Tuberculosis. Estudio convencional de contactos. Profilaxis y tratamiento de la infección latente

INTRODUCCIÓNEl riesgo de infección tuberculosa es muy varia-

ble y no necesariamente requiere un contacto ínti-mo y prolongado con el enfermo. La principal fuen-te de infección la constituye el paciente enfermocon tuberculosis (TB) pulmonar o de vías respira-torias altas que expulsa secreciones con bacilos. Lamáxima capacidad de contagio la tienen los enfer-mos bacilíferos, entendiendo como tal a aquelloscon baciloscopia en esputo positiva (B+). Lospacientes con baciloscopia negativa pero con cul-tivo de la muestra positivo (B- y C+) tienen menorcapacidad infectante y los que tienen bacilosco-pia y cultivo negativos (B- y C-) son pacientes conmínima capacidad infectante1.

Un buen programa de control de TB debe tenercomo prioridad el diagnóstico y tratamiento precozde los enfermos, garantizando el correcto cumpli-miento terapéutico y, sólo cuando se alcanzan tasasde cumplimiento adecuadas se debe profundizaren el estudio de los contactos2. Es fundamentaldiagnosticar y tratar a los pacientes enfermos, y sólocuando se haya conseguido esto, se debe profun-dizar en el estudio epidemiológico de los contac-tos. No tendría sentido llevar a cabo un meticulo-so estudio de contactos sin estar seguros de queestamos tratando a los pacientes enfermos de formacorrecta, ya que sin esta premisa sería imposibleconseguir un buen control de la enfermedad. Por

ello, en los países con escasos recursos sanitariosse deben centrar los esfuerzos en diagnosticar ytratar la enfermedad y sólo cuando esto se consi-ga se debería pasar al estudio de contactos.

ESTUDIO CONVENCIONAL DECONTACTOS (ECC)

Objetivosa. Diagnosticar a enfermos o infectados.b. Tratar precozmente a los enfermos y a los infec-

tados que lo precisen. c. Reconstruir la cadena de transmisión para inten-

tar identificar el caso índice.En países con adecuados recursos sanitarios

deben estudiarse los contactos de todas las TB,tanto pulmonares como extrapulmonares. Tambiéndeben estudiarse los contactos de individuos tuber-culín positivos menores de 15 años y los contac-tos de conversores recientes de la prueba de latuberculina (PT), entendiendo por conversión recien-te aquellos casos en que se ha documentado unapositivización de la prueba en los dos últimos años.En los países con recursos limitados, el ECC debecentrarse como mucho únicamente en los contac-tos de pacientes con baciloscopia positiva1.

Para llevar a cabo el ECC se aplica el sistemade círculos concéntricos (Fig. 1)3 o de la piedra enel estanque. Se inicia la investigación por los con-

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infección latenteI. Rodríguez Blanco, G. García de Vinuesa Calvo,

J.A. Gutiérrez Lara, L. Mateos Caballero

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tactos de mayor riesgo (primer círculo) y se va exten-diendo el estudio por los círculos siguientes hastaque la prevalencia de infección encontrada sea laprevista para dicha población. Si en algún círculose detecta la presencia de un nuevo caso bacilífe-ro, entre sus contactos debe iniciarse un nuevo estu-dio en círculos concéntricos.

El ECC debería realizarlo el mismo equipo sani-tario que diagnostica y trata el caso índice4. El estu-dio implicará a los contactos con el caso índicedurante el periodo sintomático o durante los 3meses anteriores a la primera muestra positiva. Sedebe realizar en el ámbito familiar y/o en los con-tactos diarios de más de 6 horas donde hay mayorriesgo de contagio y donde el estudio es más ren-table1, 5, 6.

Equipo encargado de realizar el ECCEl equipo responsable debe disponer de toda

la información referente al caso índice y de los con-tactos que hayan podido ser estudiados en otroscentros. En la práctica, podrían realizar el ECC fun-damentalmente1:• Centros de prevención y control de la tuber-

culosis: (antiguos dispensarios de las enfer-medades del tórax), aunque cada vez quedanmenos en funcionamiento.

• Hospitales: Deben disponer de unidades y con-sultas monográficas de tuberculosis.

• Centros de Atención Primaria: Deben colabo-rar siempre que su infraestructura garantice lacalidad del estudio.

• Instituciones penitenciarias: Su papel es rele-vante debido a la alta prevalencia en dichomedio de coinfectados por el virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH) y M. Tuberculosis.

• Centros de drogodependencias: Pueden detec-tar pacientes infectados y/o enfermos en cri-bados iniciales, a partir de los cuales se puededesarrollar un ECC.

FASES DEL ECC:

1. Valoración y clasificación del casoíndice

Es necesario disponer de un protocolo en elque se refleje el estado bacteriológico del pacien-te, características radiológicas de la enfermedad,síntomas y tiempo transcurrido desde la apariciónde los mismos, tipo de relación mantenida con loscontactos, antecedentes de tratamiento antituber-culoso y factores de riesgo asociados (edad, ADVP,VIH, etc.)1, 4.

2. Selección y censado de los contactos Mediante la realización de una historia clínica

detallada en la que se refleje el lugar donde seha mantenido el contacto y cuáles han sido lascaracterísticas del mismo, la duración y la proximi-dad con el caso índice. Otros factores a valorar sonla edad, VIH, manifestaciones clínicas y antece-dentes de vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guerin), de tratamiento antituberculoso, de qui-mioprofilaxis y otras pruebas de tuberculina (PT)practicadas1, 4.

3. Prueba de tuberculina (PT) dentro dela primera semana

Se realiza a todos los contactos, salvo cons-tancia documentada de una prueba positiva ante-rior. Debe realizarse mediante la intradermorreac-ción de Mantoux con 2 U de PPD RT 23 con Tween80. Así, clasificaremos a los contactos en tubercu-

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Centros lúdicos

Vivienda

ESTUDIO DE CONTACTOS

Trabajo/escuela

1º

2º3º

Contacto intimo: diario > 6 horasContacto frecuente: diario < 6 horasContacto esporádico: no diario

Figura 1. Sistema de círculos concéntricos.

lín positivos y en tuberculín negativos. No obstan-te, pueden existir por diversas causas falsos posi-tivos o falsos negativos (Tabla I)1.

En los infectados mayores de 65 años y envacunados con BCG puede que la respuesta inmu-nitaria esté atenuada por el paso del tiempo y la PTsea negativa. En estos casos, los antígenos de latuberculina pueden activar los linfocitos memoriacausando un estímulo de la inmunidad celular quees conocido como efecto booster. Otra PT realiza-da a la semana de la primera causaría una reacciónpositiva que no debe atribuirse necesariamente auna infección reciente. En el ECC, se aconseja norepetir la PT y basarse, en vacunados, en criteriosde induración y en las características microbiológi-cas del caso índice. En los contactos de B+ mayo-res de 65 años que reaccionen con menos de 5mm y se considere muy necesario prescribir qui-mioprofilaxis, podría practicarse una segunda prue-ba pasadas 1-2 semanas desde la primera, consi-derándose indicativa de infección una induraciónde 5 mm o más.

En los contactos infectados por el VIH se con-siderará positiva cualquier grado de induración, sibien conviene recordar que pueden tener una PTnegativa a pesar de estar infectados debido a inmu-nosupresión. En estos casos puede descartarse laanergia mediante test de sensibilidad cutáneos omediante recuento de linfocitos CD4. Si esto no esposible, se debe asumir que se infectaron y debenrecibir quimioprofilaxis una vez descartada enfer-medad activa. Los resultados de la PT deben inter-pretarse en función de diversas situaciones1, 4 (TablaII).

4. Radiografía de tórax a los tuberculínpositivos y a contactos íntimos debacilíferos. Descartar la enfermedad

Los contactos se clasifican en infectados, noinfectados o enfermos. A los individuos con PT nega-tiva, que han sido contactos íntimos de enfermosbacilíferos, se les debe repetir la PT a las 8-12 sema-nas para descartar que se encontraran en periodoventana. No debe tenerse en cuenta el antecedentede vacunación con BCG y se consideran infectadossi la PT ≥ 5 mm o si hay vesiculación o necrosis.

A todos los individuos con PT positiva se les prac-ticará radiografía de tórax posteroanterior y lateralal igual que a los tuberculín negativos que sean con-tactos íntimos de bacilíferos. En pacientes inmu-nodeprimidos una radiografía de tórax normal nonos descarta una TB, por lo que se les debe reali-zar estudio bacteriológico. El diagnóstico de certe-za de TB se basa en el estudio microbiológico1, 4.

5. Decidir quimioprofilaxis (QP)La QP en la TB es un tema en constante deba-

te y en continua revisión en el que no hay consensoentre las distintas sociedades científicas más rele-vantes, lo cual implica que cada una dicte sus pro-pias directrices al respecto. La American ThoracicSociety (ATS) efectúa unas recomendaciones muyamplias, abarcando a la práctica totalidad de losgrupos de riesgo de padecer TB e incluso a pobla-ción sana7. La British Thoracic Society (BTS) esmucho más restrictiva en sus recomendaciones8.En cambio, la Sociedad Española de Neumologíay Cirugía Torácica (SEPAR) se situaría entre ambas,pero con más semejanzas con la ATS, aunque algomás restrictiva que esta4. En este capítulo nos cen-traremos en las recomendaciones de la SEPAR.

Hay dos tipos de QP: la primaria (QPP) y lasecundaria (QPS). La QPP es la que se lleva a caboen pacientes con PT negativa con el fin de evitar lainfección, mientras que la QPS es la que se prac-tica en pacientes con PT positiva con el fin de evi-tar que desarrollen la enfermedad. A la QPS tam-bién se le conoce como tratamiento de la infeccióntuberculosa (TIT). La QPP está indicada en indivi-duos con PT negativa que tienen alto riesgo deinfección por haber tenido contacto con enfermosbacilíferos, principalmente si se trata de niños, ado-lescentes e inmunodeprimidos. El fármaco utiliza-do habitualmente es isoniacida o hidracida (H),hasta dos meses y medio después de interrumpirel contacto o de la negativización de la bacilosco-pia en el caso índice, excepto si se comprueba con-versión, en cuyo caso se debe completar QPS trasdescartar enfermedad activa4.

La QPS o TIT habitualmente también se reali-za con H a las mismas dosis que en la QPP inclu-so en embarazadas y madres lactantes. La duración

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óptima del tratamiento es entre 9 y 12 meses, aun-que se recomienda 6 meses de pauta diaria ya que

se aumenta el cumplimiento y se disminuye la iatro-genia. Además hay metaanálisis que confirman que


Falsos positivos• Vacunación con BCG (cicatriz típica habitualmente en la zona del deltoides).• Error en la interpretación (a veces debido a sensibilidad a los componentes del PPD).• Hematoma y/o infección local.• Infecciones por micobacterias ambientales.

Falsos negativos• Factores relacionados con el individuo:

- Tuberculosis avanzadas, diseminadas y/o con afectación de serosas.- Periodo ventana (desde exposición a positivización que suele ser de 4 a 10 semanas).- VIH - SIDA.- Determinadas infecciones virales o bacterianas.- Vacunaciones con virus vivos atenuados.- Terapia inmunosupresora: corticoides y otros.- Enfermedades neoplásicas, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, depleción proteica grave, estrés

(cirugía, quemaduras).- Recién nacidos y ancianos.

• Factores relacionados con la tuberculina y con la técnica:- Almacenamiento inadecuado.- Diluciones inadecuadas.- Antígeno caducado.- Inyección de poco antígeno.- Inyección demasiado profunda.- Lector inexperto.

Tomada del Grupo de estudio de contactos de la UITB1.

Tabla I. Causas principales de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tuberculina para detectar lainfección tuberculosa.

Situación Infección tuberculosaNo vacunados con BCG 5 mm o másVacunados con BCG que son contactos íntimos o frecuentes de B+ 5 mm o másVacunados con BCG que son contactos esporádicos de B+ o contactos íntimos y frecuentes de B- 15 mm o más (entre 5 y 15 mm, a más induración,

más probabilidad de infección)Infectados por el VIH Cualquier induraciónVirajes tuberculínicos 5 mm o más

Tomada del Grupo de estudio de contactos de la UITB1.

Tabla II. Respuestas tuberculínicas indicativas de infección tuberculosa según diversas situaciones.Situación Infección tuberculosa.

H es eficaz para prevenir la TB activa en pacientesde riesgo y que los regímenes de 6 y 12 meses tie-nen eficacia similar9. En coinfectados por TB y VIH,la duración aconsejable es de 9 a 12 meses4, 10,si bien hay autores que confieren una eficacia simi-lar a pautas de H entre 6 y 12 meses en dichoscoinfectados11. En pacientes con lesiones fibróticasnunca tratadas también se aconseja tratamientopreventivo con H durante 12 meses4, 12.

La quimioprofilaxis de la TB no está indicadade forma colectiva en todos los individuos infec-tados, sino que debe llevarse a cabo en los grupos

con mayor riesgo de enfermar o de transmitir la TB(Tabla III)4, 13. No obstante, y a pesar de todas lassituaciones recogidas en la tabla III, la QP en laTB tan sólo se ha mostrado eficaz en tres grandesgrupos de riesgo como son los infectados recien-tes y convivientes de enfermos con TB, los coin-fectados TB/VIH y los portadores de lesiones radio-lógicas fibróticas sugestivas de TB residual que nuncahan sido tratadas con anterioridad.

Para mejorar el cumplimiento del TIT desdehace unos años se utilizan pautas de más cortaduración que asocian dos o tres fármacos y que


QPP (negativos para la tuberculina).• Jóvenes contactos íntimos de bacilíferos.• Inmunodeprimidos contactos de bacilíferos.• Personas de cualquier edad, contactos íntimos de bacilíferos en las microepidemiasa.

QPS o TIT (positivos para la tuberculina).• Indicaciones prioritarias:

- Infectados por el VIH.- Conversores tuberculínicosb.- Miembros de microepidemias de cualquier edad.- Silicosis.- Imágenes fibróticas residuales no tratadasc.- Menores de 35 años contactos de enfermos bacilíferos.- Cualquier infectado menor de 20 años.- Pacientes en lista de espera de trasplantes.- Utilización de infliximab u otros anticuerpos monoclonales anti-TNF-_.

• Indicaciones a valorar individualmente:- Mayores de 35 años contactos de enfermos bacilíferos.- Toxicomanías, incluido alcoholismo.- Diabéticos.- Neoplasias.- Tratamientos prolongados con corticoides o inmunosupresores.- Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis.- Desnutrición: gastrectomía, síndromes de malabsorción y derivación intestinal.- Riesgo profesional: docentes y guarderías, sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones, asilos,

centros de toxicómanos, etc.).- Riesgo social: asilados, reclusos, albergues, psiquiátricos, etc.- Inmigrantes de bajo nivel económico.

a Se considera microepidemia cuando se diagnostican 3 casos o más de TB relacionados en el espacio y el tiempo, o cuandoaparecen dos enfermos o más generados por el mismo caso índice.

b Personas que eran negativas para la tuberculina y han virado a positivos en menos de dos años.c Cicatrices pulmonares de antigua TB no tratada. Debe descartarse la actividad y los cambios evolutivos.Tomada del Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR4.

Tabla III. Indicaciones de quimioprofilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa).

han demostrado eficacia similar a la pauta larga deH (Tabla IV). Las que se han mostrado eficaces son:rifampicina + pirazinamida durante 2 meses (2RZ)7,

11; rifampicina + isoniacida durante 3 meses (3RH)8

o 4 meses según otros autores14 e incluso isoniaci-da + rifampicina + pirazinamida (H,R,Z) durante 2-3 meses11. Estas pautas de más corta duración tie-nen su más clara indicación en coinfectados TB/VIHy en toxicómanos. En algunos casos hay que susti-tuir rifampicina por rifabutina (Rb) por su interaccióncon algunos antirretrovirales. Estas pautas cortas tam-bién estarían indicadas en pacientes que van a sersometidos a trasplante, contactos de enfermos conposibles resistencias a H, utilización de inmunosu-presores, corticoides, quimioterapia, inhibidores delfactor de necrosis tumoral alfa como el infliximab,etc. Su principal inconveniente es su mayor riesgode toxicidad hepática que a veces llega a ser grave15.

A modo de resumen y como conclusiones par-ticulares, pensamos que las pautas cortas de QPse deberían utilizar en aquellos casos en que que-

ramos mejorar el cumplimiento, cuando nos inte-rese iniciar y finalizar el tratamiento lo más rápida-mente posible como podría ser el caso de pacien-tes que estén esperando un trasplante y en aque-llos casos en que se sospeche contacto con baci-los resistentes a H. En caso de utilizarlas se debenasociar al menos dos fármacos, conociendo quetienen una eficacia similar a la pauta de H duran-te 12 meses y que la más eficaz es la que asociarifampicina + pirazinamida durante 2 meses.

Las contraindicaciones para el TIT se resumenen la tabla V.

Una vez iniciado el TIT es aconsejable un con-trol clínico mensual que incluirá el primer mes yluego cada dos meses determinación de enzimashepáticas. Además, dichos controles servirán parareforzar la adhesión al tratamiento4. Si se sospechaincumplimiento, las pautas autoadministradas debe-rían ser sustituidas por pautas de QPS supervisadasemanal (TSS), intermitente bisemanal o incluso sifuera preciso directamente observada (TDO).

En contagios de enfermos multirresistentes sepueden dar pautas de Z + etambutol (E) o Z + oflo-xacino (Ox) o no dar nada y hacer controles estric-tos cada 3-6 meses durante al menos dos años7.

6. Seguimiento de los contactos deriesgo no infectados

Segunda PT a los 2 meses del último contac-to con el paciente.

7. Descartar enfermedad tuberculosaen los conversores.

8. Retirada de QPP en los noconversores.

9. Finalización de QPS/TIT.

10. Cierre del estudio y evaluaciónglobal del mismo. El cierre del estudiose efectúa sia. Se ha concluido el examen de todos los con-

tactos censados.b. Se ha concluido el estudio de los contactos de

los casos secundarios descubiertos en el ECC.


Indicación Fármacos DuraciónQPP H 2,5 mesesQPS o TITa H 6 meses

R 4 mesesR+H 3 mesesR+Z 2 meses

Fibróticos e H 9-12 mesesinfectados por el VIHVIH+ R+Z 2 mesesResistencia a H R 4 mesesMultirresistentes b Z+E o Z+Ox 12 mesesa R+H

H: isoniacida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. Ox:ofloxacino. QPP: quimioprofilaxis primaria. QPS:quimioprofilaxis secundaria. R generalmente no puedeutilizarse en VIH+ en tratamiento antirretroviral; R+Z nopuede utilizarse en embarazadas.a En casos especiales, tratamientos intermitentes.b También sería válido no dar nada y realizar controlesperiódicos durante 2 años.Tomada del Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR4.

Tabla IV. Pautas de quimioprofilaxis y tratamientode la infección tuberculosa.


c. Se ha analizado la necesidad o no de prescri-bir quimioprofilaxis o tratamiento a cada con-tacto.

d. Se establece la conclusión final (curado, per-dido, fallecido, etc.)1.

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• Enfermedad tuberculosa activa de cualquier localización.• Antecedentes de TB o infección TB tratados correctamente.• Imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento.• Antecedentes de iatrogenia a los fármacos empleados.• Enfermedad hepática grave.

Tomada del Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR4.

Tabla V. Contraindicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa.

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