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UNIDAD DIDÁCTICA 7:NO DEBERÍA OCURRIR Y ¿POR QUÉ OCURRIÓ?: ESTUDIO PROSPECTIVODEL RIESGO ASISTENCIAL Y VALORACIÓN RETROSPECTIVA DE LOSSUCESOS ADVERSOS.
1 Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................2
2 Objetivos..........................................................................................................................................33 Antes de empezar..............................................................................................................................4
3.1 Una frase para la reflexión ........................................................................................................43.2 Cuestiones para el debate ........................................................................................................4
4 Contenidos.......................................................................................................................................54.1 Estrategias de seguridad del paciente........................................................................................64.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering) ................................................74.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales. .....................................................................10
4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos ..................................................................................114.4 Efectos adversos: prevención a posteriori ................................................................................13
4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR) ........................................................................................144.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? ...............154.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores.................................................................164.4.1.3 Recogida de información .....................................................................................174.4.1.4 Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. .....................................194.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes .........................................................204.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción ............................................................21
4.5 Conclusiones ........................................................................................................................22
5 Anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz .........................................................49
6 Bibliografía.....................................................................................................................................56
Carlos Aibar RemónUniversidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz AndrésUniversidad Miguel Hernández
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1 Introducción y recomendaciones didácticas
Una gestión efectiva del riesgo asistencial requiere erradicar de la mentalidad de pacientes, profesionalessanitarios, gestores, etc... dos creencias arraigadas, pero falsas: el cuento del castigo y el mito de laperfección. La seguridad del paciente no es sólo una meta, sino un modo de trabajar que requiere estrategiasde trabajo diversas y, ante todo, perseverancia.
En esta Unidad se examinan tres estrategias de prevención de sucesos adversos:
- la ingeniería de los factores humanos, considerando aspectos relacionados con instalaciones,tecnologías y dispositivos relevantes para la seguridad del paciente.
- el análisis prospectivo de los riesgos, mediante el instrumento del análisis modal de fallos y efectos(AMFE).
- el análisis de causas raíz (ACR), un procedimiento para la investigación de sucesos adversos graves(incidentes y sucesos centinelas) con probabilidad alta de repetición, que han podido ocurrir en undeterminado centro.
Dichas estrategias son complementarias de la mejora de la llamada cultura de la seguridad y la atencióncentrada en el paciente, cuestiones que son consideradas en otras Unidades.
El AMFE y el ACR son procedimientos bien estructurados que admiten distintos grados de profundidad y que,en cualquier caso, requieren equipos de trabajo adecuados.
En el listado de referencias bibliográficas y en la Unidad “Aprendiendo más sobre seguridad clínica yprevención y control de efectos adversos” existe documentación adicional y de libre disposición, paracontinuar aprendiendo sobre ambos métodos.
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2 Objetivos
- Examinar las relaciones entre personas (pacientes y profesionales) y el sistema asistencial(instalaciones, recursos, dispositivos,…).
- Cuestionar las creencias conocidas como el cuento del castigo y el mito de la perfección.
- Promover una actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad.
- Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo.
- Analizar los factores que influyen durante el trabajo nocturno en los hospitales.
- Cuestionar cuándo se debe de solicitar ayuda a alguien con más experiencia o con menor fatiga.
- Definir ingeniería de los factores humanos.
- Identificar aspectos del escenario asistencial (instalaciones, tecnologías,…) que favorecen laaparición de errores.
- Reconocer circunstancias personales y de organización del trabajo que facilitan la aparición deerrores, en particular fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente.
- Analizar las ventajas e inconvenientes del análisis prospectivo del riesgo asistencial.
- Describir las fases del AMFE.
- Identificar situaciones en las que dicha metodología puede ser útil y aplicable.
- Identificar las situaciones en la que procede realizar un ACR.
- Describir las fases del ACR.
- Reconocer los factores que convierten un suceso efecto adverso (incidente o accidente) en un sucesocentinela.
- Agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso.
- Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente de un efecto adverso.
- Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición de efectos adversos.
- Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos que han ocurrido(incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.
- Argumentar ventajas y limitaciones de los métodos de investigación de los efectos adversos aposteriori.
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3 Antes de empezar
3.1 Una frase para la reflexión“Concédeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedocambiar y sabiduría para diferenciar unas de otrasReinhold Nieburh (1892-1971).”Oración de la serenidad
“La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él.”Proverbio chino
“Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.”Confucio (551aC – 430aC)
“Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más tehace llorar1.”Haig K.
3.2 Cuestiones para el debate¿Existe la perfección?¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueño?¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso?¿Debemos ser proactivos o reactivos?
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4 Contenidos
1. Estrategias de seguridad del paciente
2. Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering)
3. Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales.
- Análisis modal de fallos y efectos
- Identificación detallada de las fases del proceso
- Análisis de fallos, posibles causas y efectos
- Selección de acciones y evaluación de resultados
4. Efectos adversos: prevención a posteriori
- Concepto y etapas del análisis de causas raíz.
- Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?
- Grupo de trabajo: equipo y consultores.
- Recogida de información.
- Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.
- Análisis de causas y factores contribuyentes.
- Desarrollo de soluciones y plan de acción.
5. Conclusiones.
Material de apoyo
- Presentación en PowerPoint de apoyo sobre los conceptos de la unidad.
- Ejercicio: Lectura y discusión del relato “Cirujana de guardia”.
- Ejercicio: Lectura del artículo de L. Donaldson titulado “Cadena de errores”.
- Ejercicio: “Cuando las cosas no funcionan… como siempre” y presentación en PowerPoint de apoyo.
- ANEXO: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.
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4.1 Estrategias de seguridad del paciente
La atención sanitaria es un servicio disponible durante veinticuatro horas por día, siete días por semana ydoce meses por año. Evitar y reducir los riesgos asistenciales requiere prestar atención a tres factores queestán interrelacionados (figura 1): el paciente, los profesionales de los servicios sanitarios y el entornoasistencial.
La interrelación entre el paciente y los profesionales tiene dos componentes, el técnico y el interpersonal.Ambos se mejoran por medio de la formación en conocimientos, actitudes y habilidades técnicas y decomunicación.
La interrelación de las personas, -el paciente y los profesionales-, con el entorno, requiere que loscomponentes del último, estén diseñados con criterios de seguridad y facilidad de manejo. En este sentido,debe destacarse que los avances tecnológicos en los campos de la información, el diagnóstico y eltratamiento han supuesto importantes beneficios para los pacientes, pero también, han creado un entornocomplejo.
Conseguir una atención más segura, en la que los efectos adversos sean más improbables requiere, en primerlugar, terminar con dos fábulas bastante extendidas: el cuento del castigo y el mito de la perfección.
El primero asume que si se castiga y penaliza a las personas que cometen errores, estas se equivocaránmenos; en tanto que el mito de la perfección, asume que ésta es un logro más que un camino y que seconsigue con el suficiente tesón de las personas2. Es preciso asumir que el error forma parte de la condiciónhumana y que los sistemas deben pensarse teniéndolo presente.
Las estrategias para la mejora de la seguridad del paciente (tabla1) son, esencialmente, la ingeniería de losfactores humanos, la atención centrada en el paciente, el análisis prospectivo de los riesgos, el análisisretrospectivo de los sucesos adversos y el fomento de la cultura de la seguridad:
- La ingeniería de los factores humanos se ocupa de la interacción de las personas con los múltiplesequipos y sistemas que manejan.
- La meta del estudio prospectivo de los riesgos es identificar los fallos antes de que sobrevengan susposibles consecuencias. Su finalidad es, al igual que la de la ingeniería de los factores humanos, evitar laincidencia de incidentes y efectos adversos.
- El propósito del análisis retrospectivo de los sucesos adversos es examinar los factores que hancontribuido a su aparición, a fin de corregirlos y evitar que vuelvan a producirse.
- La atención centrada en el paciente requiere organizar la atención a la salud pensando más en lospacientes que en los que la facilitan. Esto implica involucrar a los pacientes y a sus familiares en todoslos aspectos de la atención y, en particular, en los concernientes a su seguridad3.
- La cultura de la seguridad es el resultado de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones deconducta de los individuos y el grupo que desempeñan su actividad en un determinado hospital, centrode salud, servicio clínico, etc.
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4.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering)
Los servicios sanitarios son sistemas en los que existen gran cantidad de instalaciones, tecnologías ydispositivos complejos, equipos informáticos y su correspondiente software, etc... que son utilizados porprofesionales de variada formación y especialización
A la rama de la ingeniería especializada en el diseño eficiente y pensado en las personas de instalaciones,tecnologías y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos se la denominaingeniería de los factores humanos4.
Forma parte de un área del conocimiento cuyos límites no están definidos con precisión y estáninterrelacionados con los de la psicología social, los de la ingeniería de sistemas y, principalmente, con los dela ergonomía; rama de la psicología industrial cuya meta es el diseño de entornos de trabajo adaptados a lasnecesidades de las personas.
En relación con la seguridad del paciente, su objetivo es el diseño de instalaciones, equipos, procedimientosdispositivos y sistemas que sean fáciles de manejar, factibles, seguros, confortables, sostenibles y adaptadosa las necesidades de los usuarios.
Un diseño de instalaciones, aparatos y dispositivos pensado en los interesados y en la reducción del riesgode errores, exige considerar múltiples cuestiones (tabla 2). Destacan, entre otras, las siguientes5,6,7,8,9,10.
- Manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender, pensando tanto en los múltiples profesionales que lospueden utilizar como en la gran cantidad de dispositivos y recursos necesarios en los procesosasistenciales. En este sentido, es importante hacer énfasis sobre la necesidad de planes de formacióncontinua, haciendo hincapié sobre los posibles errores y su prevención.
- Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos, utilizando preferentemente aquellos aprobadospor organizaciones dedicadas a la normalización y la seguridad.
- Limitación de sistemas y procedimientos disponibles como bombas de infusión, sistemas de perfusiónintravenosa, etc... para uso habitual en un centro, a fin de evitar errores relacionados condesconocimiento y falta de entrenamiento en su utilización.
- Reducir la dependencia de la memoria mediante el uso de check-lists, recordatorios, protocolos ysistemas computarizados de ayuda a la toma de decisiones.
- Automatización en la medida de lo posible, a fin de reducir los errores activos asociados a su manejo. Latecnología puede contribuir a evitar los sucesos adversos de diversas formas: diseñando dispositivos yaparatos que anulan su funcionamiento en caso de existir errores en su manejo (diseño a prueba deerrores); mediante sistemas de alarma que facilitan su detección precoz y monitorizando la evoluciónclínica de los pacientes.
- Mejorar el acceso y la visibilidad de la información sobre instalaciones y dispositivos, rotulandoentradas, salidas de emergencia, uso de alarmas, camas de hospitalización, bombas de infusión,catéteres,…
- Estandarización de la forma de indicar fechas, dosis de medicación, abreviaturas… (tabla 3)
- Diseño adaptado a los pacientes, considerando su vulnerabilidad y posibles limitaciones físicas ypsíquicas.
- Mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología, pensando en los ciclos deenvejecimiento de los mismos. En este punto es importante la participación de ingeniería biomédica y de
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los servicios de mantenimiento para garantizar la excelencia en el mantenimiento de aparataje y lareducción de errores y casi errores mediante simulación.
- Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas.
- Prestar atención a aspectos relacionados con las condiciones ambientales en que desarrollan su trabajolos profesionales sanitarios como ruido, iluminación, mobiliario y ordenamiento adecuado dedispositivos, ubicación de la medicación,… a fin de minimizar la fatiga asociada a su manejo,distracciones, interrupciones,…
- Atender a cuestiones laborales que influyen sobre la salud física y psíquica del personal comoasignación de tareas y responsabilidades, turnicidad y guardias.
Las condiciones laborales en que realizan su actividad los profesionales sanitarios, en particular la de losmédicos jóvenes en periodo de formación, han sido motivo de atención reciente en diferentes publicaciones.Fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente son factores que pueden incrementar elriesgo de cometer errores y disminuir la capacidad de respuesta ante situaciones comprometidas11,12,13,14,15.
El trabajo nocturno da lugar a una serie de hechos con repercusiones sobre la propia calidad de vida y sobrela seguridad de los pacientes:
- Los turnos de noche exigen a los profesionales sanitarios estar alerta, mientras que sus ritmoscircadianos les inclinan hacia el sueño.
- Trabajar de noche genera una deuda de sueño.
- Los médicos jóvenes mal dormidos tienen más fallos de atención y cometen más errores clínicos ydiagnósticos incorrectos.
- Los médicos jóvenes tienen más accidentes de tráfico cuando están cansados.
- El agotamiento dificulta el aprendizaje reciente.
Partiendo de esta realidad, una guía para médicos jóvenes que realizan guardias nocturnas planteaba una seriede recomendaciones para preparar la guardia (tabla 4), para sobrellevarla y para recuperarse de la misma16:
Una aportación particularmente relevante para la seguridad del paciente y la disminución de erroresrelacionados con el uso del medicamento es la proporcionada por los sistemas de prescripción computarizada(Computer Physician Order Entry, CPOE)17.
Asumiendo que un porcentaje importante de los errores relacionados con el uso del medicamento en el mediohospitalario se producen por errores en la prescripción18,19, bastantes de ellos podrían evitarse mediantesistemas informáticos de prescripción (tabla 5). Se trata de sistemas todavía controvertidos y con pocodesarrollo, pero prometedores ya que un buen funcionamiento de los mismos debería permitir, como señalanKoppel y cols20:
- Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente, pruebas complementarias,…
- Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones manuales.
- Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.
- Identificar mediante código al médico prescriptor.
- Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar
- Reducir errores causados por dosificación improcedente
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- Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.
- Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes…
- Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.
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4.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales.
El análisis de los riesgos asistenciales se puede realizar de dos formas complementarias (tabla 6):
- Por medio de un enfoque prospectivo, con el fin de analizar aquellas áreas, servicios, procesos, productosetc. en los que es previsible que se pueden producir sucesos adversos, con el fin de modificar losaspectos que pueden ocasionarlos.
- A través de una visión retrospectiva, una vez se ha producido el suceso; consistente en analizar aposteriori los factores que contribuyeron a su aparición, para que no vuelvan a ocurrir.
Un enfoque prospectivo de los sucesos adversos, junto con una atención orientada al paciente, el fomento dela cultura de la seguridad, la práctica de una medicina fundamentada en la mejor evidencia disponible y laaplicación de los principios de la ingeniería de los factores humanos, conforman la prevención primaria de lossucesos adversos y son el fundamento de la seguridad del paciente.
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4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos
Aunque existen otros instrumentos con similar finalidad, como el Análisis de peligros y puntos críticos oHazard Análisis and Critical Control Points (HACCP) , el árbol de fallos o Fault Tree Analysis (FTA)21,22, latécnica conocida como análisis modal de fallos y efectos (AMFE) (tabla 7) o Healthcare Failure Mode & EffectAnalysis (HFMEA) es, probablemente, el instrumento más extendido para analizar los riesgos asistenciales deun modo prospectivo23.
El AMFE puede definirse como el estudio sistemático y proactivo de procesos y de los productos con el fin deevitar fallos, problemas y debilidades antes de que aparezcan. La denominación del instrumento proviene delas tres preguntas que se plantean para resolver:
¿Qué puede fallar? (failure modes)
¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
¿Qué consecuencias puede producir el fallo? (failure effects)
Si bien su introducción en los servicios sanitarios es reciente, su origen está en la ingeniería y es una técnicautilizada con frecuencia en sectores en los que la seguridad es un componente crítico de su buenfuncionamiento, tales como el aeroespacial y de la aviación civil, la industria química o la del automóvil y, másrecientemente en la salud laboral 24,25.
El instrumento puede ser de utilidad para reducir riesgos en técnicas diagnósticas, procesos, aparataje,procedimientos, protocolos, vías clínicas etc,… bien en la fase de “diseño” - antes de poner enfuncionamiento-, bien cuando ya lo están, pero se considera que su rendimiento no es óptimo.
El AMFE consta de cinco etapas 26 (tabla 8):
a) Identificación de la cuestión a analizar:
Los criterios de selección de aspectos a los que se va a aplicar el AMFE son necesariamente estrictos, ya queexige tiempo y esfuerzo. La probabilidad de que haya fallos a priori y el número de personas que,previsiblemente, se pueden ver afectadas por el mismo, son los dos criterios de selección básicos de losproblemas a analizar.
Ejemplos de situaciones en las que puede plantearse su empleo son los siguientes: antes de poner enfuncionamiento una nueva técnica diagnóstica que implique riesgos de exposición radiológica, en el diseño deun protocolo de preparación del paciente quirúrgico, etc…
b) Selección del equipo de trabajo:
El grupo de trabajo debe ser interdisciplinar e integrado por las personas involucradas y que conozcan el temaa analizar. El trabajo puede verse favorecido por la presencia de profesionales que conozcan la metodología yla dinámica de grupos, así como por un coordinador y por la planificación de un cronograma de reuniones.
c) Identificación detallada de las fases del proceso:
El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son necesarias para lograr unresultado. Generalmente el procedimiento más usado son representaciones gráficas, diagramas de flujo o flowcharts que son representaciones gráficas de las diferentes etapas de un proceso.
Es útil para tener una visión global del mismo, para ver las relaciones entre las diferentes etapas, identificarpasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar ideas,…
d) Análisis de fallos, posibles causas y efectos:
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Apoyándose en el diagrama de flujo, la finalidad de esta fase de AMFE es analizar para cada una de las etapasdel mismo: fallos potenciales (failure modes) que pueden ocurrir, posibles causas de los mismos y efectos oconsecuencias.
Así mismo para cada fallo potencial (tabla 9), procede hacer una estimación de la probabilidad de aparición, dela probabilidad de detectarlo y de la trascendencia.
En función de estos tres factores, puede estimarse el coeficiente de riesgo (RPN: Risk Profile Number = A x B xC); índice útil para priorizar las acciones de reducción del riesgo, o una matriz de riesgo (figura 2) en la que serelacionen gráficamente la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia o probabilidad deaparición) de un riesgo1.
La matriz permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos intolerables por su altísimaprobabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y trascendencia; moderados, detrascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuenciay relevancia.
e) Selección de acciones y evaluación de resultados:
La finalidad del análisis de riesgos es su erradicación, su reducción –lo más frecuente- o, en el peor de loscasos, su mitigación.
Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño de circuitos, cambios enel entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de tareas,… A fin de conseguir que dichas accionessean efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento deunos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsablesinstitucionales.
1 Consultar Unidad Didáctica sobre Gestión del riesgo.
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4.4 Efectos adversos: prevención a posteriori
El estudio de incidentes y accidentes una vez han ocurrido, puede realizarse por distintos procedimientos. Losmás extendidos son el análisis de causas raíz (ACR) y el análisis sistemático de incidentes clínicos.
El ACR es un proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes cuyo fin esdeterminar los factores subyacentes o causas más profundas que han contribuido a su aparición. Sus dosrasgos esenciales son los siguientes27:
- Centrarse en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductasindividuales.
- Su finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de queocurran en el futuro.
El ACR ha sido desarrollado con perspectivas similares, en EEUU por la Joint Commision on Accreditation onHealth Care Organizations (JCAHCO)28 y el National Center for Patient Safety (NCPS) de la Veterans HealthAdministration29; en Canadá por el Canadian Patient Safety Institute30, en Francia por el Comité deCoordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité d’Aquitaine (CECQA)31 y en el Reino Unido por laNational Patient Safety Agency (NPSA)32 . En España, ha sido adaptado y desarrollado por Ruiz López et al33.
El análisis sistemático de incidentes clínicos (figura 3), se basa en el modelo del error de Reason (falloslatentes y errores activos) y ha sido desarrollado por la Clinical Safety Research Unit en el Reino Unido 34 35 36.
Ambos métodos se asemejan en el objetivo de analizar los factores que han contribuido a la aparición de unefecto adverso. Las diferencias entre ambos métodos radican, esencialmente, en dos cuestiones:
- Los problemas que analizan: Mientras que el ACR se centra en sucesos centinelas que han implicadodaño para el paciente, el análisis sistémico de incidentes clínicos se ocupa de aquellos problemas que sepresentan en el proceso de atención médica, generalmente por acción u omisión de las personas y quepueden suponer daño para los pacientes (Care Delivery Problems, CDPs), tales como fallos en lamonitorización o en la observación de un paciente, toma de decisiones incorrectas o decisionescomplejas tomadas sin apoyo37.
- La profundidad del análisis y por tanto en la estructuración del procedimiento y el tiempo preciso paraconcluirlos -mayor en el caso del análisis de causas raíz-.
Sin embargo los objetivos son los mismos: una vez se ha producido un efecto adverso, averiguar: ¿quéocurrió? y ¿por qué pasó? Y analizar, detalladamente los factores del sistema y de la organización que hanfacilitado que ocurriera.
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4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR)
Su finalidad última, como ya se ha comentado, es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuirla probabilidad de que ocurran en el futuro. A tal fin el proceso de ACR se desarrolla en seis fases:
1) Identificación del suceso.
2) Formación del grupo de trabajo: equipo y consultores.
3) Recogida de información.
4) Descripción del efecto: Mapa de los hechos.
5) Análisis de causas y factores contribuyentes.
6) Exploración e identificación de estrategias de reducción del riesgo.
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4.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria, deberían analizarseaquellos hechos inesperados que han ocurrido en el proceso asistencial y que producen o pueden producirmuerte o lesión grave física o psíquica. Son los llamados sucesos centinela2.
El término centinela refleja la relevancia que tiene su vigilancia para realizar con carácter inmediato un análisiscuidadoso de los factores condicionantes que han facilitado su aparición, así como establecer los cambiosprecisos para que no vuelva a ocurrir.
La información sobre existencia de sucesos centinela puede obtenerse a partir de varias fuentes:
- La detección en la práctica diaria.
- Informes de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia.
- Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria.
- Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes.
- Conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
No todos los sucesos adversos son susceptibles de estudiar mediante la laboriosa metodología del ACR.Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que permita clasificar los sucesos adversos enfunción de los factores contribuyentes para identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concretoy plantear programas concretos de mejora.
El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las siguientes cualidades:
- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han supuesto un daño evitablepara el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock anafiláctico enun paciente ingresado,…
- Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han concurrido una serie defactores o circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño en otrassituaciones. Ej errores en la documentación clínica, retrasos en tratamientos,…
- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su aparición y que esfactible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica en un paciente equivocado,...
2 Ver Unidad Didáctica correspondiente a Gestión del Riesgo.
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4.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores
El éxito del un ACR está en gran parte condicionado a la idoneidad del grupo de trabajo y a la profundidad yrigor de su trabajo (tabla 11).
Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el suceso que se estáanalizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una asignación precisa detareas. La interdisciplinariedad contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentesanalizados.
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la asignación de tareas, elacuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción de un informe final, etc... son cuestiones quepueden verse facilitadas por la designación en el grupo de un secretario y un coordinador.
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4.4.1.3 Recogida de información
El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el mismo. A tal fin, larecogida de información (tabla 12) procedente de la revisión de la documentación clínica y de indicadores defuncionamiento puede complementarse a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estadode los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además proporcionaninformación obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede explicarse lo sucedido.
La descripción de un suceso centinela, precisa de información sobre los siguientes aspectos 38,39 (tablas 13 y14):
1.Fecha: hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
2.Características del paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de autonomía(comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales.
3.Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades, lo que incluye cuestiones sobre:
o Departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano,Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.
o Grado de competencia y calificación del personal para sus responsabilidades (experiencia,conocimientos, habilidades, salud física y psíquica).
o Comunicación verbal entre estamentos profesionales (personal médico, de enfermería,servicios de mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,…); entre departamentos yunidades; entre niveles asistenciales; entre los distintos niveles jerárquicos (jefes deservicio con facultativos y con residentes, supervisoras con personal de enfermería yauxiliar,…).
o Comunicación escrita (legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad, volumen de lainformación,…).
o Asignación precisa de tareas.
o Existencia de normativas y protocolos de actuación. Es, además, importante valorar sidichas normativas son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si estánaccesibles y si cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización. Existencuestionarios validados que pueden ser de interés a este fin40, así como documentación deapoyo, accesible a través del portal del Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el SistemaNacional de Salud (Proyecto Guía Salud)41.
4.Factores relativos al entorno de trabajo, tales como los siguientes:
a. Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa derevisiones,..).
b. Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…).
c. Instalaciones.
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d. Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido.
e. Carga asistencial habitual y en el proceso con el paciente objeto de análisis.
5.Contexto institucional:
o Capacidad organizativa.
o Restricciones económicas.
o Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,…
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4.4.1.4 Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.
Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se pueda tener una visión deconjunto.
Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo del tiempo. Instrumentos útilescon este fin son, entre otros, las tablas de narración cronológica de los hechos (tabla 15) y tablas deocupación persona-tiempo (tabla 16).
Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con los involucrados paraque puedan exponer su punto de vista sobre los factores causales.
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de atención al paciente hastael efecto adverso final.
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4.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes
Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes (ver el anexo en estedocumento). El análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el paciente ycausas más profundas origen de las primeras.
Las primeras (figura 4) son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en “el filo delbisturí” o “al final de la cuerda” (sharp end). Sobre las que hay que profundizar o “escarbar” es sobre aquellasmás remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto institucional. Metafóricamente, aquellasrelacionadas con los que “trenzan la cuerda” o manejan “el mango” del escalpelo (blunt end).
Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas del grupo nominal, delluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa (figura 5) o bien tablas de análisis al efecto y eldiagrama “en cascada” de los ¿Por qué? (figura 6).
Las causas raíz más comúnmente implicadas (tablas 17 y 18) en la aparición de efectos adversos son lassiguientes:
- Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles jerárquicos,equipos de trabajo…
- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
- Insuficiente información disponible.
- Problemas de la continuidad asistencial.
- Escasa estandarización de procedimientos.
- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
- Instalaciones y recursos obsoletos.
- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
- Fallos en la evaluación del paciente.
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4.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción
La finalidad del análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto adversono vuelva a producirse o que sea mucho más improbable y que en caso de producirse sus consecuencias seanlo menos lesivas posibles. Estas medidas deben de concretarse en un plan de control.
Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una metodología sencilla (tabla 19),pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a realizar, el cronograma de las mismas, losrecursos necesarios, los indicadores de control y evaluación y los responsables y profesionales involucradosen su desarrollo.
Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras preventivas” como check-lists,códigos de barras, requerimientos de doble identificación, limitación de práctica de determinadosprocedimientos, uso de dispositivos y aparataje a prueba de fallos,….
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4.5 Conclusiones
La aplicación de las estrategias retrospectivas y prospectivas para el conocimiento y prevención de los efectosadversos relacionados con la asistencia permite extraer las siguientes conclusiones (tabla 20):
- Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias. La aplicación de laepidemiología puede contribuir a conocer mejor su frecuencia y distribución. La realización de estudioscon metodología uniforme, pero de carácter local y repetido puede ser relevante para valorar su evolucióny permitir la comparación entre centros.
- La cultura del reproche y la culpa, conduce a que se oculten el error y los fallos. La aplicación del modo“médico” de pensar: Toda enfermedad tiene unos factores causales que interaccionan y producen unaenfermedad que se diagnostica y se puede tratar, es la mejor fórmula para cambiarla.
- Los errores tienen antecedentes. Por tanto hay que buscar las causas profundas o latentes para tratar desolucionarlas.
- Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse. Un enfoque sistémico que aborde todas lascausas es la prescripción más adecuada.
- Los problemas de seguridad son crónicos y muy arraigados. Por tanto, requieren tratamientosprolongados y perseverancia.
23
TABLA 1. La seguridad del paciente: fábulas y estrategias
La seguridad del paciente: F ábulas y estrategias
• Fábulas:
– El cuento del castigo
– El mito de la perfección
• Estrategias:
– Ingeniería de los factores humanos
– Atención orientada al paciente
– Estudio prospectivo de los riesgos
– Análisis retrospectivo de los sucesos adversos
– Cultura de la calidad
24
TABLA 2. Diseño pensando en las personas
Diseño: pensando en las personas
• Dispositivos de manejo sencillo, c ómodo y f ácil de aprender.
• Estandarizaci ón en el dise ño de equipos y dispositivos.
• Limitaci ón de los dispositivos y equipos utilizados.
• Reducir la dependencia de la memoria: check -lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la decisi ón,...
• Automatizaci ón en alarmas, monitorizaci ón de pacientes, …
• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la informaci ón.
• Estandarizaci ón en indicaci ón de fechas, dosis, …
• Diseño adaptado a los pacientes.
• Programas de mantenimiento y renovaci ón de instalaciones, equipos y tecnolog ía.
• Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnolog ías médicas.
• Condiciones ambientales: silencio, iluminaci ón, mobiliario, ergonom ía,...
• Salud f ísica y ps íquica de los profesionales: fatiga, estr és,…
25
TABLA 3. Errores y formato de la información
Errores y formato de la informaci ón
• “El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”– ¿Fue el12 de agosto de 2006?– ¿Fue el8 de diciembre de 2006?
• “Administrar a las 6 horas ”– ¿Es a las 6.00 AM?– ¿Es a las 6.00 PM?– ¿Es cada seis horas?
26
TABLA 4. Guardias nocturnas: guía de supervivencia
Guardias nocturnas: gu ía de supervivencia
• Prepárese para la noche:– Construya una rutina de sueño normal exitosa.
– Procure dormir más, antes de la guardia.
– Intente dormir una siesta antes de la noche.
• Sobreviva durante la noche:– Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga.
– Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado.
– No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche.
– Use las bebidas con cafeína con cautela.
• Trate de recuperarse:– Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.
– Cuando llegue a casa intente dormir.
– Acostúmbrese a dormir durante el d ía.
– Reduzca la deuda de sueño al mínimo.
Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recoveryA guide for junior doctors. London: Royal College of Phisicians of London, 2006.
27
TABLA 5. Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripción
Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripc ión
• Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente, pruebas complementarias,…
• Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones.
• Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.
• Identificar mediante código al médico prescriptor.
• Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar.
• Reducir errores causados por dosificación improcedente.
• Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.
• Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes…
• Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.
Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors . JAMA 2005; 293(10): 1198
28
TABLA 6. Enfoques del riesgo asistencial
Enfoques del riesgo asistencial
• Visión prospectiva:– Antes de que se produzcan– Análisis “a priori”– Objetivo: El suceso adverso nunca deber ía ocurrir
• Visión retrospectiva:– Una vez se han producido– Análisis “a posteriori ”– Objetivo: El suceso adverso no deber ía volver a
ocurrir
29
TABLA 7. Concepto del análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
– ¿Qué puede fallar? ( failure modes)
– ¿Por qué puede ocurrir? ( failure causes)
– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? ( failure effects)
• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo
• Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurranerrores.
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error -Prevention Efforts ’, Matthew Grissinger , RPh P&T , January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1
30
TABLA 8. Fases del AMFE
Fases del FMEA1. Identificación de la cuestión2. Selección del equipo de trabajo3. Identificación detallada de las fases del proceso
• Representar gr áficamente
4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos• Para cada fallo identificar posibles efectos
– Probabilidad de que ocurra– Probabilidad de que se detecte– trascendencia
• Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de rie sgos)
5. Selección de acciones y evaluaci ón de resultados
31
TABLA 9. Plantilla de trabajo para realizar un AMFE
Plantilla de trabajo del FMEA
......
3
2
1
Acciones de reducción
RPNCGravedad
(1-5)
BProbabilidad
de detección
(1-5)
AProbabilidad del suceso
(1-5)
Efectos del
fallo
Causas del
fallo
Modos defallo
Etapas
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducci ón)
32
TABLA 10. Fases del análisis de causas raíz
Fases del análisis de causas raíz
1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores3. Recogida de informaci ón4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de
los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes6. Desarrollo de soluciones y plan de acci ón
33
TABLA 11. ACR: equipo de trabajo
ACR: equipo de trabajo
• Personas adecuadas:– Líder/responsables– Individuos implicados y
familiarizados con el proceso– Asignación de tareas– Interdiciplinariedad– Capacitadas para el trabajo
en equipo– Ilusión y visión de mejora– Cronograma
– En ocasiones: consultores
• Profundidad y rigor:– Método– Claridad y precisión– Por qué de cada nivel de
causa-efecto– Consistencia– Revisión de la evidencia
disponible– Tiempo– Imparcialidad– No culpabilización de
personas: cultura de mejora y seguridad
34
TABLA 12. ACR: Fuentes para el análisis del problema
35
TABLA 13. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 1
ACR: Informaci ón a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonom ía (comunicaci ón, movilidad, …)
– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificaci ón del personal
– Comunicaci ón verbal y escrita interprofesional
– Asignaci ón precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de actuaci ón.
36
TABLA 14. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 2
ACR: Informaci ón a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos m édico-quirúrgicos (facilidad de manejo,
entrenamiento, …
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonom ía, ruido
• Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones econ ómicas
– Satisfacci ón del personal, clima laboral, motivaci ón, cultura de la
seguridad,..
37
TABLA 15. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
ACR: Tabla de narraci ón cronológica de los hechos
Informaci ón complementaria
¿Qué no se hizo bien o falló?
¿Qué se hizo bien y funcionóadecuadamente?
¿Qué ocurrió?
FechaHora
Fechahora
Fechahora
38
TABLA 16. ACR: Tabla persona-tiempo
ACR: Tabla persona -tiempo
Administrativo
….
Auxiliar
Enfermera 1
Facultativo 1
FechaHora
Fechahora
FechahoraInvolucrados
39
TABLA 17. ACR: Por dónde “escarbar”
ACR: Por dónde “escarbar”• Comunicación:
– Relaciones personales y profesionales
– Flujos de informaci ón
– Disponibilidad de la informaci ón
– Pol ítica y cultura informativa
– Compartir informaci ón
– Barreras
• Formación y capacidad– Falta de supervisi ón
– Falta de experiencia
– Falta de formaci ón reglada
• Fatiga, turnicidad y estrés– Distracciones y despistes
– Errores
• Equipo y recursos– Diseño a prueba de errores
– Especificaciones e instrucciones
– Controles de seguridad
• Normas y procedimientos– Disponibilidad
– Actualizaci ón
– Conocimiento
– Evaluaci ón
• Etc…
40
TABLA 18. ACR: Causas raíz más frecuentes
ACR. Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicaci ón efectiva
• Fallos en la organizaci ón
• Insuficiente informaci ón disponible
• Problemas de la continuidad asistencial
• Escasa estandarizaci ón de procedimientos
• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatizaci ón de procesos de control de pacientes
• Fallos en la evaluaci ón del paciente
41
TABLA 19. ACR. Tabla de seguimiento de acciones de mejora
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Indicadoresde evaluaci ón
ResponsableTiempoPosibles soluciones
Causas Raíz
Hechos
Ruiz P. Metodolog ía para la gesti ón de riesgos en unidades y áreas cl ínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
42
TABLA 20
Conclusiones
• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiología para conocerlos
• El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento
• Los errores tienen antecedentes:
Analice las causas latentes
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
Persevere
43
FIGURA 1: El riesgo asistencial como resultado de las interacciones asistenciales
44
FIGURA 2.Matriz de evaluación de la magnitud y trascendencia del riesgo
Matriz de evaluación del riesgo
TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS
MAG
NIT
UD
RIESGO
45
FIGURA 3. Análisis sistemático de incidentes clínicos
46
FIGURA 4. ACR: causas profundas e inmediatas de un suceso adverso
ACR: causas profundas e inmediatas
Sharp end
Blunt end
GestiónOrganizaci ónRegulación
PacienteEquipoEntorno
Causasinmediatas
Causasraíz
Fact
ores
cont
ribuy
ente
s
Ej. Errores prescripciónInfección nosocomial…
Ej. ComunicaciónCulturaBarrerasNormativas….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute C anadian Root Cause Analysis FrameworkA tool for identifying and addressing the root causes of critic al incidents in healthcare. ISMP, 2005
47
FIGURA 5. ACR: Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
PROBLEMA(efecto)
FACTORES CONDICIONANTES(Causas)
TareasFactores
individualesFactores
ambientalesRecursos
Comunicación Formación ycapacidad
Forma detrabajo en
equipo
Factores delpaciente
Ruiz -López P, Gonz ález C, Alcalde - Escribano. An álisis de causas ra íz. Una herramienta útil para la prevenci ón de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71 -8
Organización
48
FIGURA 6. ACR. La cascada de los ¿Por qué?
ACR: La cascada de los ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
49
5 Anexo:INSTRUMENTOS DE UTILIDAD PARA EL ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ
1. Cartografía
Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y
funcionó
adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien o
falló?
Información
complementaria
50
Modelo de tabla persona-tiempo
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Facultativo 1
Facultativo 2
….
Enfermera 1
Enfermera 2
…..
Auxiliar
Administrativo
2. Tabla de análisis de causas raíz3
Categorías Cuestiones Hechos Causa raíz
Cuestiones sobre
recursos
humanos
¿Hasta qué nivel está correctamente
cualificado el personal y actualizado en su
competencia para sus responsabilidades?
¿Cómo está la dotación actual de personal
comparada con los niveles ideales?
¿Cuáles son los planes para resolver las
contingencias de reducción efectiva de
personal?
¿Hasta qué grado se dirige el desempeño
del personal en el proceso operativo?
¿Son correctos la formación y el
aprendizaje de los profesionales
implicados?
Cuestiones sobre
la gestión de la
información
¿Hasta qué nivel está disponible toda la
información cuando se necesita? ¿Es
precisa? ¿Es completa? ¿Es inequívoca?
¿Hasta qué nivel es adecuada la
comunicación entre los participantes?
¿Existían normativas de actuación?
¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?
3 Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
Cuestiones sobre
sistematización
del trabajo
¿Existían normativas de actuación?
¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?
Cuestiones
relativas a la
gestión del medio
(entorno)
¿Hasta qué grado es el medio físico
adecuado para llevar a cabo los procesos?
¿De qué sistemas se dispone en el lugar
de trabajo para identificar riesgos
ambientales?
¿Qué respuestas se han planificado y
evaluado para las emergencias y fallos?
Cuestiones
relacionadas con
el liderazgo
(cultura
corporativa)
¿Hasta qué grado es propicia la cultura de
la organización para la identificación y
reducción del riesgo?
Fomento de la
comunicación
¿Cuáles son las barreras para la
comunicación de factores de riesgo
potenciales?
Claracomunicación deprioridades
¿Hasta qué grado se comunica con altaprioridad la prevención de resultadosadversos? ¿Cómo?
Factores
incontrolables
¿Qué se puede hacer para protegerse
frente a los efectos de esos factores
incontrolables?
Fallo en el
equipamiento
¿Funcionó el equipamiento
correctamente?
Fallo en la
coordinación del
equipo
¿Se evidenciaron problemas de
coordinación del equipo de trabajo?
Factores
individuales
¿Existieron factores individuales (fatiga,
estrés llamativo, etc?
Factores del
paciente y la
familia
¿Se produjeron actuaciones inadecuadas
o improcedentes del paciente o de sus
familiares que repercutieran en el efecto
adverso?
3. Tabla de seguimiento de acciones de mejora4
Hechos Causas Raíz Posiblessoluciones
Tiemporequerido
Responsable Indicadores deEvaluación
4 Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
3. Análisis de causas y factores contribuyentes: Los 5 ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
6 Bibliografía 1Haig K. One Hospital's Journey Toward Patient Safety a Cultural Evolution. Medscape Money & Medicine Expert Column . 29/8/2003.2National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety: a guide for NHS staff. London: NPSA, 2003(Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible en http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/7steps .3Pronovost P, Holzmueller C. Embracing Family in Patient Care (Acceso 29 de agosto de 2006). Disponible enhttp://www.hopkinsquality.com/CFI/inside/update/ 4 Wade J, Ross Baker G, Fraser P et al. Building a Safer System: A National Integrated Strategy for ImprovingPatient Safety in Canadian Health Care. Ottawa: National Steering Committee on Patient Safety, 2002 (Acceso29 de agosto de 2006). Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/resources/publications_new.html ).5Reiling J. The impact of facility design on patient safety. National Patient Safety Organisation Newsletter20025(3):4-5.6 Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. NEJM 2003; 348(25): 2526-35.7 Wolf AM, Bourke J. reducing medial errors: a practical guide. Medical Journal of Australia 2000; 173:247-51.8 Leape LL. Error in medicine. In: Rosenthal MM, Mulcahy L, Lloyd-Bostock S, editors. Medical mishaps:pieces of the puzzle. Buckingham: Open University Press, 1999:20-38.9 Wagner D. How to use medical devices safety. AORN Journal 2002; 76: 6.10 Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among HospitalizedPatients N Engl J Med 2005;352:969-77.11 Gaba DM, Howard SK. Fatigue Among Clinicians And The Safety Of Patients. NEJM 2002; 347(16):1249-55.12Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA. Neurobehavioral Performance of Residents AfterHeavy Night Call vs After Alcohol Ingestión. JAMA 2005; 294(9):1025-33.13 Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al. Effect of reducing interns’ weekly work hours on sleep andattentional failures. N Engl J Med 2004;351:1829-37.14Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medicalerrors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838-48.15 Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals NEngl J Med 2003;348:851-5.16 Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recovery Aguide for junior doctors. London: Royal College of Phisicians of London, 2006. (Acceso 29 de agosto de2006). Disponible en http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/nightshift/ .17 Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors. JAMA2005; 293(10): 1198.18Otero-López MJ, Alonso-Hernández P, Maderuelo-Fernández JA et al. Acontecimientos adversos preveniblescausados por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clin (Barc) 2006; 126 (3): 81-7.19 Otero-López MJ. Errores de medicación y gestión de riesgos. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 527-40.
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