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Hospital Luis Gabriel Dávila
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
FECHA: 06 /11 / 2014
EDICIÓN: 01
UNIDAD DE CALIDAD
1
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIÓN.............................................................................................................. 2
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................ 2
2. MARCO LEGAL ......................................................................................................... 2
3. PROPÓSITO .............................................................................................................. 2
4. OBJETIVOS ............................................................................................................... 2
5. ALCANCE .................................................................................................................. 3
6. DEFINICIONES Y SIMBOLOGÍA............................................................................... 3
7. PROCEDIMIENTO ..................................................................................................... 3
8. RESPONSABILIDADES ............................................................................................ 5
9. FLUJOGRAMA .......................................................................................................... 6
10. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN ........................................................................ 7
11. ANEXOS .............................................................................................................. 9
12. REFERENCIAS .................................................................................................. 11
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
FECHA: 06 /11 / 2014
EDICIÓN: 01
UNIDAD DE CALIDAD
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PRESENTACIÓN
Las úlceras por presión son un problema multifactorial, que constituye un importante
problema de salud pública que aumenta el gasto sanitario, aumenta la estancia
hospitalaria, aumenta las cargas de trabajo de enfermería, y a su vez disminuyen la calidad
de vida de los que las padecen y de su entorno familiar. Suponen un impacto económico
importante, tanto de recursos humanos como materiales. Son causa directa o indirecta de
morbilidad y mortalidad.
1. INTRODUCCIÓN La profesión de enfermera centra su trabajo en los cuidados, y dentro de éstos una parte
importante son los cuidados de la piel. Una atención adecuada en este campo ayuda a
prevenir la aparición de úlceras por presión.
Las úlceras por presión son una consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos,
uno perteneciente al paciente y otro externo a él, siendo las partes más afectadas los
talones, el sacro y los trocánteres.
Entre los factores que pueden favorecer su desarrollo destacamos la edad, las
enfermedades crónicas, los fármacos, la nutrición, la inmovilidad, la humedad, la presión, la
higiene y otros.
La presencia de úlceras desarrolladas es un indicador de calidad ligado no sólo a la
práctica médica, y factores intrínsecos que las desencadenan, sino también a los cuidados
enfermeros. Su prevención debe comenzar con una exhaustiva valoración del paciente
2. MARCO LEGAL
Constitución de la República del Ecuador de 2008 (Artículos 3, 261, 280, 358, 359,
360. 361.362, 363, 364, 365 y 366).
Ley Nº 2002-80, Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, publicada en el
Registro Oficial Nº 670 de 25 de septiembre del año 2002.
Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017. Construyendo un Estado Plurinacional e
Intercultural.
Ley Nº 7 de Derechos y Amparo del Paciente de 3 de febrero de 1995.
3. PROPÓSITO
Implementación de acciones de prevención de Úlceras por Presión, enfocadas a la seguridad del paciente y disminución del riesgo.
4. OBJETIVOS
Identificar a todos los pacientes con riesgo de Úlceras por presión. Implementar medidas de prevención de acuerdo a los riesgos identificados.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
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5. ALCANCE
Este protocolo está dirigido a todos los equipos de cuidados de enfermería.
6. DEFINICIONES Y SIMBOLOGÍA
Úlcera por presión: Se definen como zonas localizadas de necrosis en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa, y/o de la fricción, producida por roces o movimientos.
7. PROCEDIMIENTO
El desarrollo de este protocolo considera las actividades de enfermería destinadas a la prevención de Úlceras por Presión, a través de la valoración del riesgo, a las medidas adoptadas para su prevención y de la notificación de su ocurrencia. 7.1. ESCALA DE BRADEN – BERGSTOM. Para la valoración de riesgo de úlceras por presión en pacientes adultos y pediátricos se usará la Escala de BRADEN-BERGSTOM.
PUNTOS 1 2 3 4
Percepción sensorial(Capacidad
de respuesta a estímulos dolorosos)
Completamente limitada
Muy limitada Levemente limitada
Sin limitaciones
Humedad (Grado de Humedad de la
piel)
Constantemente húmeda
Con frecuencia húmeda
Ocasionalmente húmeda
Raramente húmeda
Actividad Encamado En silla Deambula ocasionalmente
Deambula frecuentemente
Movilidad (Control de la posición
corporal)
Completamente inmóvil
Muy limitada Levemente limitada
Sin limitaciones
Nutrición (patrón de ingesta diaria)
Completamente inadecuada
Probablemente inadecuada
Adecuada Excelente
Fricción y deslizamiento
(Roce de la piel con las sábanas)
Presente Potencialmente presente
Ausente
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INTERPRETACIÓN DEL NIVEL DE
RIESGO
ALTO RIESGO 0 a 12
MEDIANO RIESGO 13 a 14
BAJO RIESGO 15 a 18
SIN RIESGO mayor a 19
7.2. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ACUERDO AL RIESGO
RIESGO IDENTIFICADO
PLAN DE ATENCIÓN Y CUIDADOS
SIN RIESGO Valoración diaria del estado de la piel y cuando se produzcan cambios
Fomentar los cambios postulares y estimular la deambulación
BAJO RIESGO Lubricación de la piel
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y otros
Valoración diaria del estado de la piel y cuando se produzcan cambios
MEDIANO RIESGO
Valoración diaria del estado de la piel
Protección de las zonas de presión
Cambios posturales y lubricación de la piel cada 4 horas
Revisar colchón anti escaras cada 4 horas
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y otros
ALTO RIESGO Valoración diaria del estado de la piel
Protección de las zonas de presión
Cambios posturales y lubricación de la piel cada 2 horas
Revisar colchón anti escaras cada 4 horas
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y otros
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8. RESPONSABILIDADES
Gerente Hospitalario: Es responsable de:
Destinar los recursos materiales, económicos, técnicos y humanos necesarios para la correcta aplicación del protocolo.
Director Asistencial Hospitalario: Es responsable de:
Aprobar la implementación del protocolo por los profesionales de la institución
Velar por el cumplimiento del protocolo por los profesionales de la institución Analista de Gestión de Calidad: Es responsable de:
Conducir y realizar funciones de supervisión relativas al cumplimiento del protocolo.
Monitorear y evaluar el cumplimiento del protocolo
Receptar sugerencias para mejoramiento del protocolo Profesionales de enfermería: Son los responsables de aplicar el presente protocolo.
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9. FLUJOGRAMA
INICIO
Paciente ingresa por emergencia o
consulta externa
Aplicación de la escala de BRADEN-
BERGSTOM
Paciente presenta riesgo de úlceras por
presión
Indicación de medidas de
prevención de ulceras por presión
Atención médica y cuidados de enferemería
Paciente se hospitaliza?
Alta del pacienteIngresa a piso
NO
Que tipo de riesgo?
MEDIANO RIESGO ALTO RIESGOBAJO RIESGO
- Lubricación de la piel
- Cuidados habituales de sondas, tubos,
drenajes y otros- Valoración diaria
del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios
- Valoración diaria del estado de la piel - Protección de las zonas de presión
- Cambios posturales y
lubricación de la piel cada 4 horas
- Revisar colchón anti escaras cada 4
horas- Cuidados
habituales de sondas, tubos,
drenajes y otros
- Valoración diaria del estado de la piel - Protección de las zonas de presión
- Cambios posturales y
lubricación de la piel cada 2 horas
- Revisar colchón anti escaras cada 4
horas- Cuidados
habituales de sondas, tubos,
drenajes y otros
SI NO
Reevaluación del riesgo por parte de
enfermería
FIN
SI
SIN RIESGO
- Valoración diaria del estado de la piel
y cuando se produzcan cambios
- Fomentar los cambios postulares
y estimular la deambulación
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10. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
10.1. SEGUIMIENTO
HOSPITAL “LUIS GABRIEL DÁVILA” TULCÁN
REGISTRO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
SERVICIO DE:……………………………..
N° FECHA TURNO-HORA NOMBRE DEL PACIENTE EDAD H. CLINICA DESCRIPCIÓN DE
LESIONES
OBSERVACIONES
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10.2. EVALUACIÓN
1. Indicador de resultado: tasa de ulceras de presión:
Definición: Tasa de úlceras por presión en pacientes Objetivo:
Descenso en el porcentaje Numerador: Número total de pacientes que han sufrido úlceras por presión Denominador: Número total de pacientes que han recibido el alta durante el periodo de recogida de datos [Número total de úlceras por presión / Número de pacientes que han recibido el alta durante el periodo de recogida de datos] * 100
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11. ANEXOS
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
EDAD: SEXO: N° HCl N° CAMA:
FECHA DE INGRESO: SERVICIO:
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
PRESENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN AL INGRESO DEL PACIENTE: SI NO
LOCALIZACIÓN:
GRADO:
PRESENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN AL EGRESO DEL PACIENTE: SI NO
LOCALIZACIÓN:
GRADO:
PUNTOS 1 2 3 4Percepción
sensorial(Capacidad
de respuesta a
estímulos dolorosos)
Completamente
limitada Muy limitada
Levemente
limitada Sin limitaciones
Humedad (Grado de
Humedad de la piel)
Constantemente
húmeda
Con frecuencia
húmeda
Ocasionalmente
húmeda
Raramente
húmeda
Actividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad (Control de
la posición corporal)
Completamente
inmóvil Muy limitada
Levemente
limitadaSin limitaciones
Nutrición (patrón de
ingesta diaria)
Completamente
inadecuada
Probablemente
inadecuadaAdecuada Excelente
Fricción y
deslizamiento (Roce
de la piel con las
sábanas)
PresentePotencialment
e presente Ausente
ALTO RIESGO 0 a 12MEDIANO
RIESGO13 a 14
BAJO RIESGO 15 a 18
SIN RIESGO mayor a 19
FECHAS
INTERPRETACIÓN
DEL NIVEL DE
RIESGO
Puntaje total nivel de riesgo
GRADO IV: Lesión de spesor total, tejido subcutáneo, músculo, tendón
e incluso hueso
GRADO NO CLASIFICABLE: Escara negra, dura y ósea
ESCALA DE BRADEN
HOSPITAL LUIS GABRIEL DÁVILAINCIDENCIAS DE ULCERAS POR PRESIÓN
GRADO I: Enrojecimiento, ligero enema, piel intacta
GRADO II: Erosión epidérmica, ampollas y/o Abrasión
GRADO III: Afectación total de dermis, tejido subcotaneo, posible
presencia de tejido necrótico
CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
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FECHA: FIRMA Y SELLO PERSONA RESPONSABLE:
FECHA: FIRMA Y SELLO PERSONA RESPONSABLE:
FECHA: FIRMA Y SELLO PERSONA RESPONSABLE:
FECHA: FIRMA Y SELLO PERSONA RESPONSABLE:
ALTO RIESGO
MEDIANO
RIESGO
SIN RIESGO
BAJO RIESGO
Valoración diaria del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios
Fomentar los cambios postulares y estimular la
deambulación
Revisar colchón antiescaras cada 4 horas
Valoración diaria del estado de la piel
Protección de las zonas de presión
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y
otros
Valoración diaria del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios
Cambios posturales y lubricación de la piel cada 4
horas
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y
otros
Cambios posturales y lubricación de la piel cada 2
horas
Cuidados habituales de sondas, tubos, drenajes y
otros
Revisar colchón antiescaras cada 4 horas
MEDIDAS ESPECÍFICAS SEGÚN RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN
Lubricación de la piel
Valoración diaria del estado de la piel
Protección de las zonas de presión
FECHAS
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FECHA: 06 /11 / 2014
EDICIÓN: 01
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12. REFERENCIAS
- http://www.hospitaldelinares.cl/hoslina/wp-
content/uploads/2013/01/protocoloulcerasporpresion.pdf
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Lic. Zoila Yánez
Lic. Elizabeth Pérez
Dr. Hernán Yépez
Ing. Andrés Lima
Dr. Francisco Enríquez
Dr. Hugo Ibujés