una palpacin combinada, omitiendo as la obtencin de muchos datos
semiolgicos por superposicin de impresiones tctiles que impiden una
correcta discriminacin.Examen genital de las vrgenesEn las vrgenes
afectadas de una ginecopata el tacto vaginal plantea situaciones
molestas, porque la enferma se opone a l por pudor y lo rechaza
porque supone que le provocar mucho dolor. Con el tacto rectal se
recogen elementos de juicio suficientes para formular un diagnstico
en todas las circunstancias en que el proceso genital permita
contemporizar con los deseos de la paciente. Pero existen casos de
hemorragias genitales en los cuales no es posible omitir el tacto
vaginal; son aquellos en los que resulta imperioso el tacto directo
del hocico de tenca para descartar lesiones locales hemorra-gparas
que no son accesibles a travs de la pared rectal. Cuando la enferma
es muy pusilnime recomendamos agregar al lubricante sustancias
anestsicas, o lo que es mejor, hacer el tacto despus de anestesia
local obtenida con la aplicacin de un algodn embebido en una
solucin de clorhidrato de cocana al 5%, o de pantocana al 2%.Si el
orificio himenal por estrechez o rigidez no es permeable al dedo,
no queda otro recurso que proceder a su desgarro, sea con el dedo o
por seccin quirrgica.Frente a posibles enfermedades del cuerpo
uterino y los anexos, la ecografa evita en muchos casos la molestia
del examen y proporcionan una excelente informacin.
PALPACIN COMBINADASe efecta utilizando ambas manos, una de las
cuales se ubica en el hipogastrio y ambas fosas ilacas, en tanto
que los dedos de la otra se sitan en la vagina (palpacin combinada
abdominovaginal), en el recto (palpacin combinada abdominorrectal)
o simultneamente en el recto y la vagina (palpacin combinada
ab-dominovaginorrectal).En la palpacin combinada ambas manos deben
actuar de consuno, con entendimiento recproco, en maniobras
sincronizadas para obtener el mximo de beneficio. Han de evitarse
las presiones excesivas y las maniobras bruscas para no causar
dolores innecesarios y provocar o acentuar la contractura de la
pared, que dificultar y hasta impedir el examen. Adems, una
palpacin brusca puede determinar la rotura de una trompa grvida, de
un cistoadenoma del ovario, de una coleccin purulenta, con las
consiguientes graves consecuencias..Con la mano apoyada en el
abdomen y los dedos ligeramente flexionados se profundizar poco a
poco, ejerciendo una presin suave y sostenida mientras se invita a
la paciente a respirar por la boca, amplia y lentamente, o se
distrae su temerosa atencin con preguntas vinculadas o no con el
examen que se realiza. Las precauciones deben acentuarse al
explorar zonas dolorosas, comenzando por las regiones
indoloras.Palpacin abdominovaginalPracticado el tacto vaginal y
obtenidos todos los datos que es capaz de suministrar, se mantienen
los dedos ndice y medio dentro de la vagina aplicando sus pulpejos
sobre el hocico de tenca y se coloca la palma de la otra mano sobre
el hipogastrio inmediatamente por encima de la snfisis pubiana, con
los dedos ligeramente flexionados dirigidos hacia el ombligo.Las
maniobras de la mano situada en el abdomen tienden a hacer ms
accesibles los rganos genitales a los dedos introducidos en la
vagina y viceversa, pues al ser tomados entre las dos manos se
puede determinar su volumen, forma y otras caractersticas.Palpacin
del tero. La primera etapa y fundamental es la identificacin del
tero. Para lograrla se colocan los dedos introducidos en la vagina
en contacto con el orificio cervical extemo, al mismo tiempo que se
deprime la pared abdominal en la lnea media del hipogastrio,
inmediatamente por encima de la snfisis. Con movimientos combinados
de ascenso y descenso de ambas manos, peloteando, se individualiza
un rgano piriforme, de consistencia firme, indoloro y movible. Se
recoge la sensacin tctil de la transmisin directa, sin ninguna
interposicin, de los movimientos impresos a los respectivos
extremos de la formacin.Localizado el tero se procede a su
exploracin metdica para determinar: a) situacin; b) volumen; c)
forma; d) supeificie; e) consistencia; f) movilidad, y g)
sensibilidad.o) Si el tero est en anteversoflexin, se re-conoce
porque la mano situada en el abdomer encuentra el fondo uterino y
la pared posterio: inmediatamente por detrs de la snfisis pubia na
y los dedos introducidos en la vagina hallai el hocico de tenca
orientado hacia la pared va ginal posterior. Al insinuarse en el
fmix ante rior palpan la porcin inferior de la cara ante roinferior
y el ngulo que forma el cuerpo coi el cuello.b) Para apreciar el
volumen del tero se ne cesita cierta prctica, sobre todo cuando la
modificaciones de tamao no son tan evidente
1 GENERALIDADES
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38 GENERALIDADES
SEMIOLOGA GINECOLGICA 39Fig. 2-6. Corte anteroposterior de la
pelvis que muestra las relaciones del tero en anteversofle-xin.
1 y los idizar nave y ; a res-se dis-vincu-ia. Las irar zo-ines
in-
>s todos ;e man-o de la hocico a mano or enci-3
ligera-ibligo. n el ab-os rga-;n la va-2ntre las olumen,
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explora-lacin; b) :onsisten-
in, se reabdomen [ posterior sis pubia-;ina hallan pared
va->rnix antecara ante-;uerpo con:ero se nefando las i
evidentes
como para que cualquier examinador pueda afirmar sin dificultad
que se trata de un tero pequeo o grande. Adems, las apreciaciones
del volumen de las visceras o tumores intra-abdominales palpables
deben ser sometidas a la correccin mental para deducir el aumento
que les presta un panculo adiposo abundante.En los casos dudosos se
recurrir a la histe-rometra respetando sus contraindicaciones. El
tero de las nulparas es menor que el de las multparas, y el de las
menopusicas ms pequeo que el de las mujeres en actividad genital,
pues al cesar la accin trfica del ovario experimenta una involucin.
El tero de una mujer sexualmente activa tiene una longitud extema
aproximada de 8-9 cm y 7 cm de histe-rometra.c)Posee la forma de
una pera invertida acha-tada en sentido anteroposterior.d)Es de
superficie lisa.e) La consistencia es semejante a la del hocico de
tenca, aunque un poco disminuida. Es importante grabar bien las
caractersticas normales de su consistencia, porque un ligero
ablandamiento es indicio de una gestacin.f) El tero es desplazable
en todo sentido y los movimientos ms amplios, de bscula, los efecta
a travs de un eje que pasa por el orificio cervical interno. Los
desplazamientos del rgano en totalidad, hacia adelante, atrs,
arriba, abajo y laterales, son ms limitados.g) La sensibilidad es
la misma que la del cuello, es decir, que la palpacin del tero no
provoca dolor.Palpacin de los anexos. Individualizado el tero y
analizadas sus modalidades, se pasa a examinar la trompa y el
ovario, que se engloban con el nombre de anexos, de ah que la zona
por ellos ocupada se denomine regin ane-xial. Para esto se desplaza
la mano introducida en la vagina a la derecha o izquierda del
cuello, segn sea el anexo que se quiere examinar. Los dedos en
supinacin se deslizan levantando la bveda vaginal desde el fondo
del saco vaginal posterior para detenerse en el lateral
correspondiente donde se elevan para ir al encuentro de los dedos
de la otra mano que desde el fondo uterino se han desplazado a la
fosa ilaca respectiva, descendiendo levemente hacia los pliegues
inguinales.La trompa sana slo es palpable como un cordn, de menor
grosor que el de un lpiz, de consistencia firme, casi indolora que
rueda bajo los dedos cuando el panculo adiposo es escaso y las
paredes abdominales muy depresibles.El ovario es mucho ms fcilmente
tactable, aun con un panculo adiposo de cierto espesor, pues su
reconocimiento se hace fundamentalmente por los dedos introducidos
en la vagina;es identificable por su forma y tamao comparable a una
almendra y por la sensibilidad semejante a la de la compresin
testicular. Su extraordinaria movilidad, que hace difcil su
apresamiento, es caracterstica de este rgano.Ambos anexos pueden
tocarse sin cambiar la mano introducida en la vagina, aunque en
ciertos casos, para mayor precisin, convendr modificar la posicin
de las manos tactando el anexo derecho con la mano derecha
introducida en la vagina, y viceversa.Los ligamentos anchos, los
ligamentos redondos y el tejido pelvisubperitoneal son
imperceptibles al tacto cuando no son asiento de procesos
patolgicos. Los ligamentos uterosa-cros, en cambio, se tocan
fcilmente a travs del fornix posterior como dos cuerdas
antero-posteriores, con el dedo medio, cuando el ndice desplaza el
cuello hacia la snfisis pubiana.Para terminar con la palpacin
combinada conviene explorar la sensibilidad del fondo de la vejiga
y del cuello vesical, comprimiendo al rgano contra la snfisis a
travs del fmix anterior. En los casos de cistitis o de
inflamaciones del cuello vesical, la maniobra provoca dolor
intenso. Al retirar los dedos introducidos en la vagina se
examinarn las secreciones que hayan quedado adheridas a los
guantes. Se observa as mayor o menor cantidad de flujo, cuyas
caractersticas se pueden apreciar por la vista y el olfato. Cuando
la secrecin proviene del cuello es mucosa y al separar los dedos
quedan filamentos adherentes entre s, lo cual no sucede cuando el
flujo es vaginal. Si los dedos salen manchados de sangre se ver si
es roja (hemorragia reciente) u oscura (sangre retenida). Adems,
pueden venir adheridos a los dedos
pequeos trozos de tejidos, por lo general ne-crticos y
malolientes.
EXPLORACIN RECTALDebe emplearse sistemticamente en el examen
genital, aun cuando las enfermas opongan mayor resistencia que al
examen practicado por va vaginal. Conviene entrenarse en este mtodo
exploratorio, porque adems de ser el nico posible en ciertas
vrgenes (hmenes poco permeables o imperforados), proporciona ms
datos que el examen vaginal cuando se trata de procesos localizados
en el fondo del saco de Douglas, cara posterior del tero, anexos
desplazados hacia atrs, etctera. Asimismo, el tacto rectal es el
nico procedimiento que permite comprobar el grado de propagacin
parametrial del carcinoma del cuello y reconocer adenopa-tas sobre
las paredes laterales de la pelvis.Puesto que el tacto rectal se
efecta despus del vaginal, conviene adoptar todas las precauciones
para no llevar una infeccin del aparato genital al recto, se impone
jabonarse las manos enguantadas y colocarlas en una solucin
antisptica.Es conveniente que la mujer haya evacuado su intestino
antes del tacto, pero, salvo los casos de gran estreimiento, no es
necesario practicar un enema sistemticamente.Tacto rectalSe efecta
con el dedo ndice lubricado con el fin de facilitar su introduccin
en el canal anorrectal. Con la paciente siempre en posicin
ginecolgica se la invita a efectuar esfuerzos como si fuera a
defecar, con lo cual se relaja el esfnter estriado del ano,
aprovechndose ese momento para introducir el dedo suave y
lentamente. Vencida la mayor o menor resistencia del esfnter
estriado del ano, si el dedo se ha introducido siguiendo el eje del
recto, la amplitud de la ampolla rectal obliga a incurvar el dedo
en distintas direcciones para ponerse en contacto con sus paredes.
De stas la que interesa ms para el examen genital es la anterior, y
es una prctica recomendable introducir el dedo con el pulpejo
deslizando y levantando dicha pared.En la primera etapa la pared
rectal es fcilmente desplazada hacia la snfisis, porque el tabique
rectovaginal y la vagina no alcanzan a oponer gran resistencia. Ms
hacia arriba se nota ya una induracin mediana, de consistencia
firme, del tamao aproximado de una nuez, constituida por el cuello
uterino. Manteniendo siempre el dedo en contacto con el cuello y
ascendiendo por la lnea media, se tactan el istmo y la cara
posterior del cuepo con tanta ms precisin cuanto ms retrovertido
est el rgano.La palpacin abdominorrectal se efecta con la otra mano
colocada en el abdomen, en la misma forma que para la palpacin
combinada abdominovaginal.El tacto rectal se completa con la
exploracin de las restantes paredes del recto determinando su
elasticidad, estado de la mucosa y amplitud de la luz de la
ampolla, as como la cara anterior del sacrocccix.En los casos de
tumores desarrollados en la pared vaginal posterior, tabique
rectovaginal y muy particularmente para establecer el estado
evolutivo de un carcinoma del cuello, es imprescindible la palpacin
combinada abdomi-novaginorrectal con el dedo medio en el recto y el
ndice en la vagina. Slo as podr comprobarse el grado de penetracin
en profundidad de los procesos desarrollados en la vagina y se
limitar perfectamente la porcin yuxta-cervical de los parametrios
laterales.Los parametrios normales en una mujer en actividad
genital no son netamente individuali-zables, pues se continan
insensiblemente con el resto del tejido celular pelvisubperitoneal.
En cambio en las climatricas, por esclerosis de aqullos, el dedo
ndice colocado a la derecha y a la izquierda del cuello toca entre
ste y la pared pelviana correspondiente una especie de cordn o
banda conjuntiva ms o menos elstica e indolora.Para el examen de
las mamas vase el captulo respectivo.
EXAMEN INSTRUMENTALDe los instrumentos empleados para el examen
genital, unos (espculos, valvas y/o colposcopies) tienen por objeto
permitir el examen visual de los rganos genitales internos; otros
(histermetros, pinzas sacabocados, cucharillas, bujas,
salpingoquimgrafo, etc.) son necesarios para determinar el tamao o
posicin uterina, obtener biopsias, investigar la permeabilidad de
las vas genitales, etctera.Examen con el espculoDebe efectuarse en
forma sistemtica al terminar el examen genital manual, excepto
cuando se desea realizar un examen microscpico del contenido
vaginal o de las secreciones cervicales, y en este caso su
introduccin debe preceder a la exploracin digital.El espculo tiene
por finalidad la observacin de la vagina y del hocico de tenca.
Aunque existen muchos modelos, usamos solamente el autoesttico,
bivalvo de Collin, del cual
3 GENERALIDADES
