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ORIGINAL

Introduccin

La sialorrea o babeo es la incapacidad para retener la saliva dentro de la boca y su progresin al tracto digestivo. Su presencia no se debe a un aumento en la produccin de saliva, sino a una alteracin en su procesamiento.

La produccin diaria de saliva es de 1.000-1.500 mL y est regulada por el sistema nervioso parasimp-tico, mediante el neurotransmisor acetilcolina. Du-rante la ingesta de comida, la mayor produccin procede de la glndula partida, mientras que, en situacin basal, son las glndulas submaxilares y sublinguales las que producen hasta el 70% [1].

La sialorrea en nios menores de 2 aos es nor-mal, pero en mayores de 4 aos siempre se conside-ra patolgica y es un problema frecuente en pacien-tes peditricos con patologa neurolgica, especial-mente en la parlisis cerebral, donde tiene una pre-valencia estimada del 35-58% [2-4].

La prdida visible de saliva (babeo anterior) tie-ne consecuencias clnicas (dermatitis perioral, pre-

disposicin a infecciones bucodentales) y psicoso-ciales (aislamiento social, disminucin de la calidad de vida y autoestima). El babeo posterior (acmulo de saliva en la hipofaringe) puede provocar aspiracio-nes e infecciones respiratorias, as como favorecer la esofagitis [5].

El babeo es uno de los problemas con repercu-sin ms importante en las actividades de la vida diaria del nio, especialmente en la etapa escolar, por lo que se estn utilizando diferentes medidas para su tratamiento: logopedia especfica, frmacos anticolinrgicos, infiltracin de toxina botulnica ti-po A (TBA) y tratamientos quirrgicos.

La logopedia especfica consiste en ejercicios pa-ra inhibir los reflejos patolgicos y mejorar el con-trol ceflico, el cierre labial, la inhibicin de la pro-trusin lingual, la succin y el transporte intrabu-cal, y la deglucin de la saliva. Tras el entrenamiento, estas habilidades se pueden ir adquiriendo, de mo do que el nio las realice de forma automtica [6].

Los frmacos anticolinrgicos disminuyen la se-crecin salival y ayudan as a reducir o anular el ba-

Tratamiento de la sialorrea en nios con patologa neurolgica

M. Andrea Tboas-Pereira, Cecilia Paredes-Mercado, Xnia Alonso-Curc, Joaquim Badosa-Pags, Jordi Muchart, Pilar Po

Introduccin. La sialorrea es la incapacidad para retener la saliva dentro de la boca y su progresin al tracto digestivo, y es un problema frecuente en pacientes peditricos con patologa neurolgica, por lo que se estn utilizando diferentes medidas para su tratamiento.

Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad del trihexifenidilo, la escopolamina y la infiltracin de toxina botulnica en el tratamiento del babeo en nios con patologa neurolgica.

Pacientes y mtodos. Es un estudio de tipo abierto y prospectivo. Incluye pacientes atendidos en el servicio de neurologa que presentaban babeo excesivo, con repercusin en su calidad de vida, entre 2009 y 2013.

Resultados. En 46 pacientes se indic tratamiento con trihexifenidilo oral, y se obtuvo buena respuesta en 15 (32,6%), tres con efecto transitorio y el resto mantenido. Presentaron efectos secundarios tres pacientes (6,5%). De los 11 pacientes a los que se indicaron parches de escopolamina, se hall efecto beneficioso en cuatro (36,36%), uno fue retirado por falta de eficacia y seis por efectos secundarios. Veinticinco pacientes fueron infiltrados con toxina botulnica, con disminucin significativa del babeo en 16 (64%) tras la primera infiltracin. No observamos cambios significativos en nueve casos. Slo uno present efectos secundarios (disfagia leve).

Conclusiones. Por no haber una opcin teraputica totalmente eficaz para los pacientes con sialorrea, recomendamos iniciar el tratamiento con trihexifenidilo; como segunda opcin, los parches de escopolamina, y como tercera opcin, la toxina botulnica. La infiltracin de toxina botulnica en glndulas salivales se muestra como una alternativa eficaz y segura segn nuestra serie.

Palabras clave. Eficacia. Escopolamina. Parlisis cerebral. Seguridad. Sialorrea. Toxina botulnica tipo A. Tratamiento. Tri-hexifenidilo.

Servicio de Neurologa (M.A. Tboas- Pereira, C. Paredes-Mercado,

X. Alonso-Curc, P. Po). Servicio de Diagnstico por la Imagen

(J. Badosa-Pags, J. Muchart). Hospital Universitari Sant Joan

de Du. Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espaa.

Correspondencia: Dra. Pilar Po Argelles. Servicio

de Neurologa. Hospital Universitari Sant Joan de Du. Pg. Sant Joan

de Du, 2. E-08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona).

Fax: +34 932 033 959.

E-mail: pilarpoo@hsjdbcn.org

Aceptado tras revisin externa: 23.04.15.

Cmo citar este artculo:Tboas-Pereira MA, Paredes-

Mercado C, Alonso-Curc X, Badosa-Pags J, Muchart J, Po P.

Tratamiento de la sialorrea en nios con patologa neurolgica.

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2015 Revista de Neurologa

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Tratamiento de la sialorrea en nios con patologa neurolgica

Tabla I. Cuestionarios de gravedad del babeo.

Frecuencia

1. Nunca

2. Ocasionalmente (no cada da)

3. Frecuentemente (todos los das, pero no permanentemente)

4. Constantemente

Intensidad

1. Seco (nunca babea)

2. Leve (slo los labios mojados)

3. Moderado (mojados los labios y la barbilla)

4. Intenso (el babeo se extiende hasta mojar la ropa)

5. Profuso (el babeo se extiende y moja las manos, mesa, objetos)

Tabla II. Repercusin en la calidad de vida (cada tem punta de 1 a 4).

Cuntos baberos o camisetas necesita cambiar durante el da como consecuencia del babeo?

Cunto interfiere para la alimentacin?

Tiene la piel irritada por el babeo?

Presenta mal aliento o mal olor por la saliva en la ropa?

Tiene limitacin de actividades en casa por el babeo?

Tiene limitacin de actividades fuera de casa por el babeo?

beo de forma simultnea con el entrenamiento, pe-ro tienen otros efectos antimuscarnicos (dilatacin pupilar y visin borrosa, enrojecimiento facial, ta-quicardia, mareos, retencin urinaria, estreimien-to, dficit de sudoracin) que afectan su tolerabili-dad, si bien existe una amplia variacin interindivi-dual. Los ms utilizados son el trihexifenidilo oral y los parches transdrmicos de escopolamina [7,8].

La inyeccin de TBA en las glndulas salivales acta bloqueando la conexin colinrgica neuro-glandular y no tiene los efectos secundarios a dis-tancia de los frmacos anticolinrgicos administra-dos por va general.

Los efectos secundarios estn relacionados con la sequedad de la mucosa, y las posibles complica-ciones pueden estar relacionadas con la difusin de la toxina a la musculatura orofarngea, con la consi-guiente disfagia, por lo que se han de establecer unos criterios claros de inclusin/exclusin y un se-guimiento riguroso [9].

Cuando el babeo excesivo repercute en el mane-jo diario y han fracasado los medios de reeducacin y las ayudas farmacolgicas, se puede plantear tra-tamiento quirrgico, de los cuales el ms recomen-dable, segn diversas publicaciones, es la combina-cin de una submaxilectoma bilateral y la ligadura del conducto parotdeo [10].

Nuestro objetivo es evaluar la eficacia y la segu-ridad del trihexifenidilo, la escopolamina y la infil-tracin de TBA en el tratamiento del babeo en ni-os con patologa neurolgica.

Pacientes y mtodos

Estudio de tipo abierto y prospectivo en el que se seleccionaron pacientes atendidos en el servicio de neurologa que presentaban babeo excesivo, con re-percusin en su calidad de vida, entre 2009 y 2013.

Para la valoracin clnica del babeo, se aplicaron escalas de frecuencia (Teacher Drool Scale) [11], in-tensidad (modificada de la Consortium on Drooling Scale) [12] y repercusin en la calidad de vida (Ta-blas I y II).

Medimos, adems, la sialorrea con el cociente de babeo modificado drool quotient (DQ), que con-siste en la observacin sistemtica de sequedad o mojadura de los labios o mentn durante 20 obser-vaciones de 15 s cada una a lo largo de cinco minutos:

N. de observaciones mojadas DQ = 100 (valor en %) 20 observaciones en 5 minutos (cada 15 s)

Tras esta evaluacin, se seleccion a los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusin: Frecuencia > 3 puntos o intensidad > 3 puntos. Repercusin en calidad de vida > 7 puntos. DQ > 50%.

Aquellos pacientes en los que se plante la infiltra-cin con TBA haban de cumplir unos criterios, des-critos en la tabla III.

Las escalas se aplicaron previamente al inicio del tratamiento y posteriormente al cabo de un mes y seis meses, para valorar la respuesta.

Se consider mala respuesta si la escala de fre-cuencia e intensidad disminua en 1 punto o menos o si el DQ lo haca menos del 25%; respuesta modera-da, si descenda entre 2-3 puntos y el DQ lo haca en un 50%; y buena respuesta, cuando la puntuacin dis-minua en 3 puntos o ms y el DQ era inferior al 25%.

Al inicio de nuestro estudio se utiliz una pauta de tratamiento dividida en dos fases (trihexifenidilo-

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M.A. Tboas-Pereira, et al

TBA). Posteriormente, tras nuestra experiencia, se introdujo un nuevo frmaco (escopolamina) y el pro-tocolo actual qued establecido en tres etapas.

En una primera fase se prescribe pauta de tri-hexifenidilo va oral (dosis media: 0,15 mg/kg/da) durante al menos un mes; si no hay efectos positi-vos o el paciente presenta efectos secundarios, se pa-sa a pauta de parche de escopolamina: se emplean parches con dosis de 0,5-1,5 mg cada tres das.

Los no respondedores son infiltrados con TBA (Botox de Allergan), segn los criterios de inclu-sin/exclusin anteriormente descritos. La inyec-cin de toxina se administra bajo control ecogrfi-co, efectuado por un radilogo experimentado.

Cada vial de 100 UI es diluido en 1 mL de solu-cin salina. La dosis utilizada fue la siguiente: en pacientes con peso superior a 25 kg, una dosis total de 100 UI, repartidos en 25 UI en cada glndula; en pacientes con peso inferior a 25 kg, 1 UI/kg de peso, en cada una de las cuatro glndulas.

Resultados

En 46 pacientes se indic tratamiento con trihexife-nidilo oral. No se obtuvo respuesta positiva en 28

(60,86%), y se obtuvo buena respuesta en 15 de ellos (32,6%), de los cuales tres tuvieron un efecto transi-torio y el resto, mantenido. Presentaron efectos se-cundarios tres pacientes (6,5%): uno de ellos, dilata-cin pupilar; otro, sequedad excesiva, y otro, taqui-cardia e irritabilidad.

De los 11 pacientes a los que se indic parches de escopolamina, encontramos efecto beneficioso en cuatro (36,36%). Uno fue retirado por falta de efica-cia y seis por efectos secundarios: dos por retencin de orina y cuatro por alergia cutnea (uno de ellos con respuesta satisfactoria).

En total, 25 pacientes fueron infiltrados con TBA, 12 nios y 13 nias: nueve casos inicialmente slo en las glndulas partidas, un caso slo en las gln-dulas submandibulares (porque no se visualizaron las partidas mediante ecografa) y el resto en las glndulas partidas y submaxilares.

Los diagnsticos clnicos fueron variados: ence-falopatas no filiadas, cromosomopatas, traumatis-mo craneoenceflico grave, parlisis cerebral, sndro-me de Rett, sndrome biopercular y trastorno del es-pectro autista.

Encontramos disminucin significativa del babeo en 16 pacientes (64%) tras la primera infiltracin. De ellos, 10 mantuvieron buena respuesta en suce-sivas infiltraciones. Tres no respondieron despus de la segunda infiltracin, por lo que no continua-ron con las infiltraciones. No observamos cambios significativos en nueve pacientes (36%).

La media de inicio de efecto se sita en un mes y dos semanas, y la duracin del efecto fue de unos seis meses. En tres pacientes, el efecto positivo se prolong durante un perodo de 10-15 meses.

En cuanto a efectos secundarios, slo encontra-mos un caso con disfagia moderada transitoria, con muy buena respuesta posterior en cuanto a la dis-minucin del babeo.

Discusin

Existen diferentes opciones para la evaluacin y el tratamiento del babeo, con resultados variables.

En cuanto a la evaluacin, en nuestra experien-cia, el rendimiento de la escala de afectacin de ca-lidad de vida no es un buen medidor de la repercu-sin del problema, en comparacin con las de fre-cuencia e intensidad del babeo. En muchos casos, principalmente en los pacientes con mayor grado de discapacidad, a pesar de un alto grado de babeo, la afectacin en la calidad de vida es menor gracias a la adaptacin de su entorno familiar y escolar a la sintomatologa del nio. Asimismo, el DQ ha servi-

Tabla III. Criterios para plantear la infiltracin con toxina botulnica (TBA).

Criterios de inclusin

Babeo excesivo

Edad mayor de 4 aos y menor de 18 aos

Que no hayan respondido a otros tratamientos

Que hayan firmado un consentimiento informado

Si presentan disfagia, han de ser portadores de gastrostoma endoscpica percutnea para su alimentacin habitual

Criterios de exclusin

Presencia de disfagia y alimentacin por va oral

Procesos respiratorios crnicos o proceso respiratorio agudo (el da de la inyeccin)

Sospecha de alergia a la medicacin

Sospecha de miastenia u otras enfermedades neuromusculares causantes de debilidad

Pacientes con marcada atrofia o debilidad

Tratamiento anterior con TBA en un plazo inferior a tres meses

Haber presentado reaccin adversa en tratamientos anteriores con TBA

Tratamiento concomitante con otros frmacos para el babeo

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Tratamiento de la sialorrea en nios con patologa neurolgica

do co mo instrumento complementario, pero con limitaciones. El sentirse evaluado hace que encon-tremos puntuaciones bajas en comparacin con el resto de escalas en nios con mayor control cons-ciente. Estas apreciaciones se describen escasamen-te en la bibliografa previa.

En cuanto al tratamiento, el primer escaln con-sistira en la asociacin de tratamiento logopdico y neurorrehabilitador con frmacos anticolinrgicos, de los cuales, los ms utilizados son el trihexifenidi-lo y la escopolamina [1].

Un estudio de Carranza del Ro et al analiza el beneficio y la tolerabilidad del trihexifenidilo en 101 nios con parlisis cerebral para tratar la sialo-rrea, distona o ambos. Concluyen que la mayora de los pacientes tolera bien la medicacin y encuen-tran mejora de la sialorrea en un 60% de los pa-cientes [13]. Nuestros datos son similares en cuanto a la tolerabilidad, slo un 9% present efectos ad-versos; sin embargo, los efectos beneficiosos los en-contramos slo en el 46%, si bien es cierto que la muestra es menor y las dosis utilizadas, ms bajas.

Otro de los frmacos utilizados como alternativa en el tratamiento de estos pacientes son los parches de escopolamina. Diversos estudios detectan una disminucin de la secrecin salival, aunque la efica-cia vara entre pacientes. Mato et al realizaron un estudio prospectivo en 26 pacientes con sialorrea a los que aplicaron parche de escopolamina frente a placebo, y encontraron una reduccin significativa del babeo en el 70% de los pacientes a la semana de tratamiento, sobre todo en aquellos con un babeo intenso; los efectos adversos los encontraron en un 13% [14]. Otros estudios, como el de Lewis et al, muestran una reduccin del babeo en un tercio de los pacientes [8]. Existe, pues, variabilidad en los resultados de eficacia entre los diferentes estudios, lo cual puede deberse, en parte, a la dificultad para cuantificar el babeo en estos pacientes.

En nuestro caso, obtuvimos efectos beneficiosos en el 36,36% de los pacientes, con una mayor tasa de efectos secundarios (54,5%), sobre todo reaccin cutnea al parche.

Debido a la presencia de efectos secundarios de estos frmacos y los diferentes resultados obtenidos, en los ltimos aos se ha ampliado el uso de la TBA como otra opcin teraputica para la sialorrea.

En 2001 fueron publicados por Jongerius et al [15] los primeros resultados de la utilizacin de TBA para el babeo en nios con parlisis cerebral. Trata-ron tres nios con inyecciones de TBA en ambas glndulas submaxilares con efectos positivos y sin efectos adversos. Tres aos ms tarde, los mismos autores [16] realizaron el primer ensayo abierto en

45 nios y adolescentes de 3-17 aos afectados de parlisis cerebral tetrapartica y retraso mental, y compararon la eficacia de dos diferentes tratamien-tos: inyecciones de TBA en las glndulas subman-dibulares y la administracin transdrmica de par-ches de escopolamina. Se logr una reduccin su-perior al 50% de la incontinencia salival entre comi-das desde el primero hasta el sexto mes tras la in-yeccin. Estos datos son similares a los que nosotros encontramos en nuestro estudio.

Observamos que en nuestros pacientes obtene-mos mejores respuestas en aquellos con mayor afec-tacin (general y cognitiva), con una puntuacin inicial ms alta en las escalas de babeo y en aquellos casos en los que infiltramos tanto glndulas parti-das como submaxilares.

A la hora de la valoracin con las escalas de ba-beo, objetivamos casos en los que exista una mejo-ra en las escalas de calidad de vida; sin embargo, el cociente de babeo no se modificaba e incluso em-peoraba. Esto se ha descrito tambin en otros estu-dios y pone de manifiesto la influencia de otros po-sibles factores, como la postura de la cabeza, el ni-vel cognitivo o que cinco minutos de observacin para calcular el cociente no se correspondan con lo que ocurre durante todo el da.

Un estudio multicntrico [17] compara los resul-tados obtenidos en 45 nios con parlisis cerebral u otras afectaciones neurolgicas tratados con TBA con un grupo control, de caractersticas similares, al que no se aplicaba ningn tratamiento. Sus resul-tados confirman los efectos positivos y los escasos efectos secundarios.

Al igual que en esta publicacin, en nuestro gru-po slo encontramos un caso con efectos secunda-rios, y, adems, leve. Sin embargo, en otras comuni-caciones se habla de un porcentaje mucho ms ele-vado de complicaciones, sobre todo en relacin con la disfagia. Esto puede relacionarse con los claros criterios de exclusin que aplicamos (no se inclu-yen aquellos con disfagia a no ser que se alimenten por botn gstrico) y la dilucin que realizamos de la toxina, en 1 mL de suero salino, por lo que el vo-lumen que infiltramos es pequeo.

Aunque en nuestra serie de pacientes slo uno present disfagia leve como efecto secundario, es una complicacin grave, con riesgo de aspiraciones de alimentos o incluso de la propia saliva. Por este motivo, se debe recomendar siempre una observa-cin rigurosa, especialmente durante la ingesta de alimentos, al menos durante dos semanas despus de la infiltracin, con acceso posible a un centro sa-nitario. En caso de que se presentara disfagia como efecto secundario, se ha de valorar la colocacin de

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Drooling therapy in children with neurological disorders

Introduction. Drooling is the inability to retain saliva in the mouth and its progression to the digestive tract, being a common problem in pediatric patients with neurological disorders. Three different treatment options are available.

Aim. To assess the effectiveness and safety of trihexyphenidyl, scopolamine and botulinum toxin infiltration in the treatment of drooling in children with neurological disorders.

Patients and methods. This is an open and prospective type study. We include patients treated in the Neurology Service that present excessive drooling, affecting their quality of life, between 2009 and 2013.

Results. We enrolled 46 patients in the study. The treatment with oral trihexyphenidyl was indicated in 46, obtaining good result in 15 (32.6%), three with temporary effect and the rest with lasting effect. Three patients presented side effects (6.5%). Four out of 11 (36.36%) patients treated with scopolamine patch had beneficial effects. One was withdrawn due to lack of efficacy and six due to side effects. Twenty-five patients were infiltrated with botulinum toxin, with a significant decrease of drooling in 16 patients (64%) after the first injection. We observed no significant changes in nine patients. Only one out of 25 showed side effects (mild dysphagia).

Conclusions. Currently there is not a fully effective therapeutic option for drooling. We recommend starting treatment with trihexyphenidyl. A second option could be the scopolamine patch and botulinum toxin as a third option. Botulinum toxin infiltration in salivary glands is shown as an effective and safe alternative in our study.

Key words. Botulinum toxin type A. Cerebral palsy. Drooling. Efficacy. Safety. Scopolamine. Treatment. Trihexyphenidyl.

una sonda nasogstrica durante un perodo de 15 das a un mes.

En resumen, por no haber una opcin teraputica totalmente eficaz para los pacientes con sialorrea, recomendamos iniciar el tratamiento con trihexife-nidilo, como segunda opcin los parches de esco-polamina y como tercera opcin la toxina botulni-ca, que se muestra como una alternativa eficaz y segura, de acuerdo con la bibliografa previa. En cuanto a las escalas de valoracin, recomendamos utilizar las de frecuencia e intensidad, segn nues-tra experiencia.

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