232 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006

AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

UN ENFOQUE VINCULAR DE LAS MANIFESTACIONESPSICOSOMATICAS EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

La compleja interrelación entre mente, cuerpoy vínculos era intuida desde los albores de la Te-rapéutica. Esta interrelación forma parte del ima-ginario social en muy diferentes culturas; nos ha-ce comprender que como humanos somos esen-cialmente psicosomáticos y formamos parte deuna estructura vincular. Para el Pediatra, esta no-ción forma parte de su modo de comprender yenfocar la problemática de su paciente; que unniño puede desarrollar síntomas físicos relacio-nados con los conflictos familiares no resulta ex-traño; pero en la necesidad de recurrir a modelosconceptuales para la comprensión de cómo y porqué ocurre, los modelos teóricos habitualmenteson del ámbito de la psicología intrasubjetiva. Unode los puntos centrales de esta exposición, esproponer que un enfoque vincular ofrece nuevasperspectivas de comprensión y de intervención.

El Psicoanálisis, que se origina en el estudio delas neurosis, sólo tardíamente se enfrenta con lanecesidad de conceptualizar teóricamente la pa-tología psicosomática. Las primeras ideas teóri-cas (relativamente) organizadas las hallamos en losescritos pioneros de Groddeck, Ferenczi, Simmel,Felix Deutsch y más tarde Balint, todos ellos conuna amplia experiencia en la medicina clínica. Pe-ro fueron las décadas del 50 y el 60, con la feno-menal expansión del movimiento de Salud Men-tal (Mental Health) y la llegada del psicoanálisis a

los ámbitos asistenciales más amplios, las del au-ge de la Psicosomática: la escuela de Chicago1 yluego la de Rochester en EE.UU., los trabajos deP. Marty en Francia, de Winnicott y Balint en In-glaterra, en los que se formularon las primerassistematizaciones teóricas.

Desde entonces hasta nuestros días, han sidomuchos los intentos teóricos con que el Psicoa-nálisis trata de dar cuenta de estos fenómenostan complejos; mencionaré tan sólo a título deejemplo las ideas de Piera Aulagnier2-3, Joyce Mc-Dougall4, W.Bion5, P.Marty6, G. Pankow7 Sami Alí8;entre nosotros David Liberman9, y Aurora Pérezen el campo pediátrico, que enfatizan la relacióncorporal y la vincularidad aportando una dimen-sión que complejiza aún más el tema.

Esta diversidad de teorías da cuenta de la com-plejidad del problema; lo psicosomático es unaverdadera encrucijada en la que se plantea la du-da si es posible dar cuenta con una única teoría,si sólo es posible comprenderla desde la inter-disciplina o si constituye una disciplina por dere-cho propio. La inclusión en el cuerpo teórico delPsicoanálisis y la comprensión de la estructuraintersubjetiva da una nueva dimensión a estos fe-nómenos, al extender la noción de psiquismo másallá de los confines unicorporales, lo mismo quenuestra reciente comprensión de la importanciade fenómenos transgeneracionales y de la deter-

Dr. Pedro J. Boschan

Director del Area de Psicoanálisis del Instituto Universitario de Salud Mental de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires. Profesor de Salud Mental, Facultad de Medicina UBA.

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minación de la enfermedad somática a partir delos lazos sociales, de tanta actualidad en nuestromedio en que la violenta crisis social se refleja, en-tre otras manifestaciones más notorias, en el bru-tal incremento de las somatizaciones en la pobla-ción.

Todos los que nos hemos ocupado del tema alo largo de un cierto tiempo (en mi caso 30 años)10,11

hemos adquirido una perspectiva histórica de lasmuchas teorías con que se ha intentado dar cuen-ta de esta compleja relación entre mente, cuerpo,afectos, vínculos y entorno social que constituyenuestra vida. No es mi objetivo en este trabajohacer un estudio histórico de estas distintas teo-rizaciones (que considero sumamente importan-te metodológicamente), sino señalar ciertos nudosconceptuales. Ciertos interrogantes y encrucijadastienden a recurrir y replantearse regularmente endiversas teorías, formuladas de acuerdo al para-digma científico de cada época. Cuando uno seinterroga acerca del porqué de estos avances y re-trocesos, se hace evidente que para el pensa-miento humano, la integración mente- cuerpo des-pierta formidables resistencias: la idea que lo queocurre en mi mente o en la mente del otro del vín-culo pueden determinar mi enfermedad corporalo muerte son sumamente amenazantes. Estas re-sistencias no dejan de influir en nuestro modo deconceptualizar psicoanalíticamente, o de privile-giar determinadas teorías.

Quiero detenerme en algunos de estos inte-rrogantes y encrucijadas que me parecen parti-cularmente relevantes para ver qué significan pa-ra nosotros al posicionarnos hoy frente a lo psi-cosomático.

Así por ej. la idea de “detención” (una trans-formación inconclusa, coartada, en una trayecto-ria que va desde lo corporal hacia lo mental (esdecir las vicisitudes de la mentalización de lo pul-sional como un proceso unidireccional), implican-do la idea de fijación y regresión, es uno de losejes de distintas conceptualizaciones teóricas (porej, la Escuela Psicosomática de París), contra-puesta a la idea de “disociación vs. integración psi-cosomática”, que enfatiza la participación corpo-ral en la vivencia afectiva o la disociación de lamisma.

La idea de disociación psicosomática tiene susraíces en el Spaltung freudiano12, pero fundamen-talmente se origina en las ideas de Ferenczi13, re-tomadas por Winnicott14,15.

Enfatiza que la vivencia afectiva y vincular nor-malmente ocurre en psiquis y soma simultánea ysincrónicamente, y trata de comprender el fenó-meno psicosomático a partir de los distintos me-canismos disociadores de esta integridad. Fre-cuentemente los autores que proponen este tipode teorización otorgan al concepto de trauma un

lugar relevante en su edificio conceptual. La com-plejización de la idea de trauma, ya no como unevento sino como un marcador de la historia vin-cular, tal como lo hallamos en la obra de Ferenc-zi o de Piera Aulagnier, son desarrollos en esta lí-nea.

En este sentido, es fundamental la diferenciaentre “significado” y “sentido” del síntoma; si seconsidera que el síntoma “dice” o del sentido quetoma en la configuración vincular o transferencial.Esto es coincidente con las nuevas comprensio-nes acerca de la comunicación: el sentido delmensaje finalmente lo da el receptor.

Desde la segunda perspectiva, la labor analí-tica apunta a la creación de estructuras mentales“simbolizantes”, y a la fantasmatización secun-daria. Evidentemente la concepción de la trans-ferencia y la contratransferencia también seránmuy diferentes de acuerdo a estas distintas con-cepciones.

Para quien, como yo, llegó a lo psicosomáti-co desde su estudio en niños, en los que la par-ticipación somática en lo afectivo y la vincular esmás natural y esperable, es decir que son máspsicosomáticos, (en el sentido de McDougall oWinnicott), la idea de que quizás hablamos de unapoblación heterogénea en cuanto a modos de so-matizar me parece muy digno de considerarse.Habremos de plantearnos pues, si el tema “es-pecificidad o no” corresponde a diferentes mo-delos teóricos, o si hay un espectro de manifes-taciones somáticas que van de lo inespecífico alo muy específico, y al circunscribirnos a una so-la gama de este espectro condicionamos visio-nes parcializadas.

A mí me resulta clínicamente útil pensar la pro-blemática en términos de relación psicosomáti-ca, que el sujeto mantiene consigo mismo, consu realidad interna y externa. Relación que se ini-cia siendo un cuerpo, en realidad formando par-te de un otro cuerpo que es el de la madre, lo quehace que la primera discriminación ocurra en lobiológico, entre este otro cuerpo y el cuerpo pro-pio; los pasos discriminativos siguientes se asen-tarán en la mentalización de una doble discrimi-nación: entre la madre y sí mismo, y entre el pro-pio cuerpo y la propia mente, discriminación quenunca es absoluta ni completa. Recordemos queFreud, en Introducción del Narcisismo (1914) se-ñala que el bebé tiene inicialmente dos objetos:la madre y su propio cuerpo. Winnicott14,15 a suvez, nos recuerda que en el inicio, estos dos ob-jetos no son percibidos por él como siendo dife-rentes.

Pero este cuerpo se inserta en una trama vin-cular que existe desde antes que él que tiene ex-pectativas y anticipaciones con respecto a él aúnantes de haberlo engendrado. Figura 1.

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Para poner un ejemplo muy sencillo: la fanta-sía parental pudo haber sido que naciera una ni-ña de ojos celestes, podría ser esa la imagen debelleza de los padres, o la imagen de alguien per-dido que con este parto se anhela recuperar; enla sala de partos se encuentran con un varón mo-rocho, de ojos pardos y un poco bizco. Esto va aexigir a los padres reacomodar sus expectativas,o le va a imponer al futuro ser la pesada tarea dedesmentir su diferencia con respecto a estas ex-pectativas, alienándose. Por supuesto que estaposibilidad también dependerá de la relación in-terna de estos padres con sus propias corporei-dades, con sus propios deseos y afectos. Es lo quedentro de ciertas líneas de pensamiento psicoa-nalítico se llama imaginarizar (es decir agregaruna dimensión imaginaria) a lo real, que sería elcuerpo biológico.

Podemos visualizar estos primeros momentosde la relación psicosomática pensando en unamadre que amamanta a su bebé recién nacido:es un contacto sin duda corporal, al mismo tiem-po que un vínculo afectivo, en que se van a ba-sar muchas de las cosas que ocurran en la men-te y el cuerpo de cada uno de los participantes yde muchos otros que los rodean.

La madre percibe un malestar (afecto) origina-do en las necesidades del bebé, supongamos quealgo que luego se denominará “hambre” y ofreceun contacto corporal que calma ese malestar. Pa-ra eso tuvo que haber habido un registro y unacomprensión de esa descarga originada en esemalestar (no me refiero a una comprensión inte-lectual sino a lo que Bion denomina función dereverie) y una carga afectiva suficientemente in-tensa de ese bebé como para desear que sobre-

viva y el malestar cese; esto involucra una fanta-sía de futuro para ambos. El bebé no sólo incor-pora el nutriente, que se transformará en sustan-cia de su propio cuerpo y de su crecimiento; tam-bién está interiorizando una manera de relacio-narse con e mundo, con su propio cuerpo, un ru-dimentario sentido de identidad, una cosmovisióny de a poco, ese registro de que su vida y su bie-nestar son importantes y placenteros para alguien.Por el momento el registro de todo esto es fun-damentalmente corporal, las funciones de menta-lización son ejercidas por la madre.

En la escena que describimos parecen partici-par solo dos, pero esto es una ilusión; este vín-culo está inserto en toda una red de significacio-nes pre-existentes que lo condicionan. Pensemosdesde lo más simple, por ej. las normas preva-lentes en una sociedad acerca de cómo, cuándoy cuánto se debe responder al hambre de un be-bé, a determinaciones mucho más complejas yconflictivas: todo el sistema de significaciones yvalores a los que, nos demos cuenta o no, se ajus-ta a nuestro modo de vivir cada experiencia, devivirnos nosotros mismos y reconocer a otro. Asíeste nuevo ser se inserta en una trama vincular quelo pre-existe: con expectativas, prohibiciones, de-seos inconcientes que ya existen a su respectomucho antes de haber sido engendrado. Cuandouno dice: “el día que yo tenga un hijo, será...” yaestá generando un lugar futuro para alguien quetodavía no es: esto se llama un espacio identifi-catorio, en términos de Piera Aulagnier.

Estas ansiedades, expectativas, prohibicionesy deseos sobre el cuerpo del hijo, esta imaginari-zación de su cuerpo, van a ser inscriptos en la li-bidinización de ese cuerpo por parte de los pa-

Figura 1: Trama vincular preexistente.

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dres y serán incorporados por el sujeto, que losinternaliza como su relación con su propio cuer-po, con sus propios afectos, con su integridadpsicosomática, del mismo modo que lo será laaceptación o no de la alteridad de ese cuerpo conrespecto al cuerpo en el que se generó. Pero es-ta internalización nunca es definitiva, como nun-ca lo es la discriminación; sigue apoyándose enlas tramas vinculares que forman la intersubjeti-vidad de cada uno de nosotros, tan central en lacreación y mantenimiento de las significaciones.En las familias en las que la exteriorización delafecto está interdicta, el cuerpo queda ancladocomo mediador y clave única o privilegiada delintercambio afectivo. Se constituyen así estruc-turas vinculares que interfieren con la posibilidadde integración psicosomática (es decir afectivo-corporal) de sus miembros. Incluso esta interferen-cia puede ser una característica general, o estarvigente para determinados afectos: por ej. en unduelo patológico. Esta interferencia en la posibi-lidad de integración psicosomática, coloca al su-jeto en una situación que se ha denominado vul-nerabilidad psicosomática, que puede no mani-festarse como enfermedad existente sino comopotencialidad, pero cuya detección es sumamen-te importante en la prevención (Boschan 1997).

El hecho mismo de la imposibilidad de psico-logizar determinados afectos mientras puede ha-cerse con otros, es sustancialmente incompatiblecon la idea de una estructura psicosomática ba-sada exclusivamente en el pensamiento opera-torio tal como lo plantea Marty.

A su vez, las experiencias traumáticas quepueden inducir escisiones o fragmentaciones, ten-drán una fuerte incidencia en la integridad men-tal del sujeto y por ende, el registro mental desus experiencias emocionales o las fallas en elpoder hacerlo. Esto tendrá un efecto fundamen-tal en las modalidades del procesamiento afecti-vo, tanto a nivel individual como vincular. En es-

te sentido, es fundamental la diferencia entre laconsideración teórica del afecto desde un puntode vista estrictamente económico, de entendersu función vinculante y la significación que deri-va de ésta.

También creo importante enfatizar un aspec-to muy central en la clínica, el papel de las iden-tificaciones en la somatización. En este sentido,me parece importante señalar que una modali-dad de identificación con los vínculos de los quese participó, es ubicando identificatoriamente unpolo de este vínculo no en el Yo, como sucede enla melancolía, sino en alguna parte del cuerpo;esto, que se ve muy claramente en algunos hi-pocondríacos, puede darse también en ciertassomatizaciones. Es lo que G. Pankow describecomo “destrucciones corporales” que correspon-den a ciertas zonas de destrucción en la estruc-tura familiar. En estos sujetos, este polo identifi-catorio ubicado en el cuerpo no deviene self cor-poral (no se asimila, quizás por los mecanismosdisociativos?), sino que queda como un “objetocorporal”. Esto es lo que Peter Kutter12 describe,con el (a mi juicio poco feliz) nombre de triángu-lo no edípico, en el que participarían el self, elcuerpo y el objeto.

Pensar lo psicosomático de este modo lleva aprocesar los datos de la clínica considerando in-teracciones complejas, más que de una causali-dad lineal; el modelo se asemeja más a una mul-tideterminación en red, (estructura) en la que dis-tintos eventos van ejerciendo efectos recíprocosque se potencian mutuamente. Esto contribuyea que una exposición de este tipo, que requiereuna linealidad discursiva, suene muy complica-da y difícil de seguir; es el mismo problema quenos plantea la clínica psicoanalítica del pacientepsicosomático. Las enfermedades psicosomáticasno son pasibles de ser “explicadas” de un modosimple; hay muchas variables complejas involu-cradas en tan complejos procesos (Figura 2).

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Figura 2: Mentalización parcial de los afectos contaminantes corporales.

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Quisiera ilustrar algunos de estos conceptoscon una breve viñeta:

L. tenía 6 años cuando consulta por enferme-dades respiratorias a repetición, anginas y bron-quitis que se presentan con gran decaimiento ytrastornos de adaptación escolar.

La madre, lo mismo que sus maestras lo venmuy autosuficiente, hipermaduro, alternandocon actitudes de extrema dependencia con lamadre. Esta refiere el comienzo (o al menos laintensificación) de los síntomas a partir de lamuerte del padre, un año antes. Se niega a per-manecer en la escuela, llorando que quiere ir ala casa; no tolera que la madre salga de la ca-sa de noche. También presenta inapetencia mar-cada, con pérdida de peso.

En la escuela lo ven “perdido” por momen-tos, irritable, su rendimiento es bajo pese a unCI muy elevado. Sus dibujos son de monstruosprehistóricos o escenas bélicas de gran violen-cia.

Tuvo una participación muy activa en la en-fermedad del padre, profesional muy reconoci-do. Lo acompañaba, lo entretenía, le recordabatomar su medicación. Cuando le comunicaronque su padre había muerto, se negó a verlo di-ciendo: “de que sirve, si él no me puede ver amí!”

Cuando la madre le propuso consultar, seopuso a la idea; su padre estaba muerto y nin-gún psicoanalista se lo iba a devolver. Pensabaque sus problemas se solucionarían si la madrese volvía a casar.

Hijo único, nacido luego de nueve años dematrimonio, y seis abortos espontáneos. El em-barazo cursó entre cuidados y precauciones. Lamadre tuvo una complicación seria en el parto,(una perforación intestinal). Durante los prime-ros días de recién nacido, la madre se desper-taba en la noche muy angustiada y lo iba a ver,temiendo que “todo” (el haber finalmente podi-do tener un hijo) resultara haber sido solo unsueño.

El padre vivía muy absorbido en su trayecto-ria profesional, y podía dedicarle muy poco tiem-po, hasta unos pocos meses antes del comien-zo de sus síntomas, cuando cambió completa-mente; hicieron un viaje juntos al interior. A po-co de su regreso, comenzaron los primeros sín-tomas de su enfermedad.

Cuando L. tenía tres años, hubo una amena-za de posible secuestro; fueron con la madre avivir a lo de la abuela por tres meses. Al volvera su casa, su negativa a concurrir al jardín deinfantes comenzó un tratamiento psicoanalíticoque fue abandonado a los diez meses.

En el tiempo que transcurrió entre el diag-nóstico y el comienzo del tratamiento, tuvo otro

episodio somático con gran astenia e inapeten-cia, del cual no se pudo detectar causa orgáni-ca alguna.

La primera impresión es la de una patologíaen el procesamiento del duelo, donde los sínto-mas tanto corporales como relacionales se pue-den entender como identificaciones parciales,adaptación a una nueva estructura vincular (porej. las anginas y las bronquitis en función dejustificar somáticamente la dependencia que almismo tiempo es negada), y modalidades dedefensa psíquica: lo que en Psicoanálisis se de-nominan defensas maníacas. Por otra parte, esimportante tomar en cuenta qué lugar peculiarocupaba este chico en su estructura familiar.

Pero una visión ampliada nos abre nuevosinterrogantes: ¿A qué se debe esta patologíadel duelo, quiénes y cómo participan en estapatología, por qué la manera de manifestarseclínicamente es ésta (y no por ej. un cuadro me-lancólico tradicional como lo plantea Freud enDuelo y Melancolía?).

¿Qué repercusiones tiene este modo de ma-nifestarse en la dinámica familiar?

Parece claro que el espacio identificatorio alque llegó este niño (Piera Aulagnier) tenía carac-terísticas muy peculiares, con una gran sobrein-vestidura narcisista; el sueño que finalmente sehizo realidad y que en la fantasía de la madre po-día desvanecerse “despertar y que todo fue unsueño”; en la solución que L. proponía (todo ibaa estar bien si la madre se volvía a casar), ade-más de una idea mágica de anular todo lo trá-gico que había ocurrido, el temor del niño dequedar atrapado como pareja de la madre tam-bién se hacía presente, seguramente reforzadopor sus deseos edípicos.

La fantasía compartida inconscientementepor la madre y el niño de que una unión indiso-luble entre ellos estaba al servicio de negar lapérdida; ellos dos fusionados de alguna mane-ra negaría a la completitud que se perdió.

Ciertamente no hablaríamos de esta familiacomo alexitímica, en el sentido que lo planteanNehmiah y Sifneos; pero es una estructura fa-miliar, donde hay un pacto denegativo (Käes16)que impide procesar el duelo y genera el sufri-miento familiar. El concepto de alexitimia (eti-mológicamente “sin palabras para el afecto”) lorefieren estos autores a personas en las que hayuna carencia global en el registro afectivo.

No es mi intención aquí plantear la discusiónclínica de esta situación, que evidentemente esmucho más compleja de lo que el espacio nospermite; sino enfatizar cómo el enfoque y lacomprensión desde una perspectiva vincularabre nuevas posibilidades de conceptualizacióny abordaje en nuestro compromiso asistencial.

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