Tumores de células cebadas - …€¦• Cuestionario con imágenes: El resultado de una pelea por alimento • Cinco tips para los clientes de parte del Dr. Miller Clínicos se reúnen

alimentacionenteral

Incorpore la

en su clínica

No desconfíe en utilizar este método –sus pacientesestarán mejor

Marcaje canino mediante orina Tips para detener incidentes en el hogar

IVU no complicadas ¿Por qué es posible que necesite sólo tres días para tratarlas?

También en este número:• Nuevos lineamientos para el manejo de la demodicosis canina

• Sea reconocido como cordial con los gatos

• Cuestionario con imágenes: El resultado de una pelea por alimento

• Cinco tips para los clientes de parte del Dr. Miller

Clínicos se reúnen en la University

of Tennessee para investigar estos tumores

recurrentes de un perro

Tumores de células cebadas

Tendencias del Foro ACVIM❭ Sus opciones en antiepilépticos

❭ Enfermedad inmunitaria: Cuándo transfundir

❭ Cómo utilizar una prueba NT-proBNP

❭ ¿Hay un parvovirus nuevo?

❭ Resistencia a antibióticos: El factor mutante

❭ Lo más reciente en histoplasmosis

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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013 1

Panel de Asesores EditorialesLíderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad

editorial e integridad en cada edición.

Panel de Asesores PracticantesPracticantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente

Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The University of Tennessee Knox-ville, Tennessee

David S. Bruyette, DVM, DACVIM VCA West Los Angeles Animal Hospital West Los Angeles, California Timothy M. Fan, DVM, DACVIM Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine Uni-versity of Illinois Urbana, Illinois

Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO Department of Clinical SciencesCollege of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State UniversityFort Collins, Colorado

John Ciribassi, DVM, DACVB Chicagoland Veterinary Behavior ConsultantsCarol Stream, Illinois

Barret Bulmer, DVM, MS, DACVIM (cardiology)Department of Clinical SciencesCummings School of Veterinary MedicineTufts UniversityNorth Grafton, Massachusetts Karen A. Moriello, DVM, DACVD Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine Uni-versity of Wisconsin Madison, Wisconsin Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIMDepartment of Veterinary Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineThe Ohio State UniversityColumbus, Ohio

Walter Renberg, DVM, MS, DACVSDepartment of Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineKansas State UniversityManhattan, Kansas

Mili Bass, DVM, DABVPBass Vet Consulting/Animal Acupuncture & Pain ManagementFarragut, Tennessee

Robín Downing, DVM Windsor Veterinary Clinic PC Windsor, Colorado

Corey Entriken, DVM Kansas City Veterinary CareKansas City, Missouri

Wayne L. Hunthausen, DVM Westwood Animal Hospital Westwood, Kansas

Thomas McCoy, DVM Harvard Avenue Veterinary Clinic Tulsa, Oklahoma

Jennifer McDermott, DVMBanfield, The Pet Hospital Overland Park, Kansas

Melissa M. Mckendry, DVMDABVP Pet Care Veterinary Hospital Virginia Beach, Virginia

Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Metzger Animal Hospital State College, Pennsylvania

Robert M. Miller, DVM Thousand Oaks, California

Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP Alamo Feline Health Center San Antonio, Texas R. Wayne Randolph, VMD,DABVPCountryside Veterinary Hospital Flemington, New Jersey

Michael H. Riegger, DVM, DABVP Northwest Animal Clinic, Hospital and Specialty Practice Albuquerque, New Mexico

David Robbins, DVM VCA West Bernardo Animal Hospital San Diego, California

Philip VanVranken, DVM Dickman Road Veterinary Clinic Battle Creek, Michigan

Laura L. Wade, DVM, DABVPBroadway Veterinary Clinic Lancaster, New York

Veterinary Medicine en Español V.7 No.3 Diciembre 2012-Enero 2013. Publicación bimestral, editada por Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2011-010611061400-102. No. de Certifi-cado de Licitud de Título 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicación: Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F., Impreso en: Polymasters de México S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F.

Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales.

Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen.

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Diciembre 2012 - Enero 2013Volumen 7, Número 3

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= Educación ContinuaEC

Incorpore la nutrición enteral en su clínicaValerie J. Parker, DVM, DACVIM, Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVNYa que resulta muy importante que los animales enfermos reciban las calorías adecuadas, si estos pacientes no las consumen de manera voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionar asistencia. Así que verá el porqué, cuándo, qué y cómo de la nutrición enteral.

Las ventajas de una alimentación proactivaLaura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine)

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Enlace con las conferenciasLo fundamental del Fórum ACVIM Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIMLea lo más sobresaliente del Fórum del American College of Veterinary Internal Medicine en Nueva Orleáns, que se llevó a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012 –incluyendo una nueva cepa de parvo, resistencia a antibióticos y manejo de histoplasmosis.•Enfermedad inmunomediada: transfundir o no transfundir•Domesticando los temblores: Nuevas opciones para tratar a la epilepsia•La prueba NT-proBNP: un augurio para la salud del corazón•La aparición de un parvovirus “nuevo”•Antibióticos y resistencia: el factor mutante•Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis

Lo que debería saber acerca de la CytauxzoonosisLeah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIMUn Nuevo régimen de tratamiento con futuro en el manejo de gatos con esta infección seria y, a menudo, mortal

RONDAS CLÍNICAS:Tumores de células cebadas recurrentes en un bóxerOlya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (Oncología), Karen M. Tobias, DVM, aMS, DACVS, Nathan Lee, DVM, DACVR (Oncología Radioterápica), Bethany Sabatino, DVM, Laura Hammond, DVM, Carolyn Grimes, DVM, Jorden Manasse, BVMS, Richard A. Chetney, Jr., DVMVea cómo estos especialistas y residentes veterinarios emplean diversos tratamientos para lograr un buen resultado en este caso.

❖ ARTICULO ARBITRADO



CONTENIDO

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Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel deAsesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.

MISIÓNVeterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar información concisa, fidedigna, y esencial sobre los

problemas clínicos más comunes y cruciales vistos en animales de compañía y animales no convencionales

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LO MÁS RECIENTE EN LA INVESTIGACIÓNManejo de la demodicosis canina: Lineamientos prácticos para todos los clínicos

PONIENDO LA PAUTA¿Se le reconoce como cordial con los gatos? Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice) La Dra. Eliza Sundahl alienta a que modifique la cultura de su clínica hacia los gatos.

CUESTIONARIO CON IMÁGENESEl resultado de una pelea por alimentoJoyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP Observe estas laminillas y piense la causa de esta masa en el músculo masetero de este rottweiler

UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES CIENTIFICAS• ¿Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino?• ¿Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU no complicada?• Darbepoetina para el tratamiento de anemia en gatos con enfermedad renal crónica• Una alternativa prometedora para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros

PREGUNTE AL EXPERTO• Frente a una trifecta de enfermedades de largo plazo David S. Bruyette, DVM, DACVIM Consejos acerca de un gato geriátrico con hipertiroidismo, enfermedad renal y diabetes. • ¿Cómo puedo lograr que este perro deje de orinarse en la casa? John Ciribassi, DVM, DACVB El Dr. John Ciribassi ayuda a eliminar esta mal hábito canino.

CONSEJOS DEL DR. MILLERCinco tips rápidos para los clientes

INTERCAMBIO DE IDEASUna manera de ahorrar uñas de las manos para etiquetar y más consejos

Secciones Recursos para el lectorNoti Vet - Cimicoxib Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico Calendario de EventosÍndice de Anunciantes

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Florida y uno de 75 gatos en Florida eran presumiblemente portadores sanos.1

¿Existen signos típicos de cytauxzoonosis en gatos domésticos?Un propietario observó primero que sus gatos, previamente sanos, re-chazaban la comida y ac-tuaban de manera letárgi-ca. El gato puede maullar como si tuviera dolor y

puede desarrollar esfuerzo respi-ratorio. El veterinario puede reco-nocer fiebre alta, ictericia, palidez, esplenomegalia o linfadenomegalia y, a veces, signos del sistema ner-vioso central incluyendo obnubila-ción. Por lo general, los hallazgos de laboratorio incluyen evidencia de anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada y hepato-patía. Con frecuencia los gatos afec-tados mueren en el término de cin-co a siete días de la aparición de los primeros signos iniciales.

Aquellos gatos que sobreviven a las infecciones iniciales permanecen como portadores crónicos duran-te años. Estos gatos se encuentran clínicamente sanos, pero puede ob-servarse una pequeña cantidad de eritrocitos infectados en un frotis de sangre periférica.

¿Cómo diagnosticamos esta infección en gatos domésticos?El examen microscópi-co de un frotis de sangre periférica revelará piro-plasmas en forma sello en los eritrocitos (Figura 1) en los gatos infectados de

manera más aguda, pero dado que

sur, central y suroeste de los Estados Unidos durante la primavera, verano y principios del otoño.

¿Cuál es la prevalencia de la cytauxzoonosis en los Estados Unidos y en qué regiones se ha observado esta infección?Las infecciones se reco-nocieron por primera vez en la parte sur y central de Estados Unidos -Mis-souri, Arkansas y Oklaho-

ma. Al día de hoy, la enfermedad se ha expandido mucho, tiene una re-gión geográfica muy amplia, exten-diéndose a lo largo de todos los es-tados del Atlántico medio y a través del suroeste así como en los estados del sur central. El patógeno aún se ha identificado aún en gatos mon-teses, el huésped reservorio, tan al norte como Dakota del Norte.

La prevalencia de la infección se desconoce. En Oklahoma el diag-nóstico tiene que ver con casi 1.5% de las admisiones hospitalarias feli-nas en el Veterinary Medical Teaching Hospital; gran parte de estos gatos sufría de la enfermedad aguda. En algunas zonas del país no se ha es-cuchado de la infección. En otras (como en partes del sureste de Mis-souri), sé de clínicos que observan tres casos a la semana a lo largo de la primavera e inicios del verano.

Los gatos monteses y gatos do-mésticos que sobreviven a la infec-ción inicial, pueden permanecer como portadores crónicos sanos del patógeno. En determinadas zonas la prevalencia de la infección en gatos monteses es tan alta como del 50%. En un estudio de gatos domésticos proveniente de un programa de es-terilización, sólo 2 de 494 gatos en

¿Necesitan saber los clí-nicos acerca de cómo la cytauxzoonosis, o fiebre del gato montés, se trans-mite? ¿Es zoonótica? ¿Qué población de gatos se en-cuentra en mayor riesgo?La cytauxzoonosis se trans-mite por la mordedura de una garrapata, en especial

de la garrapata solitaria (Amblyomma americanum). No puede transmitir-se de manera directa de gato a gato, aunque estén en contacto cercano.

La cytauxzoonosis no es una en-fermedad zoonótica. De hecho, el protozoario patógeno (Cytauxzoon felis) infecta a gatos de todo tipo, no solo gatos salvajes. Gatos monteses y aún tigres y leones pueden infectar-se, pero el patógeno no puede trans-mitirse hacia animales no felinos.

Los gatos en mayor riesgo de contraer cytauxzoonosis son los ga-tos callejeros que viven en las partes

Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM

Department of Veterinary Medicine and Surgery

College of Veterinary Medicine University of MissouriColumbia, MO 65211

Lo que usted debe saber acerca de…

CytauxzoonosisUn nuevo régimen de tratamiento muestra futuro en el manejo de gatos con esta infección seria y a menudo mortal

Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM


caro y no se le encuentra con facili-dad en las farmacias cercanas.

¿Cómo prevenimos la cytauxzoonosis en ga-tos domésticos?R Ya que la infección se transmite solamente por garrapatas, la prevención de garrapatas es la clave. Debido a que no hay aca-ricidas que puedan evitar la mordedura de garrapa-

tas perfectamente, en zonas endémi-cas la prevención más eficaz es apli-car productos tales como el fipronilo y conservar a los gatos en el hogar para minimizar la exposición. ❖

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2Bla enfermedad puede manifestarse en los eritrocitos antes que la etapa de la infección, deberán revalorarse los frotis negativos al siguiente día. De manera alterna, células mononu-cleares distendidas por esquizontes acompañan a la enfermedad clínica (Figuras 2A y 2B). Estas grandes cé-lulas se encuentran por lo general en los aspirados de ganglios linfáti-cos o bazo, y se observan de manera ocasional en los frotis sanguíneos. La infección también puede confir-marse mediante pruebas de reac-ción en cadena de la polimerasa.

¿Qué es lo más recien-te para tratar la a la cytauxzoonosis en ga-tos domésticos?R En un estudio recien-te, la combinación de un antipalúdico, atovaquone y el antibiótico acitromi-cina demostró en una su-pervivencia mejorada de

los gatos enfermos en comparación con gatos tratados con el antipro-tozoario.2 Todos los gatos también recibieron tratamiento de apoyo incluyendo líquidos y transfusio-nes sanguíneas según se requiriera. Mientras que solo 26% de los gatos tratados con imidocarb sobrevivie-ron, 60% de aquellos tratados con el tratamiento combinado sobrevivie-ron. Sin embargo, el antipalúdico es

1. Cytauxzoon felis en forma de sello. (Cortesía de Dr. Marlyn Whitney, Uni-versity of Missouri Veterinary Medical Diagnostic Laboratory).

1. Macrófago con carga de esquizon-tes (2A 100X; 2B 1,000X). (Cortesía del Dr. Marlyn Whitney, University of Missouri Veterinary Medical Diagnostic Laboratory.)

REFERENCIAS1. Haber MD, Tucker MD, Marr HS, et al. The detection of

Cytauxzoon felis in apparently healthy free-roaming cats in the USA. Vet Parasitol 2007;146(3-4):316-320.

2. Cohn LA, Birkenheuer AJ, Brunker JD et al. Improved survival of cats with acute cytauxzoonosis treated with atovaquone and azithromycin as compared to imido-carb dipropionate. J Vet Intern Med 2011;25(1):55-60.


Ahora se encuentran disponibles para todos los veterinarios, los lineamientos para el diagnós-tico y tratamiento de la demodicosis canina –

preparados por un grupo internacional de veterinarios especialistas. El propósito fue proporcionarles a los veterinarios clínicos una descripción sencilla de las opciones de diagnóstico y tratamiento en perros, ya sea con demodicosis local o generalizada, y detectar las diferencias entre demo-dicosis de inicio juvenil y la reinicio como adulto. Las recomendaciones no toman en consideración la dispo-nibilidad o indicaciones del producto de las terapéuticas para países o productos es-pecíficos.

ENFERMEDAD LOCAL VS. GENERALIZADACaracterizar a la enfermedad como local o generali-zada es fundamental, debido a que la presentación local conlleva un buen pronóstico –gran parte de los casos se resuelven de modo espontáneo- mientras que los casos generalizados presentan más desafíos para el tratamiento y conlleva la recomendación de esterilizar o castrar para evitar la reproducción de estos animales. El comité define a la enfermedad lo-cal como aquella que consiste de no más de cuatro lesiones con un diámetro máximo de 2.5 cm.

DEMODICOSIS DE INICIO JUVENIL VS. INICIO ADULTOEn casos de demodicosis juvenil, la madre les trans-mite los ácaros de la especie Demodex a los cacho-rros, pero se cree que es necesario algún problema con el sistema inmunológico para permitir que estos ácaros proliferen y ocasionan enfermedad. Cual-quier cosa que resulte en debilitamiento, tales como malnutrición o endoparasitismo podría ser el origen. En adultos, cualquier enfermedad con posibilidad de comprometer al sistema inmunológico, puede permitir el desarrollo de demodicosis. Sin embar-go, no se ha encontrado una relación causa-efecto, ya que muchos individuos inmunocomprometidos nunca desarrollan demodicosis.

SIGNOS CLÍNICOSLas extremidades anteriores y el rostro son los pri-meros afectados, pero las lesiones pueden progresar hacia otros sitios. En la enfermedad leve son típicos

los comedones y escama-ción, con alopecia parcial o total. Múltiples zonas coalescentes de alopecia y pápulas foliculares indican enfermedad moderada. La enfermedad más avanzada o intensa se caracteriza por pústulas, furunculosis con escamas, costras, exuda-ción y ulceración. En la de-modicosis avanzada pue-de haber tractos y nódulos drenantes. Una consecuen-cia común es el Hypoder-ma secundario y también puede manifestarse otitis externa bilateral. En casos generalizados, los perros afectados pueden volverse letárgicos y febriles.

DIAGNÓSTICOEl método preferido de diagnóstico es la identifica-ción de especies de Demodex al examinar múltiples muestras de raspado profundo de piel. En ocasio-nes, pueden encontrarse ácaros por medio de trico-gramas provenientes de zonas del cuerpo que pue-den ser difíciles de raspar; las biopsias de piel son necesarias pocas veces. Los lineamientos detallan los procedimientos para obtener raspados de piel y muestras para tricograma con calidad diagnóstica, y examinarlos en búsqueda de ácaros.Siempre que sea posible, lleve a cabo citología jun-to con cultivo y sensibilidad bacterianos. Para opti-mizar la respuesta terapéutica, diagnostique y trate aquellos factores subyacentes o predisponentes.

TRATAMIENTOPara perros con enfermedad local (leve a modera-da), se recomienda la administración semanal de clorhexidina tópica o champú de peróxido de ben-zoílo. Muchos perros resolverán sus signos clínicos con solo este tratamiento.

En pacientes con enfermedad en progreso o en-fermedad generalizada, se sugiere un tratamiento tópico similar una o dos veces a la semana. Cuando

Lo más reciente en Investigación

MANEJO DE LA DEMODICOSIS CANINA: Lineamientos prácticos para todos los clínicos


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hay evidencia de infección bacteriana secundaria, practique citología y cultivos y sensibilidad bacte-rianos, y proporciónele al paciente tratamiento an-timicrobiano sistémico o local apropiado. Si la en-fermedad persiste o progresa, se hace necesario el tratamiento acaricida.

Cuando trate a un paciente con demodicosis, us-ted debe considerar primero la presentación clínica, tratamientos locales, disponibilidad del producto y estado financiero del propietario. Independiente-mente de la selección del tratamiento, deberán este-rilizarse o castrarse los pacientes que necesiten trata-miento acaricida. De hecho, el comité establece que “de manera ideal, todos los perros con demodicosis deberán ser retirados de la reproducción”.

De los tratamientos acaricidas disponibles, los enjuagues semanales con amitraz y las lactonas ma-crocíclicas orales (milbemicina oxima, ivermectina y moxidectina) han demostrado eficacia en el tra-tamiento de la demodicosis canina. Con estas me-dicaciones orales se relacionan efectos adversos en perros sensibles, sobre todo en razas de pastoreo. Así que se recomienda que la dosis se incremente de manera gradual hasta que se alcance la dosis tera-péutica calculada. En el caso de la enfermedad leve, puede resultar eficaz la aplicación tópica semanal de moxidectina. Examine cada mes a los pacientes que

reciben tratamiento acaricida (tres a cinco muestras de raspados de piel por visita, incluyendo aquellas lesiones más severas y cualquier lesión nueva) y mo-difique el tratamiento en caso de que no mejoren los signos clínicos o la cantidad de ácaros.

Una vez que todos los raspados de piel son ne-gativos para ácaros, considere cuatro u ocho sema-nas más de tratamiento (un mes después luego de la segunda serie negativa de raspados). El tratamiento no se debe finalizar con la resolución de los signos clínicos. Monitoree a los pacientes que han sido tra-tados por demodicosis generalizada buscando recu-rrencias durante el primer año luego de la remisión y evite, en lo posible, tratamientos con glucocorticoi-des o cualquier otro inmunosupresor a largo plazo.

PRONÓSTICOEl pronóstico es bueno para perros con demodico-sis, pero aquellos perros con trastornos inmunocom-prometedores subyacentes y persistentes, tal vez requieran tratamiento a largo plazo, con el fin de mantener la remisión clínica.

REFERENCIA“Lo más reciente en la Investigación” fue proporcionado por Avi Blake, DVM, editor y escritor técnico freelance en Eudora, Kan.



Incorpore la nutrición enteral en su clínicaYa que resulta crítico que los animales enfermos reciban las calorías adecuadas, en caso de que estos pacientes no las consuman de manera voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionarles asistencia. Así que lea acerca del por qué, cuándo, qué y cómo de la nutrición enteral.

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Valerie J. Parker, DVM, DACVIM y Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

Proporcionar apo-yo nutricional a los pacientes es

importante debido a que el adecuado consumo calórico y de nutrientes, evita las conse-cuencias adversas de la mal nutrición y optimiza la me-joría del paciente. Sin embargo, en una clínica con mucho movimiento, es común que los pacientes reciban nutrición subóptima, ya sea debido a órdenes prescritas de manera vaga o ausencia de órdenes de alimentación, anorexia, sedación a partir de medicamentos para el dolor, procedimientos que requieren que el animal no consuman nada por vía oral, u otros factores que impidan el consumo adecuado de calorías.1

El consumo inadecuado de calo-rías y otros nutrientes puede ser le-sivo para un paciente con enferme-dad o lesiones subyacentes, y puede impactar de manera negativa el re-sultado de su restablecimiento. De este modo, nuestros objetivos con este artículo son revisar cómo valo-rar las necesidades nutricionales de los animales hospitalizados, cómo utilizar esta información para desa-rrollar un plan de nutrición indivi-dualizado y cómo incorporar mejor la nutrición enteral en la clínica.

LA NUTRICIÓN ES IMPORTANTE PARA SALIR ADELANTECuando un animal no recibe las ca-lorías adecuadas por vía oral para cubrir los requerimientos de ener-

gía, se movilizan aminoácidos a partir de la masa corporal magra con la finalidad de compensar la de-ficiencia de calorías. Esta es la solu-ción rápida del cuerpo al déficit de calorías, pero no es de alguna ma-nera eficiente, ya que las proteínas aportan solo 4 kcal/g en compara-ción con las 9 kcal/g proporciona-das a partir de la grasa. Así, en unos cuantos días un animal sano tendrá adaptaciones metabólicas para per-mitir que se utilice la grasa de ma-nera preferencial como fuente de energía (inanición simple), lo cual permite la preservación de la masa corporal magra. Los animales enfer-mos o lesionados no son capaces de realizar esta respuesta adaptativa y continúan perdiendo masa muscu-lar magra (caquexia; Figura 1).2

No solo son las proteínas una fuente ineficaz de calorías, sino que esta pérdida de masa corporal ma-gra también tiene efectos dañinos en el huésped. Mientras que los carbohidratos pueden almacenarse

Valerie J. Parker, DVM, DACVIM*Lisa M. Freeman, DVM, PhD,

DACVNDepartment of Clinical

SciencesCummings School of Veterinary

MedicineTufts UniversityNorth Grafton, MA 01536

*Dirección actual:Department of Veterinary

Clinical SciencesCollege of Veterinary MedicineThe Ohio State UniversityColumbus, OH 43210

Veterinary Medicine en Español Diciembre 2012 - Enero 2013 9 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5

1. Consecuencias del consumo inadecuado de calorías en animales sanos, comparando con las consecuencias en animales enfermos o lesionados.

en una pequeña cantidad como glu-cógeno en el hígado y que hay una capacidad casi ilimitada para alma-cenar grasa en el tejido adiposo, el cuerpo no puede almacenar proteí-nas de manera eficaz. Ya que todas las proteínas del cuerpo son funcio-nales, la pérdida de la masa corpo-ral magra significa que el animal puede estar perdiendo tejido fun-cional crítico. Esta pérdida de masa corporal magra durante enfermeda-des o lesiones tiene implicaciones clínicas importantes. En personas, la pérdida de masa corporal magra altera la fortaleza, la función inmu-nitaria y la curación de heridas, y reduce la supervivencia global.3-5 Y en perros y gatos hospitalizados, el menor consumo de energía se re-laciona de manera importante con menor supervivencia.6 Así, resulta crítico proporcionar las calorías y proteínas adecuadas, así como otros nutrientes, a los animales enfermos o lesionados.

VALORACIÓN NUTRICIONALLa American Animal Hospital Asso-ciation y la World Small Animal Vete-rinary Association han desarrollado

Conserva la masa corporal magra (inanición simple)

Pierde masa corporal magra (caquexia)

Sin respuesta adaptativaAdaptación al uso de grasas

Animal enfermo o lesionadoAnimal sano

Aminoácidos movilizados de la masa corporal magra

Consumo insuficiente de calorías para cubrir los requerimientos de energía

nuevos lineamientos reforzando la importancia de practicar una valo-ración nutricional en todo paciente en cada visita7,8 (usted puede en-contrarlos en aahanet.org/Library/NutritionalAsmt.aspx y wsava.org/V5.htm, respectivamente).

Un tamizaje nutricional incluye registrar el peso corporal, la cali-ficación de la condición corporal (CCC), calificación de la condición muscular (CCM), antecedentes die-tarios completos y enfermedades médicas del paciente, así como me-dicaciones que está recibiendo. Si existe cualquier factor de riesgo, tal como pérdida de peso, condición corporal delgada, pérdida muscular o enfermedad subyacente, se reco-mienda una evaluación diagnóstica más a fondo, como pruebas de la-boratorio, imágenes diagnósticas y cualquier otra prueba diagnóstica pertinente.

La CCC valora principalmen-te los depósitos de grasa, mientras que la CCM valora los músculos. Esta última se determina median-te examen visual y palpación sobre huesos temporales, escápula, vérte-bras torácicas y lumbares, así como huesos pélvicos. Puede describirse


antes de iniciar la nutrición enteral deberá abreviarse, ya que los efec-tos adversos de la anorexia ya han empezado.

Deberá instituirse un plan de ali-mentación tan pronto como sea po-sible, ya que el paciente se encuen-tra hemodinámicamente estable. Siempre que sea posible resulta pre-ferible la alimentación enteral, de-bido a que proporciona un método más fisiológicamente sólido, que el apoyo nutricional y es menos caro que la nutrición parenteral. Además la nutrición enteral apoya la estruc-tura y la función gastrointestinales normales.

PLANES DE NUTRICIÓNTodos los planes de nutrición debe-rán incluir órdenes precisas de ali-mentación incluyendo la cantidad, vía, frecuencia y dieta a administrar.

CantidadLa cantidad de alimento consumido y la densidad calórica del alimento

(calorías por lata o tasa; disponible a partir de las guías del producto en los sitios web de los fabricantes o llamando por teléfono al fabricante) deberán registrarse, de modo que usted pueda monitorear el consumo calórico del paciente. Si la cantidad administrada y consumida se regis-tra (por ejemplo, dieta X proporcio-nada por vía oral - media lata cuatro veces al día; consume 50% del ali-mento ofrecido [un cuarto de lata]), la cantidad específica de calorías consumidas por día puede calcu-larse y compararse con los requeri-mientos del paciente para asegurar un consumo voluntario adecuado.

Se recomienda alimentar a los animales enfermos y hospitalizados de acuerdo con su requerimiento de

Articulo Arbitrado ❖ NUTRICIÓN ENTERAL

energía en reposo (RER). Mientras que la ecuación exponencial para calcular el RER (70 x peso corporal en kilogramos 0.75) es más precisa, la ecuación lineal (30 x peso cor-poral en kilogramos + 70) es una aproximación razonable de las ne-cesidades calóricas para animales que pesen entre 3 a 25 kilogramos.2,9

Cuando se calcule el RER para un paciente que se encuentre en su peso ideal (CCC 4/9 o 5/9), se en-cuentra bajo de peso (CCC <4/9) o tiene un sobrepeso ligero (CCC 6/9), deberá utilizarse el peso actual del animal.

Para un animal que tiene un so-brepeso moderado a severo (CCC >7/9), sería más apropiado utilizar un peso corporal ajustado para cal-cular el RER, con el fin de evitar la sobrealimentación. Cuando se de-termine el RER para animales con un CCC >7/9, nosotros utilizamos el peso ideal más 25% del exceso de peso del animal para comple-tar la proporción de masa corporal magra, que acompaña de manera típica a los animales con sobrepe-so. Por ejemplo, para un perro de 40 kilogramos que debería pesar 30 kilogramos, el peso ajustado que se debería utilizar para calcular el RER sería 32 kg/30 kg + [25%x10 kg]).

Una vez que el paciente se en-cuentra en su hogar, puede calcu-larse el requerimiento de energía de mantenimiento (REM) al multiplicar el RER por un factor de actividad. Este factor de actividad puede variar de 1 a 1.8, dependiendo del nivel de actividad del animal y de su metabo-lismo (por ejemplo, un perro adulto castrado = 1.6; gato adulto castrado = 1.2).10 Sin embargo, es importante recordar que mientras los cálculos tanto del RER como del REM pro-porcionan un punto de inicio, la can-tidad de alimento a menudo necesita ser ajustada con el tiempo, a fin de mantener el peso corporal y la con-dición corporal óptima del paciente.

Los estimulantes del apetito (por ejemplo, miltazapina o mirta-zapina) pueden proporcionar cierto beneficio a los animales con apetito disminuído11-13; sin embargo, tam-bién deberá tratarse la enfermedad

Si no puede cumplirse con el consumo adecuado o si el animal muestra signos de náusea o estrés, evite la alimentación forzada con jeringa.

como normal o pueden demostrar-se diversos grados de atrofia (por ejemplo leve, moderada o notable). La CCC y la CCM tal vez no sean análogas, ya que un animal delgado puede tener una condición muscular normal y un animal con sobrepeso, o aún obeso, puede tener una pérdi-da importante de músculos. Ya que los animales con enfermedad aguda o crónica pierden músculo (masa corporal magra) de manera prefe-rencial cuando el consumo calórico resulta inadecuado, resulta crítico valorar los depósitos tanto de grasas como de músculo, debido a que esta información puede ayudar a identi-ficar enfermedades crónicas y puede modificar el plan nutricional.7,8

CUÁNDO ADMINISTRAR ALIMENTACIÓNLos factores que deberán conside-rarse cuando se determine si un paciente requiere de alimentación asistida, incluyen enfermedad mé-dica subyacente, las medicaciones

que recibe y la duración de la ano-rexia (ausencia total de apetito) o hiporexia (apetito disminuido) del paciente. Dado que la pérdida de masa corporal magra crítica se rela-ciona con enfermedad o lesión, los animales que han estado –o que se anticipa que estarán- anoréxicos por más tiempo de 3 a 5 días requieren de apoyo nutricional, ya que duran-te este periodo es cuando empiezan a observarse los efectos dañinos (por ejemplo, atrofia de enteroci-tos, función inmunitaria disminui-da).2,7,8 Es importante considerar la duración total de la anorexia o hi-porexia del paciente, incluyendo el tiempo en que pasa antes de la con-sulta.2 En animales que ya han esta-do mal nutridos, el lapso de tiempo


subyacente. Todavía es importante proporcionar instrucciones de ali-mentación específicas y monitorear el consumo y el peso corporal, pues-to que muchos animales que reciben estimulantes del apetito no consu-men las cantidades adecuadas para alcanzar el RER o conservar su peso.

Si algún paciente no come la sufi-ciente cantidad de manera volunta-ria hay varios métodos por los cua-les puede estimularse a los animales a que coman.7,8 Ofrecerle al animal sus alimentos preferidos o alimen-tarlos en un ambiente tranquilo a veces puede ser eficaz. Calentarles la comida, o sentarse con ellos, tam-bién puede aumentar el consumo de alimento. No debe dársele prioridad a introducir una nueva dieta a un animal hospitalizado (sobre todo una dieta terapéutica veterinaria indicada para manejo a largo plazo) debido a que puede contribuir al de-sarrollo de una aversión al alimento (el animal asocia de manera adversa un alimento específico con un senti-miento de enfermedad).

En el caso de algunos animales, puede intentarse alimentarlos con jeringas. En estos casos, utilice una dieta enteral líquida o una dieta de cuidados críticos densa en calorías, lo cual puede ser de utilidad. Debe prestarse atención especial al consu-mo total de calorías en comparación con el RER de los animales para ase-gurarse de que no hay subalimenta-ción. Si no puede lograrse un con-sumo adecuado o el animal muestra signos de náusea o estrés, debe evi-tarse la alimentación con jeringas.

VíaA los animales deberá ofrecérseles la opción de comer voluntario an-tes de cada alimento inducido. Si la alimentación oral no es posible o si un animal no consumirá de ma-nera voluntaria suficientes calorías de una dieta completa y balanceada para cubrir sus requerimientos de energía y nutrientes, está indicada el apoyo de la nutrición asistida.

Se recomienda la planeación para la vía de alimentación antes de que se lleven a cabo otros procedi-mientos. Si algún animal con ano-

rexia confirmada o anticipada, va a ser sedado o anestesiado para algún procedimiento diagnóstico terapéu-tico, considere la colocación de una sonda de alimentación en ese mo-mento. Cuando no es claro si el ani-mal empezará a alimentarse por de-seo propio, la colocación profiláctica de una sonda de alimentación puede proporcionar una vía segura. En ca-sos en los cuales algún animal tiene vómito intratable, malabsorción se-vera o trastornos neurológicos en los cuales está comprometido el reflejo del vómito, la nutrición parenteral es la vía preferida de apoyo nutricio-nal. Información acerca de la nutri-ción parenteral se encuentra dispo-nible a partir de otras fuentes.14,15

FrecuenciaDependiendo de qué tanto tiem-po el animal estuvo anoréxico, los alimentos deberán proporcionar 25 a 50% del RER en el primer día, dividido en 4 o 6 comidas (aunque gran parte de los animales pueden tolerar cuatro comidas al día), con cada alimento administrado du-rante 10 a 15 minutos. Tan pronto como el animal tolere las comidas, la cantidad de alimento puede au-mentarse de manera gradual hasta lograr el 100% del RER en 2 a 4 días. En nuestra experiencia clínica, gran parte de los animales toleran volú-menes entre 5 a 20 ml/kg por comi-da. Cuando se envíe al animal a su casa, es mejor ajustar a tres comidas al día, si es posible, para ayudar al cumplimiento del propietario.

La alimentación de animales hospitalizados mediante infusión de tasa continua, es apropiada para aquellos que no toleran la alimenta-ción en bolo (por ejemplo, vaciado gástrico retardado, íleo, etc.).

DietaTodas las dietas enterales deberán refrigerarse luego de abrirse y de-berán desecharse luego de 48 horas, ya que puede haber contaminación. Las dietas enterales deberán enton-ces calentarse a temperatura am-biente antes de administrarlas al pa-ciente. Elija la dieta más apropiada, dependiendo de varios factores in-



Sus opciones de sondas de alimentaciónExiste una cantidad de opciones para las sondas de alimentación enteral. Los factores a considerar cuando se elija la sonda más apropiada incluyen el estado nutricional del animal, su habilidad para tolerar la anestesia, qué tanto tiempo se piensa que el animal requiere de apoyo nutricional, la función del tracto gastrointestinal del animal (y utilizando tanto como sea posible del tracto gastrointestinal), instalaciones disponibles del hospital, el costo y el nivel de bienestar con diferentes técnicas para colocar la sonda. En otra parte se informa con detalle la colocación de estas sondas de alimentación.1-3

Sondas nasoesofágicas y nasogástricas Las sondas nasoesofágicas (NE) y nasogástricas (NG) son sondas de alimentación típicamente 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano). Tal vez se requiera de una sedación ligera; sin embargo, por lo general resulta suficiente la aplica-ción de un anestésico tópico local (hidrocloruro de propa-racaína oftálmico) en las narinas para colocar las sondas en gran parte de los animales. Las sondas NE terminan en el tercio distal del esófago, mientras que las sondas NG llegan hasta el estómago. Se piensa que las sondas NG pueden in-terferir con el esfínter esofágico inferior y contribuir al reflujo gástrico; sin embargo, esta relación no se ha comprobado. Tal vez sea preferible colocar una sonda NG si es deseable la determinación o remoción del fluido gástrico residual o es posible que haya vómito ocasional. Asegure la sonda al plano nasal utilizando suturas, grapas de piel o pegamento, y practique una radiografía para confirmar la colocación adecuada. Por lo común se requieren collares isabelinos para evitar la remoción temprana de la sonda (Figura 2).

Las razones potenciales para evitar la colocación de una sonda NE o NG incluyen trombocitopenia intensa, coagu-lopatía subyacente (puede haber epixtasis) o disnea, ya que puede ocluirse una narina. Las sondas NE y NG requieren de una dieta líquida y se utilizan mejor para apoyo nutricional a corto plazo (< 5 días).

Sondas de esofagostomíaLas sondas de esofagostomía (E) de manera típica son sondas de alimentación >14 Fr (caucho rojo, silicona o poliureta-no. Las sondas de caucho rojo son menos costosas que las sondas hachas de otro material, pero no duran tanto y pueden ser más molestas para el paciente. Sin embargo, de manera anecdótica, las sondas hechas de otro material pueden ser más difíciles de colocar y es más probable que se desplacen si el animal vomita. Para perros grandes (>25 kg) se encuen-tran disponibles a nivel comercial sondas E largas, o pueden utilizarse catéteres urinarios.

Se requiere de anestesia general cuando se colocan sondas E. Aunque hay dispositivos comerciales de colocación de sondas, nosotros preferimos los fórceps curvos para su colocación. Las sondas E deberán terminar en el tercio distal del esófago y su colocación apropiada deberá confirmarse mediante radiografía. Asegure las sondas con suturas en bolsa de tabaco (Figura 3).

2. Perro con una sonda NG. El perro estuvo an-oréxico debido a una lesión renal aguda debida a leptospirosis, así que se utilizó alimentación enteral para proporcionar nutrición y ayudar a mantener la función gastrointestinal. Se empleó un collar isabelino para ayudar a reducir el riesgo de la remoción temprana de la sonda.

3. Gato con un carcinoma de células escamosas oral, con una sonda E en su sitio. La sonda se aseguró con suturas en bolsa de tabaco.


Las sondas E pueden mantenerse durante semanas o meses si es necesario y son buenas opciones para apoyo nutricional a largo plazo. A través de las sondas E pueden administrarse dietas enterales líquidas, dietas de cuidados intensivos, alimento enlatado que ha sido licuado utilizando una batidora. La elección de una dieta apropiada dependerá de la enfermedad subyacente del paciente.

Las sondas E están contraindicadas si hay enferme-dad esofágica (por ejemplo, megaesófago, estenosis).

Sondas de gastrostomíaLas sondas de gastrostomía (G) pueden colocarse de manera quirúrgica o mediante la guía endoscópica (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]). En tanto que las técnicas de colocación ciega existen; nosotros no recomendamos la colocación ciega de sondas G. Nosotros recomendamos sondas con punta de hongo 18 a 30 Fr, aunque algunos clínicos utilizan equipos de sonda PEG veterinarios comerciales, los cuales pueden variar en la facilidad de colocación y seguridad de las sondas. Para colocar las sondas G se requiere de anestesia general. Las sondas deberán dejarse en su sitio por un mínimo de 10 a 14 días, a fin de que se forme una adhesión adecuada entre la serosa gástrica y las pared corporal y deberá dejarse por más tiempo si hay preocupaciones acerca de la curación de la herida. Para perros grandes, puede practicarse una gastropexia para reducir la tensión colocada en la sonda. En el caso de animales que requieren un apoyo nutricional más amplio, puede colocarse un dispositivo de gastrostomía de perfil bajo para reducir la cantidad de sonda externa presente y así el riesgo de remoción inadvertida. Las contraindi-caciones potenciales para colocar una sonda G inclu-yen enfermedad gástrica subyacente, ascitis, hipoalbu-minemia o riesgo de formación de baja adhesión (por ejemplo, animales que reciben inmunosupresores). Para evitar necrosis por presión en la piel deberá prestarse cuidado de no colocar demasiada tensión en la piel con el borde de las sondas G.

Sondas de yeyunostomíaLas indicaciones para las sondas de yeyunostomía (J) incluyen la necesidad de derivar el estómago, pán-creas o duodeno proximal (por ejemplo, pancreatitis severa). Las sondas J son sondas de alimentación de manera típica 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poli-uretano) que requieren colocarse por medios quirúr-gicos en gran parte de los casos. Se han descrito nue-vas técnicas para la guía endoscópica o fluoroscópica de las sondas nasoyeyunales5,6 y de gastroyeyunos-tomía7; sin embargo, colocar estas sondas requiere de mayor destreza técnica y se requieren de más estudios para investigar su importancia clínica. Las sondas J requieren de dieta enteral líquida y por lo general se reservan para pacientes hospitalizados, ya que deberá utilizarse infusiones de tasa continua para las alimen-taciones debido a la falta de la función de depósito del intestino delgado (vs. el estómago).

REFERENCIAS1. Holahan ML, Abood SK, McLoughlin MA, et al. Enteral nutrition. In: Dibartola SP, ed. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier, 2012;623-646.2. Larsen JA. Enteral nutrition and tube feeding. In: Fascetti AJ, Delaney SJ, eds. Applied veterinary clinical nutrition. West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell, 2012;329-352.3. Marks SL. Nasoesophageal, esophagostomy, gastrostomy, and jejunal tube placement techniques. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders, 2010;333-340. 4. Ireland LM, Hohenhaus AE, Broussard JD, et al. A comparison of owner manage-ment and complications in 67 cats with esophagostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding tubes. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:241-246.5. Beal MW, Brown AJ. Clinical experience utilizing a novel fluoroscopic technique for wire-guided nasojejunal tube placement in the dog: 26 cases (2006–2010). J Vet Emerg Crit Care 2011;21:151-157.6. Pápa K, Psáder R, Sterczer Á, et al. Endoscopically guided nasojejunal tube place-ment in dogs for short-term postduodenal feeding. J Vet Emerg Crit Care 2009;19:554-563.7. Jergens AE, Morrison JA, Miles KG, et al. Percutaneous endoscopic gastrojejunos-tomy tube placement in healthy dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;21:18-24.

Sondas E vs. G: ¿Lo sabía usted?Tanto las sondas E como las G ofrecen un excelente medio para la nutrición enteral. En un estudio en gatos con sondas E o sondas PEG, no hubo un beneficio importante con alguna de las sondas con respecto a la otra, en cuanto a mantener el peso corporal, efecto en el consumo de alimento voluntario o manejo de la sonda por los propietarios.4 Sin embargo, hay un mayor riesgo de complicaciones serias con el retiro temprano de la sonda G, que el que hay con la remoción temprana de una sonda E (peritonitis séptica vs. celulitis local, respectivamente). Las otras ventajas principales de las sondas E sobre las sondas G son su colocación sencilla y que no requieren de equipo especial.

Para mayor información acerca de las opciones de sondas de alimentación véase Cuadro 1 en página 14.


cluyendo la enfermedad del animal y factores ajenos al paciente tales como el tipo de sonda, disponibili-dad de la dieta y costo. Para pacien-tes con sondas de agujero pequeño (sondas NE, NG, J), debe adminis-trarse una dieta enteral líquida.

No todas las dietas enterales que se venden para perros y gatos son completas y balanceadas desde el

punto de vista nutricional, así que deberán ser evaluadas con cuidado para asegurarse de que cumplen los mínimos de la Association of Ameri-can Feed Control Officials para todos los nutrientes antes de utilizarla.

Ciertas dietas enterales líquidas para personas pueden utilizarse por breve tiempo en perros, pero estas dietas no proporcionan una nutrición completa y balanceada, y es necesa-


rio hacer modificaciones si es que se van a proporcionar por más de una semana. Cuando se administran productos enterales humanos a los perros y gatos en el corto plazo, casi siempre es necesario agregarles pro-teínas, vitaminas B, arginina y tauri-na, y para la administración de estos productos a largo plazo casi siempre es necesario suplementar calcio, zinc,

hierro y colina. Sin embargo, los nu-trientes y las cantidades específicos que requieren suplementarse varían con cada producto. Un nutriólogo veterinario certificado puede ayu-darle a seleccionar (y modificar en caso necesario) el producto enteral más apropiado para su clínica.

Algunas dietas de cuidados in-tensivos enterales veterinarias están formuladas para cubrir los reque-

rimientos nutricionales de perros y gatos, y tienen una consistencia adecuada para alimentar con son-da, además de que son relativamen-te densas en calorías. Cuando se les mezcla con una pequeña cantidad de agua (25 ml por 5.5 a 6 onzas de lata) estas dietas proporcionan 1 a 1.8 kcal/ml (Cuadro 2). Cada dieta tiene un perfil de nutrientes diferente que puede utilizarse para determinar la dieta más apropiada para un animal en particular (por ejemplo, evite el sodio para gatos con enfermedad cardiaca eligiendo una dieta con más proteína para un perro con hipoalbuminemia.

Cuando estas dietas de cuida-dos críticos están contraindicadas para un animal en especial (por ejemplo, un perro con enfermedad renal avanzada o un gato que re-quiere una dieta con un ingrediente novedoso), pueden administrarse dietas veterinarias en lata comercia-les para alimentación enteral si se licúan agregando agua y utilizan-do una batidora de alta velocidad durante 2 o 3 minutos. La cantidad

Comparación de opciones de sondas de alimentación

Sonda Duración del apoyo nutricional

¿Se requiere de anestesia?

Tipo de dieta re-querida Otros factores a considerar

Nasoesofágica (NE) < 5 días No Dieta enteral líquida • Puede causar epistaxis

Nasogástrica (NG) < 5 días No Dieta enteral líquida

• Puede causar epistaxis• Permite medir el volumen gástrico residual y la descompresión del estómago

Esofagostomía (E)Largo plazo (semanas a

meses)Sí

Dieta de cuidados intensivos, alimento enlatado muy suave o dieta enteral líquida

• Bien tolerada• Técnicamente no es difícil de colocar

Gastrostomía (G)Largo plazo (semanas a

meses)Sí

Dieta de cuidados intensivos, alimento enlatado muy suave o dieta enteral líquida

• Requiere colocación quirúrgica o endoscópica• La remoción temprana puede tener consecuencias serias• Necesita colocarse por un mínimo de 10 a 14 días

Yeyunostomía (J) Solo en hospitalización Sí Dieta enteral líquida • La remoción temprana puede

tener consecuencias serias

CUADRO 1

Para pacientes con sondas de agujero pequeño, debe administrarse una dieta enteral líquida.


de agua agregada a cada dieta varía con base en la dieta individual, pero la densidad calórica resultante es típicamente por abajo de las dietas de cuidados críticos (por ejemplo 0.5 a 1.2 kcal/ml). Además, estas dietas requieren un lavado cuidadoso para evitar el taponamiento de la sonda.

MANEJO DE LAS SONDAS DE ALIMENTACIÓNEl cuidado de las sondas de alimen-tación enteral es importante para su éxito. El primer paso es mantener las sondas sujetas en el sitio elegido mediante suturas. Deberá utilizarse un vendaje ligero para cubrir todas las sondas F, G y J. El sitio de la sonda deberá revisarse a diario en búsqueda de enrojecimiento, infla-mación o exudado, así como despla-zamiento de la sonda. Al trazar una línea con un marcador permanente en el sitio de inserción de una sonda E o G, le permite a los propietarios vigilar el desplazamiento de la son-da en el hogar. Las sondas NE y E se pueden mover de su lugar si el animal vomita. El desplazamiento o remoción temprana de una sonda G o J constituye una urgencia quirúr-

Valoración nutricional de dietas veterinarias de cuidados críticos*

Dieta** Kcal(por lata)

Agua agregada

(ml por lata)

Kcal (por ml de líqui-do, luego de haber

agregado agua)

Proteína (g/100 kcal)

Grasa(g/100 kcal)

Sodio(g/100 kcal)

Iams Veterinary Formula Maximum-Calorie Plus (Iams)

333 25 1.8 7.2 6.4 33

Prescription Diet a/d Canine/Feline Critical Care (Hill´s Pet Nutrition)

180 25 1 9.2 6.3 165

Royal Canin Veterinary Diet Recovery RS (Royal Canin)

180 25 1 9.9 6.5 210

* Información nutrimental obtenida de los fabricantes.* * Estas dietas son para utilizarse con sondas de alimentación 14 Fr

CUADRO 2

gica si sucede antes de que se forme un estoma fuerte, debido a que el alimento o el contenido gastrointes-tinal escapará hacia el peritoneo.

Tenga precaución cuando admi-nistre medicamentos a través de las sondas de alimentación, ya que tal vez no sean compatibles con las fór-mulas enterales o pueden taponar la sonda.16,17 Algunos medicamen-tos no deberán trozarse (por ejem-plo, agentes quimioterapéuticos, tabletas de liberación retardada) o remover de la cápsula (capas entéri-cas). Algunos medicamentos tienen mejor biodisponibilidad cuando se administran con el alimento, en tan-to que otros deberán administrarse con el estómago vacío.

COMPLICACIONES POTENCIALESPor lo general, las sondas de ali-mentación son bien toleradas, pero pueden originarse complicaciones y se caracterizan como mecáni-cas, metabólicas o gastrointestina-les.16,18,19 Estas complicaciones se reducen al mínimo al proporcionar buenas instrucciones y un monito-reo cuidadoso.

Complicaciones mecánicasLas complicaciones mecánicas inclu-yen taponamiento de la sonda, retiro inadvertido de la sonda y migración de la misma. Con el fin de reducir el riesgo de taponamiento de la son-da deberán tomarse unas cuantas precauciones. Sólo deberán admi-nistrarse dietas enterales líquidas a través de sondas de agujero pequeño (<10 Fr). Las dietas enlatadas debe-rán mezclarse a fondo (por lo menos 2 o 3 minutos en una batidora) antes de administrarlas a través de sona-das E o G. No deberán administrarse las tabletas trozadas a través de son-das de agujero pequeño.

Las sondas deberán lavarse bien con agua a temperatura ambiente antes y después de la administra-ción de alimentos o medicamentos. Dependiendo de sus dimensiones, las sondas generalmente requieren entre 3 a 10 ml de agua para lavar-se adecuadamente. Si alguna sonda se tapona, inyecte una solución de un cuarto de cucharada cafetera de pancrelipasa junto con 325 mg de bicarbonato sódico en 5 ml de agua caliente; permita que permanezca ahí durante cinco minutos, y luego


te los siguientes 3 o 4 días) y debe-rán vigilarse de manera cercana los electrolitos durante las primeras 12 a 72 horas luego de iniciar la ali-mentación.21

El síndrome de realimentación puede tener consecuencias serias, pero las tasas de incidencia de esta complicación no se han documen-tado bien. Un estudio informó que 2.5% de los gatos que recibía nutri-ción parenteral desarrolló síndrome de realimentación,22 y otro estudio de 46 perros alimentados con sonda nasoenteral informó que ninguno desarrolló síndrome de realimen-tación.23 No obstante, es importante resaltar que gran parte de los estu-dios referentes a nutrición enteral y parenteral no valoran de manera específica las tasas de síndrome de realimentación, pero de manera más usual se informa de anormalidades de los electrolitos. Por ejemplo, un estudio retrospectivo en gatos que recibían nutrición enteral informó que 2% de ellos desarrolló hipofos-fatemia,24 mientras que estudios re-trospectivos de nutrición parenteral en perros y gatos informan de tasas de hipofosfatemia entre 0 a 28%.25-29

Complicaciones gastrointestinalesLas complicaciones gastrointestina-les pueden incluir vómito, diarrea o malestar abdominal. El tratamien-to antiemético puede tener algún beneficio y se realizó de manera reciente,30 pero tal vez necesiten ajustarse las comidas (por ejemplo, reducir volumen, aumentar fre-cuencia, cambio de dieta). Cambiar a una dieta con menos grasas puede beneficiar a algunos animales, pero a menudo resultará en proporcio-nar mayor cantidad de comida.

MONITOREO CONSTANTEUna vez que se da de alta al animal, deberá evaluarse el peso corporal, la CCC y la CCM cada una o dos se-manas de manera inicial, para ase-


gurar un consumo calórico adecua-do. La cantidad de alimento tal vez tenga que ajustarse para alcanzar y mantener un peso corporal ideal, así como CCC y CCM. Deberá conti-nuarse con el monitoreo de la sonda en el hogar y deberán cambiarse los vendajes una vez a la semana o más rápido si es necesario. Se les deberá instruir a los propietarios para que traigan al animal para evaluación, si tienen alguna preocupación acerca de la colocación de la sonda o tienen dificultad para alimentar al animal. Las infecciones superficiales de la piel de los sitios de la sonda son co-munes y pueden tratarse, ya sea con antibióticos tópicos o sistémicos.

SUSPENSIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTERALCuando el animal consume de ma-nera voluntaria por lo menos 60% de su RER por vía oral, pueden disminuirse de manera gradual las comidas enterales. Es imperativo no retirar las sondas de alimentación enteral demasiado temprano. Los animales deberán estar comiendo su RER completa de manera vo-luntaria y mantener su peso corpo-ral por lo menos una semana antes de retirar las sondas. Si un animal está comiendo sin asistencia la son-da deberá lavarse con 3 a 10 ml de agua cuatro veces al día con objeto de mantener la permeabilidad. Una vez que se retira la sonda, los sitios de las sondas E y G sanan de ma-nera típica en el término de 24 a 48 horas por segunda intención.

CONCLUSIÓNPuede proporcionarse apoyo nu-tricional a los animales enfermos o heridos de varias maneras. La clave es desarrollar una valoración nutri-cional completa de cada animal e iniciar rápido la nutrición. Una vez que se determina que un paciente requiere una sonda de alimentación pueden determinarse sus necesida-des nutricionales y puede colocarse

lave la sonda con agua.20 Mantenga la sonda tapada entre alimentacio-nes y así también ayudará a evitar la formación de coágulos.

Para evitar el retiro inadvertido de las sondas deberán utilizarse co-llares isabelinos y vendajes, y esto-quinetes.

Puede haber aspiración inadver-tida de alimentos debido a enfer-medades subyacentes (por ejemplo, megaesófago), colocación inapro-piada de la sonda o la migración de la misma. La colocación de la sonda deberá confirmarse por medios ra-diográficos antes del primer alimen-to. Para mayor seguridad, algunos clínicos recomiendan técnicas para la colocación apropiada de la son-da, tales como aspirar la sonda an-tes de cada alimento para probar la presión negativa o inyectar una pe-queña cantidad de solución salina hacia la sonda, antes de alimentar. Sin embargo, se requieren mayores estudios para determinar si estas medidas proporcionan beneficios de seguridad adicionales. Los ani-males en riesgo de aspiración debe-rán alimentarse de pie.

Complicaciones metabólicasLas complicaciones metabólicas po-tenciales incluyen sobrehidratación, trastornos electrolíticos y síndrome de realimentación. Cuando se inicie la alimentación enteral, los líquidos intravenosos concurrentes deberán ajustarse, para ajustar el volumen de agua proporcionado por el ali-mento y para diversos lavados, lo cual puede contribuir en mucho al consumo diario de agua.

El síndrome de realimentación, el cual resulta en hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia, es más probable que se manifieste en animales que no han comido por tiempo prolongado. En pacientes que han estado anoréxicos por más de una semana, la alimentación de-berá iniciarse de manera lenta (25 a 33% en el día 1 y progresar duran-


la sonda apropiada. La aplicación temprana de un plan nutricional individualizado permite un manejo nutricional mejor, reduce el riesgo de malnutrición y finalmente mejora el resultado del paciente. ❖

Nota del Editor: La residencia en nutrición del Dr. Parker está financiada por P&G Pet Care.

También lea acerca de “Las ventajas de una alimentación proactiva” en sus pacientes en la página 18.

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Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine)

Saint Francis Veterinary Specialists625 Dekalb Industrial Way, Suite 500Decatur, GA 30033

Las ventajas de una alimentación proactivaLaura J. Smalwood,DVM, DACVIM (small animal internal medicine)

¿Por qué los clínicos generales deben ser proactivos en iniciar una alimentación enteral asistida?

Numerosos estudios han documentado los beneficios de la intervención nutricional temprana en perros y ga-tos anoréxicos. La alimentación enteral es recomenda-ble sobre la nutrición parenteral en todos aquellos casos en que el intestino es funcional, debido a que la atrofia del enterocito sucede cuando éstos se ven privados de la nutrición luminal y los efectos pueden ser multisis-témicos.1 La intervención temprana puede ser impor-tante sobre todo en gatos, ya que ellos tienen a menu-do antecedentes de consumo inadecuado de proteínas y calorías que precede de manera importante a que el propietario se dé cuenta de poco o falta de apetito –par-ticularmente en sitios donde cohabitan varios gatos.

Si usted es un veterinario que no utiliza la alimenta-ción enteral, pienso que su primer paso de adoptar al apo-yo nutricional como el tratamiento estándar para pacien-tes anoréxicos consiste en aprender la técnica para colocar una sonda esofágica media cervical de alimentación.

Las sondas de esofagostomía para alimentación han ganado popularidad durante los últimos 15 años para convertirse en la sonda de alimentación preferida para perros y gatos con función esofágica normal. Compara-das con las sondas de gastrostomía, las cuales requieren de equipo especializado y pueden resultar complicadas de colocar, la colocación de las sondas esofágicas de ali-mentación es un procedimiento quirúrgico sencillo (tan simple, que un internista entrenado puede practicarlo) y solo requiere de una anestesia breve y de equipo qui-rúrgico y suministros mínimos.

He encontrado que las sondas de esofagostomía son fáciles de colocar, bien tolerados por gran parte de mis pacientes y se relacionan con complicaciones mínimas, si alguna; estudios retrospectivos apoyan esta experien-cia. 2-4 Se manejan con facilidad en el ambiente del ho-gar, para los propietarios de los gatos, además del bene-ficio agregado de proporcionar un método simple para administrar medicaciones orales.

¿Qué hacer para que los clientes acepten la colocación de una sonda de alimentación?

Cuando recomiendo la colocación de una sonda de ali-mentación como parte inicial de un plan de tratamiento del paciente, aumenta el cumplimiento por parte de los propietarios. Con base en años de experiencia con las sondas de alimentación, puedo decirles a los propieta-rios que la mayoría de los pacientes las toleran muy bien, que las complicaciones importantes son inusuales y que la alimentación enteral utilizando una sonda de alimen-tación puede impactar de modo importante las posibi-lidades de recuperación y supervivencia en un paciente anoréxico.

Les aseguro a los propietarios de mascotas que no recomendaría una sonda de alimentación para una mascota con algún problema intratable, pero que siem-pre recomendaría una para una para una mascota con

“Las ventajas de una alimentación proactiva”continúa en la pág. 28...


Los perros con hipoadrenocorticismo pueden tener una variedad de presentaciones clínicas, que asemejan otros procesos de enfermedad, así que un tamizaje

eficaz es de beneficio cuando usted sospeche este trastorno endocrinológico en un paciente. El hipoadrenocorticismo se diagnostica con base en los resultados de la prueba de estimulación de ACTH. Sin embargo, esta prueba no se practica de manera rutinaria, a menos que exista un alto grado de sospecha.

Una concentración basal de cortisol sérico es una he-rramienta de tamizaje simple y menos costosa. Este método es muy sensible pero tiene baja especificidad y, por tanto, utilidad limitada. Una proporción sérica sodio:potasio <27 es sugerente de una deficiencia mineralocorticoide, pero no es una prueba muy sensible o específica para el hipoadrenocorticismo. Del mismo modo, los parámetros leucocitarios para perros con hipoadrenocorticismo por lo general se hallan dentro de los intervalos de referencia normal.

QUÉ HICIERONPara ayudar a encontrar una herramienta de tamizaje eficaz, los investigadores de la University of Pennsylvania completaron de modo reciente un estudio retrospectivo, caso-control, en un esfuerzo de clarificar el valor de la proporción sodio:potasio combinado con conteos leuco-citarios en el tamizaje de hipoadrenocorticismo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIOIncluidos en el estudio estuvieron 53 perros diagnos-ticados en definitiva con hipoadrenocorticismo y 110 perros control.

LIMITACIONES DEL ESTUDIOAlgunos criterios de inclusión importantes y notas de limitación de interpretación pueden encontrarse en el mismo artículo.

QUÉ ENCONTRARONLa proporción sodio:potasio; el hematocrito; los conteos de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos; y la proporción neutrófilo:linfocito resultaron diferentes de modo impor-tante entre los perros con y sin hipoadrenocorticismo; pero la sensibilidad y especificidad fueron superiores para la proporción sodio:potasio y el conteo linfocitario.

Además, los resultados sugieren al momento de la evaluación inicial que el conteo absoluto de linfocitos de un paciente representa una prueba de tamizaje adicional, que es más específica que la proporción sodio:potasio. Los perros con hipoadrenocorticismo tienen conteos lin-focitarios significativamente mayores, aunque la mayoría se encontraba todavía dentro del intervalo de referencia.

El hallazgo que la proporción sodio:potasio es una prueba menos sensible que el conteo de linfocitos es con-sistente con investigaciones previas demostrando que las anormalidades electrolíticas, representando deficiencia mineralocorticoide, solo sucede en 76% de los casos de hipoadrenocorticismo.

MENSAJE FINALLos clínicos desearán considerar que este estudio in-

dica que el uso tanto del conteo linfocitario como la proporción

sodio:potasio, como prueba de tamizaje para perros con

hipoadrenocorticismo es un método superior que

usar cualquiera de ellas por separado.

Seth M, Drobatz KJ, Church DB, et al. White blood cell count and the sodium to potas-sium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011;25(6):1351-1356.

¿Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino?

Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas


PANORAMAOlya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncología)Los tumores de células cebadas comprenden de 16 a 21% de todos los tumores de piel y representan la neoplasia cutánea más común en perros (Figura 1).1 Las razas predispuestas incluyen bóxers, Boston terriers, cobradores La-brador, beagles y schnauzers.1 Las tasas de metástasis varían, pero tienden a estar correlaciona-das con el grado histológico del tumor primario (Véase página 363). Los tumores de células cebadas cutáneas de bajo grado tienen una tasa de metástasis de 10 a 15%, mientras que aque-llos de alto grado poseen tasas de metástasis >50%.1 Los sitios usuales de metástasis incluyen ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Un tumor de células cebadas puede diagnosticarse en definitiva al examen citológico de un aspirado con aguja fina, en tanto que el examen histopatológico en un tumor extirpado o en una biopsia de muestra proporciona el grado del tumor y la valoración del margen.

EL EQUIPO

Líder del equipoOlya A. Smrkovski, DVM,

DACVIM (oncology)

Perspectiva quirúrgicaKaren M. Tobias,DVM,

MS, DACVS

Perspectiva de la oncología radiológica

Nathan Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

Perspectiva médicaBethany Sabatino, DVM

Perspectiva radiológicaLaura Hammond, DVM

Perspectiva de la patología clínica

Carolyn Grimes, DVM

Perspectiva de la patología anatómica

Jorden Manasse, BVMS

Perspectiva de la oncología médica

Richard A. Chetney, Jr., DVM

Department of Small Ani-mal Clinical Sciences

College of Veterinary Medicine

The University of Tennes-see

Knoxville TN 37996


RONDAS CLÍNICAS Tumores de células cebadas recurrentes en un bóxer

EC

Haga las rondas con estos especialistas y residentes veterinarios, y vea cómo diversas combinaciones de tratamiento finalmente llegan a un buen resultado en este caso

1. Apariencia macroscópica del tumor de células cebadas en la base del lóbulo caudal de la oreja en un perro.


CUADRO 1

Protocolo para utilizar vinblastina y prednisona para el tratamiento de tumores de células cebadas en perros

Dosis de vinblastina Dosis de prednisona

Semana 1 (día 0) 2 mg/m2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al díaSemana 2 (día 7) 2 mg/m2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al díaSemana 3 (día 14) 2 mg/m2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al díaSemana 4 (día 21) 2 mg/m2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al díaSemana 6 (día 35) 2 mg/m2 IV bolo 2 mg/kg orales, una vez al díaSemana 8 (día 49) 2 mg/m2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al díaSemana 10 (día 63) 2 mg/m2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al díaSemana 12 (día 77) 2 mg/m2 IV bolo 1 mg/kg orales, una vez al día*

*Proseguir para descontinuar la prednisona con lentitud

Reducciones de dosisSi el conteo de neutrófilos es < 1,000/µl o el conteo de plaquetas es < 50,000/µl, reduzca la dosis de vinblastina en 25% para futuros tratamientos.

Retardos en el tratamientoISi el conteo de neutrófilos es < 2,000/µl o el conteo de plaquetas es < 100,000/µl el día de tratamiento, posponga el tratamiento por 48 horas.

En caso de observarse progresión del tumor, descontinúe el tratamiento.

En el University of Tennessee Ve-terinary Medical Center se llevó a consulta una hembra bóxer,

esterilizada, de seis años de edad y 26.2 kilogramos para la clasificación y tratamiento de masas cutáneas multifocales en su oreja izquierda. Al examen físico se encontraron tres nódulos alopécicos y ulcerados en el lóbulo izquierdo. Dos de los nó-dulos (5 x 3 x 2.5 cm y 0.5 x 0.5 x 0.5 cm) se localizaron en la base de la parte lateral del lóbulo y el tercer nódulo (5.2 x 3.2 x 2 cm) se hallaba cerca de la punta de la oreja.

El examen citológico de los as-pirados por aguja fina, obtenidos a partir de cada nódulo diagnosticó tumor de células cebadas. No se ha-llaron anormalidades en las prue-bas sanguíneas y en los exámenes radiográficos torácicos y abdomi-nales, o al ultrasonido abdominal. Tampoco se encontró evidencia de metástasis al examen citológico de los aspirados por aguja fina de los ganglios linfáticos mandibulares izquierdos, hígado y bazo. De este modo, se recomendó la remoción quirúrgica de los tumores.

Tratamiento inicialSe practicó una pinectomía de la oreja izquierda, incluyendo márgenes de 3 cm alrededor de los dos tumores en la base del lóbulo y casi de una tercera parte del canal auditivo vertical. La evaluación histológica de los tejidos retirados indicó la remoción comple-ta de los tumores de células cebadas grado III, con 12 figuras mitóticas en 10 campos de alta resolución.

Debido al alto grado del tumor se recomendó quimioterapia adjunta y 14 días luego de la cirugía se inició un protocolo de quimioterapia con vinblastina y prednisona (Cuadro 1).2

Segunda presentaciónSeis semanas después, mientras to-

Presentación del caso

davía recibía vinblastina y predniso-na, la perra desarrolló otro tumor de células cebadas en su lado izquier-do. Además, al examen físico se observó crecido al ganglio linfático preescapular izquierdo. El examen citológico de un aspirado obtenido a partir de un ganglio linfático resultó consistente con tumor de células ce-badas con desarrollo de metástasis. El ganglio linfático mandibular iz-quierdo no estaba crecido al examen físico y no contenía evidencia citoló-gica de tumor de células cebadas con desarrollo de metástasis. La quimio-terapia con vinblastina y predniso-na se detuvo y se inició mesilato de masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas),3 difenhidramina (2 mg/kg orales, cada 8 horas), y famotidina (0.5 mg/kg orales, cada 12 horas).

Seguimiento y desarrollos posterioresDurante la cita un mes después del tratamiento con masitinib, la en-fermedad de la perra se encontró estable. No se observaron efectos colaterales originados por el masiti-nib. En la consulta a los dos meses, el ganglio linfático preescapular iz-quierdo y el tumor de células ceba-das en el lado izquierdo permane-cían sin modificación en su tamaño; sin embargo, se encontró una nueva masa cutánea (3.5 x 1.8 x 0.5 cm) en la axila izquierda. El examen citoló-gico del aspirado con aguja fina de esta masa tuvo un diagnóstico de células cebadas.

La Presentación del caso continúa en la página 25


Articulo Arbitrado ❖ RONDAS CLÍNICAS

PERSPECTIVA MÉDICABethany Sabatino, DVM Los tumores de células ce-badas son únicos entre las neoplasias, en que a menu-do secretan una variedad de sustancias vasoactivas (por ejemplo, heparina, histami-na, serotonina) y proteasas que pueden conducir a una propensión mayor por ulce-ración gastrointestinal, san-grado local o sistémico, daño al tejido local e hipotensión.7 Varias de estas sustancias y, una variedad de mediado-res inflamatorios, también se producen en las células ce-badas no neoplásicas, como respuesta protectora.8

Una clave para optimizar la salud de todos los pacien-tes con tumores de células cebadas (sobre todo aquellos con tumores grandes o me-tastásicos) es la administra-ción diaria de antihistamíni-cos (tanto antagonistas H1 y H2).9 Los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, pueden ser una alternativa a los antagonistas H1.10 Por el contrario, de ma-nera típica no es necesario di-rigir el tratamiento específico a la liberación de heparina a partir de los tumores de célu-las cebadas, a menos que se documente alguna coagulo-patía. Aunque el tratamiento con plasma en pacientes con tumor de células cebadas y coagulopatías concurrentes puede ser o no eficaz, este de-berá ser considerado.En algu-nos perros, el tratamiento con sulfato de protamina para tratar una coagulopatía tam-bién puede ser de beneficio.1

PERSPECTIVA RADIOLÓGICALaura Hammond, DVM En pacientes con tumores de células cebadas, los objetivos del diagnóstico por imágenes consisten en identificar la extensión de la enfermedad metastásica, guiar el muestreo de tejidos y tamizar las comorbilidades. En consistencia con estos objetivos, las imágenes de base de los perros con tumores de células ceba-das en nuestra institución incluyen radiografías torácicas de tres vistas, radiogra-fía abdominal y ultrasonografía abdominal.

A pesar de que los tumores de células cebadas no causan por lo general metás-tasis pulmonares nodulares,12 las radiografías torácicas permiten valorar los gan-glios linfáticos intratorácicos y tamizar anormalidades simultáneas. Utilizamos radiografías abdominales para una valoración más precisa de la organomegalia.

La ultrasonografía abdominal evalúa la ecogenicidad y arquitectura de híga-do, bazo y ganglios linfáticos regionales, y facilita dirigir el muestreo de tejidos. Ya que la apariencia ultrasonográfica de los órganos infiltrados con células cebadas malignas puede ser normal, se recomienda la aspiración con aguja fina guiada con ultrasonido del hígado y bazo, independientemente de los hallazgos ultra-sonográficos en todos los pacientes bajo sospecha de tener formas agresivas de neoplasias de células cebadas.13

Carolyn Grimes, DVM Las muestras ci-tológicas a partir de los tumores de células ceba-das son de ma-nera típica muy celulares y tienen una predomi-

nancia de células cebadas granu-ladas (células redondas a ovales abundantes, con gránulos citoplás-micos metacromáticos finos a grue-sos). Las células cebadas pueden presentarse de manera individual o en agregados, y pueden asociarse con cantidades, bajas a moderadas, de eosinófilos aislados o agrupa-dos, a menudo células pleomórficas con células fusiformes. El fondo del frotis a menudo contiene sangre y cantidades variables de gránulos de células cebadas aisladas, provenien-tes de células rotas.

Las muestras que contienen una pobla-ción muy mezclada de células y aquellas obtenidas a partir de lesiones no cutáneas (por ejemplo, hígado, ganglios linfáticos) deberán interpretarse con cautela, ya que las cantidades moderadas o a veces altas de células cebadas, pueden estar presentes como parte de un proceso reactivo o infla-matorio. Se dispone de varios recursos que pueden ayudar en la evaluación citológica

PERSPECTIVA DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA

2. Este aspirado con aguja fina a partir de una masa axilar cutánea en un perro, contiene células redondas individualizadas con bajas cantidades de eosinófilos aislados, así como neutrófilos, y una pequeña cantidad de sangre. Las células redondas son grandes y con citoplasma pálido, las cuales a menudo contienen una cantidad moderada de granulación metacromática apenas visible. Éstas demuestran anisocitosis y anisocariosis modera-das y binucleación ocasional (inserto) (Tinción [acuosa] de Wright, 100X).

de los tumores de células cebadas cutáneas de perros.14 Los tumores de células cebadas cutáneas en perros se clasifican con base en criterios histopatológicos no citopatológicos (Véase Perspectiva de la anatomía patológica).

“Perspectiva de la patología clínica”continúa en la pág. 24...


PERSPECTIVA DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICAJorden Manasse, BVMS Cuando se envíe un potencial tumor de células cebadas para diagnóstico histopatológico, es importante definir los márgenes quirúrgicos como me-

dial/lateral, proximal/distal, dorsal/palmar o craneal/caudal. Esto puede lograrse al utilizar suturas colocadas a lo largo del margen elegido. Los márgenes histológicos se correlacionan con el resultado: un estudio reciente, exa-minando márgenes histológicos de tumores de células cebadas grado I y II, encontró que con márgenes laterales de ≥10 mm y márgenes profundos de ≥4 mm, no se ob-servó recurrencia del tumor o enfermedad metastásica.16

Examen histopatológicoPor lo general, el examen histopatológico proporciona un diagnóstico definitivo. Los tumores de células ceba-das se encuentran por lo común bien demarcados, con masas dérmicas no encapsuladas que contienen células redondas dispuestas en cordones o láminas, junto con cantidades variables de eosinófilos. La extensión hacia el subcutis es usual, pero la extensión hacia la unión dermo-epidérmica es poco común.17 Los gránulos de las células cebadas pueden resaltarse en tumores mal diferenciados al utilizar una tinción especial de azul de toluidina me-tacromática, al teñir para la actividad de la quinasa o al practicar inmunohistoquímica para la presencia de antí-geno para la triptasa.18 De las tres, la tinción con azul de toluidina es la más sencilla y rápida de llevar a cabo.

Clasificación De manera reciente un nuevo sistema de clasificación de dos etapas (grado bajo, grado alto) se propuso por en-cima del sistema de clasificación de tres etapas de Pat-naik.19 Este estudio encontró que clasificar a los tumores de células cebadas como de grado alto o bajo, proporcio-na la mejor información pronóstica para la supervivencia y que los perros con tumores de células cebadas de alto

3. La apariencia histológica del tumor en este caso muestra una población pleomórfica de células redon-das dentro de la dermis. Las células cebadas neoplási-cas están poco diferenciadas, con múltiples células binucleadas y células multinucleadas ocasionales. Los eosinófilos se ven dispersos a lo largo de la población neoplásica (tinción hematoxilina y eosina, 400X; barra = 50 μm).

4. Apariencia histológica del tumor en este caso, most-rando gránulos citoplásmicos de una célula binucleada (flecha) y varias células neoplásicas circundantes que se tiñeron de magenta en un fondo azul con la tinción azul de toluidina (400X; barra = 50 μm).

grado tenían un tiempo promedio de supervivencia de <4 meses y los perros con tumores de células ce-badas de bajo grado tenían un tiempo de supervi-vencia promedio de <2 años.20

Este casoEn el caso expuesto, se diagnosticó un tumor de cé-lulas cebadas grado III lo cual podría considerarse de alto grado tomando en cuenta el nuevo esquema de calificación. La dermis profunda contenía una masa no encapsulada bien demarcada de células redondas mostrando pleomorfismo celular notable con nume-rosas células binucleadas y unas cuantas multinu-cleadas (Figura 3) la tasa mitótica fue de 12/10 cap (400X) y los eosinófilos estaban dispersos a través de la masa.


PERSPECTIVA QUIRÚRGICAKaren M. Tobias, DVM, MS, DACVS La resección quirúrgica es el trata-miento de elección para los tumo-res de células cebadas adecuados para resección amplia. Los márge-nes requeridos para una extirpa-ción completa dependen de la clasi-ficación del tumor. Los tumores de células cebadas grado I de Patnaik se extirpan por completo con már-genes de 1 cm de ancho y un plano facial profundo (Cuadro 2). La extir-pación completa de los tumores de células cebadas grado II de Patnaik pueden requerir márgenes de 2 cm de ancho y un plano facial pro-fundo; sin embargo, la extirpación completa es posible con márgenes de 1 cm de ancho en hasta 75% de los perros.21,22 Ya que por lo general se desconoce la clasificación del tu-mor antes de la cirugía, los clínicos por lo general intentarán alcanzar márgenes de 2 cm.

De manera notable, las tasas de recurrencia local luego de una ex-tirpación incompleta de tumores de células cebadas grado II de Pat-naik es de 5 a 23%,23 lo cual sugiere es probable que las células cebadas encontradas a lo largo de los már-genes de algunas muestras, sean sanas en vez de neoplásicas.

Sistema de clasificación Patnaik para tumores de células cebadas en perros*

GradoSistema de calificación de Patnaik

Descripción microscópica

Grado alto (anaplásico, indiferenciado)

III

• Células muy pleomórficas• Células binucleadas comunes• Mitosis frecuente• Baja cantidad de gránulos citoplásmicos• El tumor reemplaza los tejidos subcutáneos

Grado intermedio

II

• Células moderadamente pleomórficas• Figuras mitóticas no frecuentes• Tumores en tejidos dérmicos y subcutáneos• Tumores extendidos hacia el músculo esquelético de los tejidos circundantes• Presencia de edema en algunos tejidos

Grado bajo (bien diferenciado)

I

• Núcleos redondos con cromatina condensada• Sin figuras mitóticas• Grandes gránulos citoplásmicos bien teñidos• Tumores confinados a la dermis

*Fuente: Patnaik AK, Ehler WJ, MacEwen EG. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 1984;21(5):469-474.

CUADRO 2


Si es cuestionable la capacidad de lograr márgenes quirúrgicos ade-cuados, debido al edema peritumo-ral o bordes mal definidos, puede considerarse el uso de glucocorticoi-des preoperatorios. En un estudio, 70% de los perros mostró una reduc-ción en el tamaño del tumor cuando se les trató con prednisona para un promedio de 10 días antes de la ciru-gía.24 El volumen del tumor prome-dio y el diámetro máximo se reduce

en 53 y 75% de manera respectiva, en perros que reciben prednisona a dosis bajas (1 mg/kg, orales, cada 24 horas) y 78 y 49% de manera respectiva en perros que reciben altas dosis de prednisona (2.2 mg/kg orales, cada 24 horas). La dife-rencia en respuesta con base en una dosis no resultó diferente de manera imporante.24 El efecto de la administración preoperatoria de corticosteroides en la clasificación del tumor no se ha determinado.

Cuando las células cebadas están muy granuladas o se encuentran en grandes cantidades, la interpretación citológica no es un desafío. Sin em-bargo, algunas muestras de tumores de células cebadas pueden contener células con unos cuantos gránulos,

“Perspectiva de la patología clínica”continúa en la pág. 22... lo cual puede reflejar una baja dife-

renciación de las células neoplásicas o relacionarse con la metodología de tinción. Los gránulos de las células cebadas pueden teñirse de manera deficiente o no del todo en tinciones a base de agua, tales como la tinción de Wright.15

Este casoLa aspiración con aguja fina de múl-tiples lesiones cutáneas y de un gan-glio linfático en la perra de este caso, revelaron una predominancia de células redondas grandes y pálidas con cantidades variables de granula-ción citoplásmica fina apenas visible (Figura 2).


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3

Quimioterapia adicional. Debido a que el masitinib no había evitado el progreso del tumor, a los propieta-rios se les ofreció el tratamiento ya sea con lomustina o fosfato de toceranib.4,5 Eligieron tratar a la perra con toceranib (2.75 mg/kg orales, cada 48 horas). La perra recibió tratamiento simultáneo con famotidina, citra-to de maropitant, metronidazol y sucralfato, debido a una alta incidencia reportada de toxicidad gastroin-testinal del fosfato de toceranib.5

Dos semanas después, la perra regresó letárgica y anoréxica, y desarrolló tres nuevos tumores de células cebadas. Además, el tumor de células cebadas en el labio izquierdo había crecido casi 30% en tamaño.

Se descontinuó el toceranib y se inició el trata-miento con lomustina (70 mg/m2) y altas dosis con-currentes de vitamina C (250 mg/kg orales, cada 24 horas). Es importante señalar, que no hay bibliografía que apoye el uso de altas dosis de vitamina C para el tratamiento de tumores de células cebadas caninas, pero esta terapia se inició con base en observaciones clínicas anecdóticas respecto a la respuesta de grandes tumores de células cebadas a esta forma de tratamien-to, por parte de alguno de los clínicos.6 La lomustina no probó su eficacia, ya que dos semanas después se encontraron dos nuevos tumores de células cebadas y el tumor en el lado izquierdo había crecido aún más.

Restitución del masitinib. Debido a la falta de op-ciones de tratamiento, se restituyó el tratamiento con masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas), ya que la perra tuvo su mayor intervalo de enfermedad estable (casi dos meses) mientras recibía este medi-camento. Dos semanas después se restituyó el trata-miento con masitinib y los propietarios informaron de la resolución de la anorexia y letargia de la perra. Se descontinuaron las altas dosis de vitamina C. La pe-rra se volvió a evaluar dos semanas luego de reiniciar el masitinib y se observó la resolución total de todos los tumores de células cebadas evidentes al examen físico. Se continúa el tratamiento con masitinib, en un esfuerzo por evitar las recurrencias en la formación de tumores de células cebadas.

Siete meses luego del tratamiento de que se resti-tuyó el tratamiento con masitinib, la perra desarrolló una neutropenia leve (1,900/μl), así que se redujo la frecuencia del medicamento a cada 48 horas. De ma-nera subsecuente, la perra desarrolló un tumor de cé-lulas cebadas en el maxilar, sin embargo, así que la frecuencia del masitinib se aumentó a cada 24 horas luego de haberse resuelto la neutropenia.

Resultados del caso. Dos años después la perra se encuentra en remisión total, mientras permanece en tratamiento con el masitinib. Actualmente la perra no tiene evidencia de tumores de células cebadas macros-cópicos y se monitorea cada dos meses en búsqueda de neutropenia, aumento en la actividad de las enzi-mas hepáticas y proteinuria, lo cual son los efectos co-laterales reportados del masitinib.3

La Presentación del caso continuación de la página 21.


PERSPECTIVA DE LA ONCOLOGÍA MÉDICARichard A. Chetney, Jr., DVM

Las dos opciones más comunes de quimioterapia que utilizamos para los tumores de células ceba-das cutáneas en

perros incluyen la combinación de prednisona oral y de vinblastina inyectable o lomustina oral.4 Sin em-bargo, otras quimioterapias citotóxi-cas han demostrado tener eficacia en contra de los tumores de células cebadas (Cuadro 3).Un estudio reciente demostró que una nueva formulación hidrosolu-ble (micelar) de paclitaxel (1 mg/ml) resultó segura y que tenía una respuesta global mayor confirma-da, que la lomustina en perros con tumores de células cebadas avan-zados no resecables. La tasa de res-puesta global biológica a la lomusti-na en este estudio (10%) fue mucho menor que en los informes previos, pero el punto final de valoración de respuesta al paclitaxel micelar fue

Fármacos citotóxicos de quimioterapia con eficacia clínica documentada en contra tumores de células cebadas caninas

Quimioterapéutico No. de pacientes tratados

Tasa de respuesta (respuesta total) Duración (días) Referencia

PCV* 21 78% (0%) Sin reporte 40COP-HU** 17 59% (23%) 53 41CVP*** 17 65% (30%) 125 42Clorambucil/prednisona 21 38% (14%) 533 43Vinblastine/prednisona 17 47% (33%) 154 25Lomustatina 21 44% (6%) 79 3Hidroxiurea 46 28% (4%) 60 44Prednisona 25 20% (4%) Sin reporte 45Vinblastina (3.5 mg/m2) 26 27% (4%) 28 46Vinblastina (2 mg/m2) 25 12% (0%) 77 46Vinorelbina 24 13% (4%) Sin reporte 47Vincristina 27 7% (0%) Sin reporte 48

* PCV = Prednisona/ciclofosfamida/vinblastina * * COP-HU = Ciclofosfamida/vincristina/prednisona/hidroxiurea* * * CVP = CCVU (lomustina)/vinblastina/prednisona

CUADRO 3


de 14 semanas en comparación de las seis semanas para la lomustina.4,26

Inhibidores de la tirosincinasaEl fosfato de toceranib y el masitinib, inhibidores de la tirosincinasa, son dos medicamentos novedosos apro-bados por la FDA para el tratamien-to de tumores de células cebadas en perros. Inhiben de manera competi-tiva el sitio de fijación al ATP de los distintos miembros de la familia de receptores de la cinasa, evitando la fosforilación del receptor y la señali-zación celular a la baja.27 El toceranib se dirige principalmente a Kit, VEGF y PDGFR.5,27 Los objetivos del masi-tinib incluyen Kit, PDGFR y EGFR.3

En un estudio de 145 perros con tumores de células cebadas cutá-neos recurrentes y no extirpables, la tasa de respuesta global al toceranib fue de 43% (21 perros tuvieron una respuesta total y 41 tuvieron una respuesta parcial).5 En un estudio clínico fase III, doble ciego, al azar,

de perros con enfermedad de célu-las cebadas evidentes, el mastinib aumentó de manera importante el tiempo de la progresión del tumor en comparación con el placebo, so-bre todo cuando se utilizó el mas-1tinib como el tratamiento inicial.3

Factores pronósticosLos indicadores pronóstico para los tumores de células cebadas in-cluyen la clasificación histológica, el índice mitótico, las característi-cas tumorales como la tasa de cre-cimiento y ulceración, la ubicación del tumor, la raza del paciente, la etapa química de la enfermedad, signos clínicos relacionados con el tumor y la recurrencia del tumor luego de la extirpación quirúrgi-ca.1,28 La presencia de la mutación del gen c-kit, estado de la localiza-ción de la proteína Kit y los índi-ces de proliferación celular (Ki67,

“Perspectiva de la oncología médica”continúa en la pág. 39...


Se ha establecido bien que la radioterapia adjunta puede utilizarse para el control local de tumores de células cebadas grado II no extirpa-dos por completo.34,35 Un estudio en 32 perros con tumores de células

cebadas grado II extirpados de manera incomple-ta, informó de 88% de supervivencia libre de en-fermedad a los 2 a 5 años luego del tratamiento con radioterapia definitiva con una dosis total de 54 Gy durante 39 días.34 Otro informe de 37 perros tratados por tumores de células cebadas grado II extirpados de manera incompleta, demostró una supervivencia libre de enfermedad de 93% a los

tres años a los perros tratados con megavoltaje o radiación por orto-voltaje a dosis de 46.2 a 48 Gy utilizando varios tamaños de fracción y esquemas diferentes.35,36

Radioterapia definitivaLos tumores de células cebadas grado II que han dado metástasis ha-cia los ganglios linfáticos regionales también se pueden beneficiar de una radioterapia definitiva. En un informe, 19 perros con diversas cla-sificaciones de tumores (16 eran grado II) y metástasis hacia ganglios linfáticos regionales que fueron tratados con una dosis de radiación de 48 a 57 Gy hacia el tumor primario y el ganglio linfático regional tuvieron un tiempo de supervivencia libre de enfermedad promedio de 1240 días.37

Radioterapia profilácticaEn caso de que el ganglio linfático regional no estuviera implicado, con base en la citología de los ganglios linfáticos drenantes, hay cierta controversia si la irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos re-gionales sea necesaria. En un informe reciente 45 perros con tumores de células cebadas grado II, etapa 0, extirpados de manera incomple-ta, se les aplicó radioterapia definitiva, recibiendo radiación profilác-tica 24 de estos pacientes en el ganglio drenante primario. Cuando se hicieron las comparaciones entre los perros que recibieron irradiación profiláctica del ganglio linfático regional y en los perros que no fue así, no hubo diferencias estadísticas importantes en la tasa de super-vivencia libre de enfermedad, tiempo de recurrencia local o en la tasa de supervivencia global.37

Tratamiento de combinaciónLos tumores de células cebadas grandes que no pueden pasar por citorreducción mediante cirugía pueden tratarse con radioterapia hi-pofraccionada y ya sea prednisona sola38 o prednisona y toceranib.39 En un estudio de 2004, los perros tratados con radio terapia hipofrac-cionada y prednisona sola, tuvieron una tasa de respuesta global de 38.5% y un intervalo libre de progresión promedio de 1,031 días.38 En un estudio recién publicado, que revisó la radioterapia hipofrac-cionada, prednisona y toceranib para perros con tumores de células cebadas medibles, hubo una tasa de respuesta global de 76.4% y un intervalo libre de progresión promedio de 316 días.39 Desafortunada-mente, no hay estudios que hayan investigado la radioterapia hipo-fraccionada sola para tumores de células cebadas.

PERSPECTIVAS DE LA RADIOLOGÍA ONCOLÓGICANathan Lee, DVM, DACVR (oncología radiológica)

Presentaciones:

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El protocolo de radiación actual en The University of Tennessee para tumores de células cebadas grado II extirpados de manera incompleta es de 48 Gy administrados en fracciones de 3 Gy (de lunes a viernes). De ma-nera profiláctica, nosotros tratamos el ganglio linfático drenante en pe-rros con enfermedad etapa 0. Si exis-te enfermedad etapa II nosotros ex-tendemos el tratamiento profiláctico hacia el próximo ganglio linfático en la cadena (por ejemplo, si el ganglio linfático popítleo se encuentra impli-cado, se trata de manera profiláctica los ganglios linfáticos iliacos interno y externo).



una condición potencialmente tratable que espera un diagnóstico. En caso de que algún paciente anoréxico requiera de anestesia para pruebas diagnósticas u otros procedimientos, siempre sugiero que aprovechemos la ventaja de un episodio anestésico ya necesario para co-locar una sonda de alimentación.

Muchos propietarios se encuentran muy preocu-pados de que sus mascotas no coman y he encontrado que proporcionarles la oportunidad de aportar apoyo nutricional en el ambiente casero es bien recibido. Va-rios propietarios de mascotas son receptivos, sobre todo

“Las ventajas de una alimentación proactiva”continúa en la pág. 18...

Nota del Editor: Véase página 8 para incorporarla nutrición enteral en su clínica.

cuando tienen conciencia de que la sonda de alimenta-ción también les permitirá administrar con sencillez las medicaciones necesarias. ❖

REFERENCIAS1. Sanderson S, Bartges JW. Management of anorexia. In: Bonagura JD, ed. Kirk’s current veterinary therapy XIII: small animal practice. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2000;69-74.2. Levine PB, Smallwood LJ, Buback JL. Esophagostomy tubes as a method of nutritional manage-ment in cats: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(5):405-410.3. Crowe DT Jr, Devey JJ. Esophagostomy tubes for feeding and decompression: clinical experience in 29 small animal patients. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(5):393-403.4. Devitt CM, Seim HB 3rd. Clinical evaluation of tube esophagostomy in small animals. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(1):55-60.

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Poniendo la Pauta

¿Es usted reconocido como amable con los gatos? Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)

Ahora, la mayoría de los ve-terinarios está consciente de las estadísticas presentadas

acerca del estado de la atención feli-na los Estados Unidos. Hay may ga-tos mascotas que perros -10 millones más- aunque los gatos reciben mu-cho menos atención veterinaria.

Los estudios han demostrado que los propietarios de gatos se re-sisten a las visitas veterinarias, al ver cómo se estresan sus gatos ya sea al trasladarse al veterinario o por lo que sucede estando ahí. Asimismo señalan que los propietarios no ven el valor de la atención veterinaria a sus gatos, así que no aprecian el be-neficio de cómo una buena atención puede ayudar a la calidad de vida de sus gatos, sin mencionar la de ellos.

CAT FRIENDLY PRACTICEEl programa Cat Friendly Practice de la American Association of Feline Practitioners (AAFP) fue establecido para ayudar a todos los miembros de una clínica veterinaria a ver que podría hacerse para brindar una atención veterinaria mejor y menos estresante para los gatos. Existen en Internet guías de de autoevaluación para quienes aplicar los criterios ne-cesarios, con enlaces a información detallada para temas específicos. El programa alienta a los miembros del equipo a que se vuelvan de-fensores de sus pacientes felinos y

mantener el momentum del progra-ma en la clínica.

Durante las dos últimas déca-das, la AAFP ha estado activa en el desarrollo de guías clínicas y decla-raciones de posición para auxiliar a los clínicos para que aprendan lo que se considera como mejor prác-tica en la atención de los pacientes felinos. El programa Cat Friendly Practice utiliza recomendaciones de guías y otros estándares de la in-dustria como la base de sus criterios médicos y de instalaciones. Estas recomendaciones también ayudan a los veterinarios a que asesoren mejor a los clientes en la búsqueda del cuidado de su gato. Cuando los propietarios comprendan la nece-sidad de los servicios y cuando las

visitas veterinarias se vuelvan me-nos estresantes, es probable que los propietarios busquen la atención que sus gatos necesitan.

UN CAMBIO CULTURAL¿Por qué una clínica buscaría ser designada como Cat Friendly Prac-tice? Por qué no vender salas de espera por separado, u otras cosas fáciles de ver, al público. Una clínica Cat Friendly Practice ha modificado la cultura de la clínica para ser más respetuosos con los gatos.

En tanto que mucho de la lista de verificación se dedica a lo que

usted tiene y lo que debería tener, la cuestión del programa es adoptar una comprensión de las conductas y necesidades naturales del gato, e integrarla al ambiente de la clínica. Resulta fundamental desarrollar es-trategias de desarrollo para el ma-nejo de gatos estresados. Aprender a “leer” a un gato y reconocer que su agresión se basa en el miedo o que su inacción puede indicar mu-cho estrés, es tan importante como proporcionar los aspectos relacio-nados con el equipo o procedimien-tos. Para más información acerca del programa Cat Friendly Practice o cualquier otra herramienta que la AAFP tiene para los veterinarios visite la página web de la AAFP en catvets.com. ❖

Dr. Sundahl y Boo.

Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)

AAFP Cat Friendly Practice Panel member

KC Cat Clinic7107 Main St.Kansas City, MO 64114

Una verdadera Cat Friendly Practice ha cambiado la cultura de las clínicas a ser más respetuosos con los gatos.


Cuestionario con imágenes explore las fotos, señale las respuestas

El resultado por una pelea por comida

Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP

Se llevó a evaluación un macho rotweiller, de nueve años de edad para evaluar una gran masa suave sobre la zona del músculo macetero. El propietario

comentó que la masa se desarrolló unos cuantos días después de que su perro tuviera una pelea seria con otro perro, por motivo de algo de comida. Se hicieron prepa-raciones condensadas de algún material aspirado. Estos frotis fueron secados al aire y teñidos con Giemsa. Se muestran los campos representativos a 100X.

¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?a) Infección micótica –sospecha de infección por especies de Aspergillusb) Infección bacteriana –sospecha de infección por especies de Streptococcusc) Tumor mesenquimatoso –sospecha de hemangiosarcomad) Inflamación mezclada –sospecha de una reacción a cuerpo extrañoe) Infección con bacilos filamentosos –se sospecha de infección por especies de Actinomyces

Véase la respuesta en la página 32


David S. Bruyette, DVM, DACVIMVCA West Los Angeles Animal

Hospital1818 S. Sepulveda Blvd. Los

Angeles, CA 90025

Veterinary Diagnostic Investigation and Consultation

26205 Fairside RoadMalibu, CA 90256

R. Antes que nada, felicitaciones por el manejo exitoso de los dos primeros problemas –hiperti-

roidismo y la enfermedad renal- permi-tiendo así que el gato viva lo suficiente como para desarrollar una tercera.

Es común que los gatos con hi-pertiroidismo desarrollen diabetes, ya sea durante el tratamiento con medi-camentos antitiroideos o luego de un tratamiento más definitivo con cirugía o de un tratamiento con radio yodo: la resistencia a la insulina sucede tanto en gatos tratados o sin tratamiento con hipertiroidismo, así que probablemente sea la causa de la diabetes.

Tengo un compañero de trabajo, quien posee un gato de 18 años de edad que sufre de hipertiroidismo (bien controlado con metimazol) y enfermedad renal (bien controlada mediante dieta y medicamentos) y que de manera reciente le diagnosticaron diabetes mellitus. En este momento, ¿qué recomendaría en términos de dieta y tratamiento? El propietario está muy preocupado por su gato geriátrico y desea hacer lo mejor por el gato. ¿Cómo debe enfrentar a esta trifecta de enfermedades crónicas?

Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo

Pienso que hay varias opciones, dependiendo de la tolerancia del pro-pietario para cambiar y de la zona de bienestar de usted. De modo ideal, nos gustaría ver si fuera posible reducir la lista de tres problemas (hipertiroidis-mo, enfermedad renal y diabetes) a dos (hipertiroidismo y enfermedad renal) o aún a uno (enfermedad renal).

OPCIÓN 1Si la enfermedad renal del gato se está ma-nejando con éxito con una dieta baja en proteína y fósforo, usted podría comenzar con que el gato solo consuma fórmulas en-latadas y evitar cualquier alimento seco. Al mismo tiempo, empiece tratamiento con glargina a una dosis de 0.5 U/kg, dos veces al día. Vuelva a determinar la glu-

cosa sanguínea del gato (de preferencia en casa) una semana después de iniciar la insulina; el propietario deberá obtener sangre antes de la comida y administra-ción de insulina (al mismo tiempo) y de nuevo cuatro horas después. Usted puede utilizar los datos para la dosis de insulina según sea necesario y determinar cuándo y si el gato se halla en remisión.

En caso de que la diabetes se encuen-tre en remisión luego de tres meses, con-sidere cambiar a una dieta en lata más alta en proteína y continúe monitorean-do la función renal y el control glicérico

Es común que los gatos con hipertiroidismo desarrollen diabetes.

con el fin de detectar cualquier progreso en cuanto a azoemia, así como la remi-sión de la diabetes. En este panorama, continúe con el tratamiento con el me-timazol como antes y siga monitoreando las concentraciones tiroideas.

OPCIÓN 2Cambie al gato de su dieta actual a una comercial de prescripción para tiroides de lata, en un intento por manejar el hiper-tiroidismo y la enfermedad renal con una

sola dieta. Hemos tenido buenos resulta-dos con este enfoque en reducir o manejar la azoemia en gatos hipertiroideos.

La transición de la dieta actual a la segunda debe ser por cinco a siete días y suspenda la glargina el día en que hubo el cambio de dieta. Dos semanas después de que el gato está con la dieta nueva, valore la concentración sérica de tiroxina total (T4), así como los pará-metros renales del gato. Dependiendo

PREGUNTE AL EXPERTO

“Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo”continúa en la pág. 33...


no desea que el perro desarrolle la conducta habitual de marcado a tra-vés de la repetición de la conducta. En caso necesario, asegurar al perro a la muñeca del dueño o mediante una trailla, puede aumentar el nivel de supervisión y reducir las oportu-nidades de marcado.

3. Utilice una fajilla. Ésta desalienta el marcado, pues logra que el perro se encuentre incómodo al orinar en ella. Localice distribuidores en inter-net o busque propietarios emprende-dores que puedan elaborar la fajilla.

4. Identifique desencadenantes que puedan hacer que el perro marque y modifíquelos. Por ejemplo, se la lle-gada de visitantes al hogar origina ansiedad en un perro y conduce al marcado con orina, puede enseñarle al perro órdenes básicas de entrena-miento para recompensarlo en lo que los visitantes entran al domicilio y se establecen.

PASOS QUE PUEDE TOMAR EL CLIENTEPensemos que la conducta es en verdad marcado con orina. Esto puede aconte-cer por varias razones, incluido marca-do territorial, como respuesta a aspectos de relación entre perros y perro-huma-no, o a causa de temas relacionados con ansiedad. En machos enteros, las mo-tivaciones sexuales son más comunes (haciendo que la verificación del estado reproductivo sea crítica-determinación de las concentraciones de testosterona en caso de que se dude de que un perro esté castrado).

Desde el punto de vista conductual, el manejo del marcado con orina implica los siguientes pasos:

Conductualmente el manejo del marcaje con orina están relacionados estos pasos:

1. Evite el acceso a las zona donde marca. Emplear puertas para bebés, habitaciones con puertas especiales y cubrir las zonas con alfombras plás-ticas puede ser de utilidad. También puede reducirse la atracción hacia los lugares limpiando el área con diversas soluciones enzimáticas de limpieza.

2. Supervise de cerca al perro. La su-pervisión es imperativa con el fin de evitar que el perro acceda a la zona y permitirle al dueño que interrumpa y redirecciones la conducta, al llevar al perro a los exteriores. Aunque el marcado con orina tiene poca rela-ción con la necesidad de orinar, usted

¿Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa?

PREGUNTE AL EXPERTO

R. Siempre que se trate de mic-ción inapropiada resulta fun-damental hacer un diagnóstico

adecuado. Como con otros problemas de conducta, el primer paso es un examen físico completo y tamizaje de laboratorio (Hemograma, perfil químico completo y urianálisis) con objeto de descartar cualquier elemento médico que con-tribuya a la conducta. En términos de alcanzar un diagnóstico conductual, al asumir que el perro se halla sano desde el punto de vista médico, los principa-les factores a eliminar son el marcado con orina y la falla en el entrenamiento casero.

Menciono esto por dos razones:• Primero, usted mencionó que la con-

ducta ha perdurado desde que era joven. El marcado con orina empieza a manudo luego de la edad de madu-rez sexual, lo cual sucede alrededor de los seis a doce meses de edad. Si la conducta ha sido continua desde que el perro era un cachorro joven, me preocuparía más por un entrena-miento en casa incompleto como la causa más probable de la conducta.

• Segundo, el marcado ha sido en un solo sitio. Mientras que no siempre es así, el marcado con orina por lo común se practica en varios sitios en un hogar y en diversas superfi-cies. Además, usted esperaría ob-servar la típica postura de levanta-miento de pata con el marcado con orina, en oposición a agacharse y orinar en una superficie horizontal.

John Ciribassi, DVM, DACVB Chicagoland Veterinary Behavior Consultants1042 Mountain Glen ValleyCarol Stream, IL 60188

Un macho cruza de Bichon, castrado y de siete años, siempre ha marcado la misma esquina de la pared en la casa, desde que era joven. Ahora, los propietarios se mudan de casa. ¿Cómo pueden evitar esta conducta en el nuevo hogar?

“¿Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa?”continúa en la pág. 33...


La respuesta correcta es e) infección con bacilos filamentosos -sospecha de infección por especies de Actinomyces.

Estos microorganismos son mucho más delicados que las hifas de hon-gos y carecen de una pared celular evidente. Los diagnósticos diferenciales primarios para bacilos filamentosos son infecciones por especies Actinomy-ces, Nocardia y Fusobacterium. Estos microorganismos pueden encon-trarse en el ambiente (incluyendo suelo) y pueden ocasionar infección luego de penetrar una herida o de la migración de cierto tipo de fibras de plantas. Las especies de Actinomyces también son parte normal de la flora oral. Agrupaciones de especies de Actinomyces insertadas en una matrizproteinácea, cuando flotan en derrames torácicos, a menudo apare-ce amarillo pálido conduciendo al término gránulos de azufre. Tanto lasespecies de Actinomyces como de Nocardia son grampositivas de ma-nera débil, en tanto que las especies Fusobacterium son gramnegativas.Las especies de Nocardia también son débilmente acidorresistente positivas. Las especies de Actinomyces y Fusobacterium son anaerobias, mientras que las especies de Nocardia son aerobias de crecimiento lento.

En este caso, los resultados de los cultivos anaerobios fueron positivos para especies de Actinomyces y la infección se inició probablemente por una mordedura.

Este Cuestionario con imágenes fue proporcionado por Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department of Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, MA 01536.

Respuesta de la página 30

de estos resultados, vuelva a revisar al gato en dos a cuatro semanas.

Similar al panorama anterior, tam-bién comience tratamiento con glargina a una dosis de 0.5 U/día dos veces al día y monitoree de acuerdo a lo establecido en la primera opción.

Si la diabetes no llega a remitir luego de tres meses, piense en cambiar a una dieta enlatada con más proteínas que el producto comercial y regrese al metima-zol y vigile las funciones renal y tiroidea como antes. El propósito sería observar si

“Enfrente a una trifecta de enfermedades de largo plazo”continúa en la pág. 31.

“¿Cómo puedo evitar que este perro marque con orina en la casa?”continúa en la pág. 31.

es posible que remita la diabetes y volver a manejar tan solo dos enfermedades.

OPCIÓN 3Si la enfermedad renal del gato ha esta-do estable, mientras que ha recibido el metimazol y la dieta baja en proteínas y fósforo, deje al gato con su dieta actual, suspenda el metimazol y trate al gato con radio yodo para eliminar el hiperti-roidismo. De manera simultánea inicie tratamiento con glargina a la dosis de 0.5 U/kg, dos veces al día y monitoree según lo señalado en la primera opción.

En caso de que la diabetes no remita luego de tres meses, considere cambiar

la dieta del gato a una dieta en lata con más proteínas monitoree la función renal como antes. El objetivo sería ver si usted logra que el gato remita con respecto a la diabetes y tener que manejar solo una en-fermedad –la enfermedad renal crónica.

EN RESUMIDAS CUENTASPienso que cualquiera de los panoramas antes delineados tienen sentido, en tanto el propietario desee monitorear como se requiere. Existe la posibilidad real de que usted pueda manejar las tres enfermeda-des crónicas, aún en el caso de que no sea capaz de reducir la lista de los problemas del gato de tres a uno. ❖

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASEn caso de que el marcado con orina persista a pesar de las sugerencias an-teriores y si usted sospecha que la an-siedad es un elemento importante de la conducta, los antidepresivos pueden ser

de utilidad. La clomipramina a la dosis de 1 a 4 mg/kg, dos veces al día, o la fluoxetina a la dosis de 0.5 a 2 mg/kg, una vez al día, pueden auxiliar a redu-cir la necesidad del marcado con orina.

El tratamiento con feromonas sin-téticas también puede ser valioso para

disminuir la necesidad de marcado. Este tipo de tratamiento tal vez sea de utilidad en la situación aquí descrita, en que la aplicación en una casa previa-mente sin marcar puede reducir la pro-babilidad de que comience el marcado con orina. ❖


Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras

Tapones de goma cubiertos por tapasCon el fin de conservar limpios los tapones de goma en los vamedicamentos inyectables luego de abrirlos, los cubrimos con las tapas de las jeringas de 1 ml.

Jenna Robertson, veterinary assistantCharlotte, N.C.

Un sitio para todo y todo en su lugar, aún pegadoEl pegamento cae o gotea creando en desbarajuste, así que hemos creado un recipiente utilizando un colorido tubo. Fijamos el recipiente del pegamento al lado de las suturas.

Marissa Ryan, veterinary assistantBloomington, Ind.

Detenga el sangrado de uñas Para hacer que la aplicación de un polvo astringente sea un proceso limpio y sencillo, colocamos una pequeña cantidad de algodón en el fondo de un tubo de muestra y agregamos encima polvo astringen-te. A continuación metemos la uña que sangra dentro del tubo. Los tubos pueden ser sellados, lo cual facilita el envío de polvo astringen-te a casa con los pacientes.

Marla Brandyberry, LVT Holdrege, Neb.

Oculte los olores intensos con una esencia mentolada Como veterinarios, con frecuencia nos quedan olores en nuestras manos que no se quitan con el lavado de manos rutinario –olores a glándula anal y a orina de gatos, por ejemplo. He encontrado que al lavar mis manos con pasta para dientes se eliminan los olores molestos.

Dr. Stacey P. Leadmon Cross Lanes, W.V.


1 INTENTE CON MANTEQUILLA DE MANÍ

Muchos clientes poseen perros a quie-nes es difícil de administrar tabletas o

c á p s u l a s . Luego de h a b e r m e retirado de la práctica, aprendí que ocultar el medicamen-to en mante-

quilla de maní funcionaba para gran parte de los perros. Lo intenté y quedé impresionado con los resultados (por supuesto que evite esto si algún miem-bro de la familia es alérgico al maní.

2 DIVIDA ESE HOT DOGOtro buen truco para aquellos clientes con perros problemáti-

cos para ingerir sus medicinas consiste en utilizar tres pedazos de hot dog. Corte un trozo y oculte el medicamento dentro de él. Déle al perro un pedazo

del hot dog sin medica-mento, luego el medicado y, por último, otro sin me-dicamento.

Consejos del Dr. Miller

Robert M. Miller, DVM, es un autor y un dibujante, conferencista, y miembro del Consejo Asesor de practicantes de VeterinaryMedicine de Thousand Oaks, California. Sus pensamientos en “Consejos del Dr. Miller” proceden de 32 años como médico animal mixto.

Con el paso de una práctica prolongada, he aprendido algunos

tips prácticos para los clientes. Algunos de ellos son conceptos

originales míos; otros los he aprendido de otros con el paso del

tiempo. En cualquier caso, todos son útiles y comprobados por la

experiencia.

5 tips rápidos para los clientes

3 CORTE UNA UÑAPOR DÍAEl corte de uñas es un procedi-

miento cosmético, no un procedimien-to médico (a menos que s a n g r e n , por lo cual se convier-ten en pro-cedimiento quirúrgico).

A varios clientes les gustaría cortarles las uñas a sus mascotas, pero están temerosos, sobre todo cuando las mas-cotas se desesperan. Aquí está un buen consejo. Permita que los clientes corten de manera conservadora una uña –solo una- justo antes de que coma la mascota. Hacer de esto un ritual, funciona.

4 UTILICE UN BOZALPARA ENTRENAMIENTO

Aconseje a sus clientes a que utilicen un bozal para entrenamiento para sus perros. Se encuentra disponible con un manual de instrucciones y un vídeo. Es el método de entrenamiento efectivo de mayor rapidez que he encontrado. Pero, dígale a sus clientes que sigan las instrucciones. La falla más común que he encontrado es cuando un cliente abandona el método por que al perro “no le gustó”. Funciona-si se aplica correctamente.

5 VIENE EN FORMA DE BOCADILLOPara perros que se paralizan

de miedo cuando llegan a una clínica veterinaria, tengo un tazón de peque-ños bocadillos muy sabrosos en un mostrador en la zona de recepción. Etiquétela “Solo para perros”. Pídales a los propietarios de estos perros te-merosos que traigan a menudo a sus perros por un bocadillo. Instruya a la recepcionista para que sea generosa con los bocadillos. Esta idea la tuve a partir de un pediatra que dejaba chocolates en su sala de espera. A los niños les gustaba detenerse, pero el dentista que se encontraba en la puerta del lado, no parecía muy feliz por ello. ❖


Este resumen de “Enlace con las conferencias” pro-veniente del 2012 American College of Veterinary Internal Medicine Forum es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en medicina interna veterinaria en Sugar Land Veterinary Specialists con sede en Houston, Texas.

Enlace con las conferenciasLo fundamental del Fórum ACVIM

DOMESTICANDO LOS TEMBLORES: NUEVAS OPCIONES PARA TRATAR LA EPILEPSIACuando se enfrenta con un paciente con epilepsia, a menudo no somos capaces de confirmar la causa subyacente y nece-sitamos considerar los riesgos relaciona-dos con el tratamiento, mientras conser-vamos la calidad de vida de la mascota. En su presentación “Advanced treatment options for epilepsy,” Michael Podell, DVM, DACVIM (Neurología), expuso las estrategias para instituir un tratamiento con antiepilépticos y proporcionó un pano-rama de varios nuevos antiepilépticos.1

Desde convulsiones a transfusiones, aquí está el consejo de los expertos que puede aplicar de inmediato en su clínica. Estos resúmenes están tomados de las conferencias presentadas en el American College of Veterinary Internal Medicine

Forum en Nueva Orleáns, del 30 de mayo al 2 de junio del 2012.

CUÁNDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOLa decisión para empezar el trata-miento con antiepilépticos debe to-mar en cuenta varios factores, tales como el riesgo de recurrencia, la causa subyacente y los efectos co-laterales del tratamiento. El trata-miento con antiepiléticos está indi-cado cuando:

1. Existe una lesión estructural identificable o el paciente tiene antecedentes de lesión o enfer-medad del cerebro.

2. El paciente ha experimentado estado epiléptico (≥10 minutos).

3. El paciente ha experimentado dos o más convulsiones generali-zadas en un periodo de 24 horas.

4. El paciente ha experimentado dos o más eventos de convulsio-nes aisladas dentro de un perio-do de seis meses.

5. El paciente ha experimentado periodos post ictales prolonga-dos severos o inusuales.

QUÉ FÁRMACO ELEGIRCuando usted se encuentra deci-diendo qué antiepiléptico admi-nistrar, el Dr. Podell advirtió que ningún medicamento único ha de-mostrado proporcionar un mejor resultado. Más bien, considere el riesgo de efectos adversos, frecuen-

cia de la dosis y costo (tanto del me-dicamento como del monitoreo). El antiepiléptico ideal todavía no exis-te, pero ahora hay más opciones. Los antiepilépticos se dividen en tres categorías:

• Fármacos de primera genera-ción (por ejemplo, fenobarbital, bromuro, benzodiacepinas, val-proato).

• Fármacos de segunda generación (por ejemplo, gabapentina, felba-mato, zonisamida, levetiracetam, pregabalina, lamotrigina).

• Fármacos de tercera generación (por ejemplo, lacosamida, rufi-namida).

Fármacos de primera generaciónEl fenobarbital todavía se utiliza de manera amplia como estándar de atención debido a su eficacia y tole-rabilidad. El Dr. Podell recomendó un intervalo terapéutico de 15 a 25 μg/ml para perros y de 10 a 20 μg/ml para gatos. Las concentraciones de fenobarbital pueden dictar los ajustes de dosis cuando usted utili-ce la siguiente fórmula:

(Concentración deseada/ concentración actual) X # mg de fenobarbital diario

administrado actualmente = # mg totales de fenobarbital/día por administrar para alcanzar

la concentración deseada

Fármacos de segunda generaciónEl felbamato puede ser de beneficio en pacientes con actividad epilép-tica focal, pero requiere de mayor vigilancia debido al riesgo de cito-penias y hepatotoxicosis.


Enlace con las conferencias

ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA: TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR¿Requiere de un poco de ayuda acerca de cuándo puede estar indicada una transfusión sanguínea para uno de sus pacientes con enfermedad inmunomediada? En su presen-tación “Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease”, Ann Hohenhaus, DVM, DACVIM (Oncología, medicina interna) expuso las indicaciones para la transfusión y los nuevos tratamientos en investigación de esta área.1

INDICACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRANSFUSIÓNUno de los mayores dilemas es cuándo transfundir un paciente anémico, que tiene anemia hemolítica inmunomediada. Hace falta consenso al res-pecto, pero la Dra. Hohenhaus mencionó que ella recomienda la transfusión en casos de hemólisis activa, respuesta inadecuada al tratamiento o anemias que empeoran.

Para pacientes con trombocitopenia inmunomediada (TIM) no se ha es-tablecido el número de plaquetas en que la transfusión debe considerarse, pero la Dra. Hohenhaus resaltó que deberá utilizarse plasma rico en plaque-tas en pacientes que tienen sangrados activos.

En medicina humana, también hay preocupación acerca de la coagulo-patía por dilución en pacientes que han recibido varias transfusiones. La sangre almacenada pierde sus factores de coagulación con el tiempo así que, en humanos, la recomendación es dar una unidad de plasma congela-do fresco por cada tres unidades de sangre almacenada.

NUEVAS VÍAS DE INVESTIGACIÓNLa Dra. Hohenhaus mencionó las nuevas áreas de investigación en medi-cina de transfusión veterinaria, tales como la leucorreducción de la sangre antes de la transfusión. La reducción en la cantidad de leucocitos ha demos-trado en algunos estudios europeos en personas, que disminuye el riesgo de lesión pulmonar y sobrecarga circulatoria.

Un estudio retrospectivo reciente en perros evaluó las concentraciones de lactato para valorar la respuesta a la transfusión.2 El estudio encontró que la transfusión al inicio del curso de tratamiento (dentro de las primeras seis horas de admisión) corrigió las concentraciones de lactato de manera más rápida y que la corrección de las concentraciones de lactato se relacionó con un mejoramiento en el pronóstico.

La utilidad de la inmunoglobulina intravenosa (IVIg, por sus siglas en in-glés) para enfermedades inmunomediadas es un área de interés que requiere de más investigación, mencionó la Dra. Hohenhaus. Se ha observado cierta efi-cacia al utilizar IVIg en pacientes con TIM; sin embargo, se requerirán pruebas al azar antes de que pueda recomendarse como parte del tratamiento estándar.

REFERENCIAS1. Hohenhaus AE. Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease. Presented at the Annual Meeting of the Ameri-can College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.2. Holahan ML, Brown AJ, Drobatz KJ. The association of blood lactate concentration with outcome in dogs with idiopathic immune-mediated hemolytic anemia: 173 cases (2003-2006). J Vet Emerg Crit Care 2010;20(4):413-420.

Entre los fármacos de segun-da generación, la zonisamida se ha vuelto popular, ya que es bien absor-bida y ha tenido éxito en el manejo de epilepsias en perros. Este fármaco requiere de monitoreo de las concen-traciones del fármaco con un inter-valo terapéutico de 10 a 40 μg/ml.

El levetiracetam también se ab-sorbe bien en perros, pero muestra amplias fluctuaciones en el meta-bolismo del medicamento. Se reco-mienda el monitoreo del fármaco para establecer la farmacocinética individual del paciente.

La lamotrigina se utiliza de ma-nera usual en personas con epilep-sia, pero en perros el medicamento se convierte en un metabolito car-diotóxico y, por tanto no se reco-mienda.

Fármacos de tercera generaciónLos antiepilépticos de tercera gene-ración, tales como la lacosamida y la rufinamida muestran futuro en tratar algunas formas de epilepsia humana, pero no hay datos clínicos a la fecha con respecto a su uso en medicina veterinaria.

¿CÓMO SABEMOS SI ESTÁ FUNCIONANDO EL TRA-TAMIENTO?El propósito de un tratamiento antie-piléptico con éxito es reducir o elimi-nar la actividad epiléptica, en tanto mantiene una buena calidad de vida para mascotas y sus propietarios. El Dr. Podell resaltó que solo 60 a 80% de los pacientes epilépticos caninos responden al tratamiento y que los pacientes refractarios a las medidas de control de epilepsia necesitan eva-luarse más a fondo para determinar si existe un problema fisiológico sub-yacente (por ejemplo, enfermedad cerebral subyacente, traumatismo previo) en comparación con aspecto relacionado con el medicamento (por ejemplo, biodisponibilidad, desarro-llo de tolerancia).

REFERENCIA1. Podell M. Advanced treatment options for epilepsy. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.


LA PRUEBA NT-proBNP: UN PORTENTO DE SALUD CARDIACA

La utilidad de los biomarcadores cardia-cos para el diagnóstico y manejo de las cardiopatías en medicina veterinaria es una zona ávida de investigaciones. En su presentación “Cardiology reviews: Diag-nosis, prognosis, and risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay,” Mark Oyama, DVM, DACVIM (cardiology), expuso cómo esta prueba puede utilizarse por parte de los veterinarios en la clínica general.1

CÓMO FUNCIONA LA PRUEBAParte de la clave para identificar la utilidad de esta prueba es com-prender de manera exacta para lo que está preparada esta prueba. El péptido natriurético tipo B (BNP) se secreta como una prehormona a partir del miocardio ventricular y atrial, en respuesta a una expansión en el volumen plasmático, vaso-constricción y activación del siste-ma renina-angiotensina-aldostero-na. La hormona se desdobla en una molécula activa y un fragmento n-terminal inactivo. La concentración del fragmento n-terminal es lo que mide esta prueba.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva -o cualquier trastorno resultando en sobrecarga cardiaca- tendrá unas concentra-ciones de proBNP mayores de lo esperado, lo cual es proporcional por lo general a la severidad de la enfermedad.

CUÁNDO UTILIZAR LA PRUEBA NT-proBNP Para condiciones, tales como la en-fermedad de la válvula mitral, esta prueba puede ser de valor limitado debido a que puede obtenerse un diagnóstico rápido mediante una auscultación y documentación a fondo del soplo cardiaco. En estos casos, la prueba también tiene utili-dad limitada en determinar la seve-ridad de la enfermedad; se prefieren las radiografías torácicas.

En gatos con cardiomiopatía oculta, sin embargo, la prueba pue-de probar ser de mayor utilidad. En

varios gatos con soplos cardiacos, finalmente se halla que tienen so-plos benignos con base en los resul-tados de un examen ecocardiográfi-co. Al documentar un soplo en un gato que puede tener cardiomiopa-tía oculta, una concentración mayor de NT-proBNP apoyará la sospecha de cardiomiopatía y ayudará a jus-tificar la necesidad de más estudios con un ecocardiograma.

En perros con posible cardio-miopatía dilatada, el monitoreo Holter y la ecocardiografía todavía son necesarios para el diagnóstico, pero la prueba NT-proBNP puede representar una probabilidad ma-yor de que se requieren estos estu-dios más amplios. El Dr. Oyama se-ñaló, sin embargo, que los estudios han demostrado que los perros nor-males y los perros con cardiomiopa-tía dilatada pueden tener resultados en el mismo intervalo, así que los resultados de la prueba tal vez no sean tan precisos en estos casos.

El Dr. Oyama reiteró que la prueba NT-proBNP no proporcio-na un diagnóstico definitivo, “sino más bien aumenta la probabilidad de que una enfermedad importante sea encontrada si se hacen más estu-dios definitivos”.

La prueba también mostró uti-lidad en pacientes disneicos en los cuales es difícil discernir entre en-

fermedad respiratoria o cardiaca. Un paciente con una concentración de NT-proBNP normal es muy probable que tenga disfunción car-diaca. Obsérvese, sin embargo que mayores concentraciones también pueden observarse en pacientes con trastornos simultáneos tales como enfermedad renal, hipertiroidismo e hipertensión pulmonar.

LA UTILIDAD DE LA PRUEBA NT-proBNPEn el futuro, puede ser de utilidad utilizar la prueba para anticipar el riesgo de desarrollo de insuficien-cia cardiaca congestiva en las razas predispuestas; sin embargo, ya que no hay consenso en qué interven-ciones reducirán el riesgo en esta población, la utilidad de los biomar-cadores para esta aplicación es aún incierta.

En un análisis aún sin publicar, el Dr. Oyama informa que la prue-ba NT-proBNP también puede uti-lizarse como un medio de guiar el tratamiento, pero se requiere de mayores estudios. Por el momento, la prueba NT-proBNP solamente la manejan laboratorios comerciales.

REFERENCIA1. Oyama M. Cardiology reviews: diagnosis, prognosis, and risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.




¿Requiere de tan sólo tres días para tratar una IVU no complicada?

Se estima que las infecciones de vías urinarias (IVU) ocurren en casi 14% de los perros en algún momento de su vida y las IVU sin complicaciones se tratan por lo general con antimicrobianos durante 7 a 14 días. En hu-

manos, las IVU sin complicaciones se tratan con frecuencia por tan solo tres días y, en ocasiones, se emplean protocolos antimicrobianos de una sola dosis.

QUÉ HICIERONUna prueba clínica, ciega, pros-pectiva, multicéntrica, controlada y al azar en 68 perros con IVU sin complicaciones, comparó la eficacia y seguridad de un curso de alta dosis y breve duración de enrofloxacina (18 a 20 mg/kg orales, una vez al día por tres días) con un tratamiento por 14 días con amoxicilina-ácido clavulánico (13.75 a 25 mg/kg orales, dos veces al día).

QUÉ ENCONTRARONLos dos grupos de tratamiento

demostraron tasas de curación parecidas. En el grupo de la enrofloxacina, las tasas de curación clínica y microbiológica fueron de 77.1 y 88.6%, respectivamen-

te, y en el grupo de amoxicilina-ácido clavulánico, las tasas fueron de 81.2% y de 87.9% en cada uno. Los efectos adversos fueron mínimos y sucedieron en tasas similares en ambos grupos.

MENSAJE FINALEl protocolo de alta dosis y breve duración de enrofloxacina no resul-tó inferior al régimen estándar de amoxicilina-ácido clavulánico y se le puede considerar como una opción para tratar IVU sin complicaciones en perros. Son necesarios mayores estudios con el fin de evaluar si este protocolo afecta la resistencia anti-microbiana y el cumplimiento del propietario. ❖

Westropp JL, Sykes JE, Irom S, et al. Evaluation of the efficacy and safety of high dose short duration enrofloxacin treatment regimen for uncomplicated urinary tract infections in dogs. J Vet Intern Med 2012;26(3):506-512.

AgNOR, PCNA) también conllevan importancia pronóstica.23,29

El receptor Kit de la tirosincina-sa participa de manera importante en la patogénesis de los tumores de células cebadas. Varios estudios han demostrado que 20 a 30% de los tu-mores de células cebadas en perros portan la mutación Kit lo cual resulta en la activación constitutiva de este receptor.30,31 Las mutaciones Kit se encuentran de manera más frecuente

“Perspectiva de la oncología médica”continúa en la pág. 26.

en tumores de células cebadas grado mayor Patnaik y se relacionaron con mayor riesgo de recurrencia tumoral local y metástasis.29,32

Este casoEn este caso se desconocía el estado de la mutación Kit en este perro. El hecho de que la enfermedad progre-sara de manera original frente al ma-sitinib, seguido por la respuesta total al medicamento es difícil de explicar

y sería interesante investigarlo. Un informe reciente demostró que las combinaciones de dos inhibidores de la tirosincinasa pueden producir in-hibición sinergística del crecimiento y proliferación de la línea celular de mastocitoma C2 in vitro.33 También se ha encontrado que los inhibidores de la tirosincinasa producen siner-gismo en personas con malignidades mieloides.33 Se desconoce qué efecto tendrá la exposición al toceranib an-tes de la restitución del mastinib.

Avi Blake, DVM


Este resumen de “Enlace con las conferencias” pro-veniente del 2012 American College of Veterinary Internal Medicine Forum es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en medicina interna veterinaria en Sugar Land Veterinary Specialists con sede en Houston, Texas.

Enlace con las conferenciasMás avances del Forum del ACVIM

LA APARICIÓN DE UN PARVOVIRUS “NUEVO”

El parvovirus canino 2 (CPV2, por sus siglas en inglés) es la cepa de parvovirus más común observada hoy día –sobre todo las variantes CPV2a y CPV2b. En su presentación, “Canine parvovirus type: Does it impact prevention, diagnosis or prognosis?” Juie K. Veir, DVM, PhD, DACVIM, comentó acerca una variante nueva, la CPV2c.1

Lea estos resúmenes del Forum del American College of Veterinary Medicine Internal Medicine en Nueva Orleans, que se llevó a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012, incluyendo aspectos acerca de una nueva cepa de parvovirus, resistencia bacteriana y

manejo de la histoplasmosis.

Los casos de infección por CPV2c se comunicaron tan temprano como 2001 en Italia. Para 2006 y 2007, la infección por CPV2c empezó a re-portarse en Estados Unidos.

¿PUEDEN LAS PRUEBAS DE PARVOVIRUS ACTUALES DETECTAR ESTA VARIANTE?Las cepas de campo de CPV2c pue-den ocasionar resultados negativos falsos en las pruebas de diagnós-tico inmediato, lo cual permanece sin esclarecerse. También se han

La Dra. Veir dijo que las pruebas de diagnóstico inmediato son espe-cíficas, no sensibles en particular. Así que aun cuando los resultados sean positivos, un paciente con fuer-te evidencia de tener infección por parvovirus (con base en el cuadro y signos clínicos) podría tener todavía la infección y ser tratado de manera adecuada. No hay evidencia conclu-yente a la fecha, que documente que la cepa de parvovirus tenga algún impacto en el pronóstico o que la falla en la vacuna conducirá a una infección amplia por CPV2c en la población canina.

REFERENCIA1. Veir JK. Canine parvovirus type: Does it impact prevention, diagnosis, or prognosis? Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.

observado resultados positivos fal-sos debidos a vacunación reciente contra parvovirus. Los resultados negativos falsos en las pruebas pue-den suceder a causa de la unión de antígeno a anticuerpo, o tal vez a la duración más breve de la disemi-nación a través de las heces. Si esto fuera cierto, entonces la cronología de cuándo se realiza la prueba du-rante el curso de la enfermedad po-dría afectar los resultados.

La Dra. Veir describió a la prue-ba PCR cuantitativa como una metodología que podría ayudar a documentar una infección real. Sin embargo, la disponibilidad, el cos-to y el tiempo de recuperación po-drían dificultar su utilidad.



ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA: EL FACTOR MUTANTE

Joseph M. Blondeau, MSc, PhD, RSM (CCM), SM (AAM), SM (ASCP), FCCP, en su presentación “Antibiotics and antimicrobial resistance” delineó una nueva estrategia para lograr el uso apropia-do de antibióticos, la concentración preventiva de mutantes (MPC, por sus siglas en inglés).1

¿QUÉ ES MPC?MPC es una determinación novedosa para determinar la concentración de fármaco que bloquea 100% el creci-miento de células bacterianas mutantes en poblaciones de alta densidad. Esta determinación permite valorar la “probabilidad de que los antimicrobianos sean elegidos para resistencia antimicrobiana, en concentraciones de fármaco de importancia clínica”, mencionó el Dr. Blon-deau. Las concentraciones de fármaco de importancia clínica son las concentraciones séricas que intentamos alcanzar para eliminar la infección. Un fármaco con un MPC alto es probable que ocasione resistencia.

Las mutaciones confieren resistencia y estas muta-ciones tal vez no puedan detectarse a las concentracio-nes bacterianas utilizadas típicamente para cultivos y pruebas de resistencia. De acuerdo con el Dr. Blondeau, estas mutaciones suceden a concentraciones bacteria-nas mucho mayores, que son más representativas de la carga bacteriana real. En caso de emplear los datos de MPC, en lugar de los datos hoy día usados de la con-centración mínima inhibitoria (MIC, por sus siglas en inglés), podría haber una mejor oportunidad de erradi-car la enfermedad y menor riesgo de inducir resistencia.

De este modo, los datos actualmente empleados para la selección de antibióticos no son tan eficaces como para reducir el riesgo de inducir resistencia. Los datos de MPC pueden reemplazar finalmente a los datos de MIC y permitir un tratamiento antibiótico más eficaz.

MEDIDAS PREVENTIVASEl Dr. Blondeau también citó algunas cosas que los clí-nicos pueden hacer para ayudar y evitar el origen de la resistencia antimicrobiana:

• Utilice alcohol antes y después de examinar todo animal.

• Establezca precauciones de contacto entre pacien-tes más estrictas.

• Aumente los esfuerzos educativos dentro de la clí-nica respecto al uso apropiado de medidas de con-trol de infecciones y del uso de antibióticos.

REFERENCIAS1. Blondeau JM. Antibiotics and antimicrobial resistance. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.


NUEVAS TENDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HISTOPLASMOSIS

Una prueba de antígeno es de las nuevas herramientas a nuestra disposición para diagnosticar histoplasmosis. En su presentación “Histoplasmosis: Current diagnostic and treatment strategies,” Audrey Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM–CA, expuso la metodología detrás de la prueba y cómo podría utilizarse para diagnosticar y manejar casos de histoplasmosis.1

DIAGNÓSTICOLas especies de Histoplasma liberan antígenos hacia los tejidos infecta-dos y ellos pueden entrar a plasma, orina y líquido cefalorraquídeo. Nuevas pruebas pueden detectar estos antígenos con sensibilidad y especificidad adecuadas, logrando que las identificaciones citológica o histopatológica del microorganis-mo sean menos necesarias.

A pesar de que hay poca biblio-grafía en veterinaria en cuanto al uso de esta prueba, la Dra. Cook platicó de un estudio por publicar-se que halló una sensibilidad de 94%, cuando se le comparó con el estándar de oro de identificación citológica o histopatológica del mi-croorganismo. La Dra. Cook seña-ló, sin embargo, que el clínico “no puede excluir la infección por histo-plasmosis con base en un resultado negativo”. También estableció que la prueba es menos sensible para aquellos pacientes con implicación intestinal.

Debido a que el antígeno pasa a través del glomérulo, se concentra en la orina, así que ésta es la mues-tra más sensible para enviar para pruebas. La Dra. Cook también dijo que las pruebas serológicas para histoplasmosis son de poca utili-dad, puesto que son comunes los positivos y negativos falsos.

QUÉ TRATAMIENTO INTENTAR

• Itraconazol: Loa pilares del tratamiento de la histoplasmo-sis son los azoles, de los cuales el itraconazol ha demostrado la mejor eficacia. Las dosis de 5 mg/kg, dos veces al día, o 10 mg/kg, una vez al día, son


el tratamiento estándar, alcan-zando el estado estable alre-dedor de las dos semanas. La presentación en cápsula de este medicamento se absorbe mejor si se administra con alimentos grasos, en tanto que la presen-tación líquida se absorbe mejor antes de los alimentos. Las cáp-sulas no deberán de adminis-trarse al mismo tiempo que an-tiácidos. El efecto colateral más importante del itraconazol es la hepatotoxicosis dependiente de la dosis, lo que sucede por lo ge-neral dentro de los dos prime-ros dos meses del tratamiento.

La Dra. Cook no apreció alguna diferencia real entre el itraconazol comercial y el gené-rico. Los problemas de eficacia reportados han sido sobre todo con las presentaciones com-puestas, en donde ha habido aspectos de de precisión y exac-titud entre productos. En caso de utilizar estos productos, es mejor el monitoreo terapéutico.

• Fluconazol: Este azol también puede utilizarse para tratar la histoplasmosis y es mejor para pacientes con implicaciones del sistema nervioso central u ocular gracias a su capacidad para atravesar la barrera hema-toencefálica. No hay estudios de comparación directa de la eficacia entre itraconazol y flu-conazol.

• Voriconazol: Éste es un azol relativamente nuevo en medi-cina veterinaria, que ha demos-trado buena biodisponibilidad. La Dra. Cook advirtió que con este medicamento se aprecian efectos colaterales neurológicos,

pero que estos signos desapa-recen una vez que se finaliza el tratamiento. Asimismo, comen-tó que no se recomienda por el momento el uso del voricona-zol en pacientes veterinarios, a menos que no tenga éxito el tratamiento estándar y se sos-peche de resistencia.

• Posaconazol: Este azol de am-plio espectro también ha de-mostrado ser un tratamiento eficaz para la aspergilosis y can-didiasis. Como con el voricona-zol, el posaconazol no se reco-mienda, a menos que no tenga éxito el tratamiento estándar y se sospeche de resistencia.

• Amfotericina B: A diferencia de los azoles, la anfotericina B afecta las células de mamíferos y tiene afectos adversos poten-ciales, como la neurotoxicidad. La presentación en liposomas está orientada solamente a cé-lulas sicóticas; sin embargo, el costo de este medicamento es una preocupación.

• Terbinafina: La terbinafina es un inhibidor de la escualeno epoxidasa y puede funcionar de manera sinergística con los azoles, pero no se han estable-cido dosis para tratar la histo-plasmosis.

MONITOREO DEL TRATAMIENTOPara valorar la respuesta al trata-miento, la Dra. Cook recomienda

“Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis”continúa en la pág. 44.


“VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros”continúa en la pág. 44.


VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros

E l carcinoma de células transicionales (TCC, por sus siglas en inglés) es la malignidad más común en las vías urinarias en perros, afectando de manera

primordial a las hembras de edad adulta. El tratamiento de estos tumores es complicado por el hecho de que hasta 20% de estos perros ya tiene metástasis al momento del diagnóstico. El paradigma actual para tratar el TCC de las vías urinarias en perros ha tenido éxito limitado.

QUÉ HICIERONEn el Purdue University Veterinary Teaching Hospital se llevó a cabo una prueba clínica que buscaba determinar la actividad antitumoral de la vinblastina en contra de del TCC de vejiga en perros. El grupo de estudio consistió de 28 perros con propietario, los cuales tenían TCC de vejiga medibles y confirmados a través de medios his-tológicos. Este grupo incluía a perros en quienes recién se había diagnosticado TCC de vejiga y perros sin éxito en tratamientos previos.

De manera inicial, los perros fueron tratados con vinblastina a la dosis de 3 mg/m2 intravenosos, cada dos semanas. Sin embargo debido a la notable mielosupre-sión (neutropenia), sobre todo en perros cuyo peso era inferior a 15 kg, el protocolo se modificó, de modo que a los perros más pequeños y aquellos que estuvieran en riesgo de una enfermedad heredable que pudiera afectar al metabolismo de la vinblastina, se les administrara una dosis inicial menor de vinblastina (2.5 mg/m2).

Antes de cada tratamiento, se evaluó un conteo total sanguíneo. Las pruebas sanguíneas se repitieron cada mes, junto con perfil químico sérico, urianálisis, examen ultrasonográfico de vías urinarias y mapeo por ultra-sonido de las masas vesicales. Antes del tratamiento y a intervalos de ocho semanas se practicaron exámenes radiográficos torácicos y abdominales, y un examen ultrasonográfico abdominal.

QUÉ ENCONTRARONEn ningún perro se logró la remisión total. Sin embargo, se observó remisión parcial en 36% de los casos y en-fermedad estable en 50%-ambos se consideraron como una respuesta benéfica- y sólo 14% se identificó como

que tenía enfermedad progresiva. Todos los individuos que no habían respondido al tratamiento previo con mitoxantrona, mostraron remisión parcial o enfermedad estable, y 80% de los perros que no habían respondido a los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) tuvieron una respuesta benéfica al tumor mientras recibieron vinblas-tina. De los perros con enfermedad metastásica distante al comienzo del estudio, la mayoría mostró respuestas benéficas al tumor. Además, este tipo de respuestas se relacionaron con un intervalo libre de progresión me-jorado (tiempo desde el primer tratamiento al progreso del tumor) y la remisión parcial se relacionó de manera estrecha con mejor supervivencia (inicio del tratamiento hasta la muerte).

MENSAJE FINALCon base en los hallazgos del estudio, se sugieren las dosis menores de vinblastina para perros más pequeños y en aquellos que pudieran encontrarse en riesgo de toxicosis. Para todos los pacientes tratados con vinblastina son importantes el monitoreo estrecho para la mielosupre-sión y el ajuste apropiado de las dosis. Los resultados de esta prueba clínica se comparan de manera favorable con aquellos de los tratamientos tradicionales y sugieren que la vinblastina puede ser una opción útil para el trata-miento del TCC en perros. También hay evidencia de que la vinblastina puede resultar eficaz en casos en que han


Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas Darbepoetina para el tratamiento de anemia en gatos con enfermedad renal crónica

La eritropoyesis está controlada en mucho por la producción renal de eritropoyetina en respuesta a la anemia. En gatos con enfermedad renal crónica, 30 a 65% tiene anemia relacionada. El uso de agentes estimu-

lantes de eritropoyesis se ha relacionado con una cantidad de complicaciones en gatos, incluyendo aplasia pura de células rojas, haciendo que los pacientes sean dependientes de transfusión. La darbepoetina es un estimulante eficaz de la eritropoyesis en humanos, pero existe poca información en mascotas.

QUÉ HICIERONUn estudio reciente evaluó a 25 gatos del Animal Medical Center en Nueva York entre 2005 y 2009, que recibieron dos o más dosis de darbepoetina, tenían en-fermedad renal crónica y poseían información de seguimiento de hasta 56 días.

QUÉ ENCONTRARONDe los 25 gatos, 14 de ellos respondieron a la darbepoetina - todos, menos uno, recibieron una dosis de 1μg/kg/semana o más. Los eventos adversos posiblemente atribuibles a la darbepoetina incluyen vómito, hipertensión, convulsiones y fiebre.

MENSAJE FINALLa darbepoetina resultó eficaz para tratar la anemia relacionada con enfer-medad renal crónica en gatos. Además, los resultados sugieren que la aplasia pura de células rojas es menos común con el uso de darbepoetina, que con el uso de otros agentes estimulantes de eritropoyesis.

Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26(2):363-369.

“Nuevas tendencias en el manejo de la histoplasmosis”continúa en la pág. 42.

“VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento del carcinoma de células transicionales (TCC) de vías urinarias en perros”continúa en la pág. 43.

monitorear el regreso de los signos clínicos, cambios radiográficos en las series y concentraciones de antígeno seriadas. El tratamiento de estos pa-cientes dura por lo general más de seis meses, continuando con los azo-les por lo menos un mes después de la resolución de los signos clínicos.

Es de esperar que las concentracio-nes de antígenos declinen en el tér-mino de cuatro a ocho semanas de haberse iniciado el tratamiento

REFERENCIA1. Cook A. Histoplasmosis: current diagnostic and treatment strategies. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.

Este Enlace con las conferencias del Forum 2012 del American College of Veterinary Internal Medicine es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en Medicina Interna Veterinaria en Sugarland Veterinary Specialists en Houston, Texas.

fracasado otras quimioterapias. Se requieren más estudios para determinar si existen combinaciones sinergísticas que pudieran mejorar la respuesta en caso necesario.

REFERENCIAArnold EJ, Childress MO, Fourez LM, et al. Clinical trial of vinblastine in dogs with transitional cell carcinoma of the urinary bladder. J Vet Intern Med 2011;25(6):1385-1390.

Avi Blake, DVM


Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico

El descubrimiento de una forma inducible de la ciclooxigenasa (COX) impulsó la investigación de nuevos inhibidores isoformoselectivos que culminaron en la introducción de una completa y nueva generación de fármacos antiinflamatorios que mejoraron la tolerabilidad gastroin-testinal.

Cimicoxib, un nuevo deriva-do del imidazol, es un inhibidor altamente selectivo de COX-2 que muestra una actividad analgésica y antiinflamatoria prometedora. El compuesto demostró buena activi-dad al ser administrado por vía oral cuando fue probado en modelos ex-perimentales de dolor e inflamación agudos y crónicos, comparándole contra celecoxib o rofecoxib.

Los antiinflamatorios no esteroi-dales (AINEs) se han convertido en la terapia estándar para el manejo del dolor e inflamación. Aunque los AINEs no reversan el curso de enfermedades sistémicas como la artritis, han demostrado ser muy útiles en el tratamiento sintomático de esta condición por sus potentes propiedades analgésicas, antiinfla-matorias y antipiréticas. Los AINEs inhiben la ciclooxigenasa (COX), previniendo de esta manera la sín-tesis y secreción de prostaglandinas (PGs), mediadores lipídicos endó-genos del dolor e inflamación. Sin embargo, las PGs también tienen un papel fisiológico benéfico al pro-teger la mucosa gástrica y mantener la función renal y plaquetaria. Así, los AINEs convencionales pueden inducir efectos secundarios rele-vantes como la erosión de la muco-sa gástrica y ulceración de la misma, nefrotoxicidad, falla hemostática debida a la inhibición plaquetaria, y asma. Estos efectos secundarios

pueden ser serios y representan una complicación importante en la sa-lud del paciente.

Existen dos isoformas COX -la constitutiva COX-1 y la inducible COX-2– las cuales median los efec-tos citoprotectores y las acciones inflamatorias, respectivamente. In-vestigaciones recientes se han enfo-cado en la búsqueda de inhibidores selectivos de COX-2, los cuales pue-dan proveer de efectos benéficos antiinflamatorios y analgésicos sin la toxicidad gastrointestinal asocia-da a los AINEs convencionales. El resultado ha sido la comercializa-ción de nuevos inhibidores selecti-vos de COX-2 en EE.UU. y Europa. Esta nueva clase de farmacéuticos es utilizada hoy en día con base en su potente eficacia antiinflamato-ria y analgésica, y la reducción, de manera significativa, de sus efectos secundarios en comparación con los AINEs convencionales.

Desafortunadamente, se ha su-gerido que los inhibidores selectivos de COX-2 tienen efectos similares en lo que refiere a edema, hipertensión y nefrotoxicidad. Además, el ries-go potencial de trombosis asociado a inhibidores selectivos de COX-2 aún no ha sido esclarecido. Así, los investigadores continúan en la bús-queda de nuevos y más seguros in-hibidores de COX-2. Un inhibidor en surgimiento es el Cimicoxib, un nuevo derivado del imidazol que es un inhibidor altamente selectivo del COX-2. In vitro, el Cimicoxib ha demostrado ser más potente que el rofecoxib y el celecoxib. La actividad antiinflamatoria y analgésica de este agente fue comparable con la del celecoxib, rofecoxib y otros AINEs no selectivos. Sin embargo, el Cimi-coxib ha demostrado una excelente

tolerabilidad gastrointestinal inclu-so en altas dosis y por eso fue ele-gido para un desarrollo más amplio. El Cimicoxib es un inhibidor de COX-2 muy potente y altamen-te selectivo. Usando el modelo de oro estándar para evaluación invitro de inhibidores de COX (ensayo en sangre completa de humano), el Cimicoxib demostró una potencia inhibitoria de COX-2 de aproxima-damente 3 y 9 veces mayor que la del rofecoxib y celecoxib, respec-tivamente. (CI50=69.216 y 645 nM, respectivamente). De manera inte-resante, se estableció una relación farmacocinética/farmacodinamia (FC/FD) en canideos domésticos entre las concentraciones plasmá-ticas de Cimicoxib y la inhibición de COX-2 usando el ensayo ex vivo PGE2 lipopolisacárido inducido. El valor de CI50 fue de 140 nM, lo que concuerda con el valor de CI50 en estudios in vitro. Para la actividad sobre COX-1 no fue posible esta-blecer ninguna FC/FD. La selecti-vidad también fue valorada usando células humanas U-937 y 143.98.2 expresando actividad enzimática COX-1 y COX-2, respectivamente. En este estudio basado en células, el Cimicoxib demostró una selectivi-dad de 929 veces más sobre COX-2. Bajo las mismas condiciones experi-mentales, los radios de selectividad para celecoxib y rofecoxib fueron de 74 y >10,000, respectivamente. La selectividad In vivo fue evaluada midiendo la excreción urinaria de los metabolitos de la prostaciclina (PGI2) 2,3-dinor-6-keno-PGF1a (un índice de la PGI2 sistémica) y 6-keto-

“Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico”continúa en la pág. 47.

Acciones farmacológicas


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24 – 26 2013 OVMA Conference and Trade Show. Lugar: Toronto, ON Canada, Westin Harbour Castle. Contacto / Info: [email protected] Teléfonos: 18006701702, Página Web: www.ovma.org

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31 – 3 FEBRERO Veterinary Management Institute. Lugar: Purdue University, West Lafayette, IN USA. Contacto / Info: April DeMinco, [email protected] Teléfonos: 18008836301, Página Web: www.aahanet.org

FEBRERO1 – 3 Alabama VMA Annual Conference for Food Animal Veterinarians. Lugar: Columbiana, AL USA. Contacto / Info: Melissa Williford / [email protected] Teléfonos: 13343950086, Página Web: www.alvma.com 2 – 4 Canine Sports Medicine. Lugar: Coral Springs, FL USA. Contacto / Info: Jen Hill, [email protected] Teléfonos: 18886510760 Página Web: www.caninerehabinstitute.com

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8 – 10 Veterinary Hospital Managers Association Management Exchange. Lugar: San Diego, CA USA, Catamaran Resort Hotel & Spa.Contacto / Info: Christine Shupe / [email protected] Teléfonos: 15184338911, Página Web: www.vhma.org

17 – 20 Medical & Surgical Solutions for Common Practice Problems: Vaccination Protocols & Problems. Lugar: Cancún, México. Contacto / Info: Virginia Shugrue, [email protected] Teléfonos: 15088874723, Página Web: www.tufts.edu/vet/ce

PGF1a (un índice de la PGI2 renal), así como la 11-dehydro-TxB2 8 un índice de la formación de TxB2 COX-1 dependiente). Como se esperaba, 11-dehydro-TxB2 no fue afectada por la administración de Cimicoxib 10 mg/kg/día durante 28 días en ratas, mientras que 2,3-dinor-6-ke-no-PGF1a fue inhibida casi por com-pleto. La 6-keto-PGF1a, el metabolito renal de la PGI2 no fue afectado.

El Cimicoxib no tuvo afinidad por la unión significativa a 30 recep-tores sistémicos comunes, los cuales se examinaron usando estudio de unión a radioligandos, incluyendo receptores adrenérgicos, dopaminér-gicos, colinérgicos, histamina, 5-HT, opioides, benzodiacepina, CCK, GABA, NMDA, adenosina y angio-tensina. En estudios de función ce-lular, el Cimicoxib no tuvo efectos

significantes sobre la fosfolipasa A2 (FLA2), oxido nítrico sintetasa epi-telial (NOS3), fosfodiesterasa tipo 4 (PDE4), proteín cinasa A y C, ERK42, Na+/ K+-ATPasa, receptores para Na+/ H+, cotransportadores de Na+/K+/Cl- y secreción de O2- ó H2O2.

La actividad antiinflamatoria y analgésica vía oral del Cimicoxib fue demostrada en varios modelos animales de inflamación aguda y crónica e hiperalgesia en ratas. El compuesto presentó una marcada actividad analgésica en un modelo de hiperalgesia inflamatoria induci-da por carragenina (DE50=0.23 mg/kg). A la dosis de 1 mg/ kg, el Ci-micoxib inhibió completamente la producción de PGE2 inducida por carragenina en el modelo de bolsa de aire (DE50=0.23 mg/kg). Ade-más, el componente dosis depen-

diente disminuyó la inflamación en el ensayo de edema inducido por carragenina (DE25= 3.1 mg/kg).

La actividad antiinflamatoria del Cimicoxib (0.1-10 mg/ kg/ día P.O. durante 28 días) fue demos-trada en un modelo de artritis en rata inducida por un adyuvante. El compuesto disminuyó significativa-mente la inflamación secundaria en cojinetes en un 96% a la dosis de 1 mg/ kg (DE50=0.18 mg/kg).

El Cimicoxib demostró buen perfil farmacocinético en ratas y canideos domésticos, y un alto mar-gen de seguridad tanto en sistema nervioso central como cardiorrespi-ratorio.

Referencia L.A. Sorbera, I Ramis, Prous Science: Cimicoxib; Drugs of the Future 2004, 29(4): 325-330. [Fragment]

“Inhibidor de COX-2 Analgésico, Antiartrítico”continúa en la pág. 45.


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