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TEMA:
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AUTOR:
Cueva Julio
TUTOR:
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AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Julio Alberto Carrión Cueva
AGRADECIMIENTO
De una manera especial quiero agradecer a Dios, porque con su guía
espiritual me supo llevar por los caminos correctos, a toda mi familia , mis
padres, a mi preciosa novia que gracias al apoyo incondicional de cada
uno de ellos, pude obtener todos los logros y sueños y metas propuestas
en mi vida.
Gracias a mis amigos por darme el apoyo necesario en cada momento
compartido en estos 5 años de estudio.
DEDICATORIA
Dedico especialmente a DIOS por darme la vida y salud para poder
luchar cada día de mi vida por ser mi gran apoyo para poder sacar mi
carrera adelante, a mi madre que fue mi mayor inspiración para culminar
mi carrera, a mis padres y novia y mis hermanos que me brindaron su
apoyo y voz de aliento para caer en el intento de superación, y a mis
queridos Docentes que son su enseñanza ayudaron a incrementar mis
conocimientos. Para ser útil en la sociedad a todas las personas que
siempre estuvieron pendientes de mi como si fuera un hijo más para ellos
no si antes olvidarme de las personas que me alentaron con consejos y
conocimientos mis tutores que dieron todo de ello en cada caso tratado en
especial el Dra. Diana Vera dedico esta tesis por haberme dado muchos
consejos que siempre los pongo en práctica. En el presente y mi vida
profesional
INDICE GENERAL
Caratula Certificado de Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria pág. Introducción…………………………………………………………………….1 Objetivo General ……………………………………………………………....2 Objetivos Específicos………………………………………………………….3 CAPITULO I 1.- Necrosis ……………………………………………………………………..4
1.1.-Dientescon Necrosis Pulpar sin Lesión Periacal…………………….4 1.1.2-Dientes con NecrosisPulpar y Lesión Periapical Crónica………..5 1.2.- Características del Proceso Inflamatorio……………………………..6
1.2.1.- Daño del tejido Periapical………………………………………...7
1.2.2.- Bacteria que participan en lesión periapical……………………8
1.3.-Microorganismos de la Pulpa Necrótica…………………………………9
1.3.1.- Aerobios………………………………………………………… 10
1.3.2.- Anaerobias……………………………………………………... 12
1.4.- Sustancias Irrigadoras…………………………………………………..13 1.4.1.- Acido Etilendiaminotetracético (EDTA)………………………...13 1.4.2.- Hipoclorito Sódico………………………………………………...13 1.4.3.- Clorhexidina……………………………………………………….15
1.4.4.- Detergente………………………………………………………...16
1.5.- Importancia de la Irrigación en la Endodoncia………………………18 1.5.1.- Beneficios de la Irrigación……………………………………….20 1.6.- Compuestos Fenólicos…………………………………………………21
1.7.- Compuestos Halogenados……………………………………………..22 1.7.1.- Quelantes………………………………………………………….22
1.7.2.- Indicaciones de los Quelantes en Tratamiento de Conducto.22
1.8.- Sellado del conducto……………………………………………………23 1.9.- Reparación hística………………………………………………………24
1.10.- Pastas de hidróxido de calcio…………………………………………24 1.10.1.- Cementos basados en hidróxido de calcio…………………..27
1.11.- Técnica de condensación lateral……………………………………..28
1.11.1.-Descripcion de la Técnica………………………………………29
1.12.- Limite Apical de la Obturación………………………………………...31 CAPITULO II 2.- TRATAMIENTO EN DOS CITAS………………………………………..33
2.1.- Ficha Clínica…………………………………………………………... 35
2.2.- Técnica de Tratamiento…………………………………………………38
2.2.1.- Primera Cita………………………………………………………..38
2.2.2.- Segunda Cita………………………………………………………42
2.2.3.- Listado de Instrumentales Utilizados……………………………45
Conclusiones…………………………………………………………………...47
Recomendaciones……………………………………………………………..48
Bibliografía……………………………………………………………………...49 Anexos……………………………………………………………………..……50
1
INTRODUCIÓN
El conocimiento del estado de la pulpa dentaria y de los tejidos
periapicales es imprescindible para la elaboración y planteamiento de un
adecuado tratamiento. En endodoncia este procedimiento es crucial por lo
que exige todo nuestro esfuerzo y destreza considerándose que estamos
decidiendo sobre la vida o muerte de un tejido tan noble como la pulpa
dentaria.
El tratamiento de conductos busca la eliminación de los microorganismos,
y de sus productos, del sistema de conductos radiculares, los mismos que
pueden encontrarse libres en el conducto, colonizando en grado variable
las paredes del mismo o en los túbulos dentinario hasta el orificio apical.
Aunque gran parte de estos microorganismos pueden ser eliminados
durante la preparación biomecánica, ésta no alcanza todo el sistema de
conductos. En este sentido, la presencia de restos contaminados puede
hacer fracasar el tratamiento.
Manera de destruir los microorganismos es mediante la utilización de
líquidos antibacterianos como son los irritantes. La acción combinada de
limpieza mecánica y química es más eficiente que cualquiera de las dos
utilizadas por separado; esto constituye el método químico-mecánico de
preparación de conductos.
2
OBJETIVO GENERAL Realizar e interpretar correctamente las técnicas semiológicas necesarias
para el diagnóstico del estado Pulpar y Periapical.
3
OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar y aplicar correctamente los componentes de un examen clínico
especializado.
Registrar correctamente los diversos exámenes auxiliares del
diagnóstico.
Analizar los hallazgos encontrados y elaborar un diagnóstico clínico
presuntivo.
4
FUNDAMENTACION TEORICA CAPITULO I
Tratamiento Endodontico de la Necrosis Pulpar 1.- NECROSIS PULPAR Significa muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpitis irreversible no
tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine
interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis
pulpar puede ser total o parcial (más común en dientes multirradicular)
No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase,
las fibras sensoriales de la pulpa están destruidas. Sin embargo, se puede
originar dolor en los tejidos peri radicular, inflamada a causa de la
degeneración pulpar.
Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a la
persistencia de tejido vital en una porción del conducto radico.
Diagnóstico:
La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La
palpación y la percusión son negativas, y los hallazgos radiográficos
normales (a no ser que exista una inflamación periapical concomitante).
Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede observarse un
cambio en la coloración del diente.
1.1.- DIENTES CON NECROSIS PULPAR Y LESIÓN PERIAPICAL CRÓNICA
Con el tiempo, después de uno, dos o más años, hubo cambios en el
cuadro bacteriológico del conducto radicular. En los procesos infecciosos
de larga duración, principalmente debido a las relaciones nutricionales
existentes entre los microorganismos, aliadas a la gradual caída de
5
tensión de oxígeno en el interior de los conductos radiculares, se observa
un proceso de selección natural ("shift" microbiano), llevando a un
predominio de microorganismos anaerobios, particularmente gram-
negativos no sólo en la luz del conducto radicular, sino también en todo
el sistema de conductos radiculares.
Los microorganismos gram-negativos, además de tener diferentes
factores de virulencia y generar productos y subproductos tóxicos a los
tejidos apicales y periapicales, contienen la en-dotoxina en su pared
celular. Ese conocimiento es muy importante, una vez que la endotoxina,
de naturaleza lipopolisacárida (LPS), es liberada durante la multiplicación
o muerte bacteriana, ejerciendo una serie de efectos biológicos im-
portantes que causan una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la
región periapical.
La endotoxina de bacterias vivas o muertas, íntegras o en fragmentos,
desencadena la liberación de un gran número de mediadores químicos
inflamatorios bioactivos o citocinas, tales como TNF (Factor de Necrosis
Tumoral), lnterleucina-1, interleucina-6, lnterleucina-8, Interferon-alfa y
Prostaglandinas. Además, el LPS es cito tóxico y actúa como un potente
inductor de la producción de Óxido Nítrico-NO.
El LPS bacteriano también activa el factor de Hageman (factor XII de la
cascada de coagulación), que presenta efecto letal en animales,
principalmente en el hombre, causando fiebre, activando el sistema
complemento, activando el ciclo de metabolismo del ácido aracdónico,
siendo mito génico para linfocitos B, provocando de granulación de
mastocitos y activando macró- fagos, que van a liberar una serie de
mediadores químicos.
De esa manera, actualmente la terapéutica adoptada en estos casos no
debe tener como objetivo sólo la muerte bacteriana, sino también la
desactivación de la endotoxina, conduciendo el desarrollo de nuevos
materiales y de nuevas técnicas de tratamiento.
6
Estudios en dientes portadores de lesión periapical crónica también
evidencia la presencia de nichos microbianos en las crateras cementarías
apicales y en los tejidos periapicales, consideradas áreas inaccesibles a
los instrumentos, demostrando que hay la necesidad del uso de alguna
intervención operatoria clínica suplementa La preparación biomecánica,
utilizando soluciones irrigadoras bactericidas, asociadas a la
instrumentación manual o rotatoria, es una fase del tratamiento
endodontico que visa, entre otras finalidades, el combate a la infección.
De esa forma, la correcta elección de la solución irrigadora asume
fundamental importancia.
De modo general, en los días de hoy las soluciones bactericidas más
utilizadas para la irrigación de los conducto pulpar son los compuestos
halogenados, en función de su efecto antimicrobiano, de su capacidad de
disolución de tejidos, de su bajo efecto irritante, por el aumento de la
permeabilidad dentinaria, por la eficiencia en la remoción mecánica de
residuos y en la limpieza de materia orgánica del sistema de conductos
radiculares. Además, el hipoclorito de sodio presenta baja tensión
superficial, favorece la instrumentación, posee pH alcalino, neutraliza los
productos tóxicos, deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas, tiene
acción rápida y doble acción detergente.
Algunos autores evaluaron la utilización de la clorhexidina en la irrigación
de conductos radiculares, demostrando su eficacia antimicrobiana y su
sustantividad.
Kuruvilla y Kamath (1998) y Leonardo et al. (1999) verificaron que la
clorhexidina presenta excelente acción antimicrobiana en la irrigación de
conductos radiculares, utilizada aisladamente o en combinación con el
hipoclorito de sodio. Además, también presenta sustantividad por 72
horas como mínimo. Pero la mayor desventaja de la utilización de la
clorhexidina como irrigante de conductos radiculares, es su incapacidad
7
de disolver tejidos pulpares, como también la remoción mecánica de
limpieza (arrastre), características importantes inherentes al hipoclorito de
sodio.
1.2.- CARACTERISTICAS DEL PROCESO INFLAMATORIO Ag. A nivel periapical por muerte pulpar → se encuentra con antígenos
bacterianos que:
A.-Activan células T Helper → las que por cito quinas (4, 5,6) activan a
linf. B → los linfocitos B pasan a pasmositos → liberan IgG o IgA →
ozonización bacteriana para que puedan ser fagocitadas por los
macrófagos de manera más eficiente.
B.-Activan vía polisacáridos (LPS) a macrófagos → los macrófagos actúan
sobre las bacterias, siendo ozonizadas para ser fagocitadas con mayor
eficacia.
Los macrófagos se encuentran más en la zona de la periferia de la
inflamación y secretan:
-Interleuquina I → actúa a nivel de osteoclastos → reabsorción.
-Interleuquina VIII → produce migración de neutrófilos hacia la zona más
central de la lesión donde se encuentran las bacterias.
Para que haya reabsorción ósea el origen de la lesión debe ser
bacteriano.
1.2.1.- Daño del tejido periapical depende de: -Equilibrio entre noxa y resistencia del hospedero.
-Intensidad del estímulo y tiempo que actúa.
-Condiciones ambientales y fisiológicas locales.
1.2.2.- Bacteria que participan en lesión periapical:
8
-Bacteroides → prevotella, porphynomana.
-Fusobacterium.
-Peptostreptoccus. -Estreptococos.
-Enterococcus.
-Campylobacter.
-Eubacterium.
-Propiobacterium.
-Cuando se encuentran bacterias Gram – y anaeróbicas → llevan más
tiempo.
-Cuando hay bacterias anaeróbicas → más hacia apical.
-Cuando hay bacterias Gram – y anaeróbicas → propias de lesión
periodontal.
-Hay sólo 1-7 gérmenes por lesión → en lesión apical.
La preparación biomecánica es una etapa técnica excelente para remover
las bacterias localizadas en la luz del conducto radicular. No obstante se
sabe que éste proporciona una reducción considerable, pero temporal, en
el número de microorganismos presentes en el sistema de conductos
radiculares, visto que esos microorganismos pueden proliferar entre las
sesiones de tratamientos radiculares.
De esa forma, durante el tratamiento endodontico, se debe utilizar
sustancias que van a combatir no sólo la infección remanente en la luz y
paredes del conducto radicular, sino principalmente la ubicada profunda y
difusamente por la estructura del diente, áreas inaccesibles a la
preparación biomecánica y al sistema de defensa del organismo.
En 1993, Safavi y Nichols, evaluando el efecto del hidróxido de calcio
sobre el LPS bacteriano, concluyeron que el hidróxido de calcio es capaz
de despolime- rizar el LPS bacteriano, resultando en la liberación de
ácidos grasos libres, inocuos al organismo. Sugieren que la
9
despolimerización de! LPS, determinada por el hidróxido de calcio, puede
ser una importante razón de los efectos benéficos de este compuesto.
1.3.-MICROORGANISMOS DE LA PULPA NECROTICA
Los microorganismos predominantes en la necrosis pulpar en las
alteraciones periapicales son las bacterias anaeróbicas (Bacteroides e o
Fusobacterium). Las bacterias anaeróbicas más comúnmente
encontradas son: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedium e
Bacteroides endodontalis
La mayoría de hábitats de microorganismos anaerobios tienen baja de
tensión de oxígeno y potencial de oxidorredución disminuido. Como
resultado de la actividad metabólica de los microorganismos que
consumen oxígeno, el microclima se transforma progresivamente en
anaerobio.
En los conductos necrosados se aíslan un, promedio de seis especies
bacterianas aunque en una infección aguda pueda aislarse de 12 a 14
especies. A pesar de que se han realizado pocas determinaciones
cuantitativas de la cantidad de bacterias presentes en un conducto
radicular infectado, se estima que puede alcanzar cifras comprendidas
entre los 10 y 10 bacterias por miligramo de contenido radicular. Al igual
que el grado de destrucción hística condiciona la prevalencia de mayor o
menor porcentaje de bacterias anaerobias en el interior del conducto
necrosado, las características clínicas de la corona de los dientes
necrosados también contribuyen a ello.
Al penetrar en un canal radicular contaminado, se tiene que tener cuidado
de no llevar, por medio de los instrumentos, los productos tóxicos para la
región periapical (extrusión vía ápice).
10
Un diente con la pulpa necrosada puede o no presentar manifestaciones
periapicales y, estas, pueden ser de tipo agudo o crónico. Se estudiará
esto con más detalle en el capítulo de Diagnóstico de las periapicopatias.
Entonces, para realizar el tratamiento endodóntico de un diente que
presente canales contaminados, el cuidado debe ser grande para evitar
complicaciones pos-operatorias, que consiste en la agudización de
situaciones crónicas o producir lesiones agudas a donde no existía nada.
1.3.1.- Aerobios
La mayor parte de las necrosis pulpares obedecen a infecciones poli
microbianas y mixtas que incluyen aerobios estrictos, anaerobios
facultativos o microaerofílicos como microorganismos concomitantes.
Estos aerobios estrictos, disminuyen la tensión de oxígeno y el potencial
de oxireducción en los tejidos. De este modo proporcionan las
condiciones favorables para que se desarrollen las bacterias
estrictamente anaerobias.
BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS
FACULTATIVAS AISLADAS EN LAS NECROSIS PULPARES
11
FORMA TINCION GENERO ESPECIE
COCOS GRAMPOSITIVAS Steptococcus mitis Mileri Oralis Intermedius Morbilioum Constellatus Mutans Sanguis Mitior Enterococcus Faccalis Faccium Staphylococcus aurens BACILOS GRAMPOSITIVOS Corynebacterium xerus Lactobacillus catenaforme Propionobacterium acnes GRAMNEGATIVOS Eikenella corrodens Capnocytophaga ochacca Actinobacillus sp Campylobacter rectus Levaduras Candida albicans Glabrata Guiliermondii Geotrichum candidum 1.3.2.- Anaerobias
12
BACTERIAS ANAEROBIAS ESTRICTAS AILADAS EN NECROSIS PULPARES
FORMA TINCION GENERO ESPECIE
Cocos Grampositivos Peptostreptoccus micros Anaerobias Prevotiti Bacilus Grampositivos Eubacterium alactolyticum Lentum Timidum Brachy Nodatum Gramnegativos Porphyromonas gingivalis Endodontalis Prevotella intermedia Oralis Mitsoukella sp Fusobacterium nucleatum Varium Selonomonas sputigena Treponema denticola Socranski 1.4.- SUSTANCIAS IRRIGADORAS
13
1.4.1.- Acido Etilendiaminotetracético (EDTA).
Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la
irrigación se incluyen EDTA, EDTAC Nygaard Ostby sugirió primero la
utilización del EDTA para la limpieza y ensanchamiento del conducto,
posteriormente introdujo en EDTAC con Cetrimide (éste último un
bromuro cuaternario amoníaco, para reducir la tensión superficial y así
favorecer la penetración).
El RC-Prep o Endo-Prep está formado por EDTA y peróxido de urea en
una base de carbowax. Su popularidad en combinación con el hipoclorito
de sodio es favorecida por la interacción del peróxido de urea de la
solución que produce una acción efervescente la cual se piensa ayuda a
desalojar por flotación los residuos de dentina. Esta propiedad nunca ha
sido demostrada. Enfatizando, ninguna de estas pastas son adecuadas
para su uso en endodoncia puesto que son ineficientes para prevenir la
capa de barrillo dentinario (smear layer) y en lugar de disminuir el stress
físico en los instrumentos rotatorios como se ha anunciado, los lubricantes
con carbowax, dependiendo de la geometría del instrumento, no tiene
ningún efecto o hasta resulta contraproducente.
Ni el ácido cítrico y el EDTA deben ser mezclados con el hipoclorito de
sodio. Son substancias que interactúan fuertemente entre sí.
1.4.2.- Hipoclorito Sódico El hipoclorito de sodio es altamente germinicida.
El compuesto así formado entra en el grupo de las clora minas, que
presentan una elevada propiedad bactericida.
En presencia de materia orgánica, el hipoclorito de sodio se transforma en
anhídrido hipocloroso. Esta sustancia al instante se descompone,
liberando cloro, que es un elemento químico altamente bactericida.
14
El hipoclorito de sodio presenta varias propiedades ventajosas para su
utilización en las necropulpectomias, entre las cuales están las siguientes.
PH Alcalino. Entre 9 y 11, lo cual le permite neutralizar la acidez del tejido
necrótico descompuesto o infectado o ambas cosas; esto transforma el
medio impropio para el desarrollo bacteriano desde la primera sesión.
Esta propiedad permite una mayor y mejor limpieza de las áreas
inaccesibles a los instrumentos endodóntico presentes en el conducto
radicular, como istmos o irregularidades anatómicas, en las cuales el
hipoclorito de sodio podrá disolver el material orgánico que se encuentran
en ellas. Asimismo, deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como
bacterias, toxinas, restos alimenticios, etc. transformándolas en material
fácilmente eliminable del conducto.
En la lista de propiedades que convierten al hipoclorito de sodio en la
acción más adecuada para la irrigación del conducto radicular se
destacan: Buena capacidad de limpieza, Poder antibacteriano efectivo,
Neutralizante de productos tóxicos, Disolventes de tejidos orgánicos,
Acción rápido, Desodorizante y Blanqueante En soluciones del 1 al 5%, como solución irrigadora.
Leonardo cita diversas propiedades para estas soluciones:
1. Baja tensión superficial, lo que facilita su penetración a través de las
múltiples irregularidades del sistema de conductos radiculares.
2. Neutraliza los productos tóxicos en un tiempo breve, durante la
preparación del conducto radicular.
3. Acción antibacteriana, ya que libera oxígeno y cloro al entrar en contacto
con el tejido pulpar.
4. Favorece la instrumentación, pudiendo penetrar los instrumentos con
mayor facilidad en un medio húmedo.
15
5. pH alcalino, alrededor de 11,8 lo que neutraliza el medio ácido presente
en los conductos radiculares, dificultando el desarrollo personal
6. Disolvente es la sustancia que más facilita la disolución del tejido pulpar.
7. Deshidratación y solubilización de las sustancias proteicas, tanto de los
restos pulpares como de las bacterias presentes.
8. Acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos, saponificándolos,
con lo que se transformaron en jabones solubles, de fácil eliminación.
9. Acción irritante escasa, siempre que se utilice a concentraciones
moderadas
El uso clínico de las soluciones de hipoclorito sódico así como la
concentración de las mismas, varía según la patología presente. L a
solución yodada de yodo-potasio posee un potente efecto antibacteriano,
pudiéndole utilizar en casos refractarios al tratamiento .Sin embargo, es
muy irritante y se debe utilizar con precaución en los dientes anteriores
por el peligro de causar tinciones.
1.4.3.-Clorhexidina Es gel al 2% se ha empleado como medicación intraconducto con buenos
resultados antibacterianos en resultados invitro y muestra propiedades
superiores al hidróxido de calcio o a la del paramonoclorofenol
alcanforado
Distintos estudios muestran que la concentración idónea, es del 2% ya
que concentraciones inferiores se mostraron pocos eficaces.
Schafer y Bossmann y Sires y col hallaron que la clorhexidina al 2% era
más eficaz que la mezcla de hidróxido de calcio con paraclorofenol
alcanforado frente a Enterococcus fecalis.
La medicación intraconducto con un gel de clorhexidina no afecta al
sellado apical del conducto radicular.
16
Propiedades: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, después del lavado y secado de
los conductos.
2.-Concentraciones más usadas 1.2 y 2%.
3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales.
4.-no es cáustico ni fétido.
5.-Bajo poder de disolución de los tejidos orgánicos.
6.-Se prefiere una concentración del 2% ya que posee una mayor
actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es más baja.
7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es
extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas después de ser
extraído del conducto radicular.
1.4.4.- Detergentes Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón por lo tanto
baja la tensión superficial de los líquidos, desempeñan la acción de
limpieza gracias a la baja tensión superficial penetran en las
concavidades anfractuosidades y se combinan con los residuos,
atrayéndolos hacia la superficie y manteniéndolos en suspensión(en los
casos detergentes aniónicos) teniendo a continuación la necesidad de
remoción de estos residuos en suspensión lo que hacemos en
endodoncia por medio de la aspiración.
Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes
fenómenos de superficie que no son proporcionados por los detergentes.
a) Acción humectante, mejorando el poder humectante del agua, las
moléculas o iones detergentes penetran rápidamente al” residuo” y por
entre sus intersticios.
17
b) Acción emulsionante y dispersante remoción del “residuo” de la superficie
y mantenimiento de suspensión estable. Los detergentes no crean por sí
mismo una dispersión aunque reducen la energía necesaria para que se
forme esta dispersión .Y una vez formada la estabilizan por medio de 2
mecanismos.
Acción solubilizante. Se produce la solubilización no sólo del “residuo”
polar sino también de aquel situado en medio de las micelas del
detergente.
Acción espumante: La formación de espuma ayuda a la separación del
residuo del sustrato, creando entre ambos una capa de aire de sustrato
creando entre ambos una capa de aire aislante. La agitación mecánica es
fundamental, dado que ello aumenta la superficie de contacto entre la
solución detergente y la impureza .El calor facilita la solubilidad de los
detergentes, disminuyendo por otra parte la viscosidad del residuo graso,
volviéndolo de ese modo más fácilmente dispersable.
Por no coagular la albúmina y gracias a la baja tensión superficial esas
sustancias penetran profundamente en todas las concavidades y
anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los restos
orgánicos y microorganismos de su interior, manteniéndolos en
suspensión después que son removidos por una nueva irrigación y
aspiración.
En 1973 emplearon el Tergentol para la irrigación de conductos
radiculares,
En biopulpectomias, y obtuvieron la preservación de la vitalidad del
muñón pulpar en todos los casos analizados analizaron la capacidad de
irritación de los tejidos vivos, con el uso de Tergentol y otro detergente
aniónicos conocido como Texapon K 12. Los resultados indicaron que las
soluciones mencionadas son bien toleradas por los tejidos vivos.
18
Estos resultados mostraron la importancia del empleo de los detergentes
en
Las biopulpectomias, donde se necesitó una sustancia inocua para los
tejidos vivos apicales y laterales, pera que ofrezca una acción de
limpieza, requisito éste que cumple esta solución irrigadora.
Detergentes Aniónicos Sulfato de sodio Laurie es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo
como principal constituyente al lauril del sulfato de sodio es bastante
soluble en agua y sus propiedades humectantes están unidas a su
proceso de ionización.
1.5.- IMPORTANCIA DE LA IRRIGACIÓN EN LA ENDODONCIA:
Ha definido a la irrigación como el lavado y aspiración de todos los restos
y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o
conductos radiculares.
La irrigación y aspiración en endodoncia consisten en hacer pasar un
líquido a través de las paredes del conducto radicular y el muñón pulpar,
con la finalidad de remover restos pulpares, limaduras de dentina como
consecuencia de la instrumentación, microorganismos y otros detritos.
Este procedimiento debe siempre preceder al sondaje y a la
determinación de la longitud. Al irrigar se expelen los materiales
fragmentados, necróticos y contaminados antes de que, inadvertidamente
puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales.
Asimismo, la irrigación del conducto radicular juega un papel importante
en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, y es
una parte integral de los procedimientos de preparación del conducto.
19
Los irrigantes cumplen importantes funciones físicas y biológicas en el
tratamiento endodóntico:
• Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un
conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cámara, de donde
pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de
papel; de ese modo no se apelmazan en la zona apical impidiendo la
correcta obturación de los conductos.
• Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son
muchos menores cuando las paredes del conducto están lubricadas por
algún irrigante.
• Los irrigantes usados habitualmente tienen además la propiedad de
disolver los tejidos necróticos.
• En combinación con la instrumentación intraconducto, los irrigantes
desprenden los residuos, el tejido pulpar y los microorganismos de las
paredes irregulares de la dentina, facilitando su extracción del conducto.
• Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeños y no se
ajustan bien a los conductos accesorios, son los irrigantes los que para
que posteriormente se puedan introducir o condensar los materiales de
obturación en esas zonas.
• La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano
se ve potenciado por la eliminación de los residuos necróticos del
interior de los conductos.
Ejercen además una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de
color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de
amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento
20
postoperatorio. Las propiedades que debe tener una solución irrigadora
ideal para cumplir con estas funciones son:
• Ser bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas.
• Baja toxicidad, no debe ser agresiva para los tejidos peri radiculares.
• Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos.
• Baja tensión superficial.
• Eliminar la capa de desecho orgánico.
• Lubricante.
• Aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, costo
moderado, acción rápida y sostenida.
1.5.1.- Beneficios de la Irrigación: Desbridamiento tosco:
Los conductos radiculares infectados se llenan de materiales
potencialmente Inflamatorios. Al conformar el sistema de conductos se
generan detritos que pueden también provocar una respuesta
inflamatoria. La irrigación en si misma que puede expulsar estos
materiales y minimizar o eliminar su efecto. Este desbridamiento tosco es
análogo al lavado simple de una herida abierta y contaminada. Se trata
del proceso más importante en el tratamiento endodoncia.
Es lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua
recibe el nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado en
endodoncia.
1.6.- COMPUESTOS FENÓLICOS
Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación
intraconducto. Poseen una acción antibacteriana variable en
21
función tic su composición química ya que, además del fenol, que
presenta anillos de benceno con un grupo hidroxilo, muchos
preparados incorporan otras sustancias. Entre compuestos
fenólicos tenemos los siguientes: eugetiol. Paraclorofenol,
paraclorofenol alcanforado, creatina o acetato de metacresilo,
crisol, creosota y timol. Son antisépticos potentes en contacto
directo con las bacterias. Presenta una actividad antiséptica ligera
y, según se cree, sedativa, lo mismo que la creatina. Sin embargo,
no se ha podido demostrar que ocasione un alivio del dolor mayor
que el conseguido efectuando el tratamiento de conductos en una
sola sesión. Además, posee una acción tóxica celular, ocasiona
necrosis hística y puede retardar la reparación apical por inhibir la
adhesión de los macrófagos
El formocresol es una combinación de un compuesto fe- nólico, el
crisol, y un aldehído, el formaldehido. Se ha utilizado como un
fijador hística, especialmente en las biopulpectomias parciales en
los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto
no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve
inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes'" y dificultando la
reparación apical.
El paraclorol alcanforado es el antiséptico intraconducto más
utilizado. Su acción antibacteriana.
1.7.- COMPUESTOS HALOGENADOS Los compuestos halogenados se utilizan en endodoncia desde principios
del siglo XX. Los más empleados son los que liberan cloro, un potente
agente bacteriano.
22
1.7.1.- Quelantes Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar
los
Iones metálicos en un determinado complejo molecular. Los quelantes,
que
Presentan en el extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a
los iones metálicos, actúan sustrayendo los iones metálicos del complejo
molecular al cual se encuentran entrelazados, fijándolos por unión
coordinada que se denomina quelación. La quelación es, por lo tanto, un
fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son
secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una
unión química con la sustancia quelantes. Los agentes quelantes actúan
únicamente sobre los tejidos calcificados y apenas afectan al tejido
periapical. Reemplazan los iones de calcio, que forman la dentina sales
poco solubles, por iones de sodio, que se combinan con la dentina
formando sales más solubles. De ese modo reblandecen las paredes del
conducto, facilitando su ensanchamiento. 1.7.2.- Indicaciones de los Quelantes en Tratamiento de Conducto Las soluciones quelantes están indicadas para la preparación
biomecánica de los conductos atresiados o calcificados. Prácticamente
inocuos para los tejidos apicales y periapicales, son recomendados tanto
para los pesar de los excelentes resultados obtenidos con este producto
en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares, no lo indicamos sólo
como solución irrigadora, sino también como un auxiliar para el
ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o
ambas Disolución del tejido pulpar.
La medicación intraconducto con una pasta de hidróxido de calcio
favorece la disolución de los restos de tejido pulpar en condiciones de
anaerobiosis Si se efectúa tratamiento en dos sesiones, al finalizar la
23
primera significa una medicación con hidróxido de calcio. En la segunda
al volver a irrigar con una solución de hipoclorito de sodio la capacidad de
limpieza sobre los restos pulpares se desinfecta, siendo mayor que
cuando se efectúa en una sesión.
La limpieza del conducto obtenida mediante medicación de hidróxido de
calcio seguida de una irrigación con hipoclorito sódico al 0,5 % es tan
efectiva con cuando se utiliza una concentración superior, al 5,25. Es
importante eliminar la pasta de hidróxido de calcio completo antes de
obturar el conducto ya que, si quedara de la misma, se podría
comprometer el sellado deja conducto, así como dificultar la quelación
entre el eugenol y el óxido de cinc si se utiliza un sellador con
incomposición. La irrigación Con una solución de hipoclorito sódico,
alternada con una de EDTA es el mejor procedimiento, probablemente
por la quelación de los iones de calcio depositados sobre las paredes del
conducto.
1.8.- Sellado del conducto
La obtención de un sellado hermético del sistema del conductos
radiculares, en las tres dimensiones del espacio es uno de los objetivos
de la obturación comprobaron experimentalmente que el empleo de una
"¡medicación temporal con una pasta de hidróxido calcio en solución
acuosa, mejoraba el sellado! apical conseguido en la posterior obturación
de los conductos, respecto al grupo control en el que no se usó medi-
cación. Holland y cois.
Comprobaron el mismo efecto, tras dejar la medicación durante tres días
en el interior de f los conductos, tanto si se mantenía el diámetro apical del
I conducto como si se aumentaba éste con una lima de calibre
inmediatamente superior antes de proceder a la obturación del mismo.
Los preparados de hidróxido de calcio con vehículos viscosos u oleosos
no son adecuados para una medicación temporal de corta duración, ya
24
que es difícil su eliminación de las paredes del conducto, con lo que la
calidad del sellado de la obturación puede disminuir.
1.9.- Reparación hística La medicación temporal con una pasta de hidróxido cál-cico se ha
utilizado en el interior de los conductos radiculares con la intención de
favorecer la aposición de tejidos calcificados que obliteren el orificio
apical, especialmente cuando el ápice está incompletamente formado
para sustancia se combina con agua se consigue un compuesto
inestable, susceptible de anhídrido carbónico del aire, nuevo en
carbonato cálcico, se presenta como un polvo de color con un pH
alrededor de 12,5, insoluble en alcohol soluble en agua. Esta propiedad
representa ventaja clínica ya que, cuando se pone en contacto con los
tejidos del organismo, se solubiliza en ellos de forma introducido en
endodoncia por Herman en 1920 con la intención de favorecer los
procesos de curación, principales efectos son su actividad antibacteriana
capacidad para favorecer la aposición de tejidos calcificados.
1.10.- Pastas de hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio se utiliza mezclado con diversos artículos. Se
denominó a estas combinaciones pastas alcalinas su elevado pH,
utilizándose principalmente en conductos radiculares como medicación.
Las principales características de estas pastas
Principalmente por hidróxido asociadas a otras sustancias físicas o
químicas. Endurecen. Solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales,
a ir o menor velocidad según el vehículo con el que .Puede prepararlas al
polvo agua, o bien utilizarse preparados el interior de los conductos
radiculares se medica temporal.
El añadido de sustancias al hidróxido de calcio tiene finalidades: facilitar
su uso clínico, mantener sus propiedades biológicas (pH elevado,
25
disociación iónica), mejorar su fluidez, incrementar la radiopacidad.
Considera que el vehículo ideal debe Permitir una disociación lenta y
gradual de los iones de calcio
Permitir una liberación lenta en los tejidos, con una «solubilidad baja en
sus fluidos.
No tener un efecto adverso en su acción de favorable a la aposición de
tejidos calcificados.
EI hidróxido de calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de
vehículos:
El más usado es el agua, aunque también ha empleado solución salina,
solución de metilcelulosa, anestésicos y otras soluciones acuosas. Esta
forma-de preparación permite una liberación rápida de iones,
solubilizándos con relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por
los macrófagos.
Acrílicos. Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos
grasos, como el oleico y el linoleico, para retardar aún más la liberación
iónica y permitir esta acción en el interior de los conductos radiculares
durante períodos prolongados de tiempo sin necesidad de renovar la
medicación.
En los casos clínicos en los que se utiliza el hidróxido de calcio durante
un período breve (unas semanas) con intención antibacteriana, pastas
acuosas cumplirán su cometido por la mayor facilidad para la liberación
de iones que las que usan un vehículo viscoso. Se facilitará también la
eliminación de las mismas para poder efectuar la obturación de los
conductos. Son las que utilizamos en el tratamiento de dientes con
periodontitis apical.
26
Cuando se requiere mantener la acción de la pasta durante mucho
tiempo, como en los tratamientos de apico- formación. Algunos autores
prefieren una pasta con un vehículo viscoso como el propílico o la
glicerina aunque, en nuestra experiencia clínica, pastas con ambos tipos
de vehículo, nos han proporcionado resultados similares.
Recientemente se han presentado unas puntas de gutapercha (Roeko)
que incorporan hidróxido de calcio en su composición, para ser utilizadas
con mayor comodidad como medicación temporal. Berástegui58 comprobó
que la concentración media de iones de calcio en estas puntas es del
25,6%, aumentando la concentración con su calibre. Economices y la
evaluaron la liberación de iones hidroxilo a partir de las mismas, mediante
determinación hallando que era significativamente inferior al conseguido
mediante un preparado acuoso de hidróxido de calcio
Existe interés en la aplicación de adhesivos dentales en el interior del
conducto radicular, de modo a la introducción del sellado,', con la
intención de conseguir la formación de una capa híbrida e incrementar
el sellado corono apical. Evaluaron el efecto de un adhesivo junto con
cuatro selladores: Kerr Pulp Canal Sealapex y Ketac-Endo. Tras dos
años de sumergir' en agua las raíces con los Conductos obturados con
cada uno de los cementos sin. Aplicar adhesivo se observó filtración;
en los conductos en los que se aplico un adhesivo el sellado se
mantuvo estable.
Si un cemento para sellar los conductos no es tarea fácil. Del análisis de
los datos aportados por diversas investigaciones, acerca de la
biocompatibilidad y de la capa de sellado conseguido por los distintos
escoger los que consideremos mejores. No hay que olvidar que! en
fundón de la técnica de obturación, la elección del cemento puede
variar. Se ha demostrado que técnica elegida, un sellado, puede dar
mejores resultados que otros. Otros factores pueden influir en la
27
facilidad para poder retirar el sellador del interior del conducto ante la
posibilidad de un fracaso estado de maduración apical, diagnóstico de
la patología pulpar u periapical.
1.10.1.- Cementos basados en hidróxido de calcio
Se crearon con la intención de incorporar las buenas propiedades
biológicas del hidróxido de calcio a los selladores evitando, al mismo
tiempo, la rápida reabsorción de esta sustancia, tanto en el peri ápice
como en el interior del conducto radicular.
Sealapex (Sybron Kerr)
Componentes principales. Hidróxido de calcio, sulfato de bario,
óxido de cinc, dióxido de titanio, estearato de cinc, poli resinas y
salicilatos.
Características. Se presenta en dos tubos, sistema pasta/pasta.
El tiempo de trabajo es corto, disminuyendo con la humedad y el
calor. Su radiopacidad es escasa, su fluidez adecuada, con
aceptable adherencia a la dentina y solubilidad elevada. Es muy
bien tolerado por los tejidos, favoreciendo la aposición de tejidos
calcificados en el orificio apical.
Calciobiotic Root Canal Sealero CRCS (Hygenic)
Componentes principales. Polvo: óxido de cinc, resina hi-
drogenada, hidróxido de calcio, sales de bario y bismuto. Líquido:
eugenol, eucalipto.
28
Características. Su 'tiempo de trabajo es mediano. Sus
propiedades fisicoquímicas son aceptables; sin embargo, sus
propiedades biológicas son inferiores a las del Sealapex,
comportándose como un cemento de óxido de cinc- eugenol bien
tolerado por los tejidos.
Apexit (Vivadent)
Componentes principales. Hidróxido de calcio, óxidos de cinc y
silicio, di salicilato, material de plastificado y contraste.
Características. Se presenta en dos tubos, sistema pasta/pasta.
Por sus propiedades fisicoquímicas y biológicas es un sellador más
parecido al Sealapex, con buena adherencia a la dentina.
Cosas es un compuesto más universalmente usado en el interior de los
conductos radiculares.
1.11.- Técnica de condensación lateral
La técnica de la condensación lateral de puntas de gutapercha en frío
es la más empleada por todos los endodoncista. Su eficacia
comprobada, su relativa sencillez, el control del límite apical de la
obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la
preferencia en su elección. Se considera una técnica patrón, cuya
eficacia se. Compara con otras técnicas más novedosas.
Su eficacia en obliterar el espacio del conducto supera las técnicas de
punta o cono único, utilizadas hasta (niales de la década de los años
sesenta. Muchos conductos presentan una sección oval, imposible de
rellenar con una sola punta. Incluso en la zona próxima a la constricción
apical, en la que es factible obtener en los conductos estrechos una
29
sección circular, la punta redondeada de las puntas de gutapercha es
difícil que ajuste por sí misma a las paredes del conducto. Algunos
autores, como Schilder se opusieron a la técnica de la condensación
lateral por considerar que las puntas de gutapercha quedarían en el
interior de una mar de cemento sin formar una masa densa y que era
imposible obliterar con ella los conductos laterales.
Otros autores, como Wayne niegan esta afirmación, habiendo demos-
trado que con esta técnica se consigue una masa compacta de puntas
de gutapercha, con una mínima capa de sellador Por otra p se observan
en las radiografías son sólo algunos de los que- existen La obturación
de éstos, desde el punto de vista clínico parece ser bastante
irrelevante para conseguir la reparación Con esta técnica se pueden
obturarla, inmensa mayoría de casos. En conductos muy curvos* con
grandes irregularidades, otras técnicas aplicadas por calor pueden
estar más usadas.
1.11.1.-Descripcion de la Técnica.
Calibrado de la zona apical del conducto
En las técnicas manuales, la lima apical maestra nos indica el calibre
de la zona más apical del conducto. En las técnicas rotatorias pueden
existir pequeñas discrepancias motivadas por el tiempo que se tuvo
que seguir todos los instrumentos las normales ello se debe calibrar en
su diámetro apical del conducto con una lima manual.
Elección del espaciador
Al finalizar la preparación del conducto, se selecciona el 1 espaciador que
nos parezca más adecuado. Ha de alcanzar una longitud 1-2 mm menos
que la longitud de trabajo para poder ser eficaz en la zona apical. Si no
30
alcanza esta | longitud, se elegirá uno menor hasta alcanzar a distancia
mencionada La estandarización de los espaciadores las puntas accesorias
facilita su elección.
Por lo general preferidos los espaciadores digitales de níquel-t,- tanto va
que generan menos fuerza sobre las paredes del conducto, pudiendo
controlarla mejor y minimizar el riesgo de fracturas Los dientes más frágiles
son los premolares maxilares de dos raíces y la raíz mesio vestibular de los
primeros molares maxilares. Es conveniente colocar un tope de silicona en
el espaciador a l mm menos que la longitud de trabajo.
Elección de la punta principal
Se selecciona una del mismo calibre que la lima apical maestra Mediante
una pinza se sujeta a la longitud de trabajo y se introduce en el conducto h
úmedo. No es necesario que alcance toda la longitud de trabajo. Puede
quedara una distancia de 0,5-1 mm como máximo de la misma, ya que esta
pequeña discrepancia en la longitud, es incluso conveniente para que,
cuando se introduzca la punta con el sellador y se ejerza fuerza con el
espaciador, el extremo apical de la punta asiente en la constricción. Si la
punta queda a una distancia más corta, hay que probar una de calibre
inmediatamente inferior. Si esta punta tampoco alcanza la longitud citada,
se deberá volver a instrumentar la parte, con ninguna técnica se pueden
obturar todos los conductos laterales y foraminas apicales.
1.12.- LÍMITE APICAL DE LA OBTURACIÓN
Se sabe desde hace mucho tiempo, principalmente por medio de los
estudios de Grove, que el conducto radicular no se presenta único, sino
constituido por dos conformaciones cónicas bien caracterizadas, de
tamaños diferentes. La más larga tiene una abertura mayor en
continuidad con la cámara pulpar y la menor orientada hacia apical, y el
31
llamado conducto dentinario, ocupado por un tejido conjuntivo laxo, de-
nominado pulpa. La otra conformación cónica es mucho menor y tiene su
mayor amplitud dirigida hacia la región apical y su punto más estrecho
uniéndose con la conformación anterior; es el conducto cementario,
ocupado por un tejido conjuntivo fibroso, de características semejantes a
las del periodonto y que recibe la denominación de muñón pulpar. Esos
aspectos anatómicos y biológicos fueron analizados
El encuentro de estas dos conformaciones cónicas, se da en el lugar de
sus estrechamientos, y este punto se llama unión cemento-dentina-
conducto, de gran importancia dentro de los procedimientos endodóntico,
pues a ese nivel, termina la pulpa y se inician las estructuras
periodontales. De este modo, queda bien definido que el "campo de
acción1' del endodoncista es el conducto dentinario. Todos los
procedimientos operatorios deben tener como límite esta unión, y como
no podría dejar de ser, las obturaciones también deben ser hechas hasta
ese nivel en los dientes sin vitalidad pulpar, con o sin reacción periapical,
aunque no exista más el muñón pulpar, los procedimientos de la técnica
endodóntica, también deben ser ejecutados hasta las proximidades del
límite anatómico del conducto dentinario.
Asume, por lo tanto, un gran interés dentro de la endodoncia, la
determinación del punto en el que se encuentra el límite cemento-
dentina- conducto. Como es muy difícil de observar por medio del
examen radiográfico, el profesional necesita recurrir a los trabajos de
investigación realizados por algunos autores, para orientarse en cuanto a
su localización.
Tal vez uno de los trabajos más importantes en este sentido haya sido el
de Kuttler que, después de realizar el estudio microscópico de la porción
apical de 436 conductos radiculares, aconseja la instrumentación y la
32
obturación a 0,5 mm antes del ápice radiográfico en los jóvenes, y A de
mm en los ancianos.
Leonardo, analizando histológicamente ápices de dientes cuyos
conductos habían sido tratados y obturados a 0,5 mm antes del ápice
radiográfico, halló, en muchos casos, sobre obturaciones, debidas
principalmente al hecho de que el foramen se abre hacia uno de los lados
de la raíz.
Kuttler demostró que en el 68% de los dientes jóvenes y el 80% de los de
edad, el foramen no coincide con el ápice, abriéndose hacia uno de los
1 a 2 mm del ápice.
33
CAPITULO 2
2.- TRATAMIENTO EN DOS CITAS
Con los tejidos necróticos apicales y periapicales los cuales no permiten
establecer un criterio basado a un tratamiento estandarizado sino
diferente para los tejidos con lesión apical de este modo en el tratamiento
de canales radiculares con los casos ares en casos de necrosis pulpar
gangrenas periodontitis apicales agudas infecciosas está indicado la
instrumentación inversa y completa con irrigación aspiración de base de
soluciones bactericidas débiles y por lo tanto no irritantes a los tejidos
apicales el hipoclorito de sodio al 1 % biológicamente compatible y
recomendada para estos casos.
La obturación de los canales radiculares es posible realizarlos en la
misma sesión ya que los estudios efectuados nos indica la presencia de
muñón pulpar en el tercio apical de los órganos dentarios lo cual
estimulara la reparación apical y periapical del diente afectado cuando la
obturación no se efectúa en la misma sesión el tratamiento del diente
debe medicarse de una forma tópica con una sustancia bactericida por
ejemplo el hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado y en
este momento el canal radicular se puede obturar hasta las 72 horas o
bien hasta los 60 días sin embrago cuando se trata de casos con
alteraciones periapicales crónicas como los Granulomas abscesos
crónicos y quistes.
En donde ya existe una prolongación bacteriana intensa en los conductos
radiculares y hueso alveolar, un promedio de 10 millones de especies
bacterianas en estos casos está indicado el empleo de soluciones
altamente bactericidas como el hipoclorito de sodio al 2.5% desde el
punto de vista biológico está justificado el emplear esta solución como
irrigante ya que los dientes con lesión apical esta invalidados por las
34
bacterias y sus productos tóxicos de este modo se recomienda la
medicación tópica entre sesiones con hidróxido de calcio ya que se ha
demostrado que este medicamento destruye las especies anaerobios por
la acción del hidróxido de calcio y a loa aerobios por el alto poder
bactericida paramonoclorofenol este último es irritante reduciendo
enormemente este potencial y por lo contrario la acción bactericida ha
sido mayor.
La obturación de los canales radiculares de los dientes con lesión apical
crónica se realiza en otra sesión desde los 8 días hasta los 60 días post
medicación con Calen PMCC, esto va a depender indudablemente del
tamaño que tenga la lesión periapical crónica como es sabido el
tratamiento de los conductos radiculares no termina con la obturación
debe existir un período de control clínico y radiográfico de dos a tres años
como mínimo y este se inicia desde el primer mes hasta el sexto
(mínimo). Las opiniones de los autores varían en relación con el tiempo de
control para tener una definición en cuanto al éxito o fracaso del
tratamiento endodóntico algunos defienden el período de éxito obtenido
en las evaluaciones de casos de necropulpectomias I y II.
No obstante los tratamientos endodóntico realizados en clínicas
endodóntica prefieren realizarla en dos citas previo a su respectivo
diagnóstico clínico.
35
2.1.- FICHA CLINICA DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS DEL INTERNO: Julio Alberto Carrión Cueva
FECHA DE LA ACCIÓN CLÍNICA: 11-10 -2010 DENOMINACIÓN DE LA ACCIÓN CLÍNICA: Endodoncia
LUGAR DONDE SE REALIZÓ EL TRATAMIENTO: Clínica de
Internado de la Facultad de Odontología
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
Johnny Clever Anastasio Pincay
NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DE GUARDIA: Dr. Juan Carlos Rosero
MOTIVO DE LA CONSULTA. Paciente de sexo masculino que acude a la consulta para realizarse una
endodoncia y restauración en la pieza #22 para mejorar su salud y
estética bucal.
EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE. a) Antecedentes Personales: NINGUNO
SI NO NO
SABE
Está usted bajo tratamiento médico X
Es usted alérgico a medicamentos X
Es usted propenso a hemorragias X
A tenido complicaciones por anestesia en la
boca X
b) Valores de Signos Vitales. P. Arterial: 120/70mm/Hg Temp: 370 C Pulso: 70x
min
36
EXAMEN BUCAL: Enfermedad Periodontal.
Oclusión.
TIPO SI NO
MAL OCLUSION DENTARIA x
MAL OCLUSION MAXILAR X
EXAMEN INTRAORAL:
TIPO SI NO
Materia alba X
Placa bacteriana X
Cálculos Supra gingival X
Sub gingival X
Bolsa periodontal X
Movilidad dental X
TIPO N A TIPO N A
Piel X Gland. Salivales X
Labios X Ganglios X
Carrillos X Tejido musc. X
Paladar X Art. Temp. Mandib. X
Piso de
la boca X Puntos dolorosos X
Lengua X Maxilar X
Mucosa X Mandíbula X
37
EXAMEN CLÍNICOS: Dolor: Negativo
Movilidad: Tipo 1
Pulpa: necrótica
Mucosa: Normal
INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA. Pieza # 22
Corona con sombra radio lúcida compatible con caries en la cara mesio
inciso palatino. Cámara y conductos amplios, raíz #1 en una forma cónica
ápice y periape presenta sombra radio lúcida, ligamento Periodontal
ligeramente ensanchado, cortical alveolar reabsorción ósea horizontal
trabeculado óseo anormal
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Pulpa no vital en estado crónico
TRATAMIENTO Necropulpectomias realizado en dos citas.
PRONOSTICO: Favorable para la pieza dental, desfavorable para la pulpa.
ODONTOMETRIA BIOMECANICA
PIEZA Longitud. Aparente. 24m.m. Lima Primera 15
Real 23m.M. Final 40
38
2.2.- TÉCNICA DEL TRATAMIENTO.
Apico – Coronal
2.2.1.- PRIMERA CITA Anestesia:
1. Con el fin evitar las molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente
a endodonciarse.
2. Se colocó anestesia con vasoconstrictor e infiltrativa, es decir a nivel de la
pieza, para bloquear el nervio alveolar superior anterior.
Técnica Anestésica del Nervio Alveolar Superior.
Lugar de la punción: En el pliegue mucobucal por encima del incisivo
lateral superior derecho.
Dirección e inclinación de la aguja: Hacia arriba y ligeramente hacia atrás.
Profundidad: Se introduce la aguja hasta llegar un poco más arriba del
ápice de la raíz del incisivo.
Una vez alcanzado el efecto de la anestesia dimos inicio a la operación
propiamente dicha.
Aislamiento del Campo Operatorio: Una vez alcanzado el efecto de la anestesia se realizó el aislamiento, en
este caso absoluto, para así mantener condiciones de asepsia, mejorar la
visibilidad y evitar la aspiración e instrumentos y productos químicos
utilizados durante el tratamiento.
39
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta
clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
Apertura y Acceso: Se realizó la apertura para acceder a la cámara pulpar con fresa redonda
de diamante, se realiza por la cara palatina siguiendo el eje longitudinal
del diente haciendo la apertura en forma triangular con base incisal y
vértice cervical para así eliminar cuernos pulpares y caries presente, de
esa manera también se eliminó los bordes débiles del esmalte y los
socavados, profundizamos hasta eliminar techo de la cámara pulpar sin
lesionar su piso, utilizamos fresas Endo-zeta para alisar paredes de
cámara pulpar y facilitar el acceso a los conductos y que las limas
penetren con facilidad. Utilizamos un explorador endodóntico DG-16 para
localizar el conducto.
Extracción del Contenido Necrótico: Fue realizada por segmentos de manera progresiva (Apico – Coronal),
desde la corona hasta el ápice.
Se procede entonces a la inundación de la cámara o solución de Dakin,
siendo la presión de la irrigación controlada por la fuerza digital, este acto
operatorio se realizo de una manera ligera el flujo salival fue controlado
con succionador.
Luego procedimos al lavado del tercio, el primero el cervical, luego el
medio y el ultimo el apical, el cual fue neutralizado con mas duración con
el fin de no arrastrar el contenido séptico-toxico al peri ápice en el
momento de realizar la conductometria
40
Radiografía Pre - Operatoria:
Con la radiografía de diagnóstico medí con una regla milimetrada la pieza
desde el borde incisal hasta el ápice de la raíz dando una longitud
aparente de 24mm. Y procedí a trabajar.
Odontometría:
La odontometría consiste en la determinación correcta de la longitud real
del diente que tiene por objetivo asegurar que los procedimientos
endodontico se realicen dentro de los límites del conducto radicular.
Con la cámara pulpar limpia y seca se procede a localizar el conducto,
utilizando para ello una lima de calibre compatible con el mismo.
Una vez obtenida la longitud aparente de la pieza procedemos a colocar
un tope de caucho en la lima #15 con un número menor a la longitud
aparente lo dejamos en 24mm. A continuación se tomó una 2da
radiografía con nuestra primera lima colocada en el conducto, para así
comprobar la longitud aparente y obtener la longitud real de trabajo que
fue de 25mm. Con la longitud real de trabajo es con la que preparamos el
conducto.
Preparación Biomecánica del Conducto.
La preparación del sistema del conducto constituido por un conjunto de
procedimientos mecánicos y con el auxilio de productos químicos tiene
por finalidad limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular y así
crear condiciones para que se pueda obturar.
Con el primer instrumento (#15) que dejo ajustado con suavidad a las
paredes del conducto en su porción apical y calibrado con la longitud de
41
trabajo iniciamos el limado realizando movimientos giratorios en sentido
horario entre un cuarto y media vuelta de una manera lenta y moderada
desplazando la lima por todas las paredes; de esta manera avanzamos
hasta la lima #40.
Instrumentación e Irrigación: Seleccioné las limas (Tipo K) de la prime serie, comencé con una lima #15
con una longitud de trabajo de 24mm la cual la medí con una regla
milimetrada.
El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección y la
lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pasé a la lima #20
y de esa misma forma continué limando e irrigando con hipoclorito de
sodio el conducto hasta llegar a la lima #40.
Consiguiendo la eliminación de sustancias que puedan afectar a nuestro
tratamiento en el interior del conducto, por medio de la limpieza y
lubricación del conducto.
Secado del Conducto: Iniciando por la propia aspiración y complementando con puntas de papel
absorbente con calibre equivalente a uno o dos números menos al último
instrumento utilizado en la preparación mecánica, determinándose la
longitud de acuerdo con la longitud real de trabajo.
Los conos de papel los introduje en el conducto hasta cuando ya no se
observe que el cono sale humedecido, indicándonos que el conducto ya
está seco.
42
Medicación Intraconducto:
Procedí a llevar hidróxido de calcio químicamente puro mezclado con
suero fisiológico al interior del conducto con la ayuda de la penúltima lima
que utilice, en sentido anti horario.
Colocación de la Cura Oclusiva: Para finalizar se colocó una bolita de algodón a la entrada del conducto y
sellamos con cavit el interior de la cámara pulpar como material
provisional para evitar que se contamine el conducto.
2.2.2.- SEGUNDA CITA Anestesia Con el fin evitar las molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente
a endodonciarse.
Aislamiento del Campo Operatorio:
• Selección del clamp para la pieza a tratarse.
• Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma –Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pieza
porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
43
Remoción del Material Provisional:
Retiramos el material provisional, la torunda de algodón y con una lima
realizamos movimientos de rotación buscando eliminar por completo la
medición intraconducto, luego lavé el conducto con hipoclorito de sodio
con el objeto de eliminar todos los restos de la mediación intraconducto y
con conos de papel completamente estériles de la misma longitud de la
lima de trabajo secamos el conducto para lograr tener un conducto limpio,
seco y aséptico.
Limpieza del Conducto: Se retiro el hidróxido de calcio químicamente puro del conducto con una
lima #40 de la primera serie e irrigando con una jeringa que contiene
hipoclorito de sodio.
Conometria
Se procedió a la colocación en el interior del conducto el cono de
gutapercha principal o maestro con el mismo diámetro de la última lima
usada, y con la longitud de trabajo, después se procedió a tomar la
respectiva radiografía con el cono principal dentro del conducto para
comprobar si es que nos hemos quedado cortos de longitud.
Obturación del Conducto (técnica).
Después de la conometría realizamos la obturación del conducto
utilizando la técnica de condensación lateral así:
Elegimos nuestro cono principal, proseguimos a la elección del cemento
obturador, en este caso Sealapex, se prepara el cemento y se coloca en
la parte apical del cono principal y se lleva al interior del conducto.
44
Conducto I.C.S
Se llevo el material adosado al cono principal #40 al conducto, a
continuación por medio del espaciador, los cuales se introducen con
firmeza en el interior del conducto, con el fin de crear el mayor espacio
posible para colocar conos secundarios # 35, 20 y 15 de la primera serie
para realizar una buena condensación lateral, los cono secundarios
utilizados fueron depositados en forma descendente.
Una vez que el conducto este bien considerado se cortan los conos a
nivel de la entrada del conducto con la ayuda de un mechero y un
gutaperchero, también podemos utilizar un atacador pequeño el cual
calentamos y hacemos una consideración vertical y así eliminar resto de
gutapercha porque si quedan en cámara residuos posteriormente hay
cambio de color de la pieza dentaria.
Se toma una radiografía post operatoria para observar radiográficamente
si hemos realizado una buena obturación.
Después de la conometría realizamos la obturación del conducto
utilizando la técnica de condensación lateral así:
Elegimos nuestro cono principal, proseguimos a la elección del cemento
obturador, en este caso Sealapex, se prepara el cemento y se coloca en
la parte apical del cono principal y se lleva al interior del conducto.
Posteriormente continuamos con la colocación de conos secundarios en
el interior del conducto con la ayuda de un espaciador, los cuales se
introducen con firmeza en el interior del conducto, con el fin de crear el
mayor espacio posible para realizar una buena consideración lateral, los
conos secundarios utilizados fueron depositados de forma descendente.
45
Una vez que el conducto este bien considerado se cortan los conos a
nivel de la entrada del conducto con la ayuda de un mechero y un
gutaperchero, también podemos utilizar un atacador pequeño el cual
calentamos y hacemos una consideración vertical, por ultimo limpiamos la
cámara pulpar con una torunda de algodón y cuidando de que no queden
restos de gutapercha ni cemento.
Se toma una radiografía post operatoria para observar radiográficamente
si hemos realizado una buena obturación.
Colocación de la Cura Oclusiva. Para finalizar se colocó una bolita de algodón a la entrada del conducto y
sellamos la entrada del conducto con cavit como material provisional,
evitando así la filtración o la contaminación que podrían provocar el
fracaso del tratamiento endodóntico.
2.2.3.- LISTADO DE INSTRUMENTAL UTILIZADO:
• Fresa de Batt para contrángulo
• Limas tipo Kerr 1era.
• Gutaperchero
• Regla milimetrada
• Espátula de cemento
• Porta clamp
• Pinza Algodonera
• Perforador de Dique
• Espejo Bucal
• Explorador endodóntico DG – 16
• Arco de Young
• Carpule
46
• Fresa de diamante redonda y troncocónica
• Clamp
• Algodón
• Guantes
• Jeringa de 3cm para irrigar
• Dique de Goma
• Anestésico dental con vasoconstrictor
• Aguja corta
• Hipoclorito de Sodio
• Conos de Gutapercha de la primera serie
• Conos de papel de la primera serie
• Cemento Sealapex
• Cavit
• Vaso Dappen
• Mechero
47
CONCLUSIONES
El éxito en endodoncia se inicia con el entendimiento de la progresión de
la patología pulpar. En el caso de la necrosis pulpar debemos tener claro
que las bacterias y sus bioproductos son los causantes de la enfermedad,
pero que muchas veces este crecimiento bacteriano se puede potenciar
con el uso inadecuado de biomateriales odontológicos. Es de suma
importancia que el odontólogo restaurador conozca las limitaciones de
estos materiales y así ayudar en el mantenimiento de la integridad
biológica del diente.
48
RECOMENDACIONES Realizar e interpretar correctamente las técnicas semiológicas necesarias
para el diagnóstico del estado pulpar y periapical.
Identificar y aplicar correctamente los componentes de un examen clínico
especializado
Registrar correctamente los diversos exámenes auxiliares del diagnóstico.
Analizar los hallazgos encontrados y elaborar un diagnóstico clínico
presuntivo.
49
BIBLIOGRAFIA
Canalda Sahli, Carlos, Brau Aguadé, Esteban. ENDODONCIA. Técnicas
clínicas y bases científicas. Ed. Masson. Barcelona 2001.
Cohen, Stephen, Burns, Richard C. PATHWAYS OF THE PULP.8th. Ed.
Mosby. St Louis. 2002. 1031 pp.
Grossman, Louis. ENDODONTIC PRACTICE.11th.ed. Lea & Fibiger
Editor. Philadelphia. 1988.
Lasala, Angel. ENDODONCIA. 3a ed. Salvat Editores. Barcelona. 1979.
pp. 624.
http://www/odontologia/endodoncia.htm (07-03-11)
50
ANEXOS
51
CASO DE ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA
52
ANEXO 1
Historia clínica
53
54
55
56
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ANEXO 2
PACIENTE CON OPERADOR Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Carrión J, 20
58
ANEXO 3
RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Toma de una radiografía periapical de la pieza # 21 en lo cual da una clara muestra de que es una pulpa
necrótica; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
59
ANEXO 4
APERTURA CON AISLAMIENTO ABSOLUTO Descripción: Mostrando la apertura de la cámara de la pieza # 21 con el aislamiento absoluto;:
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2
60
ANEXO 5
RADIOGRAFIAS: DIAGNOSTICO, CONDUCTOMETRIA, CONOMETRIA Y CONDUCTO OBTURADO. Descripción: Tomas radiográficas de las
secuencias del tratamiento Endodóntico (diagnóstico, lima, cronometría y condesado); Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión
J,2010
61
ANEXO 6
PIEZA EN TRATAMIENTO CON AISLAMIENTO ABSOLUTO Y CONOS. Descripción: Proceso de condensación del conducto con los conos de
gutapercha con el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
62
ANEXO 7
PIEZA CON RESTAURACION TALLADO, PULIDO Y ABRILLANTADO. Descripción: imagen con el tratamiento terminado ya con obturación de la
cámara con su proceso de tallado, pulido y abrillantado; Clínica De Internado Facultad De Odontología Carrión J,2010
63
Otros casos clínicos realizados en la Formación Académica
64
PREVENCION SELLANTES
65
66
67
Foto N°1
PACIENTE CON OPERADOR Foto con la paciente previa a realizar el caso de sellante Realizado en la Facultad de Piloto de Odontología
Clínica de Internado, Carrión J,2010
68
Foto N° 2
PRESENTACION DEL CASO ARCADA SUPERIOR Foto presentando el caso de sellante la arcada superior, Realizado en la Facultad de Piloto de
Odontología Clínica de Internado, Carrión J,2010
69
Foto N° 3
PRESENTACION DEL CASO ARCADA INFERIOR Foto de la arcada inferior presentando el caso de sellante, Realizado en la Facultad de
Piloto de Odontología Clínica de Internado, Carrión J,2010
70
Foto N° 4
MOLARES PREPARADOS (AMELOPLASTIA) Foto con la paciente previa a realizar el sellante ; Clínica de internado Facultad de Odontología
Carrión J,2010
71
Foto N° 5
MOLARES PREPARADOS ( AMELOPLASTIA ) FOTO Con la paciente previa a realizar el Sellante; Clínica de internado Facultad de
Odontología Carrión J,2010
72
Foto N° 6
PIEZAS GRABADAS superior CON AISLAMIENTO RELATIVO Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de Sellante ;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
73
Foto N° 7
PIEZAS GRABADAS inferior CON AISLAMIENTO RELATIVO Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de Sellante ;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
74
Foto N° 8
PIEZAS SELLADAS ARCADA SUPERIOR Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de Sellante; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
75
Foto N° 9
PIEZAS SELLADAS ARCADA INFERIOR Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de Sellante; Clínica De
Internado Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
76
Foto N° 10
TOMA SUPERIOR E INFERIOR CON CUBETAS APLICANDO CON FLUOR Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso
de Sellante; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
77
CASO DE CIRUGÍA Extracción del tercer molar superior
78
79
80
81
Foto N° 1
PACIENTE CON OPERADOR Se realizo la foto con la paciente previo a la presentación del caso de la cirugía; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Carrión J, 2010
82
Foto N°2
RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Foto tomada en un negatoscopio Realizado en la Facultad de Piloto de Odontología Clínica de Internado
Carrión J,2010
83
Foto N°3
Presentación del caso, Se señala la pieza a extraer, Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
84
Foto N° 4
DURANTE LA CIRUGIA. Se está luxando la pieza con un elevador de hoja fina; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
85
Foto N° 5
POST OPERATORIO CON SUTURA. Se muestra la sutura realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
86
Foto N° 6
PIEZA EXTRAIDA. Se muestra la pieza 28 ya extraída, Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
87
CASO DE
OPERATORIA DENTAL
Restauración de cuarta clase (pieza 22)
88
89
90
91
FOTO # 1
PACIENTE CON OPERADOR Descripción: Foto con el paciente previo a la restauración; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión
J,201
92
FOTO N° 2
RADIOGRAFIA DE DIAGNOSTICO Descripción: Foto Tomada a la radiografía de diagnostico; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Carrión J,2010
93
FOTO N° 3
PRESENTACION DEL CASO, Se muestra la pieza #22 antes de la restauración; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,
2010
94
FOTO N° 4
PIEZA EN TRATAMIENTO CAVIDAD CONFORMADA Y AISLAMIENTO ABSOLUTO : Se presenta la pieza con aislamiento y poste sementado;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
95
FOTO N°°5
PIEZA EN TRATAMIRNTO CAVIDAD CONFORMADA con
AISLAMIENTO ABSOLUTO: Se presenta grabado ácido Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
96
FOTO N° 6
PIEZA EN TRATAMIENTO CON CAVIDAD CONFORMADA CON MATRIZ Y AISLAMIENTO ABSOLUTO : Se aprecia el resinform con la cavidad conformada; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Carrión J, 2010
97
FOTO N° 7
CASO TERMINADO: TALLADO, PULIDO Y ABRILLANTADO. se presenta la pieza después de la restauración; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Carrión J, 2010
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CASO DE PERIODONCIA
99
100
101
102
103
104
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FOTO N° 1
PACIENTE CON OPERADOR : Foto con el paciente previo al tratamiento Periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión
J,2010
106
FOTO N° 2
RADIOGRAFIAS DE DIAGNOSTICO : Se muestran las 6 radiografías de diagnostico; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión
J,2010
107
FOTO N° 3
PRE OPERATORIO SUPERIOR : Se muestra la arcada superior;: Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
108
FOTO N° 4
PRE OPERATORIO INFERIOR : Presentación del caso arcada inferior; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
109
FOTO N° 5
DURANTE EL DETARTRAJE SUPERIOR: Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
110
FOTO N° 6
Descripción: DURANTE EL DETARTRAJE INFERIOR; : Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
111
FOTO N° 7
Descripción: POST OPERATORIA ARCADA SUPERIOR; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
112
FOTO N° 8
Descripción: POST OPERATORIA ARCADA INFERIOR; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
113
FOTO N° 9
TOMA SUPERIOR CON CUBETAS APLICANDO FLUOR; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
114
FOTO N° 10
Descripción: TOMA INFERIOR CON CUBETAS APLICANDO FLUOR: Clínica De Internado Facultad De Odontología; Carrión J,2010
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