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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS CON ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II EN
EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20 A 35 AÑOS ATENDIDOS EN EL
CENTRO DE SALUD TIPO “A” DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL
EJÉRCITO EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE 2015-ENERO 2016.
Trabajo de Fin de Carrera presentado como requisito previo para optar el grado de
Licenciado en Terapia Física.
Torres Castillo Carlos Felipe.
TUTORA: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena
Quito, marzo 2016
ii
DEDICATORIA
Dedico con este trabajo en primer lugar a Dios que me permite la vida cada mañana
día tras día, por darme fuerza y valor para continuar aún en los momentos más
difíciles de mi vida, a él por darme lo más valioso de este mundo, mi familia.
A Jenny Torres Castillo, mi madre, mi padre, mi amiga, ese apoyo incondicional en
cada etapa de mi vida, mi ejemplo y mi superhéroe, Mamita linda, Dios te pague,
nunca podré terminar de agradecerte por todos los sacrificios que has hecho por mí.
A mis hermanos, Jennifer y Fabián, mis primeras canas verdes, mis primeros hijos,
gracias por estar ahí cuando los necesito.
A mis hijos, Carlitos y José Nicolás Torres, aquellos que cuando me siento caer son
mis muletas, mis ganas de seguir adelante, por ellos me pondré de pie una y mil
veces, así tenga que caer con más fuerza cada vez.
A mi guerrera, mi compañera de aventuras, a mi esposita hermosa, para ti Verito
Sofía Carrascal, por ser mi respaldo, mi paño de lágrimas, por brindarme ese apoyo y
amor incondicional.
iii
AGRADECIMIENTO
De manera especial a mi tutora Sra. Licenciada Gyna del Roció Sánchez Llerena por
su cariño, amistad, paciencia y apoyo para la realización y culminación del presente
trabajo de investigación, que mi Dios le pague por toda su cordialidad y sobre todo
por siempre estar presta a compartir sus conocimientos a lo largo de mi formación
universitaria.
A mi Mamá Charito, a mi tía Margarita y mis primos Cynthia, Daniel, David, por su
apoyo moral, económico, anímico.
A aquellas personas que creyeron en mí aun cuando yo deje de creer en mí mismo,
Dios les pague, porqué siempre extendieron su mano, para ayudarme y brindarme
una palabra, un consejo, una jalada de oreja, al Sr. Dr. Pablo Acuña, Sr Lcdo. Adrián
Guaña, a mis amigas Mariela y Paola, por todo su apoyo y por devolverme las ganas
de estudiar y ser el mejor.
A todos y cada uno de mis docentes, por sus conocimientos compartidos, por sus
consejos, por sus ejemplos buenos y malos, por permitirme crecer no sólo como
persona sino como profesional.
Por último y no menos importante a la gloriosa Universidad Central del Ecuador por
permitirme estudiar en la mejor Universidad del Ecuador y del Mundo, donde se
forman los mejores profesionales.
iv
AUTORIZACIÓN DE AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Carlos Felipe Torres Castillo en calidad de autor del Trabajo de Investigación o
Tesis realizada sobre:“ Eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes
diagnosticados con esguince de tobillo grado II en edades comprendidas entre 20 a 35
años atendidos en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército
en el período Septiembre 2015-Enero 2016, por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, a hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o de parte de lo que contiene esta obra , con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6,8, 19 de la ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, a 19 de Febrero de 2016
Carlos Felipe Torres Castillo
C.C. 171692800-5
v
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor académico del trabajo de investigación de fin de carrera,
presentado por el Sr. Carlos Felipe Torres Castillo con C.C 171692800-5, para optar
por el título de Licenciado en Terapia Física, cuyo tema es:
EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS CON ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II EN
EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 20 A 35 AÑOS ATENDIDOS EN EL
CENTRO DE SALUD TIPO “A” DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL
EJÉRCITO EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE 2015-ENERO 2016, considero
que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
evaluación y presentación pública por parte del jurado examinador que usted designe.
En la ciudad de Quito a los 19 días del mes de Febrero de 2016.
Firma
Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
C.C. 180138244-9
vi
vii
viii
LISTA DE CONTENIDOS
CONTENIDO Pág.
CARÁTULA…………………………………………………………………….…….i
DEDICATORIA .......................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO ............................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE AUTORÍA INTELECTUAL ............................................. iv
APROBACIÓN DEL TUTOR………………………………………………………v
HOJA DE APROBACIÓN DEL JURADO O TRIBUNAL……………………...vi
LISTA DE CONTENIDOS ...................................................................................... vii
LISTA DE CUADROS .......................................................................................... xviii
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................ xviii
LISTA DE TABLAS ................................................................................................ xix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................ xx
RESUMEN. ............................................................................................................. xxiii
ABSTRACT.............................................................................................................xxii
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................. 2
1.EL PROBLEMA ...................................................................................................... 2
1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 2
1.2FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 4
1.3PREGUNTAS DIRECTRICES ............................................................................ 5
1.4OBJETIVOS. .......................................................................................................... 6
ix
CONTENIDO Pág.
1.4.1 GENERAL. ......................................................................................................... 6
1.4.2 ESPECÍFICOS. .................................................................................................. 6
1.5JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA. ............................................................... 7
CAPÍTULO II ............................................................................................................. 9
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 9
2.1 ANTECEDENTES. ............................................................................................... 9
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. ............................................................. 10
2.2.1 ANATOMÍA DE TOBILLO. .......................................................................... 10
2.2.1.1 HUESOS DEL TOBILLO. ........................................................................... 11
TIBIA..........................................................................................................................11
PERONÉ .................................................................................................................... 12
ASTRÁGALO. .......................................................................................................... 13
CALCÁNEO. ............................................................................................................. 15
ESCAFOIDES. .......................................................................................................... 16
2.2.1.2 ARTICULACIONES .................................................................................... 17
ARTICULACIÓN TIBIOPERÓNEA DISTAL. .................................................... 17
Ligamento tibio-peróneo anterior (LTPA). ............................................................ 17
Ligamento tibio-peróneo posterior (LTPP)....………………….………...…........17
Ligamento interóseo……………………………………..…………………………17
ARTICULACIÓN TALOCRURAL O TIBIOPERÓNEA-ASTRAGALINA. ... 18
Ligamento capsular (LC)……………………….………………………………….19
Ligamento lateral externo (LLE). ……………………..………………………….19
Ligamento lateral interno (LLI) o ligamento deltoideo……………………….…20
2.2.1.2.3 ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA………………………………20
x
CONTENIDO Pág.
Ligamento astrágalo calcáneo lateral………………..……………………………21
Ligamento astrágalo calcáneo posterior………………..…………………………21
Ligamento interóseo o ligamento en seto……………………..…………………...21
ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA ................................. 21
Articulación astrágalo -escafoidea…………..……………………….……….…...21
Articulación calcáneo-cuboidea. ………………………….…....……………..…..22
ARTICULACIÓN DE LISFRANC ......................................................................... 23
2.2.1.3 MÚSCULOS .................................................................................................. 23
2.2.2 FISIOLOGÍA ARTICULAR .......................................................................... 29
2.2.3 BIOMECÁNICA .............................................................................................. 30
2.2.3.1 BIOMECÁNICA DEL HUESO ................................................................... 30
2.2.3.2 BIOMECÁNICA DE LIGAMENTOS ........................................................ 31
2.2.3.3 BIOMECÁNICA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR ............................... 32
2.2.3.4 BIOMECÁNICA DE TOBILLO. ................................................................ 33
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL O
TIBIOTARSIANA. ................................................................................................... 34
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA. .................. 38
2.2.4 MARCHA ......................................................................................................... 40
2.2.4.1 BIOMECÁNICA DE LA MARCHA .......................................................... 40
2.2.5 ESGUINCE DE TOBILLO ............................................................................. 43
2.2.5.1 DEFINICIÓN ................................................................................................ 43
2.2.5.2 ETIOLOGÍA. ................................................................................................ 43
2.2.5.3 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 44
2.2.5.4 MECANISMOS DE LESIÓN. ..................................................................... 44
2.2.5.5 FACTORES DE RIESGO ............................................................................ 45
xi
CONTENIDO Pág.
FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS. .......................................................... 45
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS .......................................................... 48
2.2.5.6 GRADOS DE ESGUINCE ........................................................................... 50
2.2.5.7 ESGUINCE GRADO II. ............................................................................... 51
FISIOLOGÍA DE LA LESIÓN ............................................................................... 52
2.2.5.8 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO ........................................................... 54
ANAMNESIS ............................................................................................................. 55
EXPLORACIÓN. ...................................................................................................... 55
VALORACIÓN. ........................................................................................................ 58
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. .......................................................................... 59
2.2.5.9 DOLOR. ......................................................................................................... 60
NEUROFISIOLOGÍA .............................................................................................. 60
VALORACIÓN DE DOLOR. .................................................................................. 61
2.2.5.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. ..................................................... 62
2.2.5.10 VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
DIARIA (ABVD). ...................................................................................................... 65
2.2.5.11 TRATAMIENTO GENERAL ESGUINCE DE TOBILLO GRADO
II……………………………………………………………………………………..65
2.2.6 SISTEMA PROPIOCEPTIVO. ...................................................................... 66
2.2.6.1 DEFINICIÓN. ............................................................................................... 66
2.2.6.2 FISIOLOGÍA ................................................................................................ 67
HUSOS MUSCULARES. ......................................................................................... 70
ÓRGANOS TENDINOSOS DE GOLGI (OTG). ................................................... 72
RECEPTORES CINESTÉSICOS ARTICULARES. ............................................ 74
xii
CONTENIDO Pág.
CORPÚSCULO DE PACINI ................................................................................... 74
CORPÚSCULOS DE MEISSNER .......................................................................... 75
ÓRGANOS DE RUFFINI ........................................................................................ 75
DISCOS DE MERKEL ............................................................................................ 75
CÉLULAS DE MERKEL O DISCOS TÁCTILES ............................................... 76
2.2.6.4 VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA. ......................................................... 76
TEST DE ROMBERG MODIFICADO. ................................................................. 76
STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST (SEBT) O PRUEBA DE EXCURSIÓN
EN ESTRELLA. ........................................................................................................ 76
2.2.6.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ................................................. 78
CONSIDERACIONES EN LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE EJERCICIOS
PROPIOCEPTIVOS PARA TOBILLO EN ESGUINCE GRADOII……….....80
CARACTERÍSTICAS .............................................................................................. 81
2.2.6.6 APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ............. 81
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO BIPODAL. ........................................................................ 82
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO UNIPODAL. ..................................................................... 83
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON
PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL. .......................... 84
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL............................... 85
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL...…………...86
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES. .................................... 87
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN TALONES. ............................................... 88
xiii
CONTENIDO Pág.
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES
CON UN PIE DELANTE DE OTRO. ..................................................................... 89
EJERCICIO: MARCHA EN PUNTA DE PIES .................................................... 90
EJERCICIO: MARCHA EN TALONES. .............................................................. 91
EJERCICIO: DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES ............ 92
CAPÍTULO III .......................................................................................................... 93
3. METODOLOGÍA ................................................................................................. 93
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. ............................................................... 93
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 93
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................. 94
3.4 NIVEL DE INVESTIGACIÓN. ......................................................................... 94
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ..................................................................... 94
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ......................................................................... 95
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ....................................................................... 95
3.8 PLAN DE ANÁLISIS ......................................................................................... 95
3.9 ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................................... 95
3.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS. .................................................................... 96
3.11 MATRIZ DE VARIABLES…………………………………………………..95
3.12 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………………..96
CAPÍTULO IV ........................................................................................................ 101
4. RESULTADOS .................................................................................................... 101
xiv
CONTENIDO Pág.
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA
APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ....................... 101
4.2 EVALUACIÓN INICIAL. ............................................................................... 101
4.3 EVALUACIÓN FINAL. ................................................................................... 102
4.4DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ......................... 103
4.5DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD. ............. 103
4.6DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN
……………………………………………………………………………………...104
4.7DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MIEMBRO
AFECTADO…………………...……….……………………………………….....105
4.8DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE
PRODUCCIÓN ....................................................................................................... 106
4.9DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
INICIAL DEL DOLOR. ......................................................................................... 107
4.10DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
DE GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR. ................................................. 108
4.11DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................ 109
4.12DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL………………………………….….110
4.13DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL DEL DOLOR. ............................................................................................ 111
xv
CONTENIDO Pág.
4.14 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL DE LOS GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR. ........................... 112
4.15 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ............................................................. 113
4.16 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA ............................................................. 114
4.17 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD)………………………………………………………………………………115
4.18 EFECTIVIDAD DE LA APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO. ................................................................................................ 116
4.19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ........................................... 118
4.19.1CONCLUSIONES. ........................................................................................ 117
4.19.2RECOMENDACIONES. .............................................................................. 119
CAPÍTULO V .......................................................................................................... 120
5. PROPUESTA. ..................................................................................................... 120
5.1TÍTULO. ............................................................................................................. 120
5.2INTRODUCCIÓN. ............................................................................................ 120
5.3JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 121
5.4OBJETIVOS. ...................................................................................................... 121
5.4.1 OBJETIVO GENERAL. ............................................................................... 121
5.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ...................................................................... 121
5.5BENEFICIARIOS. ............................................................................................. 122
5.6DESARROLLO DE LA PROPUESTA. .......................................................... 122
xvi
CONTENIDO Pág.
5.7EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN. ........................................................... 123
5.7.1 EJERCICIO # 1: DESCARGA DE PESO BIPODAL ACOSTADO. ....... 124
5.7.2 EJERCICIO # 2:DESCARGA DE PESO UNIPODAL ACOSTADO. ..... 123
5.7.3 EJERCICIO # 3: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL. ............ 123
5.7.4 EJERCICIO # 4: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL. .... 123
5.7.5 EJERCICIO # 5: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES. ................... 125
5.7.6 EJERCICIO # 6: BIPEDESTACIÓN EN TALONES. .............................. 125
5.7.7 EJERCICIO # 7: BIPEDESTACIÓN EN APOYO MONOPODAL
AUMENTO DE INESTABILIDAD. ..................................................................... 124
TRÌPTICO. .............................................................................................................. 125
ANEXOS. ................................................................................................................. 127
ANEXO N° 1 CRONOGRAMA. ........................................................................... 128
ANEXO N° 2RECURSOS HUMANOS ................................................................ 130
ANEXO N° 3RECURSOS ECONÓMICOS. ........................................................ 131
ANEXO N° 4FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ........ 131
ANEXO N°5 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS...................................... 132
EVALUACIÓN INICIAL ...................................................................................... 132
ANEXO N°6 HOJA DE EVALUACIÓN FINAL ................................................ 135
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 137
xvii
LISTA DE CUADROS
CONTENIDO Pág.
CUADRO 1 MÚSCULOS FLEXIÓN DORSAL .................................................... 24
CUADRO 2 MÚSCULOS FLEXIÓN PLANTAR ................................................. 25
CUADRO 3 MÚSCULOS EVERSIÓN ................................................................... 27
CUADRO 4 MÚSCULOS INVERSIÓN ................................................................. 28
CUADRO 5 COMPOSICIÓN ESTRUCTURAL DE LOS LIGAMENTOS ...... 31
CUADRO 6 FASES DE LA MARCHA. ................................................................. 41
CUADRO 7 CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR EN
LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL. ................................................................ 56
CUADRO 8 PANORAMA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN
LESIONES DE TOBILLO. ...................................................................................... 58
xviii
LISTA DE FIGURAS
CONTENIDO Pág.
FIGURA 2. 1 TIBIA.....................................................................................................................12
FIGURA 2.2 PERONÉ ......................................................................................... 13
FIGURA 2.3 ASTRÁGALO ................................................................................... 15
FIGURA 2.4 CALCÁNEO ....................................................................................... 16
FIGURA 2.5 LIGAMENTOS TIBIO-PERÓNEOS .............................................. 18
FIGURA 2.6 ARTICULACIÓN TIBIOPERÓNEA-ASTRAGALINA .............. 20
FIGURA 2.7 ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA O CHOPART ................ 22
FIGURA 2.8 ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O LISFRANC .... 23
FIGURA 2.9 DORSIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL. ............... 35
FIGURA 2.10 PLANTIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL. .......... 37
FIGURA 2.11 CICLO DE LA MARCHA .............................................................. 40
FIGURA 2.12ÁNGULO CERVICODIAFISIARIO VALORES AL
NACIMIENTO (A) ADULTO SANO (B) Y ANCIANO(C) ................................. 46
FIGURA 2.13 MODELO DE MEEUWISSE SOBRE PRODUCCIÓN DE UNA
LESIÓN. ..................................................................................................................... 49
FIGURA 2.14EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE IMAGENOLOGÍA .. 64
FIGURA 2.15 HUSO MUSCULAR Y SU INERVACIÓN SENSORIAL Y
MOTORA. ................................................................................................................. 70
FIGURA 2.16 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL HUSO
MUSCULAR AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ........................................ 71
FIGURA 2.17 ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI. ........................................... 73
FIGURA 2.18 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL OTG AL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ....................................................................... 74
FIGURA 2.19 PRUEBA EXCURSIÓN DE ESTRELLA (SEBT). ....................... 77
xix
CONTENIDO Pág.
FIGURA 2.20 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO BIPODAL. ........................................................................ 81
FIGURA 2.21 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO UNIPODAL. ..................................................................... 83
FIGURA 2.22 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON
PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL. .......................... 84
FIGURA 2.23 BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL ............................. 85
FIGURA 2.24 BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL. .................... 86
FIGURA 2.25 BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES .................................... 87
FIGURA 2.26 BIPEDESTACIÓN EN TALONES. .............................................. 88
FIGURA 2.27 BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES
CON UN PIE DELANTE DE OTRO. ..................................................................... 89
FIGURA 2.28 MARCHA EN PUNTA DE PIES ................................................... 90
FIGURA 2.29 MARCHA EN TALONES .............................................................. 91
FIGURA 2.30 DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES. .......... 91
FIGURA 3.1 MATRIZ DE VARIABLES………………………………………..95
xx
LISTA DE TABLAS
CONTENIDO Pág.
TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ........... 103
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS EDAD. ...... 104
TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN. ......................................................................................................... 105
TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO
AFECTADO. ........................................................................................................... 106
TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN. ..................................................................... 107
TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR. ............................................................ 108
TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR. ............................ 109
TABLA 8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................. 110
TABLA 9 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. ............................ 111
TABLA 10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR. ................................................................ 112
TABLA 11 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR................................. 113
TABLA 12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ................................ 114
TABLA 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. ................................ 115
TABLA 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD). ...................................................................................................................... 116
TABLA 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO. ......... 117
xxi
LISTA DE GRÁFICOS
CONTENIDO Pág.
GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO. ...... 103
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.
................................................................................................................................... 104
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN. ......................................................................................................... 105
GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
TOBILLO AFECTADO. ........................................................................................ 106
GRÁFICO 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN. ..................................................................... 107
GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR. ............................................................ 108
GRÁFICO 7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR. ............................ 109
GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. ............................. 110
GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. ............................ 111
GRÁFICO 10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR. ................................................................ 112
GRÁFICO 11 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR................................. 113
GRÁFICO 12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA. ................................ 114
GRÁFICO 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. ................................ 115
GRÁFICO 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD). ...................................................................................................................... 116
GRÁFICO 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO…116
xxii
TEMA: “Eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes diagnosticados con
esguince de tobillo grado II en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en
el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército en el período
Septiembre 2015-Enero 2016”.
Autor: Carlos Felipe Torres Castillo
Tutora: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
RESUMEN.
El esguince de tobillo grado II es la lesión de tejidos blandos más frecuente del
aparato locomotor y de miembro inferior; con una incidencia de 1 por cada 10000
habitantes por día, de las cuales el 85% de los esguinces afectan al LPAA , el 44% de
los pacientes que han sufrido un esguince presentan secuelas hasta un año después de
la lesión , llegando a ser incapacitante de no ser atendido de una manera adecuada.
El entrenamiento propioceptivo se centra en estimular el sistema propioceptivo,
mejorar la conciencia cinestésica y mejorar la respuesta sensorio motora ante
estímulos determinados y con ello disminuir la tasa de esguinces primarios y por
repetición.
El presente trabajo se realizó en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros
del Ejército a 46 pacientes diagnosticados con esguince grado II, la investigación es
de tipo bibliográfica, documental y descriptiva longitudinal. Los resultados obtenidos
fueron satisfactorios; el 96% de los pacientes presentaron mejoría en su
sintomatología, estabilidad articular (estática y dinámica) con lo cual su reinserción a
las actividades de la vida diaria fueexitosa.
PALABRAS CLAVE: TERAPIA FÍSICA/ ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II/
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
xxiii
TITLE: “Effectiveness of training propioceptive in patients diagnosed with grade II
ankle sprain ages between 20 and 35 years stereated in type “A” Health Centre Army
Corps of Engineers in a period between September 2015to January 2016”.
Author: Carlos Felipe Torres Castillo.
Tutora:Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.
ABSTRACT
The grade II ankle sprain is most common soft tissue injury in the locomotor system,
with an incidence of 1 per 10,000 people per day representing about a third of the
total lesions in motor system, is the most frequent injury affect the lower member
occupying between 70% to 80% of all injuries and 85% sprains of them affect LLE,
mostly to LPAA, we should note that up to 44% of patients who have suffered a
sprain presented a second injury until one year after the first, becoming permanent if
is not attended in a proper time.
The proprioceptive training specializes in stimulating the proprioceptive system and
improving kinaesthetic awareness and improving motor sensory response to certain
stimulation and thereby reducing the rate of primary sprains and strains by repetition.
The present study was conducted in type “A” Health Centre Army Corps of
Engineers to 46 patients diagnosed with grade II sprain, tjis investigation is the type
bibliographic, documentary and descriptive all along. The results were satisfactory
because 96% of those treated patients had a significant improvement both in
symptoms, stability articulate (both static and dynamic) thus their reintegration in to
everyday activities and of daily life was achieved successfully; while 4% of those
treated patients showed little imporvement in their symptoms without getting the
results described above.
KEYWORDS:PHYSICAL THERAPY/ DEGREE II ANKLE SPRAIN/
PROPIOCEPTIVE TRAINING.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true andcorrect translation of the
original document in Spanish.
1
INTRODUCCIÓN
La articulación de tobillo y su importancia dentro de las funciones del pie dentro de la
locomoción del ser humano y su sustentación bipodal asociados a las actividades de
la vida diaria se encuentra sometida a múltiples factores que tienden a lesionarlo. La
lesión de los ligamentos del tobillo o esguinces ocurren frecuentemente durante las
actividades de la vida diaria y de la práctica deportiva dentro de la población en
general, se estima que cada día se produce 1 lesión ligamentosa de tobillo por
inversión por cada 10000 habitantes, representa un 38% del total de lesiones del
aparato locomotor.
El mecanismo de lesión más frecuente se encuentra relacionado con posiciones en
inversión forzada, siendo común que ocurra durante entrenamiento y/o prácticas
deportivas. Entre las manifestaciones más importantes que presenta se encuentra el
dolor, el edema y la limitación en diversos grados para la marcha y movilidad
articular de la mencionada articulación. Diversos autores concuerdan que al sufrir
una lesión de tobillo esta articulación quedan afectados los ligamentos laterales,
existiendo una alteración en los propioceptores que deterioran la sensibilidad
propioceptiva, afectando al control postural y la movilidad , además de asociarse a la
posibilidad de volver a sufrir un esguince por repetición , llegando a ser incapacitante
si el tratamiento no es el adecuado.
El entrenamiento propioceptivo se centra en la estimulación del sistema
propioceptivo y mejora de la conciencia cinestésica, mejora de las sensaciones de
posición y grados de tensión de ajuste necesarios en función de las circunstancias,
mejora de la fuerza a nivel estructural y neurológico , aumento de la capacidad de
absorción de fuerzas a nivel articular y músculo-tendinoso, mejora de la estabilidad y
seguridad de forma consciente a través de mejorar la respuesta sensorio motora ante
estímulos determinados y con ello disminuir la tasa de esguinces primarios y
recurrencia de los mismos es decir no solo trabajar en rehabilitación sino también en
prevención de lesiones de tobillo.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los esguinces de tobillo constituyen una de las lesiones de partes blandas más
frecuentes, representan alrededor de un tercio del total de lesiones del aparato
locomotor; el 20% del total de lesiones presentes en el deporte, y entre el 7 – 15 % de
consultas en emergencia sin asociación a práctica deportiva. Se presentan con mayor
frecuencia en personas jóvenes, en relación directa con una mayor práctica deportiva.
Afecta mayormente al sexo femenino debido a ciertos aspectos constitucionales
predisponentes como son: obesidad, mayor laxitud ligamentosa en varo o valgo de
tobillo que en el varón. También se presenta en la edad adulta en relación al pie cavo
o al uso de tacones altos en la mujer.(Martín Urrialde, Patiño Nuñez, & Bar del
Olmo, 2006).
El mecanismo de lesión más prevalente dentro de los esguinces de tobillo es el de
inversión donde se ve afectado el ligamento lateral externo (LLE), principalmente el
ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA), e irán afectándose más fascículos en
función de su gravedad. Se estima que su incidencia se encuentra en 1 por cada
10.000 habitantes por día,(ISAKOS, 2005), de los cuales el 78% son esguinces en
inversión, siendo diagnosticados el 17,1 % como grado II.(Martín Urrialde, Patiño
Nuñez, & Bar del Olmo, 2006)
En el tobillo esguinzado se encontrarán alterados los mecanorreceptores afectando a
las vías aferentes y eferentes que deterioran la sensibilidad propioceptiva, dando lugar
a la inestabilidad articular; esta deficiencia articular afecta directamente al control
postural y a la movilidad de la persona en las actividades de la vida diaria (AVD) , se
3
asocia a la posibilidad de sufrir una nueva lesión de tobillo en el miembro
anteriormente afectado llegando a ser una patología incapacitante de no ser atendida
oportuna y eficazmente . El entrenar la propiocepción en la articulación de tobillo nos
permitirá disminuir la tasa de esguinces primarios y la recurrencia de los mismos en
dicha articulación.(Prentice, 2009)
En Ecuador existen pocos estudios e información sobre este problema hasta cierto
punto común en la población pero poco abordado tanto por los profesionales de la
salud como por la población en general en temas de información y prevención, puesto
que por desconocimiento o idiosincrasia propia las personas que sufren algún tipo de
lesión en la articulación de tobillo no acuden a consulta profesional ni de especialidad
menos aún a Terapia Física ; sino que acuden a los mismos cuando la lesión se ve
reagudizada o agravada sea por atención no especializada o empírica (sobadores) que
complican el cuadro y comprometen el libre desenvolvimiento de sus AVD .
Por lo citado anteriormente y teniendo en cuenta que la articulación de tobillo es de
vital importancia dentro de las funciones del pie en la locomoción (propulsión) y
sustentación bipodal (estática), se hace necesario este trabajo de investigación con el
fin de identificar la efectividad del entrenamiento propioceptivo en pacientes
diagnosticados con esguince de tobillo grado II.
4
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué eficacia tiene el entrenamiento propioceptivo en pacientes con diagnóstico de
esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en
el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército?
CAUSA: entrenamiento propioceptivo
EFECTO: esguince de tobillo grado II
POBLACIÓN: pacientes en edades comprendidas de 20 – 35 años.
LUGAR: área de Terapia Física del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de
Ingenieros del Ejército
TIEMPO: meses de Septiembre 2015- Enero 2016
5
1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Qué es el esguince de tobillo grado II?
¿Cuál es la etiología del esguince de tobillo grado II?
¿Cuál es el mecanismo de producción más frecuente de esguince de tobillo grado
II?
¿Qué es el método propioceptivo?
¿Cuáles son los fundamentos del entrenamiento propioceptivo?
¿Cuáles son los ejercicios que comprenden el entrenamiento propioceptivo?
¿Qué importancia tiene la aplicación del entrenamiento propioceptivo en
pacientes diagnosticados con esguince de tobillo grado II?
¿Cómo influye el entrenamiento propioceptivo sobre el esguince de tobillo grado
II?
6
1.4. OBJETIVOS.
1.4.1 GENERAL.
Determinar la eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes con diagnóstico
de esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos
en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.
1.4.2 ESPECÍFICOS.
1. Identificar la afectación producto del esguince de tobillo grado II en relación a
género (sexo) y edad de los pacientes.
2. Identificar el mecanismo más frecuente de producción de esguinces de tobillo
grado II en este grupo de pacientes.
3. Valorar la limitación funcional presente en este tipo de lesión.
4. Verificar la eficacia del entrenamiento propioceptivo en pacientes con esguince
de tobillo grado II.
5. Elaborar un tríptico, que permita informar al paciente sobre la importancia del
entrenamiento propioceptivo en atención de esguinces de tobillo grado II.
7
1.5 . JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.
El esguince de tobillo grado II motivo de estudio del presente trabajo de investigación
es una de las lesiones de partes blandas más frecuente, además de la gran importancia
que tiene mencionada articulación en la bipedestación, control postural y a la
movilidad de la persona tanto en las actividades de la vida diaria (AVD) como en
actividades recreativas. Esta lesiónrepresenta alrededor de un tercio del total de
lesiones del aparato locomotor; el 20% del total de lesiones presentes en el deporte, y
entre el 7 – 15 % de consultas en emergencia sin asociación a práctica deportiva, con
una incidencia de 1 cada 10.000 personas /día(ISAKOS, 2005).
Debemos tomar en cuenta que durante las actividades diarias sean laborales,
deportivas o de recreación la articulación de tobillo se encuentra expuesta a un sin
número de actividades que requieren fuertes intensidades y descargas de peso; por lo
que las personas que no tengan un adecuado control propioceptivo y coordinación
neuromuscular para hacer frente a los diferentes obstáculos a presentarse verán
comprometido su complejo articular frente a una lesión de tobillo(Walker, 2010).
Tras un esguince de tobillo grado II existirá algún grado de impotencia funcional,
dado por una serie de procesos que afectan a la estructura del LLE del tobillo, lo que
produce debilidad en la musculatura agonista a la lesión (peróneos), déficit
propioceptivo y lesiones en las articulaciones proximales al lugar de la lesión.Esta
lesión de no ser tratada adecuadamente tendrá como resultado dolor crónico, pérdida
de fuerza y flexibilidad y posible pérdida de función asociado a posibles esguinces
secundarios y repetitivos en la articulación de tobillo afectada.(Walker, 2010)
Existen distintos estudios sobre las distintas modalidades de rehabilitación en el
esguince de tobillo grado II sin embargo todos están de acuerdo en que el ejercicio,
8
iniciado precozmente, constituye la mejor opción terapéutica. La mayoría de los
esguinces tienen buen pronóstico, independientemente de su gravedad y del tipo de
tratamiento. Sin embargo entre el 20-40%, en de pacientes sin tratamiento adecuado
continuará con síntomas como dolor e inflamación persistentes por varios
meses(Alcantara Bumbiedro, Serafina, 2010).
Con el entrenamiento propioceptivo se propone ejercicios de equilibrio y
coordinación como componentes de intervención para el tratamiento del esguince de
tobillo grado II con la finalidad de disminuir el déficit propioceptivo asociado a la
lesión ligamentosa, tonificar la musculatura y con ello disminuir el riesgo de lesión,
reducir las recidivas y prevenir esguinces por repetición en la articulación
anteriormente esguinzada (McKeon & Hertel, 2008).
Según estadísticas mensuales pertenecientes al CENTRO DE SALUD TIPO “A”
DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL EJÉRCITO los esguinces de tobillo
grado II en sus diferentes estadíos representa una de las lesiones que con mayor
frecuencia se atiende en dicha institución de salud; los mismos que mediante
rehabilitación y un fortalecimiento adecuado no experimentarán limitación alguna,
disminuyendo la probabilidad de una lesión recurrente en la articulación de tobillo
afectada y el riesgo de desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES.
Una de las articulaciones que se lesiona con más frecuencia y aquella peor tratada por
desconocimiento de la persona afectada es la articulación de tobillo, excluyendo el
ámbito deportivo donde es atendida por especialistas deportivos. El uso del tobillo
dentro de las actividades cotidianas como caminar, correr, saltar etc, así como los
distintos tipos de superficie que rodean el medio en el que nos desenvolvemos ,hace
que esta articulación sea muy susceptible a sufrir una lesión ligamentaria. (Walker,
2010). La mayor parte de esguinces se producen como consecuencia de una lesión
por inversión del pie lo que trae como consecuencia una lesión en el complejo
ligamentoso; estos esguinces son clasificados según su gravedad o grado de lesión del
ligamento lateral externo (LLE).
En el esguince de tobillo grado II que es el objeto de este estudio,según diversos
autores es en general estable que implica desgarro parcial del LLE motivo por el cual
es tratado de la forma tradicional (RICE) reposo, aplicación de hielo, elevación de la
extremidad, compresión o vendaje seguido de movimientos y rehabilitación funcional
(Fitgerald, Kaufer, & Malkani, 2004), sin tomar en cuenta el entrenamiento
propioceptivo con el fin de evitar inestabilidad mecánica o funcional y dolor asociado
a la misma en esta articulación. (Bahr & Maehlum, 2007).
El concepto de propiocepción determina que es el sentido que nos permite la
percepción inconsciente de los movimientos y de la posición propia del cuerpo en
relación a la información sensorial, independiente de la visión (Española, 2014). La
propiocepción mantiene la estabilidad articular en los movimientos proporcionando el
control del movimiento deseado, nos permite la coordinación apropiada en la
10
coactivación muscular (agonista – antagonista) y con ello atenúa las cargas sobre el
cartílago articular (Porter, 2007). Con el entrenamiento propioceptivo se intenta
reprogramar movimientos dirigidos a frenar las desaferentaciones propioceptivas o la
emisión de informaciones alteradas producto de la lesión de tejidos, usando la
percepción de los mensajes procedentes de los receptores periarticulares y articulares
para retomar el control propioceptivo a través de los propioceptores que queden
indemnes (Asociación Española de Fisioterapeutas, 2004).
En los últimos años, los ejercicios propioceptivos han ganado importancia, tanto a
nivel preventivo como reeducativo terapéutico. Ante un esguince de tobillo, se
produce un déficit en la información propioceptiva que el paciente recibe,
produciendo un deterioro del sistema propioceptivo y aumentando el riesgo de sufrir
otra lesión. Por ello, el entrenamiento propioceptivo, tiene como objetivo mejorar
coordinación, equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones imprevistas y, así,
disminuir la incidencia de futuros esguinces y sus complicaciones asociadas
(Asociación Española de Fisioterapeutas, 2004).
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA.
2.2.1 ANATOMÍA DE TOBILLO.
La articulación de tobillo es una parte mecánica integral de la extremidad inferior y se
hace indispensable para una marcha suave y estable .Anatómicamente está compuesta
por tres huesos que forman la mortaja de tobillo, este complejo articular está
compuesto por las articulaciones tibio-astragalina, peróneo–astragalina y tibio-
perónea (Nordin & Frankel, 2001)(Moore & Dalley, 2013), diferentes autores como
Cailliet (2006) sostienen que la articulación de tobillo incluye a la articulación Sub-
astragalina al tener en cuenta que el tobillo transfiere la carga de la extremidad
inferior hacia el pie, además de que uno de los ases del LLE está directamente
relacionado en su inserción con el calcáneo. Funcionalmente diremos que el tobillo es
11
una articulación en bisagra en donde su estabilidad está relacionada con la
congruencia articular de sus componentes óseos , del soporte que le brindan los
ligamentos externos, internos y de la sindesmosis y de la capacidad propioceptiva de
sus componentes articulares y musculares en la totalidad de sus movimientos (Nordin
& Frankel, 2001).
2.2.1.1 HUESOS DEL TOBILLO.
El tobillo se encuentra formado por tres huesos principales: la tibia en su extremo
distal, el peroné en su extremo distal y el astrágalo; aunque en su parte anatómica el
calcáneo y el escafoides no están incluidos en el tobillo debemos tomarlos en cuenta
en el presente trabajo de investigación por su importancia funcional y estabilizadora
para con el tobillo.
TIBIA.
La tibia es un hueso que soporta el peso corporal de la pierna, su extremo proximal
forma parte de la articulación de la rodilla y su extremo distal constituye el maléolo
medial o interno y la mayor parte de la articulación de tobillo (Drake, Volg, &
Mitchell, 2005); es un hueso largo, par, asimétrico el cual está formado por un cuerpo
prismático triangular con tres caras (interna, externa, posterior) y tres bordes
(anterior, interno y externo)(Testut & Latarjet, 2004).
El extremo proximal donde la tibia se articula con el fémur es ancha y presenta dos
cóndilos (medial y lateral) los mismos que se articulan a los cóndilos femorales.
Presenta una cara superior aplanada que toma el nombre de platillo tibial y una
eminencia en su parte central que toma el nombre de eminencia intercondílea la cual
se articulará con la fosa intercondílea del fémur; además la tibia se articula con el
peroné en la carilla articular peroneal situada en su cóndilo lateral; en su borde
anterior localizaremos a la tuberosidad tibial que es la cresta que podemos palpar y
en donde se inserta el tendón rotuliano. El extremo distal de la tibia presenta una
protuberancia ósea en la parte interna que toma el nombre de maléolo tibial, el mismo
12
que con la superficie inferior de la tibia se articularan con el astrágalo para formar
una gran parte de la articulación de tobillo (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).
FIGURA 2. 1 TIBIA Figura1
Fuente:http://image.slidesharecdn.com/miembroinferior
PERONÉ
El peroné es un hueso largo, par, asimétrico de la pierna que se encuentra hacia
externo en la pierna. Consta de un cuerpo prismático triangular, tres caras (externa,
interna y posterior) tres bordes (anterior y dos laterales) y dos extremidades, la
superior o cabeza del peroné se articula con la cara fibular superior de la tibia, destaca
en ella un ápice que se encuentra por fuera y detrás de la base que toma el nombre de
apófisis estiloides ,en su cuerpo específicamente en su cara ántero-interna se denota
una cresta longitudinal en donde se fija la membrana interósea , a esta se la denomina
cresta interósea. La extremidad inferior toma el nombre de maléolo externo se
articula con la tibia y forma la pinza tibio-perónea que presentará una superficie
articular para junto al astrágalo para formar la articulación de tobillo o
“tibioperoneoastragalina” (Drake, Volg, & Mitchell, 2005); este maléolo externo
13
tiene la particularidad de ser más voluminoso en relación al maléolo interno o tibial,
va a descender más, se posterioriza más, lo explica la oblicuidad existente de
aproximadamente 20° (Rouvière & Delmas, 2005).
FIGURA 2.2 PERONÉFigura 2
Fuente: (Lagunas, 2000)
ASTRÁGALO.
El astrágalo o talus es el hueso del tarso más superior y el único hueso del pie que se
articula con la pierna, se articula por arriba con los extremos distales de la tibia y el
peroné para formar la articulación de tobillo o talocrural, por abajo se articula con el
calcáneo y anteriormente con el hueso navicular o escafoides(Rouvière & Delmas,
2005).
14
Moore (2010) refiere que una de las características principales del estrágalo es que: es
el único hueso que no tiene inserciones musculares ni tendinosas, la mayor parte de
su superficie se encuentra compuesta de cartílago articular, además es considerado un
hueso cuneiforme pues la porción anterior es más ancha que las posterior siendo su
principal función la de soportar la carga en el segmento posterior.
Este hueso tiene 6 caras descritas a continuación:
Anterior o cabeza del astrágalo: se continúa por abajo por la carilla ántero interna
de la cara inferior del hueso. Se articula con el hueso escafoides (Testut &
Latarjet, 2004).
Posterior: presenta en su parte medial un surco bordeado por dos tubérculos uno
medial y uno lateral por donde atraviesa el tendón del músculo flexor largo del
dedo gordo, el tubérculo lateral sirve de inserción para el ligamento peróneo
astragalino posterior (LPAP) (Rouvière & Delmas, 2005).
Superior: o cuerpo del hueso también es denominada como tróclea del astrágalo
o tróclea astragalina por tener ocupada en toda su extensión por una superficie
articular en forma de polea. Se articula con la tibia y se encuentra limitada
lateralmente por dos bordes donde el externo es más elevado que el
interno(Rouvière & Delmas, 2005).
Inferior: se va a articular con el hueso calcáneo mediante las superficies
articulares anterior y posterior que se encuentran separadas una de la otra por el
denominado surco astragalino(Rouvière & Delmas, 2005).
Laterales: se articulan a cada lado lateral con el maléolo correspondiente, su
superficie interna en forma de como por ser alargada de adelante hacia atrás toma
el nombre de tibilla; su superficie externa o perónea se articula de manera
inclinada hacia abajo y hacia afuera teniendo una forma triangular(Rouvière &
Delmas, 2005).
15
FIGURA 2.3 ASTRÁGALO Figura3
Fuente:(Drake, Volg, & Mitchell, 2005)
CALCÁNEO.
Se encuentra en la parte posterior e inferior del pie e inferiormente al astrágalo
formando la eminencia del talón, es un hueso corto, asimétrico de forma cúbica
irregular, presenta seis caras de las cuales por arriba se articula con el astrágalo y por
delante con el cuboides. Es el mayor y más fuerte de los huesos del pie y constituye el
primer punto de apoyo del pie durante la marcha con función amortiguadora, se
encuentra protegido por la almohadilla plantar constituida de tejido adiposo
transmitiendo la mayor parte del peso corporal desde el astrágalo hasta el suelo. En su
cara inferior se observan tres tuberosidades una anterior y dos posteriores (medial y
lateral); en la tuberosidad posterior medial que toma el nombre de apófisis medial de
la tuberosidad del calcáneo se insertan los músculos flexor corto de los dedos y
16
aductor del dedo gordo, en la lateral que toma el nombre de apófisis lateral de la
tuberosidad del calcáneo se inserta el músculo abductor del dedo pequeño. La cara
posterior sirve para la inserción del tendón del calcáneo(Rouvière & Delmas, 2005).
Figura 4FIGURA 2.4 CALCÁNEO
Fuente:(Drake, Volg, & Mitchell, 2005)
ESCAFOIDES.
El hueso escafoides o navicular es un hueso corto que presenta dos caras (anterior y
posterior),dos bordes (superior e inferior) y dos extremidades (interna y externa),
situado en el lado medial del pie y anterior al astrágalo con el que se articula en su
cara posterior con la cabeza astragalina, su cara anterior se encuentra dividida por dos
crestas en tres carillas que se articulan con las tres cuñas o cuneiformes, y con el
cuboides en su extremo lateral generando las articulaciones astrágalo escafoidea
(enartrosis), escafocuboidea y escafocuneal (artrodias). En su extremo medial
denominado tuberosidad del hueso navicular sirve de inserción para el tendón del
músculo tibial anterior(Testut & Latarjet, 2004)(Rouvière & Delmas, 2005).
17
2.2.1.2 ARTICULACIONES
ARTICULACIÓN TIBIO-PERÓNEA DISTAL.
La articulación tibio-perónea distal o sindesmosis tibio-perónea pertenece al grupo de
las artrodias y se conforma por la superficie articular de la tibia que se encuentra en
la cara lateral de su extremo inferior siendo este un canal cóncavo y de la superficie
articular del peroné situada en la cara medial de su extremo inferior, la misma que
suele ser convexa de adelante hacia atrás (Lippert, 2005); se caracteriza por que sus
superficies articulares se encuentran solamente recubiertas por periostio y no
revestimiento cartilaginoso(Testut & Latarjet, 2004). Estas dos superficies articulares
se encuentran unidas por la membrana interósea en su cara inferior y reforzada por el
ligamento sindesmal que a su vez se constituye por tres ligamentos a manera de
capsula:
Ligamento tibio-peróneo anterior (LTPA).
Se extiende hacia posterior y lateralmente desde la parte anterior de la tibia al
maléolo peróneo y por delante de la sindesmosis (Testut & Latarjet, 2004).
Ligamento tibio-peróneo posterior (LTPP).
Es muy resistente y más fuerte que el LTPA, se extiende desde el borde posterior de
la carilla tibial hasta el maléolo peróneo en su parte posterior y por detrás de la
sindesmosis (Testut & Latarjet, 2004).
Ligamento interóseo.
Formado por numerosas bandas fibrosas que se continúan hacia arriba con la
membrana interósea y dirigidas oblicuamente del peroné a la tibia, constituye la
principal unión de los extremos distales de estos huesos (Testut & Latarjet, 2004).
18
Figura 5FIGURA 2.6 LIGAMENTOS TIBIO-PERÓNEOS
Fuente:(Gilroy, MacPherson, & Ross, 2010)
Debemos tomar en cuenta que la unión firme de la tibia y el peroné en sus extremos
distales es esencial para conseguir la estructura ósea que nos servirá para la formación
de la articulación de tobillo (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).
ARTICULACIÓN TALOCRURAL O TIBIOPERONEA-ASTRAGALINA.
La articulación talocrural dentro de los textos de anatomía es conocida con múltiples
nombres tales como: articulación de la garganta del pie, articulación tibioperonea-
astragalina, articulación tibio-tarsiana; sin embargo todos estos nombres y textos
hacen referencia a la articulación de tobillo de tipo troclear, conformada por una
especie de mortaja formada por la cara inferior de la tibia y por los dos maléolos
(tibial y peróneo) , donde la cara inferior de la tibia se corresponde a la polea
astragalina y cada maléolo de igual manera a la cara lateral del astrágalo
correspondiente; esta mortaja se encuentra revestida por cartílago hialino cuyo
espesor varía entre 1,5 y 2 mm en la tibia y peroné respectivamente, y por el astrágalo
o polea astragalina teniendo en cuanta que su superficie troclear se continua hacia
19
cada lado del hueso con una carilla interna y otra externa dispuestas en sentido sagital
y recubiertas por una capa de cartílago hialino(Testut & Latarjet, 2004) . Tiene como
medio de unión a tres ligamentos que son:
Ligamento capsular (LC).
Es un manguito fibroso que tiene su origen en el contorno de la cara articular
tibioperonea y se inserta en el contorno articular del astrágalo, se caracteriza por que
su inserción tanto en tibia como en astrágalo se hace a unos 8 o 10 mm del
revestimiento cartilaginoso y por ser muy ajustada en sus laterales pero floja en su
parte anterior y posterior(Rouvière & Delmas, 2005).
Ligamento lateral externo (LLE).
Este ligamento se compone de tres fascículos totalmente independientes:
-Ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA) o fascículo anterior: también
conocido como talofibular es corto, ancho y aplanado; se origina en el borde anterior
del maléolo peróneo y se inserta en anterior a la cara maleolar lateral del
astrágalo(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut & Latarjet, 2004).
-Ligamento peróneo-astragalino posterior (LPAP) o fascículo posterior: también
conocido como ligamento talofibular tiene la misma forma que el LPAA sin embargo
es mucho más fuerte, se origina en la fosita rugosa de la cara medial del maléolo
peróneo y se inserta en la cara posterior de astrágalo(Rouvière & Delmas, 2005).
-Ligamento peróneo-calcáneo (LPC) o fascículo medio: también llamado
calcáneo-fibular como su nombre lo indica se encuentra en medio de los dos
ligamentos peróneo-astragalinos, es una especie de cordón aplanado que se origina en
el vértice del maléolo peróneo y se inserta en una eminencia en la cara lateral del
calcáneo(Rouvière & Delmas, 2005).
20
Ligamento lateral interno (LLI) o ligamento deltoideo.
Se divide en dos capas una superficial la cual se inserta en el borde anterior y el
vértice del maléolo tibial y se inserta en el hueso navicular, y en el astrágalo; su capa
profunda está recubierta por el superficial y es un fascículo muy corto y grueso se
origina cerca a la cavidad articular en el maléolo tibial y se inserta en la cara maleolar
medial del astrágalo.
Figura 6FIGURA 2.7 ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA-ASTRAGALINA
Fuente: (Gilroy, MacPherson, & Ross, 2010)
ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
También llamada astrágalo-calcánea es una articulación trocoidea y está formada por
la cara inferior del astrágalo y la cara superior del calcáneo, estos dos huesos
presentan dos carillas antero-interna y postero-externa, las mismas que se encuentran
separadas por las ranuras calcánea y astragalina respectivamente, estas carillas son en
sus extremidades más anchas hacia interno que externo, y que al superponerse forman
21
un conducto que toma el nombre de conducto o seno del tarso. Tiene como medio de
unión a tres ligamentos que son:
Ligamento astrágalo calcáneo lateral.
También es conocido por el nombre de talocalcaneo lateral tiene su origen en
la tróclea astragalina y se inserta en la cara lateral del calcáneo(Testut &
Latarjet, 2004).
Ligamento astrágalo calcáneo posterior.
También conocido como talocalcaneo posterior se inserta en la apófisis
posterior del astrágalo y se inserta en la cara superior del calcáneo(Testut &
Latarjet, 2004).
Ligamento interóseo o ligamento en seto.
Ocupa gran parte del seno del tarso, es un conjunto de fascículos cortos a
modo de tabique fibroso, tiene su origen en la ranura astragalina y se inserta
en la ranura calcánea(Testut & Latarjet, 2004).
2.2.1.2.4 ARTICULACIÓN DE CHOPART O MEDIOTARSIANA
Esta articulación une al astrágalo y el calcáneo al escafoides y al cuboides o dicho de
otra manera une a la primera fila con la segunda fila del tarso.
Para su descripción se divide en dos articulaciones que son:
Articulación astrágalo-escafoidea.
Es una articulación esférica o enartrosis, se encuentra formada por la carilla ántero-
interna de la cara inferior del astrágalo y por la cavidad glenoidea del escafoides, esta
cavidad en su parte inferior se agranda gracias a un fibrocartílago. Tiene como medio
de unión a los ligamentos propios de esta articulación; uno superior que se origina en
el cuello del astrágalo y se inserta en el borde superior del escafoides y uno inferior
que es el fibrocartílago de ensanchamiento(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut &
Latarjet, 2004).
22
Articulación calcáneo-cuboidea.
Se encuentra formada por la cara posterior del cuboides y la cara anterior del
calcáneo formando una articulación por encaje recíproco o en silla de montar. Tiene
como medio de unión a los ligamentos propios de esta articulación que son el
ligamento calcáneo-cuboideo superior que se origina en la cara superior de la apófisis
mayor del calcáneo y se inserta en la cara dorsal del cuboides y el ligamento
calcáneo-cuboideo inferior o plantar largo que se origina por detrás, en la cara
inferior del calcáneo y se inserta por delante formando una capa superficial y una
profunda en el cuboides y la extremidad posterior de los cuatro últimos
metatarsianos(Rouvière & Delmas, 2005) (Testut & Latarjet, 2004).
El ligamento en Y o en V es el ligamento común entre ambas articulaciones y se
origina por detrás en la cara superior del calcáneo, para bifurcarse e insertarse en la
cara dorsal del cuboides y escafoides(Moore & Dalley, 2013).
Figura 7FIGURA 2.8 ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA O CHOPART
Fuente:(Drake, Volg, & Mitchell, 2005)
23
ARTICULACIÓN DE LISFRANC
La articulación de Lisfranc o tarso-metatarsiana une a los cinco huesos metatarsianos
a las tres cuñas y al hueso cuboides, es unaarticulación plana que permite
movimientos limitados de deslizamiento, la interlínea articular es una línea de
concavidad interna y posterior que se extiende desde el punto medio del borde medial
hasta la parte media del borde lateral del pie(Rouvière & Delmas, 2005). Tiene como
medios de unión a los ligamentos interóseos, ligamentos dorsales y a los ligamentos
plantares (Drake, Volg, & Mitchell, 2005).
FIGURA2.9ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC
Fuente:(Drake, Volg, & Mitchell, 2005)
2.2.1.3 MÚSCULOS
Para fines de este estudio se tomarán en cuenta a los grupos musculares en relación de
los movimientos que se realizan en la articulación de tobillo y estos se detallan a
continuación en el siguiente cuadro:
24
CUADRO 1MÚSCULOS FLEXIÓN DORSAL
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN
TIBIAL
ANTERIOR
Tibia:
Tuberosidad
externa y dos
tercios
proximales de la
cara antero-
externa,
membrana
interósea.
Caras interna e
inferior de 1ª cuña
y base del primer
metatarsiano
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
EXTENSOR
LARGO DE
LOS DEDOS
Peroné cabeza y
borde anterior,
Tibia cóndilo
lateral y
adyacente a la
membrana
interósea
Del segundo al
quinto dedos en la
aponeurosis
dorsal y base de
las falanges
distales.
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
EXTENSOR
LARGO DEL
DEDO
GORDO
Peroné en su
tercio medio de la
cara medial, y
membrana
interósea
Aponeurosis
dorsal y base de la
falange distal del
dedo gordo
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
PERÓNEO
ANTERIOR
O TERCER
PERÓNEO
Tercio inferior
cara anterior del
peroné y parte
inferior de
membrana
interósea
Base del quinto
metatarsiano
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
Autor: Carlos Torres Fuente:(Rouvière & Delmas, 2005)(Testut & Latarjet, 2004).
25
CUADRO 2MÚSCULOS FLEXIÓN PLANTAR
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN
GEMELOS
Gemelo
interno. Por
tendón en la
depresión de
parte posterior
y superior de
cóndilo interno
de fémur y
zona
adyacente.
Gemelo
externo. Por
tendón en
impresión de
cara externa de
cóndilo externo
y zona
adyacente
Tendón de Aquiles
que se inserta en
parte media de cara
posterior del
calcáneo
Nervio ciático
poplíteo interno
S1, S2
Arterias
gemelas
o surales
SÓLEO
Cara posterior
de la cabeza
del peroné y
tercio proximal
del cuerpo del
mismo, línea
oblicua y tercio
medio del
borde interno
de tibia.
Porintermedio del
tendón de Aquiles
en el calcáneo
Nervio tibial
posterior
Arterias
gemelas
o surales
TIBIAL
POSTERIOR
Dos tercios
superiores de
cara interna de
peroné y parte
adyacente de
tibia y mitad
superior de
Tubérculo del
escafoides
superficie inferior,
prolongaciones
fibrosas al
sustentaculumtali,
los 3 cuneiformes y
Rama del nervio
tibial posterior
L5, S1
Arteria tibial
posterior
26
superficie
posterior de
membrana
interósea.
bases del 2º, 3º, 4º
metatarsianos
PERÓNEO
LATERAL
LARGO
Cabeza y dos
tercios
proximales de
cara externa
del cuerpo
peroné,
tuberosidad
externa de la
tibia
Tendón que pasa
por detrás del
maléolo externo va
a la cara inferior
del cuboides a cara
externa de base del
primer
metatarsiano y
primera cuña
Musculocutáneo
L4, L5, S1
Arteria fibular
o perónea
PERÓNEO
LATERAL
CORTO
Dos tercios
distales de cara
externa del
cuerpo del
peroné
Tendón pasa tras el
maléolo externo
con el tendón del
peróneo lateral
largo al tubérculo
de la base del
quinto metatarsiano
en parte externa.
Rama del nervio
musculocutáneo
Arteria fibular
o perónea
PLANTAR
DELGADO
Por encima del
gemelo interno
en la parte
inferior de la
cresta
supracondílea
externa y en la
superficie
poplítea
del fémur.
Por intermedio del
tendón de Aquiles
en el calcáneo
Rama del nervio
tibial posterior,
nervio plantar
lateral
Arterias
gemelas
o surales
CONTINUACIÓN CUADRO 2
27
FLEXOR
LARGO DE
LOS DEDOS
Cara posterior
tibial por
debajo de la
línea poplítea.
Base de falanges
distales de 4
últimos dedos
Rama del nervio
tibial posterior,
nervio plantar
lateral
Arteria tibial
posterior
FLEXOR
LARGO DEL
DEDO
GORDO
Cara posterior
del peroné en
sus dos tercios
distales.
Base de la falange
distal del dedo
gordo
Rama del nervio
tibial posterior,
nervio plantar
lateral.
Arteria fibular
Autor: Carlos Torres Fuente:(Rouvière & Delmas, 2005)(Testut & Latarjet, 2004).
CUADRO 3MÚSCULOS EVERSIÓN
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN
PERÓNEO
LATERAL
LARGO
Cabeza y dos
tercios
proximales de
cara externa del
cuerpo peroné,
tuberosidad
externa de la tibia
Tendón que pasa
por detrás del
maléolo externo
va a la cara
inferior del
cuboides a cara
externa de base
del primer
metatarsiano y 1ª
cuña
Musculocutáneo
L4, L5, S1
Arteria fibular
o perónea
PERÓNEO
LATERAL
CORTO
Dos tercios
distales de cara
externa del
cuerpo del peroné
Tendón pasa tras
el maléolo
externo con el
tendón del
peróneo lateral
largo al tubérculo
de la base del 5º
metatarsiano en
parte externa
Rama del nervio
Musculocutáneo
Arteria fibular
o perónea
28
PERÓNEO
ANTERIOR
O TERCER
PERÓNEO
Tercio inferior
cara anterior del
peroné
Base del quinto
metatarsiano
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
Autor: Carlos Torres Fuente:(Rouvière & Delmas, 2005)(Testut & Latarjet, 2004).
CUADRO 4MÚSCULOS INVERSIÓN
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN IRRIGACIÓN
TIBIAL
POSTERIOR
Dos tercios
superiores de
cara interna de
peroné y parte
adyacente de
tibia y mitad
superior de
superficie
posterior de
membrana
interósea
Tubérculo del
escafoides
superficie
inferior,
prolongaciones
fibrosas al
sustentaculumtali,
los 3 cuneiformes
y bases del 2º, 3º,
4º metatarsianos
Rama del nervio
tibial posterior
L5, S1
Arteria tibial
posterior
TIBIAL
ANTERIOR
Tuberosidad
externa y 2/3
proximales de
cara antero-
externa,
membrana
interósea.
Caras interna e
inferior de 1ª cuña
y base del primer
metatarsiano
Nervio peróneo
profundo
Arteria tibial
anterior
FLEXOR
LARGO DE
LOS DEDOS
Cara posterior de
tibia por debajo
de la línea
poplítea y parte
posterior de
aponeurosis del
tibial posterior
Base de falanges
distales de 4
últimos dedos
Rama del nervio
tibial posterior,
nervio plantar
lateral
Arteria tibial
posterior
29
FLEXOR
LARGO DEL
DEDO
GORDO
Cara posterior del
peroné en sus dos
tercios distales.
Base de la falange
distal del dedo
gordo
Rama del nervio
tibial posterior,
nervio plantar
lateral
Arteria fibular
Autor: Carlos Torres Fuente:(Rouvière & Delmas, 2005)(Testut & Latarjet, 2004).
2.2.2 FISIOLOGÍA ARTICULAR
La articulación talocrural o tibiotarsiana es una articulación inestable troclear en
donde su estabilidad está relacionada con la congruencia articular de sus
componentes óseos y que gracias a la acción de los ligamentos medial y lateral
permiten aumentar su grado de estabilidad. El LLM le da estabilidad a esta
articulación hacia interno ya que presenta un eje de rotación excéntrico, sus fibras
tensas en posición neutral de las cuales las anteriores se relajan cuando se realiza una
dorsiflexión y las posteriores al realizar plantiflexión; en cambio el LLE en cambio
presenta un eje de rotación central, manteniendo sus fibras tensas en la dorsiflexión y
plantiflexión.
Tanto el LLM como el LLE están muy inervados por nervios sensitivos, por lo cual
se facilita la transmisión del dolor, así como también facilita la propiocepción y su
correspondiente disminución cuando sus componentes se encuentran asociados a
algún tipo de lesión (Cailliet, 2006).
Esta articulación presenta limitaciones, teniendo que soportar en el apoyo unipodal la
totalidad del peso corporal, y este peso se aumenta a la marcha, carrera o salto por la
energía cinética presente que encuentra su punto máximo al contacto del pie con el
suelo (Kapandji, 1998).
30
2.2.3 BIOMECÁNICA
2.2.3.1 BIOMECÁNICA DEL HUESO
El hueso dentro de la biomecánica podría ser considerado como dos fases, una dada
por el minera y la otra por el colágeno y la sustancia fundamental, estos dos
elementos al unirse uno junto al otro son más fuertes en relación a su peso de lo que
sería si fuera un elemento único, funcionalmente sus propiedades mecánicas son
fuerza y rigidez. Estas propiedades son diferentes en los tipos de huesos, el hueso
cortical es más rígido que el hueso esponjoso y soporta mayor solicitación pero
menos deformación ante el colapso, cede y se fractura cuando la deformación excede
de 1.5% al 2.0% en cambio el hueso esponjoso puede soportar hasta un 50% de
deformación antes de empezar a tensionarse (Nordin & Frankel, 2001).
Por tanto los huesos largos son elásticos y poco plásticos , en estos huesos la
resistencia está en relación a la dirección de la fuerza y será mayor mientras más
vertical sea el sentido de la carga, y si la carga se aplica en forma oblicua la fase
plástica se ve acortada y el hueso se facturará con mayor rapidez; en cambio en los
huesos formados por tejido óseo esponjoso la resistencia es mayor cuando la carga se
aplica a lo largo de su eje vertical, al presentar estos huesos menor densidad que
aquellos formados por tejido óseo cortical son menos elásticos y más plásticos por lo
que pueden presentar mayor cantidad de deformaciones (Nordin & Frankel, 2001).
Los huesos responden a las fuerzas aplicadas sobre su superficie siguiendo fases
secuenciales en relación a fuerza o carga progresiva, la primera es la fase elástica que
está directamente relacionada con la rigidez del hueso, en esta fase la deformación
ante la carga es temporal y se mantendrá solo durante la aplicación de dicha carga,
después de lo cual el hueso recuperará su forma original. Luego de esta fase está la
fase plástica que se da cuando la carga aumenta donde el hueso recupera parcialmente
su forma y queda deformado, llegando por último a la fase de fractura donde la fuerza
o carga es superior a la resistencia propia del tejido (Nordin & Frankel, 2001).
31
2.2.3.2 BIOMECÁNICA DE LIGAMENTOS
Los ligamentos son estructuras que rodean y estabilizan a la articulación de manera
pasiva, son de tipo blando constituidos esencialmente por colágeno de tipo 1 y tipo 3,
agua, fibroblastos, materiales sólidos y sustancia fundamental distribuidos en
porcentajes que se detallan en elcuadro 5.
Debemos tomar en cuenta que las cápsulas articulares forman parte de los ligamentos
y así como ellos tiene la función de aumentar la estabilidad mecánica, evitar las
desproporciones en los movimientos actuando como limitadores estáticos; los
ligamentos en relación a los tendones poseen mayor cantidad de elastina, estas fibras
presentan un comportamiento elástico a la tracción llegando hasta un 200% de
deformación de su longitud inicial luego de lo cual aparece una gran rigidez y una
ruptura brusca, motivo por el cual se lesionan cuando la carga no es controlada o
sobrepasa su resistencia(Gutiérrez Dávila, 1998).
CUADRO 5 COMPOSICIÓN ESTRUCTURAL DE LOS LIGAMENTOS
COMPONENTE PORCENTAJE
Material Celular
Fibroblasto 20%
Matriz Extracelular
Agua
80%
60-80%
Sólidos
20-40%
Colágeno
Tipo 1
Tipo 3
70-80%
90%
10%
Sustancia fundamental
20-30%
Autor: Carlos Torres Fuente:(Nordin & Frankel, 2001)
32
El mecanismo de lesión de un ligamento se produce cuando la carga excede a su
rango fisiológico, donde el microcolapso ocurre antes que el ligamento alcance su
límite de elasticidad y este estará reflejado por la tasa de impacto y la cantidad de
carga (Nordin & Frankel, 2001). Algunos autores proponen que la los ligamentos
antes del colapso resistirán hasta el 70% de deformación gracias a su alto porcentaje
de elastina y que las fibras colágenas no entran en carga hasta superado el 40% de
deformación sin embargo al ser estructuras viscoelásticas y que dependiendo la
carga fisiológica a resistir desarrollarán un incremento de fuerza y rigidez con una
tasa de carga incrementada también variará el porcentaje de resistencia antes del
colapso(Gutiérrez Dávila, 1998). Los ligamentos tienen una vascularización limitada
lo que afecta a su curación y actividad metabólica sin embargo su remodelación
responde a las demandas mecánicas impuesta sobre los mismos(Zaragoza &
Fernández, 2013).
2.2.3.3 BIOMECÁNICA DEL CARTÍLAGO ARTICULAR
El cartílago articular visto como un modelo bifásico (Mow, 1980) es decir con una
fase sólida pues tiene una matriz orgánica sólida con poros elásticos y una fase fluida
que es el líquido en los intersticios o fluido intersticial; por lo que diremos que el
cartílago articular es un medio fluido y poroso que íntegramente es un tejido
presurizado que puede llegar a tener 2 atmósferas de presión oncótica e hidrostática
debido a su contenido de proteoglicanos, además de tener un comportamiento
anisótropo puesto que se estira dependiendo de la dirección de la compresión esto
debido a la diferente concentración de fibras colágenas (Miralles, 2000).
Una vez revisado todos estos antecedentes, definimos que el comportamiento
biomecánico del cartílago está dado por la composición química y el contenido de
agua de la matriz extracelular, lo que le da propiedades viscoelásticas a la tracción,
compresión y al cizallamiento, con mayor tensión en el movimiento rápido y menor
al movimiento lento, además de la resistencia a la compresión sin romperse o
resiliencia que actúa como amortiguador al absorber compresiones debido a la mayor
33
viscoelasticidad frente al hueso y a la especial distribución de sus fibras colágenas.
Este comportamiento variará dependiendo del tiempo que actúe la carga sobre su
superficie, es decir, en carga descarga rápida el cartílago al no tener suficiente tiempo
para que el líquido pueda ser exprimido del tejido se comportará como un material
elástico que se deforma a la carga y se recupera a la descarga, y cuando la carga es
prolongada se comportará como material viscoelástico, es decir, se seguirá
deformando aun cuando el líquido haya sido extraído; esta deformación está
directamente relacionada con la carga, el tiempo de carga, teniendo en cuenta que
todo material viscoelástico sufre más a una frecuencia elevada de carga ya que
provoca microtraumatismos repetitivos y que estos son acumulativos , el cartílago
perderá con el tiempo su capacidad deformante o elástica de recuperación que varía
según la edad y se irá desgastando en los puntos de mayor carga (Miralles, 2000).
Cabe recordar que el cartílago articular tiene una capacidad limitada de reparación y
regeneración y que si la carga a la que se encuentra sometido es elevada, esta
capacidad puede fracasar rápidamente (Miralles, 2000).
2.2.3.4 BIOMECÁNICA DE TOBILLO.
La articulación de tobillo se encuentra formada por 3 estructuras óseas principales
que son el extremo distal de la tibia, extremo distal del peroné y el astrágalo que
conforman la articulación talocrural (Miralles, 2000). Es decir la articulación
talocrural o tibiotarsiana es aquella articulación que une a la pierna con el pie y es la
más importante del complejo articular del retropié, junto o con la ayuda de la rotación
axial de rodilla permiten que la bóveda plantar se adapte a los accidentes o tipos de
terreno orientándose en todas las direcciones (Kapandji, 1998); en relación al resto de
articulaciones del cuerpo soporta mayor cantidad de carga que es de 5-7 veces el peso
corporal en la fase final del ciclo de la marcha (Miralles, 2000); además de que su
superficie de contacto durante la carga es solo de un tercio de la superficie de carga
dada en la rodilla o cadera (350 mm2 frente a 1100 mm
2) (Cailliet, 2006).
34
Su eje de movimiento en el plano frontal es una línea que une a los dos maléolos en
sus extremos inferiores con una inclinación de 8° el mismo que condiciona la flexión
dorsal y plantar, en el plano transversal de 84° con respecto al eje del pie, y el eje
longitudinal del pie de 20°-30° hacia atrás con respecto al eje de la rodilla (Miralles,
2000). Este eje en dorsiflexión se inclina hacia abajo y afuera y hacia adentro en
plantiflexión; Lundberg (1993) en su estudio “Theaxes of rotation of thetalocrural,
talocalcaneal and talonavicularjoints” demuestra que este eje no es estático sino que
se mueve en la flexoextensión y se modifica en la rotación de la pierna por tanto estos
valores son referenciales (Miralles, 2000).
Cabe recalcar que en la articulación talocrural solo se desarrollan los movimientos de
dorsiflexión y plantiflexión, con una amplitud de dorsiflexión 27° ± 7.5° y de la
plantiflexión de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en los movimientos extremos
las articulaciones del tarso añaden grados , en dorsiflexión extrema aplanan la
bóveda plantar y en la plantiflexión extrema ahondan la bóveda plantar (Miralles,
2000); y que la supinación y pronación que se desarrollan en el eje longitudinal del
pie son movimientos que se combinan entre la articulación subastragalina, calcáneo-
escafoidea y la misma talocrural (Kapandji, 1998).
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL O
TIBIOTARSIANA.
Neer (1983) denominó al encerramiento circular o en aro elástico que sufre el
astrágalo por la tibia y el peroné como “mecanismo de aprensión elástica del
astrágalo”, gracias al mismo en esta articulación se centra como función de
movilidad en la flexo-extensión o también llamadas flexión dorsal y la flexión
plantar. La articulación talocrural permite los movimientos de flexión dorsal y flexión
plantar o flexo-extensión y su amplitud global se encuentra en un rango de 70°-80° y
teniendo en cuenta que la polea astragalina se más larga por detrás que por delante
existirá por tanto un mayor rango en la extensión o plantiflexión que de flexión o
dorsiflexión.
35
Movimiento de flexión dorsal o dorsiflexión.
La flexión o dorsiflexión se realiza en un plano multiplanar, en un eje
multiaxial(Guzmán Velasco, 2007); es aquel movimiento que acerca el dorso del pie
a la cara anterior de la pierna siendo los músculos plantares del pie aquellos que
permiten este movimiento (Nordin & Frankel, 2001) o si consideramos al pie como
una unidad distal completa es un movimiento angular superior (Guzmán Velasco,
2007). Es un movimiento de deslizamiento con una dirección de movimiento en
sentido posterior del astrágalo (Guzmán Velasco, 2007).Debido a la forma asimétrica
que poseen las carillas articulares del astrágalo determina que en este movimiento
exista una ligera rotación externa del pie. Tiene una amplitud aproximada de 27° ±
7.5° y de la plantiflexión de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en dorsiflexión
extrema se aplana la bóveda plantar y que en los movimientos extremos las
articulaciones del tarso añaden grados (Miralles, 2000).
Figura 8FIGURA 2.10 DORSIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL.
Fuente:(Guzmán Velasco, 2007).
36
El limitante a este movimiento va a ser la cápsula articular aunque en algunos casos
en que se presenta la extrema retracción de los músculos del tríceps sural el tejido
blando será el limitante del movimiento antes de que la cápsula se tense lo suficiente
y en movimientos de dorsiflexión máxima se verá impactada la cara superior del
cuello del astrágalo contra el margen anterior de la tibia.En este movimiento el
astrágalo se mueve hacia posterior sobre la mortaja tibio-perónea, el pie como
segmento óseo unitario se desplazará en una dirección superior (Guzmán Velasco,
2007), este movimiento se verá acompañado de un deslizamiento accesorio de las
articulaciones tibio-peróneas tanto superior como inferior donde el peroné se mueve
superiormente, se abduce y rota medialmente con la tibia (Kapandji, 1998). Además
se verán tensados los ligamentos: peróneo-astragalino posterior, peróneo-calcáneo,
tibio-astragalino posterior y tibio-calcáneo y se relajarán los ligamentos peróneo-
astragalino anterior, tibio-astragalino anterior y tibio-escafoideo (Guzmán Velasco,
2007).
Movimiento de flexión plantar o plantiflexión.
La extensión o plantiflexión se realiza en un plano multiplanar, en un eje multiaxial
(Guzmán Velasco, 2007), es aquel movimiento que aleja el dorso del pie de la cara
anterior de la pierna siendo los músculos dorsales del pie aquellos que permiten este
movimiento colocando al pie en pronación al eje de la pierna en otras palabras lo
coloca en equino (Nordin & Frankel, 2001), y si consideramos al pie como una
segmento distal es un movimiento angular con deslizamiento inferior. Debido a la
forma asimétrica que poseen las carillas articulares del astrágalo determina que en
este movimiento exista una ligera rotación interna del pie. Tiene una amplitud
aproximada de 34.3° ± 12.6°, teniendo en cuenta que en la plantiflexión extrema se
ahonda la bóveda planta y se añaden grados (Miralles, 2000).
Es un movimiento de deslizamiento en dirección anterior del astrágalo sobre la
mortaja tibio-perónea en donde la acción conjunta de estiramiento de la cápsula en su
porción anterior y de los ligamentos frenan el movimiento de la cabeza del astrágalo,
37
el pie como segmento óseo unitario se desplaza en dirección inferior este movimiento
se verá acompañado de una abducción y deslizamiento inferior del peroné en la tibia.
Además al contrario de la dorsiflexión se verán tensados los ligamentos: ligamentos
peróneo-astragalino anterior, tibio-astragalino anterior y tibio-escafoideo y se
relajarán los ligamentos peróneo-astragalino posterior, peróneo-calcáneo, tibio-
astragalino posterior y tibio-calcáneo (Guzmán Velasco, 2007). Este movimiento se
verá limitado por los tubérculos posteriores del astrágalo al impactarse con el margen
posterior de la superficie tibial, la resistencia tónica de los músculos flexores y la
tensión de la cápsula ante la flexión plantar excesiva (Kapandji, 1998).
Figura 9FIGURA 2.10 PLANTIFLEXIÓN ARTICULACIÓN TALOCRURAL.
Fuente:(Guzmán Velasco, 2007)
38
BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA.
A esta articulación la conforman dos porciones anatómicamente diferenciadas que
son una porción anterior conformada por la cara anterior dela cabeza del astrágalo
que se articula con la cara posterior del escafoides y una posterior formada por la
carilla inferior del astrágalo que recibe a la cara superior articular del calcáneo, estas
dos porciones funcionalmente trabajan como un conjunto. La conformación
anatómica funcional y aunque es una articulación en silla cuenta con un solo grado
de movimiento libre la abducción-aducción del pie en el retropié o su porción
posterior, obligando a que cuando se produzca una abducción en el retropié la
Proción anterior o antepié se desplace en aducción en un efecto de “atornillamiento”
del calcáneo sobre el astrágalo es decir se produzca un desplazamiento contrario;
ocurre lo mismo de manera inversa cuando existe aducción del retropié (Guzmán
Velasco, 2007).
Movimiento de abducción.
La abducción de realiza en un plano transverso en un eje longitudinal en donde el
retropié se mueve hacia medial y el antepié hacia lateral, siendo un movimiento de
tipo angular en donde el calcáneo se mueve en dirección medial sobre el astrágalo y
en su porción anterior al calcáneo se mueve hacia lateral.
Movimiento de aducción.
La aducción se realiza en un plano transversal en un eje longitudinal en la
intersección del plano coronal y sagital en donde el retropié se mueve hacia lateral y
el antepié hacia medial, es un movimiento de tipo angular en donde el calcáneo se
mueve hacia lateral sobre el astrágalo y en su porción anterior el calcáneo se mueve
hacia medial.
Cabe recalcar que cuando el pie se encuentra alineado con el astrágalo, sin aducción
ni abducción, de pie, son apoyo simétrico y gracias a la gravedad será la única
39
posición en que esta articulación muestre congruencia articular y se corresponda a la
perfección (Kapandji, 1998).
En relación a los movimientos de inversión y eversión estos son el resultado de la
sumatoria de movimientos en los distintos planos así como de la acción muscular
conjunta en los mismos. Así:
Movimiento de inversión.
Es el resultado de la adición de la aducción, supinación y plantiflexión. Sin embargo
para que se produzca este movimiento a acción dorsiflexora y plantiflexora de la
musculatura tibial se anula. El limitante de este movimiento está dado por la tensión
del ligamento calcáneo-escafoideo, además que el ligamento en Y se opone
activamente a los movimientos relacionados a torsión y tracción cuando los huesos
giran en un eje anteroposterior .Tiene una amplitud aproximada de 0°-35° (Kapandji,
1998).
Biomecánicamente para que se dé la inversión deben existir el siguiente conjunto de
movimientos:
-Descenso de la porción anterior del calcáneo, colocándose en equino.
-Desplazamiento hacia interno del calcáneo, colocándose en varo.
-Giro hacia interno del calcáneo, mirando la planta del pie hacia adentro, colocándose
en supinación.
-Desplazamiento posterior del calcáneo, quedando su parte anterior más posterior en
relación con el astrágalo.
-Además en acción del músculo tibial posterior, el escafoides se desplaza hacia
adentro con una ligera supinación.
-El cuboides al mismo tiempo se supina y desliza hacia adentro del calcáneo.
-Así el escafoides y el cuboides se desplazan medialmente en aducción de manera que
el antepié se mueva en sentido anteromedial (Miralles, 2000).
Zona de inversión.
40
Se define como Zona de Inversión a la parte externa del tobillo que se extiende desde
la base del maléolo lateral o peróneo hasta la base proximal del V metatarsiano. En
esta zona se producen todas las lesiones debidas a la inversión forzada del pie. Al
momento de la inversión los músculos peróneos se activan a los 54 mseg para
controlar este movimiento, sin embargo puede resultar insuficiente para controlar una
inversión forzada en el momento del choque del talón durante la marcha teniendo en
cuenta que el tobillo es una articulación estable hacia dorsiflexión y bastante inestable
hacia la plantiflexión, desequilibrándose en inversión y lesionado preferentemente el
LPAA (Miralles, 2000).
Movimiento de eversión.
Es el resultado de la adición de la abducción, pronación y dorsiflexión. Este
movimiento sucede por la acción de los músculos peróneos en donde los huesos
escafoides y cuboides se desplazan lateralmente en abducción de manera que el
antepié se mueva en sentido anterolateral. El limitante de este movimiento está dado
por el impacto del astrágalo con el suelo del seno del tarso, además de la limitación
del movimiento ascendente del calcáneo sobre el cuboides dado por la tensión el
ligamento calcáneo-cuboideo. Tiene una amplitud aproximada de 0°-25° (Kapandji,
1998).
Biomecánicamente para que se dé la eversión debe darse los movimientos contrarios
a la inversión. Así, el calcáneo se coloca en talo, valgo, pronación y hacia delante del
astrágalo y los huesos escafoides y cuboides realizan movimientos de pronación
(Miralles, 2000).
2.2.4 MARCHA.
2.2.4.1 BIOMECÁNICA DE LA MARCHA.
La marcha o locomoción humana es comparable con una rueda en movimiento donde
nuestros radios son nuestras piernas. La pierna o el radio en contacto con el suelo
constituye la fase de apoyo y representa aproximadamente el 60% de la marcha y el
41
radio o pierna que continua en movimiento constituye la fase de balaceo que
complementa con el 40 % al total del porcentaje de la marcha (Cailliet, 2006).
FIGURA 2.11 CICLO DE LA MARCHA
Fuente:(Cailliet, 2006)
En la Fig 2.11 podemos apreciar una representación de la pierna derecha durante el
ciclo normal de marcha dividido en sus dos fases: fase postural en donde el 10% es el
golpe de talón, al 15%-20% se flexiona la rodilla, al 30% se estira completamente la
rodilla, en el 40% el talón se levanta del suelo, y a partir del 70% hasta el 100% el
tobillo se encuentra en dorsiflexión y en fase de oscilación (Cailliet, 2006).
ra10CUADRO 6: FASES DE LA MARCHA.
FASE DE APOYO
Contacto con el talón Momento en el que el talón choca con la superficie.
Apoyo plantar Contacto de la parte anterior del pie contra la superficie.
Apoyo intermedio
Momento en que el pie se encuentra apoyado en la,
superficie y visto de modo sagital el trocánter mayor se
encuentra alineado con el centro del pie.
42
Impulso Momento en que el talón se eleva de la superficie y los dedos
dan el impulso necesario para el despegue.
FASE DE OSCILACIÓN
Aceleración
Determinado por el rápido aumento de velocidad del extremo
distal de la pierna, una vez que los dedos abandonan la
superficie.
Oscilación intermedia Movimiento pendular del miembro rebasando la perna de
soporte.
Desaceleración Al final del intervalo la pierna desacelera al aproximarse a la
superficie.
Autor: Carlos Torres Fuente:(Palastanga, Field, & Soames, 2000)
La marcha es un conjunto de movimientos articulares que permiten el desplazamiento
del cuerpo sobre una superficie sólida y su análisis comienza cuando el talón de un
pie choca con el suelo y termina con el choque siguiente del mismo talón al suelo a
esto se le llama paso completo en donde sus fases para su análisis la dividiremos en 4
momentos para la fase de apoyo y tres para la fase de oscilación.
En relación a la articulación de tobillo y aunque ésta presenta un rango aproximado
de 80° de movilidad articular en la marcha normal solo se utiliza 10° de dorsiflexión
y 20° de plantiflexión, durante la carrera y al subir gradas se requiere un aumento en
la dorsiflexión y la plantiflexión respectivamente. En la marcha cuando los dedos se
elevan el pie se dorsiflexiona y supina por la acción del músculo tibial anterior, la
supinación inicia al golpe de talón y la pronación en la fase de apoyo intermedio que
es el momento en donde el pie está fijo al suelo puesto que no es posible que el
astrágalo rote en la mortaja.La rigidez de la articulación subastragalina se hace
evidente al caminar por terreno irregular donde el pie y el tobillo deben adaptarse a
43
las variaciones del terreno con la inversión y eversión. Este análisis nos permite saber
dónde se encuentra lesionado o comprometido el complejo articular de tobillo y pie
(Miralles, 2000).
2.2.5 ESGUINCE DE TOBILLO.
2.2.5.1 DEFINICIÓN.
Los esguinces como concepto es una lesión ligamentaria de origen traumático, que lo
podemos clasificar en grados variables según su gravedad (Smith-Agrada, Villalaín-
Blanco, & Mainar-García, 2005), sin embargo también podemos decir que un
esguince de tobillo es una lesión del aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación
talocrural que se da cuando una fuerza ha superado su estructura y la amplitud
fisiológica de sus movimientos. Específicamente en esguinces por inversión, el LLE
se distiende o sufre roturas parciales o totales, desinserciones parciales; en paralelo el
aparato de inervación cápsulo-ligamentoso se verá traumatizado lo que provocará por
vía refleja trastornos vasomotores, sensitivos y amiotróficos, los mismos que
aumentan el tiempo de recuperación del paciente aun cuando el daño anatómico ya se
haya solucionado(Gutiérrez Dávila, 1998).
2.2.5.2 ETIOLOGÍA.
El esguince de tobillo sucede por un mecanismo indirecto, es decir por un mecanismo
de estiramiento, cuando un movimiento supera la amplitud normal articular. Existen
causas predisponentes entre las cuales podemos citar alteraciones estáticas articulares
como son: el pie excavado-varo, utilización de calzado inadecuado, debilidad
muscular y en los deportes la falta de entrenamiento (Smith-Agrada, Villalaín-
Blanco, & Mainar-García, 2005). La mayoría de los casos los esguinces que se
producen en el tobillo, son por mecanismo de inversión, lesionando al LLE en
cualquiera de sus tres ases: ligamento peróneo-astragalino anterior (LPAA), posterior
(LPAP) y peróneo calcáneo (LPC) (Tisminetzky & Pahisaa, 2006).
44
2.2.5.3 EPIDEMIOLOGÍA
Según la OMS (2009) las lesiones de tobillo posiblemente sean las lesiones que
afectan al miembro inferior con más frecuencia , de las cuales los esguinces ocupan
entre el 70% al 80% de estas lesiones y de ellos el 85% de los esguinces afectan al
LLE mayormente el LPAA , debemos tomar en cuenta que hasta un 44% de los
pacientes que han sufrido un esguince presentan secuelas hasta un año despues de la
lesión (dolor, inestabilidad funcional y mecánica).
Según este mismo informe se produce diariamente 1 esguince por inversión del pie
por cada 10000 personas, dandonos una idea de la frecuencia y magnitud de este
problema de salud (OMS, 2009).
2.2.5.4 MECANISMOS DE LESIÓN.
Los esguinces de tobillo según el mecanismo de lesión se clasifican en esguinces por
inversión y esguinces por eversión.
Esguinces por inversión.
Las unidades anatómicas que se ven comprometidas son los ligamentos laterales
(LPAA, LPC, LPAP) que componen al LLE, los mismos que dan la estabilidad lateral
y externa al tobillo. Un 85% del total de esguinces se producen por este mecanismo
(Bahr & Maehlum, 2007). Los ligamentos frente a este mecanismo fallan, se
distienden y se rompen siguiendo un patrón de anterior hacia posterior siendo
afectado el LPAA con más del 50% de casos de esguinces y rotura aislada o asociada
a lesión del LPC; solo el 1% de casos presentan lesión de los dos anteriores más el
LPAP. El riesgo de presentar una lesión combinada, es decir, daño en el LPAA y
LPC aumenta si se tiene antecedentes previos de esguinces (ISAKOS, 2005).
Esguinces por eversión.
45
Cuando se produce este mecanismo generalmente se ve comprometido el ligamento
deltoideo (LD) pudiendo estar asociado a lesiones de la sindesmosis y fracturas
maleolares, este tipo de lesiones no son muy comunes su porcentaje no supera el 2%
del total de lesiones presentes en el tobillo (ISAKOS, 2005).
2.2.5.5 FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo se dividen en intrínsecos y extrínsecos, el entendimiento
adecuado de estos factores determinan la causa que produjo la lesión lo que nos
permitirá plantear de mejor manera el tratamiento a aplicar a nuestro paciente.
FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS.
También llamados como factores dependientes se refieren a características
anatómicas, biológicas y psicológicas propias de cada persona, rara vez causan
lesiones, sin embargo amplían la posibilidad o riesgo de que se pueda padecerlas,
además como están relacionados con la persona o paciente son los más complicados
de corregir o compensar. Entre los principales tenemos:
Defecto de alineación del cuerpo.
Teniendo en cuenta que existe la posibilidad que la mala alineación corporal impida
la correcta distribución del peso corporal es decir la óptima distribución de la carga,
por tanto existirán estructuras que experimenten sobrecarga y con ello aumente el
riesgo de lesión (Bahr & Maehlum, 2007).
Ángulo cervicodiafisiario.
También llamado ángulo de inclinación o de Lanz es el ángulo formado por los ejes
longitudinales del cuello y la diáfisis femoral, este ángulo varía en relación a la edad,
sexo (género), desarrollo del esqueleto óseo, así como también por procesos
patológicos. Cuando este ángulo aumenta o se reduce hablamos de coxa valga o vara
respectivamente lo que varía la proyección del miembro inferior y con ello una
46
posición anormal de la pierna (Gardner, Gray, & O'rahilly, 1980). Sus valores se
encuentran alrededor de los 125° en el adulto (Miralles, 2000) con unas variaciones
de 115° a 140° (Kapandji, 1998) o de 95° a 135° (Nordin & Frankel, 2001).
Figura 11FIGURA 2.12 ÁNGULO CERVICODIAFISIARIO VALORES AL NACIMIENTO (A)
ADULTO SANO (B) Y ANCIANO(C)
Fuente:Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología)
Serie Biomecánica del Miembro Inferior. 2009.
Ángulo de declinación femoral.
Conocido también como ángulo de torsión femoral es el ángulo formado entre la
línea que atraviesa la zona central del cuello del fémur y la línea transversal que une
ambos cóndilos femorales. En condiciones normales tiene un valor de 12°-15°.
Cuando es mayor de 15° se habla de anteversión femoral y cuando es menor de 8° de
retroversión femoral. Cuando el ángulo de torsión femoral es mayor de lo normal
(15°), para articularse con el coxal deberá realizarse una rotación interna, con lo cual
la rótula quedará orientada hacia medial y el pie se desplaza hacia adentro, y cuando
el ángulo de declinación del fémur es menor de lo normal (8°), al articularse con el
coxal debe realizar una rotación externa, con lo cual la rótula mirará hacia externo y
el pie se desplaza hacia lateral estas variaciones también implican el cambio en la
estructura del miembro inferior y por tanto estructuras se verán sometidas a
47
sobrecarga tanto en articulaciones de rodilla como tobillo lo que significa mayor
riesgo de lesión (Muñoz, 1999).
Ángulo Q.
Es el ángulo resultante entre el eje del cuádriceps y el del tendón rotuliano. Se
obtiene a partir de la unión de los segmentos de espina ilíaca antero superior con el
centro de rótula y el centro de la rótula hacia el centro de la tuberosidad anterior de la
tibia. Este ángulo está comprendido normalmente en un rango de 15º a 20º
dependiendo del sexo (género) hombres en un rango de 15.6° + 3.5° y en las mujeres
18.8° + 4.6° (Muñoz, 1999).
Edad y sexo (género).
Estos factores están en relación a la fuerza muscular insuficiente al momento de le
lesión así como también a razones anatómicas, hormonales y
neuromusculares(Gutiérrez Dávila, 1998), así como también a la predisposición
genética, características de la musculatura (capacidad de fuerza explosiva),
extremidad dominante y a la etnia de la persona o paciente (Romero Rodríguez &
Tous Fajardo, 2011).
Deformidades en pie.
Algunas deformidades en el pie pueden actuar como factores predisponentes para
sufrir esguinces tanto primarios como de repetición. Ejemplo: Pievaro produce
continua tensión hacia el LLE, pie cavo, pie equino, metatarsalgia, halluxvalgus todos
estos relacionados con el correcto apoyo plantar (Bahr & Maehlum, 2007).
Historia previa de esguinces de tobillo.
Se estima que un paciente que ha sufrido un esguince de tobillo tiene de 2 a 3 veces
mayor probabilidad de sufrir un nuevo esguince por repetición que una persona que
no lo ha sufrido, este punto puede estar en relación a la inadecuada o nula
48
rehabilitación, al déficit propioceptivo, laxitud residual o la reincorporación precoz a
sus AVD y deportivas (Bahr & Maehlum, 2007).
Flexibilidad articular
En la que se incluye a la laxitud ligamentosa patológica y a la rigidez muscular
(Romero Rodríguez & Tous Fajardo, 2011).
Otros factores.
Sobrepeso, sedentarismo, alteración propioceptiva, capacidad de coordinación,
desequilibrios musculares agonista-antagonista, fatiga muscular (Romero Rodríguez
& Tous Fajardo, 2011).
Todos los factores enumerados se basan en la premisa que un inadecuado
alineamiento corporal causará un varismo de la extremidad inferior lo que produce
fuerzas de compresión mayor hacia medial distendiendo hacia lateral, y viceversa en
valgo (Bahr & Maehlum, 2007).
2.2.5.5.2 FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS
Los factores de riesgo extrínsecos van a estar relacionados a las AVD y práctica
deportiva o física que cada paciente refiera, sin embargo entre las principales causas
se enumeran las siguientes:
Tipo de calzado.
El tipo de calzado deberá estar en relación a la actividad a realizarse, así si la persona
utiliza zapatos inadecuados estos aumentarán el riesgo de un esguince, también el uso
de zapatos en la mujer está condicionado al uso de tacos y plataformas que aumentan
la inestabilidad y reducen la estabilidad del retropié y la propiocepción.
Tipo de superficie.
49
Se refiere al tipo de suelo (regulares, irregulares, planas, inclinadas, lisas etc.) en el
que la persona desarrolle sus actividades diarias y deportivas. A mayor irregularidad
mayor probabilidad de sufrir esguinces. La dureza, rigidez, e irregularidad hacen que
las fuerzas de fricción junto a los movimientos bruscos y de cambios de dirección
provoquen una sobrecarga ligamentosa, muscular y articular.
Otros factores.
Tipo de actividad deportiva, tipo de actividad laboral, nivel de competición y calidad
técnica, errores de preparación física, volumen de entrenamiento, factores climáticos,
reglas de juego, y juego sucio.
Una vez revisados los factores intrínsecos y extrínsecos se puede decir que por sí
solos no son los causantes de los esguinces de tobillo, sin embargo la combinación de
los mismos y su interacción predisponen a la persona a sufrir de esta lesión. Debemos
tomar en cuenta que el hecho desencadenante del esguince es el último de una serie
de eventos que provocan la lesión y como resultado a la valoración el paciente
describirá el mecanismo de acción de este, restando importancia a los factores de
riesgo, y aunque muchas veces es muy difícil identificar con exactitud todos los
factores de riesgo ,es importante conocerlos para facilitar el tratamiento y medidas de
prevención posteriores (Bahr & Maehlum, 2007).
Figura 12FIGURA 2.13 MODELO DE MEEUWISSE SOBRE PRODUCCIÓN DE UNA LESIÓN.
50
Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007).
2.2.5.6 GRADOS DE ESGUINCE.
Dependiendo los autores, los esguinces se clasifican según el daño ligamentario
asociado, ya que según la fuerza del trauma los ligamentos fallan, se distienden y se
rompen siguiendo un patrón de anterior hacia posterior y está representado por grados
1, 2, y 3 o leve, moderado y grave.
Esguince grado 1 o leve.
Es una lesión que compromete una distensión del 5% de las fibras del LLE
fundamentalmente en el LPAA sin presentar inestabilidad articular, en su etapa aguda
muestra presencia de edema moderado en la región maleolar perónea o externa,
equimosis presente solo si existe lesión cápsulo-ligamentosa, sin pérdida funcional o
leve limitación a la deambulación (Tisminetzky & Pahisaa, 2006).
Esguince grado 2 o moderado.
En este tipo de lesión existe rotura parcial fibrilar, compromete del 40%-50% de las
fibras del LPAA e inestabilidad articular leve además puede o no comprometer al
51
LPC, presenta equimosis, tumefacción, edema, dificultad a la deambulación. Luego
de la valoración radiológica para evidenciar bostezo y con ello la afectación
ligamentosa y descartando fractura el médico especialista decidirá el tiempo de
reposo (Tisminetzky & Pahisaa, 2006). El tiempo de curación esperado con un
esguince de tobillo grado II es de 2 a 3 meses (Murtagh, 2007).
Esguince grado 3 o grave.
Rotura total del LPAA con compromiso del LPC, presenta imposibilidad a la
deambulación, equimosis, tumefacción y edema importantes. Luego de la valoración
radiológica para evidenciar bostezo y con ello la afectación ligamentosa y
descartando fractura el médico especialista decidirá el tipo de inmovilización o si se
deberá realizar tratamiento quirúrgico (Tisminetzky & Pahisaa, 2006). Además se
debe añadir una gran inestabilidad articular que puede conducir a una subluxación del
astrágalo (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003).
2.2.5.7 ESGUINCE GRADO II.
El esguince de tobillo grado II se produce cuando existe una inversión y plantiflexión
forzada del pie, lesionando al LPAA, la razón de que en este movimiento lesione a
este ligamento es que en esta posición es cuando se encuentra más verticalizado y por
tanto es más vulnerable; además el maléolo medial puede actuar como un fulcro para
invertir el LPC si continúa el movimiento comprometiendo también al mencionado
ligamento (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003). En este tipo de lesión existe
rotura parcial fibrilar, compromete del 40%-50% de las fibras del LPAA e
inestabilidad articular leve además como se citó anteriormente puede o no
comprometer al LPC, presenta equimosis, tumefacción, edema, dificultad a la
deambulación. El tiempo de curación esperado con un esguince de tobillo grado II es
de 2 a 3 meses (Murtagh, 2007).
52
FISIOLOGÍA DE LA LESIÓN.
Los esguinces grado II son de origen traumático, por lo que presentarán mayor o
menor compromiso cápsulo-ligamentoso, venoso-capilar y de la inervación que por
vía refleja determinará fenómenos vasomotores amiotróficos y sensitivos. Dentro del
curso que seguirán los esguinces grados II es decir de la lesión del LPAA se debe
tomar en cuenta que este ligamento es de tipo capsular y que el LPC es de tipo
extracapsular, el tipo de ligamento tiene importancia puesto que establece el potencial
de curación luego de una lesión y que en los ligamentos de tipo capsular es
excelente , la irrigación también difiere según el tipo de ligamento siendo este un
elemento determinante para el potencial de curación; así los ligamentos de tipo
capsular tienen una excelente irrigación al igual que la cápsula articular circundante
en relación a los ligamentos extraarticulares que tienen una vascularización marginal
en la zona media. Una vez ocurrida la lesión se desencadena una serie de eventos que
se denominan cascada inflamatoria y que se dividen en tres fases: fase inflamatoria,
fase proliferativa y fase de maduración (Bahr & Maehlum, 2007).
El proceso inflamatorio es una respuesta local ante una daño celular causado en un
tejido vascularizado, y consiste en una serie de eventos vasculares, bioquímicos, y
celulares que culminan en la reparación, regeneración y formación de tejido
cicatrizal, los cinco puntos cardinales de la inflamación son rubor, tumor (edema),
calor, dolor y pérdida de función además de presentar dolor como síntoma o como
hallazgo al examen físico que no siempre está relacionado a un proceso inflamatorio.
Fase inflamatoria.
Como respuesta inicial a la lesión traumática existe vasoconstricción en el cual el
flujo local se comprime para luego dar paso a una vasodilatación. En condiciones
normales los elementos celulares de la sangre en su mayor parte se encuentran en el
espacio intravascular , la fuerza mecánica asociada a la lesión ocasiona daño en el
tejido blando, vasos sanguíneos y como resultado de esto existe un aumento súbito de
flujo sanguíneo en las células del espacio intersticial lo que produce un escape de
53
componentes plasmáticos, eritrocitos y leucocitos hacia el espacio extravascular
dando lugar a la formación de un hematoma (acumulación de sangre extravascular).
Este proceso inflamatorio se activa a través de una serie de mediadores como la
histamina que van a producir permeabilidad vascular y activación de leucocitos,
plaquetas y el sistema de coagulación, los mediadores vasoactivos se unen a
receptores específicos en las células del músculo liso y en las células endoteliales
produciendo vasodilatación o vasoconstricción (Bahr & Maehlum, 2007).
Dentro de esta fase otro factor importante es el factor Hageman responsable de la
creación de la bradicinina y que es transportado por la sangre y que se activa cuando
encuentra tejido lesionado ,produciendo cambios en esta región y activando el
sistema de complemento donde actúan sustancias químicas parecidas a las estructuras
que desempeñan las principales funciones en la reacción inflamatoria las mismas que
permiten que los neutrófilos, linfocitos y monocitos, sean atraídos hacia el lugar de la
lesión por los factores quimiotácticos liberados por el tejido lesionado, estos a su vez
liberan una serie de mediadores inflamatorios incluidos las prostaglandinas y
leucotrienos. Luego de que ha existido sangrado y salida de plasma se activa la
cascada de coagulación llevando a la formación de una red de fibrina, fibronectina y
colágeno, lo que va a proporcionar cierto grado de fortaleza inicial al coágulo. Por
otro lado las prostaglandinas inducen a la vasodilatación y al aumento de
permeabilidad en los capilares sanguíneos lo que va a producir pérdida de líquidos en
el torrente circulatorio junto a la hinchazón de los tejidos cercanos (Bahr & Maehlum,
2007).
Otras sustancias como los neutrófilos que son los principales componentes celulares
de la respuesta inflamatoria aumentan considerablemente durante las primeras horas
de inflamación aguda llegando hasta cuatro (4) veces su nivel normal, liberan una
serie de enzimas proteolíticas que se encargan de disolver la matriz extracelular
dañada. Las plaquetas y los macrófagos liberan factores de crecimiento que atraen a
células endoteliales y fibroblastos que estimulan la división celular (Bahr &
Maehlum, 2007).
54
Fase proliferativa.
Esta fase se caracteriza por que en el borde del sito de la lesión se produce un
crecimiento de capilares nuevos produciéndose una rica red capilar a los pocos días
además en el sitio de la lesión se acumulan grandes cantidades de células
endoteliales, miofibroblastos y fibroblastos , los mismos que se organizan de forma
perpendicular a los capilares lo que forma un tejido de granulación inmaduro, estas
células producen una red extracelular compuesta principalmente por fibronectina y
proteoglucanos .Una semana después la producción de colágeno aumenta de manera
considerable. Paralelamente existe un continuo proceso de desintegración del coagulo
original, de la matriz extracelular dañada y de la matriz de reciente formación, esta
función está a cargo de los macrófagos en un proceso llamado fagocitosis donde va a
existir englobamiento y destrucción de detritus celulares; gracias a este continuo
proceso de depósito y remoción de la matriz extracelular y de los detritus celulares se
produce la reparación y remodelación gradual del tejido lesionado (Bahr & Maehlum,
2007).
Fase de maduración.
En esta fase se establecerá la estructura tisular definitiva a través del mismo
mecanismo de remodelación continua del tejido cicatrizal, además en esta fase el
número de macrófagos disminuye y se establece el riego sanguíneo definitivo gracias
a la eliminación selectiva de capilares con bajo flujo sanguíneo; las fibras de colágeno
se tornan más densas en relación a las líneas de tensión y se establece una red de
puentes cruzados entre la mismas (Bahr & Maehlum, 2007).
2.2.5.8 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO.
Para la valoración de un esguince de tobillo grado II se deberá tener en cuenta que el
astrágalo no cuenta con inserciones tendinosas y que para la función muscular se
deberá tomar en cuenta los huesos y articulaciones adyacentes.
55
ANAMNESIS.
A la anamnesis es necesario recolectar los siguientes datos del paciente:
Datos personales: los que incluyen nombres y apellidos, edad, género, ocupación
o actividad laboral y si tiene algún tipo de actividad deportiva.
Mecanismo lesional: es decir que describa las circunstancias que ocasionaron la
lesión, aunque en ciertos casos no existe correlación entre la importancia del
traumatismo y la gravedad aparente de la lesión.
Antecedentes de esguinces anteriores de tobillo.
Dolor: tipo de dolor, variaciones en ritmo e intensidad desde que se produjo la
lesión.
Percepción de crujido o sensación de desgarro: este síntoma suele ser signo de
gravedad de la lesión. (Tisminetzky & Pahisaa, 2006)
EXPLORACIÓN.
Inspección: a la inspección se deberá tener en cuenta si existe deformidad (varo
en lesión de tobillo hacia la inversión forzada), inflamación, aspecto general de la
piel, tumefacción que inicialmente se presenta en forma ovoidea en lesiones del
LLE, se observará el grado de funcionalidad de la articulación es decir si existe la
posibilidad de apoyo y movilidad activa se debe tomar en cuenta que la
tumefacción que se produce en los esguinces grados II y III puede dar la falsa
impresión de la deformidad propia de la fractura, para lo cual es necesario
exámenes complementarios de imagenología (Bahr & Maehlum, 2007).
Palpación: por la presencia de dolor se debe realizar la palpación con mucho
cuidado en las zonas anatómicas de mayor interés. se empezará a palpar en
relieves óseos para evaluar la posible presencia de fracturas óseas en el maléolo
peróneo. Es aconsejable palpar el borde óseo posterior del peroné intentando
empujarlo hacia delante, ya que la aparición de dolor permite sospechar una
posible fractura o fisura del maléolo peróneo. Palpar toda la longitud de la tibia y
del peroné nos permite descartar fracturas del peroné proximal (fractura de
56
Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión de la sindesmosis. Para la
valoración de un esguince de la sindesmosis la compresión de tibia y peroné, y la
rotación externa del pie respecto de la tibia y peroné, producirá dolor intenso en
articulación tibio-perónea distal (Smith-Agrada, Villalaín-Blanco, & Mainar-
García, 2005). a la palpación del LLE se encontrará puntos dolorosos bajo el
maléolo peróneo en el LPAA que se encuentra hacía en el borde inferior y
anterior del maléolo peróneo o externo (Serra G, Díaz P, & De Sande C, 2003).
Función neuromuscular: a menudo después de una lesión esta función se ve
disminuida, y esta es muy importante en la estabilidad funcional del tobillo. Esta
evaluación no siempre es posible en la etapa aguda puesto que el dolor es un
limitante a la misma, sin embargo se puede evaluar la función muscular de los
peróneos cuando el paciente los contrae en un intento de estabilización dinámica
del tobillo afectado. En caso de que el grado de dolor no sea un limitante se puede
evaluar al paciente con una sencilla prueba de equilibrio: Se pide al paciente que
se ponga en posición bípeda (de pie) en apoyo unipodal (sobre una pierna) con los
brazos cruzados sobre su pecho y mirando hacia el frente, la prueba será positiva
a la disminución de la función neuromuscular si el paciente compensa esta
posición con el resto de segmentos (rodilla , cadera, región superior del cuerpo) o
no logra mantener la posición; y será negativa si el paciente logra mantener la
posición sin compensación alguna, al igual que le resto de pruebas y evaluaciones
serán comparativas con el miembro no afectado (Bahr & Maehlum, 2007).
Cuadro 7CUADRO 7. CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR EN LA
ARTICULACIÓN TALOCRURAL.
57
Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007)
Movimiento y goniometría: al igual que la función neuromuscular en estadíos
graves el dolor será un limitante en esta evaluación. Sin embargo cuando el dolor
no sea un limitante se debe evaluar activa y pasivamente los rangos de movilidad
articular con el fin de determinar el grado de limitación en la que se encuentra la
articulación de tobillo luego haber sufrido un esguince grado II. Además de lo
descrito si existe dolor al final de la dorsiflexión y a la plantiflexión puede revelar
compresión anterior y posterior respectivamente o lo que es conocido como
tobillo de futbolista y tobillo de bailarín de ballet (Bahr & Maehlum, 2007) y la
presencia de dolor en la inversión será un indicativo de lesión ligamentaria u
osteocartilaginosa. A la goniometría que debe ser comparativa con el miembro no
afectado la amplitud en los movimientos en la articulación de tobillo es la
siguiente: (Kapandji, 1998).
Dorsiflexión de pie 0-20°
Flexión plantar 0-45°
Eversión 0-25°
Inversión 0-35°
58
VALORACIÓN.
Valoración funcional.
Se debe tener en cuenta la historia clínica y su relación con la gravedad de la lesión,
se debe preguntar al paciente por la intensidad del dolor y si luego de la lesión pudo
seguir caminando o realizando la actividad que se encontraba desarrollando en ese
momento, además de si es o no la primera vez de su esguince en el miembro afectado
(Smith-Agrada, Villalaín-Blanco, & Mainar-García, 2005).
Pruebas de esfuerzo.
Las pruebas de esfuerzo de cajón anterior y la de inversión astragalina nos permitirán
evaluar la integridad ligamentaria y la estabilidad mecánica de tobillo (Buckup,
1997).
-Prueba de cajón anterior.
El paciente en posición decúbito supino. Se fija con una mano la tibia dorsalmente y
con la otra sujeta la parte media del pie. Luego se mueve por la parte superior de la
articulación en dirección dorsal y mantiene fija la tibia con la otra mano. La
exploración debe efectuarse comparativamente en ambos lados. Si existe una rotura
del LPAA la traslación anterior aumentará (Buckup, 1997).
-Prueba de inversión astragalina.
Valora las alteraciones ligamentosas laterales en la parte superior de la articulación
del tobillo. El paciente en decúbito supino. Con una mano se sujeta la parte posterior
de la pierna próxima a los maléolos; con la otra sujeta la parte media del pie por la
parte externa y mediante un movimiento de supinación se valora la abertura articular.
La articulación del tobillo consta de una articulación superior
(tibioperoneoastragalina) y una inferior (astragalocalcánea o subastragalina). La
lesión del LPAA o del LPC conduce a inestabilidad y al aumento de la abertura de la
59
interlínea articular lateral. La exploración debe efectuarse comparativamente en
ambos lados (Buckup, 1997).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
En el diagnóstico en lesiones de tobillo se deberá tomar en cuenta que los pacientes
activos y jóvenes experimentan traumatismos con inversión cuando corren, saltan o
se caen que se traduce generalmente a lesiones en el LLE, además del uso de tacos,
plataformas en las mujeres y todos los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos
presentes en los esguinces de tobillo.
En cambio en el diagnóstico diferencial para los diferentes grados de esguince se
deberá tomar en cuenta tanto los signos, los síntomas, las valoraciones siendo las
pruebas complementarias de imagenología en teoría las que permitan observar la
lesión, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de
la del músculo o tendón (resonancia magnética, ecografía).
CUADRO 8. PANORAMA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LESIONES DE TOBILLO.
Fuente:(Bahr & Maehlum, 2007).
60
2.2.5.9 DOLOR.
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP) definió al dolor como:
"Una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión
tisular real o potencial".(Asociación Internacional para el Manejo del Dolor
(IASP), 2010).
A través del estudio del dolor y su tratamiento durante los últimos cincuenta años, se
ha alcanzado un reconocimiento mundial del mismo no solo como especialidad de la
Medicina, sino como un importante tema para investigación científica y análisis
filosófico. Teniendo en cuenta lo anterior, su estudio y desarrollo ha sido considerado
desde diversas disciplinas y perspectivas como el análisis biopsicológico, el
tratamiento multidisciplinario, las teorías sobre neuromodulación, el aspecto
paliativo, la metodología de análisis de la conducta cuando existe el dolor y las
estrategias psicológicas, con la finalidad de optimizar su tratamiento a través del
entendimiento científico y humanitario de esa condición(Ibarra, 2006); teniendo en
cuenta lo citado se propone un nuevo concepto del dolor que se cita textualmente:
“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si persiste,
sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una
enfermedad por sí misma”(Ibarra, 2006).
NEUROFISIOLOGÍA
El dolor es causado por la estimulación de los nociceptores (terminaciones nerviosas
libres), estos impulsos pasan a lo largo del nervio periférico hacia el asta dorsal de la
médula espinal que el principal sitio de la modulación de los impulsos del dolor
,donde hacen sinapsis con la vía espinotalámica que transporta estos impulsos por la
médula espinal hasta llegar al tálamo, desde aquí impulsos son enviados a diversas
61
áreas de la corteza cerebral que permiten la percepción y la reacción al dolor ; el
lóbulo parietal permite la localización e interpretación del dolor; el sistema límbico
está involucrado en las respuestas afectivas y autónoma al dolor; el lóbulo temporal
en la memoria al dolor y el lóbulo frontal evalúa la importancia del dolor y la
respuesta emocional al mismo. Las fibras ascendentes espinotalámica son la principal
ruta hacia el cerebro para la transmisión de información relacionada con el dolor,
pero existen muchas otras vías que también participan en menor grado (McMahon &
Koltzenburg, 2007). La lesión de un tejido produce y acumula una gran variedad de
sustancias productoras de dolor, como las prostaglandinas, bradiquininas, serotonina,
histamina(Rodríguez, 2007).
VALORACIÓN DE DOLOR.
Para la valoración del dolor existen infinidad de test de valoración sin embargo la
más aceptada en relación a intensidad de dolor que experimenta el paciente, en la que
el mismo realiza una comparación del dolor actual con el dolor experimentado al
momento de la lesión es la Escala Visual analógica (EVA) y dentro de la misma la
escala numérica y la escala categórica.
Escala Visual Analógica (EVA).
Consiste en una línea horizontal de 10 cm aproximadamente, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma, al izquierdo se ubica la menor
intensidad o ausencia y al derecho la mayor intensidad, acto seguido se pide al
paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una
regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros lo que nos
permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente. (McMahon &
Koltzenburg, 2007)
Sin dolor ___________________________________________________ Máximo
dolor
62
La Escala Numérica (EN).
Es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a
evaluar y diez su mayor intensidad, se solicita al paciente que seleccione el número
que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Se considera que
es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado (McMahon &
Koltzenburg, 2007).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_________________________________________________________________
Sin dolor Máximo dolor
La Escala Categórica (EC).
En esta escala se establece una relación entre categorías y un equivalente numérico lo
que resulta mucho más simple para el paciente, se utiliza cuando el paciente no ha
sido capaz de cuantificar sus síntomas con las escalas anteriores, expresando la
intensidad de los síntomas en categorías (McMahon & Koltzenburg, 2007).
0 4 6 10
_____________________________________________________________
Nada Poco Bastante Mucho
2.2.5.9 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Los exámenes complementarios de imagenología en relación a los esguinces de
tobillo grado II están en relación a descartar otras lesiones tales como fracturas,
fisuras (Rx), sin embargo en teoría permiten observar la lesión, pero en la práctica no
suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de la del músculo o tendón
(resonancia magnética, ecografía).
63
Para que el especialista de la salud vea necesario el pedido de dichos exámenes
complementarios de imagenología específicamente en una lesión de tobillo debe
tomar en cuenta las reglas de tobillo de Ottawa (RTO, 1992) que recomiendan
solicitarlas en los siguientes casos:
Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales del borde posterior o punta del
maléolo lateral o externo.
Dolor en localización similar, refiriéndose al maléolo medial o interno.
Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en
urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar cuatro pasos seguidos
sin ayuda.
Para la evaluación en imagenología del tobillo se cuenta con Rayos x o
radiografías (Rx) que es el primer paso para la evaluación articular, las
maniobras de estrés en inversión nos ayudan a evaluar la estabilidad y la
integridad del LLE de forma indirecta; la Tomografía Axial Computarizada
(TAC) orienta al análisis de las estructuras óseas para descartar fracturas. La
Resonancia magnética (RM) es útil para evaluar los tejidos blandos en la
búsqueda de fracturas ocultas que no son visibles en la Rx ni en la TC.
El ultrasonido (US) es un estudio complementario rápido y dinámico, sin embargo es
altamente operador dependiente y necesita transductores de alta resolución sin
embargo es útil para el diagnóstico en estadíos agudos. La RM gracias a su alta
caracterización tisular, es el método de elección para la evaluación del dolor crónico
del tobillo, sobre todo aquel que no ha tenido una adecuada respuesta al tratamiento
conservador.
64
Figura 13FIGURA 2.14 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE
IMAGENOLOGÍA.
Autor: Carlos Torres Fuente: (Muñoz, 1999)(Sans & Lapegue, 2011)
d. Esquema de los
ligamentos peróneos y
tibio-peróneos.
e. En un corte
longitudinal sobre el
ligamento peróneo
astragalino anterior
(LPAA) se observa su
predominio hipoecoico
entre el peroné (PER) y
el astrágalo (AST)
a. Rx AP de tobillo
derecho.
b. Espacio libre tibio-
peróneo, superposición
tibio-perónea,
inclinación astragalina,
ángulo talocrural
c. LPAA, LPAP,
tubérculo lateral del
astrágalo (asterisco).
Axial T2. Ligamento
peróneo-calcáneo
(LPC). Coronal T2.
e.
d.
c.
b.
a.
65
2.2.5.10 VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
DIARIA (ABVD).
Las ABVD son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su
autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le
permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros (Contel, Gené, & Peya, 1999).
Entre las ABVD tenemos: vestido, cuidado personal y aseo, transferencia y
movilidad.
2.2.5.11 TRATAMIENTO GENERAL ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II.
Para el tratamiento inicial del esguince grado II existe diversos tipos de tratamiento
sin embargo los más utilizados como “protocolo de atención” mal llamados así puesto
que la atención en Fisioterapia debe ser personalizada y no estandarizada puesto que
cada paciente reacciona de diferente manera a los estímulos y tratamientos aplicados;
sin embargo esta atención inicial está en base a la nemotecnia PRICEMMM (Bahr &
Maehlum, 2007).
Protección de la articulación de tobillo con tobillera hasta que se restaure la
marcha normal.
Reposo para el miembro lesionado hasta que se restaure la marcha normal a
criterio médico.
Hielo (Ice) Crioterapia las primeras 72 horas con la finalidad de disminuir el
edema y analgesia.
Compresión, vendaje elástico o compresivo con la finalidad de evitar el edema.
Elevación de miembro afectado, drenaje postural antiedema.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) y analgésicos a criterio
médico.
Movilización precoz cuando el limitante del dolor lo permita.
Modalidades de ejercicios:
-Ejercicios Isométricos en todos los grupos musculares de tobillo.
-Ejercicios Isotónicos y recuperación de movilidad articular
-Fortalecimiento y marcha (Bahr & Maehlum, 2007)
66
En base a lo anteriormente citado muy pocos autores y Terapeutas Físicos dan la
importancia que tiene la recuperación y entrenamiento propioceptivo; sabiendo que al
sufrir una lesión el sistema propioceptivo se deteriora y se produce un déficit en la
información propioceptiva, lo que hace a la persona que sufrió la lesión más propensa
a tener un esguince por repetición y con ello aumentar el daño paralelo al número de
lesiones de tobillo. El entrenamiento propioceptivo como método de Rehabilitación y
prevención de lesiones de tobillo deben promover respuestas automáticas y
protectoras para soportar de una manera aleatorizada cargas potencialmente
desestabilizadoras, por medio de ejercicios específicos encaminados mantener la
estabilidad mecánica ya sea durante las actividades de la vida diaria o actividades
físicas deportivas.
2.2.6 SISTEMA PROPIOCEPTIVO.
2.2.6.1 DEFINICIÓN.
En 1906, Sir Charles Scott Sherrington, en su primera obra titulada La acción
integradora del sistema nervioso incluye una de las primeras definiciones acerca del
sistema propioceptivo, para Sir Sherringtonla propiocepción se define como la
capacidad que posee el organismo para situarse en el espacio y percibir movimiento,
a este concepto en la actualidad se le incluye la conciencia de posición y movimiento
articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento, esta propiocepción
consta de tres componentes que son:
Estatestesia o provisión de conciencia de posición articular estática.
Cenestesia que es la conciencia de movimiento y aceleración.
Actividades Efectoras que incluyen la respuesta refleja y regulación del tono
muscular (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003).
La acción conjunta y adecuada del sistema propioceptivo, sistema nervioso central y
sistema muscular, permiten ejecutar un movimiento normal, si uno de estos
componentes falla, se producirá una alteración en la realización normal de los
67
movimientos. El trabajo conjunto de estos tres mecanismos permite que el individuo
conozca la posición articular tanto en estática como en dinámica, regule la respuesta a
un estímulo y el tono muscular, todo esto sería imposible sin la acción y actuación de
los propioceptores (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003).
La importancia del entrenamiento propioceptivo radica en que la propiocepción
permite mantener la estabilidad articular bajo condiciones dinámicas, proporcionando
el control del movimiento deseado, influye en la coordinación apropiada de la
coactivación muscular (agonistas – antagonistas) atenuando las cargas sobre el
cartílago articular. La propiocepción, por tanto, es la mejor fuente sensorial para
proveer la información necesaria para mediar el control neuromuscular y así mejorar
la estabilidad articular funcional (Saavedra, Coronado , Chávez, & Diez, 2003). El
entrenamiento propioceptivo consiste en que el organismo sea capaz de ejecutar una
mejor respuesta ante movimientos imprevistos, y esto se consigue a través de la
estimulación de los diversos receptores preexistentes, durante el desarrollo de la
acción.
2.2.6.2 FISIOLOGÍA.
La propiocepción es entendida como un sistema complejo que incluye dos vías, la vía
aferente o sensitiva que lleva la información desde los sensores, a la médula espinal y
al resto del sistema nervioso central para que sea transmitida a los órganos efectores
mediante la vía eferente o motora. Al saber que la propiocepción ocurre por una
compleja integración de impulsos somatosensoriales conscientes e inconscientes que
se transmiten por medio de los propioceptores permitiendo el control neuromuscular;
hablamos también de dos tipos de información propioceptiva; la información
propioceptiva consciente alcanza la corteza sensitiva y permite el funcionamiento
apropiado de las articulaciones en las actividades deportivas, laborales y de la vida
diaria y la propioceptiva inconsciente lleva la información al cerebelo y modula a la
función muscular e inicia la estabilización refleja de las articulaciones mediante los
receptores musculares. El papel del cerebelo es conocer en cada momento las
68
posiciones de cada parte del cuerpo, así como la dirección y velocidad de los
movimientos (Gentil, 2007).
El sistema nervioso central, constituido por el cerebro y la médula espinal, responde a
la información proporcionada por aquellos receptores responsables de la información
relacionada con los cambios de posición y con las alteraciones bioquímicas
musculares mediante dos maneras, la primera (la que nos interesa) es produciendo un
movimiento, generado por fibras nerviosas motoras o motoneuronas mediante la vía
eferente; y la segunda es liberando alguna hormona del sistema endocrino que ayuda
a la regulación de funciones cardiocirculatorias y metabólicas.
“Cada uno de los patrones de movimiento del cuerpo humano consiste en una
combinación coordinada de varios o numerosos movimientos de
articulaciones, y cada movimiento de una articulación consiste en una
combinación coordinada de acciones musculares: contracción de los
desplazadores primarios, relajación de los antagonistas y contracciones de
apoyo de los sinergistas y estabilizadores. Todos ellos deben estar regulados
con precisión en lo que respecta a la intensidad, rapidez, duración y cambios
secuenciales de la actividad desde el principio hasta el final del movimiento”
(Gowitzke, 1999), esto requiere un nivel considerable de función integradora,
que es gran medida automática o inconsciente; lo que se va a lograr mediante
una integración muscular por medio de reacciones de reflejos básicos
iniciadas por receptores que se encuentran localizados específicamente para
retransmitir información al sistema nervioso central.
Puesto que los propioceptores tienen poca adaptación y lo hacen lentamente, el
sistema nervioso central recibe información continua relacionada con la posición del
cuerpo, la longitud, tensión muscular, rapidez, alcance y ángulo de movimiento,
aceleración del cuerpo y equilibrio; esta información debe ser integrada por la médula
espinal y los centros encefálicos inferiores y convertirla en una modificación
69
adecuada del flujo saliente de impulso para producir el ajuste necesario e inmediato
en cada segmento del cuerpo (Tórtora & Derrickson, 2013).
Toda esta información es transmitida por la vía ascendente Haz Espino –talámico que
es filogenéticamente la más antigua en un breve recordatorio de la misma
encontramos que está formada por fibras que salen de células del asta dorsal, cruzan
la línea media y forman un haz en la parte anterolateral de la materia blanca de la
medula espinal, estas fibras además de transmitir la información táctil y de las
articulaciones también median en sensaciones como el dolor y la temperatura; a lo
largo de la vía, en el tronco encefálico, se separan colaterales hacia la formación
reticular en donde las neuronas reticulares forman un sistema de conexiones
ascendentes polisinápticas, que pueden llegar al tálamo. Estas neuronas forman el
sistema reticular ascendente que interviene en el despertar y la consciencia (Cuenca,
2006).
Además debemos tener en cuenta que aunque el mecanismo de retroalimentación
(feedback) que ha sido considerado tradicionalmente el mecanismo primario de
control neuromuscular, y el mecanismo de anticipación (feedforward) que planifica
programas de movimiento y activa la musculatura en base a las experiencias vividas
anteriormente, también juegan un papel importante en el mantenimiento de la
estabilidad articular. Este mecanismo está caracterizado por el uso de información
propioceptiva en preparación para cargas anticipadas o actividades que pueden ser
realizadas. Este mecanismo sugiere, que un constructo interno para la estabilidad
articular es desarrollado y sufre continuas actualizaciones sobre la base de
experiencias previas bajo condiciones conocidas. Esta información preparatoria es
acoplada con impulsos propioceptivos de tiempo real, para generar comandos
motores preprogramados que permiten lograr las respuestas deseadas (Childs, 2003)
(Buz, 2004).
70
HUSOS MUSCULARES.
Los husos musculares son aquellos propioceptores presentes en los músculos
esqueléticos, que están encargados de registrar los cambios en su longitud muscular y
que participan en el reflejo de estiramiento. El huso muscular es el receptor más
complejo de localización intramuscular. Cada huso consiste en varios terminales
nerviosos de adaptación lenta que envuelve a una cantidad variable (3-10) de
delgadas fibras musculares estriadas atípicas (fibras intrafusales), que están
encerradas en una cápsula de tejido conjuntivo que las fija al endomisio y al
perimisio. El huso forma una estructura fusiforme de unos 4-7 mm de largo y 80-200
μm de ancho, localizados profundamente en la masa muscular dispersos entre la
mayoría de las fibras musculares esqueléticas, dispuestos paralelamente a estas. El
tejido conectivo que lo rodea está adherido en los extremos del huso al endomisio de
las fibras musculares normales, las fibras extrafusales (Cuenca, 2006) (Tórtora &
Derrickson, 2013).
Figura 14FIGURA 2.15 HUSO MUSCULAR Y SU INERVACIÓN SENSORIAL Y MOTORA.
Fuente:(Cuenca, 2006)
71
El huso muscular contiene dos tipos de fibras intrafusales, las fibras nucleares
saculares que son más largas y gruesas y que contienen grandes grupos de núcleos
localizados centralmente y las nucleares en cadena que son más cortas y delgadas y
poseen menor cantidad de núcleos. Un huso típico contiene dos fibras nucleares
saculares y cuatro o cinco fibras nucleares en cadena (Cuenca, 2006).
El huso muscular es un receptor tónico de descarga continua, incluso cuando el
músculo está en reposo. Detecta el estiramiento muscular y su función es corregir
cambios de la longitud del músculo cuando se produce estiramiento o acortamiento
de las fibras extrafusales. Su estímulo adecuado es el estiramiento muscular, lo que
implica que aumenta la longitud de la porción central si se produce el estiramiento del
músculo en que están insertados (Cuenca, 2006). Tanto el estiramiento súbito como el
gradual de las fibras intrafusales estimula los terminales nerviosos sensitivos, esta
información dada por los estímulos de los terminales nerviosos sensitivos se propaga
y llega con rapidez a las áreas de la corteza cerebral, lo cual permite la percepción
consiente del movimiento y posición corporal; al mismo tiempo los impulsos
provenientes de los husos llegan al cerebelo donde esta aferencia es utilizada para
coordinar una respuesta motora (Tórtora & Derrickson, 2013).
Los husos musculares además de las terminales nerviosas sensitivas alrededor de las
fibras intrafusales, también tienen neuronas motoras denominadas motoneuronas
gamma, las mismas terminan de las fibras intrafusales y ajustan la tensión de los
husos musculares a las variaciones de la longitud muscular, esto mantiene tensas a las
fibras intrafusales lo que permite que se conserve la sensibilidad del huso muscular al
estiramiento; mientras los impulsos en las motoneuronas gama aumenten el huso
muscular se hace más sensible al estiramiento de su región media (Tórtora &
Derrickson, 2013).
Las fibras extrafusales son inervadas por fibras tipo A de gran diámetro denominadas
motoneuronas Alfa. Los cuerpos de las motoneuronas alfa y gamma se encuentran en
el asta anterior de la medula espinal. Durante el reflejo de estiramiento, los impulsos
72
nerviosos se propagan desde el huso muscular, a través de los axones sensitivos hacia
la médula espinal para activar las motoneuronas conectadas con las fibras extrafusales
del mismo músculo que se estiro; de esta manera la activación de los husos
musculares provoca la contracción de un músculo esquelético que se opone a su
estiramiento. (Tórtora & Derrickson, 2013).
Figura 15FIGURA 2.16 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL HUSO MUSCULAR AL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Fuente: (Cuenca, 2006).
ÓRGANOS TENDINOSOS DE GOLGI (OTG).
Este receptor está situado en la unión del músculo con el tendón. Están dispuestos en
serie con el músculo esquelético y así informa sobre las fuerzas aplicadas en el
músculo y su tendón. En comparación con el huso muscular, es estructuralmente más
simple, se encuentra encerrado en una cápsula muy delicada dividida en varios
compartimentos longitudinales por tejido conectivo, que a cada extremo continúa con
el conectivo del músculo o del tendón. Consta de un grupo de fibras colágenas
rodeadas por vainas delgadas de conjuntivo e inervadas por una fibra nerviosa
aferente primaria, mielínica tipo Ib. Esta fibra, al llegar a la cápsula, pierde la vaina
73
de mielina y se ramifica en numerosos ramos que rodean las fibras colágenas, que en
reposo se encuentran en disposición laxa, pero que en tensión presionan las fibras
nerviosas Ib. Los terminales del OTG se entrelazan con los haces de fibras de
colágeno, y esta disposición permite la aplicación de fuerza mecánica sobre los
terminales, tanto cuando el músculo se contrae, como cuando se estira. (Cuenca,
2006).
Figura 16FIGURA 2.17 ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI.
Fuente: (Cuenca, 2006)
La función de los OTG es enviar información propioceptiva desde el músculo al SNC
sobre el grado de tensión muscular. Tiene diferente sensibilidad que el huso, porque
su disposición en serie con el músculo y el tendón implica que las fuerzas ejercidas
sobre el tendón se transmiten directamente al OTG, mientras que el huso muscular
está en paralelo, lo que implica que la contracción descarga y extiende el OTG. Para
el estiramiento muscular el OTG presenta un umbral mucho más alto (quizás la fuerza
extensora sea absorbida por el componente elástico de las fibras musculares que se
elongan). El OTG sólo informa de estiramientos que puedan dañar al músculo,
mientras que en la contracción isométrica, es el tendón el que recibe el esfuerzo,
posee poca sensibilidad al estiramiento y gran sensibilidad a la contracción (Cuenca,
2006).
74
El OTG envía información hacia la médula por fibras Ib (Aa) a las raíces dorsales de
la médula espinal. Allí hace sinapsis con una interneurona inhibidora, lo que implica
que inhibe las motoneuronas a y evita la distensión o contracción excesiva del
músculo. Además manda colaterales hacia el cerebelo donde esta aferencia es
utilizada para coordinar una respuesta motora (Cuenca, 2006) (Tórtora & Derrickson,
2013).
Figura 17FIGURA 2.18 TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL OTG AL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL.
Fuente: (Cuenca, 2006)
RECEPTORES CINESTÉSICOS ARTICULARES.
CORPÚSCULO DE PACINI
El corpúsculo de Pacini se encuentra situado en la parte más profunda de la dermis, es
uno de los receptores cutáneos más grandes, se encuentra en la piel sin vello, en el
tejido conjuntivo de los músculos, en el periostio de los huesos y en el mesenterio del
abdomen. Es inervado por fibras mielínicas de tamaño medio tipo Ab (6-12 μm de
diámetro). De todos los mecanorreceptores, el corpúsculo de Pacini es el de
adaptación más rápida y puede detectar cambios en la velocidad del estímulo ya que,
75
al tener la propiedad de activación-inactivación muy rápida, puede codificar
vibración.
Su propiedad de activación-inactivación le da la propiedad de detectar cambios
rápidos presión-contacto, motivo por el cual una presión constante sobre la piel se
desvanece. El corpúsculo de Pacini puede señalar estímulos vibratorios rápidos, con
sensibilidad máxima en el rango de 200-300 Hz, y posee además extremada
sensibilidad a desplazamientos sobre la piel de menos de 1 mm
CORPÚSCULOS DE MEISSNER
Son receptores encapsulados que se encuentran en la piel glabra en la base de las
papilas dérmicas. Sus campos receptores son pequeños y se pueden utilizar para
discriminar entre dos puntos. Son receptores de adaptación rápida, sensibles a un
contacto ligero y permiten discriminar puntos, indicar localización precisa, golpes y
vibración en un rango de 30-40 Hz.
ÓRGANOS DE RUFFINI
Se encuentran en la dermis de la piel con vello y en las cápsulas articulares.
Terminaciones dendríticas de gran tamaño con cápsula alargada y abierta. Sus
campos receptores son grandes y se estimulan con el estiramiento de la piel, por lo
que el estímulo puede estar a cierta distancia de los receptores. Son receptores de
presión lenta; al estirarse la piel disparan rápidamente potenciales de acción y
posteriormente se adaptan con lentitud a un nivel de disparo diferente, en relación con
la intensidad del estímulo.
DISCOS DE MERKEL
Se localizan en la piel glabra situados en los márgenes profundos de las papilas
dérmicas. Están formados por terminaciones dendríticas con expansión. Sus campos
receptores son pequeños y detectan el hundimiento vertical de la piel, siendo su
respuesta proporcional a la intensidad estática de estímulos de presión-contacto.
76
CÉLULAS DE MERKEL O DISCOS TÁCTILES
Son similares a los discos de Merkel, pero se encuentran en la piel velluda. Se
agrupan en lugares elevados de la piel denominados cúpulas de Pincus.
2.2.6.4 VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA.
TEST DE ROMBERG MODIFICADO.
El test de Romberg se lo realiza previo al inicio del entrenamiento propioceptivo,
además se debe considerar que el paciente no presente dolor o en la escala categórica
el dolor sea identificado como nada. Este test nos permite detectar alteraciones de la
sensibilidad propioceptiva de tipo estático y con ello demuestra la pérdida del control
postural .Se explora la estabilidad del paciente mientras este está de pie, con los pies
juntos, inicialmente con los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados por
un tiempo de 10 segundos. El signo de Romberg está presente cuando el paciente es
capaz de mantener la posición con los ojos abiertos, pero oscila o se cae al cerrarlos;
si el paciente tiene disminución o pérdida sensibilidad propioceptiva, mantiene el
equilibrio mientras persistan las aferencias somatosensorial y vestibular, pero al
privarle la aferencia visual el equilibrio se pierde.
STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST (SEBT) O PRUEBA DE
EXCURSIÓN EN ESTRELLA.
Originalmente descrita por Gray como una herramienta de rehabilitación, la SEBT
nos permite evaluar la propiocepción de tipo dinámica y consiste en una serie de
flexiones de una extremidad usando la extremidad lesionada como apoyo para llegar
al máximo a tocar un punto a lo largo de 8 líneas designadas en el suelo. El paciente
se coloca en bipedestación unilateral en el centro de la “estrella”, extiende la pierna
opuesta en una dirección particular tan lejos como pueda, pisando la cinta con el dedo
gordo del pie delantero, el examinador marca el punto como medida base. El paciente
regresa a la posición de inicio después de cada prueba de alcance. Repite la prueba si
77
no puede mantener el equilibrio en la pierna de apoyo durante el movimiento de
alcance o si la pierna de alcance es usada para ofrecer apoyo durante la prueba. La
prueba debe realizarse en los ocho movimientos para permitir comparaciones
bilaterales y en un máximo de tres intentos (Fuss, Subic, & Ujihashi, 2008).
Figura 18FIGURA 2.19 PRUEBA EXCURSIÓN DE ESTRELLA (SEBT).
Fuente:(Fuss, Subic, & Ujihashi, 2008).
La medida o el resultado de la ejecución SEBT es hasta qué punto el participante
puede alcanzar sin violar ninguna de las estipulaciones descritas. Los valores de
distancia alcance se utilizan como índice de la dinámica del control postural y
propioceptiva (es decir, una distancia más lejos alcanzado indica una mejor dinámica
en el control postural y mejor respuesta propioceptiva). Estas evaluaciones se pueden
comparar entre miembros lesionados y no lesionados o antes y después de una
intervención de cuantificar los déficits o mejoras en la dinámica de control postural.
La SEBT se debe considerar una prueba dinámica no instrumentada muy
representativa de medición propioceptiva y equilibrio (Fuss, Subic, & Ujihashi,
2008).
78
2.2.6.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
El entrenamiento propioceptivo como terapia complementaria en el proceso de
rehabilitación tiene su razón principal en el deterioro de la información propioceptiva
producido tras una lesión en el caso que nos compete en esguinces grado II, este
supone pérdidas en la eficacia del movimiento y por tanto, un factor de riesgo ante la
aparición de una recidiva o incluso un nuevo esguince o lesión de tobillo por
repetición. La realización del entrenamiento propioceptivo para restaurar o mejorar el
control neuromuscular ante una lesión, se basa en que ligamentos, músculos,
articulaciones contienen propioceptores y una lesión de éstos alteraría la información
que llega al Sistema Nervioso Central, siendo indispensable la restauración
neurológica para una total recuperación del miembro afectado (Häfelinger & Schuba,
2010).
Cabe recalcar que ante una lesión en la que hay una alteración propioceptiva, el
organismo desarrollará nuevos modelos de activación muscular de forma preventiva,
los mismos que ante un nuevo mecanismo de lesión se vuelven insuficientes.
Teniendo en cuenta lo anterior el objetivo del entrenamiento propioceptivo tiene
como principal objetivo la creación de mecanismos automáticos de respuesta para
prevenir la lesión en situaciones de riesgo lesivo, haciendo que los patrones
musculares se anticipen a la existencia de cargas y movimientos lesionales. Para
conseguir este objetivo se busca la repetición de una tarea para que el patrón de
activación sea aprendido y puesto en práctica con mayor rapidez ante situaciones
similares además que la especificidad del estímulo a trabajar es fundamental para
conseguir las adaptaciones deseadas (Häfelinger & Schuba, 2010).
En el entrenamiento propioceptivo suele estar presente el entrenamiento del equilibrio
como componente de control motor, cuyo objetivo es estimular los propioceptores
para adaptar al máximo la cápsula y los ligamentos articulares ante la aparición de
cargas en distintos sentidos y direcciones. Consiguiendo una reacción más rápida ante
79
desequilibrios por parte de los músculos, o que llegue a su pico máximo de activación
en menos tiempo. A nivel central también se producen adaptaciones de tal modo que
el SNC es capaz de llevar a cabo ajustes posturales según la información que se
almacene desde experiencias motrices previas. Por lo que, al entrenar movimientos
inesperados en superficies estables e inestables estamos provocando estímulos para
que el SNC afine los ajustes posturales según los requerimientos de la situación. Si a
esto le añadimos una mejora en la rapidez de esos ajustes, la lesión será más difícil
que acontezca (Häfelinger & Schuba, 2010).
Para la aplicación del entrenamiento propioceptivo en la rehabilitación de esguince de
tobillo grado II debemos tomar en cuenta que el paciente al presentar dolor creará
patrones de movimiento anormal o respuestas anormales a determinados estímulos;
por lo tanto para aplicar de manera eficaz este tipo de entrenamiento, el dolor debe
ser tomado en cuenta y debe estar valorado en la escala categórica como poco o nada
; además el entrenamiento propioceptivo al igual que en el entrenamiento deportivo o
cualquier tipo de entrenamiento se aplica de manera progresiva tanto en carga como
en complejidad.
Ejercicios sin carga: normalmente los realiza un fisioterapeuta y se usan sólo en
las primeras etapas de rehabilitación de una lesión.
Ejercicios estáticos: este primer escalón está formado por ejercicios que
consisten en mantener una determinada posición durante un tiempo. Siempre
sobre superficie plana y estable. Primero se pueden realizar sobre dos apoyos y
después pasar a uno dependiendo del ejercicio a realizarse.
Limitar visión: el siguiente nivel de dificultad consiste en realizar los mismos
ejercicios con un ojo tapado y posteriormente con los dos.
Ejercicios dinámicos: consisten en mantener el equilibrio mientras se mueve otro
segmento corporal, o bien frenar un movimiento acelerado en una determinada
posición (normalmente 1 apoyo) y posteriormente mantener ésta durante 10
segundos. Además en este tipo de ejercicios se encuentran los desplazamientos
laterales, posteriores y anteriores y caminatas modificadas (puntas, talón, bordes
80
de pie) En estos ejercicios es importante aprovechar todas las direcciones de
desplazamiento.
Saltos: igual que el anterior, solo que ahora el movimiento que frenamos es un
salto para después mantener la posición.
Plataformas inestables: existen plataformas destinadas específicamente a estos
ejercicios. Al trabajar con plataformas inestables se deberá seguir una progresión
similar a la anterior: dos apoyos, un apoyo, ojos cerrados, estático, dinámico, etc
(Häfelinger & Schuba, 2010).
CONSIDERACIONES EN LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE EJERCICIOS
PROPIOCEPTIVOS PARA TOBILLO EN ESGUINCE GRADO II.
Para la correcta ejecución se tomara en cuenta los siguientes aspectos:
La vestimenta debe ser cómoda de modo que facilite el movimiento, esto ayudará
a adaptarse a los cambios en el nivel de cada actividad.
Realizar un suave calentamiento de 5 minutos. Esto reducirá la posibilidad de
incurrir en alguna lesión.
Seguir las indicaciones de la terapeuta.
El dolor debe ser nulo o en su defecto encontrarse dentro de la valoración en la
escala categórica en la denominación de nada (0-1)
Suspender el ejercicio de inmediato en caso de existir dolor o aumento de dolor
y/o sensación de mareo.
Luego de los ejercicios es importante una suave caminata con movilidad del
cuerpo.
81
CARACTERÍSTICAS.
El trabajo de propiocepción se realizará de preferencia con los pies descalzos,
para maximizar las sensaciones y estímulos. Los ejercicios serán progresivos en
dificultad, estabilidad de la base de apoyo, apoyo (bipodal, monopodal), además
de restringir las aferencias visuales (cerrando los ojos), las superficies de apoyo a
utilizarse serán estables, ligeramente inestables e inestables.
Disminuir la base de apoyo de bipodal, a monopodal. Apoyo punta, talón. parte
interna, parte externa del pie.
Las posiciones del cuerpo pueden variar de sedestación a bipedestación con apoyo
monopodal y bipodal de ser necesario.
El ejercicio se realizará 2 series de 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio. Los
ejercicios en que se mantiene la postura, no deben durar más de 10 a 20 segundos.
La duración total del entrenamiento será de 20 a 30 minutos como máximo ya que
al producir fatiga muscular pierde su efectividad.
Se incrementará paulatinamente la dificultad en relación al progreso ganado del
paciente con cada ejercicio. Pasando de apoyo bipodal a monopodal. De ojos
abiertos a ojos cerrados. Se utilizaran apoyos inestables, ligeramente inestables
después de lograr realizar los ejercicios en suelos estables
2.2.6.6 APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
CALENTAMIENTO (5 min)
Caminata lenta, movilidad del cuerpo junto con respiraciones, ejercicios en camilla
82
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO BIPODAL.
Material: camilla.
Posición: paciente en posición supina en la camilla y con la zona lumbar apoyada en
la camilla con flexión de rodilla bipodal.
Descripción del ejercicio: el paciente en decúbito supino con flexión de rodillas
bilateral con descarga de peso bilateral.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo en
gemelos, sóleo, cuádriceps, tibial anterior e isquiotibiales, equilibrio y coordinación
bilateral.
Figura 19FIGURA 2.20 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA DESCARGA DE
PESO BIPODAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército Autor: Carlos Torres C.
83
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA
DESCARGA DE PESO UNIPODAL.
Material: camilla.
Posición: paciente en posición supina en la camilla y con la zona lumbar apoyada en
la camilla con flexión de rodilla unipodal.
Descripción del ejercicio: el paciente en decúbito supino con flexión de rodilla
unilateral con descarga de peso total unilateral.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo en
gemelos, sóleo, cuádriceps, tibial anterior e isquiotibiales, equilibrio y coordinación
bilateral.
Figura 20FIGURA 2.21 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA DESCARGA DE
PESO UNIPODAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
84
EJERCICIO: MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON
PLATO DE FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL.
Material: camilla, plato de Freeman.
Posición: paciente en posición supina y con la zona lumbar apoyada en la camilla,
con flexión de rodilla unilateral sobre el plato de Freeman.
Descripción del ejercicio: el paciente en posición supina sobre la camilla, realiza
flexión de rodilla unilateral con descarga de peso total unilateral sobre el plato de
Freeman.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo en
gemelos, sóleo, cuádriceps, tibial anterior e isquiotibiales, equilibrio y coordinación
unilateral.
Figura 21FIGURA 2.22 MOVIMIENTOS PROPIOCEPTIVOS EN CAMILLA CON PLATO DE
FREEMAN DESCARGA DE PESO UNIPODAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
85
EJERCICIOS (30 min)
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL.
Material: plato de Freeman, Bosú.
Posición: paciente en bipedestación, sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación y sin calzado. Se realiza una
descarga parcial y progresiva de peso. Primero se realiza este ejercicio con los ojos
abiertos y luego con los ojos cerrados en los diferentes tipos de bases.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo en planta de pie, trabajo de
descarga de peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, co-
contracción de músculos de tobillo.
Figura 22FIGURA 2.23 BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
86
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.
Material: plato de Freeman, Bosú.
Posición: paciente en bipedestación con apoyo unilateral, sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo unilateral y sin
calzado. Se realiza una descarga total de peso unilateral. Primero se realiza este
ejercicio con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará
tanto en el miembro afectado como en el miembro no afectado en los diferentes tipos
de bases.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo unilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, co-contracción de
grupos musculares de tobillo.
Figura 23FIGURA 2.26 BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
87
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES.
Material: ninguno.
Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en punta de pies, sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo bipodal sin calzado
sobre el suelo se coloca luego en punta de pies y por 10 segundos y regresa a doble
apoyo bipodal.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos plantiflexores de pie y tobillo, con reforzamiento de equilibrio estático.
Figura 24FIGURA 2.27 BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
88
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN EN TALONES.
Material: ninguno.
Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en talones, sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo bipodal sin calzado
sobre el suelo se coloca luego en talones bilateral por 10 segundos y regresa a doble
apoyo bipodal.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos dorsiflexores de pie y tobillo, traslado de peso corporal a nivel de talón con
reforzamiento de equilibrio estático
Figura 25FIGURA 2.28 BIPEDESTACIÓN EN TALONES.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
89
EJERCICIO: BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES
CON UN PIE DELANTE DE OTRO.
Material: ninguno.
Posición: paciente en bipedestación con apoyo bipodal en punta de pies con un pie
por delante del otro, sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente en bipedestación con apoyo bipodal sin calzado
sobre el suelo adelanta un pie a distancia de paso promedio, se coloca luego en punta
de pies bilateral por 10 segundos y regresa a doble apoyo bipodal. El ejercicio se
realiza adelantando el miembro afectado como el no afectado.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos plantiflexores de pie y tobillo, traslado de peso corporal a nivel de
metatarsos con reforzamiento de equilibrio estático.
Figura 26FIGURA 2.29 BIPEDESTACIÓN APOYO BILATERAL EN PUNTA DE PIES CON UN
PIE DELANTE DE OTRO.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
90
EJERCICIO: MARCHA EN PUNTA DE PIES
Material: ninguno.
Posición: paciente realiza marcha en punta de pies sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente realiza marcha en punta de pies sin calzado por
10 repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos plantiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con
reforzamiento de equilibrio dinámico.
Figura 27FIGURA 2.30 MARCHA EN PUNTA DE PIES
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
91
EJERCICIO: MARCHA EN TALONES.
Material: ninguno
Posición: paciente realiza marcha en talones sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente realiza marcha en talones sin calzado por 10
repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros.
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos dorsiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con
reforzamiento de equilibrio dinámico.
Figura 28FIGURA 2.31 MARCHA EN TALONES
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
92
EJERCICIO: DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES
Material: ninguno.
Posición: paciente realiza desplazamiento lateral en punta de pies sin calzado.
Descripción del ejercicio: el paciente realiza desplazamiento lateral en punta de pies
sin calzado por 10 repeticiones cada serie una distancia de 10 a 15 metros. El
ejercicio se realizará hacia los dos lados de desplazamiento (izquierda y derecha).
Con este ejercicio se realiza trabajo propioceptivo bilateral, trabajo de descarga de
peso en miembros inferiores, equilibrio y coordinación bilateral, contracción de
músculos plantiflexores de tobillo, traslado de peso corporal al movimiento con
reforzamiento de equilibrio dinámico.
Figura 29FIGURA 2.32 DESPLAZAMIENTO LATERAL EN PUNTA DE PIES.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
93
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
El presente proyecto es de tipo Pre-experimental; puesto que se realizó contacto
directo con el paciente, y de tipo Longitudinal ya que se realizó valoraciones o
mediciones en el tiempo que permanezcan en el servicio los pacientes determinados
para determinar la efectividad del entrenamiento propioceptivo.Por lo tanto será
descriptivo, longitudinal y de campo.
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El desarrollo del presente proyecto, será realizó con una investigación
bibliográfica, documental y de campo.
De tipo bibliográfico.- la información científica utilizada en el presente proyecto se
obtuvo mediante la recopilación de textos, libros, revistas, artículos científicos,
diccionarios que sustentan el marco teórico en relación al tema planteado.
De tipo documental.-se obtuvo información de las historias clínicas que reposan en
el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército poniendo especial
énfasis en aquellas historias clínicas personales que cumplan criterios de inclusión.
De campo.- se realizó mediante observación y contacto directo con el paciente
diagnosticado con esguince de tobillo grado II que cumpla con los criterios de
inclusión atendidos en el Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del
Ejército.
94
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA.
Población: Los sujetos a investigar fueron pacientes con diagnóstico de esguince de
tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35 años atendidos en el Centro de
Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.
Muestra:El número de pacientes o muestra determinado para este estudio fue el
personal de pacientes con diagnóstico de esguince de tobillo grado II.
3.4 NIVEL DE INVESTIGACIÓN.
Esta investigación pertenece al nivel descriptivo ya que está dirigido
fundamentalmente a las características del problema, para luego recoger y tabular
datos para posteriormente ser analizados e interpretados de manera imparcial.
Se realizó un estudio de tipo exploratorio al recopilar datos de los pacientes con
diagnóstico de esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a 35
años que acuden a tratamiento fisioterapéutico al Centro de Salud tipo “A” del
Cuerpo de Ingenieros del Ejército.
3.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Observación directa.
Hoja de recolección de datos.
Evaluación. Inspección-palpación.
Test de valoración propioceptiva:
-Escala de Romberg o signo de Romberg modificado.
-Test de estrella: escala leve moderado y grave.
95
3.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Pacientes que cumplan con los parámetros de edad comprendida entre 20 a 35
años.
Pacientes con diagnóstico de esguince grado II.
Pacientes que culminen el tratamiento.
Pacientes que cumplan con la totalidad de asistencia a las sesiones programadas.
Pacientes que estén de acuerdo en participar en la presente investigación.
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Pacientes que no cumplan con los parámetros de edad comprendida entre 20 a 35
años
Pacientes que no presenten la patología o diagnóstico de esguince grado II.
Pacientes que presenten factores asociados a las precauciones al uso del
entrenamiento propioceptivo.
Pacientes que no culminen el tratamiento
Pacientes que no cumplan con la totalidad de asistencia a las sesiones
programadas.
Pacientes que no estén de acuerdo en participar en la presente investigación.
3.8 PLAN DE ANÁLISIS
El análisis realizado fue de tipo Cuantitativo ya que se utilizarán frecuencias,
porcentajes, tablas y gráficos que nos permitirán una mejor agrupación,
entendimiento de los resultados obtenidos para establecer un correcto análisis y
conclusiones pertinentes
3.9 ANÁLISIS DE DATOS
El procesamiento de la información se realizó mediante el uso de una hoja de cálculo
Excel 2010.
96
3.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS.
La información recopilada en el presente proyecto y proporcionada por los pacientes
será confidencial y su utilización será única y exclusivamente utilizada para fines
académicos y de investigación de acuerdo a la normativa Helsinky.
3.11 MATRIZ DE VARIABLES
FIGURA 3.1 MATRIZ DE VARIABLES
Autor: Carlos Torres C.
97
3.12 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN PROCESO INDICADOR ESCALA
VARIABLES DEPENDIENTES
ESGUINCE DE
TOBILLO GRADO II
Rotura parcial del ligamento del 40%-50% de
las fibras. Los signos y síntomas más
evidentes: dolor moderado, inflamación,
equimosis, inestabilidad articular leve,
dificultad para la deambulación.
Historia clínica y
Hoja de recolección
de datos en base al
diagnóstico.
Si/No
Respuesta al
valoración funcional
Movilidad pasiva,
activa
MECANISMO DE
PRODUCCIÓN
Lesión provocada por un movimiento forzado
que sobrepasa la resistencia propia de un
tejido.
Traumatismo
directo,
Traumatismo
indirecto,
Actividad deportiva,
Uso de calzado alto,
tacones,
Problemas
neurológicos,
Superficie inestable.
Sí/No
Lesión
Signos
síntomas
98
LIMITACIÓN
FUNCIONAL
DOLOR
AMPLITUD
ARTICULAR
Restricción que presenta el paciente para
realizar dentro de lo normal, sus actividades
cotidianas o restricción en sus funciones.
Hoja de recolección
de datos
Si/No Dolor,
Amplitud articular
Experiencia sensorial o emocional
desagradable asociada a daño tisular real o
potencial , descrito en términos de tal daño
Hoja de recolección
de datos, Escala
categórica.
Sí/No
Nada,
Poco, Bastante,
Mucho
Ángulo medido en grados desde el punto
inicial al punto final de un posible
movimiento.
Hoja de recolección
de datos,
Goniometría
0-20°
0-45°
0-25°
0-35°
Flexión plantar,
Flexión dorsal,
Inversión,
Eversión
ACTIVIDADES DE
LA VIDA DIARIA
(AVD)
Todas aquellas actividades que realiza
normalmente una persona en su vida cotidiana
en relación a autocuidado, trabajo y
juego/ocio.
Hoja de recolección
de datos Sí/No
Vestido
Cuidado personal y
aseo
Transferencia
Movilidad
99
DÉFICIT
PROPIOCEPTIVO
Disminución en la calidad propioceptiva
donde el paciente es incapaz de sentir o
responder adecuadamente al estrés articular o
muscular.
Hoja de recolección
de datos
Positivo/
Negativo
Signo de Romberg
modificado.
Star excursión
balance test (sebt) o
Prueba funcional de
excursión en estrella.
VARIABLES INDEPENDIENTES
ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO
Método de entrenamiento basado en la
actuación a la movilización articular que con
ejercicios sencillos somete al cuerpo a
dificultades progresivas con el fin de reeducar
a los receptores para que vuelvan a transmitir
la información de manera correcta.
Hoja de recolección
de datos
Nula
Regular Buena
Muy buena
Estático
Dinámico.
100
VARIABLES INTERVINIENTES
EDAD
Tiempo que ha vivido una persona o ciertos
animales o vegetales.
Historia clínica y/o
hoja de recolección
de datos
Grupos de
edad:
20-24 años
25-29 años
30-35 años
Pacientes en edades
comprendidas de 20 a
35 años
GÉNERO Condición orgánica, que diferencia lo
masculino de lo femenino.
Historia clínica y
hoja de recolección
de datos
Si/No Masculino
Femenino
101
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
El presente trabajo de investigación se realizó en el Área de Terapia Física del Centro
de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército, en 46 pacientes
diagnosticados con esguince de tobillo grado II, en edades comprendidas entre 20 a
35 años que acudieron a realizar sus sesiones de tratamiento en el período Septiembre
2015-Enero 2016, con el método de entrenamiento propioceptivo.
Este análisis está basado en los datos obtenidos de la ficha de evaluación y de la hoja
de recolección de datos.
La representación de los resultados se realiza a través de tablas, representaciones
graficas e interpretación de los resultados.
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA
APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
En este capítulo se interpretaron los resultados obtenidos de la aplicación del
entrenamiento propioceptivo en la realización del proyecto de investigación de fin de
carrera previo a la obtención de título de Licenciado en Terapia Física, los cuales se
efectuaron en dos momentos del proceso: evaluación inicial y evaluación final.
4.2 EVALUACIÓN INICIAL.
A. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.
B. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.
C. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN.
102
D. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MIEMBRO
AFECTADO.
E. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE
PRODUCCIÓN.
F. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
INICIAL DEL DOLOR.
G. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN DE
GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR.
H. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.
I. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
4.3 EVALUACIÓN FINAL.
J. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL DEL DOLOR.
K. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL DE LOS GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULAR.
L. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.
M. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
N. REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).
O. EFECTIVIDAD DE LA APLICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO
PROPIOCEPTIVO.
103
4.4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.
TABLA 1DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL
GÉNERO
GÉNERO NÚMERO PORCENTAJE
MASCULINO 19 41%
FEMENINO 27 59%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército Autor: Carlos Torres C.
GRÁFICO 1DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación con el género, de los 46 pacientes atendidos con esguince grado II,
encontramos que: 19 pacientes son de género masculino, que corresponde al 41% y
27 pacientes son de género femenino que corresponde al 59%.
19; 41%
27; 59%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL GÉNERO
MASCULINO
FEMENINO
104
4.5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS EDAD.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS
DE EDAD
GRUPOS DE EDAD NÚMERO PORCENTAJE
DE 20 A 24 10 22%
DE 25 A 29 19 41%
DE 30 A 35 17 37%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE
EDAD.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
Los 46 pacientes atendidos se distribuyeron por grupos de edad, de los cuales:
10 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 20-24 años, que corresponde al
22%; 19 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 25-29 años, que
corresponde al 41%; y 17 pacientes estuvieron en edades comprendidas entre 30-35
años, que corresponde al 37%.
10; 22%
19; 41%
17; 37%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS DE
EDAD
DE 20 A 24
DE 25 A 29
DE 30 A 35
105
4.6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU OCUPACIÓN.
TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN.
OCUPACIÓN NÚMERO PORCENTAJE
CPTO. 1 2%
FAMILIAR. 24 46%
MILITAR SERVICIO ACTIVO. 21 52%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación con la ocupación (reconocida por el sistema ISSFA), de los 46 pacientes
atendidos con esguince grado II, encontramos que: 24 pacientes son familiares del
personal militar ,que corresponde al 52% ; 21 pacientes son militares en servicio
activo, que corresponde al 50% y 1 paciente conscripto que corresponde al 2%.
1; 2%
24; 52%
21; 46%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SU
OCUPACIÓN.
CPTO
FAMILIAR
MSA
106
4.7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO
AFECTADO.
TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TOBILLO
AFECTADO.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
TOBILLO AFECTADO
TOBILLO NÚMERO PORCENTAJE
TOBILLO DERECHO 33 72%
TOBILLO IZQUIERDO 11 24%
TOBILLOS BILATERAL 2 4%
TOTAL 46 100% Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
TOBILLO AFECTADO.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación con el miembro afectado, de los 46 pacientes atendidos encontramos que:
33 pacientes presentaron esguince grado II en su miembro derecho ,que corresponde
al 72% ;11 pacientes lo presentaron en su miembro izquierdo, que corresponde al
24% y 2 pacientes presentaron esguince grado II de manera bilateral que corresponde
al 4%.
33; 72%
11; 24%
2; 4%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
TOBILLO AFECTADO
TOBILLO DERECHO
TOBILLO IZQUIERDO
TOBILLOS BILATERAL
107
4.8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MECANISMO DE
PRODUCCIÓN.
TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
MECANISMO NÚMERO PORCENTAJE
ACTIVIDAD DEPORTIVA 13 28%
SUPERFICIE INESTABLE 26 56%
TRAUMA DIRECTO 3 7%
USO TACONES 4 9%
TOTAL 46 100% Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación al mecanismo de producción del esguince grado II, se encontró que de los
46 pacientes atendidos: 13 pacientes sufrieron el mismo en práctica de actividad
deportiva, que corresponde al 28%; 26 pacientes por el tipo de superficie inestable,
que corresponde al 56%; 4 pacientes por trauma directo, que corresponde al 9% y 3
pacientes asociado al uso de tacones, que corresponde al 7%.
13; 28%
26; 56%
3; 7%4; 9%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
ACTIVIDAD DEPORTIVA
SUPERFICIE INESTABLE
TRAUMA DIRECTO
USO TACONES
108
4.9 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA VALORACIÓN
INICIAL DEL DOLOR.
TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR
MECANISMO NÚMERO PORCENTAJE
NADA 28 61%
POCO 18 39%
BASTANTE 0 0
MUCHO 0 0
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
Previo al entrenamiento propioceptivo en relación al dolor, de los 46 pacientes
atendidos encontramos: 28 pacientes refirieron dolor nulo, que corresponde al 61%;
18 pacientes refirieron poco dolor, que corresponde al 39 % y 0 pacientes refirieron
bastante y mucho dolor correspondiendo al 0%.
28; 61%
18; 39%
0; 0%0; 0%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DEL DOLOR
NADA
POCO
BASTANTE
MUCHO
109
4.10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
TABLA7DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR
VALORACIÓN INICIAL NÚMERO PORCENTAJE
DISMINUIDA 42 91%
NORMAL 4 9%
AUMENTADA 0 0
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 7 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación a la movilidad articular de los 46 pacientes atendidos: 42 pacientes
presentaron movilidad articular disminuida, que representa al 91%; 4 pacientes
presentaron movilidad articular normal, que representa al 9% y 0 pacientes movilidad
articular aumentada, que representa el 0%.
42; 91%
4; 9%
0; 0%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN INICIAL DE MOVILIDAD ARTICULAR
DISMINUIDA
NORMAL
AUMENTADA
110
4.11 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL.
TABLA 8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL. TEST DE ROMBERG MODIFICADO
VALORACIÓN INICIAL NÚMERO PORCENTAJE
POSITIVO 42 9%
NEGATIVO 4 91%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 8 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
De acuerdo a la valoración inicial del déficit propioceptivo estático mediante el signo
de Romberg modificado se encontró: en grado positivo 42 pacientes, que representa
al 91% y en grado negativo 4 pacientes, que representa al 9%.
42; 91%
4; 9%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA INICIAL.
POSITIVO
NEGATIVO
111
4.12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL.
TABLA 9 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL. TEST DE SEBT
VALORACIÓN INICIAL NÚMERO PORCENTAJE
POSITIVO 46 100%
NEGATIVO 0 0%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
De acuerdo a la valoración inicial del déficit propioceptivo dinámico mediante el test
de estrella (SEBT) se encontró: en grado positivo 46 pacientes, que representa al
100%; en grado negativo 0 pacientes, que representa el 0%.
46; 100%
0; 0%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA DINÁMICA INICIAL
POSITIVO
NEGATIVO
112
4.13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.
TABLA 10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.
VALORACIÓN FINAL NÚMERO PORCENTAJE
NADA 43 93%
POCO 3 7%
BASTANTE 0 0
MUCHO 0 0
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 10 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación al dolor al final del entrenamiento propioceptivo, de los 46 pacientes
atendidos encontramos: 43 pacientes refirieron dolor nulo (nada), que corresponde al
93%; 3 pacientes refirieron poco dolor, que corresponde al 7 % y 0 pacientes
refirieron bastante y mucho dolor correspondiendo al 0%.
43; 93%
3; 7% 0; 0%0; 0%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DEL DOLOR.
NADA
POCO
BASTANTE
MUCHO
113
4.14 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
TABLA 11 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR
VALORACIÓN FINAL NÚMERO PORCENTAJE
DISMINUIDA 2 4%
NORMAL 44 96%
AUMENTADA 0 0
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 11 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
En relación a la movilidad articular final de los 46 pacientes atendidos: 44 pacientes
presentaron movilidad articular normal, que representa al 96%; 2 pacientes
presentaron movilidad articular disminuida, que representa al 4% y 0 pacientes
movilidad articular aumentada, que representa el 0%.
2; 4%
44; 96%
0; 0%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL DE MOVILIDAD ARTICULAR
DISMINUIDA
NORMAL
AUMENTADA
114
4.15 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.
TABLA 12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA TEST DE ROMBERG MODIFICADO
VALORACIÓN FINAL NÚMERO PORCENTAJE
POSITIVO 0 0%
NEGATIVO 46 100%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
De acuerdo a la valoración final del déficit propioceptivo estático mediante el signo
de Romberg modificado se encontró: en grado negativo 42 pacientes, que representa
al 100% y en grado negativo 0 pacientes, que representa al 0%.
0; 0%
46; 100%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA ESTÁTICA
POSITIVO
NEGATIVO
115
4.16 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
TABLA 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA. TEST DE SEBT
VALORACIÓN FINAL NÚMERO PORCENTAJE
POSITIVO 1 2%
NEGATIVO 45 98%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
De acuerdo a la valoración final del déficit propioceptivo dinámico mediante el test
de estrella (SEBT) se encontró: en grado negativo 45 pacientes, que representa al
98%; en grado positivo 1 pacientes, que representa el 2%.
1; 2%
45; 98%
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN FINAL PROPIOCEPTIVA DINÁMICA.
POSITIVO
NEGATIVO
116
4.17 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).
TABLA 14 REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD).
REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
VALORACIÓN NÚMERO PORCENTAJE
NULA 0 0%
LEVE 0 0%
MODERADA 2 4%
COMPLETA 44 96%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO 14REINSERCIÓN A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD).
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
La reinserción a las actividades de la vida diaria (AVD) está relacionado con el
mejoramiento general, es así que de manera nula o leve se reintegraron 0 pacientes,
que representa al 0%; de manera moderada 2 pacientes, que representa el 4% y de
manera completa 44 pacientes, que representa al 96%.
0; 0%0; 0%
2; 4%
44; 96%
REINSERCIÓN A LAS AVD
NULA
LEVE
MODERADA
COMPLETA
117
4.18 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
TABLA 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
EFECTIVIDAD DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
VALORACIÓN NÚMERO PORCENTAJE
NULA 0 0%
LEVE 0 0%
MODERADA 3 4%
MUY BUENA 43 96%
TOTAL 46 100%
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C
GRÁFICO N° 15 EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO.
Fuente: Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del EjércitoAutor: Carlos Torres C.
INTERPRETACIÓN.
La eficacia del entrenamiento propioceptivo en los 46 pacientes atendidos se presentó
de la siguiente manera: nula 0 pacientes, que representa el 0%; leve 0 pacientes, que
representa el 0%; moderada 3 pacientes, que representa el 7%; completa 43 pacientes
que representa al 93%.
0; 0%0; 0%3; 7%
43; 93%
EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
NULA
LEVE
MODERADA
MUY BUENA
118
4.19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
4.19.1 CONCLUSIONES.
En el área de Fisioterapia del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros
del Ejército se atendieron 46 pacientes en edades comprendidas de 20 a 35 años,
con diagnóstico de esguince de tobillo grado II durante el período comprendido
de Septiembre 2015 a Enero 2016, de los cuales 27 fueron de género femenino,
que corresponde al 59%. ; concluyéndose que el esguince de tobillo afecta en
mayor porcentaje a las mujeres.
De acuerdo a los grupos de edad, de los 46 pacientes atendidos y distribuidos en
grupos de edad se encontró que 19 pacientes estuvieron en edades comprendidas
entre 25-29 años, que corresponde al 41%; por lo tanto se concluyó que en el
presente estudio que las edades que más se vieron afectadas fueron entre los 25 a
29 años.
En referencia a la ocupación tomada y reconocida por el sistema de salud ISSFA,
se encontró que 21 pacientes fueron militares en servicio activo, que corresponde
al 52%; con lo que se llega a la conclusión que le personal militar en servicio
activo son más propensos a presentar esguinces grado II debido a las ocupaciones
propias de la vida militar.
De este grupo de 46 pacientes diagnosticados con esguince grado II , 33 pacientes
presentaron dicho esguince en el tobillo derecho, que corresponde al 72%; con lo
que se concluyó que existe mayor incidencia de esguince de tobillo en el miembro
derecho .
En cuanto al mecanismo de producción se encontró que el esguince grado II en 26
pacientes se produjo por el tipo de superficie inestable que corresponde al 56%;
con lo que se concluye que hay una mayor incidencia de esguince de tobillo
asociado al tipo de superficie inestable lo que la convierte en el mecanismo de
producción más común.
En cuanto a la valoración del dolor utilizando la escala categórica de evaluación
del dolor se observó que al finalizar el entrenamiento propioceptivo se encontró
119
que 43 pacientes manifestaron nada de dolor (1-2) , que corresponde al 93%; y
solo 3 pacientes manifestaron poco dolor (3-4);con lo que podemos concluir que
existió un mejoramiento del dolor en los pacientes.
Dentro de la valoración propioceptiva estática inicial y final mediante la
aplicación del Test de Romberg modificado se pudo observar que al inicio del
entrenamiento propioceptivo, 42 pacientes presentaron resultado positivo,
correspondiendo un 91%; al finalizar el entrenamiento propioceptivo 46 pacientes
presentaron resultado negativo, correspondiendo al 100% ; por tanto se concluye
que la propiocepción estática mediante el entrenamiento propioceptivo tuvo un
notable mejoramiento.
En cuanto a la valoración propioceptiva dinámica inicial y final mediante la
aplicación del Test de estrella (SEBT) se pudo observar que al inicio del
entrenamiento propioceptivo, 46 pacientes presentaron resultado positivo,
correspondiendo al 100%; al finalizar el entrenamiento propioceptivo 45
pacientes presentaron resultado negativo, correspondiendoal 98% ; por tanto se
concluye que la propiocepción dinámica mediante el entrenamiento propioceptivo
tuvo un notable mejoramiento
La reinserción a las actividades de la vida diaria se encuentra estrechamente
relacionadas con el mejoramiento general, es así que la reinserción a las AVD se
dio de manera completa en 44 pacientes que corresponde al 96%, recalcando que
el malestar que les producía el esguince grado II disminuyó considerablemente en
un inicio para luego desaparecer, siendo el entrenamiento propioceptivo un
método efectivo en dicha patología.
El entrenamiento propioceptivo aplicado a pacientes diagnosticados con esguince
grado II resulto ser muy efectivo tanto en la recuperación funcional articular,
reinserción a las AVD, mejoramiento del dolor,dejando de 2 a 3 pacientes con
molestias mínimas tanto en dolor como en una reinserción moderada a las AVD
respectivamente que corresponde al 4%,dejando una efectividad del 96%
cualificada como muy buena, de un total de 46 pacientes atendidos.
120
4.19.2 RECOMENDACIONES.
Una vez concluido el presente proyecto de investigación se recomienda lo siguiente:
Siendo más frecuente en este estudio el esguince de tobillo grado II en personas
de género femenino, es necesario educar a estas personas sobre el uso de calzado
adecuado y medidas preventivas en su actividad deportiva, laboral o doméstica el
mismo que debe ser cómodo y antideslizante.
Para la práctica deportiva enseñar de familiares el uso adecuado de vendajes o
tobillera, y con ello reducir el riesgo de esguinces de tobillo.
El entrenamiento propioceptivo sea tomado como parte del entrenamiento físico
militar, con el fin educar al personal militar sobre los mecanismos de producción
de los esguinces y sus posibles complicaciones a posterior si no es atendido por
personal calificado y con ello reducir los esguinces primarios y por repetición.
Incluir el entrenamiento propioceptivo al abordaje fisioterapéutico no solo para
esguinces grado II , puesto que es una técnica global que según estudios presenta
excelentes resultados al aplicarlo en otras regiones del cuerpo humano.
Continuar educando de manera permanente a los pacientes sobre los riesgos a
mediano y largo plazo que presentaría una lesión de tobillo mal tratada, la
importancia de normas de higiene postural.
Brindar información a militares en servicio pasivo y conscriptos con el fin de dar
a conocer sobre los riesgos de esguinces, métodos correctos de tratamiento, y con
ello evitar su concurrencia hacia personal no calificado como “sobadores” o
“fregadores” que con su accionar complican el cuadro inicial.
121
CAPÍTULO V
5. PROPUESTA
5.1 TÍTULO
ELABORACIÓN DE UN TRÍPTICO INFORMATIVO DIRIGIDO A LAS
PACIENTES QUE HAN SUFRIDO ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II,
PARA LA REALIZACIÓN DE EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS DEL
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN SU DOMICILIO.
5.2 INTRODUCCIÓN.
Los esguinces de tobillo grado II son el resultado del desplazamiento hacia adentro
del pie, producto de fuerzas que superan la resistencia del complejo articular del pie,
lo que distiende o rompe a los ligamentos de la cara interna del tobillo. El dolor
producto de la lesión es intenso y con mucha frecuencia impide a la persona el
cumplimiento de sus actividades diarias tanto laborales como de recreacionales
(deportes) durante un periodo variable de tiempo.
Cabe recalcar que el tratamiento adecuado y realizado por personal capacitado, de los
esguinces en todos sus grados de gravedad, reduce los tiempos de recuperación y
previene la cronificación del cuadro y sus problemas asociados.
El entrenamiento propioceptivo tiene como fin programar y mejorar las respuestas
motoras ante distintos estímulos en diferentes superficies con inestabilidad
progresiva lo que permitirá disminuir las recidivas de la lesión y evitar problemas
posteriores como son los esguinces por repetición.
122
5.3 JUSTIFICACIÓN.
La importancia primordial de este trabajo es el mejoramiento general de nuestro
paciente con esguince grado II y la prevención de esguinces por repetición así como
la cronificación del mismo una vez terminado el tratamiento fisioterapéutico.
Se debe tener en cuenta que durante la realización de nuestras actividades cotidianas
el tobillo se encuentra sometido a múltiples factores de inestabilidad que pueden
provocar incidentes lesionales o sufrir esguinces repetitivos, los mismos que afectan a
esta articulación llegando a ser incapacitante en caso de no ser atendidos de forma
adecuada.
Es por esta razón que el entrenamiento propioceptivo con el fin de mejorar las
respuestas ante factores lesionales no solo puede ser utilizado como parte del
tratamiento fisioterapéutico sino también para la prevención de mencionados
esguinces y sus complicaciones a posterior.
5.4 OBJETIVOS.
5.4.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar un tríptico informativo dirigido a los pacientes que han sufrido esguince de
tobillo grado II, para la realización de ejercicios complementarios del entrenamiento
propioceptivo.
5.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Informar a los pacientes sobre el esguince de tobillo grado II.
Entregar una guía práctica y de fácil entendimiento a los pacientes para que
realicen los ejercicios en su hogar.
123
5.5 BENEFICIARIOS.
Los beneficiarios de este trabajo serán directamente los pacientes que realicen su
tratamiento fisioterapéutico por esguince de tobillo grado II, en el Centro de Salud
tipo “A “del Cuerpo de Ingenieros del Ejército.
5.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA.
Los esguinces de tobillo son lesiones traumáticas que resultan del desplazamiento
forzado hacia adentro del pie, durante las actividades de la vida diaria y recreativas en
la población en general, se estima que cada día se produce 1 lesión ligamentosa de
tobillo por inversión por cada 10000 habitantes, que representa un 38% del total de
lesiones del aparato locomotor.
Entre sus signos y síntomas más importantes se encuentran dolor, el edema y la
limitación en diversos grados para la marcha y movilidad articular de tobillo.
Diversos autores concuerdan que luego de una lesión de tobillo esta articulación
quedan afectados los propioceptores (receptores) de los ligamentos laterales,
afectando al control postural y la movilidad, asociándose a la posibilidad de volver a
sufrir esguinces secundarios por repetición, llegando incluso a artrosis que es una
enfermedad incapacitante y degenerativa, si el tratamiento no es el adecuado.
El entrenamiento propioceptivo se centra en la estimulación del sistema
propioceptivo y mejora de la conciencia cinestésica, mejora de las sensaciones de
posición y grados de tensión de ajuste , mejora de la fuerza a nivel estructural y
neurológico , aumenta la capacidad de absorción de fuerzas a nivel articular y
músculo-tendinoso, mejora de la estabilidad y seguridad de forma consciente a través
de optimizar la respuesta sensorio motora ante estímulos determinados y con ello
disminuir la cantidad de esguinces.
124
5.7 EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN.
5.7.1 EJERCICIO # 1: DESCARGA DE PESO BIPODAL ACOSTADO.
Posición inicial: paciente recostado boca arriba en la cama, con la zona lumbar
apoyada en la cama con flexión de rodillas.
Ejecución: el paciente realiza la elevación de la cadera manteniendo flexión de
rodillas una serie de 10 repeticiones de duración cada una por 10 segundos.
5.7.2 EJERCICIO # 2: DESCARGA DE PESO UNIPODAL ACOSTADO.
Posición inicial: paciente recostado boca arriba en la cama, con la zona lumbar
apoyada en la camilla con flexión de rodillas.
Ejecución: el paciente realiza la elevación de la cadera manteniendo flexión de una
rodilla y con la otra extender el miembro inferior con una elevación de 45° se realiza
una serie de 10 repeticiones de duración cada una por 10 segundos.
5.7.3 EJERCICIO # 3: BIPEDESTACIÓN CON APOYO BIPODAL.
Posición inicial: el paciente de pie y sin calzado, realiza una descarga parcial y
progresiva de peso.
Ejecución: el paciente mantiene la posición de pie con los ojos abiertos y
posteriormente con los ojos cerrados en los diferentes tipos de bases una serie de 10
repeticiones cada una de 10 segundos.
5.7.4 EJERCICIO # 4: BIPEDESTACIÓN CON APOYO MONOPODAL.
Posición inicial: el paciente de pie con apoyo unilateral (en un pie) y sin calzado,
realiza una descarga total de peso unilateral.
Ejecución: el paciente mantiene la posición de pie con apoyo unilateral (en un pie)con
los ojos abiertos y posteriormente con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará tanto
125
en el miembro afectado como en el miembro no afectado, una serie de 10 repeticiones
cada una de 10 segundos.
5.7.5 EJERCICIO # 5: BIPEDESTACIÓN EN PUNTA DE PIES.
Posición inicial: paciente de pie sin calzado.
Ejecución: el paciente se coloca en punta de pies, mantiene la posición por 10
segundos y regresa al apoyo total.
5.7.6 EJERCICIO # 6: BIPEDESTACIÓN EN TALONES.
Posición inicial: paciente de pie sin calzado
Ejecución: el pacientese coloca en talones, mantiene la posición por 10 segundos y
regresa al apoyo total.
5.7.7 EJERCICIO # 7: BIPEDESTACIÓN EN APOYO MONOPODAL
AUMENTO DE INESTABILIDAD.
Posición inicial: el paciente de pie con apoyo unilateral (en un pie) y sin calzado.
Ejecución: el pacienterealiza una descarga total de peso unilateral, con la otra pierna
realiza patadas hacia adelante y atrás a manera de péndulo; primero se realiza este
ejercicio con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El ejercicio se realizará
tanto en el miembro afectado como en el miembro no afectado, una serie de 10
repeticiones.
126
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
DISCAPACIDAD, ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA Y
DESASTRES
CARRERA TERAPIA FÍSICA
127
128
ANEXOS
129
ANEXO N° 1
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES SEPTIEMBRE
2015
OCTUBRE
2015
NOVIEMBRE
2015
DICIEMBRE
2015
ENERO
2015
FEBRERO
2015
MARZO
2015
TEMA
ACEPTACIÓN DEL TEMA
TÍTULO
CAPÍTULO I
CAPÍTULO II
CAPÍTULO III
TRABAJO DE CAMPO
CAPÍTULO IV
CAPÍTULO V
ANÁLISIS DE RESULTADOS
ENTREGA DEL PROYECTO
DESIGNACIÓN DE LECTORES
ENTREGA DE NOTA DE LECTORES
DESIGNACIÓN DE TRIBUNAL
DEFENSA ORAL DEL PROYECTO
130
ANEXO N°2
RECURSOS HUMANOS
TUTOR DE
TEMA Lcda. Gyna Sánchez
Licenciada en Terapia Física
Docente de la Carrera de Terapia Física
COLABORADOR Dr. Roberto Yajamín MD. Msc en Investigación
Docente de la Carrera de Terapia Física
COLABORADOR Dr. Teodoro Barros Phd en Investigación Educativa
Docente de la Facultad de Ciencias Médicas
COLABORADOR Dr. Pablo Acuña Médico Fisioterapeuta
Docente de la Carrera de Terapia Física
COLABORADOR Lcda. Mary Criollo
Licenciada en Terapia Física
Fisioterapeuta del Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del
Ejército.
PACIENTES ( 46 pacientes) Centro de Salud tipo “A” del Cuerpo de Ingenieros del Ejército
AUTOR Carlos Felipe Torres Castillo Estudiante de la Carrera de Terapia Física
131
ANEXO N°3
RECURSOS ECONÓMICOS.
CANTIDAD MATERIAL VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
1 Laptop HP Ideal HP Pavilion i5 $ 868.00 $868.00
2 Resma de Papel bond, tamaño A4 $ 3.50 $ 7.00
1 Memory Flash Kingston 32 GB $ 25.00 $ 25.00
6 Uso mensual de Internet $ 35.00 $ 210.00
6 Movilización mensual $ 15.00 $ 90.00
3 Bolígrafos $ 0.50 $ 2.00
5 Carpetas $ 0.60 $ 3.00
4 Caja de guantes de manejo $ 2.50 $ 10.00
Adquisición de libros $ 250 $ 250
Copias $ 35.00 $ 35.00
Imprevistos 10% $ 150.00 $ 150.00
TOTAL $ 1650.00
132
ANEXO N° 4
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Quito, a….…..de…………………..de……..
Yo, Sr. /Sra.……………………………………………………….con
C.C……………………
He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido
la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento.
Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de
forma suficiente y comprensible.
Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier
momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por el Señor
estudiante de la Carrera de Terapia Física, dentro del proceso de investigación previo
a obtener su título de Licenciado /a.
Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones
especificadas en este documento.
Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre mi estado físico y
salud que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo
decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre,
voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado.
……………………………
Sr. /Sra.:
CC:
133
ANEXO N° 5
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
CENTRO DE SALUD TIPO A DEL CUERPO DE INGENIEROS DEL
EJÉRCITO
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRES:………………………………………..………………….………………
APELLIDOS:……………………………………………...…………………………
EDAD:……………………………………… GÉNERO: M F
OCUPACIÓN:………………………………………………………………………
EVALUACIÓN INICIAL
TOBILLO
AFECTADO:
MECANISMO:
DERECHO IZQUIERDO
TRAUMATISMO DIRECTO
TRAUMATISMO INDIRECTO
ACTIVIDAD DEPORTIVA
USO DE CALZADO ALTO , TACONES
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
SUPERFICIE INESTABLE
134
EVALUACIÓN INICIAL (PRIMER DÍA):
DOLOR:
NADA
(0-3)
POCO
(4-5)
BASTANTE
(6-8)
MUCHO
(9-10)
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA:
PRUEBAS FUNCIONALES
SIGNO DE ROMBERG MODIFICADO
Estático
El paciente es colocado de pie, quieto en
bipedestación sobre el miembro afectado
durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los
brazos a lo largo del cuerpo. Primero con los
ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los
ojos.
POSITIVO NEGATIVO
STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST
(SEBT) O PRUEBA FUNCIONAL DE
EXCURSIÓN EN ESTRELLA.
Dinámico
Paciente de pie en una pierna en el centro de la
“estrella”. Extiende la pierna opuesta en una
dirección particular tan lejos como pueda,
pisando la cinta con el pie delantero o los dedos
del pie. Luego el examinador marca el punto
como medida base. El paciente regresa a la
posición de inicio después de cada prueba de
alcance. Repite la prueba si no puede mantener
el equilibrio en la pierna de apoyo durante el
movimiento de alcance o si la pierna de alcance
es usada para ofrecer apoyo durante la prueba.
La prueba debe realizarse en los ocho
movimientos para permitir comparaciones
bilaterales.
POSITIVO NEGATIVO
135
LIMITACIÓN AVD
VESTIDO SI NO
CUIDADO PERSONAL Y ASEO SI NO
TRANSFERENCIA SI NO
MOVILIDAD SI NO
VALORACIÓN GONIOMÉTRICA:
MOVIMIENTO NORMAL INICIAL
Dorsiflexión de pie 0-20°
Flexión plantar 0-45°
Eversión 0-25°
Inversión 0-35°
136
ANEXO N° 6
HOJA DE EVALUACIÓN FINAL
DOLOR:
NADA
(0-3)
POCO
(4-5)
BASTANTE
(6-8)
MUCHO
(9-10)
VALORACIÓN PROPIOCEPTIVA:
PRUEBAS FUNCIONALES
SIGNO DE ROMBERG
MODIFICADO
Estático
POSITIVO NEGATIVO
STAR EXCURSIÓN BALANCE TEST
(SEBT) O PRUEBA FUNCIONAL DE
EXCURSIÓN EN ESTRELLA.
Dinámico
POSITIVO NEGATIVO
LIMITACIÓN AVD:
VESTIDO SI NO
CUIDADO PERSONAL Y ASEO SI NO
TRANSFERENCIA SI NO
MOVILIDAD SI NO
137
VALORACIÓN GONIOMÉTRICA:
MOVIMIENTO NORMAL FINAL
Dorsiflexión de pie 0-20°
Flexión plantar 0-45°
Eversión 0-25°
Inversión 0-35°
EFICACIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO:
NULA
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
NÚMERO DE SESIONES APLICADAS
PRIMERA SEMANA
1 2 3 4 5
SEGUNDA SEMANA
6 7 8 9 10
TERCERA SEMANA
11 12 13 14 15
138
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