Tumores Malignos y Benignos Hepáticos.ppt

U.C.CU.C.CFACULTAD DE FACULTAD DE

CIENCIAS MEDICASCIENCIAS MEDICAS

http://www.unicatcuyosl.edu.ar/images/logo2_g.jpg

Hospital Marcial QuirogaHospital Marcial Quiroga

Servicio de Cirugía General y Video Servicio de Cirugía General y Video LaparoscopíaLaparoscopía

Dr. Tejada Ordoñez Carlos Walter Dr. Tejada Ordoñez Carlos Walter Dr. Funes Carlos T. Dr. Funes Carlos T.

Tumores Benignos y Tumores Benignos y Malignos HepáticosMalignos Hepáticos

Tumores Primarios BenignosTumores Primarios Benignos

► Baja IncidenciaBaja Incidencia

► Generalmente AsintomáticosGeneralmente Asintomáticos

► IncidentalomasIncidentalomas

► Diagnóstico diferenciales con Neoplasias MalignasDiagnóstico diferenciales con Neoplasias Malignas

ClasificaciónClasificaciónTumores Sólidos:Tumores Sólidos:

EPITELIALESEPITELIALES * Hiperplasia Nodular Focal (HNF)* Hiperplasia Nodular Focal (HNF) * Adenoma Hepatocelular* Adenoma Hepatocelular

MESENQUIMÁTICOSMESENQUIMÁTICOS1.1. Tejido Adiposo: Tejido Adiposo: * Lipoma* Lipoma * Miolipoma* Miolipoma * Angiolipoma* Angiolipoma2.2. Músculo Liso:Músculo Liso: * Leiomioma* Leiomioma3.3. Vasos Sanguíneos:Vasos Sanguíneos: * Hemangioma* Hemangioma * Hemangioendotelioma Infantil* Hemangioendotelioma Infantil4.4. Tejido Endotelial:Tejido Endotelial: * Mesotelioma Benigno* Mesotelioma Benigno

MIXTOSMIXTOS * Teratoma Benigno* Teratoma Benigno * Hamartoma Mesenquimático* Hamartoma Mesenquimático Tumores Quísticos:Tumores Quísticos: ** Quistes Simples de Hígado Quistes Simples de Hígado * Cistoadenoma de Hígado* Cistoadenoma de Hígado * Poliquistosis Hepática* Poliquistosis Hepática * Quiste Hidatídico * Quiste Hidatídico

Presentación ClínicaPresentación Clínica

► En su mayoría asintomáticosEn su mayoría asintomáticos

► Dolor por distensión de la Cápsula de Glisson o Dolor por distensión de la Cápsula de Glisson o Necrosis por rápido crecimientoNecrosis por rápido crecimiento

► Tumores Angiomatosos pueden presentar Tumores Angiomatosos pueden presentar Hepatomegalia o Insuficiencia Cardíaca Congestiva Hepatomegalia o Insuficiencia Cardíaca Congestiva por la presencia de Fístulas Arteriovenosaspor la presencia de Fístulas Arteriovenosas

► En algunos casos Hemorragias GravesEn algunos casos Hemorragias Graves

Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

Historia Clínica Completa:Historia Clínica Completa: - Datos Personales, AEA, - Datos Personales, AEA, Antecedentes Hereditarios, Epidemiológicos, Tóxicos, Antecedentes Hereditarios, Epidemiológicos, Tóxicos, Medicamentosos, Patológicos, Quirúrgicos, Transfusionales, Medicamentosos, Patológicos, Quirúrgicos, Transfusionales, Ginecoobstétricos, Exámen Físico Completo. Ginecoobstétricos, Exámen Físico Completo.Laboratorio:Laboratorio: Hemograma, Glucemia, VSG, Ionograma, Hemograma, Glucemia, VSG, Ionograma, GOT, GPT, FAL, GGT, 5-nucleotidasa, Bilirrubinemia, GOT, GPT, FAL, GGT, 5-nucleotidasa, Bilirrubinemia, Proteinograma, TP, KPTT, Uremia, Orina Completa.Proteinograma, TP, KPTT, Uremia, Orina Completa.Diagnóstico por Imágenes:Diagnóstico por Imágenes:

1.1. Ecografía Abdominal:Ecografía Abdominal: No invasivo, bajo costo, alta No invasivo, bajo costo, alta confiabilidad. Distingue lesiones quísticas de sólidas. confiabilidad. Distingue lesiones quísticas de sólidas. Establece el diagnóstico con una sensibilidad > al 80% en Establece el diagnóstico con una sensibilidad > al 80% en lesiones de más de 2 cm.lesiones de más de 2 cm.

2.2. TAC Dinámica con doble contrasteTAC Dinámica con doble contraste: con inyección rápida de : con inyección rápida de contraste EV. permite diferenciar lesiones hipovasculares contraste EV. permite diferenciar lesiones hipovasculares de las hipervasculares.de las hipervasculares.

3.3. RMN:RMN: permite diferenciar un Hemangioma de una permite diferenciar un Hemangioma de una Metástasis o Hepatocarcinoma.Metástasis o Hepatocarcinoma.

5.5. Arteriografía seguida de TAC:Arteriografía seguida de TAC: en lesiones de pequeño tamaño o en lesiones de pequeño tamaño o hipervascularizadas. hipervascularizadas.

5.5. Centellograma con Tc. 99:Centellograma con Tc. 99: Sensibilidad del 80% y especificidad Sensibilidad del 80% y especificidad del 100% en Hemangiomas > de 2 cm.del 100% en Hemangiomas > de 2 cm.

6.6. Centellograma con Galio 67:Centellograma con Galio 67: Captado en mayor medida por las Captado en mayor medida por las células inflamatorias o malignas que por el hepatocito, ayuda a células inflamatorias o malignas que por el hepatocito, ayuda a ciertos diagnósticos diferenciales.ciertos diagnósticos diferenciales.

7.7. Ecografía IntraoperatoriaEcografía Intraoperatoria: : en el diagnóstico de pequeñas en el diagnóstico de pequeñas lesiones no visualizadas en el preoperatorio.lesiones no visualizadas en el preoperatorio.

8.8. PAAF por ecotomografía:PAAF por ecotomografía: no está exenta de complicaciones, no está exenta de complicaciones, utilizada solo en aquellos casos donde el tipo histológico utilizada solo en aquellos casos donde el tipo histológico modifique el planeamiento quirúrgico o cuando existen modifique el planeamiento quirúrgico o cuando existen dificultades en el diagnóstico diferencial.dificultades en el diagnóstico diferencial.

9.9. Video Laparoscopía con toma biopsia bajo visión directa.Video Laparoscopía con toma biopsia bajo visión directa.

HemangiomaHemangioma► Tumor Hepático más frecuente, 7,3% de las necropsias.Tumor Hepático más frecuente, 7,3% de las necropsias.► Mayor predominio en la mujer, entre la 3º y 4º década de la vida.Mayor predominio en la mujer, entre la 3º y 4º década de la vida.► Se origina a partir de la células endoteliales.Se origina a partir de la células endoteliales.► Se lo denomina como Hemangioma Cavernoso al tumor > de 4 cm. El Se lo denomina como Hemangioma Cavernoso al tumor > de 4 cm. El

de menor tamaño se denomina Hemangioma Capilar.de menor tamaño se denomina Hemangioma Capilar.► Multiplicidad del 15%. Mayor localización en el lóbulo derecho.Multiplicidad del 15%. Mayor localización en el lóbulo derecho.► Macroscópicamente:Macroscópicamente: ubicados por debajo de la cápsula de Glisson, al ubicados por debajo de la cápsula de Glisson, al

corte se observan de color rojo y con aspecto de esponja, no corte se observan de color rojo y con aspecto de esponja, no comunicados con el parénquima circundante.comunicados con el parénquima circundante.

► Histológicamente:Histológicamente: constituidos por espacios quísticos, llenos de constituidos por espacios quísticos, llenos de sangre, tapizado por células epiteliales y separados por tejido fibroso.sangre, tapizado por células epiteliales y separados por tejido fibroso.

► Clínicamente:Clínicamente: asintomáticos, los de mayor tamaño se presentan con asintomáticos, los de mayor tamaño se presentan con dolor, raramente se complican mediante su ruptura. El aumento de dolor, raramente se complican mediante su ruptura. El aumento de tamaño está relacionado con la ingesta de estrógenos o embarazos tamaño está relacionado con la ingesta de estrógenos o embarazos múltiples.múltiples.

► Diagnóstico:Diagnóstico: Ecográfico, TAC y RMN ofrecen imágenes Ecográfico, TAC y RMN ofrecen imágenes características. Centellograma con Tc. 99 es definitorio.características. Centellograma con Tc. 99 es definitorio.

► Tratamiento:Tratamiento: asintomáticos y < de 5 cm. control ecográfico, en > de asintomáticos y < de 5 cm. control ecográfico, en > de 5 cm. sintomáticos y cuya localización no aumente el riesgo, está 5 cm. sintomáticos y cuya localización no aumente el riesgo, está indicada la resección, al igual que en las rupturas. indicada la resección, al igual que en las rupturas.

Hemangioma:

Es la más frecuente de laspatologías benignas del hígado,en la TC sin contraste se ve como un área hipodensa.

Hemangioma post contraste:

Luego de inyectado el contrasterealza desde la periferia haciael centro de forma globular yheterogénea.

Hemangioma fase tardía:

En la fase tardíaes homogéneo.

Hemangioma fase arterial

Adenoma HepatocelularAdenoma Hepatocelular► Estrechamente relacionado con la ingesta de ACO. Estrechamente relacionado con la ingesta de ACO. ► Mujeres entre los 20 y 40 años.Mujeres entre los 20 y 40 años.► En hombres relacionados con la ingesta de anabólicos.En hombres relacionados con la ingesta de anabólicos.► Pueden alcanzar hasta los 20 cm. de diámetro.Pueden alcanzar hasta los 20 cm. de diámetro.► Comúnmente únicos y excepcionalmente múltiples.Comúnmente únicos y excepcionalmente múltiples.► Riesgo de desarrollar una neoplasia maligna sigue siendo una Riesgo de desarrollar una neoplasia maligna sigue siendo una

preocupación.preocupación.► Macroscópicamente:Macroscópicamente: bien circunscriptos, en algunas ocasiones bien circunscriptos, en algunas ocasiones

encapsulados. La degeneración central y la hemorragia son encapsulados. La degeneración central y la hemorragia son característicos.característicos.

► Histológicamente:Histológicamente: cordones de hepatocitos con pérdida de su eje portal. cordones de hepatocitos con pérdida de su eje portal.► Clínicamente:Clínicamente: dolor abdominal, el síntoma más frecuente, 78%, dolor abdominal, el síntoma más frecuente, 78%,

inestabilidad hemodinámica por hemorragia en un 20%, masa inestabilidad hemodinámica por hemorragia en un 20%, masa abdominal palpable en un 10%.abdominal palpable en un 10%.

► Diagnóstico:Diagnóstico: en la actualidad ni la TAC, ni la RMN permiten diferenciar en la actualidad ni la TAC, ni la RMN permiten diferenciar un Adenoma, de la HNF o de un tumor maligno. La PAAF está un Adenoma, de la HNF o de un tumor maligno. La PAAF está contraindicada por el riesgo de hemorragia, y la imposibilidad del contraindicada por el riesgo de hemorragia, y la imposibilidad del diagnóstico diferencial con Hepatocarcinoma bien diferenciado. Punción diagnóstico diferencial con Hepatocarcinoma bien diferenciado. Punción bajo visión directa en tumores pequeños asintomáticos, en los cuales se bajo visión directa en tumores pequeños asintomáticos, en los cuales se espere una regresión tumoral con la supresión de la ingesta de ACO.espere una regresión tumoral con la supresión de la ingesta de ACO.

► Tratamiento:Tratamiento: quirúrgico en tumores sintomáticos o asintomáticos que no quirúrgico en tumores sintomáticos o asintomáticos que no tuvieron regresión luego de suprimir la ingesta de ACO. En casos de tuvieron regresión luego de suprimir la ingesta de ACO. En casos de hemorragia lo cual implica una situación de alto riesgo para el paciente. hemorragia lo cual implica una situación de alto riesgo para el paciente. Ante síntomas severos y adenomas múltiples el transplante hepático ha Ante síntomas severos y adenomas múltiples el transplante hepático ha sido empleado con éxito. sido empleado con éxito.

Adenoma hepático Habitualmente son isodensos, puedenser solitarios o múltiples y generalmente no causan síntomas.

Adenoma post contraste endovenosoSe ve una captación precoz homogénea y completa del contraste

Hiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular Focal► Mayor incidencia en mujeres jóvenes, se puede observar en niños y Mayor incidencia en mujeres jóvenes, se puede observar en niños y

hombres.hombres.► Sin relación clara con la ingesta de ACO.Sin relación clara con la ingesta de ACO.► Ausencia de progresión hacia lesión carcinomatosa.Ausencia de progresión hacia lesión carcinomatosa.► Suelen ser tumores únicos < de 5 cm. de diámetro.Suelen ser tumores únicos < de 5 cm. de diámetro.► En su mayoría suelen ser incidentalomas. En su mayoría suelen ser incidentalomas. ► Macroscópicamente:Macroscópicamente: al corte presentan una coloración tostada y una al corte presentan una coloración tostada y una

cicatriz estrellada fibrosa central. Pueden tener o no cápsula y tienden a cicatriz estrellada fibrosa central. Pueden tener o no cápsula y tienden a ser lobulados.ser lobulados.

► Histológicamente:Histológicamente: hepatocitos dispuestos en cordones y separados por hepatocitos dispuestos en cordones y separados por sinusoides, que asemejan un nódulo de regeneración hepática. sinusoides, que asemejan un nódulo de regeneración hepática.

► Clínicamente:Clínicamente: en su gran mayoría asintomáticos salvo aquellos que en su gran mayoría asintomáticos salvo aquellos que adquieren gran tamaño.adquieren gran tamaño.

► Diagnóstico:Diagnóstico: la Ecografía y la TAC tienen baja resolución, la Angiografía la Ecografía y la TAC tienen baja resolución, la Angiografía revela un tumor hipervascularizado con grandes arterias y shunt revela un tumor hipervascularizado con grandes arterias y shunt arteriovenosos, con vasos de distribución estrellada característica, la RMN arteriovenosos, con vasos de distribución estrellada característica, la RMN suele revelar la cicatriz central característica.suele revelar la cicatriz central característica.

► TratamientoTratamiento: en hallazgos intraoperatorios de tumores chicos estaría : en hallazgos intraoperatorios de tumores chicos estaría indicada la resección. En tumores grandes, sintomáticos o ante dudas indicada la resección. En tumores grandes, sintomáticos o ante dudas diagnósticas estaría indicada la biopsia. En mujeres jóvenes estaría diagnósticas estaría indicada la biopsia. En mujeres jóvenes estaría indicada le resección, ya que suelen progresar durante el embarazo. indicada le resección, ya que suelen progresar durante el embarazo. Excepto en lesiones centrales que requieran resecciones mayores.Excepto en lesiones centrales que requieran resecciones mayores.

Hiperplasia nodular focal sin contraste:La HNF es el 2do tumor benignomás frecuente. Se ve como una lesión hipodensa bien definida.

Hiperplasia nodular focal post contraste:Post contraste se observa un nódulo que se refuerza en la fase arterial y muestra unacicatriz central hipodensa.

Hiperplasia nodular focalLa cicatriz central hipodensa se hace isodensaen la fase tardía.

Hemangioendotelioma InfantilHemangioendotelioma Infantil► Tumor angiomatoso que afecta a los niños en la primera Tumor angiomatoso que afecta a los niños en la primera

infancia.infancia.► Caracterizado por su enorme tamaño y la presencia de fístulas Caracterizado por su enorme tamaño y la presencia de fístulas

arteriovenosas que llevan a la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.arteriovenosas que llevan a la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.► Mortalidad cercana al 70%.Mortalidad cercana al 70%.► Suele asociarse a coagulopatías, trombocitopenia y anemia. La Suele asociarse a coagulopatías, trombocitopenia y anemia. La

asociación con trombocitopenia y afibrinogenemia se conoce asociación con trombocitopenia y afibrinogenemia se conoce como síndrome de Kasabach-Merrit.como síndrome de Kasabach-Merrit.

► Angiomas cutáneos más Insuficiencia Cardíaca asociado a Angiomas cutáneos más Insuficiencia Cardíaca asociado a hepatomegalia hace sospechar su presencia.hepatomegalia hace sospechar su presencia.

► La TAC revela una lesión que se tiñe mas que el resto del La TAC revela una lesión que se tiñe mas que el resto del parénquima con el contraste.parénquima con el contraste.

► Se confirma mediante Angiografía la cual muestra múltiples Se confirma mediante Angiografía la cual muestra múltiples lesiones angiomatosas con rápido llenado de las venas lesiones angiomatosas con rápido llenado de las venas hepáticas.hepáticas.

► El tratamiento actual consiste en la embolización o ligadura de la El tratamiento actual consiste en la embolización o ligadura de la arteria hepática. Resección cuando afecta un solo lóbulo. El arteria hepática. Resección cuando afecta un solo lóbulo. El transplante hepático.transplante hepático.

Otros tumoresOtros tumores

Hamartoma Mesenquimático, Tumores adiposos, Leiomiomas, Hamartoma Mesenquimático, Tumores adiposos, Leiomiomas, Mesoteliomas, Mixomas y Fibromas son de rara aparición y pueden Mesoteliomas, Mixomas y Fibromas son de rara aparición y pueden dar síntomas como dolor o efecto de masa. Su tratamiento es la dar síntomas como dolor o efecto de masa. Su tratamiento es la resección para confirmar el diagnóstico.resección para confirmar el diagnóstico.

Tumores Primarios MalignosTumores Primarios Malignos

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Epiteliales:Epiteliales:► Carcinoma Carcinoma

hepatocelular Variante hepatocelular Variante Fibrolamelar del Fibrolamelar del Carcinoma Carcinoma Hepatocelular.Hepatocelular.

► Hepatoblastoma.Hepatoblastoma.► Colangiocarcinoma.Colangiocarcinoma.► Carcinoide.Carcinoide.► Cistoadenocarcinoma Cistoadenocarcinoma

Biliar.Biliar.► Carcinomas Mixtos u Carcinomas Mixtos u

otros carcinomas.otros carcinomas.

Mesodérmicos:Mesodérmicos:► HemangiosarcomaHemangiosarcoma► Hemangioendotelioma Hemangioendotelioma

Epitelioide. Epitelioide. ► SarcomaSarcoma► RabdomiosarcomaRabdomiosarcoma► LeiomiosarcomaLeiomiosarcoma► LinfomaLinfoma► Otros TumoresOtros Tumores

Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular

► También llamado carcinoma primario de hígado o También llamado carcinoma primario de hígado o hepatocarcinoma, es un tumor maligno epitelial hepatocarcinoma, es un tumor maligno epitelial nacido de las células parenquimatosas hepáticas nacido de las células parenquimatosas hepáticas que guarda similitudes histológicas con el que guarda similitudes histológicas con el hepatocito. hepatocito.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

► Causa mas común de mortalidad en el mundo.Causa mas común de mortalidad en el mundo.► Mueren anualmente 1.250.000 pacientes.Mueren anualmente 1.250.000 pacientes.► Disparidad en la distribución geográfica.Disparidad en la distribución geográfica.► En África y Sudeste de Asia representa hasta el 50% de todos En África y Sudeste de Asia representa hasta el 50% de todos

los canceres.los canceres.► En EE.UU, Europa, Canadá, incidencia menor de 5 por 100.000 En EE.UU, Europa, Canadá, incidencia menor de 5 por 100.000

habitantes. habitantes. ► En Argentina se estima en menos de 10 por 100.000 En Argentina se estima en menos de 10 por 100.000

habitantes.habitantes.► La prevalencía en el sexo masculino es universal varía de 4:1 a La prevalencía en el sexo masculino es universal varía de 4:1 a

8:1 en regiones de alta incidencia, a 2:1 en las de baja 8:1 en regiones de alta incidencia, a 2:1 en las de baja incidencia.incidencia.

► La edad varía entre los 30 a 50 años en África, 40 a 60 años en La edad varía entre los 30 a 50 años en África, 40 a 60 años en Asia y 60 a 80 años en EE.UU.Asia y 60 a 80 años en EE.UU.

► Mayor incidencia en la raza negraMayor incidencia en la raza negra► La variante fibrolamelar no tiene predilección por sexo y no se La variante fibrolamelar no tiene predilección por sexo y no se

asocia con cirrosis ni hepatitis viral. La edad de presentación asocia con cirrosis ni hepatitis viral. La edad de presentación oscila entre los 20 y 40 años.oscila entre los 20 y 40 años.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA► Hepatitis BHepatitis B► Hepatitis CHepatitis C► AflatoxinaAflatoxina► Drogas (esteroides, anabólicos, estrógenos)Drogas (esteroides, anabólicos, estrógenos)► CongénitosCongénitos► TirosinemiaTirosinemia► HemocromatosisHemocromatosis► Déficit alfa antitripsinaDéficit alfa antitripsina

HEPATITIS BHEPATITIS B► Es endémica en aquellas partes del mundo donde la Es endémica en aquellas partes del mundo donde la

incidencia del carcinoma hepatocelular es la mas alta.incidencia del carcinoma hepatocelular es la mas alta.

► Se estima que 300.000.000 están infectados en el mundo.Se estima que 300.000.000 están infectados en el mundo.

► En Taiwán el 90% de los pacientes con carcinoma En Taiwán el 90% de los pacientes con carcinoma hepatocelular son positivos para el antígeno de superficie hepatocelular son positivos para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, en EE.UU esa cifra desciende al del virus de la hepatitis B, en EE.UU esa cifra desciende al 10-26%.10-26%.

► Se estima que con la introducción de la vacunación haya Se estima que con la introducción de la vacunación haya una disminución en el número de carcinomas. una disminución en el número de carcinomas.

HEPATITIS CHEPATITIS C

► En Japón el 76% de los pacientes con carcinoma En Japón el 76% de los pacientes con carcinoma hepatocelular son positivos para el virus C, mientras que el hepatocelular son positivos para el virus C, mientras que el 25% está infectado con el virus B. En EE.UU sólo el 15% es 25% está infectado con el virus B. En EE.UU sólo el 15% es positivo para el virus C.positivo para el virus C.

► La asociación entre hepatitis C, hepatitis B y la cirrosis La asociación entre hepatitis C, hepatitis B y la cirrosis alcohólica como cofactores etiológicos de carcinoma alcohólica como cofactores etiológicos de carcinoma hepatocelular es común, y su frecuencia varia con las hepatocelular es común, y su frecuencia varia con las distintas poblaciones.distintas poblaciones.

► Al igual que como ocurre en la hepatitis B, la transformación Al igual que como ocurre en la hepatitis B, la transformación maligna en los portadores del virus C, ocurre en un tiempo maligna en los portadores del virus C, ocurre en un tiempo promedio de aproximadamente 29 años entre la adquisición promedio de aproximadamente 29 años entre la adquisición del virus y la aparición del carcinoma. del virus y la aparición del carcinoma.

CIRROSIS ALCOHOLICACIRROSIS ALCOHOLICA

► Relacionado al permanente ciclo de daño y reparación del Relacionado al permanente ciclo de daño y reparación del lobulillo hepático.lobulillo hepático.

► No existe evidencia hasta el momento sobre el efecto No existe evidencia hasta el momento sobre el efecto carcinógeno del alcohol, sin embargo estudios histológicos carcinógeno del alcohol, sin embargo estudios histológicos revelan nidos de células neoplásicas en el 55% de los revelan nidos de células neoplásicas en el 55% de los hígados de autopsia de pacientes alcohólicos.hígados de autopsia de pacientes alcohólicos.

► El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma durante la vida El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma durante la vida de un alcohólico es de aproximadamente un 15%.de un alcohólico es de aproximadamente un 15%.

AFLATOXINAAFLATOXINA► Carcinógeno más potente conocido.Carcinógeno más potente conocido.

► Producido por el Aspergillus flavus y el A. parasiticus, Producido por el Aspergillus flavus y el A. parasiticus, hongos que contaminan maníes, nueces, granos, etchongos que contaminan maníes, nueces, granos, etc..

► De todos los análogos la Aflatoxina B1 es la más tóxica.De todos los análogos la Aflatoxina B1 es la más tóxica.

► En áreas donde existe mayor presencia de hongos la En áreas donde existe mayor presencia de hongos la incidencia de Carcinoma Hepatocelular es mayor.incidencia de Carcinoma Hepatocelular es mayor.

► Si bien su potencial carcinógeno es conocido en Si bien su potencial carcinógeno es conocido en laboratorios, no existe evidencia directa en seres humanos. laboratorios, no existe evidencia directa en seres humanos.

ANTICONCEPTIVOS Y ESTEROIDES ANTICONCEPTIVOS Y ESTEROIDES ANABOLICOSANABOLICOS

► De 128 casos de hepatocarcinoma en mujeres, 48 de ellas De 128 casos de hepatocarcinoma en mujeres, 48 de ellas eran menores de 40 años y solo 12 (27%) habían utilizado eran menores de 40 años y solo 12 (27%) habían utilizado anticonceptivos.anticonceptivos.

► Si bien la asociación con el Adenoma y la HNF, está bien Si bien la asociación con el Adenoma y la HNF, está bien documentada, la participación de los ACO en la génesis del documentada, la participación de los ACO en la génesis del carcinoma hepatocelular no es clara.carcinoma hepatocelular no es clara.

► Por el contrario el riesgo de adquirir un carcinoma Por el contrario el riesgo de adquirir un carcinoma

hepatocelular con el uso prolongado de anabólicos hepatocelular con el uso prolongado de anabólicos esteroideos (oximetalona, oxandrolona y testosterona) esta esteroideos (oximetalona, oxandrolona y testosterona) esta incrementado y correctamente documentado.incrementado y correctamente documentado.

Trastornos Congénitos y GenéticosTrastornos Congénitos y Genéticos

► Tirosinemia, patología infrecuente autosómica recesiva, Tirosinemia, patología infrecuente autosómica recesiva, caracterizada por enfermedad hepática y renal. Los niños caracterizada por enfermedad hepática y renal. Los niños que sobreviven desarrollan cirrosis macronodular y que sobreviven desarrollan cirrosis macronodular y hepatocarcinoma. Transplante hepático con buen resultado.hepatocarcinoma. Transplante hepático con buen resultado.

► Déficit de alfa1-antitripsina, se asocian con hepatopatía y Déficit de alfa1-antitripsina, se asocian con hepatopatía y un 30% de posibilidades de presentar carcinoma un 30% de posibilidades de presentar carcinoma hepatocelular.hepatocelular.

► En la Hemocromatosis entre un 19 a 36% desarrollan En la Hemocromatosis entre un 19 a 36% desarrollan carcinoma hepatocelular.carcinoma hepatocelular.

Anatomía Patológica Anatomía Patológica Aspecto MacroscópicoAspecto Macroscópico

► En hígados no cirróticos contiene zona de necrosis y hemorragia En hígados no cirróticos contiene zona de necrosis y hemorragia y se puede pedicular. Si bien es una situación infrecuente, el y se puede pedicular. Si bien es una situación infrecuente, el hecho de presentarse en un hígado no cirrótico permite la hecho de presentarse en un hígado no cirrótico permite la reseccion quirúrgica con menor riesgo de insuficiencia hepática reseccion quirúrgica con menor riesgo de insuficiencia hepática y mejor margen de reseccion.y mejor margen de reseccion.

► En hígados cirróticos se los clasifica en expansivos, infiltrantes y En hígados cirróticos se los clasifica en expansivos, infiltrantes y multifocal.multifocal.

► El infiltrante puede invadir con frecuencia ramas de la vena El infiltrante puede invadir con frecuencia ramas de la vena porta o aun el mismo tronco, venas suprahepáticas y la vena porta o aun el mismo tronco, venas suprahepáticas y la vena cava.cava.

► La ruptura espontánea puede ocurrir ocasionando un La ruptura espontánea puede ocurrir ocasionando un hemoperitoneo y derrame de células neoplásicas.hemoperitoneo y derrame de células neoplásicas.

► La invasión local suele producirse en áreas de contacto con el La invasión local suele producirse en áreas de contacto con el diafragma y raramente con otras vísceras abdominales.diafragma y raramente con otras vísceras abdominales.

► Las metástasis mas frecuentes son por vía hematógena al Las metástasis mas frecuentes son por vía hematógena al pulmón , glándula adrenal, hueso, etc. Por vía linfática se pulmón , glándula adrenal, hueso, etc. Por vía linfática se disemina al hilio hepático, cabeza de páncreas, aorta, etc.disemina al hilio hepático, cabeza de páncreas, aorta, etc.

HistologíaHistología

► Los hepatocitos tumorales suelen producir bilis que se Los hepatocitos tumorales suelen producir bilis que se acumula debido a la carencia de conductos biliares. Estos acumula debido a la carencia de conductos biliares. Estos lagos biliares son patognomónicos del hepatocarcinoma.lagos biliares son patognomónicos del hepatocarcinoma.

► La variante fibrolamelar suele presentarse en jóvenes La variante fibrolamelar suele presentarse en jóvenes generalmente no cirróticosgeneralmente no cirróticos..

Algoritmo DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico

► Historia Clínica Completa:Historia Clínica Completa:

► Datos Personales, AEA, AntecedentesDatos Personales, AEA, Antecedentes Personales:Personales: historias de historias de hepatitis aguda, crónica persistente, ingesta importante de hepatitis aguda, crónica persistente, ingesta importante de alcohol por mas de 10 años, transfusiones de sangre o ingesta alcohol por mas de 10 años, transfusiones de sangre o ingesta de drogas hepatotoxicas. Drogadicción, hábitos sexuales, de drogas hepatotoxicas. Drogadicción, hábitos sexuales, tatuajes, etctatuajes, etc

Síntomas:Síntomas:

► Malestar generalMalestar general► Dolor abdominalDolor abdominal► Sensación de plenitud abdominalSensación de plenitud abdominal► AnorexiaAnorexia► Perdida de pesoPerdida de peso► AscitisAscitis► Tumor palpableTumor palpable► IctericiaIctericia► FiebreFiebre► NauseasNauseas► VomitoVomito► HematemesisHematemesis► MelenaMelena► DisneaDisnea► AnemiaAnemia► Pacientes no cirróticos predomina el dolor abdominal y Pacientes no cirróticos predomina el dolor abdominal y

tumor palpable.tumor palpable.

Examen Físico:Examen Físico:

► Abdomen distendido por el tamaño tumoral o la presencia de Abdomen distendido por el tamaño tumoral o la presencia de ascitis.ascitis.

► Circulación colateral como manifestación de hipertensión Circulación colateral como manifestación de hipertensión portal.portal.

► A la palpación el tumor suele ser duro e indoloro o solamente A la palpación el tumor suele ser duro e indoloro o solamente presentar hepatomegalia.presentar hepatomegalia.

► A la auscultación presencia de un soplo en el área hepática A la auscultación presencia de un soplo en el área hepática confirma la gran irrigación de estos tumores, que desarrollan confirma la gran irrigación de estos tumores, que desarrollan con frecuencia shunt arteriovenoso.con frecuencia shunt arteriovenoso.

LaboratorioLaboratorio

► HemogramaHemograma en etapa temprana no esta alterado, en etapa temprana no esta alterado, ocasionalmente puede presentarse pancitopenia como ocasionalmente puede presentarse pancitopenia como expresión de la esplenomegalia en pacientes cirróticos.expresión de la esplenomegalia en pacientes cirróticos.

► HepatogramaHepatograma elevación de transaminasas, fosfatasa, LDH. elevación de transaminasas, fosfatasa, LDH. Teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes son Teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes son portadores de hepatopatias crónicas y presentan alteraciones portadores de hepatopatias crónicas y presentan alteraciones del hepatograma, una brusca elevación de los valores del hepatograma, una brusca elevación de los valores habituales debe interpretarse como la intercurrencia de un habituales debe interpretarse como la intercurrencia de un carcinoma.carcinoma.

Marcadores TumoralesMarcadores Tumorales

► La La alfafetoproteínaalfafetoproteína es el marcador mas sensible para es el marcador mas sensible para detectar el carcinoma hepatocelular.detectar el carcinoma hepatocelular.

► El valor normal no supera los 20ng/ml, valores superiores a El valor normal no supera los 20ng/ml, valores superiores a 1000 ng/ml o incrementos sostenidos son sospechosos.1000 ng/ml o incrementos sostenidos son sospechosos.

► No es un marcador específico. Los pacientes con cirrosis o No es un marcador específico. Los pacientes con cirrosis o hepatitis pueden tener cifras elevadashepatitis pueden tener cifras elevadas

Diagnóstico por ImágenesDiagnóstico por Imágenes

► Radiografía de Tórax: Radiografía de Tórax: ► Metástasis en forma redondeada en los campos pulmonaresMetástasis en forma redondeada en los campos pulmonares► Deformaciones diafragmáticas por la hepatomegalia o por Deformaciones diafragmáticas por la hepatomegalia o por

desplazamientos por el propio tumordesplazamientos por el propio tumor

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMENRADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

► Elevación diafragmática y desplazamiento del marco Elevación diafragmática y desplazamiento del marco duodenal y colónico.duodenal y colónico.

CENTELLOGRAMA HEPATICOCENTELLOGRAMA HEPATICO

► Con tecnecio 99 se puede detectar lesiones de hasta 3 cm, Con tecnecio 99 se puede detectar lesiones de hasta 3 cm, aunque la sensibilidad disminuye en los tumores de aunque la sensibilidad disminuye en los tumores de ubicación centrohepática.ubicación centrohepática.

TACTAC

► Suele verse como una lesión hipodensa rodeada de un halo Suele verse como una lesión hipodensa rodeada de un halo reforzado por la captación del contraste endovenosoreforzado por la captación del contraste endovenoso

ECOGRAFIAECOGRAFIA

► Es el estudio ideal para la detección de tumores hepáticos. Es el estudio ideal para la detección de tumores hepáticos. Con la incorporación del Doppler-color se puede evaluar el Con la incorporación del Doppler-color se puede evaluar el compromiso vascular.compromiso vascular.

► Es útil para dirigir la biopsia tumorales, efectuar Es útil para dirigir la biopsia tumorales, efectuar alcoholización de estas o detectar complicaciones de alcoholización de estas o detectar complicaciones de procedimientos invasivos en el hígado.procedimientos invasivos en el hígado.

RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA

► Identifica el 98% de la carcinomas hepatocelulares mayores Identifica el 98% de la carcinomas hepatocelulares mayores de 2cm.de 2cm.

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

► La arteriografía selectiva hepática es el estudio más preciso La arteriografía selectiva hepática es el estudio más preciso para diagnosticar pequeños carcinomas hepatocelularespara diagnosticar pequeños carcinomas hepatocelulares

BIOPSIA HEPATICABIOPSIA HEPATICA

► No efectuar biopsia de tumores superficiales, pues suelen ser No efectuar biopsia de tumores superficiales, pues suelen ser muy vascularizados y siempre biopsiar con tejido no tumoral muy vascularizados y siempre biopsiar con tejido no tumoral interpuesto.interpuesto.

► Otro inconveniente descripto es la siembra peritoneal de Otro inconveniente descripto es la siembra peritoneal de célula neoplásicas en el trayecto de la aguja de biopsia.célula neoplásicas en el trayecto de la aguja de biopsia.

► En general la biopsia hecha con aguja fina guiada por En general la biopsia hecha con aguja fina guiada por ecografía o TAC suele evitar estas complicaciones.ecografía o TAC suele evitar estas complicaciones.

ESTADIFICACIONESTADIFICACION

► La mas utilizada es la de Okuda que utiliza el porcentaje de La mas utilizada es la de Okuda que utiliza el porcentaje de reemplazo tumoral del hígado y tres variables (ascitis, reemplazo tumoral del hígado y tres variables (ascitis, albúmina y bilirrubina) asociada con el grado de función albúmina y bilirrubina) asociada con el grado de función hepática o cirrosis.hepática o cirrosis.

ESTADIFICACION DE OKUDAESTADIFICACION DE OKUDA

► TumorTumor menor de 50% 0 punto menor de 50% 0 punto mayor de 50% 1 puntomayor de 50% 1 punto► Ascitis (-) 0 puntoAscitis (-) 0 punto (+) 1 punto(+) 1 punto► Albúmina mayor de 3g/dl 0 puntoAlbúmina mayor de 3g/dl 0 punto menor de 3g/dl 1puntomenor de 3g/dl 1punto► Bilirrubina menor de 3mg/dl 0 puntoBilirrubina menor de 3mg/dl 0 punto mayo de 3 mg/dl 1 puntomayo de 3 mg/dl 1 punto

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

► Es uno de los canceres mas letales y en la mayoría de los Es uno de los canceres mas letales y en la mayoría de los casos es incurable.casos es incurable.

► La historia natural de los carcinomas no tratados demuestra La historia natural de los carcinomas no tratados demuestra una sobrevida que no excede de los tres años.una sobrevida que no excede de los tres años.

► La exeresis quirúrgica es actualmente la mejor terapéutica La exeresis quirúrgica es actualmente la mejor terapéutica disponible.disponible.

► La tendencia de la multicentricidad y la asociación con La tendencia de la multicentricidad y la asociación con hígados cirróticos limitan todo tipo de tratamiento y hígados cirróticos limitan todo tipo de tratamiento y aumentan significativamente la morbimortalidadaumentan significativamente la morbimortalidad

RESECCION QUIRURGICARESECCION QUIRURGICA

► Es posible en parte debido a la capacidad de Es posible en parte debido a la capacidad de regeneración del tejido hepático.regeneración del tejido hepático.

► En seres humanos la experiencia con resecciones En seres humanos la experiencia con resecciones en hígados no cirróticos demuestra que hay en hígados no cirróticos demuestra que hay regeneración de un 90% del volumen hepático regeneración de un 90% del volumen hepático resecado entre las 6 a 8 semanas siguientes.resecado entre las 6 a 8 semanas siguientes.

INDICACION QUIRURGICAINDICACION QUIRURGICA

► Serán considerados para reseccion quirúrgica todos Serán considerados para reseccion quirúrgica todos los pacientes que presenten un carcinoma los pacientes que presenten un carcinoma hepatocelular que pueda ser resecado en su hepatocelular que pueda ser resecado en su totalidad con baja morbimortalidad.totalidad con baja morbimortalidad.

► Metástasis por via hemática o linfática son Metástasis por via hemática o linfática son contraindicaciones, por tal motivo antes de la contraindicaciones, por tal motivo antes de la reseccion debe efectuarse centellograma óseo, TAC reseccion debe efectuarse centellograma óseo, TAC de tórax y abdomen o RNM con angiografía de tórax y abdomen o RNM con angiografía abdominalabdominal

► La presencia de cirrosis es tal vez la causa de La presencia de cirrosis es tal vez la causa de mayor morbimortalidad relacionada con el mayor morbimortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico. Los motivos son:procedimiento quirúrgico. Los motivos son:

1.1. El alto riesgo de sangrado peroperatorioEl alto riesgo de sangrado peroperatorio2.2. La insuficiencia hepática causada por la La insuficiencia hepática causada por la

reducción de tejidoreducción de tejido3.3. Mayor riesgo de infecciónMayor riesgo de infección4.4. Trastornos hidroelectroliticos causados por la Trastornos hidroelectroliticos causados por la

reducción de liquido ascitico.reducción de liquido ascitico. El tamaño y la multicentricidad son factores de El tamaño y la multicentricidad son factores de

mal pronóstico pero no de contraindicación mal pronóstico pero no de contraindicación quirúrgica.quirúrgica.

► Cuanto mas insuficiencia hepática, menor debe Cuanto mas insuficiencia hepática, menor debe ser la reseccion y sus márgenes.ser la reseccion y sus márgenes.

► Un cirrótico Child A puede tolerar asta un 30% de Un cirrótico Child A puede tolerar asta un 30% de reducción de su masa hepática funcionante.reducción de su masa hepática funcionante.

► Un cirrótico Child B solo un 15% de reducciónUn cirrótico Child B solo un 15% de reducción

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOPROCEDIMIENTO QUIRURGICO

► La resecciones no anatómicas suelen La resecciones no anatómicas suelen efectuarse en lesiones superficiales mediante efectuarse en lesiones superficiales mediante el uso de electrobisturí, el disector el uso de electrobisturí, el disector ultrasónico, y eventualmente el clampeo sin ultrasónico, y eventualmente el clampeo sin traumatizar el parénquima hepático traumatizar el parénquima hepático circundante y mantenimiento de un margen circundante y mantenimiento de un margen de parénquima sano de mas de 1 cmde parénquima sano de mas de 1 cm

► Para efectuar las resecciones anatómicas Para efectuar las resecciones anatómicas deberá movilizarse ampliamente el hígado deberá movilizarse ampliamente el hígado evaluar mediante la inspección manual y evaluar mediante la inspección manual y ecográfica los limites del tumor y su relación ecográfica los limites del tumor y su relación con la segmentación portal, suprahepatica y con la segmentación portal, suprahepatica y biliar.biliar.

► El porcentaje de resecabilidad ha cambiado con El porcentaje de resecabilidad ha cambiado con el tiempo de un7% a fines de la década del 70 a el tiempo de un7% a fines de la década del 70 a un 28% en la actualidad. Esto es debido a la un 28% en la actualidad. Esto es debido a la detección temprana y también a la mayor detección temprana y también a la mayor experiencia quirúrgicaexperiencia quirúrgica

Bisegmentectomia VII y VIIIBisegmentectomia VII y VIII

RESULTADORESULTADO

► MORTALIDAD OPERATORIA ENTRE EL 5 Y EL 12%MORTALIDAD OPERATORIA ENTRE EL 5 Y EL 12%► LAS CAUSAS DE MUERTE MAS FRECUENTES LAS CAUSAS DE MUERTE MAS FRECUENTES

FUERON: _INSUFICIENCIA HEPATICA, _SANGRADO FUERON: _INSUFICIENCIA HEPATICA, _SANGRADO ► _INFECCION_INFECCION

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

► TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO► ALCOHOLIZACIONALCOHOLIZACION► CRIOABLACIONCRIOABLACION► QUIMIOTERAPIA SISTEMICA QUIMIOTERAPIA SISTEMICA ► QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIALQUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL► QUIMIOEMBOLIZACIONQUIMIOEMBOLIZACION

METASTASIS HEPATICASMETASTASIS HEPATICAS

DATOSDATOS≠ 25.665 nuevos casos25.665 nuevos casos

≠ 75% son susceptibles de cirugía curativa al 75% son susceptibles de cirugía curativa al diagnostico.diagnostico.

TASAS DE SUPERVIVENCIA.TASAS DE SUPERVIVENCIA.SEGÚN TTO.SEGÚN TTO.

Sin tratamiento.Sin tratamiento. Vida media 6-12 meses.Vida media 6-12 meses.

QuimioterapiaQuimioterapia 16-23% a los 3 años.16-23% a los 3 años.

CirugíaCirugía25-40% a los 5 años.25-40% a los 5 años.22% a los 10 años.22% a los 10 años.

RESECCION EN METASTASIS RESECCION EN METASTASIS HEPATICASHEPATICAS

≠ Mortalidad peri operatoria < 5%. Mortalidad peri operatoria < 5%. ≠ Morbilidad postoperatoria 19-Morbilidad postoperatoria 19-

22%.22%.

RESECCIÓN QUIRURGICARESECCIÓN QUIRURGICATIPO TIPO

RESECCIONRESECCIONTERMINO TERMINO

ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D

TERMINO TERMINO QUIRURGICOQUIRURGICO

Resección primer Resección primer ordenorden

Hemi-Hemi-hígado hígado

izquierdoizquierdo

2-4 (+/- 1)2-4 (+/- 1) HemihepatectomiHemihepatectomia a

izquierdaizquierda

The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections.



ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección primer Resección primer ordenorden

Hemi-Hemi-hígado hígado

derechoderecho

5-8 (+/-1)5-8 (+/-1) HemihepatectomiHemihepatectomia a

derechaderecha


RESECCIÓN QUIRURGICARESECCIÓN QUIRURGICA

TIPO TIPO RESECCIONRESECCION

TERMINO TERMINO ANATOMICOANATOMICO

SegmentosSegmentosCOUINAUD COUINAUD


Resección segundo orden

Sección anterior derecha

5,8 Seccionectomia anterior derecha




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección Resección segundo ordensegundo orden

Sección Sección posteriorposteriorderechaderecha

6,76,7 Seccionectomia Seccionectomia posterior derechaposterior derecha




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección Resección segundo ordensegundo orden

Sección Sección medial medial

izquierdaizquierda

44 Seccionectomia Seccionectomia medial izquierdamedial izquierda




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección tercer Resección tercer ordenorden

Sección Sección lateral lateral

izquierdaizquierda

2,32,3 Seccionectomia Seccionectomia lateral izquierdalateral izquierda


RESECCIÓN QUIRURGICARESECCIÓN QUIRURGICA

TIPO TIPO RESECCIONRESECCION

TERMINO TERMINO ANATOMICOANATOMICO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección Resección tercer ordentercer orden

SegmentoSegmento 1-91-9 segmentectomiasegmentectomia




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección tercer Resección tercer ordenorden

Dos Dos segmentos segmentos continuoscontinuos

1-91-9 BisegmentectomiBisegmentectomia.a.

5+85+8




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección tres Resección tres seccionessecciones

4-84-8 Triseccionectomia Triseccionectomia derechaderecha

O hepatectomia O hepatectomia derecha derecha

extendida.extendida.




ANATOMICANATOMICOO

SegmentSegmentosos

COUINAUCOUINAUD D


Resección tres Resección tres seccionessecciones

2,3,4,5,82,3,4,5,8 Triseccionectomia Triseccionectomia izquierdaizquierda

O hepatectomia O hepatectomia izquierda izquierda

extendida.extendida.


≠ Nuevas técnicas quirúrgicasNuevas técnicas quirúrgicas≠ Mejor comprensión anatomía Mejor comprensión anatomía

hepática.hepática.≠ Estudio preoperatorio.Estudio preoperatorio.

RESECCIÓN QUIRURGICA

Ecografía intraoperatoriaEcografía intraoperatoria

≠ 15% metas no descubiertas previamente.15% metas no descubiertas previamente.

≠ Vía Vía laparoscopica:laparoscopica: No laparos No laparos

innecesarias.innecesarias. Biopsias.Biopsias.

Ecografía intraoperatoriaEcografía intraoperatoria

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

Utilidad:Utilidad:≠ Estratificar pacientes para una mejor Estratificar pacientes para una mejor

selección, y para comparar grupos selección, y para comparar grupos según riesgo.según riesgo.

≠ Predecir evolución, recidivas.Predecir evolución, recidivas.≠ Identificar pacientes que no se Identificar pacientes que no se

beneficiarían de la cirugía, establecer beneficiarían de la cirugía, establecer contraindicaciones.contraindicaciones.


Evolución:Evolución:► NordlingerNordlinger 1996. (n=1568) 1996. (n=1568)

Edad.Edad. Tamaño.Tamaño. Estadio del tumor primario.Estadio del tumor primario. Intervalo libre enfermedad.Intervalo libre enfermedad. Numero de nódulos.Numero de nódulos. Margen libre.Margen libre.

►

► Fong 1999Fong 1999 (n=1001) (n=1001) Intervalo libre de enfermedad < 12 Intervalo libre de enfermedad < 12

meses.meses. Afección de ganglios linfáticos en Afección de ganglios linfáticos en

tumor primario.tumor primario. Numero nódulos >1.Numero nódulos >1. Tamaño de la mayor >5 cm.Tamaño de la mayor >5 cm.No edad, ni sexo, ni tipo resección.No edad, ni sexo, ni tipo resección.

(mal pronostico si mas de 3 factores)(mal pronostico si mas de 3 factores)


► Controversias.Controversias. Tamaño y numero de metástasis, no Tamaño y numero de metástasis, no

afecta sensiblemente la supervivencia. afecta sensiblemente la supervivencia. Margen de resección < 1 cmMargen de resección < 1 cm. . Afección de ganglios del hilio hepático. Afección de ganglios del hilio hepático.


≠ Solo utilizables para predecir la Solo utilizables para predecir la evolución. evolución.


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

≠ Mal estado clínico del paciente para Mal estado clínico del paciente para soportar una resección hepática.soportar una resección hepática.

≠ Enfermedad hepática diseminada Enfermedad hepática diseminada (excepto recidivas loco-regionales o (excepto recidivas loco-regionales o pulmonares resecable)pulmonares resecable)

≠ Solo un Solo un 10-20%10-20% de los pacientes se de los pacientes se consideran operables.consideran operables.

≠ Nuevas estrategias para mejorar la Nuevas estrategias para mejorar la resecabilidad: resecabilidad: Embolización Portal.Embolización Portal. Cirugía en dos etapas.Cirugía en dos etapas. Quimioterapia neoadyuvante.Quimioterapia neoadyuvante.

RESECABILIDADRESECABILIDAD

Calculo previo de volumen hepático Calculo previo de volumen hepático remanente: remanente:

-40% o > riesgo mínimo de -40% o > riesgo mínimo de fallo hepático postoperatorio.fallo hepático postoperatorio.

-25% riesgo máximo de fallo -25% riesgo máximo de fallo hepático postoperatorio.hepático postoperatorio.

EMBOLIZACION PORTALEMBOLIZACION PORTAL

EMBOLIZACION PORTALEMBOLIZACION PORTAL ≠ La embolización portal La embolización portal

induce hipertrofia induce hipertrofia compensadora compensadora contralateral, hasta contralateral, hasta 63% metas 63% metas irresecables pueden irresecables pueden hacerse resecables, hacerse resecables, consiguiendo tasas de consiguiendo tasas de supervivencia del 40% supervivencia del 40% a los 5 años a los 5 años

N.E. 2aN.E. 2a

►Tasa complicaciones 10% Tasa complicaciones 10% (trombosis, migración del (trombosis, migración del embolo, hemoperitoneo)embolo, hemoperitoneo)

►Aumento tasa de crecimiento Aumento tasa de crecimiento de metástasis colorrectal del de metástasis colorrectal del lóbulo contrario.lóbulo contrario.

EMBOLIZACION PORTALEMBOLIZACION PORTAL

1.Limpieza de las metas de un 1.Limpieza de las metas de un

lóbulo mediante cirugía lóbulo mediante cirugía resectiva o radiofrecuencia. resectiva o radiofrecuencia.

Embolización portal del lóbulo Embolización portal del lóbulo 2. Reseccion del lóbulo embolizado2. Reseccion del lóbulo embolizado

EMBOLIZACION PORTAL EMBOLIZACION PORTAL Y CIRUGIA EN DOS TIEMPOSY CIRUGIA EN DOS TIEMPOS

1.Limpieza de las metas de un lóbulo 1.Limpieza de las metas de un lóbulo mediante cirugía resectiva o ablación. mediante cirugía resectiva o ablación.

EMBOLIZACION PORTAL EMBOLIZACION PORTAL Y CIRUGIA EN DOS ETAPASY CIRUGIA EN DOS ETAPAS

►Ligadura de la rama portal Ligadura de la rama portal correspondiente.correspondiente.


2. Resección del lóbulo embolizado2. Resección del lóbulo embolizado


Sistemica:Sistemica:≠ Neoadyuvancia: convierte lesiones en Neoadyuvancia: convierte lesiones en

resecables.resecables.≠ Adyuvancia: disminución de las tasas de Adyuvancia: disminución de las tasas de

recidiva.recidiva.

Regional:Regional:≠ Tras cateterización de arteria hepática:Tras cateterización de arteria hepática: Fluorodeoxyuridina (FUDR),Fluorodeoxyuridina (FUDR),

QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

≠ Radiofrecuencia.Radiofrecuencia.≠ Crioterapia.Crioterapia.≠ Microondas.Microondas.≠ QuimioembolizaciónQuimioembolización

METODOS DE ABLACION LOCAL METODOS DE ABLACION LOCAL TUMORAL.TUMORAL.

≠ La cirugía es la terapia curativa La cirugía es la terapia curativa para las metástasis hepáticas para las metástasis hepáticas

≠ Actualmente pueden operarse Actualmente pueden operarse pacientes con bajas tasas de pacientes con bajas tasas de morbilidad y mortalidad.morbilidad y mortalidad.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

≠Debe indicarse la resección quirúrgica de las Debe indicarse la resección quirúrgica de las metas hepáticas en todos los pacientes con metas hepáticas en todos los pacientes con tumor primario controlado, enfermedad tumor primario controlado, enfermedad limitada al hígado limitada al hígado (excepciones),(excepciones), y con buen y con buen estado general en los que se pueda garantizar estado general en los que se pueda garantizar una reseccion con limites libres.una reseccion con limites libres.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

≠En los pacientes con metástasis En los pacientes con metástasis irresecables, deben considerarse las técnicas irresecables, deben considerarse las técnicas para aumentar la resecabilidad para aumentar la resecabilidad (quimioterapia (quimioterapia neoadyuvante, embolización portal, cirugía en dos neoadyuvante, embolización portal, cirugía en dos tiempos).tiempos).

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

50-60%50-60%

►Quitarlas siempre que se pueda!Quitarlas siempre que se pueda!

RECIDIVARECIDIVA

Documents

Tumores Malignos y Benignos Hepáticos.ppt