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Unidad 9. Polen de cupresaceas Página 1
Unidad 9. Polen de cupresáceas
María del Mar Gandolfo Cano Unidad de Alergología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. E-mail: [email protected]ç
INTRODUCCIÓN
Las cupresáceas (familia Cupressaceae) son plantas que aparecieron en la Tierra en el
Paleozoico. Sin embargo, hasta hace relativamente pocos años no se ha reconocido la
importancia de sus pólenes en la patología alérgica.
• La polinización de las cupresáceas se produce fundamentalmente desde
octubre hasta abril (con predominio desde diciembre hasta marzo) por lo que
los síntomas alérgicos pueden confundirse fácilmente con infecciones víricas
típicas de los meses de invierno.
• El periodo de polinización puede verse afectado por las lluvias del invierno y
los mayores recuentos se han producido en años de precipitaciones más altas.
• Son árboles o arbustos resinosos, habitualmente de hojas perennes y cuyos
órganos reproductores pueden ser monoicos (ambos sexos en la misma
planta) o dioicos (en distintas plantas) (Figura 1 y Figura 2).
• Su polinización es anemófila.
Los pólenes de las cupresáceas son esferoidales, entre 19 y 38 micras,
inaperturados, con una exina delgada con gránulos (finos y gruesos) y una intina que
puede llegar a 6 micras de grosor. La exina puede romperse, saliendo el protoplasto
envuelto en una intina que se hincha, haciéndose todavía más gruesa (Figura 3 y
Figura 4).
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Prevalencia de sensibilización a cupresáceas en España
En 2003, el Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e
Inmunología Clínica (SEAIC) realizó un estudio multicéntrico en 13 ciudades
españolas para valorar la prevalencia de sensibilización (prueba intraepidérmica o
prick test positivo) a los pólenes más relevantes en España.
• Entre las cupresáceas se testaron Cupressus arizonica, Cupressus sempervirens
y Juniperus oxycedrus.
• La mayor prevalencia para Cupressus arizonica se produjo en Madrid (55,91%)
y las menores en La Coruña (1,28%) y Bilbao (2,27%).
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• Otras ciudades con alta prevalencia de sensibilización a Cupressus arizonica
fueron: Burgos (19,18%), Toledo (20%), Zaragoza (21,62%) y Barcelona
(21,88%).
• Las ciudades que presentaban una mayor prevalencia de sensibilización a
cupresáceas eran precisamente aquellas que tenían una mayor concentración
de estos tipos de pólenes1.
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Géneros
1. Ciprés:
• Familia: Cupressaceae.
• Género: Cupressus.
Dentro del género Cupressus se encuentran varias especies, destacando entre ellas:
Cupressus sempervirens (ciprés común), Cupressus arizonica (ciprés de Arizona),
Cupressus macrocarpa (ciprés de Monterrey), Cupressus funebris (ciprés llorón) y
Cupressus lusitanica (ciprés de Portugal).
Por su implicación clínica destacan:
• Cupressus sempervirens (ciprés común): árbol de 20-35 metros de altura
cuya copa tiene un aspecto fusiforme o cónico y que se puede encontrar
de forma habitual en los cementerios. Poliniza durante febrero y marzo
fundamentalmente y procede de las montañas del este y sur de la vertiente
mediterránea de la Península Ibérica.
• Cupressus arizonica (ciprés de Arizona): árbol que puede alcanzar los 20
metros de altura, con copa densa y ramificaciones horizontales. Poliniza en
enero y febrero fundamentalmente y es originario del sur de EE.UU. y del
norte de México. Actualmente se utiliza como seto ornamental en zonas
residenciales de todo el mundo y se ha empleado para repoblar distintas
zonas de monte de la Península Ibérica. Las probabilidades de entrar en
contacto con su polen son altísimas.
2. Enebros y Sabinas:
• Familia: Cupressaceae.
• Género: Juniperus.
Dentro del género Juniperus hay varias especies, destacando entre ellas: J. communis
(enebro común), J. oxycedrus (enebro de la miera), J. phoenicea (sabina negra), J.
thurifera (sabina blanca) y J. ashei o sabinoides (cedro de montaña).
• Juniperus oxycedrus: poliniza de octubre a diciembre y crece en toda la
costa mediterránea.
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• Juniperus phoenicea: poliniza de diciembre a enero y crece en el sur y este
de la Península Ibérica, así como en Mallorca.
• Juniperus ashei o sabinoides: poliniza de diciembre a febrero o marzo y
crece en EE.UU. y norte de México.
3. Tuya:
• Familia: Cupressacea.
• Género: Thuja.
La Thuja orientalis es muy común en España como seto o planta ornamental. Polinizan
de diciembre a febrero.
ALÉRGENOS DE LOS PÓLENES DE LAS CUPRESÁCEAS
Ciprés:
• Cup s 1: alérgeno mayor de Cupressus sempervirens, identificado como una
proteína de 42 kDa por Ford et al2.
• Cup a 1: alérgeno mayor de Cupressus arizonica, identificado como una
glicoproteína de 43 kDa. Este alérgeno fue identificado por Di Felice et al. y
demostraron que era el responsable de la alta reactividad cruzada con otros
pólenes de coníferas3.
• Cup a 2.
• Cup a 3: encuadrada dentro del grupo de las proteínas relacionadas con la
patogénesis, tiene un peso molecular de 21 kDa. Se expresa en condiciones de
estrés de la planta, fundamentalmente en condiciones de alta polución
atmosférica. Lo más curioso es que el polen obtenido en esas condiciones es
más alergénico que el obtenido en condiciones ideales (sin polución)4.
• Cup a 4: presenta una alta homología con Jun a 4 y es una proteína ligadora
de calcio semejante a Ole e 3, Ole e 8 y Phl p 75.
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Enebros y sabinas:
• Jun o 1: alérgeno mayor de Juniperus oxycedrus, identificado como una
proteína de 43 kDa6.
• Jun o 2: alérgeno de Juniperus oxycedrus, identificado como una proteína de
29 kDa con actividad calmodulina7.
• Jun a 1: alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una proteína de
40 kDa8.
• Jun a 2: segundo alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una
proteína de 43 kDa9.
• Jun a 3: proteína de 30 kDa, perteneciente al grupo de las proteínas
relacionadas con la patogenia (PR-proteins)10.
• Jun a 4.
IMPLICACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS
Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas diferentes a
otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones que con otros
pólenes (23-33%)11.
• Además, los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia
de conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en
menos del 20% y suele ser más leve que en los pacientes alérgicos a
gramíneas12.
• La forma de presentación clínica más frecuente en estos pacientes es la rinitis
invernal recurrente, lo que habitualmente hace que la alergia a cupresáceas
sea claramente infradiagnosticada13.
• Recientemente se han diagnosticado casos de bronquitis eosinofílica
estacional por alergia al polen de Cupressus arizonica14.
• También se ha descrito algún caso de dermatitis de contacto periocular por
alergia a ciprés15.
• El polen de ciprés no parece presentar reactividad cruzada con alimentos
vegetales16.
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Test in vivo e in vitro
Los niveles de IgE sérica total en pacientes monosensibilizados a Cupressaceae son
similares a los controles sanos y la IgE específica suele detectarse en pequeñas
cantidades17.
• La obtención de extractos estandarizados para Cupressaceae plantea
problemas debido al escaso contenido proteico (menos del 3%) y a la elevada
cantidad de hidratos de carbono (50-90%)18. Además, los pólenes utilizados
deben haberse recogido recientemente19.
• La sensibilidad de los métodos in vitro para detectar IgE específica es superior
para Juniperus ashei o sabinoides que para Cupressus arizonica o sempervirens
por contener el primero mayor contenido del alérgeno20.
Influencia de la polución ambiental sobre la polinosis por cupresáceas
Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis por
cupresáceas.
• Por un lado, el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un
aumento de su uso como planta ornamental en parques y jardines.
• Por otro, el potencial efecto adyuvante del incremento de polución en el aire
que aumenta la expresión de alérgenos de estas plantas1.
• Las proteínas relacionadas con la patogénesis de las plantas son producidas
en respuesta a situaciones de estrés como por ejemplo: -
o la polución,
o las infecciones (hongos, virus o bacterias),
o el ozono,
o la sequía,
o las heladas, etc.
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• Así, árboles de la misma especie en diferentes localizaciones expresan niveles
diferentes de proteínas relacionadas con la patogénesis como Cup a 31.
Reactividad cruzada
Se ha demostrado la existencia de reactividad cruzada entre las diferentes especies
de cada uno de los géneros Cupressus y Juniperus, así como entre especies de ambos
géneros21.
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
El tratamiento de la rinoconjuntivitis y el asma por alergia a cupresáceas consiste en
la evitación del alérgeno, el tratamiento farmacológico (sintomático) y la
inmunoterapia específica.
La inmunoterapia específica es el único tratamiento capaz de modificar el curso
natural de la enfermedad alérgica.
• Su administración está indicada en casos de rinoconjuntivitis moderada-grave
y en el asma bronquial estable.
• Existen pocos estudios sobre la eficacia de la inmunoterapia con pólenes de
cupresáceas debido a la escasa calidad de los extractos utilizados hasta hace
pocos años.
Aún así, tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han
demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de
medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas22.
• Uno de los primeros estudios con inmunoterapia específica frente a
cupresáceas lo llevó a cabo Miller con Juniperus ashei a doble ciego23.
• Parker, demostró elevación de IgG1 e IgG4 específicas con extracto
hiposensibilizante de Juniperus ashei, además de una disminución de la
respuesta cutánea tardía y una mejoría significativa de los síntomas24.
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• Más recientemente, Ariano demostró la mejoría clínica de un grupo de
pacientes sensibilizados a cupresáceas tratados con una mezcla de extractos
(Cupressus sempervirens y Cryptomeria japonica) en ITSC. El grupo tratado
presentaba resultados significativamente mejores en cuanto a la puntuación
de síntomas, de consumo de medicamentos, de pruebas cutáneas,
determinación de IgE específica y test de provocación nasal, que el grupo
placebo25.
• Después, este mismo grupo comprobó la mejoría clínica (mejoría significativa
de los síntomas de alergia, así como disminución de la puntuación del
consumo de medicación y de la reactividad nasal específica) de un grupo de
pacientes tratados con ITSL con un extracto de Cupressus arizonica26.
Es muy importante conocer la composición de los extractos utilizados tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento, ya que no sólo deben estar adecuadamente
estandarizados, sino que su composición en determinados componentes antigénicos
es fundamental (depende directamente, entre otros factores, de las condiciones
ambientales de los cultivares). Todo ello influye en la actividad final del extracto por lo
que el clonaje molecular de los diversos antígenos contenidos en el mismo es
fundamental4.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, no fumadora, que desde
hace 5 presenta desde diciembre hasta febrero, rinorrea, estornudos en salvas,
prurito, obstrucción nasal, lagrimeo, así como enrojecimiento y prurito ocular.
• En alguna ocasión había asociado leve sensación de dificultad para
respirar en esos mismos meses, en especial con la realización de ejercicio
físico moderado.
• Este año, por primera vez ha presentado una crisis asmática en el mes de
enero y desde entonces ha presentado hasta el momento actual (finales de
febrero) disnea a diario al caminar.
• Mejora con broncodilatadores.
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• Realiza de forma habitual durante esos meses tratamiento con
antihistamínicos y corticoides nasales con mal control de los síntomas.
• No tiene animales en casa y no presenta síntomas en contacto con ellos.
• Refiere estornudos cuando limpia el polvo doméstico.
Exploración física
Auscultación cardiopulmonar: normal.
Estudio alergológico
• Pruebas cutáneas (prick) con la batería de neumoalérgenos habituales
resultando positivas para Cupressus arizónica (9mm) y Juniperus ashei (6mm).
Son negativas para el resto (otros pólenes, ácaros y hongos). H 6 mm. SS 0
mm.
• IgE total: 124 kU/l.
• IgE específica (CAP): Cupressus arizónica 10KU/l.
• Espirometría basal: parámetros dentro del rango de diferencia.
FEV1:2.92(147.7%) FVC: 3.38(143.7%) FEV1/FVC: 86.38. MEF 25-
75:3.43(116.0%)
Diagnóstico
- Rinoconjuntivitis moderada persistente estacional y asma leve persistente
estacional por sensibilización a cupresáceas.
Tratamiento
1. Se entregan medidas de recomendación de evitación habituales para
pacientes alérgicos al polen.
2. Tratamiento sintomático:
1. Si presenta síntomas naso-oculares tomará bilastina, 1
comprimido al día mientras lo precise.
2. Si persistieran los síntomas nasales se aplicará furoato de
fluticasona, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal al día.
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3. Si persistieran los síntomas oculares se aplicará olopatadina, 1
gota en cada ojo cada 12 horas.
3. Se inicia inmunoterapia específica con extracto estandarizado de polen de
Cupressus arizónica en pauta perenne.
CONCLUSIONES
• En España el periodo de polinización de las cupresáceas se produce
fundamentalmente desde octubre hasta abril (con predominio desde diciembre
hasta marzo) y los síntomas que producen pueden confundirse con infecciones
víricas típicas de los meses de invierno.
• Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas
diferentes a otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones.
• Los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia de
conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en menos
del 20%.
• Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis
por cupresáceas: el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un
aumento de su uso como planta ornamental y el potencial efecto adyuvante del
incremento de polución en el aire que aumenta la expresión de alérgenos.
• No parece haber reactividad cruzada entre el polen de ciprés y alimentos de
origen vegetal.
• Tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han
demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de
medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Moral de Gregorio A. Aerobiología y polinosis por Cupresáceas en España. Allergol Immunol
Clin. 2003;18(3):25-34.
2. Ford SA, Baldo BA, Panzani R et al. Cypress (Cupresus sempervirens) pollen allergens:
identification by protein blotting and improved detection of specific IgE antibodies. Int Arch
Allergy Appl Immunol. 1991;95:178-83.
3. Di Felice G, Caiaffa MF, Bariletto G, et al. Allergens of Arizona cypress (Cupressus arizonica)
pollen: characterization of the pollen extract and identification of the allergenic component. J
Allergy Clin Immunol. 1991;94:547-55.
4. Lahoz C, Cortegano I, Civantos E, et al. Alergenos de las Cupresáceas. Allergol Immunol Clin.
2003;18(3):35-8.
5. Pico de Coaña Y, Parody N, Fuertes MA, et al. Molecular cloning and characterization of Cup a
4, a new allergen from Cupressus arizonica. Biochem Biophys Res Commun.
2010;401(39):451-7.
6. Iacovacci P, Afferni C, Barletta B, et al. Juniperus oxycedrus: a new allergenic pollen from
Cupressaceae family. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:755-61.
7. Tinghino R, Barletta B, Paalumbo S, et al. Molecular characterization of a cross-reactive
Juniperus oxicedrus pollen allergen Jun o 2: a novel clacium-binding allergen. J Allergy Clin
Immunol. 1998;101:772-7.
8. Suvunrungsi R, Sullivan TJ, Isolation and characterization of mountain cedar allergen. J Allergy
Clin Immunol. 1982;69:126.
9. Yokoyama M, Miyahara M, Shimizu K, et al. Purification, identification, and cDNA cloning of Jun
a 2, the second major allergen of mountain cedar pollen. Biochem Biophys Res Commun.
2000;275(1):195-202.
10. Soman KV, Midoro-Horiuti T, Ferreon JC, et al. Homology remodeling and characterization of
IgE binding epitopes of mountain cedar allergen Jun a 3. Biophys J. 2000;79(3):1601-9.
11. Bousquet J, Knani J, Hejjaoui A, et al. Clinical and immunologic characteristics of patients
allergic cypress pollen. Allergy. 1993;48:183-8.
12. Ramirez DA. The natural history of maountain cedar pollinosis. J Allergy Clin Immunol.
1984;73:88-93.
13. Mari A, Di Felice G, Afferini C, et al. Cypress allergy: an underestimated pollinosis. Allergy.
1997;52:355-6.
14. Bobolea I, Barranco P, Sastre B, et al. Seasonal eosinophilic bronchitis due to allergy to
Cupressus arizonica pollen. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(5):448-9.
15. Tammaro A, Cortesi G, Abruzzese C, et al. A case of periocular contact dermatitis caused by
cypress allergy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;25(3):763-4.
Unidad 9. Polen de cupresaceas Página 14
16. Panzani R, Ariano R, Mistrello G. Cypress pollen does nor cross-react to plant-derived foods.
Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2010;42(3):126-6.
17. Bousquet J, Knani J. Heterogeneity of atopy. I. Clinical and immunologic characteristics of
patients allergic to cipres pollen. Allergy. 1993;48:183-8.
18. Suvunrungsi R, Sullivan TJ. Isolation and characterization of mountain cedar allergen. J
Allergy Clin Immunol. 1982;69:126.
19. Mari A, Di Felice G, Afferni C, et al. Assesment of skin prick test and serum specific IgE
detection y the diagnosis of Cupressaceae pollinosis. J Allergy Clin Immunol. 1996;98:21-31.
20. Andre C, Dumur JP, Hrabina M, et al. Juniperus ashei: the gold standard of the Cupressaceae.
Allerg Immunol. 2000;32:104-6.
21. Barletta B, Tinghino R, Corinti S, et al. Arizona cypress (Cupressus arizonica) pollen allergens.
Identification of crossreactive periodate-resistant and sensitive epitopes with monoclonal
antibodies. Allergy. 1998;53:586-93.
22. Ventura MT, Carreta A, Tummolo RA, et al. Clinical data and inflammation parameters in
patients with cypress allergy treated with sublingual swallow therapy and subcutaneous
immunotherapy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22(2):403-13.
23. Miller FF, Smith RE, Lanson WJ et al. Repository emulsion therapy for mountain cedar
pollinosis. A double-blind study. J Allergy. 1964;35:7-11.
24. Parker W, Whisman B, Apaliski S, et al. The relationship between late cutaneous responses
and specific antibody responses with outcome of immunotherapy for seasonal allergic rhinitis.
J Allergy Clin Immunol. 1989;84:667-77.
25. Ariano R, Panzani RC, Augeri G, et al. Double-blind placebo controlled specific immunotherapy
with mixed Cupressaceae-Taxodiaceae pollen in respiratory allergy to Cupressus
sempervirens. Allergol Immunopathol, 1997;25:23-9.
26. Ariano R, Spadolini I, Panzani RC. Efficacy of sublingual specific immunotherapy in
Cupressaceae allergy using an extract of Cupressus arizonica. A double-blind study. Allergol
Immunopathol. 2001;29:238-44.