Úlceras vasculares

Atención Sanitaria en las Úlceras Vasculares

Atención Sanitaria en las Úlceras VascularesJulián González Resmella, Juan Francisco Morán Cortés, Fernando Gucema Esquiliche, Roberto Lanza Román y Damián Morenas del Pino

DEFINICIÓN:

Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA:

Úlceras venosas o de éxtasis: se definen como úlceras que se producen por una pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.

Úlceras arteriales o isquémicas: son secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.

Úlceras mixtas: suelen combinar características tanto de las úlceras venosas como de las arteriales.

ÚLCERAS VENOSAS:

Síntomas: Sensación de pesadez y calor en los miembros.Calambres en la región gemelar.Sensación de cansancio en las piernas.Son indoloras.

Signos:Temperatura normal de la extremidad afectada.Pulsos distales conservados.Localización en la región lateral interna del tercio inferior de la pierna.Edemas asociados.Signos típicos de insuficiencia venosa crónica: dermatitis pigmentaria, esclerosis cutánea, hemorragias espontáneas y eccemas de contacto.

ÚLCERAS VENOSAS:

ÚLCERAS VENOSAS:

CLASIFICACIÓN:

Grado IEs la fase inicial. Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos.

ÚLCERAS VENOSAS:

CLASIFICACIÓN:Grado IIEdemaHiperpigmentación purpúricaAumento del grosorZona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolarEccema de éxtasisTromboflebitisHemorragias

ÚLCERAS VENOSAS:

CLASIFICACIÓN:

Grado IIIAdemás de la clínica anterior ya aparecen úlceras abiertasCicatriz ulcerosa

ÚLCERAS ARTERIALES:

Síntomas:Sensación de frío en piernas y pies.Disminución de la sensibilidad.Claudicación intermitente.Pueden doler, especialmente por la compresión.

Signos:Signos de isquemia arterial: piel brillante y seca, ausencia o disminución de los pulsos distales y atrofia de las extremidades.La extremidad afectada suele estar fría.Localización sobre prominencias óseas, dedos y cabeza de los metatarsianos.Pueden existir edemas por la postura antiálgica que adopta el paciente.



CLASIFICACIÓN DE FONTAINE:Estadio I Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa además alteraciones en uñas y vello.

Estadio IIClaudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.


CLASIFICACIÓN DE FONTAINE:Estadio III Dolor en reposo.

Estadio IVLesiones tróficas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES

ÚLCERAS VENOSAS ARTERIALES

ASPECTO Bordes delimitados excavados, fondo

granulomatoso, sangrantes

Bordes planos, fondo atrófico, no suelen sangrar

LOCALIZACIÓN

Región lateral interna del 1/3 inferior de la pierna

Sobre prominencias óseas, cabeza de metatarsianos y

dedos

ETIOLOGÍA Insuficiencia venosa Arterioesclerosis, tabaquismo, diabetes

PULSOS DISTALES Conservados, normales Ausentes o débiles

CLÍNICAModeradamente dolorosas,

se alivian en decúbitoDolor importante que

aumenta con el decúbito

POSICIÓN ANTIÁLGICA Piernas elevadas Piernas hacia abajo

OTROS SIGNOS Edema, piel enrojecida y eccematosa calor local,

varicosidades

Piel seca, brillante, atrófica y blanquecina, descenso de

la temperatura, uñas engrosadas

LOCALIZACIÓN DE ÚLCERAS VASCULARES:

CUIDADOS PREVENTIVOS

ULCERAS ARTERIALESDieta EquilibradaDejar de fumarEjercicio FísicoInspeccionar los pies e higieneCalzado no apretadoCuidado con las uñasHidratar la pielNo andar descalzos

CUIDADOS PREVENTIVOS

ÚLCERAS VENOSASAseo diario.Evitar calor.Hidratación de la piel.Evitar ropa ajustada.Mantener las piernas elevadas siempre que

sea posible.Dieta saludable.Ejercicio físico diario.

FACTORES DE RIESGO

INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA

Mas frecuente en varones

Mayores de 50 años

Tabaquismo

Diabetes mellitus

Hipertención arterial

Dislipemia

Mas frecuente en mujeres

Mayores de 65 años

Factores hereditarios

Bipesdestación prolongada en su vida diaria

Sedestación prolongada en si vida diaria

Tras flebitis por trombosis venosa profunda, posparto traumatismo, cirugía abdominal, tombofilias, etc

Escleroterapia inadecuada de varices

Sobrecarga venosa: shunts arteriovenoso

Aumento de la presión intrabdominal; estreñimiento crónico, embarazo, obesidad, neoplasias, etc

Insuficiencia cardiaca congestiva

Descenso de la actividad física; prálisis, artrosis, encamamiento prolongado, etc.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS VASCULARES

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS VASCULARES

NO EXISTE UN TRATAMIENTO ÚNICO EFICAZ, POR LO QUE ÉSTE DEBE SER

INDIVIDUALIZADO

FAVORECER LA CICATRIZACIÓN TRATAR FACTORES PREDISPONENTES EVITAR EL FACTOR DESENCADENANTE PREVENIR FACTOR AGRAVANTE


INDIVIDUALIZADO


MEDIDAS GENERALES DE LAS ÚLCERAS VASCULARES

Tratar factores de riesgoMejorar en lo posible el estado general del

pacienteTratar el dolorReposo de la pierna afectadaProteger la ulcera del medio externo (evitando

vendajes compresivos y esparadrapo en la piel)Elevar el cabecero de la cama 15 grados

aproximadamenteAyudar en el abandono del tabacoAdministrar la medicación prescritaInsistir en las medidas posturales

MEDIDAS LOCALES DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

El objetivo es mantener la úlcera en las mejores condiciones

Procurar un ambiente cómodo y agradableExplicar al paciente las medidas a tomarRetirar con suavidad los vendajes Lavar con agua y jabónLimpiar la ulcera con suero fisiológico suavementeEn lesiones isquemias es mejor mantener un

ambiente seco e intentando desbridar.Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay

signos de infección local.No usar apósitos oclusivosHidratar la piel perilesionalNo usar vendajes compresivos.

MEDIDAS LOCALES DE LAS ÚLCERAS VENOSAS

Administrar analgésicos prescritos previos a la cura Retirar con suavidad los vendajes Limpieza de la úlcera con suero fisiológico, eliminando restos

de exudado Promover la eliminación de tejido necrótico Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar

antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de los signos clínicos de infección.

En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un

apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea necesario.

Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.

No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos.

Tratar y evitar el edema.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

No está indicado el uso de antibióticos si no hay sospecha de infección.

El planteamiento de la terapia antibiótica se realiza según la gravedad de la úlcera:

Infecciones leves: tratamiento por vía oral y durante unas 3 semanas.

Infecciones graves: hay que derivar al enfermo al hospital para efectuar desbridamiento quirúrgico y antibioterapia intravenosa.

TRATAMIENTO LOCAL

Limpieza de la úlcera

Desbridamiento Farmacológico

Enzimático Autolítico Quirúrgico

Cura húmeda

CURA HÚMEDA

Convencionales Poliuretanos Espumas Poliméricas Hidrogeles Hidrocoloides Apósitos de silicona Alginatos Apósitos de Carbón Apósitos de Plata

PIE DIABÉTICO

CLASIFICACIÓN CAUSAL

PIE NEUROPÁTICO:(1)CON OSTEARTROPÍA CON O SIN

INFECCIÓNSIN OSTEOARTROPÍA CON O SIN

INFECCIÓN

PIE ISQUÉMICO (2)

PIE NEUROISQUÉMICO (3)

OTRAS LESIONES: CALLOS, FISURAS, HIPERQUERATOSIS

(1)

(2)

(3)

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

FISIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

Signos y síntomas

Del pie isquémico:El pie permanece frío, pálido, cianónito,

doloroso en reposo, claudicación intermitente, soplo femoral, disminución o ausencia de vello y pulso. La úlcera tiene borde irregular y es dolorosa.

Del pie neuropático: Pie con Tª conservada, puede haber

parestesia, hiperestesia, hipoestesia, hiporreflexia, piel fisurada y seca, hiperqueratosis plantar. Úlceras con borde circular y callo alrededor.

Signos y síntomas

Del pie infeccioso: Hay manifestaciones clínicas de sepsis

asociada a los cambios isquémicos y neuropáticos descritos. Fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secreción purulenta y fetidez en la zona afectada.

Otras lesiones: Callos, fisuras e hiperqueratosis

pueden ser o no expresión de complicación crónica de la DM. A veces hay síntomas de neuropatía y angiopatía sin signos evidentes.

PREVENCIÓN

Inspección diaria del pie.

Inspeccionar interior del calzado.

Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.

No caminar nunca sin

calzado.

Acudir al podólogo.

PREVENCIÓN

No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.

Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.

Aplicar crema hidratante después del baño.

Notificar a su enfermera o médico la aparición de hinchazón, enrojecimiento o ulceración aunque sea indolora

FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DEL

PIE DIABETICO

Neuropatía diabética: La neuropatía es una enfermedad del sistema nervioso periférico. Las tres principales formas de daños del sistema nervioso son: neuropatía periférica, neuropatía autonómica y mononeuropatía.

La presencia o no de infección.La existencia de signos de déficit de

circulación.Deformidades óseasAntecedentes de exceso de alcoholAncianos de más de 70 años

FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DEL PIE DIABETICO

Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparición de vasculopatía periférica en pacientes diabéticos

Hiperglucemia: La hiperglucemia produce un aumento de la glicosilación del colágeno (unión de un glúcido a otra molécula), lo que favorece la formación de callos y la disminución de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formación de úlceras.

Hipertensión. Los pacientes diabéticos que tienen

hipertensión tienen 5 veces más riesgo de desarrollar vasculopatía periférica.


Dislipemia. Los trastornos lipídicos asociados a la diabetes se han asociado claramente con el desarrollo de enfermedad vascular periférica.

Bajo nivel socioeconómico. Los pacientes de

clase social más baja tienen un mayor riesgo en la formación de úlceras y posterior amputación.


La neuropatía periférica, tanto sensitiva como motora, favorece el desarrollo de un pie diabético:

La neuropatía sensitiva provoca la disminución o abolición de la respuesta sensorial al dolor o a los cambios de temperatura predispone a estos pacientes a traumas mecánicos (calzado inadecuado) o a lesiones térmicas (lavado de los pies con agua muy caliente).

La neuropatía periférica motora es responsable del desarrollo de atrofia de los músculos interóseos de los pies, causantes de deformidades (hiperextensión del pie, dedos en martillo y en garra). Estas alteraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada vez más, sobre las cabezas de los metatarsianos y que, más tarde, se desarrollen callosidades, ulceración e infección.

Dedos en garra

Ulceraciones sobre la cabeza de los metatarsianos



La neuropatía autonómica es otro factor de riesgo de pie diabético.

Causa disminución o ausencia de la sudación de los miembros inferiores, responsable de la sequedad y descamación de la piel. Estas alteraciones predisponen al desarrollo de fisuras de los pies e infecciones.


La neuropatía de Charcot: Las deformidades de los pies son signos clínicos de riesgo; los casos más severos evolucionan a una articulación de Charcot.

Antecedentes de úlcera o amputación previa o en los que se comprueba la presencia de una enfermedad vascular periférica.

TRATAMIENTO DEL PIÉ DIABÉTICO


INDIVIDUALIZADO



INDIVIDUALIZADO


TRATAMIENTO LOCAL

Limpieza de la úlcera

Desbridamiento

Cura húmeda

Control de la exudación

Combatir la infección

TRATAMIENTO REGIONAL (I)

Inspección diaria del pié. Inspección del calzado, El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios

básicos: Absorción de la carga mediante plantillas elásticas. Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor

área. Modificación de zonas de apoyo conflictivas. Aportación de amplia superficie.

Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día. No caminar nunca sin calzado.

TRATAMIENTO REGIONAL (II)

No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentar los pies.

No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades..

No apurar el corte de las uñas, Lavar los pies Medir la temperatura con el codo, antes de introducir los

pies Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los

espacios interdigitales por el riesgo de maceración.

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