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Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son tumores me-senquimatosos derivados de una célula precursora. Tiene capacidad dediferenciación miogénica o neurogénica y se caracterizan por la expre-sión de proteína KIT (factor de crecimiento de la tirosincinasa).

Clinicamente presentan un comportamiento biológico variable. Pre-sentamos ocho casos de GIST, describiendo su presentación radiológi-ca en tomografía computarizada (TC) así como los criterios de benig-nidad y malignidad más aceptados en la bibliografía.

Además, presentamos la respuesta de uno de ellos con metástasis aldiagnóstico, tras tratamiento con inhibidor de la tirosincinasa.

Palabras clave: Tumor estromal gastrointestinal (GIST). Tomografíacomputarizada (TC). Pronóstico.

Gastrointestinal Stromal Tumor:Diagnosis and Prognosis

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are mesenquimal tumors de-rived from cell precursors. They have the capacity for myogenic andneurogenic differentiation and are characterized by expression of KITprotein (tyrosine kinase growth factor). Clinically, they exhibit varioubiological behaviors. We present 8 cases of GIST, describing both theirradiological manifestation through computerized tomography (CT) andmost accepted criteria for benignity and malignancy. We also describethe response of one metastatically diagnosed tumor to tyrosine kinaseinhibitor.

Key words: Gastrointestinal stromal tumor (GIST). CT. Prognosis.

E l término tumor estromal gastrointestinal (GIST) es relativa-mente nuevo (Schaldenbrand y Appelman, 19841), y se re-

fiere a un grupo de tumores mesenquimatosos con capacidad dediferenciación miogénica o neurogénica.

Hoy se piensa que pueden derivar de la célula intersticial deCajal, una célula marcapasos que interviene en la regulación dela motilidad intestinal, ya que estas células expresan KIT (recep-tor del factor de crecimiento de la tirosincinasa) y se utiliza unmarcador inmunohistoquímico para KIT (CD 117) para diferen-ciar GIST de tumores estromales no-GIST (derivados de célulasmaduras: leiomiomas/sarcomas, schwanomas). Son tumores decomportamiento biológico incierto, por lo que hoy se tiende ahablar de alto, intermedio o bajo riesgo más que de malignidad obenignidad2.

Estos tumores despiertan hoy mucho interés debido a queconstituyen la mayor parte de los tumores estromales gastroin-testinales frente a los derivados de células maduras, y por la po-sibilidad de tratamiento de los tumores metastásicos o recidivascon un inhibidor de la tirosincinasa (STI571 [Imatinib —Glee-vec— Novartis])3.

Nuestra intención es mostrar las diferentes formas de presen-tación en la tomografía computarizada (TC) de estos tumores,

discutir los factores de riesgo de agresividad más aceptados ysus implicaciones en el manejo de estos pacientes, así como elpapel de la TC en el seguimiento de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos revisado retrospectivamente los ocho casos de GISTgastrointestinal (cuatro gástricos, tres de intestino delgado y unorectal), estudiados, tratados, y seguidos con TC en nuestro hospi-tal en los últimos tres años, para valorar los hallazgos radiológi-cos morfológicos (márgenes, patrón de crecimiento, tamaño, ex-tensión local, adenopatías o metástasis) y estructurales (densidad,homogeneidad, presencia de calcificación, gas, hemorragia) y suposible relación, de acuerdo con la bibliografía, con el pronósticoen cuanto a comportamiento biológico (benignidad o malignidad).

La edad de presentación varió de 59 a 91 años.

La clínica fue de dolor en seis casos (dos de ellos con abdo-men agudo) y melenas y rectorragia en los otros dos.

Presentamos también la respuesta de uno de ellos, con presen-tación metastásica, tras tratamiento con imatinib.

RESULTADOS

Todos los tumores se presentaron como grandes masas biendelimitadas de densidad músculo liso.

Tres GIST gástricos presentaron un crecimiento tanto intra co-mo extraluminal (fig. 1), uno de ellos con infiltración local (fig.2) y otro con metástasis ganglionares y hepáticas (fig. 3) y el

COMUNICACIÓN BREVE

Tumor estromal gastrointestinal: diagnóstico y pronósticoM. Teresa Martín • Pilar Olmedilla • Saturnino González • Jose M. Oliver

Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

Martín MT, Olmedilla P, González S, et al. Tumor estromal gastrointestinal:diagnóstico y pronóstico. Radiología 2003;45(6):269-272.

Correspondencia:

M. TERESA MARTÍN FERNÁNDEZ-GALLARDO. C/ Orense, 37, 5.º-C.28020 Madrid. España. E-mail: mtmartin@fhalcorcon.es

Recibido: 26-III-2003.Aceptado: 1-VII-2003.

restante casi sólo intraluminal (fig. 4). Los extragástricos se pre-sentaron como masas preferentemente extraluminales (figs. 5-8).

Un GIST ileal presentó calcio y gas (por necrosis licuefactivaaguda) (fig. 7).

Un tumor gástrico se presentó como abdomen agudo por he-morragia intratumoral espontánea (fig. 2).

Todos ellos han sido seguidos periódicamente por TC desde eldiagnóstico y tratamiento, y se han detectado una recidiva peri-toneal y metástasis hepáticas a los seis meses poscirugía de untumor ileal (fig. 9). El tumor de presentación metastásica (fig. 3)se trató con imatinib, presentando una remisión parcial inicial,seguido de estabilización durante 18 meses (fig. 10).

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Fig. 1.—Masa sólida dependiente de la pared del antro, bien delimita-da, de 7 cm de diámetro máximo, ligeramenrte inhomogénea, con ex-

tensión intra y extraluminal.

Fig. 2.—Masa gástrica de 13 cm, hemorrágica, intra y extraluminalque infiltra el páncreas.

Fig. 3.—Masa fúndica de 9,5 cm, heterogénea ulcerada y necrosada(con gas intratumoral), que infiltra la grasa peritoneal. Metástasis gan-

glionares y hepáticas.

Fig. 4.—Masa fúndica, polipoidea, homogénea, ulcerada, de 7,5 cm.

Fig. 5.—Masa ileal lobulada, bien delimitada, heterogénea, de predo-minio extraluminal, de 8,8 cm.

DISCUSIÓN

Los GIST pueden originarse en la pared de cualquier tramodel tubo digestivo, desde el esófago al recto, e incluso fuera del

mismo. Aproximadamente, un 60% son gástricos, entre 20-30%de intestino delgado, un 10% de colon y recto, un 5% de esófagoy un 5% de mesenterio y omento.

Los hallazgos en TC que sugieren su diagnóstico son la pre-sencia de masas (habitualmente de gran tamaño cuando ya sonsintomáticas) de densidad músculo, que pueden crecer intralumi-nal o extraluminalmente o ambos, bien delimitadas y homogé-neas. Los tumores agresivos suelen ser heterogéneos, por necro-sis y hemorragia intratumoral. Pueden presentar gas intratumoral(necrosis) y, raramente, calcificarse. Los mayores de 2 cm pue-den ulcerarse, independientemente de su agresividad4-6.

Los criterios para distinguir GIST benignos o malignos (iden-tificar aquellas lesiones que más probablemente metastaticen) sehan discutido durante muchos años. Se han propuesto muchosparámetros incluyendo celularidad del tumor, marcadores genéti-cos y análogos del Ki67, pero los dos criterios que tienen unaaceptación mayoritaria son el tamaño de la lesión y el índice mi-tótico (número de mitosis por 50 campos de gran aumento[CGA]). Datos recientes sugieren que la localización dentro deltracto gastrointestinal es un factor pronóstico independiente, demodo que los tumores de intestino delgado, esófago y colon son,con más frecuencia, más agresivos que los gástricos de igual ta-maño e índice mitótico8,9. Así, Miettinen et al9 proponen una cla-sificación de predicción de agresividad basada en el tamaño, lo-

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Fig. 6.—Masa ileal extraluminal polilobulada, discretamente inhomo-génea.

Fig. 7.—Masa ileal extraluminal homogénea, bien delimitada, con cal-cificación y gas intratumoral.

Fig. 8.—Masa rectal extaluminal bien delimitada, heterogénea. Fig. 9.—Recidiva peritoneal y metástasis hepática a los seis meses.

Fig. 10.—Tras imatinib, reducción de la masa gástrica, con persisten-cia de las metástasis hepáticas y ganglionares.

calización e índice mitótico (tabla 1), si bien pequeños tumoresde bajo índice mitótico pueden metastatizar.

Nishida et al5, consideran también la presencia de necrosis tumo-ral un factor de riesgo de malignidad. Otros autores constatan sim-plemente que los más agresivos suelen ser heterogéneos. En rela-ción con la necrosis intratumoral se ha descrito la presencia de gas.

La ulceración tumoral se considera dependiente del tamañodel tumor y no de su agresividad. Tampoco la calcificación seconsidera valor pronóstico. Lógicamente, la invasión de órganosvecinos, adenopatías o metástasis (habitualmente hepáticas) soníndice de malignidad.

En nuestro caso, todos los tumores fueron mayores de 5 cm.Los tres de intestino delgado tenían más de 5 mitosis/50CGA,siendo por tanto probablemente malignos (figs. 5-7). De ellos,uno recidivó a los seis meses intraperitonealmente y con metás-tasis hepáticas (fig. 5 ); el tumor de recto, con más de 5 mito-sis/CGA sería de probabilidad intermedia (fig. 8); dos gástricos,con más de 5 mitosis/50CGU tendrían riesgo intermedio (figs. 1y 4), y los otros dos malignos, por presentación con invasión lo-cal y metástais hepáticas (figs. 2 y 3).

El tratamiento de elección del GIST es la resección quirúrgicaen los casos localizados. Sin embargo, la expresión del KIT porestos tumores ha permitido desarrollar una terapia con inhibidorde la tirosincinasa (imatinib) cuyos primeros resultados son pro-metedores3. En el futuro sería discutible su utilización en GISTde alto riesgo sin evidencia de enfermedad metastásica, de ahí laimportancia de establecer el riesgo de malignidad. En nuestrocaso, el GIST gástrico con presentación con metástasis hepáticasy ganglionares fue tratado inicialmente con adriamicina y, poste-riormente, debido a la toxicidad y crecimiento de las metástasishepáticas, se inició tratamiento «compasivo» con imatinib.

Hubo una remisión parcial inicial, con reducción de la masagástrica, seguido de estabilización, sin cambios en el tamaño y

número de la masa gástrica residual y de las metástasis hepáticasy ganglionares durante 18 meses. (fig. 10). Posteriormente, se haproducido progresión (aumento de tamaño de las metástasis he-páticas).

CONCLUSIONES

El papel del radiólogo en el manejo de estos tumores sería,por tanto, conocer los hallazgos de TC más habituales que per-mitan un diagnóstico de sospecha, valorar factores pronósticosde agresividad que dependan de nuestra especialidad (funda-mentalmente tamaño, localización, posiblemente heterogenei-dad [necrosis] e indudablemente la invasión local y metástasis),seguimiento (control por TC [periodicidad no consensuada en labibliografía]) de todos los pacientes sometidos a cirugía, dadoel comportamiento incierto de estos tumores (se prefiere hablarde riesgo de malignidad o benignidad, no de términos absolu-tos), y valorar la respuesta al tratamiento en caso de GIST me-tastásico.

BIBLIOGRAFÍA

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TABLA 1

CLASIFICACIÓN DE PREDICCIÓN DE AGRESIVIDAD

Probablemente benigno (de bajo riesgo)Gástrico: < 5 cm y < 5 mitosis/50 campos de gran aumentoIntestinal: < 2 cm y < 5 mitosis/50 campos de gran aumento

Probablemente maligno (de alto riesgo)Gástrico: > 10 cm o > 5 mitosis/50 campos de gran aumentoIntestinal: > 5 cm o > 5 mitosis/50 campos de gran aumento

Riesgo intermedioGástrico: > 5 y < 10 cm y < 5 mitosis/50 campos de gran aumentoIntestinal: > 2 y < 5 cm y < 5 mitosis/50 campos de gran aumento