UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COORDINACION DE ESTUDIO DE POSTGRADO

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA DE LA MANO

HOSPITAL MIGUEL PEREZ CARREÑO

COMPARACION DE LA AUTOENCUESTA DE LEVINE A LOS 6 MESES

POSTOPERATORIO DE TÉCNICA MINI-OPEN VERSUS TÉCNICA DE

PORTAL UNICO DE CHOW PARA TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE

TUNEL CARPIANO

Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de

Especialista en Cirugía de la Mano

Biagio Sgro

Jesús Matheus

Tutor: Daniel Ferrer

Caracas, Diciembre 2016

__________________________________

Daniel Ferrer

Tutor

______________________________________

Dr. Ángel Sardán

Director del curso

_______________________________________

Dr. Alex Quintero

Coordinador del Curso

INDICE DE CONTENIDO

RESUMEN__________________________________________________________ 1

INTRODUCCION ____________________________________________________ 3

MÈTODOS __________________________________________________________25

RESULTADOS _______________________________________________________30

DISCUSIÒN _________________________________________________________33

REFERENCIAS ______________________________________________________36

ANEXOS ___________________________________________________________40

COMPARACION DE LA AUTOENCUESTA DE LEVINE A LOS 6 MESES

POSTOPERATORIO DE TÉCNICA MINI-OPEN VERSUS TÉCNICA DE

PORTAL UNICO DE CHOW PARA TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE

TUNEL CARPIANO

Biagio Sgro, CI 15022819, Email: Sgrobiagio@hotmail.com. Telf: 0424-2268627

Curso de especialización en Cirugía de la mano Jesús Matheus, CI 15157755, Email: Jesusmatheus@gmail.com Telf: 0414-7299069

Curso de especialización en Cirugía de la mano Daniel Ferrer, CI 8.538.082, Email: Manosydedos@hotmail.com Telf: 0416-6065674

Especialista en cirugía de la Mano

RESUMEN

Objetivo: Determinar y comparar el valor promedio del puntaje de Levine post-

operatorio de la técnica mini open (MO) con el valor promedio de la técnica de portal

único de Chow (PUC). Método: se realizó la auto-encuesta de Levine a 50 pacientes del

servicio de cirugía de la mano que presentan diagnóstico clínico de atrapamiento del

nervio mediano en el túnel del carpo, se dividieron tales pacientes en dos grupos grupo

A: liberación del túnel del carpo por técnica MO, grupo B: liberación del túnel del carpo

por técnica PUC. Se realizó la encuesta a los 6 meses postoperatorio. Se utilizó la

técnica de estadística descriptiva, mediante la aplicación de un auto encuesta para

recolectar uno de los datos. Resultados: el valor pre quirúrgico del grupo A de síntomas

fue de 3.15 y de función fue de 3.09 mientras que en el grupo B fue de 3.24 (síntomas)

y 3,18 (función). Los valores postoperatorios fueron en el grupo A Síntomas 1.46 y 1.35

Función. En el grupo B Síntomas 1.49 y 1.4 Funcional. El grupo tratado con técnica

mini open presentó una mejoría del 54,5 % y el grupo tratado con la técnica de portal

único presento una mejoría del 56,2%. Conclusiones: no existe diferencia en el

procedimiento quirúrgico elegido por el cirujano a la hora de realizar una liberación del

mediano en el túnel del carpo en el período de seis meses después de la cirugía.

ABSTRACT

Objective: To determine and compare the mean postoperative value of Levine’s score,

between the mini open technique (MO) versus the Chow Single Portal (CSP). Methods:

Levine’s self-administered questionnaire will be used on 50 patients of the Hand

Surgery Department that have a diagnosis of Median Nerve Compression on the carpal

tunnel, the patients will be divided in two groups, group A: will be treated with a MO

incision, group B: will be treated with a CSP incision. The Levine’s score will be

carried out six months after the surgical procedure. The data is going to be collected

with a proper statistics descriptive procedure using the self-administered questionnaire.

Results: Group Ahad a pre-operative symptom value of 3.15 and function value of 3.09

meanwhile Group B had 3.24 and 3,18 respectively. Postoperative Symptom and

functional values show Group A 1.46 and 1.35 on the Group B 1.49 and 1.4

respectively. Patients treated with the mini open approach showed a decrease of 54,5 %

from the preoperative score. Chow single approach patients had a decrease of 56,2%

from the starting score. Conclusions: This study shows no difference on the surgical

approach decided to release the median nerve on the carpal tunnel, on a six months’

postoperative period.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de túnel del carpo, auto-encuesta de Levine, técnica

mini-open, técnica de portal único de Chow

INTRODUCCION

Planteamiento y delimitación del problema:

¿No existirán diferencias entre dos técnicas utilizadas para la liberación del

nervio mediano, comparando el resultado postoperatorio a los 6 meses con la

autoencuesta de Levine? ¿Serán ambos procedimientos equivalentes?

Se desea conocer de forma cuantitativa cual es la mejor técnica para realizar la

liberación del nervio mediano a nivel del túnel del carpo, comparando dos técnicas

quirúrgicas en dos grupos de pacientes, utilizando una escala de severidad de la

patología, en los pacientes que acudieron con diagnóstico de síndrome de túnel del

carpo en el Hospital Miguel Pérez Carreño desde enero 2015 hasta enero 2016.

Justificación e importancia:

Es muy discutido hoy en día en las salas de cirugía de mano de distintos

hospitales cual es la técnica más adecuada para practicar la liberación quirúrgica del

nervio mediano a nivel de la muñeca, desde hace más de 200 años se han innovado al

menos 30 técnicas bien descritas para esta patología, que van desde la apertura completa

del túnel del carpo hasta técnicas muy recientes de tipo endoscópicas, con instrumentos

muy sofisticados. Actualmente es bastante común la liberación del nervio mediano

mediante abordajes quirúrgicos pequeños a nivel mundial, es una tendencia que ha

desplazado los dos extremos, tanto abordajes grandes como abordajes mínimos para la

introducción de fasciotomos, endoscopios u otros. No existen protocolos únicos

definidos para decidir que paciente, o que cirujano, o qué estadio de la patología es más

adecuado para ser tratado con una técnica determinada. De forma tal que este estudio

busca comparar ambas técnicas en un grupo de pacientes y de esa forma determinar que

técnica da mejores resultados, y si existen diferencias que hagan decidir una sobre la

otra en un paciente en específico, sobre todo transcurrido un período postoperatorio en

el cual la cicatriz del ligamento anular ya ha remodelado, para evitar sesgos con

respecto a complicaciones por falta de rehabilitación y/o síndromes adherenciales que se

producen en el postoperatorio mediato.

Antecedentes:

En los últimos años se han realizado investigaciones comparativas con respecto

a las liberaciones del nervio mediano con distintas técnicas e instrumental,

recientemente en el año 2010 Nakamichi et al presentaron una casuística de 39

pacientes en los cuales se practicó liberación abierta total del nervio mediano

obteniendo resultados satisfactorios sin complicaciones, Vasiladis y Eisenhardt

presentaron series de 37 y de 170 casos respectivamente, mediante el uso de técnicas

endoscópicas por portal único, concluyendo que dicho procedimiento ofrece una

recuperación más rápida durante los primeros 15 días postoperatorios, además de una

tasa de complicaciones muy bajas.

Con respecto a la dificultad de los procedimientos a comparar, observamos que

en el año 2011 Beck et al realizó un estudio con 358 pacientes en los cuales se ofreció

como opción quirúrgica aperturas del túnel del carpo mediante abordajes endoscópico

único de Chow, el estudio reportó que la curva de aprendizaje del procedimiento es

bastante larga y que durante este proceso de aprendizaje, es posible que muchos

pacientes sean convertidos intraoperatoriamente a abordajes más extensos. También

concluyo que el abordaje de portal único de Chow es una técnica que no aumenta la

morbilidad del paciente.

En el año 2012 Ritting et al realizó una comparación entre las técnicas portal

único de Chow y técnica mini open, a las 6 semanas postoperatorias describió que

existió 1% de complicaciones y además describió que el vendaje postoperatorio en

ambos procedimientos debe ser retirado a las 48-72 horas y no ocasiona complicaciones

en dicho período.

Becker et al en 2012 realizó una comparación similar utilizando el Puntaje

DASH, encontrando un valor final a los 6 meses de 9.9 +/- 9.0, utilizó además una

escala de satisfacción postoperatoria a los seis meses, siendo 10 puntos lo más alto, en

la cual reflejó un valor promedio de 9,1.

El estudio más similar a nuestro proyecto fue realizado hace 4 años por Aslani,

comparando 32 pacientes por técnica de portal único de Chow, vs 28 pacientes con

técnica Mini open, encontró que ambas técnicas alcanzaban un nivel de satisfacción del

paciente mayor a 90% en 4 meses postoperatorios, además se refirió a que las dos

técnicas no presentan aparente diferencias después de los 6 meses postoperatorios.

Zaidenberg se refirió a este respecto en Argentina en el año 2014, comparó una

técnica de abordaje mini open de portal único de Chow y una técnica endoscópica en el

portal único de Chow su hallazgo principal fue un retorno a la actividad laboral con la

técnica mini open sin endoscopio discretamente más temprana, aproximadamente 2

semanas.

Marco Teórico:

El síndrome del túnel del carpo (STC) es el estado neuropático que involucra al

nervio mediano a nivel de la muñeca y se asocia a compresión, constricción o irritación

mecánica del nervio mediano, manifestado como un malestar doloroso de la articulación

de la muñeca y la mano. Es el desorden de compresión nerviosa más común del

miembro superior, este afecta el 1% de la población en general y 5% de la población

trabajadora quien tiene que usar sus manos y muñecas repetidamente en la vida diaria.

Algunos autores han atribuido la descripción del STC a Sir James Paget, quien, en 1863,

describió el estigma clínico de este síndrome. La popularización de la cirugía para el

tratamiento se atribuyó a Phalen. En los Estados Unidos es la cirugía más frecuente de

la mano y la muñeca, se realizan 463,637 liberaciones del túnel carpiano al año, con un

costo directo de un billón de dólares. (1)

Anatomía y fisiología del Túnel del Carpo:

El túnel del carpo tiene una superficie cóncava en su superficie flexora y está

cubierto por el retináculo flexor. Estas estructuras forman las paredes y el piso del túnel,

la porción rígida del retináculo flexor. El retináculo flexor o ligamento transverso del

carpo se inserta en el tubérculo del escafoides y el pisiforme (túnel del carpo proximal)

y en el tubérculo del trapecio y el borde cubital del gancho del ganchoso (túnel distal) (2)

el espesor del retináculo flexor es de 1,5 mm y su longitud de 21,7 mm en promedio (1)

.

Proximalmente el retináculo flexor es la continuación de la fascia anterior del antebrazo

y distalmente se une a las fibras de la fascia medio palmar. Este túnel protege al nervio

mediano, el nervio mediano proporciona la inervación motora al oponente y al abductor

corto del pulgar, el primero y el segundo lumbrical y al fascículo superficial del flexor

corto del pulgar. Su territorio cutáneo incluye el primero, el segundo y el tercer dedo y

la porción radial del cuarto. (2)

En el túnel se encuentra el nervio mediano, los nueve tendones flexores de los

dedos y del pulgar, tejido sinovial y ocasionalmente estructuras vasculares con trayectos

aberrantes, el túnel es más estrecho a nivel del gancho de hueso ganchoso, donde

alcanza un diámetro promedio de 20mm. Los tendones flexores de los dedos y del

pulgar pasan a través del túnel del carpo, los tendones superficiales de los dedos están

dispuestos en dos hileras, con el tendón del tercero y cuarto dedo posicionados anterior

al del segundo y del quinto dedo. Los tendones flexores profundos se encuentran

dispuestos en el mismo plano coronal y el tendón del segundo dedo es separado de los

tres tendones adyacentes profundos. (3, 4)

La biomecánica de la mano es facilitada por la presencia del ligamento

transverso del carpo. Este ligamento actúa como una polea para la mayoría de los

movimientos de flexión, manteniendo los tendones flexores de los dedos dentro de su

eje durante los movimientos de la muñeca, mano y dedos, disminuyendo la fuerza

necesaria para realizar los movimientos. (5)

Todos los ochos tendones flexores se encuentran cubiertos por una vaina

sinovial común. El tendón flexor largo del pulgar tiene su propia vaina sinovial y se

encuentra localizado en el aspecto radial de los tendones flexores dentro del túnel del

carpo. El nervio mediano se encuentra localizado justo por debajo del retináculo flexor

y se pone en contacto con su superficie interna, ubicándose lateral con respecto al resto

de los tendones superficiales entre el tendón del flexor superficial del dedo medio y el

flexor radial del carpo. (3)

Una combinación del aspecto lateral (C6-C7) y medial (C8-T1) del plexo

braquial forma el nervio mediano. El nervio mediano es redondo u oval a nivel distal

del radio, y se vuelve elíptico a nivel del pisiforme y el ganchoso. Su posición y

morfología se alteran durante la flexión y extensión de la muñeca, en la extensión el

nervio mediano asume una posición más anterior, profunda al retináculo flexor y

superficial al tendón superficial del índice. En flexión la forma elíptica del nervio

mediano se aplana. Las alteraciones morfológicas del nervio mediano son menos

evidentes con la muñeca en extensión. (5)

Epidemiología

El Síndrome del túnel carpiano es la neuropatía compresiva más frecuente de la

extremidad superior. Desde la pasada década, los especialistas en cirugía ortopédica del

miembro superior han reconocido una tendencia al incremento de neuropatías

compresivas en el miembro superior, las cuales han alcanzado proporciones epidémicas.

Dicho incremento se ha asociado con enfermedades ocupacionales, adicionalmente se

ha apreciado un aumento en la frecuencia de casos con múltiples neuropatías

compresivas en el mismo miembro. (6, 7)

Fisiopatología del Síndrome del Túnel del Carpo.

El síndrome de túnel del carpo puede ser producido por compresión o edema del

nervio mediano, particularmente de la mano o muñeca que se usa con mayor frecuencia.

No es una patología primaria del sistema nervioso, debe ser considerada como una

compresión mecánica del nervio mediano por inflamación a causa de una sinovitis

idiopática de los nueve tendones flexores, que discurren con el nervio mediano a través

del rígido túnel del carpo.

Varios procesos pueden estar involucrados como las infecciones, tenosinovitis

de los flexores, fracturas de Colles, luxación de carpo o carpo metacarpianas. Estos

procesos pueden causar cicatrices postraumáticas, fibrosis o ambas. Entre los procesos

inflamatorios que disminuyen el diámetro intrazonal se encuentran artritis reumatoidea,

artritis gotosa, amiloidiosis, y las enfermedades granulomatosas. Los tumores del nervio

mediano, por ejemplo neuromas, fibromas, hematomas, así como también tumores

extrínsecos del nervio como gangliones, lipomas y hemangiomas pueden crear efecto de

masa ocupando espacio dentro del canal.

Dentro de las situaciones que aumentan el tamaño de las estructuras del túnel del

capo se encuentran, acromegalias, hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus y lupus

eritematoso sistémico. (1, 2, 4)

El síndrome del túnel del carpo está ligado también a otras patologías. Éste

puede ser causado por una lesión en la muñeca, como una fractura, o por una

enfermedad como la diabetes, artritis reumatoide o enfermedad de la tiroides, es común

durante los últimos meses de embarazo.

Las neuropatías compresivas en general, son lesiones nerviosas y varían desde

isquemia compresiva a daño físico y neurofibrosis interna. La clasificación práctica y

directa de las lesiones neurológicas propuesta por Sir Hebbert Seddon en 1972 (1)

es la

más aceptada y útil:

1. Neuropraxia: involucra una limitación de la conducción nerviosa pero sin

daño estructural. Es rápidamente reversible, con una recuperación funcional

posterior al mecanismo lesional casi siempre de tipo compresivo directo.

2. Axonotmesis: involucra daño a los axones seguido de degeneración

walleriana, pero con la estructura nerviosa preservada intacta. Se puede

esperar una recuperación lenta.

3. Neurotmesis: involucra la interrupción de todos los elementos de un nervio,

por ejemplo una sección nerviosa, la recuperación nerviosa es limitada y casi

siempre incompleta.

Parestesia, adormecimiento y disfunción motora son el resultado de las

anormalidades de conducción, que se deben a múltiples eventos fisiopatológicos; en las

fases iniciales se debe a circulación comprometida. De vasos extraneurales, existen

ramas que perforan los nervios y forman un plexo complejo intrínseco, que es posee

una orientación longitudinal. El epineuro, el perineuro y el endoneuro, están todos

incorporados en este plexo. La energía necesaria para producir la conducción nerviosa,

depende de este flujo arterial y su interrupción ocasiona bloqueo de la conducción,

inclusive en un nervio estructuralmente sano. (1-10)

Es importante reconocer que las neuropatías compresivas, como el síndrome del

túnel carpiano, al menos en etapas tempranas, son esencialmente desordenes

inflamatorios y que dicha diátesis varía mucho entre los individuos. Muchas veces están

involucrados múltiples problemas de neuropatías compresivas, las cuales solapan y

confunden el diagnóstico definitivo. Se debe estudiar al paciente para descartar factores

psicológicos que contribuyan con los síntomas. (1-11)

Existen anomalías del desarrollo responsable del aumento de la presión dentro

del túnel del carpo como son la persistencia de la arteria mediana, hipertrofia de los

músculos lumbricales, y el posicionamiento distal del músculo flexor superficial de los

dedos. Hay factores laborales como desarrollar actividades que sobrecarguen la muñeca,

movimientos repetitivos, exposición a vibración y al frío. Otros factores que pueden

producir STC son el sedentarismo y el uso de sillas de ruedas. La sintomatología clínica

que común refieren los pacientes es dolor y parestesias, así como disminución de la

fuerza muscular e imposibilidad para manejar objetos pequeños. Mediante el examen

clínico se documenta la pérdida de sensibilidad y disminución de la fuerza y en algunos

casos hipotrofia de la eminencia tenar en comparación de la otra mano. (1-11)

Haciendo los mismos movimientos una y otra vez, puede conducir a tener el

síndrome del túnel del carpo. Es más común en las personas que tienen trabajos que

requieren pellizcar o agarrar con la muñeca doblada. Las personas con el riesgo

incluyen, las personas que usan computadoras, los carpinteros, los cajeros de los

supermercados, trabajadores de ensambladura en línea, empaquetadores de carne,

violinistas y mecánicos. Los pasatiempos como la jardinería, bordado de aguja, jugar al

golf y remar canoa pueden a veces ocasionar estos síntomas. Los nervios en general son

estructuras muy móviles, con una gran amplitud de movilidad longitudinal. Cualquier

adherencia o restricción a este movimiento debería ser considerado. Cuando se estira un

nervio el segmento involucrado sufre de isquemia, lo cual conlleva a un bloqueo de en

su capacidad conductiva. Cuando existe una compresión crónica de un nervio existen

síntomas constantes, esto refleja fibrosis intraneural y daño del tejido conectivo. (1-11)

Existen razones anatómicas que explican porque las neuropatías compresivas

ocurren en localizaciones específicas. El conocimiento de estos sitios por el médico

tratante es necesario para conocer dónde y cómo realizar la descompresión del nervio

afectado, en este caso del nervio mediano. (1)

Síntomas de síndrome del túnel del carpo

Clásicamente el síndrome afecta a mujeres de mediana edad, quienes refieren

disestesias de manos con predominio de la mano dominante, más acentuada por las

noches con debilidad para la presión, comprometiendo principalmente el pulgar, índice,

medio y la mitad radial del dedo anular.

Como todas las neuropatías compresivas, muchos pacientes se quejan de rigidez

y dolor a nivel de las articulaciones en horas de la mañana, esto muestra una tendencia

en la inflamación del tejido conectivo. Muchos pacientes tienen la falsa creencia que

dicha inflamación es el resultado de la patología, siendo esto en parte la causa misma de

la patología. (12, 13)

Típicamente en las fases tempranas se caracteriza por adormecimiento

intermitente de los dedos, con la notable excepción del meñique que es inervado por el

ulnar. Las parestesias son más frecuentes al despertarse en las mañanas, y generalmente

son más pronunciadas en el dedo medio que en el pulgar. Como la enfermedad progresa,

la parestesia y el adormecimiento despiertan al paciente a las 3 – 4 horas posterior a

conciliar el sueño. Esto es el resultado de que los músculos de la mano dejan de

utilizarse de forma voluntaria, de forma que el edema no es vaciado o drenado, y la

presión se incrementa por el aumento del líquido en el tejido conectivo, hasta llegar al

punto de desencadenar los síntomas nocturnos. Los pacientes no localizan de forma

específica el adormecimiento y la parestesia y refieren que todos los dedos se

encuentran pesados. Muchas veces se asocian múltiples neuropatías compresivas en el

mismo miembro superior, pudiendo apreciarse compresiones del nervio ulnar,

generalizando los síntomas a toda la mano. En las etapas iniciales del STC, ejercitar y

mover los dedos y la mano, produce un alivio de los síntomas. Pero a medida que la

enfermedad progresa estas simples medidas son poco efectivas. Los síntomas serán

provocados por actividades que mantengan las manos elevadas, por ejemplo conducir,

leer un libro acostado, hablar por teléfono, o simplemente peinarse. Las parestesias y el

adormecimiento en el STC serán más importantes y prominentes en el dedo medio y la

mitad radial del dedo anular, mientras que las compresiones más proximales causan

síntomas hacia el pulgar y el índice. (1-13)

Los estadios avanzados del STC causan adormecimiento constante, con

dificultad para manipular objetos pequeños, como botones y monedas. El constante

sentido de adormecimiento refleja una lesión neurológica más avanzada. Algunos

pacientes se quejan de dolor a nivel de la cara volar de la muñeca, con irradiación al

brazo, otros notan frialdad de la(s) mano(s) afectada(s). La fase final demuestra un dolor

constante, profundo y quemante. En ocasiones raras, el prurito de la palma de la mano

será un síntoma prominente en pacientes ancianos. De igual forma en etapas avanzadas

se apreciará dificultad para la movilidad del pulgar específicamente la oposición del

mismo por atrofia de la musculatura tenar. (12, 13)

El uso repetido de las manos aumenta los síntomas aunque en ocasiones no se

observa de inmediato si no algunas horas después del ejercicio, Los síntomas más

frecuentes son parestesias tipo hormigueo y pérdida de la sensibilidad en el territorio del

nervio mediano. Es frecuente encontrar que los pacientes tienen disestesias tipo ardor

que se irradian en sentido proximal a lo largo del aspecto anterior del antebrazo,

inclusive hasta el cuello (fenómeno de Valleix). (1, 12-14)

Al continuar la compresión sobre el nervio mediano se puede observar perdida

de la propiocepción, perdida de la fuerza para la presión y finalmente perdida de la

discriminación táctil.

En periodos tardíos puede haber atrofia muscular, siendo el músculo más

tempranamente afectado el abductor corto del pulgar, no es raro encontrar pacientes que

consultan por dolores articulares referidos sobre la mano y los dedos como

consecuencia del síndrome.

Cuando el dolor es más proximal se debe pensar en alteraciones neurológicas

como radiculopatías cervicales.

En ocasiones el paciente, en la expresión clínica de la patología, puede reportar

síntomas autonómicos los cuales se presentan en toda la mano y se expresan como

sensibilidad aumentada a los cambios de temperatura y sensación de hinchazón en los

dedos afectados o en la palma de la mano.

En resumen los pacientes con STC presentan:

• Adormecimiento u hormigueo en la mano y dedos de la mano, especialmente en el

dedo pulgar, índice y medio.

• Dolor en la muñeca, palma de la mano o antebrazo.

• Más adormecimiento o dolor en la noche que durante el día. El dolor puede ser tan

fuerte que lo despierta. Usted puede sacudir o sobarse la mano para tratar de aliviarlo

(Signo de Flick).

• Más dolor cuando usa su mano o su muñeca.

• Problemas agarrando objetos.

• Debilidad en su dedo pulgar.

• Dolor irradiado hacia el cuello (Fenómeno de Valleix). (2-14)

Signos clínicos de pacientes con síndrome del túnel del carpo.

El examen es importante para descartar otros problemas neurológicos y músculo

esqueléticos. Durante el examen físico puede detectarse debilidad de los músculos de la

mano. Se deben examinar ambas manos de forma comparativa. El diagnóstico en si se

basa mucho en el juicio clínico del médico, un buen interrogatorio y una alta tasa de

sospecha. El médico necesita conocer los detalles de cualquier lesión antigua que el

paciente posea. En casos de aparición espontánea de síntomas deberá interrogarse

acerca del uso de las manos en el trabajo, deportes y hobbies.

Se deben diferenciar las neuropatías compresivas agudas de las crónicas, en las

primeras la isquemia viene dada por estiramiento o compresión mientras que en las

crónicas se debe a fibrosis o desordenes del tejido conectivo. Según Gelberman y

colaboradores, dividieron las fases del síndrome del túnel carpiano en temprana,

intermedia, avanzada, y aguda. (5, 15)

Durante fases iniciales del STC no existen hallazgos relevantes al examen físico.

Se debe realizar el examen de la sensibilidad de la piel palmar, y de forma comparativa,

con la otra mano y con zonas inervadas por otro nervio, evaluar la integridad del

territorio inervado por el nervio mediano a evaluar. A nivel del pulpejo del dedo medio

se detecta con gran especificidad la existencia de parestesias asociadas a STC. La zona

de inervación del nervio cutáneo palmar del nervio mediano, no se encuentra

comprometido en la mayoría de los casos de compresión distal del nervio mediano. (2, 13)

Existen pruebas que estimulan el nervio mediano y que pueden ayudar al

diagnóstico siendo la más común la prueba de Tinnel para desencadenar disestesias o

sensación de hormigueo en el trayecto del nervio mediano, tienen una sensibilidad entre

el 25 al 63% y una especificidad entre el 67- 87%. (2, 11, 13)

El signo de Phalen el cual se realiza flexionando la muñeca durante 60 segundos,

es positivo cuando el paciente refiera hipostesias o disestesias, tiene una sensibilidad

entre el 70-89% y una especificidad entre el 48%. La prueba de compresión carpal o de

Durkan en la cual se mantiene una fuerza de compresión sobre el túnel del carpo por 30

segundos, es positiva si el paciente refiere hipostesias teniendo una sensibilidad y

especificidad entre el 87 al 90%. (2, 11, 13, 16)

Otros test como la colocación de un torniquete en el brazo, han sido descritos,

pero el test de Phalen es el más útil y confiable. También está descrito el test de Weber

de discriminación de dos puntos, y umbrales bajos de sensibilidad con la prueba de

filamentos de Semmes–Weinstein la cual aparece en casos avanzados. (2, 17)

La evaluación de los músculos tenares, inervados por el nervio mediano, debe

ser realizada con precaución. En el STC, la atrofia de la musculatura tenar, se verá solo

en casos muy avanzados. Hay que tomar en consideración que muchas manos normales

presentan cierto grado de “aplanamiento normal” en la zona del abductor corto del

pulgar. Alrededor de 40% de los pacientes, presentan suficiente inervación combinada

del nervio Ulnar a nivel de la zona tenar, que aun presentando disrupción total del

nervio mediano, no tienen una limitación para el posicionamiento del pulgar.

En resumen los signos clínicos que se deben buscar durante el examen físico

son:

Atrofia o hipotrofia de la región tenar.

Signo o test de Phalen es patognomónico y se verifica flexionando la muñeca

por más de 60 segundos momento en el cual se reproducen los síntomas del

paciente en agudo. Según Beasley, durante la realización del test de Phalen, se

pueden apreciar cambios en el tiempo de efecto-respuesta de la prueba, por

ejemplo cuando existe una compresión moderada, el test de Phalen se mostrará

positivo en un tiempo de 15-20 segundos, cuando los síntomas son leves, tomará

de 20 a 40 segundos de compresión. Cuando existe una conducción nerviosa

normal el test no muestra ninguna reacción pasado el minuto de realizar la

prueba. (2, 17)

Signo de Tinnel se considera positivo cuando el paciente presenta dolor tipo

calambre al momento de realizar percusión sobre la zona del nervio mediano.

Prueba de compresión carpal o de Durkan en la cual se mantiene una fuerza

compresiva sobre el túnel del carpo por 30 segundos, positiva cuando el paciente

refiere hipostesias. (2)

Signo de Durkan, hipersensibilidad del nervio mediano en su entrada en el túnel

carpiano.

Hay que descartar hernias discales cervicales, síndrome de desfiladero de salida

torácica, compresión del nervio mediano a otro nivel. (4)

Estudios Electro diagnósticos:

Las pruebas electro diagnósticos son herramientas accesorias diagnósticas

utilizadas para la evaluación clínica, que ayudan a precisar la naturaleza y la

localización de la disfunción muscular o neurológica. Dichas herramientas necesitan

correlación con la evaluación clínica del paciente. Puede haber falsos positivos o falsos

negativos debido a la técnica de evaluación, así como a limitaciones técnicas del equipo

disponible. Al igual que tenemos que los valores de normalidad de evaluación electro

diagnóstica, son promedios tomados de una población extensa, y no necesariamente se

demuestra que el valor obtenido sea normal para un sujeto evaluado.

La prueba para confirmar el diagnóstico es la electro miografía (EMG) propuesta

por Hodes, Larrabee y German en 1948 como instrumento clínico y diagnostico Este es

un estudio que valora la velocidad de conducción de las señales en el nervio mediano.

En el STC la presión sobre el nervio enlentece la conducción nerviosa. (18, 19)

El término electromiografía frecuentemente es mal utilizado para referirse a

todas las formas de estudios electro diagnósticos. Solamente se refiere a la grabación de

la actividad eléctrica de los músculos que es mostrada de forma visual en un

osciloscopio o escuchada a través de cornetas. Se recomienda la utilización de finos

electrodos situados directamente en los músculos para dichas grabaciones. El

examinador notara la actividad eléctrica provocada por la inserción de electrodos en el

músculo en reposo, así como durante los esfuerzos de contracciones. Cuando solamente

pocas unidades motoras son mostradas en el osciloscopio, sus patrones pueden ser

estudiados visualmente.

La inserción de una aguja en el músculo normal provoca una corta pero fuerte

descarga eléctrica, seguida por potenciales mínimos o nulos. Los músculos desnervados

son extremadamente sensibles a la estimulación, o generan potenciales de acción de

forma espontánea. Esto se mostrara en la pantalla del osciloscopio como potenciales de

fibrilación. Son potenciales de baja amplitud, con patrones de tipo bifásico o trifásico

descargando a una tasa de 12 a 15 por segundo. Ondas agudas, potenciales de acción

con una deflexión inicial positiva, provocadas por la inserción de la aguja o

movimiento, generalmente son observados a la vez con fibrilaciones de los músculos

desnervados. En la evaluación de las neuropatías compresivas, la demostración de las

fibrilaciones y de las ondas agudas en la electromiografía, es de particular importancia,

ya que documenta que existe un daño axonal instalado; lo cual le indica al médico que

hay una urgencia para la descompresión. (1, 18, 19)

Las técnicas electro diagnósticas son más confiables para confirmar el

diagnóstico de STC, que para cualquier otra neuropatía compresiva, debido a que el

nervio mediano se encuentra muy superficialmente, favoreciendo la grabación de los

impulsos nerviosos. Existe tan solo un 2-3 % de margen de error cuando se realiza el

diagnóstico por electromiografía. El test más sensible es el de potenciales de acción

sensoriales. Los valores normales varían de laboratorio en laboratorio. De hecho los

valores normales son un valor promedio de un gran número de personas, por lo que

puede haber valores que no sean normales en pacientes sanos y viceversa. De acuerdo

Campbell, la electromiografía entre otros estudios de conducción nerviosa muestra una

sensibilidad del 90% y una especificidad del 60% para realizar el diagnóstico de

síndrome de túnel carpiano.

Generalmente el potencial de acción sensorial distal del nervio mediano no

debería sobrepasar los 3.0 ms, mientras que la latencia motora distal no debería pasar

los 4.0 ms. Como se mencionó anteriormente los patrones electromiográficos son muy

sensibles para la detección de daño axonal. Los hallazgos de potenciales de fibrilación,

y ondas agudas indican una rápida y definitiva descompresión quirúrgica del nervio. (18,

19)

Hallazgos radiológicos

Las radiografías son útiles para valorar fracturas y traumas de los huesos del

carpo, en el caso de que exista un antecedente para dichas patologías, especialmente el

gancho del hueso ganchoso y el tubérculo del trapecio, también para valorar cambios

osteoartríticos u otras artropatías. Existen algunos autores que sugieren que la

realización de estudios radiológicos no cambian la conducta quirúrgica, después de todo

se realizará la exploración de todos los componentes del túnel carpiano a la hora de la

descompresión.

Proyección tangencial ínfero-superior.

Posición del paciente:

El paciente con el antebrazo en el borde de la mesa paralelo al eje axial de la

tabla radiológica.

Posición de la mano:

Hiperextensión de la muñeca y el centro del casete a nivel del estiloides radial.

Con un ángulo de 25 a 30 grados a lo largo del eje axial de la mano, un centímetro distal

a la base del 3er metacarpiano.

Proyección tangencial supero-inferior:

El paciente con la mano en dorsiflexión de 45 grados apoyando la palma de la

mano sobre la mesa y elevando la muñeca, dirigiendo el rayo tangente al túnel del

carpo, a nivel del punto medio de la muñeca , con una inclinación del rayo de

aproximadamente 20 a 35 grados paralelo al eje axial del antebrazo.

La resonancia magnética, entre los estudios imagenológicos, ha demostrado

tener la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de túnel del carpo,

permitiendo la valoración de las estructuras intrínsecas de la muñeca incluyendo los

huesos del carpo, el nervio mediano se identifica mejor en las secuencias axiales de T1

y T2 aunque las frecuencias coronales y sagitales son útiles.

El STC es una compresión del nervio mediano por una sinovitis idiopática de los

tendones flexores de los dedos, un paciente que tuvo una descompresión total con una

completa remisión de los síntomas no sufrirá de recurrencias según Beasley, no existe

tal cosa como una recurrencia de síndrome de túnel carpiano.

Lo que sí existe son liberaciones incompletas. Así mismo, puede haber otras

causas de compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano, por este motivo la

resonancia magnética será muy útil para evaluar otras situaciones.

El nervio mediano se identifica mejor en las secuencias axiales ponderadas en

T1 y T2 aunque las frecuencias coronales y sagitales son útiles también. Las imágenes

axiales adicionales permiten valorar el curso de la arteria radial y la cubital así como

también los tendones flexores y extensores de la muñeca esto permite valorar la

existencia de sinovitis de algún tendón específico. Es útil para detectar y caracterizar las

lesiones que ocupan espacios como los neuromas, gangliones, lipomas, y hemangiomas.

Útil para detectar liberación incompleta del túnel post quirúrgico, detectada por

un aumento en la intensidad de la densidad residual en T2 del nervio mediano dentro del

túnel y por visualización directa de las fibras aun unidas del retináculo flexor. Otros

hallazgos de cirugía fallida incluyen excesiva grasa dentro del túnel, neuromas,

cicatrices, y neuritis persistente.

Ecografía de alta resolución es un método no invasivo que nos sirve para valorar

el túnel del carpo, tiene varias ventajas sobre la RM incluyendo la rápida realización,

bajos costos, y la posibilidad de ser un examen dinámico en tiempo real.

La ecografía ha venido tomando importancia en el diagnóstico de síndrome de

túnel del carpo, permitiendo la medida del nervio mediano antes de un procedimiento

quirúrgico por endoscopia, permitiendo así la localización anatómica del nervio

evitando lesiones durante procedimientos o infiltraciones. Además se puede realizar

estudios de masas, como hemangiomas lipomas, gangliones, hematomas fracturas

desplazadas, y arterias medianas persistentes.

Se realiza con el paciente sentado con las manos apoyadas sobre una superficie

dura y plana, con los antebrazos y muñecas en supino y los dedos extendidos.

Idealmente se deben de usar transductores con frecuencia mayor a 7 MHz. El estudio se

realiza en el plano transversal y el haz sonográfico debe estar perpendicular a la

superficie del tendón flexor para evitar el efecto anisotrópico. (4, 12- 20)

Tratamiento no quirúrgico

Los pacientes con síntomas muy leves e intermitentes del STC, deberían seguir

un régimen de tratamiento conservador. Básicamente la ferulización nocturna en

extensión es lo primordial según Beasley.1 Así como la corrección de cualquier

patología subyacente, como hipotiroidismo. El valor de altas dosis de piridoxina

inyectada ha probado no ser beneficiosa, posiblemente solo disminuya los síntomas

temporalmente. Los resultados de antiinflamatorios sistémicos, diuréticos y otros en

general han demostrado no ser beneficioso. La inyección única de cortisona a nivel del

túnel carpiano debería ser administrada en circunstancias especiales, como una

compresión aguda por un accidente aislado o en el último trimestre de embarazo con

síntomas no muy severos. Los pacientes con estadios tempranos y leve sintomatología

responden bien a inyecciones de esteroides (Campbell) (2)

. Mientras que los pacientes

con lesiones avanzadas responden mejor a liberaciones quirúrgicas.

Otras opciones no quirúrgicas del Síndrome del Túnel del Carpo incluyen:

1. Modificación de la actividad: Si existe una actividad específica que causa o agrava el

STC, los cambios que pueden ser útiles incluyen: Alternar las tareas, mejor que realizar

una sola durante un largo periodo de tiempo. Hacer descansos y estiramientos cada 20 o

30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo. Si el STC tiene relación

con el trabajo, intentar modificar las condiciones de éste para disminuir la irritación del

nervio.

2. Utilización de férulas de muñeca: Especialmente efectivas para disminuir las

sensaciones nocturnas de adormecimiento y hormigueo en la mano. Cuando la muñeca

se flexiona o extiende al máximo, el túnel del carpo se hace más estrecho, y si la

muñeca puede mantenerse en posición neutra, el túnel del carpo alcanza su máximo

diámetro. Por tanto, mantener la muñeca en posición neutra y evitando que se flexione o

extienda por la noche, puede reducir los síntomas.

3. La vitamina B6 en ocasiones es beneficiosa.

4. Las inyecciones de corticoides en el túnel del carpo alivia a la mayoría de los

pacientes al menos temporalmente, y algunos con mejoría de larga duración. Los

corticoides son los fármacos antiinflamatorios más potentes y, cuando se inyectan en el

túnel del carpo, disminuyen la inflamación de los tendones flexores que atraviesan el

túnel, por tanto reduciendo la presión sobre el nervio. Otros medicamentos

antiinflamatorios también pueden ser útiles.

5. Unidades de terapias del dolor. Son estructuras sanitarias, mayormente

intrahospitalarias, están integradas en su mayoría por anestesiólogos, internistas,

neurocirujanos, reumatólogos, médicos de atención primaria, psicólogos y otras

especialidades. Su misión principal era el manejo del dolor pero actuando siempre que

otros especialistas haya estudiado anteriormente y de forma adecuada al paciente

agotando muchas veces sus recursos frente al dolor. Las técnicas que se manejan en

estas unidades son la neurofarmacología analgésica, métodos invasivos (infiltraciones

tisulares, bloqueos nerviosos periféricos, plexurales o del sistema nervioso simpático).

Bloqueos espinales (epidurales o subaracnoideos). Implante de catéter espinal para la

administración de fármacos espinales, reservorios subcutáneos unidos a catéteres

espinales, bombas de infusión internas o externas para infusión subcutánea, endovenosa,

o espinal. Electroterapia como la electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS),

donde se aplican corrientes eléctricas de baja frecuencia a través de electrodos de

superficie y aparatos portátiles, indicadas para dolores postraumáticos, degenerativos

óseos, post herpéticos, neuralgias etc. Estimulación medular de cordones posteriores

(EEM), electrodo epidural conectado a generador de impulso de amplitud, intensidad y

frecuencia variable.

6. Otras técnicas no quirúrgicas: Rizotomías nerviosas por termocoagulación

(neuralgias, coxigodinias etc.). Iontoforesis (osteoporosis y distrofia simpática etc.).

Infusión intravenosa de anestésicos locales (dolor neuropático, miembro fantasma).

Infusión intravenosa de bifosfonatos (metástasis ósea, osteopenias etc.), Bloqueo

regional endovenoso de guanetidina (distrofia de Sudeck, Síndrome de Raynaud etc.).

Técnica de soporte Psicológico, evaluación del dolor (con carácter pericial, laboral o

investigados). (4-21)

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es una opción cuando el síndrome no responde bien al tratamiento

conservador. La cirugía consiste en cortar el ligamento que forma el techo del túnel del

carpo, permitiendo que el túnel se expanda. Si las vainas de los tendones están

engrosadas, pueden extirparse, dando más espacio al nervio dentro del túnel, creando

suficiente espacio para que continúe la inflamación de los tendones y se evitan futuras

compresiones del nervio mediano. En otras palabras no existe el síndrome del carpo

recurrente, si fue realizada la liberación adecuadamente.

Las técnicas quirúrgicas empleadas se pueden agrupar en técnicas endoscópicas

(TE), técnicas abiertas convencionales (TAC), y técnicas de mínima incisión (TMI); El

procedimiento se puede hacer como Cirugía Mayor Ambulatoria, y frecuentemente, se

utiliza anestesia local.

La técnica endoscópica requiere de un equipo sofisticado que incluye un sistema

de video y de entrenamiento especial. La técnicas abiertas convencionales requiere una

incisión sobre el trayecto del nervio mediano, pudiendo causar lesión de las ramas

cutáneas pequeñas, de la rama cutánea palmar del nervio mediano o su atrapamiento del

nervio dentro de la cicatriz resultante que puede dejar como resultado dolor y

parestesias en el trayecto del nervio mediano.

Las complicaciones por el uso de la técnica endoscópica han sido muy altas,

según Beasley. Este autor americano ha documentado tasas de complicaciones muy

altas para esta técnica, entre ellas liberaciones incompletas del túnel carpiano y lesiones

directas al nervio mediano y cubital.

La descompresión del nervio mediano en el túnel carpiano, es realizada en

pacientes ambulatorios utilizando lidocaína al 2% para bloquear el nervio mediano a

nivel del antebrazo distal. Una pequeña cantidad de anestésico es infiltrada a nivel de la

rama cutánea palmar del nervio mediano, la cual discurre a lo largo del borde externo

del tendón flexor carpi radialis.

Las variaciones anatómicas del nervio mediano ocurren con una alta frecuencia.

Con una frecuencia relativamente alta el nervio mediano se bifurca en el antebrazo. Al

encontrar un nervio mediano en el túnel del carpo que es substancialmente más pequeño

de lo usual, uno debería sospechar de una bifurcación alta del nervio.

La técnica abierta tradicional descrita por Campbell, se inicia con una incisión

curvada paralela y lateral (ulnar) al pliegue tenar, se extiende proximalmente al pliegue

de flexión de la muñeca. Se debe evitar seccionar la rama sensitiva palmar del nervio

mediano la cual cruza los pliegues de flexión de la muñeca perpendicularmente. La

orientación tradicional del abordaje viene dado por el eje del dedo anular, cuando se

secciona la rama sensitiva del nervio mediano, ocasiona un neuroma doloroso, el cual

amerita excéresis del mismo. Se realiza un colgajo grueso de la piel y tejido celular

subcutáneo subyacente, se identifica a continuación la fascia profunda del antebrazo,

justo proximal al ligamento anular del carpo. Se realiza un corte en la fascia, evitando

lesionar el nervio mediano justo debajo de ésta, se debe diferenciar el ligamento anular

del carpo de la fascia antebraquial, y el límite distal del ligamento anular del carpo. Se

realiza el corte del ligamento anular del carpo en el borde más ulnar de éste, para evitar

lesionar el nervio mediano y su rama tenariana, la cual presenta variaciones en su

trayecto, a nivel del ligamento anular del carpo, ver imagen. Las fibras del ligamento

anular del carpo son muy gruesas, y se extienden muy distalmente. El retináculo flexor

incluye 3 estructuras como lo señala Cobb y colaboradores, primero la fascia profunda

del antebrazo, luego el ligamento transverso del carpo, y por último la gruesa

aponeurosis entre la musculatura hipotenar y tenar. Se debe tener precaución de lesionar

estructuras músculo-tendinosas y vasculares propias de la zona como lo son: palmaris

longus, vientres musculares prominentes de los flexores superficiales de los dedos,

conexiones entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo del índice, nervio cubital

y mediano, el arco palmar arterial superficial que en la mayoría de los casos esta entre

5-8 mm del borde distal del ligamento anular del carpo. Se realiza la síntesis de la piel

únicamente. En el postoperatorio se coloca un vendaje blando y se le indica al paciente

movilizar la mano lo antes posible, se cambian los apósitos por una cura más pequeña a

la semana. La sutura es retirada entre los 10 y 14 días. Recomiendan el uso de férula por

14 a 21 días. (5-20)

A continuación se presentan algunas variaciones de la técnica quirúrgica abierta

para la liberación del síndrome de túnel carpiano:

Técnica de Beasley:

1. El abordaje será realizado tomando en cuenta los siguientes puntos de referencia.

Primero una línea longitudinal al pliegue de flexión inter-tenariano, sin

sobrepasar a nivel proximal el pliegue de flexión de la muñeca. Segundo, medial

al borde medial del tendón del palmaris longus. Tercero nunca sobrepasar hacia

lateral (radial) la incisión distal con respecto al borde más medial del tendón

flexor del dedo medio.

2. Se realiza vaciamiento de la extremidad y colocación de torniquete neumático en

250 mm Hg. Se realiza el abordaje en piel, tejido celular subcutáneo y fascia

palmar. Posteriormente se realiza infiltración de los bordes de la herida

quirúrgica con un anestésico local de larga duración, como bupivacaína,

cuidando de no infiltrarla intravascular. Si el bloqueo del mediano fue

incompleto la piel puede ser infiltrada localmente con el anestésico antes de

hacer la incisión. Se realiza la disección del tendón del palmaris longus,

liberándolo de la fascia palmar superficial.

3. El túnel del carpo es abordado seccionado longitudinalmente a nivel del

ligamento transverso del carpo. La piel se levanta con ganchos, y de forma

segura se realiza la sección del ligamento anular del Carpo hasta la fascia

antebraquial proximalmente.

4. Con esta buena exposición se realiza la identificación del nervio mediano. La

porción distal del ligamento transverso del carpo es seccionado a nivel del borde

medial del mediano. Esta técnica ignora daño a la rama motora del mediano,

debido a que esta rama nace a nivel del borde lateral o anterior, pero nunca

medial.

5. La sinovectomía de los tendones flexores se indica solamente en el caso que

exista una sinovitis invasiva de tipo proliferativa.

6. Antes de desinflar el torniquete, el nervio mediano es inspeccionado para

confirmar la descompresión total. Si existe atrofia de la región tenar, se debería

explorar la rama motora del nervio mediano para descartar una compresión

aislada de esta rama. La neurólisis interna nunca está indicada. Si existe una

compresión en forma de reloj de arena, debería ser expuesta y resuelta con una

epineurotomía longitudinal en la constricción.

7. Con la descompresión del nervio completa, el brazo es elevado y el torniquete

desinflado, para que los factores de coagulación se activen. Una vez activados

los factores de coagulación, el brazo es comprimido de nuevo y el torniquete es

re inflado para que todos los vasos alcancen una presión intravascular igual a

cero. No se requiere cauterización con esta técnica. Los grandes vasos son

ligados. Se repara el corte realizado en la fascia palmar y la herida es suturada

con nylon. La mano se mantiene en una posición elevada después que se retira el

torniquete.

8. El movimiento de los dedos se restringe por 24 horas, para minimizar el riesgo

de sangrado y la mano se debería de elevar por encima del nivel del corazón. La

sutura es retirada 8 a 10 días luego de la cirugía, y no se aplican más apósitos. Se

indican los movimientos con compresas calientes. Si existe inflamación en

respuesta de dolor recidivante se debería iniciar la elevación del miembro

nuevamente. Solo algunos pacientes requieren una rehabilitación formal con esta

técnica quirúrgica. El tiempo requerido, para reanudar la mayoría de las

actividades después de la cirugía, depende de la forma que cada paciente

controle la inflamación y de que uso le dé a sus manos el paciente para el

postoperatorio. Después de 48 horas, la mayoría de los pacientes pueden utilizar

sus manos para actividades ligeras. La escritura tanto en teclados como con

bolígrafos, son posibles después de una semana. (1)

Técnica con mínima incisión.

Se traza una línea que va entre el pliegue interdigital del 3ro y 4to dedo hacia la

muñeca, se realiza una incisión sobre esta línea 0.5cm distal al pliegue palmar de

aproximadamente 1.5 cm a 2.5 cm se secciona tejido celular subcutáneo, grasa, hasta

identificar el ligamento anular del carpo, se realiza una incisión sobre este de forma

longitudinal hacia proximal y distal, observando inmediatamente el nervio mediano, ya

completamente seccionado el ligamento se procede a cerrar piel con nylon 4,0 o 5,0 se

coloca un vendaje elástico apretado el cual se puede aflojar en 20 minutos.

El vendaje postoperatorio lo mantendrá por 7 días, podrá realizar movimientos

con la mano en 4 días, los retiro de los puntos se realizaran de 10 a 14 días posterior a la

cirugía. (10-15)

Técnica de Portal Único de Chow o Hans modificada.

Bajo isquemia utilizando un torniquete neumático o una venda de Esmarch, se

realiza una incisión transversal de 1.5 a 2 cm de longitud entre los tendones palmar

mayor y palmar menor y 1cm por debajo del pliegue de la muñeca, disecando en forma

roma hasta localizar la fascia del antebrazo.

Se inserta la guía protectora del nervio mediano a través de la fascia abierta y se

localiza el plano ubicado entre el ligamento anterior transverso del carpo y la membrana

sinovial.

Posteriormente se avanza la punta de la guía a través de la parte cubital del túnel

del carpo hacia la base del 4to dedo hasta que la punta se deslice por debajo del margen

distal del ligamento transverso.

Conforme la punta del disector avance distalmente se puede sentir el plano

deslizándose suavemente bajo la superficie del ligamento carpiano.

En este momento se puede presionar la guía sobre la muñeca para levantar la

punta de la misma y de esta manera localizar el borde distal del ligamento protegiendo

así las estructuras más distales de dicho ligamento.

Mientras se mantiene protegido el nervio mediano con el separador de Aufricht

en el techo del ligamento y se elevan los tejidos bajo disección roma para exponer el

ligamento transverso que queda entre el separador y la guía. Un ayudante mantiene

elevado el separador mientras que con la otra mano se controla al protector del nervio

mediano y con la mano dominante el instrumento cortante, se procede a seccionar el

ligamento, iluminando la zona con una lámpara frontal para visualizar los bordes.

Se retira la guía y se inspecciona al túnel para verificar la sección completa del

ligamento, visualizando claramente sus bordes seccionados y la integridad del nervio

mediano, luego se introduce la guía en sentido proximal bajo la fascia antebraquial y se

abre 1cm mas para la descompresión a este nivel. La piel se sutura con 2 o 3 puntos de

nylon 4.0 seguido de la colocación de un vendaje acolchonado.

Después de la cirugía, necesitará mantener el vendaje de la mano durante

algunos días para reducir la inflamación. Se le indica ejercicios de flexión y extensión

de los dedos Mantener la mano y de la muñeca, elevada y mover los dedos también

ayudan a disminuir la hinchazón y acelerar la recuperación. Usted podrá utilizar la mano

hasta donde el dolor lo permita y probablemente será capaz de volver a las actividades

de la vida diaria entre 3 y 12 semanas tras la cirugía. Generalmente persisten algunas

molestias en la cicatriz durante tres o cuatro meses y la recuperación de la fuerza

máxima puede retrasarse hasta seis meses. (2-31)

Objetivo General:

Determinar y comparar el valor promedio del puntaje de Levine post-operatorio

de la técnica mini open (MO) con el valor promedio de la técnica de portal único de

Chow (PUC).

Objetivos Específicos:

- Cuantificar el valor promedio del puntaje de Levine preoperatorio y

postoperatorio a los 6 meses

- Determinar las diferencias técnicas entre los dos procedimientos más comunes

utilizados para realizar liberación del nervio mediano

- Comparar la tasa de complicaciones de las dos técnicas a tratar en este trabajo

- Identificar la frecuencia de síndrome de túnel del carpo por edad, sexo,

dominancia

Aspectos éticos:

El servicio de cirugía de la mano ofrece al paciente con un diagnóstico

confirmado por estudios electrofisiológicos y/o clínicos de túnel del carpo, la

posibilidad de una solución operatoria, para evitar posteriores complicaciones

inherentes a la evolución natural de dicha patología, que conllevan de forma irreversible

a la pérdida de la función del nervio mediano, el cual se caracteriza por dar la

sensibilidad de protección a los dedos pulgar, índice y medio; además de una importante

función a la activación de toda la musculatura intrínseca del pulgar el cual representa

para la mano aproximadamente un 60% de su función. De tal forma que los

procedimientos quirúrgicos evitan que el paciente afectado por esta patología pierda una

importante representación de su sistema nervioso central en el espacio, ayudamos así

con estas cirugías a 50 pacientes mejorando su calidad de vida y por tal motivo

cumplimos con el principio de beneficencia.

La liberación del nervio mediano en el túnel del carpo representa tasas de

complicaciones muy bajas en cualquier literatura consultada, en la mayoría de los

centros hospitalarios y clínicas es una de las cirugías más practicada, debido a que

proporciona más beneficios que complicaciones en sí, este procedimiento quirúrgico no

va en contra del principio de no maleficencia, ya que con el mismo se procura mejorar

la calidad de vida del paciente, disminuir la progresión de una patología, que pudiera

ocasionar discapacidad definitiva a un paciente.

En el caso de cualquier procedimiento quirúrgico desde el momento que el

paciente es invadido con el anestésico en el pabellón, existen complicaciones y riesgos

que ponen en peligro la vida y en otras ocasiones el desempeño final del paciente en su

vida cotidiana y laboral, el paciente es presentado con distintas opciones terapéuticas

con respecto al síndrome de túnel del carpo, que van desde inmovilizaciones,

infiltraciones y por último opciones quirúrgicas; son presentadas desde el procedimiento

menos invasivo al más invasivo y con mayores complicaciones, pero a la vez son en

orden creciente desde el que menos resultados favorables al que mejor resultados ha

presentado en el tiempo. Se le indica al paciente al momento de decidir su conducta si

es quirúrgica que debe de aprobar y entender todas las complicaciones inherentes al

procedimiento explicado, mediante la firma del consentimiento informado, con lo cual

estamos cumpliendo con el principio de autonomía.

Al poder ofrecer ayuda a todos los pacientes que acuden al servicio de cirugía de

la mano con un diagnóstico sospechoso de síndrome de túnel del carpo, se esta no solo

asegurando la salud como un derecho humano fundamental, sino que también se está

procurando dar un servicio con nivel adecuado de atención, que logre enmarcar y

agrupar a todos los pacientes con cierta patología bajo el mismo grupo de especialistas

que han estado trabajando con la misma patología desde hace muchos años, este estudio

garantizó por el período de tiempo que duró, que todos los pacientes con diagnóstico

presuntivos de síndrome de túnel del carpo, fueran tratados en la medida de lo posible

con las misma condiciones, para que no existiera discriminación y/o injusticias .

METODOS

El tipo de investigación del proyecto es analítico, prospectivo y observacional(59)

Población y Muestra:

La población del estudio involucró todos los pacientes del servicio de cirugía de

la mano que acuden desde enero 2016 hasta julio 2016, que presentaron diagnóstico de

síndrome de túnel del carpo.

El muestreo fue intencional y no probabilístico, una muestra de 50 pacientes de

esa población que cumplían los criterios de inclusión, ellos fueron diagnosticados de

forma paraclínica mediante electromiografía y/o clínicamente por un examen físico

practicado por los autores del trabajo.

Criterios de Inclusión:

Pacientes adultos con sintomatología compatible con síndrome del túnel del

carpo.

Pacientes con diagnóstico confirmado de síndrome de túnel carpiano con

electromiografía.

Cumplir con las evaluaciones preoperatorios mínimas para su estado de salud y

de patologías asociadas para el momento de la cirugía.

Haber llenado la auto-encuesta pre-quirúrgica y post-quirúrgica.

Haber comprendido la cirugía y sus complicaciones y haber firmado el

consentimiento informado de la misma.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con enfermedades del tejido conectivo

Pacientes con síndrome del Túnel carpiano secundario a fracturas de radio distal

y/o luxaciones carpianas

Pacientes con Síndrome del Túnel carpiano secundario a lesiones tumorales.

Pacientes que no continuaron con las consultas o controles postoperatorios.

Pacientes que no llenaron la auto-encuesta pre-quirúrgica

Variables:

- Procedimiento de Técnica Mini Open de apertura del túnel de carpo

- Procedimiento de Técnica de portal único de Chow

- Compresión del Nervio mediano según edad, sexo, ocupación, dominancia

- Resultados postoperatorios evaluado por Escala de Levine Post-operatorio a los

6 meses

- Calificación del síndrome del túnel del carpo mediante Escala de Levine Pre-

operatorio

Tabla Nº 1 Operacionalización de las variables

Variable Dimensión Tipo de

variable

Indicadores

Compresión del Nervio

mediano según edad, sexo,

ocupación, dominancia

Descriptiva

Cuantitativo

y Cualitativo

Edad

Sexo

Ocupación

Procedimiento de Técnica de

portal único de Chow

Descriptiva Técnica de portal único

de Chow

Técnica Mini Open

Procedimiento de Técnica

Mini Open de apertura del

túnel de carpo

Descriptiva Referencias

Anatómicas

Calificación

Preoperatoria

Calificación del síndrome del

túnel del carpo mediante

Escala de Levine Pre-

operatorio

Numeral Escala de síntomas

Escala de Función

Resultados postoperatorios

evaluado por Escala de

Levine Post-operatorio a los

6 meses

Numeral Control 6 meses

Morbilidad

Procedimientos:

Se llevó a cabo la siguiente investigación en las instalaciones del servicio de

Cirugía de la mano del hospital Pérez Carreño, utilizando los pacientes que acudieron al

servicio con diagnóstico de STC, una vez el paciente fue captado por los diferentes

residentes de postgrado, fueron enviados a la consulta con los autores del trabajo, donde

realizamos una evaluación clínica del paciente para determinar si el paciente presentaba

signos clínicos y paraclínicos compatibles con dicho diagnóstico. Si el paciente

presentaba un diagnóstico dudoso no confirmado por maniobras clínicas y con un

estudio electromiográfico dentro de límites normales o si presentaba algún criterio de

exclusión dicho paciente no conformará parte del estudio. Por el contrario formaron

parte del estudio los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, como lo son

que el paciente adulto presentaba un diagnóstico confirmado por electromiografía, que

haya respondido la auto encuesta de Levine y haber firmado el consentimiento

informado, así como haber cumplido las evaluaciones preoperatorias mínimas para ser

operado en el pabellón ambulatorio.

Los datos del paciente nombre, edad, sexo, dominancia, ocupación, valor

preoperatorio del puntaje, así como que técnica sería utilizada en su cirugía, fueron

anotados en la historia clínica. Una vez que los pacientes se reevaluaron de forma

sucesiva y cumplían los seis meses de evolución se procedió a realizar una nueva

encuesta de Levine, para obtener un valor numérico del estado de los síntomas y de

función del paciente.

Para la recolección de los datos de la investigación poseemos una encuesta de

tipo cerrada, la cual luego fue transferida a la escala de Boston o de Levine de severidad

de síntomas y de función de la mano. Es una auto-encuesta desarrollada por la

universidad de Harvard en 1993, para determinar el grado de lesión y de funcionalidad

de forma objetiva en los pacientes con síndrome de túnel de carpo. Contiene 11

preguntas de selección única, con puntaje de 1 sin síntomas, 2 síntomas leves, 3

Síntomas moderados, 4 Síntomas severos y 5 síntomas muy severos; el total de la escala

se calcula como la media de los valores de las 11 preguntas. Y además tiene 8

actividades comúnmente afectadas por el síndrome del túnel del carpo, las cuales

comprenden la escala de funcionalidad, las respuestas son clasificadas de 1 al 5 en la

misma manera que los síntomas y se calcula un valor medio total de las 8 actividades.

Con estos valores se hará la comparación pre y postquirúrgica, a los seis meses, de los

pacientes operados.

Se utilizó además el interrogatorio de antecedentes al paciente, la observación y

evaluación clínica de los síntomas, pruebas especiales para la evaluación del paciente

como el test de Tinnel entre otros, además de exámenes paraclínicos como la

electromiografía.

La totalidad de los pacientes se dividieron en dos grupos; en el grupo A, los

pacientes fueron operados por el mismo cirujano, utilizando anestésico local,

vaciamiento de la extremidad por gravedad y colocación de un torniquete a nivel

antebraquial, tomando en cuenta las medidas de asepsia y antisepsia adecuadas, se le

realizará el procedimiento quirúrgico de apertura del túnel carpiano mediante un

abordaje “Mini Open“ en la piel longitudinal al pliegue inter-tenariano, tomando en

cuenta como punto de referencia la línea sublime de Kaplan paralela al borde más

cubital del pulgar en abducción máxima y una línea recta que une el eje longitudinal del

dedo anular con el pliegue inter-tenar, con disección cortante se corta la fascia palmar

superficial y con disección roma se separa la grasa hasta visualizar el borde más distal

del ligamento transverso del carpo, se incide en las fibras transversas del ligamento

anular del carpo hasta llegar al epineuro del nervio mediano y posteriormente se

procede a practicar un único corte longitudinal al eje de la mano en dicho ligamento

valiéndose de una sonda acanalada y una hojilla de bisturí, tomando en cuenta que el eje

de corte en el sentido proximal debe ir al centro del antebrazo, y en el sentido distal

dirigido hacia la base del dedo anular. Se debe observar en parte el trayecto del nervio

mediano liberado, se procede entonces a la síntesis de la herida realizando sutura con

puntos de nylon, y la retirada del torniquete, así como a la colocación de un vendaje

bastante grueso blando con guata y venda elástica.

En el grupo B, todos los pacientes fueron operados por un cirujano distinto al del

grupo A, utilizando anestésico local, vaciamiento de la extremidad por gravedad y

colocación de un torniquete a nivel antebraquial, tomando en cuenta las medidas de

asepsia y antisepsia adecuadas, se le realizará el procedimiento quirúrgico de apertura

del túnel carpiano mediante un abordaje transverso a nivel del pliegue de flexión de la

muñeca, de 1.5 a 2 cm de longitud justo centrado sobre el tendón palmaris longus,

disecando en forma roma hasta localizarlo, utilizando para dicha disección separadores

de Ragnell, el tendón del palmaris longus será separado del campo quirúrgico hacia el

lado radial, dejándonos de frente la fascia antebraquial, justo por encima de ella y por

debajo de la fascia palmar superficial distal al abordaje se insertará un disector romo,

con el cual se buscará separar la fascia palmar superficial del ligamento anular del

carpo, introducimos de inmediato hacia el extremo distal del abordaje un separador

largo de Aufricht, el cual nos permitirá ver en toda la longitud el ligamento anular del

carpo. Se realizará entonces una incisión proximal sobre la fascia antebraquial

longitudinal al eje de la mano pero sobre el borde cubital del mismo, dicha incisión

servirá de entrada al túnel del carpo, donde introduciremos una sonda acanalada húmeda

la cual procura la protección del nervio mediano y los tendones dentro del túnel del

carpo, se deberá colocar la punta de la sonda acanalada dirigida distalmente hacia la

base del dedo anular, se procede a practicar el corte del ligamento utilizando bisturí

frío, un solo corte, hasta llegar al borde más distal del ligamento anular del carpo. Se

debe de examinar el llenado de la vasa-nervorum del nervio mediano como indicador

indirecto que el mismo ha sido liberado de una compresión, se procede a realizar

síntesis de la herida en piel realizando sutura con puntos de nylon y la retirada del

torniquete, así como a la colocación de un vendaje bastante grueso blando con guata y

venda elástica.

A medida que progresaba el estudio y los pacientes operados cumplían los seis

meses de cirugía, se les realizó una nueva evaluación de signos y síntomas, así como

una nueva encuesta de severidad de los síntomas.

Tratamiento estadístico adecuado

Se aplicaron los procedimientos y técnicas del método estadístico, como

recolectar datos, organizarlos, analizarlos, presentar resultados en forma tabular y

gráficamente. Esos datos se vaciaron en una hoja de Microsoft Excel.

Se calculó la media y la desviación estándar de la edad; en el caso de las

variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Se comprobó la

distribución de probabilidad de la escala de Levine mediante la prueba Shapiro-Wilk.

Los contrastes de las variables continuas entre los grupos Chow y MO se basaron en la

prueba T de Student; en el caso de las variables nominales entre grupos se aplicó la

prueba chi-cuadrado de Pearson. Las valoraciones pre y post cirugía, en cada grupo

tanto en la técnica Chow como en MO, se basaron en la prueba T de Student para

muestras dependientes. Se consideró un valor significativo de contraste si p < 0,05. Los

datos fueron analizados con la aplicación R Studio versión 2.016

Finalmente, la comparación de los resultados preoperatorios y postoperatorios

entre los dos grupos estudiados con técnicas distintas, nos llevó a realizar conclusiones

concretas con valores numéricos con poco sesgo debido a que se trata de la descripción

y comparación de valores numéricos.

RESULTADOS

Realizamos el análisis del grupo A en el cual se practicó la liberación del nervio

mediano por la técnica Mini Open (M.O), el mismo estaba compuesto por 25 pacientes,

de los cuales 22 pertenecen al sexo femenino y sólo 3 al sexo masculino, la edad

promedio del grupo A fue de 48.6 años de edad (desviación estándar de 13.06). Con

respecto a la dominancia de los pacientes el 84% de los mismos (21 pacientes) eran

dextrómanos, el 16 % de los pacientes eran levómanos los cuales eran en su totalidad

del sexo femenino. Ver Tabla 3

La ocupación estaba distribuida de la siguiente forma: 17 pacientes obreros, 3

secretarias y 5 ama de casa.

En el Grupo A el promedio del puntaje de Levine de Síntomas tuvo un valor

promedio de 3.15 (el valor máximo registrado fue de 5 el mínimo de 1.72, desviación

estándar de 0.9), mientras que el puntaje de Levine de Función tenía un valor de 3.09 (el

valor máximo fue de 4.5 el mínimo de 1 y la desviación estándar de 0.97).

A los seis meses de postoperatorio se le practicó la autoencuesta a los pacientes

nuevamente, encontramos que en el grupo A se obtuvo un valor promedio del puntaje

de síntomas de 1.46 y de función de 1.35 con desviación estándar de 0.3 y 0.24

respectivamente. Ver Tabla 1

En el grupo A se presentaron 4 complicaciones en total, 1 infección de la herida

quirúrgica, 1 adherencia de la fascia palmar superficial, 1 queloide y un paciente

presentó dolor de pilar del pulgar.

Se evaluó la distribución de edades por sexo obteniendo que el grupo etario más

numeroso fue el comprendido entre los 51-60 años de edad donde existían 6 pacientes

femeninos y 2 pacientes masculinos; el menos numeroso se encontraba distribuido de

forma igual en los extremos < 30 años y mayor de 60 años con dos pacientes en cada

grupo de sexo femenino. También se describió la dominancia según las ocupaciones

donde el grupo más numeroso fue el de obreros dextrómanos con 16 pacientes y el

menos cuantioso el de secretarias levómanos con 0 pacientes. Ver gráficos 1, 3, 5

Se determinó por sexo, edad y dominancia la incidencia de puntajes en cuatro

grupos de 1,0 - 2,0; de 2,1 - 3,0; de 3,1- 4,0 y mayor a 4,1, tanto para la escala de

síntomas como para la escala funcional. Para la escala de síntomas por sexo, apreciamos

que la mayor incidencia se encuentra bajo el grupo de 2,1 a 3,0, con 9 pacientes de los

cuales 7 son mujeres y 2 hombres; además precisamos que seis de esos 9 son

dextrómanos y 3 son levómanos (solo 3 levómanos femeninos), por edad este mismo

grupo de 2,1 a 3,0 de escala de síntomas presenta la mayor incidencia de pacientes (5)

con edades entre los 51-60 años de edad (del total de 9 en el grupo más cuantioso, 2

tenían entre 41 y 50 años y un solo paciente mayor de 60 años), el grupo que sigue en

frecuencia de edad (con tres pacientes) es el de 31-40 años de edad con un puntaje de

3,1 a 4,0. Ver gráfico 7 y 11.

Se procedió a realizar la misma evaluación de datos con la escala funcional por

sexo, edad y dominancia, encontrando que por sexo el grupo que más pacientes presento

fue el comprendido entre 3,1 a 4,0 con 14 pacientes femeninos y solo 1 masculino de

los cuales 12 eran dextrómanos y tres pacientes levómanos (3 femeninas levómanos). El

grupo de edades más cuantioso es el comprendido entre los 51- 60 años de edad con un

total de 8 pacientes de los cuales 5 de ellos están agrupados en el puntaje de 3,1-4,0. Ver

gráficos 9 y 13

Se procedió a realizar la evaluación de los puntajes pre y post operatorios tanto

de la escala de síntomas y luego la escala de función en los pacientes del grupo A,

mediante el cálculo con el coeficiente de relación de Pearson; para el valor pre

quirúrgico de síntomas se obtuvo una varianza de 0.8212 y el post quirúrgico una

varianza de 0.108, ambos valores con un coeficiente de correlación de Pearson de

0,2147. Ver gráficos 17 y 18.

Con respecto a la escala de función en el grupo A obtuvimos en el puntaje pre

quirúrgico una varianza de 0.95 y el postquirúrgico de 0.057 con un coeficiente de

Pearson de -0.04.

A continuación, se presentan los Resultados del grupo B. El grupo B está

compuesto de 25 pacientes de los cuales 24 son del sexo femenino y solo uno del sexo

masculino, la edad promedio de 50,12 años con una desviación estándar de 11,55; 22

pacientes de este grupo representan 88%, eran dextrómanos y solo 3 (12%) son

levómanos de igual forma todos del género femenino. Ver tabla 2 y 3

La ocupación se encontró 11 obreros, 5 secretarias y 6 ama de casa.

El promedio de puntaje de Síntomas pre operatorio fue de 3.25 con una

desviación estándar de 0.79 (valor máximo 4.63 y el mínimo de 1.72). con respecto al

puntaje de la escala funcional el valor promedio fue de 3.19 con una desviación estándar

de 0.90 (valor máximo de 5 y el mínimo de 1.75).

El valor postoperatorio de la escala de síntomas del grupo B tuvo un promedio

de 1.50 y el valor de la escala funcional un promedio de 1.4 con una desviación estándar

de 0.34.

Se apreciaron dos complicaciones en el grupo B tales fueron 1 adherencia del

tendón palmaris longus y 1 paciente con dolor del pilar del pulgar.

El grupo etario más numeroso es el comprendido entre los 51-60 años de edad

con 8 pacientes de los cuales 7 son pacientes femeninas y solo un paciente masculino, el

menos numeroso es el de menores de 30 años con solo 1 un paciente de género

femenino. La dominancia por ocupación el mayor número de los pacientes

correspondían al grupo de obrero dextrómano con 9 pacientes y el menos cuantioso eran

ama de casa levómano con 0 pacientes. Ver gráficos 2,4,6

La escala de síntomas pre quirúrgicos se comparó por edad, sexo y dominancia,

encontramos que existen 9 pacientes de género femenino tanto en el grupo de 2.1-3.0 (8

dextrómanos y 1 levómano) como en el 3.1 a 4.0 (7 dextrómanos y 2 levómanos). Por

edad el grupo más numeroso es el de 41-50 años de edad con 6 pacientes con un puntaje

de 3,1 a 4,0. Ver gráficos 8 y 12

La escala funcional arrojó que 9 pacientes femeninas todas ellas dextrómanos, se

encontraron en el grupo de 2.1 a 3.0, de igual forma el grupo siguiente de 3.1 a 4.0

presentó 9 pacientes 8 mujeres y un hombre de los cuales 2 eran del sexo femenino y

levómanos, el resto dextrómanos. El grupo etario más numeroso el de 41 a 50 años de

edad con 5 pacientes en el grupo de puntaje de 3,1 a 4,0. Ver gráficos 10 y 14

La evaluación del grupo B del puntaje pre y postquirúrgico de síntomas mostró

una varianza de 0.62 y 0.10 respectivamente con un coeficiente de Pearson de 0.26.

La escala de función pre quirúrgica obtuvo una varianza de 0.81 y la

postquirúrgica una varianza de 0.11. un coeficiente de Pearson de 0.108.

Se realizó la prueba de T de student para comparar las dos técnicas quirúrgicas

primero con los valores obtenidos con la escala de síntomas y luego con la escala

funcional ver tablas 4 y 5.

Recordando que el valor pre quirúrgico del grupo A de síntomas fue de 3.15 y de

función fue de 3.10 mientras que en el grupo B fue de 3.25 (síntomas) y 3,19 (función).

Los valores postoperatorios fueron en el grupo A Síntomas 1.46 y 1.35 Función. En el

grupo B Síntomas 1.50 y 1.4 Funcional. El grupo tratado con técnica mini open presentó

una mejoría del 54,5 % y el grupo tratado con la técnica de portal único presento una

mejoría del 56,2%. Ver gráficos 15, 19 y 20

Para la escala de síntomas se obtuvo un valor de P=0.017 y para la escala

funcional un valor de P= 0.0008.

La tasa de complicaciones postoperatorias del grupo A fue del 16 % mientras

que las del grupo B fue de 8%. Ver tabla 6

DISCUSION

La liberación del nervio mediano a nivel del túnel de carpo, ha presentado

múltiples enfoques dependiendo de la escuela que lo trate, nosotros buscamos de alguna

manera disminuir algunas diferencias de opiniones personales basadas en la experiencia

de los cirujanos de mano, realizando un trabajo de investigación en el cual se comparan

dos técnicas quirúrgicas de abordajes pequeños frecuentemente utilizados para el

tratamiento de esta patología. Mediante el uso de una escala numérica pudimos

cuantificar que tanto mejora un paciente tratado con una u otra técnica, si existe o no

diferencia.

Encontramos que las características típicas del paciente con esta patología

coinciden en nuestro estudio con la descripción de muchos autores, factores como edad,

sexo, dominancia y hasta la ocupación son muy parecidas con literatura argentina,

americana y oriental, podemos tipificar el paciente con esta patología como adulto de

género femenino, dextrómano, de oficio obrera entre 41 años hasta los 50 años.

Los valores obtenidos pre quirúrgicos en los dos grupos del estudio tanto en la

escala de síntomas y la escala funcional no poseen diferencias significativas, tanto entre

los dos grupos, como en los estudios que han utilizado el puntaje de Levine como

método de evaluación.

Con respecto a los resultados postoperatorios de ambas técnicas, los números

indican que existe una diferencia significativa con respecto al estado pre quirúrgico de

cualquier paciente tratado con cualquiera de los dos procedimientos, sin presentar

ninguna diferencia estadísticamente significativa comparativamente entre una técnica u

otra. Se observó una disminución del puntaje en ambas escalas, en los dos grupos 6

meses después de la cirugía de alrededor de 55%.

Nuestra observación de la evolución postoperatoria de los pacientes de ambos

grupos no difiere mucho de esa apreciación numérica, tan solo un paciente presentó un

aumento del valor del puntaje funcional en 0.3 puntos por complicaciones inherentes a

la intervención quirúrgica que posteriormente fue resuelta en un segundo procedimiento

quirúrgico. Otros 5 pacientes presentaron complicaciones comunes en este tipo de

cirugía que no ameritaron intervenciones quirúrgicas. Aunque la tasa de complicaciones

promedio entre los dos grupos fue del 12%, el grupo A presentó el doble de casos

complicados que el grupo B, estos pacientes no presentaron ningún tipo de discapacidad

residual en el período evaluado de 6 meses postoperatorios.

Estos resultados nos permiten afirmar que no existe diferencia en el

procedimiento quirúrgico elegido por el cirujano a la hora de realizar una liberación del

mediano en el túnel del carpo, el principal obstáculo está dado por la comodidad del

cirujano con la técnica elegida, igualmente por el diagnóstico acertado de esta patología.

Ambas técnicas requieren conocimiento elevado de anatomía y necesitan una

curva de aprendizaje, que una vez alcanzada, se convierten ambas en herramientas sin

ventajas una sobre la otra, con respecto a la evolución a los seis meses postoperatorios.

Existen discretas diferencias en el período postoperatorio a corto plazo que

pudieran hacer que un cirujano decida una técnica más que la otra, sugerimos que se

investigue al respecto, utilizando evaluaciones postoperatorias más tempranas que las

que nosotros realizamos, con variables que incluyan retorno a la actividad laboral y

fuerza de prensión a los 3 y 6 meses.

Encontramos diferencias y dificultades al utilizar alguna técnica en pacientes

obesos o muy delgados, aunque esta variable no formo parte de nuestro estudio,

encontramos que los pacientes con obesidad, presentaban una evolución favorable con

la técnica de portal único de Chow, mientras que los pacientes más delgados

presentaban mejor evolución con la técnica de Abordaje palmar Mini Open sugerimos

que se practiquen estudios comparativos al respecto.

Sugerimos que se utilice la auto-encuesta de Levine como un instrumento

efectivo de medición de la función de la mano y de los síntomas de la mano para

pacientes con diagnóstico de síndrome de túnel carpiano. Es posible que surjan estudios

similares y que se utilicen varios instrumentos en un solo grupo de estudio para decidir

si hay diferencias entre esta encuesta, el DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and

Hand), UEFI (Upper Extremity Functional index) entre otros.

Nos parece importante el factor rehabilitación, aunque no incluimos esta

variable, todos nuestros pacientes realizaron la rehabilitación en el mismo instituto, pero

creemos que es necesario estudiar el efecto de la rehabilitación entre ambas técnicas.

Existieron algunas limitaciones, entre ellas las consultas postoperatorias de

muchos pacientes y una parte de las encuestas fueron realizada por vía telefónica.

Aspiramos al principio de la investigación una muestra mayor, ya que iniciamos

operando los pacientes desde enero del año 2015, y aunque se operaron dentro del

protocolo de esta investigación cerca de 200 pacientes, solamente 50 de ellos lograron el

seguimiento que necesitábamos, para recopilar los resultados a los 6 meses.

Limitaciones inherentes al área quirúrgica en repetidas ocasiones falta de insumos

médicos o personal.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos humanos y materiales

Para el desarrollo del estudio se contó con los pacientes de la consulta externa,

emergencia y hospitalización de Cirugía de la mano, con diagnóstico de Síndrome de

Túnel del carpo. También se cuenta con el apoyo de los médicos adjuntos y residentes

del mencionado servicio.

Lo recursos materiales son los siguientes:

- Equipos de oficina y papelería.

- Servicio de quirófano y enfermería del H.M.P.C.

- Cajas de instrumental del servicio de Cirugía de la mano.

Cronograma de actividades:

Tabla Nº 2. Cronograma de Actividades

ACTIVIDADES/MESES MAYO

2016

JUNIO

2016

JULIO

2016

AGOSTO

2016

SEPTIEMBRE

2016

Elaboración del proyecto y su

aprobación.

Definir instrumentos

Investigación Documental

Trabajo de Campo

Análisis de los resultados

Cumplimiento a los objetivos

Estructurar el Trabajo de Grado

Presentación del Trabajo de Grado

REFERENCIAS

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2. Canale TS. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 2008, 11va ed.

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abordaje mínimo. Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. 2014, 60:160-164.

ANEXO A. Escala de Severidad de Síntomas de Levine de STC o escala

cuestionario de Boston

*Las siguientes preguntas se refieren a los síntomas en un período de 24 horas durante

las últimas dos semanas* Marque la respuesta con una X.

1. ¿Qué tan severo es el dolor de muñeca y Mano nocturno?

O. No tengo dolor nocturno

O. Leve

O. Moderado

O. Severo

O. Muy Severo

2. ¿Qué tan frecuente el dolor de muñeca y mano, lo despertaron durante una

noche típica en las últimas dos semanas?

O. Nunca

O. Una vez

O. Dos a tres Veces

O. Cuatro o Cinco veces

O. Más de cinco veces

3. ¿Ha presentado el dolor típicamente durante el Día?

O. Nunca he tenido el dolor.

O. Presento dolor leve durante el día.

O. Presento Dolor moderado durante el día

O. Presento dolor severo durante el día

O. Presento dolor muy severo durante el día

4. ¿Qué tan frecuente presenta el dolor durante el día?

O. Nunca

O. Una o dos veces

O. Tres a cinco Veces

O. Más de cinco veces

O. El dolor es constante

5. En promedio, ¿Qué tan largo es el episodio de dolor durante el día?

O. Nunca tengo dolor durante el día

O. Menos de 10 minutos

O. de 10 a 60 minutos

O. más de 60 minutos

O. el dolor es constante durante el día

6. ¿Ha presentado adormecimiento (pérdida de sensación) en su mano?

O. No

O. Tengo leve adormecimiento

O. Tengo moderado adormecimiento

O. Tengo Severo Adormecimiento

O. Tengo Muy severo adormecimiento

7. ¿Presenta debilidad en la muñeca o mano?

O. Sin debilidad

O. Leve debilidad

O. Moderada debilidad

O. Severa Debilidad

O. Muy severa debilidad

8. ¿Ha presentado usted sensaciones Punzantes en la mano?

O. Sin sensación punzante

O. Leve Sensación punzante

O. Moderada sensación punzante

O. Severa Sensación punzante

O. Muy Severa Sensación punzante

9. ¿Qué tan severa es la sensación Punzante o el adormecimiento durante la noche?

O. No tengo Adormecimiento o sensación punzante en las noches

O. Leve

O. Moderada

O. Severo

O. Muy Severo

10. ¿Qué tan frecuente el adormecimiento o la sensación punzante, lo despertaron

durante una noche típica en las últimas dos semanas?

O. Nunca

O. Una vez

O. 2 o 3 veces

O. 4 o 5 veces

O. Más de cinco veces

11. ¿Presenta usted alguna dificultad para agarrar y usar objetos como llaves o

lápices?

O. Sin dificultad

O. Leve dificultad

O. Moderada dificultad

O. Severa Dificultad

O. Muy severa Dificultad

Nombre:

Edad:

Sexo:

Con que mano escribe:

Que mano será operada hoy o fue operada:

Ocupación:

NO ESCRIBA EN EL SIGUIENTE ESPACIO

Técnica:

Total Puntaje de Síntomas

Total Puntaje Funcional:

Escala de Estado funcional

En un Día Típico, Durante las últimas dos semanas, ¿los síntomas le ocasionaron alguna

dificultad realizando las actividades abajo citadas? (favor marque con un circulo el

número que mejor describe su habilidad para realizar dicha actividad)

actividad sin

dificultad

leve

dificultad

moderada

dificultad

severa

dificultad

muy

severa

dificultad

Escribir 1 2 3 4 5

Abotonar

ropa

1 2 3 4 5

Sostener un

libro

mientras lo

lee

1 2 3 4 5

Sujetar un

teléfono

1 2 3 4 5

Abrir un

frasco

1 2 3 4 5

Actividades

domésticas

1 2 3 4 5

Cargar

Bolsas del

mercado

1 2 3 4 5

Bañarse y

vestirse

1 2 3 4 5

ANEXO B. Modelo de Consentimiento Informado

TITULO DE LA INVESTIGACIÓN:

COMPARACION DE LA AUTOENCUESTA DE LEVINE A LOS 6 MESES

POSTOPERATORIO DE TÉCNICA MINI-OPEN VERSUS TÉCNICA DE

PORTAL UNICO DE CHOW PARA TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE

TUNEL CARPIANO

YO:………………………………………………..Cédula de Identidad

N°:………………..

DECLARO Que los médicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

me han explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una LIBERACIÓN

DEL NERVIO MEDIANO.

1. El propósito principal de la intervención es compresión crónica del nervio mediano.

2. La intervención precisa anestesia, que será valorada por el servicio de anestesia,

quien le informará de los riesgos y complicaciones.

3. La intervención consiste en realizar un abordaje en la piel palmar de la mano y/o la

muñeca, bajo una disección fina, practicar un corte mediante tijera o bisturí del

ligamento anular del carpo, adicionalmente se efectuará una neuroadhesiólisis del

nervio mediano.

4. Toda intervención quirúrgica tanto por la propia técnica operatoria, lleva implícitas

una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir

tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un

mínimo porcentaje de mortalidad.

5. Las complicaciones de la intervención quirúrgica para ARTROSCOPIA DE

CADERA, pueden ser entre otras:

a. Infección de las heridas operatorias o de la articulación. b. Lesión del nervio mediano.

c. Lesión de estructuras vásculo-nerviosas adyacentes a la muñeca. d. Hemorragia

masiva de un gran vaso que puede ocurrir durante la intervención o posteriormente. e.

Rigidez articular y pérdida parcial o total de la movilidad de la muñeca y / o dedos con

posterioridad a la intervención. f. Roturas de tendones o ligamentos adyacentes a la

muñeca. g. Hemartros o hematomas de zonas adyacentes. h. Neurodistrofia. i. Parálisis

del nervio mediano. j. Extravasación de líquido a los tejidos circundantes. k. Síndrome

compartimental. l. Fallos y roturas del material o instrumental empleado. m. Flebitis o

Tromboflebitis y eventualmente tromboembolismo pulmonar.

n. RIESGOS PERSONALIZADOS……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

6. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico

podrá realizar algún tipo de maniobra o intervención no informada previamente.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y

sencillo y del desarrollo de la investigación. También comprendo que, en cualquier

momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento

que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y

comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO Que se me realice una LIBERACIÓN DEL NERVIO MEDIANO

En. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fdo: EL MEDICO Fdo. EL /LA PACIENTE

ANEXO C. Tabla 1 Base de datos Grupo A

Tabla 2 Base de datos Grupo B

Edad dominancia Ocupación Mano OperadaPre QxS Pre QxF Post QxS Post QxF Complicaciones

54 D Obrera Derecha 1,81 1,37 1 1 no

78 D Ama de casa Derecha 3,36 4 1,6 1,5 Pilar pain

50 D Obrera Derecha 2,63 3,25 1,5 1 no

40 D Secretaria Derecha 2,09 1,5 1,2 1,4 no

30 D Obrera Derecha 4,63 3,62 2,1 1,2 no

45 D Obrera Derecha 3,36 4 1,8 1,4 no

34 D Obrera Derecha 3,18 3,75 2 1,5 no

49 D Ama de casa Derecha 5 4,5 1,6 1,6 ISO

25 D Secretaria Derecha 3,81 3,5 1,4 1,7 no

46 D Obrera Derecha 4,81 3,62 1,3 1,2 no

28 D Obrera Derecha 4,16 3,5 1,5 1,6 no

60 D Obrera Derecha 1,72 4 1,5 1,2 no

48 D Obrera Derecha 3,09 1,87 1,4 1,2 no

37 D Secretaria Derecha 3,36 2,5 1 1,5 no

42 D Ama de casa Derecha 3,36 2,25 1,3 1,3 queloide

54 D Obrera Derecha 3,45 3,37 1,5 1,2 no

60 D Obrera Derecha 2,63 3,25 1,2 1,8 no

50 D Obrera Derecha 2,81 4,5 1,8 1,1 no

37 L Obrera Izquierda 4,09 3,37 1 1 no

75 L Ama de casa Izquierda 2,9 3,5 1,9 1,2 no

60 L Ama de casa Izquierda 2,9 3,75 2 1,5 no

58 L Obrera Izquierda 2,18 1,75 1,2 1,5 no

53 D Obrero Derecha 2,9 2,62 1,3 1,2 no

48 D Obrero Derecha 1,81 1 1,5 1,8 Adherencia

54 D Obrero Derecha 2,72 3,12 1 1,2 no

48,6 3,1504 3,0984 1,464 1,352 4

13,0671343 0,90618468 0,97933089 0,32898835 0,24

Sexo Edad Dominancia Ocupación Mano OperadaPre QxS Pre QxF Post QxS Post QxF Complicaciones

F 39 D Obrera Derecha 4,3 4 2 1,1 no

F 44 L Obrera Izquierda 3,2 3,6 1,8 1,2 no

F 37 D Obrera Derecha 2,4 2,1 1,5 1,4 no

F 75 D Ama de casa Derecha 2,9 3,3 1,2 1,1 no

F 54 D Secretaria Derecha 2,6 3 1,2 1,1 no

F 62 D Obrera Derecha 3,7 3 1 1,2 no

F 35 D Obrera Izquierda 2 2,2 1,1 1,6 no

F 51 D Obrera Derecha 3,6 2,8 1,6 1,6 no

F 49 L Obrera Izquierda 3,3 4,2 2 2 no

F 52 D Secretaria Derecha 3,3 2,2 1,5 1,5 no

F 53 D Obrera Derecha 2,8 4,75 2 2 Pilar pain

F 61 D Ama de casa Derecha 3 1,8 1,6 1,1 no

F 41 D Costurera Derecha 3,18 3,5 1 1,1 no

F 28 D AdministradorDerecha 2,36 1,8 1,1 1 no

F 59 D Secretaria Derecha 4,27 2,75 1,2 1 no

F 44 D Costurera Derecha 3,72 3,75 1,6 1 no

M 53 D Obrero Derecha 4,36 4 1,5 1,5 no

F 45 D Costurera Derecha 2,36 3 1,5 1,7 no

F 48 D Camarera Derecha 4,09 3,25 1,6 1,8 no

F 64 D Ama de casa Derecha 2,63 3,5 1,9 1,9 no

F 72 D Costurera Derecha 4,63 4,12 2 1,3 no

F 50 L Secretaria Derecha 3 3,62 1,1 1,2 no

F 59 D Secretaria Derecha 4,18 5 1,5 1,1 no

F 37 D Obrera Derecha 1,72 1,75 1,5 1,5 no

F 41 D Obrera Derecha 3,54 2,75 1,4 2 Adherencia PL

50,12 3,2456 3,1896 1,496 1,4 2

11,5517675 0,78948338 0,90173666 0,32593455 0,34399612

Tabla 3.

Distribución de pacientes de acuerdo a sus características epidemiológicas según técnicas.

Variables Chow MO p

n 25 25 -

Edad (años) 50 ± 12 49 ± 13 0,665

Género 0,297

Masculino 1 4,0% 3 12,0%

Femenino 24 96,0% 22 88,0%

Dominancia 1,000

Dextromano 22 88,0% 21 84,0%

Levomano 3 12,0% 4 16,0%

Ocupaciones 0,141

Administrador 1 4,0% 0 0,0%

Ama de casa 3 12,0% 5 20,0%

Camarera 1 4,0% 0 0,0%

Costurera 4 16,0% 0 0,0%

Obrera 11 44,0% 17 68,0%

Secretaria 5 20,0% 3 12,0%

Edad expresada como media ± desviación estándar

Tabla 4

Comparación de indicadores de síntomas entre técnicas.

Variables Chow MO p

n 25 25 -

Pre cirugía 3,25 ± 0,79 3,15 ± 0,91 0,694

Post cirugía 1,50 ± 0,33 1,46 ± 0,33 0,731

Comparaciones entre pre vs post en cada grupo:

En Chow: p = 0,001

En MO: p = 0,001

Tabla 5

Comparación de indicadores de funcionalidad entre técnicas.

Variables Chow MO p

n 25 25 -

Pre cirugía 3,19 ± 0,90 3,10 ± 0,98 0,733

Post cirugía 1,40 ± 0,34 1,35 ± 0,24 0,57

Comparaciones entre pre vs post en cada grupo:

En Chow: p = 0,001

En MO: p = 0,001

Tabla 6.

Complicaciones según técnicas.

Chow MO

Complicaciones N % n %

Si 2 8,0 4 16,0

No 23 92,0 22 88,0

Total 25 100,0 25 100,0

p = 1,000

Grafico 1 Sexo Según edad Grupo A

Grafico 2 Sexo Según edad Grupo B

<30 30-40 41-50 51-60 >61

0

1

2

3

4

5

6

7

Sexo por edades

Femenino Masculino

<30 30-40 41-50 51-60 >61

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Sexo por edades GRUPO B

Femenino Masculino

Grafico 3 Dominancia Según Sexo Grupo A

Grafico 4 Dominancia Según Sexo Grupo B

Femenino Masculino

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Dominancia por sexo GRUPO A

Dextromano Levomano

Femenino Masculino

0

5

10

15

20

25

Dominancia por Sexo GRUPO B

Dextromano Levomano

Grafico 5 Dominancia Según Ocupación Grupo A

Grafico 6 Dominancia Según Ocupación Grupo B

Obrero Secretaria Ama de casa

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Dominacia por Ocupación GRUPO A

Dextromano Levomano

Obrero Secretaria Ama de casa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dominancia por ocupación GRUPO B

Dextromano Levomano

Grafico 7 Escala de Síntomas por sexo y Dominancia GRUPO A PRE

QUIRURGICO

Grafico 8 Escala de Síntomas por sexo y Dominancia GRUPO B PRE

QUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Escala de Sintomas por sexo y Dominancia GRUPO A PRE QUIRURGICO

Femenino Masculino Dextromano Levomano

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Escala de Sintomas por sexo y dominanciaGRUPO B PRE QUIRURGICO

Femenino Masculino Dextromano Levomano

Grafico 9 Escala de Función por sexo y Dominancia GRUPO A PRE

QUIRURGICO

Grafico 10 Escala de Función por sexo y Dominancia GRUPO B PRE

QUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Escala Funcional Por sexo y DominanciaGRUPO A PRE QUIRURGICO

Femenino Masculino Dextromano Levomano

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Escala funcional pre qx por sexo y dominanciaGRUPO B PREQUIRURGICO

Femenino Masculino Dextromano Levomano

Grafico 11 Escala de Síntomas por Edad GRUPO A PRE QUIRURGICO

Grafico 12 Escala de Síntomas por Edad GRUPO B PRE QUIRURGICO

<30 31-40 41-50 51-60 >60

0

1

2

3

4

5

6

Escala de Sintomas por edadesGRUPO A PRE QUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

<30 31-40 41-50 51-60 >60

0

1

2

3

4

5

6

7

Escala de sintomas por edadGRUPO B PRE QUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

Grafico 13 Escala funcional por Edad GRUPO A PRE QUIRURGICO

Grafico 14 Escala funcional por Edad GRUPO B PRE QUIRURGICO

<30 31-40 41-50 51-60 >60

0

1

2

3

4

5

6

Escala funcional por edadesGRUPO A PRE QUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

<30 31-40 41-50 51-60 >60

0

1

2

3

4

5

6

Escala funcional por edadGRUPO B PREQUIRURGICO

1,0-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0

Grafico 15 Comparación Pre y Post quirúrgica

Grafico 16 Complicaciones

Pre QxS Post QxS Pre QxF Post Qx F

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Comparacion de autoencuesta pre y Post Quirugica

CHOW MO

Complicaciones

Dolor pilar Queloides Adherencias ISO

Grafico 17 Comparación por paciente pre y post quirúrgica Síntomas GRUPO A

Grafico 18 Comparación por paciente pre y post quirúrgica Función GRUPO A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

1

2

3

4

5

6

Pre y Post quirurgico Sintomas GRUPO A

Pre QxS Post QxS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Pre y Post quirurgico Funcion GRUPO A

Pre QxF Post QxF

Grafico 19 Comparación por paciente pre y post quirúrgica Síntomas GRUPO B

Grafico 20 Comparación por paciente pre y post quirúrgica Función GRUPO B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Pre y Post Quirurgico Sintomas GRUPO B

Pre QxS Post QxS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

1

2

3

4

5

6

Pre y Post Quirurgico Función GRUPO B

Pre QxF Post QxF

Gráfico 21.

Puntaje de Levine según síntomas.

Gráfico 22.

Puntaje de Levine según funcionalidad.

Gráfico 23.

Complicaciones según técnica.