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Un Mapa Clínico de Vías para la Nueva Ortodoncia

para cubrir aquellos aspectos que sentimos que son los más im-portantes para lograr el más alto nivel de servicio en una forma práctica, eficiente y más segura.

El Capítulo 1 (Tom Rakosi) recapitula los aspectos funda-mentales del diagnóstico ortodóncico tal como previamente representó en el texto Diagnóstico Ortodóncico, con un énfasis especial en el diagnóstico terapéutico. La consulta con cada uno de los pacientes es un ejercicio diagnóstico, determinando lo que se ha logrado, los posibles problemas y lo que, la mayoría de las veces, queda por realizarse y la forma más efectiva posible y con el abordaje tisular más consciente.

El Capítulo 2 (Brian Preston) se basa en la ortodoncia pre-ventiva. No todos los pacientes ortodóncicos poseen verdaderas maloclusiones. La experiencia ha demostrado que muchos pro-blemas pueden ser interceptados en forma incipiente y corre-gidos totalmente, para así prevenir daño adicional o suavizar la forma en la que posteriormente se realizará la terapia mecánica. El clínico experimentado reconoce estos pacientes y determina procedimientos limitados que poseen una relación costo benefi-cio definida para todas las inquietudes. Muchos de estos proble-mas son tratados en Ortodoncia Diagnóstica, pero este capítulo delinea estos temas más en detalle – con un abordaje basado más en el “cómo tratarlos”. El antiguo refrán “Una onza de prevención es mejor que una libra de cura” resulta aquí el más apropiado. Estos esfuerzos son, en forma especial, la consecuencia de hábi-tos periorales anormales, con un gran potencial para deformar la dentadura en desarrollo. Lo mismo resulta cierto para la res-piración anormal. La forma en la que se aborda cada uno de los problemas es preguntarse a sí mismos “Si fuera mi hijo o hija, ¿qué sería lo mejor para él o ella?

El Capítulo 3 (Jack Dale) cubre la guía interceptiva de la oclu-sión y la extracción: la razón de ser, la técnica y los resultados a largo plazo. Los magníficos capítulos de Jack Dale en otros libros, sus conferencias alrededor del mundo y su dedicación a la exce-lencia le han merecido el prominente estatus que en la actualidad disfruta. Su servicio en el Colegio Americano de Ortodoncia ha servido de guía ejemplar a una generación de jóvenes ortodon-cistas, estimulándolos a convertirse en biólogos aplicados, no simples mecánicos, razón por la cual recibió el prestigioso Pre-mio Albert H. Ketcham. Este capítulo, al igual que los demás, debe ser leído y vuelto a leer para poder apreciar todo el impacto de los principios y la práctica de la mejor combinación posible de acumen diagnóstico y logros terapéuticos.

El Capítulo 4 (Tom Rakosi) discute el objetivo y las limita-ciones de la terapia funcional. Enfatiza los principios de la dife-renciación y la individualización. Podemos diferenciar entre tra-tamiento ortodóncico y tratamiento ortopédicos funcionales. El principio de los aparatos ortodóncicos funcionales se basa en la aplicación de la fuerza o la eliminación de la misma. La condición previa para un tratamiento exitoso es un protocolo exhaustivo de tratamiento que toma en cuenta los requisitos individuales y las peculiaridades del paciente.

El Capítulo 5 (William Clark) es un paso adelante de la bio-logía avanzada, utilizando el aparato Twin Block para llevar el maxilar inferior hacia adelante y estimular a la articulación tem-poromandibular en lo que se refiere a metabolismo y respuesta óptima del crecimiento. El Bionator posee el mismo abordaje postural y adicionalmente ofrece un efecto de monitoreo que permite prevenir presiones dañinas sobre la dentadura mediante la observación de la musculatura. El aparato Twin Block puede haber iniciado con los planos guías oclusales recomendados por A. M Schwartz, pero ha sido un largo camino y, en la actualidad, se está en la capacidad de tratar los problemas tridimensional-

Tom Graber originalmente preparó este prefacio pero desdicha-damente no pudo terminarlo. El interés de Tom era la ortodoncia internacional y no la nacional – sin dogmatismos pero luciendo pragmático y tomando en cuenta todos los métodos en capa-cidad de resolver los distintos tipos de adversidad durante los tratamientos sin ningún tipo de indicación selectiva. Esta era la naturaleza de Tom y su visión.

Después de la muerte de Tom se decidió dedicar este libro en su memoria. Como co-editor original del libro, finalicé este prefacio pero mantuve el espíritu de Tom así como el contenido del original.

En lo que sigue, es Tom el que esencialmente nos habla. Las referencias en primera persona transmiten su propia experien-cia, entusiasmo y sabiduría, mi propia interpolación será más que obvia.

T. Rakosi

Dentro de los primeros nueve años volátiles del nuevo milenio tenemos plena consciencia de los muchos desaf íos que debe-mos enfrentar dentro de los diferentes campos. Cada uno de los países enfrenta problemas políticos, financieros y económicos y el futuro es menos probable de lo que desea. En una encuesta más profesionalmente parroquial, la ortodoncia y la ortopedia dentofacial no han sido sometidas a eventos cataclísmicos, sino solo en un constante progreso basado en extensas investigacio-nes alrededor el mundo. La demanda por nuestros servicios ha estimulado a las mentes más brillantes de nuestra especialidad. El retorno financiero ha sido atraído por las firmas comerciales para suministrar los equipos que necesitamos, y el desarrollo de las técnicas ha mantenido el paso con los progresos científicos. No solo se están tratando más pacientes, sino que el “servicio” es mejor que nunca antes. La evaluación de las evidencias a largo plazo de los resultados obtenidos es, hoy en día, posible, sabe-mos bastante bien qué podemos y qué no podemos hacer en lo que se refiere a la ortopedia dentofacial y a la ortodoncia.

El otro lado de la moneda, la secuencia iatrogénica potencial de nuestros servicios son conocimiento común tanto dentro de nuestra especialidad como dentro de la contingencia de la legali-dad de los honorarios relacionados con la profesión. La pregunta “Ortodoncia, ¿a qué precio?” es contestada dentro de los círculos biológicos, biomecánicos y de manejo del riesgo. Algunas de las más comprensivas búsquedas en Medline vienen de las oficinas legales, puesto que los jóvenes equipos de abogados buscan todo tipo de efectos indeseables que son el resultado de nuestros ser-vicios. ¡Ya no son exclusivos de nuestro vocabulario términos como “pérdida de la cresta ósea”, “dehiscencia”, “descalcificación”, “fenestración”, “retracción gingival”, “hipermovilidad”, “pérdida ósea interseptal”, “problemas periodontales”, “reabsorción radi-cular”, TMD”, y “oclusión traumática”!

Resulta imperativo que practiquemos la ortodoncia basados en la evidencia. La ortodoncia defensiva resulta imperativa tan-to para el paciente como para el ortodoncista. Esto, claro está, implica, antes que nada, el diagnóstico apropiado y la selección de los pacientes. Éste fue el resultado que llevó a Tom Rakosi, Irmtrud Jonas y a mí, a producir el ampliamente utilizado Diag-nóstico Ortodóncico en el Atlas a Color de la serie de Medicina Dental (Thieme, 1993), el cual fue impreso en varios idiomas más que cualquier otro texto ortodóncico. Por así decirlo, este nuevo texto denominado “Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico Den-tofacial”, esperamos que sea “el otro zapato que cae” (es decir, que culmine la acción del primer libro). Para poder lograr esto unimos a un grupo impresionante de clínicos de clase mundial

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mente (p. ej., las deficiencias sagitales, verticales y transversales). El lector es remitido a los excelentes textos del Dr. Clark para una discusión más comprensivo de la terapia Twin Block. Como muchos de los autores de clase mundial, el Dr. Clark es solicitado alrededor del mundo para explicar su abordaje a los problemas Clase II. Como con otros aparatos funcionales, no se niega a usar los tornillos de expansión o los ataches fijos en uno o más fases del tratamiento activo, pero el abordaje hace que la corrección sagital sea más simple, con menos daño potencialmente iatro-génico.

El Capítulo 6 (Alexander Vardimon) emplea la mayoría de los conceptos promulgados por el Dr. Clark pero utiliza magnetos de tierras raras para ayudar a la propulsión mandibular. Habien-do realizado la mayoría de las investigaciones patrocinadas por NIH junto a mí en el Instituto de Investigación de la ADA. El Profesor Vardimon estaba en capacidad de mostrar la naturaleza consciente del tejido ante estos minúsculos y potentes magnetos recubiertos, tanto en las formas de atracción como de rechazo, para lograr el posicionamiento mandibular de acuerdo como se produce el movimiento dentario (p. ej., haciendo descender palatinamente a los caninos impactados), James Moss hizo lo mismo.

Una ilustración completa de los efectos benéficos de los mag-netos no ha sido totalmente determinado, pero todas las eviden-cias apuntan a un movimiento dentario más rápido y potencial-mente menos dañino para los dientes [1]. Su utilización en los aparatos de expansión palatina ha probado ser bastante exitosa, con menos daño iatrogénico potencial como la reabsorción radi-cular, la dehiscencia de la placa bucal y la fenestración [2, 3].

El Capítulo 7 (Ali Darendeliler) que la expansión maxilar incipiente es de la autoría de un verdadero ortodoncista inter-nacional que ha trabajado con Universidades renombradas al-rededor del mundo: Estambul, Ginebra, Carolina del Norte y California del Sur fueron sus campos de acción. En la actualidad es el Director del importante Departamento de Ortodoncia de Australia en Sídney. Dentro de un programa de investigación muy comprensivo, los intereses de la investigación incluyen los efectos dentales y esqueléticos de los aparatos ortodóncicos y el objetivo y las posibilidades de la expansión maxilar. Al igual que con las condiciones previas del diagnóstico de la expansión, el contenido de este capítulo incluye la determinación de la etapas, los tipos de expansores maxilares, las fuerzas producidas con los expansores maxilares y sus efectos dentarios y esqueléticos. El autor destaca la importancia de la edad de los pacientes para ob-tener la indicación de los distintos procedimientos de expansión y suministra al clínico importantes lineamentos guía para una expansión maxilar exitosa.

El Capítulo 8 (John DeVincenzo) reconoce el uso de la pro-pulsión mandibular, pero utiliza un mecanismo interarcada fijo, similar al de Hans Pancherz y el Jasper Jumper, con anclaje recí-proco en la arcada superior. La idea de combinar la distalización molar maxilar con la propulsión mandibular y los favorables y potenciales cambios de tipo condilar y de la fosa glenoidea me-diante aparatos fijos fue introducida por Emil Herbst en 1906 y fue expandida en su libro de 1910. Sus aparatos y conceptos fueron sorprendentemente contemporáneos, tal como lo pueden testimoniar los muchos ortodoncistas que utilizan el aparato de Herbst. Mientras que, Pancherz y sus seguidores (Terry Dischin-ger y col.) sienten que existe una corrección basal más esquelética como resultado del crecimiento guiado, por lo menos en un tra-yecto corto, razón por la cual el uso del aparato de Herbst debe limitarse sólo a 6 -7 meses, DeVincenzo siente que en un trayecto largo la respuesta debe ser esencialmente dental – p. ej., movi-miento dentario. Los estudios a largo plazo de Pancherz y Ruf mostraron, que el crecimiento actual del cóndilo logrado en la adultez es sólo 1-2 mm más de lo normal. Pero, aquí, solamente dos factores resultan operativos: Uno es que estos aparatos son

utilizados solo en una porción del periodo de crecimiento – úni-camente 6-7 meses; más, sin embargo, el crecimiento se produce en un período de 9-15 años. La predominancia del patrón morfo-lógico es probablemente volver a manifestarse a sí misma en esos casos a menos que la consiguiente guía de crecimiento a través del uso del activador/bionator/twin block continúe, en cierto grado, con la propulsión postural. Por lo tanto, de igual forma, tal como lo demuestra Ulrich Paulsen en sus excelentes estudios CAT-scan, la modificación de la zona posterior de la fosa glenoidea es significativa, y la mayoría de los investigadores no han tomado en cuenta esta importante área. Los cirujanos ortopédicos que co-rrigen la escoliosis o las deformidades de los huesos largos nunca limitarían su guía a 6 meses y, por eso, esperan un cambio per-manente. Podemos aprender mucho de los ortopédicos médicos en la medida en que recurramos a la guía de crecimiento durante periodos de tiempo más largos, tal como se hace con gran éxito en las maloclusiones Clase III. Existe una máxima muy utilizada que dice: “No es la herramienta que use, sino cuándo, por qué, por cuánto tiempo y con cuánta fuerza la utilice”.

El Capítulo 9 (Michael Marcotte) es esencial para aquellos que buscan entender el biomecanismo de la terapia ortodónci-ca tanto para los aparatos removibles como fijos. Los anuncios de los nuevos y exóticos alambres y complejos aparatos pueden crear la impresión de que son ampliamente automáticos, pero esto está muy lejos de ser verdadero. Los principios biomecá-nicos de la ortodoncia parecían bastante elementales cuando finalicé mi entrenamiento en la especialidad. Aprender de la ex-periencia no siempre es muy agradable, y las denominadas uni-dades de anclaje se movían tanto como los dientes objetivos. Los conceptos fundamentales enfatizaban que los aparatos produ-cían demasiada fricción ya que necesitaban fuerzas muy pesadas para oponerse a la resistencia, y, en el proceso, producían daño a muchos pacientes. Hemos trabajado con brackets edgewise y una serie de tres o cuatro arcos ortodóncicos, en donde el prin-cipal era el alambre de 0.022 × 0.028 que se ceñía muy bien al bracket. Pero hasta a los elásticos más pesados se les hace dif ícil mover los dientes. El grado de fuerza y la longitud del tratamien-to casi siempre producían cierta reabsorción radicular y daño a los tejidos blandos.

Con líderes en el campo como los que poseemos ahora, nues-tra especialidad está bien fundada en aspectos biomecánicos, con el énfasis en el “bio”. Muchos de los méritos para esta revolución van al departamento de ortodoncia de la Universidad de Indiana, a los sabios clínicos como James Baldwin y Charles Burstone, y a sus brillantes estudiantes como Michael Marcotte y Thomas Mulligan, los cuales están enseñando a generaciones en todo el mundo, las bases de los momentos, acopladores y vectores y el control sin producir a sus relacionados el daños severo que se producía antes de la influencia Indiana en la especialidad. No solo Indiana fue la fuente del conocimiento biomecánico (todos los antes mencionados y muchos otros prominentes clínicos), sino también los lideres eminentes que han permitido que el aspecto complejo de la f ísica sea bien entendible para todos. Sin estas re-ferencias, ningún clínico puede esperar llamarse a sí mismo orto-doncista. Es necesario admitirlo, pero la lectura de este capítulo por primera vez puede confundir a ciertos estudiantes novatos en la ortodoncia, pero como un texto sagrado, ¡debe leerse una y otra vez! Con la información adquirida, el clínico puede entender la razón de ser de todos los aparatos. – las ventajas y desventajas de los problemas en forma específica. Demasiados ortodoncistas “influyentes” los cuales nunca realmente entendieron los prin-cipios subyacentes de los aparatos utilizados, los “modificaron” para ser utilizados en sus pacientes, o la “normas de utilización” son una señal para atraer a seguidores voluntariosos. Esta es la parte terrible de nuestra historia.

Desdichadamente, esta carencia de entendimiento aún se ex-tiende en nuestra especialidad. Además, muchos no especialistas

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leen solo los anuncios que claman y enseñan la vía más dif ícil mediante una errada utilización y un daño iatrogénico. Debido a esos buitres legales diligentes que vuelan a nuestro alrededor, no podemos darnos el lujo de aprender por ensayo y error, enterran-do dentaduras corregidas bajo retenedores permanentes. En mi opinión y para los estudiantes de ortodoncia éste es el capítulo más importante de este libro. Existen muchas vías que conducen a Roma, muchos aparatos que permiten lograr el mismo resul-tado, pero solo uno se ajusta a los principios fundamentales de la consciencia tisular. Lea y entienda y no se sienta incapacitado si realiza tres lecturas para lograr el entendimiento total y sus implicaciones. De ser posible, trate de tomar pequeños cursos impartidos por estos líderes. La mayoría de los graduados en los programas de residentes en Ortodoncia poseen profesores “propios” de biomecánica: Robert Isaacson, editor de The Angle Orthodontist y director durante mucho tiempo del departamen-to de Minnesota, California y Virginia; líderes como Ravi Nanda en Connecticut, Rohit Sachdeva de Baylor, Andrew Kuhlberg de Connecticut, Steven Lindauer de Virginia, entre otros – y sé que he olvidado algunos nombres. Las mayoría de la escuelas no poseen a estos gurús dentro de su equipo pero si va a Illinois, por ejemplo, podrá ver a estos líderes impartiendo seminarios y guiando a las unidades clínicas, desde James Baldwin y Bill Ho-hlt, hasta Charles Burstone, Michael Marcotte, Thomas Mulligan y Bob Isaacson, y todos los aparatos serán de utilidad, o no lo serán. ¡Y todo esto sin tapujos!

Los Capítulos 9 al 11 aplican en forma asidua los principios de la Biblia Biomecánica dada en el Capítulo 9. Los primeros capítulos de este libro también lo hacen, por supuesto, pero los lineamientos resultan más importantes para mecanoterapia to-talmente fija. Por lo menos el 75% de la carga práctica será dentro de esta categoría, quizás más, en la medida en que se aplican los aparatos fijos con el fin de afinar los casos de guía de crecimien-to. Mientras lee los capítulos de Marcotte Kuhlberg y Alexander, tome un punto de retorno a las profusas ilustraciones del Capítu-lo 9 para que lo ayude a entender sus implicaciones.

Si necesita un adoctrinamiento adicional, remítase a los muy destacados capítulos de Burstone en el texto para ortodoncistas de Graber-Vanarsdall [4], a los libros de Burstone, Marcotte y Mulligan, y a los cursos cortos ofrecidos por todos estos.

El Capítulo 10 (Andrew Kuhlberg) en la técnica con el arco segmentado habla de la culminación de los diseños biof ísicos y biomecánicos desarrollados por Burstone y su equipo. Es una se-lección popular, especialmente en el área de Connecticut. Mar-cotte y Kuhlberg fueron producto de este ambiente y aprendieron las ventajas del abordaje de los arcos segmentados. Estos, a me-nudo, lo modificarán con arcos continuos en las distintas etapas del tratamiento. Este capítulo le otorga una buena descripción de la técnica, su justificación biomecánica y ejemplos de la co-rrección del potencial si la técnica es manejada apropiadamente. Nuevamente compare estos casos con aquellos de los capítulos de los otros aparatos fijos y juzgue por sí mismo si éste es “el que mejor se le ajusta”. La técnica del arco segmentado puede ser el abordaje más biomecánicamente orientado.

El Capítulo 11 (Wick Alexander) es un buen lugar para con-tinuar. El Dr. Alexander es un pionero en las técnicas de alambre ligero y ha dedicado su vida a enseñar a otros. Él, igualmente ha realizado cambios constantes de su filosof ía y de los aparatos a medida que su experiencia y aquella de sus estudiantes apuntan hacia la realización de un mejor control. Sin embargo, en los ca-pítulos restantes existe una vía común: fuerzas ligeras, el nivel más bajo posible para mover los dientes. Todos hemos apren-dido de la forma más dif ícil que demasiada fuerza puede causar hialinización, detenimiento celular por asalto frontal, reducción del metabolismo, resultados producidos por la retención catabó-lica y movimiento dentario exclusivamente por la mecanoterapia de la reabsorción subyacente.

Lea todo esto en Graber y Vanarsdall [4]. Están presentes otros capítulos importantes, pero éstos son de valor absoluto para los periodoncistas, etc. Su trabajo en los tejidos, en mi opi-nión, es sobresaliente, aunque los investigadores europeos no se quedan atrás. Empezando con Sandstedt de Noruega en 1904, a través de Oppenheim de Austria, Noyes de Chicago, Sicher y Weinmann de Austria y en los Estados Unidos, Kaare Reitan, Per Rygh y Birgit Thilander y Annika Isberg de Noruega y Suecia, tenemos una buena herencia de científicos investigadores que sobresale mundialmente.

Los resultados a largo plazo de Alexander, así como la de otros autores en los capítulos que hablan de los alambres ligeros, son impresionantes pero a través del tiempo son primordiales. Una oclusión balanceada es lo esencial: balance en contacto con los dientes opuestos, con el envoltorio neuromuscular, con fun-ción y parafunción, y con la estética facial. No es una tarea fácil con la miríada de tipos faciales con las que nos encontramos. Los estudios de los casos reportan que es necesario concentración y tiempo considerable. Es necesario obtener criterio de estabili-dad, observar la salud de los tejidos así como el logro estético.

El Capítulo 12 (Magdalena Kotova), una autora reconocida que lideriza a los ortodoncistas del departamento de ortodon-cistas de la Universidad Charles de Praga; trabaja con implantes en ortodoncia. Los ortodoncistas Checos poseen representantes internacionales reconocidos como Miroslav Adam, Frantisek Kraus, Ferdinand Skaloud y Bedrich Neumann. Durante la Se-gunda Guerra Mundial y en el periodo de la Cortina de Hierro, la comunicación con Occidente estaba interrumpida y resultaba muy dif ícil obtener literatura científica, y mucho menos equi-po o materiales. Tan pronto como cayó la Cortina de Hierro, la nueva generación recuperó el tiempo perdido. Trabajaron con entusiasmo, estudiaron la nueva literatura, visitaron universida-des famosas, organizaron cursos con los ortodoncistas líderes y así sucesivamente, llevando la ortodoncia checa a niveles in-ternacionales. Dos de los exponentes de esta nueva generación son Magdalena Kotova y Milan Kaminek. La prueba de que los ortodoncistas checos están a la par de los tiempos son los tópi-cos de investigación de la Dra. Kotova. Los implantes son unas de sus prioridades en la investigación y posee muchos años de experiencia en el campo, realizando publicaciones y ofreciendo conferencias. La calidad de su contribución a este libro demues-tra su reputación como experta en este campo.

Tom Graber siempre construyó puentes entre naciones y or-todoncistas alrededor del mundo. Él estaría feliz y orgulloso de esta contribución con su “Edición Memorial”.

El Capítulo 13 (Rainer-Reginald Miethke) describe los tra-tamientos con el sistema Invisalign. El profesor Miethke está al mando de la Universidad Charité de Berlín. Fue el primero en Alemania y uno de los primeros en Europa en incluir el objeti-vo y las posibilidades de tratamiento con el sistema Invisalign es su programa integral de investigación. Contribuyó a mejorar la eficacia del tratamiento con nuevas ideas como el “led tooth” (transportación dentaria) o la forma de utilizar los ataches. Está en actividad constante alrededor del mundo, publicando, dando conferencias y enseñando la realización del tratamiento con el Invisalign.

La muerte de Tom Graber dejó una brecha editorial en el World Journal of Orthodontics (WJO, Revista Mundial de Or-todoncia). El Dr. Efthimia K. Basdra, quien asumió el cargo de editor en la primera fase, dejó su cargo al Dr. Miethke, el cual es ahora editor en Jefe del WJO. De mente abierta, pragmático, interesado en el servicio social y por ser muy comunicativo, es el sucesor apropiado de Tom. Es un editor experimentado, ya que es el Editor en jefe de la revista de Quintessenz Kieferorthopädie. Posee conexiones amplias, por ejemplo, como antiguo profesor visitante de la Universidad Estatal de Louisiana en Nueva Orleans y Royal Dental College en Aarhus o como antiguo Presidente del

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Congreso EOS en sus 100 años. Gracias a su labor como editor la revista continuará siendo manejada con el espíritu de Tom Graber.

Al igual que cualquier publicación conferencia dada por el Rainer-Reginald Miethke, tanto el contenido como la calidad di-dáctica de este capítulo otorga una excelente contribución para el practicante acerca de cómo manejar el tratamiento Invisalign.

El Capítulo 14 (Bjørn Zachrisson) es otra gema, presentada en última instancia para asegurar que ya han sido expuestas las distintas técnicas y la forma de resolver las discrepancias en el tamaño de los dientes, las variaciones morfológicas, el re-apiña-miento, especialmente en el segmento anteroinferior y así suce-sivamente. Bjørn Zachrisson es considerado por muchos como el mejor clínico en el mundo debido a sus súper-frecuentes cursos alrededor del mundo, su total integridad, su discusión abierta a los problemas potenciales y su majestuosa forma de presentar el material. Es algo más que un “deber” para aquellos que tienen la oportunidad de esperar por los cursos de Bjørn Zachrisson. Su experiencia en el mantenimiento de los resultados obtenidos, los pasos que realiza para prevenir o corregir el re-apiñamiento y su significado para la retención de las arcadas superior e inferior se describen en muchas de sus publicaciones. Se tomó la tarea de realizar el “proximal stripping” (desgaste proximal) debido a la frecuente necesidad de mantener la corrección del tratamiento el mayor tiempo posible y mejorar las situaciones en la que pue-den producirse eventos adversos después del tratamiento. El cui-dado que él toma, tanto para no reducir el hueso interproximal o causar la pérdida del contorno gingival son sumamente impor-tantes, especialmente dada la actual publicidad del Invisalign, el cual está profundamente dedicado a la labor de desgaste den-tario realizado por los técnicos en los modelos de laboratorio. Nuevamente, este capítulo debe ser seguido con sumo cuidado. Demasiado desgaste puede producir consecuencias deletéreas, tal como los doctores Vanarsdall y Boyd, doblemente calificados en ortodoncia y periodoncia, han podido demostrar.

El Capítulo 15 (John Sheridan) es nuevamente esencial para todos los lectores ya que el problema de la retención resulta controversial en la actualidad como lo era hace 30 años. Char-les Tweed graciosamente dijo: La retención no es solo uno de los problemas, sino que es el problema”. ¿Qué hacer, cuándo ha-cerlo, por cuánto tiempo y en qué tipo especial de casos? Jack Sheridan, profesor de ortodoncia en la LSU, y promotor de los aparatos plásticos removibles Essix, posee un rango de expe-riencia amplia y, junto al capítulo de Zachrisson, ofrece al lector información esencial acerca de la retención. Sheridan también introdujo la técnica de desgaste mediante rotor de aire, y el lec-tor es referido a su artículo en la literatura ortodóncica actual. Aquí, al igual que en el capítulo de Zachrisson, la determinación de las etapas resulta vital en los procedimientos de retención. El juego no se basa en la remoción de los “frenos” ya que cada vez más abogados están demandando a los ortodoncistas por la recidiva de las maloclusiones, abogando por la incompetencia por parte del ortodoncista. Los formatos de consentimiento in-formado aseguran que se cubren las naturales consecuencias de la fase de ajuste en el post-tratamiento, predominación de los patrones morfogenéticos, falta de colaboración por parte del pa-ciente en la utilización las aparatos de retención, la necesidad de utilizar retenedores indefinidamente; en muchos casos, y así sucesivamente. La AAO produjo consentimientos informados a ser firmados por el paciente (o representante del joven) para ase-gurarse que estos factores son explicados y entendidos. Así como con los consentimientos informados en los hospitales antes de la cirugía, la experiencia mostró que los factores más potenciales de recidiva quedan cubiertos aun cuando así no lo parece.

El capítulo final (Jason Cope) pudiera muy bien ser el prime-ro ya que la vanguardia lo es todo. ¡Es duro creer que Ilizarov, un cirujano ortopédico puesto prisionero en Siberia en 1964,

¡sea el padre de este sorprendente abordaje orto-quirúrgico de los cambios esqueléticos basales en el complejo craneofacial! Cuando hecho un vistazo a mis primeros esfuerzos por corregir los problemas relacionados con las malformaciones esqueléticas como la hendidura labial y palatina y las limitaciones a las que me enfrentaba, la retención indefinida, los fracasos, los daños iatrogénicos, yo pensaba: “¡Si solo Ilizarov hubiera estado por aquí! Por supuesto, él trabajaba con huesos largos y así mismo la cantidad de cambios que produjo fue muy impresionante.

La cirugía ortognática en la forma de LeFort I, II y III ha esta-do por allí durante más de 30 años, y así mismo se han producido cambios drásticos. Pero el potencial iatrogénico siempre está allí, aún para el mejor de los cirujanos. Publiqué cierto número de reporte quirúrgicos ortognáticos cuando era editor de AJO-DO debido a lo verdadero que esto resultaba y, en realidad, la orto-pedia dentofacial es lo que necesitamos para corregir muchas de las maloclusiones que nosotros observamos. Pero buscar algu-nos de estos pacientes, en el postoperatorio inmediato, con la hinchazón, la pátina negra y azul, la molestia, el shock psicoló-gico, algunas veces nos deberíamos preguntar si realmente vale la pena – si en realidad deseamos someter a un paciente a esto cuando mucha gente considera que es nada más que un proble-ma cosmético. Y la contingencia de honorarios para abogados ha estado circulando y está claramente ocupada: lo suficientemente ocupada como para hacer que la seguridad de riesgo por mala práctica alcance niveles exponenciales entre $125.000 y $150.000 al año en algunas áreas. Qué bocanada de aire fresco ha sido la distracción osteogénica para los pacientes, cirujanos orales y maxilofaciales y ortodoncistas. Jason Cope fue lo suficientemen-te afortunado por haber estado con Mikhail Samukhov y haber producido un libro con él, estando admirablemente calificado para ser el autor de este capítulo. El dicho bíblico: “Los últimos serán los primeros” es posible aplicarlo en muchas formas en el Capítulo 16. Lea este capítulo varias veces, espere por los cursos de la técnica, ampliamente difundidos en la actualidad y lea el li-bro de Samukhov y Cope. De esta forma no hará más que “copiar a Cope”, si me permite el juego de palabras, lo que en otrora eran problemas que no podían resolverse y lo estará haciendo con un potencial mínimo para lograr resultados adversos.

Estoy seguro de que mi entusiasmo por todos los capítulos de este libro de tratamiento es obvio. Con el atlas a color Diagnósti-co Ortodóncico a nuestro lado, el resultado será mejor, más rápi-do, más seguro y más libre de dolor para el paciente. Después de todo, ¿Qué más podemos querer? Y para aquellos buitres legales diríjanse a otros campos de la medicina y la odontología, ¡allí donde la cosecha sea la mejor para ellos! ¡Lea, disfrute, aprenda, sáquele el mejor provecho que el cuidado del paciente basado en la evidencia pueda darle!

T. M. GraberT. Rakosi

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