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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE CIRUGÍA ORAL
LESIÓN DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Y LINGUAL
TRAS LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES
INFERIORES EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN: ESTUDIO RETROSPECTIVO
Autora: Sangoquiza Nacimba Valeria Elizabeth
Tutor: Dr. Guillermo Lanas
Quito, Noviembre 2017
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE CIRUGÍA ORAL
LESIÓN DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Y LINGUAL
TRAS LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES
INFERIORES EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN: ESTUDIO RETROSPECTIVO
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del
título de Cirujano Oral
Autora: Sangoquiza Nacimba Valeria Elizabeth
Tutor: Dr. Guillermo Lanas
Quito, Noviembre 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Valeria Elizabeth Sangoquiza Nacimba en calidad de autora y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación LESIÓN DEL
NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Y LINGUAL TRAS LA EXTRACCIÓN DE
TERCEROS MOLARES INFERIORES EN EL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN: ESTUDIO RETROSPECTIVO, modalidad Proyecto de
Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra,
con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de
autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual,
de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa
y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
Firma: __________________________
Valeria Elizabeth Sangoquiza Nacimba
CC. 1721024675
Dirección electrónica: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Dr. Guillermo Lanas, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por VALERIA
SANGOQUIZA, cuyo título es: LESIÓN DEL NERVIO ALVEOLAR
INFERIOR Y LINGUAL TRAS LA EXTRACCIÓN DE TERCEROS
MOLARES INFERIORES EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARÍN: ESTUDIO RETROSPECTIVO, previo a la obtención del Grado de
Cirujano Oral: considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios
en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación
por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin
de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 14 días del mes de noviembre del 2017
__________________________________
Dr. Guillermo Lanas
DOCENTE-TUTOR
C.C: 1708044639
iv
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mi pedacito
de cielo quien se ha convertido
en mi fuente de inspiración
para avanzar exitosamente
en cada etapa, mi hija Luciana.
Valeria S.
v
AGRADECIMIENTOS
Agradezco la colaboración para el desarrollo del presente trabajo:
Al personal del Hospital Carlos Andrade Marín quienes me brindaron todas las
facilidades para culminar con éxito mi proyecto de investigación.
A todos mis docentes por los conocimientos brindados y por ser mi motivación
para seguir avanzando.
A todas las señoras y señoritas auxiliares que facilitaron nuestro camino
hospitalario.
A mi padre César Humberto y a mi madre Aída ser un ejemplo de lucha y
superación.
A mis hermanos Santiago, Miguel y Albita por su amor incondicional y cumplir
con excelencia la función de hermanos mayores.
A Francisco y Luciana mi pequeña familia quienes me acompañan día a día en la
aventura de vivir.
A mis compañeros y grandes amigos Cristhian, María José, Cristina, Luis E., José
y Luis S. por ser un gran equipo que nunca se desintegro.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS .......................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................. vi
LISTA DE TABLAS ............................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS .......................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................. xi
RESUMEN ............................................................................................................ xii
ABSTRACT ......................................................................................................... xiii
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 1
1.1. Planteamiento del problema ..................................................................... 2
1.2. Objetivos .................................................................................................. 3
1.2.1. Objetivo general ................................................................................ 3
1.2.2. Objetivos específicos ........................................................................ 3
1.3. Justificación .............................................................................................. 4
1.4. Hipótesis ................................................................................................... 5
1.4.1. Hipótesis alternativa .......................................................................... 5
1.4.2. Hipótesis nula .................................................................................... 5
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 6
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 6
2.1. Antecedentes ............................................................................................ 6
2.2. Neurofisiología del sistema estomatognático ........................................... 9
2.2.1. Clasificación de los centros nerviosos .............................................. 9
2.2.1.1. Nervios craneales ....................................................................... 9
2.2.1.2. Nervios espinales ..................................................................... 10
2.2.1.3. Sistema nervioso vegetativo .................................................... 10
vii
2.2.2. Nervios craneales ............................................................................ 11
2.2.2.1. Clasificación ............................................................................ 12
2.2.2.2. Nervio trigémino ...................................................................... 13
2.3. Terceros molares .................................................................................... 14
2.3.1. Generalidades .................................................................................. 15
2.3.2. Clasificación .................................................................................... 15
2.3.2.1. Clasificación de Winter ........................................................... 16
2.3.2.2. Clasificación de Pell y Gregory ............................................... 17
2.3.3. Causas de extracción ....................................................................... 18
2.3.3.1. Infecciosas ............................................................................... 18
2.3.3.2. Mecánicas ................................................................................ 18
2.3.3.3. Neuromusculares ..................................................................... 19
2.3.3.4. Traumatológicas....................................................................... 19
2.3.3.5. Tumorales ................................................................................ 19
2.4. Relación del nervio alveolar inferior con el tercer molar ....................... 19
2.4.1. Complicaciones del nervio alveolar inferior y lingual ocasionado por
la extracción del tercer molar inferior ........................................................... 20
2.4.2. Factores predictivos de lesiones nervio alveolar y lingual.............. 22
2.4.3. Pruebas para determinar lesiones de nervios .................................. 24
2.4.3.1. Nociceptivas............................................................................. 24
2.4.3.2. Mecanoceptivas ....................................................................... 25
2.4.3.3. Subjetivas ................................................................................. 26
2.4.4. Alternativas de tratamiento de lesión de nervio .............................. 26
2.4.4.1. Procedimientos quirúrgicos ..................................................... 26
2.4.4.2. Tratamientos con laser ............................................................. 28
2.4.4.3. Tratamiento farmacológico ...................................................... 29
2.4.4.4. Otros tratamientos .................................................................... 32
CAPÍTULO III ...................................................................................................... 33
3. DISEÑO METODOLÓGICO ....................................................................... 33
3.1. Diseño del estudio .................................................................................. 33
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra .............................................................. 34
3.3. Criterios de inclusión y exclusión .......................................................... 34
viii
3.3.1. Criterios de inclusión ...................................................................... 34
3.3.2. Criterios de exclusión ...................................................................... 34
3.4. Operacionalización de variables ............................................................. 36
3.5. Estandarización ...................................................................................... 38
3.6. Técnicas e instrumentos de investigación .............................................. 38
3.6.1. Medición de variables y procedimientos ........................................ 38
3.7. Aspectos bioéticos .................................................................................. 39
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 40
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................... 40
4.1. Resultados .............................................................................................. 40
4.2. Discusión ................................................................................................ 64
CAPÍTULO V ....................................................................................................... 71
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 71
5.1. Conclusiones .......................................................................................... 72
5.2. Recomendaciones ................................................................................... 73
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 74
ANEXOS .............................................................................................................. 81
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar y lingual después de la
extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores...................................... 40
Tabla 2 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual por género 42
Tabla 3 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual por edad ... 44
Tabla 4 Posición pieza 38 clase I de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
............................................................................................................................... 46
Tabla 5 Posición pieza 38 clase II de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
............................................................................................................................... 47
Tabla 6 Posición pieza 38 clase III de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
............................................................................................................................... 47
Tabla 7 Posición pieza 48 clase I de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
............................................................................................................................... 48
Tabla 8 Posición pieza 48 clase II de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
............................................................................................................................... 48
Tabla 9 Posición de la pieza 48 clase III de acuerdo a la Clasificación de Pell y
Gregory ................................................................................................................. 49
Tabla 10 Profundidad de la pieza 38 de acuerdo a la Clasificación de Pell y
Gregory ................................................................................................................. 50
Tabla 11 Profundidad de la pieza 48 de acuerdo a la Clasificación de Pell y
Gregory ................................................................................................................. 51
Tabla 12 Posición de la pieza 38 según la Clasificación de Winter...................... 53
Tabla 13 Posición de la pieza 48 según la Clasificación de Winter...................... 55
Tabla 14 Relación entre las lesiones de nervio alveolar y lingual y el canal
mandibular del tercer molar derecho..................................................................... 56
Tabla 15 Relación entre las lesiones de nervio alveolar y lingual y el canal
mandibular del tercer molar izquierdo .................................................................. 58
Tabla 16 Alteraciones sensitivas al extraer la piezas 38 ....................................... 60
Tabla 17 Alteraciones sensitivas al extraer la pieza 48 ......................................... 61
x
Tabla 18 Lesión de nervio alveolar y lingual por extracción de la pieza 38 ......... 63
Tabla 19 Lesión de nervio alveolar y lingual por extracción de la pieza 48 ......... 64
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar y lingual ............................. 41
Gráfico 2 Lesiones de nervio por género del paciente .......................................... 42
Gráfico 3 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar y lingual por género .......... 43
Gráfico 4 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar y lingual por edad ............. 44
Gráfico 5 Lesiones de nervio por edad del paciente ............................................. 45
Gráfico 6 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar inferior y lingual por
extracción del molar izquierdo y derecho ............................................................. 63
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Tablas de recolección de datos .............................................................. 81
xii
Tema: “Lesión del nervio alveolar inferior y lingual tras la extracción de terceros
molares inferiores en el Hospital Carlos Andrade Marín: Estudio retrospectivo”
Autora: Sangoquiza Nacimba Valeria Elizabeth
Tutor: Dr. Guillermo Lanas
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y
lingual tras extracción de terceros molares inferiores en pacientes atendidos
durante los años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de
Quito. Metodología: El presente estudio es de tipo observacional, analítico y
retrospectivo, con una muestra contentiva de la totalidad de fichas clínicas y
radiografías panorámicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con
extracción de terceros molares inferiores, los datos obtenidos se tabularon en una
matriz diseñada en el programa Excel y procesados en un programa estadístico
informático SPSS, utilizando el test estadístico Chi-cuadrado. Resultados: Del
total de historias clínicas revisadas, el 2,46% presentaron lesiones de nervio,
correspondiendo el 1,64% al nervio alveolar y el 0,82% al nervio lingual como
consecuencia de la extracción del tercer molar, perteneciendo el 86,7% al género
femenino y el 13,3% al masculino, con edades comprendidas entre los 31 y 50
años (53,30%). Identificando que las lesiones de nervio alveolar inferior izquierdo
estaban asociada con la clase III (20%), tipo B (46,7%) (p<0,05). La pieza 38 y 48
presentaron una posición vertical (40%), se relacionó la lesión de nervio lingual
derecha con mesioangular y distoangular (p<0,05), la mayoría exhibió la
interrupción de la línea del canal mandibular (60%) y el 88% de los pacientes
manifestó alteraciones de parestesia. Conclusiones: La extracción de los terceros
molares inferiores izquierdo aumenta la frecuencia de lesiones del nervio alveolar
inferior izquierdo. La posición clase III y profundidad tipo C afectó
significativamente al nervio alveolar y la posición mesioangular y distoangular,
clase I, tipo A del tercer molar derecho se encuentra relacionada con lesiones de
nervio lingual. No se determinó relación entre el género, edad, alteraciones
sensitivas, canal mandibular con las lesiones del nervio alveolar inferior y lingual
asociado con la extracción de terceros molares.
PALABRAS CLAVES: NERVIO ALVEOLAR/ NERVIO LINGUAL/ TERCER
MOLAR/ LESIONES DE NERVIO
xiii
Topic: "Lesion of the inferior alveolar and lingual nerve after the extraction of
inferior third molars in the Carlos Andrade Marín Hospital: Retrospective study"
Author: Sangoquiza Nacimba Valeria Elizabeth
Tutor: Dr. Guillermo Lanas
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of lower alveolar and lingual nerve
injuries after extraction of lower third molars in patients treated during the years
2011-2016 at the Carlos Andrade Marín Hospital in the city of Quito.
Methodology: The present study is observational, analytical and retrospective,
with a sample containing all clinical records and panoramic radiographs of
patients undergoing surgery with extraction of lower third molars, the data
obtained were tabulated in a matrix designed in the Excel program and processed
in a SPSS computer statistical program, using the Chi-square statistical test.
Results: Of the total of reviewed clinical histories, 2.46% presented nerve lesions,
corresponding 1.64% to the alveolar nerve and 0.82% to the lingual nerve as a
consequence of the extraction of the third molar, belonging to 86, 7% to the
female gender and 13.3% to the male, with ages between 31 and 50 years
(53.30%). Identifying that lower left alveolar nerve lesions were associated with
class III (20%), type B (46.7%) (p <0.05). Part 38 and 48 presented a vertical
position (40%), the right lingual nerve with mesioangular and distoangular nerve
lesion was related (p <0.05), most exhibiting the interruption of the mandibular
canal line (60%) and 88% of the patients showed alterations of paresthesia.
Conclusions: The extraction of the left inferior third molars increases the
frequency of lesions of the lower left alveolar nerve. The class III position and
type C depth significantly affected the alveolar nerve and the mesioangular and
distoangular position, class I, type A of the right third molar is related to lingual
nerve injuries. No relationship was established between gender, age, sensory
alterations, mandibular canal with lesions of the inferior alveolar nerve and
lingual associated with the extraction of third molars.
KEYWORDS: ALVEOLAR NERVE / LINGUAL NERVE / THIRD MOLAR /
NERVE INJURY
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
Los terceros molares son las últimas piezas dentales definitivas que erupcionan,
siendo un total de cuatro, dos superiores y dos inferiores, y frecuentemente no
culminan este proceso de forma normal por encontrarse impactados, incluidos o
retenidos en el interior del hueso, lo cual produce complicaciones desde el punto
de vista clínico, tales como pericoronaritis, reabsorción de las raíces de los
segundos molares inferiores, caries, formación de quistes dentígeros,
periodontitis, desbalance oclusal y disfunciones en la articulación
temporomandibular (1,2).
Por otra parte, los traumas y daños ocasionados a los nervios lingual y alveolar
puede ser consecuencia de ciertos procedimientos quirúrgicos maxilofaciales
realizados en el área del tercer molar, entre los cuales se puede mencionar la
cirugía periodontal, ortognática, implantes y cirugía de extracción, siendo
especialmente esta última la que se encuentra sujeta a presentar una mayor
variedad de complicaciones durante y después del procedimiento quirúrgico,
llegando a presentar una incidencia durante la extracción del tercer molar, de
acuerdo a las investigaciones realizadas, que varía entre 0,05% y hasta 10% con
un rango promedio de entre 0,6% y 2% (3).
Es por lo anterior que el presente estudio dará a conocer la frecuencia de lesiones
del nervio alveolar inferior y lingual tras la extracción de terceros molares, lo cual
será de gran utilidad para los profesionales de la salud oral, debido que permitirá
realizar un adecuado análisis radiológico pre quirúrgico predictivo sobre el grado
de dificultad y riesgos presentes, evitando así problemas legales a futuro. Además,
actualmente no existe estudio alguno en el país que ofrezca información relevante
acerca de la frecuencia de este problema.
2
1.1. Planteamiento del problema
Un tratamiento odontológico frecuentemente realizado consiste en la extracción
quirúrgica de terceros molares, ya sea por razones ortodónticas o profilácticas, los
mismos que están sujetos a presentar una serie de complicaciones trans y
posquirúrgicas relacionados con múltiples factores de riesgo, a nivel mandibular
considerando la mínima distancia del tercer molar y el canal alveolar inferior
como un factor de riesgo para producir una lesión del nervio alveolar inferior, el
cual se evidencia mediante el estudio radiográfico preoperatorio, de la cual
diversos estudios han determinado una incidencia aproximada de 1,1% (4,5,6).
De acuerdo a Robert et al. (7), se desconoce la tasa exacta de deterioro sensorial
temporal, aunque se puede estimar que la lesión permanente del nervio alveolar
inferior después de la cirugía del tercer molar oscila entre 0,4% y 23%. Muchas
complicaciones pueden ocurrir debido a la extracción de los terceros molares
mandibulares y aunque el daño al nervio alveolar inferior (IAN) es poco usual
causa un efecto importante y, por lo tanto, el diagnóstico correcto es vital para
evitarlas, informar, anticipar y prevenir fundamentalmente el riesgo potencial de
daños durante un procedimiento quirúrgico, adaptando el mismo a las condiciones
presentes en el paciente (6,8,9).
Además, de acuerdo a Xu et al. (10), la incidencia de lesión en el nervio alveolar
inferior difiere según los criterios de selección utilizados, tales como la
experiencia del cirujano, la edad y sexo de los pacientes, el tipo de anestesia, la
relación anatómica entre el canal mandibular y los terceros molares y el grado de
tejido dañado causados por la operación.
Respecto al nervio lingual la estrecha relación que se presenta entre este y la
cortical interna mandibular, pudiendo originar lesiones durante los procedimientos
de osteotomía, incisión u odontosección del tercer molar, desencadenando una
parestesia, anestesia, disestesia o hipoestesia del área que inerva el nervio lingual,
3
ocasionando molestias graves y exponiendo a la lengua a mordeduras durante el
proceso masticatorio (11).
Por la información expuesta en la investigación surge la siguiente interrogante:
¿Cuál es la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual después de
la extracción de terceros molares inferiores en pacientes atendidos durante los
años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito?
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual tras
extracción de terceros molares inferiores en pacientes atendidos durante los años
2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
1.2.2. Objetivos específicos
Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual
después de la extracción de terceros molares y la relación con el género.
Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual
asociado con la extracción de terceros molares y la relación con la edad.
Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual
asociado con la extracción de terceros molares inferiores y la relación con la
posición y profundidad del tercer molar.
Determinar la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual
asociado con la extracción de terceros molares inferiores según la relación
anatómica del tercer molar y el canal mandibular.
4
1.3. Justificación
Las extracciones de terceros molares son los tratamientos con mayor demanda en
procedimientos de cirugía oral, los cuales muy frecuentemente se encuentran
sujetos a presentar una variedad de complicaciones durante y después del
procedimiento quirúrgico, tales como dolor, inflamación y trismo como las más
frecuentes y teniendo entre las más graves las lesiones del nervio alveolar inferior
y lingual (12).
Estas lesiones por lo general tienen un origen mecánico, debido a compresiones,
desgarros, secciones o arrancamientos, que pueden ocasionar lesiones de carácter
temporal o permanente, de acuerdo al nivel de daño generado, requiriendo un
periodo entre unas pocas semanas a 6 meses para la recuperación y regeneración
del nervio, el cual puede no llegar a recuperarse si excede este tiempo, llegando a
ocasionar implicaciones legales al profesional odontológico (12).
Otras posibles causas, aunque de menor frecuencia son las de origen químico,
debido a componentes tales como la anestesia local, así como de origen térmico,
ocasionado por un sobrecalentamiento óseo durante el procedimiento quirúrgico
(12).
A pesar de los severos daños a nivel nervioso que puede ocasionar la extracción
de los terceros molares inferiores, actualmente no existe ningún estudio en el país
en donde se determine la frecuencia de este problema, lo cual es importante para
establecer cuidados antes, durante y después de los procedimientos quirúrgicos y
para informar al paciente con anterioridad.
5
1.4. Hipótesis
1.4.1. Hipótesis alternativa
La extracción de los terceros molares inferiores aumenta la frecuencia de lesiones
del nervio alveolar inferior y lingual en los pacientes atendidos durante los años
2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
1.4.2. Hipótesis nula
La extracción de los terceros molares inferiores no incide en la frecuencia de las
lesiones del nervio alveolar inferior y lingual en los pacientes atendidos durante
los años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
En las investigaciones realizadas sobre lesiones bucales, se reportan las generadas
en el nervio alveolar inferior y lingual tras la extracción de terceros molares
inferiores.
Palma et al. (6), realizaron una revisión bibliográfica entre los años 2000 y 2009
de los signos radiológicos preoperatorios en ortopantomografía y computarizada
tomografía relacionada con el riesgo de daño al nervio alveolar inferior durante la
extracción quirúrgica de tercer molar. Los autores encontraron que los signos
radiográficos indican una relación entre la extracción del tercer molar y el canal
alveolar inferior, considerándose un factor de riesgo para daño del nervio. Estos
signos son: a) oscurecimiento y deflexión de la raíz; b) la desviación y la
interrupción en la línea blanca del canal. Cuando se observa la ausencia de hueso
cortical en el canal, implica un contacto entre la raíz del tercer molar y el canal.
Algunos estudios demuestran que, a pesar de la ausencia de hueso cortical, el
riesgo de lesión o exposición del nervio durante la extracción de tercer molar fue
baja.
Coulthard et al. (13) realizaron un estudio evaluando los efectos de diferentes
intervenciones y el tiempo para el tratamiento de la lesión iatrogénica de los vasos
alveolares o linguales inferiores. Refieren que la lesión del nervio alveolar o
lingual inferior o ambos es una complicación conocida de los procedimientos de
cirugía oral y maxilofacial. La lesión de la división mandibular del nervio
trigémino puede resultar en alteración de la sensación asociada con el labio
inferior o lengua o ambos y puede incluir anestesia, parestesia, disestesia,
hiperalgesia, alodinia, hipoestesia hiperestesia. La lesión del nervio lingual
también puede afectar la percepción del gusto. Aproximadamente el 90% de estas
7
lesiones son de naturaleza temporal y se resuelven dentro de ocho semanas. Sin
embargo, si la lesión persiste más de seis meses se considera permanente. Se
realizaron ensayos controlados aleatorios (ECA) con intervenciones para el
tratamiento de pacientes con defecto neurosensorial de los músculos alveolares o
linguales inferiores. Fueron evaluados 26 participantes en dos estudios para
conocer la efectividad del tratamiento láser de bajo nivel en comparación con el
láser placebo. Como resultados hubo alguna evidencia de una mejoría en la
evaluación subjetiva del déficit neurosensorial en las áreas de labio y barbilla, en
comparación con el placebo, aunque las estimaciones eran imprecisas: una
diferencia en el cambio medio en el déficit neurosensorial del mentón de 8,40 cm
(3,67 a 13,13) y una diferencia en el cambio medio en el déficit neurosensorial del
labio de 21,79 cm (5,29 a 38,29). La calidad general de la evidencia para este
resultado fue muy baja. Concluyendo que existe la necesidad de ensayos clínicos
controlados aleatorios para investigar la efectividad de las intervenciones médicas,
quirúrgicas y psicológicas para este tipo de lesiones.
Carmichael & McGowan (14) llevaron a cabo una encuesta para registrar tanto los
efectos iniciales y de largo plazo sobre los nervios alveolar inferior y el lingual
después de la remoción del tercer molar. Se incluyeron 125 pacientes de ocho
unidades de Cirugía Oral del Oeste de Escocia, y se extrajeron 1339 terceros
molares. Los cambios en la sensación fueron registrados por interrogatorio directo
entre las 6 y las 24 horas, de 7 a 10 días, y por cuestionario postal a los 12-18
meses. Se encontró que la incidencia de daño del nervio lingual era 15% de los
lados operados a las 6 a 24 horas, 10,7% a los 7 a 10 días, y 0.6% después del año.
La incidencia de daño al nervio alveolar inferior fue de 5,5% de los lados
operados a las 6 a 24 h, 3,9% a los 7 a 10 días y 0,9% después de 1 año. Estos
resultados indican la incidencia de daño nervioso que complica el tercer molar.
Hillerup (8) realizó un estudio prospectivo, no aleatorio, descriptivo con el
propósito de caracterizar el déficit neurosensorial y la molestia neurogénica
asociada en 52 pacientes con lesión iatrogénica al nervio alveolar inferior. Todos
los pacientes fueron examinados y seguidos de acuerdo a un protocolo que evalúa
8
las características táctiles, térmicas y la percepción posicional, así como la
discriminación y el dolor. En 48 pacientes con lesiones de diferentes etiologías
que no sufrieron cirugía, 32 pacientes con lesión asociada con la cirugía del tercer
molar. Resultando mejoras significativas espontáneas de la función sensorial,
mejoras de la recuperación de la función sensorial fue insignificante en los
pacientes con otras etiologías. Las lesiones en el nervio alveolar inferior asociadas
con la cirugía del tercer molar, otras cirugías dentoalveolares o la cirugía de
implantes ocurren con suficiente frecuencia para hacer de la prevención una
cuestión clave.
Selvi et al. (15) realizaron un estudio con el objetivo de responder la interrogante
desde el riesgo de lesión del nervio alveolar inferior (IAN) después de la
eliminación de los terceros molares, los factores que están asociados con los
déficits neurosensoriales postoperatorios. Para ello se organizó un estudio
retrospectivo de dos centros, un grupo de sujetos que estaban en mayor riesgo de
lesión de la IAN después de la eliminación de los molares terceros, porque los
hallazgos radiográficos indicaron un riesgo lo suficientemente alto para garantizar
la tomografía computarizada preoperatoria (TC). La variable de resultado primaria
fue la lesión postoperatoria al IAN. Se utilizaron análisis descriptivos, bivariados
y multivariados para evaluar la importancia de las diferencias y las probabilidades
de menos de 0,05 fueron aceptados como significativos. Se estudiaron 149 sujetos
que habían retirado 235 3º molar. Su edad media (SD) fue de 31 (11) años y
25/235 (11%) de los terceros molares se asociaron con lesiones en el IAN. En el
modelo de regresión logística múltiple, el aumento de la edad (odds ratio (OR)
1,05, IC 95% 1,01-1,1, p = 0,04), sexo femenino (OR 5,3, IC 95% 1,6-16,9, p =
0,005) y tamaño (mm) de la perforación cortical en el inferior Canal alveolar
(IAC) visto en el corte coronario (OR 1,3; IC del 95%: 1,0-1,6, p = 0,03) se
asociaron con un aumento del riesgo de postoperatorio daño al IAN. La edad, el
sexo y el tamaño de la perforación en el IAC en la TC coronaria se asociaron con
un mayor riesgo de lesión en el IAN. Estos hallazgos pueden ayudar a guiar las
recomendaciones para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de lesión en el
IAN durante la remoción de los terceros molares.
9
2.2. Neurofisiología del sistema estomatognático
Se define sistema estomatognático a la unidad funcional integrada por el grupo de
estructuras esqueléticas, angiológicas, musculares, glandulares, dentales y
nerviosas, las cuales se encuentran organizadas alrededor de las articulaciones atlo
axoidea, occipito atloidea, vertebro vertebrales cervicales, temporomandibulares,
dento dentales en oclusión y dente alveolares, que se interrelacionan de manera
funcional y orgánica con el sistema digestivo, fonológico, respiratorio y expresión
estético facial (16).
2.2.1. Clasificación de los centros nerviosos
El sistema periférico desde el punto de vista nervioso, es el encargado de trasladar
los impulsos nerviosos que provienen de los campos de receptores y órganos
especiales hacia el sistema nervioso central. La estructura de este sistema
comprende los nervios craneales, nervios espinales y parte del sistema vegetativo,
que a la vez se divide en simpático y parasimpático (17).
2.2.1.1. Nervios craneales
Estos se encuentran constituidos por estructuras cilíndricas que tienen la función
de inervar los segmentos corporales de la cabeza, donde se alojan los órganos
receptores especializados de la audición, la visión, el olfato, el gusto, los
receptores exteroceptivos del tacto, tales como el dolor y la temperatura, y los
propioceptores que se alojan en los músculos, tal las fascias y los tendones.
Encontrándose también en esta área órganos efectores de elevado desarrollo y
especialización, como los músculos masticadores, faciales, oculomotores,
laríngeos y la lengua (17).
10
2.2.1.2. Nervios espinales
El conjunto de nervios espinales, integrados por nervios raquídeos, nervios
radiculares y funículos vertebrales, se sitúan en un orden que corresponde a los
miotomas del cuello y del tronco, correspondiendo cada nervio al segmento
corporal inervado por este. Estos nervios se cuantifican en 31 pares,
correspondientes a los segmentos de la médula espinal, distribuidos de la siguiente
manera (17):
8 cervicales.
12 torácicos.
5 lumbares.
5 sacros.
1-3 coccígeos.
El nervio espinal se asoma por el agujero intervertebral, excepto del primer
cervical que recorre entre el atlas y el proceso yugular del occipital, originándose
de la médula espinal por dos raíces, que son la motora o anterior y la sensitiva o
posterior, uniéndose estas en un funículo o tronco que sale del canal vertebral por
el agujero intervertebral (17).
2.2.1.3. Sistema nervioso vegetativo
Conocido como sistema nervioso autónomo, posee diferencia con respecto al
sistema nervioso central, principalmente por que controla las funciones viscerales
del organismo, tales como las secreciones digestivas, la motilidad, la micción, la
sudoración, la tensión arterial y el trofismo de los órganos, que se encuentran
fuera del control consciente del individuo. Este sistema se divide en simpático y
parasimpático (17).
Sistema simpático
11
El sistema simpático corresponde a la parte del sistema nervioso vegetativo
ubicado en los cuernos intermedios laterales de la médula espinal, específicamente
entre los segmentos TI y LII, denominándose preganglionares a las neuronas y los
axones ubicados en esta zona (17).
Sistema parasimpático
Corresponde al área del sistema nervioso vegetativo localizado en el tronco
encefálico y en la porción sacra de la médula espinal. En el tronco encefálico, las
neuronas preganglionares parasimpáticas se encuentran en los núcleos motores
viscerales de los pares craneales: glosofaríngeo, oculomotor, facial y vago.
Asimismo, en el mesencéfalo, en el núcleo motor del nervio oculomotor, los
axones posganglionares inervan el esfínter de la pupila y el músculo ciliar (17).
En el puente se localizan en el núcleo salivatorio superior y los axones se
distribuyen de acuerdo al trayecto del nervio intermediario o facial, por las
glándulas de la mucosa de la cavidad nasal, la glándula lagrimal y las glándulas
salivales de la bóveda palatina, sublingual y submandibular. En la médula oblonga
o bulbo, se encuentra el núcleo salivatorio inferior, cuyos axones se distribuyen
por el nervio glosofaríngeo a la glándula parótida (17).
2.2.2. Nervios craneales
Estos se encuentran constituidos por estructuras cilíndricas encargadas de la
inervación de los segmentos corporales de la cabeza, zona donde se alojan los
órganos receptores especiales de la audición, la visión, el gusto y el olfato, los
receptores exteroceptivos del tacto, la temperatura y el dolor, y los propioceptores
localizados en los músculos, las fascias y los tendones. En esta área también se
localizan órganos efectores de amplio desarrollo y especialización, tales como los
músculos masticadores, faciales, oculomotores, laríngeos, la lengua y otros (17).
12
Estas características funcionales y morfológicas determinan que los nervios
craneales posean particularidades que los distinguen de los nervios espinales, los
cuales están relacionados de manera fundamental con el desarrollo filogenético
del tronco y de la médula espinal, mientras que los nervios craneales se relacionan
con el desarrollo filogenético de la cabeza y el tronco encefálico. El desarrollo de
los nervios craneales se encuentra vinculado con el de los arcos branquiales (V,
VII, IX, X y XI), con los somitas cefálicos preóticos (III, IV y VI) y con los
somitas occipitales (XII). El nervio olfatorio (I par) y el nervio óptico (II par) se
consideran prolongaciones del cerebro primitivo anterior (17).
Existen 12 nervios craneales y, aunque tienen nombres específicos, existe la
tendencia a representarlos con números romanos, de acuerdo al orden
cefalocaudal de implantación encefálica (se excluyen los pares craneales I y II), o
según el orden de sucesión de los orificios de la base del cráneo que atraviesan los
nervios a la salida (17).
2.2.2.1. Clasificación
Se considera que el origen de la denominación de par craneal es debido a que se
visualizan como una pareja de nervios. Es decir, son 12 nervios los que
pertenecen al hemisferio izquierdo y los semejantes que se encontrarían de forma
simétrica, en el hemisferio derecho (18).
Los pares craneales o nervios craneales pueden ser clasificados o agrupados según
dos criterios: el lugar del que parten y la función que cumplen (18).
De acuerdo a la posición
Los nervios o pares craneales poseen un número romano asociado. Estos números
van desde el I hasta el XII correspondiendo en cada caso al par en cuestión.
Los pares craneales o nervios craneales que se originan (18):
13
a) Par I y par II: Parte superior del tronco del encéfalo.
b) Par III y IV: Desde el mesencéfalo.
c) Par V, VI, VII y VIII: Desde el puente troncoencefálico o de Varolio, que
conforman los nervios craneales.
d) Pares IX, X, XI y XII: Parten del bulbo raquídeo.
De acuerdo a la función
a) Función sensitiva: conformada por los nervios craneales I, II, VI y VIII.
b) Asociados con la movilidad del músculo ocular y los párpados: pares
craneales III, IV y VI.
c) Relación con la activación de los músculos de zonas del cuello y lengua:
nervios craneales XI y XII.
d) Considerados con función mixta: pares craneales V, VII, IX y X.
e) Como fibras de función parasimpática: III, VII, IX y X.
2.2.2.2. Nervio trigémino
También conocido como nervio trifacial o nervio del estomatólogo, el cual se
desarrolla en relación con el primer arco visceral, siendo un nervio de naturaleza
mixta, teniendo bajo su dependencia la sensibilidad de la cara y de áreas de la
cabeza, inervando gracias a las fibras motrices los músculos masticatorios. En
ciertas zonas del recorrido nervioso posee fibras vegetativas, que se encuentran
incorporadas a las ramas periféricas. Desde otros nervios, por medio de ramas
comunicantes, adquiere funciones tróficas y secretoras, interviniendo en el reflejo
fotomotor de la dilatación de la pupila (17).
El nervio trigémino es el de mayor grosor entre los doce pares craneales, también
llamado quinto par (V par). Su nombre (del latín: trigeminus, significa trillizos),
que se deriva del hecho de poseer tres grandes ramas/nervios principales:
oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Las ramas V1 y V2 son
14
sensoriales mientras que la rama mandibular tiene componente sensitivo y motor.
Este es un nervio mixto, pues tiene un núcleo motor y otro sensitivo, corresponde
al primer arco visceral o branquial (19).
Este nervio presenta una masa nuclear de alta complejidad en la que se puede
distinguir tres zonas claramente diferenciadas (17):
El núcleo intercalado sensitivo
Se caracteriza por ser una larga columna de sustancia gris que se extiende desde el
mesencéfalo hasta el segmento cervical II, dividiéndose en núcleo mesencefálico,
núcleo principal o sensitivo y núcleo bulbar o espinal (17).
El núcleo motor
Conocido como núcleo masticador, conformado por motoneuronas gamma y alfa,
localizado en el puente, en la zona superior del núcleo del nervio facial y en el
interior del núcleo sensitivo del trigémino (17).
El ganglio trigeminal
Corresponde a un segmento formado similar a los ganglios de la raíz dorsal de los
nervios espinales. Se encuentra conformado por una masa nerviosa en forma de
semiluna, de consistencia compacta con una medida promedio de 14 mm de largo,
66 mm de ancho y un peso de 25 cg, de color amarillento y aplanado de arriba
hacia abajo. Presenta dos caras, la superior y la inferior, dos bordes, el anterior y
el posterior, y dos extremos, el medial y el lateral. Se aloja en la fosa trigeminal
del área petrosa del temporal, el cual está contenido en un desdoblamiento de la
duramadre conocido como cavidad trigeminal (17).
2.3. Terceros molares
15
Esta pieza dental con frecuencia no culmina el proceso de erupción normal,
produciendo diversas complicaciones desde el punto de vista clínico, tal como
pericoronaritis, reabsorción de las raíces de los segundos molares inferiores,
caries, formación de quistes dentígeros, periodontitis, desbalance oclusal y
disfunciones en la articulación temporomandibular (1).
2.3.1. Generalidades
El tercero molar corresponde a las últimas piezas dentales en erupcionar, entre los
17 y 25 años de edad aproximadamente, en un total de cuatro, dos en el maxilar
superior y dos en el maxilar inferior o mandíbula y a ambos lados de cada zona.
Corresponde al grupo de la segunda dentición de los adultos, sin existir en la
primero dentición, siendo los dientes que con mayor frecuencia se encuentran
impactados, incluidos o retenidos en el interior del hueso (2).
Estas piezas dentales presentan una incidencia elevada de inclusión y
generalmente son asociadas con la aparición de diversas patologías, tales como la
pericoronaritis, caries en la cara distal del segundo molar o en el mismo diente,
dolor miofascial, tumores odontogénicos, ciertas variedades de quistes y
apiñamiento dental primario o secundario (20).
Se ha determinado que la dificultad que presentan los terceros molares para
erupcionar, especialmente los inferiores, es consecuencia de la formación tardía y
la evolución filogenética que presenta la mandíbula, resultando en el poco espacio
disponible para que estos pueden erupcionar de manera normal. Sin embargo, en
ocasiones cuando el tercer molar erupciona de forma correcta puede llegar a ser
útil como base o pilar de prótesis o anclaje ortodóncico, sobre todo ante la
ausencia del primer o segundo molar (20).
2.3.2. Clasificación
16
Los terceros molares se clasifican de acuerdo a diversos criterios, los cuales
generalmente se rigen por las siguientes características (21):
a) Posición del tercer molar respecto al segundo molar.
b) Características del espacio retromolar.
c) Ángulo del eje longitudinal de la pieza dental.
d) Cantidad de material óseo o mucosa que recubre la pieza dental.
e) Relación del tercer molar con la rama mandibular (21).
2.3.2.1. Clasificación de Winter
Winter estableció una clasificación de terceros molares que se fundamenta en la
posición en relación al eje longitudinal del segundo molar, de la siguiente manera
(21):
a) Vertical: El eje superior correspondiente al tercer molar es paralelo al eje
mayor del segundo molar (22).
b) Mesioangulado: El eje mayor del tercer molar forma un ángulo agudo
abierto hacia abajo en conjunto con el eje mayor del segundo molar (22).
c) Distoangulado: La corona correspondiente al tercer molar se dirige en
diferentes grados hacia la rama ascendente, así como el eje mayor del
segundo molar forma un ángulo abierto hacia arriba y atrás (22).
d) Horizontal: El eje mayor del tercer molar se encuentra de manera
perpendicular al eje mayor del segundo molar (22).
e) Transversal o en linguoversión: La corona del tercer molar se dirige a la
lengua y los ápices se dirigen a la tabla externa y bucoangular, en la cual la
corona del tercer molar se orienta a la tabla lingual y las raíces hacia la tabla
externa (22).
17
f) Bucoangular o en vestibuloversión: Donde la corona del tercer molar se
dirige a la tabla externa y las raíces dirigidas a la tabla lingual (22).
g) Invertido: La corona del tercer molar generalmente se orienta al borde
inferior del maxilar y las raíces hacia el cóndilo (22).
2.3.2.2. Clasificación de Pell y Gregory
Clasificación fundamentada según la relación del tercer molar con la rama
ascendente mandibular en los siguientes parámetros (21,22):
a) De acuerdo a la relación del tercer molar con la rama ascendente
mandibular
Clase I: El espacio existente entre la rama ascendente mandibular y la
superficie distal del segundo molar es mayor o igual al diámetro mesiodistal
del tercer molar (22).
Clase II: El espacio entre la rama ascendente mandibular y la superficie
distal del segundo molar es inferior al diámetro mesiodistal del tercer molar
(22).
Clase III: El tercer molar se encuentra parcial o totalmente en el interior de
la rama ascendente mandibular (22).
b) Según la profundidad relativa del tercer molar en el hueso
Posición A: La zona más elevada del tercer molar se ubica en el mismo nivel
o superior al plano de la superficie oclusal del segundo molar (21).
18
Posición B: El área más elevada del tercer molar se ubica entre la línea
oclusal y la línea cervical del segundo molar (21).
Posición C: La zona más elevada del tercer molar se encuentra ubicada en el
mismo nivel o inferior del plano de la línea cervical del segundo molar (21).
2.3.3. Causas de extracción
De manera etiológica se puede presentar con frecuencia la retención de estas
piezas dentales por múltiples causas, que pueden incluir desde factores
embrionarios y hereditarios, debido a inconvenientes en el tamaño, hasta
condiciones anatómicas consecuencia de la reducción de tamaño de los maxilares
en la evolución humana. Por tanto, de manera esquemática las causas que motivan
la extracción pueden ser (2):
2.3.3.1. Infecciosas
En circunstancias en que el molar se encuentra retenido de forma parcial,
detectándose una mínima porción en boca, se forma una bolsa en la encía que
comienza a retener alimentos, siendo de mucha dificultad la higiene de la zona,
ocasionando que la remoción y limpieza adecuada sea complicada, provocando la
retención de mayor cantidad de alimentos hasta llegar a producir una infección
conocida como pericoronaritis, que se presenta en forma de absceso de intenso
dolor. Al desarrollarse esta infección se extiende hasta los ganglios del cuello y
mejilla, imposibilitando al paciente abrir la boca, además de dificultad para tragar
(2).
2.3.3.2. Mecánicas
Al igual que el resto de las piezas dentales, el tercer molar ejerce fuerza al
erupcionar, a pesar de que este retenido, ocasionando daños en la mejilla, encía y
19
lengua, lisis del segundo molar inmediato, provocando en el mismo caries y
destrucción de la raíz (23).
2.3.3.3. Neuromusculares
La presión que ejercen los terceros molares sobre los segundos molares puede ser
causa de intensos dolores y descompensación en las fuerzas masticatorias, como
consecuencia del mal funcionamiento y dolor en la articulación
temporomandibular, lo cual incluye la mandíbula con el cráneo, por la parte
anterior del oído. De manera ocasional pueden producir alteraciones en la
sensibilidad y capacidad motora debido a la compresión de nervios como el
dentario que recorre toda la mandíbula por la zona inferior de las raíces de las
piezas dentales (2).
2.3.3.4. Traumatológicas
El ángulo mandibular es debilitado de manera considerable por los terceros
molares, presentándose con frecuencia fracturas por traumas en este nivel (24).
2.3.3.5. Tumorales
Una de las características más resaltantes de la inclusión del tejido epitelial que
rodea al molar es el ser un área oncológica en potencia, llegando a ocasionar
desde quistes pequeños, hasta complicaciones mayores, tales como tumores
malignos de maxilar y ameloblastomas. Lo que hace primordial durante el proceso
de extracción la eliminación del tejido circundante que pueda permanecer en el
lecho óseo realizado (2).
2.4. Relación del nervio alveolar inferior con el tercer molar
Durante el procedimiento de extracción del tercer molar, especialmente el inferior,
se ocasionan lesiones en diversos niveles, sobre el nervio lingual y el nervio
20
dentario inferior, que son causa de alteraciones, tanto permanentes como
transitorias, del nervio afectado (11).
Respecto al nervio lingual la relación se encuentra entre este y la cortical interna
mandibular, pudiendo originar lesiones durante los procedimientos de osteotomía,
incisión u odontosección del tercer molar, desencadenando una parestesia,
anestesia o disestesia del área que inerva el nervio lingual, ocasionando molestias
graves y exponiendo a la lengua a mordeduras durante el proceso masticatorio
(11).
2.4.1. Complicaciones del nervio alveolar inferior y lingual
ocasionado por la extracción del tercer molar inferior
El nervio alveolar inferior se relaciona con los ápices del tercer molar, por lo cual,
durante el proceso de extracción del tercer molar puede ocurrir que el ejercer
presión sobre el conducto por donde discurre el nervio, produzca como resultado
anestesia o parestesia del labio o mentón, así como también del dermatoma
correspondiente (11).
La recopilación de investigaciones previamente realizadas ha reportado una
incidencia de lesiones temporales que se encuentra entre el 0,27% y el 23%, con
recuperación de entre 1 a 6 meses y las lesiones permanentes reportan una
incidencia que va desde el 0,01% al 2% (25).
Por otra parte, el nervio lingual se encuentra en estrecha relación con la cortical
interna mandibular por lo que corre el riesgo de lesionarse en caso de cirugía de
extracción del tercer molar, por lo que es vital la protección de la fibromucosa
lingual (11).
Generalmente estas lesiones se encuentran relacionados con la alteración de la
capacidad sensitiva, de acuerdo a los siguientes niveles (26):
21
a) Anestesia: Sucede cuando se presenta ausencia de la sensibilidad en la región
inervada (26).
b) Parestesia: La sensibilidad se encuentra alterada, provocada o espontánea en
la zona de inervación (26).
c) Disestesia: Sensibilidad alterada relacionada al dolor (26).
d) Hiperestesia: Sensibilidad acentuada frente al estímulo negativo, incluyendo
alodinia o dolor resultado del estímulo no dolorosa e hiperalgesia o respuestas
incrementada frente un estímulo normalmente doloroso (26).
e) Hipoalgesia: Respuesta de dolor minimizada ante un estímulo normalmente
doloroso (26).
f) Analgesia: Total ausencia de dolor en respuesta a los estímulos normalmente
dolorosos (26).
Paralelamente las lesiones nerviosas pueden clasificarse de acuerdo a la severidad
del caso, según Seddon, en tres niveles (11):
a) Neuropraxia: Consiste en la suspensión temporal de la transmisión nerviosa,
lo que ocurre frecuentemente debido a compresión ligera y no permanente.
Puede observarse cierto grado de desmineralización y la recuperación es total
y puede durar días o semanas (11).
b) Axonotmesis: Es la destrucción del axón, lo cual se presenta de manera
general por estiramientos o compresión intensos, aunque siempre
manteniendo el tejido conectivo de soporte. La recuperación puede
establecerse en un lapso de 2 a 6 meses (11).
22
c) Neurotmesis: Consiste en la pérdida de continuidad de los extremos
nerviosos, siendo necesario la excisión y la reanastomosis, con injerto o sin
injerto, con la finalidad de lograr recuperar de manera parcial la sensibilidad
(11).
2.4.2. Factores predictivos de lesiones nervio alveolar y lingual
Es de suma importancia el conocimiento de los elementos o factores predictivos
de las lesiones nerviosas, como consecuencia de la extracción de los terceros
molares, con el objetivo de minimizar los efectos no deseados de la cirugía. Estos
factores pueden ser clínicos y radiológicos (12).
a) Factores clínicos
Edad: Este factor aunque no se ha establecido en clara relación con la frecuencia
a daños nerviosos, si se puede indicar que existe mayor riesgo de lesiones
nerviosas con el incremento de la edad, lo que se puede explicar por presentarse
un mayor trauma quirúrgico en pacientes de edad avanzada, así como un proceso
de cicatrización más lento, lo que motiva a indicar con frecuencia la extracción
preventiva del tercer molar en la corta edad (27).
Sexo: A pesar de no existir clara relación con este factor, algunos estudios han
detectado que existe mayor relación de lesiones nerviosas con el sexo femenino,
quizás ocasionado por presentar una mayor vulnerabilidad neurogénica, así como
mayores cambios hormonales, en relación con el sexo masculino (8).
Factores anatómicos: Relacionados con la proximidad del tercer molar al canal
del nervio alveolar, situación y posición del mismo, así como la presencia de
patologías previas (12).
Factores operatorios: En este aspecto hay que considerar características tales
como: técnica quirúrgica, modalidad anestésica, exposición del conjunto
23
nerviovascular o el sangrado excesivo durante el procedimiento quirúrgico,
duración de la cirugía y experiencia del profesional odontológico (12).
b) Factores radiológicos
Estos elementos son fundamentales para predecir la proximidad del tercer molar
con el conducto del nervio, implicando que una distancia reducida al trayecto
nervioso acarrea un riesgo superior de lesión (12).
Es la radiografía panorámica u ortopantomografía la prueba más frecuente que se
realiza para analizar y estudiar la situación del tercer molar, especialmente el
inferior, aportando datos básicos tales como la orientación de la pieza dental,
condición y tamaño de la corona, acceso quirúrgico, morfología de la raíz,
presencia o no de ganchos apicales, estado periodontal del tercer molar y piezas
dentales adyacentes, nivel óseo alveolar, anchura folicular y relación del conducto
dentario (28).
Entre los signos radiológicos que arrojan datos predictivos del riesgo de lesión
nerviosa, se pueden identificar siete, de los cuales cuatro son referidos a las raíces
del molar y los tres restantes se refieren al conducto dentario, asociados todos a la
mayor incidencia de trastornos nerviosos posterior a la exodoncia del tercer molar
inferior. Esto signos son (29):
Oscurecimiento de la raíz.
Variaciones en la dirección de la raíz.
Estrechamiento de las raíces.
Oscurecimiento e imágenes bífidas de los ápices.
Interrupción abrupta de la línea blanca del conducto dentario.
Desviación del conducto dentario.
Estrechamiento del conducto dentario (30).
24
De todos los signos enunciados ha sido el oscurecimiento de la raíz es el
mayormente relacionado con trastornos posteriores de la sensibilidad (30).
2.4.3. Pruebas para determinar lesiones de nervios
El diagnóstico para evaluar la existencia de lesiones de nervios puede
determinarse por medio de pruebas neurosensoriales, las cuales pueden dividirse
en dos categorías, que son: pruebas nociceptivas y pruebas mecanoceptivas, que
se fundamentan en el análisis de los receptores específico, siendo estimulados a
través del contacto cutáneo (31).
2.4.3.1. Nociceptivas
Estas pruebas pueden dividirse en pinchazos y discriminación térmica (31).
Pinchazos
Prueba del pinchazo o de percepción del dolor, el método utilizados consiste en
tocar o pellizcar la piel con una sonda dental afilada, pinzas o aguja, el paciente
debe sentir un fuerte dolor. Los estudios sobre osteotomías mandibulares utilizan
un dispositivo que aplicaba una fuerza de 15 g a una aguja, lo que lo convertía en
una prueba de estímulo reproducible (32).
Discriminación térmica
Este método prueba la diferenciación entre caliente y frío. La sensación se prueba
con cubitos de hielo, mangos de espejos calentados, tubos de ensayo llenos de
agua a una temperatura de entre 15°C y 50°C y discos térmicos de Minnesota. El
método del tubo de ensayo es reproducible, pero no muy práctico, y el
calentamiento o enfriamiento de los tejidos circundantes podría arrojar resultados
falsos positivos. El disco térmico Minnesota, que utiliza una superficie de cobre,
25
acero inoxidable, vidrio y cloruro de polivinilo, permite un método más práctico
con una reproducibilidad razonable (31).
2.4.3.2. Mecanoceptivas
Este tipo de pruebas pueden ser divididas en base a discriminación entre dos
puntos (TPD), movimiento direccional de cepillo y estática toque ligero (31).
TPD
La prueba de TPD mide la distancia mínima que un paciente puede discriminar
entre 2 puntos separados. A través de la medición serie de distancias ascendentes
y descendentes, se puede determinar una distancia umbral. Esta prueba es precisa
y también ofrece calificaciones. La prueba de TPD se usa con mayor frecuencia
en osteotomía mandibular, estudios de molares, implantes y estudios de fractura
(31).
Movimiento direccional de cepillo
La prueba de movimiento direccional de cepillo se aplica mediante el uso de un
algodón, hisopo, cepillo suave o monofilamento Semmes-Weinstein. La técnica
consiste en deslizar un cepillo suave de izquierda a derecha, así como en sentido
inverso, en un área de 1 cm, preguntándole al paciente la dirección del estímulo.
La prueba es difícil de estandarizar (31).
Estática toque ligero
Esta prueba se usa para probar la estimulación táctil, tocando suavemente la piel y
evaluando el umbral de detección del paciente. Generalmente, se usan dos
26
métodos: con brizna de algodón o con monofilamento Semmes-Weinstein. El
monofilamento Semmes-Weinstein se coloca perpendicularmente a la piel y
presiona hasta que el filamento comienza a deformarse, en este punto se aplica
presión. Existen diferentes monofilamentos que producen diferentes cantidades de
presión. Con series ascendentes y descendentes, el umbral se determina a través
de monofilamentos Semmes-Weinstein. Este método es más comúnmente
empleado, aunque requiere de mayor tiempo en comparación con el método del
algodón (31).
2.4.3.3. Subjetivas
La evaluación subjetiva es el método más aplicado para detectar las deficiencias
neurosensoriales, el cual se realiza con el contacto dérmico. Este método es de
difícil estandarización por lo subjetivo de la interpretación del dolor entre el
examinador y el paciente, especialmente los pacientes tienden a adaptarse a
niveles de dolor informando una sensación normal, mientras que el estudio clínico
muestra una deficiencia y por el contrario, los pacientes pueden quejarse de
alteraciones neurosensoriales, mientras que las pruebas clínicas reportan
resultados normales (31).
2.4.4. Alternativas de tratamiento de lesión de nervio
Entre los métodos para tratar las lesiones de nervio se puede mencionar:
2.4.4.1. Procedimientos quirúrgicos
Neurolisis externa: Esta técnica implica la liberación del nervio del lecho de
tejido conectivo y eliminando cualquier tejido o hueso fibroso o cicatricial
restrictivo. La lesión al tejido circundante puede provocar la formación de
tejido de cicatriz que puede causar compresión o constricción del nervio y
bloqueo de la transmisión y, en algunos casos, prevenir la recuperación
nerviosa (33,34).
27
Neurolisis interna: Esta técnica tiene como objetivo examinar y liberar los
fascículos nerviosos de la fibrosis epineural, indicándose la aplicación cuando
existe evidencia de fibrosis nerviosa y cambios asociados a la apariencia del
nervio. Algunos cirujanos no recomiendan el procedimiento, ya que puede
conducir a una mayor formación de tejido cicatricial (35).
Anastomosis directa: También conocido como coaptación, esta técnica se
indica donde el nervio se transecta y los dos extremos pueden suturarse juntos
sin tensión. Generalmente los defectos menores a 1 cm pueden repararse de
manera directa con sutura. Es recomendable repararlo inmediatamente con
este método cuando se detecta la transección del nervio. La reparación es por
la aproximación de los dos extremos y aplicación de suturas epineural (36).
Excisión de neuroma: Un neuroma es el resultado de la regeneración o
regeneración axonal desorganizada en el sitio de lesión en un intento de
alcanzar el muñón distal. La etiología de esta lesión puede incluir no solo una
sección del nervio, sino también aplastamiento, laceración, estiramiento y
efectos patológicos de objetos tales como puntas de raíz, medicamentos
endodónticos e implantes. Puede ser en forma de amputación de neuroma,
neuroma lateral o neuroma en continuidad. Las fibras nerviosas dentro de un
neuroma pueden mostrar actividad anormal espontánea o sensibilidad
mecánica, que resulta en el desarrollo de trastornos sensoriales tales como
disestesia. El tratamiento quirúrgico de elección es la escisión del neuroma,
seguida de aposición y sutura directa o injerto dependiendo de si los muñones
de los nervios pueden aproximarse sin tensión (13).
Injerto de nervio autólogo: Este método permite el puenteo de un defecto
entre los muñones nerviosos en los casos en que el defecto posterior a la
lesión no permita la aproximación directa de los extremos neurales sin
tensión. El tejido donante para dichos injertos interpositivos suele ser el
nervio sural, el nervio auricular mayor o el nervio antebraquial medial. Sin
28
embargo, las técnicas de injerto de nervio autólogo implican inevitables
morbilidad del sitio del donante. Alternativamente, se pueden usar
autoinjertos de músculo esquelético desnaturalizado (37).
Tubulización: En aquellos casos en que los defectos posteriores a la lesión
no permiten la aposición directa, se puede usar una estructura de conducto
hueco que permita la regeneración del nervio. Se emplean materiales
autólogos y aloplásticos. Algunos autores recomiendan el uso de la vena
safena para la reparación del nervio lingual y la vena facial para la reparación
del nervio alveolar inferior. Los conductos aloplásticos para la reconstrucción
de los defectos del nervio lingual y del nervio alveolar inferior incluyen:
tubos bioabsorbibles de ácido poliglicólico (PGA), tubos de colágeno PGA,
tubos de colágeno (NeuraGen) y tubos Gore-Tex (13).
2.4.4.2. Tratamientos con laser
La terapia con láser de bajo nivel se ha utilizado para el tratamiento de la pérdida
sensorial parcial en pacientes que sufren lesiones iatrogénicas en el nervio
alveolar inferior. Se ha demostrado que la aplicación del tratamiento con láser
antes y después de los procedimientos quirúrgicos, incluidas las osteotomías
sagitales divididas, acelera el proceso de recuperación (13,38).
El láser empleado en odontología se puede clasificar de acuerdo a la potencia en
que son aplicados, así se tiene láser de baja potencia y láser de alta potencia,
siendo los de baja potencia los que se más aplicados, especialmente por la
propiedad bioestimulante, antiinflamatoria y analgésica que poseen, siendo la
potencia de emisión inferior a 50 mW. Dentro de esta categoría se pueden
mencionar el Helio-Neón (He-Ne), Galio-Arsénico y Galio-Aluminio-Arsénico
(39,40).
Por el contrario, los laser de alta potencia ocasionan efectos físicos visibles y son
empleados principalmente como sustitutos del bisturí frio o del instrumento
29
convencional rotatorio. Los laser más comunes de este tipo son: Itrio-Aluminio-
Granate (Nd:YAG), Anhídrido Carbónico (CO2) y Argón, con potencia superior a
50 mW (39,40).
Entre los efectos del láser a nivel celular se puede mencionar: proliferación de
linfocitos, macrófagos, fibroblastos, queratinocitos y células endoteliales,
incremento de la respiración celular, síntesis de ATP y colágeno, cicatrización del
tejido oseo y regeneración de vasos sanguíneos (25).
2.4.4.3. Tratamiento farmacológico
La lesión de un nervio periférico puede provocar cambios dentro del sistema
nervioso central. La disfunción de las neuronas centrales y periféricas puede
originar el desarrollo de dolor neuropático. El tratamiento con fármacos de esta
condición se fundamenta en los siguientes medicamentos: antidepresivos,
antiepilépticos y analgésicos, los cuales pueden ser administrados por vía enteral y
tópica (41).
Los tratamientos farmacológicos empleados para el tratamiento de lesión de
nervios se pueden dividir de acuerdo al ámbito de acción, en los siguientes:
Antidepresivos
A pesar que estos fármacos son empleados para el tratamiento de la depresión y
todo tipo de patología psiquiátrica, así como para la psicodermatosis,
especialmente por el conocimiento adquirido de que las depresión se origina por
disregulaciones o desequilibrios entre varios neurotransmisores, estos pueden ser
reguladores del alivio de lesiones de nervios debido a la capacidad que tienen de
inhibir la recaptación de neurotransmisores, aumentar de la disponibilidad de
estos y producir cambios funcionales sobre los receptores, que pueden ocasionar
el alivio de ciertas dolencias nerviosas (42).
30
Antiepilépticos
Los fármacos antiepilépticos, generalmente son aplicados para el tratamiento de la
epilepsia, aunque han sido usados también para tratar la fibromialgia y el dolor
neuropático. Entre estos se encuentran la gabapentina y la pregabalina, las cuales
se ha comprobado que funcionan para el dolor nervioso a largo plazo en pacientes
con diabetes y dolor causado posterior al herpes zóster, reduciendo los trastornos
dolorosos a la mitad (43).
Pregabalina: Fármaco antiepiléptico análogo del ácido gamma-aminobutírico
(GABA), el cual es el principal neurotransmisor con función inhibitoria del
sistema nervioso central, estructuralmente representa una modificación química
del GABA, el (S)-3-isobultilgaba. Este fármaco es absorbido por vía digestiva de
manera rápida, con un Cmax de 1 hora posterior a la administración oral,
obteniendo un estado de equilibrio entre las 24 y 48 horas. Presentando una
biodisponibilidad del 90% y una semivida de 6,3 horas (44).
Gabapentina: Anticonvulsivo ampliamente aplicado para el tratamiento de dolor
neuropático de origen oncológico o no, neuropatía diabética, neuralgia
postherpética o secundaria a quimioterapia, debido a la baja toxicidad y afinidad
por proteínas plasmáticas, debido a que no se metaboliza. Este tiene un efecto
similar a la carbamazepina, especialmente en lo que respecta a los canales de
Na+, potenciando la conentración y síntesis del GABA, siendo aplicada en la
neuralgia de trigémino, por ser mejor tolerada, aunque puede ocasionar
alteraciones cognitivas y sedación (45,46).
Terapia Neural
La terapia neural es un sistema médico complejo de carácter sintético e integral,
cuyo objetivo no se centra en abordar la enfermedad, sino al enfermo como un
ente integral, donde la interacción entre mente, cuerpo, emociones y ambiente
tiene una repercusión en el curso y aparición de los procesos fisiológicos y
31
mórbidos del organismo. La intervención en terapia neural se realiza mediante un
análisis exhaustivo en que se tienen en cuenta los diversos factores de la historia
de vida del paciente, orientado a generar una nueva respuesta adaptativa del
organismo mediante la aplicación con procaína (47).
Procaína+cafeína: Esta es la sustancia más aplicada en el área de terapia neural
debido a los resultados exitosos sobre diversas patologías, tanto agudas como
cronicas. La sinergia existente entre ambos componentes minimiza la toxicidad de
la procaína e incrementa el efecto anestésico. Esta combinación es aplicada en el
ganglio esfenopalatino, el cual regula la neuralgia del trigémino, produciendo la
interrupción de la nocicepción aferente y eferente del sistema simpático
(48,49,50).
Neuroprotectores
Son conocidos como aquellas sustancias, moléculas biológica o química, que
poseen efectos protectores sobre el sistema nervioso de prevención, mitigar o
retrasar los procesos neurodegenerativos propios de patologías relacionadas con
lesiones nerviosas o cerebrales (51).
Núcleo CMP Forte: Medicamento indicado para el tratamiento de las
neuropáticas periféricas de origen metabólico, osteoarticular, infeccioso y
neuralgias. Consiste en la asociación de 2 nucleótidos, CMP y UTO, los cuales se
encuentran presentes en el organismo. Actúa aportando los grupos fosfatos
necesarios para la unión de los monosacáridos con las ceraminas, formando
cerebrósidos y ácidos fosfatídicos que constituyen la esfingomielina y
glicerofosfolípidos, que son los componentes básicos de la vaina de la mielina,
obtenido de esta manera propiedades superiores tróficas para la maduración y
regeneración axonal del tejido nervioso (52).
32
Entre otras alternativas efectivas para aliviar el dolor ocasionado por las lesiones
de nervios se encuentran las vitaminas del complejo B, que han demostrado ser
efectivas clínicamente para el tratamiento de algunos padecimientos dolorosos,
tales como: ciática, lumbago, neuritis, dolor crónico relacionado con
polineuropatía diabética y artritis reumatoide, síndromes vertebrales lumbares,
cefalea crónica y neuralgia del trigémino, siendo las vitaminas B1 (tiamina), B6
(piridoxina) y B12 (cianocobalamina), las que reducen significativamente la
duración e intensidad del dolor neuropático, especialmente la B12 que puede
bloquear de manera selectiva la conducción de los nervios sensitivos, sin
evidencia de efectos tóxicos en la administración, ya sea sola o combinada,
incluso en dosis elevadas (53).
2.4.4.4. Otros tratamientos
Este grupo de intervenciones incluye tratamiento psicológico y los métodos de
reeducación sensorial. Estos pueden emplear las siguientes técnicas: terapia
conductual cognitiva, terapia de relajación, modificación del comportamiento,
biorretroalimentación electromiográfica, hipnosis, acupuntura y fisioterapia
(13,54).
Acupuntura: Recientes investigaciones han determinado que la acupuntura
puede reparar los nervios lesionados, mediante la reparación de los nervios
motores de las extremidades inferiores y superiores. Las pruebas
electromiográficas de conducción nerviosa en pacientes con acupuntura con
lesiones nerviosas demuestran una respuesta efectiva en el 80% de los
pacientes estudiados, confirmando de esta manera que la acupuntura mejora
significativamente la velocidad y la amplitud de la conducción nerviosa
motora y también promueve la reparación funcional del nervio, lo cual es
favorables para los pacientes que presentan neuralgia del trigémino, debido a
que reduce la intensidad y frecuencia del dolor (55,56).
Fisioterapia: Tiene como objetivo fundamental la analgesia, debido a que el
causante primario, en el caso de neuralgia del trigémino, no puede ser
33
abordado directamente desde la fisioterapia. Además, el médico tratante
deberá poseer un claro conocimiento del área afectada del paciente, mediante
una correcta valoración previa, para considerar aplicar alguna técnica para el
abordaje fisioterápico, entre las cuales pueden ser: electroterapia,
ultrasonoterapia, masoterapia, crioterapia, cinesiterapia, terapia articular
manual o métodos de relajación (57).
Coronectomía: Técnica descrita y aplicada al tercer molar en 1984, por
Ecuyer y Debien, que consiste en la eliminación parcial de la pieza dental y
dejando de manera deliberada parte de la raíz en el interior del hueso
mandibular, con la finalidad de evitar lesiones en el nervio dentario inferior,
especialmente en aquellos casos en los que se evidencia una estrecha relación
entre ambas estructuras anatómicas. Debe ser aplicada con especial cuidado,
para evitar una complicación de índole infecciosa de origen pulpar (58).
CAPÍTULO III
3. DISEÑO METODOLÓGICO
Se recolectaron las historias clínicas de pacientes atendidos quirúrgicamente
durante el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2016 donde se valoró la
presencia de síntomas y resultados de pruebas clínicas neurosensoriales
(nociceptivas) realizados en controles posquirúrgicos. Se recopilaron radiografías
panorámicas digitales donde se evaluaron signos radiológicos de alto riesgo de
daño del nervio alveolar inferior y lingual.
3.1. Diseño del estudio
El estudio realizado por la recolección de información fue un estudio
observacional tipo analítico de corte retrospectivo, debido a que el estudio se llevó
34
a cabo a través de la revisión de fichas clínicas y radiografías panorámicas
digitales archivadas en Hospital Carlos Andrade Marín de Quito periodo 2011 a
2016.
3.2. Sujetos y tamaño de la muestra
La población estudiada se basó en la totalidad de las historias clínicas de los
pacientes intervenidos quirúrgicamente con extracción de terceros molares
inferiores atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de
enero 2011 a diciembre 2016 que correspondieron a casos.
La muestra incluyó a los pacientes intervenidos quirúrgicamente con extracción
de terceros molares inferiores, que cumplían con los criterios de inclusión.
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de inclusión
Pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente con extracción de
terceros molares inferiores en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el
período de enero 2011 a diciembre 2016.
Pacientes que presenten radiografía panorámica digital y que acudieron a
controles posquirúrgicos en el área de cirugía oral en el Hospital Carlos
Andrade Marín durante el período de enero 2011 a diciembre 2016.
3.3.2. Criterios de exclusión
Pacientes que registraron otras complicaciones que no fuesen lesiones
nerviosas.
35
36
3.4. Operacionalización de variables
VARIABLES CONCEPTUALIZACIÓN TIPO DE
VARIABLE CLASIFICACIÓN
INDICADOR
CATEGÓRICO
ESCALAS
DE
MEDICIÓN
EDAD
Tiempo que ha vivido una persona
u otro ser vivo contando desde su
nacimiento.
Independiente Cuantitativa
Discreta
15-30
31-50
˃50
1
2
3
GÉNERO Identidad sexual de los seres vivos Independiente Cualitativa
Nominal
Masculino
Femenino
1
2
CANAL MANDIBULAR
Se requiere identificar la relación
del canal mandibular con el tercer
molar. La detección se realizará
basándose en signos radiológicos
específicos
Independiente Cualitativa
Nominal
Ausente
Oscurecimiento de la raíz
Deflexión de la raíz
Estrechamiento de la raíz
Ápice de la raíz bífida
Desvío del canal
Estrechamiento del canal
Interrupción de la línea blanca
del canal
0
1
2
3
4
5
6
7
POSICIÓN DEL
TERCER MOLAR
Para detectar la posición del eje
del tercer molar en función del eje
longitudinal del segundo molar se
utilizará la clasificación de Winter.
Independiente
Cualitativa
Nominal
Ausente
Mesionagular
Distoangular
Vertical
Horizontal
Invertido
Linguoversión
Vestibuloversión
0
1
2
3
4
5
6
7
37
Se evaluarán las relaciones del
cordal con la rama ascendente y
con el segundo molar, para lo cual
se usará la Clasificación de Pell y
Gregory
Clase I
Clase II
Clase III
1
2
3
PROFUNDIDAD DEL
TERCER MOLAR
Profundidad del tercer molar en el
hueso Independiente Cualitativa Nominal
Tipo A
Tipo B
Tipo C
1
2
3
LESIÓN DE NERVIO
ALVEOLAR INFERIOR
Es una complicación del nervio
dentario inferior después de una
extracción quirúrgica de los
terceros molares inferiores y se
identificará con estudio
radiográfico y la información de la
historia clínica
Dependiente Cualitativa Nominal Ausente
Presente 0
1
LESIÓN DE NERVIO
LINGUAL
Es una complicación del nervio
lingual después de una extracción
quirúrgica de los terceros molares
inferiores y se identificará con
estudio radiográfico y la
información de la historia clínica
Dependiente Cualitativa Nominal Ausente
Presente 0
1
38
3.5. Estandarización
Los datos obtenidos de las historias clínicas se encuentran estandarizados, ya que
cada uno de los diagnósticos ha sido valorado clínica y radiográficamente por los
profesionales especialistas en Cirugía Oral del Carlos Andrade Marín.
3.6. Técnicas e instrumentos de investigación
El presente trabajo investigativo se realizó mediante una revisión de las historias
clínicas y radiografías panorámicas archivadas el Hospital Carlos Andrade Marín
durante los años 2011 a 2016, previa autorización por parte del Departamento de
Docencia del Hospital.
El procedimiento del estudio comenzó con la selección inicial de las historias
clínicas de todos los pacientes, para luego ser seleccionadas aquellas que
cumplían con el criterio de inclusión, específicamente las historias clínicas de
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con extracción de terceros
molares inferiores. Posteriormente se realizó el registro de datos personales del
paciente el cual se codificó por edad, género, posición del tercer molar inferior
(según Pell y Gregory, Winter), relación del tercer molar con el canal mandibular
y la presencia de lesión del nervio alveolar inferior y lingual. Posteriormente los
datos se recolectaron en una matriz diseñada en Microsoft Excel 2011.
3.6.1. Medición de variables y procedimientos
Los datos fueron recopilados e introducidos en una tabla de Excel y procesados en
un programa estadístico informático SPSS (versión 23), utilizando el test
estadístico chi - cuadrado con nivel de significancia 5%.
39
3.7. Aspectos bioéticos
Los datos personales de los pacientes, así como la información de los mismos no
se reveló bajo ningún concepto si no que fue archivada para el análisis e
interpretación respectivo de los datos. Este estudio no puso en riesgo en ningún
momento y de ninguna manera la integridad del paciente por la información
brindada en las historias clínicas.
Debido a que se realizó una revisión de historias clínicas no fue necesario adjuntar
un consentimiento informado, ni que el estudio fuera aprobado por el Comité de
Bioética de Investigación en Seres Humanos de la Universidad Central del
Ecuador. Pero sí requirió la aprobación por parte de la Comisión de Investigación
de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
El presente estudio dio a conocer la frecuencia de lesiones del nervio alveolar
inferior y lingual tras extracción de terceros molares inferiores en el Hospital
Carlos Andrade Marín.
La investigación pretende aportar a la Universidad Central del Ecuador la
obtención de datos estadísticos sobre la frecuencia de lesiones del nervio alveolar
inferior y lingual tras extracción de terceros molares inferiores en el Hospital
Carlos Andrade Marín y promover futuras investigaciones sobre grados de
severidad de dichas lesiones, el tiempo de recuperación y posibles formas de
prevención para el Ecuador.
40
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1. Resultados
Para la recolección de información se hizo una selección de las 1401 historias
clínicas de los pacientes que fueron operados en el área de cirugía oral en el
Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de enero 2011 a diciembre
2016. De los cuales solo 609 pacientes operados para la extracción de terceros
molares cumplieron con el criterio de inclusión de que en la historia clínica
existiera radiografía panorámica digital y que acudieron a controles
posquirúrgicos. De este universo se seleccionó a los que manifestaron lesiones de
nervio alveolar y lingual al extraer los terceros molares inferiores, como se
muestra en la siguiente tabla:
Tabla 1 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar y lingual después de la extracción
quirúrgica de los terceros molares inferiores
Descripción Pacientes Porcentaje
Extracción del tercer molar sin lesiones de
nervio 594 97,54%
Lesiones de nervio alveolar y lingual al
extraer los terceros molares inferiores 15 2,46%
Total 609 100% Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Se evidencia que la frecuencia de las lesiones de nervio alveolar y lingual efectuar
intervenciones quirúrgicas con extracción de terceros molares inferiores en el área
de cirugía oral en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de enero
2011 a diciembre 2016 es del 2,46%. En 97,54% de las historias clínicas de los
pacientes atendidos en ese lapso de tiempo no presentaron lesiones de nervio
alveolar ni lingual.
41
Como se demuestra en el gráfico 1 del 2,46% de las lesiones de nervio alveolar y
lingual, el 1,64% está representado por lesiones de nervio alveolar y el 0,82% por
lesiones de nervio lingual.
Gráfico 1 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar y lingual
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Los resultados que se muestran a continuación solo contemplaron las lesiones de
nervio alveolar y lingual después de una extracción de los terceros molares
inferiores, los cuales se plantearon en función de los objetivos de la investigación.
Género
Primero se determinó la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y
lingual después de la extracción de terceros molares y la relación con el género.
En la tabla 2 y gráfico 2 se evidencia que la mayoría de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente para extracción de los terceros molares inferiores en el periodo
2011-2016 y manifestaron lesiones de nervio alveolar y lingual como
consecuencia de la extracción fueron de género femenino (86,7%) y el 13,3%
fueron de género masculino.
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
Lesiones de Nervio
Alveolar
Lesiones de Nervio
Lingual
Total
1,64%
0,82%
2,46%
Lesiones de nervio alveolar y lingual
42
Además se demostró con el estudio estadístico de chi- cuadrado de Pearson que
no existió relación entre el género y las lesiones de nervio alveolar y lingual
(derecho e izquierdo), debido a que significancia o el P valor fue mayor a 0,05
(p>0,05).
Tabla 2 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual por género
Género F/% NO SI Total Significación exacta (unilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
Femenino Frecuencia 5 8 13
,104
% del total 33,3% 53,3% 86,7%
Masculino Frecuencia 2 0 2
% del total 13,3% 0,0% 13,3%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
Femenino Frecuencia 11 2 13
,551
% del total 73,3% 13,3% 86,7%
Masculino Frecuencia 2 0 2
% del total 13,3% 0,0% 13,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
Femenino Frecuencia 12 1 13
,101
% del total 80,0% 6,7% 86,7%
Masculino Frecuencia 1 1 2
% del total 6,7% 6,7% 13,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
Femenino Frecuencia 10 3 13
,423
% del total 66,7% 20,0% 86,7%
Masculino Frecuencia 1 1 2
% del total 6,7% 6,7% 13,3%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Gráfico 2 Lesiones de nervio por género del paciente
43
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
En el siguiente gráfico se detalla que las pacientes de género femenino presentan
lesión de nervio alveolar inferior izquierdo (53,30%) y derecho (13,30%), seguido
por la lesión de nervio lingual derecho (20%), en comparación con la contraparte
masculino, sin embargo se identificó la misma proporción de mujeres y hombres
que tuvieron lesiones de nervio lingual izquierdo (6,70% cada uno).
Gráfico 3 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar y lingual por género
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Edad
Femenino;
86,70%
Masculino;
13,30%
GÉNERO
Lesión nervio
alveolar inferior
izquierdo
Lesión nervio
alveolar inferior
derecho
Lesión nervio
lingual
izquierdo
Lesión nervio
lingual derecho
53,30%
13,30% 6,70%
20,00%
0,00% 0,00% 6,70% 6,70%
Género y lesiones de nervio
Femenino Masculino
44
Con respecto a la edad, los pacientes con lesiones de nervio lingual y alveolar por
extracción del tercer molar inferior operados en el área de cirugía oral en el
Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de enero 2011 a diciembre
2016, el 53,3% tienen entre 31 a 50 años y el 46,7% están en un rango de edad de
15 a 30 años.
Gráfico 4 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar y lingual por edad
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Al realizar el estudio estadístico se evidencia que la significancia calculada con la
prueba chi cuadrado es mayor a 0,05; es decir no existe relación entre la edad y las
lesiones de nervio alveolar y lingual por la extracción de terceros molares
inferiores.
Tabla 3 Frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual por edad
Edad F/% NO SI Total Significación exacta
(unilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
15-30 años Frecuencia 3 4 7
,782
% del total 20,0% 26,7% 46,7%
31-50 años Frecuencia 4 4 8
% del total 26,7% 26,7% 53,3%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
15-30 años Frecuencia 7 0 7
,155
% del total 46,7% 0,0% 46,7%
31-50 años Frecuencia 6 2 8
% del total 40,0% 13,3% 53,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
15-30 años Frecuencia 6 1 7
,919 % del total 40,0% 6,7% 46,7%
31-50 años Frecuencia 7 1 8
% del total 46,7% 6,7% 53,3%
Total Frecuencia 13 2 15
15-30 años
46,70% 31-50 años
53,30%
EDAD
45
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
15-30 años Frecuencia 5 2 7
,876
% del total 33,3% 13,3% 46,7%
31-50 años Frecuencia 6 2 8
% del total 40,0% 13,3% 53,3%
Total Recuento Frecuencia 4 15
% del total % del total 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
En el gráfico se identifica que las lesiones de nervio alveolar inferior izquierdo se
presenta en mayor proporción tanto a los pacientes que tiene entre 15-30 años y de
31 a 50 años (26,70 % respectivamente), esta misma situación ocurrió con la
lesión de nervio lingual inferior izquierdo y derecho (6,70% y 13,20%
respectivamente). No obstante, el 13,20% de los pacientes que tenían de 31 a 50
años exhibieron lesiones de nervio alveolar inferior derecho en comparación con
los pacientes de 15-30 años.
Gráfico 5 Lesiones de nervio por edad del paciente
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Posición del tercer molar de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición de la pieza 38 con la clase I, II y III
Lesión nervio
alveolar inferior
izquierdo
Lesión nervio
alveolar inferior
derecho
Lesión nervio
lingual izquierdo
Lesión nervio
lingual derecho
26,70%
0,00%
6,70%
13,20%
26,70%
13,20%
6,70%
13,20%
Edad y lesiones de nervio
15-30 años 31-50 años
46
En función a la Clasificación de Pell y Gregory se determinó la posición del tercer
molar izquierdo y la incidencia en la lesión del nervio alveolar y lingual inferior,
evidenciando que la clase I se presenta en el 6,7% y el 93,3% no exhibe esta
posición.
De acuerdo al análisis estadístico se demuestra que existe una relación entre la
lesión de nervio lingual izquierdo con la clase I según la Clasificación de Pell y
Gregory (p=0,008<0,05), sin embargo no se determinó asociación de esta posición
del tercer molar con la lesión de nervio alveolar inferior izquierdo.
Tabla 4 Posición pieza 38 clase I de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición pieza 38
clase I (Pell y
Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
,333
% del total 46,7% 46,7% 93,3%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,0% 6,7% 6,7%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 13 1 14
,008
% del total 86,7% 6,7% 93,3%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,0% 6,7% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
La posición clase II del tercer molar según Clasificación de Pell y Gregory se
detecta en el 33,3% de los pacientes con lesión de nervio alveolar y lingual, en
cambio el 66,7% no presenta esa posición. No fue posible determinar relación
estadística entre la posición clase II de la pieza 38 con la lesión de nervio alveolar
lingual inferior izquierda (p>0,05).
47
Tabla 5 Posición pieza 38 clase II de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición pieza 38
clase II (Pell y
Gregory)
F/% NO SI Total Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 3 7 10
,067
% del total 20,0% 46,7% 66,7%
SI Frecuencia 4 1 5
% del total 26,7% 6,7% 33,3%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 9 1 10
,591
% del total 60,0% 6,7% 66,7%
SI Frecuencia 4 1 5
% del total 26,7% 6,7% 33,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
En cuanto a la posición de la clase III según Clasificación de Pell y Gregory, se
evidencia que el 40% de los pacientes tenía el tercer molar ubicada en esta
posición. Además se demostró relación entre la lesión de nervio alveolar inferior
izquierdo (p=0,003<0,05) y la clase III del tercer molar, en cambio no se
identificó relación entre la lesión del nervio lingual izquierdo y la posición de
clase III (p>0,05).
Tabla 6 Posición pieza 38 clase III de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory Posición pieza
38 clase III
(Pell y Gregory)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 2 9
,003
% del total 46,7% 13,3% 60,0%
SI Frecuencia 0 6 6
% del total 0,0% 40,0% 40,0%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 2 9
,215
% del total 46,7% 13,3% 60,0%
SI Frecuencia 6 0 6
% del total 40,0% 0,0% 40,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Posición de la pieza 48 con la clase I, II y III
48
El 20% de los pacientes presentaron la clase I del tercer molar derecho inferior
según la Clasificación de Pell y Gregory y el 80% no tuvieron esta posición. Se
demostró relación entre la lesión del nervio lingual derecho con la posición clase I
de la pieza 48 (p=0,001<0,05) y no se estableció asociación entre la lesión de
nervio alveolar inferior con la posición de clase I (p>0,05).
Tabla 7 Posición pieza 48 clase I de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición Pieza 48 Clase I
(Pell Y Gregory) F/% NO SI Total
Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 10 2 12
,448
% del total 66,7% 13,3% 80,0%
SI Frecuencia 3 0 3
% del total 20,0% 0,0% 20,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 11 1 12
,001
% del total 73,3% 6,7% 80,0%
SI Frecuencia 0 3 3
% del total 0,0% 20,0% 20,0%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
La clase II del tercer molar derecho fue representada por el 20% de los pacientes y
el 80% exhibió otra posición. El análisis estadístico que no existió relación entre
la lesión de nervio alveolar y lingual derecho con la clase II de la pieza 48
(p>0,05).
Tabla 8 Posición pieza 48 clase II de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición Pieza 48
Clase II (Pell Y
Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 11 1 12
,255
% del total 73,3% 6,7% 80,0%
SI Frecuencia 2 1 3
% del total 13,3% 6,7% 20,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 9 3 12
,770
% del total 60,0% 20,0% 80,0%
SI Frecuencia 2 1 3
% del total 13,3% 6,7% 20,0%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
49
El 20% de los pacientes exhibieron la posición de clase III del tercer molar
inferior derecho y el 80% presentó otra clase. No se evidenció asociación entre la
lesión de nervio alveolar y lingual inferior derecho con la clase III de la pieza 48
(p>0,05).
Tabla 9 Posición de la pieza 48 clase III de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Posición Pieza 48
Clase III (Pell Y
Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 11 1 12
,255
% del total 73,3% 6,7% 80,0%
SI Frecuencia 2 1 3
% del total 13,3% 6,7% 20,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 8 4 12
,243
% del total 53,3% 26,7% 80,0%
SI Frecuencia 3 0 3
% del total 20,0% 0,0% 20,0%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Profundidad tercer molar de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Profundidad de la pieza 38, clasificación A, B y C
Se determinó que de la muestra revisada el 20% de los terceros molares presenta
una profundidad tipo A según la Clasificación de Pell y Gregory, el 53,3%
profundidad B y el 6,7% de clasificación C. En la profundidad tipo B se mostró
que el 46,7% de los pacientes tiene lesión de nervio alveolar y el 6,7% lesión del
nervio lingual inferior.
En cuanto al análisis estadístico, solo existió relación entre la lesión de nervio
alveolar izquierdo con la profundidad del tercer molar inferior izquierdo tipo B
según la Clasificación de Pell y Gregory (p=,005<0,05).
50
Tabla 10 Profundidad de la pieza 38 de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Profundidad
Pieza 38 Tipo A
(Pell Y Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 5 7 12
,438
% del total 33,3% 46,7% 80,0%
SI Frecuencia 2 1 3
% del total 13,3% 6,7% 20,0%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 11 1 12
,255
% del total 73,3% 6,7% 80,0%
SI Frecuencia 2 1 3
% del total 13,3% 6,7% 20,0%
Total
Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Frecuencia 66,7% 13,3% 80,0%
Profundidad
Pieza 38 Tipo B
(Pell Y Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 6 1 7
,005
% del total 40,0% 6,7% 46,7%
SI Frecuencia 1 7 8
% del total 6,7% 46,7% 53,3%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 6 1 7
,919
% del total 40,0% 6,7% 46,7%
SI Frecuencia 7 1 8
% del total 46,7% 6,7% 53,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Profundidad
Pieza 38 Tipo C
(Pell Y Gregory)
F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 6 8 14
,268
% del total 40,0% 53,3% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
,685
% del total 80,0% 13,3% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Profundidad de la pieza 48, clasificación A, B y C
51
En cuanto a la profundidad de la pieza 48 se evidencia que el 40% es de tipo A
según la Clasificación de Pell y Gregory, del tipo B se presenta en un 6,7% de los
pacientes y en el caso del tipo C el 13,3%. Con respecto a los efectos de los tipos
de profundidad y las lesiones de nervios, se identificó que el tipo A con la lesión
de nervio alveolar inferior derecho es de 0% y la lesión de nervio lingual derecho
es de 26,7%. La profundidad tipo B con las lesiones de nervio alveolar y lingual
son 0% y con el tipo C solo se exhibe con la lesión de nervio alveolar inferior
reportando el 13,3%.
Desde la perspectiva del análisis estadístico se detectó que la lesión de nervio
lingual derecho está relacionada con la profundidad del tercer molar inferior
derecho de tipo A (p=0,004<0,05), al igual que con la lesión de nervio alveolar y
la profundidad tipo C (p=0,000<0,05).
Tabla 11 Profundidad de la pieza 48 de acuerdo a la Clasificación de Pell y Gregory
Profundidad Pieza
48 Tipo A (Pell Y
Gregory)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 7 2 9
,215
% del total 46,7% 13,3% 60,0%
SI Frecuencia 6 0 6
% del total 40,0% 0,0% 40,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 9 0 9
,004
% del total 60,0% 0,0% 60,0%
SI Frecuencia 2 4 6
% del total 13,3% 26,7% 40,0%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Profundidad Pieza
48 Tipo B (Pell Y
Gregory)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 12 2 14
,685 % del total 80,0% 13,3% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
52
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
,533
% del total 66,7% 26,7% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Profundidad Pieza
48 Tipo C (Pell Y
Gregory)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 13 0 13
,000
% del total 86,7% 0,0% 86,7%
SI Frecuencia 0 2 2
% del total 0,0% 13,3% 13,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 9 4 13
,360
% del total 60,0% 26,7% 86,7%
SI Frecuencia 2 0 2
% del total 13,3% 0,0% 13,3%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Posición del tercer molar de acuerdo a la Clasificación de Winter
Posición de la pieza 38 según la Clasificación de Winter
A continuación se describe la posición de la pieza 38 en función de la
clasificación de Winter: El 40% de los pacientes presentan la posición del tercer
molar izquierdo es vertical, el 20% tiene la posición mesioangular, el 13,3% la
distoangular y el 6,7% la posición horizontal.
De las cuales están presentes en lesiones de nervios de la siguiente forma: En el
20% de las lesiones de nervio alveolar inferior el tercer molar estaba ubicado en la
posición mesioangular según la clasificación Winter y el 13,3% de esa lesión en
distoangular, la posición vertical de la pieza 38 se presenta en la lesión de nervio
53
alveolar (13,3%) y lingual (13,3%). En cuanto a la posición horizontal del tercer
molar izquierdo se exhibe en la lesión de nervio alveolar inferior (6,7%). También
es importante reseñar que las posiciones invertido, linguoversión y
vestibuloversión de la pieza 38 no se identificó en ninguna de las radiografías
panorámicas digitales de las historias clínicas de los pacientes que presentaron
lesiones nerviosas.
Con respecto al estudio estadístico, se demuestra que ninguna de las posiciones
del tercer molar izquierdo según la clasificación de Winter está relacionadas con
las lesiones de nervio lingual y alveolar (p>0,05).
Tabla 12 Posición de la pieza 38 según la Clasificación de Winter
Posición Pieza 38
Mesioangular
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 5 12
,070
% del total 46,7% 33,3% 80,0%
SI Frecuencia 0 3 3
% del total 0,0% 20,0% 20,0%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 10 2 12
,448
% del total 66,7% 13,3% 80,0%
SI Frecuencia 3 0 3
% del total 20,0% 0,0% 20,0%
Total Frecuencia 13 2 15
Posición Pieza 38
Distoangular
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 6 13
,155
% del total 46,7% 40,0% 86,7%
SI Frecuencia 0 2 2
% del total 0,0% 13,3% 13,3%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 11 2 13
,551
% del total 73,3% 13,3% 86,7%
SI Frecuencia 2 0 2
% del total 13,3% 0,0% 13,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Posición Pieza 38
Vertical (Winter) F/% NO SI Total
Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 3 6 9
,205 % del total 20,0% 40,0% 60,0%
SI Frecuencia 4 2 6
54
% del total 26,7% 13,3% 40,0%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 9 0 9
,063
% del total 60,0% 0,0% 60,0%
SI Frecuencia 4 2 6
% del total 26,7% 13,3% 40,0%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Posición Pieza 38
Horizontal
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
,333
% del total 46,7% 46,7% 93,3%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,0% 6,7% 6,7%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,7% 53,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
,685
% del total 80,0% 13,3% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Posición de la pieza 48 según la Clasificación de Winter
La posición vertical de la pieza 48 de acuerdo a la Clasificación de Winter es la
más común en los pacientes (33,33%), seguida de la ubicación distoangular
(13,3%), la mesioangular y horizontal se presenta con la misma proporción (6,7%
respectivamente), además no se identificó en ninguna de las radiografías
panorámicas digitales las posiciones invertido, linguoversión y vestibuloversión
de la pieza 48 de los pacientes que presentaron lesiones nerviosas.
Con respecto a las posiciones según la Clasificación de Winter y la lesión de
nervio se determinó lo siguiente: el 6,7% de los pacientes presentan la pieza
dental 48 en la posición mesioangular con lesión de nervio alveolar inferior
derecho, el 13,33% con la posición distoangular y lesión nervio lingual, en cuanto
a la ubicación vertical del tercer molar se exhibió lesión lingual (13,3%) y
alveolar (6,7%).
55
Con el análisis estadístico se definió que la posición Mesioangular se relaciona
con la lesión de nervio alveolar inferior (p=0,008<0,05) y la ubicación
distoangular se asocia con la lesión de nervio lingual (p=0,012<0,05). Las demás
posiciones según la Clasificación de Winter no se tuvieron relación con las
lesiones lingual y alveolar.
Tabla 13 Posición de la pieza 48 según la Clasificación de Winter
Posición Pieza 48
Mesioangular
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 13 1 14
,008
% del total 86,7% 6,7% 93,3%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,0% 6,7% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
,533
% del total 66,7% 26,7% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Posición Pieza 48
Distoangular
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 11 2 13
,551
% del total 73,3% 13,3% 86,7%
SI Frecuencia 2 0 2
% del total 13,3% 0,0% 13,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 11 2 13
,012
% del total 73,3% 13,3% 86,7%
SI Frecuencia 0 2 2
% del total 0,0% 13,3% 13,3%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Posición Pieza 48
Vertical (Winter) F/% NO SI Total
Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 9 1 10
,591
% del total 60,0% 6,7% 66,7%
SI Frecuencia 4 1 5
% del total 26,7% 6,7% 33,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 8 2 10
,409
% del total 53,3% 13,3% 66,7%
SI Frecuencia 3 2 5
% del total 20,0% 13,3% 33,3%
Total Frecuencia 11 4 15
56
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Posición Pieza 48
Horizontal
(Winter)
F/% NO SI Total Significación asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 12 2 14
,685
% del total 80,0% 13,3% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
,533
% del total 66,7% 26,7% 93,3%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,3% 26,7% 100,0%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Relación entre las lesiones de nervio alveolar y lingual y el canal mandibular
Extracción de la pieza 48
El 6,67% de los pacientes que participaron en el estudio fue detectado desvío del
canal mandibular de la pieza 48 y el 46,67% presentó interrupción en la línea
blanca del canal mandibular. De estos el 6,67% del desvío del canal exhibió lesión
de nervio alveolar inferior derecho y el 13,33% de los identificado por
interrupción en la línea blanca del canal tuvieron lesión de nervio lingual y
alveolar respectivamente.
No fue posible identificar en la radiografía panorámica oscurecimiento, deflexión,
ápice y estrechamiento de la raíz, ni estrechamiento del canal. en ninguno de los
casos de la investigación.
En el análisis estadístico se demostró que no existió relación entre las
manifestaciones radiológicas del canal mandibular con la lesión de nervio alveolar
al extraer el tercer molar derecho
Tabla 14 Relación entre las lesiones de nervio alveolar y lingual y el canal mandibular del
tercer molar derecho
57
Canal mandibular desvío de
canal Pieza 48 F/% NO SI Total
Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 13 1 14
0,008
% del total 86,67% 6,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
0,533
% del total 66,67% 26,67% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
Canal mandibular derecho
interrupción en la línea blanca
del canal
F/% NO SI Total Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 8 0 8
0,104
% del total 53,33% 0,00% 53,33%
SI Frecuencia 5 2 7
% del total 33,33% 13,33% 46,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 6 2 8
0,876
% del total 40,00% 13,33% 53,33%
SI Frecuencia 5 2 7
% del total 33,33% 13,33% 46,67%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Extracción de la pieza 38
La mayoría de los terceros molares izquierdos presentaron los signos radiológicos
de interrupción de la línea blanca del canal mandibular (60%), el 13,3% ápice de
la raíz bífida y el 13,33% desvío del canal mandibular, en menores proporciones
el estrechamiento del canal, oscurecimiento de la raíz y de deflexión de la raíz. De
los cuales el 33,33% de las lesiones del nervio alveolar se presentó interrupción de
la línea blanca del canal y el 6,67% tuvo lesión de nervio lingual. Las demás
58
manifestaciones de las piezas 38 estuvieron presente en la lesión de nervio
alveolar inferior.
Estos signos radiológicos del canal mandibular no se relacionaron con las lesiones
de nervio alveolar y lingual (p>0,05).
Tabla 15 Relación entre las lesiones de nervio alveolar y lingual y el canal mandibular del
tercer molar izquierdo
OSCURECIMIENTO DE LA
RAÍZ F/% NO SI Total
Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
0,333
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
DEFLEXIÓN DE LA RAÍZ F/% NO SI Total Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
0,333
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
ÁPICE DE LA RAÍZ BÍFIDA F/% NO SI Total Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 6 13
0,155
% del total 46,67% 40,00% 86,67%
SI Frecuencia 0 2 2
% del total 0,00% 13,33% 13,33%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 11 2 13 0,551
59
% del total 73,33% 13,33% 86,67%
SI Frecuencia 2 0 2
% del total 13,33% 0,00% 13,33%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
Canal mandibular desvío de
canal Pieza 38 F/% NO SI Total
Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 6 7 13
0,919
% del total 40,00% 46,67% 86,67%
SI Frecuencia 1 1 2
% del total 6,67% 6,67% 13,33%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 11 2 13
0,551
% del total 73,33% 13,33% 86,67%
SI Frecuencia 2 0 2
% del total 13,33% 0,00% 13,33%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
INTERRUPCIÓN EN LA
LÍNEA BLANCA DEL CANAL F/% NO SI Total
Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 3 3 6
0,833
% del total 20,00% 20,00% 40,00%
SI Frecuencia 4 5 9
% del total 26,67% 33,33% 60,00%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 5 1 6
0,756
% del total 33,33% 6,67% 40,00%
SI Frecuencia 8 1 9
% del total 53,33% 6,67% 60,00%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
ESTRECHAMIENTO DEL
CANAL F/% NO SI Total
Significación
asintótica (bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
0,333
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
60
Complicaciones del nervio alveolar inferior y lingual ocasionado por la
extracción del tercer molar inferior
Alteraciones sensitivas al extraer la pieza 38
Se demostró que la lesión nerviosa parestesia se presentó en el 93,33% de los
pacientes, la anestesia y disestesia el 6,67% respectivamente. De estos pacientes el
46,67% que exhibió parestesia fue por la lesión de nervio alveolar inferior
izquierdo y el 13,3% por lesión de nervio lingual. Los que mostraron
complicaciones de alteración sensorial por lesión nerviosa anestesia fue el 6,67%
producto de la lesión del nervio alveolar y lingual, este mismo comportamiento
ocurrió para la disestesia.
Es importante detallar que las lesiones hiperalgesia y analgesia no se presentó en
ninguno de los pacientes que participaron en el estudio.
Al efectuar el análisis estadístico se evidencia que no existió relación entre la
lesión nerviosa alveolar y lingual con las afecciones nerviosas parestesia,
anestesia y disestesia.
Tabla 16 Alteraciones sensitivas al extraer la piezas 38
LESIÓN NERVIOSA
PARESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 0 1 1
0,333
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
SI Frecuencia 7 7 14
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 1 0 1
0,685
% del total 6,7% 0,0% 6,7%
SI Frecuencia 12 2 14
% del total 80,0% 13,3% 93,3%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,7% 13,3% 100,0%
LESIÓN NERVIOSA
ANESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
61
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
0,333
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 13 1 14
0,008
% del total 86,67% 6,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIOSA
DISESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 7 7 14
0,333
% del total 46,67% 46,67% 93,33%
SI Frecuencia 0 1 1
% del total 0,00% 6,67% 6,67%
Total Frecuencia 7 8 15
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Alteraciones sensitivas al extraer la pieza 48
Al detallar las complicaciones al extraer el tercer molar derecho se demuestra que
el 93,33% presenta lesión nerviosa parestesia, 6,7% exhibieron anestesia y
disestesia respectivamente. Al efectuar el análisis estadístico se evidencia que no
existió relación entre la lesión nerviosa alveolar y lingual con las afecciones
nerviosas parestesia, anestesia y disestesia.
Tabla 17 Alteraciones sensitivas al extraer la pieza 48
LESIÓN NERVIOSA
PARESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 1 0 1 0,685
62
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
SI Frecuencia 12 2 14
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 1 0 1
0,533
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
SI Frecuencia 10 4 14
% del total 66,67% 26,67% 93,33%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
LESIÓN NERVIOSA
ANESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
0,533
% del total 66,67% 26,67% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
LESIÓN NERVIOSA
DISESTESIA F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 12 2 14
0,685
% del total 80,00% 13,33% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 10 4 14
0,533
% del total 66,67% 26,67% 93,33%
SI Frecuencia 1 0 1
% del total 6,67% 0,00% 6,67%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Frecuencia de lesiones de nervio alveolar inferior y lingual por extracción del
molar izquierdo y derecho
A los 15 pacientes que presentaron lesiones de nervio alveolar inferior y lingual le
extrajeron 21 piezas (terceros molares), los cuales representan 57% terceros
molares izquierdo (12) y 43% derechos (9).
63
Gráfico 6 Frecuencia de lesiones de nervio alveolar inferior y lingual por extracción del
molar izquierdo y derecho
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Pieza 38
El 53,33% de los pacientes que le realizaron extracción de las piezas 38 presentan
lesión de nervio alveolar inferior y el 13,33% lesión de nervio lingual.
Evidenciando que la extracción de los terceros molares inferiores izquierdo
aumenta la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior en los pacientes
atendidos durante los años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la
ciudad de Quito (p=0,038<0,05). Sin embargo, no fue posible determinar que la
extracción de la pieza 38 aumenta la frecuencia de lesión de nervio lingual (p
>0,05).
Tabla 18 Lesión de nervio alveolar y lingual por extracción de la pieza 38
PIEZA DENTAL 38
(Molar Izquierdo) F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR IZQUIERDO
NO Frecuencia 3 0 3
0,038
% del total 20,00% 0,00% 20,00%
SI Frecuencia 4 8 12
% del total 26,67% 53,33% 80,00%
Total Frecuencia 7 8 15
Pieza 38 57%
Pieza 48 43%
TERCEROS MOLARES
64
% del total 46,67% 53,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL IZQUIERDO
NO Frecuencia 3 0 3
0,448
% del total 20,00% 0,00% 20,00%
SI Frecuencia 10 2 12
% del total 66,67% 13,33% 80,00%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
Pieza 48
Con la extracción de la pieza 48 se identificó que el 26,67% tuvo lesiones de
nervio lingual derecho y el 13,33% con lesiones de nervio alveolar inferior.
Estadísticamente no se pudo demostrar que la extracción de los terceros molares
inferiores derechos aumenta la frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y
lingual en los pacientes atendidos durante los años 2011-2016 en el Hospital
Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito (p>0,05).
Tabla 19 Lesión de nervio alveolar y lingual por extracción de la pieza 48
PIEZA DENTAL 48 (Molar
derecho) F/% NO SI Total
Significación
asintótica
(bilateral)
LESIÓN NERVIO ALVEOLAR INFERIOR DERECHO
NO Frecuencia 6 0 6
0,215
% del total 40,00% 0,00% 40,00%
SI Frecuencia 7 2 9
% del total 46,67% 13,33% 60,00%
Total Frecuencia 13 2 15
% del total 86,67% 13,33% 100,00%
LESIÓN NERVIO LINGUAL DERECHO
NO Frecuencia 6 0 6
0,057
% del total 40,00% 0,00% 40,00%
SI Frecuencia 5 4 9
% del total 33,33% 26,67% 60,00%
Total Frecuencia 11 4 15
% del total 73,33% 26,67% 100,00%
Fuente y elaboración: Valeria Sangoquiza
4.2. Discusión
La investigación se centró en determinar la frecuencia de lesiones del nervio
alveolar inferior y lingual tras extracción de terceros molares inferiores en
pacientes atendidos durante los años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade
65
Marín de la ciudad de Quito, donde se identificó que la prevalencia de estas
lesiones fue de 2,46% por extracción de las piezas 38 y 48, de los cuales el 1,64%
se presentó por lesiones de nervio alveolar y el 0,82% por lesiones de nervio
lingual.
Según Nguyen et al. 2014 (59), la extracción quirúrgica de los terceros molares es
una técnica aplicada comúnmente durante en la cirugía maxilofacial y oral con
resultados predecibles, no obstante aducen que existen complicaciones como en
cualquier intervención quirúrgica, tales como el riesgo de lesiones del nervio
alveolar inferior y el nervio lingual, reportado una incidencia de lesión temporal
por lesiones de nervio alveolar que varía de 0,26 a 8,4% y lingual de 0,1 a 22%
(60).
El riesgo general de lesión del nervio alveolar inferior asociado con la eliminación
del tercer molar oscila entre 0,5% y 5% (61). De acuerdo a Carmichael y
McGowan. 1992 (14), la incidencia de la lesión del nervio lingual después de la
cirugía del tercer molar mandibular va desde 0,6 al 22% y en caso de la lesión del
nervio alveolar es de 0,4 a 5,5%. Las frecuencias de las lesiones de estos dos tipo
de nervios después de la extracción quirúrgica de los terceros molares de la
presente investigación están dentro de los rangos que mencionan Nguyen et al.
2014 (59), Yadav et al. 2010 (61) y Carmichael y McGowan. 1992 (14).
En el estudio de Cheung et al. 2010 (62), realizaron un estudio retrospectivo de
toda la cirugía del tercer molar inferior realizada en la clínica de extracción de un
hospital dental docente desde enero de 1998 hasta octubre de 2005, evaluaron
4338 extracciones de terceros molares, reportando valores de 0,35% de lesión del
nervio alveolar y 0,69% de lesión nervio lingual, estos tienden al límite inferior de
la frecuencia de ocurrencia registrada en la literatura, ellos aducen que está
diferencia se debe a la capacidad de entrenamiento de los cirujanos orales que han
alcanzado el estándar internacional. Es importante considerar la cantidad de casos
totales estudiados de las lesiones de nervio por extracción del tercer molar, esto
66
incide en el cálculo del porcentaje de frecuencia de lesiones de nervio alveolar y
lingual.
Jerjes et al. 2010 (63), aducen que la lesión de nervio alveolar inferior y una
posterior alteración sensitiva pueden ocurrir después de un trauma directo o
indirecto durante la remoción del tercer molar, una de las posibles causas es por la
compresión del nervio por elevadores de raíz que conducen a un trauma del nervio
o las raíces elevadas (8), otra causa es por los instrumentos rotativos utilizados
para el procedimiento quirúrgico o después de las inyecciones del nervio alveolar
inferior en el bloqueo anestésico del área, también es necesario considerar la
hemorragia excesiva en el alveolo durante cirugía y la experiencia quirúrgica que
presente el especialista (64).
Se identificó que las pacientes de género femenino son las que más se realizaron
extracción de la pieza dental 38 y 48, que presentaron lesión tanto del nervio
alveolar y lingual, además las mujeres son las más afectadas por la lesión de
nervio alveolar y el lingual (66,6% y 26,7% respectivamente), incidiendo en
mayor proporción a los nervios alveolar hacia al lado izquierdo, en comparación
con los pacientes masculinos.
Hillerup S. 2008, (8) las lesiones del nervio lingual y alveolar son más comunes
en mujeres que en hombres. Las posibles razones son que las mujeres pueden
buscar tratamiento con más frecuencia que los hombres, o que las féminas pueden
tener una mayor vulnerabilidad neurogénica. También, es necesario considerar
que la mayor proporción de pacientes totales que fueron intervenidas de forma
quirúrgica para extraer el tercer molar y presentaron lesiones de nervio alveolar y
lingual en el área de cirugía oral en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el
período de diciembre 2011 a diciembre 2016 fueron de género femenino y el
cálculo se hace en base al total de las pacientes.
Sin embargo, en el presente estudio no existió relación entre el género y las
lesiones de nervio alveolar y lingual después de la extracción de los terceros
67
molares inferiores (p>0,05), es decir no es un factor que este asociado con las
lesiones de nervio mencionadas. Esto concuerda con lo investigado por Jerjes et
al. 2010 (63), expresan que existen estudios previos donde no están de acuerdo
con la prevalencia de la lesión nerviosa alveolar con el sexo del paciente (65), este
autor determinaron que la mayor cantidad de pacientes femeninas que padecían de
lesiones de nervio alveolar inferior, pero que no fue posible demostrar
estadísticamente la significancia o la relación (p=0,112).
Con respecto a la edad, la mayoría de los pacientes que fueron atendidos por
extracción quirúrgica del tercer molar y que presentaron lesiones de nervio lingual
y alveolar fue de 31 a 50 años (53,30%), de los cuales el 39,90% de los pacientes
exhibieron mayor lesión del nervio alveolar. Aunque no existió relación entre la
edad y la lesión de nervio alveolar ni lingual (p>0,05). Esto difiere parcialmente
de lo estudiado por Blondeau y Daniel. 2007 (27), Queral-Godoy et al. 2005 (5) y
Renton et al. 2001 (66), expresan que el riesgo de complicaciones asociadas con
la cirugía al extraer el tercer molar, aumenta en el grupo de personas mayores y es
una evidencia para apoyar el argumento de la eliminación temprana de los
terceros molares.
En estudio de Renton et al., (66) cuando los pacientes fueron segregados por edad,
los mayores de 30 tenían un riesgo significativamente mayor de extracciones de
los terceros molares más difíciles que los pacientes más jóvenes y el riesgo
aumentó a medida que los pacientes superaban los 50 años (P <0.05). Esto se
puede atribuir al aumento de la dificultad operatoria asociada con los cambios
relacionados con la edad, que incluyen aumento de la densidad ósea, disminución
de la elasticidad ósea, disminución de la vascularización que altera el proceso de
regeneración nerviosa y una mayor incidencia de hipercementosis (59,67).
Al analizar la información sobre la posición y profundidad del tercer molar
utilizando la clasificación de Pell y Gregory, se demostró que la mayoría de los
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente para extraer el tercer molar y
presentaron lesión de nervio alveolar y lingual tenían una posición del tercer
68
molar de clase III (40%), que afecta en mayor grado después de la extracción de la
pieza 38 al nervio alveolar y exhibió relación estadística de la clase III con la
lesión del nervio alveolar (p=0,003).
Con respecto a la profundidad según la clasificación de Pell y Gregory, la que se
relacionó con la lesión de nervio alveolar y lingual fue la de tipo B (p<0,05). De
acuerdo a la literatura la posición de clase III se encuentra parcial o totalmente en
el interior de la rama ascendente mandibular (22), por lo tanto es considerado
como de difícil extracción de los terceros molares inferiores, en el caso de la
profundidad tipo B, es de mediana dificultad en la extracción de los terceros
molares y que se asociará con la lesión de nervio alveolar y lingual. Estos
hallazgos indican que se debe tomar en cuenta está clasificación y los riesgos al
momento de revisar las radiografías panorámicas, para evitar exponer al paciente
a un riesgo innecesario.
Según Charan Babu et al. 2013 (68), cuanto más profundo sea el diente dentro del
hueso más difícil será su extracción, es decir se vuelve tres veces más difícil con
cada milímetro de aumento en la profundidad. Mientras más profundo más
expuesto esta durante el procedimiento de lesionar el nervio alveolar y lingual.
Esto es confirmado por el estudio de Cheung et al. 2010, (62) confirmaron que el
riesgo de lesiones de nervio alveolar aumenta en los terceros molares de mayor
profundidad de impactación, debido la accesibilidad reducida de la cirugía, así
como por la mayor proximidad del diente al nervio alveolar inferior a los terceros
molares profundamente impactados.
Sobre el uso de la clasificación de Pell y Gregory para identificar la dificultad de
la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores y la asociación con las
lesiones de nervio, existen varios autores que son detractores de utilizar está
clasificación para tal fin, como García et al. 2000, (69) determinó que la
clasificación de Pell-Gregory no es un predictor confiable de dificultad quirúrgica
en la extracción de terceros molares inferiores (posición vertical), es de poco valor
en la práctica clínica.
69
También se consideró la clasificación de Winter para determinar la posición del
tercer molar, evidenciando que la mayoría de los pacientes que fueron
intervenidos quirúrgicamente para extraer el tercer molar tenían ubicado el tercer
molar de forma vertical, seguido por mesioangular y distoangular, las dos últimas
presentaron relación con la lesión de nervio lingual (p<0,05). Estos hallazgos
coinciden parcialmente con Jerjes et al. 2010 (63), donde las lesiones de nervio
lingual y alveolar se presentaron en mayor frecuencia en la angulación vertical y
mesioangular, no obstante la parestesia del nervio alveolar inferior el factor de
mayor incidencia fue la angulación horizontal y en el lingual fue las
impactaciones disangangulares.
Los resultados del presente estudio no concuerdan con el estudio de Renton et al.
2001, (66) demostraron que la angulación horizontal del tercer molar inferior en
pacientes afrodescendiente dificulta la intervención quirúrgica para la extracción
del mismo en comparación con otro grupo étnico, adjudicando esta situación a la
diferencia en la densidad ósea entre los grupos étnicos. La morfología de la raíz
desfavorable puede estar relacionada con otras diferencias morfológicas, como el
ancho de la corona, que aumenta en los grupos de afrodescendientes.
A través del análisis de los resultados se determinó que uno de los disturbios o
alteraciones temporales por efecto de las lesiones de nervio alveolar y lingual fue
que la mayoría de las pacientes presentó parestesia (88%), seguido de anestesia y
disestesia en menor proporción. De los cuales el 46,67% de los que padecieron de
parestesia fue por la lesión de nervio alveolar inferior izquierdo y no fue posible
estadísticamente demostrar la asociación entre las lesiones de nervio alveolar y
lingual por extracción quirúrgica de los terceros molares con las alteraciones
neurológica.
Sarikov y Juodzbalys. 2014 (64), mencionan que los casos de lesiones de nervio
alveolar inferior después de la extracción quirúrgica de los terceros molares
pueden producir una parestesia (0,35 - 8,4%) y los factores asociados con una
70
incidencia significativamente más alta de parestesia incluyen pacientes mayores
de 24 años, con posición horizontales, proximidad radiográfica cercana al canal
mandibular y tratamiento por cirujanos sin experiencia. También expresan que la
lesión del nervio alveolar inferior generalmente no es permanente y tiene una
buena probabilidad de regenerarse con el tiempo. Además, las parestesias del
nervio lingual son relativamente raras y la técnica quirúrgica parece jugar un
papel importante para evitar las lesiones de los nervios alveolar y lingual (27).
Además se identificó que los signos radiológicos que se presentaron en la mayoría
de los terceros molares fue la interrupción de la línea blanca del canal mandibular,
para los molares izquierdos se observaron ápice de la raíz bífida y desvío del canal
mandibular. Estos hallazgos coinciden con los investigados por Umar et al. 2013
(70), el signo en el ortopantomografía que es más predictivo de lesión del nervio
es una interrupción de las líneas blanca del canal probablemente esté asociada con
un alto riesgo de daño al nervio, aducen que es importante que el cirujano
comprenda a fondo la anatomía del nervio y la raíz y que tenga una idea del efecto
mecánico de la manipulación quirúrgica al operar, para evitar daño neurológico
infligido y el déficit neurosensorial subsiguiente.
También se demostró relación entre el desvío del canal mandibular con la lesión
de nervio alveolar inferior al extraer el tercer molar derecho (p=0,008<0,05). Esta
información difiere de Mahasantipiya et al. 2005, (30) el daño a los nervios es
más probable durante la extracción quirúrgica del tercer molar cuando se produce
un estrechamiento del conducto y el oscurecimiento de la raíz es el mayormente
relacionado con trastornos posteriores de la sensibilidad. No obstante, Yadav et al.
2011, (61) manifiesta que el resultado de las lesiones neurológicas no depende
necesariamente del contacto directo del nervio alveolar inferior con la raíz del
diente.
El método eficaz para controlar las lesiones nerviosas sigue siendo una
combinación de evaluación preoperatoria de radiografías y discusión con los
pacientes sobre los beneficios y riesgos del tratamiento (68).
71
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
72
5.1. Conclusiones
La frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual después de la
extracción de terceros molares en los pacientes atendidos Hospital Carlos Andrade
Marín de Quito durante periodo 2011 a 2016 es de 2,46%, de los cuales la
mayoría son de género femenino (86,70%) y en menor proporción son hombres
(13,30%), además no se determinó relación entre el género del paciente y las
lesiones del nervio alveolar y lingual.
La mayoría de los pacientes que presentaron lesiones de nervio alveolar inferior y
lingual tiene entre 31 a 50 años (53,30%), el 46,70% de los afectados por este tipo
de lesiones exhibieron una edad de 15 a 30 años, no se pudo establecer la relación
de la edad y las lesiones del nervio alveolar inferior y lingual asociado con la
extracción de terceros molares.
La posición y profundidad según la clasificación de Pell y Gregory y la de Winter
son factores que se relaciona con las lesiones de nervio alveolar inferior y lingual
después de la extracción quirúrgica de los terceros molares, en específico al
extraer la pieza 38 de clase III tipo B (según clasificación de Pell y Gregory) y
posición mesioangular (20%) que afectó en mayor frecuencia al nervio alveolar.
Con respecto al nervio lingual se presentó al extraer el tercer molar izquierdo de
clase II y I-tipo A y B (26,70%), en posición vertical (13,30%).
A extraer el tercer molar derecho se demostró mayor frecuencia de la lesión de
nervio alveolar al estar en Clase II y III (6,70% cada uno), tipo C (13,30%) y
posición según Winter Vertical y relacionada directamente con la Mesiangular
(p=0,008). En cuanto a las lesiones del nervio lingual derecho estuvo relacionado
con la Clase I- tipo A (26,70%), la posición distoangular y vertical (Clasificación
Winter) de los terceros molares derecho.
La frecuencia de lesiones del nervio alveolar inferior y lingual asociado con la
extracción de terceros molares inferiores, en el caso de la pieza 48 la interrupción
73
en la línea blanca del canal es del 13,33% y 6,67% del desvío el canal. En cuanto
a la extracción de los terceros molares izquierdos y las lesiones de nervio alveolar
las manifestaciones radiológicas fue la interrupción de la línea blanca (33%),
ápice de la raíz bífida y el desvió de canal, sin embargo no existió asociación de
estos signos radiológicos con la lesiones de nervio alveolar y lingual después de la
extracción de los terceros molares izquierdo.
La extracción de los terceros molares inferiores izquierdo aumenta la frecuencia
de lesiones del nervio alveolar inferior izquierdo en los pacientes atendidos
durante los años 2011-2016 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de
Quito (p=0,038<0,05). En los pacientes estudiados se evidenció que la mayoría
presentaban parestesia (88%) y en menor proporción anestesia.
5.2. Recomendaciones
Se recomienda planificar cuidadosamente las intervenciones quirúrgicas de los
terceros molares, utilizando para los casos de difícil acceso de los terceros molares
la tomografía computarizada con haz cónico, con la finalidad de evitar las
alteraciones sensoriales permanente como efecto de la lesión del nervio alveolar
inferior y lingual.
Antes de realizar las extracciones de los terceros molares se requiere identificar la
morfología de las raíces y sobre la cantidad de contigüidad entre las raíces y el
canal mandibular que resulta útil para realizar una cirugía mínimamente invasiva.
Para evitar las lesiones de nervio alveolar inferior, específicamente cuando se trate
de terceros molares con clase III de tipo B y C, es necesario considerar otras
técnicas de extracción de los terceros molares como coronectomía o extracción de
ortodoncia.
Realizar un estudio con una muestra de mayor dimensión y contemplar la
experiencia del cirujano, grupo étnico, además de los efectos de las alteraciones
74
sensoriales con respecto al tiempo y el tratamiento. También, es recomendable
seguir con este tipo de investigaciones para actualizar los datos sobre la
prevalencia de las lesiones alveolar y lingual después de la extracción de los
terceros molares, además de establecer las posibles fallas de los procedimientos
establecidos.
Efectuar un seguimiento a los pacientes que presentaron alteraciones sensoriales
para identificar cuanto tiempo duró la sintomatología y el tiempo de recuperación
de la extracción de terceros molares que presentaron lesiones de nervio alveolar y
lingual.
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ANEXOS
Anexo A Tablas de recolección de datos
82
83
84
