UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

Embarazo Embarazo ProlongadoProlongado

Loreto Vargas Mardones

Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura

ENFM 141-2010

Embarazo….Embarazo….La mayoría de los embarazos finalizan a los 280 días (40 semanas)

En promedio dura 266 días (38 semanas)

La importancia de la prolongación del embarazo radica en los altos riesgos de morbimortalidad perinatal

La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas

Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria

Definiciones:Definiciones:

Embarazo ProlongadoEmbarazo Prolongado

Embarazo en vías de Embarazo en vías de prolongaciónprolongación

Embarazo ≥ 42 semanas (294 días) desde la Fecha de Ultima

Regla (FUR)

Embarazo ≥ 41 semanas desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que

puede progresar a un Emb. Prolongado

* No existe evidencia que permita clasificar a los embarazos desde 40+1 a 40+6 sem como de Alto Riesgo

Incidencia Incidencia

Depende del método para calcular la Edad Gestacional:

Solo con Fecha Ultima Regla (FUR): 3% a 15%

FUR mas ECO precoz: 1,5% a 4%

RECURRENCIARECURRENCIA: 20 % de los : 20 % de los casoscasos

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Las causas exactas aun no han sido identificadas.

Se han identificado ciertos factores asociados:

-Factor Hormonal

-Factor Mecánico

- Factor Fetal

Factor Hormonal: Factor Hormonal: la disminución de la producción de estrógenos , por afectación de la función placentaria, lo que altera el determinismo del parto

Factor Mecánico: Factor Mecánico: la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto

Factor Fetal: Factor Fetal: fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis

Macrosomía Fetal: 25%

Oligoamnios: 30%

Meconio en LA: 30%

Síndrome Post madurez: 33%

Riesgos perinatalesRiesgos perinatales

Máxima función placentaria : alrededor dde las 36 semanas de gestación

Posteriormente: Proceso de ttransferencia placentaria declina en forma ggradual:

-Disminución de la cantidad de líquido amniótico-Reducción de la masa placentaria-Restricción o cese del crecimiento fetal

Funcionamiento PlacentarioFuncionamiento Placentario y Embarazo Prolongadoy Embarazo Prolongado

Síndrome de postmadurez o Síndrome de postmadurez o dismadurezdismadurezSe presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postérmino:

Deprivación crónica

nutricional

Disminución de depósitos de grasa y glicógeno

PlacentaInsuficiente

crónica o subaguda

Hipotermia Hipoglicemi

a

Policitemia Hematopoye

sis

Hipoxemia crónica

Se pierde vermis caseoso, lanugo y numerosas arrugas

por deshidratación

Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la piel

Consumo de grasa subcutánea y masa muscular

Cuando hay meconio, la piel puede teñirse de color verde-

amarillo

1. Disminución de la masa placentaria

2. Aumento de los infartos blancos3. Mayor depósito de fibrina y

calcificaciones4. Vellosidad corial sin capacidad

regenerativa5. Edema sincicial y trombosis

arterial 6. Hialinización y degeneración

PlacentaPostérmino

Dismadurez

OligoamniosSufrimiento fetal

Aspiracion meconial

Apgar Bajo

Complicaciones fetales y neonatales Complicaciones fetales y neonatales asociadasasociadas

Macrosomia fetal Macrosomia fetal (Peso nacimiento ≥4000 grs)(Peso nacimiento ≥4000 grs)

Aumento riesgo parto operatorioAsociación con traumatismos del parto y Retención de hombros

Aspiración meconial:Aspiración meconial:

Entre 25% a 30% de embarazos de postérmino presentan LA con meconioSíndrome de aspiración Meconial (SAM): Embarazo postérmino → Oligoamnios → insuficiente dilución del meconio → Aspiración (4.5%) → Asfixia y neumonia

Oligoamnios Oligoamnios (Disminución del LA)(Disminución del LA)

30% de los embarazos de postérminoAumenta riesgo de compresión de cordón en trabajo de partoAumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal

Líquido Amniótico:

Se ha descrito su

disminución desde la

semana 37 - 38 cuando

hay aproximadamente

1.000 cm3.

- Embarazo de 40

semanas hay 800 cm3

- 42 SEM: disminuye a

480 cm3

- 43 SEM: 250 cm3

Complicaciones Maternas asociadasComplicaciones Maternas asociadas

Secundarias a procedimientos realizados en los partos de postérmino:

•Inducciones de trabajo de parto•Parto operatorio

Macrosomía aumenta los riesgos de traumatismos obstétricos y hemorragias postparto (agotamiento y sobredistención de fibras miometriales)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEl diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG)

EG se determina a través de las semanas de amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Es extremadamente importante para reducir los

falsos diagnósticos y determinar el riesgo para el

embarazo

Ciclos menstruales regulares

Sin uso de anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de la FUR

No haber lactado durante el periodo probable de la Concepción

Concordancia entre la amenorrea y el examen obstétrico durante el primer trimestre

Información sobre la fecha de percepción inicial de los movimientos fetales (16 - 20semanas)

Auscultación de la FCF por primera vez (semana 18-20)

Examen ecográfico realizado antes de la semana 20 de gestación.

¿ Cuándo la edad gestacional es ¿ Cuándo la edad gestacional es confiable? confiable?

La evaluación de esta condición debe efectuarse por especialista, en los consultorios de alto riesgo obstétrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecografía y registro basal no estresante (RBNE)

La resolución del parto debe efectuarse en maternidades

que cuenten con la capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto

ManejoManejo

Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas (en algunos hospitales puede ser desde 40+1 :Valdivia) y se realizará mediante los siguientes métodos:

-Registro basal no estresante (R.B.N.E. o T.N.S)- Amnioscopía (AMCP)- Ultrasonografía (para evaluar la cantidad de L.A) -Evaluación de las condiciones obstétricas

EcografiaEcografia

Peso fetal

Cantidad LA

AMCPAMCP

Observación de

meconio

R.B.N.ER.B.N.E

Normoxemia fetal

CondicionCondiciones es

obstétricaobstétricass

Evaluación de

inducción

Manejo expectanteManejo expectante

Con:

R.B.N.E. reactivo LA normal LA de aspecto claro Condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7)

Se continuará con la gestación, repitiendo igual evaluación a

las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42 semanas.

Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.),

que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas.

40 +1

41

La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones:

-T.T.C. positivo- Visualización de meconio a la amnioscopía- Oligoamnios- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).-RCIU --Patología materna que afecte el bienestar fetal

¿Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en ¿Y si llegamos a las 42 semanas (41 sem en Valdivia)?Valdivia)?

INTERRUPCIÓN DE LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓNGESTACIÓN

Condiciones obstétricas

desfavorables

Inducción misoprostol

(dosis mínima)**/ si la salud fetal lo

permite

Condición fetal normal

Hasta en tres días**

Si la indicación de interrupción es oligoamnios**

Parto debe resolverse en 1° día de inducción

Ante un compromiso fetal evidente

Cesárea

Condiciones obstétricas favorables

Inducción oxitócica

** criterio médico

PARTO DEL FETO POSTERMINOPARTO DEL FETO POSTERMINO Es fundamental que la resolución del parto de una paciente

con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado ( mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico) →Monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal

La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.

Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros.

Si la condición de salud fetal está deteriorada debe contarse con presencia de neonatolog@ en sala de parto y atención inmediata.

Debe prepararse la unidad para enfrentar una asfixia neonatal

Aspiración de vías respiratorias antes de la primera respiración

En las primeras dos horas si presenta dismadurez:

-Alimentación precoz-Vigilar signos de hipoglicemia

En el periodo de transición:

-Vigilar aparición de ictericia-Cuidados de la piel