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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y
TITULACIÓN
AJUSTE DE TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE
PRECARGA ENTRE PILAR E IMPLANTE DENTAL
Proyecto de investigación presentado previo a la obtención del título de especialista en
Implantología Oral.
AUTOR: OD. ANA LUCIA MORENO BENAVIDES
TUTOR DE TESIS: CMF. DR. KLEBER ARTURO VALLEJO ROSERO
D. M. DE QUITO: FEBRERO 2017
ii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo Od. Ana Lucía Moreno Benavides, en calidad de autora del trabajo, AJUSTE DE
TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE PRECARGA ENTRE
PILAR E IMPLANTE DENTAL. Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor de conformidad con lo establecido en los
artículos 5,6 ,8 19 y demás pertinentes de la ley de propiedad intelectual y su reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Od. Ana Lucía Moreno Benavides
CI: 171683276-9.
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
iv
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
v
DEDICATORIA
A mi Padre (+), por todo su amor infinito, sin la fuerza que me dejo no lo hubiera logrado,
gracias de todo papi, porque desde el cielo me alientas a seguir, en todos mis sueños tú
siempre mis alas. Por ayudarme directamente en la tesis, por el tiempo que compartimos
llevando a cabo este trabajo y también por el tiempo que sacrifique sin estar a su lado
cuando me necesitaba.
A mi Madre, por acompañar y guiar cada paso de mi vida, por ser mi ejemplo de fortaleza,
por impulsar cada una de mis metas, porque su amor y entrega no conoce límites, libras
mi mente de toda adversidad, alimentas y custodias cada uno de mis sueños. Eres la
coautora de mis logros Mami.
A mi Esposo, por hacer fácil lo difícil, por regalarme momentos de felicidad pura, por
estar a mi lado en los momentos más tormentosos, por soportar e ignorar mis malos ratos
y por tener un corazón generoso al que tengo la alegría de escuchar cada día. Esta meta
alcanzada es para ti mi amor.
A mi hermana que es la luz de mis ojos, sin ti mi vida no sería vida. Las palabras quedan
cortas para decir cuánto te amo ñañita.
A mi hermano que es amor puro, por cuidarme siempre y estar ahí para mí.
A mi tutor, Dr. Kleber Arturo Vallejo Rosero, por creer en mí, por la confianza depositada
en todo el transcurso del posgrado, por guiar mi aprendizaje, aclarar mis dudas y
proponerme metas siempre más altas, por su generosidad que me permitió llenarme de
conocimientos. Con mucho cariño, admiración y respeto Gracias!!! Es Usted un gran
Maestro.
Con todo mi amor, este trabajo es para Ustedes.
vi
AGRADECIMIENTO
Con gran cariño y admiración a todo el Equipo de profesores de Posgrado por orientarme
en cada paso, transmitirme sus conocimientos y demostrar su calidad humana en el
ejercicio de la docencia.
A mis compañeros, porque fueron la mejor compañía en este viaje de aprendizaje, por los
buenos y malos momentos, sin duda este posgrado no hubiera sido una maravillosa
experiencia sin ustedes.
A mis tías lindas Dori, Nena, Paty, Gladys y a mi tío Hugo, que siempre están
acompañando y apoyando cada momento de mi vida.
A mi hermano Jairo, por ser amor y apoyo.
A mis amigas por soportarme antes que llegue a caer, por rezar por mí y porque su cariño
no conoce distancias.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ iii
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ................................................................................. iv
DEDICATORIA ............................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS .......................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... ix
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ...................................................................................................... xi
GLOSARIO .................................................................................................................... xii
RESUMEN .................................................................................................................... xiii
ABSTRACT .................................................................................................................. xiv
1. INTRODUCCION .......................................................................................... 1
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 2
2.1. Formulación del problema .............................................................................. 2
2.2. Preguntas de investigación .............................................................................. 2
3. OBJETIVOS ................................................................................................... 3
3.1. Objetivo General ............................................................................................. 3
3.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 3
4. HIPOTESIS .................................................................................................... 4
4.1. Hipótesis Nula (H0) ........................................................................................ 4
4.2. Hipótesis de Trabajo (H1) ............................................................................... 4
5. MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 5
5.1. Implantes Dentales .......................................................................................... 5
5.1.1. Tipos de conexión .......................................................................................... 6
5.1.1.1. Conexión Externa ........................................................................................... 6
5.1.1.2. Conexión Interna ............................................................................................ 9
5.2. Pilar Implantario .............................................................................................. 9
5.3. Tornillos de fijación ...................................................................................... 10
5.4. Torque ........................................................................................................... 13
5.5. Instrumentos para medir el ajuste.................................................................. 13
5.5.1. Ajuste Manual .............................................................................................. 14
viii
5.5.1.1. Llave de fricción........................................................................................... 15
5.5.1.2. Llave de Trinquete o Resorte ....................................................................... 16
5.5.2. Ajuste asistido digitalmente ......................................................................... 17
5.6. Precarga ......................................................................................................... 18
5.7. Ajuste de tornillos de fijación ....................................................................... 19
6. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 22
7. METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN....................... 23
7.1. Tipo y Diseño de la Investigación ................................................................. 23
7.2. Población y Tamaño de la Muestra ............................................................... 23
7.3. Criterios de Inclusión .................................................................................... 23
7.4. Criterios de Exclusión ................................................................................... 24
8. DESARROLLO ............................................................................................ 25
8.1. Fase de Ajuste y Desajuste ............................................................................ 25
8.1.1. Preparación de Muestras .............................................................................. 27
8.1.1.1. Fase de observación ..................................................................................... 29
9. MANEJO Y METODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ...................... 38
10. ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................... 41
10.1. Análisis de microscopia electrónica .............................................................. 41
10.2. Análisis estadístico de datos obtenidos ......................................................... 41
10.2.1. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO A .................................. 44
10.2.2. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO B .................................. 45
10.2.3. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO C .................................. 46
10.2.4. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis VARIACIÓN TODOS LOS
GRUPOS ...................................................................................................... 47
11. ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................... 49
12. DISCUSIÓN ................................................................................................. 50
13. CONCLUSIONES ........................................................................................ 54
14. RECOMENDACIONES............................................................................... 55
15. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 56
16. ANEXOS / APÉNDICES ............................................................................. 63
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Registro de datos Grupo A ............................................................................... 38
Tabla 2: Registro de Datos Grupo B .............................................................................. 39
Tabla 3: Registro de datos Grupo C ............................................................................... 40
Tabla 4: Análisis de Microscopia de Superficie ............................................................. 41
Tabla 5: Análisis Descriptivo Grupo A .......................................................................... 41
Tabla 6: Intentos desajuste grupo A ............................................................................... 42
Tabla 7: Análisis descriptivo Grupo B ........................................................................... 42
Tabla 8: Intentos desajuste Grupo B............................................................................... 43
Tabla 9: Análisis Descriptivo Grupo C .......................................................................... 43
Tabla 10: Intentos desajuste Grupo C............................................................................. 44
Tabla 11: Prueba Kruskal Wallis Grupo A .................................................................... 45
Tabla 12: Pruebla Kruskall Wallis Grupo B ................................................................... 46
Tabla 13: Prueba de Kruskal Wallis Grupo C ................................................................ 47
Tabla 14: Prueba de Kruskall Wallis Todos los grupos ................................................. 48
x
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Implante hexágono externo (34) ....................................................................... 7
Figura 2: Interface conexión externa (34) ........................................................................ 8
Figura 3: Tornillo de fijación.......................................................................................... 11
Figura 4: Diseño de rosca tornillo de fijación ................................................................ 11
Figura 5: Mecanismo de desgaste tornillos de fijación .................................................. 12
Figura 6:Torque .............................................................................................................. 13
Figura 7: Rachas en posición para autoclavar ................................................................ 14
Figura 8: Llave de fricción ............................................................................................. 15
Figura 9: Mecanismo de llave de fricción ...................................................................... 15
Figura 10:Torquímetro en forma de contraangulo ......................................................... 16
Figura 11: Llave de resorte ............................................................................................. 17
Figura 12: Llave de ajuste digital ................................................................................... 17
Figura 13: Precarga ......................................................................................................... 18
Figura 14: Fuerzas que actúan en la precarga................................................................. 18
Figura 15: Muestra en prensa de sujeción abierta. ......................................................... 25
Figura 16: Muestra- implante ......................................................................................... 25
Figura 17: Cámara de corte ............................................................................................ 27
Figura 18: Máquina de corte ........................................................................................... 28
Figura 19: Muestra en posición para corte ..................................................................... 28
Figura 20: Muestra seccionada ....................................................................................... 29
Figura 21: Máquina de pulido ........................................................................................ 29
Figura 22: Muestras en Ultrasonido ............................................................................... 30
Figura 23: Muestras observadas al Estereomicroscopio................................................. 30
Figura 24: Muestra en evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R ................ 30
Figura 25: Muestra en TESCAN MIRA3 FEG .............................................................. 31
Figura 26: Microfotografías SEM Tornillo de fijación Nuevo....................................... 32
Figura 27: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo A ................................... 33
Figura 28: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo B ................................... 34
Figura 29: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo C ................................... 35
Figura 30: Implantes SEM Vista general 15x aumento .................................................. 36
Figura 31: Microfotografías SEM implantes 250x aumento .......................................... 37
xi
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 : Grupos ...................................................................................................... 63
Anexo 2 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_A ........................................ 64
Anexo 3 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_B ........................................ 65
Anexo 4 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_C ........................................ 66
Anexo 5 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS ............................................. 67
Anexo 6 : Informe Centro de Nanociencia y Nanotecnología (CENCINAT) .......... 68
xii
GLOSARIO
IMPLANTE DENTAL: Los implantes dentales son piezas artificiales de titanio que se
insertan en el hueso de los maxilares para sustituir una raíz dentaria perdida. (1).
PILAR: Componente que soporta o retiene la prótesis. (2).
PRECARGA: Es la fuerza que sujeta dos componentes pilar e implante. (3).
TORQUE: El torque es la fuerza aplicada en una palanca que hace rotar alguna cosa.
TORNILLO DE FIJACION: Componente utilizado para mantener juntos pilar e
implante. (2)
CICLOS DE CIERRE: Fase que sucede en un mismo orden en la que el tornillo rota en
sentido horario para conseguir ajuste ente pilar e implante.
CICLOS DE APERTURA: Fase que sucede en un mismo orden en la que el tornillo
rota en sentido anti horario para conseguir un desajuste entre pilar e implante.
xiii
TÍTULO: AJUSTE DE TORNILLOS DE FIJACIÓN, POSTERIOR A TORQUE
PRECARGA ENTRE PILAR E IMPLANTE DENTAL.
Autora: Od. Ana Lucía Moreno Benavides
Tutor: CMF. Dr. Vallejo Rosero Kleber Arturo.
RESUMEN
Los tornillos de fijación como medio de retención de una estructura protésica dependen
de diversos factores para asegurar que el ajuste mantenga unidos estos componentes entre
sí, pilar e implante, ya sea por las característica inherente al tornillo propiamente dicho,
como del instrumento de ajuste y la técnica a utilizarse, es así que el desajuste de estos
tornillos derivan complicaciones mecánicas y biológicas. El propósito de este estudio fue
determinar el ajuste de tornillos de fijación, posterior a torque precarga entre pilar e
implante dental, esta precarga es indispensable para la mantención del complejo pilar
implante en términos de longevidad. Para lo cual se utilizaron 22 implantes dentales
hexágono externo con su respectivos tornillos de fijación, 21 de ellos seccionados en tres
grupos A, B, C, dejando un tornillo e implante nuevos de referencia. Con el objeto de
comparar el comportamiento de los tornillos se aplicaron ciclos de apertura y cierre, 10
ciclos para el grupo A, 20 para el grupo B y 30 para el grupo C. Tanto para el ajuste como
para el desajuste se optó por el uso de un Torquímetro digital Lutron TQ 8800, los datos
obtenidos fueron registrados y procesados con programa SPSS, con la prueba de Kruskal-
Wallis se obtuvó una media de 26,04 Ncm para el grupo A, 25,51 Ncm para el grupo B,
y 24, 51 Ncm para el grupo C; una diferencia significativa de p= 0,008 entre los 3 grupos,
lo cual demuestra que a mayor número de ciclos de apertura y cierre el torque precarga
inicial decrece. Para el estudio de microscopia electrónica de barrido se escogió
aleatoriamente un implante de cada grupo, mismos que fueron seccionados en su eje
longitudinal, los implantes y los tornillos sin seccionar fueron analizados bajo
microscopia electrónica de barrido, las imágenes fueron cotejadas entre sí, encontrando
cambios en la morfología de superficie de tornillos y de la rosca interna del implante. Por
cual se recomienda limitar los ciclos de apertura y cierre en la práctica clínica.
PALABRAS CLAVE: TORNILLOS DE FIJACIÓN, PRECARGA, TORQUE
xiv
TITLE: TIGHTENING OF PROSTHETIC SCREWS, POST-TORQUE PRELOAD
BETWEEN ABUTMENT AND DENTAL IMPLANT.
Author: Od. Ana Lucía Moreno Benavides
Tutor: CMF. Dr. Vallejo Rosero Kleber Arturo.
ABSTRACT
The prosthetic screw as retention mean between abutment and implant depend on various factors
to ensure that the fit hold these components together, Either because of the inherent characteristic
of the screw itself, as of the adjustment instrument and the technique to be used, it is thus that the
misfit of these screws derive mechanical and biological complications. The aim of this study was
to determine the adjustment of prosthetics screws, post-torque preload between abutment and
dental implant, this preload is indispensable for the maintenance of the complex implant-
abutment in terms of longevity. For this purpose, 22 external hexagon dental implants were used
with their respective retaining screws, 21 of them sectioned into three groups A, B, C, leaving a
new screw and implant of reference. In order to compare the behavior of the screws, open and
close cycles were applied, 10 cycles for group A, 20 for group B and 30 for group C. The Lutron
TQ 8800 digital torque wrench was used for adjustment and removal torque. The data obtained
were recorded and processed with SPSS program. The Kruskal-Wallis test yielded an average of
26.04 Ncm for the Group A, 25.51 Ncm for group B, and 24.51 Ncm for group C; A significant
difference of p = 0.008 between the 3 groups, Which shows that the greater the number of opening
and closing cycles the initial preload torque decreases. For the scanning electron microscopy
study, an implant from each group was chosen at random, the implants and the uncutted screws
were analyzed under scanning electron microscopy, and the images were checked against each
other, finding changes in the surface morphology of screws and the internal thread of the implant.
For which it is recommended to limit the opening and closing cycles in clinical practice.
KEY WORDS: PROSTHETIC SCREWS, PRELOAD, TORQUE
1
1. INTRODUCCION
La rehabilitación mediante implantes oseointegrados viene siendo un tratamiento
alternativo a la prótesis convencional (4) diversos estudios demostraron las tasas de éxito
en términos de longevidad mediante prótesis soportadas y retenidas por implantes (5), sin
embargo son algunos los factores (6), que deben confluir para que el tratamiento se
considere exitoso, pues es menester el seguimiento de protocolos quirúrgicos y
protésicos.
Para Blanes (2007) (7) el riesgo más común en la implantación de prótesis
dentales, una vez superada la fase quirúrgica, fue que en la fase protésica se comprometa
la permanencia de los implantes dentales en boca. En este contexto, la complicación más
frecuente (8) seria el aflojamiento por los procedimientos clínicos previos a la
restauración final, en las remociones periódicas del aditamento protético del implante
dental.
Jung y cols., en (2008) (9) estudiaron el aflojamiento del tornillo como el
inconveniente protésico más común en las restauraciones implanto soportadas
individuales a los 5 años de funcionamiento, mostrando un 12,5% de incidencia. El
aflojamiento del tornillo a su vez desencadenó respuestas biológicas negativas como
reabsorción ósea alrededor del implante, inflamación de la gingiva, fístulas, entre otras.
(10) (11) (12).
El aflojamiento y fractura de tornillos figuraron entre las complicaciones más
frecuentes (13), además que este desajuste repercutió en el incremento del Gap entre el
componente protético y el implante (14), desencadenando un proceso de inflamación
crónica periimplantar (15), perdida temprana de hueso alrededor del implante y con ello
la consecuente pérdida del implante.
En la práctica clínica no se ha dado la importancia a las consecuencias del
constante ajuste de tornillos sobre los componentes (16), es así que resulta imprescindible
que se estudie la precarga y los factores que la afectan (17), así como el efecto que se
produce sobre el tornillo de fijación y su superficie frente a repetitivos ajustes y
desajustes, lo cual será motivo de estudio dentro del presente trabajo.
2
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cibirka y Col (2001) describieron los factores que intervienen en la unión del
tornillo con los componentes protésicos del implante: adecuada precarga, ajuste pasivo y
la característica antirotacional de la interfase implante-pilar (18); una fuerza compresiva
se produce al apretar el tornillo con ello se puede conservar el pilar unido al implante, de
otra manera el tornillo se afloja, decayendo la precarga así la estabilidad se compromete
pudiendo evidenciarse un fracaso clínico (16) (11). De acuerdo al estudio de Weiss et al.
(2000) el rango de porcentaje de perdida de torque es del 3% al 20% en apertura inmediata
y del 4.5% al 36% en promedio de los primeros 30 ciclos de apertura/cierre (12).
El riesgo de que en la práctica clínica se presente un problema mecánico que cause
aflojamiento y fractura del pilar y de los tornillos oclusal fue constante (6) . El estudio de
la precarga y los factores que la afectan (19) (20), así como el comportamiento que tiene
el tornillo de fijación frente a repetitivos ciclos de ajuste y desajuste (21) (3) (22) (23),
correlacionando los consecuencias de estos ciclos a la morfología del tornillo (24), para
determinar su efecto sobre la mantención de la precarga (10), se volvió necesario para la
prevención de complicaciones clínicas. Por lo enunciado anteriormente es fundamental
mejorar los protocolos clínico – protésicos y ello solo lo podemos hacer con el
conocimiento previo de los factores que afectan al ajuste y a los tornillos, por ello el
presente trabajo de investigación busca analizar y estudiar el ajuste de tornillos de
fijación, posterior a torque precarga.
2.1. Formulación del problema
¿Puede el ajuste y desajuste repetitivo de tornillos fijación influir en los valores
de precarga entre pilar e implante dental?
2.2. Preguntas de investigación
• ¿Cuantos ciclos de ajuste y desajuste se necesitan para que un tornillo pierda la
fuerza de precarga?
• ¿Se ve alterada la superficie del tornillo de fijación posterior a diferentes ciclos de
ajuste y desajuste?
3
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo General
Determinar el ajuste de tornillos de fijación, posterior a torque precarga entre pilar
e implante dental.
3.2. Objetivos Específicos
• Establecer el número ciclos de apertura y cierre previos a la pérdida del torque
precarga.
• Comparar los efectos de aplicación de diferentes ciclos de apertura y cierre sobre
la precarga.
• Contrastar las imágenes de la superficie de tornillos de fijación sometidos a
diferentes ciclos de apertura y cierre, mediante microscopia electrónica de barrido.
4
4. HIPOTESIS
4.1. Hipótesis Nula (H0)
Los valores de precarga se mantienen constantes cuando se realizan repetitivos
ciclos de ajuste y desajuste de tornillos de fijación.
4.2. Hipótesis de Trabajo (H1)
Los ciclos repetitivos de ajuste y desajuste inciden en la perdida de los valores
precarga entre pilar e implante dental.
5
5. MARCO TEÓRICO
5.1. Implantes Dentales
Con el advenimiento de los implantes dentales existiría la posibilidad de suplantar
a la raíz del diente perdido mediante una raíz artificial que posteriormente soporte una
restauración para reemplazar la corona clínica de los dientes. (25)
Los implantes dentales serian componentes artificiales de titanio que se insertan
en el hueso de los maxilares para sustituir una raíz dentaria perdida (26), los implantes
constituirían la base la rehabilitación que se sujeta por un tornillo pasante.
Algunos materiales se han empleado para la fabricación de implantes dentales,
metales como titanio, cerámicas como zirconio entre los más estudiados, siendo los más
utilizados los de titanio. Según la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales
(ASTM), hay seis tipos distintos de titanio disponible como biomateriales de implante.
Entre estos seis materiales, hay cuatro grados de titanio comercialmente puro (CpTi) y
dos aleaciones de titanio (Ti). Las propiedades mecánica y física de CpTi son diferentes
y están relacionadas principalmente a los residuos de oxígeno en el metal. (27)
Desde 1960 el titanio comercialmente puro permitiría su uso como biomaterial,
utilizándose en diversas aplicaciones biomédicas entre ellas la odontología. (28)
Las propiedades de resistencia de titanio comercialmente puro serían más débiles
que la requerida para el uso médico implantes. (28). Por lo tanto, para mejorar estas
propiedades, se plantearon aleaciones de titanio a través de la incorporación de los tipos
de variables y cantidades de elementos tales como Al, Mo, V, Nb, Ta, Mn, Fe, Cr, Co, Ni
y Cu. Cada uno de estos elementos tiene un impacto diferente en la temperatura de
transición de las aleaciones de titanio. (29). Sin embargo, la aleación que ofrecería imitar
las propiedades biológicas y mecánicas seria Ti- 6Al -4V (27).
El diseño del implante en forma de raíz estaría constituido por un cuerpo
implantario independiente. El cuerpo del implante se insertaría en el hueso con el
6
propósito de soportar los componentes protésicos. El módulo de cresta, el cuerpo y el
ápice constituirían el cuerpo del implante (30).
MODULO DE CRESTA
La porción que retiene el componente protésico se llama módulo de cresta, esta
zona de conexión consta de una plataforma sobre la cual se soporta el pilar. Dicha zona
se conocería como plataforma. (30).
Con el fin de impedir la retención de alimentos el módulo de cresta sería liso a
diferencia del cuerpo del implante que tendría un diseño macroscópico con roscas o
esferas grandes. De acuerdo al sistema de implantes la dimensión apical del módulo varía.
(30).
5.1.1. Tipos de conexión
La zona de conexión del pilar, poseería una plataforma sobre la que se coloca el
pilar. Dicha estructura ofrecería un mecanismo antirrotacional sobre la plataforma
(hexágono externo), aunque puede extenderse hacia el interior del cuerpo del implante
(hexágono interno, extremo apuntado de Morse, surcos internos). (30)
Hay básicamente tres tipos de fijación de prótesis sobre implantes: el hexágono
externo, hexágono interno, y el cono Morse. Una fijación de prótesis ideal es aquella que
permitirá una completa seguridad en la unión y la capacidad de reemplazar los
componentes exactamente en la misma orientación cuando fuere necesario. (31). También
debe permitir una variedad de componentes protésicos y facilitar la corrección de
angulaciones para la rehabilitación sobre implantes (30).
5.1.1.1. Conexión Externa
El hexágono externo fue la conexión original para los implantes dentales diseñada
por Branemark. Además fue el primer sistema en ser creado y sería el tipo de fijación más
común que demostró ser un componente protésico estable para todo tipo de rehabilitación
(32). Pese a ello presentó algunas complicaciones, que habrían buscado solución en la
7
modificación de la conexión externa, conexión transmucosa y los propios tornillos de
fijación (33)
Teóricamente la conexión externa estaría más proclive a aflojar el tornillo del pilar
ya que estaría expuesto a carga, esto en comparación con una conexión interna en que las
cargas se distribuyen a la superficie del dispositivo de fijación que daría como resultado
un menor aflojamiento. Sin embargo, la tasa de aflojamiento del tornillo no estaría por
arriba para el tipo hexágono externo en reportes de estudios clínicos en vivo. Para mitigar
estos inconvenientes se ha trabajado sobre el macrodiseño del implante, torque, precarga,
diseño y material del tornillo. (16).
El sistema de conexión externa posee un dispositivo antirotacional, que fue
diseñado para que asegure y facilite la transferencia del implante en su montura durante
la colocación quirúrgica en el hueso, la altura del hexágono era de 0,7 mm sin embargo
debido al aflojamiento o fractura del tornillo ante diversas fuerzas tensionales, algunos
sistemas incrementaron la altura a 1,2 mm para obtener estabilidad y mantener un óptimo
efecto antirotacional (Binon 2000).
Figura 1: Implante hexágono externo (34) Fuente: Di Gazoti P, Endruhn A. La rehabilitación implanto protésica. Providence; 2008
8
Figura 2: Interface conexión externa (34) Fuente: Di Gazoti P, Endruhn A. La rehabilitación implanto protésica. Providence; 2008
Según Andersen y col (2001) a mayor diámetro de la plataforma se traduce en una
adecuada precarga a través de la interfase pilar-implante sin que esto implique mayor
carga al tornillo protésico de fijación. (35)
Varios factores podrían jugar un papel crítico en la estabilidad de la articulación
del tornillo, tales como la precarga, la geometría del tornillo, la interfaz del implante el
diseño geométrico, la precisión de ajuste de los componentes de acoplamiento y su
resistencia a las cargas masticatorias (36).
Las complicaciones en el sistema de conexión externa son la fractura del pilar e
implante, aflojamiento y fractura del tornillo y reabsorción ósea de la cresta alveolar. Para
evitar estas complicaciones se busca una óptima precarga, estabilidad antirotacional y
asentamiento pasivo (25). Estas propiedades son elementales para disminuir la tensión
ante fuerzas de compresión, torsión y fricción. Otras consideraciones a tener en cuenta
son la oclusión, el polígono de estabilización y el diseño protésico (16).
Por otro lado a lo largo del tiempo se han venido utilizado implantes dentales de
conexión externa (23) (22) (16), siendo su plataforma la que vio el advenimiento de la
implantología como la conocemos hasta hoy, además dentro de estudios similares
realizados anteriormente (12), podemos notar que independientemente de la interface
pilar-implante se produciría el desajuste de los tornillos de fijación (37).
9
5.1.1.2. Conexión Interna
La conexión interna fue también diseñada como un mecanismo que se extiende
hacia el interior del cuerpo del implante para asegurar la estabilidad ente el pilar y el
implante. En contraste a la conexión externa hexagonal, las configuraciones de la
conexión interna fueron concebidos bajo diversos diseños (38) .Las formas en las que se
pueden presentar son hexagonales y octogonales, entre otras figuras geométricas que
también se pueden encontrar. (30).
Además el desarrollo de la interface busco determinar la estabilidad a
movimientos de rotación y lateralidad entre el complejo implante- pilar, tomando en
cuenta el tornillo de fijación, Piermatti y col ( 2006) después de realizar un estudio
comparativo entre plataforma externa e interna, no mostró ventajas en cuanto al aflojamiento
del tornillo de fijación (39).
5.2. Pilar Implantario
El pilar es una estructura cilíndrica que tendría como función sostener o retener
una prótesis o superestructura implantaria (25).
De acuerdo al tipo de sujeción los pilares serían atornillados, cementados o pilar
para retención. De igual manera los pilares podrían ser rectos o angulados, describiendo
las relación axial entre el cuerpo del implante y el pilar. Los pilares atornillados
emplearían un tornillo que es removido en la etapa de construcción de la superestructura
protésica (30).
Según su manera de utilizarlos Pedrola los clasifica:
• Mesoestructura sobre la cual la restauración protésica puede ser cementada o
atornillada (40).
• Pilares que fungen como superestructura que siendo parte de la restauración
protésica se atornillan directamente al implante (40).
10
Independientemente de su manera de utilizarlos los pilares pueden ser
maquinados, maquinados & sobrecolados y colados, lo cual podría influir en su
adaptación. (40).
5.3. Tornillos de fijación
Los tornillos de fijación serían cuerpos cilíndricos de metal o aleación de
diferentes metales en cuya extensión esta imbricada una espiral, a fin de que esta espiral
corresponda con una similar de un cuerpo a unirse (26). Formado por una cabeza sobre la
cual estaría calado un filete que sirve para recibir y transmitir esfuerzos que determinan
el asentamiento que trabaja en la fijación de dos cuerpos en este caso el pilar y el implante
(41).
Se distinguen tres partes básicas: cabeza, un cuello y la rosca o espiral. La porción
que permite sujetar el tornillo e imprimirle un movimiento giratorio con la ayuda de una
herramienta como llaves fijas o destornilladores, es de forma hexagonal, cuadrada,
semiesférica, cónica, cilíndrica, avellanada y gota de sebo, es la cabeza, mientras que el
cuello constituiría la parte del cilindro que ha quedado sin roscar. Dentro de este cuerpo
cilíndrico esta la rosca que es la parte donde tendría calado el surco. Posee una parte
saliente llamada filete o hilo, la parte baja fondo o raíz y la cresta a la más saliente (1).
Un punto importante a resaltar es el diseño de la cabeza del tornillo, la cabeza es
más ancha que el diámetro de la rosca y en la mayoría de los tornillos para pilares es
plana, ya que aquellos con convergencia de paredes no están indicados para la fijación de
estructuras sobre implantes porque los planos inclinados de la cabeza reducen la torsión
en las espiras del tornillo. Un tornillo de cabeza plana distribuye más uniformemente la
fuerza entre la rosca y la cabeza del tornillo. Es por ello que la cabeza plana incremento
la fuerza de ajuste en la cabeza del tornillo y la fuerza de tracción en la rosca (30).
11
Figura 3: Tornillo de fijación Fuente: Autora
Con el objeto de calificar al perfil de la rosca se observa su forma, siendo las
llamadas métricas las que se utiliza para sujeción (sistema tornillo-tuerca) (1)
El diseño y el número de las roscas para los tornillos de fijación, generalmente
comprende una forma en V con 30° de angulación, este es el diseño que más se usó para
mantener juntos dispositivos, metálicos ya que la parte “macho “de la rosca se une con
el receptor hembra en un ángulo de 30° cuando se genera el momento de torsión sobre el
tornillo. Aun así, en este diseño se presenta mayor torsión en las primeras roscas. En este
tipo de diseño el número de roscas no requiere ser superior de dos veces el diámetro del
tornillo. Usualmente el número de las roscas es de seis, acompañado de un cuello largo y
cabeza de forma plana. (30)
Figura 4: Diseño de rosca tornillo de fijación
Fuente: Autora
12
Figura 5: Mecanismo de desgaste tornillos de fijación
Fuente: Autora
Diagrama esquemático del mecanismo de desgaste adhesivo de tornillos en
prótesis de implante. (El hilo superior indica un estado mucho más suave, mientras que
el hilo inferior indica un estado muy severo de desgaste) (42).
Los tornillos pueden ser fabricados de titanio, oro y aleaciones de metales, el más
comúnmente utilizado es el de tornillo de titanio (43), el material es un factor muy
importante ya que incrementa el rendimiento del tornillo (22) (44) (45) (46) (47) (48), así
como influye directamente en la cantidad de precarga necesaria antes que suceda la
fractura. Considerando el límite elástico que le otorga el material a cada tornillo, hay
consideraciones que también cuentan cómo, la profundidad de rosca, el diámetro externo
del tornillo, la precisión de los componentes, la conicidad y una mala instrumentación
pueden influir en el aflojamiento de tornillos. (30)
Con respecto al módulo de elasticidad, que es determinante para la elongación del
metal (6), se basa en la naturaleza del metal, su ancho, diseño y cantidad de tensión
aplicada sobre el tornillo. Los tornillos dorados presentan mayor elongación pero con bajo
índice elástico comparados con tornillos de aleaciones de titanio (45). El titanio tipo I es
4 veces menos resistente a la fractura por torsión que las aleaciones de titanio, razón por
la cual los tornillos en base de aleaciones de titanio soportan una torsión mayor. Aunque
el módulo elástico entre todos los tipos de titanio es similar, la resistencia a la carga que
se aplica durante la torsión antes de la fractura es 4 veces diferente (30).
La superficie del tornillo es un factor que ha sido motivo de estudio (1) (17) (47)
(48), comparando superficies lubricadas (49) (50), sin lubricar (25) y probando diferentes
tipos de lubricantes (37) se quiso estudiar la resistencia al fricción de la junta roscada y
su relación con el aflojamiento, tomando en cuenta que en el medio oral resulta
complicado mantener la junta libre de fluidos, el lubricante forzoso es la saliva.
13
5.4. Torque
El torque es la consecuencia de fuerza aplicada sobre un cuerpo que gira sobre su
propio eje, dicho de otra manera, produciría un movimiento de giro sobre el cuerpo que
recibe la fuerza que impulsa el giro. Este “momento de torsión” o medida aplica una fuerza
que terminó siendo expresada en unidades Newtons por centímetro (Ncm) (2).
El tornillo se alarga, entre el compartimento que recibe al tornillo en el implante
y los hilos de rosca del tornillo que se encontrarían en tensión. La recuperación elástica
del tornillo crearía la fuerza de sujeción que tira de la prótesis y el implante juntos. (51).
Figura 6:Torque Fuente: (52)
Una torsión por debajo de los valores recomendados tiende a aflojar el tornillo
mientras que sobrepasar esta fuerza provocó fractura y que el tornillo se pase de rosca
(52). El torque aplicado desarrolla una fuerza sobre el tornillo llamado precarga. La
precarga es la carga inicial en el tornillo. De acuerdo a la casa comercial se especifican
los torques recomendados para cada tornillo de fijación. (49)
5.5. Instrumentos para medir el ajuste
Hay tres clases de métodos para dar ajuste: control del torque, control de ángulo,
control de ángulo y torque, de estos tres el que se utiliza en prótesis sobre implantes es el
control de torque (3). El torque puede ser aplicado manualmente (18) o por medio de un
dispositivo digital (53). En el primer caso, el torque puede ser limitado por un dispositivo
mecánico como un trinquete, mientras que en los otros dispositivos el torque es
14
controlado electrónicamente, comúnmente limitando el poder aplicado al motor del
dispositivo (53) (54).
El control angular se basa en la relación entre la unión atornillada y su
deformación en términos de la rotación angular del tornillo. (49)
Las llaves electrónicas usadas en implantes actúan calibrando la aplicación de una
determinada magnitud de torque. Las herramientas mecánicas vienen en varios diseños
que ejercen el torque deseado a través de un mecanismo de liberación o de escalas. (55)
5.5.1. Ajuste Manual
Con el fin de cuantificar el ajuste de manera exacta se inventó el “torquímetro”
que a manera de destornilladores y/o Llaves son elaborados tomando en cuenta la
resistencia y propiedades de los tornillos de cada marca comercial (20) (54). La presión
de ajuste va de 20 a 35 N/cm para limitar los problemas del aflojamiento y de acuerdo a
las propiedades los tornillos (30).
Las llaves dinamométricas al ser autoclavadas pueden causar las corrosión de sus
componentes, por ello se aconseja que se introduzcan abiertas en el autoclave, de igual
manera se debe comprobar que se estén abiertas y no bloqueadas antes de su uso. La
corrosión al autoclavar varias veces pueden tornar las llaves imprecisas. (2) (56).
Se debe esterilizar en autoclave en posición abierta.
Figura 7: Rachas en posición para autoclavar
Fuente: (30)
15
La primera etapa del tornillo de apriete es la más simple y el método más común
utilizado es el apriete manual; sin embargo, la necesidad de sensibilidad táctil es alta y el
torque aplicado puede variar mucho. Además, el torque dado por este método es en su
mayoría bajo, por lo tanto, no se recomienda el método para el apriete final del tornillo
(53).
5.5.1.1. Llave de fricción
Hay una variedad de dinamómetros que permite ajustar la fuerza rotacional que
se debe emplear para los tornillos de retención (54). En algunas casas comerciales la
cabeza de esta llave se libera cuando alcanza la torsión predeterminada. Algunas casas
comerciales han graduado sus llaves para asegurar precisión repetibilidad (57).
Figura 8: Llave de fricción
Fuente: (57)
El dispositivo de fricción consta de llaves hexagonales con un mecanismo de
liberación del mango preestablecido por el fabricante. El sistema consta con una retención
de bolas para desenganchar el brazo de palanca cuando este alcance el torque deseado por
el fabricante. La bola esta comprimida dentro de un receptor de forma esférica que posee
un receptor, y un muelle mantiene la bola (cabeza) en su sitio. Cuando el par de ajuste
es aplicado, la bola se mueve fuera del receptor esférico y la cabeza gira hacia a un lado
fuera de su centro. Este mecanismo limita el torque aplicado al tornillo (53).
Figura 9: Mecanismo de llave de fricción
FUENTE: (53)
16
Otros modelos en forma de contraangulo se crearon en los que el embrague se
libera cuando se alcanza el par calibrado. La llave de torsión de ángulo recto se ajusta de
10 a 35 Ncm. Posee siete configuraciones de torque: 10, 15, 20, 25, 30, 32 y 35 Ncm.
Presenta mayor ergonomía para el operador con mejor acceso en áreas difíciles de
alcanzar, segura la punta del controlador para la seguridad del paciente y es autoclavable
(58).
Figura 10:Torquímetro en forma de contraangulo
Fuente: (58)
5.5.1.2. Llave de Trinquete o Resorte
Una barra de flexión y una indicación en cifras del torque de ajuste aplicado, la
cual se puede utilizar también en modo de trinquete, es el componente de esta llave
dinamométrica. Consta también de un gran número de piezas individuales, que permite
desmontarlo para su mantenimiento y limpieza (59).
Este tipo de mecanismo consta de una barra con una escala incremental graduada
por el fabricante. Mediante este sistema el operador aplica una fuerza a la palanca hasta
que el torque deseado se consigue visualmente en la escala. La cantidad de torque puede
variar en la medida en que el haz es desviado, de modo que se pueden aplicar múltiples
valores de torque utilizando el mismo dispositivo (55).
La abertura de alojamiento sirve para la introducción de un instrumento para ser
atornillado convencional el cual incluiría diversas llaves de acuerdo a la situación
protésica.
17
Figura 11: Llave de resorte
Fuente: (53)
De acuerdo a Goswami y col (2013) (60) afirmaron que el calibrador manual de
esfuerzo de torsión tiene exactitud limitada, es susceptible a la fatiga y la lectura se tornó
inexacta después de su uso, además la precarga del tornillo es proporcional a la fuerza de
ajuste.
Llaves dinamométricas de trinquete entregan inicialmente el torque exacto, pero
en usos repetidos tiene que ser calibrado porque el resorte pierde elasticidad se vuelve
rígido debido a la esterilización proporcionando así un par de torsión excesivo. (61).
5.5.2. Ajuste asistido digitalmente
La llave dinamométrica de implante dental digital de accionamiento manual
emplea una vaina de retención de tornillo para colocar un tornillo dental en la boca del
paciente.
El torque se aplica girando la llave dinamométrica perpendicularmente a la cabeza
del tornillo giratorio. El valor del torque se visualiza en la lectura digital (con una
resolución de hasta 1 / 10.000 FS) y un pitido en el punto de ajuste advierte al usuario
cuando se alcanza el torque aplicado. El punto de ajuste se puede configurar y ajustar
fácilmente para las especificaciones del fabricante de implantes diferentes (62).
Figura 12: Llave de ajuste digital FUENTE: (62)
18
5.6. Precarga
Las fuerzas que mantienen el tornillo apretado serían la fricción entre las
superficies. Con una menor fricción, la precarga no se mantendría fácilmente. (10)
Figura 13: Precarga
Fuente: http://www.bicon.com/news/n_publications_keating.html
Siendo así la fricción se conservaría entre los hilos de rosca, entre la cabeza del
tornillo y el tope, y entre el implante y el pilar. La fuerza que sujeta estos dos componentes
apretando el tornillo en conjunto se denomina la " precarga ", y depende de la
composición de los materiales, la textura de su superficie y su grado de lubricación (3) y
serían por ello responsables de los valores de precarga (60).
Figura 14: Fuerzas que actúan en la precarga
Fuente:
La estructura protésica es unida al implante por el tornillo protésico. El par de
torsión del tornillo protésico provoca una fuerza de tracción, la precarga, las flechas
19
confrontadas ilustran la precarga. A su vez la precarga da lugar a una fuerza de
compresión, que se encarga de empalmar la estructura protésica y el implante (50)
Jorn y col estudiaron la influencia de la acción de lubricante durante el ajuste
precarga y el estrés en el complejo pilar/implante. Diferentes coeficientes de fricción
fueron escogidos para las interfaces entre los componentes del implante para simular la
lubricación o condiciones secas. De acuerdo a este estudio la precarga del tornillo
aumenta con la disminución del coeficiente de fricción. En todos los componentes, el
estrés aumenta con la disminución del coeficiente de fricción. La deformación plástica
fue observada en el cuello del implante en un área que la expansión disminuyo con el
coeficiente de fricción. No ocurrió ninguna deformación en el pilar (17).
Un cambio en el perfil de la superficie tratada del implante y el tornillo podría
presentar efectos en la inserción precarga y la estabilidad durante la función (10).
Diferentes materiales se han encontrado que a la vez poseen una acción lubricante
como el TorqTite® (Nobel BiocareHolding AG, Balsberg, Kloten, Switzerland),
recubierto con carbono tipo diamante. (46). La acción del lubricante disminuyo el
coeficiente de fricción aumentando la precarga.
5.7. Ajuste de tornillos de fijación
Para poder entender porque se aflojan los tornillos primero debemos saber porque
se mantienen ajustados (63). Siendo así que el tornillo se afloja sólo si las fuerzas externas
tratando de separar las partes son mayor que la fuerza mantenerlos juntos (51) (64).
Fuerzas que intentan desenganchar las partes se llaman fuerzas de separación de
la junta. Las fuerzas de sujeción mantienen unidas las partes entre sí. Fuerzas que separan
conjuntos no tiene que ser eliminado para evitar aflojamiento de los tornillos, sino se
tendría que lograr que las fuerzas de separación permanezcan por debajo del umbral de la
fuerza de sujeción establecida. Si el conjunto no se abre cuando se aplica una fuerza, el
tornillo no se aflojaría (65). Por lo tanto, los 2 factores primarios involucrados de acuerdo
a los tornillos para implantes son maximizar la fuerza de sujeción y minimizar las fuerzas
de separación conjuntas (66).
20
En acorde a su tamaño, diseño y composición metalúrgica los tornillos
presentarían diferentes propiedades mecánicas, debiendo ajustarse de 50 a 75% de su
resistencia para proporcionar una fuerza de unión recomendable (16).
Los mantenimientos periódicos requieren una remoción extra del tornillo de
fijación, cada vez que el componente es posicionado, la superficie de la rosca interna del
implante o del tornillo podría alterarse, afectando de esta manera la resistencia friccional
futura al ajuste y desajuste (10) (64) .
Binon (1996) enuncio que la la resistencia al aflojamiento del tornillo, y que la
reducción en la discrepancia rotacional entre el hexágono del pilar protésico y el
hexágono externo del implante podrían hacer la conexión más rígida y resistente al
aflojamiento (67) (19). Se reportó que en restauraciones hexagonales unitarias de molares
se presentó una pérdida de tornillo con una incidencia del 33% en 21 pacientes con un
seguimiento de 3 años. De estos el 48% de las prótesis exhibieron movilidad incluyendo
la perdida completa y fractura del tornillo (19).
Mientras que de acuerdo a Saliba en (2010), la fuerza que se hace para desenroscar
no se aplica directamente sobre el tornillo sino sobre el conjunto protésico, por ello en
su estudio el eliminó el componente rotacional del pilar, por cual supondría que el
componente antirotacional del pilar no tendría mayor influencia en la perdida de la
precarga, sin embargo sugirió que un nuevo estudio sea realizado en honor a aplicar
cargas funcionales que de acuerdo a la dirección que estas tengan podrían recrear los
movimientos que se dan clínicamente (37).
Según Jörn y col (17), es reconocido que uno de los problemas más comunes
asociados con la rehabilitación sobre implantes es la perdida y fractura de tornillos de
retención entre prótesis e implantes. La fractura del tornillo del pilar sería más frecuente
que la fractura del tornillo de retención de la prótesis (68). Pese a que en la mayoría de
los casos solo un nuevo ajuste del tornillo sería necesario, también se presentarían
situaciones en las que un tratamiento más prolongado estaría indicado, por ejemplo,
cuando el tornillo del pilar no puede ser retirado (69), requeriría una remoción total del
21
implante o en el mejor de los casos una nueva confección de una rehabilitación protésica
sobre implantes (8).
Un estudio retrospectivo de 93 implantes, en las que se restituyo una pieza única
en 77 pacientes, denotó que la complicación predominante fue el aflojamiento de los
tornillos de los pilares, produciéndose en un 43% de las restauraciones (70).
Habría dos mecanismos para la perdida de los tornillos de fijación para prótesis
implanto soportadas: fuerzas excesivas sobre la unión entre pilar e implante a través de
tornillo y fuerzas de asentamiento. Si la fuerza de flexión de una restauración unitaria
provoca una carga más larga que la fuerza de resistencia del tornillo, una deformación
plástica permanente seria el resultado, con la consecuente pérdida de la fuerza tensil del
metal del tornillo. Esto resultaría en la reducción de la fuerza de contacto entre el pilar y
el implante y con ello se perdería más fácilmente el tornillo (66) (71) .
El otro mecanismo se basa en que las superficies no son lisas en su totalidad, sino
que mantiene unas rugosidades que se verían microscópicamente, por ello las superficies
no estarían en contacto íntimo la una con la otra. Siendo así cuando la interface está
sometida a fuerzas se producirían micromovimientos entre las superficies (72).
La magnitud del asentamiento dependería de la cantidad de rugosidades y dureza
que presente la superficie de los cuerpos en un inicio, así como de la fuerza de carga. Las
superficies rugosas y la carga externa incrementan en asentamiento. Cuando el efecto de
asentamiento total es mayor a la elongación elástica del tornillo, el tornillo trabaja a
perdida porque no hay mayores fuerzas de contacto para sujetar el tornillo (72).
22
6. JUSTIFICACIÓN
Según Hamses y col (2002) (73) el desajuste de tornillos viene siendo un problema
que aqueja al profesional en la práctica diaria (71) , algunos factores confluyen para que este
hecho suceda entre ellos la falta de precisión en el asentamiento y/o estabilidad entre el
implante- pilar (69), ausencia de ajuste pasivo en la estructura protésica, la carga excesiva de
la prótesis en relación con la longitud y el número de implantes, los hábitos parafuncionales
las discrepancias oclusales (16) y de entre estas causas una que muchas veces ocurre sin que
advirtamos su verdadera transcendencia es el repetitivo ajuste del tornillo de fijación (10)
entre los componentes protésicos y el implante, problema que nos obliga a centrar la atención
en la Biomecánica en Implantología.
Bajo parámetros quirúrgicos-protésicos de un tratamiento restaurador sobre implantes
dentales, el valor de precarga es un factor indispensable para la predictibilidad de la
restauración final, el estudio de los componentes de la precarga incluyó el comportamiento
del tornillo de fijación pilar-implante como una pieza clave, ya que con el establecimiento de
recomendaciones de manejo clínico de precarga, se lograría prevenir el mal uso de materiales,
instaurando un protocolo de ajuste y desajuste de tornillos, previniendo el incremento de
microgap entre pilar-implante, evitando la perdida excesiva de hueso alrededor del implante
como consecuencia del desajuste de la estructura protésica, consiguiendo con ello la
longevidad del tratamiento que a su vez repercute en costes biológico, psicológico,
económicos y sociales del paciente.
Este trabajo de investigación se dio en un medio local donde no tenemos evidencia
del uso materiales, así como de la precisión y exigencia que el manejo que estos requieren
para su funcionamiento, es así que se investigó un punto débil de la cadena de procedimientos
para llegar a una restauración final en la que se produjo el desajuste y perdida de la precarga
de los tornillos de fijación protésica que en la práctica clínica pondría en riesgo todo el
tratamiento del paciente.
Los resultados obtenidos son la base para establecer un protocolo de ajuste de tornillos
de fijación, tomando en cuenta que la investigación pasa revista al número de ciclos de ajuste
y desajuste, así como del manejo y calibración de los instrumentos que aseguran que la
precarga sea la efectiva para mantener los tratamientos de prótesis implanto retenidas.
23
7. METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
7.1. Tipo y Diseño de la Investigación
Experimental: A partir de un grupo de estudio de implantes-pilar-tornillo se aplicó
diferentes ciclos de precarga observando los efectos que estos provocan sobre el
comportamiento de los tornillos de fijación.
El estudio permitió la medición de la precarga entre tres grupos propuestos,
estableciendo una correlación entre los valores obtenidos.
7.2. Población y Tamaño de la Muestra
Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente formula, donde:
n = tamaño de la muestra
Z: valores correspondientes al riesgo deseado
S2 : varianza de la variable cuantitativa (grupo de control observado)
d: valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (datos cuantitativos)
El tamaño mínimo para cada grupo fue de 6 implantes por grupo, por ello se
decidió que cada grupo experimental este compuesto por 7 implantes dando como total
21 implantes distribuidos en 3 grupos.
7.3. Criterios de Inclusión
Se tomaron en cuenta para el estudio:
• Implantes de hexágono externo Double- Conexão sistema de prótese, Brasil,
ASTM-F- 136 (Ti- 6Al -4V)
24
• Diámetro 3.75
• Longitud 11,5
• Rosca métrica interna de 2 mm
• Pilares de preparo para hexágono externo 3,75 Conexão sistema de prótese, Brasil
• Tornillos de Fijación de titanio Conexão sistema de prótesis, Brasil. REF.
11902499, producidos conforme a normas ASTM-F- 136 (Ti- 6Al -4V)
• Torquimetro de precisión digital LUTRON TQ 8800.
7.4. Criterios de Exclusión
Se excluirá del estudio:
• Implantes dentales de conexión interna, cono morse, cónico indexada se
excluyeron de esta investigación, así como aquellos que no cumplieron con el
diámetro y longitud establecidos, así como sus componentes protésicos
• Tornillos de fijación de oro.
• Torquímetro de diferente fabricante que el de los implantes y componentes a
utilizarse
• Torquímetro que aun siendo del mismo fabricante alcance valores de torque
superiores a los aceptados protésicamente.
25
8. DESARROLLO
8.1. Fase de Ajuste y Desajuste
Se utilizaron 22 implantes de conexión externa Double - Marca Conexão (Brasil),
21 de ellos seccionados en 3 grupos, numerados de 1 a 21, que para fines de investigación
se denominan A,B,C.
Cada grupo de 7 implantes se fijó en bloques individuales mediante un
paralelizador, con dimensiones 3 cmx 2cm x 2cm de resina metacrilato de
termopolimerización con su plataforma expuesta, debidamente rotulados para cada grupo.
Figura 15: Muestra en prensa de sujeción abierta.
Fuente: Autora
En el fondo Torquimetro de precisión digital LUTRON TQ 8800
Figura 16: Muestra- implante
Fuente: Autora
26
A cada grupo de implantes se le destinó pilares prefabricados, a los cuales previo
a colocar el tornillo de fijación se colocará 1ml de solución salina mediante una pipeta
para simular el medio oral (10), la técnica para la aplicación del torque fue la establecida
por Dixon (72). De acuerdo a Dixon para el procedimiento se ajustan los tornillos;
pasados 10 minutos se vuelve a reajustar al mismo valor de torque inicial, en este caso
30N (recomendado por el fabricante). Cinco minutos después por medio del calibrador
de torquimetros se procede a medir la fuerza la necesaria para el desajuste.
Mediante un Calibrador de torquimetros electrónico (Lutron TQ-8800) nuevo, que
fue fabricado, calibrado y certificado a 0.1 Ncm y una llave digital hexagonal de 1.2
Conexão sistema de prótesis, Brasil, que fue acoplada al torquímetro para poder aplicar
el torque y se colocaran los bloques dentro de una prensa abierta para evitar movimientos.
El primer lote experimental denominado GRUPO A se le dió una precarga de 30N
torque recomendado por el fabricante, mediante un torquímetro de precisión (Lutron TQ-
8800); previo a la inserción del tornillo de fijación se introdujó 1ml de solución salina
con el uso de la pipeta como parte del protocolo. 10 minutos después se verificó el torque
de inserción con la ayuda del mismo torquimetro (Lutron TQ-8800) y se registró los
valores; 5 minutos después se usó el Calibrador de torquimetros (Lutron TQ-8800) para
registrar el torque de remoción, de modo que este proceso quedó protocolizado para todos
los grupos. A este procedimiento llamamos CICLO. Cumpliéndose para el GRUPO A,
10 Ciclos.
Para el GRUPO B, el mismo procedimiento se repitió por 20 ocasiones en las que
se registraron todos los valores en el mismo orden hasta cumplirse los 20 ciclos.
EL GRUPO C siguiendo el protocolo descrito, cumplío con 30 ciclos.
Cada uno de los valores de destorque fue registrado en una tabla de datos
(Microsoft Excel 2013). Para cada ciclo el tornillo fue removido por completo del
implante y 1ml de solución salina fue introducido antes del ajuste antes de empezar un
nuevo ciclo.
27
8.1.1. Preparación de Muestras
Para el estudio bajo microscopia electrónica se asignó un implante y un tornillo
nuevo, y un representante de cada grupo fue seleccionado aleatoriamente.
Los únicos elementos de estudio a cortarse fueron los implantes que estaban
sumergidos en los bloques de resina, con el objeto de observar la superficie de la rosca
interna del tornillo.
Mediante una máquina de corte (10-1030 CUT- OFF WHEELS Beuhler Ltda y
bajo abundante refrigeración constante fueron montados uno a uno, (cuatro en total) los
bloques de implantes sin sus pares pilar-tornillo seleccionados, en la prensa de la máquina
de corte después de comprobar su firmeza, se seccionaron con un disco de corte a lo largo
de su eje mayor.
Figura 17: Cámara de corte Fuente: Autora
28
Figura 18: Máquina de corte Fuente: Autora
Figura 19: Muestra en posición para corte Fuente: Autora
Luego de esto se lijaron las muestras bajo irrigación con agua corriente y lijas de
diferente grano en una máquina de pulido (HANDIMET I Beuhler Ltda).
29
Figura 20: Muestra seccionada Fuente:Autora
Figura 21: Máquina de pulido
Fuente:Autora
Posterior a esto las muestras fueron reducidas a su tamaño mínimo con un disco
de corte de carburudm para ser observadas bajo el microscopio electrónico de barrido.
8.1.1.1. Fase de observación
Para poder observar los efectos de repetitivos ciclos de ajuste y desajuste sobre la
superficie interna de la rosca del tornillo y sobre los tornillos de fijación, se prepararon
las muestras, mediante una observación previa bajo estereomicroscopio, en la que se
encontraron residuos del material de corte, razón por la cual fue necesario llevar las
muestras al ultrasonido por una hora con una solución de etanol anhidro al 99%. Las
muestras fueron secadas con aire comprimido atomizado libre de aceite.
30
Figura 22: Muestras en Ultrasonido
Fuente:Autora
Una vez que se descartó la presencia de impurezas bajo la observación del
estereomicroscopio se procedió a ejecutar un protocolo que nos permitiría observar las
muestras al microscopio electrónico.
Figura 23: Muestras observadas al Estereomicroscopio Fuente: Autora
Se recubrieron las muestras con un material conductor, colocándolas en un
evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R, bajo las siguientes condiciones: 15
mA y 80 mtorr durante 1 minuto para producir un espesor de aproximadamente 20nm.
Figura 24: Muestra en evaporizador de oro sputter coating Quorum Q105R
Fuente:Autora
31
Posterior a ello las se colocaron en el microscopio electrónico de barrido (SEM)
en alto vacío TESCAN MIRA3 FEG.
Figura 25: Muestra en TESCAN MIRA3 FEG
Fuente: Autora
Las muestras secas fueron montadas en soportes para microscopia recubiertos con
cinta doble faz de carbono para luego ser introducidas directamente en el carrusel del
microscopio electrónico de barrido TESCAN MIRA 3. Las muestras se observaron con
un voltaje de 5 kV y con una distancia de trabajo (WD) aproximada de 25mm. (Anexo 6)
Se realizaron tomas de imágenes a escala general, abarcado toda muestra, y luego
se rastreó cada una de las muestras en sus tres tercios.
Las muestras, incluidos el implante y tornillo que no fueron sometido a ningún
ciclo de apertura y cierre, se valoraron con los siguientes parámetros superficie
homogénea o no homogénea, lisura y estrías, ausencia o presencia de poros.
32
TORNILLOS DE FIJACIÓN
NUEVO
A Tornillo de fijación vista general B Microfotografías SEM 100x de aumento
C Microfotografías SEM 250 x de aumento D Microfotografías SEM 500 x de aumento
Figura 26: Microfotografías SEM Tornillo de fijación Nuevo Fuente: Autor
33
GRUPO A- 10 CICLOS
A Tornillo de fijación vista general B Microfotografías SEM 100x de aumento
C Microfotografías SEM 250 x de aumento D Microfotografías SEM 500 x de aumento
Figura 27: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo A Fuente: Autor
34
GRUPO B – 20 CICLOS
A Tornillo de fijación vista general B Microfotografías SEM 100x de aumento
C Microfotografías SEM 250 x de aumento D Microfotografías SEM 500 x de aumento
Figura 28: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo B Fuente: Autor
35
CIGRUPO C - 30CICLOS
A Tornillo de fijación vista general B Microfotografías SEM 100x de aumento
C Microfotografías SEM 250 x de aumento D Microfotografías SEM 500 x de aumento
Figura 29: Microfotografías SEM tornillos de fijación Grupo C Fuente: Autor
I
36
IMPLANTES VISTA GENERAL
A Corte longitudinal Implante Nuevo B Corte longitudinal Implante Grupo A
C Corte longitudinal Implante Grupo B D Corte longitudinal Implante Grupo C
Figura 30: Implantes SEM Vista general 15x aumento Fuente: Autor
37
IMPLANTES
A: Rosca Interna implante Nuevo B: Rosca interna implante Grupo A
C: Rosca interna implante Grupo B D: Rosca interna implante Grupo C
Figura 31: Microfotografías SEM implantes 250x aumento Fuente: Autor
38
9. MANEJO Y METODOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Para determinar que los datos se analizarían con la Prueba de Kruskal-Wallis
primeramente se debió verificar que las muestras tomadas provenían de una población
con distribución Normal, esto se realizó con las pruebas de Kolmogorov - Smirnov o con
la prueba de Shapiro - Wilk (menor a 20 datos). Anexo 1
De allí que los datos arrojados clasificaron a las muestras como no provenientes
de poblaciones con distribución normal, por lo cual se realizaron pruebas no paramétricas
(orden, signos): Kruskal Wallis.
La información tabulada y ordenada fue sometida a técnicas de análisis
matemático. Para el procesamiento de los datos se utilizarán los métodos estadísticos
Kruskal-Wallis por medio de una base datos almacenados con programa Microsoft
Excel 2013.
Tabla 1: Registro de datos Grupo A
GRUPO A A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 MEDIA
INT
EN
TO
S
1 26 26 27 28 28 27 28 27,14
2 30 28 25 28 24 26 25 26,57
3 30 27 27 27 25 26 25 26,71
4 29 28 28 29 22 28 26 27,14
5 28 26 28 28 23 25 27 26,43
6 30 26 27 28 22 23 25 25,86
7 27 25 26 27 21 23 25 24,86
8 29 25 25 26 21 25 26 25,29
9 26 27 26 27 20 26 25 25,29
10 26 27 25 26 22 25 25 25,14
MEDIA 28,10 26,50 26,40 27,40 22,80 25,40 25,70
INDICE 0,0% 3,8% -7,4% -7,1% -21,4% -7,4% -10,7% SUMA
AUMENTA 1 1
DISMINUYE 1 1 1 1 1 5
IGUAL 1 1
Fuente: Autor
39
Tabla 2: Registro de Datos Grupo B
GRUPO B B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 MEDIA
INT
EN
TO
S
1 29 27 25 25 23 26 28 26,14
2 30 26 25 26 24 26 28 26,43
3 27 27 26 28 26 25 27 26,57
4 27 27 27 27 27 26 28 27,00
5 27 25 26 25 27 27 27 26,29
6 28 30 27 23 25 27 26 26,57
7 26 26 27 21 27 25 25 25,29
8 26 28 27 24 27 26 25 26,14
9 26 25 27 23 25 26 25 25,29
10 26 24 27 24 27 25 26 25,57
11 24 25 24 25 25 26 26 25,00
12 25 27 24 24 25 24 27 25,14
13 25 25 24 24 27 24 27 25,14
14 24 26 23 24 24 25 26 24,57
15 23 25 25 23 27 26 27 25,14
16 28 27 25 25 26 25 25 25,86
17 28 24 24 22 24 25 26 24,71
18 25 24 27 23 25 24 25 24,71
19 23 26 27 23 25 25 25 24,86
20 22 24 23 23 26 24 24 23,71
MEDIA 25,95 25,90 25,50 24,10 25,60 25,35 26,15
DIFERENCIA
-
24,1%
-
11,1% -8,0% -8,0% 13,0% -7,7%
-
14,3% SUMA
AUMENTA 1 1
DISMINUYE 1 1 1 1 1 1 6
IGUAL 0
Fuente: Autor
40
Tabla 3: Registro de datos Grupo C
GRUPO C C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 MEDIA IN
TE
NT
OS
1 29 28 24 29 26 28 29 27,57
2 30 27 26 28 27 30 29 28,14
3 30 26 27 30 28 27 30 28,29
4 28 27 25 30 26 27 30 27,57
5 29 28 25 28 26 26 29 27,29
6 28 27 28 29 27 27 29 27,86
7 28 25 26 28 28 27 29 27,29
8 28 25 23 30 25 26 27 26,29
9 26 23 22 27 24 27 28 25,29
10 28 25 24 27 25 27 27 26,14
11 27 24 24 27 23 26 26 25,29
12 26 26 25 25 25 25 26 25,43
13 27 22 22 24 23 25 27 24,29
14 27 21 21 24 22 26 26 23,86
15 26 21 22 23 24 24 25 23,57
16 26 22 22 24 23 24 26 23,86
17 29 22 21 23 25 25 26 24,43
18 26 22 22 20 23 23 26 23,14
19 28 23 23 21 23 23 27 24,00
20 26 21 22 21 24 24 27 23,57
21 27 22 22 20 24 22 25 23,14
22 27 23 22 21 24 22 26 23,57
23 25 22 22 21 23 21 24 22,57
24 25 25 24 20 22 23 23 23,14
25 27 24 22 20 21 21 21 22,29
26 25 23 22 20 21 20 21 21,71
27 26 23 23 20 21 20 21 22,00
28 25 24 21 20 21 19 19 21,29
29 25 22 22 19 23 20 19 21,43
30 23 23 21 19 22 19 20 21,00
MEDIA 26,90 23,87 23,17 23,93 23,97 24,13 25,60
DIFERENCIA
-
20,7%
-
17,9%
-
12,5%
-
34,5%
-
15,4%
-
32,1%
-
31,0% SUMA
AUMENTA 0
DISMINUYE 1 1 1 1 1 1 1 7
IGUAL 0 Fuente: Autor
41
10. ANALISIS DE RESULTADOS
10.1. Análisis de microscopia electrónica
Para el análisis bajo microscopia de barrido. Se evaluaron los siguientes criterios
basándose en el estudio de la superficie de implantes y pilares realizados por Guzaitis
(10).
Tabla 4: Análisis de Microscopia de Superficie
Componentes Grupo Homogéneo No
homogéneo
Estrías Porosidad Residuos
de
superficie
Implante Nuevo - X NO ++ -
A - X NO + -
B - X NO +++ ++
C - X SI +++ +++
Tornillo Nuevo - X NO ++ -
A - X NO ++ -
B - X NO + -
C - X NO +++ - Fuente: Autor
10.2. Análisis estadístico de datos obtenidos
Tabla 5: Análisis Descriptivo Grupo A
Descriptivos
INTENTOS_A
N Media
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza
para la media
Mínimo Máximo Límite inferior
Límite
superior
A1 10 28,10 1,729 ,547 26,86 29,34 26 30
A2 10 26,50 1,080 ,342 25,73 27,27 25 28
A3 10 26,40 1,174 ,371 25,56 27,24 25 28
A4 10 27,40 0,966 ,306 26,71 28,09 26 29
A5 10 22,80 2,348 ,742 21,12 24,48 20 28
A6 10 25,40 1,578 ,499 24,27 26,53 23 28
A7 10 25,70 1,059 ,335 24,94 26,46 25 28
Total 70 26,04 2,136 ,255 25,53 26,55 20 30
Fuente: Autor
42
Tabla 6: Intentos desajuste grupo A
Fuente: Autor
Se observó decreciente la media de los intentos, para verificar si las muestras
fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis de Kruskal Wallis.
Tabla 7: Análisis descriptivo Grupo B Descriptivos
INTENTOS_B
N Media
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza
para la media Mínimo Máximo
Límite
inferior Límite superior
B
8 20 25,95 2,114 ,473 24,96 26,94 22 30
B
9 20 25,90 1,553 ,347 25,17 26,63 24 30
B
10 20 25,50 1,469 ,328 24,81 26,19 23 27
B
11 20 24,10 1,651 ,369 23,33 24,87 21 28
B
12 20 25,60 1,273 ,285 25,00 26,20 23 27
B
13 20 25,35 ,933 ,209 24,91 25,79 24 27
B
14 20 26,15 1,182 ,264 25,60 26,70 24 28
Total 140 25,51 1,594 ,135 25,24 25,77 21 30
Fuente: Autor
23,50
24,00
24,50
25,00
25,50
26,00
26,50
27,00
27,50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MEDIA INTENTOSGRUPO A
43
Tabla 8: Intentos desajuste Grupo B
Fuente: Autor
Se observó decreciente la media de los intentos, para verificar si las muestras
fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis Kruskal Wallis.
Tabla 9: Análisis Descriptivo Grupo C Descriptivos
INTENTOS_C
N Media
Desviación
estándar
Error
estándar
95% del intervalo de confianza para
la media
Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior
C
15 30
2
6,90 1,647 ,301 26,28 27,52 23 30
C
16 30
2
3,87 2,129 ,389 23,07 24,66 21 28
C
17 30
2
3,17 1,877 ,343 22,47 23,87 21 28
C
18 30
2
3,93 3,868 ,706 22,49 25,38 19 30
C
19 30
2
3,97 2,042 ,373 23,20 24,73 21 28
C
20 30
2
4,13 2,945 ,538 23,03 25,23 19 30
C
21 30
2
5,60 3,244 ,592 24,39 26,81 19 30
T
otal 210
2
4,51 2,869 ,198 24,12 24,90 19 30
Fuente: Autor
22,00
23,00
24,00
25,00
26,00
27,00
28,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
MEDIA INTENTOSGRUPO B
44
Tabla 10: Intentos desajuste Grupo C
Fuente: Autor
Se observó decreciente la media de los intentos, para verificar si las muestras
fueron similares se hicieron pruebas de hipótesis Kruskal Wallis.
10.2.1. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO A
Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma
distribución de probabilidad (Medias similares)
Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de
las poblaciones.
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
MEDIA INTENTOSGRUPO C
45
Tabla 11: Prueba Kruskal Wallis Grupo A
Fuente: Autor
De la Prueba de Kruskal-Wallis la Sig. asintót. = 0,000, este valor es menor que
0,05 (95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central
de las poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se
realizaron pruebas dos a dos (Anexo 2)
10.2.2. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO B
Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma
distribución de probabilidad (Medias similares)
Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de
las poblaciones.
46
Tabla 12: Pruebla Kruskall Wallis Grupo B
Fuente: Autor
De la Prueba de Kruskal-Wallis Sig. asintót. = 0,003, este valor es menor que 0,05
(95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central de las
poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se realizaron
pruebas dos a dos (Anexo 3)
10.2.3. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis GRUPO C
Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma
distribución de probabilidad (Medias similares)
Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de
las poblaciones.
47
Tabla 13: Prueba de Kruskal Wallis Grupo C
Fuente: Autor
De la Prueba de Kruskal-Wallis Sig. asintót. = 0,000, este valor es menor que 0,05
(95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central de las
poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se realizaron
pruebas dos a dos (Anexo 4).
10.2.4. Pruebas no paramétricas: Kruskal-Wallis VARIACIÓN TODOS LOS
GRUPOS
Ho: (hipótesis nula) Las muestras proceden de poblaciones con la misma
distribución de probabilidad (Medias similares)
Ha: (hipótesis alternativa) Existen diferencias respecto a la tendencia central de
las poblaciones.
48
Tabla 14: Prueba de Kruskall Wallis Todos los grupos
Fuente: Autor
De la Prueba de Kruskal-Wallis Sig. asintót. = 0,008, este valor es menor que 0,05
(95% de confiabilidad), donde si existen diferencias respecto a la tendencia central de las
poblaciones en las muestras. Para verificar cuales muestras fueron diferentes se realizaron
pruebas dos a dos (Anexo 5).
49
11. ASPECTOS ÉTICOS
La presente investigación busco el bien de aquellos portadores de prótesis retenida
por implantes, inquiriendo en un protocolo clínico-protésico que permita delimitar el
número de ajustes previos necesarios antes de que se pierda la fuerza óptima de contacto
entre pilar e implante, es decir antes de que el paciente deba acudir a una cita de
emergencia por aflojamiento de su prótesis sobre implante, con ello los procedimiento
son más previsibles para el profesional pero sobre todo para la comunidad. Además, este
trabajo tendría el beneficio a la comunidad científica al ser la primera investigación local,
que se haga sobre la precarga en los tornillos de prótesis sobre implantes, ofreciendo un
protocolo que delimite desde ya los ajustes de los tornillos.
En este estudio se trabajó con muestras de cuerpos inertes, los datos obtenidos
fueron con fines concernientes a la investigación únicamente.
Ningún ser vivo, componente biológico, cultivo, o sustancias tóxicas que
represente un peligro para la salud fueron utilizados.
Las pruebas mecánicas se realizaron bajo las más estrictas normas de bioseguridad
y seguridad industrial.
Este trabajo de investigación no comprometió, ni puso en situación de riesgo a la
comunidad, ser vivo, tampoco se derivó del estudio materia que involucró procesos de
destrucción especiales.
50
12. DISCUSIÓN
El ajuste de tornillos de fijación con una precarga óptima que asegure la
mantención de la unión pilar implante, incluye factores como la herramienta de ajuste per
se, Gross y col (1999) afirmaron que con un accionamiento manual de la racha las
posibilidades de no alcanzar una precarga óptima y que posteriormente se aflojen los
tornillos de fijación, son altas (20). De acuerdo a Sadr y col (2013) el uso de torquimetros
no aseguran los valores de torque adecuados, ya sea por el uso continuo (56), los
repetitivos procesos de esterilización que producirían un desgaste en las partes de las
llaves dinamométricas, por la técnica de quien aplica el torque (54), o ya en la clínica por
la ubicación que tengan los implantes a rehabilitarse en la cavidad oral. Por ello para
poder realizar una medición precisa de la fuerza aplicada, sistemática, repetible y
controlada y siendo este uno de los factores que podrían producir sesgo en nuestro trabajo
de investigación se optó por el uso de un Torquímetro electrónico (TQLutron 880), tanto
para todos el procesos de ajuste como para los de desajuste, como respaldo de los datos
obtenidos, tal como lo hicieron otros investigadores. (64) (10) (72), (37), (22).
Sobre la técnica de aplicación de torque pudo haber bastado con aplicar la precarga
de acuerdo al valor señalado por el fabricante, que es la técnica convencional, pero autores
como Sella y Vasconcellos afirman que habría que mantener la precarga por 20 segundos|
para que esta se mantenga óptima, con esto concuerda Castellazi, quien valoró el efecto
del mantenimiento de la precarga a diferentes tiempos, 10,20,30 segundos (23). El
propósito del tiempo según Tzenakis y col en (2002), con el intervalo de 5 minutos entre
el siguiente torque (48), fue permitir un cierto efecto de asentamiento, de modo que en el
siguiente momento de torsión, el acoplamiento entre superficies permitiera una mayor
precarga, mientras que otros autores (72), realizan un nuevo ajuste pasados 10 minutos,
lo cual fue tomado de referencia en nuestro trabajo de investigación, por la relevancia
que ha tenido en el estudio de la precarga a través del tiempo, siendo el protocolo
mayormente usado en investigación experimental, tanto como por el principio de que la
relajación de los componentes se produciría durante los primeros minutos.
También se pone en discusión la influencia del material del tornillo en la
generación de la precarga es así que en una investigación observacional (22), utilizando
tornillos de Oro, Titanio y tornillos de titanio tratado superficialmente (Ti Tite ®), midieron
51
la capacidad del tornillo para producir valores altos de precarga, ubicándose los tornillos
de Oro en primer lugar de elección, con ello concuerda otros autores, (44) haciendo
énfasis en la importancia de una correcta colocación. Siendo el oro un material que ha
demostrado tener cualidades superiores ya sea por su módulo de elasticidad más alto en
comparación el titanio, también sería más “suave”, pudiendo alcanzar niveles más altos
de precarga, sin embargo, todas estas propiedades también lo hacen susceptible a alcanzar
una deformación más elevada y perdida subsecuente de la precarga (45). Pese a que son
algunas las variables con respecto al material del tornillo de fijación; el tornillo de titanio
es el que más ha sido utilizado en nuestro medio (43) y apegándonos a esta realidad es
importante buscar evidencia local sobre el estudio de la precarga que estos pueden
mantener, sin dejar a un lado que otras investigación pueden ser propuestas de acuerdo al
material, así como de la técnica que se emplee para realizar el cierre y demás variables
que podrían influir en el ajuste y aflojamiento de tornillos.
Entre una de las propiedades de la unión de las superficies de pilar-implante a
través del tornillo de fijación, está el coeficiente de fricción que además estaría
influenciado por el proceso de fabricación y allí quedaría implícito las propiedades
metalúrgicas, diseño y tratamiento de superficie final y pese a que otros autores (48)
colocan a los tornillos de titanio Ti Tite ® por delante de los de titanio, Dziedzic y col en
(2012) enuncian que los tornillos con recubrimiento de carbono redujeron el coeficiente
de fricción, produciendo una precarga más alta (50). Mientras que Tomaghelli en (2000)
trabajó sobre una muestra de tornillos de diferentes tipos, tratados en su superficie (41),
evaluando el aflojamiento de los tornillos a una precarga de 32 N/cm, en la que fueron
los tornillos de Titanio quienes obtuvieron mejores valores de torque de remoción, lo cual
también es revelado por Stüker y col en (2008) (22) , por ello Tomaghelli en (2000)
afirma que los tornillos de titanio no han sido superados por ninguno de los otros tipos de
tornillos, y en concordancia con dichos autores, en nuestro trabajo se hizo uso de tornillos
de titanio, incluso sin tratamiento de superficie especial.
El uso de lubricante también ha sido objeto de trabajo (1) por lo cual se han hecho
estudios con saliva (47) (17), vaselina (1), lubricantes sólidos, sin que señalen un efecto
aparente sobre la resistencia a la tracción, debido a esta evidencia y reproduciendo el
protocolo de Guzaitis y col (2011) (10), se hizo uso de solución salina como lubricante
en nuestra investigación, sin embargo en contraposición con nuestro estudio, Jörn y col
52
en (2014) (17) afirman que la saliva pudo tener un efecto perjudicial sobre las tensiones
entre las superficies de los componentes y que debería ser evitado.
Guzaitis y col (10) realizaron una comparación del efecto de múltiples inserciones
y ciclos de remociones en torque reverso del tornillo protésico, determinando que el
tornillo, después de múltiples ciclos de inserción se ve afectado en los valores de torque
de remoción. En contraposición con nuestro trabajo, se pudo observar que la afección de
nuestro torque de remoción en cada uno de los grupos fue desde primer ciclo para todos
los lotes experimentados, (26,95, -3,05 Ncm). Esta pérdida de torque dentro de los
primeros ciclos concuerda con el estudio de Barbosa (24), sin embargo, este mismo autor
afirma que posterior al primer torque, los valores de los siguientes torques de remoción
se incrementan lo cual difiere del comportamiento de los tornillos para todos los grupos
de nuestra investigación. También se contrapone con el estudio de Burguete (3) al
establecer que una vez el torque decae se mantiene dentro de esos valores, ya que en su
estudio no se presenta una pérdida progresiva de torque conforme aumentan los ciclos,
más allá de 20 ciclos, ya que solo señala la perdida de precarga en el primer ciclo, a
diferencia de nuestro estudio en el que el torque no se mantiene, sino que llega a decaer
aún más sobre los 30 ciclos.
Weiss y col (2000) (12) Estudiaron los tornillos de fijación determinados a
encontrar si tienden a perder su ajuste bajo condiciones clínicas. Por ejemplo, durante la
impresión y la fabricación de la prótesis, el repetitivo cierre y apertura de los tornillos de
los pilares puede causar un deterioro y disminución del encaje friccional entre las partes
a acoplarse, resultando en una resistencia alterada al aflojamiento y potencial perdida de
la precarga en función. Los valores de apertura de los tornillos fueron registrados después
de 200 cierres consecutivos a 20 N/cm. Allí se encontró una disminución progresiva en
los valores del torque de apertura. El rango de porcentaje de perdida de torque fue del 3%
al 20% en apertura inmediata, y del 4.5% al 36% en promedio del primero 30 ciclos de
apertura/cierre. Esto probablemente debido a la disminución del componente de fricción
entre los componentes. Esto concuerda con nuestro estudio el cual fue limitando el
número de ciclos de ajuste y desajuste de acuerdo a los procedimientos clínicos y de
laboratorio, lo que llama la atención es que pese al número máximo de ciclos de apertura
los valores de torque registrados se pierden desde el primer ciclo e incluso para el Grupo
C (30 ciclos) de nuestro estudio la perdida de la precarga es 12.5% al 34.5%.
53
Y aunque dentro de estudios como el de Castellazi, Saliva, Burguete, Weiss (23)
(64) (12) (3) no se ha pretendido el estudio de la superficie de los tornillos de fijación
posterior a múltiples ciclos de apertura y cierre, resulta de vital importancia estudiar la
parte microscópica para establecer las consecuencias de una acción mecánica como el
ajuste sobre la superficie de los tornillos y aún más sobre la rosca interna del implante,
otros como Barbosa (24) y Guzaitis (10) si realizan este estudio, Barbosa por una lado
afirma que los ajustes eliminan irregularidades, bajando el coeficiente de fricción y
aumentando la precarga, pero no pone en manifiesto si se producen daños en la superficie
del tornillo de fijación y mucho menos estudia la rosca interna del implante, a diferencia
de Guzaitis y col quienes afirmaron que la superficie de la rosca interna del implante o
del tornillo podría alterarse, afectando de esta manera la resistencia friccional futura al
ajuste y desajuste, lo cual concuerda con nuestro estudio en el que microscópicamente se
puede observar la alteración de la superficie del tornillo y de manera más relevante de la
rosca interna del implante.
54
13. CONCLUSIONES
• El ajuste de los tornillos de fijación se determinó con un calibrador de
torquímetros, siguiendo la técnica de Dixon y col (1995), esperando un tiempo de
diez minutos para recalibrar al torque inicial que fue de 30 Ncm, alcanzando un
asentamiento óptimo de los componentes.
• En cada uno de los lotes experimentales, después de aplicar el torque precarga y
siguiendo el protocolo señalado se encontró una pérdida de la precarga desde el
primer torque de remoción.
• Se Observó que al aumentar el número de ciclos de ajuste y desajuste (10, 20,30)
la diferencia en los valores precarga fueron significativas p= 0,008 entre los 3
grupos. Y en el último grupo más allá de los 20 ciclos de desajuste se perdieron,
alrededor de 10Ncm de torque de asentamiento inicial. Con lo que se puede
concluir que el valor de la precarga fue decreciendo conforme al número de ajuste
que se daban y mientras más ciclos se aplicaban mayor fue la perdida de precarga.
• El repetido ajuste y desajuste de los tornillos produjeron alteración de la superficie
del tornillo y de la rosca interna del implante, y a pesar de que los tornillos y la
rosca interna del implante desde un inicio no presentaron superficie homogénea,
se observó:
• Mayor porosidad en la rosca interna del implante del Grupo B, presencia de estrías
sobre la superficie interna de la rosca del grupo C y mayor cantidad de residuos
de superficie para el grupo C, siendo el Grupo C el más afectado.
• Los tornillos de fijación del grupo C presentaron mayor porosidad que sus
similares del grupo A, B y nuevo, sin embargo, no presentaron ni estrías, ni
residuos de superficie.
55
14. RECOMENDACIONES
• Limitar el número de ciclos de cierre y apertura de los tornillos en los
procedimientos de clínica y laboratorio antes del torque de ajuste final durante la
fase protésica.
• Realizar el ajuste de los tornillos con instrumentos calibrados que aseguren la
precarga necesaria al tornillo.
• Acoger la técnica de ajuste y mantención de la precarga propuesta por Dixon.
56
15. BIBLIOGRAFÍA
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63
16. ANEXOS / APÉNDICES
Anexo 1 : Grupos
GRUPO A:
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
A1 ,199 10 ,200* ,840 10 0,044
A2 ,178 10 ,200* ,907 10 0,258
A3 ,195 10 ,200* ,878 10 0,124
A4 ,233 10 ,133 ,904 10 0,245
A5 ,233 10 ,131 ,897 10 0,205
A6 ,200 10 ,200* ,929 10 0,438
A7 ,346 10 ,001 ,730 10 0,002
GRUPO B:
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
B8 ,109 20 ,200* ,978 20 0,910
B9 ,169 20 ,137 ,906 20 0,052
B10 ,246 20 ,002 ,844 20 0,004
B11 ,174 20 ,114 ,942 20 0,259
B12 ,214 20 ,017 ,873 20 0,013
B13 ,207 20 ,025 ,887 20 0,023
B14 ,185 20 ,072 ,912 20 0,070
GRUPO C:
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig.
C15 ,141 30 ,133 ,958 30 0,271
C16 ,191 30 ,007 ,916 30 0,022
C17 ,266 30 ,000 ,870 30 0,002
C18 ,209 30 ,002 ,878 30 0,003
C19 ,149 30 ,089 ,945 30 0,121
C20 ,137 30 ,158 ,950 30 0,168
C21 ,216 30 ,001 ,902 30 0,009
Existen valores de Sig. de los Grupos (A, B y C) que son menores que 0,05 (95% de
confiabilidad), luego rechazamos Ho, esto es las muestra NO proviene de una población
con distribución Normal, entonces para realizar las comparaciones entre los grupos se
hace con pruebas no paramétricas: Kruskal Wallis.
64
Anexo 2 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_A
Son diferentes A5 con A2, A5 con A4 y A5 con A1.
65
Anexo 3 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_B
Son diferentes B11 con B9, B11 con B8 y B11 con B14.
66
Anexo 4 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS_C
Son diferentes las muestras: C17 con C21; C17 con C15; C16 con C15; C18 con C15;
C19 con C15 y C20 con C15.
67
Anexo 5 : Comparaciones por pareja de MUESTRAS
Son diferentes entre las muestras C y la muestra A.
68
Anexo 6 : Informe Centro de Nanociencia y Nanotecnología (CENCINAT)
69