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TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO
DR. ULISES MEJÍA GAMBOA Radio-oncología pediátrica
HOSPITAL CENTRAL MILITAR MÉXICO
TEMARIO
• Definición.
• Incidencia.
• Clasificación.
• Imagen.
• Alto grado.
• Evidencia.
• Técnicas de tratamiento.
Definición
• Los tumores primarios del SNC, grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tumor sólido más común de la niñez.
• Se clasifican de acuerdo con su histología.
– Ubicación del tumor.
– Grado histológico.
– Capacidad de diseminación.
Louis DN, WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed.2007.
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Son factores importantes que afectan tratamiento y pronóstico.
Definición
• Para el diagnóstico y clasificación, es indispensable:
– Inmunohistoquímica.
– Citogenética.
– Análisis Genético-molecular.
– Determinación de actividad mitótica.
Louis DN, WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed.2007.
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Incidencia
• Cada año, se diagnostican entre 2.500-3.500 niños en los Estados Unidos.
• 4.7 casos / 100,000 habitantes (0-19 años).
• La SG a 5 años se ha incrementado de manera histórica: – 1975-1984 (60%)
– 1985-1994 (65%)
– 1995-2006 (72%)
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY, 4ra Ed.2016
Clasificación
Louis DN, WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed.2007.
Los Astrocitomas infantiles se clasifican de acuerdo con el subtipo histológico y su gradificación histológica va del grado I al IV (OMS).
Los tipos de tumores se basan en el tipo original de células gliales: astrocitomas (astrocitos), tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos), gliomas mixtos (oligodendrocitos, astrocitos y células ependimarias) y tumores neuronales.
Clasificación Astrocitomas infantiles
Presentación por edades
Brady L.W, Decision Making in Radiation Oncology, Vol 2, 2011
Presentación por edades
Brady L.W, Decision Making in Radiation Oncology, Vol 2, 2011
ASTROCITOMAS -objetivos-
BAJO GRADO
Control de la enfermedad, con preservación de la función.
Halperin E, Pediatric Radiation Oncology
ALTO GRADO
Aumentar sobrevida global y calidad de vida
Astrocitomas de alto grado -características-
• Con frecuencia son invasivos y de gran extensión.
• Alta actividad mitótica.
• Los marcadores biológicos
– Sobreexpresión de p53.
– Mutación de gen PTEN.
– Sobre-expresion de factor de crecimiento alfa PDGFR.
• Necrosis y proliferación micro vascular.
National Cancer Institute, 2015
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
BAJA expresión: SLE 44% Vs. 17% ALTA expresión
GBM
Astrocitomas de alto grado -características-
• Características moleculares son expresadas de manera diferente que en relación a la población adulta.
National Cancer Institute, 2015
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
• Alta celularidad • Atipia nuclear. • Pleomorfismo celular. • Múltiples figuras mitóticas
Diferencias histopatológica con gliomas de bajo grado
Estudios de imagen
• El estudio de imagen de mayor utilidad en RT es
RMN T1 con gadolinio.
• T1 generalmente mejor en anatomía.
• T2 y FLAIR, imágenes más sensibles para la
detección de edema.
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
-RESUMEN-
IMAGEN PESO-DIFUSION
Aplicaciones clínicas fundamentales
1.Definir grado de tumor y celularidad
2.Valorar daño postquirúrgico
3.Valorar edema peritumoral
ADC
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
Coeficiente aparente de difusión
IMAGEN PESO-DIFUSION
RMN T1
contrastada
FLAIR MAPA DE
ADC
Grado
II
Grado
III
Grado
IV
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
CONCLUSION:
A mayor grado tumoral menor valor de ADC
IMAGEN DE PESO-DIFUSION
DAÑO
POSTOPERATORIO
En el postoperatorio
El reforzamiento por difusión en gliomas
NO confundir con tumor recurrente/persistente.
Resección tumoral Retracción tisular
Devascularización
Disminución espacio
Intersticial
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
A. RMN T1 contrastada, preQx.
Lesión con necrosis central,
reforzamiento periférico.
B. T1 postQx.
C. PostQx inmediata RMN de
difusión, con reducción en lecho.
D. RMN T1 contrastada, 1 mes
postQx.
-Reforzamiento irregular
dentro de bordes de lecho,
recurrencia?
E. RMN T1, 2 meses postQx.
- Resolución completa del
reforzamiento anormal
Daño postquirúrgico
Edema peritumoral
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
INDICACIONES ACTUALES
IMAGEN DE PESO DIFUSION (con ADC)
TIEMPO DE SCAN: 1 min.
1. Grado tumoral.
Bajo grado vs. Alto grado.
2. Diagnóstico diferencial.
a. GBM vs. Absceso vs. Esclerosis múltiple.
b. PNETvs. ependimoma.
c. Meningioma vs. Schwnoma.
d. Quiste aracnoideo vs. Quiste epidermoide.
3. Edema metastasico peritumoral vs. GBM.
4. Definir extensión de tumor para biopsia y resección.
5. Valoración de respuesta tumoral.
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
Coeficiente aparente de difusión
ESPECTROSCOPIA
Hipoxia Tumoral
Angiogénesis
Microvasculatura anormal
Necrosis tisular
Hipoxia
LACTATO
(glucolisis no oxidativa)
Aplicación clínica
• Ofrece información metabólica
• Diferenciar grado en gliomas (bajo grado vs. alto grado)
• Diferenciar tumor activo vs. cambios por necrosis (RT)
Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
DIAGNOSTICO
Journal Neuroradiol 22:604-612, April 2001
Niveles de metabólitos en
diferentes tejidos
Colina NAA
Tejido normal 100 100
Sin tumor <100 <100
Con tumor >100 <100
a. Tumor 90%
10% necrosis.
b. Tumor 75%
25% necrosis.
c. Tumor 25%
75% necrosis.
ESPECTROSCOPIA
Criterios de actividad tumoral:
• Incremento de colina > 50% comparando con hemisferio contralateral.
• Incremento en niveles de lactato.
• Niveles bajos de NAA (N-acetil aspartato).
• Relación colina/creatina >2
S: 84-95% E: 82-100% Journal Neuroradiol 22:604-612, April 2001
IMAGEN RM PERFUSION
Medir el grado de angiogénesis tumoral y permeabilidad capilar.
Escenario preoperatorio o en seguimiento.
The Oncologist 2004;9:528-537 AJNR Am Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
Volumen sanguíneo cerebral (rCBV)
Grado
II
Grado
III
Grado
IV
RMN T1 contrastada
• Co-registro de rCBV con RMN
Al aumentar grado histologico
Aumenta de volumen sanguíneo tumoral
IMAGEN RM PERFUSION
TUMOR RECURRENTE
A. RMN T1
Cavidad postquirurgica
Reforzamiento periférico
B. RM PERFUSION
Elevación rCBV
The Oncologist 2004;9:528-537 AJNR Am Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006
Grado tumoral. Localizar sitio de biopsia. Tumor recurrente. Necrosis post RT.
DIAGNOSTICO PET EN GLIOMAS DE ALTO GRADO
PET
Recurrencia
tumoral
Precisión
100%
Sensibilidad: 93.5%
Especificidad: 100%
THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 9 • September 2007
TRATAMIENTO
Cirugía
• En un estudio del COG, que incluyó a 518 pacientes, se identificaron factores pronósticos en niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía + observación.
National Cancer Institute, 2015
Piedra angular en el tratamiento de
Astrocitomas infantiles
La viabilidad quirúrgica se determina según la ubicación del tumor.
Posterior a manejo quirúrgico
• Debe llevarse a cabo (48 horas) RMN de acuerdo a recomendación del Children’s Oncology Group.
• Por grado histológico deberá recibir RT adyuvante.
National Cancer Institute, 2015 Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Evaluar: -Localización. -Sintomatología. -Secuelas y complicaciones.
• Agente alquilante.
• Es un derivado de la imidazotetrazina.
• Actúa metilando el ADN, principalmente en la posición de la guanina, e induciendo apoptosis.
Handbook of Chemoterapy, 2013
Temozolamida
EORTC and NCI-Canada GLIOBLASTOMA MUTIFORME
Estudio fase III RT + Temozolomida RT sin Temozolomida, en recurrencia
Modalidad de Tx
SV media SV 2 años
RT sola 12.1 meses 10%
RT + TMZ 14.6 meses 26%
RT + Temozolamida: estándar de tratamiento con GBM
Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper.
Quimioterapia: TMZ
Radioterapia
Radioterapia
• En Gliomas de ALTO grado debe evaluarse su indicación de manera amplia, para ello considerar:
– Cirugía realizada.
– Localización del primario.
– Sintomatología.
– Evolución postoperatoria.
– Progresión de enfermedad y síntomas.
– Edad del paciente.
National Cancer Institute, 2015 Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Radioterapia -indicaciones-
• Adyuvancia Postoperatoria.
• Alto grado.
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY,
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Radioterapia
-Técnica-
• Considerar manejo con:
– Radiocirugía.
– Radiocirugía estereotaxica.
– Terapia con protones.
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
MINIMAMENTE RT CONFORMACIONAL
Radioterapia
-Técnica-
• Una máscara termoplástica con marcas de referencia.
• TAC para planeación.
• RMN contrastada pre y post operatoria (definición de volúmenes)
• Software para fusión de imágenes se utiliza para identificar GTV
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Radioterapia
-Dosis niños-
• Alto grado
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Radioterapia
-Dosis adultos-
• Alto grado
Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY
Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010
Evidence Based Radiation Oncology, 2da Ed. 2012
• 60Gy en 30 fracciones. • 45Gy en 15 fracciones. • 30Gy en 10 fracciones.
Tratamiento de los Astrocitomas infantiles de grado alto
• La principales armas terapéuticas son:
– Cirugía.
– Radioterapia.
– Quimioterapia.
• La capacidad de obtener una resección completa se relaciona con un mejor pronóstico.
• A pesar de dicho tratamiento, las tasas de supervivencia general siguen siendo precarias.
Biopsia por estereotaxia
• Tipo histológico • Extensión, grado de
anaplasia • Número de biopsias: 8 -16
Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper.
Precisión Diagnóstica 95%
Tratamiento: Qx
•Objetivo primario: •Dx •Mejoría de sintomatología (reducir efecto de masa) •Facilitar administración de terapia adyuvante
Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper
Tratamiento: Biopsia abierta/resección
Chang and cols
Correlación entre extensión de resección y SV en HGG
PROCEDIMIENTO SV
Resección total 45%
Resección subtotal 5%
SV (18 meses)
Resección completa
34%
Resección parcial
25%
Biopsia 15%
Nitta and Sato Gliomas malignos (n= 101) Supratentorial Tx: Cirugía (completa, parcial) RT (60Gy, 1.8-2Gy por fracción)
Simpson and cols Reportan n = 645, con Dx GM Biopsia…. 17% Resección parcial …..29% Resección total…… 36%
PROCEDIMIENTO SV MEDIA
Resección total 11.3 m
Resección subtotal 10.4 m
Biopsia 6.6 m
Tratamiento: Quirúrgico
Recurrencia -gliomas de alto grado-
• La mayoría de los pacientes con Astrocitomas de grado alto eventualmente presentarán recidiva tumoral.
• Por lo general en un plazo de tres años a partir del diagnóstico.
• La enfermedad puede recurrir en el sitio primario del tumor, en los márgenes del lecho tumoral.
• Se indica una evaluación completa de la extensión así como una biopsia o resección quirúrgica.
• La quimioterapia 2da línea.
• Considerar Re-irradiación.
Radiocirugía estereotáxica
• Hipofx de alta precisión
• En combinación o post RTE
• Modalidad única
– CL a 1 año: 71 – 79%
• Mejor SVG (15.8vs 7.3m)
– con respuesta por RMN
survival. J Neuro Oncol 92:185–191, 2008
RADIONECROSIS
• Radionecrosis: 5 – 24% post RT convencional
• Depende de:
– Dosis
– Campos de RT .
– Localización de la lesión.
– Combinación con Qt.
– Tiempo de sobrevida y edad.
Semin Radiat Oncol 19:187-192 © 2009
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