UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · Prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales relacionadas con el uso de voz en profesores

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales

relacionadas con el uso de voz en profesores de primaria de las escuelas

Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo

Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título

de Médico especialista en Otorrinolaringología

Autora: Cueva Loaiza Jeanina Vanessa

Tutor: Dr. Esteban Alfonso Serrano Almeida

Quito,09 Enero 2017

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Jeanina Vanessa Cueva Loaiza, en calidad de autora del trabajo de

investigación: PREVALENCIA DE DISFONÍA FUNCIONAL Y LESIONES BENIGNAS

DE LAS CUERDAS VOCALES RELACIONADAS CON EL USO DE VOZ EN

PROFESORES DE PRIMARIA DE LAS ESCUELAS SIMÓN BOLÍVAR, UNIDAD

EDUCATIVA SAN LUIS GONZAGA, Y UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL QUITO,

DE LA PROVINCIA DE PICHINCHA, DESDE MAYO 2016 A JULIO DEL 2016,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos

que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y

su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

ii

Jeanina Vanessa Cueva Loaiza

CC. 1718152240

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Esteban Alfonso Serrano Almeida en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de investigación, elaborado por JEANINA

VANESSA CUEVA LOAIZA; cuyo título es: PREVALENCIA DE DISFONÍA

FUNCIONAL Y LESIONES BENIGNAS DE LAS CUERDAS VOCALES RELACIONADAS

CON EL USO DE VOZ EN PROFESORES DE PRIMARIA DE LAS ESCUELAS SIMÓN

BOLÍVAR, UNIDAD EDUCATIVA SAN LUIS GONZAGA, Y UNIDAD EDUCATIVA

LICEO NAVAL QUITO, DE LA PROVINCIA DE PICHINCHA, DESDE MAYO 2016 A

JULIO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en

Otorrinolaringología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.

iii

Dr. Esteban Alfonso Serrano Almeida

DOCENTE - TUTOR

CC. 1705949251

DEDICATORIA

Esta tesis se la dedico a Dios por quien he logrado todo lo que me he propuesto

en la vida, por darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los

problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades sin

perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.

Para mi esposo por su amor, apoyo incondicional y la paciencia brindada durante

toda mi carrera.

A mis padres los pilares fundamentales de mi vida.

A mi hermano mi héroe de vida.

“La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien

amar y alguna cosa que esperar”. Thomas Chalmers.

iv

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme llegar hasta donde he llegado, por hacer realidad mi

graduación de Otorrinolaringóloga.

A mi esposo por ser quien me brindó su amor, cariño, estímulo y apoyo

constante.

A mis padres y hermano los cuales me han motivado durante mi formación

profesional.

A mis tutores Dr. Esteban Serrano y Dra. Patricia Echanique por el apoyo durante

la realización de este trabajo de tesis.

A mi coordinador de Postgrado Dr. Esteban Serrano por su visión crítica de

muchos aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su profesión como

médico y docente, por sus consejos, que me ayudaron a formarme como

profesional y persona.

A mis maestros porque todos han aportado con un granito de arena a mi

formación, en especial al Dr. Marco De la Torre y Dr. Líder Chávez por sus

consejos, su enseñanza y más que todo por su amistad.

Al Dr. Carlos Ríos por su colaboración en la recolección de datos de esta tesis.

A mi familia y amigos por esa palabra de aliento en los momentos que más los

necesitaba.

v

INDICE DE CONTENIDO

DERECHOS DEL AUTOR……..……………………………………………………………………………………………ii

APROBACIÓN DEL AUTOR……………………………….……………………………………………………….…..iii

DEDICATORIA………………………………………………………………………………………………………….….…iv

AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………………………………………...v

INDICE DE CONTENIDO.………………………………………………………………………………………….….….vi

LISTA DE TABLAS …………………………………………………………………………………………………….....viii

LISTA DE GRÁFICOS…………………………………………………………………………………………………….….x

RESUMEN………………………………………………………………………………………………………………………xi

ABSTRACT……………………..………………………………………………….…………...……………………….……xii

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………..1

CAPITULO I .......................................................................................................................... 2

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 2

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 2

1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 4

1.3. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................. 5

1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 5

1.5. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 6

CAPITULO II ......................................................................................................................... 7

2. MARCO REFERENCIAL ..................................................................................................... 7

2.1. LA VOZ EN LOS PROFESORES ............................................................................... 7

2.2. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................... 9

2.3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE PATOLOGÍAS DE TIPO VOCAL EN

DOCENTES ................................................................................................................. 10

2.4. LA VOZ ................................................................................................................ 12

2.5. ALTERACIONES DE LA VOZ ................................................................................. 17

2.6. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA VOZ ............................................ 25

2.7. MEDICIÓN DE LA DISCAPACIDAD VOCAL EN LOS PACIENTES CON DISFONÍAS

FUNCIONALES ........................................................................................................... 29

CAPITULO III ...................................................................................................................... 32

3. HIPÓTESIS .................................................................................................................. 32

3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS ................................................................... 32

vi

3.2. MATRIZ DE VARIABLES ....................................................................................... 33

3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................... 34

CAPITULO IV ..................................................................................................................... 35

4. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 35

4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 35

4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ..................................................................................... 36

4.3. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN ............................................. 38

4.4. PROCEDIMIENTO DE RECOLLECCIÓN DE DATOS ............................................... 40

4.5. PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE DATOS ......................................................... 40

4.6. RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y FINANCIEROS ....................................... 41

4.7. NORMAS ÉTICAS ................................................................................................. 42

4.8. LIMITACIONES .................................................................................................... 44

CAPITULO V....................................................................................................................... 45

5. RESULTADOS ............................................................................................................. 45

5.1. DESCRIPCIÓN ...................................................................................................... 45

5.2. DISCUSIÓN.......................................................................................................... 52

5.3. CONCLUSIONES .................................................................................................. 56

5.4. RECOMENDACIONES .......................................................................................... 58

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................ 59

6. ANEXOS ..................................................................................................................... 61

ANEXO 1 (Cuestionario para el cálculo del índice de discapacidad vocal- Endoscopia

laríngea,informe descriptivo)……………………………………………………………………………………61

ANEXO 2 (Consentimiento informado) .......................................................................... 63

ANEXO 3 (Cronograma de actividades) ....................................................................... 66

vii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1.Distribución porcentual de sexo en profesores de primaria de las

escuelas de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y

Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo

2016 a Julio del 2016. ............................................................................................ 46

Tabla 2.Distribución porcentual del rango de edad en profesores de primaria de

las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad

Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a

Julio del 2016. ....................................................................................................... 46

Tabla 3.Distribución porcentual del uso de voz en profesores de primaria de las

escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa

Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del

2016. ...................................................................................................................... 47

Tabla 4.Prevalencia de Disfonía funcional en profesores de primaria de las Simón

Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval

Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016. ............. 47

Tabla 5.Distribución porcentual de Lesiones cordales/Nódulos en profesores de

primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y

Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo

2016 a Julio del 2016 ............................................................................................. 48

Tabla 6.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según el uso de voz

cuantificado en horas al día en profesores de primaria de las Simón Bolívar,

Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la

provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016 .................................. 48

Tabla 7.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según el sexo en

profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis

Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha,

desde Mayo 2016 a Julio del 2016 ........................................................................ 49

viii

Tabla 8.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según la edad en




Tabla 9.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según el uso de voz

cuantificado en horas al día en profesores de primaria de las escuelas Simón


Quito, de la provincia de Pichicha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016. ............... 50

Tabla 10.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según el sexo en



desde Mayo 2016 a Julio del 2016. ....................................................................... 50

Tabla 11.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según la edad en




ix

LISTA DE GRAFICOS

Grafico 1.Distribución de edad de profesores de primaria de las escuelas Simón


Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016. ............. 45

x

TEMA: “Prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales relacionadas con el uso de voz en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016”

Autora: Jeanina Vanessa Cueva Loaiza

Tutor: Dr. Esteban Alfonso Serrano Almeida

RESUMEN

Objetivo: Determinar la prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales y la relación con el uso de voz por más de cinco horas diarias, impartidas por profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la Provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016. Métodos: Se realizó un estudio con un diseño epidemiológico analítico transversal de periodo, se valoraron 151 sujetos, de profesión profesores que imparten clases en escuelas de primaria, los cuales accedieron a la realización de una encuesta sobre Discapacidad vocal, y posteriormente a la realización de una laringoscopia más estroboscopia, 2 sujetos no ingresaron al estudio por no tolerar la realización del examen (laringoscopia más estroboscopia), por lo que la muestra con la que se trabajo fue de 149 sujetos. Resultados: El total de profesores con disfonía funcional fue de 115 sujetos, con una prevalencia de 77.2% (IC 95%: 70%-84%). El Total de profesores con lesiones cordales (nódulos) fue de 15, con una prevalencia del 10.1%, la estimación de la prevalencia al universo con un 95% de seguridad estaría entre el 5.1% al 15%. La diferencia en la prevalencia de disfonía entre los sujetos que usan su voz por más o igual a 5 horas y los que la usan por menos de 5 horas es estadísticamente significativa (p<0.0001) encontrándose una prevalencia de disfonía del 77,2 % en el primer grupo. El 81,3% (IC 95% 74% al 88%) de profesores afectados con disfonía fueron mujeres, siendo este dato estadísticamente significativo (p < 0.001). Conclusiones: Existe una alta prevalencia de disfonía funcional en profesores de primaria. El uso de voz por más o igual a 5 horas al día dentro de las horas de ejercicio profesional en profesores de primaria es un factor determinante para la prevalencia de disfonía. Es más común la disfonía en profesores de sexo femenino que masculino.

TÉRMINOS DESCRIPTIVOS: PREVALENCIA, DISFONÍA FUNCIONAL, NÓDULOS CORDALES, PROFESORES, PRIMARIA

xi

TITLE: “Prevalence of functional dysfunction and benign lesions of the voice strings related to the use of voice in primary teachers of the Simón Bolívar schools, San Luis Gonzaga Educational Unit, and Liceo Naval Quito Educational Unit, from the province of Pichincha, since May 2016 a July of 2016”

Author: Jeanina Vanessa Cueva Loaiza

Tutor: Esteban Alfonso Serrano Almeida

SUMMARY

Objective: To determine the prevalence of functional dysphonia and benign lesions of the vocal cords and the relation with the use of voice for more than five hours daily, given by primary teachers of the schools Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, and Unidad Educativa Liceo Naval Quito, from the Province of Pichincha, from May 2016 to July 2016. Methods: A study with a cross-sectional analytical epidemiological design was carried out, 151 subjects were evaluated, by profession teachers who teach classes in primary schools, who agreed to conduct a survey on Vocal Disability, and later to the performance of A laryngoscopy plus stroboscopy, 2 subjects did not enter the study because they did not tolerate the examination (laryngoscopy plus stroboscopy), so the sample with which they worked was 149 subjects. Results: The total number of teachers with functional dysphonia was 115 subjects, with a prevalence of 77.2% (95% CI: 70% -84%). The total number of teachers with chordal lesions (nodules) was 15, with a prevalence of 10.1%, the prevalence estimate for the universe with 95% safety would be between 5.1% and 15%. The difference in the prevalence of dysphonia between subjects who use their voice for more than or equal to 5 hours and those who use it for less than 5 hours is statistically significant (p <0.0001), with a prevalence of dysphonia of 77.2% in The first group. 81.3% (95% CI 74% to 88%) of teachers affected by dysphonia were women, and this figure was statistically significant (p <0.001). Conclusions: There is a high prevalence of functional dysphonia in elementary school teachers. The use of voice for more or equal to 5 hours a day within the hours of professional exercise in primary teachers is a determining factor for the prevalence of dysphonia. Dysphonia is more common in female than male teachers.

DESCRIPTIVE TERMS: PREVALENCE, FUNCTIONAL DYSFUNCTION, CORDAL NODULES, TEACHERS, PRIMARY

xii

xiii

1

INTRODUCCIÓN

En múltiples estudios se ha determinado la importancia de la voz en aquellos

profesionales que la utilizan como su principal herramienta de trabajo. Uno de

los principales profesionales son los profesores, quienes se encuentran durante

varias horas al día usando su voz para transmitir el conocimiento dentro del aula,

muchas veces en condiciones poco óptimas para un desempeño efectivo.1-2

Los profesores se encuentran expuestos a desarrollar disfonía con mayor

frecuencia que la población general. 1 Es así que un manejo adecuado de la causa

de fondo de la disfonía es importante para evitar el deterioro de la calidad del

trabajo y la calidad de vida de los profesores.

Creemos que los trastornos de la voz en profesores son más frecuentes en

nuestro medio, donde no existe un adiestramiento en el uso de la voz; y existen

además condiciones que dificultan la comunicación, como por ejemplo ruido

ambiental, exceso de alumnado, etc. 1-6-7.

Los profesores utilizan la voz como herramienta de trabajo para ejercer la

docencia; y en este sentido el uso de la voz es indispensable y permanente

durante su vida laboral. Al experimentar problemas de la voz, los profesores,

refieren percibirlo como un impacto negativo en la calidad de trabajo al tener

que perder días de trabajo en su recuperación8-9. Existen diversos factores que se

relacionan con alteraciones de la voz, tales como: pobre higiene vocal

(vocalización forzada, excesiva aclaración de la garganta, gritar, inhalación de

humos, polvo, tabaquismo, alcoholismo, etc.), bajo control de ritmo e intensidad

respiratoria, etc. 10-11-12

La utilidad del estudio radica en que una vez obtenidos los resultados,

entenderemos la magnitud del problema y tendremos un punto de partida para

realizar campañas de prevención de trastornos de la voz.

2

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existe un grupo de profesionales quienes tienen mayor riesgo de desarrollar

trastornos de la voz: los profesores. Dichos desórdenes se traducen en un

término: disfonía. La disfonía es cualquier trastorno que modifica la producción

normal de la voz, como por ejemplo: ronquera, crepitación de la voz, entre otros.

En Ecuador no existen datos suficientes respecto a la prevalencia de patología

vocal en este importante grupo de profesionales, y de cómo afecta al trabajador

en los diferentes ámbitos de su vida, así como tampoco existe un programa de

concientización de la problemática.2

Las Escuelas de Pedagogía no incluyen en sus programas académicos una real

preparación de los profesores para la adquisición de una técnica vocal en voz

discursiva que prevenga la disfonía profesional. 2

La disfonía funcional se define como una alteración en la voz provocada por una

coordinación inadecuada de los elementos que intervienen en la producción de

la misma. Se manifiesta clínicamente como la necesidad de realizar un esfuerzo

para emitir los sonidos, dificultades para mantener la voz, cansancio al hablar,

variaciones de la frecuencia habitual de la voz, necesidad de carraspeo o falta de

volumen. La presencia de disfonía funcional puede provocar, con el tiempo, la

aparición de lesiones orgánicas benignas en la mucosa de las cuerdas vocales que

a su vez perpetúan la propia disfonía, siendo las principales lesiones los nódulos

cordales.3 Existen circunstancias que hacen más propensos a los profesores a

sufrir disfonías funcionales y lesiones orgánicas benignas de cuerdas vocales

3

como: realizar clases en el nivel básico (primaria) presenta un mayor riesgo de

generar disfonía que realizar clases en el nivel medio (secundaria) o preescolar.4

Los profesores con número elevado de horas en su uso de voz, están expuestos a

un mayor riesgo de padecer problemas de salud relacionados con la voz, este

número de horas está sobre las 5 horas diarias.1-3

Edades de 45 a 60 años tienen mayor riesgo de disfonías funcionales y lesiones

orgánicas benignas de cuerdas vocales. 3

Factores no laborales: como el reflujo gastroesofágico (RGE), y el consumo de

cigarrillo al menos 100 unidades durante toda su vida, pueden predisponer a

presentar disfonías funcionales y lesiones orgánicas benignas de cuerdas vocales.

1-3.Con respecto al sexo: No se encontraron datos que indiquen mayor

prevalencia en hombres o en mujeres.7

4

1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACION

¿Será que la prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas

vocales se relacionan con el uso de voz por más de cinco horas diarias al día

impartidas por profesores de primaria?

5

1.3. OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las

cuerdas vocales y la relación con el uso de voz por más de cinco horas diarias al

día, impartidas por profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad

Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la

Provincia de Pichincha.

1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar la prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las

cuerdas.

• Relacionar la disfonía funcional y las lesiones benignas de cuerdas

vocales con más de 5 horas de clases impartidas en el nivel básico.

6

1.5. JUSTIFICACIÓN

La disfonía hoy por hoy es una de las causas de que exista un gran ausentismo a

la hora de impartir clases en estudiantes de la primaria, además de ser una causa

de visita frecuente al médico aumentando costos para la institución a la cual

pertenece dicho profesor.1-6


vocal en este importante grupo de profesionales: los profesores, y de cómo

afecta al trabajador en los diferentes ámbitos de su vida, así como tampoco

existe un programa de concientización de la problemática.2



discursiva que prevenga la disfonía profesional.2

Es fundamental establecer programas preventivos de patología vocal en

profesores ya que, como principal herramienta de trabajo, al verse afectada su

voz se afecta también su entorno, no solo el profesional sino también el personal

y familiar. Los programas preventivos deben tener como objetivo principal la

entregar de herramientas que restablezcan la función fonatoria óptima.2-3

7

CAPITULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. LA VOZ EN LOS PROFESORES

La voz, para la mayoría de las personas, no es otra cosa que el medio a través del

cual nos comunicamos con nuestro entorno, dicho medio nos permite hablar,

llegando a ser el principal instrumento de expresión y comunicación en el ser

humano.1

Cuando hablamos de voz, está claro que estamos haciendo referencia a algo más

que la única y exclusiva producción laringea, es decir, a algo más que la pura

materialidad vocal, pues no sólo sirve de soporte al lenguaje, si no, que es

tarjeta de presentación de la persona y refleja el yo más íntimo, individual e

irrepetible de cada uno.2 Ahora bien, para un gran colectivo de personas, entre

las que se encuentran docentes y personas que trabajan con el uso de su voz

como cantantes, periodistas entre otras profesiones, es además el instrumento

fundamental de trabajo. 1

En múltiples estudios se ha determinado la importancia de la voz en aquellos

profesionales que la utilizan como su principal herramienta de trabajo, dentro de

este grupo son los profesores, quienes se encuentran durante varias horas al día

usando su voz para transmitir el conocimiento dentro del aula, muchas veces en

condiciones poco óptimas para un desempeño efectivo. 2

Cuando los parámetros de la voz tales como timbre, tono y/o intensidad se

utilizan de una manera inadecuada por no presentar una técnica vocal correcta,

o por otro lado si se utiliza la voz durante períodos muy largos sin descanso, la

persona presenta un alto riesgo de adquirir una alteración de la voz conocida

8

como Disfonía. 2 Es por esto que aquello conocido como mal uso o abuso de la

voz, es la principal causa de patología vocal en personas que hacen uso de su voz

de manera profesional.1

Según la literatura revisada, del 11 al 64% de los profesores han tenido síntomas

de disfonía en algún momento de su vida laboral.3 Los nódulos vocales, que son

las lesiones benignas más frecuentes de las cuerdas vocales, se presentan como

una hipertrofia en la unión del tercio anterior y posterior a dos tercios de los

pliegues vocales, el sitio de mayor capacidad vibratoria. Se encontró que la

presencia de nódulos hace que los profesores tengan que pasar períodos de baja

de moderada a grave: 16.6 y 1.2%, respectivamente.3 Algunos estudios han

encontrado diferencias significativas en la licencia por enfermedad de la cuerda

vocal, dependiendo del diagnóstico de nódulos de la cuerda vocal, la prevalencia

de síntomas y el número de síntomas. 2 Por lo tanto, es importante determinar la

prevalencia de nódulos vocales y disfonía en maestros ecuatorianos, dado que

no hay caracterización aplicable a esta población. Esto podría proporcionar

información precisa sobre la prevalencia de la disfonía asociada a esta patología

resultante del abuso vocal y / o mal uso, lo que conduce al funcionamiento

ineficaz e ineficiente del mecanismo fonatorio, resultando en un impacto

adverso en el desempeño profesional del profesorado.20


vocal en este importante grupo de profesionales, y de cómo afecta al trabajador

en los diferentes ámbitos de su vida, así como tampoco existe un programa de

concientización de la problemática.2

La caracterización de esta patología también será una herramienta útil en el

momento de establecer intervenciones médicas, rehabilitarías y preventivas en

esta profesión de voz intensiva, lo que permitirá evaluar y crear programas de

formación que les permitan seguir mejorando las voces de los docentes.3

9



discursiva que prevenga la disfonía profesional.2

Es fundamental establecer programas preventivos de patología vocal en

profesores ya que, como principal herramienta de trabajo, al verse afectada su

voz se afecta también su entorno, no solo el profesional sino también el personal

y familiar.2 Los programas preventivos deben tener como objetivo principal la

entregar de herramientas que restablezcan la función fonatoria óptima.21

Una modificación relevante y que generaría cambios positivos significativos y

permanentes en el uso de la voz en profesores sería el hecho de establecer la

adquisición de técnica vocal adecuada en voz discursiva en los programas

académicos de las diferentes escuelas de pedagogía del país.3 Lo anterior

significaría que los profesores presentarían una correcta técnica vocal al

momento de titularse, lo que se traduciría en menor afectación vocal en el

transcurso de su carrera docente.15

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

La disfonía en profesores corresponde a un real problema de Salud Pública, que

se enmarca dentro de las enfermedades profesionales (laringopatías).4

Existe una alta prevalencia de disfonía (44%) en profesores del distrito de

Pampas - Tayacaja- Huancavelica en Perú. 4

En un estudio Colombiano en la ciudad de Bogotá, se observó una prevalencia de

disfonía del 11-64 % en profesores de primaria, en estos se observaron lesiones

orgánicas benignas de las cuerdas vocales (nódulos) en un 25 %.3

La disfonía, al ser una afectación que se presenta de manera progresiva, genera

que exista un alto porcentaje de profesores que no están conscientes del

problema, por lo cual no han sido diagnosticados correctamente y mucho menos

10

intervenidos de manera adecuada.17 Los docentes disfónicos encontrados

presentan una alteración leve o moderada, lo cual sugiere que las personas

esperan tener un problema severo que les impida trabajar para realizar una

consulta. Por lo tanto, la consulta es tardía y esto conlleva que la rehabilitación

sea más compleja, que requiera más tiempo y en ocasiones que comience con

una cirugía.4

La condición de profesor es un factor de riesgo en sí mismo, debido a que en

Ecuador las escuelas de pedagogía no entregan las herramientas suficientes en

sus mallas curriculares para preparar a los futuros profesionales en la adquisición

de una correcta técnica vocal, lo cual se traduciría en una menor prevalencia de

disfonías.3-4

2.3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE PATOLOGÍAS DE TIPO VOCAL

EN DOCENTES

Muchos estudios, buscan encontrar qué factores son los que favorecen la

aparición de patologías de tipo vocal en docentes. Aunque las preguntas

utilizadas para evaluar la prevalencia de trastornos de la voz varían, todos

concuerdan en que la docencia es una profesión de alto riesgo para el desarrollo

de la disfonía.2 Los trastornos de la voz en profesores son más frecuentes debido

a la sobrecarga vocal y se agravan, aún más, por factores de riesgo como el ruido

de fondo, la acústica de la sala, el estrés, la fatiga y la mala postura.1

Los profesores que utilizan su voz más de 5 horas continuas durante el día

presentan el doble de riesgo de presentar disfonía que las personas que utilizan

su voz menos de ese tiempo según un estudio Chileno del 2015. 1

Se observa que el grupo de disfonía Leve presenta la mayor prevalencia dentro

de los grupos de estudio. Por otro lado, los profesores que se desempeñan en

nivel preescolar presentan menor prevalencia de disfonía y los profesores que se

desempeñan en nivel básico (Primaria) presentan una mayor prevalencia de

disfonía. 1

11

Los factores con los que mayormente se asocia la discapacidad vocal en el

profesorado son: el sexo femenino, la falta de disponibilidad de micrófonos en

las aulas, el ruido excesivo al interior de estas, el excesivo número de alumnos, la

presión que recibe desde la dirección de la escuela, ardor de estómago (probable

reflujo gastroesofágico), la humedad y el polvo en el ambiente. 1 A su vez, indica

que el esfuerzo vocal es claramente un factor de riesgo y está dado

principalmente por la cantidad de horas lectivas y cantidad de años trabajados.9-

16

Otro factor de riesgo a analizar el riesgo de presentar disfonía por síntomas de

Reflujo Gastroesofágico (RGE), se observa que los profesores expuestos al RGE

tienen un 40% más de riesgo de presentar disfonía que aquellos que no están

expuestos al mismo factor.14

El riesgo de presentar disfonía ante el consumo de cigarrillo evidencia que los

profesores que fuman cigarrillos presentan un 60% más de riesgo de presentar

disfonía que aquellos que no fuman, siendo el uso de > de 100 unidades durante

toda la vida un factor de riesgo para presentar disfonia.1-5

Desde el aspecto etario, el grupo que se encuentra más expuesto a presentar

una alteración vocal es aquel que tiene entre 45 y 60 años. 1

Actualmente, los planes de prevención de laringopatías se realizan considerando

necesidades generales del docente y no diferencian entre distintos grados de

riesgo de contraer la patología. 1 A través de evaluaciones objetivas de la voz y la

correlación de sus resultados con aspectos perceptuales, es fundamental realizar

planes de prevención enfocados a las características específicas del grupo de

profesores que presente mayor riesgo de prevalencia.4 Todo lo anterior justifica

la necesidad de detectar en la población docente, los factores de riesgo asociado

a disfonía profesional, con la finalidad de que a futuro se puedan diseñar e

implementar programas integrales de cuidado a la voz garantizando la

promoción y protección de la salud vocal en salud ocupacional.21

12

Los principales factores de riesgo asociado a la presencia de disfonía en

profesores son:

El uso de la voz de manera permanente sobre 5 horas diarias; el reflujo

gastroesofágico (RGE), y el consumo de cigarrillo.13

Estos tres factores de riesgo se encuentran íntimamente relacionados a los

síntomas que presentan los profesores, tales como tensión, cefaleas, ronquera,

carraspeo, esfuerzo, quiebres tonales, fatiga vocal y sequedad bucal, generando

un círculo vicioso que tiene como final la presentación y progresión en severidad

de la disfonía.2-3-5

2.4. LA VOZ

La voz es el sonido que se produce por la vibración de las cuerdas vocales de la

laringe; la energía vibratoria proviene del aire espirado (presión subglótica) y la

amplificación y armonización del sonido se consigue en las cavidades de

resonancia del tracto supraglótico (hipofaringe, faringe, nariz y boca).7-18

Se denomina frecuencia fundamental o tono al número de veces que en un

segundo se cierran y abren las cuerdas vocales para producir el sonido laríngeo; y

armónicos a las amplificaciones que éste sufre al pasar por las cavidades de

resonancia.8

La frecuencia fundamental más los armónicos configuran el timbre, el cual

determina que la voz de cada persona sea percibida como diferente y específica.7

Disfonía es el término que se usa para referirnos a la alteración de la voz. Y se

acepta que hay alteración de la voz cuando ésta difiere, hasta el punto de llamar

la atención, de las voces de otras personas del mismo género, similar edad y

grupo cultural en el timbre, tono, volumen y flexibilidad de la dicción. Afonía se

refiere a la pérdida total de la voz. 7-8

13

2.4.1. Causas de disfonía6-15

Las causas que producen disfonía son:

1.-Flujo pulmonar insuficiente para iniciar y mantener la vibración de las cuerdas

vocales.

2.-Defecto de cierre glótico y escape de aire durante la aducción de las cuerdas

vocales en la fonación.

3.-Vibración irregular de la onda mucosa.

4.-Alteración en la contracción muscular laríngea.

5.-Alteración anatómica de las cavidades de resonancia y los órganos

articulatorios (lengua y labios)

2.4.2. Exploración funcional de la voz

Después de la anamnesis de los síntomas y de su evolución temporal, la

exploración debe incluir:

Valoración subjetiva por parte del médico de la voz del paciente, con el fin de

establecer el grado de anormalidad e identificar los elementos que determinan la

disfonía. 6

Evaluación aerodinámica no instrumental, para relacionar la capacidad pulmonar

y la capacidad fonatoria (laríngea). Imagen de las cuerdas vocales, en reposo y

emitiendo la voz mediante luz continua y luz estroboscópica (estroboscopio). 6

Análisis acústico de la voz mediante programas informáticos que analicen las

irregularidades de la vibración, la presencia de aire no productivo y la riqueza de

armónicos. 6-7

14

2.4.3. Anamnesis5-6

Es importante dejar al paciente exponer sus síntomas, y después preguntarle

con el fin de obtener la siguiente información:

- Antecedentes personales: consumo de tabaco y/o alcohol, cirugía laríngea

previa, actividad laboral, uso profesional de la voz.

- Historia de la enfermedad: desde cuándo tiene la disfonía, si la atribuye a algún

hecho concreto, su forma de comienzo (gradual, brusca), su evolución en el

tiempo (ahora está igual, mejor, peor).

- Cómo varían los síntomas a lo largo del día, y sobre todo, si empeoran en

relación con los esfuerzos vocales.

- Condiciones ambientales y entorno sonoro donde el paciente se desenvuelve. -

Existencia de tensiones emocionales o cualquier otra alteración psicológica.

- Presencia de síntomas faríngeos inespecíficos y de reflujo gastroesofágico:

sensación de cuerpo extraño, carraspeo, sequedad, dolor faríngeo al hablar, etc.

- Es relevante preguntar al paciente qué opina de su voz, ya que en ocasiones no

concuerda con la realidad. En este sentido tiene importancia conocer si fue el

paciente quien se dio cuenta de su disfonía u otra persona.

2.4.4. Evaluación subjetiva de la voz

Debido a las diferencias culturales y sociales es muy difícil definir una voz como

normal: el concepto de voz normal con unos criterios absolutos no existe.7 Hay

consenso en aceptar las características generales que debe tener una voz para

considerarla normal en su entorno social y cultural: El timbre debe ser agradable:

voz con sonoridad y ausencia de ruido. El tono debe ser el adecuado a la edad y

al género del individuo. 6-8

15

El volumen debe ser el apropiado: ni tan débil que no pueda oírse en un

ambiente sonoro normal, ni tan alto que llame negativamente la atención. La

flexibilidad debe ser la adecuada: variaciones en el tono y el volumen que

permite expresar sentimientos y emociones. 6-8

2.4.5. Evaluación aerodinámica

Tiempo máximo de fonación (TMF): tiempo que una persona es capaz de

mantener, tras una inspiración profunda, la fonación sostenida de una vocal (/a/,

/e/), a un volumen y un tono cómodos. Valores normales: varones de 25-35

segundos, mujeres de 15-25 segundos. Por debajo de 10 segundos se considera

patológico. Disminuye siempre que exista una defecto del cierre glótico (parálisis

laríngea, masa en el borde libre de las cuerdas vocales...). Índice S/E o cociente

fonorespiratorio: cociente entre el TMF para el sonido /s/ (fonando “como

mandando callar”, colocando la punta de la lengua entre los dientes) y el sonido

/e/. Relaciona la función pulmonar (sonido /s/) y la función laríngea (sonido

/e/).6-8

El valor normal es menor o igual a 1,3. Su alteración sólo es significativa cuando

esta aumentado: indica pérdida de aire por cierre ineficaz de la glotis. 6

2.4.6. Exploración por la imagen.

Estroboscopia: Es el método de exploración laríngea más importante de

cualquier consulta y laboratorio de voz. Es una técnica especial de iluminación

que permite observar la vibración de las cuerdas vocales (ciclo vocal) a cámara

lenta o congelar la imagen en un punto concreto del ciclo. 6

La base de su funcionamiento radica en iluminar las cuerdas vocales en un

instante determinado de cada ciclo vocal (luz estroboscópica), que puede ser el

mismo en cada ciclo o estar ligeramente avanzado en el ciclo siguiente. 6

16

Si el estroboscopio ilumina siempre en el mismo punto de cada ciclo veremos las

cuerdas con la ilusión de que están fijas; pero si está mínimamente desfasado

respecto de la vibración de las cuerdas, tendremos la ilusión óptica de ver las

cuerdas moverse lentamente. 6

Esquema del funcionamiento de un estroboscopio. Se representa el ciclo vocal y

los distintos disparos del flash luminoso. Cada disparo atrapa un milisegundo de

cada ciclo vocal, transformando el número real de ciclos que suceden durante un

segundo (frecuencia fundamental) en una única onda imaginaria que permite ver

moverse las cuerdas vocales a cámara lenta (lo que realmente sucede 100 veces

por segundo se transforma en un movimiento por segundo).

La exploración de las cuerdas vocales se realiza pidiéndole al paciente que emita

el sonido /i/ a una intensidad y un tono cómodos, primero con luz continua y

después con luz estroboscópica. Finalmente, y con luz estroboscópica, se le

pedirá que realice un glisando (emitir el sonido /i/ desde la nota más grave a la

más aguda que es capaz, como una sirena). Los principales parámetros visuales

que deben estudiarse en la exploración estroboscopia son: Simetría,

periodicidad, cierre glótico y onda mucosa. 6

2.4.7. Análisis Acústico

Es la exploración que cuantifica los distintos componentes de la emisión vocal.

Se le pide al enfermo que pronuncie la vocal /a/ durante al menos tres segundos,

y una frase fonéticamente compensada. Estos sonidos (señal microfónica) se

capturan mediante un micrófono, se digitalizan mediante un convertidor

analógico/digital, y se analizan con un programa de análisis acústico. Con esta

17

exploración se pueden obtener muchos parámetros, pero los más interesantes

son que nos permiten valorar la evolución del paciente tras cualquier

tratamiento. 6-7-8

• Frecuencia fundamental (F0): número de veces que las cuerdas vocales

vibran en un segundo. Se mide en ciclos/segundo o hertzios (Hz). Valores

normales: 125 Hz para el hombre, 250 Hz para la mujer, 350 Hz para el

niño. La correlación física de la frecuencia es el tono. Su variación se

relaciona con los cambios estructurales de la cuerda vocal: la F0 aumenta

al aumentar su rigidez, y disminuye al aumentar la masa de la cuerda

vocal. Jitter: es una medida que refleja las variaciones involuntarias que

de la frecuencia se producen ciclo a ciclo. A mayor valor, mayor sensación

de ronquera en la voz. Shimmer: es una medida que refleja las

variaciones involuntarias que de la intensidad se producen ciclo a ciclo. A

mayor valor, mayor aspereza de la voz. 6

• Intensidad: refleja la amplitud o fuerza con la que le produce el tono. Se

expresa en decibelios (dB). Depende de la vibración de las cuerdas

vocales y de la presión subglótica del flujo de aire pulmonar. Su

disminución puede deberse a: enfermedad pulmonar, defecto de cierre

glótico o rigidez excesiva de los tejidos de la cuerda vocal. 6

2.5. ALTERACIONES DE LA VOZ6-18

Existen distintos tipos de vista para clasificar las alteraciones de la voz, nosotros

utilizaremos la que tiene en cuenta los mecanismos etiopatogénicos implicados

en su producción:

Disfonías orgánicas: cuando existe una clara alteración anatómica o estructural

Disfonías funcionales: cuando no puede identificarse ninguna alteración

anatómica o estructural.

18

Disfonías orgánico-funcionales: la alteración inicial es funcional pero, por un mal

uso o abuso vocal, acaban convirtiéndose en lesiones orgánicas que no conllevan

en su evolución a patología maligna (aunque en su génesis puede participar

como elemento favorecedor el tabaco) y que se denominan lesiones mínimas

asociadas.

Hay que tener en cuenta que entre todos los tipos de disfonía existe una

interrelación entre la causa y el efecto de los diferentes mecanismos, siendo muy

difícil en ocasiones poder determinar una causa etiológica concreta, como se

muestra en la siguiente figura.

El concepto de mal uso vocal se refiere a un comportamiento distorsionado e involuntario del

aparato fonatorio y que interfiere con la producción vocal efectiva. El concepto de abuso vocal se

refiere a un uso incorrecto del tono y de la intensidad en la producción vocal. Este último posee

mayor capacidad potencial para ocasionar daño sobre la mucosa laríngea.

2.5.1 Disfonías Orgánicas y Lesiones Mínimas Asociadas

1.- Nódulos Vocales

Son lesiones bien delimitadas, de pequeño tamaño, simétricos y bilaterales.

Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, en la zona con mayor

capacidad vibratoria: unión del tercio anterior con el tercio medio.6

Epidemiología: son las lesiones benignas más frecuentes de la laringe,

representando entre el 17-24%. Predominan en el género femenino, entre la 2ª-

5ª década de la vida. En la infancia son más frecuentes en los niños. Mayor

prevalencia en profesionales de la voz. 6

19

Etiología: origen traumático-fonatorio como respuesta al estrés inducido por el

roce excesivo de ambas cuerdas vocales. Pueden verse como lesión de contacto

asociada a masa en la otra cuerda (pólipos, quistes). En los profesionales de la

voz hay mayor prevalencia. 6-12

Clínica: ronquera y voz aérea que empeora a lo largo del día y de la semana (los

profesionales de la voz mejoran los lunes). Dificultad para la emisión de tonos

agudos. 6

Diagnóstico (Estroboscopia) engrosamiento bilateral en la unión del tercio

anterior y el medio. Durante la fonación se evidencia un defecto del cierre glótico

por delante y detrás de la lesión (cierre en “reloj de arena”) con una onda

mucosa conservada. 6

Diagnóstico diferencial: con quistes de pequeño tamaño que originen una lesión

en la cuerda contralateral. 6

Tratamiento: en casos iniciales y agudos puede ser suficiente con un reposo

vocal relativo durante 1-2 semanas (hablar poco y en ambientes en silencio). 6-12

En el resto de casos el tratamiento inicial debe iniciarse siempre con la

rehabilitación vocal (logopedia), ya que son las únicas lesiones de las cuerdas

vocales que si se eliminan las condiciones que las produjeron pueden remitir

espontáneamente. 6-12.Cuando no existe respuesta al tratamiento rehabilitador

se recurre a la cirugía (fonocirugía). 6

2.-Pólipos Vocales

Son lesiones generalmente unilaterales, de predominio en el tercio medio de la

cuerda vocal y en su borde libre. Pueden aparecer también en la cara superior de

la cuerda y en la zona subglótica (no interferencia con la voz). Se originan en el

espacio submucoso de Reinke. 6-10

20

Epidemiología: es la lesión benigna más frecuente de las series quirúrgicas.

Predominan en varones, en una proporción de 4:1, y entre la 3ª-5ª década de la

vida. 6

Etiología: uso excesivo de la voz y abuso vocal. Relación con el consumo de

tabaco. 6

Clínica: disfonía crónica y voz aérea. Frecuente la sensación de cuerpo extraño

faríngeo. 6

Diagnostico (Estroboscopia): lesión polipoidea y edematosa de predominio en el

punto medio de la cuerda vocal. Su base de implantación puede ser localizada

(pediculada) o difusa (sésil). Cierre glótico incompleto y onda mucosa

conservada. Frecuente la asociación con de una lesión de contacto en la cuerda

contralateral. 6-12

Tratamiento: la fonocirugía es el tratamiento de elección (sección “a ras”). La

rehabilitación vocal mediante logopedia es insuficiente. El momento de la cirugía

vendrá determinado por la limitación que la disfonía suponga para el paciente. 6-

12

3.-Edema de Reinke

Se trata de una acumulación de “liquido” localizado en la capa superficial de la

lámina propia o espacio de Reinke. Lesión edematosa y gelatinosa, siendo

bilateral en el 60-85% de los casos. 6

Epidemiología: es más frecuente en mujeres, entre la 4ª-6ª décadas. 6

Etiología: clara relación con el abuso vocal y con un gran consumo de tabaco. En

menor medida con el hipotiroidismo. 6

Clínica: ronquera en el 97% de los casos. Frecuente la carraspera y tos. La disnea

es excepcional. Existe una gran disminución de la frecuencia fundamental (voz

21

muy grave), y en las mujeres es típico que por teléfono se las confunda con

hombres (voz de “si señor”). 6

Diagnostico (Estroboscopia): cuerdas vocales aumentadas de tamaño por una

lesión de aspecto edematoso o gelatinoso, y con gran movilidad durante la

fonación, no existiendo por tanto defecto de cierre glótico. No existe riesgo de

obstrucción respiratoria, aun cuando tengan un gran tamaño, ya que el edema

cae como “faldones”. 6-10

Tratamiento: el edema suele mejorar bastante si se eliminan los factores

irritantes (tabaco) y si se realiza un tratamiento logopédico adecuado. Si a pesar

de ello la calidad de la voz es mala, porque persiste el edema, hay que recurrir a

la fonocirugía para aspirado del líquido intracordal (cordotomía). 6-10

4.- Granuloma de Contacto

Lesión sobreelevada que suele asentar sobre las apófisis vocales de los

aritenoides. 6

Etiología: por hiperaducción de las apófisis vocales de los aritenoides en relación

con el abuso y mal uso vocal (profesionales de la voz). Otro factor etiológico es la

existencia de reflujo gastroesofágico, el cual facilita la ulceración de la mucosa y

la generación del granuloma en el área de mayor contacto mecánico. 10

Clínica: son raros los síntomas vocales. Dolor a la deglución. Sensación de cuerpo

extraño faríngeo y carraspera. 6

Diagnóstico: masa esférica sobre la apófisis vocal de uno o ambos aritenoides.

Defecto de cierre glótico posterior. 6

Tratamiento: inicialmente reposo vocal, seguido de rehabilitación logopédica y

tratamiento antirreflujo (inhibidores de la secreción gástrica). 6En caso de mala

22

respuesta al tratamiento conservador se realizará extirpación quirúrgica

preferentemente con láser CO2. 6

5.-Quistes Intracordales

Son lesiones, generalmente unilaterales, esféricas y de superficie lisa, incluidas

en el espesor de la cuerda vocal (producen una sobreelevación del epitelio).

Predominan en el tercio medio. 6

Epidemiología: predominio en mujeres jóvenes. 6

Etiología: pueden tener dos orígenes: congénitos, cuando están rellenos de

productos de descamación procedentes del epitelio interno que recubre el

quiste; o adquiridos, cuando están rellenos de moco procedente del bloqueo de

un ductus glandular. 6

Clínica: disfonía crónica con mala resistencia a los esfuerzos vocales (fatiga

vocal). 6

Diagnostico (Estroboscopia): Es característica la poca evidencia de lesión en

relación con la intensa disfonía que presenta el paciente. Solo se evidencia una

zona ligeramente sobreelevada, y es típica la ausencia de onda mucosa,

únicamente sobre la lesión. 6-10

TRATAMIENTO: el único tratamiento resolutivo es la cirugía: cordotomía y

exéresis del quiste. 6

6.- Sulcus Vocalis

Hay dos tipos de sulcus: en “bolsillo” y en “estría”. La forma en “bolsillo” es una

hendidura en la cara superior de la cuerda vocal (2-4 mm) con las paredes

recubiertas de epitelio escamoso poliestratificado. 6-18

23

La forma en “estría” consiste en una atrofia de la cuerda vocal en dónde el

epitelio está adherido al ligamento vocal. 6

Etiología: origen congénito. La forma en “bolsillo” puede considerarse como un

quiste intracordal abierto por arriba al exterior. 6

Clínica: voz ronca. Favorecen la aparición de lesiones mínimas asociadas, por

alterar el patrón vibratorio normal de las cuerdas vocales. Muy escasa resistencia

al esfuerzo vocal. 6

Diagnostico (Estroboscopia): imagen de un surco o fisura blanquecina paralela al

borde libre de la cuerda vocal, que produce saltos en el desplazamiento de la

onda mucosa (signo patognomónico de sulcus). 6

Tratamiento: el único tratamiento curativo es mediante fonocirugía. 6

Representación esquemática en visión transversa y superior, de un quiste intracordal (izquierda)

y un sulcus vocalis en “bolsillo” (derecha)

2.5.2 Disfonías Funcionales

La disfonía funcional se define como una alteración de la voz en ausencia de

cualquier enfermedad neurológica y alteración anatómica o estructural de la

laringe, que pueda ponerse de manifiesto con los medios técnicos disponibles

actualmente. 6

24

ETIOPATOGENÍA: la etiología siempre es múltiple, pero en última instancia se

deben a una mala utilización de los recursos para la emisión vocal, generando un

estrés físico sobre las cuerdas vocales, que finalmente, causa cambios

indeseables en su función. 6

EPIDEMIOLOGÍA. Predomina en pacientes con actividades laborales que les

obligan a hacer un uso prolongado de la voz sin poseer una preparación especial

para ello; así como, en pacientes con una personalidad ansiosa. 6-7

Tipos y Patrones

-Hiperfunción laríngea: se produce cuando existe una contracción excesiva de la

musculatura laríngea. Externamente se manifiesta por: un rápido agotamiento

del aire pulmonar, una contracción muscular cervical, y una ingurgitación venosa

cervical. 6

En la estroboscopia puede adoptar 3 patrones visuales: Representación

esquemática en visión transversa y superior, de un quiste intracordal (izquierda)

y un sulcus vocalis en “bolsillo” (derecha).

• Contracción antero-posterior: es el patrón más frecuente. Existe una

disminución de la distancia antero-posterior de la glotis. Es frecuente en

personas que voluntariamente intentan producir un descenso

(agravamiento) del tono de su voz (síndrome de Bogart-Bacall). 6

• Contracción isométrica: contracción generalizada de los músculos

intrínsecos de la laringe produciendo una menor separación de ambas

cuerdas vocales y un defecto de cierre posterior. 6

• Contracción supraglótica: genera una hipertrofia de ambas bandas

ventriculares, de modo que durante la fonación sus bordes contactan

antes que los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas (fonación

de bandas). 6

25

-Hipofunción laríngea: asocia un defecto de cierre glótico y puede deberse a una

fonoastenia (voz cansada), presbifonía, atrofia de las cuerdas vocales o

trastornos de mutación en la pubertad, entre otras causas. 6-8

-Disfonías psicógenas: corresponden a la disfonía de conversión o disfonía

histérica. La mayoría de las veces cursa con una hiperfunción laríngea, aunque a

veces asocia una hipofunción. 6-8

2.6. TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA VOZ

El objetivo de la terapia vocal es conseguir una voz que sea funcional para el

trabajo y la vida del paciente. El paciente debe ser el árbitro final de lo que

constituye una voz aceptable para él.10-13-18

- Rehabilitación Vocal

Rehabilitación vocal del paciente disfónico

Este tratamiento está indicado en cualquier paciente con disfonía y mal uso o

abuso vocal. Su primer objetivo debe ser identificar y eliminar los

comportamientos que producen mal uso o abuso vocal y reemplazarlos por

patrones aceptables de producción vocal. Con ello se conseguirá la modificación

de las conductas vocales erróneas.12

En el momento de iniciar la reeducación vocal se ha de tener en cuenta los

siguientes puntos: etiología de la disfonía, mecanismo de producción y

características personales del paciente.

El protocolo de trabajo deberá ser siempre particular para cada paciente. 12-13

Las bases de la rehabilitación vocal consiste en:11-13-14

1) Disminuir el esfuerzo en la producción vocal: conseguir la mejor voz con el

menor esfuerzo.

26

2) Introducir técnicas de relajación para desactivar la tensión cervical y/o

laríngea.

3) Modificar la respiración como base esencial para el desarrollo de la terapia.

4) Reconocimiento de conductas de abuso vocal y tratar de corregirlas.

Las técnicas básicas que se usan para lograr los objetivos anteriores son:

a) Disminuir la intensidad vocal y el ataque glótico,

b) Técnica del bostezo fonatorio: inspirar profundamente y simular un bostezo,

sonorizándolo con una vocal abierta,

c) Técnica masticatoria: masticar activamente con la boca abierta y hacer

movimientos amplios con los labios,

d) Técnicas de relajación muscular local y masajes laríngeos: se realizan

sujetando las astas del hioides y moviéndolo circunferencialmente; también

sujetando las alas tiroideas y haciendo lo mismo;

e) Técnica del giro lingual: consiste en la rotación de la lengua en el vestíbulo

bucal, lentamente, con los labios cerrados;

f) Utilización del aire espirado sin llegar a agotarlo.

Rehabilitación vocal del paciente laringuectomizado

La laringectomía consiste en la extirpación de la laringe debido a la presencia de

un cáncer laríngeo; y puede ser parcial (en casos de tumores localización

supraglótica y góticos muy localizados) o total (en caso de tumores glóticos y

subglóticos). En este último caso se anula la función respiratoria y fonatoria del

paciente. La respiración se realizará por el traqueostoma que deberá portar de

modo permanente. Y para la recuperación de la fonación existen diversas

alternativas:

1.-Voz esofágica (erigmofonía).

27

Consiste en utilizar el esófago para producir la voz; para ello mediante deglución

voluntaria el paciente inyecta o inhala aire en el esófago, y después este aire se

expulsa de forma controlada para hacer vibrar la “nueva glotis” que corresponde

al esfínter faríngoesofágico, formado por fibras de los músculos constrictor

faríngeo inferior y cricofaríngeo. La nueva voz tiene una frecuencia muy baja,

poca intensidad y carece de variaciones en la entonación (monotonía). Este

método es el más natural pero requiere tiempo y gran esfuerzo por parte del

paciente para desarrollarlo de modo eficiente.6-13

2.-Creación de una fístula traqueoesofágica quirúrgica.

Consiste en crear una comunicación (fístula) entre la tráquea y el esófago, con el

objetivo de dirigir el aire traqueal de la espiración hacia el esófago y conseguir

una vibración del esfínter faríngoesofágico y producir un sonido vocal. Cuando se

deglute la fístula se ocluye espontáneamente impidiendo que los alimentos

pasen a la tráquea. 6-13

Para evitar que el trayecto fistuloso se estenose y la necesidad de taponar con un

dedo el orificio del traqueostoma, se puede adaptar una prótesis artificial de

silicona que puede recambiarse periódicamente para su limpieza. 6-13

3.- Laringe artificial.

Consiste en un dispositivo externo que, colocada sobre el estoma traqueal o

aplicada sobre el cuello, produce un sonido vocal que es mecánico. La ventaja de

este método es que la voz se produce de modo inmediato y sin necesidad previa

de cirugía ni aprendizaje. Las desventajas son que el sonido es muy artificial y

monótono, y que se requiere siempre el uso de una mano para aplicación de la

prótesis en el cuello. 6-13

Higiene vocal

Es el conjunto de medidas encaminadas a disminuir el impacto del abuso vocal o

de la hostilidad del entorno en el mecanismo productor de la voz. Entre estas

28

medidas se encuentran: no hablar en ambientes ruidosos; limitar el uso de la

voz, hablar en el tono más natural posible, no agotar el aire espiratorio, evitar

aclarar la garganta continuamente (carraspear), no contraer los músculos del

cuello al hablar y abandono del tabaco.12-13

Fonocirugía

Incluye todas las técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo mejorar o

restaurar la voz mediante la extirpación de lesiones o la modificación de la

estructura o anatomía laríngea. Todas ellas asientan sobre dos principios

fundamentales: evitar la lesión del ligamento vocal, y evitar dejar zonas de la

cuerda sin la cubierta mucosa, para conservar la estructura tisular en capas de la

cuerda vocal. 12

Tipos de técnicas

Sección a ras: Extirpación de lesiones que asientan en el borde libre de la cuerda

vocal, cortándolas a “ras” de su línea de asiento, y siempre evitando lesionar el

ligamento vocal subyacente. Sirve para extirpar: nódulos, pólipos, microsinequias

de la comisura anterior y cualquier lesión pediculada del borde libre. 12

Cordotomía: Incisión longitudinal en el borde superior de la cuerda (epitelio) y

paralela al borde libre. Incluye solo el epitelio superficial. Se crea un microcolgajo

y se actúa en el espesor de la cuerda. Se utiliza para extirpar: quistes

intracordales, edemas de Reinke y sulcus vocalis. También puede usarse para

reparar fibrosis iatrógenas. 12

Cordotomía. Incisión cuerda vocal (izquierda). Aspiración del edema del espacio de Reinke

(centro). Extirpación de un quiste intracordal (derecha). 12

29

Hidrodisección: Infiltración con suero del espacio de Reinke. Su finalidad es

disecar el epitelio y separarlo de las capas inferiores de la cuerda para extirpar

lesiones hipertrofias vocales sin peligro dañar el ligamento vocal. Es muy útil

también para diferenciar lesiones benignas de malignas, ya que en estas últimas,

al infiltrar en profundidad, no se producirá tal separación. 12-18

Infiltración grasa: Técnica empleada para reparar pequeños defectos de cierre

glótico (parálisis, sulcus), mediante la infiltración con jeringa de grasa autóloga

triturada en el músculo tiroaritenoideo. 12

Tiroplastia: Técnica que actúa sobre los cartílagos del esqueleto laríngeo. Incluye

4 tipos, pero los más utilizados son:

• Tiroplastia tipo I (medialización): técnica usada para reparar la mayoría de

los casos de insuficiencia glótica (parálisis de cuerda vocal de más de 6

meses de evolución). Se realiza una ventana en el ala tiroidea en la que se

introduce una prótesis de silicona que medializa la cuerda vocal

paralizada. Es una técnica preferible a la inyección de materiales inertes o

autólogos en el espesor de la cuerda vocal.6

• Tiroplastia tipo IV (alargamiento): técnica utilizada para aumentar la

longitud de las cuerdas vocales mediante aproximación del borde

anterior de los cartílagos cricoides y tiroides, con cuatro puntos de sutura.

Se realiza en los hombres que se transforman en mujeres con el objetivo

de hacer su voz más aguda. 6

2.7. MEDICIÓN DE LA DISCAPACIDAD VOCAL EN LOS PACIENTES CON DISFONÍAS

FUNCIONALES

Uno de los métodos de valoración subjetiva de la discapacidad vocal más

utilizados en la actualidad es el Índice de Discapacidad Vocal (VoiceHandicap

Indexo VHI), propuesto por Jacobson, en 1998, y que consta de un formulario de

autoevaluación que explora tres dominios (funcional, orgánico y emocional),

30

mediante 10 preguntas en cada uno (seleccionadas a partir de informes de

enfermos, para asegurar que la escala tenga contenido y validez nominal).11-19

Las tres subescalas exploradas son: la funcional que describe el efecto del

trastorno de la voz en las actividades cotidianas del paciente, la orgánica que

valora la percepción del paciente de las molestias laríngeas o de las

características de la fonación y la emocional que indica la respuesta afectiva del

paciente al trastorno vocal. Este test es válido para todos los tipos de

alteraciones vocales y ha sido validado estadísticamente. 19

El paciente tenía que marcar un número que corresponde a la frecuencia con

que presenta las situaciones propuestas, donde: 0 significa "Nunca", 1: "Casi

nunca", 2: "A veces", 3. "Casi Siempre" y 4: "Siempre".

31

Además dependiendo del puntaje obtenido podemos decir que nos encontramos

con una disfonía funcional, orgánica o emocional: leve( 1-20),moderada (21-30) o

severa (31-40).

32

CAPITULO III

3. HIPOTESIS

3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS

Prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales se

relacionan con el uso de voz por más de cinco horas diarias al día, impartidas por


Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito de la provincia de Pichincha,

desde Mayo 2016 a Julio del 2016

33

3.2. MATRIZ DE VARIABLES

34

3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE

CONCEPTO

DIMENSIÓN

INDICADOR

ESCALA

USO DE VOZ

Característica

fonética de un sujeto

medida a través de

horas de uso de voz y

de trastornos de la

misma

Horas de uso

Timbre-Tono

Horas

Timbre-Tono

≥ 5 horas

< 5 horas

Voz normal

Disfonía

ANATOMÍA DE

LAS CUERDAS

VOCALES

Características

anatómicas de las

cuerdas vocales

medidas a través de

la presencia o no de

lesiones cordales

Lesiones cordales

(nódulos)

Si

No

Si

No

ANTECEDENTE

PATOLÓGICO

PERSONALES

Condición de

morbilidad de un

sujeto relacionado

con reflujo

gastroesofágico

Reflujo

gastroesofágico

Si

No

Si

No

FACTORES NO

LABORALES

(Consumo de

cigarrillo)

Condición de un

sujeto medido a

través del consumo,

tiempo y cantidad de

cigarrillos

Consumo

Cantidad

Si

No

Unidades

Si

No

>100 unidades

< 100 unidades

EDAD

Tiempo transcurrido

desde el nacimiento

hasta el momento

actual

Tiempo

Años

<45 años

46-60 años

SEXO

Características

fenotípicas y

genotípicas de una

persona

Sexo

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

35

CAPITULO IV

4. METODOLOGÍA

4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

La demostración de la hipótesis se aplicó un Diseño epidemiológico analítico

transversal de periodo.

La determinación de la prevalencia se realizó en un grupo de sujetos que usan su

voz como herramienta de trabajo: profesores de primaria.

36

4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

4.2.1. Universo

La población base de este estudio son aquellos sujetos que imparten clases a

alumnos de instrucción primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa

San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la Provincia de

Pichincha, en el periodo de mayo a julio del 2016, y que cumplan los siguientes

criterios de inclusión y exclusión:

4.2.1.1 Criterios de inclusión

• Edad de 18 a 60 años

• Profesores de instrucción primaria

• Profesores de ambos sexos (Hombres y Mujeres)

• Profesores que firmen el consentimiento informado y que acepten

formar parte del estudio

4.2.1.2 Criterios de exclusión

• Menores de 18 años o mayores de 60 años

• Pacientes que presenten disfonías producto de algún accidente,

maniobra invasiva, cirugía o cáncer laríngeo.

• Profesores que no firmen el consentimiento informado y que no acepten

formar parte del estudio

4.2.2 Tipo de muestreo

Se aplicó un muestreo aleatorio simple para variable cualitativa universo infinito

y homogéneo.

37

Se desea estimar la prevalencia de disfonías funcionales y lesiones orgánicas

benignas de cuerdas vocales en profesores, con una confianza del 95%, y una

precisión del 7 %.

Basándose en la información disponible en otros estudios.

4.2.3. Formulas y restricciones

Donde

• n: Tamaño de la muestra.

• Z: Nivel de seguridad, igual a 1,96 para un nivel de seguridad del 95%.

• p: Prevalencia de disfonía y nódulos cordales en profesores del 25%

• q: 1-p (en este caso 1-25 : 0.75)

• d: Precisión 7% (0,07)

• n: 147

(1.96)2 * 0.25* 0.75 n: (0.07)2

3.84* 0.25*0.75 n: 0.0049 0.72 n: 0.0049

n: 147

Esto significa que se necesita una muestra de 147 profesores para estimar con

un 95% de confianza la prevalencia de disfonía, no alejándose más del 7% del

verdadero porcentaje del universo.

38

4.2.4. Selección y asignación

Para el escogimiento de la muestra se tomó la asignación secuencial en base a

los criterios de inclusión y exclusión.

Se valoraron 151 sujetos, de profesión profesores que imparten clases en

escuelas de primaria, los cuales accedieron a la realización de una encuesta

sobre Discapacidad vocal, y posteriormente a la realización de una laringoscopia

más estroboscopia, 2 sujetos no ingresaron al estudio por no tolerar la

realización del examen (laringoscopia más estroboscopia), por lo que la muestra

con la que se trabajo fue de 149 sujetos.

4.3. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN

4.3.1 Instrumentos

4.3.1.1 Encuesta

Encuesta de diagnóstico inicial

La encuesta de diagnóstico inicial que se utilizó para valorar la disfonía en

profesores de primaria fue el Índice de Discapacidad Vocal (VoiceHandicap

Indexo VHI), propuesto por Jacobson, en 1998, que es uno de los métodos de

valoración subjetiva de la discapacidad vocal más utilizados en la actualidad,

consta de un formulario de autoevaluación que explora tres dominios (funcional,

orgánico y emocional), mediante 10 preguntas en cada uno, el paciente tenía

que marcar un número que corresponde a la frecuencia con que presenta las

situaciones propuestas, donde: 0 significa "Nunca", 1: "Casi nunca", 2: "A veces",

3. "Casi Siempre" y 4: "Siempre". Dependiendo del puntaje obtenido podemos

decir que nos encontramos con una disfonía funcional, orgánica o emocional:

leve, moderada o severa dependiendo de la siguiente puntuación: Leve:(1-20),

39

Moderado: (21-30), Severo: (31-40). Encuesta anexada al final del estudio.

(Anexo 1)

4.3.1.2. Laringoscopia

En el presente trabajo de investigación para la realización de la valoración de

lesiones orgánicas benignas en las cuerdas vocales (Nódulos) se utilizó un

laringoscopio-estroboscopio marca KARL STORZ – PULSAR.

4.3.2. Técnica

Para la realización de la laringoscopia más estroboscopia se procede de la

siguiente manera:

1.- El paciente se sienta, y se coloca anestésico local en la cavidad oral (Roxicaina

en spray).

2.- Introducimos el laringoscopio en la cavidad oral hasta visualizar la supraglotis

y glotis.

3.- Se pide al sujeto que respire por la boca, de forma inmediata se le pide que

repita de forma larga y constante vocales abiertas como eeeeeee, con dicho

ejercicio podemos observar claramente la movilidad cordal (Onda mucosa, cierre

glótico, periocidad, simetría, amplitud), y si existen lesiones en ellas.

4.- Para finalizar este procedimiento retiramos el laringo-estroboscopio de la

cavidad oral.

4.3.3. Estandarización

En la prueba piloto se aplicó la prueba de diagnóstico inicial a 18 pacientes que

acudieron a la consulta externa de otorrinolaringología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, donde se determinó que la misma no presentó

problemas para su desarrollo, la estructura, lenguaje fueron comprendidos.

40

La laringoscopía es una prueba validada que tiene una especificidad (80%) y

sensibilidad (85%) y será realizada por la persona que realiza este trabajo

investigativo.

4.4. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se informó a cada profesor de las escuelas que ingresaron al estudio acerca del

estudio que se realizaría y se obtuvo el consentimiento informado.

La autora de este estudio hizo llenar a cada participante una encuesta previa a la

realización del estudio laringo-estroboscópico.

4.5. PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE DATOS

Para realizar el análisis de datos se utilizó una computadora laptop marca HP, el

programa EXCEL, para la creación de base de datos, y el programa de análisis

estadístico SPSS en su última versión para el análisis de datos.

Se aplicaron además estadígrafos (pruebas) descriptivos para variables

cualitativas y cuantitativas, así como gráficos dinámicos, los cuales permitieron

realizaran análisis más detallados de los resultados obtenidos, pruebas de

demostración de hipótesis y estimación tales como: diferencia de proporciones,

e intervalo de confianza 95%.

41

4.6. RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y FINANCIEROS

4.6.1 Recursos humanos e institucionales

Todos los recursos que empleará esta investigación son los siguientes:

Institucionales

1.- Instituciones educativas de primaria: Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis

Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito.

2.-Biblioteca de la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas

Recursos humanos

1.-Tutor de investigación: Dr. Esteban Serrano – Dra. Patricia Echanique.

2.- Investigador: Dra. Jeanina Cueva

4.6.2 Recursos materiales

1.-Computadora

2.-Impresora

3.-Flash memory

4.-Papel

5.-Computadora

6.-Internet

7.-Laringoscopio más estroboscopio portátil

4.6.3 Recursos financieros (Presupuesto)

El presupuesto estimado para la elaboración de esta investigación se resume en

el siguiente cuadro:

42

Concepto

Unidad

Valor unitario

Valor total

Movilización 1 100 100

Consulta bibliográfica e internet 1 100 100

Material de escritorio 1 50 50

Bibliografía 1 30 30

Subtotal 280

Imprevistos (10%) 28

Total (USD) 308

Esta investigación tuvo un costo total de 308 dólares

Financiamiento

El estudio se realizará con recursos del investigador.

4.7 NORMAS ÉTICAS

Cumpliendo los parámetros de declaración de Helsinki:

Principios básicos

El principio básico es el respeto por el individuo (Artículo 8), su derecho a la

autodeterminación y el derecho a tomar decisiones informadas (consentimiento

informado) (Artículos 20, 21 y 22) incluyendo la participación en la investigación,

tanto al inicio como durante el curso de la investigación. El deber del

investigador es solamente hacia el paciente (Artículos 2, 3 y 10) o el voluntario

(Artículos 16 y 18), Y mientras exista necesidad de llevar a cabo una investigación

(Artículo 6), el bienestar del sujeto debe ser siempre precedente sobre los

43

intereses de la ciencia o de la sociedad (Artículo 5), y las consideraciones éticas

deben venir siempre del análisis precedente de las leyes y regulaciones (Artículo

19).

El reconocimiento de la creciente vulnerabilidad de los individuos y los grupos

necesitan especial vigilancia (Artículo 8). Se reconoce que cuando el participante

en la investigación es incompetente, física o mentalmente incapaz de consentir,

o es un menor (Artículos 23 y 24) entonces el permiso debe darlo un sustituto

que vele por el mejor interés del individuo. En éste caso su consentimiento es

muy importante (Artículo 25).

Principios operacionales

La investigación se debe basar en un conocimiento cuidadoso del campo

científico (Artículo 11), una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios

(Artículo 16 y 17), la probabilidad razonable de un beneficio en la población

estudiada (Artículo 19) y que sea conducida y manejada por investigadores

expertos (Artículo 15) usando protocolos aprobados, sujeta a una religión ética

independiente y una supervisión de un comité correctamente convocado y

previamente asesorado (Artículo 13). El protocolo deberá contemplar temas

éticos e indicar su relación con la Declaración (Artículo 14). Los estudios deberán

ser discontinuados si la información disponible indica que las consideraciones

originales no son satisfactorias (Artículo 17). La información relativa al estudio

debe estar disponible públicamente (Artículo 16). Las publicaciones éticas

relativas a la publicación de los resultados y la consideración de potenciales

conflictos de intereses (Artículo 27). Las investigaciones experimentales deberán

compararse siempre en términos de los mejores métodos, pero bajo ciertas

circunstancias un placebo o grupo de control deberán ser utilizadas (Artículo 29).

El interés del sujeto después de que el estudio finaliza debería ser parte de un

debido asesoramiento ético, así como asegurarle el acceso al mejor cuidado

44

probado (Artículo 30). Cuando se deban testear métodos no probados se deben

probar en el contexto de la investigación donde haya creencias razonables de

posibles ventajas para los sujetos (Artículo 32).

Los pacientes conocieron los detalles del estudio en el que fueron incluidos y los

objetivos del mismo previo a firmar el consentimiento informado (anexo 2).

4.8 LIMITACIONES

En la investigación al momento de encontrar el sustento empírico, se contó con

muchos estudios para determinar la disfonía en profesores pero muy pocos e

que determinen la prevalencia de nódulos cordales.

Al realizar la división por rangos de uso de voz en profesores de primaria de

nuestro estudio, nos encontramos que los rangos que al parecer no están acorde

con la realidad ecuatoriana, debido a que bajo la reglamentación de la transitoria

del 31 de Mayo del 2015, del reglamento de la Ley de Educación, los maestros

ecuatorianos trabajaran en las aulas 6 horas al día con 2 horas fuera de ellas para

calificar tareas, y realizar otras actividades concernientes a sus alumnos, lo que

significa que casi todos o la gran mayoría de ellos usan su voz por más de 5 horas

al día, de esta manera se observó que en nuestro estudio solo se encuentra 1

maestro dentro del rango de < de las 5 horas (4 horas).

45

CAPITULO V

5. RESULTADOS

5.1. DESCRIPCIÓN

La muestra del estudio estuvo constituida por 149 sujetos, cuyos resultados se

presentan a continuación: El promedio fue de 41.49 ± 9.5 años, y el rango fue de

24 a 65 años (Gráfico 1).

GRAFICO1.Distribución de edad de profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la

provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

Fuente: Encuesta de investigación

46

Tabla 1.Distribución porcentual de sexo en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval

Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016.

SEXO N %

Hombre 37 24,83

Mujer 112 75,17

TOTAL 149 100


Se observó un total de 112 mujeres (75,17%) de un total de 149 sujetos de

investigación. (Tabla 1).

Tabla2.Distribución porcentual del rango de edad en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo

Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016.

EDAD N %

Menor a 45 87 58,39

Mayor o igual a 45 62 41,61

TOTAL 149 100


En el cuadro se observa que el 58.39% son menores a 45 años y 41.61% mayores

o igual a 45 años. (Tabla 2)

47

Tabla 3.Distribución porcentual del uso de voz en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval


USO DE LA VOZ N %

Mayor o igual a 5 horas 148 99,33

Menor a 5 Horas 1 0,67

TOTAL 149 100


En la tabla se observa que el 99.3% de profesores usan la voz igual o mayor a

cinco horas y un profesor el 0.67% menos de 5 horas, este rango de uso de voz se

lo elaboró en función del estudio realizado por Alvarado Díaz y colaboradores3

(Tabla 3).

El reflujo gastroesofagico es otra de las variables que se consideraron, 2 sujetos

(1.34%) presentaron reflujo gastro esofágico.

El consumo de cigarrillos también se determinó para la investigación, 10 sujetos

(6.71%) presentaron un consumo mayor a 100 unidades de tabaco durante toda

su vida.

Tabla 4.Prevalencia de Disfonía funcional en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval


ALTERACION DE LA VOZ N % IC 95%

Disfonía 115 77,2 0,70 - 0,84

Normal 34 22,8 TOTAL 149 100


El total de pacientes con disfonía fue de 115 sujetos, con una prevalencia de

77.2%, la estimación de la prevalencia al universo con un 95% de seguridad

estaría entre el 70% -84%. (Tabla 4).

48

Tabla 5.Distribución porcentual de Lesiones cordales/Nódulos en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa

Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio DEL 2016

ALTERACIONES DE LAS CUERDAS VOCALES N % IC 95%

Nódulos Cordales 15 10,1 0,051 - 0,15

Sin Patología 134 89,9

TOTAL 149 100


El Total de pacientes con lesiones cordales (nódulos) fue de 15, con una

prevalencia del 10.1%, la estimación de la prevalencia al universo con un 95% de

seguridad estaría entre el 5.1% al 15%(Tabla 5).

Tabla 6.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según el uso de voz cuantificado en horas al día en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad

Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

DISFONIA

SI NO

USO DE VOZ N % N % IC

≥ 5 HORAS(n:148) 114 77,2 34 22,97 0.70-0.84

<5 HORAS(n:1) 1 100 0 0 Fuente: Encuesta de investigación

La prevalencia específica de disfonía es del 77,2 % en aquellos sujetos que usan

su voz por más o igual a 5 horas. La estimación de la prevalencia al universo con

un 95% de seguridad estaría entre el 70% al 84% (Tabla 6).

49

Tabla 7.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según el sexo en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad

Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

DISFONIA

SI NO

SEXO N % N % IC

HOMBRES(n:37) 24 64,9 13 35,1

MUJERES(n:112) 91 81,3 21 18,7 0.74 - 0.88

p < 0.001


La prevalencia de disfonía en mujeres es del 81,3 %. La estimación de la prevalencia

al universo con un 95% de seguridad estaría entre el 74% al 88% (Tabla 7).

Tabla 8.Distribución porcentual de la Disfonía funcional según la edad en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad

Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

DISFONIA

SI NO

EDAD N % N % IC

< 45 AÑOS(n:87) 67 77,0 20 23,0 0.68 - 0.86

> 45 AÑOS(n:62) 48 77,4 14 22,6 0.67 - 0.88

p >0.05 Fuente: Encuesta de investigación

Se observó en el rango de edad de <45 años una prevalencia del 77% de disfonía,

frente a una prevalencia del 77,4% en > de 45 años de edad. Encontramos una p

>0.05, lo cual significa que estos datos no son estadísticamente significativos, la

estimación de la prevalencia al universo con un 95% de seguridad estaría entre el

68% al 86% en los profesores < 45 años de edad y del 67% al 88% en los > 45

años.

50

Tabla 9.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según el uso de voz cuantificado en horas al día en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad

Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichicha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016.

NODULOS CORDALES

SI NO

USO DE VOZ N % N %

> 5 HORAS 15 17,2 133 82,8

< 5 HORAS 0 0 1 100 Fuente: Encuesta de investigación

La prevalencia de nódulos cordales es del 17,2 % en aquellos sujetos que usan su

voz por más o igual a 5 horas, no hubo como comparar con el grupo de uso de

voz menor a 5 horas pues no se contó con sujetos que tengan nódulos dentro de

este rango.

Tabla 10.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según el sexo en profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad

Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016.

NODULOS CORDALES

SI NO

SEXO N % N %

HOMBRES 3 8,1 34 91,9

MUJERES 12 10,7 100 89,3

p >0.05


Se observó que los hombres tienen una prevalencia del 8,1 % de nódulos

cordales, frente a una prevalencia del 10,7 % en mujeres. Encontramos una p

>0.05, lo cual significa que estos datos no son estadísticamente significativos.

51

Tabla11.Distribución porcentual de la Nódulos cordales según la edad en profesores de primaria de las escuelas de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis

Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

NODULOS CORDALES

SI NO

EDAD N % N %

< 45 AÑOS(n:87) 11 12,6 76 87,4

> 45 AÑOS(n:62) 4 6,5 58 93,5

P >0.05


Se observó que los < 45 AÑOS tienen una prevalencia del 12,6 % de nódulos

cordales, frente a una prevalencia del 6,5 % en > 45 AÑOS. Encontramos una p

>0.05, lo cual significa que estos datos no son estadísticamente significativos

52

5.2. DISCUSIÓN

El quehacer de un profesor es complejo, como también la producción de la voz,

ya que no es un fenómeno aislado sino que depende de muchos otros factores,

ya sean intrínsecos o extrínsecos como el ambiente y la propia carga laboral que,

tal como lo plantean algunos autores, tiene una relación indiscutible con la carga

vocal.

Estudios a gran escala de trastornos de la voz en los grupos ocupacionales

pueden proporcionar pistas sobre las tendencias en la prevalencia de disfonía y

ayudar a identificar los factores de riesgo que predisponen a los trabajadores a la

disfonía. En nuestro estudio, la alta tasa de prevalencia de disfonía en profesores

y el riesgo que tienen de desarrollar este tipo de alteraciones contrasta con la

baja preocupación de los docentes respecto a su salud vocal.

La presencia de disfonía funcional puede provocar, con el tiempo, la aparición de

lesiones orgánicas benignas en la mucosa de las cuerdas vocales que a su vez

perpetúan la propia disfonía, siendo las principales lesiones los nódulos cordales.

Los resultados que se obtuvieron de la investigación determinan que la

prevalencia de disfonía en profesores de primaria en el estudio fue 77.2%

frente al 22.8% que no presentaron disfonía, resultado estadísticamente

significativo (p < 0.0005). Los datos resultantes de la prevalencia de disfonía en

profesores fueron mucho más altos que los observados en algunos estudios

internacionales donde existe una alta prevalencia de disfonía: 44% en profesores

del distrito de Pampas - Tayacaja- Huancavelica en Perú, y un 11-64 % en

profesores en la ciudad de Bogotá - Colombia. De esta manera queda en claro

que los trastornos de la voz en profesores son muy frecuentes en nuestro medio,

donde dichas causas pudiesen ser: la falta de adiestramiento en el uso de la voz;

uso excesivo de la voz, condiciones que dificultan la comunicación, como el ruido

ambiental, o exceso de alumnado.

53

La presencia o ausencia de disfonía se midió por medio del Índice de

Discapacidad Vocal (VHI por sus siglas de Voice Handicap Index), en dicho

cuestionario el profesor respondió sobre tres aspectos de su voz (funcional,

físico y emocional) a frases según la frecuencia con que éstas suceden en una

escala del 0 al 4.

Los datos resultantes de la relación entre la disfonía y el sexo de los profesores

fueron similares a los observados en algunos trabajos, donde la disfonía tuvo una

prevalencia en el sexo femenino del 81,3 %, frente a un 64,9 % del sexo

masculino, valor estadísticamente significativo (p< 0.001). Roy-Merrill y

colaboradores en un estudio evaluaron esta relación y encontraron que la

relación era de 6:4 mujeres respecto a los hombres, la razón es que es más

frecuente observar abuso o mal uso vocal en mujeres que en hombres.

La prevalencia de disfonía funcional relacionada con el uso de la voz en la

práctica de la docencia, es mayor en pacientes que usan su voz igual o más de 5

horas al día con un resultado de 77,2 %, frente a un 22,97% de los pacientes que

utilizan menos de 5 horas de voz resultado estadísticamente significativo para

una p < 0,0001 en los dos grupos. El rango de uso de voz se lo elaboró en función

del estudio realizado por Alvarado Díaz y colaboradores3 en la Ciudad de Bogotá-

Colombia, rangos que al parecer no están acorde con la realidad ecuatoriana,

debido a que bajo la reglamentación de la transitoria del 31 de Mayo del 2015,

del reglamento de la Ley de Educación, los maestros ecuatorianos trabajaran en

las aulas 6 horas al día con 2 horas fuera de ellas para calificar tareas, y realizar

otras actividades concernientes a sus alumnos, lo que significa que casi todos o la

gran mayoría de ellos usan su voz por más de 5 horas al día, de esta manera se

justifica que en nuestro estudio solo se encuentre 1 maestro dentro del rango de

< de las 5 horas (4 horas). Con todo esto el uso de voz igual o por más de 5 horas

al día es sin lugar a duda una causa de peso para la presencia de disfonía en

profesores de primaria, es conocido que los profesores no presentan la

adquisición de una técnica vocal adecuada para el contexto discursivo dentro de

54

la malla curricular en las diferentes Universidades que imparten la carrera de

pedagogía. El tiempo de habla prolongado conocido como abuso vocal, se suma

al mal uso vocal por falta de técnica, estimulando la aparición de fatiga muscular

de la musculatura intrínseca y extrínseca laríngea, traduciéndose finalmente en

disfonía por hiper-función sostenida por uso muscular inadecuado.

En la prevalencia de la disfonía funcional por rango de edades, se observó en el

rango de edad de <45 años una prevalencia del 77% de disfonía, frente a una

prevalencia del 77,4% en > de 45 años de edad. Encontramos una p >0.05, lo

cual significa que estos datos no son estadísticamente significativos

No hubo diferencia estadística para el reflujo en la disfonia, debido a que los

pacientes con reflujo laringo faringeo eran de 2 sujetos de un total de 149, de los

cuales 1 presento reflujo mas disfonia, lo mismo se presento al momento de

estudiar el uso de cigarrillo en la disfonía, solo 10 sujetos de 149 refirieron que

fumaron mas de 100 unidades de cigarrillos durante toda su vida y de estos 5

presentaron disfonia. Es importante destacar que según Belafsky y colaboradores

esta afectación favorece la alteración de la voz en docentes (como en cualquier

otro individuo); sin embargo, no se enmarca dentro de la etiología de disfonía

profesional.

No hubo diferencia estadística para el uso de cigarrillos en la disfonia, por que al

igual que en el reflujo gastroesofagico, la muestra de pacientes fumadores fue

insuficente: 10 fumadores, de los cuales 5 presentaron disfonia.

El Total de profesores con lesiones cordales (nódulos) fue de 15, con una

prevalencia del 10.1%, (p < 0,005) resultando estadísticamente significativo con

una muestra calculada total de 149 sujetos de investigación, la estimación de la

prevalencia al universo con un 95% de seguridad estaría entre el 5.1% al 15%, el

estudio que se realizó para obtener dicho diagnóstico fue el de la

videolaringoscopia, los datos que obtuvimos de la prevalencia de nódulos

cordales en profesores fueron más bajos que los observados en profesores de la

55

ciudad de Bogotá-Colombia donde la prevalencia fue del 25%, aunque un estudio

de Preciado. J y colaboradores indican que esta puede ser del 13,8%. Tras

investigaciones de Roy N. y Hamdan et al., indican que tan solo entre un 10% al

15% de los docentes con disfonía estudiados recurrieron a un especialista, siendo

esta la causa para que la disfonía posteriormente se vea acompañada de

nódulos, existe evidencia epidemiológica y fisiológica de que los profesores, que

hacen un uso continuado y/o forzado de la voz durante un número elevado de

horas, están expuestos a un mayor riesgo de padecer problemas de salud

relacionados con la voz y se ha objetivado en estos un exceso de riesgo de

desarrollar disfonía funcional y lesiones cordales. Muchos estudios coinciden en

que hay un alto índice de ausentismo al trabajo por enfermedad debido a

trastornos vocales, un alto porcentaje de los cuales están asociados con nódulos

vocales. En nuestro trabajo, todos los pacientes que presentaron nodulos

cordales, presentaron disfonia.

Se observó que los hombres tienen una prevalencia del 8,1 % de nódulos

cordales, frente a una prevalencia del 10,7 % en mujeres. Encontramos una p


Se observó que los < 45 AÑOS tienen una prevalencia del 12,6 % de nódulos

cordales, frente a una prevalencia del 6,5 % en > 45 AÑOS. Encontramos una p


La presencia de reflujo laringoesofagico y el uso de cigarrillo al no contar con una

muestra significativa de sujetos con estos factores de riesgo, no se pudo obtener

resultados estadisticos.

56

5.3. CONCLUSIONES

• Existe una alta prevalencia de disfonía funcional (77,2%) en profesores

de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis

Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de

Pichincha, mientras que con respecto a la presencia de nódulos cordales

la prevalencia fue mucho menor (10.1%,).

• El uso de voz por más o igual a 5 horas al día dentro de las horas de

ejercicio profesional en profesores de primaria es un factor determinante

para la prevalencia de disfonía funcional en profesores de primaria de las

escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad

Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha.

• La prevalencia de disfonía funcional es mayor en mujeres que en

hombres de los profesores de primaria de las escuelas de las escuelas

Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa

Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha.

• No existe diferencia en la prevalencia de disfonía funcional ni nódulos

cordales en relación al reflujo y consumo de cigarrillos en los profesores

de las escuelas Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y

Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha.

• No existe diferencia en la prevalencia de disfonía funcional ni nódulos

cordales en mayores o menores de 45 años de edad de las escuelas

Simón Bolívar, Unidad Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa

Liceo Naval Quito, de la provincia de Pichincha.

57

• Es fundamental establecer programas preventivos de patología vocal en

profesores ya que, como principal herramienta de trabajo, al verse

afectada su voz se afecta también su entorno, no solo el profesional sino

también el personal y familiar. Los programas preventivos deben tener

como objetivo principal la entregar de herramientas que restablezcan la

función fonatoria óptima.

58

5.4. RECOMENDACIONES

Se plantea que se realicen investigaciones que estudien la prevalencia de

disfonía funcional y nódulos cordales en profesores con rangos de uso de voz

igual o mayor a 6 horas y por debajo de las 6 horas, para tener datos más

cercanos a nuestra realidad.

Se recomienda realizar más estudios en donde se evalúen variables como la

edad, con una muestra mayor, para poder afirmar o descartar una diferencia

estadísticamente significativa.

Los futuros estudios deben determinar además el grado de disfonía en cuales se

evidencia la presencia de nódulos cordales para determinar si los resultados

vistos son asignados al azar o significativos en cuanto a la severidad de disfonía.

59

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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district of Santiago and associated risk factors. Cienc Trab. 2015; 17(52):1-

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2015 [actualizado 08 Sep 2016 citado 13 oct 2016]. Disponible en

http://www.repositorio.usac.edu.gt/id/eprint/3513

http://www.repositorio.usac.edu.gt/id/eprint/3513

61

6. ANEXOS

ANEXO 1

Cuestionario para el cálculo del índice de discapacidad vocal

Medida del índice de la discapacidad vocal (VHI) de Jacobson y cols., introduciendo pequeñas modificaciones lingüísticas para adaptarla a nuestro medio.

Nombre del paciente: ---------------------------------------------- CI: -----------------------------------

Edad: -------------- Años de trabajar como profesor de primaria: --------------------------------

Horas utilizadas de voz al día: ---------- Grado al que da docencia: ------------------------------

Antecedentes: Reflujo gastroesofágico: SI-NO; Cigarrillo: > 100 U - < 100 U -Otros antecedentes laríngeos:

0: significa "Nunca", 1: "Casi nunca", 2: "A veces", 3: "Casi Siempre" y 4: "Siempre"

Leve: (1-20) Moderado: (21-30) Severo: (31-40)

62

Endoscopia laríngea

Informe descriptivo

• Presencia de lesiones cordales:

1.- Nódulos:

2.- Otros tipos de lesiones cordales:

Lo que buscamos: Nódulos cordales

Lesiones bien delimitadas, de pequeño tamaño, simétricas y bilaterales. Asientan en el

borde libre de las cuerdas vocales, en la zona con mayor capacidad vibratoria: unión del

tercio anterior con el tercio medio.

• Estroboscopia:

1.- Simetría:

2.- Periodicidad:

3.- Cierre glótico:

4.- Onda mucosa:

Lo que buscamos: Engrosamiento bilateral en la unión del tercio anterior y el medio.

Durante la fonación se evidencia un defecto del cierre glótico por delante y detrás de la

lesión (cierre en “reloj de arena”) con una onda mucosa conservada.

63

ANEXO 2

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes

participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le

solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que llene

un cuestionario, y podría solicitársele que se someta a algunas pruebas o

proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a

estudios clínicos).

TEMA:

Prevalencia de disfonía funcional y lesiones benignas de las cuerdas vocales

relacionada con el uso de voz en profesores de primaria de las escuelas Simón


Quito, de la Provincia de Pichincha, desde Mayo 2016 a Julio del 2016

Breve descripción de la investigación: Estudio Epidemiológico analítico

transversal de periodo.

Objetivos de la investigación:


cuerdas vocales y la relación con el uso de voz por más de cinco horas diarias al

día, impartidas por profesores de primaria de las escuelas Simón Bolívar, Unidad

Educativa San Luis Gonzaga, y Unidad Educativa Liceo Naval Quito, de la

Provincia de Pichincha


cuerdas.

64

Relacionar la disfonía funcional y las lesiones benignas de cuerdas vocales con

más de 5 horas de clases impartidas en el nivel básico.

Riesgos y beneficios:

La participación del informante, NO represente ni conlleva ningún tipo de riesgo,

ya sea actual o a futuro derivado de la investigación.

La realización de la laringoscopia es un estudio inocuo para el paciente, pero

aporta con datos patognomónicos para la valoración de nuestra patología en

estudio.

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta

confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán

utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos

tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de

la Universidad Central del Ecuador.

Derechos:

Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente

estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho

de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin

ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna

pregunta en particular, si así, lo considera.

Yo,_______________________________________________, portador de la

Cédula de Identidad No. ____________________ he recibido la información

necesaria sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar

voluntariamente en la ejecución de la misma.

65

El investigador Dra. Jeanina Cueva Loaiza, me ha brindado información

suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el

mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación

es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad

de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.

También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta

investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por

tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la

investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada

exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en

parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento,

comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello

firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI

DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que

decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de

mis derechos.

__________________ _________________ __________________

Nombre del paciente Cédula Identidad Firma

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado

los riesgos y beneficios que deriven del mismo.

Dra. Jeanina Cueva 1718152240

___________________ _________________ __________________

Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma

66

ANEXO 3

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

N° Tiempo Mes 1

ENERO 2015

Mes 2

ENERO 2016

Mes 3

DICIEMBRE 2016

Semanas Semanas Semanas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Aprobación de plan de proyecto

2 Revisión de la fundamentación teórica

3 Aplicación de encuesta piloto

4 Analisis e interpretación de resultados

5 Planteamiento de la propuesta

6 Desarrollo alternativo de propuesta

7 Transcripción del primer borrador

8 Transcripción del segundo borrador

9 Redacción y transcripción del informe final

10 Presentación del trabajo investigativo

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