Tipos de anlisis de costos Los cuatro mtodos mas frecuentemente utilizados para anlisis econmico en atencin en salud se discuten en presente capitulo1,2. Estos mtodos son: Anlisis de minimizacin de costos, anlisis de costo beneficio, anlisis costo-efectividad y anlisis costo-utilidad.

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ANLISIS DE LA MINIMIZACIN DE COSTOS

La minimizacin de los costos involucra la determinacin de la cantidad de dinero requerido para entregar un servicio sin relacin con el resultado del paciente. Este tipo de anlisis es uno de los ms comunes en la literatura de anestesiologa. El objetivo de este tipo de anlisis esta en encontrar la manera menos costosa de alcanzar un resultado.

Aunque los mdicos son responsables de los costos del cuidado de la salud, con frecuencia desconocen el costo especifico o los cargos asociados a cada una de sus intervenciones, por ejemplo, nicamente el 21% de los anestesilogos conoce el valor de los equipos utilizados en su practica clnica diaria. Por otro lado, se ha demostrado que programas sencillos de educacin se asocian a una reduccin hasta del 23% en los gastos mensuales de medicamentos sin afectar la calidad del cuidado3; aunque, estas conductas pierden efectividad en el corto plazo; parece ser que el extraordinario esfuerzo realizado por los representantes de la industria farmacutica es el factor del regreso al uso de elementos de alto costo. De ah que, se recomienda establecer programas de educacin continua y no intermitente, que tengan como objetivo principal crear conciencia en el cuerpo medico acerca de la importancia de cuidar los limitados recursos disponibles; aunque, como se ha observado, las actividades de minimizacin de los costos tengan una fuerte oposicin en cualesquier sistema rgido que implante arbitrariamente restricciones en el uso de equipos o medicamentos.4 Existen mltiples ejemplos de minimizacin deutilizado es comparar los costos con la utilizacinutilizacin de empaques de mltiples dosis, porque de una dosis unitaria tomada de una preparacin muel precio de adquisicin de una dosis unitaria, de ah los costos en una farmacia hospitalaria es el fracciona los costos5,6,7. Uno frecuentemente de empaques de una sola dosis o la el costo de preparacin y elaboracin ltidosis puede ser mas econmico que que, el principal potencial de ahorro en miento de medicamentos de alto costo

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(antibiticos, Midazolam, ketorolaco, y ondasetron) especialmente en pacientes peditricos.8

El fraccionamiento de medicamentos para uso de la poblacin peditrica es una adecuada estrategia para la reduccin de costos.

En anestesia, la disminucin de los costos con la utilizacin de empaques multidosis depender del no deshecho de las cantidades remanentes de cada envase, pero no la practica de utilizar medicamentos en la misma jeringa en mltiples pacientes porque cualquier ganancia obtenida por el uso reducido del medicamento puede ser nfimo cuando se compara con el potencial de una infeccin cruzada.9

En anestesiologa, los estudios de minimizacin de los costos no ajustan los costos a los diferentes sistemas de administracin (vaporizadores), ni hacen relacin en las diferencias de tiempos de induccin, requerimientos de drogas coadyuvantes, o tiempos de recuperacin (ejemplo: apertura de ojos, alertamiento del paciente, extubacin traqueal, y disminucin del tiempo entre el final de la ciruga de un paciente y la incisin quirrgica del siguiente caso).

A pesar del uso frecuente de este tipo de anlisis de costos como referente para la compra de medicamentos, por sus ventajas financieras, los anlisis de costos de las intervenciones medicas requieren de una cuidadosa evaluacin de los resultados del paciente y la presencia e intensidad de los efectos colaterales. Por otra parte, las decisiones basadas en los costos de adquisicin de los medicamentos, sin considerar los costos de personal, podran fallar en alcanzar los ahorros en los costos deseados. Por ejemplo, en los protocolos de administracin de opioides, se ha encontrado que el costo de tabletas morfina de liberacin controlada puede ser mas elevado que otros tipos de presentacin de esta droga, pero cuando se calculan los costos totales de administracin, se evidencia un menor costo en los protocolos que administran morfina de liberacin prolongada (Tabla 1). Observe en la tabla que solo se consider el valor de las drogas, el personal de farmacia, el personal que administra la droga, pero no tuvo en cuenta el resultado del pacientes, se asume pues, que el resultado clnico es igual entre las drogas y no considera otros aspectos. Recuerde: La minimizacin de los costos involucra la determinacin de la cantidad de dinero requerido para entregar un servicio sin relacin con el resultado del paciente.

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Tabla 1. Costos de administracin de diferentes esquemas de tratamiento (en dlares)

Morfina oral Morfina liberacin controlada Infusin continua de morfina subcutnea

Personal farmacia 0.90 0.24 2.76

Personal enfermera 8.22 2.56 4.04

Adquisicin droga 0.48 2.32 1.10

Suministros 1.08 0.06 11.24

Total costos 10.68 5.18 19.14 ANLISIS COSTO-BENEFICIO

En los anlisis de costo-beneficio se comparan los costos pertinentes y las consecuencias o resultados en trminos monetarios. Un anlisis de costo-beneficio define el valor monetario de los beneficios obtenidos por el dinero invertido.

En este tipo de anlisis, la intervencin especifica o el programa teraputico son identificados junto con los recursos consumidos y los beneficios obtenidos de la intervencin. Un valor monetario es asignado a los recursos y beneficios y el beneficio neto (beneficio total costo total) o la relacin de costo-beneficio es calculada. Los beneficios pueden resultar de diferentes formas: (1) Disminucin de la droga utilizada, (2) disminucin de la incidencia de efectos adversos, y (3) disminucin de la utilizacin de recursos para el manejo de los efectos colaterales10. La asignacin del valor monetario de los beneficios no es sencilla de aplicar, puede afectarse dependiendo de las expectativas de quien analice la informacin. Por una parte, como se asume que el ser humano tiene un flujo de actividad productiva durante el tiempo, los beneficios de una intervencin pueden ser medidos en trminos del potencial

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de interrupcin de la actividad productiva; puesto en otros trminos, se podra indagar a los pacientes acerca de cuanto estaran dispuestos a invertir para evitar las consecuencias de una enfermedad11. El principal inconveniente de los anlisis costo-beneficio esta en la dificultad de asignar un valor monetario al efecto teraputico deseado y el desconocimiento de los efectos secundarios del medicamento. Con frecuencia se asume errneamente que el valor de evitar un efecto secundario no deseado es igual al valor de obtener el efecto previsto del medicamento; por ejemplo, algunos estudios comparativos de terapia antiemtica postoperatoria recomiendan el uso de droperidol, sin embargo no se da valor monetario a efectos secundarios de la terapia con droperidol (retardo en la salida en pacientes ambulatorios) 12,13. Los anlisis costo-beneficio le permiten a los administradores del sistema de salud decidir entre diferentes tipos de programas con resultados no relacionados cuando se tiene limitacin de recursos. ANLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD14,15

Este tipo de anlisis expresa el costo de una intervencin en unidades de xito o efecto (ejemplo: costo por paciente libre de una complicacin postoperatoria). Este tipo de anlisis se encuentran ms frecuentemente dada la dificultad para convertir los resultados en valores monetarios.

Para desarrollar un anlisis de costo-efectividad es esencial definir las medidas de la efectividad16. Por ejemplo, reduccin en mmHg en la presin sangunea, aos de vida saludables, numero de casos diagnosticados exitosamente o nmero de pacientes libres de una complicacin especifica.

El concepto de costo efectividad es mas til cuando las comparaciones son realizadas entre nuevas modalidades teraputicas y regmenes establecidos previamente.

En razn a que los ensayos clnicos son la mejor fuente de datos en relacin a la eficacia y la presencia de efectos colaterales se ha sugerido que cuando este tipo de estudios se realicen para los nuevos medicamentos y procedimientos mdicos deberan incluir anlisis de costo-efectividad. En pases como Australia, las autoridades reguladoras, requieren de este tipo de

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anlisis antes de permitir el lanzamiento de nuevas medicaciones o procedimientos mdicos al mercado. Por definicin, y segn lo expuesto, los tratamientos costo-efectivos no necesariamente son la opcin mas econmica disponible.17; as por ejemplo, se ha establecido que el propofol para ciruga ambulatoria es costo-efectivo, lo anterior se fundamenta en el estudio de Sung. El report que los pacientes que recibieron propofol disminuyeron su tiempo de recuperacin en 15 minutos en comparacin con el Isofluorano18. Como este estudio no incluy los costos de deshecho, equipos de administracin y otros suministros; se puede considerar un estudio de costo efectividad, y se necesitara incluir estas variables para determinar una relacin costo-efectiva real. Los anlisis de costo-efectividad se han extendido a los elementos de anestesia; as por ejemplo, la utilizacin de la mascara laringea ha demostrado ser ms costo-efectiva que el tubo endotraqueal19. ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD20

Son similares a los anlisis de costo-efectividad, pero en estos la medicin de efectividad incluye las preferencias del paciente y la satisfaccin en relacin a la calidad de vida, expresando el resultado en trminos de calidad de aos de vida (QALY).

Aunque el costo de un medicamento o procedimiento debe ser parte de la decisin, no debe ser el nico criterio para el uso del medicamento, las preferencias del paciente tambin deben ser consideradas. En los anlisis de costo-utilidad, el resultado de un procedimiento se expresa como una evaluacin subjetiva del bienestar en diferentes condiciones de salud (Utilidad). La utilidad es un valor asignado al estado de salud utilizando una escala en donde 1.0 corresponde a alivio completo y 0.0 representa la muerte. Existen tres mtodos para obtener el valor de la utilidad en los anlisis de costo-utilidad:

1. El juicio del analista. 2. El valor de la literatura medica 3. El valor de las mediciones en cohortes de pacientes. 21

El juicio de analista es el mtodo mas simple pero se asocia a importante variabilidad entre los individuos. En anestesia existen pocos datos publicados en relacin a la calidad de vida por lo tanto las mediciones debern ser solo tomadas de las muestras de pacientes. En los anlisis de costo-utilidad, los beneficios de la atencin en salud son establecidos en trminos de el nmero de aos con calidad de vida (QALY), un ndice complejo que mide el numero de aos adicionales de vida obtenidos por una intervencin medica y ajustados a la calidad de vida durante esos aos. Desafortunadamente, existen pocos datos en las alteraciones de la calidad de vida producidas por las complicaciones anestsicas (ej: dao

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dental, fenmenos embolicos luego de insercin de accesos venosos centrales, dao neurolgica luego de bloqueos del neuroeje o neuroaxiales). Adems existen pocas referencias de las preferencias de los pacientes en relacin a los resultados postanestesicos.22 Tabla 1. Comparacin de tipos de anlisis de costos.

Tipo de anlisis Definicin Criterio de seleccin Variables MINIMIZACIN DE COSTOS

Compara precios decompra

Econmico Precio de compra

Costo directo: * Precio de compra * Precio de administracin. * Precio del desperdicio.

Costo indirecto: Tiempo de retraso en

sala de ciruga. Tiempo de retraso en

sala de recuperacin. Tratamiento efectos

secundarios Hospitalizaciones no

previstas

COSTO-BENEFICIO

Compara el costo con las consecuencias en trminos monetarios

Ofrece los mayores benficos al mejor precio posible.

Costos intangibles: Precio de la

incapacidad Precio de la invalidez Precio de una muerte

COSTO-EFECTIVIDAD

Costo por unidad de resultado

Obtiene la respuesta ms favorable y su costo se ajusta a la disponibilidad de recursos.

COSTO-UTILIDAD

Costo por la satisfaccin de las necesidades de los usuarios.

Satisface exigencias con la calidad que se est dispuesto a pagar.

Precio que el usuario est dispuesto a pagar por la satisfaccin de sus necesidades

1 Eisenberg JM: Clinical economics: A guide to the economic analysis of clinical practices. JAMA 262:2879-86, 1989

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2 Watcha M: Cost minimization, cost-benefit and cost-utility analyses. Ambulatory anesthesia and surgery. Saunders 1997: 648-72 3 Johnstone RE, Jozefczyk KG: Costs of anesthetic drugs: Experiences with a cost education trial. Anesth Analg 78:766-71, 1994 4 Greco PJ, Eisenberg JM: Changing physicians' practices. N Engl J Med 329:1271-4, 1993 5 Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ, Barber ND, White DC: Low flow anaesthesia. Practice, cost implications and acceptability. Anaesthesia 46:1009-12, 1991 6 Weiskopf RB, Eger EI, II: Comparing the costs of inhaled anesthetics. ANESTHESIOLOGY 79:1413-8, 1993 7 Dion P: The cost of anaesthetic vapours. Can J Anaesth 39:633-4, 1992 8 Houck CS, Wilder RT, McDermott J, Berde CB: Intravenous ketorolac in children following surgery: Safety and cost savings with a unit dosing system (Abstract). ANESTHESIOLOGY 79:A1139, 1993 9 Tait AR, Tuttle DB: Preventing perioperative transmission of infection: A survey of anesthesiology practice. Anesth Analg 80:764-9, 1995 10 Roizen MF, Schreider B, Austin W, Carter C, Polk S: Pulse oximetry, capnography and blood gas measurements: Reducing cost and improving the quality of care with technology. J Clin Monit 9:237-40, 1993 11 Sawaki Y, Parker RK, White PF: Patient and nurse evaluation of patient-controlled analgesia delivery systems for postoperative pain management. J Pain Symptom Manage 7:443-453, 1992 12 Watcha MF, Smith I: Cost effectiveness analysis of antiemetic therapy for ambulatory surgery. J Clin Anesth 6:370-7, 1994 13 Melnick B, Sawyer R, Karembelkar D, Phitayakorn P, Uy NTL, Patel R: Delayed side effects of droperidol after ambulatory general anesthesia. Anesth Analg 69:748-51, 1989 14 Detsky A, Naglie I: A clinician's guide to cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 113:147-54, 1990 15 Robinson R: Cost effectiveness analysis. BMJ 307:793-5, 1993 16 Jolicoeur LM, Jones-Grizzle AJ, Boyer JG: Guidelines for performing a pharmaco-economic analysis. Am J Hosp Pharm 49:1741-7, 1992 17 Bass EB, Pitt HA, Lillemoe KD: Cost effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy (Review). Am J Surg 165:466-71, 1993 18 Sung YF, Reiss N, Tillette T: The differential cost of anesthesia and recovery with propofol-nitrous oxide anesthesia versus thiopental sodium-isoflurane-nitrous oxide anesthesia. J Clin Anesth 3:391-4, 1991 19 Joshi GP, Smith I, atcha MF, White PF: A model for studying the cost-effectiveness of airway devices: Laryngeal mask vs. tracheal tube (Abstract). Anesth Analg 80:S219, 1995 20 Robinson R: Cost-utility analysis. BMJ 307:859-62, 1993 21 Robinson R: Cost-utility analysis. BMJ 307:859-62, 1993 22 Orkin FK: What do patients want? Preferences for immediate recovery (Abstract). Anesth Analg 74:S 225, 1992