Una aproximacin al problema del diagnstico de Trastornos de Personalidad en Atencin Primaria de Salud

Ps. Jos Miguel Adaros, MD

*Qu es un Trastorno de Personalidad?

*Definicin El CIE 10 define los Trastornos de Personalidad [TdP] como Patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en mltiples situaciones personales y sociales.

*Definicin DSM - HistoriaDSM II (1968) Sntomas profundamente arraigados en el individuo que son cualitativamente distintos a los sntomas psicticos y neurticos. Condiciones de un sujeto que ilustran una forma crnica de estar en el mundo, patrones de pensamientos, emocionalidad y conducta que trascienden el tiempo (Rosowsky &Molinari,2014)

*Definicin DSM - HistoriaDSM III (1980) Se describen 11 trastornos especficos de personalidad, se incluye el diagnstico multiaxial y se designa el eje 2 para estas patologas y el eje 1 para las condiciones psiquitricas. Tambin se incluy el componente longitudinal [aparicin desde la adolescencia] y se agrupan los trastornos en 3 grandes Clusters. (Florenzano S/F; Rosowsky & Molinari, 2014)

*Definicin DSM - HistoriaDSM IV y V: Se enlistan 10 trastornos de personalidad que se mantienen hasta la actualidad. Se define como: a pattern of inner experience [cognition, mood] and behavior that deviates markedly from the expectations of the individuals culture, is pervasive and inflexible, has an onset in adolescence or early adulthood, is stable over time, and leads to distress or impairment (APA, 2013 en Rosowsky & Molinari, 2014)Se manifiesta a travs de problemas en al menos dos reas: Cognicin, Afecto, Funcionamiento Interpersonal y Control de impulsos. Los trastornos de Personalidad no logran una adaptacin adecuada y generan malestar en el individuo y en aquellos que los rodean.

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Vallejo, J Trastornos de Personalidad*

(Kealy, Steinberg & Ogrodniczuk, 2014)

Por qu se hace difcil su manejo?

*Concepto de Personalidad : Claro pero Complejo - integracin de rasgos neurobiolgicos y genticos con el aprendizaje individual y factores sociales.

Trastornos de Pd. no son estrictamente una enfermedadSon sistemas estructurales y funcionales diferenciadosSistemas dinmicos, no entidades estticas y permanentesExiste en un continuum (no existe divisin estricta entre lo patolgico y lo normal)Los trastornos de personalidad requieren modalidades de intervencin combinadas y diseadas estratgicamente

(Millon en Vallejo, S/F)

*Datos y Prevalencias Existe dificultad para poder saber con certeza cul es la prevalencia de los TdP en la poblacin general y en poblacin clnica. Hay estimaciones regularmente similares a travs de distintos estudios retrospectivos y metaanlisis.

*Prevalencia de los TdP en la poblacin general: 4 14% sin diferenciacin de sexo en un anlisis general (Kealy, Steinberg, Ogrodniczuk, 2014; Gask, Evans, Kessler, 2013; Samuels, 2011, Vallejo, S/F)

Prevalencia de los TdP en poblacin clnica ( comorbilidad en pacientes psiquitricos): aproximadamente un 50%

(Lana, Fernndez, Snchez & Bonet , 2008)(Zhang, Wang, Good et als. 2012)Las investigaciones epidemiolgicas han mostrado que la comorbilidad de los TdP con patologas psiquitricas, tales como depresin, ansiedad o consumo de sustancias, tienen un tratamiento ms difcil y peores resultados o proyecciones. (Gask, Evans, Kessler, 2013)

(Newton-Howes, Tyrer, Anagnostakis, et als. 2010)En Poblacin Adulto MayorRosowsky y Molinari (2014) respecto de los TdP en el adulto mayor, refieren que no existen datos especficos sobre la prevalencia en esta poblacin. Esto se debe a problemas en el diagnstico y en la identificacin de los casos. Sin embargo, existe literatura que permite estimar algunos datos: entre un 2 a un 13% para la poblacin general adulto mayor (Simon, 1980; Ames and Molinari, 1994); para pacientes adultos mayores de los servicios de salud mental se estima entre un 33 y un 58 % (Molinari and Marmion, 1993; Thompson, Gallagher, and Czirr, 1988); Para pacientes psiquitricos entre un 7 y un 62% and (Kenan et al., 2000; Molinari, Ames, and Essa, 1994; Schuster et al., 2013) Para adultos mayores en casas de acogida y hogares, se estima entre un 65 y un 81% con algn Trastorno de Personalidad (Burns et al., 1993; Lair and Lefkowitz, 1990).

En Patologa DualPeris y Balaguer (2010) en los Protocolos de Intervencin Patologa Dual de BarcelonaEstudio epidemiolgico realizado en Estados Unidos (n = 43.093) muestra la importante asociacin entre TP y trastornos por uso de sustancias, encontrando que entre los consumidores de alcohol el 28,6% tena al menos un TP, as como el 47,7% de consumidores de otras sustancias, mientras que el 16,4% de sujetos con al menos un TP presentaban un trastorno por uso de alcohol comrbido, y el 6,5% un trastorno por uso de otras sustancias.En Espaa, un reciente estudio epidemiolgico sobre patologa dual en poblacin clnica que demanda asistencia, obtuvo una prevalencia de TP del 71%, destacndose los TdP lmite (25%) y paranoide (24%), seguidos por evitativo (23%), obsesivo-compulsivo (22%) y antisocial (20%)

De hecho, la prevalencia de trastornos del eje II en adictos en tratamiento oscila entre 34,8 y 73%.

Asociado a primer intento suicidaRao, Kulkarni y Begum (2013) respecto de pacientes con primer intento suicida sealan: 93% de los pacientes tienen al menos un diagnstico en los Ejes 1 o 2 del DSM IV

48% de los casos tienen diagnstico en ambos ejes

TdP y el uso de los servicios de atencinRodriguez, Cebria, Corbella et als (2003) Rasgos de personalidad y malestar psquico asociados a los pacientes hiperfrecuentadores de consultas de Atencin Primaria

Los pacientes hiperfrecuentadores ocupan ms del 50% del tiempo de consulta del mdico de familia.El 68% de los pacientes habituales son diagnosticables de trastorno mental, representando la cuarta parte de los consultantes adultos del mdico de familia . En un estudio nacional, los autores concluan que un 41% de los casos se pueden atribuir a enfermedades crnicas, el 31% a trastornos mentales y un 15 % a estrs agudo y crnico.

TdP y el uso de los servicios de atencin

Los autores concluyeron que el 70% de los hiperfrecuentadores presentaba un trastorno de personalidad, siendo los ms frecuentes: el trastorno obsesivo-compulsivo (53%), el trastorno paranoide (28%), el borderline (26%) y el dependiente (26%)

En un estudio americano ya se haba detectado un alto riesgo de padecer trastornos de la personalidad en poblacin de Atencin Primaria (70%) correlacionando positivamente con la utilizacin de los servicios ambulatorios.(Lana, Fernndez, Snchez & Bonet , 2008)El Paciente con TdPEntre un 31.4% y un 45.5% de los pacientes psiquitricos y hasta un 24% de los pacientes de atencin primaria se ajustan a los criterios diagnsticos para al menos un TdP. Los trastornos de personalidad dificultan la recuperacin de los desordenes mentales, incrementan el riesgo suicida y estn asociados al abuso de sustancias, a conductas impulsivas y conductas violentas. Los desordenes de personalidad tambin se relacionan con una mayor incidencia de enfermedades y reduce el funcionamiento social, por lo mismo son usuarios frecuentes de los servicios mdicos y sociales.

(Kealy, Steinberg & Ogrodniczuk, 2014)

Efecto de los TdP en los tratantes

Efecto de los TdP en los tratantesLos pacientes con TdP tienden a tener un repertorio de respuestas y conductual muy limitado para la rutina cotidiana de la vida, tiende adems a perpetuar mecanismos relacionales que provocan dificultades y estrs. Ejemplos de estas conductas son las actitudes escpticas y de sospechas hacia las motivaciones del otro (TdP paranoide) Violacin de los derechos del otro (TdP Antisocial) Inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en los afectos (TdP Limtrofe) inhibicin social, sentimientos de inadecuacin, hipersensibilidad a la evaluacin negativa (TdP evitativa). Por esto mismo son categorizados, por los trabajadores de la salud, como pacientes difciles, dado que las frecuentes crisis vividas, o las descompensaciones, son los problemas que cruzan las relaciones que establecen con ellos.

(Sansone & Sansone, 2013)

(Kealy, Steinberg & Ogrodniczuk, 2014)

Efecto de los TdP en los tratantesLos profesionales de la Salud Mental encuentra que los pacientes con un TdP son ms difciles de tratar que otros pacientes. El manejo de estos pacientes es ms complejo que el manejo de pacientes con otras patologas psiquitricas.Las respuestas de los profesionales de salud mental frente a estos pacientes incluyen: Distancia Social, Menor Actitud de Cuidado, Menor Empata, Emociones y Actitudes Negativas y Rabia. El 85% del grupo objetivo reconoci tener prcticas que no eran del total beneficios o del total inters de los pacientes. Aparicin de emociones negativas tales como: Frustracin, inadecuacin, sensacin de ser provocados [Exigidos o Sobre/demandados], incomodidad, ansiedad, apata, descuido por el otro.Actitudes negativas como: Distanciamiento Social, Respuestas Defensivas, Expresin de menor empata, Expresin de Rabia, Actitud de poco cuidado o respuesta adecuada.

(Sansone & Sansone, 2013)

Efecto de los TdP en los tratantes3er Tema Central: Manejo de los Dilemas en la atencin PrimariaSubtema1: Tratar de hacer un gran trabajo en un corto espacio de tiempoSubtema2: Estar siempre ms alerta: manejar los riesgosSubtema3: Estamos atascados con este tipo de pacientes

(Rizq, 2012)

ConclusinFalta mayor informacin, sobretodo epidemiolgica y local, para poder construir una perspectiva de salud pblica respecto del tratamiento de los trastornos de personalidadFalta de desarrollo de diseo, implementacin y evaluacin de efectividad de programas de intervencin especializados en trastornos de personalidadMayor capacitacin en la deteccin, diagnstico diferencial, tratamiento y manejo de pacientes con distintos trastornos de personalidad

BibliografaFlorenzano, R (S/F) Epidemiologa de los Desordenes de la personalidad. Trastornos de Personalidad, hacia una mirada integral.Gask, L; Evans, M; Kessler, D (2013) Personality Disorder, Clinical Review. BMJKealy, D; Steinberg, P; Ogrodniczuk, J (2014) Difficult patient? Or does he have a personality disorder?, The Journal of Family Practice 63 (12): 697-703Lana, F; Fernndez, M; Snchez, G; Bonet, E (2008) Estudio de los trastornos de personalidad y de la utilizacin de servicios en la poblacin clnica atendida en la red de salud mental de un sector sanitario, Actas Esp Pisquiatr. 36 (6): 331-336Newton-Howes, G; Tyrer, P; Anagnostakis, K et als. (2010) The prevalence of personality disorder, its comorbidity with mental state disorders, and its clinical significance in community mental health teams, Soc . Psychiat. Epidemiol. 45:453-460Peris, L; Balaguer, A (2010) Patologa Dual, Protocolos de Intervencin, Trastornos de personalidadRodriguez, Cebria, Corbella et als (2003) Rasgos de personalidad y malestar psquico asociados a los pacientes hiperfrecuentadores de consultas de Atencin Primaria , MEDIFAM 13 (3) : 143-150

Rizq, R (2010) Theres always this sense of failure: an interpretative phenomenological analysis of primary care councellors experiences of working with the borderline client, Journal of Social Work Practice 26 (1):31-54Rosowsky, E; Molinari V (2014) Personality Disorders in Later Life, Journal of the American Society on Aging. 38 (3):37-44Rao KN, Kulkarni RR, Begum S. (2013) Comorbidity of psychiatric and personality disorders in first suicide attempters. Indian J Psychol Med 35:75-9.Samuels, J (2011) Personality Disorder: Epidemiology and public health issues, International Review of Psychiatry 23: 223-233Sansone, R; Sansone, L (2013) Responses of mental health clinicians to patients with borderline personality disorder, Innovations in Clinical Neuroscience 10(5-6): 39-42Vallejo Ruiloba, J (S/F) Trastornos de Personalidad. Psiquiatra en Atencin PrimariaZhang, T; Wang, L; Good, M et als. (2012) Prevalence of the personality disorder using two diagnostic systems in psychiatric outpatients in Shangai, Chiina: A compariion of uni-axial formulation, Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemol 47:1409-1417

Bibliografa