Una Crítica Al Deterioro Cognitivo en La Esquizofrenia

8/12/2019 Una Crtica Al Deterioro Cognitivo en La Esquizofrenia

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Miguel A. Valverde Eizaguirre a.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. , 2012; 32 (115), 521-545. doi: 10.4321/S0211-57352012000300006

Una crtica a la teora del dfcit cognitivo de la esquizo -frenia.

A critique of the theory of neurocognitive impairment in schizophrenia.

RESUMEN: El d cit cognitivo en la esquizofreniaha sido constatado mediante tests neuropsicolgicos.Se cree que la mala actuacin de los pacientes es debi -da a ciertas diferencias cerebrales observadas median-te neuroimagen. Los defensores de esta teora a rmanque la esquizofrenia es una enfermedad biolgica de -terminada genticamente, y que el d cit cognitivo ylas diferencias cerebrales en los esquizofrnicos sonmanifestaciones de la enfermedad y como tales son

independientes del tratamiento con antipsicticos.En este trabajo se argumenta una perspectiva opuesta.Se ofrecen datos que apoyan la idea de que los antipsi -cticos provocan cambios en el cerebro que se corres -ponden con aquellas diferencias. Tambin se de endeque los d cits cognitivos no pueden ser indepen -dientes del tratamiento con esos frmacos. Los datosaportados aqu han sido soslayados por los tericos deld cit cognitivo de la esquizofrenia.PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, neurodegene -racin, evaluacin neuropsicolgica, neuroimagen,antipsicticos, dao cerebral.

ABSTRACT: The cognitive de cits in schizophre -nia is measured by neuropsychological tests. It isbelieved that poor performance of patients is dueto certain brain differences found in these patientsby neuroimaging studies. Proponents of this theoryargue that schizophrenia is a biological disease ge-netically determined, and defend. the thesis that thecognitive de cits and brain differences in schizo -phrenia are signs of the disease and are independent

of treatment with antipsychotics.This paper argues the opposite perspective. Showingdata supporting the idea that antipsiychotic drugscause brain changes that correspond to the differen-ces found in schizophrenics. Also argues that cogni-tive de cits can not be independent of treatment withthese drugs. The data provided to argue this thesisstill remain relevant have not been into account bytheorists of cognitive de cits in schizophrenia.KEY WORDS: schizophrenia, neurodegeneration,neuropsychological assessment, antipsychotics,brain damage.

aPsiclogo Clnico. Unidad de Agudos de Psiquiatra - Seccin A. Complejo Hospitalario de Navarra, Espaa.

Correspondencia: Miguel A. Valverde Eizaguirre ([email protected])

Recibido: 23/06/2011; aceptado con modi caciones: 21/11/2011

1.- Introduccin

El d cit cognitivo en la esquizofrenia (DCE) es un concepto que ha impac -tado en la prctica clnica. Se dice que el DCE es independiente de los frmacos.El DCE es presentado como prueba de la determinacin biolgica del trastorno, junto a su carcter progresivo, sus bases genticas y el acortamiento de la vida delesquizofrnico. Este escrito criticar la idea de que el DCE es independiente del tratamientofarmacolgico, mostrar el impacto de los antipsicticos sobre el cerebro y losestados mentales asociados a su uso. Estos estudios han sido ignorados por los de-


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fensores del DCE y aqu sern presentados como pertinentes, aunque no daremosrespuesta a todas las cuestiones implicadas. Que la esquizofrenia evoluciona con deterioro mental es una idea antigua.Kraepelin la defendi en su anlisis de la demencia precoz, concepto precursor dela esquizofrenia, como la progresin de la enfermedad. Su perspectiva fue inade -cuada ya que muchos de los pacientes que incluy en el grupo de demencia precozeran personas que sufran encefalitis letrgica (1), lo que indica que no diferenciabaambos estados. En las dos ltimas dcadas la teora del DCE ha sido impulsada coninvestigaciones que han utilizado nuevos instrumentos.

2.- El relato del d cit cognitivo en la esquizofrenia (DCE).

En los ochenta varios estudios intentaron medir las competencias cognitivasy su signi cado en la esquizofrenia. En Espaa destacaba el trabajo del psiclogoy profesor Ruiz Vargas (2, 3). Se desarrollaron tests neurocognitivos y se crea quecon los avances en neuroimagen se observaran los correlatos cerebrales de lostrastornos mentales. Desde los noventa el impulso en esta rea ha llevado a considerar que el DCEes un rasgo central del trastorno con una relevancia similar o mayor que los signospositivos y negativos. Es hoy una teora de gran aceptacin y aunque no hay unaadscripcin unnime a la misma la perspectiva crtica ha tenido escaso impacto (4). La teora del DCE y sus defensores comparten un relato que incluye lo si -guiente:

a. La esquizofrenia es una enfermedad del cerebro con varias hiptesis etio -lgicas: la neurodegenerativa, la del neurodesarrollo y las mixtas. b. Hay datos neuroanatmicos, obtenidos mediante neuroimagen y estudiosen autopsias, que muestran peculiaridades presentes en mayor frecuencia en el ce -

rebro de los esquizofrnicos. El dao cerebral es la base de los sntomas de laesquizofrenia, aunque no se desdea el impacto ambiental, ya que puede afectar alproceso psictico.

c. Los antipsicticos di cultan la progresin del trastorno, pero no impidencompletamente el curso degenerativo. d. Hay DCE antes de que aparezca la esquizofrenia, en pacientes con y sinmedicacin, y tambin en los familiares. El DCE est presente cuando han remitidolos sntomas positivos e incluso los negativos.

e. Los pacientes del espectro esquizofrnico tienen una esperanza de vidamenor que la poblacin general, entre 12 20 aos, y esto es prueba de los deter -minantes biolgicos.


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f. El componente gentico es fundamental, por ello la esquizofrenia surge ycursa con d cits neurocognitivos.

Se de ende que el d cit cognitivo debiera ser un criterio diagnstico (5-7). Y en esta misma perspectiva la intervencin mediante rehabilitacin cognitivadebiera ser un componente esencial en el tratamiento de la esquizofrenia (8-9). ElDCE correlaciona mejor con el funcionamiento social que los sntomas positivos ynegativos. Los pacientes esquizofrnicos en los que se han encontrado d cits cog -nitivos pueden ascender a un 80 %. Prcticamente todos los defensores del DCEaceptan todos estos aspectos, entre muchos otros Andreasen & Flaum (10), Huerta

Gonzlez (11), Garca Castro & Snchez Torres (12), Green (13-14) y Keefe (8).

3.- Algunas cuestiones preliminares en la teora del D cit Cognitivo de la Esqui - zofrenia (DCE)

Consideremos diversas cuestiones del entorno en el que surge la ciencia delDCE, aun cuando no sern utilizadas como criterio bsico para criticarla. a. La esquizofrenia como concepto y hecho Hay que recordar que la esquizofrenia no es un concepto cient co. Esto esbien conocido entre quienes consideran la esquizofrenia su campo de estudio. Eltrastorno esquizofrnico como concepto ha estado cambiando y no es el mismosegn una nomenclatura u otra (1, 15-16). La pretensin cient ca de las clasi ca -ciones es relativizada por sus mismos autores (17). El mismo concepto trastornono ha podido ser de nido en el DSM-IV (17). Las clasi caciones estn sometidas a diversos sesgos, como los de gnero,raza, clase y poblacin (17-18). Cada nueva versin del DSM y en cada categoradiagnstica se ha incluido a ms personas, desde estados limtrofes a la categora

previa, y han aumentado los diagnosticados con los nuevos criterios DSM. As ocu-rre con el Trastorno por D cit Atencional (19), el T. Obsesivo Compulsivo (20), laFobia Social (21), la Depresin y T. por Estrs Postraumtico y otros (22). La validez y la abilidad del concepto esquizofrenia ha sido e cazmente cri -ticada, hasta que su desaparicin como concepto est en debate desde hace aos (4,23-26). Desde criterios exigentes no es posible decir que el concepto esquizofreniada cuenta de lo que presenta el paciente al que diagnosticamos como esquizo -frnico (validez), y que eso que vemos y denominamos esquizofrenia lo es paratodos los observadores ( abilidad). El que haya un rasgo comn de algn proceso

en el trastorno de todos los diagnosticados de esquizofrenia est por explicitarse


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de una forma aceptable, aunque hay buenas perspectivas (4, 24, 27). Las ideas desubtipos de esquizofrenia y de categoras dimensionales de los sgnos no resuelvenel problema cient co del trmino, sino que lo constatan. Conviene ser precavidoante cuestiones como la gentica, la neuropsicologa, la psicologa y la biologa dela esquizofrenia, ya que el concepto esquizofrenia no es cient co. El historiadory lsofo de la psiquiatra Germn Berrios (29) explica que los cuadros clnicosson construidos socialmente, lo que habla de su contingencia histrica y cultural, yluego se fundan sus correlatos biolgicos. b. Las pruebas psicolgicas utilizadas.

Los tests para medir el d cit cognitivo han ido evolucionando y en el futuro

sern mejores, ms espec cos y sensibles. Las pruebas utilizadas para ello hansido muy diversas. El test de las cartas de Wisconsin (WCST) es uno de los msusados, y aqu ser ejemplo de los problemas que tienen estas pruebas. Otros testsutilizados son Iowa Gambling Task, escalas del WAIS, Trail Making, Stro -op, Torre de Hanoi, etc. Las funciones vistas de citarias han sido diversas. Hace solo unos aos losestudios eran contradictorios, unos hallaban alteraciones en unas funciones y otrosen otras. Hoy hay mas acuerdo y las funciones alteradas se centran en la atencin,la memoria verbal, la memoria de trabajo, y otras funciones ejecutivas. En las fun-ciones frontosubcorticales se inscriben los d cits, aunque se sealan tambin al -teraciones en el lbulo temporal (108). Para unos autores el d cit es severo y paraotros moderado. Sobre las pruebas utilizadas, como el WCST, sabemos que las personas concierto dao frontal no las realizan correctamente. Pero no debemos deducir quequienes hacen mal esas pruebas tengan dao frontal. Pueden haber razones dife -rentes en la mala ejecucin ante el WCST de los pacientes esquizofrnicos. Recor -demos que es frecuente que estos pacientes sean reticentes respecto al sistema detratamiento. Su falta de motivacin ya se valor hace tiempo para criticar al testde Rorschach como diagnstico en la psicosis. Otras razones pueden ser el caos

mental de la persona bajo la psicosis, el estar bajo el efecto de frmacos, etc. Paracontrarrestar la falta de motivacin se han dado cigarrillos al esquizofrnico (29) odinero (30). El WSCT se ha dicho que es sensible a la exibilidad cognitiva, al razona -miento abstracto y al sistema ejecutivo de la atencin. Pero hay una baremacinescasa de la prueba, cuando no inexistente, y no solo en nuestro pas. El WSCT esuna prueba complicada de corregir y es habitual cometer errores. El signi cadomismo de la perseveracin en el WSCT es oscuro y no parece fcil identi carlo(31). El WSCT como indicador de funcin frontal no se sustenta en pruebas (32,33). A pesar de todo esto el que los pacientes fallen en este test se ha considerado

prueba de d cit frontal. Otros tests se encuentran en situacin parecida a la del


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WSCT, por lo que conviene mantenerse escptico del signi cado de los resultados.De hecho la actuacin ante las pruebas de d cit cognitivo no es hoy diagnsticapara los trastornos psicopatolgicos. En el futuro la exploracin de las funcionescognitivas en la esquizofrenia puede mejorar y quizs sea tan relevante como enotras reas clnicas. Se dice que los tests muestran el d cit y que las pruebas de neuroimagen lorespaldan al mostrar correlatos neuroanatmicos. Y este argumento aade indiciosde un dao. Ahora bien, las pruebas de neuroimagen en la esquizofrenia tampocoson diagnsticas. Personas comunes tiene ventrculos grandes y hay esquizofrni -cos que no los tienen (34). La esquizofrenia aun no es reconocible por neuroimagen

ni por pruebas neuropsicolgicas. Hoy no se puede determinar el signi cado prc -tico de contestar mal a estos tests o de las diferencias halladas mediante neuroima-gen. Parece que debieran corresponderse con di cultades con el vivir, pero est pordeterminarse. Cuando se intenta pasar de la medicin del d cit a las di cultadesen la vida algunos a rman que son alteraciones cognitivas moderadas tanto en elprimer episodio como en los familiares del paciente psictico (35). c.- La intervencin cognitiva. La teora del DCE mantiene que el d cit medido por tests es el mejor predic -tor de los signos positivos y negativos, y mas espec camente del funcionamientosocial y ocupacional del paciente, incluyendo la resolucin de problemas socialesy la adquisicin de habilidades psicosociales. Por ello la rehabilitacin cognitivapudiera ser til para la mejora general del cuadro clnico y su impacto vital. Estaperspectiva ha infundido esperanza en la mejora de los pacientes y se han aplicadoprogramas (8). Se ha propugnado la rehabilitacin cognitiva para estimular el cre-cimiento, o impedir la disminucin, de ciertas reas cerebrales (36). Quizs en el futuro sea un trabajo clnico e caz, que contrarreste el mal des -tino del esquizofrnico, pero hasta hoy es solo una intuicin optimista, y aun no hademostrado ser mejor que la rehabilitacin y reinsercin en base a apoyos, entrena -miento en habilidades sociales y de la vida diaria (9, 37-38).

d.- Los d cits neurocognitvos sin esquizofrenia. Dentro de la teora del DCE se ha dicho que los familiares tienen un d cit,compatible con el evaluado en el esquizofrnico, ya que no realizan correctamentelas pruebas que los neuropsiclogos les piden. Pero las diferencias en las respues -tas son mnimas, o si se pre ere, d cits mnimos (35). De hecho no se puedededucir por estas pruebas que las personas a las que se les detecta d cit tenganimpedimentos severos para realizar una vida social o que llamen la atencin por suincapacidad.


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3.- La teora del d cit cognitivo estudiado bajo los efectos de los antipsicticos.

Se a rma que los resultados de los diagnosticados como esquizofrnicos antelos tests son ajenos a los frmacos que toman. Para defender esa idea se han realiza -do algunos estudios sobre pacientes en su debut, en familiares, en personas suscep-tibles de padecer psicosis en el futuro, sobre psicticos sin medicacin, etc. y hayestudios que han intentado demostrar que con medicacin los d cits son menoresque sin ella. Pero la inmensa mayora de los estudios se han realizado en pacientesmedicados, con frecuencia en dosis altas, combinando varios antipsicticos y otrospsicofrmacos, como es frecuente en la clnica actual. Tales d cits hacen referencia a funciones frontosubcorticales, como laatencin, la motivacin, la toma de decisiones y la evaluacin, entre otras, y esasfunciones se sustentan en vas dopaminrgicas. Los antipsicticos, cuyo impactobiolgico aun permanece en sombras, actan en las vas dopaminrgicas, pero nosolo, especialmente sobre los neuroreceptores D2. Su accin bloquea los receptoresinactivndolos, y dosis pequeas pueden bloquear el 80 % de los receptores. Laaplicacin aguda de estas sustancias provoca un fuerte incremento de la velocidadde recambio de la dopamina a nivel presinptico que se mani esta en un aumentode la velocidad de sntesis de dopamina y mayor formacin de sus metabolitos.Tras la administracin crnica aparece tolerancia a este efecto, pero se presenta unfenmeno de hipersensibilidad ocasionado por un aumento en el nmero de recep-tores D2 postsinpticos, que no es perceptible por la accin bloqueante del neuro -lptico, pero esta hipersensibilidad dopaminrgica puede explicar el fenmeno dedisquinesia tarda (DT) que aparece tras la administracin prolongada de neurolp -ticos (39). Se estima un incremento de la densidad de receptores postsinpticosD2 en un 30 % (40-41). Bloquear los receptores que participan entre otros en la atencin, la recom -pensa, la plani cacin, y el redireccionamiento atencional es lo que hacen los an -tipsicticos, y por ello deben tener efectos sobre tales funciones, que sern medidas

por los estudios neuropsicolgicos. Hay pocos estudios sobre la experiencia subjetiva de tomar antipsicticos enla gente comn y en la poblacin psictica. Moncrieff (42-43) los ha revisado yno hay gran diferencia entre los efectos de los tpicos y atpicos. Un gran malestarcon embotamiento emocional, inactividad intensa y torpeza cognitiva es lo msreseable en todos los medicados (43). Dos psiquiatras que tomaron haldol descri -bieron un gran malestar e incapacidad de actuar sino se les ordenaba hacerlo. Scottmuestra experiencias sobre la toma de antipsicticos, entre ellos un bioensayo re-ferido por Healy en gente comn que manifest sensaciones aterradoras (44). Estosfrmacos, adems de ser muy desagradables, desconectan a la persona mediante

una fuerte restriccin fsica y mental (43, 45).


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La acatisia se da en gran parte de quienes toman neurolpticos, desde el prin -cipio del tratamiento, y se caracteriza por sufrir una desagradable inquietud interna,en la que la persona dice sentirse fatal. La acatisia tiene un impacto visible para elobservador en la vertiente emocional y en la atencin. Estos frmacos embotan y aplanan el mundo emocional, provocan indiferen-cia, afectan a la motivacin y a la atencin, y por ello debieran afectar a la actua-cin ante las pruebas que miden esas funciones. No resulta lgico provocar con losfrmacos esos efectos y una vez medidos a rmar que no tienen relacin. La idea de que la toma de antipsicticos provoca d cits cognitivos no estan extraa y es reconocida por psiquiatras biologicistas como Shitij Kapur que

a rma: Ni los voluntarios normales ni los pacientes encuentran los antipsicticosagradables, en ambas poblaciones se asocian a una gran cantidad efectos subjetivosdesagradables, formulados bajo la forma de disforia inducida por neurolpticos,disminucin del empuje motivacional o estado de citario inducido por neuro -lpticos... Es bastante probable que el mismo mecanismo que apunta a los snto -mas tambin amortigua la fuerza de las motivaciones vitales normales, los deseosy placeres (46). En su minuciosa obra la psiquiatra Grace E. Jackson rene los efectos cogni -tivos asociados a la toma de antipsicticos tambin en personas voluntarias sanas, yesto puede ser una prueba mayor para defender que los antipsicticos generan d -cits cognitivos. Con datos obtenidos desde mas de cuarenta estudios nos dice: Losestudios realizados con voluntarios sanos han demostrado la capacidad del haldol(antagonista de receptores D1 y D2) para daar la actuacin en atencin y memoriade trabajo ante pruebas como el WCST y la Torre de Toronto. Estos hallazgos sonconsistentes con los estudios en animales, con monos y ratas, donde altas dosis deagonistas del receptor D1 y cualquier dosis de antagonistas del D1 parecen daar lamemoria de trabajo espacial. Igualmente, las investigaciones con antagonistas D2 enpacientes psicticos y controles sanos ha revelado una amplia variedad de deterioroinducido por el frmaco, que incluye las siguientes competencias: funcin ejecutiva y

memoria de trabajo, atencin mantenida, estar reactivo (arousal), tiempo de reaccin,procesamiento de la informacin, coordinacin motora na, procesamiento temporal(habilidad para estimar los procesos del paso del tiempo), latencia en la inhibicin(habilidad para ignorar estmulos irrelevantes), memoria declarativa, aprendizajecognitivo de procedimientos, y habilidades para conducir (45). Recordemos que los hbitos actuales de prescripcin de psicofrmacos, biendiferente a la de hace dos dcadas, se caracterizan en Espaa y en EEUU por dosisaltas y combinacin de psicofrmacos. Un 60 % de los pacientes esquizofrnicosen la comunidad pueden tomar dos o ms antipsicticos (47). El uso de tales fr-macos se extendi a otras reas como los trastornos de conducta en la infancia, alTDA, al autismo, al TBP, al TOC, a los trastornos alimentarios, a adictos y a la


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poblacin anciana de forma importante (42, 48-49). De todos los pacientes quereciban el alta de una unidad de agudos tenan prescrito al menos un antipsicticoel 80 % y la monoterapia es menos frecuente que la combinacin de antipsicticos(50). Garolera encontr que tomaban antipsicticos el 21 % de los residentes enresidencias de ancianos, sin justi cacin en el 55 % de los casos (51).

4. Los d cits son independientes del frmaco que el paciente ha estado tomando.

La teora del DCE a rma que los d cits hallados mediante la exploracinneuropsicolgica y las diferencias con rmadas por neuroimagen no son produci -dos por los frmacos. Es una tesis sorprendente ya que el impacto de los antipsic -ticos en el cerebro debiera ser bien conocido. Un trastorno que ocurre en quienes toman neurolpticos, tambin si son atpi -cos, es la disquinesia tarda (DT) asociada al frmaco. Cifras conservadoras hablande un 20 % de afectados en tratamientos a largo plazo, pero otras indican que a los10 aos de tratamiento ya el 57% tiene DT y mas del 65% a los 20 aos, segn elestudio realizado en la Universidad de Yale en el ao 2000 (45). Hoy se consideraal movimiento anormal en la DT un signo ms dentro de un deterioro cognitivoamplio (42). Tambin se asocian a los antipsicticos la obesidad, el sndrome me-tablico, la dismentia, efectos cardiovasculares, signos extrapiramidales, etc. Analizaremos, de forma breve, la in uencia de los antipsicticos en daoneurolgico desde tres reas: a. los estudios de autopsias b. los estudios con animales c. los estudios de neuroimagen. Un listado de investigaciones sobre daos asociados a antipsicticos lo ofreceHassner Sharav (52) y Jackson (45).

a.- Estudios en autopsias: En pocos estudios se compara el cerebro de esquizofrnicos medicados y nomedicados. El neuropatlogo austriaco Kurt Jellinger public uno sobre los cam-bios anatmicos asociados a la toma de neurolpticos (48, 53). Realiz autopsiasde tres grupos de pacientes: 1) pacientes esquizofrnicos que haban usado neu -rolpticos, 2) pacientes esquizofrnicos que no los haban tomado y 3) pacientesneurolgicos que no lo haban usado. Eran 28 los pacientes que los haban tomadodurante tiempo, cinco aos, y la mitad haban desarrollado movimientos anormalesincluyendo disquinesia y otros de tipo parkinsoniano. Los cerebros expuestos aantipsicticos que mostraban patologa cerebral eran el 46 %, los psicticos que la

presentaban sin tomar antipsicticos eran el 4%, y en los pacientes neurolgicos


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eran el 2%. Apreci dao en regiones de los ganglios basales, especialmente en elncleo caudado, y tambin a nivel neuronal. En su artculo Jellinger revis estudiosprevios que concordaban con sus hallazgos. Varios estudios posteriores en autopsias son compatibles con tales resultados.Prhovnik en 1993 encontr entre quienes tomaron antipsicticos patologa cerebraltipo Alzheimer en el 30 %, de 3 a 5 veces mayor de lo esperable. Prhovnik en 1998hall una mayor prevalencia ms intensa y severa de placas y ovillos. El 47 % delos que tomaron antipsicticos mostraban formacin de placas seniles en el neocor -tex y el 16 % mostraban severa patologa de ovillos. Ballard en 2005 mostr queestar expuesto a antipsicticos se asocia a una mayor densidad de placas corticales,

mas del 30 %, y de ovillos, de 65 a 367 % (48). b.- Los estudios con animales. Los estudios neuropatolgicos en animales a los que se les administr antip -sicticos tienen una larga historia. Y habitualmente han encontrado una relacinentre dao cerebral y uso de antipsicticos (48).

El estudio realizado en Birmingham, 2002, encontr mayor muerte celulardel 30 a 60 % en el grupo de ratas medicadas y activacin de la microglia (48). Los estudios realizados en la Universidad de Pittsburg en monos (54-55),encontraron que en los expuestos a antipsicticos se apreciaba una reduccin deltamao cerebral: un 8,8 % en los que se us haldol y un 10,5 % en los que se usolanzapina. Las dosis eran equivalentes a las utilizadas en humanos. Las conclusio -nes de estos estudios indican que, a) se asocia neurotoxicidad al consumo de haldoly olanzapina, b) la toma de esas sustancias conlleva reduccin del peso y volumendel cerebro, llegando algunos sujetos a perder cerca del 20 % (44), y c) una reduc-cin del nmero de neuronas y glia, en astrocitos y oligodendrocitos, del 6 al 20%dentro de la corteza parietal izquierda (54), despus de 17 a 27 meses de uso. c.- Los estudios con neuroimagen. Numerosos estudios se han realizado mediante neuroimagen de los cerebrosde esquizofrnicos. Sus hallazgos son utilizados como prueba para a rmar que la

esquizofrenia es una enfermedad degenerativa mostrando las bases neurolgicasdel DCE. Han encontrado reas menores en los cerebros, aumento de los espaciosventriculares e inhibicin del lbulo frontal (109). Los hallazgos parecen consis-tentes, aunque hay variaciones entre los estudios. Hoy no se puede defender que lasdiferencias del usuario de antipsicticos respecto a la gente comn es la misma alinicio del tratamiento y aos despus (56). Se crea que el encogimiento del cerebro era debido al trastorno. La posibi -lidad de que tales diferencias se relacionaran con los frmacos no se menciona en lamayor parte de los estudios, y otros a rman que no guardan relacin. Una hiptesisen estudio asocia las posibles diferencias cerebrales iniciales a estados estresantesy traumticos en la infancia (57-59).


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El estudio de la psiquiatra Nancy Andreasen comenz en 1989, con un segui -miento desde su debut en la esquizofrenia a 538 pacientes, de los que conservaba305 en 2008. En 2006 lamentaba que los frmacos no detengan el progresivo dete -rioro cerebral de la esquizofrenia, que consiste en prdida de masa cerebral (brain-shriking) (60). Pruebas difanas de que tal prdida era debida a la toma de antipsicticos yahaban sido presentadas, tambin en nuestro pas (61) y que adems depende de ladosis (42). Cuando un correlato biolgico se asocia a la dosis la prueba es realmen-te consistente. Andreasen en 2008 decidi no publicar sus datos cuando vio que nopoda ignorar la causa farmacolgica del encogimiento cerebral (62). Y esa diferen-cia que, segn Andreasen, era la esencia de la esquizofrenia, una vez que reconoceque es causado por los antipsicticos lo denomina un efecto sutil pero medible deprdida de tejido cerebral (56). Andreasen haba dicho que la prdida poda llegarhasta el 1% de masa cerebral al ao (63). En el estudio a rma que la reduccin depeso y volumen cerebral no se relaciona con la gravedad del trastorno, la duracindel mismo, o el uso de drogas ilcitas, pero si a la dosis de antipsicticos y la com-binacin de frmacos (56). Por ello recomienda usar los frmacos en monoterapia,en dosis bajas e implementar tratamientos psicosociales (63). Tan relevante como ese estudio es la revisin publicada unos meses antes porla psiquiatra Joanna Moncrieff y el profesor de neuroanatoma Jonathan Leo sobrelos estudios de neuroimagen que pudieran decir algo sobre el volumen cerebral yel uso de antipsicticos (26 estudios longitudinales). De enden que hay su cientespruebas para pensar que el tratamiento se relaciona con la disminucin del volu -men cerebral y aumento de los espacios ventriculares y los del lquido cerebroespi -nal. Recuerdan que se ha defendido una relacin entre el encogimiento cerebral ylas funciones cognitivas, y creen que el tratamiento puede ser responsable de estoscambios que se atribuyen al trastorno esquizofrnico y que los frmacos puedenestar en la gnesis de algunas de las anormalidades atribuidas a la esquizofrenia(64).

En las tres perspectivas de estudio se deduce, y desde hace tiempo, que loscorrelatos neurobiolgicos del DCE y la actuacin del paciente esquizofrnico antelos tests no puede ser independiente del tratamiento con antipsicticos. Por el n-mero y el peso de las pruebas hoy se puede defender que el DCE ha sido inducidoo agravado por los frmacos, incluso sin descartar que la esquizofrenia conllevealgn tipo de d cit o diferencia cerebral.


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5.- La tesis de que los frmacos antipsicticos di cultan la progresin del trastor -no esquizofrnico.

La creencia de que los antipsicticos ayudan a los pacientes diagnosticadosde esquizofrenia di cultando el progreso del deterioro neurocognitivo y frenandola severidad del trastorno est muy extendida entre los profesionales y en la pobla-cin general. Bajo esa certeza en nuestro pas los pacientes con diagnsticos delespectro esquizofrnico a veces deben permanecer bajo tratamiento forzoso, en unamodalidad que incluye intervencin psicosocial y toma de neurolpticos, involu -crando a familiares, sanitarios y autoridades judiciales. No explicar aqu como se ha desarrollado la construccin social de esacreencia, que aqu se de ende como errnea, pero hay buenos estudios que puedenhacerlo (4, 60, 65-66). Ahora mostraremos un resumen de resultados entre los diag-nosticados de esquizofrenia y el uso de antipsicticos. El clsico estudio que demuestra la e cacia de los antipsicticos sobre elplacebo en la esquizofrenia se realiza como sigue. Se selecciona a un grupo depacientes que son buenos cumplidores en la toma farmacolgica y que se encuen -tran estables. Son pacientes a los que no se asocia ningn otro trastorno, como eluso de drogas. Como se ve no es una muestra representativa. Luego a la mitad deellos se le cambia el tratamiento a placebo y a la otra mitad al antipsictico quese quiere probar. Y las recadas son observadas en un seguimiento a seis meses,o menos tiempo y consistentemente los que han sido cambiados a placebo tienenmas recadas (42, 60). As se obtiene la prueba de la e cacia de los antipsicticos.Estos estudios no son rigurosos porque no consideran el efecto de discontinuacindel frmaco, bien reconocido desde hace tiempo, y contabilizan como recada es-quizofrnica el sndrome de interrupcin del antipsictico. Adems estos estudiossiguen a los pacientes durante muy poco tiempo. La perspectiva rigurosa a rmabaque para evaluar un tratamiento en la psicosis era necesario un seguimiento de cin -co aos.

Uno de los primeros estudios de calidad sobre la e cacia de los antipsicticos serealiz en 1961 a requerimiento del National Institute of Mental Health de EEUU(NIMH) y con un seguimiento de seis semanas se encontr que el 75 % de lospacientes haba mejorado mucho o bastante en comparacin con el 23 % de lostratados con placebo y sobre este esquema de indagacin se han realizado la mayorparte de estudios posteriores que muestran la e cacia del neurolptico (60). Perose mantuvo el seguimiento y un ao despus del alta quienes recibieron placebohaban tenido menos reingresos que los que tomaban antipsicticos (67) (Ver Tabla1, con diversos estudios).


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EstudioNIMH Pacientes del Warren State Hospital(Pensilvania) Dados de alta en 1946-1950 (68)Delaware State HospitalDados de alta en 1948-1950: 216 pacientes (68)Hillside Hospital Queens New York. 87 pa-cientes dados de alta, 1950 (68)Informe de California L. Epstein 1961: 1413primeros episodios en 1956 (69)

Estudio de NIMH 1961. Schooler & al (1967)Seguimiento de 1 ao a 299 pacientes dadosde alta. Pacientes aleatorizados a frmacos oplacebo por 16 semanas (67)Prien et al (1968): Recadas en esquizofrnicoscrnicos en 24 semanas, despus del cambiode clorpromacina a placebo segn dosis. Con-troles: pacientes que estaban sin medicacin ycambiados a placebo (70)NIMH, Carpenter (1975): Tratamiento deesquizofrenia aguda sin frmacos, Maryland

(71).

Bockoven, J.S. & Solomon, H.C. (1975):Comparacin de dos estudios de seguimientode cinco aos: de 1947 a 1952 y de 1967 a1972. Pacientes del Boston Psychopatic Hos-pital y Solomon Mental Health Center (72).

NIMH Esquizofrenia. Rappaport (1978) Ag -news State Hospital80 pacientes de primer episodio con ingreso,aleatorizados a placebo o antipsicticos. Se-guidos durante tres aos.Despus del alta hospitalaria, parte de los pa-ciente fueron cambiados a antipsicticos yotros a placebo (73).

ResultadosDados de alta antes de 1 ao el 62%A los 3 aos estaban bien integrados en la comunidad el 73%A los 5 aos el 85% segua fuera del hospital.A los 6 aos el 70% estaba bien integrados en la comunidad.Mas de la mitad no recay en los siguientes 4 aos

Alta antes de 18 meses: Sin medicacin el 88% Con medicacin el 74%

Conclusiones: Los tratados con frmacos tienen hospitalizaciones ms largasNo diferencias entre las tres fenotiazinas ensayadas.La nica diferencia signi cativa entre los grupos fue que los pa -cientes en placebo tenan menos reingresos

Recayeron en 24 semanas: En Placebo: 7 % Menos de 300mg: 18% recadas De 300 a 500mg: 47% r. Ms de 500mg: 58%Los tratados sin frmacos eran dados de alta antesRecadas al ao grupo sin frmacos: 35%

Recadas al ao grupo con frmacos: 45%Conclusiones: De enden mtodos psicosociales, y mnimo trata -miento farmacolgico.Estudio I: 100 pacientes elegidos al azar dados de alta en 1947:El 45% no recay en 5 aos.El 76% vivan correctamente en la comunidadEstudio II: 100 pacientes elegidos al azar dados de alta en 1967,tratados con frmacos:El 31 % no recay en 5 aosLa dependencia de estos paciente era mucho mayor.El tratamiento sin frmacos pudo dar de alta a la mayora de los pa-cientes y el 80 % permanecen en la comunidad en los prximos 5 aos.

Conclusiones: Los frmacos no son indispensables para integrar enla comunidad a los pacientes psicticos y en cambio pueden fomen-tar la dependencia a los servicios.Los pacientes con antipsicticos fueron dados de alta del ingresomas rpidamente.Resultados, recayeron en tres aos: Grupo Placebo - Placebo (n: 24): 8% Grupo Antipsi. - Placebo (17): 47% Grupo Placebo - Antipsi. (17): 53% Grupo Antispi.- Antipsi. (22): 73%Conclusiones: Lo que suponamos el mejor tratamiento ha tradolos peores resultados.

El tratamiento de eleccin no son los antipsicticos, para muchospacientes, si se est interesado en la recuperacin a largo plazo.

Tabla 1. Algunos estudios de e cacia de antipsicticos.


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NIMH L Mosher Proyecto Soteria. Ma -thews (1979), Bola (1980) Tratamiento en Co-munidad teraputicaSeguimiento dos aos: el 42 % no tomaron an-tipsicticos, el 39 % lo hicieron de forma breve,el 19% los tomaron los dos aos (74, 75 y 76).(Estudio similar realizado por Ciompi) (77)El estudio de Vermont: Harding (1987)Pacientes que fueron dados de alta a nales delos 50 y principios de los 60. Poblacin: 269esquizofrnicos crnicos. Aquellos que vivan,168, fueron reevaluados en los 80 (78, 79 y76).

OMS Estudio realizado en nueve pases in -dustrializados o en vas de desarrollo en 1969.Resultados de seguimiento a los 5 aos.Se repite estudio similar en 10 pases en 1978,con resultados similares.Nuevo estudio en 1997. Se encontr a los pa-cientes del estudio y seguan segn lo halladoen el estudio (80, 81, 82 y 68).Se ha realizado recientemente un estudio simi-lar y se ha visto que ya no hay diferencia entre

la evolucin en unos pases y otros. La mayorparte de los pacientes toman frmacos de man-tenimiento (110).I.- Gilbert & al (1995)Revisin de 66 estudios de cambio de antip-sictico a placebo, los controles siguieron conantipsictico (83).

II.- Viguera & al (1995): revisin de los mis-mos estudios (84).

III.- Viguera & al 1997, revisin de 28 estudios (85).

NIMH Martn Harrow (2007)Desde 1978 a 1983 recluto 64 psicticos jve-nes, debutantes o recientes, fueron aleatoriza-dos a un grupo con medicacin y otro sin ella.Se fue evaluando peridicamente su situacin.

A las seis semanas los pacientes psicticos haban disminuido sussntomas tanto como pacientes hospitalizados.A los 2 aos los pacientes de Soteria tuvieron:Menos reingresosMenor psicopatologaMejor ajuste social y personal

Mas de dos tercios se encontraban muy bien o bien.Encontraron que el 34 % estaban en recuperacin: autnomos, ac -tividad social y trabajo.La mayor parte de estos dos tercios haba dejado la medicacinaos atrs.Conclusiones: Es un xito de los programas de rehabilitacin.Es un mito el que los pacientes esquizofrnicos necesitan tomarmedicacin durante aos, solo a unos pocos les puede resultar til.Pacientes en pases en desarrollo tomando medicacin de mante-nimiento: 15,9 %Pacientes en pases avanzados tomando medicacin de manteni-miento: 61 %Pacientes en total remisin en pases en desarrollo: 62,7%Pacientes en total remisin en pases desarrollados: 36,9Pacientes con fracaso en actividad social en pases en desarrollo: 15,7 %Pacientes con fracaso en actividad social en pases desarrollados: 41,6 %En los pases en desarrollo: el 57 % de los paciente no recay y el73 % trabajaban.Conclusiones: La esquizofrenia en pases avanzados tiene peor pronstico.El tratamiento farmacolgico no parece tener un papel importantepara la recuperacin del episodio psictico.I.- Gilbert & al: Sobre un periodo de 10 meses recayeron:Con antipsicticos: 16 %A placebo: 53%

II.- El 50 % de las recadas en el grupo cambiado a placebo ocurrie-ron en los 3 primeros meses.

III.- La discontinuacin abrupta del antipsictico produce un riesgode recada del 50% en las 30 primeras semanas.En el primer ao de cambio a placebo recaen el 54 %.En el segundo ao el riesgo es del 2 %Pacientes en recuperacin:Medicados (CM): A los 2 aos el 7 %; A los 4,5 aos el 6 %; A los7,5 aos el 12%, A los 10 aos el 6 %; A los 15 aos el 5%No medicados (SM): A los 2 aos el 21 %; A los 4,5 aos el 39 %;A los 7,5 aos el 40%, A los 10 aos el 44 %; A los 15 aos el 40%.


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Presentamos los resultados del ao 15 de se-guimiento.Se de ne periodo de recuperacin: un ao sinactividad psictica, sin recada, con actividadsocial y laboral (86).

Tratamiento Adaptado a las Necesidades -Finlandia, 5 aos. Terapia basada en formatoindividual, familiar y en red. Cuando se usanfrmacos se hacen de forma puntual y breve(87 y 88).Tratamiento adaptado a las necesidades- Fin-landia, versin Dilogo Abierto LaponiaOccidental, Seikkula, 5 aos seguimientossobre 72 pacientes desde el inicio (89 y 90).

A los 15 aos:Con medicacin (CM): En recuperacin: el 5% Mejora aceptable: 46 % Resultado pobre: 49 % Con actividad psictica 64%Sin medicacin (SM): En recuperacin: el 40% Mejora aceptable: 44 % Resultado pobre: 16 % Con actividad psictica 28% Trabajando: 50 % El 43 de los esquizofrnicos se recuperan sin necesidad de tomar

antipsicticos A los 5 aos se encontraban asintomticos el 61%

Se us antipsicticos en algn momento en el 33%A los cinco aos Tomando frmacos: 17% Trabajando el 81% Incapacitados o inactivos: 29% Nunca recayeron: 67% Asintmaticos: 79%Conclusiones: Los mejores resultados indican que pocos pacientes

necesitan neurolpticos.

La posibilidad de que los antipsicticos en la esquizofrenia fueran tiles acorto plazo pero no a medio plazo se con rm en numerosas ocasiones. El NIMHencarg otros dos estudios, que tuvieron resultados similares realizados uno porCarpenter y el otro por Mosher a nales de los setenta. Carpenter encontr queentre los pacientes sin frmacos y con psicoterapia recay el 35 % en el ao poste-rior al alta, mientras que los que tomaban neurolpticos recayeron el 45 %. En otro

estudio Maurice Rappaport de la Universidad de California en 1978 encontr queen un grupo de jvenes varones esquizofrnicos sin antipsicticos en los tres aosposteriores al alta recay el 27 %, mientras que entre quienes los tomaban recayel 62 %. Cole (1977) director del Servicio de Psicofarmacologa del NIMH a rmque las recadas de quienes tomaban frmacos eran ms graves que las de quienesno los tomaban y que los sntomas tienden a persistir e intensi carse (91). Losestudios de la OMS (68) y el estudio de seguimiento de Vermont vienen a mostrarresultados similares. Amplias revisiones de la e cacia de los antipsicticos se en -cuentran en Moncrieff (42), Whitaker (60) y Warner (68).


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Para ilustrar la perspectiva habitual en los estudios de estos frmacos obser-vemos uno reciente sobre la esquizofrenia infantil (92). Los autores demuestran lae cacia de los antipsicticos en nios re riendo diez estudios. Son estudios con po -cos casos y siguen a los menores durante poco tiempo, el mximo de 12 semanas ysolo en uno de ellos. La prdida de masa cerebral en nios esquizofrnicos ha sidodeterminada (93) y se sabe que el impacto de los neurolpticos sobre otros efectosindeseados como la obesidad es mayor en menores (92). Patricia Gilbert en 1995 public un metanlisis de 66 estudios y encontr queel 53 % de los pacientes haban recado a los 10 meses posteriores a la retirada delantipsictico en oposicin al 16% de quienes tomaban el frmaco. Gilbert no tuvo

en cuenta cmo se retir el antipsictico. Ms adelante la psiquiatra Adele Vigueraanaliz esos mismos estudios y tuvo en cuenta si la retirada del neurolptico fuegradual o no. Vio que en la retirada abrupta el riesgo de recada aumentaba, mien -tras que si la retirada era gradual las recadas eran similares al grupo que tomabaantipsicticos. El riesgo de recada era el 50 % en las primeras 30 semanas, luegohaba muy pocas recadas, y en el segundo ao solo el 2% recay entre quienesdejaron el antipsictico (85). Puede que la utilidad de los antipsicticos est en remitir en algunos casos lacrisis ms rpidamente que el placebo, y ms all de esto an no se ha demostradosu utilidad. Recordemos tambin que entre el 20 y el 40 % de estos pacientes noobtiene ningn bene cio de los antipsicticos. La prctica de mantener el antipsi -ctico durante aos, en mantenimiento, no est sustentada por estudios exigentes(42, 94). Veamos ahora cual es la recuperacin habitual mediante el seguimiento deun estudio propuesto por Green (14), un experto en DCE. Se trata del estudio deHelgason, un seguimiento de 20 aos de quienes hicieron un primer brote psicticoen 1966-67 en Islandia y seguidos hasta 1987, que explica que la sintomatologapositiva disminuye de forma consistente en una buena parte. El 4 % por ciento seencontraban en remisin completa y el 29 % tenan signos atenuados considerados

como mejora razonable. El 22 % haba fallecido, el doble que en la poblacincomn, y el 9 % se haban suicidado, 22 veces ms que en la poblacin general.Casi toda la muestra, el 95 %, mostraba fracaso en las relaciones sociales, trabajo ycuidado de s mismo (95). Este podra ser el destino de los esquizofrnicos bajo eluso de frmacos. El estudio de Vermont tambin referido por Green muestra un tono espe-ranzador. Es el estudio de pacientes que debutaron en los aos cincuenta y fueronreevaluados a principio de los ochenta, y los investigadores los encontraron sor-prendentemente bien. Un tercio de ellos se haba recuperado de sus sntomas y seencontraban en un estado que se poda de nir como de recuperacin, con trabajo y

actividad social (14) y otro tercio se encontraba aceptablemente bien. Pero Green


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olvida indicar que los que se encontraban bien abandonaron los frmacos muchotiempo atrs (45, 60, 76). En la actualidad es raro que se permita a estos pacientes estar sin medicacin,incluyendo a quienes no obtienen bene cios de la misma, y por esto hoy no hayestudios que evalen la evolucin de pacientes sin medicacin durante aos. Unaexcepcin es el de Martn Harrow, quien dividi al azar a pacientes que debutaronen la esquizofrenia en dos grupos sociodemogr camente equivalentes. Uno deellos sigui el tratamiento psiquitrico convencional y el otro fue dejado sin fr -macos. Durante los dos primeros aos los pacientes sin medicacin evolucionaronmejor, pero al tercero las diferencias entre ambos grupos se hicieron abrumadorasen detrimento de quienes usaban psicofrmacos, y de ah en adelante las diferen -cias se mantuvieron constantes respecto a la recuperacin. El criterio de episodiode recuperacin fue de nido como la capacidad para gestionar la vida, manteneruna actividad productiva, estar fuera de sntomas psicticos y tener relaciones so-ciales durante un ao. A los 15 aos el 5% de los que tomaban antipsicticos estabaen recuperacin, mientras que eran el 40% entre quienes no los tomaban. Ms del50% mantena actividad laboral en el grupo sin antipsicticos y en el otro eranmuy escasos. Tenan actividad psictica en el grupo con psicofrmacos el 64% yen el otro el 28% (86). Harrow concluy en el encuentro de la APA de 2008 lospacientes esquizofrnicos sin medicacin tienen un funcionamiento global signi -cativamente mucho mejor que quienes estn con antipsicticos (60). Otro dato a considerar llega de Finlandia, donde la psicoterapia es la primeraopcin en el tratamiento de la esquizofrenia. Los seguimientos incluyen a todos losdiagnosticados. El mtodo fue implementado por el psiquiatra Yrj Alanen y sebasa en psicoterapia individual, familiar y trabajo en red. La variante del tratamien-to en la comarca Laponia Occidental desarrollado por Jan Seikkula se denominDilogo Abierto. Aqu a los cinco aos del debut esquizofrnico se encontrabanactivos el 81%: el 19% estudiaba, el 55% trabajaba, y el 7% estaba buscando tra-bajo. El 19% permaneca pasivo o incapacitado. Se dio antipsicticos al 33% de

todos los pacientes y a los cinco aos los tomaban el 17%. La medicacin se dio endosis bajas y por poco tiempo, muchas veces no ms all de dos semanas (90). Entoda Finlandia el 43% de los pacientes resolvan la crisis y se recuperaban bien sinantipsicticos (88, 96). Probablemente hay ms recuperacin de los pacientes psicticos que lo quela evaluacin rigurosa indica, ya que algunos desaparecen de la consulta de saludmental, y entre los que consiguen evitar el tratamiento existe cierta recuperacin,y as lo sealan Bentall (4) y Abdel-Baki (97). Esta perspectiva se aprecia en obrascon testimonios como Recuperacin mas all de la psiquiatra (98) y Alternati -vas mas all de la psiquiatra (99) entre otras.

Estos datos sobre el tratamiento con antipsicticos se oponen a la idea de quefrenan el deterioro y fueron ignoradas por los defensores del DCE.


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6.- La esquizofrenia como enfermedad biolgica y el DCE.

El DCE ha sido defendido como el marcador cognitivo que apoya la ideade la esquizofrenia como enfermedad biolgica, y la progresin del DCE redun -da en esta perspectiva. Examinaremos ahora concisamente dos circunstancias nocentrales del DCE que son referidas como prueba de determinacin biolgica dela esquizofrenia: a) la perspectiva gentica y b) la vida acortada de los pacientesesquizofrnicos.

a) El rastreo gentico y los estudios de parentesco no han mostrado prue-bas slidas en la atribucin gentica de la esquizofrenia, aunque sus defensores

re eren desde aos el hallazgo inminente de sus claves. El estudio gentico de laesquizofrenia ha sido intenso y hoy se barajan muchos genes involucrados. SegnBrian Dean, en 2003, 153 genes podran estar implicados, y segn Fred Gage, en2010, unos 600 genes muestran variantes en las neuronas del paciente, de los queel 25 % haban sido candidatos en el pasado a estar implicados en la gnesis de laesquizofrenia, como recogi Nature en 2010. Segn Gilmore (100) el riesgo ge-ntico podra tener dos vertientes, primera una interaccin polignica de variantescomunes, quizs de miles de genes, con una in uencia muy pequea de cada unode ellos, y segunda, pero de forma muy infrecuente, alguna anomala gentica degran penetrancia.

No sabemos lo que deparar el futuro, pero hoy la gentica de la esquizofre -nia no tiene los datos soados por la psiquiatra biolgica y adems la implicacinde varios cientos o miles de genes puede signi car algo bastante parecido a inde -terminacin. b) Consideremos ahora el acortamiento de la vida de los esquizofrnicos, quepuede disminuir hasta en veinte aos. An teniendo en cuenta el estilo de vida delos esquizofrnicos, con sedentarismo y otros factores insanos, en parte propiciadopor los antipsicticos, los frmacos provocan problemas cardiovasculares, obesi-dad, dao neurolgico y otros trastornos, por lo que a su uso se asocia mayor riesgo

de muerte. As en 2005 la FDA alert de ello para el caso de personas con demenciaque tomen antipsicticos. Posteriormente la FDA inform de que su uso incremen -ta en esa poblacin el riesgo de muerte en un 60 70 %, sobre todo por problemascardiacos e infecciones. Un estudio en 2001 sobre pacientes de Medicaid encontrque en quienes tomaban haldol o tioridazina el riesgo de morir de ataque al coraznse multiplicaba por dos y mas recientemente se ha credo que por tres. Los atpi -cos pueden tener riesgos similares. El riesgo de ataque al corazn es mayor en losusuarios mas recientes, pero contina en el uso a largo plazo (44). El resultado de acortar la vida con antipsicticos ha sido repetidamente ex-plicitado en ancianos. Llamadas a la precaucin en el uso de estos frmacos enancianos han sido hechas desde el Ministerio de Sanidad espaol. Un estudio, rea-


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lizado para el Instituto de Salud de Canad, concluy que los ancianos que toma -ban antipsicticos atpicos aumentaron de forma leve pero signi cativa el riesgode muerte ya en el primer mes de uso, y los clsicos lo incrementaron ms. Elpsiquiatra Sube Banerjee, responsable del programa de atencin a las demenciasde Inglaterra, explica que en estos pacientes el riesgo de muerte se multiplica por1,7 al usar cualquier antipsictico, y ello se traduce en 1.800 muertes anuales y en1.620 accidentes cerebrovasculares (101). El estudio citado de Helgason muestra que a los 20 aos del debut haban fa -llecido el 22% de los esquizofrnicos, el doble que la poblacin comn (95). Saha& al en una amplia revisin estudiando los ndices de mortalidad estandarizados

encontr que, en casi todas las categoras de causa de fallecimiento, fueron ms al -tas en esquizofrnicos y que se increment en las ltimas dcadas (102). Joukamaaet al encuentran que hay un gradiente entre el uso de antipsicticos, la dosis, y lamortalidad en la esquizofrenia, despus de considerar otros factores. El riesgo pormuerte prematura era un 2,5 por neurolptico (103). Chang et al en Inglaterra ana-lizan la mayor mortalidad entre personas con trastorno mental severo desde 2007a 2009, y comprueba que el riesgo es ms alto dentro del espectro esquizofrnicoen cualquier tramo de edad, exceptuando el uso de drogas, adems de los antipsi -cticos, el suicidio y el estilo de vida constatan correlatos demogr cos relevantes,como edad, sexo y etnia (104). Weinmann busc los efectos a largo plazo de los antipsicticos en esquizo -frnicos que pueden impactar en la mortalidad y en dao neurolgico. Encontraronque los efectos cardiovasculares de los antipsicticos se relacionan con la mortali -dad. Sealaron la relacin entre su uso y neurodegeneracin. Y varios estudios queconsultaron relacionan la mortalidad con la dosis y quizs con el uso combinado depsicofrmacos (105). Debido al dao neurolgico y el impacto en la mortalidad del uso de antipsi-cticos hay quienes llaman a profundizar en el estudio de su impacto en la salud.Y hay una recomendacin a modi car las pautas de prescripcin, utilizando los

antipsicticos en casos estrictamente necesarios, en dosis bajas y en monoterapia, eimplementando terapias psicosociales (63, 102, 105), y la revisin de su uso comoterapia de mantenimiento (42, 96, 106-107).

7. Eplogo

El objeto de este escrito es mostrar los datos y argumentos que refutan la teo -ra del DCE. Esta teora argumenta que los d cits y las diferencias neurolgicas

halladas son debidos a la esquizofrenia y que es independiente de los antipsicti -


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cos. Pero tal atribucin solo es posible ignorando los datos asociados al impacto deltratamiento biolgico estndar. La actitud de los defensores del DCE en relacincon el tratamiento con antipsicticos ha sido asombrosamente magni cadora desus efectos positivos y desde un punto de vista cient co y clnico negligente conlos negativos. La tesis defendida aqu es que la teora del DCE no ha demostrado que losd cits en los pacientes esquizofrnicos sean independientes de la toma de antip -sicticos, ya que el estado en que se encuentra quien los toma y su impacto en elcerebro del que lleva tiempo usndolos afectan directamente a las funciones queluego se ven de citarias en los estudios neuropsicolgicos.

De hecho se puede decir que buena parte del sustento del DCE es inadecuadoal hacer inferencias indebidas y asumir supuestos sin base cient ca. No ha sido elobjetivo de este escrito demostrar que en el proceso esquizofrnico no hay d cits,sino que los antipsicticos por si mismos provocan dao neurolgico y cognitivo.Si aceptamos que el antipsictico impacta sobre el cerebro reduciendo su volumeny masa cerebral, algo que parece bien demostrado hoy, y vemos como cierto quelas diferencias cerebrales del esquizofrnico son la base del d cit cognitivo, yque ste se relaciona con sus di cultades sociales, nos encontramos con que losfrmacos impactan reduciendo las competencias del paciente y por ello agravan eltrastorno y la recuperacin, al menos a medio plazo. Ello podra llevar a considerarla estrategia de intervencin mediante rehabilitacin cognitiva y rehabilitacin tra-dicional como contraria al tratamiento biolgico en curso: tratar psicolgicamenteel efecto provocado por los frmacos.

Por todo ello la dimensin clnica y poltica del tratamiento mediante antip-sicticos se sita como el punto caliente de un debate que va incluyendo a mstericos y profesionales y, ocasionalmente, tambin a pacientes, como los impli-cados en los movimientos por la recuperacin. El abordaje actual del paciente es-quizofrnico debe cuestionarse entre quienes se plantean el tratamiento como unaempresa que tiende a su recuperacin e incorporacin social, y en este sentido hay

que entender las recomendaciones de un uso mas restrictivo de los antipsicticos.

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Una Crítica Al Deterioro Cognitivo en La Esquizofrenia