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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
Correlación citohistológica de lesiones nodulares de la mama en mujeres atendidas en
el Hospital General Dr. Enrique Garcés, 2013 - 2015
Trabajo de Titulación previo a la obtención del Título de
Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Molina Trujillo Milton Geovanny
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
Quito, 2016
ii
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo primeramente a Dios por darme da la
oportunidad de vivir experiencias nuevas cada día y por regalarme
una familia maravillosa.
A mis padres Milton Molina y Marlem Trujillo a quienes les debo
todo lo que soy, por el cariño constancia y sacrificio que ellos me
han brindado durante toda mi vida y en especial el apoyo que me
han brindado en la elaboración de este proyecto.
Milton Molina
iii
AGRADECIMIENTO
Mi más profundo agradecimiento a Dios, a mis padres y a toda mi
familia por ser el pilar fundamental de mi vida, por todo el apoyo
incondicional que siempre me han brindado.
A la Universidad Central del Ecuador y a cada uno de sus
miembros donde recibí educación, y formación de valores, a los
maestros y maestras quienes con su enseñanza me ayudaron a
cumplir con mis metas y objetivos.
Al Doctor Milton Tapia por la paciencia y tiempo que me brindó
para guiarme en el desarrollo de este trabajo de investigación.
A mis compañeros, amigos y camaradas que de una u otra
forma colaboraron en la consecución de esta meta profesional.
Al Hospital de Enrique Garcés y al personal del servicio de
Patología, especialmente a la Magister Emma Vásconez por
haberme guiado en este proyecto.
Milton Molina
iv
AUTORIZACIÓN DE LA PUBLICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, MILTON GEOVANNY MOLINA TRUJILLO en calidad de autor del Trabajo
de Titulación realizado sobre: “CORRELACIÓN CITOHISTOLÓGICA DE
LESIONES NODULARES DE LA MAMA EN MUJERES ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, 2013-2015”, por la presente autorizo a
la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con
fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes por la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
Quito, Octubre 2016
MILTON GEOVANNY MOLINA TRUJILLO
C.I. 1713031175
Teléfono: 0999809035
Email: [email protected]
v
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por MILTON
GEOVANNY MOLINA TRUJILLO, para optar por el Grado de Licenciado en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico; cuyo título es: CORRELACIÓN
CITOHISTOLÓGICA DE LESIONES NODULARES DE LA MAMA EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS, 2013-
2015; considero que reúne todos los requisitos y méritos para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se
designe.
Quito, 19 de Agosto del 2016
DOCENTE-TUTOR
vi
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación
“CORRELACIÓN CITOHISTOLÓGICA DE LESIONES NODULARES DE
LA MAMA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GENERAL
ENRIQUE GARCÉS, 2013-2015” presentado por: MILTON GEOVANNY
MOLINA TRUJILLO
Para constancia certifican,
vii
INDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA ................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO .......................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ......................................... iv
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................. v
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ....................................................................... vi
INDICE DE CONTENIDO .................................................................................. vii
LISTADO DE ANEXOS ..................................................................................... xi
LISTADO DE TABLAS .................................................................................... xii
LISTADO DE GRÁFICOS ............................................................................... xiii
RESUMEN ....................................................................................................... xiv
SUMARY ........................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ............................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 3
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES ...................................................................... 3
1.4 HIPÓTESIS .................................................................................................. 5
1.5 LIMITACIONES ............................................................................................ 3
1.6 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 4
1.7 OBJETIVOS ................................................................................................. 5
1.7.1 Objetivo General .................................................................................... 5
1.7.2 Objetivos Específicos............................................................................. 5
CAPÍTULO II ..................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7
viii
2.1 Nódulo Mamario ……………………………………………………………….....7
2.2 CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS MAMARIOS ………………………...7
2.2.1 Benignos ................................................................................................ 7
2.2.2 Malignos ................................................................................................ 7
2.2.3 TIPOS DE LESIONES BENIGNAS ……………………………………….....8
2.2.3.1 Fibroadenoma ..................................................................................... 8
2.2.3 .2 Quistes ............................................................................................... 9
2.2.3.3 Adenomas ........................................................................................... 9
2.2.3.4 Enfermedad Fibroquística de mama ................................................. 10
2.2.3.5 Lesiones Papilares Ductales (Papilomas) ......................................... 11
2.2.3.6 Papiloma intraductal solitario ............................................................ 11
2.2.3.7 Papilomatosis múltiple) ..................................................................... 11
2.2.3.8 Lipoma .............................................................................................. 12
2.2.3.9 Tumores bifásicos ............................................................................. 12
2.2.3.10 Hiérplasia Mamaria ......................................................................... 12
2.2.4 TIPOS DE LESIONES MALIGNAS ………………………………………...13
2.2.4.1 Carcinoma Ductal in situ (CDIS) ....................................................... 14
2.2.4.1 Carcinoma Ductal invasivo (CDI) ...................................................... 13
2.2.4.1 Carcinoma Lobulillar in situ (CLI) ...................................................... 14
2.2.4.1 Carcinoma Medular ........................................................................... 14
2.2.4.1 Carcinoma Papilar ............................................................................ 15
2.2.4.3 Carcinoma Mucinoso ........................................................................ 15
ix
2.3 PUNCIÓN DE AGUJA FINA ………………………………………………......18
2.3.1 Ventajas de la PAAF ............................................................................ 17
2.3.2 Desventajas de la PAAF ...................................................................... 18
2.3.3 complicaciones .................................................................................... 17
2.8.4 Seguridad del mértodo ......................................................................... 18
2.4 EXAMENES HISTOPATOLÓGICOS …………………………………………18
2.4.1 Biopsias ............................................................................................... 18
2.4.2 Biopsia Excicional ................................................................................ 18
2.4.3 Biopsia Incicional ................................................................................. 18
2.4.4 Biopsia de “tru-cut”............................................................................... 19
2.4.5 Biopsia por Congelación: ..................................................................... 19
2.4.6 Ganglio Centinela: ............................................................................... 19
2.5 TINCIONES HISTOPATOLÓGICAS …………………………………………20
2.5.1 Coloración Hematoxilina Eosina .......................................................... 20
2.5.2 Tinción Gram ....................................................................................... 20
2.5.3 Tinción de Ziehl-Neelsen: .................................................................... 21
2.5.4 Tinción de Giemsa ............................................................................... 21
2.5.5 Tinción de Wright ................................................................................ 21
2.5.6 Coloración de Papanicolau .................................................................. 22
2.5.7 Tinción Tricrómica................................................................................ 22
2.5.8 Ácido Periódico de Schiff (PASS) ........................................................ 23
x
CAPÍTULO III ................................................................................................... 24
3. MARCO METODOLÓGICO ......................................................................... 24
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 24
3.2 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................... 24
3.3 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS ................................................................ 26
3.4 POBLACIÓN Y O MUESTRA ..................................................................... 25
3.5 PROCEDIMIENTOS ................................................................................... 25
3.6 CRITERIOS DE INCLUSION ..................................................................... 26
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSION .................................................................... 26
3.8 OPERACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................... 27
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 28
4. RESULTADOS ............................................................................................. 28
5. DISCUSIÓN DE DATOS .............................................................................. 40
6. CONCLUSIONES ......................................................................................... 40
7. RECOMENDACIONES ................................................................................ 41
CAPÍTULO V .................................................................................................... 40
8. PROPUESTA ............................................................................................... 40
CAPÍTULO V .................................................................................................... 45
9. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ................................................................ 45
REFERENCIAS ................................................................................................ 47
ANEXOS .......................................................................................................... 51
xi
LISTADO DE ANEXOS
ANEXO 1: Foto de lesión benigna de mama ....................................... 52
ANEXO 2: Foto de de Carcinoma Ductal ............................................. 52
ANEXO 3: Foto de lesión benigna de mama-Adenoma .................... 53
ANEXO 4: Foto de lesión maligna de mama Ca Medular ................. 53
ANEXO 5: Foto de lesión maligna de mama Ca Papilar ................... 54
ANEXO 6: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................ 55
ANEXO 7: CRONOGRAMA .................................................................... 56
xii
LISTADO DE TABLAS
TABLA Nº 1 TABLA DE FRECUENCIA Y PREVALENCIA DE LESIONES
MALIGNAS DE MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE
GARCÉS EN EL PERÍODO 2013-2015. .......................................................... 29
TABLA Nº 2 TABLA DE FRECUENCIA Y PREVALENCIA DE LESIONES
BENIGNAS DE LA MAMA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
ENRIQUE GARCÉS EN EL PERÍODO 2013-2015 .......................................... 30
TABLA Nº 3 CORRELACIÓN ENTRE PAAF Y EL ESTUDIO
HISTOPATOLÓGICO MEDIANTE LA PRUEBA DE CHI-CUADRADO DE
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO 2013-2015 ....................................................................................... 33
TABLA Nº 4 RESULTADOS FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS ENTRE
PAAF Y ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO MEDIANTE TABLA DE 2X2 DE
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO 2013-2015 ....................................................................................... 34
TABLA Nº 5 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE
LA PAAF FRENTE AL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE MUJERES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL PERÍODO 2013-
2015. ................................................................................................................ 37
xiii
LISTADO DE GRÁFICOS
GRÁFICO Nº 1 PREVALENCIA DE LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO 2013-2015 ....................................................................................... 28
GRÁFICO Nº 2 PREVALENCIA DE LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA EN
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERIODO 2013-2015 ....................................................................................... 30
GRÁFICO Nº 3 LESIONES BENIGNAS EN RELACIÓN A LA EDAD DE
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO 2013-2015 ....................................................................................... 31
GRÁFICO Nº 4 LESIONES MALIGNAS EN RELACIÓN A LA EDAD DE
MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO 2013-2015 ....................................................................................... 31
GRÁFICO Nº 5 CORRELACIÓN DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS
ENTRE PAAF Y ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO EN MUJERES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL PERÍODO 2013-2015 ............ 32
xiv
TEMA: Correlación citohistològica de lesiones nodulares de la mama en mujeres atendidas en el Hospital General Enrique Garcés, 2013-2015.
Autor: MILTON GEOVANNY MOLINA TRUJILLO
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
RESUMEN
El presente trabajo buscó la sensibilidad y especificidad del estudio citológico
de PAAF frente al histopatológico, para estudio de nódulos mamarios. Se
estudiaron 40 casos de pacientes con un rango de edad de entre 18 a 74 años,
que cumplieron los criterios de inclusión para éste estudio. La sensibilidad de la
PAAF frente al estudio histopatológico fue del 79%, la especificidad del 100%,
el Valor Predictivo Positivo del 100%, el Valor Predictivo Negativo del 76% con
una eficacia del 88%. En el total de los casos malignos y benignos estudiados
obtenidos mediante el estudio histopatológico, el Carcinoma Ductal presento un
número de 20 casos que ocupó un 50%, seguido del Fibroadenoma con 14
casos ocupando el 35%, el Carcinoma Mucinoso, Medular y Lobulillar ocupan
el 2.5% con un caso cada uno. En el presente estudio se encontraron 5 casos
de resultados falsos negativos y no se evidenciaron falsos positivos.
PALABRAS CLAVES; PAAF (PUNCIÓN POR AGUJA FINA)/ NÓDULO
MAMARIO/ CARCINOMA/ CITOLOGÍA/ HISTOPATOLOGÍA/ CORRELACIÓN.
xv
TITLE: Cytohistological correlation of nodular mammary lesions in women treated at Enrique Garcés General Hospital, 2013-2015.
Autor: MILTON GEOVANNY MOLINA TRUJILLO
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
Abstract
This research work sought to determine the sensibility and specificity of
cytological PAAF (Fine Needle Aspiration) studies, compared to
histopathological studies, for assessing mammary nodules. It examined 40
cases of patients between the ages of 18 and 74 years who met the study`s
inclusion criteria. The sensibility of the PAAF, compared to the histopathological
study was 79%, specificity was 100%, Positive Predictive Value 100%, Negative
Predictive Value 76% with an 88% efficacy. In terms of the total number of
malignant and benign cases found in the histopathological study, there were 20
cases of Ductal Carcinoma (50% of cases) and 14 cases of Fibroadenomas
(35%). Mucinous, Medular and Lobular Carcinoma Made up 2.5% of cases
each. This Study found 5 cases of false negatives and no cases of false
positives.
KEYWORDS: PAAF (FINE NEEDLE ASPIRATION)/ MAMARY NODULE/
CARCINOMA/ CYTOLOGY/ HISTOPATHOLOGY/ CORRELATION.
1
INTRODUCCIÓN
Los nódulos mamarios son estudiados desde el siglo pasado mediante la
punción aspiración con aguja fina (PAAF) por James Paget (Castillo C.M.,
2005; Diaz. C, 2005). Martin Hayes médico cirujano de cabeza y cuello del
Memorial de Nueva York, estudiaba los nódulos de sus pacientes mediante
biopsia por aspiración con aguja fina en el año 1930.
Hayes Martin y Edward Ellis, pioneros en este método diagnóstico, realizaron la
primera publicación sobre PAAF tomadas con aguja número 18. (Diaz. C,
2005). Este método diagnóstico fue utilizado por el Holandés Paúl López-
Cardoso y el internista sueco Nils Soderstrom. Posteriormente los suecos
Fráncen y Zajicek dieron un mayor impulso a la PAAF (Diaz. C, 2005). Estados
Unidos utilizó esta técnica en los años 70, y en los años 80 la utilizaron los
médicos patólogos William J Frable, David Kaminsy y Tylde S. Kline junto al
hemato-oncólogo Joseph Linsk. En México, se ha utilizado esta técnica desde
1991 (Diaz. C, 2005)
La técnica de PAAF es un procedimiento simple, la paciente no requiere de
hospitalización, por ende es de bajo costo y morbilidad, la obtención de la
muestra es rápida, ambulatoria, y posee una alta exactitud diagnóstica. Las
desventajas de esta técnica puede desencadenar hematomas, mastitis y en
raras ocasiones neumotórax (Diaz. C, 2005)
En la actualidad esta técnica ha sido beneficiada debido a la simultánea
utilización de la Imagenología que permite detectar nódulos de tamaños
menores a un centímetro o de lesiones no palpables (Diaz. C, 2005).
La literatura publica estudios de correlación citohistológica realizados sobre la
PAAF de nódulos, entre ellos está el realizado por los doctores Collado LM y
Lima, en Brasil, donde estudiaron a 276 pacientes observando una sensibilidad
de 92.1%, especificidad de 98.6%, valor predictivo positivo 99.4% y valor
predictivo negativo de 82.1% (Collado. LM, 1999).
2
En Alemania Albert Ute y colaboradores estudiaron a 173 pacientes y la técnica
mostró una sensibilidad 96.5%, especificidad de 90%, valor predictivo positivo
94.3%. (Diaz. C, 2005)
En México Carrillo JF, Mendivil MF, estudiaron a 213 pacientes y su estudio
presentó una sensibilidad de 0.93%, especificidad de 0.97% y valor predictivo
positivo de 96.9% (Carrillo. JF, 1999)
En el presente estudio se busca conocer la correlación de las técnicas de
PAAF y la Histopatología, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos
entre la PAAF y el estudio histopatológico de lesiones nodulares de la mama en
pacientes que acudieron al hospital General Enrique Garcés, la PAAF en los
años 2013 al 2015.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El estudio de nódulos mamarios de pacientes se torna de gran importancia
tomando en cuenta que en el Ecuador el cáncer de mama se encuentra en el
primer lugar entre otro tipo de cánceres diagnosticados (Registro Nacional de
Tumores, 2014).
El estudio de nódulos mamarios nos permite detectar tanto lesiones benignas
como malignas, determinar el tipo de procedimiento que sea requerido
posteriormente, y si se realizó una selección adecuada de pacientes para una
intervención quirúrgica. Por lo tanto es menester conocer si los diagnósticos
realizados son de alta calidad y seguridad.
La correlación diagnóstica entre la PAAF y el diagnóstico histopatológico de
nódulos mamarios permitirá conocer si se emiten falsos resultados positivos o
negativos, la sensibilidad y la especificidad de la punción aspiración de aguja
fina principalmente en lesiones sospechosas de malignidad.
En este contexto, se plantean las siguientes interrogantes:
¿Existe una alta correlación entre el estudio de células obtenidas mediante la
punción aspiración con aguja fina y el estudio histopatológico de lesiones
nodulares de mama en pacientes atendidos en el hospital General Enrique
Garcés en el periodo 2013 a 2015?
¿Existen resultados falsos positivos o negativos entre la punción aspiración con
aguja fina y el estudio histopatológico de lesiones de mama en pacientes
atendidos en el hospital General Enrique Garcés?
4
1.2 JUSTIFICACIÓN
El cáncer de mama a nivel mundial ocupa un 31% entre todos los tumores de la
mujer. En el Ecuador el cáncer de mama en mujeres es de 34,7 casos por cada
100.000 mujeres, en la ciudad de Quito entre los años 2006-2010 el cáncer de
mama tuvo 1398 casos según la revista de epidemiología de cáncer en Quito
(Solca), ocupando el primer lugar entre los otros tumores malignos en la mujer
con un 35.8%, constituyendo un altísimo impacto socio-sanitario y económico
por el tratamiento oncológico y en sus repercusiones en el entorno familiar y
social. (Solca., 2014)
Los nódulos mamarios pueden ser estudiados mediante varios métodos como
1) la imagenología, 2) la punción aspiración de aguja fina (PAAF), 3) el estudio
histopatológico entre otros; de ellos, la PAAF de lesiones de mama permite
obtener células de diferentes áreas del tejido puncionado pudiendo obtenerse
células con diferente tipo de características tanto benignas como malignas,
mientras que el estudio histopatológico permite estudiar el tejido con todas sus
características morfológicas. (Elsevier., 2012)
La PAAF de nódulos mamarios permitirá obtener células del sitio más
sospechoso de malignidad cuando es guiada mediante la imagenología,
donde se observará características de las células ayudando a determinar si
una lesión requiere de intervención quirúrgica o no, permitiendo realizar una
selección de pacientes que requieren cirugía. (Clínica Universidad de
Navarra, 2015)
El estudio histopatológico confirma si hay malignidad en el tejido estudiado,
que guía al tipo de tratamiento y permite conocer el pronóstico de la
enfermedad en curso. El estudio histopatológico puede ser más específico
en caso de tumores malignos si es apoyado por la técnica de inmuno
histoquímica. (Clínica Universidad de Navarra, 2015)
5
El presente estudio permitirá valorar cuán eficiente puede ser la PAAF de
nódulos mamarios frente al estudio histopatológico.
1.3 ORIGINALIDAD
El presente estudio es original, puesto que no hay estudios publicados
sobre sensibilidad y especificidad de la PAAF de nódulos mamarios frente
al estudio histopatológico que se hayan realizado en el Servicio de
Anatomía Patológica del hospital Enrique Garcés, en el período planteado.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Establecer el comportamiento de la relación entre la PAAF y la Histopatología
en nódulos mamarios de pacientes atendidos en el hospital General Enrique
Garcés en el período 2013 al 2015.
1.4.2 Objetivos Específicos
Establecer la prevalencia de neoplasias benignas y malignas y su
distribución por edad.
Correlacionar la técnica de PAAF con la Histopatología
Determinar los resultados falsos positivos y negativos entre la PAAF de
mama y el estudio histopatológico.
Determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos existentes
entre las técnicas de PAAF y el estudio histopatológico en pacientes con
nódulos mamarios.
1.5 HIPÓTESIS
H1- El estudio de células obtenidas de nódulos de mama mediante
punción aspiración con aguja fina N°18, presenta una alta correlación
6
diagnóstica con el diagnóstico histopatológico en mujeres atendidas en
el hospital General Enrique Garcés en los años 2013 a 2015.
H0- El estudio de células obtenidas de nódulos de mama mediante
punción aspiración con aguja fina N°18, no presenta una alta correlación
diagnóstica con el diagnóstico histopatológico en mujeres atendidas en
el hospital General Enrique Garcés en los años 2013 a 2015.
H1- La sensibilidad y especificidad, Valores predictivos positivos y
valores predictivos negativos son comparables entre la PAAF y la
Histopatología
H0- La sensibilidad y especificidad, Valores predictivos positivos y
valores predictivos negativos no son comparables entre la PAAF y la
Histopatología
Las variables del presente estudio son:
Variable dependiente:
Diagnóstico citológico por PAAF
Variable independiente:
Diagnóstico histopatológico
Variable controlada:
Edad
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 NÓDULO MAMARIO
Nódulo mamario es el aumento de volumen de contenido sólido de la glándula
mamaria que debe ser estudiado para descartar malignidad para definir el tipo
de tratamiento que debe tomarse (Gallego. G, 2005)(Dreyer .C., 2012)
2.2 CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS MAMARIOS
2.2.1 BENIGNOS
Son nódulos mamarios benignos aquellos cuyas características morfológicas
benignas como: nódulo móvil, contorno definido, son sensibles al tacto,
generalmente se localizan en el cuadrante supero externo de una o ambas
mamas y son notorios antes de la menstruación debido a la influencia hormonal
(Ecured, 2016).
2.2.2 MALIGNOS
Los nódulos malignos suelen ser únicos, firmes y de bordes poco definidos, no
móviles, parecen estar adheridas a la estructura mamaria. En la mayoría de los
casos no suelen ser sintomáticos (Ecured, 2016). Los nódulos malignos
presentan ciertos signos como la piel que recubre la mama se torna como la
piel de la naranja, hay retracción del pezón o salida de secreción sanguinolenta
(Ecured, 2016).
8
2.2.3 TIPOS DE LESIONES BENIGNAS
2.2.3.1 Fibroadenoma
Es el incremento de tejido epitelial y mesenquimatoso bien diferenciados, con
predominio de tejido fibroso frente al glandular, forma nódulos indoloros,
fibrosos, duros, redondeados, ovalados o multilobulados, únicos o múltiples,
crecen lentamente, no se adhieren a la piel o a planos profundos. Se presenta
en mujeres de 13 a 30 años, y en algunos casos se presentan en mujeres de
mayor edad (Gallego. G, 2005) (Corrales, 2013). Presenta variaciones debido a
la influencia hormonal del embarazo, lactancia, anticonceptivos orales o debido
a la terapia hormonal sustitutiva (Corrales, 2013). La mama presenta
receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, por
lo que sufre variaciones en relación al ciclo menstrual. (Corrales, 2013)
Histológicamente los fibroadenomas muestran:
Componente epitelial dispuesto en glándulas definidas y ductos
formados por células ductales cuboidales o columnares
Componente estromal con tejido conectivo fibroso con componente
variable de tejido colágeno, poseen pseudo-cápsula y crecen intra o
pericanaliculares (Gallego. G, 2005)
2.2.3.1.2 Variedades de Fibroadenoma
Fibroadenoma juvenil: se presenta en mujeres jóvenes y adolescentes,
de crecimiento rápido, crecen considerable.
Microscopia: presentan hiperplasia glandular florida con una mayor
celularidad estromal.
Fibroadenoma gigante: se presenta en mujeres de 10 a 18 años, se
denomina así cuando el tumor mide más de5 cm o pesa más de 500
gramos. No llegan a tamaños mayores a 10 cm. Es infrecuente
alcanzando el 0.5 al 2% de todos los fibroadenomas, por lo que se
9
observan mamas asimétricas unilaterales grandes. Se debe hacer el
diagnóstico diferencial con el tumor phyllodes.
Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3mm de
diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios
papilares apocrinos, representan menos del 2% de los fibroadenomas y
pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama
(Corrales, 2013).
2.2.3.2 Quistes
Los quistes mamarios se presentan en mujeres de 35 a 50 años de edad
aunque pueden presentarse en todas las edades, rara vez se observan antes
de los 20 años y ocasionalmente en la menopausia. Se originan en la unidad
terminal ductolobulillar, y contienen dos capas de células, las células epiteliales
intraluminales y la capa mioepitelial externa (Corrales, 2013) (Ecured, 2016).
Son nódulos bien delimitados, móviles, redondos u ovalados, de variado
tamaño, desde microscópicos hasta formar macroquistes, al crecer rápido pue
den ser dolorosos (Corrales, 2013).
Ante la imagen ecográfica se observa su naturaleza quística. Un quiste simple
se observa sin septos ni engrosamiento de la pared, será puncionado por su
tamaño o si causa dolor, el líquido obtenido se procesará y realizará estudio
citológico. Si el quiste complejo o con proliferación papilar en su interior debe
ser extirpado para estudio histopatológico. (Corrales, 2013)
2.2.3.3 Adenoma
Es un tumor que se observa en mujeres jóvenes. Es de origen epitelial que
forma túbulos con disposición y morfología regular, tiene escaso estroma. No
es un tumor común (Corrales, 2013; Ortega. J., 2011).
10
Según su morfología se clasifica en los siguientes subtipos:
a) Adenoma tubular: es el adenoma puro, es un nódulo bien definido que no
altera la piel o el pezón (Corrales, 2013)(Ortega. J., 2011).
b) Adenoma ductal: variante del anterior se presenta en mujeres de 50 años,
es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza por
células ductales rodeadas por tejido fibroso denso o por proliferación celular de
tipo mioepitelial (Ortega. J., 2011)(Corrales, 2013).
c) Adenoma de la lactancia: es un nódulo palpable circunscrito que mide 2 a
4 cm y se observa en mujeres jóvenes embarazadas o durante la lactancia.
Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm.
Es necesario realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar
malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios
acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso (Corrales,
2013).
2.2.3.4 Enfermedad Fibroquística de mama
Se lo denomina también como, displasia mamaria, cambio fibroquístico o
mastopatía quística difusa. Durante un ciclo menstrual de una mujer, las
mamas resultan afectadas por hormonas producidas en los ovarios. Estas
hormonas pueden provocar que las mamas se sientan hinchadas, adoloridas y
con protuberancias. Después de la menopausia, estos cambios en las mamas
por lo regular dejan de presentarse (Clínica Dam Madrid, 2011).
Los cambios fibroquísticos en la mama con el ciclo menstrual afectan a más de
la mitad de las mujeres y comienzan con mayor frecuencia durante las edades
de 30 a 40 años. Las mujeres que toman hormonoterapia pueden tener más
síntomas y las que toman píldoras anticonceptivas tienen menos síntomas
(Clínica Dam Madrid, 2011).
11
2.2.3.5 Lesiones Papilares Ductales (Papilomas)
Los papilomas son proliferaciones exofíticas de las células epiteliales de los
conductos galactóforos sobre un eje fibro-vascular. Se presenta como:
papiloma solitario, papiloma quístico, papilomatosis, papilomatosis juvenil.
Se presenta en mujeres de 30-50 años, si están cerca del pezón, hay secreción
mamaria anormal, se observan en ecografías o en la biopsia realizada por otra
indicación (Corrales, 2013; Ortega. J., 2011).
2.2.3.6 Papiloma intraductal solitario
Son formaciones papilares poco comunes máximo hasta un 1.5% de la
patología mamaria. Se observa una formación papilar pediculada de 2 a 3 cm
en el interior de un conducto galactóforo principal. Primero se presenta como
telorragia uniorificial, luego se puede producir una obstrucción del conducto con
ectasia y dilatación del mismo con fibrosis a su alrededor (Corrales, 2013).
Todo papiloma debe ser realizado una resección quirúrgica incluyendo la
fibrosis circundante y estudio histopatológico. Wen y Cheng (2013)
demostraron en un meta análisis de 34 estudios publicados donde a 2.236
lesiones papilares benignas se les realizó estudio histopatológico, 15.7% de
ellas resultaron tener células malignas (Corrales, 2013). Una vez realizado el
diagnóstico de papiloma solitario ya no requiere otro tipo de tratamiento
adicional, excepto a que esté asociado con atipias nucleares (Corrales, 2013).
2.2.3.7 Papilomatosis múltiple
Presenta múltiples formaciones de diferente tamaño y extensión variable, en
los conductos galactóforos periféricos. Al contrario del papiloma solitario, éste
puede tener compromiso bilateral y mayor riesgo de desarrollar cáncer de
mama de un 4 al 15%, la papilomatosis múltiple y el cáncer de mama
12
coexisten, de ellas un 10% de pacientes desarrollarán cáncer de
mama(Corrales, 2013; Ortega. J., 2011)
2.2.3.8 Lipoma
Es un tumor constituido por tejido adiposo, pseudocapsulado a veces
calcificada. Su mayor incidencia se presenta entre 40 a 50 años. La
exploración física muestra un nódulo solitario, de consistencia blanda, bien
delimitada, móvil y no adherida a ninguna estructura(Corrales, 2013; Ortega. J.,
2011).
2.2.3.9 Tumores bifásicos
Son una combinación proliferativa de elementos epiteliales y estromales. Los
tumores fibroadenoma y el cistosarcoma fillodes corresponden a esta categoría
(Gallego. G, 2005).
2.2.3.10 Hiperplasia mamaria
Es un crecimiento excesivo de células con anomalías. Se denominan a estas
afecciones como “lesiones proliferativas con atipia”. En la Hiperplasia Ductal
Atípica, las células que se encuentran en los conductos crecen más
rápidamente de lo normal y tienen un aspecto anormal. En la Hiperplasia
Lobular Atípica, las células que se encuentran en los lóbulos (las partes de la
mama en las que se produce la leche) crecen más rápidamente de lo normal y
tienen un aspecto anormal. Las mujeres con Hiperplasia mamaria podrían
desarrollar cáncer de mama en algún momento de su vida (Breastcancer.org,
2014).
13
2.2.4 TIPOS DE LESIONES BENIGNAS
2.2.4.1 Carcinoma Ductal in situ (CDIS)
Es el tipo más común de cáncer de mama no invasivo. Ductal significa que el
cáncer comienza dentro de los conductos lácteos, carcinoma se refiere a
cualquier cáncer que comienza en la piel u otros tejidos (incluyendo tejido
mamario) que cubren o revisten los órganos internos, y la frase in situ significa
“en su lugar original”. El CDIS se denomina “no invasivo” debido a que no se
propaga fuera del conducto lácteo hacia otros tejidos mamarios circundantes
normales. El CDIS no pone en peligro la vida, pero después de padecer CDIS
puede aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo más
adelante (Breastcancer.org, 2014).
2.2.4.2 Carcinoma Ductal invasivo (CDI)
El carcinoma ductal invasivo o también llamado carcinoma ductal infiltrante, es
el tipo más común de cáncer de mama. Invasivo significa que el cáncer ha
“invadido” o se ha propagado hacia los tejidos mamarios que lo rodean. Ductal
significa que el cáncer comenzó en los conductos lácteos, que son las
“tuberías” que transportan la leche desde los lobulillos productores de leche al
pezón. Carcinoma hace referencia a todo cáncer que se origina en la piel o en
otros tejidos que revisten órganos internos, como el tejido mamario. En
conjunto, “carcinoma ductal invasivo” hace referencia al cáncer que ha
atravesado la pared del conducto lácteo y ha comenzado a invadir los tejidos
de la mama. Con el tiempo, el carcinoma ductal invasivo puede propagarse
hacia los ganglios linfáticos y posiblemente a otras áreas del cuerpo.
Aunque este carcinoma puede afectar a mujeres de cualquier edad, resulta
más común a medida que la mujer envejece. Según la Sociedad Americana del
Cáncer, aproximadamente dos tercios de las mujeres que son diagnosticadas
con cáncer de mama invasivo tienen 55 años o más. El carcinoma ductal
invasivo también afecta a los hombres (Breastcancer.org, 2014).
14
2.2.4.3 Carcinoma Lobulillar in situ (CLI)
Es el segundo tipo de cáncer de mama más común después del carcinoma
ductal invasivo, a veces conocido como carcinoma lobular infiltrante, el nombre
de invasivo significa que el cáncer ha “invadido” o se ha propagado hacia los
tejidos mamarios que lo rodean, lobular significa que el cáncer comenzó en los
lobulillos productores de leche, los cuales vacían su contenido en los conductos
que llevan la leche al pezón y carcinoma hace referencia a todo cáncer que se
origina en la piel o en otros tejidos que revisten órganos internos, como el tejido
mamario. En conjunto, “carcinoma lobular invasivo” hace referencia al cáncer
que ha atravesado la pared del lobulillo y ha comenzado a invadir los tejidos de
la mama. Con el paso del tiempo, un carcinoma lobular invasivo puede
propagarse hacia los ganglios linfáticos y posiblemente otras zonas del cuerpo.
Algunas investigaciones sugieren que el uso de terapias de reemplazo
hormonal durante y después de la menopausia puede aumentar el riesgo de
desarrollar un CLI (Breastcancer.org, 2014).
2.2.4.4 Carcinoma Medular
El carcinoma medular de la mama es un subtipo poco común de carcinoma
ductal invasivo, representa cerca del 3 al 5 % de todos los casos de cáncer de
mama. Se denomina carcinoma “medular” porque el tumor es una masa suave
y pulposa que se parece a una parte del cerebro conocida como bulbo
raquídeo o médula (Breastcancer.org, 2014).
El carcinoma medular puede aparecer a cualquier edad, pero generalmente
afecta a mujeres de 45-55 años. El carcinoma medular afecta con más
frecuencia a mujeres que tienen una mutación del gen BRCA1. Por lo general,
las células del carcinoma medular son de alto grado con respecto a su
apariencia y de bajo grado con respecto a su comportamiento, esto quiere decir
que, se ven como células cancerosas agresivas y muy anómalas, pero no
actúan como ellas. El carcinoma medular no crece rápidamente y por lo general
15
no se propaga fuera de la mama hacia los ganglios linfáticos. Por este motivo,
generalmente es más fácil de tratar que otros tipos de cáncer de mama.
(Breastcancer.org, 2014).
2.2.4.5 Carcinoma Papilar
Este tipo de tumor de la mama es poco frecuente y representa menos del 1-
2 % de los casos de cáncer de mama invasivo. En la mayoría de los casos,
estos tipos de tumor se diagnostican en mujeres mayores postmenopáusicas.
El carcinoma papilar invasivo generalmente tiene un borde bien definido y está
formado por prolongaciones pequeñas en forma de dedos. Con frecuencia, es
de grado 2 (grado moderado) en una escala de 1 a 3, en que el grado 1
describe células cancerosas que se ven y se comportan en forma muy similar a
las células sanas normales y el grado 3 describe células muy anormales de
rápido crecimiento. En la mayoría de los casos de carcinoma papilar invasivo,
también está presente un carcinoma ductal in situ (Breastcancer.org, 2014).
2.2.4.5 Carcinoma Mucinoso.
Este carcinoma también se lo denomina carcinoma coloideo, es una forma
poco frecuente de carcinoma ductal invasivo, representa cerca del 2-3 % de
todos los casos de cáncer de mama. En este tipo de cáncer, el tumor se forma
a partir de células anómalas que “flotan” en acumulaciones de mucina (moco).
Muchos tipos de células cancerosas (entre ellas, la mayoría de las células de
cáncer de mama) producen esta mucosidad. Sin embargo, en el carcinoma
mucinoso, la mucosidad se convierte en una parte principal del tumor y rodea
las células del cáncer de mama, suele afectar a las mujeres postmenopáusicas,
Ya que algunos estudios indican que la edad promedio al momento del
diagnóstico es de 60 años o más (Breastcancer.org, 2014).
16
2.3 PUNCIÓN DE AGUJA FINA (PAAF)
Es un procedimiento fácil de realizar, de bajo costo, indoloro y puede ser
realizado en cualquier consultorio sin la necesidad de anestesia local. Cuando
se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa residual y no se
reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que sólo
requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es
necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad
de cáncer en estos casos. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a
puncionar, lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más
de 20 cc de líquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen
desaparecer. Si luego de puncionar el contenido es hemático o queda masa
residual, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy
probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o
carcinoma papilar intraquístico (González-Cámpora, 2010).
La punción se realiza con agujas del calibre 18 y permite la obtención de
pequeñas muestras de tejido.
Ventajas y desventajas: es un procedimiento rápido con escasos
requisitos técnicos, posibilitar un diagnóstico inmediato y puede repetirse
sin dificultad para obtener muestras para estudios complementarios.
Además, debido a que el trauma local es mínimo prácticamente no
compromete el tipo de cirugía posterior.
Desventajas: dificultad para obtener un aspirado idóneo y en su
interpretación microscópica (González-Cámpora, 2010). Si el nódulo
puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material a citología,
para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un
aerosol cito-fijador. La citología es operador dependiente, y la adecuada
interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos
positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos
alrededor de un 15% (González-Cámpora, 2010).
17
2.3.1 Ventajas de la PAAF
Es el método más fácil y rápido de biopsia de la mama
Los resultados están disponibles rápidamente
El paciente puede continuar sus actividades inmediatamente
Es la menos invasiva de las técnicas de biopsia de la mama.
No deja cicatriz
No requiere internación, anestesia, ni período de recuperación
Luego del procedimiento puede continuar con sus actividades habituales
(Jaumandreu, 2016).
2.3.2 Desventajas de la PAAF
En algunos casos puede no obtenerse material suficiente para
diagnóstico, debido a localización, tipo o sangrado de la lesión.
Puede emitirse un diagnóstico no definitivo, (atípico o sospechoso)
Puede ser necesario repetir la PAAF, o complementar con una biopsia
quirúrgica para diagnóstico definitivo (Jaumandreu, 2016).
2.3.3 Complicaciones
Si la PAAF es realizada por un técnico con experiencia bajan las
complicaciones. A veces se observa una ligera tumefacción o sensación de
tensión en las horas siguientes al procedimiento. La molestia puede ser
disminuida con un analgésico indicado por su médico, o la aplicación de hielo
por cortos períodos. Si la paciente muestra los siguientes síntomas, debe
comuníquese con el médico.
Tumefacción que no desaparece.
Sangrado que se mantiene.
Dolor que no retrocede con analgésicos no - aspirínicos (Jaumandreu,
2016).
18
2.3.4 Seguridad del método
A mayor experiencia para puncionar mayor seguridad diagnóstica, que se
aproximan a centros de referencia mundial, así por ejemplo en más de 16000
PAAF realizadas, los resultados mostraron una seguridad diagnóstica igual a
centros de referencia mundial; y solamente hay un 1% de posibilidades de no
diagnosticar un cáncer (Jaumandreu, 2016).
2.4 EXAMENES HISTOPATOLÓGICOS
2.4.1 Biopsias
Es la extirpación o extracción de una pequeña porción de tejido o células para
ser examinados en el laboratorio Histopatológico. Existen distintos tipos de
biopsias para determinar la patología de la mama (Ortega. J., 2011).
2.4.2 Biopsia Excisional
Este tipo de biopsia se utiliza cuando se necesita un órgano en su totalidad o el
tumor completo. También es utilizado para diferenciar el tejido normal y del
tejido patológico.
La biopsia es enviada al laboratorio de anatomía patológica en un recipiente
con su fijación correspondiente (formol), para su estudio posterior (Ortega. J.,
2011)(American Cancer Society, 2016).
2.4.3 Biopsia Incisional
Este tipo de biopsia es utilizado cuando se extirpa una sola parte de la lesión,
con fines diagnósticos. (American Cancer Society, 2016)Es recomendada para
lesiones de gran tamaño en las cuales se vaya a realizar una intervención
quirúrgica (Ortega. J., 2011).
19
2.4.4 Biopsia de “tru-cut”
Es un tipo de biopsia que al contrario de la PAAF, se obtiene el material para el
estudio histológico y no solamente citológico. (American Cancer Society, 2016)
Con una posterior desinfección de la piel, se coloca anestesia local y se realiza
una pequeña incisión a través de la cual se posiciona una aguja “tru-cut”,
adaptada a su respectiva “pistola”. El nódulo para la biopsia se fija entre dos
dedos y al disparar la pistola la aguja hará un avance cerca de 1.5 cm,
trayendo consigo un cilindro del mismo tamaño de tejido, el cual es introducido
en un frasco de formol y enviado para análisis (Ortega. J., 2011).
2.4.5 Biopsia por congelación
Corresponde prácticamente a una biopsia excisional realizada bajo anestesia
general, con un examen anatomo-patológico inmediato posteriormente se
realizará la intervención quirúrgica (Ortega. J., 2011). Esta técnica utiliza el
criostato que es una cámara de congelación la cual permite mantener en el
interior a -23ºC siendo ésta la temperatura ideal de corte (Ortega. J., 2011).
2.4.6 Ganglio centinela
Es el primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio tisular
determinado, de manera que, antes de proseguir su camino por la cadena,
toda la linfa proveniente de dicho territorio debe pasar primero por el ganglio
centinela(American Cancer Society, 2016)
Las células tumorales que pueden desprenderse de la cadena linfática, cuando
es neoplásico, deberán circular escalonadamente por los ganglios de la
cadena, siendo el primero de ellos el centinela. Así pues, se podría decir que la
exploración del ganglio centinela, en cuanto a su invasión o no por células
neoplásicas, se puede traducir con una elevada exactitud, del status del resto
de la cadena (Ortega. J., 2011).
20
2.5 TINCIONES HISTOPATOLÓGICAS
2.5.1 Coloración Hematoxilina & Eosina
La hematoxilina es un colorante natural y de naturaleza química básica que es
extraída de la corteza del árbol Hematoxylon campechianum, oriundo de
Centroamérica. Se encuentra en forma de cristales rosados o amarillentos
solubles en agua o en alcohol (Universidad de los Andes Venezuela). Tiñe
estructuras ácidas (basófilas) en tonos azul y púrpura, como por ejemplo los
núcleos celulares(BIOPUR, 2007)
La Eosina es un colorante ácido, utilizado como colorante de contraste de la
hematoxilina, tiñe componentes básicos (acidófilos) en tonos de color rosa,
gracias a su naturaleza aniónica o ácida, como el citoplasma.(BIOPUR, 2007)
2.5.2 Tinción Gram
Es un tipo de tinción diferencial empleado en bacteriología para la visualización
de bacterias. Debe su nombre al bacteriólogo danés Christian Gram (1853-
1938), que desarrolló la técnica en 1884. Se utiliza tanto para poder referirse a
la morfología celular bacteriana, como para poder realizar una primera
aproximación a la diferenciación bacteriana, considerándose bacterias gram
positivas a las que se visualizan de color morado, y bacterias gram negativas a
las que se visualizan de color rosa, rojo o grosella (BIOPUR, 2007).
Se dispone en soluciones de:
Cristal Violeta
Solución concentrada de Iodo
Decolorante alcohol ácido
Safranina
21
2.5.3 Tinción de Ziehl-Neelsen
Es una técnica de tinción diferencial, usada para la identificación de bacterias
alcohol-ácido resistente (BAAR), como el bacilo tuberculoso, empleado en
esputo, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos corporales. Fue descrita por
primera vez por dos médicos alemanes: Franz Ziehl, bacteriólogo, y Friedrich
Neelsen, patólogo (BIOPUR, 2007).
Se dispone en soluciones de:
Fucsina Básica
Decolorante alcohol ácido
Azul de Metileno
2.5.4 Tinción de Giemsa
Es un método habitual para el examen de frotis sanguíneos, cortes histológicos
y otro tipo de muestras biológicas. Ideada por el alemán Gustav Giemsa. Esta
tinción se emplea para teñir frotis de sangre en el examen para protozoos. Es
una combinación de azul de metileno asociado a eosina.(BIOPUR, 2007).
2.5.5 Tinción de Wright
Es un tipo de tinción usada en histología para facilitar la diferenciación de los
tipos de células de la sangre. Se usa principalmente para teñir frotis de sangre
y punciones medulares, para ser examinadas al microscopio. Lleva el nombre
James Homer Wright, su inventor, que la obtuvo modificando la tinción de
Romanowsky, en 1902. Debido a que ayuda a distinguir fácilmente las células
de la sangre se convirtió en una técnica muy usada para el conteo de los
glóbulos blancos (BIOPUR, 2007).
22
2.5.6 Coloración de Papanicolaou
Es un examen basado en la coloración de smears* en general (vaginal,
cervical, prostático) o para fluidos corporales (peritoneal, pleural, gástrico,
urinario, espinal, etc.) (Infomed especialidades, 2016).
Está compuesta por tres soluciones:
Hematoxilina de Harris (EA50, EA65,EA36)
Naranja G (OG)
Eosina
Resultado de las tinciones celulares:
Núcleos---------------------------------------------------------------en azul
células acidófilas---------------------------------------------------rojo a naranja
células basófilas----------------------------------------------------verde o azul verdoso
células o fragmentos de tejido impregnados de sangre---naranja o naranja
verdoso
2.5.7 Tinción Tricrómica
Es una tinción especial que permite visualizar claramente las fibras de
colágeno tipo I que forman fibras gruesas o haces, diseñados para dar
resistencia; en menor intensidad se tiñen las fibras reticulares (Universidad de
los Andes Venezuela).
Se emplean tres colorantes para diferenciar los núcleos, citoplasma y las fibras
de colágeno:
Tipos de Coloración Tricrómica: Mallory, Masson, Van Gieson, Gomori
23
Resultado:
Células
Núcleo -------------------- Azul
Citoplasma --------------Amarillo
Colágeno ---------------- Rojo intenso
2.5.8 Ácido Periódico de Schiff (PASS)
Es una reacción colorimétrica que se usa comúnmente en Histoquímica. Utiliza
PAS, ácido peryódico de Schiff, o leucofucsina, un colorante incoloro pero que
se torna rojo estable al contacto con los grupos aldehídos. Puede colorear
compuestos como los Hidratos de carbono o sustancias relacionadas con
ellos(Universidad de los Andes Venezuela).
Compuestos PASS positivos:
Polisacáridos simples
Mucopolisacáridos neutros
Mucoproteínas
Glucoproteínas del suero, membrana basal y Fibras reticulares.
Glucolípidos
Pigmentos ceroides y ciertas lipofuscinas.
Coloraciones de contraste:
Hematoxilina
Amarillo de Mars
Azul de Tolouidina
Picrocarmin de índigo
Verde de metilo.
24
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
La presente investigación corresponde a un ensayo que se realizó en el
hospital General Enrique Garcés con la dirección del personal responsable de
Patología y Citología, donde se revisó las solicitudes, las citologías obtenidas
por PAAF y estudios histopatológicos de nódulos mamarios de pacientes que
acudieron a esta institución en un período comprendido del año 2013 al 2015.
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, observacional, analítico, no
experimental.
3.2 TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo transversal, de tipo documental, donde se evaluó las pruebas
diagnósticas,
3.5 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
Análisis estadístico:
1. Prevalencia: es el índice de individuos que padecen una cierta
enfermedad dentro del total de un grupo de personas en
estudio
2. Correlación: es la relación reciproca que se da entre dos o
más cosas, ideas, personas entre otras.
3. Pruebas Diagnósticas: se busca encontrar la especificidad,
que se obtiene mediante la fórmula
y sensibilidad de una muestra.
25
Proceso de datos en una base informática
Cuando se obtuvo los resultados de las citologías y del estudio histopatológico
de lesiones nodulares de mama (benignas como malignas) se ingresó los
resultados de las dos pruebas en un programa Excel luego, mediante el
programa estadístico SPSS v17, para las variables cualitativas se utilizó la t de
diferencia de proporciones que tendrá un nivel de significancia del 95% (p
0,05). Los resultados de las PAAF y del estudio histopatológico se presentó en
porcentajes, la asociación entre PAAF y estudio histopatológico se estableció
mediante el coeficiente de contingencia de Pearson con el nivel de significación
del 95% (p 0.05).
3.6 Población y/o muestra
La población de pacientes fueron 247 casos de mujeres que fueron atendidas
en el Hospital Enrique Garcés, pero de los casos que ingresaron al estudio de
PAAF y estudio histopatológico fueron solo 40, los cuales se incluyeron todos
los casos que cumplían los criterios de inclusión. No se tomó una muestra para
estudio.
3.7 Procedimientos:
Revisión de casos de pacientes con nódulo mamario que se realizaron la
PAAF
Revisión de estudios histopatológicos de nódulos mamarios..
Revisión de archivos de bloques de parafina y láminas de muestras
histopatológicas de citologías por PAAF; como de estudios
histopatológicos de lesiones nodulares de la mama
Selección de casos para el estudio
Recolección de datos citológicos por PAAF e histopatológicos en el
programa Excel.
26
3.8 Criterios de inclusión
Casos de pacientes con nódulos mamarios.
Casos de pacientes que se hayan realizado PAAF y estudio
histopatológico.
Casos de pacientes con edad, y diagnóstico citológico.
La PAAF y el estudio histopatológico fueron realizados en el hospital.
3.9 Criterios de exclusión
Pacientes que después de habérsele realizado diagnóstico citológico no
reciban tratamiento quirúrgico.
Pacientes que reciban tratamiento quirúrgico en otro centro de salud.
Paciente que reciban tratamiento quirúrgico en nuestro centro pero se
hayan realizado la PAAF en otro hospital.
Pacientes que no deseen continuar formando parte del estudio.
Las variables cuantitativas serán expresadas en promedios y desvíos
estándares y las cualitativas en frecuencias simples y porcentajes.
Se buscó la concordancia (correlación) de hallazgos entre muestras citológicas
por PAAF y el estudio histopatológico y para la probabilidad del azar en la
correlación, se aplicó el test en la tabla de contingencias partiendo de la
probabilidad de hallazgos de asociación en una tabla de 2 x 2.
Tabla de contingencia:
27
3.10 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA
INSTRUMENTO
TÉCNICA
PAAF (V. dependiente)
Punción aspiración por aguja fina recolecta células de un tejido u órgano para estudiar su morfología.
Técnica empleada para recolección de células para estudio citológico
Células benignas Células atípicas Células malignas Insuficiente
% Si/no
Base de datos en Excel
Observacional
Diagnóstico histopatológico (V. Independiente)
Es el estudio de características morfológicas de las células de un tejido u órgano.
Técnica diagnóstica estándar de oro
Células benignas Células atípicas Células malignas Insuficiente
% Si/no
Base de datos en Excel
Observacional
Lesiones Benignas de la mama
Son anomalías que se producen en la mama en forma de masas o bultos que se localizan en el cuadrante supero externo de una o ambas mamas
Características morfológicas celulares benignas
Células benignas Células atípicas Células malignas Insuficiente
% Si/no
Base de datos en Excel
Observacional
Lesiones Malignas de la mama
Es una proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos ambas mamas
Características morfológicas celulares malignas
Células benignas Células atípicas Células malignas Insuficiente
% Si/no
Base de datos en Excel
Observacional
Edad (V. controlada)
Tiempo de vida de una persona desde su nacimiento.
Edad cronológica Años de vida Numérica
Base de datos en Excel
Observacional
28
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
De cuarenta casos que cumplieron los criterios de inclusión e ingresaron al
estudio presentaron los siguientes resultados:
1.- Prevalencia de Neoplasias Benignas y Malignas de la mama.
Gráfico Nº 1 Prevalencia de lesiones malignas de la mama en mujeres
atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el período 2013-2015.
Fuente: Hospital Enrique Garcés Elaborado por: Milton Molina
29
Tabla Nº 1 Tabla de Frecuencia y Prevalencia de lesiones Malignas de
mujeres atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el período 2013-2015
LESIONES MALIGNAS FRECUENCIA
PREVALENCIA x100
CA DUCTAL 20 8
CA MUCINOSO 1 0,4
CA MEDULAR 1 0,4
CA DUCTO LOBULILLAR 1 0,4
CA PAPILAR 1 0,4
TOTAL 24 9,6
Análisis
En el gráfico se observa que el carcinoma ductal de la glándula mamaria tiene
una prevalencia de 8 por cada 100 casos, siendo el más predominante entre
otros tumores malignos encontrados en este estudio.
30
Gráfico Nº 2 Prevalencia de lesiones benignas de la mama en mujeres
atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el periodo 2013-2015.
Fuente: Hospital Enrique Garcés Elaborado por: Milton Molina
Tabla Nº 2 Tabla de Frecuencia y Prevalencia de lesiones Benignas de la
mama en mujeres atendidas en el Hospital Enrique Garcés en el período 2013-
2015.
LESIONES BENIGNAS FRECUENCIA PREVALENCIA x 100
HIPERPLASIA 0 0
EFQ 2 0,8
FIBROADENOMA 14 5,6
LIPOMA 0 0
TOTAL 16 6,4 Fuente: Hospital Enrique Garcés
Elaborado por: Milton Molina
Análisis: Entre las lesiones benignas de mama encontradas en la población en
estudio se evidencia que el fibroadenoma es la lesión benigna más prevalente
con 5,6%, seguida de la enfermedad fibroquística con 0,8%.
31
Gráfico Nº 3 Lesiones benignas en relación a la edad de mujeres atendidas en
el Hospital Enrique Garcés en el período 2013-2015.
Fuente: hospital Enrique Garcés Elaborado por: Milton Molina
Análisis:
En esta gráfico se observa que el número de lesiones benignas de mama no
presenta diferencias significativas en edades de 11 a 50 años de edad.
Gráfico Nº 4 Lesiones malignas en relación a la edad de mujeres atendidas en
el Hospital Enrique Garcés en el período 2013-2015
Fuente: hospital Enrique Garcés Elaborado por: Milton Molina
Análisis: En este gráfico el mayor número de pacientes con lesiones malignas
de mama se observa en edades de 41 a 74 años, tomando en cuenta que los
tumores malignos también se presentan en mujeres de 31 a 40 años de edad.
32
2.- Correlación de la técnica de PAAF con la Histopatología
Gráfico Nº 5. Correlación de lesiones benignas y malignas entre PAAF y
estudio histopatológico en mujeres atendidas en el Hospital Enrique Garcés en
el período 2013-2015.
Fuente: Hospital Enrique Garcés Elaborado por: Milton Molina
Análisis:
Las lesiones más predominantes en el estudio histopatológico es el carcinoma
ductal presentando 20 casos y 17 casos mediante PAAF, seguido del
Fibroadenoma con 14 casos en la Histopatología y 9 casos en el PAAF.
33
Tabla Nº 3 Correlación entre PAAF y el estudio histopatológico mediante la
prueba de Chi-cuadrado de mujeres atendidas en el Hospital Enrique Garcés
en el período 2013-2015.
Chi-Squared Tests
Value df p
Χ²
24.19
1
< .001
N
40
Análisis
En la prueba de Chi-cuadrado se observa que la correlación que existe entre a
PAAF y el estudio histopatológico, el estudio de la PAAF de mama realizado en
el hospital Enrique Garcés es estadísticamente significativa con una p<0 .001.
34
3.- Resultados Falsos positivos y negativos entre PAAF y la
Histopatología
Tabla Nº 4. Resultados falsos positivos y negativos entre PAAF y estudio
histopatológico mediante Tabla de 2x2 de mujeres atendidas en el Hospital
Enrique Garcés en el período 2013-2015.
HISTOPATOLÓGICOS TOTAL
+ -
PAAF
+ VP (a) FP ©
- FN (b) VN (d)
TOTAL
Fuente: Hospital Enrique Garcés
Elaborado por: Milton Molina
Análisis: En la tabla de 2x2 utilizada para medir la utilidad de la prueba de la
PAAF frente al Gold estándar que es el estudio Histopatológico de mama, nos
indica que no existen resultados falsos positivos en la PAAF, pero si muestra 5
resultados falsos negativos, pudiendo deberse a que la PAAF toma solamente
una parte de las células de la lesión, no así el estudio histopatológico.
HISTOPATOLÓGICOS TOTAL
+ -
PAAF
+ 19 0 19
- 5 16 21
TOTAL 24 16 40
35
4.- Sensibilidad, especificidad y valores predictivos existentes entre
PAAF y estudio Histopatológico
SENSIBILIDAD DE LA PAAF
S:
VP
VP+FN
S
19
x 100
19+5
Sensibilidad: 79%
ESPECIFICIDAD DE LA PAAF
E:
VN
VN+FP
E:
16
X 100
16+0
Especificidad: 100 %
36
CONFIABILIDAD DE LA PAAF
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LA PAAF
VPP:
VP
VP+FN
VPP:
19
X 100
19+0
Valor predictivo positivo: 100 %
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE LA PAAF
VPN:
VN
VN+FN
VPN:
16
X 100
16+0
Valor predictivo negativo: 76 %
37
EFICACIA DE LA PRUEBA
VP+VN
*100
VP+VN+FP+FN
19+16
*100
19+5+0+16
EFICACIA DE LA PRUEBA 88%
Tabla Nº 5 Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la PAAF frente al
estudio histopatológico de mujeres atendidas en el Hospital Enrique Garcés en
el período 2013-2015.
Análisis: Los resultados de la PAAF frente al estudio histopatológico de
lesiones de mama mostraron una sensibilidad del 100%, especificidad de 76%,
valor predictivo positivo de 79% y un valor predictivo negativo 100%.
38
5. DISCUSIÓN DE DATOS
Las lesiones malignas en el estudio histopatológico mostraron un predominio
frente a los benignos (fibroadenoma), esto puede deberse a que no todos los
casos benignos deben ser sometidos a estudio histopatológico y la mayoría
correspondieron a carcinoma ductal, seguido del carcinoma medular y papilar.
Datos que se correlacionan con el trabajo de Oropeza en el 2000, donde hay
mayor porcentaje de patología maligna que la benigna.
Los datos generales sobre edad de las pacientes estudiadas indican que las
mujeres que se realizaron PAAF y estudio histopatológico comprenden edades
desde 18 a 74 años de edad, es decir que hay presencia de nódulos en todo
tipo de edades. El mayor porcentaje de mujeres que se realizan PAAF y
estudio histopatológico se encuentra en un rango de 41 a 50 años de edad,
esto se relaciona con el estudio realizado en la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos donde en el estudio realizado por Acurio. D, en 2004, manifiesta
que el grupo más afectado estuvo comprendido entre 40 y 59 años.
Las lesiones malignas respecto a las edades de las pacientes muestran un
predominio en las edades comprendidas entre 31 a 74 años, estas datos se
correlacionan a los del Registro Nacional de Tumores de Quito (RNT,, 2014).
La correlación de lesiones benignas y malignas entre las técnicas de PAAF y
estudio histopatológico presentaron como lesiones más predominantes en el
estudio histopatológico el carcinoma ductal presentando 20 casos y 17 casos
mediante PAAF, seguido del Fibroadenoma con 14 casos en la Histopatología
y 9 casos en el PAAF.
En la prueba de PAAF frente al Gold estándar que es el estudio Histopatológico
de mama, nos indica que no existen resultados falsos positivos en la PAAF,
pero si muestra 5 resultados falsos negativos, pudiendo deberse a que la PAAF
toma solamente una parte de las células de la lesión, no así el estudio
histopatológico.
39
La sensibilidad de la PAAF frente al estudio histopatológico realizado en el
hospital Enrique Garcés mostró un 79%. La especificidad fue del 100%, VPP
100%, y VPN 76%, mostrando una eficacia de la prueba del 88%. Este estudio
tiene una relación con el estudio realizado por el Dr. Oropeza en el hospital
Universitario General Calixto García con una sensibilidad del 98.4%, una
especificidad de del 99.7% y una eficacia del de un 90.1% (Oropeza, 2000). y
con otro estudio realizado por el Dr. Albert Ute y colaboradores donde obtuvo
una sensibilidad de 96,5%, especificidad del 90%, VPP de 97,8% y VPN de
94,3% (Ute, 2000). Cabe resaltar que los resultados de 100% de especificidad
y Valores predictivos positivos tienen un resultado del 100% debido a que no se
encontraron casos de Falsos Positivos en este estudio.
Todos los casos de correlación entre PAAF y estudio histopatológico
correspondieron al género femenino. No se encontró estudio de PAAF e
histopatológico de nódulos en el género masculino en este periodo estudiado,
únicamente PAAF por lo tanto estos casos no ingresaron al estudio.
40
6. CONCLUSIONES
La PAFF siendo un procedimiento rápido y de bajo costo tiene una
buena correlación diagnóstica frente al estudio histopatológico de
nódulos mamarios.
Teniendo una sensibilidad del 100%, una especificidad de 76%, valor
predictivo positivo de 79% y valor predictivo negativo del 100%, la PAAF
presenta porcentajes altos de correlación diagnóstica frente al estudio
histopatológico.
Las lesiones benignas que mayor porcentaje se observan son los
Fibroadenomas y entre las lesiones malignas la más predomínate es el
Carcinoma Ductal.
Cinco casos diagnosticados mediante la PAAF como benignos,
correspondieron a lesiones malignas, siendo estos resultados falsos
negativos.
No se encontró casos de diagnósticos falsos positivos.
41
7. RECOMENDASIONES
Continuar con la realización de la PAAF de nódulos mamarios cómo
prueba diagnóstica a pacientes que acudan al hospital General Enrique
Garcés ya que mantiene una alta correlación diagnóstica frente al
estudio histopatológico.
Realizar estudios a futuro para determinar la etiología del predominio de
fibroadenoma en las pacientes que acuden al hospital.
Realizar un estudio de control de calidad en la toma de las muestras ya
que en muestras mal tomadas o mal coloreadas puede haber material
que sea mal interpretado y por ende mal diagnosticado.
Realizar estudio citológico de la PAAF por parte de los profesionales
manteniendo una educación continua para mejorar la calidad diagnóstica
y reducir el número de resultados falsos negativos.
Antes de la obtención de una biopsia, se debería realizar un estudio de
PAAF a todas las pacientes que tengan nódulo mamario y luego de
tener un diagnóstico se proceda a la obtención de la biopsia.
42
CAPÍTULO V
8. PROPUESTA
TÍTULO
Optimizar la sensibilidad y especificidad de la PAAF mediante un adecuado
control de calidad para mejorar su capacidad diagnóstica de nódulos mamarios.
OBJETIVO
Demostrar la fiabilidad diagnóstica de la PAAF mediante un control de calidad
para mejorar la capacidad diagnóstica evitando errores durante la toma de
muestras y en la lectura de placas obtenidas por punción aspiración con aguja
fina.
INTRODUCCION
La punción aspiración con aguja fina (PAAF), es un procedimiento fácil de
realizar, de bajo costo, indoloro y puede ser realizado en cualquier consultorio
sin la necesidad de anestesia local.
La técnica de PAAF para nódulos mamarios permite obtener células del
sitio más sospechoso de malignidad cuando es guiada mediante la
imagenología, donde se observa características de las células ayudando a
determinar si una lesión requiere de intervención quirúrgica o no,
permitiendo realizar una selección de pacientes que requieren cirugía.
Con los resultados obtenidos del presente estudio queda demostrado que la
Punción de aguja fina PAAF es una técnica que ayuda al diagnóstico de
lesiones benignas y malignas, guardando una buena correlación frente al
estudio histopatológico de nódulos mamarios, por lo cual se debería utilizar
43
ésta técnica como primordial para el diagnóstico de nódulos mamarios antes de
realizar una biopsia.
Analizar con las autoridades del Hospital General Enrique Garcés la
implementación de un sistema de control de calidad en la toma de las muestras
ya que en muestras mal tomadas, mal, coloreadas puede haber material mal
interpretado para su posterior diagnóstico. Para así evitar muestras falsos
positivos o negativos y sobre todo vigilar el cumplimiento cabal de los
estándares y exigencias de los organismos de control.
JUSTIFICACIÓN
El cáncer de mama a nivel mundial ocupa un 31% entre todos los tumores de la
mujer. En el Ecuador se encuentra ocupando el primer lugar entre los otros
tumores malignos en la mujer con un 35.8%, constituyendo un altísimo impacto
socio-sanitario y económico para el tratamiento oncológico y en sus
repercusiones en el entorno familiar y social.
Los nódulos mamarios pueden ser estudiados mediante varios métodos como
la imagenología, la punción aspiración de aguja fina (PAAF), el estudio
histopatológico entre otros; de ellos, la PAAF de lesiones de mama permite
obtener células de diferentes áreas del tejido puncionado pudiendo obtenerse
células con diferente tipo de características tanto benignas como malignas,
mientras que el estudio histopatológico permite estudiar el tejido con todas sus
características morfológicas.
En éste estudio se permitirá aumentar la efectividad diagnóstica de la PAAF
de nódulos mamarios mediante un debido control de calidad para así evitar
resultados falsos positivos o negativos que intervengan en la eficacia de
esta prueba.
44
BENEFICIARIOS
Los principales beneficiarios de esta investigación son los pacientes debido a
que es una técnica muy fácil que no necesita hospitalización, su recuperación
es mucho más rápida y de bajo costo.
Otros beneficiarios de este estudio serían los profesionales que realizan y
utilizan estas técnicas de ayuda diagnóstica ya que se mejorará la calidad
diagnóstica, lo que repercutirá en un adecuado tratamiento para el paciente
que lo requiera y así evitar las posteriores complicaciones de ésta terrible
enfermedad como lo es el cáncer de mama.
45
CAPÍTULO VI
9. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recurso humano
El presente trabajo fue realizado por su autor con la dirección y orientación de
la tutora académica designada por la Unidad de Titulación y con la
colaboración de los licenciados que laboran en el servicio de Patología del
Hospital Enrique Garcés.
Aspectos Bioéticos
Debido a que no se trabajó directamente con los pacientes, no fue necesario
solicitar el consentimiento informado, de todas formas, se guardó la información
de manera como lo plantea el tratado de Helsinki.
Costo – presupuesto
La investigación fue realizada en las instalaciones del hospital Enrique Garcés
y los costos generados en el presente estudio fueron cubiertos por el
responsable de la misma.
46
El presupuesto proyectado para la investigación fue el siguiente:
Tiempo propuesto
Actividades
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Octubre
Revisión de casos
X
Revisión de laminillas
X
Selección de casos para el estudio
X
Recolección de datos
X
Análisis estadístico
X
Entrega de empastados
X
47
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51
ANEXOS
52
ANEXO Nº 1 Foto de lesión benigna de mama
Fuente: Hospital General Enrique Garcés Autor: Milton Molina
ANEXO Nº 2 Foto de Carcinoma Ductal
Fuente: Atlas de Imágenes de la SEGO Autor: Dr. Lluis Cabero Roura
Células de Células de metaplasia apocrina.
53
ANEXO Nº 3 Foto de lesión benigna de mama-Adenoma
Fuente: Atlas de Imágenes de la SEGO Autor: Dr. Lluis Cabero Roura
ANEXO Nº 4 Foto de lesión maligna de mama Ca Medular
Fuente: Atlas de Imágenes de la SEGO Autor: Dr. Lluis Cabero Roura
54
ANEXO Nº 5 Foto de lesión maligna de mama Ca Papilar
Fuente: Atlas de Imágenes de la SEGO Autor: Dr. Lluis Cabero Roura
55
ANEXO Nº 6 Hoja de Recolección de Datos
56
ANEXO Nº 7 Cronograma
