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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO” COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA CIRUGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI. Barquisimeto, 2005.

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“ LISANDRO ALVARADO”

COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y

SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA

CIRUGÍA.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.

ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.

Barquisimeto, 2005.

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO A. ORTIZ”

POST GRADO DE ANESTESIOLOGIA

COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y

SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA

CIRUGÍA.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.

Trabajo presentado para optar al grado de

Especialista en Anestesiología

Por: ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.

Barquisimeto, 2005.

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COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y

SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA

CIRUGÍA.”

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA

Por. ANED P. AMARO U.

Trabajo de Grado Aprobado Dr. Rafael Eloy Agüero Dr. Jorge Nacero (Jurado) (Jurado) Tutor

Dra. Maria Almella (Jurado)

Barquisimeto; de del 2005.

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DEDICATORIA

A mi hija Vanessa Alejandra, por ser la motivación que rige mi vida.

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AGRADECIMIENTO

- A Dios Padre y a la Virgen por darme el don de la vida y hacerse presente en

cada momento de mis días.

- A mi familia: mis padres, por el aplomo, perseverancia y el amor de siempre, y

a mis hermanos, por su apoyo en todo momento, a mis sobrinas por la alegria

... Han sido fundamentales en el logro de esta meta.

- A mi esposo Ismael, por su amor, paciencia, apoyo y su voto de confianza me

infundo ánimo para continuar.

- A mis profesores y adjuntos quienes día a día han transmitido la

responsabilidad que implica esta especialidad y me han orientado como

desempeñarme en este nuevo mundo del que comienzo a ser parte como

profesional de la Anestesia. Gracias por los consejos de su experiencia...

- A mis compañeros de Post Grado, por ese día a día compartiendo las clase, las

actividades, las experiencias gratificantes y también las aleccionadoras...

Fuimos un buen equipo, y ojalá sigamos siéndolo... Éxitos a todos.

- A las enfermeras de Anestesia y de Recuperación, por su apoyo, paciencia y

compañía.

- A Dilcia y Aída, por los gestos de cariño y afán de hacerme sentir en familia

dentro del medio de trabajo

- A quienes han sido mis pacientes, porque han sido y serán el mejor libro donde

seguir aprendiendo...a ellos mi respeto y mi agradecimiento...

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INDICE GENERAL

PAG.

DEDICATORIA IV

AGRADECIMIENTO

LISTA DE CUADROS

LISTA DE GRAFICOS

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

1

CAPITULO

EL PROBLEMA 3

A. Planteamiento del Problema 3

B. Objetivos 5

Generales 5

Específicos 5

I

Justificación 5

MARCO TEORICO 7

A. Antecedentes 7

II

B. Bases Teóricas 10

MARCO METODOLOGICO 22

Procedimiento 23

Método e Instrumento de recolección de datos 26

III

Plan de tabulación y análisis de datos 27

IV RESULTADOS 29

V DISCUSIÓN 41

VI CONCLUSIONES 44

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PAG

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 46

ANEXOS 49

Anexo A. Currículo Vitae 50

Anexo B. Clasificación del estado físico del paciente. ASA. 51

Anexo C. Autorización del paciente 52

Anexo D. Instrumento de Trabajo 53

Anexo E. Escala de puntuación BIS 54

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LISTA DE CUADROS

Cuadro PAG.

1. .-Distribución de la muestra según los parámetros vitales basales obtenidos

previo a la inducción en ambos grupos

32

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LISTA DE GRAFICOS

Gráfico PAG

1. Distribución de la muestra según las edades promedio de los pacientes de

cada grupo. . Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Barquisimeto 2005.

29

2. Distribución de la muestra según el peso promedio de los pacientes de

cada grupo. . Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Barquisimeto 2005.

30

3. . Distribución de la muestra según el sexo de los pacientes de cada grupo.

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.

31

4. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Sistólica ( TAS) de

acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.

33

5. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Media ( TAM) de

acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.

34

6. Distribución de los cambios de la Tensión Arterial Diastólica ( TAD) de

acuerdo al momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2005.

35

7. Distribución de los cambios de la Frecuencia Cardíaca ( FC) de acuerdo al

momento en que fueron registrados. Hospital Central Universitario “Antonio

María Pineda”. Barquisimeto 2005.

36

8. Distribución de los cambios en la puntuación BIS de acuerdo al momento

en que fueron registrados. Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”. Barquisimeto 2005.

37

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Gráfico PAG

9. Tiempo tardado en alcanzar la ausencia de la orden verbal en cada grupo 38

10. Tiempo tardado en alcanzar la pérdida de reflejo corneal en cada grupo

11. Tiempo tardado en alcanzar el BIS 60 en cada grupo

39

40

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO A. ORTIZ”

POST GRADO DE ANESTESIOLOGIA

COMPARACION DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON PROPOFOL Y

SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS PARA

CIRUGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA

PINEDA”.

Autora: Aned Patricia Amaro U.

Tutor: Rafael Eloy Agüero

RESUMEN

Con el propósito de comparar dos técnicas de inducción anestésica: Intravenosa e Inhalatoria, utilizando Propofol y Sevofluorano, respectivamente; se realizó un ensayo clínico simple ciego, en 30 pacientes ASA I programados para intervenciones quirúrgicas de cualquier especialidad en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en el período 2004-2005. La Inducción Intravenosa se realizó con Propofol a dosis de 2mg/kg/p, a velocidad de 1 cc/seg; y la inducción inhalatoria con Sevofluorano al 8%, mediante tres respiraciones a capacidad vital (previa impregnación del circuito con Sevofluorano al 8%,4 lt NO2 y 2 lt de O2 durante 30 seg-1min). Tres minutos antes, se administró Fentanyl a 1 ug/kg/p, y posteriormente, se administró Bromuro de Rocuronio a 0,8 mg/kg/p. Se registraron los parámetros vitales previos a la inducción, así como el tiempo logrado en alcanzar la pérdida del reflejo corneal, la ausencia de la oden verbal y el BIS 60. También se registraron los valores de tensión arterial sistólica, media, diastólica y frecuencia cardiaca durante estos momentos, y durante la intubación la intubación, 5 minutos post inducción y a la incisión.Los datos fueron organizados en tablas y gráficos, determinándose los análisis mediante la prueba t de Student , test de Fisher y Análisis de Varianza de dos vías (ANOVA). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambas técnicas de inducción; la pérdida del reflejo corneal y la ausencia de orden verbal se obtuvo mas rápido con Propofol que con Sevofluorano (54,8 seg vs 61,54 seg; y 68,3 seg vs 70,8 seg), mientras que obtener el BIS 60 fue mas rapido con Sevofluorano.(147,9 seg vs 181,4 seg).Los parámetros hemodinamicos se afectaron mas con el Propofol.y la inducción con Sevofluorano resulta rápida y segura a tres capacidades vitales. Conclusión: ambas técnicas son similarmente rápidas, representando la inhalatoria una opción rápida y segura en pacientes seleccionados. Palabras clave: Inducción, signos clínicos.

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INTRODUCCIÓN

La Anestesia General es un estado reversible de depresión del Sistema

Nervioso Central, donde hay pérdida de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad

(analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y de la motilidad

(relajación muscular); situación que obtenemos con el uso de los anestésicos

generales, a través de las fases de Inducción, Mantenimiento, y que finalmente se

recupera durante la fase de Emersión. Aitkenhead y Smith (1990).

Teniendo en consideración que la fase de inducción constituye un momento

vital, porque representa la transición de un paciente despierto, conciente y con

reflejos protectores intactos, a un paciente dormido, inconsciente que depende por

completo del anestesiólogo; la elección de la técnica de inducción esta guiada por

las condiciones médicas del paciente, manejo de la vía aérea, así como la

preferencia del médico. Forman y Culley (2000), siempre y cuando garanticen la

estabilidad hemodinámica y ventilatoria del mismo, así como su efectiva

inconciencia para que no derive en consecuencias psicológicas negativas como

temores, ansiedad, trastornos del sueño y recuerdo operatorio. Sandin, R. (1993).

El advenimiento de nuevos fármacos anestésicos, con características

farmacocinéticas y farmacodinámicas novedosas, aunado a los avances técnicos

aplicados a la monitorización intraoperatoria de los pacientes, obliga al profesional

anestesiólogo a la búsqueda de una Inducción anestésica rápida y segura. En este

sentido, el presente trabajo pretende establecer la velocidad de inducción

anestésica obtenida con la utilización de la técnica inhalatoria con Sevofluorano en

comparación con la técnica intravenosa con Propofol, considerando las variables, y

criterios respectivos para ejecutar el mismo con los mínimos riesgos posibles, y así

establecer la técnica mas favorable y eficaz.

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CAPITULO I

EL PROBLEMA.

A.-Planteamiento del Problema:

El periodo de inducción anestésica suele ser el más decisivo para el anestesiólogo,

como para los observadores en el área donde se lleva a cabo la inducción. Por tanto,

es muy importante la evaluación adecuada de los pacientes y la preparación tanto

desde el punto de vista psicológico como fisiológico, para evitar los problemas que

pudieran prevenirse a través de una mejor planificación Davis (1995), Milinovsky

(1996).

La inducción de la anestesia general se caracteriza por la rápida pérdida de la

conciencia y el paso a un plano superficial de la anestesia quirúrgica, valiendo la pena

mencionar que la inducción efectuada con los agentes anestésicos actuales es lo

bastante rápida como para permitir visualizar los estadios que se observaban

antiguamente en la inducción con éter; sin embargo todavía proporcionan una

terminología útil para describir la progresión del estado de vigilia al de anestesia,

teniendo en cuenta que deben ser tomadas en cuenta dos consideraciones

fundamentales durante este período como lo son el mantenimiento de una vía aérea

permeable con ventilación adecuada y de la función cardiovascular. Miller (1998).

La pérdida progresiva de las reacciones voluntarias durante la inducción , incluye

una fase de depresión-excitación que es la que representa el mayor peligro para el

paciente, siendo el momento en el que pueden aparecer la mayoría de las

complicaciones que comprometan la estabilidad cardio-respiratoria ;de la misma

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manera, es un objetivo de la Inducción, lograr con la mayor seguridad hemodinámica

la inconciencia del paciente para el acto quirúrgico, evitando así repercusiones

psicológicas e incidencias de recuerdo operatorio. Lubke, G.H.(1999).

Hay dos principales enfoques prácticos para la inducción: a) inducción por

inhalación con medicación pre anestésica apropiada; y b) inducción intravenosa;

también debe ser precedida de medicación adecuada. Para la Inducción Anestésica

Inhalatoria, con la introducción del Sevofluorane, existe un creciente interés por las

nuevas generaciones de anestesiólogos que la misma evita los efectos indeseables de

la inducción intravenosa como la hipotensión, anafilaxia, apnea, dolor a la

administración del fármaco y a la canulación venosa en los pacientes ansiosos; y

además, logra un alcance rápido de la inconciencia Gilsanz, F. (2002); por otro lado,

por sus propiedades fisicoquímicas: bajo coeficiente de partición sangre-gas, baja

concentración alveolar mínima y escaso poder irritante de la vía aérea, lo hacen ser un

agente seguro y de los más aceptados Gilsanz, F. (1995). En la Inducción Anestésica

Intravenosa, el Propofol, agente hipnótico de introducción clínica reciente, es

probablemente el agente anestésico mas empleado y se considera de elección para la

inducción intravenosa Carrasco, M. (2002). Las propiedades farmacocinéticas del

Propofol, le permiten ser de gran utilidad, debido que la pérdida de la conciencia se

obtiene cerca de un minuto y la inconciencia dura de tres a cinco minutos, tiempo

suficiente para la intubación oro traqueal (en caso de ser necesaria), y preparar e

iniciar el mantenimiento anestésico escogido Simons et al. (1985).

Las premisas antes señaladas orientan acerca de la necesidad de comparar ambas

técnicas de inducción de la anestesia general, con el propósito de establecer cual es la

que ofrece mejor manejo para el anestesiólogo, ofreciendo mayor seguridad al

paciente.

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B.-Objetivos:

1.Objetivo General:

Comparar la inducción anestésica con Propofol y Sevofluorano en pacientes

adultos programados para cirugía en el Hospital Central Universitario “Antonio

María Pineda” Barquisimeto durante el año 2003.

2. Objetivos Específicos:

a) Determinar el tiempo transcurrido en lograr la inducción utilizando la técnica

intravenosa con Propofol e inhalatoria con Sevofluorano.

b) Determinar cual es la técnica mas rápida en lograr la inducción anestésica .

c)Describir los cambios hemodinámicos observados durante la inducción

intravenosa con Propofol e inhalatoria con Sevofluorano.

d) Establecer con cual de las técnicas se logra mayor estabilidad en los parámetros

hemodinámicos durante la inducción.

e) Determinar la velocidad con que se logra los signos clínicos que denota la

inconciencia durante la inducción intravenosa con propofol e inhalatoria con

Sevofluorano

C.- Justificación:.

Como podemos observar, se nos muestran dos agentes favorables a la inducción

anestésica: Propofol y Sevofluorano, mediante diferentes técnicas de administración:

intravenosa e inhalatoria; ambas novedosas y que además ofrecen seguridad en su uso

por la existencia de equipos de monitorización en la evaluación de los parámetros

vitales durante y posterior a su administración Litvan et al. (2000). Considerando la

experiencia al respecto recopilada en la literatura acerca de los pro y los contra de

estos tipos de inducción en pacientes adultos, las contraindicaciones específicas

(importantes de conocer y que serán tratadas en el desarrollo de este trabajo) y la

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evaluación clínica antes y durante el acto anestésico; podremos definir cual es la

técnica mas rápida y segura, para así contribuir a facilitar un mejor manejo

anestésico, favoreciendo a su vez la mayor rapidez y exactitud en nuestras decisiones,

redundando en el bienestar del paciente y en el mejoramiento de nuestra técnica y

habilidad profesional.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

A.- Antecedentes:

Podemos considerar que la anestesia es un estado de inconciencia, reversible el

cual el paciente ni percibe como ni recuerda los efectos nocivos de la agresión

quirúrgica. Este estado se obtiene mediante la administración de varios fármacos con

diferentes efectos o con un único fármaco pero con acciones a distintos niveles que

producen también efectos diferentes.

La anestesia general es el resultado de un equilibrio dinámico entre el grado de

hipnosis, analgesia y los efectos producidos por la agresión quirúrgica. Entre los

objetivos generales pueden destacarse por su importancia dos: 1º. Obtener una

inducción rápida y segura y; 2º. Recuperación precoz, sin efectos adversos. La

adecuada dosificación farmacológica y el buen empleo de la técnica constituyen “El

Arte de la Practica Anestésica”. Carrasco, M. (2002).

Durante la anestesia general se pueden apreciar indicadores clínicos que orientan

al anestesiólogo a establecer el nivel de conciencia que tiene el paciente entre los

cuales se pueden mencionar la pérdida del reflejo corneal, el tamaño de la pupila, la

ausencia de respuesta a la orden verbal, los movimientos de los miembros o las

alteraciones hemodinámicas, los cuales constituyen signos confiables y susceptibles

de ser de detectados especialmente durante la fase de inducción anestésica. Litvan,

H. et al (2000).

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18

Cuando se inicia la inducción anestésica, se produce una disminución de la

actividad cortico-mesencefalica dependiente de la dosis Ottevaere, A. (1996), del tipo

de fármaco utilizado y por supuesto del tipo de técnica empleada, lo que se traducirá

en la pérdida de la conciencia y el logro del estado óptimo para que se inicie la

anestesia quirúrgica .Ghoneim, M. y Block R. (1997).

En el arsenal anestesiológico, se cuenta con una variada gama de drogas de uso

intravenoso, inhalatorio, intramuscular y rectal que pueden utilizarse durante la

inducción Forman, S. y Culley, D. (2000).

La búsqueda del agente anestésico “ideal”, debe reunir características tales como:

inicio de efecto y una eliminación rápidos, no ocasionar depresión cardiovascular ni

respiratoria importante y tener poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral y

cardíaco. Otras características ideales estriban en que produzca un reducido consumo

de oxígeno por el cerebro y el corazón, que tenga una interacción mínima con las

catecolaminas y no produzca compuestos tóxicos al metabolizarse; y para el caso de

que sea un agente inhalatorio, que sea agradable al olfato y además tienen mínimas

propiedades irritantes de las vías respiratorias. Lanza (1996).

En la búsqueda de este anestésico ideal, el primer grupo de drogas empleadas con

el propósito de realizar una inducción intravenosa en una anestesia general, fueron los

Barbitúricos, y dentro de ellos el primer anestésico endovenoso de acción rápida y

efectiva fue el Hexobarbital, introducido en Alemania en 1932; pero por sus efectos

excitatorios y su tendencia a la acción prolongada cayó rapidamente en desuso.

Luego siguieron los Tiobarbitúricos y entre ellos el preferido fue el Tiopental

Sódico, el cual por ser un inductor rápido, predecible y de breve duración, casi 55

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19

años mas tarde sigue siendo el agente indicado para la inducción anestésica. Fue

usado por primera vez en Inglaterra, siendo el patrón standard para la evaluación de

nuevos agentes.

Posteriormente se sintetizó en 1955 la Hidroxidiona, anestésico esteroideo, muy

lento y causante de lesiones venosas.

Hacia 1955, se introdujo en la práctica clínica la Ketamina, derivada de la

Fenciclidina, anestésico disociativo muy diferente a los anestésicos convencionales y

con indicaciones muy precisas para su uso; de la misma manera continuaron los

estudios sintetizándose agentes anestésicos útiles en la inducción tales como el

Etomidato, la Benzodiacepinas, y finalmente en 1979, en Bélgica se iniciaron los

primeros ensayos clínicos del di –isopropilfenol ( Propofol ) . Jaque ( 1999 ).

Este fármaco se utiliza para la inducción y el mantenimiento de la Anestesia

General Starnbach et al ( 1999 ), y actualmente se han realizado múltiples estudios

donde es utilizado como agente de elección para las técnicas de Anestesia Total

Intravenosa ( TIVA ), así como en sedaciones monitorizada en procedimientos

terapéuticos y diagnósticos, y en anestesia ambulatoria.

El Propofol, constituye probablemente el fármaco anestésico que ha generado mas

estudios y publicaciones, y aunque sus características farmacológicas son bien

conocidas, todavía existen discrepancias y conocimientos por esclarecer. Carrasco,

M. (2002).

Con respecto a los antecedentes de los agentes inhalatorios para la inducción

anestésica, desde la preparación del “dulce aceite de Vitriolo” llamado éter por

Frobenio, el cual sería inhalado por la mayoría de los enfermos quirúrgicos durante

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20

un período de mas de 100 años o mas, se inician los orígenes de la búsqueda a este

respecto. A través del tiempo las numerosas investigaciones sobre los diferentes

compuestos de la familia de los éteres halogenados, derivó en la síntesis del Halotano,

Enfluorano, Isofluorano, Sevofluorano y Desfluorano, los cuales son líquidos

volátiles que se emplean en el mantenimiento de la anestesia, y en la inducción

principalmente el Halotano y el Sevofluorano, en pacientes pediátricos, aunque

recientemente las investigaciones han arrojado resultados que enaltecen las

propiedades del Sevofluorano para la inducción anestésica en pacientes adultos, así

como sus propiedades analgésicas, entre otros aspectos. Struys M. (2001) .

En los últimos 20 años ha permitido que con la introducción de un nuevo

agente inhalatorio como lo es el Sevofluorano; podría afirmarse que es posible la

sustitución progresiva de la inducción intravenosa por la inhalatoria con este agente

en pacientes adultos, por ser esta última mas cómoda, placentera, rápida y segura.

Gilsanz, F.(2002).

B. Bases Teóricas:

I.- PROPOFOL:

Es un fármaco del grupo de los alquifenoles 2,6 diisopropilfenol, es insoluble en

agua pero muy liposoluble y se presenta en forma de emulsión lipídica con

triglicéridos de cadena larga. La solución tiene un pH de 7 y es estable a temperatura

ambiente.

Se comercializa en soluciones al 1% y 2% y se puede diluir en soluciones de

dextrosa al 5%. Se fija en alta proporción a proteínas plasmáticas (96-99%) y por su

alta liposolubilidad alcanza rápidamente el Sistema Nervioso Central, dando lugar a

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su efecto hipnótico. La vida media de equilibrio entre el plasma y el cerebro es de 1,5

–3,3 minutos, con un tiempo de efecto pico electroencefalográfico de 92 segundos.

Tras una dosis única con Propofol la eliminación es trifásica, la concentración

plasmática se alcanza y desaparece muy rápidamente debido a la redistribución inicial

a los tejidos bien vascularizados (vida media B 25-37 min.), seguida por una tercera

fase de eliminación lenta (vida media Y 140-760 min.) dominada por el retorno del

fármaco al plasma es de los compartimientos periféricos. La administración en

perfusión de la dosis de inducción da lugar a un aumento inicial muy rápido de la

concentración plasmática que posteriormente se hace muy lento debido al elevado

aclaramiento plasmático producido por la distribución al segundo y tercer

compartimientos.

Cuando se mantiene la perfusión continua, la última fase puede prolongarse

debido a cierto grado de acumulación en el tejido graso. Aún así, después de

infusiones de 4 horas la vida media de eliminación según el contexto es de 20

minutos e inferior a los 40 minutos tras infusiones de 8 horas. El metabolismo es

esencialmente hepático, por procesos de conjugación dando lugar a metabolitos no

activos que se eliminan por el riñón, una mínima porción se elimina en forma

inalterada y posiblemente otra pequeña cantidad se metaboliza por vía extrahepática,

presenta una gran variabilidad de los parámetros farmacocinéticas y entre los

pacientes. El aumento de la edad se acompaña de un descenso progresivo en el

volumen de distribución y aclaración, junto a un retraso en el tiempo para alcanzar el

efecto pico electroencefalográfico, lo que implica una reducción de las dosis de

inducción y de mantenimiento de propofol durante la anestesia en pacientes ancianos.

El peso influye en todos los parámetros farmacocinéticas, y en general en los

obesos la dosis por kilo de peso es inferior a la de un adulto normal La influencia del

sexo sobre la farmacocinética del propofol es discutida. En pacientes con cirrosis o

con insuficiencia renal los parámetros farmacocinéticas del propofol no se alteran de

forma significativa.

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22

a).Mecanismo de acción

El mecanismo de acción del propofol no se conoce correctamente, pero parece

que actúa sobre el complejo del receptor GABA en un lugar diferente al de las

benzodiacepinas. Posiblemente ejerce su acción a otros niveles del SNC, como los

receptores nicotínicos de Acetil colina, los receptores de glicina y los canales de

sodio del cortex cerebral. La acción sobre los receptores dopaminérgicos tipo 2

explicaría sus efectos antieméticos, también se ha sugerido su actuación sobre los

receptores lisofosfatídicos que explicarían sus efectos vasodilatadores.

b).Efectos Farmacológicos

Sistema Nervioso Central

El propofol es principalmente un hipnótico, sin propiedades analgésicas, produce

una depresión del SNC dosis-dependiente, que va desde la sedación a bajas

concentraciones plasmáticas (0,5-2 ug/ml) a la hipnosis plena (>3ug/ml). Tiene efecto

amnesiante a concentraciones plasmáticas superiores a 1-1,2 ug/ml. Produce un

descenso del flujo cerebral (25-50%) acompañado por una reducción del consumo

metabólico de oxígeno. La autorregulación y la reactividad al CO2 se mantiene y el

flujo sanguíneo cerebral no desciende a niveles críticos. La presión intracerebral se

reduce, incluso aunque se mantenga la presión arterial media estable. Sus efectos

como protector cerebral frente a la isquemia son discutidos, no existiendo datos

concluyentes al respecto.

Tienen efectos anticonvulsivantes, aunque también han descrito algunos casos de

actividad epileptiforme autolimitada. En algunas ocasiones durante la inducción

anestésica se observan movimientos involuntarios (mioclonías, temblor) que pueden

tener un origen subcortical. Los potenciales evocados somatosensoriales y auditivos

muestran un aumento de la latencia y disminución de amplitud en relación con las

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dosis de propofol. El Índice Biespectral (BIS) se reduce de forma progresiva según

aumenta la dosis e propofol, habiendo demostrado una buena correlación con el grado

de sedación y la profundidad anestésica.

Cardiovasculares

Es un depresor cardiovascular algo mayor que otros anestésicos intravenosos, el

efecto mas evidente es un descenso de la presión arterial durante la inducción de la

anestesia de un 20-40% que es máximo después de alcanzado el pico de

concentración plasmática. La hipotensión arterial es el resultado del descenso dosis-

dependiente de la post-carga y pre- carga sin compensación por aumento de la

frecuencia cardiaca o el gasto cardiaco. Produce inhibición simpática a nivel central,

efecto vasodilatador arterial y venoso directo por acción de la movilización del calcio

intracelular en el músculo liso vascular, y depresión miocárdica por la alteración en la

contractilidad. Las resistencias vasculares sistémicas disminuyen un 15-20%, las

resistencias vasculares pulmonares un 10-20%, y el gasto cardiaco un 15-20%. La

frecuencia cardíaca se mantiene o tiende a una ligera bradicardia, debido a que sus

efectos centrales simpaticolítico prevalecen sobre los del tono parasimpático. Aunque

el flujo sanguíneo coronario disminuye, el trabajo cardíaco y el consumo miocárdico

de oxígeno también lo hacen, manteniéndose de esta forma el balance entre el aporte

y la demanda de oxígeno.

El descenso de los parámetros hemodinámicos durante la inducción con propofol

es mas evidente en los pacientes ancianos y en aquellos con patología cardiovascular

o hipovolemia. La medicación pre anestésica con opiáceos potencia los efectos

hemodinámicos, con reducciones de hasta un 40% de la presión arterial sistólica. La

dosis del opiáceo no parece influir sobre la magnitud de la respuesta hipotensora, que

alcanza su máximo a dosis relativamente bajas (2ug/Kg. de fentanilo). La adición de

midazolam en bajas dosis no provoca mayores descensos de la presión arterial.

Cuando la inducción se realiza lentamente, o con perfusión por sistemas a objetivos

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de concentración (TCI) la repercusión hemodinámica es menor, porque posiblemente

se ajusta mejor la dosis de propofol.

Efectos Respiratorios

A dosis habitual de inducción, produce un descenso de la frecuencia respiratoria y

el volumen corriente, la apnea se llega a presentar en un 30% de los pacientes, sobre

todo si se emplean dosis altas, la velocidad de administración es rápida o se asocian

opiáceos en conducción. La apnea puede prolongarse durante 30 segundos o mas

tiempo y la depresión del volumen corriente persistirá si se mantiene una infusión

continua de propofol, aunque compensada parcialmente por un aumento en la

frecuencia respiratoria.

La respuesta ventilatoria al CO2 y la hipoxia están disminuidas durante el

mantenimiento con una perfusión de propofol. A dosis sedantes, induce una leve

broncodilatación, aunque no produce histamino liberación, se han descrito casos de

broncoconstricción o de reacciones anafilácticas en pacientes susceptibles.

c).Otros Efectos

Entre un 25-74% de los pacientes manifiestan dolor a la inyección, sobre todo

si utilizan una vena del dorso de la mano, el mecanismo de este efecto indeseable no

es bien conocido, pero pudiera tener relación con la activación de la cascada de las

kininas, puede reducirse si la inyección se realiza a través de una vena del antebrazo.

El empleo de 0,1-0,2 mg/kg de Lidocaina al 1% o 2% inyectado 30 segundos antes

que el propofol o mezclado en la jeringa con el anestésico también reduce la

severidad y frecuencia de dolor. Otras estrategias útiles son medicar con opiáceos,

utilizar crema anestésica (EMLA), enfriar el propofol a 4 –5ºC o inyectar solución

salina a 4ºC previamente, en estos momentos esta utilizándose una nueva formulación

que al parecer no provoca dolor.

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Las náuseas y vómitos postoperatorio son escasas, incluso a dosis sedantes el

propofol ejerce este efecto antiemético. Otros factores como la edad, el sexo o la

utilización concomitante de opiáceos o protóxido pueden ser mas determinantes en la

incidencia de su aparición.

Durante la inducción con propofol aparecen fenómenos de excitación en un 15-

20% de los pacientes, especialmente en niños y jóvenes. Pueden ser movimientos

involuntarios, hipo, hipertonías y hasta opistótonos. El despertar con propofol suele

ser calmado y no es infrecuente que el enfermo refiera sueños agradables, aunque se

han referido algunos episodios con contenido sexual.

d).Uso Clínico

Rasgos Terapéuticos

Los efectos anestésicos son concentración-dependientes, la variabilidad

interindividual es muy importante, siendo la concentración plasmática 50 para la

hipnosis entre 3,3 y 4,4ug/ml y la concentración plasmática 95 entre 5,4 y 7,8ug/ml.

Para que se produzca el despertar con una anestesia con opiáceos es preciso que la

concentración plasmática de propofol disminuya de 1,9-1,2ug/ml dependiendo de la

concentración residual del opiáceo.

Inducción Anestésica

La dosis de inducción del propofol en pacientes no medicados oscila entre 1 y

2,5mg/Kg., siendo la desviación estándar 95 de 2,25-2,5mg/Kg. Factores como la

edad, velocidad de inyección, estado de salud del paciente o medicación preanestesica

con otros fármacos, influyen sobre la dosis necesaria para conseguir la inducción. En

mayores de 60 años la dosis es de 1,5-1,7mg/Kg., mientras que en niños se eleva a

2,5-3,5mg/Kg. Cuando la duración de la inyección de una dosis de propofol de 2

mg/kg se prolonga desde 20 hasta 60 segundos, el tiempo de inducción se incrementa

desde 35 hasta 50 segundos. Administrando lentamente damos tiempo a que el

fármaco alcance la biofase y conseguimos reducir hasta en un 50% la dosis de

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inducción. Esto puede ser especialmente beneficioso en pacientes en mal estado de

salud para evitar una excesiva repercusión hemodinámica. En este tipo de pacientes

se puede utilizar una bomba de perfusión programada a una velocidad de 20-

40mg/kg/h, obteniendo la hipnosis en 1,5-3 minutos.

La medicación preanestésica con benzodiazepinas u opiáceos determina

reducciones importantes en la dosis de inducción de propofol. La coinducción con 2

mg/kg de fentanil disminuye un 12% la dosis de propofol, con un leve aumento de la

repercusión hemodinámica. Concentraciones crecientes de fentanil consiguen

reducciones mayores de la concentración plasmática 50, sueño de propofol, pero por

encima de una concentración plasmática de fentanil de 3 ng/ml la disminución de los

requerimientos de propofol es pequeña. El alfentanil o el remifentanil muestran un

comportamiento similar. La coinducción con midazolam induce un descenso mauro,

alrededor de un 50%, en la dosis de propofol.

Actualmente se esta utilizando un sistema de infusión para propofol controlado

por ordenador, que incorpora un programa con los parámetros farmacocinéticos del

anestésico y que permite mantener su concentración plasmática a un nivel

determinado (Diprifusor). Con una concentración plasmática diana de 5mg/ml se

alcanza la hipnosis en el 90% de los casos en un tiempo de 100-150 segundos.

Aumentando la concentración diana a 6,7 u 8 mg/ml se acorta el tiempo de inducción

a 131, 80 y 69 segundos respectivamente, con total seguridad de conseguir la

hipnosis. Una vez conseguida esta, la concentración diana se debe reducir, ya que no

representa la verdadera concentración en la biofase. El sistema Diprifusor nos

muestra un calculo teórico de la concentración en el sitio de efecto que puede servir

como guía aproximada de la concentración diana a mantener. El equilibrio entre

biofase y plasma se logra en 10-15 minutos. Carrasco, M. (2002).

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II.-SEVOFLUORANO

Fue sintetizado a partir de los 70’s y que por diferentes razones su desarrollo para

uso clínico, se vio retrasado y no fue sino hasta finales de l993 que es aprobado en

América para tal fin. Este agente es un derivado fluorado del metil isopropil éter. No

contiene otro halógeno fuera del flúor. Sufre biotransformación en animales y

humanos. En humanos, la biotransformación metabólica es menor del 5%. El 95% se

elimina íntegro por vía pulmonar. Los principales productos de la biotransformación

incluyen fluoruros inorgánicos, son rápidamente excretados en la orina. Se ha

postulado que tanto la insolubilidad relativa como la eliminación rápida del

sevoflurano, impiden una elevación importante y prolongada de las concentraciones

de fluoruro más el metabolismo mínimo que se presenta en el riñón, disminuye la

posibilidad de insuficiencia renal.

Su principal defecto es que resulta un poco inestable e interactúa con la cal

sodada, sin embargo con circuitos anestésicos de no reinhalación, elimina la

necesidad de cal sodada. Una de sus ventajas como anestésico, es que posee un

coeficiente de solubilidad bajo, con respecto a los demás, siendo su coeficiente sangre

/ gas de 0.65 y cerebro / sangre de 1.7, y por lo tanto le confiere la particularidad de

poder realizar una inducción y una emersión rápida de la anestesia, reportada de 2

minutos y de 5 a 10 minutos respectivamente.

A diferencia de algunos agentes inhalatorios, el sevoflourano no irrita el tracto

respiratorio superior, es agradable, no produce escozor y su olor no es irritante.

a). Mecanismo de acción

Produce una anestesia general a través de una interacción con las membranas

celulares del SNC; los mecanismos exactos aún no se han dilucidado.

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b). Características Farmacocineticas

(a) Como todos los agentes inhalatorios posee características que constituyen los

determinantes de la velocidad de inicio y final de acción:

Coeficiente de partición gas-sangre : Posee un bajo coeficiente de partición gas-

sangre, a una temperatura de 37º es de 0,69; queriendo decir que a menor

solubilidad, la absorción y la excreción es mas rápida. Al disminuir la solubilidad en

sangre, disminuye la captación, aumentando de esta forma la tasa de aumento de

FA/FI.

Concentración del anestésico inspirado: dependerá del tamaño del circuito, la

tasa de flujo aferente del gas y de la solubilidad del anestésico volátil en los

componentes del circuito.

Ventilación alveolar: Efecto de la concentración: La captación de anestésico en

los alveolos por la sangre concentra el anestésico en los alveolos y aumenta el flujo

de anestésico adicional adicional a los alveolos a través de un incremento en el

volúmen inspirado. El efecto neto de estos dos procesos es un incremento de la tasa

de ascenso de la concentración alveolar del anestesico, a medida que aumenta su

concentración inspirada.

Efecto del segundo gas : Cuando se administra simultáneamente con otro

anestésico por inhalación, la captación por la sangre de un “primer gas”( por ejemplo

óxido nitroso) aumenta tanto la la concentración alveolar de un “segundo gas”, como

el flujo del “segundo gas” adicional de los alveolos a través de un aumento del

volumen inspirado.

Gasto Cardíaco: El aumento de éste, aumentará la captación del anestésico y

disminuirá la tasa de ascenso de la concentración alveolar. Al contrario, una

disminución del gasto cardíaco tendrá efecto opuesto.

Gradiente alveolo y sangre venosa: La captación del anestésico por la sangre

prefundida por el pulmón aumentará (y la tasa de ascenso del cociente FA/FI

disminuirá) a medida que aumente el gradiente de presión parcial del anestésico en

los alveolos y en la sangre.

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(b) Distribución en los tejidos:

La presión parcial por inhalación en sangre arterial suele ser similar a su presión

alveolar. No obstante, la presión parcial arterial puede ser significativamente menor

cuando existen anomalías destacadas de la ventilación-perfusión, como los

cortocircuitos, en especial con los anestésicos menos solubles (Sevofluorano, Oxido

Nitroso).

(c) Eliminación:

La vía respiratoria (espiración), es la principal via de eliminación

.

(d) Excreción:

Por la orina como iones fluoruros, solo el 5%.

(e) Metabolismo:

Presenta un bajo grado de metabolismo hepático: 1,5%

c). Efectos Producidos:

Sistema Nervioso Central

Produce inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas (CAM

25%), depresión generalizada dosis dependiente, es el agente inhalatorio que menor

repercusión tiene sobre el aumento del flujo sanguíneo cerebral y sobre la presión

intra cerebral, (tomando en cuento que todos los agentes inhalatorios incrementan

estos parámetros.

Cardiovascular

Los estudios en humanos y en animales han demostrado que el sevoflurano

tiende a preservar el gasto cardiaco, mantener la homeostasis circulatoria y estabilizar

la frecuencia cardiaca. Además, la anestesia con sevoflurano rara vez se asocia con

arritmias ventriculares y no sensibiliza al corazón a los efectos arritmogénicos de la

adrenalina.

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Respiratorio

Produce una depresión dosis dependiente menor a la observada con los otros

agentes inhalatorios, al igual que leve irritación de la vía respiratoria, no muy

importante.

Sistema Muscular

Puede precipitar una hipertermia maligna en pacientes susceptibles, y produce una

disminución dosis dependiente del tono muscular, favoreciendo a menudo las

condiciones quirúrgicas.

Hígado

Provoca en menor grado disminución de la perfusión hepática comparativamente

con los demás agentes inhalatorios.

Sistema Renal

El producto de su metabolismo, ion flúor, es nefrotóxico; sus bajos niveles séricos

incluso durante la administración prolongada son de significado clínico poco claro, y

se dice que por ahora no hay evidencia concluyente sobre la toxicidad renal ante su

uso. Chavarria, J. 1999. Sevorane.

URL http://www.anestesiapediatrica.com.ar/Inducc%F3n.htm

d). Inducción Anestésica:

Se han descrito diferentes técnicas de inducción con Sevofluorano; la tradicional

inducción progresiva, la inducción con respiraciones a volumen corriente utilizando

altas concentraciones de Sevofluorano, la inducción rápida mediante capacidad vital

única y la inducción mediante tres capacidades vitales consecutivas con altas

concentraciones anestésicas.

La inducción progresiva con volumen corriente se logra incrementando en 0,5% la

concentración del gas inspirado cada pocas respiraciones; es innecesariamente lenta y

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prolongada la fase de excitación, resultando de esto niveles inaceptablemente altos de

agitación y tos hasta un 30%. Se desaconseja esta técnica.

La inducción inhalatoria mediante capacidad vital única, el paciente debe espirar

todo el volumen residual antes de realizar la inspiración forzada ( capacidad vital).

Ello implica pre oxigenación, purga del circuito con sevofluorano al 8%, una bolsa

reservorio de 4 lts, cooperación del paciente y anestesiólogos experimentados en la

técnica. Con esta técnica se consiguen tiempos de inducción mas breves. También es

posible seta modalidad de inducción con concentraciones de sevofluorano al 4,5% y

6%.

La inducción secuencial mediante tres capacidades vitales evita la maniobra de

Valsalva y reduce la necesidad de colaboración del paciente. Gilsanz F. (2002)

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CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Tipo de Estudio

Ensayo Clínico controlado simple ciego.

Población

Pacientes adultos de ambos sexos en edades comprendidas entre 20 y 40 años,

programados para turno quirúrgico de cualquier especialidad quirúrgica que ingresen

para ser intervenidos en el HCUAMP durante el año 2003.

Muestra

Probabilística tipo Intencional, la cual estará formada por 30 pacientes, para

asegurar la comparación de los grupos de estudio

Criterios de Inclusión

- Pacientes adultos de ambos sexos

- En edades comprendidas entre 20 y 40 años.

- Clasificados como ASA I (Ver anexo B).

- Con evaluación preoperatoria completa, vigente y dentro de los limites de la

normalidad (Exámenes de laboratorio y evaluaciones de especialistas en caso de ser

necesario).

- Que se les haya cumplido la evaluación y medicación preanestesica.

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Criterios de Exclusión

-Pacientes ASA II o más (Ver anexo B).

-Pacientes menores de 20 años y mayores de 40 años

-Pacientes cardiópatas, hipovolemicos, hipotensos, con enfermedades

del Sistema Nervioso Central, Miastenia Gravis o estómago lleno

-Pacientes con deficiencias mentales.

- Antecedente de Alergia a las drogas a utilizar

-Negación por parte del paciente.

Procedimiento

Se solicitará el permiso correspondiente para realizar el trabajo de investigación a

la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la UCLA, al

Departamento de Cirugía General y Anestesiología del HCUAMP.

Al ingresar los pacientes a la sala de Cirugía General se hará la selección de

acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, distribuyéndose posteriormente a los

2 grupos de estudio:

Grupo A: Pacientes que serán objeto de una inducción anestésica con técnica

inhalatoria utilizando sevofluorano.

Grupo B: Pacientes que serán objeto de una inducción anestésica intravenosa con

propofol.

Se realizara la evaluación del paciente antes del acto quirúrgico con la finalidad de:

- Conocer al paciente y obtener su autorización (Ver anexo C).

- Confirmar el ayuno

- Descartar antecedentes personales patológicos

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- Realizar un exámen clínico corto y preciso así como la revisión de las pruebas

de la evaluación preoperatoria, para garantizar su inclusión o exclusión

- Indicar la medicación preanestésica consistente en la administración de:

Ansiolítico: Midazolam: 0,02 mg/kg VIV 1 hora antes de la Intervención

Quirúrgica.

Anti H2: Ranitidina: 50 mg VIV una hora antes de la Intervención Quirúrgica.

Antiemético: Metoclopramida: 10 mg VIV 9pm y una hora antes de la

Intervención Quirúrgica.

Analgésico: Ketoprofeno: 100 mg VIV 1 hora antes de la Intervención Quirúrgica

si no es alérgico.

(b) Se revisará quirófano asignado, verificando el óptimo estado de la

estructura física así como los equipos a utilizar: Maquina de anestesia, canister,

sistema de aspiración, equipos de monitorización, instrumental anestesiológico

(Laringoscopio, tubos endotraqueales, sondas de succión, cánulas oro faríngeas), así

como las drogas a emplear según la técnica de inducción: Sevofluorano para la

inducción inhalatoria, y Propofol para la inducción intravenosa.

Se procederá a acostar al paciente sobre la mesa operatoria para iniciar la

monitorización la cual consistirá en: Electrocardiograma contínuo (Para visualizar la

actividad eléctrica del corazón), Dinamap (Para el control intermitente cada minuto

de la presión arterial), Pulsioximetría (Para el control de la saturación de oxígeno

cada minuto) e Indice Biespectral-BIS-(Para la monitorización continua de la

conciencia durante la inducción anestésica) ( Ver Anexo E )

Posteriormente se dará inicio a la inducción intravenosa o inhalatoria según

corresponda:

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Inducción inhalatoria con Sevofluorano. Thwaites y Col. (1997): Una vez

verificado que el vaporizador de Sevofluorano este bien calibrado y lleno, que se

dispone de una bolsa reservorio de al menos 4 litros, y habiendo purgado el circuito

durante 30 segundos a un minuto con Sevofluorano al 8%, previa preoxigenación del

paciente con O2 al 100%.La técnica se realizará siguiendo una inducción secuencial

con 3 respiraciones a capacidad vital, asegurándose que el paciente haya

comprendido como debe realizarlas antes de iniciar la inducción. Tres minutos antes

se administrará Fentanyl a una dosis de 1 ug/k VIV, anotándose en el instrumento de

recolección de datos, recuadro “basal” (Ver anexo D ) los signos vitales (frecuencia

cardiaca, tensión arterial sistólica, diastólica y media, saturación de O2, trazo EKG y

puntuación del BIS). La presencia de los signos clínicos que denotan la inconciencia:

reflejo corneal y ausencia de respuesta a la orden verbal también deberán

cronometrarse en el momento preciso en que ocurran a medida que el paciente

efectúa las tres respiraciones a capacidad vital a través de la mascarilla a

concentraciones altas de Sevofluorane (8-6%), con un flujo de gases frescos de 6 lts

(2 Lt /min de O2 y 4 Lt/min de NO2); en este momento se registrarán a su vez en el

instrumento de trabajo los signos vitales obtenidos, así como la puntuación BIS

registrada en dicho momento. Se continuará la inducción con asistencia ventilatoria

manual hasta que el monitor del Indice Biespectral (BIS) registre el valor

determinado para la inconciencia :60 (Ver Anexo E); en este momento también se

registraran los signos vitales. Se procederá a la intubación orotraqueal utilizando

Bromuro de Rocuronio a dosis de 0.8 mg/kg, se esperara una latencia de 90 segundos,

e igualmente se registraran los pararametros en el momento de la intubación, 5 min.

después de haber alcanzado el BIS 60 y al momento de la incisión quirúrgica.

Inducción Intravenosa con Propofol se seguirá de la siguiente manera.

Carrasco, M. (2002): Se hará el registro basal de los signos vitales, presencia o

ausencia de los signos clínicos que denotan inconciencia y puntuación BIS tal como

fue explicada para la inducción inhalatoria; Se preoxigenará al paciente con O2 al

100%. Previo a la administración del Propofol se administrara lidocaina al 2% a dosis

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de 0,5 mg/kg de peso para atenuar el dolor que produce la administración de la

anestésico, y fentanyl a dosis de 1 ug/kg VIV 3 minutos antes de la administración

del Propofol, registrando los parámetros vitales y el BIS en el recuadro “basal” del

instrumento de trabajo. Se iniciará la administración del Propofol a dosis de 2 mg/kg

de peso, a una velocidad de 1 cc/min hasta obtener los signos clínicos de pérdida de la

conciencia ( perdida del reflejo corneal y la ausencia del cumplimiento de la orden

verbal) registrándose en el instrumento de trabajo el tiempo tardado en conseguir

estos signos, asi como la puntuación BIS registrada en dicho momento; Se continuará

la inducción hasta que el monitor del Indice Biespectral (BIS) registre el valor

determinado para la inconciencia (60); en este momento también se registraran los

signos vitales.También en el instrumento de trabajo se llenaran los espacios

correspondientes a la dosis calculada por kg para el paciente, y la dosis utilizada. Se

procederá a la intubación orotraqueal utilizando Bromuro de Rocuronio a dosis de 0.8

mg/kg, se esperara una latencia de 90 segundos, e igualmente se registraran los

pararametros en el momento de la intubación, 5 min. desde que alcanzó el BIS 60 y al

momento de la incisión quirúrgica.

NOTA: Con cada una de las técnicas se registrará en el instrumento de recolección de

datos si se presentó alguna eventualidad, y en caso de haberse presentado se anotará

cual fue.

Método e Instrumento de Recolección de Datos

Para recabar la información necesaria, y de acuerdo con los objetivos propuestos,

se diseñó un instrumento constituido por una página la cual en su inicio presenta las

dos opciones de las técnicas de inducción estudiadas, debiéndose marcar la que se

vaya a emplear en ese momento. Seguidamente, ofrece una pequeña sección para

identificar los datos del paciente: Nombres, apellidos, edad, sexo, clasificación ASA,

peso, dosis calculada y dosis utilizada (para el caso del propofol), si fue o no

premedicado, Diagnostico, Intervención realizada, Especialidad y la hora de inicio del

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estudio. Posteriormente sigue una tabla que organiza los parámetros vitales

(Frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, diastólica)y BIS vs. el registro de los

diferentes tiempos del estudio: (Basal, perdida del reflejo corneal, ausencia del

cumplimiento de la orden verbal, BIS 60, Intubación, 5 minutos e Incisión quirúrgica.

Se anotarán los valores de estos parámetros vitales basales y los minutos a los que

ocurran variaciones en estos en cada recuadro respectivamente según corresponda. Al

final habrá dos apartes comparativos para anotar el tiempo obtenido al perder el

reflejo corneal y la ausencia de cumplimiento de la orden verbal, así como la

puntuación BIS en ese momento y el tiempo tardado en alcanzar la puntuación BIS

60, respectivamente. El instrumento de recolección de datos se presenta en el anexo

C.

Plan de Tabulación y Análisis de Datos

Con el fin de asegurar que las características básicas de los grupos fueran

equivalentes la muestra se distribuyó por azar, de forma tal que las diferencias entre

los grupos obedecieran a las variables en estudio.

Sin embargo, a pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la

comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con

respecto a la edad, el peso, el sexo, y los parámetros hemodinámicos basales entre los

pacientes de los dos grupos. Para analizar edad, peso, y parámetros hemodinámicos

basales se utilizó la prueba t de Student y para analizar el Sexo se utilizó el Test

Exacto de Fisher.

Para analizar los parámetros hemodinámicos al inicio y durante la intervención y

para el BIS se definieron 4 momentos: Basal, I. P. L. (Inducción Previamente

Lograda), Intubac. (Intubación), e Incisión. Cabe señalar que al existir tres parámetros

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diferentes para la estimación del tiempo de inducción (“Pérdida del Reflejo

Palpebral”, “Ausencia de Orden Verbal” y BIS60), puede asumirse con certeza que la

misma había sido alcanzada solamente después de presentarse el más tardío de estos

parámetros. Por esta razón en los análisis de estabilidad hemodinámica, se incluyó el

momento anestésico anteriormente mencionado, denominado “Inducción Previamente

Lograda” (I. P. L.), correspondiente justamente al tiempo de ocurrencia del más tardío

de los eventos utilizados para medir la inducción.

Se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también

conocido como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso

al Grupo y al Momento. También se tomó en cuenta la interacción.

En cuanto a la cantidad de Propofol utilizada en cada grupo se compararon dichos

valores a través de la prueba t de Student.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2002

para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valor de p menor o igual a

0,05.

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39

CAPITULO IV

RESULTADOS

Grafico 1. Distribución de la Muestra según las edades promedios de los pacientes de

cada grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

Con respecto a la Edad el Grupo Sevofluorano tiene en promedio 27,62 ± 4,66 años y

el Grupo Propofol 30,13 ± 8,31 años. Se practicó la prueba t de Student, la cual no

arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,1444)

Sevofluorano Propofol0

4

8

12

16

20

24

28

32

Grupo

Ed

ad (

año

s)

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40

Grafico 2. Distribución de la Muestra según peso promedio de los pacientes de cada

grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

Con respecto al Peso el Grupo Sevofluorano tiene en promedio 64,23 ± 10,83 Kg y el

Grupo Propofol 63,67 ± 10,56 Kg. Se practicó la prueba t de Student, la cual no

arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,8903)

Sevofluorano Propofol0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Grupo

Pes

o (k

g)

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41

Grafico 3. Distribución de la Muestra según el sexo de los pacientes de cada

grupo. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

Con respecto a la Distribución Sexual el Grupo Sevofluorano incluyó 7 pacientes de

sexo masculino y 6 del sexo femenino (53,8 y 46,2 %, respectivamente) y el Grupo

Propofol incluyó 6 pacientes de sexo masculino y 9 del sexo femenino (40 y 60 %,

respectivamente). Se practicó el test exacto de Fisher, el cual no arroja diferencia

estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,7051)

Sevofluorano Propofol0

2

4

6

8

10

12

14

16MasculinoFemenino

Grupo

Pac

ien

tes

(n)

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42

Cuadro 1. Distribución de la Muestra según los parámetros vitales basales

obtenidos previos a la inducción en ambos grupos. Hospital Central Universitario

Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

CARACTERÍSTICAS Grupo Sevofluorano Grupo Propofol p GENERALES Promedio DE Promedio DE

Tensión Arterial Sistólica 127,69 15,49 125,60 16,52 0,7336 Diastólica 79,85 10,10 75,93 8,73 0,2814 Media 95,79 10,74 92,49 10,70 0,2082 Frecuencia Cardiaca 82,62 11,18 79,53 13,75 0,5253

DE: Desviación Estándar

Con respecto a los Parámetros Hemodinámicos Basales se practicó la prueba t de

Student para cada uno de ellos. Dicha prueba no arrojó diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos.

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43

Grafico 4. Distribución de los cambios de la tensión arterial sistólica (TAS)

en cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registrados.

Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

En relación con la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way

ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto la

Interacción (p = 0,8668) pero si presenta diferencia en cuanto al Momento (p =

0,0226) y al Grupo (p = 0,0404)

Basal I.P.L. Intubac. Incisión0

105

110

115

120

125

130

Sevofluorano

Propofol

Momento

TAS

(mm

Hg)

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44

Grafico 5. Distribución de los cambios de la tensión arterial media (TAM) en

cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registradas. Hospital

Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

En relación con la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa

respecto la Interacción (p = 0,8655) pero si presenta diferencia estadísticamente

significativa en cuanto al Momento (p = 0,0100) y al Grupo (p = 0,0108)

Basal I.P.L. Intubac. Incisión0

75

80

85

90

95

100

Sevofluorano

Propofol

Momento

TAM

(mm

Hg)

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45

Grafico 6. Distribución de los cambios de la tensión arterial diastólicas

(TAD) a en cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron

registrados. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto

2005.

En relación con la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto a la Interacción (p = 0,8150) pero si presenta diferencia

respecto al Momento (p = 0,0149) y respecto al Grupo (p = 0,0058)

Basal I.P.L. Intubac. Incisión0

60

64

68

72

76

80

Sevofluorano

Propofol

Momento

TAD

(m

mH

g)

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46

Grafico 7. Distribución de los cambios de la Frecuencia Cardiaca (FC) a en

cada grupo de estudio de acuerdo al momento en el que fueron registrados. Hospital

Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías

(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa ni

respecto a la Interacción (p = 0,2763), ni respecto al Momento (p = 0,4128) ni

respecto al Grupo (p = 0,3256)

Basal I.P.L. Intubac. Incisión0

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

Sevofluorano

Propofol

Momento

FC (

X')

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47

Grafico 8. Distribución de la puntuación BIS obtenidas a en cada grupo de

estudio de acuerdo al momento en el que fue registrada. Hospital Central

Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

Con respecto al BIS se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way

ANOVA), el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa respecto a

Interacción (p = 0,1892) ni respecto al Grupo (p =0,6308) pero si arrojó diferencia

estadísticamente significativa respecto al Momento (p < 0,0001).

Basal I.P.L. Intubac. Incisión0

50

60

70

80

90

100

Sevofluorano

Propofol

Momento

Índi

ce B

iesp

ectr

al

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48

Grafico 9. Tiempo tardado en alcanzar la ausencia de la orden verbal en cada

grupo de estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto

2005.

Con respecto al Tiempo para Alcanzar Ausencia de Orden Verbal el Grupo

Sevofluorano tardó en promedio 70,80 ± 24,90 segundos, mientras el Grupo Propofol

tardó en promedio 68,30 ± 41,40 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se

evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p =

0,8508).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sevofluorano Propofol0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 minuto

Grupo

Tie

mp

o d

e A

use

nci

a d

e O

rden

Ver

bal

(seg

undo

s)

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49

Grafico 10. Tiempo tardado en alcanzar la pérdida del Reflejo Corneal por

cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda.

Barquisimeto 2005.

Con respecto al Tiempo para Alcanzar Pérdida del Reflejo Corneal el Grupo

Sevofluorano tardó en promedio 61,54 ± 23,01 segundos, mientras el Grupo Propofol

tardó en promedio 54,87 ± 25,09 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se

evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p =

0,4725).

0

10

20

30

40

50

60

Sevofluorano Propofol0

10

20

30

40

50

60 1 minuto

Grupo

Tie

mp

o p

ara

Pér

did

a d

e R

efle

jo C

orn

eal

(seg

undo

s)

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50

Grafico 11. Tiempo tardado en alcanzar la puntuación BIS 60 por cada grupo de

estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Barquisimeto 2005.

Con respecto al Tiempo para Puntaje de BIS 60 el Grupo Sevofluorano tardó en

promedio 197,46 ± 150,33 segundos, mientras el Grupo Propofol tardó en promedio

181,40 ± 100,35 segundos. Al practicar la prueba t de Student, no se evidenció una

diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,7391).

0

30

60

90

120

150

180

210

240

Sevofluorano Propofol0

30

60

90

120

150

180

210

240

1 minuto

2 minutos

3 minutos

4 minutos

Grupo

Tie

mp

o p

ara

alca

nza

r B

IS 6

0(s

egun

dos)

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51

CAPITULO V

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudio utilizando ambas técnicas de

inducción inhalatoria e intravenosa , no reportaron diferencia estadísticamente

significativa en la obtención de los tiempos para l.- pérdida del reflejo corneal ( 61,54

seg para Sevofluorano y 54,8 seg para Propofol ) , 2.- ausencia de la orden verbal

(70,8 seg para Sevofluorano y 68,3seg para Propofol )y 3.- obtención del BIS 60

(147,96 seg para Sevofuorano y 181,48 para Propofol) respectivamente; recordando

que el alcance de estos parámetros definieron la inducción previamente lograda.

Al cotejarlo con otros estudios realizados, se encuentra que Beverly et al (1999),

comparó ambos tipos de inducción, y en la intravenosa con propofol obtuvo tiempos

similares al del presente estudio en lo relacionado a la pérdida del reflejo corneal (66

seg); mientras que con el Sevofluorano se obtuvo en 92,12 seg, difiriendo con el

resultante de este trabajo; a diferencia del anterior, Larrauri et (2004),obtuvieron la

pérdida del dicho reflejo en 68 segundos tras realizar la inducción inhalatoria con

Sevofluorano..

Llama la atención el retraso con que se logra la perdida del reflejo corneal en los

trabajos antes mencionados, pudiendo atribuirse que la técnica aplicacada en los

mismos, se sustentó en la administración de una inducción inhalatoria con

Sevofluorano mediante una respiración a capacidad vital retenida, que a diferencia de

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52

la utilizada en este estudio, fue de tres respiraciones a capacidad vital; lo cual resulta

más rápida y efectiva. Gilsanz (2002).

Estas aseveraciones orientan a afirmar que la inducción inhalatoria con

Sevofluorano, es confiable y bien aceptada, destacándose que para obtener dichos

resultados se recomienda la impregnación del circuito con Sevofluorano al 8%, (tal

como fue hecho en este estudio); y de esta manera hacer el método más rápido y sin

efectos colaterales. Larrauri (2004).

Con la administración de Sevofluorano al 8% ( 4 CAM) se logran de manera más

efectiva los signos de hipnosis y se proporciona una concentración alveolar del 4% (2

CAM), Phillips J.H. (1997); Por otra parte, Beverly et al (2002) coincide con el

planteamiento anterior y además afirmar que el Sevofluorano posee atributos que

facilitan su papel como agente inductor de la anestesia, mediante una inducción

inhalatoria suave y rápida, tales como su coeficiente de partición sangre / gas, la

relativa ausencia de acritud y su vaporizador con alta capacidad de sobrepresión.

Estas premisas concuerdan con los elementos previstos en el presente estudio para

realizar la inducción inhalatoria con Sevofluorano en los pacientes seleccionados.

La elección del Propofol como droga de comparación obedece a su popularidad y

propiedades como agente inductor. En esta investigación se logró la perdida del

reflejo corneal en 54, 25 seg, y la ausencia de la orden verbal en 68,3 seg, tiempos

realmente menores a los obtenidos por Beverly K.P. (1999), quien obtuvo 81,12seg y

92,12 seg respectivamente, mencionado que las diferencias en el calibre de las sondas

intravenosas, el sitio de la inyección, la velocidad de inyección pueden interferir en el

tiempo de inducción; sin embargo, Smith et al (1992), obtuvieron una inducción más

rápida con propofol que con Sevofluorano pero con mayor incidencia de efectos

colaterales.

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53

No podemos basarnos solo en la velocidad para recomendar uno o el otro agente

para la inducción. Los datos obtenidos en la evaluación de los parámetros

hemodinámicos dan una muestra dela calidad de la inducción.

Al analizar los cambios resultantes en la Presión Arterial Sistólica (PAS), Presión

Arterial Diastólica (PAD)y Presión Arterial Media (PAM), resulta evidente que al

momento de la inducción previamente lograda, el descenso en dichos parámetros fue

mayor y estadísticamente significativo con propofol que con Sevofluorano; esto

concuerda con lo establecido por Matute et al (2002), quien define estas variaciones

como respuesta hemodinámica excesiva, que consiste en descensos de la PAM igual o

más del 15% por debajo de los valores basales de ambos grupo, destacando que en

sus investigaciones al igual que en la que aquí se presenta, en el grupo de la inducción

inhalatoria con Sevofluorano, el efecto hemodinámico fue significativamente menor.

El análisis del tiempo para la obtención del BIS 60, no arrojó resultados

estadísticamente significativos, debido a que los tiempos fueron similares para ambos

grupos ( cerca de los 3-3,5 min), concordando con los resultados de De Deyne (1999),

quien posterior a la inducción con propofol, obtuvo valores aproximados de BIS en

intervalos similares de tiempo.

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54

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

- La inducción intravenosa con Propofol como la inducción inhalatoria con

Sevofluorano mostraron ser similarmente rápidas en alcanzar los signos

clínicos de la inconciencia: (Pérdida del reflejo corneal y Ausencia de la orden

verbal) así como la puntuación BIS 60.

- Los cambios hemodinámicos observados durante la inducción con Propofol

fueron mas acentuados y estadísticamente significativos en relación con el

Sevofluorano.

- La inducción inhalatoria con Sevofluorano, representa una opción rápida y

segura en la inducción anestésica del paciente adulto, y es necesario

seleccionar adecuadamente al paciente (criterios de inclusión), y explicar ( y

que resulte bien entendida por este) la técnica a utilizar (Tres capacidades

vitales) para que sea realizada con éxito.

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55

RECOMENDACIONES

- Realizar nuevos estudios que correlacionen la obtención del BIS 60, con los

signos clínicos de la la hipnosis durante la inducción anestésica, empleando las

técnicas descritas en este trabajo.

- Aunar al sistema de monitorización durante la inducción, el neuroestimulador

para evaluar grado de relajación muscular obtenida con esta técnicas de

inducción.

- A parte de conocer la farmacocinética y la farmacodinamia de los

medicamentos utilizados en la inducción, deben respetarse los tiempos de

latencia de cada uno, ya que en muchas oportunidades los resultados

desfavorables se deben al manejo inadecuado.

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56

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59

ANEXOS

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60

ANEXO A

CURRÍCULO VITAE

ANED PATRICIA AMARO UZCATEGUI.

Médico Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”

Candidato a obtener el Grado de Especialista en Anestesiología.

Trabajo de Grado: “COMPARACIÓN DE LA INDUCCIÓN ANESTESICA CON

PROPOFOL Y SEVOFLUORANO EN PACIENTES ADULTOS PROGRAMADOS

PARA CIRUGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA

PINEDA”.

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61

ANEXO B

CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE ADOPTADO POR LA

SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (A.S.A).

ASA I Paciente sano.

ASA II Paciente con una enfermedad sistémica leve.

ASA III Pacientes con un proceso sistémico grave que

limita su actividad, pero no es incapacitante.

ASA IV Pacientes con un proceso sistémico incapacitante

que es una amenaza constante para la vida.

ASA V Pacientes moribundos, cuya supervivencia

probablemente no supere las 24 horas con o sin

intervención.

NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se añade una U de

urgencia al estado físico ASA definido previamente.

FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 1998.

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ANEXO C

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRITICA, EMERGENCIA Y ANESTESIOLOGIA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA.

AUTORIZACIÓN

Yo______________________ CI Nº_______________________

Doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de

paciente en el trabajo de investigación titulado “Comparación de la Inducción anestésica

con Propofol y Sevofluorano en pacientes adultos programados para Cirugía en el

HCUAMP”, realizado por la Dra. Aned Patricia Amaro Uzcátegui.

Hago del conocimiento del autor, que si por algún motivo, razón, o circunstancia

decido no colaborar en dicho estudio, lo haré con previa información al autor del mismo sin

ninguna obligación de cualquier índole con este.

________________________________

Firma

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ANEXO D

INSTRUMENTO DE TRABAJO

Grupo A :Inducción Inhalatoria con Sevoflouorano ____

Grupo B: Inducción IV con Propofol ____

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos___________________________________________

Edad______________ Sexo _____________ ASA _______________

Premedicación : SI ________ NO _________ Hora: ___________________

Dx__________________________________ Dosis___________________

Intervención_____________________ Peso___________________________

Tiempo para a pérdida de reflejo corneal______ BIS________

Tiempo para ausencia de orden verbal ________ BIS ________

Reacción a la intubación______________________ BIS 60______

Tiempo

Param Vital

Basal Pérdida Reflejo Corneal

No responden verbal

BIS 60 Intubación Final(5min)

INCISIÓN

FC

TAS

TAD

BIS

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ANEXO E

Valores del BIS y correlación Clínica del Paciente:

BIS 100: Paciente despierto- Sedación.

BIS 70 : Efecto hipnótico leve, por debajo de este valor hay muy poca probabilidad de

despertar. Intra anestésico.

BIS 60 : Efecto hipnótico moderado, por debajo de este valor se realiza anestesia general.

El estado se define de inconciencia.

BIS 40 : Anestesia Profunda

BIS 0 : Supresión del EEG.

Fuente: Bianchi (2000) .http://www. Anestesiologia.com.br/artigis.php?itm=16.