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ultrasonografía morfológica Del 2º y 3º trimestre Del embarazo

Capítulo 19

Ayrton Roberto Pastore ª Antonio Fernandes Moron

Uno de los mayores progresos en la medi-cina fetal en los últimos años fue el aumen-to de la sensibilidad del rastreo ultrasono-gráfico de malformaciones fetales. Esto se debe principalmente a la mejoría de la calidad de los equipos de ultrasonido y al perfeccionamiento del nivel técnico de los profesionales involucrados.18

En cerca del 90% de los casos de fetos malformados no hay ningún factor de ries-go identificable.12 Siendo así, la realización del examen ultrasonográfico morfológico fetal (USMF) de rutina en las pacientes de bajo riesgo aumenta la tasa de detección de las anomalías estructurales.

En determinados países, el diagnóstico precoz de malformaciones fetales ofrece la oportunidad de que los padres escojan entre proseguir con la gestación o su in-terrupción. Además de eso, el diagnóstico prenatal permite, en muchos casos, inter-vención terapéutica intrauterina o planea-miento anticipado de las conductas a ser tomadas en el período neonatal inmediato.

Además del diagnóstico de malforma-ciones estructurales fetales, el examen ultrasonográfico es un método efectivo de rastreo de anormalidades cromosómi-cas (como la trisomía del cromosoma 21) a través de la medida de la translucencia nucal realizada entre las semanas 11 y 14 del embarazo (véanse Caps. 5 y 18) y eva-luación de marcadores ultrasonográficos del segundo trimestre del embarazo (véase Cap. 30).5,6,23,24

El estudio de la morfología fetal es uno de los parámetros obligatorios en los exá-menes de ultrasonografía (USG) obstétrica (véase Cap. 3).

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE USG OBSTÉTRICA Y USMF?

Por ejemplo, podemos comparar los dos exámenes con la compra de un pasaje aé-reo. Aunque el avión (equipo de ultraso-nido) y el piloto (ultrasonografista) sean los mismos, el billete de la primera clase (USMF) es el máximo en términos de servi-cio que puede ser ofrecido al cliente. Los pasajeros con billete de clase económica (USG obstétrica) no reciben un servicio tan personalizado, pero todos los pasajeros sin excepción deben llegar a sus destinos sanos y salvos. El ultrasonografista debe tener en cuenta que, para él, todo examen obstétrico debe ser encarado como mor-fológico.26,27 Así, pasa a tener otra postura y preocupación, mejora su relación con el paciente, evoluciona técnicamente y con-sigue diagnosticar las malformaciones fe-tales con mejor precisión, dentro de los límites del método.

Otra forma de comparar es clasificar los exámenes en niveles, según la difi-cultad y la experiencia de quien lo reali-za.4,20,21

Ultrasonografía de nivel I

�� Examen de rutina durante el prenatal: destinada a evaluaciones biométricas, análisis morfológico y funcional superfi-ciales, determinación de la presentación y posición fetal, localización y caracte-rísticas de la placenta y evaluación del líquido amniótico.

Ultrasonografía de nivel II

�� Para investigación de anormalidades diagnosticadas en el examen de nivel I.

Ultrasonografía de nivel III

�� Compuesta por el perfil biofísico fetal.

Ultrasonografía de nivel IV o ultrasonografía genética-fetal

�� Análisis biométrico, anatómico y funcio-nal detallado de todos los segmentos fetales apuntando al diagnóstico sindro-mático y, si es posible, etiológico de las anomalías encontradas, debiendo ser realizada por profesionales con entre-namiento en Medicina Fetal en centros especializados.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE LA USMF?

El objetivo principal de la realización de la USMF o genético-fetal es orientar al clínico en cuanto a:21

�� Diagnóstico fetal.�� Pronóstico fetal.�� Planificación de conductas obstétricas.�� Realización de procedimientos diagnós-

ticos y terapéuticos.Siendo así, sus principales indicacio-

nes son:20

�� Anomalía fetal diagnosticada.�� Retraso en el crecimiento fetal intraute-

rino.�� Alteraciones del líquido amniótico.�� Embarazo múltiple.�� Antecedentes de enfermedades heredi-

tarias.�� Edad materna avanzada.�� Consanguinidad.�� Exposición a drogas teratógenas y ra-

diaciones.�� Infecciones durante el período gestacio-

nal.

264 ULTRASONOGRAFÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

�� Prerrequisito para la realización de pro-cedimientos invasivos.

En la actualidad, por la seguridad de la realización de la US durante la gestación, debido a la ausencia de efectos deletéreos para la gestante y para el feto, la tenden-cia ha sido indicar el estudio morfológico fetal con más flexibilidad, llegando a la detección de anomalías fetales a través de un examen especializado en pacientes con riesgos para anomalías.22

¿CUÁL ES EL MEJOR PERÍODO PARA LA REALIZACIÓN DE LA USMF DE 2º Y 3º TRIMESTRES?

La USMF del 2º trimestre de embarazo de-be ser realizada entre la 20ª y 24ª semanas debido a la posibilidad de examinarse los órganos internos y extremidades fetales.3 Sin embargo, también en otras edades gestacionales el examen ultrasonográfico deberá ser siempre realizado de forma sis-temática y lo más completo posible.

La sensibilidad diagnóstica de las mal-óstica de las mal-stica de las mal-formaciones fetales en ese período está alrededor de 83,5% y la especificidad de 99,8%.13 En la práctica diaria muchos exá-menes son realizados fuera de ese perío-do, con mayor frecuencia antes de la 20ª semana, disminuyendo la sensibilidad diagnóstica. Además de eso, muchas mal-óstica. Además de eso, muchas mal-stica. Además de eso, muchas mal-formaciones tienen inicio tardío, como, por ejemplo, agenesia del cuerpo calloso, porencefalia, lisencefalia, microcefalia, atresia pilórica y pueden no ser diagnosti-cadas en esa etapa del embarazo.6

La realización de la USMF entre las se-manas 23 y 24 tiene la ventaja de poder también rastrear las alteraciones hemodi-námicas en los territorios materno, como la enfermedad hipertensiva específica del embarazo (EHEG) y fetal (centralización asociada a CIR, insuficiencia placentaria, infecciones congénitas, síndrome feto transfusor-transfundido, SFTT).

La USMF del 3º trimestre debe ser realizada entre las semanas 28 y 32 de embarazo. En este período, si por un lado podemos diagnosticar las malformaciones fetales con inicio tardío, hacer con mayor seguridad el control evolutivo de alteracio-nes detectadas en la USMF del 2º trimes-tre, por otra parte, las dificultades técnicas son más frecuentes y principales (alteracio-nes del líquido amniótico, insinuación del polo cefálico, obesidad materna, etc.).

¿CUÁLES SON LOS PARÁMETROS MÍNIMOS NECESARIOS QUE DEBEN SER ANALIZADOS EN LA USMF?

El objetivo principal de la USMF es el es-tudio de la anatomía fetal. Por lo tanto, todos los órganos de los principales sis-temas deben ser identificados y anali-zados.3 Haciendo analogía con el dicho popular «ojo por ojo y diente por diente» en la USMF «hueso por hueso y dedo por dedo» (Pastore AR, personal).

La sistematización del examen es fun-damental para mejorar el desempeño del examinador y el tiempo del examen. No podemos olvidar que en toda USG obsté-trica debe ser evaluado el binomio feto-materno27 (véase Cap. 3)

Territorio materno

Los siguientes parámetros son estudiados (véase Cap. 3)�� Útero:�z Morfología (malformaciones: útero

bicorne [Fig. 19-1], septado [Fig. 19-2], didelfo).

�z Textura: leiomiomas (tipo [Fig. 19-3], dimensiones, signos de torsión o necrosis [Fig. 19-4], adenomiosis).

�� Cuello uterino (véase Cap. 57):�z Tamaño (de preferencia por ultraso-

nografía transvaginal-USTV).�z Textura: eco glandular endocervical

(EGE) (Fig. 19-5).�z Orificio interno (verificar si hay dila-

tación).

Anexos fetales

�� Placenta (Cap. 13)

La placenta es una estructura de forma re-dondeada y discoide que refleja la salud y crecimiento fetal.

La evaluación ecográfica consiste en la observación de la:�� Localización (Fig. 19-6).�� Espesor y volumen.�� Textura (calcificaciones, trombosis, in-

farto, tumores).�� Grado de madurez (clasificación de

Grannum).�� Inserción del cordón umbilical.�� Morfología.�� Verificar la presencia de acretismo (mu-

cha atención a las placentas previas, PP).�� Desprendimiento (principalmente si la

paciente refiere sangrado genital y do-lor en el bajo vientre).

El espesor normal corresponde a la edad gestacional en semanas con una va-riación de ± 10 mm. Al término, este valor raramente sobrepasa 40 mm.15

Su espesor puede variar también de-pendiendo de la enfermedad materno-fe-tal que esté presente.

Fig. 19-1. Útero bicorne. Aspecto típico ultrasonográfico tridimensional. El plano coronal es el ideal para mostrar la muesca en el fondo y las dos cavidades uterinas.

Fig. 19-2. Útero septado. USTV en embarazo de 6 semanas. Observe el SG a la derecha y el septo fúndico que atenúa el haz sonoro.

Fig. 19-3. Leiomiomas. USTA en embarazo de 9 semanas. Observe dos nódulos miometriales subserosos localizados en la pared corporal anterior.

Capítulo 19 � ULTRASONOGRAFÍA MORFOLÓGICA DEL 2º Y 3º TRIMESTRES DEL EMBARAZO 265

Al contrario, la placenta con menor es-pesor es observada en los casos de hiper-tensión materna grave, diabetes severa, infecciones crónicas y anomalías cromosó-micas.

Grannum y cols. propusieron una clasi-ficación que intenta correlacionar el grado de calcificación placentaria con la madurez pulmonar fetal.14 Estos investigadores di-vidieron en cuatro grados la madurez pla-centaria (0 a III).

El lugar de inserción del cordón umbi-lical en la placenta debe ser visualizado. Normalmente, se inserta en medio de la placenta, raramente en su borde o en las membranas.

�� Cordón umbilical (véase Cap. 15)

El cordón umbilical está constituido de tres vasos: dos arterias y una vena que pue-den ser visualizadas simultáneamente en el corte transverso (Fig. 19-7). El empleo de Doppler a color en corte longitudinal y principalmente transversal a nivel de la ve-jiga urinaria fetal permite la visualización de las dos arterias umbilicales bordeando la vejiga (Fig. 19-49).

Además del examen de las inserciones en el abdomen fetal y en la placenta (Fig. 19-8), es necesario el examen de los seg-mentos libres para descartar la presencia de quistes o masas (véase Capítulo 15).

La morfología del cordón es analizada en el corte longitudinal, pudiéndose obser-var su aspecto espiralado típico (Fig. 19-9). Sin embargo, puede ser afilado y rectilíneo

en los fetos con crecimiento intrauterino retardado, o torcido cuando la distancia vena a vena es menor de 2 cm, medido en tres segmentos distintos del cordón.

La evaluación ecográfica consiste en la observación de:

El engrosamiento placentario es co-mún en condiciones específicas como la isoinmunización Rh, diabetes mellitus, hi-drops fetal, en las infecciones congénitas y en los gemelares (en el síndrome de trans-fusión feto-fetal).

Fig. 19-4. Leiomioma pediculado torcido. La USTA muestra leiomioma subseroso fúndico pediculado asociado al embarazo. (A) Corte sagital en la región fúndica uterina. (B) El leiomioma presenta ecotextura heterogénea con área hipoecogénica casi quística central correlacionada con la necrosis por la torsión del pedículo. (C) El Doppler a color de amplitud muestra los vasos miometriales adyacentes al nódulo y ausencia de vascularización en interior o en la periferia, sugestiva de torsión.

Fig. 19-5. Cuello uterino. USTV en embarazo de 23 semanas. Observe el EGE (flechas).

Fig. 19-6. Placenta. Embarazo gemelar dicoriónico y diamniótico. Presencia de dos placentas con dos localizaciones distintas (una anterior y la otra posterior).

Fig. 19-7. Cordón umbilical. Corte transversal. Aspecto normal con 3 vasos. Dos arterias (A) y una vena (V).

Fig. 19-8. Cordón umbilical. Inserción placentaria. Doppler a color identificando la inserción del cordón en la placenta (flecha).

Fig. 19-9. Cordón umbilical. Observe el aspecto en espiral normal del cordón umbilical al Doppler a color.

266 ULTRASONOGRAFÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

�� Morfología (fino, espiralado, hiperespi-ralado-torcido)�� Número de vasos (verificar la presencia

de arteria umbilical única, AUU) (Fig. 19-10).�� Espesor (diámetro, circunferencia).�� Textura (quiste, hematoma, tumores,

pseudoquiste).�� Inserción: la localización de su inserción

en la placenta ayuda en la realización de exámenes invasivos y, en la pared abdo-minal fetal, ayuda a clasificar defectos de cierre.

Líquido amniótico – LA (véase Cap. 14)

A partir de la semana 16 de embarazo, la mayor producción de líquido amniótico se debe a la orina fetal.

Su evaluación puede ser hecha de for-ma subjetiva o basada en métodos cuan-titativos.�� La evaluación subjetiva depende de la

experiencia del examinador. El método dificulta una comparación entre más de un observador.�� Los métodos cuantitativos son basados

en la medida de:�z La mayor bolsa de líquido amnióti-

co.�z Índice del líquido amniótico (ILA)

(Fig. 19-11).

El LA es un parámetro de gran valor en el estudio de la morfología fetal. Varias anomalías fetales pueden cursar con alte-ración cuantitativa del LA (véase Cap. 14):

�� Alteraciones hemodinámicas que apare-cen en el feto con CIR asociado o no a cromosomopatías, y obstrucciones del tracto urinario fetal llevan a la disminu-ción del LA (oligoamnios).�� Alteraciones metabólicas maternas (dia-

betes gestacional), cromosomopatías, malformaciones obstructivas altas del tracto digestivo fetal, malformaciones esqueléticas aumentan el LA (polihi-dramnios).

Territorio fetal

De forma indiscutible, el centro de las atenciones en la USG obstétrica es el feto. La rutina para su estudio queda a criterio del examinador. Nuestra sistematización toma en cuenta una fórmula simple, que aprendimos cuando niño en el pupitre de la escuela con la profesora de Ciencias: «El cuerpo humano está dividido en cabeza, tronco y extremidades». Por lo tanto, se-». Por lo tanto, se-. Por lo tanto, se-guimos esa sistematización.

�� Cráneo

La integridad y la regularidad de la calota craneana en toda su extensión deben ser verificadas de forma rutinaria.

Forma

�� La dolicocefalia no representa una ano-malía y puede estar asociada a factores constitucionales, presentación pélvica o córmica, oligohidramnios.�� La braquicefalia puede estar asociada a

factores constitucionales, pero también a cromosomopatías, como en el síndro-me de Down.�� Trébol de cuatro hojas es un signo su-

gestivo de displasia tanatofórica.

�� La forma pequeña y alargada por la cra-neosinostosis es encontrada en el sín-drome de Apert (véase Cap. 31).�� La forma en limón está asociada a cro-

mosomopatías y al síndrome de Arnold-Chiari tipo II.

En los embarazos más avanzados, algu-nos fetos presentan imágenes lineales eco-génicas, junto a la calota craneana (huesos parietales) que muchas veces flotan en el líquido amniótico, que representan los ca-bellos (Fig. 19-12).

Biometría

La biometría clásica debe ser realizada con el objetivo de estudiar de la mejor manera posible las variaciones constitucionales y patológicas. El diagnóstico de microcefalia fetal, en la mayoría de los casos, es difícil de ser realizado en el 2º trimestre, ya que la circunferencia cefálica (CC) puede no es-tar por debajo del percentil 5 para la edad gestacional. La USG en el 3º trimestre, con el estudio comparativo de la circunferen-cia cefálica (CC) con los demás parámetros biométricos fetales, posibilita el diagnós-tico.

�� Diámetro biparietal (DBP).�� Diámetro occipitofrontal (DOF).�� Circunferencia cefálica (CC).�� Índice cefálico (DBP/DOF x 100).

Estructuras del sistema nervioso central (SNC)

El cerebro sufre cambios desde el perío-do de la embriogénesis hasta el tercer trimestre de la gestación. En el primer tri-mestre, los plexos coroides ocupan casi la totalidad de los ventrículos cerebrales. A

Fig. 19-10. Arteria umbilical única. Mapeo de flujo en colores mediante el Doppler identifica sólo una vena y una arteria en el cordón umbilical.

Fig. 19-11. Estimación del volumen del líquido amniótico por la medida de las cuatro bolsas – índice de líquido amniótico (ILA).

Fig. 19-12. Corte transversal de la región posterior del polo cefálico en feto en el 3º trimestre, observándose cabellos (flecha).