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Cartas científicas

Úlcera tuberculosa en paladar duro en una paciente con infección por el VIH

Sr. Editor: La tuberculosis es la in-fección oportunista más frecuente ennuestro medio entre los pacientes coninfección por el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH). En estos pa-cientes, debido a su situación de inmu-nosupresión, tanto la reactivación deuna infección pasada como la rápidaprogresión de una infección reciente,es más probable que en la poblacióngeneral1. Las formas extrapulmonaresy diseminadas de la tuberculosis sue-len presentarse cuando el recuento delinfocitos CD4 es inferior a 200 cél./�l.Sin embargo, la localización oral de latuberculosis es rara, tanto en pacien-tes con infección por el VIH como eninmunocompetentes. Dentro de lasmanifestaciones orales de la tubercu-losis, la localización en paladar duroes excepcional, aunque se han descritocasos aislados2. En la mayoría de es-tas formas, el diagnóstico es relativa-mente sencillo, mediante biopsia de lalesión y/o cultivo del exudado. Sin em-bargo, debido a la rareza de esta loca-lización, su tratamiento suele retra-sarse debido a la falta de sospechaclínica.

Se presenta el caso de una pacientecon infección por el VIH que, mesesdespués de iniciar tratamiento anti-rretroviral, presentó una úlcera tórpi-da en paladar duro.

Mujer de 32 años, fumadora de 16paquetes/año. Antigua adicta a drogaspor vía parenteral. Actualmente con-sume cocaína inhalada de forma oca-sional. Refería Mantoux negativohacía 20 años a raíz de estudio de con-tactos con un familiar convivienteafectado de tuberculosis pulmonar. Sele diagnostica infección por el VIH enestadio A2 en 1991 y coinfección por elvirus de la hepatitis C, a raíz de pre-operatorio para la exéresis de un ta-tuaje. No había realizado nunca con-troles médicos hasta enero de 2002,motivo por el cual no se le había repe-tido ningún Mantoux, y su única sin-tomatología referida era pérdida depeso larvada de unos 4 kg en los últi-

mos años. Su carga viral del VIH ba-sal (CV-VIH) era de 284.000 copias/mly el recuento de linfocitos CD4 de117 cél./�l (15%).

La paciente era muy reticente a re-cibir tratamiento antirretroviral, perofinalmente éste se inicia con la combi-nación Trizivir 1-0-1 (zidovudina +lamivudina + abacavir), además se in-dica profilaxis primaria para Pneu-mocystis carinii con cotrimoxazol(trimetoprima, 160 mg, más sulfa-metoxazol, 800 mg/día, 3 días a lasemana, asociado a ácido folínico15 mg/día, con buena adherencia almismo. Al año de seguimiento, suCV-VIH es inferior a 50 copias/ml ysus linfocitos CD4: 263/�l (17,3%).

En una visita de seguimiento a los5 meses de iniciar el tratamiento an-tirretroviral, explica notar una úlceradolorosa en paladar duro sin ningúnotro síntoma concomitante. La úlcerapresenta entonces un aspecto ines-pecífico, tiene 4 mm de diámetro, confondo blanco y bordes finos. Se realizacultivo micológico en medio de Sabou-raud del fondo de la úlcera que resultanegativo y se indica carbenoxolona tó-pica. La lesión presenta una evolucióntórpida con agrandamiento de los bor-des, que se hacen irregulares, con fon-do muy ulcerado y con dolor a la in-gesta. Seis meses después, ante lapersistencia de la lesión descrita, serealiza biopsia de la úlcera, que mues-tra en algunas secciones lesiones gra-nulomatosas con necrosis central, connegatividad para la tinción de aurami-na y de Ziehl-Neelsen. Ante este ha-llazgo en la biopsia, se practica Man-toux a la paciente que resulta de 27 mmde diámetro. Finalmente se practicatinción de auramina del exudado delfondo de la úlcera que resulta negati-vo y en el cultivo del mismo para mi-cobacterias, se aíslan de 1-10 coloniasde Mycobacterium tuberculosis com-plex. Pese a la normalidad de la radio-grafía de tórax y la ausencia de sínto-mas respiratorios, se cursaron tresmuestras de esputo cuyas tinciones noobservaron bacilos ácido-alcohol resis-tentes, pero posteriormente en los cul-tivos también crecieron 1-10 coloniasde M. tuberculosis.

La paciente completó 6 meses detratamiento tuberculostático con iso-niazida y rifampicina, además deetambutol los primeros 2 meses, mos-trando la úlcera una resolución ma-croscópica con reepitelización comple-ta a las 4 semanas de iniciar el mismo.En la actualidad sigue controles porsu infección por el VIH y, a los 6 mesesde finalizar el tratamiento tuberculos-tático, se mantiene asintomática.

La tuberculosis puede afectar acualquier órgano. Aunque los pacien-tes inmunocomprometidos tienden a

presentar formas atípicas extrapul-monares de tuberculosis, la localiza-ción orofaríngea es inusual y por lo ge-neral secundaria a infección pulmonarpor autoinoculación3. La tuberculosisorofaríngea puede existir sin afecta-ción pulmonar, tal como se ha descri-to en numerosos casos de la literaturamédica4. En el caso descrito, cabría laposibilidad de contaminación del es-puto por mecanismo de “arrastre” através de la úlcera, pues la pacienteno tenía ningún signo clínico ni radio-lógico de afectación pulmonar. Cabríadestacar asimismo que la práctica delMantoux en pacientes con infecciónpor el VIH es necesaria para estable-cer una posible profilaxis. Aunque sunegatividad pierde valor diagnósticoen los enfermos inmunodeprimidos, laconversión de la reacción tuberculíni-ca sin demostración de tuberculosisactiva indicaría quimioprofilaxis, evi-tando así una probable reactivaciónde una infección latente.

En una serie española de Ceballoset al5 que describe las manifestacionesorales asociadas al VIH de 396 pacien-tes, se observa que la periodontitis esla principal enfermedad objetivada(78%), seguida de la candidiasis (65%),la leucoplaquia oral vellosa (16%), laslesiones por herpes virus (5%), el sar-coma de Kaposi (2%) y las úlceras tu-berculosas en la lengua (0,25%). Otrasseries que revisan retrospectivamen-te casos de tuberculosis orales, comola de Mignona et al6, describen un por-centaje de estas formas ulceradas deun 69,1%, tanto en formas primariascomo secundarias, en pacientes inmu-nocompetentes. Suelen tratarse delesiones únicas o múltiples, general-mente de bordes irregulares y en oca-siones dolorosas.

Así pues, la mayoría de casos descri-tos de tuberculosis oral tanto en pa-cientes VIH como en no inmunocom-prometidos, son en forma de úlceraslinguales. Sin embargo y, con menosfrecuencia, se describen también en laliteratura especializada la localizaciónamigdalar, faríngea, parotídea, labial,mandibular, gingival, y en localiza-ción palatina, tanto en paladar blan-do como en paladar duro7-9.

Sería pues un diagnóstico que debetenerse en cuenta ante una lesión ul-cerada oral de evolución tórpida, porlo que sería recomendable considerarla biopsia de la misma en estos casos.

Anna Soler, Elisabet Deig, Mònica Vila y Enric Pedrol

Unidad de Enfermedades Infecciosas-VIH.Hospital General de Granollers.Granollers. Barcelona. España.

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