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Dermatomiositis como fenmeno paraneoplsico / Romero y col
29Volumen 8, nmero 1, enero-julio 2005
UNA MUJER CON DERMATOMIOSITIS Y CARCINOMA DE VEJIGA
Dres. Natalia Romero, Gabriela Besocke , Diego Martn Pinna
CASUSTICA
1 Servicio de Clnica Mdica del Hospital Privado de Comunidad.2
Servicio de Neurologa del Hospital Privado de Comunidad.
Crdoba4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina.E-mail:
[email protected]
Tabla 1. Resultados de laboratorio.
Creatinin fosfoquinasa (U/lt) 1103Creatinin fosfoquinasa-MB
(U/lt) 46 (% del total)Glutmico pirvico transaminasa (U/lt)
103Glutmico oxaloactico transaminasa (U/lt) 39Aldolasa (U/lt)
10,80Latex AR negativoFactor antinuclear positivo 1/40
Figura 1. Eritema heliotropo: rash purprico periorbitario.El
mismo puede verse tambin en forma de V sobre el torax.
Una mujer de 88 aos, ex tabaquista,registraba an-tecedentes de
enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC), hematoma
intracerebeloso en 1983, her-pes zoster oftlmico en ojo izquierdo y
carcinomatransicional de vejiga grado IV (12/03) tratado
conreseccin endoscpica transuretral, sin radioterapialocal por
negativa de la paciente. El 10de abril de 2004consult en urgencias
por edema bipalpebral y doloren brazo derecho asociado a exantema
pruriginosoen miembros superiores. En ese momento aparecie-ron
lesiones ulcero-costrosas periungueales doloro-sas en ambas manos.
Se interpret el cuadro comoreaccin alrgica y se medic con 8 mg.
debetametasona intramuscular. El exantema desapare-ci persistiendo
el dolor que se extendi de la cinturaescapular en forma bilateral y
simtrica; el edemaperiorbitario y bipalpebral se torn eritematoso.
Enlos das posteriores comenz con debilidad proximaly simtrica en
miembros superiores y con edema enambas manos. El cuadro se acompa
de hiporexia,adinamia, y descenso de peso no cuantificado, ade-ms
de un episodio aislado de macrohematuria. Conesta sintomatologa
consult el 23-04-2005, refirien-do dficit en la agudeza visual del
ojo derecho de co-mienzo reciente. Tambin refera odinofagia sin
dis-fagia. Al examen fsico como datos positivos se en-contraron:
debilidad muscular proximal en la cintu-ra escapular con dolor
espontneo ante la palpaciny ante los movimientos en ambos hombros;
eritema yedema periorbitario con aumento de la temperaturalocal sin
dficit ni dolor al movilizar los ojos (fig. 1);lesiones
ulcero-costrosas periungueales y edema enambas manos (fig. 2). Se
interpret el cuadro comocelulitis periorbitaria vs. recurrencia de
herpes zosteroftlmico, teniendo como tercer diagnstico una
pro-bable dermatomiositis. Se inici tratamiento conaciclovir y
amoxicilina-sulbactam y se solicitaronenzimas musculares.
Posteriormente fue evaluadapor el servicio de oftalmologa. Se
descart compro-miso herptico y se suspendi la antibioticoterapia.En
la tabla 1 se ven los datos del laboratorio.
Se interpret el cuadro como dermatomiositis(paraneoplsica?). Se
inici tratamiento con mepre-dnisona 60 mg/da e ibuprofeno 600 mg/8
hs. En losprimeros das disminuy el edema periorbitario
per-sistiendo el eritema y recuper la agudeza visual pre-via.
Comenz con debilidad proximal en la cinturapelviana, sin dolor.
Persista el dolor en la cinturaescapular por lo que se rot
ibuprofeno a naproxeno250 mg/6hs y se aplicaron 5 mg. de
metotextrate. Eldolor mejor aunque persista la debilidad siendo
stams marcada en la cintura escapular que en la cintu-ra pelviana.
Las lesiones de las manos tendan a lacicatrizacin aunque
continuaban siendo dolorosasy persista el edema local. La paciente
evolucion es-table con tendencia a la mejora y se otorg el alta
conseguimiento clnico ambulatorio. La propuesta tera-
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Figura 2. Ndulos de Grotton: lesiones palpables ,
sobreele-vadas, con basa eritematosa, en las superficies extensoras
delas manos. Tambin puden aparecer en los codos y rodillas.
putica inclua la reseccin del tumor vesical, perodada la edad de
la paciente y las complicacionesesperables de la ciruga, se acord
con la familia elmanejo sintomtico con corticoides, evitando
incusoel uso de otros inmunosupresores si no haba respuestacon el
tratamiento inicial. La confirmacin de ladermatomiositis como
fenmeno paraneoplsico lahubiera dado la desaparicin del cuadro con
el trata-miento del tumor. A la fecha de redaccin del presen-te
trabajo, la paciente no haba realizado an el con-trol post alta por
consultorio externo del Servicio deClnica Mdica.
MIOPATIAS INFLAMATORIASClasificacin
Las miopatas inflamatorias pueden clasificarse en3 grandes
grupos:
1. Polimiositis2. Dermatomiositis3. Miositis por cuerpos de
inclusin
La dermatomiositis (DM) se caracteriza por seruna microangiopata
de piel y msculos, donde el de-psito de complemento lleva a la
lisis de capilares delendomisio e isquemia muscular.
La polimiositis (PM) y la miositis por cuerpos deinclusin (MCI)
se caracterizan por la invasin mus-cular de LT CD8 que expresan
autoantgenos, lo quelleva a la necrosis tisular. En la miositis por
cuerposde inclusin coexiste la formacin vacular con dep-sitos
amiloides.
EpidemiologaLas miopatas inflamatorias tienen en comn la
debilidad muscular moderada a severa e inflamacinmuscular.
La DM afecta a nios y adultos, ms a las mujeres,mientras que la
PM se presenta despus de la segun-da dcada de vida y la MCI se
manifiesta mayormen-te en hombres mayores de 50 aos.
En todos los grupos etarios la DM es la miopatainflamatoria ms
frecuente, mientras que la PM es lade menor frecuencia.
La frecuencia de PM o DM aisladas o asociadas aotras
enfermedades sistmicas se desconoce.
Existira un factor gentico predisponente en re-lacin con el
HLA-DRB1 en el caso de la PM y la MCI,mientras que el HLA-DQA se
relaciona con la DMjuvenil1.
Manifestaciones clnicasTanto la DM como la PM se presentan con
debili-
dad muscular de grado variable que se desarrolla len-tamente, en
semanas a meses y raramente tienen co-mienzo agudo.
Los movimientos motores finos que dependen delos msculos
distales como la prensin manual, seafectan tardamente en el curso
de la DM y PM peroms precozmente en la MCI.
En la DM se identifica un rash caracterstico queacompaa (ms
frecuentemente precede) a la debili-dad muscular. Se presenta como
un rash heliotropo*
de los prpados superiores en muchos casos asociadocon edema y un
rash eritematoso en el rostro, cuello ytrax anterior o en la
espalda y hombros, tambinpuede afectar rodillas y codos. El rash
puede exacer-barse con la exposicin solar y en algunos casos
espruriginoso.
Es caracterstico el rash de Gottron que se presen-ta como un
tinte violceo o ppulas prominentes enlas articulaciones
metacarpofalngicas o interfaln-gicas que en contraste con el del
lupus eritematososistmico (LES), no compromete las falanges1.
Cuan-do es crnico, el rash presenta una apariencia brillan-te.
Tambin es caracterstica la presencia de cutculasirregulares,
engrosadas y distorsionadas por la dila-tacin capilar en la base de
las uas.
Las caras palmar y lateral de los dedos puedenpresentar lneas
horizontales oscuras como de su-ciedad.
La debilidad muscular puede variar de leve a se-vera, llevando a
cuadriparesias.
En algunos casos el msculo parece estar respeta-do catalogndose
como DM sin miositis, o DM amio-ptica, pero en la biopsia de estos
pacientes aparecencambios perivasculares y perimusculares que
sugie-
* Ver: Maxit MJ. Notas de la redaccin. Acerca del heliotropo.
Rev HPC2005; 8:98.
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ren que estos cuadros seran parte del amplio espec-tro de
afeccin cutnea y muscular de la DM.
Por otro lado hay casos donde el rash es transito-rio o
difcilmente reconocible, dndose la denomina-cin de DM sin
dermatitis. En estos pacientes puedeconsiderarse el diagnstico de
PM en forma errneaque se obtiene la biopsia.
En los nios el cuadro es similar al de los adultospero con
mayores manifestaciones extramusculares.
Las manifestaciones extra musculares son varia-das y se
describen en la tabla 2.
Los sntomas generales incluyen fiebre, astenia,prdida de peso,
artralgias y fenmeno de Raynaudcuando se asocian a otras
enfermedades del tejidoconectivo.
Puede presentarse asociada a cncer o superpo-nerse con
esclerosis sistmica o enfermedad mixta deltejido conectivo.
LAS MIOPATAS COMO FENMENO PARA-NEOPLSICO
Aunque todas las miopatas inflamatorias puedenasociarse a
patologas malignas, principalmente engrupos etarios altos, la
frecuencia de asociacin concncer est claramente incrementada en la
DM. Es-tas neoplasias expresaran una variedad de oncopro-tenas que
actuaran como autoantgenos disparan-do una respuesta inmune contra
el tejido cutneo ymuscular.
Los cnceres ms frecuentemente asociados sonaquellos de ovario,
tracto gastrointestinal, pulmn,mama y linfomas no Hodgkin. Aunque
esta asocia-cin est claramente descripta, no se conoce con
exac-titud la frecuencia oscilando, segn los estudios entre15-35%.
Se debe entonces establecer una vigilanciaestricta luego de los 3
aos de diagnosticada la enfer-medad, con un examen anual completo
de todos es-tos sistemas.
Las neoplasias genitourinarias han sido descriptasinusualmente
asociadas a DM. De hecho hasta el ao2003 haban sido publicados solo
6 casos de DM aso-ciado a carcinoma transicional de vejiga, aunque
lasmiopatas inflamatorias en conjunto estn descriptasms
ampliamente2-14.
En los tumores ocurren mecanismos humoralesinmunes que resultan
en isquemia muscular pormicroangiopata. La misma es debida al
infiltrado delinfocitos T CD4 y macrfagos, que llevan mediantela
secrecin de citoquinas, a la activacin del com-plemento (complejo
C5b-9), con la consiguiente acti-vacin de la cascada inflamatoria
que induce a la ex-presin tisular de molculas de adhesin en la
super-ficie (VCAM) as como intracitoplasmticas (ICAM),que estimulan
el pasaje de los linfocitos activados delendotelio hacia el espacio
perimisial y endomisial, con
la consiguiente necrosis de los vasos de pequeo cali-bre que
nutren a los msculos. Este fenmeno puedeocurrir tambin en vasos de
mayor calibre.
DIAGNSTICOEl diagnstico de DM se confirma por tres exme-
nes de laboratorio: enzimas musculares, electromio-grafa y
biopsia muscular, siendo til en algunos ca-sos la biopsia de
piel.
La enzima ms especfica es la creatininfosfoquinasa (CPK) que
aumenta ms de 50 veces enla enfermedad activa. Tambin se
encuentranincrementadas ALAT, ASAT, LDH y Aldolasa. Aun-que la CPK
suele correlacionarse con la actividad dela enfermedad, en algunos
casos de enfermedad acti-va la CPK puede ser normal, por lo que los
valores delas otras enzimas toman mayor relevancia.
La electromiografa muestra aumento espontneode la actividad con
fibrilaciones, descargas repetitivascomplejas y ondas positivas.
Las unidades motorasvoluntarias muestran unidades polifsicas de
bajaamplitud y corta duracin. Aunque no son hallazgosespecficos,
ayudan a confirmar la actividad de lamiopata.
La biopsia muscular es el test ms importante paraestablecer el
diagnstico. Muestra una inflamacinprincipalemente perivascular en
los septos interfas-ciculares y alrededor y entre los fascculos.
Los vasosintramusculares muestran hiperplasia endotelial contrombos
de fibrina u obliteracin capilar. Las fibrasmusculares muestran
necrosis, microinfartos quecomprometen una porcin de un fascculo
muscularo la periferia de stos causando la atrofia, que es
diag-nstico de DM an en ausencia de inflamacin.
Las lesiones cutneas muestran inflamacinperivascular con clulas
CD4+ en la dermis.
Los criterios diagnsticos se basan en la presenciade debilidad
muscular mioptica, hallazgos en elEMG, enzimas musculares, biopsia
muscular y pre-sencia de rash o calcinosis.
El diagnstico es definitivo si la debilidad muscu-lar
caracterstica se acompaa del rash y la
Tabla 2. Manifestaciones extramusculares
ContracturasDisfagiaUlceras gastrointestinales por
vasculitisDefectos en la conduccin
auriculovebtricularTaquiarritmiasMiocarditisSntomas
respiratoriosEnfermedad pulmonar intersticialCalcificaciones
subcutneaslceras en los sitios de presin
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histopatologa es acorde, dentro de un contexto clni-co
caracterstico.
TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento es mejorar la
habilidad
para las actividades de la vida diaria incremetandola fuerza
muscular y aminorando las manifestacio-nes extramusculares. A
medida que mejora la capa-cidad muscular, disminuyen los valores de
CPK pa-ralelamente, no as a la inversa, ya que tratamientoscomo la
plasmafresis pueden disminuir las enzimassin mejorar los sntomas.
Esto puede malinterpretarsecomo una mejora siendo solo qumica, por
lo quesiempre debe enfocarse el tratamiento basado en lossntomas
musculares.
La prednisona es la primera lnea de tratamientoaunque su
aplicacin contina siendo emprica. Sesugieren 80-100 mg/da por 3-4
semanas y continuarpor 10 semanas en das alternos. Aunque la
mayorade los pacientes responden en diverso grado y por untiempo,
otros se hacen resistentes a los corticoides re-quiriendo la adicin
de drogas inmunosupresoras. Ladecisin de comenzar con
inmunosupresores se debebasar en la falta de respuesta a
corticoides luego de 2-3 meses a altas dosis, presencia de
complicacionessecundarias, la incapacidad para disminuir la dosisde
corticoides sin precipitar recadas y la debilidadrpidamente
progresiva y falla respiratoria.
La azatioprina es beneficiosa, mientras que elmetotrexate acta
ms rpidamente, habindose des-cripto como raro efecto secundario la
neumonitis quees difcil de distinguir de una enfermedad
intersticialprimaria. La ciclosporina puede tambin ser benefi-ciosa
en nios. La ciclofosfamida puede ser til enpacientes con enfermedad
intersticial pero no hayevidencia de su beneficio.
La plasmafresis no ha demostrado su beneficio,mientras que la
Inmunoglobulina EV resulta promi-soria tanto en la mejora clnica
como en la patologade base demostrado por biopsias repetidas.
Actualmente se sugiere continuar con prednisonacomo tratamiento
de primera lnea, seguida de aza-tioprina o metotrexate o la
combinacin de stos conmorticoides en casos ms agresivos. La tercera
opcines la inmunoglobulina EV, mientras que la ciclospo-
rina, ciclofosfamida, micofenolato o clorambucilo
sontratamientos a considerar posteriormente si los pri-meros
fracasaran, dependiendo de la severidad de laenfermedad, desrdenes
concomitantes o la edad delpaciente. Los resultados superiores con
combinacio-nes de tratamiento especficas son inciertos.
BIBLIOGRAFA
1. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymiositis and dematomyositis.
Lancet2003; 362:971-82.
2. Hafejee A, Coulson IH. Dysphagia in dermatomyositis secondary
tobladder cancer: rapid response to combined immunoglobulin
andmethylprednisolone. Clin Exp Dermatol 2005; 30:93-4.
3. Garcia-Donoso C, Sanchez-Munoz A, Lopez-Medrano
F.Dermatomyositis and transitional cell carcinoma of the bladder: a
rareparaneoplastic syndrome associated with tumor recurrence. Eur J
InternMed 2003;14:397-8.
4. Apaydin R, Gul U, Bahadir S, Siviloglu C, Ofluoglu I.
Dermatomyositiswithout muscle weakness associated with transitional
cell carcinoma ofthe bladder. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;
16:172-4.
5. Rankin WR, Herman JR. Rapidly progressive transitional cell
carcino-ma associated with dermatomyositis. J Urol
2002;167:639-40.
6. Hagman JH, Bianchi L, Campione E, Vidolin AP, Chimenti
S.Dermatomyositis associated with ovarian transitional cell
carcinoma. JAm Acad Dermatol 2001;45:642-4.
7. Robinson AJ, Alcock CJ. Dermatomyositis in association with
transitionalcell carcinoma of the bladder. Clin Oncol (R Coll
Radiol) 2001;13:50-1.
8. Federman DG, Radonich M, Kirsner RS. Fatal bladder cancer
anddermatomyositis. South Med J 2000;93:492-3.
9. Talanin NY, Bushore D, Rasberry R, Rudolph T, Tuli M,
Friedman-Musicante R. Dermatomyositis with the features of
inclusion bodymyositis associated with carcinoma of the bladder. Br
J Dermatol 1999;141:926-30.
10. Mallon E, Osborne G, Dinneen M, Lane RJ, Glaser M, Bunker
CB.Dermatomyositis in association with transitional cell carcinoma
of thebladder. Clin Exp Dermatol 1999; 24:94-6.
11. Russ BW, English JC 3rd, King DH, Halbach DP.
Amyopathicdermatomyositis associated with transitional cell
carcinoma of thebladder. Cutis 1999; 63:73-6.
12. Jensen ML, Wieting JM, Andary MT, Fankhauser MJ, Jones MJ.
Inclusionbody myositis and transitional cell carcinoma of the
bladder: significantresolution of symptoms after tumor excision.
Arch Phys Med Rehabil1997;78:327-9.
13. Marchal Escalona C, Vera Casano A, Chicharro Molero JA, Del
RosalSamaniego JM, Ruiz Dominguez JL, Santos Garcia Vaquero A,
BurgosRodriguez R. Dermatomyositis as paraneoplastic syndrome of
bladdertumor. Actas Urol Esp 1992;16:57-9
14. Almog Y, Ben-Yehuda A, Ben-Chetrit E. Dermatomyositis
associatedwith the recurrence of transitional cell carcinomas and
Kaposis sarco-ma. Clin Exp Rheumatol 1991;9:285-8.
