Tuberculosis

TUBERCULOSIS – PEDIATRIA________________________________________________________________________________

TUBERCULOSIS

DEFINICIÓN

La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de koch que histologicamente se caracteriza por la formación de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornuda

EPIDEMIOLOGÍA

La tuberculosis pulmonar (TB) es un problema mundial de salud pública, que es prevenible, tratable y erradicable. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que una tercera parte de la población mundial (2 billones) está infectada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882). Existen en todo el mundo alrededor de 8.8 millones de casos nuevos de TB y 1.6 millones de defunciones por esta causa, de las cuales 195 mil eran portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). Aunque se ha registrado una disminución en la tasa mundial, existen regiones donde el número de casos ha ido en aumento, específicamente en África y Asia Sur-oriental, donde se presentan casi dos terceras partes de los casos del total mundial (entre 100 y 300 casos por 100 mil habitantes por año). En África y Este de Europa la incidencia es mayor a 300 casos por 100 habitantes por año.La mortalidad varía de acuerdo con la forma de la TB y al estado inmunológico del paciente. La TB que responde al tratamiento estándar, su tasa de curación es > 95%,5 en pacientes con TB multirresistente es del 50 al 80%. Menos del 30% de los inmunocompetentes logran la curación y más del 50% mueren dentro de los primeros cinco años del diagnóstico. En pacientes inmunocomprometidos con TB altamente resistente la mortalidad es del 90%.M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15-50 años)La infección por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas. A la inversa, también es importante la repercusión que la tuberculosis tiene sobre la evolución de la enfermedad por VIH: observaciones clínicas sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infección por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresión más rápida a sida y se mueren más precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.

Anni Caroll Gutiérrez Rosa


TRANSMISIÓN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas partículas.

Los factores determinantes del contagio dependen de:- La localización de la tuberculosis (pulmonar o no): la tuberculosis extrapulmonar rara vez

es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.

- Las características del enfermo.- El entorno en que tiene lugar la exposición: las micobacterias son sensibles a la radiación

ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día. Medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar.

- El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. - La duración y frecuencia de la exposición: El contagio se puede producir en un contacto

esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

- La susceptibilidad del receptor.- La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de

bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente infectiva.

Período de transmisibilidad

El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el tratamiento específico. Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo), con lo que disminuirá la posibilidad de contagio: alrededor de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la población original



ETIOLOGÍALa gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).M. bovis es mucho menos frecuente.

Estructura.Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cápsula de polisacáridos. Su envoltura celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplásmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura, que le brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun. Por otra parte, las cadenas de péptidos son antígenos responsables, de manera importante, de la estimulación de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho, se utilizan para preparar derivados protéicos purificados - PPD - útil como prueba de reactividad cutánea para evaluar la exposición a M. tuberculosis).

Los ácidos micólicos forman complejos con apariencia acordonada cuando se unen a carbohidratos. Los sulfolípidos presentes inhiben la fusión fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de cepas virulentas. La envoltura celular también incluye adhesinas y no contiene toxinas conocidas.



ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión hística de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en función del estado inumnoalérgico del paciente y del tiempo de evolución. Las lesiones que podemos encontrar son:

1. Proliferación celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobándolo a manera de un pequeño tumor de 1 mm de diámetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrófagos o histiocitos modificados (células epiteliodes), capas de linfocitos y algunas células gigantes de Langhans. Esta lesión proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso.

2. Exudación: lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca reacción celular. También tiene tendencia a la caseosis difusa.

3. Cavernización: se trata de formación de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.

4. Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una lesión residual o también coexistir con formas de tuberculosis activa.

FISIOPATOLOGÍA

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200. El sitio de infección primario es el pulmón, llamado foco de Ghon, en ocasiones crece con la progresión de la enfermedad y se resuelve, dejando una cicatriz visible que puede ser densa y presentar focos de calcificación. Se puede decir que la tuberculosis tiene los siguientes estadios:

Estadio I: Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados, donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos.

Estadio II o de Simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico: Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares entre los días 7 y 21.

Estadio III, Necrosis caseosa: La posterior necrosis tisular y de los macrófagos hace que se cree un medio favorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD.

Estadio IV: Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que caracterizan histológicamente a la enfermedad.

Estadio V: Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos.



Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación.La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.



Factores de riesgo

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.Algunas de estas circunstancias son:

- Infección por VIH-SIDA.- Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.- Infección reciente (en los dos años previos).- Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.- Diabetes Mellitus.- Silicosis.- Terapia prolongada con corticoides.- Otras terapias inmunosupresoras.- Cáncer de cabeza y cuello.- Enfermedades hamatológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad

de Hodgkin).- Insuficiencia renal crónica.- Gastrectomía.- Síndromes de malabsorción crónica.- Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).- Edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a enfermedad

son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoria con la acumulación de un exudado.La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vaso sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.

- La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo producirá la meningitis.

- El hueso y la articulación subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

- La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal, uréter y vejiga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía hematógena, mientras que el masculino puede serlo también a través de la orina.



MANIFESTACIONES CLICNICAS

Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.Para entender los diferentes contectos de la tuberculosis y su manejo correspondiente es importante concebir principalmente los términos de “expuesto o contacto latente y de enfermedad activa” ya que cada uno de estos cuadros tiene un manejo diferente:

Clasificación clínica de la tuberculosis

Clase Situación Descripción

0 No exposiciónNo infección

No historia de exposiciónPPD negativo

1 ExposiciónNo infección

Historia de exposiciónPPD negativo

2 InfecciónNo enfermedad

PPD positivoEstudios bacteriológicos (si realizados) negativosNo evidencia clínica ni radiológica de TB

3 Enfermedad actual Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) oPPD positivo y clínica o radiología evidente

4 Enfermedad previaSin actividad clínica

Historia de episodio previo oHallazgos radiológicos anormales pero estables,PPD positivo y estudios bacteriológicos negativos (si realizados) yNo evidencia clínica ni radiológica de enfermedad

5 Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnóstico

Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar



La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los síntomas sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomática.Las manifestaciones clínicas en niños son inespecíficas y pueden simular otras enfermedades infecciosas como neumonías atípicas. En niños menores de 15 años no existe el término de sintomático respiratorio como en los adultos ya que los niños pueden toser prolongadamente por una sinusitis, asma, etc..

Tuberculosis MiliarExiste confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico.A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos: Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M. tuberculosis y de

instauración rápida. Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos clínicos más

solapados y con respuesta histológica atenuada. Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de una gran

cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico séptico.

Manifestaciones clínicas de tuberculosis extrapulmonar

- Tuberculosis del sistema nervioso centralLa alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea.La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas, aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.



- Linfadenitis tuberculosaEs la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a cualquier ganglio linfático del organismo.La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes va a ser generalmente unilateral y principalmente en la región cervical, sobre todo, los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni síntomas sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo.La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la región cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis, con síntomas sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre producida por M. tuberculosis; en niños, especialmente en menores de 5 años, las micobacterias no tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser positivo. Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan más frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños, pero también, aunque más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se fusionen para formar masas mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se verán con centros hipodensos y realce periférico tras la inyección del contraste.

- Laringitis tuberculosaLa ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibiótica solía ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoración, y se presentaba con úlceras dolorosas en epiglotis, faringe, amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al oído medio.Hoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembra hematógena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronóstico favorable.

- Tuberculosis genitourinariaComo hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a la confusión en el diagnóstico durante mucho tiempo.La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por ciento.La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las



vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídino o en la próstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

- Tuberculosis osteoarticularEntre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por ciento de los casos.En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoriaAfecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca lainflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilización.

- Tuberculosis gastrointestinalPuede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.



- Peritonitis tuberculosaEs consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser insidiosa y a veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda bacteriana. El líquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y 2.000 células de predominio linfocítico. La tinción raramente es positiva, y los cultivos sólo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de líquido). La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por ciento. Para el diagnóstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirúrgica.

- Pericarditis tuberculosaEs una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares. La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva.La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones múltiples sugestivas de tuberculosis.En caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericárdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la utilización de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asociándose a una reducción de la mortalidad.

- Tuberculosis ocularLa tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnótico diferencial con la sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil de diferenciar.

DIAGNÓSTICO



El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.

a) Diagnóstico clínicoLa posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (más de tres semanas), que puede acompañarse de dolor torácico y hemoptisis. Con más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como fiebre (suele ser vespertina), escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes.Los síntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización de ésta:

- dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no de fiebre, en caso de tuberculosis vertebral.

- dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.- hematuria en el caso de la renal.- cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.

Se debería hacer hincapié en la historia de exposición, prueba del Mantoux, en los factores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de procedencia, ocupación etc.) y en los factores de riesgo.Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes infectados por VIH en áreas en las que la infección es endémica. Algunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, aún pendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología, deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad infecciosa y en ausencia de documentación de otra etiología (fiebre de origen desconocido), adenopatías en múltiples territorios, especialmente intratorácicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre, infiltrados radiológicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.

- Exploración físicaLos hallazgos en la exploración de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la afectación sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentúan después de la tos. En caso de cavitación se puede escuchar un soplo tubárico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algún bronquio.Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la región cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión sobre la zona columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares craneales o hemiparesia en la afectación meníngea, etc.Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodos disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los métodos más frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiología y la bacteriología.

- Estudios sanguíneosTienen solamente un valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB.



1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica ferropénica en pacientes con larga evolución y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis moderadas a graves. Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.

2. Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.

3. Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.

- Examen de orinaLa piuria ácida abacteriana es un clásico indicador de sospecha de TB renal, pudiéndose observar también hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clínico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.

- Líquido cefalorraquídeoLa meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutrofílico en los primeros días de la meningitis y luego linfomononuclear.

- Recursos diagnósticos no bacteriológicos1. Anatomía patológica: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial,

dérmica, etc) el hallazgo microscópico del granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido debe enviarse en solución fisiológica al laboratorio de TB para homogeneización y cultivo.

2. Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnóstico y la línea de corte para determinar positividad son controversiales.

3. Detección serológica: ELISA Detecta anticuerpos circulantes La sensibilidad varia con el antígeno utilizado Baja sensibilidad en niños; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+. Es una técnica de tamizaje.

4. T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube: son técnicas modernas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 – 24 horas a antígenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a través de la producción de gamma interferon. Las pruebas pueden dar resultado positivo, negativo o indeterminado, con independencia de la vacunación BCG o infección micobacteriana en general (hay reacciones cruzadas con M. Kansasii, szulgai y marinum).

b) Prueba de la Tuberculina



El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta prueba pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a proteínas del bacilo tuberculoso adquirida por un contacto previo con el mismo. La vacunación previa (BCG) o el contacto previo con micobacterias ambientales puede positivizar la PT. La PT está indicada en todas las situaciones en las que interesa confirmar o descartar infección tuberculosa.

La PT positiva no es sinónimo de enfermedad tuberculosa, sólo indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. Se realiza según la técnica de Mantoux por administración intradérmica en cara anterior del antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT- 23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo sólo la induración, no el eritema, y expresando el resultado en mm. de induración, medida en el eje transversal del antebrazo. Se considera una PT positiva cuando se mide una induración igual o mayor de 5 mm. En pacientes vacunados con BCG se considera positiva una induración mayor a 14 mm. Induraciones de 5- 14 mm en pacientes vacunados con BCG pueden tener origen vacunal y deben ser valoradas individualmente.Interpretación de la Prueba de la Tuberculina: Al interpretar la PT tendremos que tener en cuenta que determinadas situaciones de anergia tuberculínica o debilitación de la sensibilización a tuberculina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra parte, hay que tener también en cuenta que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exista infección, no se obtiene respuesta a la PT. Si por ausencia de infección micobacteriana y/o vacunación BCB previas no existe hipersensibilidad tuberculínica, la realización de repetidos Mantoux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empuje (Efecto “Booster”) sobre la sensibilidad tuberculínica preexistente, de manera que posteriores PT positivas pueden interpretarse erróneamente como conversión tuberculínica. Por tanto, el efecto “booster” consiste en la positivización de la PT previamente negativa por efecto empuje de la tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la tuberculina. Para detectar el efecto “booster” se realiza una segunda PT a los 7-10 días de la PT que resultó negativa (Prueba de 2º escalón). Está PT de 2º escalón está indicada en pacientes con sensibilidad tuberculinica debilitada (mayores de 65 años) y pacientes vacunados. En resumen, cuando el resultado del Mantoux sea negativo, excluidas las situaciones de anergia, se debería sospechar que puede ser por debilitamiento y no por ausencia de infección en pacientes con antecedentes de vacuna BCB o mayores de 65 años, estando indicado realizar una PT de 2º escalón, que se interpretará de acuerdo con la siguiente tabla:



La conversión tuberculínica consiste en la detección de un resultado de PT positivo en una persona con respuesta negativa previa a la tuberculina, con una variación entre ambas mayor de 6 mm, o 15 mm en vacunados con BCG, en un período menor de 2 años. Supone infección reciente por TBC, descartando previamente efecto “booster”. La interpretación de la PT dependerá, por tanto, de la vacunación previa o no BCG y contacto previo reciente con pacientes TBC. La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad porque en ambos casos es positiva.

c) Métodos bacteriológicos clásicos

- BaciloscopíaExamen microscópico de extendido de esputo. Las dos técnicas más comunes son la tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol resistencia, y la microscopía de fluorescencia con fluorocromo auraminarodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro. La baciloscopía se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscópicos:

+++: más de 10 baar x campo. ++: 1-10 baar x campo. +: 1-10 baar x 10 campos

Número de baar en 100 campos (1-10) Se considera positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos. Menor cantidad puede informarse y el médico la considerará en el contexto clínico. La baciloscopía de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones moderadas .Aunque se aconsejan como mínimo efectuar dos baciloscopías (esputo seriado), una primer muestra positiva analizada estrictamente es altamente sugestiva de TB y no es necesario efectuar una segunda.Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadas: orina (igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la mañana), LCR, Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible, o refrigeradas a 4º C hasta el envío.

- CultivoPermite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa) o moleculares, confirmando el diagnóstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnóstico de la TB es conveniente contar con la identificación del complejo M.



tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mínimo a R o a H y R. Existen dos tipos de medio de cultivo, sólidos y líquidos. En los primeros el desarrollo es más lento (mínimo 20 días a partir de baciloscopías ++ o +++) pero puede visualizarse la morfología de las colonias. Se considera positivo un cultivo con más de 10 colonias aunque los de menor número deben considerarse en el contexto clínico. Los medios líquidos permiten un desarrollo más rápido de las micobacterias (son la base de los métodos denominados rápidos) pero no se aprecia la morfología de las colonias.

- Métodos molecularesLas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos. Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación con sondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain. La correlación con el método de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopías positivas. Recientemente ha comenzado a utilizarse un método totalmente automatizado basado en PCR asociada a la prueba de “faros moleculares” que en menos de 2 horas y a partir del esputo brinda diagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R (GeneXpert)

d) Radiología

Radiografía de tóraxLa radiografía (Rx) de tórax es el primer método de diagnóstico por imágenes y en la mayoría de los casos el único. El primer estudio debe incluir las proyecciones póstero-anterior y látero-lateral (frente y perfil). Una Rx de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo especialmente en pacientes inmunocompetentes, la frecuencia de falsos negativos es de 1%. Este porcentaje se incrementa a un 7-15% en pacientes HIV positivos. Las manifestaciones radiológicas dependen de factores del huésped: edad, inmunosupresión, TB previa y varían en la TB primaria y extraprimaria.

- Radiografía en la tuberculosis primaria:Pueden observarse:

1- Linfoadenopatias hiliares hasta un 96% en niños, siendo también observable en adultos con HIV. 10 Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis más frecuentes unilaterales y del lado derecho.

2- Opacidades parenquimatosas de espacio aéreo: consolidación localizada más recuentemente en los lóbulos inferiores, y en el pulmón derecho. En niños menores de dos años se observan atelectasias lobares o segmentarias, sobre todo en segmentos anteriores de lóbulos superiores y lóbulo medio. En los 2/3 de los casos el foco parenquimatoso resuelve sin secuelas en la Rx de tórax. Esta resolución puede llevar hasta 2 años. En el resto de los casos la cicatriz radiológica persiste y puede calcificar. La combinación de las adenopatías hiliares, linfadenitis y el foco parenquimatoso de Ghon se denomina complejo de Ranke.

3. Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la mas común. Se ve usualmente en niños e inmunocomprometidos. En general la Rx de tórax es normal al principio de los síntomas y la hiperinsuflación puede ser un signo precoz. El hallazgo radiográfico clásico corresponde a nódulos de entre 2-3 mm de distribución homogénea, con gradiente ápico basal y ligero predominio en las bases. Pueden resolver entre los 2 a 6 meses con tratamiento. Pueden coalescer y formar consolidaciones focales y difusas

4. Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflación



5. Derrame pleural: puede ser la única manifestación de tuberculosis. Es infrecuente en niños y en general se presenta en forma unilateral. Las complicaciones (empiema, fístula y erosión ósea) son raras. El engrosamiento pleural y la calcificación pueden observarse como secuelas de la enfermedad.

- Radiografía en la TB extraprimariaEl hallazgo más temprano es la consolidación del espacio aéreo, habitualmente pobremente definida, localizada en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. Con el progreso de la enfermedad podemos observar compromiso lobar superior, habitualmente excavado: lobitis superior excavada. La cavitación se observa en un 50% de los pacientes.En las formas avanzadas las cavidades son múltiples y se localizan en cualquier campo, siendo la ubicación más frecuente los campos superiores, segmentos apical y posterior del lóbulo superior derecho y apicoposterior del izquierdo y en segundo lugar en el segmento apical del lóbulo inferior. Las características que definen una cavidad son:

a) imagen anular hiperclara, sin parénquima en su interiorb) anillo opaco c) bronquio de avenamiento d) nivel hidroaéreo.

No es necesario que esten presentes los cuatro ítems, ya que con la observación de la imagen anular hiperclara y la presencia de ¾ partes de anillo opaco podemos hacer diagnóstico de cavidad. Cuando se observa el bronquio de avenamiento constituye junto a la imagen anular el “signo de la raqueta”. Linfadenopatías y neumotórax solo se ve en el 5% de los enfermos. La estenosis bronquial se observa entre un 10% y 40 % de los pacientes con TB activa. Las diseminaciones hematógenas, se caracterizan por presentar nodulillos de distribución uniforme, de vértice a base, con un tamaño y densidad variables, pudiendo ser de grano fino o grano grueso. El derrame pleural se observa en un 18% de los pacientes, pudiendo ser libres en la cavidad pleural o tabicados. Pueden resultar en un empiema tuberculoso y fístula broncopleural. En pacientes con larga evolución de la TB puede reconocerse: desviación de la tráquea con distorsión de la anatomía (tráquea en bayoneta), retracción de la cisura menor con pleura fija (signo de De Marko), elevación del hemidiafragma con imagen en tienda de campaña, elevación del hilio (hilio en lluvia).

TACSi bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de tórax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC. La misma permite detectar lesiones mínimas, enfermedad de la vía aérea y diseminación endobronquial observándose el denominado patrón de árbol en brote, que no es específico de la TB y corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con exudado inflamatorio. En el caso de adenopatías hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa. Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar, que no son visibles aún en la radiología simple. La tomografía axial computadorizada de alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis miliar que la radiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser específicos. Pueden aparecer también en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico, linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).



RMNLa RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnóstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captación de contraste en la base del cráneo. También puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, así como la existencia de tuberculomas (más frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolución para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, así como de los abscesos paravertebrales.

EcografíaLa ecografía o ultrasonografía es un método auxiliar importante a indicar en determinadas localizaciones de la TB:

o Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).

o Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías. o En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada

(especialmente TB pero no es un patrón específico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida, por ejemplo) la presencia de imágenes hipoecoicas a nivel hepático y esplénico asociado a múltiples adenopatías, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.

TRATAMIENTOEl tratamiento de la enfermedad tuberculosa tiene como premisas fundamentales, desde el punto de vista bacteriológico, las siguientes:

1. Es preciso asociar varios fármacos para prevenir la aparición de resistencias. Toda monoterapia real o encubierta llevará ineludiblemente al fracaso y a la selección de resistencias

2. El tratamiento tiene que ser prolongado para evitar la recidiva, en base a las distintas velocidades de crecimiento de las poblaciones bacilares coexistentes.

3. 3. La mala cumplimentación o el abandono del tratamiento favorece la aparición de resistencias.

Los fármacos para el tratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, potencia y efectos tóxicos:

a) Fármacos de primera línea: De elección para el tratamiento de casos iniciales - Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S)

- Bacteriostáticos: Etambutol (E) b) Fármacos de segunda línea: Son menos activos y con más efectos secundarios. Se usan para las formas de TBC resistentes a los de primera línea o en situaciones clínicas especiales. Algunos son difíciles de conseguir y sólo deben ser manejados por personas expertas en tratamiento y retratamiento de TBC: Protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, amikacina, ácido paraaminosalicílico (PAS), cicloserina, rifabutina, claritromicina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino.

En la fase de inducción usamos una asociación de fármacos con acción bactericida, eliminando rápidamente un gran número de bacilos de multiplicación rápida. En la fase de consolidación usamos fármacos con poder esterilizante para eliminar los bacilos de crecimiento lento e intermitente.



Medicamentos esenciales en el tratamiento de la TBAbreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales.R = RifampicinaH = IsoniacidaZ = Pirazinamida

E = EtambutolS = Estreptomicina

Esquemas Terapéuticos

ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH)Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida.

Nota: no se contempla los días domingos, por no existir garantía en la supervisión del tratamiento.

Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopía positiva, baciloscopía negativa y extrapulmonares.

Forma de Administración:1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS).2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados.Dosis: Ver Tablas de dosificación No. 1 y 2

ESQUEMA II o RETRATAMIENTO (2 RHZE/1 RHZE/5 RHE)Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración diaria(excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol.

Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos que regresan con baciloscopía de esputo positiva y/ocultivo positivo*

* En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por más de 1 mes y vuelve al servicio de salud con baciloscopía de esputo negativo, se debe solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que recibía, siempre y cuando no haya transcurrido más de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta más de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias y cultivos de control, y dejarlo en observación –no debe recibir tratamiento-.

Recaída al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso terapéutico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de

sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E.(Los casos con antecedentes de múltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados).Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en sus 3 fases.Dosis: Ver Tablas 1 y 3



ESQUEMA III O PEDIÁTRICO (2 RHZ/4 RH)

Primera fase: 52 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), ó de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurándose de administrar las dosis correctas).Segunda fase: 104 dosis de administración diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida.

Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopía positiva, pulmonar con daño extenso del parénquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe añadir una cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hemato-encefálica: la duración del tratamiento en este caso podría ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clínica. Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro deespecialidad.

Forma de administración: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos fases.Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por kg/peso.



Efectos adversos más frecuentes de los fármacos antituberculosos y su manejoLos efectos secundarios y la toxicidad de los fármacos y asociaciones que obligan a modificar el esquema terapéutico sólo se observan en el 3-5% de pacientes con pautas cortas. La toxicidad más frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser producida tanto por la H y R como por la Z. Las toxicidades leves son relativamente frecuentes y no requieren la retirada de la medicación. Las formas graves obligan a retirar fármacos o modificar el esquema de tratamiento.

- Hepatotoxicidad: Es la más frecuente y potencialmente grave. Si predomina el patrón de citolisis los fármacos responsables suelen ser la H y/o la Z, mientras que si predomina la colestasis hay que pensar en la R. En pacientes asintomáticos con aumento de las transaminasas por debajo de 5 veces y/o aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces los valores de referencia, no se modificará el tratamiento, realizándose controles analíticos semanales y control de síntomas clínicos. En pacientes con síntomas de hepatitis o aumentos de transaminasas y fostatasa alcalina superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se suprimirá toda la medicación durante una semana y si persiste alteración analitica comenzaremos a sustituir fármacos según predominio de alteración citolitica o colostasica. En caso de citolisis sustitiremos H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE. Cuando predomina colestasis se cambiara R por E o S: 2HEZ/16HE. Si persiste clínica o en caso de hepatitis grave se sustituirá la pauta inicial por la triada no hepatotóxica: Etambutol, Estreptomicina y Cicloserina (ESCs).

- Polineuropatia periférica: Producida fundamentalmente por la isoniacida. Es rara a la dosis empleada, excepto si se asocia a alcoholismo, desnutrición, diabetes mellitus o uremia. Se presenta con parestesias en pies y manos y se trata con piridoxina (Vit.B6).



- Neuritis retrobulbar: Se produce por el uso de etambutol. En general es reversible y dosis dependiente. Los síntomas son disminución de la agudeza visual, visión borrosa, pérdida de percepción de los colores rojo y verde y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se debe retirar definitivamente el fármaco.

- Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad: Se pueden deber a distintos fármacos antituberculosos. Las reacciones leves exclusivamente cutáneas consisten en cuadro urticariformes que remiten espontáneamente o con antihistamínicos. Las reacciones severas por hipersensibillidad muestran, además del cuadro cutáneo, afectación sistemica (fiebre, edema periorbitario, vómitos...). Se trata con antihistamínicos y corticoides y puede obligar a suspender la medicación.

- Otras reacciones adversas: La estreptomicina puede ser responsable de ototoxicidad (vertigo y pérdida auditiva), con mayor frecuencia en mayores de 60 años. La rifampicina y la isoniacida pueden producir alteraciones hematológicas (eosinofilia, trombocitopenia). La rifampicina puede producir toxicidad renal dando lugar a fallo renal agudo, hemólisis y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar lugar a reacciones cutáneas por fotosensibilidad, recomendadose evitar la exposición prolongada a la luz solar

BIBLIOGRAFIA

http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdfhttp://www.neumosur.net/files/EB03-43%20TBC%20dco%20tto.pdfhttp://snis.minsalud.gob.bo/tuberculosis/Docs/Modulos/modulo%203.pdfhttp://www.ops.org.bo/textocompleto/ntb26886.pdf


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