28 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 3

LA SEPSIS ES LA CAUSA principal demuerte en las unidades de cuidadosintensivos no cardíacas y da lugar a unatasa de mortalidad del 28 al 50%.Desde 2001 se comercializa un fármacoque puede mejorar considerablementeestas cifras en los pacientes con sepsisgrave (sepsis asociada a disfunciónaguda de órganos): la drotrecogina alfa(activada). Sin embargo, en los añosque han transcurrido desde que seempezó a comercializar la drotrecoginaalfa, su uso no ha sido tan frecuentecomo se podía suponer. Ello se debe en parte la dificultad para reconocer lasepsis en los pacientes en situacióncrítica y para determinar en este tipo depacientes cuáles son los que muestranuna indicación para recibir el fármaco.Otra razón es que el fármaco es caro:un ciclo completo de tratamiento tiene un coste de aproximadamente6.800 dólares para un adulto de pesocorporal medio (70 kg).

En este artículo se revisa lafisiopatología de la sepsis, se

comentan los criterios diagnósticosde la misma y se explica la utilidadde la drotrecogina alfa.

La sepsis graveIncluso con el tratamiento, la sepsis esuna peligrosa infección del torrentesanguíneo que puede evolucionarrápidamente hacia un cuadro deinsuficiencia de órganos múltiples, con fallecimiento del paciente.

A través de una respuestainmunitaria local normal, el organismoactiva la secuencia de la coagulacióndando lugar a la formación de uncoágulo con objeto de impedir lapropagación de la infección a través delcuerpo. La fibrinólisis queda suprimida,de manera que el sistema inmunitariopuede atrapar y destruir los patógenos.

Sin embargo, en la sepsis grave larespuesta inmunitaria pasa del nivellocal al sistémico. La inflamaciónexcesiva, la coagulación y la alteraciónde la fibrinólisis alteran el flujosanguíneo y lesionan los órganos y

tejidos. Cuando aparecen los signosclínicos de la sepsis, el paciente yapresenta un problema importante. Al controlar de manera detallada laaparición de signos y síntomas dedisfunción de órganos, especialmente enlo relativo a los sistemas cardiovascular y pulmonar, usted puede detener la sepsis antes de que evolucione hastauna fase de difícil control.

El American College of ChestPhysicians y la Society of CriticalCare Medicine consideran que unpaciente sufre sepsis si:• Presenta una infección o uncuadro de sospecha de infección.• Muestra 2 o más síntomas delsíndrome de la respuesta inflamatoriasistémica: temperatura inferior a 36 °Co superior a 38 °C, frecuencia cardíacasuperior a 90 latidos/min, frecuenciarespiratoria superior a 20respiraciones/min, PaCO2 inferior a 32 mmHg o recuento leucocitarioinferior a 4.000/mm3 o superior a12.000/mm3, o bien presencia de másde un 10% de neutrófilos inmadurosen el recuento leucocitario.• Presenta signos de disfunción en unoo más órganos, como oliguria aguda.

Otros signos y síntomas son ladisminución de la perfusión capilar, lahiperglucemia en ausencia de diabetes,las alteraciones del estado mental, eledema importante o el equilibrio positivode líquidos, y la hipotensión arterial.

Aunque la sepsis comienza en formade una infección, los antibióticos noactúan sobre el desequilibrio de larespuesta inmunitaria. Los tratamientostradicionales consisten en la

Un repaso al único fármaco aprobado para reducir la mortalidaddel paciente debida a este trastorno de carácter devastador.Melissa M. Devlin, PharmD

Una nueva herramienta frente a la

¿Qué pacientes son candidatos al tratamiento con drotrecogina alfa?La drotrecogina alfa está indicada en los adultos que presentan unasepsis grave con riesgo elevado de fallecimiento.

Contraindicaciones• Hipersensibilidad a la drotrecogina alfa o a cualquiera de suscomponentes.• Pacientes con aumento del riesgo hemorrágico, incluyendo los quepresentan hemorragia interna activa; los que ha sufrido recientemente(durante los 3 últimos meses) un accidente cerebrovascularhemorrágico; los que han sido intervenidos recientemente (durantelos 2 últimos meses) mediante cirugía intraespinal o intracraneal, o bien han sufrido un traumatismo craneoencefálico grave; losportadores de un catéter epidural; los que sufren un tumor o unalesión ocupante de espacio intracraneal, y los que muestran evidenciade herniación cerebral.

PrecaucionesHay que utilizar con prudencia la drotrecogina alfa en los pacientes queestán tomando fármacos que influyen en la hemostasia; por ejemplo,heparina a dosis de 15 U/kg/h o superiores. También hay que utilizar

con prudencia la drotrecogina alfa en los pacientes con recuentos deplaquetas inferiores a 30.000 ×106/l (incluso aunque el recuentoplaquetario aumente tras las transfusiones), con un cociente normalizadointernacional superior a 3, con antecedentes recientes (durante las 6últimas semanas) de hemorragia gastrointestinal, con antecedentesrecientes (durante los 3 últimos días) de administración de tratamientofibrinolítico, con antecedentes recientes (durante los 7 últimos días) deadministración de anticoagulantes orales o de inhibidores de laglucoproteína IIc/IIIb, con antecedentes recientes (durante los 7 últimosdías) de administración de más de 650 mg/día de ácido acetilsalicílico ode otros inhibidores plaquetarios, con antecedentes recientes (durantelos 3 últimos meses) de accidente cerebrovascular isquémico, conmalformaciones arteriovenosas o aneurismas intracraneales, con diátesishemorrágica, con hepatopatía crónica grave y con cualquier otro procesopatológico en el que la hemorragia constituya un peligro significativo oque pueda ser de tratamiento difícil debido a su localización.

Las mujeres embarazadas sólo puedan recibir drotrecogina alfa si losbeneficios que se esperan con el fármaco superan claramente a losriesgos. No se han establecido la seguridad y eficacia de ladrotrecogina alfa en los niños.

SEPSISSEPSIS

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administración de líquidos y vasopresorespara contrarrestar los efectos de lavasodilatación. El tratamiento de primeralínea en los pacientes con hipovolemia es la administración de líquidos, comosolución de cloruro sódico al 0,9% osolución de lactato sódico compuesta.Los vasopresores se administran para quela constricción arterial incremente laperfusión de los órganos, aunque estosfármacos no siempre son útiles; si haycoágulos que bloquean las arterias, losvasopresores pueden reducir la perfusión.

Otros tratamientos de soportebasados en la evidencia son laventilación mecánica para reducir lalesión pulmonar y la incidencia desíndrome de dificultad respiratoriaaguda, y el control de lahiperglucemia que recientemente seha relacionado con tasas elevadas decomplicaciones y con el fallecimientode los pacientes hospitalizados. Entodos los pacientes en situacióncrítica, la glucemia se debe mantenerpor debajo de 110 mg/dl.

Utilidad de la drotrecogina alfaEn un estudio clínico, la drotrecoginaalfa redujo en más de 6 puntosporcentuales la tasa de mortalidad enlos pacientes con sepsis grave: fallecióel 24,7% de los pacientes tratados condrotrecogina alfa, en comparación conel 30,8% de los pacientes querecibieron placebo.

La drotrecogina alfa es una formarecombinante de la proteína Cactivada humana. La proteína Cendógena es un contribuyenteimportante a la homeostasis y a lafunción de los distintos órganos. Lasepsis da lugar a un agotamiento de laproteína C endógena. Aunque no seha determinado el mecanismo precisode acción de la drotrecogina alfa, losinvestigadores consideran que laproteína C activada induce un efectoantitrombótico al inhibir los factoresVa y VIIIa. Este fármaco tambiéndisminuye la liberación del inhibidorde la fibrinólisis. Al reducir laformación del coágulo y permitir alorganismo la lisis de los trombosmicrovasculares, la drotrecogina alfaincrementa la perfusión tisular ydetiene la lesión de los órganos. Estefármaco también parece reducir (conun efecto dependiente de la dosis) lasconcentraciones de dímero D y deinterleucina-6, que son marcadores de la coagulopatía y de la inflamación,respectivamente.

Dado que la drotrecogina alfa puedeprolongar el tiempo de tromboplastinaparcial activada, este parámetro no se puede utilizar para determinar lacoagulopatía durante la perfusión delfármaco. En vez de ello, se debecontrolar el tiempo de protrombina,que sólo está influido de maneramínima por la drotrecogina alfa.

Tras su reconstitución y dilución,la drotrecogina alfa se administra enforma de perfusión intravenosa (i.v.)con una velocidad de 24 µg/kg/h,durante 96 h.

La drotrecogina alfa se comercializaen forma de polvo liofilizado sinconservantes, en viales unidosis con 5y 20 mg. La reconstitución del vial se realiza con agua estéril para suinyección, según el tamaño del vial. Seañade agua estéril al vial sin invertirloni agitarlo. El agua estéril entrasuavemente en el vial hasta que elpolvo queda completamente disuelto.La concentración resultante es deaproximadamente 2 mg/ml. Si elprofesional de enfermería no puedeadministrar inmediatamente elfármaco recién reconstituido, puedemantenerlo a una temperaturaambiente controlada de 20 a 25 °Cdurante un máximo de 3 h.

Una vez reconstituida, la drotrecoginaalfa es diluida y administradainmediatamente en solución i.v., dadoque no contiene conservantes.

Usted puede administrar ladrotrecogina alfa a través de una bombade perfusión o con una jeringa. Tendráque comprobar la etiqueta del productopara determinar la concentraciónapropiada según el método deadministración que vaya a utilizar.

Dé la vuelta suavemente a la bolsa de perfusión para crear una soluciónhomogénea. No tiene que agitar lasolución ni transportarla a través dealgún sistema mecánico de envío, como puede ser un sistema de tuboneumático, para no agitar la solución. Lasolución debe evaluarse para descartarla presencia de partículas o de cambiode color antes de su administración.

Si la perfusión i.v. se va a realizarcon concentraciones bajas (inferioresa unos 200 µg/ml) y la velocidad deperfusión va a ser lenta (inferior aunos 5 ml/h), hay que purgar elequipo de perfusión durante unos 15 minutos a una tasa de flujo deaproximadamente 5 ml/h.

La drotrecogina alfa se administra através de una vía i.v. única o mediante

un catéter venoso central con lucesmúltiples. Las únicas soluciones que se pueden administrar a través de lamisma vía i.v. son la de cloruro sódicoal 0,9%, la de lactato sódicocompuesta, la de dextrosa o la de unamezcla de dextrosa en cloruro sódico.

La perfusión debe completarsedurante las 12 primeras horas tras lapreparación de la solución i.v. Lasolución i.v. y las jeringas se debenguardar en una nevera a 2-8 °C. Hayque evitar la exposición del fármacoal calor y a la luz solar directa.

Consideraciones de enfermeríaPara la administración y el controladecuados, usted debe seguir lasrecomendaciones siguientes:• Utilice una técnica asépticadurante la preparación.• Si la perfusión se interrumpe,reiníciela con una velocidad de flujode 24 µg/kg/h. No se recomienda elincremento de la dosis, las dosis enbolo ni el ajuste de la dosis según los parámetros clínicos o analíticos.• Controle estrechamente al pacienterespecto a la posibilidad dehemorragia, que representa el efectoadverso principal de la drotrecoginaalfa. Si aparece una hemorragiaclínicamente importante, interrumpainmediatamente la perfusión.• Interrumpa el fármaco 2 h antes de la realización de un procedimientoquirúrgico invasivo que pueda causarhemorragia. Si se ha alcanzado lahemostasia, el médico puede prescribirla reanudación del fármaco 12 hdespués de los procedimientosquirúrgicos invasivos mayores oinmediatamente tras los procedimientosde carácter menos invasivo.

Al conocer los signos y síntomasindicativos de la sepsis temprana y al determinar si el paciente puede ser un candidato para el tratamiento con drotrecogina alfa, usted puedeincrementar sus posibilidades desobrevivir a un cuadro de sepsisgrave.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Hussar, D.: “New Drugs2002, Part III,” Nursing2002.32(7):55-62, July 2002.

Kleinpell, R.: “Advances in Treating Patients with SevereSepsis,” Critical Care Nurse. 23(3):16-29, June 2003.

Melissa M. Devlin es farmacóloga clínica en HospicePharmacia, una división de excelleRx, en Philadelphia, Pa.,Estados Unidos, así como autora independiente de artículosde farmacología.

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