Un Electrocardiograma

8/17/2019 Un Electrocardiograma

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Un electrocardiograma (ECG) puede ser solicitada como parte de la investigaciónde una amplia gama de problemas en pediatría, a menudo en pacientes que notienen evidencia clínica de enfermedad cardíaca. Con frecuencia la solicitud serealiza por profesionales sin eperiencia particular en cardiología. !os principiosb"sicos de la interpretación del ECG en los ni#os son id$nticas a las de los

adultos, pero los cambios progresivos en la anatomía % la fisiología que tienenlugar entre el nacimiento % la adolescencia resultado en algunas de lascaracterísticas que difieren significativamente del patrón adulto normal % varían deacuerdo a la edad del ni#o. &or lo tanto, la interpretación correcta de la ECG espotencialmente difícil % un conocimiento detallado de estos cambios de edaddependientes es de vital importancia si los errores deben ser evitados. 'ablasetensas o gr"ficos centile de los valores normales en relación con la edad delpaciente est"n disponibles. Eiste el potencial de soporte inform"tico en lainterpretación del ECG pedi"trico, perdonar"n al int$rprete la necesidad deconsultar estas tablas o memorizar grandes cantidades de variables dependientesde la edad. in embargo, no se publica evidencia que muestra que algunasanormalidades se pierden tanto por la interpretación ordenador % por los m$dicosdel servicio de urgencias pedi"tricas. *gualmente, la pr"ctica diaria sugiere que losinformes generados por computadora no se identifican con poca frecuencia unaanomalía donde no lo +a%.

ariables electrocardiogr"ficas-asta +ace poco el estudio m"s completo de variables electrocardiogr"ficas en lainfancia fue el de avignon/ basado en mediciones realizadas en 0/1/ los ni#osblancos en 2uebec, Canad". !ímites normales para 34 variables se presentancomo tablas de percentiles que van desde el segundo +asta el percentil 45o. Estastablas de valor incalculable % gr"ficos se cotizan en muc+as de las principalestetos de cardiología pedi"trica disponibles en la actualidad, pero algunaslimitaciones deben ser reconocidas en la aplicación de los datos en la pr"ctica de+o%. !os valores normales para +ombres % mu6eres no estaban separados. &uedeinapropiado aplicar estos valores normales a los individuos no blancos % es posibleque puede ser relevantediferencias fisiológicas en, por e6emplo, la altura % el peso % tal vez la edad a lapubertad entre presentes días los ni#os % las estudiadas +ace 07 a#os.

8lgunas cuestiones t$cnicas tambi$n pueden ser relevantes. El contenido defrecuencia de la ECG disminu%e con la edad. Este +ec+o puede ser de particularimportancia en la grabación % la interpretación de los ECGs de los ni#os m"speque#os. En /449, la 8sociación 8mericana del Corazón recomienda 799 -zcomo frecuencia de muestreo mínimo % /79 -z como mínimo anc+o de bandapara la grabación de la ECG.: pedi"trica Un investigation5 sistem"tica m"sreciente del contenido de frecuencia, requisito anc+o de banda % la frecuencia demuestreosugiere que se requiere una frecuencia de muestreo mínima de /.999 -z % unanc+o de banda mínimo de 079 -z. !os ECGs en la stud%/ avignon sedigitalizaron a una velocidad de muestreo de 333 -z. Esta tasa de muestreo esprobablemente insuficiente para el contenido de alta frecuencia del ECG en losni#os peque#os. !a ma%oría de los registradores de ECG modernas se muestra


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en. 799 -z o superior % los observadores deben ser conscientes de este +ec+o alinterpretar un ECG generadas por estos equipos. !as frecuencias de muestreoestudios0 3 utilizadas m"s recientes de 799 o /.099 -z. Es posible que estadiferencia en la tecnología de grabación +abr" 6ugado alg;n papel en lasdiferencias observadas en los rangos normales entre avignon % los estudios

publicados m"s recientemente. En 099/


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i0os ormales Disminu,e con La Edad 34E5RA Que la amplitudAumenta en las derivaciones precordiales i67uierda. imilar Pero inversase Producen Cambios con REPEC5- a la amplitud de la onda . heno1ariación individuo considerable en la velocit, a la Que Estósse Producen Cambios. En Promedio8 la Relación R 9 en 1* permanece. * +asta

un appro:imatel, ; a0os de Edad8 Pero se mantendra. * en AL!%- ormalesindividuals8 4CL%- en el &rupo de recuencia As? si&nificativamente8 en los Estudios de 3acfarlane ,Rijnbee@ en comparacion con Davi&non tabla =B. EE3PL- Por8El L?mite uperior de la onda R en 1' de amplitud en EL *= a *' a0os!rupo de Edad >%E de ;8(# m1 Rijnbee@B en comparacion con el =8; m1Davi&nonB. in embar&o8 en AL!%A Pistas8 en particular8 la 18 la onda R amplitudes ma,ores hijo en el estudio anterior.e reconoce Que en los i0os el EC!8 Cuando e comparabilidadCon El Est/ndar de oro de la eco&raf?a8 Es %na relativel, pobre3todo de identificación de la hipertrofia ventricular i67uierda con bajaespecificidad , sensibilidad. En %na estudioF 4nformo recientementeCriterios electrocardio&r/ficos de hipertrofia ventricular i67uierdaPresentes estuvieron en el *#G de los i0os Con %n ventr?culo i67uierdo normalesmasa en la eco&raf?a especificidad del


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Página 1 Enfermedad card?aca con&nitaEL EC! -R3AL E LA 4>AC4A HAD-LECEC4ADavid > Dic@inson

Cora6ón =((#I F*J *'=')*';(. doiJ *(.**;' 9 hrt.=((.(#";("5ome la opción múltiple en l?nea pre&untas asociado con esteart?culo vase la p/&ina *'=(B KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKCorrespondencia aJDr. David > Dic@inson8 E baja8ubileo uildin&8 Leeds!eneral 4nfirmar,8 !ran!eor&e treet8 Leeds L* ;EM8Reino %nidoI [email protected]

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKLan electrocardio&rama EC!B puede ser solicitada como parte de la investi&ación de unaamplia &ama de problemas en pediatr?a8 a menudo en pacientes 7ue no tienen evidencia cl?nica deenfermedad card?aca.Con frecuencia la solicitud se reali6a por profesionales sin e:periencia particular encardiolo&?a.Los principios b/sicos de la interpretación del EC! en los ni0os son idnticas a las de losadultos8 perolos cambios pro&resivos en la anatom?a , la fisiolo&?a 7ue tienen lu&ar entre el nacimiento

,adolescencia resultado en al&unas de las caracter?sticas 7ue difieren si&nificativamente del patrón adulto normal ,variar se&ún la edad del ni0o. Por lo tanto8 la interpretación correcta de la EC! es potencialmentedif?cil , un conocimiento detallado de estos cambios dependientes de edad es de vitalimportancia si los erroresdeben ser evitados.5ablas e:tensas o &r/ficos centile de los valores normales en relación con la edad del paciente est/n disponibles.*);E:iste el potencial para soporte inform/tico en la interpretación de la EC! pedi/trico8 #escasoel intrprete de la necesidad de consultar estas tablas o memori6ar &randes cantidades deedad dependientesvariables. Pruebas in embar&o8 no se publica'lo 7ue demuestra 7ue al&unas anormalidades se pierden


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tanto por la interpretación ordenador , por los mdicos del servicio de ur&encias pedi/tricas. 4&ualmente8 diario pr/ctica su&iere 7ue los informes &enerados por computadora no se identifican con pocafrecuencia una anormalidad enno e:iste nin&uno.

1ariables electrocardio&r/ficasc+asta hace poco el estudio m/s completo de variables electrocardio&r/ficas en la infanciaera7ue de Davi&non* basado en las mediciones reali6adas en =** los ni0os blancos en Quebec8 Canad/.L?mites normales para ;F variables se presentan como tablas de percentiles 7ue van desdela se&unda a la F


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Los estudios m/s recientes= ;frecuencias de muestreo usados de #(( o *.=(( +6. Es posible 7ue estediferencia en la tecnolo&?a de &rabación habr/ ju&ado al&ún papel en las diferenciasobservadas en

ran&os normales entre Davi&non , los estudios m/s recientemente publicados. En =((*Rijnbee@;,cole&as publicaron tablas de nuevos l?mites normales para el EC! pedi/trico. %n estudiocuidadoso de estae recomienda documento detallado8 ,a 7ue ha, diferencias si&nificativas en los ran&osnormales de muchosvariables de los datos de Davi&non. e puede ar&umentar 7ue al&unos de los criteriostradicionales utili6ados en pediatr?a para el dia&nóstico de la hipertrofia ventricular , QR o prolon&ación delintervalo Q5debe ser revisada a la lu6 de estos nuevos halla6&os.RA!- -R3ALE DE EDAD 1AR4ALE RELAC4-ADA cl?nicamenteimportantes sobre laDECA- *= derivaciones-nda PLa amplitud de la onda P no cambia si&nificativamente durante la infancia , en cual7uieramplitudes de edaden e:ceso de (.(=# m1 en plomo 44 debe ser considerada como 7ue e:ceda el l?mitesuperior de lo normal.*'='222.heartjnl.com

Página 2 Criterios de tensión para la hipertrofia auricular sólo deben aplicarsecuando el paciente est/ en ritmo sinusal con una onda P frontaleje de entre ()F(.-nda QEn la ma,or?a de los cables en los 7ue aparece una onda Q si&nificativa 448 4448 a1>81#8 1'B ha, una tendencia para la amplitud de duplicar el primeros meses de vida8 alcan6ando un m/:imo en apro:imadamente ;)#a0os de edad , la disminución a partir de entonces de nuevo hacia la inicialvalor del per?odo neonatal. En el estudio de la Rijnbee@l?mite superior de la normalidad amplitud de la onda Q es si&nificativamentesuperior a la re&istrada por Davi&non tabla *B. As? Qolas de hasta (8' hasta (8< m1 caer?an dentro de la normalidadran&o para los ni0os en el ran&o de edad ' meses a ; a0os.Complejo QRLa hipertrofia ventricular derecha relativa del neonatoretrocede durante los primeros meses de vida. Este cambio esreflejado en la aparición del complejo QR del EC!.


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El eje media del QR en el plano frontal del neonato es de alrededor de "#con un ran&o de '( a *'(. +a, un cambio relativamente r/pidoen el eje sobre el primer a0o de vida , de esta edad en adelanteel eje QR frontal media ser/ de alrededor '#)"(2ith una &ama()**(.

La amplitud de las ondas R en las derivaciones precordiales derechas deni0os normales disminu,e con la edad mientras 7ue la amplitudaumenta en las derivaciones precordiales i67uierda. imilar pero inversase producen cambios con respecto a la amplitud de la onda . +a,variación individual considerable en la velocidad a la 7ue estosse producen cambios. En promedio8 la relación R 9 en 1* permanece. * hastaa apro:imadamente ; a0os de edad8 pero se mantendr/. * en al&unos normalesindividuos8 incluso en el &rupo de edad de


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la primera semana de vida. Debido a la pro&resión de la onda 5cambio en el per?odo neonatal se ha estudiado en solamentenúmero limitado de pacientes es imposible para indicar laedad e:acta en la cual una onda 5 en posición vertical ser?a anormalIsin embar&o8 en el estudio de Davi&non la amplitud de la onda 5 en

el percentil F


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(8*' (8;*B(8*= (8##B(8(; (8='B;)' meses(8;* (8"*B

(8*" (8;#B(8*; (8'#B(8( (8='B')*= meses(8;# (8"FB(8=( (8'(B(8*" (8'B(8( (8;B*; a0os(8;( (8"B(8=( (8#'B(8*; (8#=B(8(# (8;B;# a0os(8*F (8'B(8*# (8=B(8(F (8(B(8(" (8;;B#)< a0os(8*# (8;'B(8*= (8;FB(8(F (8;*B(8(" (8#B


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cambiar la hora de investi&ar los acontecimientos inusuales. 3uchos de estoscambios de ritmo son relativamente comunes8 7ue se producen en muchasindividuos8 aun7ue no necesariamente con mucha frecuencia. Lama,or?a de estos cambios de ritmo son por lo tanto mu, probableser totalmente beni&na8 pero por el momento esta suposición tiene

no se ha confirmado nin&ún estudio prospectivo a lar&o pla6o.La variación en el intervalo PPCambios f/sicos en el intervalo PP son casi universales enni0os , pueden ser mu, obvio8 7ue lleva a innecesarias preocupaciones sobre el ritmo card?aco irre&ular. El dia&nóstico de senoarritmia se confirma f/cilmente en la ma,or?a de los casos mediante la observación de larelación del cambio en la respiración desaceleración de caducidad8la aceleración en la inspiraciónB.Episodios ocasionales caracteri6adas por prolon&ación repentinadel intervalo PP tambin son relativamente comunes , estaban7ue se encuentra en el #(G de los recin nacidos estudiados por outhall ,cole&as.*(En los ni0os ma,ores la frecuencia de tales episodiosaparece a caer8 7ue ocurre en sólo el *'G de los adolescentes.Aun7ue estas pausas sinusales se ven en muchos individuosson poco frecuentes8 ocurren casi siempre en lu&ares aisladosciclos card?acos , con no m/s de dos o tres en un = per?odo de horas. En ambos neonatos , ni0os ma,ores el m/s lar&o pausas re&istrados no m/s de *.< a *.F se&undos estaban enduración. Como arritmia sinusal hace 7ue sea dif?cil de medirla lon&itud del ciclo sinusal en reposo en muchos ni0os8 la precisiónmecanismo responsable de estas pausas es incierto en la ma,or?acasos. Al&unos pueden ajustarse a patrones consistentes con cual7uierasinoauricular blo7ue o paro sinusal8 pero sin medición directación del nódulo sinusal Potenciales un dia&nóstico conclu,ente es probablemente no sea posible. Cual7uiera 7ue sea el mecanismo e:acto esclaro 7ue tales pausas son comunes en todas las edades. Aun7ueenfermedad del nódulo sinusal se produce en los ni0os pe7ue0os , lataresultar en s?ncope8 en la &ran ma,or?a de los ni0os sinusal pausas son beni&nos.La variación en la morfolo&?a de la onda P , el intervalo PRLos cambios en la morfolo&?a de la onda P asociados con ralenti6ación deel ritmo card?aco , un acortamiento en el intervalo PR se producen en=();(G de los bebs , ni0os. Estos episodios de uniónritmo suele se&uir una desaceleración &radual de la frecuencia sinusaldurante el sue0o8 pero tambin puede ocurrir durante las horas de vi&ilia. Enla ma,or?a de las personas los episodios son cortos8 con una duración no superior aunos pocos se&undos a un minuto8 pero ocasionalmente m/se han reportado episodios prolon&ados 7ue duran varias horas.%n patrón común es para muchos uno mismo 7ue limita a episodios cortosocurrir durante varias horas durante el sue0o.


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El intervalo PR en reposo *= EC! plomo en los ni0os var?a principalmente en relación con la frecuencia cardiaca , es por lo tanto &eneralmentem/s corto en los ni0os m/s pe7ue0os. En los bebs con frecuencias card?acas en laran&o de *(( a *#( latidos 9 min se podr?a esperar el intervalo PR deestar dentro del ran&o


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()* meses*8* =8(#B*8( *8"


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hembras.1ariaciones comunes en el ritmo 7ue puede sernormalcArritmia sinusal Pronunciadas

cPausas sinusales cortos8 *8< se&undosclo7ueo auriculoventricular de primer &radoc5ipo 3obit6 blo7ueo auriculoventricular * se&undo &radocRitmo de la uniónc1entricular o e:tras?stole supraventricular*'=<ED%CAC4O E EL C-RAO222.heartjnl.com

Página 4 monitori6ación ambulatoria estas e:tras?stoles son comunes87ue ocurre en el =();(G de los ni0os m/s pe7ue0os , hasta (G delos adolescentes. ormalmente las e:tras?stoles son aislados8 demorfolo&?a uniforme8 , se asocian a per?odos delas tasas de cora6ón m/s lento. E:tras?stoles multifocales se ven , en un pe7ue0o número de individuos coplas de actividad ectópicade ve6 en cuando se produ6ca. La frecuencia de e:tras?stoles es &eneralmenteno m/s de *)# por hora8 pero de ve6 en cuando individuos ser/nvisto con mucho m/s frecuente actividad ectópica o lar&os periodos de tiempo bi&eminismo del ventr?culo. E:tras?stoles 7ue se ajusten a esta patrón , suprimir en el ejercicio son casi se&uro beni&na.Esta opinión est/ respaldada por mu, limitada a lar&o pla6o de se&uimientodatos8*# pero recientemente una nota de advertencia ha sonado porLa observación de 7ue los ni0os con ectopia ventricular beni&nano tener una ma,or dispersión del intervalo Q5 corre&ido deseleccionado al a6ar controles.*'Dispersión Q5 anormal es uncaracter?stica de los pacientes con s?ndrome de Q5 lar&o , su si&nificativacance en el conte:to de los ni0os con ventricular beni&namritos ectopia ma,or investi&ación.En los adolescentes ma,ores 7ue participan en ectópico entrenamiento atlticola actividad se ve en alrededor de #(G8 similar a la observada prevalencia informó en adultos normales.*


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En estos individuosla actividad ectópica no parec?a estar relacionada con el cora6ón m/s lentotarifas8 con ectópicos ocurren con menos frecuencia durante el sue0o ,a ma,ores tasas de cora6ón 7ue en la edad normal de controles pareados.E:tras?stoles supraventriculares aisladas son bastante com)

lun a todas las edades. outhall , sus cole&as*(sent?a 7ue todo ellatidos prematuros encontraron en el *G de los recin nacidos 7ueestudiados eran supraventricular. En los ni0os ma,ores supraven)latidos prematuros ventriculares se han reportado en entre *#)(G de los individuos estudiados. El patrón habitual es aisladoectópicos 7ue se produ6can a una frecuencia de menos del uno por hora peroindividuos ocasionales a menudo en el per?odo neonatalB ser/nencontrado con actividad ectópica m/s frecuente de hasta *( por hora. Coplas se ven ocasionalmente pero sostenidosta7uicardia supraventricular8 incluso de corta duración8 fueno identificados en estos estudios de los ni0os normales.Duración del QRLos l?mites normales para la duración del QR dadas por Davi&non erancalculado sólo de las mediciones reali6adas en 1# plomo. 3/s tardeLos estudios han determinado la duración m/:ima del QRmedición de todos los clientes potenciales , este hecho puede ser responsable delas considerables diferencias en los ran&os entre antes ,estudios posteriores. +a, un cambio pro&resivo en la duración QRcon la edad8 con un ran&o normal de apro:imadamente "()


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utili6ado en los estudios tanto de Davi&non , Rijnbee@. En ambosestudia la media Q5c fue de alrededor de *( ms lar&oinfancia con un l?mite superior de normal de #( ms.4>L%EC4A DEL EM-La influencia del se:o en al&unas variables electrocardio&r/ficas

se ha observado en un pe7ue0o número de informes*< *F, recientementeha sido investi&ado de manera m/s sistem/tica por Rijnbee@ ,cole&as. Al&unas diferencias en Q8 R8 , amplitud de la ondamediciones entre ni0os , ni0as son evidentes en absolutolas edades. Estas diferencias son ma,ores en los adolescentes cuando laamplitudes de Q8 R , olas son bastante consistentemente m/s altaen los hombres en la ma,or?a de las derivaciones precordiales. En el &rupo de edad de *= a*' a0osmuchas de estas diferencias son si&nificativas tabla ;B. Aun7uese observaron estas diferencias hace muchos a0os8*<la informaciónción aún no se utili6a a menudo en la pr/ctica diaria. 3e parece mu,4ndicaciones comunes para pedi/tricaelectrocardio&raf?acDia&nóstico , tratamiento de las cardiopat?as con&nitascDia&nóstico , tratamiento de la arritmiacDia&nóstico , tratamiento de la fiebre reum/tica8De Enfermedad de a2asa@i8 pericarditis8 miocarditiscEl s?ncope8 convulsiones8 , SS &iros divertidos SScEpisodios cianóticoscDolor en el pecho u otros s?ntomas relacionados con el esfuer6ocLa historia familiar de muerte súbita o la vida evento amena6antecAnomal?as electrol?ticascLa in&estión de dro&as5abla ; R amplitud de la onda m1B para hombres , mujeres en las derivaciones 1* , 1'tomadas de latablas de Rijnbee@Los machos mediana percentil F


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1'1*1'()* meses*8* =8(#B

*8( *8"


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*8'# =8#=BEn el &rupo de edad de *= a *' a0os los intervalos de confian6a del F#G de los percentiles para ni0os , ni0as no se superpon&an.*'=FED%CAC4O E EL C-RAO

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probable 7ue el uso de los datos espec?ficos del se:o mejorar?a lasensibilidad , especificidad de los criterios de dia&nóstico para ventricularhipertrofia en los adolescentes.En la infancia el se:o no tiene una &ran influencia enmediciones de intervalos electrocardio&r/ficos aun7ue al&unos pe7ue0as diferencias se pueden ver. 5ablas de Rijnbee@ muestran 7ue laDuración del QR es consistentemente ma,or en los ni0os de todas las edades.in embar&o8 en trminos absolutos8 las diferencias son pe7ue0as8 de la

fin de una diferencia de =)# ms en QR mediana de duración , probablemente no tanto8 es importante en la pr/ctica diaria.En los ni0os prepúberes se:o no parece ser deimportancia en la determinación del intervalo Q5. 4ncluso en el&rupo de adolescentes las diferencias son pe7ue0as pero probablementesi&nificativo. En el estudio de Rijnbee@ los l?mites superiores de la normalidad deel Q5c superponen sólo mar&inalmente en los ni0os , ni0as. Perla, cole&as=(mostró 7ue el Q5c fue si&nificativamente m/s lar&oen las ni0as desde la edad de * a0os8 probablemente debido al acortamientodel Q5c en los ni0os8 m/s 7ue la prolon&ación en las ni0as. En las ni0as eneste &rupo de edad un Q5c de '( ms probablemente ser?a consideradocomo el l?mite superior de lo normal.C-CL%4-E ormas de los valores normales para a,udar en la interpretación deel EC! de los ni0os han estado disponibles desde hace muchos a0os.La investi&ación reciente su&iere 7ue al&unas de estas normas deberevisar , tal ve6 revisado para tener en cuenta los cambiosen instrumentación electrocardio&r/fica , posible fisioló&icacambios ló&icos en los ni0os 7ue podr?an haber tenido lu&ardesde 7ue se establecieron las normas ori&inales. El ritmocambios observados en ni0os aparentemente normales durante al a6arPer?odos de = horas de observación est/n bien descritos8 pero elimplicaciones a lar&o pla6o de estos cambios si los ha,B no tienenha investi&ado sistem/ticamente.En cumplimiento de las directrices EAC 9 EACC3E8 todos los autores participantesen Educación en Cora6ón han dado a conocer los posibles conflictos de inters 7ue podr?a causar un ses&o en el art?culo

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