TUBERCULOSIS IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE Definición:

• Enfermedad granulomatosa, infecciosa, crónica 2ria al M. tuberculosis que tiene múltiples presentaciones.

• Infección latente: PPD + sin signos clínicos ni radiológicos. Epidemiologia:

• Anual/: 8 millones de casos nuevos, 3 millones de muertes, 1.3 millones son niños, 450.000 son muertes en niños y más de 1/3 de la población mundial está infectada.

• Cada día 25.000 personas enferman y 5.000 mueren por su causa. • Tiene la misma prevalencia de la DNT y la pobreza (1/5 de población mundial), el 90% de

los casos son en países subdesarrollados. • Antioquia: prevalencia de 29,1/100.000 habitantes lo cual la clasifica según OPS como

departamento de alto riesgo. • Los niños representan 5-6% de casos totales: la incidencia es

o 1-5 años: 24% o 5-11 años: < incidencia o 11-15 años: 11%

• Por cada caso índice hay 4 casos enfermos. • El riesgo de progresión de infección a enf es inversa/ proporcional a la edad, va desde el

40% hasta llegar al 5-10% de los adultos. • FR:

o DNT, indígenas, hacinamiento, estrés, dezaplazamiento. o <5 años: formas graves, diseminadas y > mortalidad. o Predisposición genética. o DM, IRC, CA de cabeza y cuello, trasplantados, uso de esteroides, infección por

VIH, sarampión, tosferina y varicela. • La infección 1ria, se disemina por via hematógena y linfática, produciendo la enfermedad. • 95% limita inicial/ la infección de estos el 5-10% hacen reactivación endógena después de

algún t de latencia (50% en los 1ros 2 años, la reactivación es rara en niños); en los inmunosuprimidos se puede ver reinfección exógena.

• Prevalencia de TB extrapulmonar: 9-23%. Causas:

• M. tuberculosis: o Bacilo delgado curvo, débilmente G+, inmóvil, aerobio estricto, ácido alcohol

resistente. o Es intracelular pero puede crecer extracelular/ en lesiones activas. o Replicación lenta. o Pared rica en lípidos, proteínas y polisacáridos que confieren protección contra

anticuerpos y el complemento. • M. bovis:

o TB GI: por no hervir la leche, se ve tablero de ajedrez, adenopatías y derrame peritoneal, no compromete la luz.

o TB en piel: al ordeñar. • M. africanum, M. microti, M. canneti

• M. avium: produce neumonitis intersticial que parece infección viral por lo que es difícil de Dx.

Fisiopatología: • Transmisión: inhalación, ingestión, inoculación y transmisión vertical. • Inhalación de partículas aerosolizadas (con 1-3 bacilos, las que tienen + son eliminadas por

el sist mucociliar), evaden las barreras y llegan al alvéolo en donde son fagocitadas por los mfs:

o Si hay resistencia natural a la infección, los mfs destruyen el bacilo sin generar rta inmune ni conversión tuberculínica.

o Los cuales hacen presentación Agnica a LT los cuales liberan citoquinas que activan a los mfs para que destruyan los bacilos. Esto lleva a acúmulo de LT, mfs, cells epitelioides y gigantes multinucleadas = granuloma (3-6° week), al mismo tiempo se hace la conversión tuberculínica. El granuloma (= primoinfección) puede:

§ Resolverse y desaparecer. § Calcificarse: no se reactiva. § Convertirse en la lesión patológica característica = granuloma con necrosis

de caseificación: el bacilo sobrevive por lo que se puede reactivar. • Los bacilos pueden diseminarse por vía:

o Linfática a ganglios regionales en donde se forma el complejo 1rio, es lenta. o Hematógena: enfermedad diseminada y en otros org, es rápida. o Extensión directa: cuando el bacilo se replica en el caseum.

• Complejo 1° o de Ghon: compromiso del parénquima pulmonar y de ganglios linfáticos regionales.

• Rta inmune: o Mediada por cells: los LT CD4.

§ TH1 activan macrófagos. § TH2 aumenta anticuerpos por LB.

o Hipersensibilidad retardada: inhibe la replicación bacilar. Clínica: Infección aSx o latente: forma más común de manifestación en los niños.

• Febrícula y tos escasa que se resuelve en 1 semana. • Desarrollan PPD positiva. • El objetivo de tratamiento es evitar una reactivación futura.

TB pulmonar: • En los RX lo que se ve es:

o Granuloma calcificado. o Adenopatías parahiliares y mediastinales. o Neumonía TB. o TB miliar. o Derrame pleural. o Cavitación: + en adolescente y niñas, para que se vea tienen que pasar 5 años.

• 1ria: se da la formación del complejo primario. o El 70% de los focos primarios son subpleurales y es común la pleuresía localizada. o Hay igual riesgo de infección inicial en todos los segmentos pulmonares (25% tiene

múltiples focos).

o Los lactantes son más sintomáticos mientras que en los escolares la clínica es más silenciosa (fiebre prolongada o intermitente o retraso en el creci/); en los adolescentes se ven desde lesiones segmentarias pulmonares hasta cavitaciones.

o La característica más importante es la linfadenitis hiliar o mediastinal, la cual puede crecer hasta comprimir un bronquio lo que produce:

§ Antrapa/ de aire. § Hiperinflación. § Enfisema lobar. § Atelectasia: obstrucción total. § Ruptura endobronquial: es rara, si se da hay diseminación broncógena.

o Hay poco compromiso parenquimatoso. o Sx: pocos comparados con las grandes alteraciones radiológicas.

§ 50% aSx § Tos seca >3 w § Disnea leve § Sibilancias nocturnas (= adenopatía que produce obstrucción) y MV

disminuido. § Hiporexia, pérdida o ganancia de W y retraso del creci/. § Rara/ fiebre (no muy alta 38-38.5°C, de predominio nocturno) y diaforesis

nocturna. § Adenopatías: 65-75% intratorácicas, el resto extratorácicas (ppal/

cervicales). § Diarrea y vómito

o Signo de Brock: atelectasias del lóbulo medio der porque tiene muchos ganglios alrededor, + común en asma y atopia. Se ven sibilancias.

• 1ria progresiva: creci/ del foco 1rio, con un centro caseoso que lleva a formación de cavidades de paredes delgadas con numerosos bacilos y con riesgo de ruptura, la cual puede ser a pleura, pericardio o mediastino.

o Tos productiva severa. o Fiebre alta. o Pérdida de W. o Diaforesis nocturna. o MV disminuido, crépitos, matidez, egofonía.

• Reactivación o TB postprimaria: se ve en niños >res y adolescentes, ppal/ mujeres. o Sitio de infección: foco parenquimatoso original, ganglios linfáticos o lóbulos

apicales (focos de Simon = nódulos subapicales 2rios a diseminación hematógena desde la ½ad inf del pulmón).

o Se queda localizada en el pulmón por la rta inmune. o Sx: fiebre, anorexia, malestar, pérdida de W, diaforesis nocturna, tos productiva

crónica, hemoptisis, dolor torácico. o EF: normal. o RX: infiltrados extensos o cavitación de pared gruesa en lóbulos sup. o Muy contagiosa.

• Neumonía: foco parenquimatoso que crece y sufre caseificación central. Se Dx por ser una neumonía con placa muy fea que con el tto adecuado no mejora o sigue igual.

o Fiebre alta o Tos y disnea o Crépitos y disminución del murmullo vesicular

o Consolidación • Derrame pleural:

o Muy frecuente en TB pulmonar 1ria como componente del complejo 1°. o Más frecuente en niños mayores, raro en <6 años. o Inicio súbito de fiebre, disnea y dolor torácico con la inspiración. o Hay matidez y disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado. o Generalmente unilateral. o Liquido pleural:

§ Densidad de 1012-1025. § Proteína 2-4 g/dl. § Glucosa 20-40 mg/dl. § Leucocitos 100-1000. § Cultivo sirve en 30%.

TB miliar: • Hay liberación de gran número de bacilos por ruptura hacia un vaso sanguíneo, por esto

hay compromiso simultáneo de 2 o más órganos. • Ocurre tempranamente: a los 2-6 meses de la infección 1°. • Más común en lactantes y niños pequeños. • Lesiones principalmente en: hígado, bazo, pulmones, médula ósea. • Clínica: variados.

o Inicio insidioso, síntomas inespecíficos, pocos signos. o Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre alta y síntomas respiratorios. o Lesiones cutáneas: tubercúlides papulonecróticos, nódulos, púrpura, tubérculos

coroides (13-87%, muy específicos de TB miliar). o Meningitis o peritonitis: 20 -30%, tardías.

• RX: inicial/ de TB 1° y luego campos pulmonares con infiltrados difusos micronodulares de 1-2 mm.

• PPD - en el 30% • Dx: Bx de hígado o médula ósea.

TB pericárdica: 0.5-4% de las TB en niños. • Invasión directa o drenaje linfático de ganglios subcarinales. • Se ve como febrícula, malestar gral y pérdida de W; el dolor torácico es raro. • Hay roce pericárdico, ruidos cardiacos alejados y pulso paradójico. • El liquido serofibrinoso o hemorrágico, el cultivo es + 30-70%.

TB meníngea: • Es la complicación más seria en niños. • Puede ser: meningitis, tuberculoma (mal pronóstico), absceso, meningoencefalitis. • Inicia con foco caseoso metastásico en corteza o meninges que crece y luego descarga

bacilos a espacio subaracnoideo. Hay obstrucción de cisternas que produce hidrocefalia. • Sitio de mayor compromiso: tallo (III, VI y VII par). • Complica 1:300 infecciones primarias. • Más común en <4 años y >4 meses. • Estadios: cada uno dura 2 weeks

o I: Sx inespecíficos de meningitis, tiene buen pronóstico. § Fiebre. § Irritabilidad. § Cefalea.

§ Letargia. § No hallazgo focal.

o II: súbitamente presenta letargia, convulsiones, signos meníngeos, compromiso de pares III-VI-VII, hipertonía e hidrocefalia, vómito. Pronóstico regular.

o III: coma, pulso o respiración irregular, papiledema, hipertensión, hemiplejia o paraplejia, postura de descerebración. Mal pronóstico.

• La ayuda Dx más importante es la historia de contacto reciente con adulto infectado. Pero también se hace:

o LCR § Celularidad: 10-500 células/mm3 (Linfocitos). § Glucosa: < 40 (muy raro < 20). § Proteinas: > 45 (hasta 400 mg/dl). § Tinción: TBC 30% Positiva. § Cultivo: 70% Positivo.

o TAC y RM § Hidrocefalia, infartos, absceso, tuberculomas.

Extrapulmonares: • Nódulos linfáticos:

o Afección común en la infancia (44-67%) o Cadena cervical anterior y submandibular. o Crecen y se fijan a los tejidos.

• Huesos: mal de pott (columna torácica ppal/), espondilitis y destrucción vertebral. • GI: inespecífico, úlceras en mucosa, fístulas traqueoesofágicas, febrícula, ascitis,

peritonitis, masa, obstrucción, dolor abdominal, tablero de ajedrez (percusión en parches timpánica/mate).

• GU: piuria sin bacteriuria, hematuria, dolor en flancos y trompa de falopio, riñón grande. Esterilidad en hombres y mujeres.

• Cutánea: o Eritema nodoso en piernas y antebrazos. o Tubercúlides papulonecroticas de cara, tórax y muslos. o Tubercúlides verrugosa en brazos y piernas.

• Conjuntivitis flictenular. • Laringe: disfonía, se asocia a TB en segmentos lobares superiores. • Oídos: otorrea indolora, hipoacusia y parálisis facial. • Muy raro riñon en niños porque se demora mucho en crecer.

Congénita: Sx en la 2° a 3° semana de vida similar a sepsis o STORCH. Fiebre, compromiso meníngeo, bajo peso, hepatoesplenomegalia. Coinfección con VIH: formas extrapulmonares más frecuentes, enfermedad pulmonar más agresiva. DIAGNÓSTICO

• Difícil porque: o Los Sx son inespecíficos o son aSx. o Laboratorio es poco concluyente. o Hallazgos radiológicos son variables y de difícil interpretación. o Difícil el aislamiento de M. Tuberculosis porque los niños rara vez son bacilíferos.

• Mínimo con 2 criterios, ideal/ con 3. Criterio clínico:

• Se considera sintomático respiratorio al <15 años cuando presenta tos o Sx bronquiales de más de 3 semanas de evolución, con o sin síntomas constitucionales.

• Más del 50% son asintomáticos. • Los lactantes son más sintomáticos.

Criterio epidemiológico: • Fundamental en el Dx. • Positivo si hay un contacto continuo y prolongado (4 h/d ó 3 veces/w) con paciente TB

bacilifero (cavitaria o laríngea son las +), intradomiciliario, en los últimos 2 años. • El niño es poco bacilífero y de baja contagiosidad. • Siempre estudiar los contactos.

Criterio radiológico: • Indispensable en el diagnóstico. • Rx AP y lateral de tórax a ptes sintomáticos respiratorios, con tuberculina positiva o

contacto con adulto con Dx de TB pulmonar. o Adenopatías hiliares sin infiltrados: son el signo más frecuente en niños (46-92%),

con/sin atelectasias, sin signos de compresión de vía aérea y con/sin hiperinsuflación.

o Las lesiones parenquimatosas: 2da lesión más frecuente (27-70%), la necrosis forma lesiones cavitarias de paredes delgadas.

o Primaria: linfadenopatías hiliares o paratraqueales con infiltrados pulmonares. o El derrame pleural importante es raro en niños. o Lesiones cavitarias apicales de pared gruesa: de TB postprimaria, adolescentes. o Normal en el 10% de los niños.

• TAC: sospecha de complicación o imágenes dudosas. Criterio tuberculínico:

• PPD: reacción de hipersensibilidad retardada a un filtrado extraído del M. bovis. • S 100%. • Técnica tipo Mantoux: 5 unidades ID de tuberculina y se mide en mm de induración

después de 48 a 72 h. • Indicaciones:

o Contactos de enfermos tuberculosos. o Niños con hallazgos clínicos y radiológicos que sugieren TB.

• Se interpreta independiente del estado de vacunación. • No se dice negativo se dice 0 mm. • Positivo si:

o ≥5 mm: § Contacto con caso conocido o sospechoso de TB. § Niños con sospecha de TB por clínica o Rx. § Niños inmunosuprimidos.

o ≥10 mm: § Niños con alta posibilidad de enfermedad diseminada. § Niños con alta exposición a TB (endémico). § Menores de 4 años. § Enfermedad concomitante.

o ≥15 mm:

§ Mayores de 4 años. § Sin factor de riesgo. § Países de baja prevalencia.

• Falsos positivos: o Infecciones por mycobacterias no tuberculosas. o Hipersensibilidad. o Defectos de la técnica y la lectura. o Vacunación con BCG: sólo por 15 años. o Viraje tuberculínico: la PPD #1 es - y la PPD #2 a los 3 meses es +, no siempre es TB,

pueden ser Ac contra la 1ra PPD. • Falsos negativos:

o Infección viral: sarampión, varicela, rubeola, influenza. o Infección bacteriana: tosferina, fiebre tifoidea, brucelosis, lepra. o Vacuna con virus vivos. o Formas severas de TB diseminada. o DNT, IRC, leucemia, linfoma, VIH… o Medica/s: esteroides, antineoplásicos. o RN y ancianos. o Infección muy reciente. o Mala técnica.

Criterio bacteriológico: • Es el mejor criterio Dx:

o Coloración: Zielh-Nielsen ZN, rodamina-auramina. o Medio de cultivo: Lowestein Jensen, Middlebrook, Ogawa-Kudoh.

• Son: o Cultivo: S 60%, resultado en 2-3 meses. o BK: S 30%

• En niños se usa frecuentemente muestra de jugo gástrico, pero se pueden usar esputo, orina, LCR, biopsia, etc. Casi nunca se hacen esputo inducido y BK de jugo gástrico.

• Estudio seriado de 3 días de esputo y aspirado gástrico. • Aspirado gástrico:

o Hospitalizar el paciente. o Pasar SNG la noche anterior y dejar sin vía oral desde 6 a 7 pm, si es <6 meses

poner LEV para evitar hipoglicemia. o A las 5 am sin despertarlo aspirar contenido gástrico con jeringa, min 10 ml (usar

mascarilla y guantes). o Depositar aspirado en recipiente con HCO3. o Procesar antes de 4 horas y mantener refrigerado a 4-6°C. o Realizar directo y cultivo en el 3er BK.

Criterio histopatológico: • Inflamación granulomatosa crónica con cells epitelioides, cells gigantes multinucleadas de

Langhans, Lin y necrosis de caseificación. • La necrosis es central y no se presenta en fases tempranas. • Se demuestra el bacilo mediante coloración de ZN.

Otros exámenes:

• Broncoscopia: si sospecho complicaciones obstructivas, empeora/ de la enf o en niños inmunosuprimidos (busco oportunistas). Lo que + se encuentra es endobronquitis, compresión extrínseca y granulomas.

• ADA: La mas especifica es la ADA2. Su presencia se relaciona con proliferación y diferenciación de Linfocitos activado. Es positiva si:

o >32 UI en liq pleural. Mejor > 60- o >5 UI en LCR.

Dx: • Sugestivo:

o Granulomas de caseificación o ZN – o Otro criterio

• Probable: o Bacteriológico - o 3 de los siguientes criterios: clínico, epidemiológico, radiológico y tuberculínico.

• Certeza: o Cultivo + o BK + o Alta endemia o Granulomas de caseificación o ZN +

TRATAMIENTO

• TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado • Influye en el éxito del tto:

o La carga bacteriana o La distribución anatómica de los bacilos o La resistencia

Medica/s de 1° línea: • Isoniazida: bactericida, inhibe síntesis de ac micólico. EA = elevación aSx de ALT y AST,

hepatitis, neuropatía periférica, agranulocitosis, trombocitopenia, altera el metabolismo de la piridoxina.

• Rifampicina: bactericida, inhibe RNA polimerasa. EA = color anaranjado de secreciones, nauseas, vómito, HTDS, hepatitis, trombocitopenia, CID.

• Pirazinamida: bactericida, inhibe síntesis de nucleótidos bacterianos. EA = hepatotóxica. • Estreptomicina: bactericida, inhibe traducción de RNA (subunidad 30s), IM. EA = oto y

nefrotoxicidad. • Etambutol: bacteriostático, inhibe síntesis de pared celular. EA = neuritis óptica

retrobulbar. Medica/s de 2° línea: ácido paraaminosalicilico (PAS), etionamida, capreomicina, kanamicina y cicloserina, tiacetazona, amikacin.

POBLACIÓN EXTRACELULAR

DE CRECI/ RÁPIDO EXTRACELULAR

DE CRECI/ LENTO INTRACELULAR

Localización Cavidades Lesiones caseosas Mfs Multiplicación Rápida Lenta o intermitente Lenta

PO2 Alto Bajo Bajo pH Neutro o alcalino Neutro Ácido

Observaciones Produce resistencia Produce recaídas Medica/s activos Isoniazida

Rifampicina Estreptomicina

Rifampicina Isoniazida

Pirazinamida Rifampicina Isoniazida

ESQUEMA ACORTADO

FASE INICIAL Lunes a sábado por 8 semanas, 48 dosis Isoniazida 5 mg/kg/día VO (10 mg/kg/día) Rifampicina 10 mg/kg/día VO (15 mg/kg/día) Pirazinamida 20-30 mg/kg/día VO Etambutol o estreptomicina (no incluidos normal/): • Compromiso pulmonar extenso (cavernas) • Presencia de enfermedad severa • Infección por VIH • Sospecha de resistencia

20 mg/kg/día VO

Por ser antifolatos dar (especial/ si hay def nutricional, VIH y LM): • Ácido fólico. • Piridoxina

• 1 mg/d • 10 mg/w

FASE DE CONTINUACION Dos veces a la semana por 18 semanas, 36 dosis. Si es extrapulmonar o severa o VIH alargar la fase 2 hasta completar 9-12 m. Isoniazida 10 mg/kg/día VO (15 mg/kg/día) Rifampicina 15 mg/kg/día VO (20 mg/kg/día) Esteroides: Prednisona (Fernandez recomienda dexametasona) 1-2 mg/Kg/día por 6-8 semanas con disminución gradual del 25%/w hasta suspender. Sólo se pueden usar en forma concomitante con tto antituberculoso adecuado en:

• TB meníngea estadios II y III. • TB miliar. Si hay compromiso meníngeo. • Enfermedad endobronquial. • TB pericárdica • Peritonitis • Derrame Pleural

Hospitalizar: • Realizar baciloscopias en el jugo gástrico. • Solo necesario en:

o Formas graves o Cuadro bronco-obstructivo severo o Mal estado general o Problemas sociales o Efectos adversos a los medicamentos o VIH remitir para manejo interdisciplinario.

Aisla/: la mayoría de los niños no son bacilíferos. • Baciloscopias en esputo o jugo gástrico son + • Afección laríngea • Tuberculosis pulmonar cavitaria • Enfermedad miliar con tos • Enfermedad pulmonar extensa

Segui/: • Mensual para evaluar adherencia, EA, evolución y estado nutricional. • BK si fue + al Dx, control en 2 m de iniciar tto, si persiste + continuar cada mes hasta ser

negativo. • RX a las 3 weeks, 3 meses y al final del tto.

Tratamiento a contactos: • Isoniazida 5 mg/k/día por 3 meses. • PPD a los 3 meses:

o + continuar tto hasta completar 9 m o – suspender tto

• Si sospecha de enfermedad tuberculosa: TAES. Infección (tuberculosis latente): Isoniazida 5mg/k/día por 9 meses RN de madre con TB o familiar bacilífero:

• Si sospecho TB congénita: RX tórax, ecografía hepática, PPD, PL, BK y cultivos, análisis histopatológico y bacteriológico de placenta.

• Si no hay evidencia de enf dar isoniazida 5 mg/kg/día por 3 meses, evaluación clínica mensual. A los 3 meses PPD y RX tórax:

o PPD +: continuar isoniazida hasta completar 9 meses. o PPD -: suspender profilaxis y aplicar BCG. o RX anormales: iniciar tto acortado.

• No suspender LM a menos que la madre sea bacilífera, multirresistente y sin adherencia al tto.

• Si madre tiene TB latente no hay riesgo de infección al RN y no requiere profilaxis. Prevención: vacuna BCG intradérmica.

• M. Bovis atenuado que activa la inmunidad mediada por células. • OMS la recomienda desde el nacimiento, en >2000 gramos, en países de media o alta

endemia, pero en países de baja endemia solo a los grupos de riesgo. • 1-10% desarrollan osteitis, úlceras, fiebre, adenitis BCG axilar (no tocar sino isoniazida/

rifampicina); hay riesgo de diseminación en pacientes inmunosuprimidos. • Previene formas graves (meningitis, TB miliar) 80% y la forma pulmonar 50%.