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TUBERCULOSIS
EQUIPO 5KAREN LLAMAS
SILVIA AGLAE MARTINEZFERNANDO JUNCO
Del latín tuberculum, significa pequeña protuberancia, pequeño nódulo, enfermedad infecciosa crónica
causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae. El
complejo M. tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti y M. canetii. Existen otras micobacterias que presentan un cuadro clínico
semejante, y sólo se diferencian por estudios de laboratorio. La variedad hominis de Mycobacterium es la causante de la TB, su crecimiento es muy lento, de
14 a 24 horas y no produce toxinas o sustancias químicas al organismo.
TUBERULOSIS DEFINICIÓN
Estándares para la Atención de la Tuberculosis en México, Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud . CENAVECE pag. 11.
Cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar los siguientes criterios:
1. Cuantificación de Adenosin Desaminasa (ADA): los niveles de ADA para TB peritoneal y pleural, están por arriba de 70 U/ml; para infección del SNC, de 7 U/ml.
2. Antecedente epidemiológico de convivencia con un caso bacilífero (BK [+]).3. Reactor al PPD: Prueba tuberculina (derivado proteínico purificado), con o sin antecedente de vacunación con BCG.4. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis.5. Estudio histopatológico compatible con TB .
Caso de tuberculosis confirmado
a. Tuberculosis pulmonar: las radiografías de tórax posteroanterior y lateral pueden
mostrar imagen de síndrome del lóbulo medio, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal
o patrón miliar (diseminada). b. Tuberculosis ganglionar: ultrasonido con
imágenes de material calcificado y líquido. c. Tuberculosis del sistema nervioso central: la tomografía axial computarizada
(tac) de cráneo puede mostrar datos de aracnoiditis e hidrocefalia; la radiografía de
cráneo, datos de hipertensión endocraneana.
Estudios de gabinete
d. Tuberculosis ósea o enfermedad de Pott: las radiografías de columna vertebral
anteroposterior y lateral muestran destrucción de las vértebras dorsolumbares y
rotoxifoescoliosis. Las Rx de huesos largos muestran fracturas patológicas.
e. Tuberculosis genitourinaria: la urografía excretora muestra imágenes tortuosas debido
a la rigidez de los uréteres. f. Tuberculosis abdominal: el ultrasonido o
tomografía axial computarizada muestra ascitis e imágenes compatibles con
tabicaciones. La laparoscopia muestra lesiones granulomatosas ascitis y fibrina.
18,848 casos nuevos de TB en todas sus formas • 81.6% pulmonar, 1.6% meníngea y 5.7%
ganglionar y11.1% otras formas • 15,384 casos nuevos de TB pulmonar en 2010 20% de casos nuevos de TB asociados a Diabetes 4.9% de casos nuevos en Pediatría (<15 años) 5.9% de relación TB/SIDA 2,222 defunciones en 2009 para TBTF* 1,872 defunciones por TBP (84%)
*Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE./Secretaría de Salud.**SIS/DGIS/Secretaría de Salud.
Tuberculosis en México (2011)
Mecanismo de transmisión
El vehículo donde se encuentra el bacilo son las microgotas o gotas
de Flügge
al ser inhaladas cuando un enfermo habla,
canta, ríe, estornuda pero principalmente
cuando tose.
todos los que están a su alrededor respirando
se encuentran en riesgo, y un caso no
tratado puede infectar de 10 a 15 personas en
un año.
* otros mecanismos menos frecuentes, como son la vía digestiva, mediante el consumo de
productos del ganado vacuno infectado; la vía urogenital, la vía cutáneo-mucosa, y la transplacentaria en casos de tb congénita.
Evolución de la infección Tuberculosa
Coinfección VIH/SIDA
A mayor número de infectados, la posibilidad de que exista una interacción entre las dos patologías es mayor, con el consiguiente aumento en el riesgo de contraer la infección.
El aumento de casos de TB en personas viviendo con VIH, plantea el riesgo de transmisión a la población en general.
Por su parte, la TB acelera la multiplicación del VIH y conduce a una rápida progresión a sida, con una asociación de 8.3% de muertes en las personas con sida.
El VIH es el factor de más peso para incrementar el riesgo de TB.
Tuberculosis y condiciones especiales
Detecciones de VIH en personas conTB, México 2011
Tuberculosis y VIH/SIDA México (2011)
Las inmunodeficiencias pueden ser congénitas o adquiridas, cuyos defectos permiten que bacterias intracelulares encuentren terreno propicio para desarrollar enfermedad tuberculosa.
Defecto esencial es la alteración de la inmunidad celular o defecto genético que se relaciona a mala calidad de la respuesta inmune, ya sea en la fagocitosis o en el componente receptor de interferón γ (gamma).
Inmunodeficiencias y TB
La posibilidad de tuberculosis en el paciente trasplantado es de 50% en los primeros seis
meses y de 60% durante el primer año
El riesgo de diabetes y tuberculosis se incrementa desde dos hasta 6 veces para tuberculosis.
La comorbilidad diabetes/tuberculosis puede entorpecer el pronóstico en personas que presentan formas pulmonares complicadas.
Diabetes mellitus y TB
La enfermedad tuberculosa puede desarrollarse entre el primer y quinto año de la diabetes y ser motivo de descompensación metabólica persistente.
Fisiopatología
Contigüidad Diseminación linfática
Granulomas: calcificar,
causar necrosis
parenquimatosa,
caseificar o
transgredir la luz
tubular y entrar al
intersticio medular
Causar distorsión caliceal, estenosis ureteral, fibrosis
vesical o falla renal progresiva
Lesión granulomatosa del glomérulo
Formas de presentación habituales
T. miliar T. caseosa
Aspecto blanco, amarillento del
riñón. Granulomas coalescentes
con calcificación
central
T. caseosaInfiltración neutrofilica,
proliferación de macrófagos y células
gigantes de Langerhans: necrosis
caseosa
Patología
Forma Ulcerocavernosa. Infiltración neutrofilica, proliferación de
macrofagos y celulas gigantes de Langerhans; necrosis caseosa.
Forma Miliar…- Aspecto blanco amarillento del riñón.
Granulomas coalescentes con calsificación central.
Diagnóstico de Tuberculosis
Estándares para la atención de TB en México / NOM 006 TB
Dx
Precoz
Gran importancia a síntomas y signos no específicos
La mayoría de los paciente presentan infecciones
agregadas
Generalmente es Silente
El mayor peso de Dx es el bacteriológico y Rx
La ausencia de lesiones tuberculosas antiguas o actuales no permite descartar la presencia
de una tuberculosis pulmonar, genital, etc
Diagnostico TBG
El dx de sospecha se establece por los
ANTECEDENTES de: Esterilidad
Salpingitis que no responden a antibióticos
convencionales.
Mas frecuente en mujeres
Dx Clínico
PULMONAR
• Tos productiva • Fiebre • Ataque al estado general • Sudoración nocturna • Pérdida de peso sin causa
ap.• Hemoptisis • Disnea
RENAL / GENITAL
IVU´s frecuentes Esterilidad Inflamación de tejidos
blandos genitales. Lesiones atípicas Disuria / Dispareunia Retención urinaria
Estándares Dx SSA
Se debe hacer una evaluación de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos
productiva inexplicable durante dos semanas o más.
Estándares para la atención de TB en México
En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños que sean capaces de
producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar, se obtendrán al
menos dos, y preferentemente tres muestras de esputo para su examen microscópico
Estándares para la atención de TB en México
Baciloscopia
3 muestras en las seriadas
Demostrar la presencia de bacilos mediante la tinción de Ziehl Neelsen (zn)
La identificación del bacilo de Koch (bk) por examen microscópico del frotis de esputo es factible en todos los ámbitos.
La confirmación de la presencia del M. tuberculosis se llevará a cabo mediante
bacteriología, principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones
de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y
datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad
NOM 006 TB
En todos los pacientes (adultos, adolescentes y niños) en los que se sospeche una tuberculosis
extrapulmonar, se obtendrán muestras apropiadas de las partes anatómicas.
Estándares para la atención de TB en México
EGO: 6 muestras consecutivas
Se pide Baciloscopía (tinción de Ziel-Neelsen o Auramina) en medio de Löwenstein- Jensen para
aislar mycobacterias, BCG y medio pirúvico que
contiene penicilina para identificar la micobacteria
bovina.
Cuando el cultivo es positivo se debe efectuar antibiograma a:estreptomicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina.
Es inusual encontrar resistencias a estos antibióticos
Búsqueda del bacilo de Koch
Sólo el 70% de las baciloscopías y cultivos de Koch son positivos
Un cultivo de Koch positivo asegura el diagnóstico de TBC.
PPD skin (prueba cutánea)
Inyección intradérmica de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD), es un componente importante de la tuberculosis.
Se trata de un área endurecida firme y roja tras 48 a 72hr de haberse colocado una pequeña cantidad de proteína de TB (antígenos) debajo de la capa superior de la piel en la parte interna del antebrazo.
El resultado positivo indica que el paciente ha estado o esta con contacto con M. Tuberculosis, mas no significa que este activa o no la enfermedad.
Se obtendrán muestras de esputo de todas las personas cuya radiografía de tórax presente
signos sugestivos de tuberculosis (seriadas en 3 tomas)
Estándares para la atención de TB en México
IMAGEN Radiografía de tórax para ver la afectación pulmonar,
cavitaciones o calcificaciones pulmonares; zonas de consolidación, atelectasias, nodulos parenquimatosos,
derrames, etc.
Las imágenes con crecimiento ganglionar, obstrucción bronquial
extrínseca, atelectasia, síndrome de lóbulo medio
o hiper-reactividad bronquial, debe
sospecharse tuberculosis
Condensación del lóbulo superior derecho, lugar frecuente de afectación en la tuberculosis
post-primaria (signo del lobulo medio).
Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.
Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales
derechas, Signo del casquete pleural (lob superior)
Condensaciones múltiples, con un área sugerente de
excavación, como manifestación de tuberculosis.
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa se basará en los siguientes criterios: tres baciloscopias de esputo
negativas (incluida una muestra obtenida a primera hora de la mañana); datos en la
radiografía de tórax compatibles con tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con
antimicrobianos.
Estándares para la atención de TB en México
El uso de la pielografía con altas dosis de contraste ha disminuido la necesidad de:
Pielografía retrógrada, cuyo uso es cada día menos frecuente. Se utiliza en estenosis pielo-ureterales o en cateterismo ureteral para obtener muestra de orina de un riñón.
Pielografía directa anterógrada percutánea: en casos de hidronefrosis o exclusión renalCistografía: en casos de microvejiga o reflujo vesicoureteral.
IMAGEN Pielografía para descartar afectación de vías urinarias
(que se produce en el 10%de los casos)
Caverna en cáliz superior izquierdo. Cáliz medio izquierdo en palillo de tambor
Exclusión renal derecha, Exclusión cáliz superior
izquierdo. Estenosis ureteral. Microvejiga.
Caverna en cáliz superior izquierdo.
Cáliz medio izquierdo en palillo de tambor
La TAC es útil para detectar las
cavidades excluidas (F y G), analizar los
riñones no funcionales e identificar los
engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y
E).
ECOGRAFÍA
No se debe realizar si hay signos de infección en actividad.
Casos avanzados:• Pelvis renal retraída• Calicesdilatados• Bolsas excluídas• Distinción caseumvslíquido claro
• La ecografía puede revelar lesiones quísticas o de la cavidad, cortical hidronefrosis cicatrices, y
abscesos en los riñones, la ecografía también es muy sensible en la tuberculosis testicular (TB).
Masa quística en polo superior de pelvis
renal
Biopsia
- Prueba de utilidad en casos con pocos datos clínicos y de gabinete, es de elección en TBG para corroborar lesiones en tejidos genitales y mucosas.
- Con aguja fina se puede extraer una biopsia pulmonar y comprobar la presencia de M. tuberculosis.
HISTOLOGÍA …Visión de la biopsia endometrial, genital, pulmonar….
Celular atípicas, aumento de macrófagos en el tejido, presencia de M. tuberculosis.
PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:• Cromatografía.• Sondas genéticas (fragmentos de
ADN marcados) Alto coste• PCR (método detección rápido,
sensibilidad y especificidad altos)
TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico positiva, producción
de catalasa termosensible, reducción del nitrato
Exámenes complementarios
Hemograma: En un 40% de los casos es posible encontrar u recuento linfocitario alterado
Creatinina y/o clearence: En insuficiencia renal (enfermedad avanzada)
Tuberculina: Existen problemas en la interpretación, ya que existen
sensibilidades individuales. Si es negativa, fue realizada con buena técnica, el paciente
no es caquéctico y los demás exámenes son negativos, podría excluirse la TBC
Condiciones especiales
A todos los pacientes con VIH/SIDA que presenten tos con flema se les deberá practicar baciloscopias en expectoración, en serie de tres, y cultivo para búsqueda intencionada de tuberculosis.
Realizar una prueba de PPD y evaluados de acuerdo al resultado de la misma. Si es positiva buscar la presencia de TB activa.
NOM 006 TB
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es interrumpir la cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis,
lograr la curación, prevenir las complicaciones y evitar la muerte
TRATAMIENTO
Medidas generales
Reposo Alimentación suficiente
Clima adecuadoTratar las complicaciones
Fases Terapéuticas
Se dividen en primario acortado, retratamiento primario, retratamiento estandarizado y
retratamiento individualizado; estos últimos 2 corresponden a M. Tuberculosis
farmacorresistentes.
NOM 006 TB
NOM 006 TB
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas:
fase intensiva… 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE)
fase de sostén… 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR),
NOM 006 TB
ISIONIAZIDA
Tabletas 100mg 10-20 mg/kg/día Max. 300mg/día Hasta 12-18 meses
Inhibe a la mayor parte de los bacilos tuberculosos
Inhibir la síntesis de los ácidos micólicos que son componentes esenciales de la pared
micobacteriana
RIFAMPICINA
Capsulas 300mg Suspensión 5ml/ 100mg 10-20 mg/kg/día Max. 600 mg/día
Es un antibiótico producido por Stretomyces mediterraneiContra cocos grampositivos y gramnegativos, algunas bacterias entéricas, micobacterias y Chlamydia Se une a la subunidad β de la polimerasa de RNA dependiente del DNA bacterianoInhibe la síntesis del RNA
ETAMBUTOL
Tabletas 400mg Dosis única diaria 15-25 mg/kg
Es un compuesto sintético, hidrosoluble, termoestableEs el dextroisomero del etambutolSe prescribe como sal de dihidroclorhidrato
Inhibidor de la arabinosil transferasa micobacteriana… Implicada en la reacción de polimerización de arabionoglucano (componente esencial de la pared celular micobacteriana)
PIRAZINAMIDA
Tabletas 500mg 20-40 mg/kg/día Max 2 g
Pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barato.A pH de 5.5 inhibe bacilos tuberculosos y algunas micobacterias .Este es tomado por los macrófagos y ejerce actividad contra microorganismos intracelulares en un medio acido.
ESTREPTOMICINA
Ampolleta 1 g 20-40 mg/kg/día Niños no exceder 1-1.5 g
La estreptomicina entra en las células de manera deficiente y, en consecuencia, su acción principal es extracelular contra el bacilo tuberculosoEste se utiliza en pacientes con formas de tuberculosis graves
Rifampicina + IsoniazidaS0n los
medicamentos más activos
Esta combinación
administrada por 9 meses cura
entre 95-98 % de los casos de tuberculosis
Actúa sobre el ARN y la pared
Bacteriana
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante un año aproximadamente,
dividido en dos etapas:
fase intensiva… 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)
fase de sostén… 10 meses (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
NOM 006 TB
El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual con baciloscopia hasta
el término del tratamiento. En niños el seguimiento será clínico mensual, y
radiológico.
NOM 006 TB
El retratamiento primario de la tuberculosis incluye los siguientes fármacos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases:
fase intensiva 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZES)
fase intermedia 30 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE)
fase de sostén 60 dosis (intermitente tres veces a la semana con HR)
Si hay fracaso en el tratamiento primario acortado…
NOM 006 TB
Aquellos pacientes VIH positivos e Inmunosuprimidos con PPD positivo, pero sin evidencia de enfermedad activa, deben de recibir profilaxis con Isoniacida, fase primaria acortada.
En los que haya evidencias de enfermedad activa utilizar el tratamiento primario.
Tx Profiláctico
NOM 006 TB
Se vigilará a todos los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento, misma
que se determina, en pacientes con tuberculosis pulmonar, mediante examen
microscópico de dos muestras de esputo al finalizar la fase intensiva del tratamiento
Estándares para la atención de TB en México
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
p. afectados por una enf. aguda o inestable con o sin un DX comprobado
p. con probable incumplimiento de la farmacoterapia (alcohólicos o pre tratados fallidamente)
P. con domicilio o situación social inestable (indigentes)
INDICACIONES DE Tx PREVENTIVO PPD+
Individuos con sospecha o Dx de VIH y PPD >5 mm
Contactos cercanos con PPD >5, de p. con dx de TB
Niños y adolescentes con PPD< 5mm que hayan sido contactos cercanos de paciente bacilífero. Se repite el PPD a los 3 meses u si es negativo se suspende el Tx profiláctico
Individuos con PPD >5mm y placa de tórax con lesiones fibróticas probablemente debidas a infección tuberculosa antigua.
Drogadictos intravenosos VIH negativos con PPD > 10 mm
Personas con PPD >10mm y alguna patología que aumente el riesgo de enfermedad tuberculosa.
Residentes de prisiones, asilos, psiquiátricos o albergues con PPD > 10mm
TX PREVENTIVO EN MEXICO
1. Isoniacida 10 mg/ Kg diario para niños y 300mgs diarios para adultos durante 6 a 12 meses.
2. Se indica profilaxis con rifampicina para individuos infectados con cepas resistentes a isoniacida
Bibliografía
1. Estándares para la atención de TB en México, SSA 2009
2. NOM oo6 Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud, SSA 2007
3. Diagnostico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis pulmonar, SSA-IMSS GPC y GRR 2008 CENETEC
4. Atención, Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años, SSA-IMSS GPC y GRR 2008 CENETEC
5. Situación Actual de la Tuberculosis en el Mundo, México y Veracruz, SSA 2010
6. Situación actual y retos de Tuberculosis en México, SSA 2011
