Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y Cajal Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica

Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y Cajal

Utilidad de los Utilidad de los péptidos natriuréticospéptidos natriuréticos

en la en la práctica clínica práctica clínica de la ICde la IC

Utilidad de los Utilidad de los péptidos natriuréticospéptidos natriuréticos

en la en la práctica clínica práctica clínica de la ICde la IC

Luis Manzano Espinosa Luis Manzano Espinosa Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo VascularUnidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y CajalServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal

Luis Manzano Espinosa Luis Manzano Espinosa Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo VascularUnidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y CajalServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal

UniUni. Alcalá. AlcaláUniUni. Alcalá. AlcaláH. RyCH. RyCH. RyCH. RyC


Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Endemia crecienteEndemia crecienteEndemia crecienteEndemia creciente

Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163

Altas hospitalariasAltas hospitalarias % altas hospitalarias% altas hospitalarias

mujeresmujeresmujeresmujeres

varonesvarones varonesvarones


Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaPrevalenciaPrevalenciaPrevalenciaPrevalencia

JACC 2002; 39: 60-69JACC 2002; 39: 60-69JACC 2002; 39: 60-69JACC 2002; 39: 60-69

Estudio REACHEstudio REACH


Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Medicina InternaMedicina InternaMedicina InternaMedicina Interna

Med Clin 2001; 118: 605Med Clin 2001; 118: 605Med Clin 2001; 118: 605Med Clin 2001; 118: 605

6060 9090

Edad media 77Edad media 77


Población mayor de 65 añosPoblación mayor de 65 añosestimada en EEUUestimada en EEUU

N Engl J Med 2002; 347: 1443N Engl J Med 2002; 347: 1443N Engl J Med 2002; 347: 1443N Engl J Med 2002; 347: 1443


Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

DiagnósticoDiagnóstico

EsencialmenteEsencialmente clínicoclínicoEsencialmenteEsencialmente clínicoclínico++++

Apoyo ecocardiográficoApoyo ecocardiográficoApoyo ecocardiográficoApoyo ecocardiográfico


Diagnóstico de I. cardíacaDiagnóstico de I. cardíaca

AncianoAncianoAncianoAnciano

Gran dificultad en laGran dificultad en la interpretación interpretación

de los datos clínicosde los datos clínicos

Gran dificultad en laGran dificultad en la interpretación interpretación

de los datos clínicosde los datos clínicos

Comorbilidad Comorbilidad muy frecuentemuy frecuenteComorbilidad Comorbilidad muy frecuentemuy frecuente





Ecocardiograma FE 82%; alt. de la relajaciónEcocardiograma FE 82%; alt. de la relajación

Dgco de urgencias: Dgco de urgencias: Insuficiencia cardiorrespiratoriaInsuficiencia cardiorrespiratoriaDgco de urgencias: Dgco de urgencias: Insuficiencia cardiorrespiratoriaInsuficiencia cardiorrespiratoria


¿El BNP puede ayudarnos a una¿El BNP puede ayudarnos a una

mejor valoración de los pacientesmejor valoración de los pacientes

con insuficiencia cardiaca?con insuficiencia cardiaca?

¿El BNP puede ayudarnos a una¿El BNP puede ayudarnos a una

mejor valoración de los pacientesmejor valoración de los pacientes

con insuficiencia cardiaca?con insuficiencia cardiaca?

¿Puede ser para el clínico la ¿Puede ser para el clínico la

““hormona”hormona” de la IC? de la IC?

¿Puede ser para el clínico la ¿Puede ser para el clínico la

““hormona”hormona” de la IC? de la IC?


Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticosPéptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos

AurículaAurícula VentrículoVentrículo EndotelioEndotelio


BNPBNPBNPBNP

Acciones Acciones

biológicasbiológicas


BNPBNPBNPBNP


Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)

BNP vs NT-proBNPBNP vs NT-proBNP


BNP vs NT-proBNPBNP vs NT-proBNPBNP vs NT-proBNPBNP vs NT-proBNP

NT-NT-

proBNPproBNP

BNPBNP

NT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevadosNT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevadosNT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevadosNT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevados


Escenarios clínicos del BNP en la I. cardíacaEscenarios clínicos del BNP en la I. cardíacaEscenarios clínicos del BNP en la I. cardíacaEscenarios clínicos del BNP en la I. cardíaca

* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto* Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto


1. 1. DiagnósticoDiagnóstico en IC aguda en IC aguda 1. 1. DiagnósticoDiagnóstico en IC aguda en IC aguda

2. Estrat. riesgo y 2. Estrat. riesgo y manejomanejo IC aguda IC aguda2. Estrat. riesgo y 2. Estrat. riesgo y manejomanejo IC aguda IC aguda

4. 4. CribajeCribaje poblaciones riesgo poblaciones riesgo4. 4. CribajeCribaje poblaciones riesgo poblaciones riesgo

3. Diagnóstico IC leve en AP3. Diagnóstico IC leve en AP3. Diagnóstico IC leve en AP3. Diagnóstico IC leve en AP

5. Valor 5. Valor pronóstico pronóstico en IC crónicaen IC crónica5. Valor 5. Valor pronóstico pronóstico en IC crónicaen IC crónica

6. 6. MonitorizaciónMonitorización tto de base tto de base6. 6. MonitorizaciónMonitorización tto de base tto de base

Aplicaciones clínicas del BNPAplicaciones clínicas del BNPAplicaciones clínicas del BNPAplicaciones clínicas del BNP



1. Diagnóstico en el paciente 1. Diagnóstico en el paciente

con disnea agudacon disnea aguda

1. Diagnóstico en el paciente 1. Diagnóstico en el paciente

con disnea agudacon disnea aguda


Relación del BNP con la PCPRelación del BNP con la PCPRelación del BNP con la PCPRelación del BNP con la PCP

J Card Failure 2001; 21J Card Failure 2001; 21J Card Failure 2001; 21J Card Failure 2001; 21


BNP-descompensación agudaBNP-descompensación agudaBNP-descompensación agudaBNP-descompensación aguda

No ICNo IC

ICICDisf. ventDisf. vent

sin ICsin IC

N EnglJ Med 2002; 347: 161-167N EnglJ Med 2002; 347: 161-167N EnglJ Med 2002; 347: 161-167N EnglJ Med 2002; 347: 161-167

Edad media: 64Edad media: 64++ 17 17Edad media: 64Edad media: 64++ 17 17


N Engl J Med 2002; 347: 161-167N Engl J Med 2002; 347: 161-167

Estudio BNPEstudio BNP

BNP-descompensación agudaBNP-descompensación agudaBNP-descompensación agudaBNP-descompensación aguda

Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalUnidad de Insuficiencia Cardíaca y Riesgo Vascular. Medicina Interna Hospital Ramón y CajalCirculation 2002; 106:416-422Circulation 2002; 106:416-422Circulation 2002; 106:416-422Circulation 2002; 106:416-422

Diagnóstico clínico de ICDiagnóstico clínico de IC


BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica)

JACC 2003; 41:2010JACC 2003; 41:2010JACC 2003; 41:2010JACC 2003; 41:2010


BNP en pacientes con disnea agudaBNP en pacientes con disnea aguda

JACC 2002; 39: 2002JACC 2002; 39: 2002JACC 2002; 39: 2002JACC 2002; 39: 2002


BNP en pacientes con disnea agudaBNP en pacientes con disnea agudasecundaria a enfermedades pulmonaressecundaria a enfermedades pulmonares

BNP en pacientes con disnea agudaBNP en pacientes con disnea agudasecundaria a enfermedades pulmonaressecundaria a enfermedades pulmonares


TEPTEP


Factores que modifican los Factores que modifican los valores de BNP-valores de BNP- disnea aguda disnea aguda

Factores que modifican los Factores que modifican los valores de BNP-valores de BNP- disnea aguda disnea aguda

* * I. renalI. renal (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL* * I. renalI. renal (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL

* * Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar (elevado en 1/3; mal pronóst) (elevado en 1/3; mal pronóst)* * Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar (elevado en 1/3; mal pronóst) (elevado en 1/3; mal pronóst)

* Pacientes con * Pacientes con enfermedad pulmonarenfermedad pulmonar, elevado en, elevado en el 20%; puede representar cor pulmonaleel 20%; puede representar cor pulmonale* Pacientes con * Pacientes con enfermedad pulmonarenfermedad pulmonar, elevado en, elevado en el 20%; puede representar cor pulmonaleel 20%; puede representar cor pulmonale

* * ObesidadObesidad; valores más bajos; valores más bajos* * ObesidadObesidad; valores más bajos; valores más bajos

* * AncianosAncianos valores más altos valores más altos * * AncianosAncianos valores más altos valores más altos

* Disfunción ventricular * Disfunción ventricular previaprevia* Disfunción ventricular * Disfunción ventricular previaprevia


Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaAlgoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaen función del valor del BNPen función del valor del BNP

Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaAlgoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaen función del valor del BNPen función del valor del BNP



Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaAlgoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaen función del valor del NT-proBNPen función del valor del NT-proBNP

Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaAlgoritmo diagnóstico del paciente con disnea agudaen función del valor del NT-proBNPen función del valor del NT-proBNP



¡ ¡ Necesidad de conocer el Necesidad de conocer el valor basal de BNP de cada pacientevalor basal de BNP de cada paciente

para una adecuada valoración clínica para una adecuada valoración clínica ! !

¡ ¡ Necesidad de conocer el Necesidad de conocer el valor basal de BNP de cada pacientevalor basal de BNP de cada paciente

para una adecuada valoración clínica para una adecuada valoración clínica ! !


¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el

paciente que acude a paciente que acude a

urgencias con disnea aguda?urgencias con disnea aguda?

¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el

paciente que acude a paciente que acude a

urgencias con disnea aguda?urgencias con disnea aguda?


BNP-IC aguda. Estudio BASELBNP-IC aguda. Estudio BASELBNP-IC aguda. Estudio BASELBNP-IC aguda. Estudio BASEL

N Egl J Med 2004; 350: 647N Egl J Med 2004; 350: 647N Egl J Med 2004; 350: 647N Egl J Med 2004; 350: 647


Estudio BASELEstudio BASEL

Disminución de un 10% de los ingresos y los costesDisminución de un 10% de los ingresos y los costesDisminución de un 10% de los ingresos y los costesDisminución de un 10% de los ingresos y los costes




2. Estratificación del riesgo y manejo2. Estratificación del riesgo y manejo

del paciente con IC agudadel paciente con IC aguda

2. Estratificación del riesgo y manejo2. Estratificación del riesgo y manejo

del paciente con IC agudadel paciente con IC aguda


Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgenciasMortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgenciasMortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgenciasMortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgencias

Ann Emer Med 2002;39:131Ann Emer Med 2002;39:131Ann Emer Med 2002;39:131Ann Emer Med 2002;39:131


Mortalidad o rehospitalización Mortalidad o rehospitalización

en función del BNP de urgenciasen función del BNP de urgencias

Mortalidad o rehospitalización Mortalidad o rehospitalización

en función del BNP de urgenciasen función del BNP de urgencias

JACC 2004;44:1328JACC 2004;44:1328JACC 2004;44:1328JACC 2004;44:1328

(90 días)(90 días)

No parece necesario ingresar a pacientes conNo parece necesario ingresar a pacientes con

un un BNP < 200 pg/mL BNP < 200 pg/mL

No parece necesario ingresar a pacientes conNo parece necesario ingresar a pacientes con

un un BNP < 200 pg/mL BNP < 200 pg/mL

Estudio REDHOTEstudio REDHOTEstudio REDHOTEstudio REDHOT


Mortalidad o rehospitalización en función del BNP al altaMortalidad o rehospitalización en función del BNP al altaMortalidad o rehospitalización en función del BNP al altaMortalidad o rehospitalización en función del BNP al alta

JACC 2004;43:635JACC 2004;43:635JACC 2004;43:635JACC 2004;43:635


3. Diagnóstico IC leve3. Diagnóstico IC leve

Atención PrimariaAtención Primaria

3. Diagnóstico IC leve3. Diagnóstico IC leve

Atención PrimariaAtención Primaria


Revaluación diagca después de NT-proBNPRevaluación diagca después de NT-proBNPRevaluación diagca después de NT-proBNPRevaluación diagca después de NT-proBNP




4. Utilidad en diagnóstico de 4. Utilidad en diagnóstico de

disfunción ventricular -Cribajedisfunción ventricular -Cribaje

4. Utilidad en diagnóstico de 4. Utilidad en diagnóstico de

disfunción ventricular -Cribajedisfunción ventricular -Cribaje

Puede ser de utilidad, aunque noPuede ser de utilidad, aunque no

existen por el momentoexisten por el momento

puntos de corte definidos puntos de corte definidos (BNP 20-40) (BNP 20-40)

Puede ser de utilidad, aunque noPuede ser de utilidad, aunque no

existen por el momentoexisten por el momento

puntos de corte definidos puntos de corte definidos (BNP 20-40) (BNP 20-40)



5. Pronóstico5. Pronóstico5. Pronóstico5. Pronóstico

¡ Valor incuestionable !¡ Valor incuestionable !¡ Valor incuestionable !¡ Valor incuestionable !


Valor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFTValor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFTValor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFTValor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFT

Circulation 2003; 107:1278Circulation 2003; 107:1278


Valor pronóstico BNP. Enfermedad coronariaValor pronóstico BNP. Enfermedad coronaria

N Engl J Med 2001; 105:760N Engl J Med 2001; 105:760



6. Monitorización del tratamiento6. Monitorización del tratamiento

de base de la ICde base de la IC

6. Monitorización del tratamiento6. Monitorización del tratamiento

de base de la ICde base de la IC



STARS-BNP StudySTARS-BNP Study

BNPBNP

CONTROLCONTROL


Experiencia clínica en nuestra UnidadExperiencia clínica en nuestra Unidad

y recomendaciones sobre el uso del BNPy recomendaciones sobre el uso del BNP



- - IngresoIngreso: al inicio, 24-48 horas, y al alta: al inicio, 24-48 horas, y al alta

- - SeguimientoSeguimiento: 2-3 en situación basal, posteriormente en: 2-3 en situación basal, posteriormente en

cada reagudización, o al menos cada 6 meses si establecada reagudización, o al menos cada 6 meses si estable

- - IngresoIngreso: al inicio, 24-48 horas, y al alta: al inicio, 24-48 horas, y al alta

- - SeguimientoSeguimiento: 2-3 en situación basal, posteriormente en: 2-3 en situación basal, posteriormente en

cada reagudización, o al menos cada 6 meses si establecada reagudización, o al menos cada 6 meses si estable

1.1. Indicaciones Indicaciones de su determinación de su determinación1.1. Indicaciones Indicaciones de su determinación de su determinación

¡ Identificación del ¡ Identificación del BNP basalBNP basal de cada paciente! de cada paciente!¡ Identificación del ¡ Identificación del BNP basalBNP basal de cada paciente! de cada paciente!






* Un valor por * Un valor por debajo de 100-200 pg/mLdebajo de 100-200 pg/mL, en nuestra experien-, en nuestra experiencia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo.cia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo.

* Un * Un descensodescenso de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de dar el alta.de dar el alta.

* Muy útil los * Muy útil los cambios de BNPcambios de BNP, respecto al basal, para interpre-, respecto al basal, para interpre- tar las reagudizaciones (>1.7 veces)tar las reagudizaciones (>1.7 veces)

* Un valor por * Un valor por debajo de 100-200 pg/mLdebajo de 100-200 pg/mL, en nuestra experien-, en nuestra experiencia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo.cia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo.

* Un * Un descensodescenso de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de dar el alta.de dar el alta.

* Muy útil los * Muy útil los cambios de BNPcambios de BNP, respecto al basal, para interpre-, respecto al basal, para interpre- tar las reagudizaciones (>1.7 veces)tar las reagudizaciones (>1.7 veces)

2.2. Interpretación Interpretación de los valores de BNPde los valores de BNP2.2. Interpretación Interpretación de los valores de BNPde los valores de BNP


1937N =

Estado Clínico

ReagudizaciónBNP basal

BN

P

5000

4000

3000

2000

1000

0

-1000

3143

30

37

48 18183737

Nº determinacionesNº determinaciones8989 2626

Nº pacientesNº pacientes

Situación clínica de ICSituación clínica de IC

CompensadaCompensada DescompensadaDescompensada

Concentraciones plasmáticas de BNPConcentraciones plasmáticas de BNP


En mi opiniónEn mi opinión

* Es un parámetro esencial para el manejo de las* Es un parámetro esencial para el manejo de las

descompensaciones agudasdescompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca de insuficiencia cardiaca

* Es un parámetro esencial para el manejo de las* Es un parámetro esencial para el manejo de las

descompensaciones agudasdescompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca de insuficiencia cardiaca

* Gran valor * Gran valor pronósticopronóstico* Gran valor * Gran valor pronósticopronóstico

El BNP:El BNP:El BNP:El BNP:

* Muy probable utilidad en la * Muy probable utilidad en la monitorizaciónmonitorización del tto del tto

y en el cribaje de poblaciones de riesgoy en el cribaje de poblaciones de riesgo

* Muy probable utilidad en la * Muy probable utilidad en la monitorizaciónmonitorización del tto del tto

y en el cribaje de poblaciones de riesgoy en el cribaje de poblaciones de riesgo

¡ Siempre complementaria a la clínica !¡ Siempre complementaria a la clínica !¡ Siempre complementaria a la clínica !¡ Siempre complementaria a la clínica !

* Necesidad de precisar los * Necesidad de precisar los puntos de cortepuntos de corte en algunas en algunas

poblaciones. poblaciones.

* Necesidad de precisar los * Necesidad de precisar los puntos de cortepuntos de corte en algunas en algunas

poblaciones. poblaciones.


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