23
UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS 1 TABLA DE CONTENIDO 1. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud ................................................... 2 2. Plan de beneficios médicos ............................................................................................................... 3 2.1 Servicios médicos y paramédicos ............................................................................................. 3 2.2 Estudios y procedimientos clínicos de imaginología y otras especialidades ........................... 4 2.3 Exámenes especiales de diagnóstico ......................................................................................... 5 2.4 Intervenciones y procedimientos quirúrgicos ........................................................................... 6 2.5 Asistencia hospitalaria .............................................................................................................. 7 2.6 Tratamientos.............................................................................................................................. 8 2.7 Otros tratamientos ................................................................................................................... 10 2.8 Elementos médicos ................................................................................................................ 10 2.9 Servicios complementarios ..................................................................................................... 13 3 Plan de beneficios odontológicos .................................................................................................... 15 4 Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ............................................ 19 5 Programa de vacunación e inmunizaciones .................................................................................... 19 6 Otros programas 7 Procedimiento para otorgar el auxilio por leche maternizada......................................................... 23 8 Procedimiento para cambio de fecha de entrega medicación crónica .......................................... 23

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UNIDAD DE GESTIÓN DE SALUD

PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

1

TABLA DE CONTENIDO

1. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud ................................................... 2

2. Plan de beneficios médicos ............................................................................................................... 3

2.1 Servicios médicos y paramédicos ............................................................................................. 3

2.2 Estudios y procedimientos clínicos de imaginología y otras especialidades ........................... 4

2.3 Exámenes especiales de diagnóstico ......................................................................................... 5

2.4 Intervenciones y procedimientos quirúrgicos ........................................................................... 6

2.5 Asistencia hospitalaria .............................................................................................................. 7

2.6 Tratamientos.............................................................................................................................. 8

2.7 Otros tratamientos ................................................................................................................... 10

2.8 Elementos médicos ................................................................................................................ 10

2.9 Servicios complementarios ..................................................................................................... 13

3 Plan de beneficios odontológicos .................................................................................................... 15

4 Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ............................................ 19

5 Programa de vacunación e inmunizaciones .................................................................................... 19

6 Otros programas

7 Procedimiento para otorgar el auxilio por leche maternizada ......................................................... 23

8 Procedimiento para cambio de fecha de entrega medicación crónica .......................................... 23

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

2

1. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud

El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, se rige por la Ley 100 de 1993, y algunas

reformas introducidas por la Ley 1122 de 2007, a dicho sistema deben estar afiliados todos los

colombianos a través de una Empresa Promotora de Salud (EPS). Existen dos regímenes, el

contributivo y el subsidiado.

Para el régimen contributivo, los empleados y pensionados se afilian, libremente, en calidad de

cotizante y sus familiares como beneficiarios, esto les permite tener acceso al Plan Obligatorio de Salud

para el Régimen Contributivo (POS- C). Es importante señalar que el grupo familiar debe estar afiliado

a la misma EPS y que la afiliación de los beneficiarios directos, definidos en la ley, no tiene costo

adicional para el cotizante.

Como beneficiarios directos del cotizante está el grupo familiar básico: cónyuge o compañero

permanente, hijos menores de 18 años, hijos entre 18 y 25 años dependientes económicamente del

cotizante y con certificación de estudios en institución debidamente aprobada y con una intensidad

horaria mínima de 20 horas semanales o 7 créditos académicos, hijos de cualquier edad con

incapacidad permanente certificada por médico de la EPS, hijos aportados al matrimonio por el

cónyuge o compañero permanente menores de 18 años de edad o discapacitados de cualquier edad que

dependan económicamente del cotizante, hijos adoptados legalmente con los mismos límites de edad de

los otros hijos, padres del cotizante cuando éste no tenga cónyuge o compañero permanente, los padres

que no se encuentren pensionados y dependan económicamente del cotizante, padres de uno de los

cónyuges o compañero permanente que no sean pensionados y dependan económicamente de este

siempre y cuando los dos cónyuges coticen en la misma EPS y la suma de sus aportes mensuales sea

igual o superior a 150% de las Unidades de Pago por Capitación correspondientes a la totalidad del

grupo familiar.

Mediante el pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) adicional, el afiliado cotizante puede

afiliar a la EPS, a la cual cotiza, personas diferentes a sus beneficiarios directos como son familiares a

su cargo hasta el tercer grado de consanguinidad, que no se encuentren afiliados al Sistema General de

Seguridad Social en Salud, para lo cual deben pagar un valor según la edad y sexo de la persona que

desee afiliar.

En el Régimen Subsidiado se encuentran las personas, con menor poder adquisitivo o sin ingresos que

acceden al sistema a través Empresas Prestadoras de Servicios del Régimen Subsidiado (EPS-S).

quienes reciben los beneficios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado(POS-S)

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

3

El sistema tiene previsto los planes complementarios de salud para la prestación de servicios

adicionales al POS. Esto permitió al Banco contratar una empresa de medicina prepagada para que

prestara el servicio de salud a sus empleados, pensionados y familiares. Así mismo, el sistema exige

que las personas que tengan estos planes estén afiliadas a una EPS.

2. Plan de beneficios médicos

Servicios médicos y paramédicos

SERVICIOS COBERTURA

Consulta externa programada Una (1) al día por usuario.

Consulta externa no programada Sin límite.

Consulta medicina especializada Sin límite.

Consulta y atención obstétrica Sin límite para empleadas y

esposas inscritas. Sin cobertura

para las hijas de los empleados y

pensionados.

Curso Psicoprofiláctico Sin límite para empleadas y

esposas inscritas. Sin cobertura

para las hijas de los empleados y

pensionados.

Consulta Domiciliaria Una (1) al día por usuario.

Consulta y atención integral de urgencias Sin límite.

Atención integral del recién nacido Sin límite. Sin tener en cuenta

las semanas de afiliación.

Atención de las enfermedades congénitas del

recién nacido y del gestante

Sin límite.

Cirugías, tratamientos ambulatorios, tratamientos

hospitalarios

Sin límite. Corresponde a los

honorarios causados por los

profesionales que prestarán estos

servicios e incluye las

ayudantías especializadas.

Consulta de Psicología y / o Psiquiatría Hasta 50 consultas ambulatorias

al año por usuario. Incluye

manejo de duelo.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

4

Pruebas Psicológicas de personalidad, inteligencia

y de Neuropsicología

Incluye aplicación, lectura,

interpretación e informe escrito

con los soportes de las pruebas

aplicadas. Máximo dos veces en

la vida.

Consulta de Nutrición Hasta 10 sesiones por patología.

Terapia Física Sin límite. De acuerdo con el

caso se podrá autorizar a

domicilio.

Terapia de Lenguaje Sin límite.

Terapia Ocupacional Sin límite. De acuerdo con el

caso se podrá autorizar a

domicilio.

Terapia Respiratoria Sin límite. De acuerdo con el

caso se podrá autorizar a

domicilio.

Terapia Ortóptica Hasta 20 sesiones de por vida.

No hay cobertura de prismas o

lentes especiales.

Rehabilitación Cardiaca Hasta 40 sesiones por evento.

Rehabilitación Pulmonar Hasta 40 sesiones por evento.

2.2 Estudios y procedimientos clínicos de imaginología y otras especialidades

SERVICIOS COBERTURA

Radiología y ecografía Sin límite.

Estudios y procedimientos clínicos especiales

intervencionistas

Sin límite.

Tomografía Axial Computarizada o Escanografia Sin límite. Incluye tomografía

multicorte

PET SCAN Sin límite. Previa evaluación del

caso.

Procedimientos ecográficos y Doppler Sin límite.

Estudios vasculares no invasivos - Pletismografía Sin límite. Incluye drenajes

linfáticos.

Resonancia Nuclear Magnética Sin límite.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

5

Estudios de medicina nuclear Sin límite.

Estudios y procedimientos de Nefrología y

Urología

Sin límite.

Estudios y procedimientos de Neumología Sin límite.

Estudios y procedimientos de Cardiología,

Hemodinamia y Electrofisiología

Sin límite.

Estudios y procedimientos de Neurología Sin límite.

Estudios y procedimientos de Otorrinolaringología Sin límite.

Estudios y procedimientos de Oftalmología Sin límite. Incluye el alquiler de

los Equipos Láser con diferentes

tecnologías.

Estudios y procedimientos de Ortopedia y

Traumatología

Sin límite.

Estudios y procedimientos de Medicina Física y

Rehabilitación.

Sin límite.

Estudios y procedimientos de Cirugía General

incluye seno y cirugía reconstructiva

Sin límite.

Estudios y procedimientos de Ginecoobstetricia Sin límite.

Estudios y procedimientos de Gastroenterología Sin límite.

Estudios y procedimientos de Dermatología

(Biopsias, pequeña cirugía, cauterizaciones,

vaporizaciones con Láser, Fototerapia o Fotoféresis

terapéutica, Fotoquimioterapia para Psoriasis,

Vitiligo, Linfomas etc.)

Sin límite.

Medios de contraste e isótopos radioactivos Sin límite.

2.3 Exámenes especiales de diagnóstico

SERVICIOS COBERTURA

Exámenes de Laboratorio Clínico Sin límite. Solo para los que se

realicen en el país.

Estudios Anatomopatológicos Sin límite.

Estudios de Genética Lo incluido en el Manual ISS

2001 y en el Acuerdo 29 de

diciembre 2011.

Procedimientos diagnósticos y tratamientos de Tratamiento de

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

6

alergología hiposensibilización máximo por

dos años. Incluye pruebas

diagnósticas.

2.4 Intervenciones y procedimientos quirúrgicos

SERVICIOS COBERTURA

Intervenciones quirúrgicas, procedimientos y

pruebas diagnósticas de Neurocirugía

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas, procedimientos de

Oftalmología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Otorrinolaringología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía de Cuello

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos en la

especialidad de Cirugía Cardiovascular

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía de Tórax

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía Abdominal

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Proctología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Urología y Nefrología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía de Mama

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Ginecología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Obstetricia

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Ortopedia y Traumatología

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía de Mano

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Sin límite.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

7

Cirugía Plástica (funcional y reconstructiva)

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de

Cirugía Oral y Máxilofacial

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos no

endoscópicos de toma de biopsias

Sin límite.

Intervenciones quirúrgicas y procedimientos en la

especialidad de Endoscopia Diagnóstica y

Terapéutica

Sin límite.

2.5 Asistencia hospitalaria

SERVICIOS COBERTURA

Hospitalización para tratamientos quirúrgicos

ambulatorios

Sin límite.

Hospitalización para tratamientos quirúrgicos en

habitación unipersonal

Sin límite.

Medicamentos e insumos intrahospitalarios Sin límite. Incluye suministro de

materiales, suturas mecánicas,

trocar, grapas y grapadoras.

Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos Sin límite.

Hospitalización en Unidad de Cuidados

Intermedios

Sin límite.

Hospitalización para tratamiento médico en

habitación unipersonal

Sin límite.

Hospitalización para observación médica

(únicamente en urgencias)

Sin límite.

Hospitalización en estado de coma Sin límite.

Hospitalización psiquiátrica Sin límite.

Hospitalización con muerte cerebral Sin límite.

Hospitalización domiciliaria Sin límite. En el período de

transición el contratista deberá

entregar el modelo para la

prestación de este servicio.

Hospitalización en instituciones de cuidado

intermedio

Sin límite.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

8

2.6 Tratamientos

SERVICIOS COBERTURA

Medicamentos ambulatorios Los medicamentos ambulatorios

se suministrarán de acuerdo con la

Guía Terapéutica de

Medicamentos Ambulatorios y

para Enfermedades de Alto Costo

la cual se entrega en el archivo

Excel adjunto, Anexo N° 13. Los

medicamentos con sus nombres

comerciales, incluidos en esta

guía, deberán seguir siendo

formulados a los usuarios. Sin

embargo, cuando estos necesiten

la formulación de productos,

moléculas o presentaciones que no

se encuentren en la guía, así como

fórmulas magistrales, el contratista

deberá entregarlas como

medicamento de “Guía de

Excepción” o “Fuera de Guía”,

según el caso, sin que ello

signifique ajuste en la prima o

pagos adicionales. Dichas entregas

deberán ser presentadas para

evaluación en el Comité de

Tecnología y Medicamentos,

según lo mencionado en el

numeral 3.4.5.1.

Medicamentos intrahospitalarios Sin límite. Incluye todos los

medicamentos requeridos durante

la hospitalización. La continuidad

de los tratamientos deberá hacerse

a través de los profesionales de la

puerta de entrada.

Leche maternizada Este beneficio será para los hijos

recién nacidos de empleados o

pensionados, cuando la madre

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

9

tenga dificultades para lactar. Se

darán máximo doce (12) tarros de

leche maternizada en presentación

de 400 gramos, por cinco (5)

meses, durante el primer año.

Estudios y tratamientos para pubertad precoz Sin límite. No incluye

tratamientos específicos para

alteraciones deficitarias del

crecimiento.

Diálisis renal por insuficiencia renal aguda o

crónica ( hemodiálisis o peritoneal)

Sin límite.

Diálisis renal por afección reversible Sin límite.

Procedimientos y tratamientos de quimio – radio

– cobalto – braqui terapias

Sin límite. Incluye radio fármacos,

fuentes radioactivas,

radioisótopos.

Procedimientos de radiocirugía estereotáxica Sin límites.

Procedimientos de medicina transfusional y

Banco de Sangre

Sin límites.

Exámenes y procedimientos de Psicología y

Psiquiatría

Sin límites.

Suministro de oxígeno ambulatorio e

intrahospitalario

Sin límites. Incluye balas,

concentradores, cánulas, máscaras,

transporte, recambio y demás

elementos. No se cubre balas

portátiles.

Tratamiento integral para el dolor agudo y

crónico

Sin límites. Incluye pacientes con

enfermedades terminales

Dispositivo intrauterino T de Cobre Sin límite.

Anovulatorios orales Sin límite.

Tapones de silicona para conductos lagrimales Sin límite.

Toxina Botulínica Sin límite. Incluye medicamento y

aplicación. Indicada en el

tratamiento de distonía o

espasticidad crónica que no

responden a otros tratamientos.

Blefarospasmo, espasmo

hemifacial, distonía cervical,

distonía laríngea, oromandibular,

de extremidades y espasticidad

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

10

focalizada.

Terapia fotodinámica Hasta 3 sesiones.

Biopsia con Mammotone Sin límite. Incluye aguja y clip.

2.7 Otros tratamientos

SERVICIOS COBERTURA

Cirugía Laparoscópica Sin límite.

Escleroterapia para várices esofágicas Sin límite.

Soporte nutricional parenteral y enteral

intrahospitalario

Sin límite. Incluye componentes

de la nutrición parenteral. No

incluye alimentación enteral

ambulatoria ni complementos

nutricionales orales o

multivitamínicos.

Septoplastia funcional Una vez en la vida. No cubre

secuelas.

Tratamiento integral del quemado Sin límite. Incluye Banco de Piel.

Atención de lesiones cuando se es víctima de

eventos originados en riñas o accidentes

Sin límite.

Pomeroy y Vasectomía Sin límite. Incluye controles de

espermiograma.

Transplantes de órganos Cobertura por integralidad con el

POS.

Tratamiento médico y quirúrgico para

enfermedades de origen genético o congénitas

Sin límite, siempre y cuando no

estén reportadas como

preexistencia o renuncia.

2.8 Elementos médicos

SERVICIOS COBERTURA

Transfusiones de sangre y sus derivados Sin límite. Incluye equipos de

aféresis y factores de coagulación.

Medias antiembólicas y para Várices de

miembros inferiores

Hasta tres (3) pares al año para

hombres y mujeres. Referencias

No. 50, 56, 63, 65, 66, 76.

Audífonos Hijos menores de 18 años, hasta

tres pares. Para adultos un par en

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

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la vida.

No se reconoce auxilio para

baterías, reparaciones, limpieza o

mantenimiento.

Tope año 2017 de

$ 3.118.486

Montura para anteojos Una (1) cada dos años, contados a

partir de la última formulación.

Tope año 2017 de

$ 249.478

Lentes corrientes Un (1) par cada año. Tope año

2017 de $116.942.

Se podrán autorizar antes de un

año, contado desde la última

autorización, cuando el problema

de refracción haya cambiado

significativamente (una o más

dioptrías).

Lentes bifocales Un (1) para cada año. Tope año

2017 de $226.090.

Los pacientes que no se adapten a

los lentes bifocales podrán tener

auxilio para dos pares de lentes

corrientes, equivalente al valor de

los bifocales. Sólo recibirán el

auxilio correspondiente una

montura.

Lentes de contacto Un (1) cada dos años, contados a

partir de la última formulación.

Esta aprobación excluye la

posibilidad de auxilio para lentes

corrientes dentro del mismo

periodo.

Topes año 2017:

Lentes blandos $498.959

Lentes duros $163.720

Lentes gas permeable $250.258

Lentes intraoculares Sin límite. Deberá incluir, como

mínimo, las siguientes variedades.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

12

Los topes para el año 2017 son:

Plegable: $303.242

Acrysof S.A.: $778.763

Acrysof MA.AC: $671.348

Acrysof MA. BM: $602.538

Acrysof IQ: $778.763

Monoflex MC 71 CM: $213.156

Sensar : $584.056

Tecnis One: $778.763

C-flez aspheric de Rayner:

$778.763

Rígido: $186.330

Plantillas ortopédicas Se suministran hasta tres (3) pares

al año hasta los 15 años de edad.

Tope año 2017 para el par

$49.426

Prótesis articulares, prótesis de extremidades,

tutores externos y materiales de osteosíntesis para

intervenciones quirúrgicas en el área de ortopedia

Prótesis una (1) vez en la vida por

articulación o extremidad, con la

más avanzada tecnología que se

consiga en el país.

Topes para el año 2017.

Prótesis hombro $12.240.060

Prótesis codo $16.995.752

Prótesis cadera $ 12.240.060

Prótesis rodilla $ 14.734.850

Prótesis mamaria Una vez (1) vez en la vida por

seno reemplazado. Sólo para

cirugía reconstructiva por cáncer o

trauma.

Tope 2017: $2.806.638

Expansores Tres en la vida por seno por

patología. Sin tope.

Prótesis Ocular Una vez en la vida por ojo.

Tope 2017: $2.027.016

Prótesis valvulares, stens coronarios y no

coronarios, medicados y no medicados,

marcapasos temporales y definitivos, electrodos,

balones, guías, endoprótesis vasculares, clips

vasculares, mallas abdominales, elementos para

Sin límite.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

13

cirugía laparoscópica, tubos ventilación

timpánica, anillos estromales para queratocono,

y cualquier otro elemento requerido para realizar

el acto quirúrgico de manera más eficiente y con

menos morbilidad para el paciente. Incluye

agujas y clips para biopsias.

Injertos óseos y de tejidos blandos (tendinosos,

fascia y ligamentarios)

Sin límite.

Máquina de movimiento pasivo articular Sin límite

Elementos para pacientes ostomizados, sondas

vesicales, nasogástricas, bolsas de uso

permanente

Sin límite. Las de mejor calidad en

el mercado nacional.

2.9 Servicios complementarios

SERVICIOS COBERTURA

Traslados en ambulancia Se reconoce auxilio para traslados

de urgencias comprobadas.

Tratamiento psiquiátrico crónico o atención

integral ambulatoria, médica y paramédica

orientada a prevenir recaídas de la enfermedad a

la socialización y adaptación del paciente a su

entorno.

Tope 2017 $935.546

Estimulación temprana para recién nacidos con

riesgo biológico por antecedentes de prematurez,

retardo en crecimiento intrauterino, hipoxia

neonatal, síndrome de Down, encefalopatías

metabólicas entre otras.

Hasta 20 sesiones mensuales.

Previa evaluación y autorización

de la Junta Médica de la

especialidad. Hasta los 4 años.

Rehabilitación integral para niños especiales con

déficit psicomotor por factores orgánicos o

psicológicos, congénitos o adquiridos

Previa presentación y autorización

a la Junta Médica del plan de

tratamiento, duración y objetivos a

cumplir. Hasta los 25 años de

edad.

Tope mensual 2017 $545.735

Rehabilitación Física Integral Se deberá realizar de manera

integral en un centro

especializado, previa autorización

de una Junta Médica de Fisiatría y

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

14

Rehabilitación, hasta por un año.

Incluye hidroterapia.

Rehabilitación para problemas de

fármacodependencia y alcoholismo

Una vez en la vida, con el

compromiso del usuario y sus

familiares de que si recae, se

suspende el tratamiento. Incluye

estudio de sustancias psicoactivas.

Certificados médicos de salud Para colegios: incluye

audiometría

inicial para preescolares,

siempre y cuando no tenga una

previa, si el resultado es

anormal, se autorizarán

controles periódicos de

acuerdo con el caso; cuando es

normal se repite sólo si se

presentan síntomas.

Para el examen oftalmológico,

la primera evaluación se

efectúa en los primeros dos

años, la segunda en la etapa

preescolar y luego a los 10

años, siempre y cuando no

tenga antecedentes o síntomas

que hagan necesario

evaluaciones más cercanas.

Para empleados becarios:

para su

realización se tendrán en

cuenta los datos registrados en

la Historia Clínica, si el

usuario no tiene evaluación

optométrica en el último año

se le podrá actualizar.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

15

3 Plan de beneficios odontológicos Los padres y hermanos de empleados y pensionados afiliados al servicio médico del Banco, antes del

año 1987, no tienen derecho a la prestación de los servicios odontológicos. Las coberturas aplican

siempre y cuando no tenga renuncia en la historia clínica de ingreso.

Los tratamientos odontológicos deben ser atendidos por los profesionales adscritos a la empresa de

medicina prepagada.

SERVICIOS COBERTURA

Consulta externa programada y no programada

con odontólogo general o especialista

Sin límite.

Consulta de urgencias. Incluye con odontólogo

general y especialistas

Sin límite.

Actividades diagnósticas. Previa autorización

del Odontólogo General o del Odontólogo

Pediatra de la puerta de entrada. Incluye todos los

medios diagnósticos existentes en el país.

Sin límite.

Operatoria. Puede ser efectuada por los

profesionales de la puerta de entrada.

Incluye: resinas, ionómeros, amalgamas,

cementos temporales, carillas en resina y

desensibilizaciones, cementación de

provisionales, resinas preventivas.

Sin límite.

Periodoncia: previa remisión del odontólogo

general.

Incluye: fase higiénica periodontal (curetaje,

detartraje, alisado radicular, profilaxis y

aplicación de flúor); exodoncias, ferulizaciones

frenillectomias vestibulares, cirugías a campo

abierto, cirugías preprotésicas, injertos, rellenos,

drenajes de abscesos, colgajos desplazados,

amputaciones, hemisecciones, tunelizaciones;

colocación de membranas e injertos óseos;

gingivectomías o gingivoplastias, cuñas distales,

ventanas quirúrgicas, fibrotomías; y material

quirúrgico de relleno.

Los usuarios en tratamiento de Periodoncia

deberán asistir a control cada 3 a seis meses, de

acuerdo con su patología periodontal. (El control

Sin límite. Las cirugías

periodontales que requieran

colocación de injertos,

membranas, materiales de relleno,

se autorizarán por una sola vez por

unidad dental.

No cubre implantes de

oseointegración.

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

16

periodontal comprende profilaxis, fluor,

fisioterapia).

Endodoncia: previa remisión del Odontólogo

General o del Odontólogo Pediatra.

Incluye: tratamientos endodónticos uni-bi-

multirradiculares con radiografía; retratamientos

endodónticos con radiografías; cirugías

endodónticas (curetaje, apicectomía y obturación

retrograda) con radiografía; controles post-

quirúrgicos con radiografía; cirugías

exploratorias; desobturaciones para núcleo con

radiografía; pulverización de núcleo;

apexificación y apexogénesis; reimplante dental;

urgencias (incluye pulpectomía).

Sin límite.

Rehabilitación Oral (prótesis fija): previa

remisión del Odontólogo General y valoración

del plan de tratamiento por parte de los

odontólogos de la puerta de entrada. Para dicha

valoración se deberá tener juego periapical

reciente, modelos montados en articulador junto

con el plan de tratamiento.

Incluye: coronas e incrustaciones in ceram;

coronas Collar Less; incrustaciones en metal

precioso o semiprecioso; incrustación onlay y

corona completa en metal precioso o

semiprecioso; núcleo en metal precioso o

semiprecioso; carillas estéticas en porcelana;

coronas bastian; incrustaciones ¾ en metal

precioso o semiprecioso; material para

reconstrucción de muñones; provisionales en

auto o termocurado; tallado selectivo y placa

neuromiorelajante; reparaciones, citas de

mantenimiento semestral, encerado de

diagnóstico.

Tres tratamientos por pieza

dental de por vida, con

intervalos de diez años

siempre y cuando no exista

renuncia.

Cuando se utiliza metal

precioso, el usuario deberá

pagar directamente al

profesional el excedente sobre

las tarifas establecidas para

trabajos en metal

semiprecioso.

No se aceptan tratamientos en

metal no precioso.

Implantes con sus exámenes,

procedimientos previos para su

preparación y complicaciones,

sin cobertura.

Estos casos deberán ser

evaluados y aprobados por una

Junta Odontológica.

Rehabilitación Oral (Prótesis Removible):

previa remisión del Odontólogo General.

Incluye: estructura metálica para prótesis

Se reconoce con intervalos de

cinco años, siempre y cuando

no exista renuncia en la

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

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removible; dientes a reemplazar, preparación

para ganchos; ajustes de semi-precisión hembra-

macho; ajustes tipo era; prótesis parcial acrílica y

rebase de prótesis parciales removibles,

reparaciones, superficies oclusales metálicas.

Historia Clínica de ingreso.

Para los ajuste tipo “ERA”,

ajustes de precisión,

semiprecisión y reparaciones

cada vez que el usuario lo

necesite.

Cuando un usuario pierda una

unidad dental antes de los

cinco años o requiera el

cambio de una prótesis

removible, se podrá repetir el

tratamiento y se dará auxilio

para la estructura metálica y el

diente perdido. El usuario

cancelará el valor de los otros

dientes de la prótesis

removible.

Cuando un usuario tiene

renuncia a una o más piezas

dentales y requiere una

prótesis para éstas y otras

piezas adicionales, tendrá

derecho a la estructura y

piezas a las que no haya

renunciado y deberá pagar el

valor de las piezas a las que

renunció.

Rehabilitación Oral (Prótesis Total): previa

remisión del Odontólogo General.

Incluye: acondicionadores de tejidos, prótesis con

dientes en isosit, duratone o acrílico según se

requiera, sobredentaduras, ajustes de precisión

para sobredentadura; cofía metálicas,

sobrecofías; rejillas de refuerzo, rebases, prótesis

inmediata y reparaciones.

Se reconoce con intervalos de

dos años siempre y cuando no

exista renuncia en la Historia

Clínica de ingreso.

Para prótesis inmediata se

auxilia la total inmediata y

antes de los dos años una

nueva prótesis.

Cirugía Oral: previa remisión del Odontólogo

General.

Incluye: todos los procedimientos que requieran

los usuarios.

Sin límite.

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Cirugía Máxilofacial. Sin cobertura para

malformaciones congénitas, se

atenderá en la cobertura por

integralidad.

Con cobertura sin límite para

eventos agudos.

Odontontología Pediátrica: Incluye: amalgamas, resinas, sellantes, formas

plásticas, coronas de acero, pulpotomías y

tratamientos endodónticos en dientes temporales,

resinas preventivas, odontotomías, citas de

adaptación, fluor, profilaxis, fisioterapia,

exodoncia de dientes temporales, mantenedores

de espacio.

Sin límite. Hasta los 15 años.

Ortopedia Maxilar y Ortodoncia Interceptiva:

Previa remisión del Odontólogo Pediatra o del

Odontólogo General. Se remitirá a los usuarios

con modelos de estudio y radiografías pertinentes

Incluye: diagnóstico, tratamientos, aparatología y

controles encaminados a corregir, prevenir o

interceptar problemas de maloclusión diferente a

la ortodoncia correctiva.

Sin límite para hijos. Sin cobertura

para los empleados, pensionados y

esposas.

Ortodoncia Correctiva: previa remisión del

Odontólogo General o del Odontólogo Pediatra.

Se remitirá a los usuarios con modelos de

estudio, radiografías panorámicas y de perfil.

Incluye: diagnóstico, tratamientos, aparatología

encaminada a corregir problemas de mal

oclusión. Adicionalmente, incluye aparatos de

contención, movimiento menor de ortodoncia y

stripping.

Para hijos por una sola vez en

la vida. Sin cobertura para los

adultos empleados,

pensionados y cónyuges.

Los usuarios en tratamiento

deberán acudir a control

semestral al odontólogo de la

puerta de entrada para

seguimiento del tratamiento.

En dicho control, anualmente

se requiere de una radiografía

panorámica.

El valor de las placas de

contención va incluidos en el

costo del tratamiento.

Estos casos deberán ser

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PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS

19

evaluados y aprobados por una

Junta Odontológica.

Procedimientos bajo anestesia general: Únicamente para los pacientes con

discapacidad mental.

4 Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad

No. PROGRAMAS

1 Programa de Vacunación

2 Programa de Salud Oral

3 Programa de Crecimiento y Desarrollo

4 Programa para el control de la Hipertensión Arterial

5 Programa para el control de la Diabetes Mellitus

6 Programa para el control de Hiperlipidemias

7 Programa para la detección temprana de Cáncer de Seno

8 Programa para la detección temprana de Cáncer de Cuello Uterino

9 Programa para la detección temprana de Cáncer de Próstata

10 Programa especial para pacientes anticoagulados (para Bogotá)

11 Programa especial para pacientes con EPOC (para Bogotá)

5 Programa de Vacunación e Inmunizaciones

Objetivo: el programa de vacunación está dirigido a todos los usuarios del servicio médico del Banco

que requieran la aplicación de los biológicos de acuerdo con las recomendaciones registradas en este

anexo.

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20

VACUNA EDAD ESQUEMA

Vacuna seis biológicos (Difteria,

Tétanos, Pertusis acelular,

Haemophilus Influenzae Tipo B,

Hepatitis B y Polio)

Se acepta la cobertura de estos

biológicos con vacuna

Hexavalente o Pentavalente más

Hepatitis B.

Usuarios de 2-4-6 meses

Esquema de vacunación

Primodosis: Recién Nacido de

Hepatitis B.

1ra dosis 2 meses

2da dosis 4 meses

3ra dosis 6 meses

Actualización: cuando se requiera

para niños con esquemas

desactualizados.

Vacuna DPTacelular + Polio

Inyectable (Tetravalente)

Usuarios hasta los 5 años

de edad

Esta vacuna se usa para los

refuerzos de DTPacelular y Polio.

1er Refuerzo 18 meses

2do Refuerzo 5 años.

Vacuna Neumococo

niños

Usuarios menores de dos

años.

Menores de 2años: * Para niños que inician esquema

entre 2 y 11 meses: Esquema 2 -1

(2 meses - 4 meses - 12 meses)

* Para niños que inician entre 12 y

23 meses: Esquema: 2 dosis con

intervalo de 8 semanas.

Actualización:

Niños entre 2 a 5 años dosis única,

o según indicación médica basado

en criterios científicos y protocolos

(Enfermedad de Down y

enfermedad crónica).

Vacuna Neumococo Adulto

Usuarios mayores de 64

años y en Bogotá a mayores

de 60 años.

Dosis única en la vida.

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Para población de riesgo:

enfermedad cardiovascular,

enfermedad respiratoria

crónica, insuficiencia renal,

diabetes mellitus, cirrosis,

infección por VIH, fístulas

de líquido cefalorraquídeo

o asplenia anatómica o

funcional.

Dos dosis con intervalo de 5 años.

Vacuna Hepatitis A Usuarios de un (1) año en

adelante

Esquema de vacunación 2

aplicaciones para niños de 12 o

más meses y menores de 5 años 1ra dosis en cualquier tiempo del

rango de edad

2da dosis a los 4 meses de la

primera dosis.

Actualización: cuando se

requiera, para mayores de 5 años,

basado en protocolos científicos y

evidencia.

1ra dosis en cualquier momento.

2da dosis seis a doce meses después

de la 1ra.

Vacuna Hepatitis B

1. Escolares, adolescentes y

adultos jóvenes hasta los 25

años.

Esquema de vacunación Cuando se requiera, para mayores

de 12 meses. Por no tener la

vacuna, por indicación médica o

por cambio en el esquema.

1ra dosis en cualquier momento.

2da dosis al mes de la primera

3ra dosis a los 6 meses de la

primera.

2. Adultos con riesgo alto:

Diálisis,

inmunosuprimidos, VIH-

Sida

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Vacuna Varicela

1. Usuarios entre 1 y 14

años (dos dosis).

1. Esquema de vacunación

1ra dosis entre los 12 y 15 meses

Refuerzo: Para niños de 4 a 5 años.

O por indicación médica,

protocolos científicos y evidencia.

2. Mujeres en edad fértil

que no hayan tenido la

enfermedad.

Mujeres en edad fértil, 15 a 44

años: 2 aplicaciones.

1ra dosis en cualquier momento del

rango de edad

2da dosis a las 4 o 8 semana de la

primara dosis.

Vacuna Influenza

Usuarios entre 6 meses y 5

años.

Una dosis anual.

Usuarios mayores de 60

años.

Población de riesgo:

Enfermedad respiratoria

crónica, VIH- Sida,

Diabéticos.

Vacuna Triple Viral (Rubéola,

Paperas y Sarampión)

Usuarios de 15 meses. Una dosis

Usuarios de 5-15 años y a

quienes no la tengan. Refuerzo a partir de los 5 años.

Toxoide Tetánico

Usuarios adultos con herida

potencialmente tetanígena y

5 años después de la última

vacunación con TD.

Mujeres en edad fértil

Dos dosis:

1a en cualquier momento

2da de 4 a 8 semanas después de la

inicial.

Vacuna Fiebre Amarilla

Usuarios a los 12 meses de

edad en zonas endémicas.

Para viajeros a zonas

endémicas.

Una dosis cada 20 años.

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6 Procedimiento para otorgar el auxilio por leche maternizada

Este beneficio será para los hijos recién nacidos de empleados o pensionados, cuando la madre tenga

dificultades para lactar. Se darán máximo doce (12) tarros de leche maternizada en presentación de 400

gramos, por cinco (5) meses, durante el primer año.

La entrega de la leche maternizada la hará la empresa de medicina prepagada, a través de las

farmacias autorizadas por Colsanitas, previa autorización de la fórmula expedida por el Pediatra Puerta

de Entrada.

7 Procedimiento para adelanto de fecha de entrega medicación crónica

1. El cambio del punto y/o fecha de entrega será autorizado máximo dos veces al año.

2. La entrega máxima de medicamentos crónicos es para sesenta (60) días de tratamiento, sólo para

los casos en que el usuario se encuentre en período de vacaciones o de viaje.

3. La solicitud debe realizarse quince (15) días hábiles antes de la fecha de la entrega mediante

comunicación escrita radicada en el sitio habitual de entrega de los medicamentos crónicos

dirigida a la doctora Magdalena Ospina o con el formato establecido por la empresa de medicina

prepagada para tal fin, el cual está disponible en las oficinas de servicios médicos.