Una experiencia en atención

a la

cronicidad

Silvia García SaizMIR de MFyC

C.S. A Carballeira – CHUOOurense

Rotación externa o electiva

HACLE

Hospital deAtención a Crónicos y Larga Estancia

Hospital de Crónicos de Mislata (antiguo Hospital Militar)

Unidad de Hospitalización Domiciliaria (H. Manises)

Departamentode Salud de

Manises(Valencia)

Proyecto de Integración HACLE – UHD - AP

Integración y actuación en equipo, enfocados a un mismo fin: el manejo del paciente crónico.Utilizar una u otra unidad de manera fluida, dependiendo del estado y necesidades del paciente.

UHD

Unidad de Hospitalización Domiciliaria● Despacho ubicado en el Hospital de Manises● Equipo: 3-4 médicas de MFyC + 4 enfermeras● 2 coches● Área de trabajo

- 14 municipios

- Casi 200.000 habitantes

- Distancia de hasta 50 km

UHD

Unidad de Hospitalización DomiciliariaActividad asistencial con recursos, humanos y materiales, similares a los hospitalarios pero realizada en el propio domicilio del paciente.

Actividades diarias: – Antibioterapia (u otros) IV

– Soporte transfusional

– Control analítico

– Tratamiento deplectivo

– Manejo del dolor y otros síntomas

– Sedación: infusores y rescates

– Drenajes, paracentesis

– Apoyo emocional

– Y otros

UHD

● Coordinación AP-UHD-HACLE● Especialmente en pacientes paliativos

● Ingreso desde cualquier servicio del Departamento de salud de Manises

● Patologías más frecuentes:– Pacientes con necesidades paliativas (oncologicos o no)

– Infecciones que requieran antibioterapia IV (Neumonía, ITU…)

– Tratamiento deplectivo en ICC

– Patologías que requieran soporte transfusional

● Hoja de instrucciones para paciente y familia

Unidad de Hospitalización Domiciliaria

ATENCION PRIMARIA

(Agenda ECA)

HOSPITALIZACIONDOMICILIARIA

HOSPITALDE

CRONICOS

HACLE

● ¿Qué es un HACLE?

Un HACLE es un Hospital de Atención

a pacientes Crónicos y con patologías

de Larga Estancia

● Objetivos básicos:

-Trabajo multidisciplinar

-Abordaje, valoración y asistencia integral de los pacientes

-Recuperación funcional y cognitiva, así como reinserción social

-Apoyo emocional a pacientes y familiares

-Educación sanitaria

HACLE: Equipo multidisciplinar

● Coordinador HACLE y UHD (MFyC)● Equipo médico: MFyC, Geriatría, Interna● Equipo de enfermería y auxiliares● Equipo de rehabilitación

- Rehabilitadora

- Fisioterapeuta

- Terapeuta Ocupacional

- Logopeda

- Neuropsicóloga

● Trabajadora Social● Celadores● Farmacia● Cocina● Limpieza y mantenimiento

HACLE: Perfil de pacientes

● Población dianaGran parte de los pacientes hospitalizados en este servicio se enmarca en el concepto de paciente geriátrico, definido como aquel que cumple tres o más de los siguientes criterios:

- Generalmente mayor de 75 años.

- Pluripatología relevante.

- Alto riesgo de dependencia.

- Patología mental acompañante o

predominante.

- Riesgo de falta de apoyo del entorno,

en relación con su estado de salud.

HACLE: Perfil de pacientes

● Pacientes con la enfermedad principal claramente diagnosticada y con necesidad de ingreso para:

● Rehabilitación intensiva ● Continuación de tratamientos médicos ● Tratamiento paliativo

● Personas con enfermedades crónicas de larga evolución con requerimientos de atención sanitaria compleja y puntual.

● Personas que sufren un proceso que, superada la fase aguda, causa incapacidad grave potencialmente reversible.

HACLE: Perfil de pacientes

● Personas que tras un proceso agudo sufren un cuadro clínico que requiere estabilización o que necesitan recuperar funciones (sin posibilidad de recuperación de manera ambulatoria).

● Paciente geriátrico frágil.

● Personas con necesidades de cuidados paliativos a nivel hospitalario, por mal control de síntomas o claudicación familiar.

PATOLOGÍAS SUBSIDIARIAS TRATAMIENTO HACLE

1. PATOLOGÍA CARDÍACA : ● Cardiopatía isquémica crónica avanzada

sin necesidades de pruebas invasivas ● Insuficiencia cardíaca crónica avanzada

2. DIGESTIVO:● Hepatopatía crónica - Cirrosis ● Pancreatitis crónica

3. ENDOCRINO: ● Desnutrición severa / Obesidad mórbida● Diabetes (complicaciones)

4.NEUROLÓGICAS:● Enfermedad Cerebrovascular: ictus, TCE,

Hemorragias● E. Parkinson avanzada● Delirium en enfermos con demencia● Síndrome Guillain Barré

5. RENAL:● Insuficiencia renal aguda sin necesidad

de dialisis. ● Insuficiencia renal crónica terminal

6. RESPIRATORIO: ● Insuficiencia Respiratoria crónica, sin

necesidad de ventilación mécanica● Infecciones Pulmonares: neumonias,

bronquitis

7. REUMÁTICAS: ● Osteoporosis● E. Degenerativas invalidantes

8. PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS:● En fase avanzada, PARA REALIZAR

TRATAMIENTO PALIATIVO● Convalecencia: postquimioterapia, post

ingreso prolongado en Hospital de Agudos

9. CURAS ULCERAS POR PRESIÓN COMPLICADAS GRADO 3-4:

● UPP complejas (Arteriopatia, DM...)● Ulceras infecicosas (Fournier/Melenier)

10. E. INFECCIOSAS: VIH

11. TRAUMATOLOGÍA:● Fracturas de cadera, pelvis, vertebrales● Infecciones de prótesis● Politraumatizado

HACLE: Unidades

El Hospital de Crónicos de Mislata está organizado en cuatro unidades de hospitalización funcionales y multidisciplinares:

● Unidad de convalecencia (UCON) ● Unidad de larga estancia (ULE) ● Unidad de paliativos (UPAL) ● Unidad de daño cerebral (UDC)

HACLE: Unidades

● Reagudizaciones de patología crónica avanzada o sus descompensaciones.

● EPOC● Cirrosis ● Diabetes

● Pluripatología descompensada y de las convalecencias complicadas en el paciente anciano.

● Convalecencias postquirúrgicas que requieran cuidados hospitalarios

Estancia media: 45 días

UCON (CONVALECENCIA)

● Cardiopatías

● Insuficiencia renal...

HACLE: Unidades

● Atención y tratamiento de pacientes cuya evolución se prevea larga

● Tratamiento de úlceras no susceptibles de tratamiento domiciliario.

● Persistencia de síntomas discapacitantes en patologías crónicas avanzadas o en ancianos frágiles.

● Demencias irreversibles, pacientes con estado vegetativo sin perspectivas de reversibilidad.

ULE (LARGA ESTANCIA)

Estancia media = 90 días

HACLE: Unidades

● Personas con enfermedad oncológica en situación avanzada.

● Pacientes no oncológicos en situación de enfermedad avanzada.

● Pacientes paliativos que requieren control de síntomas no susceptibles de estar en domicilio o con UHD por complejidad de cuidados o claudicación familiar.

UPAL (PALIATIVOS)

Estancia media = 15 días

HACLE: Unidades

● Daño cerebral sobrevenido u otra enfermedad neurológica → Estables clínicamente, en fase subaguda que requiera hospitalización.

● Principales patologías:– Accidente cerebro vascular (ACV) isquémico o hemorrágico.

– Traumatismo craneoencefálico (TCE) por accidentes de tráfico, laborales, deportivos o por agresiones físicas.

– Patología cerebral anoxo-isquémica (post parada cardio-respiratoria; estados de mínima respuesta).

– Patología tumoral u otros procesos neuroquirúrgicos no traumáticos (tumores cerebrales primarios, metástasis cerebrales).

– Patología cerebral inflamatoria- infecciosa (meningitis, encefalitis).

– Enfermedades neurodegenerativas (E.L.A. ; Parkinson, etc...).

UDC (DAÑO CEREBRAL)

Estancia media: 60-80 días

HACLE: Unidades

UCON● Reagudizaciones y descompensaciones de

patologías crónicas● Pluripatología descompensada● Convalecencia postquirúrgica

UPAL● Patología oncológica en

estadio avanzado● Patología no oncológica

terminal

ULE● Úlceras● Demencias irreversibles● Estado vegetativo

UDC● ACV● TCE● Anoxo-isquémica● Tumoral● Inflamatoria-infecciosa● Neurodegenerativa

HACLE: Protocolo de derivación

Cualquier facultativo del área de salud (tanto AP como hospitalaria) puede solicitar valoración e ingreso de un paciente en el HACLE

Informe de solicitud de traslado:– Informe médico:

- Antecedentes - Justificación de traslado

- Motivo de ingreso - Dieta y tratamiento

- Evolución clínica

– Informe cuidados de enfermería– Informe social– Informe médico rehabilitador (para UDC o UCON)

Sesión diaria para valoración si el paciente cumple criterios de ingreso en alguna de las 4 unidades funcionales

HACLE: Ingreso

● Protocolo de acogida ● Adecuación de expectativas

● Valoración bio-psico-social

● Elaboración de un Plan de Atención Integral (PAI): ● Evaluar multidimensionalmente las necesidades asistenciales del paciente.● Planificar de forma consensuada los objetivos terapéuticos.● Seguimiento clínico y evaluación de los resultados asistenciales.● Establecer una relación de comunicación y confianza con el paciente y sus familiares.● Implicar a la familia y/o cuidadores en el tratamiento y toma de decisiones. ● Asegurar la continuidad asistencial individualizada de las altas hospitalarias.● Ajustar el tiempo de estancia hospitalaria a los objetivos planteados.● Favorecer una correcta planificación al alta.● Reuniones de PAI: Objetivos, problemas detectados y estrategias de solución,

propuestas terapéuticas, fecha de alta estimada.

- CONUT - BARTHEL- VOLANT - PFEIFFER- RCP - KARNOFSKY- NECPAL

HACLE: Criterios de ingreso

● Paciente que precise seguimiento y tratamiento médico continuado, pero que no requiera de la cartera de servicios terapéutica-diagnostica.

● Paciente con deterioro funcional secundario a un ingreso prolongado.

CONVALECENCIA (UCON)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN- TBC activa- Descargas de MMII- Situación de últimos días (iría a UPAL)- Problema de ubicación al alta (“caso social”) - Pendiente de pruebas o valoraciones, que puedan modificar el enfoque- Psiquiátricos o drogodependientes

HACLE: Criterios de ingreso

● Estados alterados de conciencia: estados vegetativos y de mínima conciencia

● UPP que precisen curas complejas, que no puedan ser asumidas por AP o UHD

LARGA ESTANCIA (ULE)

HACLE: Criterios de ingreso

● Pacientes con necesidades paliativas, que por complejidad o claudicación familiar no puedan ser asumidos por AP o UHD

● Ingreso directo desde AP (justificado)

PALIATIVOS (UPAL)

● Cama para pacientes en situación de últimos días (SUD)

ESCALA NECPAL

Escala NECPAL

Escala NECPAL

Escala NECPAL

Escala NECPAL

Escala NECPAL

¿Qué se considera una identificación positiva?

Cualquier paciente con :

- Pregunta Sorpresa (pregunta 1) con respuesta NEGATIVA, y

- Al menos otra pregunta (2, 3 ó 4) con respuesta POSITIVA, de acuerdo con los criterios establecidos

● Estrategia de identificación de pacientes con necesidades paliativas

● No contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad, si están indicadas

● No sirve para determinar el pronóstico ni supervivencia

HACLE: Criterios de ingreso

● Paciente <75 años con alteraciones neuromotoras como consecuencia de una lesión cerebral aguda o subaguda, con estabilidad para realizar rehabilitación:

– Situación funcional previa buena (Barthel>60)

– Objetivos de mejora alcanzables

● Pacientes >75 años, valoración individualizada

y global:– Estado cognitivo previo

– Funcionalidad previa– Pronóstico de la lesión cerebral

– Comorbilidad – Apoyo familiar

DAÑO CEREBRAL (UDC)

CRITERIOS EXCLUSION:- Barthel<60 previo- Demencia previa- Sólo déficit de lenguaje- Abordable desde RHB ambulatoria- Estados alterados de conciencia (sería ULE)

HACLE: Criterios de ingreso

El paciente subsidiario de ingreso en la Unidad de Daño Cerebral será:- Paciente en fase subaguda y clínicamente estable.- Discapacidad moderada o grave de dos o más áreas funcionales.- Con capacidad para realizar 3 horas de terapia diarias.- No presente déficits cognitivos graves.

- Tener un diagnóstico de enfermedad concluido en el hospital de origen.- Padecer una pérdida funcional respecto a su situación previa.- Poseer potencial de recuperación.- Presentar capacidad cognitiva para colaborar en el tratamiento.

DAÑO CEREBRAL (UDC)

REQUISITOS

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

● Mejorar la calidad de vida del paciente.

● Conseguir la mayor autonomía y dignidad al enfermo.

● Desarrollar la atención integral al paciente.

● Conseguir una estancia lo más breve posible.

● Atender al índice de carga al cuidador principal.

Objetivos

MetodologíaA) Programa de rehabilitación:

• Valoración médica • Valoración cognitiva, conductual y emocional • Valoración del entorno socio-familiar

B) Tratamiento y seguimiento: • Reuniones semanales: objetivos terapéuticos y evolución del paciente • Información periódica a los familiares

● • Ayudas ortopédicas y adaptación a domicilio• Asesoramiento y apoyo emocional a los cuidadores principales

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

● Médica rehabilitadora: – Valoración y – Planteamiento de objetivos y terapias.

● Fisioterapia:– Tratamiento del dolor– Estimulación sensitiva– Programa de bipedestación– Movilizaciones pasivas y activas– Equilibrio– Transferencias– Entrenamiento de marcha– Uso de ayudas técnicas– Tratamiento respiratorio

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

● Terapia ocupacional: – AVD básicas (alimentación, vestido, aseo…)– AVD instrumentales (teléfono, dinero, medicación, hogar…)

– Reeducación funcional y técnicas de compensación– Orientación y asesoramiento a familia y/o cuidadores

● Logopedia: – Lenguaje y habla– Deglución (prueba MECV-V)

● Neuropsicología: – Terapias cognitivas

– Apoyo psicológico

● Médico de sala: – Tratamiento de patologías concomitantes.

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

- Objetivos propuestos conseguidos

- Paciente se mantenga sin cambios funcionales

- No precisen atención sanitaria las 24 horas

*** Los pacientes que no sean subsidiarios de ingreso en UDC (por no cumplir criterios o cuyas condiciones médicas y/o cognitivas no permitan participar en las terapias), podrán beneficiarse de UCON con apoyo de rehabilitación.

ALTA HOSPITALARIA

PRECOZ

PROGRAMA DE REHABILITACION AMBULATORIA

Permisos de fin de semana

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

● Brigido (80 años)● Cuadro de pérdida de fuerza

en hemicuerpo izquierdo ● Hospital de Manises:

– Pruebas complementarias → RMN: Infarto isquémico agudo centro semioval derecho. Estenosis arteria basilar.

– IC Neurología y Rehabilitación

– Solicitud de traslado a HACLE

● HACLE de Mislata:– Valoración y objetivos

– Plan terapéutico

HACLE: Unidad de Daño Cerebral

(VIDEO)

¡ GRACIAS !