UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/TWQ225DV4J55t200… · la ciudadana Sandra Jiménez C.I. No. 9.600.880, para optar al grado

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

TRATAMIENTO AMBULATORIO: MÉDICO-EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA,

OTRA OPCIÓN EN EL ABORTO INCOMPLETO NO COMPLICADO.

SERVICIO DE EMERGENCIA OBSTÉTRICA. HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”

ENERO 2005 – AGOSTO 2005

SANDRA DOLORES JIMÉNEZ G.

Barquisimeto, 2006

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA






Trabajo presentado para optar al grado de Especialista

Por: SANDRA DOLORES JIMÉNEZ G.

Barquisimeto, 2006

iii

APROBACION DE TUTORIA

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: TRATAMIENTO

AMBULATORIO: MÉDICO-EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA, OTRA OPCIÓN

EN EL ABORTO INCOMPLETO NO COMPLICADO. SERVICIO DE

EMERGENCIA OBSTÉTRICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARÍA PINEDA”. ENERO 2005 – AGOSTO 2005, presentado por

la ciudadana Sandra Jiménez C.I. No. 9.600.880, para optar al grado de Especialista

en Obstetricia y Ginecología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y

méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por

parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 25 días del mes de Enero del 2006.

______________________

Dr. Leopoldo Marzullo Tutor

iv






Por: SANDRA DOLORES JIMÉNEZ G.

TRABAJO DE GRADO APROBADO

________________________ ___________________________

Dr. Leopoldo Marzullo Jurado

Tutor

________________________

Jurado

Barquisimeto, de del 2006

v

DEDICATORIA

� A mi hijo Luis Arturo razón de todo este esfuerzo.

� A mis padres, quienes merecen todo y me han brindado amor, como fortaleza

de mi espíritu.

vi

AGRADECIMIENTO

� A Dios todopoderoso.

� Al Doctor Marzullo. Tutor, profesor y amigo, por su gran ayuda y confianza.

� Al Doctor Simón Cortéz por creer en mi y ser mi principal apoyo en estos

tres largos años.

� A German Luis por su constancia.

� A mis compañeras del equipo 4 en especial a Lucia…. no pude tener mejor

suerte. Gracias

� A mi Padre adoptivo en esta carrera Dr. Renzo Andolcetti

� A todos aquellos que de una u otra forma contribuyeron al logro de esta

investigación.

A TODOS GRACIAS

vii

ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA..........................................................................................................

AGRADECIMIENTO.................................................................................................

ÍNDICE DE CUADROS…………………………………………………………….

ÍNDICE DE GRÁFICOS.............................................................................................

RESUMEN..................................................................................................................

INTRODUCCIÓN.......................................................................................................

v

vi

ix

x

xi

1

CAPITULO

I EL PROBLEMA.................................................................................

Planteamiento del Problema....................................................

Objetivos.................................................................................

General...........................................................................

Específicos......................................................................

Justificación de la Investigación..............................................

4

4

6

6

7

7

II MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación............................................

Bases Teóricas..........................................................................

Bases Legales………………………………………………...

9

9

12

18

III MARCO METODOLÓGICO............................................................

Tipo de Investigación………………………………………...

Población y Muestra................................................................

Procedimiento..........................................................................

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos.....................

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos……………...

20

20

20

21

22

23

IV RESULTADOS.................................................................................. 24

V DISCUSIÓN....................................................................................... 36

VI CONCLUSIONES.............................................................................. 39

VII RECOMENDACIONES.................................................................... 41

viii

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................

ANEXOS.....................................................................................................................

A: Curriculum Vitae del Autor...................................................................................

B: Autorización del Paciente…..................................................................................

C: Instrumento de Recolección de Datos...................................................................

42

46

47

48

49

ix

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO PAG.

1 Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos

de Estudio según Edad. Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”……………………………….

24

2 Edad Gestacional en Ambos Grupos de Estudio. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………..

26


de Estudio según Gestas. Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”……………………………….

28


según Grosor de Restos y Tiempo de Expulsión al Inicio, a

los 7 y 14 días. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”…………………………………….

30


de Estudio según Negativización de βHCG al Inicio, a los

7 y 14 días. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda”…………………………………………….

32


según los Efectos Secundarios Presentados. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”……………………………………………………..

33

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO PAG.

1 Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos

Grupos de Estudio según Edad. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”……………….

25

2 Edad Gestacional en Ambos Grupos de Estudio. Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”……….

27


Grupos de Estudio según Paridad. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”……………….

29

4 Distribución de las pacientes estudiadas en ambos grupos

según Grosor de Restos al Inicio, a los 7 y 14 días.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”……………………………………………………

31

5 Distribución de las pacientes estudiadas en ambos grupos

de estudio según Negativización de βHCG al inicio, a los

7 y 14 días. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda”…………………………………………….

33


Grupos según los Efectos Secundarios Presentados.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”……………………………………………………

35

xi


DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA






Autor: Sandra D. Jiménez G. Tutor: Leopoldo Marzullo

RESUMEN

Con el propósito de demostrar que la evolución espontánea en caso de aborto incompleto no complicado es una opción tan segura como el tratamiento médico ambulatorio con Misoprostol, se realizó la presente investigación basada en un estudio clínico controlado doble ciego, utilizando 400 µg Misoprostol dosis única oral y placebo, a 35 pacientes que acudieron a la Emergencia Obstétrica del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Enero - Agosto 2005. La muestra estuvo constituida por 16 pacientes que recibieron placebo y 19 Misoprostol 400µg dosis única, las cuales cumplieron con los criterios de inclusión: βHCG positiva, clínica y hallazgos ecográficos compatibles con aborto incompleto no complicado, medida de grosor de restos intrauterinos en diámetro antero posterior hasta 20mm que no sean analfabetas y se residencien en la ciudad de Barquisimeto. Los datos obtenidos fueron recolectados en un instrumento tipo historia clínica así como su seguimiento ecográfico y control de βHCG. Los resultados obtenidos previo conocimiento de la clave donde se separaron los 2 grupos (placebo y Misoprostol) nos indican que la edad que predominó se encontró en el rango de mayores de 30 años, la edad gestacional fue menor a 10 semanas y un grupo (36,8%) que se le administro Misoprostol desconoce la misma. El mayor porcentaje de las pacientes se ubica en más de III gestas (multigestas), la expulsión de los restos en el grupo placebo a los 14 días fue del 100% al igual la negativización de las βHCG. Con respecto a efectos secundarios o complicaciones fueron las esperadas, como son cólico y sangrado muy relacionados con la evolución natural del aborto o como efecto secundario del Misoprostol.

Palabras clave: Aborto, Misoprostol, Evolución espontánea.

xii

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de embarazo durante el primer trimestre, descansa en la anamnesis, el examen

físico y la realización de exámenes complementarios: determinación cualitativa o cuantitativa de la

fracción Beta de Gonadotropina Coriónica (βHCG) y/o ecosonograma pélvico por vía vaginal o

abdominal. El principal motivo de consulta suele ser retraso menstrual, siendo éste, el dato más útil

en la sospecha clínica de gestación. La determinación temprana de βHCG, es una prueba sensible

que nos señala que existe un embarazo, y el ultrasonido, dependiendo de la edad gestacional a la

cual se realice, nos demostrará si esta gestación es intrauterina o no. En pacientes que consulten por

sangrado genital y βHCG positiva, la ultrasonografía contribuye en forma sustancial, a determinar

si el embarazo está indemne o existe alguna complicación o interrupción del mismo: aborto

incompleto, aborto completo, huevo anembrionado, etc.

En medicina, el campo de la terapéutica cada día es más amplio, desarrollándose un arsenal

terapéutico cada vez con menos efectos secundarios y mayor acción, por lo cual, el uso de alguno

de ellos y en algunas situaciones específicas, sustituyen o pueden sustituir a procedimientos

quirúrgicos, con lo cual se disminuyen los riesgos para el paciente.

Existen diversos estudios que han demostrado, que el uso de una droga como el

Misoprostol, análogo sintético de prostaglandinas E1, garantiza la evacuación

completa del útero en casos de: embrión muerto retenido, embarazo anembrionado y

aborto incompleto.

El Misoprostol, fue aprobado por la FDA para el tratamiento y prevención de úlceras

gástricas, sin embargo su utilidad en la práctica obstétrica, usado solo o en combinación con otras

drogas, se ha hecho frecuente, sobre todo en los Estados Unidos, a tal punto que la misma

organización reconoce sin embargo, que en ciertas

xiii

circunstancias, el uso de algunas drogas en condiciones fuera de las indicaciones habituales es

apropiado, racional y aceptado en la práctica médica.

El aborto, es causa frecuente de consulta en centros hospitalarios del mundo y

esto no excluye al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

Barquisimeto - Venezuela, donde un gran número de los ingresos realizados en la

admisión obstétrica corresponden al mismo, en cualquiera de sus variantes. En año

2002 se registraron 3576 ingresos por abortos a los cuales se les realizó legrado

uterino como procedimiento terapéutico y para el 2005 se aprecia que el ingreso por

aborto fue de 2815, donde se puede ver una disminución en el número de ingresos, y

esto podría estar relacionado con el porcentaje de pacientes que están siendo tratadas

de forma ambulatoria, ya se farmacológicamente o evolución espontánea.

El manejo expectante en caso de aborto incompleto no complicado, ha sido propuesta y

demostrada por diferentes autores como Rulin et al (1993), Hurd et al (1997), quienes con

tratamiento expectante a pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, logran resultados

totalmente satisfactorios y seguros. En el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”

Barquisimeto - Venezuela. Loureiro (2000), realizó investigación en pacientes con diagnóstico de

aborto incompleto y manejo expectante, con grosor de restos intrauterinos hasta 10 mm, obteniendo

la total expulsión de los restos intrauterino, ninguna de las pacientes presentó complicación como

anemia e infección, lo cual coincide con la bibliografía consultada. En sus conclusiones señala la

disminución del riesgo operatorio y propone que seria interesante evaluar pacientes con diámetro

antero posterior de los restos intrauterinos entre 10mm y 20mm.

Aguilar (2001) recomienda el tratamiento con Misoprostol vía oral a pacientes

con aborto incompleto espontáneo no complicado, según resultados de su trabajo

realizado en el Hospital “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.

A pesar de todos estos resultados, hasta la fecha, el tratamiento ambulatorio

expectante o médico (farmacológico) en casos de aborto incompleto no complicado,

no han sido incluidos en las pautas del Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Por tal motivo he aquí la

xiv

presentación de una investigación científica, cuyo objetivo fue demostrar que la

evolución espontánea y el tratamiento médico ambulatorio con Misoprostol son

seguros y efectivos en casos de abortos incompletos no complicados, logrando

economía en el tratamiento y la minimización de los riesgos. Para la realización de la

investigación se tomaron en cuenta diversos estudios realizados en otras partes del

mundo y de igual modo se desarrollo sobre unas bases teóricas y conceptos ya bien

establecidos, de manera de que no exista duda al escoger alguna de ambas opciones

terapéuticas propuestas.

xv

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

En el control de las pacientes embarazadas, el médico siempre espera que el embarazo llegue

a un feliz término, pero durante el mismo, pueden ocurrir procesos determinados o de etiología

imprecisa que lo puedan modificar o alterar, hasta el punto de llegar a la pérdida del producto de la

concepción como lo es el aborto.

El aborto, es una de las primeras causas de hospitalización de la mujer en edad

reproductiva y se señala una frecuencia que va del 14 al 25% de los embarazos

registrados (Nielsen y Hahlin, 1995). Por definición, el aborto se considera según el

Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, como:

La expulsión o extracción de la totalidad o una parte de las membranas y placenta, con o sin feto o producto vivo antes de la semana 20 de gestación o con peso inferior a 500 gr, en caso de desconocer la edad del embarazo. (Douglas, 1992; p.231)

En Venezuela, legalmente no está permitido el aborto provocado, aunque se sabe que el

mismo se realiza, pero se desconoce su incidencia real, se espera que en un futuro se conozca con

exactitud la misma, y evitar mayores complicaciones que se aprecian durante su ejecución. En

Barquisimeto, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Antonio María Pineda,

y según datos aportados por el Departamento de Estadísticas e Informática, ingresaron 148.010

pacientes durante el periodo de 1997 al 2002, de las cuales 22.718 fue con diagnóstico de aborto, lo

cual representó el 15,3%. Es frecuente que las pacientes ingresadas con dicho diagnóstico, no

puedan ser resueltas en menos de 24 horas, lo cual sería lo ideal, debido a las condiciones

deficitarias del hospital y el volumen de pacientes que se manejan, lo que acarrea un gasto

adicional por los días de hospitalización.

xvi

Considerando el diagnóstico de aborto, el aborto incompleto no complicado es uno de los más

frecuentes, ya sea en etapa embrionaria o fetal; y la acotación no complicado, se refiere a no

conseguir ninguna alteración clínica y paraclínica como agravantes. (Sutherland and Pritchard,

1987)

El tratamiento del aborto incompleto (retención de restos intrauterinos), siempre ha causado

controversias; antiguamente se realizaba legrado uterino con el objetivo de disminuir riesgo de

anemia por sangrado genital o de infección; sumado a esto existían riesgos por las transfusiones y

el poco arsenal terapéutico con que se contaba, por lo cual su realización era prácticamente

obligatorio; hoy en día, con el avance de la tecnología, como la ecografía y la determinación de

βHCG, y el desarrollo de nuevos antibióticos, se puede pensar en otra alternativa diferente a la

realización del legrado uterino, como puede ser la conducta expectante o el tratamiento médico.

La conducta expectante, no ha sido la única posibilidad no quirúrgica utilizada

en casos de aborto incompleto espontáneo no complicados, así tenemos que se han

utilizado también las prostaglandinas, un ácido graso polínsaturado derivado del

ácido araquidónico o sus análogos sintéticos; existiendo un acuerdo general en el

sentido de que las prostaglandinas E1 o F2α o ambas están involucradas en la

iniciación y mantenimiento del trabajo de parto por ser potentes útero constrictores.

En un estudio multicéntrico realizado en la India, China y Cuba, se comprobó la efectividad,

seguridad y aceptabilidad del tratamiento médico sobre el quirúrgico en casos de Aborto

Incompleto en embarazos menores de 7 semanas utilizando un antiprogestano y un análogo

sintético de prostaglandinas (Winikoff et al, 1997)

El uso de las prostaglandinas en el manejo de aborto incompleto, fue también demostrado en

dos trabajos realizados en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto

Venezuela (Inostroza, 1995) en el cual administrando Misoprostol oralmente, 600 µg, comprobó

ser un método seguro y efectivo para producir el aborto completo en casos de embarazos

anembrionados o modificar el cuello uterino y permitir más fácilmente la realización del curetaje

en los casos donde no se produjo la expulsión total; el otro trabajo en el año 2001 utilizando 400

xvii

microgramos del mismo medicamento en casos de aborto incompleto en embarazos menores de 13

semanas de gestación, obteniendo el 100% de efectividad. (Aguilar, 2001)

Otros factores que inclinan la balanza a favor del manejo médico y evolución espontánea

sobre el quirúrgico son: primero, que el legrado uterino no está exento de riesgo durante su

realización, como la laceración de cuello uterino, incompetencia cervical post legrado, sinequias

uterinas y subsecuentemente infertilidad, perforación uterina con riesgo de lesionar vejiga o asas

intestinales, retención de restos post legrados y como ya se había señalado los riesgos propios de la

anestesia. Segundo: el manejo ambulatorio evita la hospitalización, con lo cual los costos

disminuyen, y esto tiene más valor, cuando las condiciones económicas no son favorables como las

que actualmente tenemos en nuestro país, así tenemos, por ejemplo, que en los Estados Unidos hay

una frecuencia anual de 100 mil legrados lo cual representa un costo promedio de más de 100

millones de dólares; y en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de

Barquisimeto Estado Lara se calcula un costo anual por la misma patología de 591.951.424 Bs.

De acuerdo a lo anteriormente expuesto y determinando los riesgos del legrado uterino, se

plantea la posibilidad de demostrar en un estudio clínico controlado doble ciego, en caso de aborto

incompleto no complicado, que la evolución espontánea es otra opción tan segura como el

tratamiento médico ambulatorio farmacológico, en el sentido de lograr la evacuación uterina sin

complicaciones y a un menor costo, lo cual es una ventaja tanto para la paciente como para las

instituciones hospitalarias.

Objetivos

General

Demostrar que la evolución espontánea en caso de aborto incompleto no

complicado es una opción tan segura como el tratamiento médico ambulatorio

con Misoprostol en pacientes que acudan a la emergencia obstétrica del Hospital

xviii

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en el período Enero 2005 –

Agosto 2005 Barquisimeto - Edo. Lara.

Específicos

1. Determinar y comparar las características epidemiológicas: edad de las

pacientes, edad gestacional a la cual ocurre el aborto y paridad de las pacientes,

en ambos grupos de estudios.

2. Determinar por ecografía abdominal y medidos en diámetro antero

posterior el grosor de los restos intrauterinos, al momento del ingreso al estudio

en ambos grupos.

3. Corroborar ecográficamente la regresión del grosor de los restos

intrauterinos en un lapso de tiempo menor a 14 días en pacientes con aborto

incompleto no complicado tratados en evolución espontánea o tratamiento

médico.

4. Evaluar cualitativamente la presencia de Gonadotropina Coriónica

Humana en las pacientes al inicio del estudio y su comportamiento en ambos

grupos (evolución espontánea o tratamiento médico), el día 7 y 14.

5. Comprobar, a través del control clínico, que no se presentan

complicaciones como anemia, infección, en pacientes tratadas ambulatoriamente

con diagnóstico de aborto incompleto no complicado.

6. Determinar signos y síntomas clínicos: cólicos, diarrea, sangrado,

infección, anemia, en los dos grupos de pacientes.

Justificación de la Investigación

Esta investigación se basa, en los diferentes trabajos realizados con terapia

médica en abortos incompletos no complicados y persigue confirmar las ventajas del

manejo médico, inherentes a la paciente y a la instituciones, evitando con el estudio

doble ciego resultado sesgados. Ha sido bien estudiado el uso de drogas como el

xix

Mifepristone; Metrotexate y el Misoprostol para la inducción de aborto en el primer

trimestre del embarazo así como también la evolución espontánea para expulsión de

restos intrauterinos en casos de abortos incompletos no complicados; pero ninguno de

los trabajos ha sido realizado bajo la modalidad de doble ciego, lo cual desde el punto

de vista científico, tiene más valor.

Otro aspecto importante de análisis, es que en el Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto – Venezuela la frecuencia de ingresos por

aborto incompleto no complicado es elevada y aumenta progresivamente con el

transcurrir del tiempo, lo cual requiere para su resolución, un porcentaje considerable

del presupuesto del Departamento; pero si se demuestra que los casos de abortos

incompleto no complicado se pueden resolver ambulatoriamente, las pacientes no se

ingresarían, lo cual representaría un gran ahorro económico para el Departamento y el

Hospital, siendo éste otro factor que justifica dicho estudio.

xx

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

La interrupción espontánea del embarazo antes de la semana 16, es un fenómeno

muy frecuente en la mujer embarazada, esto constituye un impacto psicológico,

motivo de frustración y temor ante la posibilidad de su recurrencia. La pérdida precoz

del embarazo es la complicación mas frecuente de la gestación. Esto ocurre casi en el

75% de las mujeres que intentan quedar embarazadas. (Boklage, 1990). Según el

Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, se considera el aborto como:

La expulsión o extracción de la totalidad o una parte de la placenta o de la membranas con o sin feto identificable o con un producto vivo antes de las 20 semanas de gestación o con un peso inferior de 500 gr en caso de desconocer la edad del embarazo. (Douglas, 1992).

La palabra “aborto” viene etimológicamente del latín abotus, participio del

verbo abonior que es una palabra compuesta por ab= de (indica separación) y orior =

levantarse, salir, nacer. (Miranda, 2003)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el aborto espontáneo como

un feto o embrión que pesa menos de 500 gr correspondiendo a 20-22 semanas de

gestación Coulman (1991).

De acuerdo a la clasificación del aborto, este puede ser: inevitable, consumado o

diferido, y dentro del consumado, que como su nombre lo indica, el mismo ya se

produjo, puede ser completo o incompleto, dependiendo si en la cavidad uterina

quedan o no restos; si es completo, prácticamente la única indicación es el reposo

sexual; si por el contrario, es incompleto, la decisión que generalmente se toma, es la

realización de legrado uterino, ahora bien, la misma siempre ha causado

xxi

controversias, a finales del siglo XVII el manejo del aborto incompleto era

expectante, pero existía un grupo de médicos que realizaban el legrado uterino en

forma inmediata para disminuir el sangrado y el riesgo de infección, debido a que en

esa época, no existían antibióticos ni se realizaban transfusiones por lo que la

mortalidad materna llego a alcanzar el 10% en Hospitales de Estados Unidos (Aucott,

1997)

Actualmente, el uso de la antibióticoterapia y la posibilidad de transfusiones

sanguíneas no son inconvenientes, al contrario, son herramientas que ayuda ante

cualquier complicación que se presente, al realizar el legrado uterino, en casos de

aborto incompleto.

Hasta hace poco tiempo, no se contaba con tecnología ecosonográfica y

determinación de gonadotrofinas coriónicas, sin los cuales era difícil diferenciar un

aborto completo de uno incompleto, por lo cual, se justificaba, en cierto modo, la

realización de legrado uterino en todas las pacientes con cuadro de aborto, cuestión

que hoy en día no se justifica, pudiendo realizarse manejo no quirúrgico como lo

proponen Rulin et al (1993), Hurd et al (1997), Marzullo (2000), Beucher (2004) en

sus trabajos e investigaciones donde considerando medidas de restos intrauterinos

menores de 10 mm por ecografía, y el último, en embarazos menores de 13 semanas

independientemente del grosor de los restos, quienes obtuvieron resultados

satisfactorios y seguros para la paciente. Rulier (2004), señala en sus conclusiones

que el uso del Misoprostol vía vaginal es mas efectivo que vía oral y aun más si se

hace la combinación con Mifeprestone, así como también demuestra que los efectos

secundarios son los esperados por la administración del medicamento y es bien

tolerado por las pacientes.

Otros como Inostroza (1995) realizó estudio sobre la efectividad del Misoprostol

en la evacuación uterina del embarazo anembrionado, y si no se lograba, obtenía

maduración cervical que facilitaba el legrado uterino. Otro trabajo realizado fue el de

Aguilar (2001), realizado en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”, al igual que el anterior, utilizó 400 µgr de Misoprostol vía oral en casos de

aborto incompleto en embarazos menores de 13 semanas de gestación, obteniendo el

xxii

100% de efectividad. López (1992); Pérez (1994) consiguen que las edades

promedios que presentan abortos espontáneos se ubica en los extremos de la vida que

son menores a 16 años y mayores de 30 años, esto esta muy relacionado con la

iniciación de las relaciones tempranamente y el hecho de que la mujer mayor de 30

años asocie otros factores de riesgo.

En Noviembre 2000, la Federación Internacional de Asociaciones y

Profesionales del Aborto y la Contracepción (FIPAPAC), se reúnen en París y a lo

largo del congreso se intercambian y discuten una serie de tópicos acerca del aborto

farmacológico, donde se señalan dos técnicas actualmente utilizadas:

1. Aborto con Mifepristone (RV 486) + Misoprostol.

2. Aborto sólo con Misoprostol.

Con la técnica del aborto por Mifepristone + Misoprostol, del centro de ortogenia

del Hospital Broussais (Paris, Francia), han obtenido un porcentaje de éxito que va

de 98,4% a 98,6% en un tiempo menor a 6 horas para la expulsión después de la 2da

dosis de Misoprostol. Un estudio, con 199 mujeres francesas, reporta que el 98% de

ellas, preferían esta opción (aborto farmacológico).

El aborto espontáneo tratado sólo con Misoprostol utilizando una dosis de 800

µgr, fue utilizado por varios autores obteniendo una tasa de éxito 92%. Esta técnica es

menos costosa que la que utiliza Mifepristone más Misoprostol. Beucher (2004),

trabajó con dosis de Misoprostol 800 mg. consiguiendo un 94% de efectividad.

En Chile se realizó una experiencia clínica con el uso de prostaglandinas E1 en

forma de tabletas vaginales para la expulsión de fetos y abortos con fetos muertos.,

obteniendo un éxito total. (Winikoff et al, 1997)

El manejo expectante en caso de aborto incompleto ha sido bien demostrado en

embarazos de hasta 13 semanas en diferentes trabajos realizados como por ejemplo

las propuestas de Rulin et al (1993), Loureiro (2000) y Aguilar (2001), desde 1995

donde la evolución fue totalmente satisfactoria sin complicaciones de anemia e

infección, logrando la total expulsión de los restos intrauterinos.

Marzullo (2005), demuestra comparando los diferentes métodos de tratamiento

del aborto espontáneo incompleto no complicado que el manejo médico espontáneo al

xxiii

igual que el uso del Misoprostol es un procedimiento confiable, seguro y

satisfactorio, más económico y con menos riesgo en relación al legrado uterino.

Blohm et al (2003), quien también tenia un grupo con manejo médico espontáneo en

el aborto incompleto no complicado obtuvo un 83% de efectividad en una semana de

observación y Wieringa et al (2003) obtiene 51% de éxito también en el manejo

espontáneo.

Bases Teóricas

El aborto se puede clasificar dependiendo de su forma de presentación, en

aborto espontáneo o aborto inducido; el aborto espontáneo se refiere a la

interrupción espontánea del embarazo antes de la viabilidad fetal, vale decir, antes de

que el feto alcance el grado de desarrollo y maduración que le permita vivir

independiente de su madre. El límite sobre el cual se considera viable un feto puede

ser definido desde dos puntos de vista: morfológico y cronológico, pero esta

definición es la más antigua (Pérez, 1999)

Dentro de la clasificación: La OMS entrega su visión en la clasificación

Internacional de las enfermedades.

Clasificación Internacional de las enfermedades (OMS)

632. Aborto retenido: Es una muerte fetal temprana; que no se expulsa

634. Aborto Espontáneo

0. Complicado con infecciones del tracto genital o pelvis (endometritis,

parametritis, pelviperitonitis, salpingitis, salpingooforitis, sepsis,

septicemia).

1. Complicado con hemorragia o alteraciones de la coagulación

(afibrinogenemia, síndrome desfibrinación, hemólisis intravascular).

xxiv

2. Complicado con daño de los órganos y tejidos pelvianos (laceración,

desgarros o perforación de la vejiga, intestino, ligamento ancho,

cuello uterino, tejido periuretral o útero).

3. Complicado con insuficiencia renal.

4. Complicado con alteraciones metabólicas y electrolíticas.

5. Complicado con shock hipovolémico o séptico

6. Complicado con embolias (amnióticas, vascular periférica,

pulmonar, piohemia, séptica o por sustancias cáusticas o jabonosas)

7. Complicado con otros eventos (paro cardíaco o anoxia cerebral).

8. Con complicaciones no específicas.

9. Sin complicaciones.

635. Aborto inducido legalmente. Se incluye la misma clasificación con 4 dígitos

descritas para 634.

636. Aborto inducido ilegalmente que pueda ser ilegal o criminal. Se incluye la

misma clasificación con 4 dígitos descrita para 634.

637. Aborto no especificado. Incluye los 4 dígitos ya descritos.

638. Intento de aborto fracasado.

El aborto inducido o provocado, es la interrupción del embarazo antes de que

el feto sea viable, se realiza por medio de diferentes maniobras o medicamentos con

la intención premeditada de evitar el nacimiento de un niño; en nuestro país sólo está

permitido, cuando con el embarazo, el riesgo de muerte materna es elevado,

hablándose en este caso del Aborto Terapéutico.

También se puede clasificar dependiendo de la etapa clínica en que se encuentre

en:

1. Amenaza de aborto: La paciente presenta dolor tipo cólico y/o sangrado

genital escaso, sin modificaciones del cuello uterino, en esta caso se trata de una

amenaza leve de aborto; si el dolor y/o el sangrado aumentan y se presentan

modificaciones del cerviz sin llegar a permeabilizarse en todo su trayecto estamos

ante una amenaza grave de aborto.

xxv

2. Aborto inevitable: La paciente presenta mayor sangrado y dolor, el cuello

esta permeable en todo su trayecto y se puede tactar el saco gestacional; en ésta

situación ya no es posible detener el aborto, y se puede presentar una variante clínica

que es el aborto hemorrágico, aumentando la morbi-mortalidad materna.

3. Aborto consumado: Ya se ha expulsado a través del cervix el producto de la

concepción y puede ser completo; cuando la expulsión es total, o incompleto;

cuando en la cavidad uterina quedan restos o es decir, la expulsión no es total (Pérez,

1999).

Tratamiento del Aborto Incompleto

Legrado Uterino

Es un procedimiento que se realiza con mucha frecuencia y que puede

tener complicaciones, las cuales se pueden reducir, si se sigue los siguientes

pasos:

1. Realizarlo en pabellón en condiciones de asepsia bajo anestesia

peridural o general.

2. Posición de litotomía.

3. Asepsia de vagina y cuello uterino, con soluciones antisépticas

4. Precisar posición uterina (anteversoflexión- retroversión) para evitar

riesgo de perforación uterina.

5. Colocar la valva de peso.

6. Traccionar el cuello uterino con pinza de Possi, por el labio anterior o

posterior, dependiendo de la posición uterina.

7. Dilatar el cuello uterino con bujías de Heagar hasta la Nº 10 para

lograr el paso de la cureta, en casos de cuello cerrado de ser necesario.

8. Legrar la cavidad en forma metódica con la cureta más grande que

pueda pasar por el cuello, en sentido de las agujas del reloj, cara por cara

hasta precisar que no hay restos intrauterinos adheridos.

xxvi

9. Retirar la cureta de la cavidad lo menos posible, para evitar

contaminación.

10. Verificar la indemnidad de paredes y cuello uterino, además del

tono del mismo.

11. Aseo final.

Tratamiento con Misoprostol

El Misoprostol, es un análogo sintético de las prostaglandinas con

propiedades uterotónicas. Ha sido comercializado en 72 países para la

prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal pero al igual que todas

las prostaglandinas similares (E1), tiene propiedades útero constrictoras y

abortivas. Sin embargo tiene una gran ventaja sobre las demás

prostaglandinas:

1. No necesita refrigeración.

2. No tiene acción broncoconstrictora, pero si ligeramente

broncodilatadora 2

3. Tiene un bajo costo.

Se aplican de 200 a 400 µgr en el fondo del saco posterior de la

vagina, en el orificio cervical externo si se encuentra entreabierto o se

pueden administrar por vía oral. El 70% de las pacientes inicia

contracciones uterinas con expulsión de su contenido en las 24 horas

siguientes (Jain; Col 1994).

El Misoprostol, es de utilidad para realizar aborto terapéutico,

maduración cervical previa a legrado quirúrgico, evacuación uterina en caso

de embarazo anembrionado – o muerte fetal; también es eficaz en la

inducción del trabajo de parto, así como en el alumbramiento y para evitar

hemorragias post-parto. Su uso en embarazadas, no está aprobado en los

Estados Unidos para ninguna de estas indicaciones; sin embargo, la FDA

reconoce que en ciertas circunstancias; el uso de algunas drogas en

xxvii

condiciones fuera de las indicaciones habituales es apropiado, racional y

aceptado en la práctica médica. La prescripción de un medicamento para

una indicación fuera de las habituales, es común en las mujeres

embarazadas y no se considera experimental, si se basa en evidencias

científicas publicadas.

Farmacocinética, Fisiología

La presentación de Misoprostol es en tabletas ranuradas de 200 µgr. Por vía oral, es

rápidamente absorbido y convertido en su metabolito farmacológicamente activo, el ácido

de Misoprostol. La concentración plasmática alcanza su pico máximo en 30 minutos y

luego desciende rápidamente. Su biodisponibilidad disminuye con la ingestión de alimentos

o antiácidos.

Es metabolizado primariamente en el hígado y menos del 1% de su metabolito activo

es excretado por la orina. No tiene interacciones conocidas y no induce el citocromo P-450

hepático.

Efectos adversos:

1. Nauseas.

2. Vómito.

3. Diarrea.

4. Dolor abdominal.

5. Temblores.

6. Fiebre.

Todos son dosis dependiente.

No se han determinado dosis tóxicas de Misoprostol, sin embargo dosis de 600 µgr o

más por vía oral, se han relacionado con aborto, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxia y

alteraciones ácido-bases.

xxviii

La administración vaginal de la preparación oral del Misoprostol,

aumenta sus efectos sobre el tracto reproductivo y disminuye los efectos

adversos sobre el sistema gastrointestinal.

También existen estudios, donde lo utilizan con buenos resultados en inducción del

parto con feto viable, tras muerte fetal o en mujeres con cesárea previa y en hemorragia

post parto.

Diagnósticos Ecográficos

Los métodos para evaluar la vida embrionaria incluyen dosajes

hormonales (gonadotropina coriónica humana, estrógeno, progesterona,

lactógeno placentario humano, glicoproteína β específica del embarazo y

alfa fetoprotenia) y la ecografía

No se puede comenzar a escribir sobre el diagnóstico ecográfico de los

embarazos anormales del primer trimestre, sin reconocer que el doctor

Huger Robinsón fue el precursor de la investigación por sonar de embarazos

anormales, de modo que este método diagnóstico, puede utilizarse con

confiabilidad completa en el manejo activo de las alteraciones del embarazo

temprano.

La demostración ecográfica de un embrión que carece de actividad

cardíaca, es la evidencia más específica de muerte embrionaria, ésta es

difícil de apreciar en embarazos menores de 7 semanas, pero en embriones

de más de 10 mm de LCR que corresponde a 7 semanas o más, se evidencia

claramente el latido cardíaco.

Algunos observadores han demostrado, que el aspecto ecográfico

irregular del saco gestacional, es evidencia de embarazo anormal.

Las características morfológicas anómalas que sugiere falta de

viabilidad incluye: una forma irregular del saco, un saco

extraordinariamente grande que carece de embrión, una reacción decidual

xxix

incompleta o escasamente formada, así como también la presencia de nivel

líquido (Callen, 1991)

Los restos ovulares intrauterinos vistos ecográficamente, en casos de

aborto incompleto, tienen aspecto de material ecorrefrigente amorfo, pero

podrían confundirse con coágulos, la diferencia, es que estos últimos,

generalmente son mas brillantes. Existe una correlación entre el diámetro

anteroposterior de la cavidad uterina y la presencia de restos ovulares

(Nielsen y Hahlin, 1995)

Si el aborto ha sido completo, se observa una cavidad uterina

homogénea con aspecto de vidrio esmerilado que no supera 10 a 15 mm.

Bases Legales

En la realización del proyecto, se tomaron en consideración las normativas a que esta sujeta la

investigación en seres humanos, de acuerdo a las disposiciones de la Ley del Ejercicio de la

Medicina título III capítulo II.

A continuación se mencionan las Bases Legales:

De la Investigación en Seres Humanos

Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados

principios éticos y científicos y no debe realizarse, si no esta precedida de

suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de

experimentación. (pág.79)

Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible, cuando es

realizada y supervisada por personas científicamente clasificadas. (pág.79)

Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse, cuando la

importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales se

encuentra expuesta la persona. (pág.79)

xxx

Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica, debe tomar

precauciones especiales, cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el

empleo de drogas o por cualquier otro factor implicado en la experimentación.

(pág.79)

Artículo 107: En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear

nuevos procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera

probable el reestablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento. (pág.79)

Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del

experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento; en caos de

incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del

representante legal. (pág.79)

Artículo 109: El método, que simultáneamente implica investigación

clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos

conocimientos médicos, sólo puede justificarse, cuando involucre valor

terapéutico para la paciente. (pág.79)

Artículo 110: En caso de investigación clínica con fines científicos en

sujetos sanos, es deber primordial del médico.

1. Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la

persona sometida al experimento.

2. Explicar al sujeto bajo experimentación la naturaleza, propósito y riesgo

del experimento y obtener de este, por escrito, el libre consentimiento.

3. Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad

plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que

el sujeto lo solicite. (pág.79)

xxxi

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se realizó un estudio experimental de ensayo clínico controlado doble ciego que

se efectuó en el área de emergencia obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda” en un intervalo de tiempo de Enero 2005- Agosto 2005.

Para evitar resultados sesgados se realizó el estudio a doble ciego donde sólo al final de la

investigación se conoció quienes recibieron placebo y quienes Misoprostol y así poder determinar a

través de los resultados la eficacia y seguridad del tratamiento ambulatorio del aborto incompleto

no complicado. (Conducta Expectante – Médico).

Población y Muestra

La población del estudio estuvo conformada por el total de pacientes que acudieron a la emergencia obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto Edo. Lara, en el lapso comprendido de Enero 2005 – Agosto 2005; de la población se tomó una muestra a conveniencia de 30 pacientes que cumplían los criterios de inclusión que se señalan en el diseño, que según el programa estadístico EPIinfo, para un estudio de éste tipo, con un margen de error del 5% y una confiabilidad del 95% es una muestra suficiente. En la muestra el grupo que recibió placebo representa aquellas pacientes quienes evolucionaron espontáneamente.

xxxii

Procedimiento

Se realizó un estudio experimental de ensayo clínico controlado doble ciego, se

le explicó a las pacientes el objetivo del estudio; las que aceptaron se les realizó la

prueba βHCG cualitativa, si no la traían, en su primera consulta en emergencia

obstétrica, utilizando el quit pregna- pone step (hcg gerum and orine), comercializada

por la casa Precisa International Corp Miami Florida 33155; cuya sensibilidad es de

25 mu/l, se les realizó ecosonograma pélvico para corroborar el diagnóstico, medir

restos intrauterinos en su diámetro antero-posterior y descartar la presencia de

embarazo ectópico o molar. El ecosonograma fue realizado por el mismo observador.

Los criterios de inclusión a tomar en consideración fueron los siguientes:

1. Fracción beta de HCG cualitativa positiva.

2. Clínica compatible de aborto incompleto.

3. Retraso menstrual.

4. Ecosonograma pélvico que corrobore los restos intrauterinos mayores de

10 mm e igual a menor de 20 mm.

5. Ausencia de signos o síntomas de anemia o infección.

6. Aceptación de la paciente.

7. Ser alfabeta.

8. Residencia en el casco urbano de Barquisimeto.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Abortos incompletos complicados: hemorragias, anemia e infección.

2. Pacientes hospitalizadas.

Desde el inicio del estudio, se le suministró a cada paciente los números

telefónicos del autor para poder ser localizado en caso de alguna anormalidad:

xxxiii

sangrado genital, mal olor del sangrado, fiebre, mareos, etc; y después de ser

evaluada se decidió la conducta en particular a cada caso.

A cada paciente seleccionada previa autorización (Anexo B), se le llenó un

instrumento de recolección de datos (Anexo C), el instrumento incluía el No. de la

muestra, el código, se le dio a tomar 400 µgr de Misoprostol ó placebo, en cápsulas

que fueron elaboradas y codificadas en el Laboratorio de Farmacología de el

Decanato de Medicina y ellos solo entregaron el código de las muestras al final de la

investigación, el mismo fue revisado y 16 pacientes correspondieron a placebo y 19 a

Misoprostol, se le aplicaron pruebas estadísticas, para conseguir las significancía de

la muestra obtenida.

Luego de recibir el medicamento se citó a los 7 días, se le realizó control

ecográfico, determinación cualitativa βHCG y evaluación clínica, de persistir restos

> 20% de diámetro con determinación de βHCG positiva, se citó y evaluó a los 14

días para nuevo control.

Se consideró satisfactoria la evolución al conseguir disminución de los restos en un 80% del

grosor y no aparecieron complicaciones.

Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos

Los datos obtenidos de cada paciente incluida en la investigación, fueron

vaciados en el instrumento del estudio bien identificado con el centro hospitalario y

consta de una parte I que comprende el No. de muestra y caso; nombres y apellidos

de la paciente, edad, dirección y No. telefónico. Parte II con antecedentes, síntomas,

características clínicas y diagnóstico y una parte III donde se llevo un registro de los

paraclínicos, determinación cualitativa βHCG y seguimiento ecográfico de los días

1er y 7mo y sólo el día 14 de ser necesario, así también se registró si hubo alguna

complicación y o efecto secundario, y si fue necesario realizar otro procedimiento en

el tratamiento (hospitalización, legrado uterino).

xxxiv

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos

Todos los datos recolectados en el instrumento y los resultados de laboratorio y

ecografía, se tabularon utilizando frecuencia absoluta y porcentuales, y para

determinar si hay alguna diferencia entre los grupos, se aplicó chi2, para resaltar

significancía estadística se utilizó un valor p menor de 0.05. Los datos se procesaron

utilizando el paquete estadístico SPSS versión 10, así cada cuadro y/o gráfico lleva

sus análisis comparativos y conclusiones.

xxxv

CAPITULO IV

RESULTADOS

Cuadro 1

Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos de Estudio según Edad.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

EDAD (años)

GRUPO PLACEBO N° %

GRUPO MISOPROSTOL N° %

0 – 16 0 0 0 0

16 – 20 2 12.6 3 15.8

21 – 25 9 56.3 3 15.8

26 – 30 1 6.3 3 15.8

> 30 4 25.0 10 52.6

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Fuente: Datos propios

xxxvi

0

10

20

30

40

50

60

0-16 16-20 21-25 26-30 31 y más

Edad (años)

%

Placebo Misoprostol


Gráfico 1. Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos de Estudio

según Edad. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

En el grupo placebo el mayor porcentaje corresponden a pacientes con edad

entre 21 y 30 años. En el grupo de Misoprostol el 52.6% corresponde a mayores de

30 años. Llama la atención que en ninguno de los dos grupos se aprecian pacientes

menores a 16 años.

xxxvii

Cuadro 2

Edad Gestacional en Ambos Grupos de Estudio. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”.

EDAD GESTACIONAL GRUPO PLACEBO N° %


5 – 7 2 12.5 3 15.8

8 – 10 7 43.8 3 15.8

11 – 13 - - 6 31.6

No precisó 7 43.8 7 36.8

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Chi²: 5.05 p: 0.16 Fuente: Datos propios

xxxviii

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

5-7sem 8-10sem 11-13 sem

Edad Gestacional (semanas)

%

Placebo Misoprostol


Gráfico 2. Edad Gestacional en Ambos Grupos de Estudio. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

En el grupo placebo el mayor porcentaje corresponde a embarazos menores de10

semanas, no apreciándose diferencias notables en el grupo Misoprostol. En ambos

grupos se aprecian altos porcentajes de pacientes que desconocen su edad gestacional

xxxix

Cuadro 3

Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos de Estudio según Gestas.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

GESTAS GRUPO PLACEBO N° %


0 3 18.8 4 21.1

I – III 1 6.3 2 10.5

IV ó más 12 75.0 13 68.4

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Chi²: 0.26 p: 0.87 Fuente: Datos propios

xl

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Placebo Misoprostol

0

I-III

IV -+


Gráfico 3. Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos de Estudio

según Gestas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

El mayor porcentaje de pacientes correspondió a multigestas con un 75% en el

grupo placebo y 68.4 % en el que recibió Misoprostol.

xli

Cuadro 4

Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos según Grosor de Restos y

Tiempo de Expulsión al Inicio, a los 7 y 14 días. Hospital Central Universitario “Dr.


Al inicio

GROSOR DE RESTOS (mm)

GRUPO PLACEBO N° %


<= 5 - - - -

6 – 10 6 37.5 4 21.1

> 10 10 62.5 15 78.9

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Chi²: 1.15 p: 0.28 A los 7 días


GRUPO PLACEBO N° %


<= 5 8 50.0 6 31.6

6 – 10 4 25.0 6 31.6

> 10 2 12.5 2 10.5

Sin restos 2 12.5 6 26.3

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Los 14 días


GRUPO PLACEBO N° %


<= 5 - - 3 15.8

6 – 10 - - 1 5.3

Sin restos 16 100.0 15 78.9

TOTAL 16 100.0 19 100.0


xlii

Grupo Placebo

0

20

40

60

80

100

%

Al inicio 7 días 14 días

<=5mm 6-10mm >10 mm Sin restos

Grupo Misoprostol

0

20

40

60

80

%

Al inicio 7 días 14 días

<=5mm 6-10mm >10 mm Sin restos

Fuente: Datos propios Gráfico 4. Distribución de las pacientes estudiadas en ambos grupos según Grosor de

Restos al Inicio, a los 7 y 14 días. Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”

El mayor porcentaje de pacientes en ambos grupos de estudios tenían restos

intrauterinos mayores de 10 mm al inicio del mismo, lo que se traduce en buena

cantidad de restos para evaluar ambos métodos de tratamiento; a los 7 días se aprecia

una disminución significativa de los restos, representando el mayor porcentaje restos

menores de 5 mm. A los 14 días el 100% de las pacientes del grupo placebo expulso

los restos.

xliii

Cuadro 5

Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos de Estudio según

Negativización de βHCG al Inicio, a los 7 y 14 días. Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”.

Al inicio

ββββHCG

GRUPO PLACEBO N° %


Positivo 16 100.0 19 100.0

Negativo - - - -

TOTAL 16 100.0 19 100.0

A los 7 días

ββββHCG

GRUPO PLACEBO

N° %

GRUPO MISOPROSTOL

N° % Positivo 4 25.0 6 31.6

Negativo 12 75.0 13 68.4

TOTAL 16 100.0 19 100.0

A los 14 días

ββββHCG

GRUPO PLACEBO

N° %

GRUPO MISOPROSTOL

N° % Positivo - - - -

Negativo 16 100.0 19 100.0

TOTAL 16 100.0 19 100.0


xliv

Grupo Placebo

0

20

40

60

80

100

%

Al Inicio 7 días 14 días

Negativo Positivo

Grupo Misoprostol

0

20

40

60

80

100

%

Al Inicio 7 días 14 días

Negativo Positivo

Fuente: Datos propios Gráfico 5. Distribución de las pacientes estudiadas en ambos grupos de estudio según

negativización de βHCG al inicio, a los 7 y 14 días. Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

Sólo el 25% del grupo placebo a los 7 días permanecen positivo. Los mayores

porcentajes de ambos grupos fueron resueltos 75% placebo y 68.4% misoprostol en

los primeros 7 días y a los 14 días se evidencia el 100% de negativización de βHCG

para ambos grupos.

xlv

Cuadro 6 Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos según los Efectos

Secundarios Presentados. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

EFECTOS SECUNDARIOS GRUPO PLACEBO N° %


Si 9 56.3 16 84.2

No 7 43.8 3 15.8

TOTAL 16 100.0 19 100.0

Chi²: 3.32 p: 0.06

Tipo de Efectos Secundarios

EFECTOS SECUNDARIOS GRUPO PLACEBO N° %


Sangrado 4 25.0 8 42.1

Cólico 6 37.5 10 52.6

Náuseas 1 6.2 3 15.8

Diarrea - - 2 10.5

Legrado uterino - - 2 10.5

N 16 19


xlvi

0

20

40

60

80

100

%

Grupo Placebo Grupo Misoprostol

Sin efecto sec. Con efecto sec.


Gráfico 6. Distribución de las Pacientes Estudiadas en Ambos Grupos según los

Efectos Secundarios Presentados. Hospital Central Universitario “Dr.


El mayor porcentaje de pacientes en ambos grupos de estudio presentaron los

efectos secundarios esperados, siendo más evidente el 84.2% en el grupo que se le

administró Misoprostol fue el cólico el más frecuente y esperado según reporta la

literatura.

xlvii

CAPITULO V

DISCUSION

La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente en el primer

trimestre y se encuentra relacionado con alteraciones cromosómicas (selección

natural) siendo así el aborto causa importante de hospitalización de la mujer en edad

reproductiva; en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

Barquisimeto Estado Lara, en el quinquenio 85-90 fue del 11,5% y el 97-02 fue del

15,3%, es decir tiende a aumentar con el transcurrir del tiempo.

El aborto ocurre casi en el 75% de las mujeres que intentan quedar embarazadas

(Boklage, 1990), aproximadamente el 80 al 90% con un solo aborto espontáneo

tendrán un embarazo normal en la siguiente oportunidad (Bove et al, 1975).

La posibilidad de tener un embarazo exitoso es mayor si la mujer tiene

antecedente de hijos vivos previos y es menor si es mayor de 35 años. Del total de

embarazadas con diagnóstico de certeza (Ecográfica, βHCG positiva), un 15% se

pierden antes de las 20 semanas y de estos un 80% antes de las 13 semanas. En

mujeres que no han tenido hijos después de un primer aborto la posibilidad del

segundo aborto es de un 19% si ha tenido dos aborto previos esta cifra aumenta a

35% y si ha tenido tres asciende al 47%.

Considerando que el aborto es una causa frecuente de hospitalización; si este

ocurre en el primer trimestre, hasta las 13 semanas se podría dejar su evolución

espontánea o evitar la hospitalización y realizar tratamiento ambulatorio

farmacológico.

La conducta expectante no ha sido la única posibilidad no quirúrgica utilizada en

casos de aborto incompleto no complicado así tenemos que desde principios de los

años 70; se inicio el uso farmacológico de prostaglandinas y en los 80

antiprogestagenos en el tratamiento médico. Respecto a la edad de la paciente que

xlviii

presenta el cuadro de aborto incompleto, se tiene que la frecuencia es mayor en las

edades extremas de la vida reproductiva; es decir, menores de 16 años y mayores de

35 años como lo demostraron López (1992), Pérez (1994), en el presente trabajo se

consiguió en mayores de 30 años correspondiéndose con estos estudios. Marzullo

(2005) en sus resultados no aprecia pacientes menores a los 16 años con aborto

incompleto al igual que lo obtenido en este estudio.

El grosor de los restos intrauterinos encontrado más frecuentemente fue diámetro

antero posterior mayor de 10mm y edad gestacional < 10 semanas, coincidiendo

con los resultados obtenidos por Loureiro (2000), Marzullo (2005), lo que no fue

impedimento para la total expulsión de los restos en el tiempo esperado, menor o

igual 14 días.

Beucher (2004); consigue efectividad de 94% en 1 día de tratamiento con 800µg

de Misoprostol y si en el control ecografico del 2do día aun quedaban restos de por lo

menos 15mm de diámetro antero posterior repetía la dosis, por lo cual no es

comparable con este estudio que solo se utilizo 400µg dosis única, pero concuerdan

los resultados con Loureiro (2000), Marzullo (2005), y Blohm (2003), quien trabajo

con manejo espontáneo y obtuvo 83% en efectividad en una semana de observación.

Wieringa et al (2003) obtiene un 51% de éxito con el manejo espontáneo sin

especificar el tiempo y Coughlin (2003) con manejo médico idéntico al de 400 µg

obteniendo 92,4% de éxito.

Berkane (2003) en el Hospital de Tenon Paris consigue que el aborto causado

por alteraciones cromosómicos, hormonales e inmunológicos ocurre en el primer

trimestre, lo cual coincide con la literatura y no fue objeto de estudio en este trabajo;

no se consideraron otros factores de riesgo para el aborto espontáneo, Greene (1999)

consigue una relación significativa en la recurrencia de aborto espontáneo y diabetes.

Kulier et al (2004) concluye, que el Misoprostol vía vaginal es mas efectivo que

vía oral, y aún más si se hace la combinación con mifepristone, y lo relaciona con la

disminución de los efectos secundarios propios del medicamentos sean estos diarrea y

nauseas, iguales efectos se presentaron en las pacientes de este estudio. Las

complicaciones o efectos secundarios que se encontraron en ambos grupos de

xlix

estudios (placebo-Misoprostol) fueron entonces las esperadas siendo un 52.6% del

grupo Misoprostol el cólico seguido por sangrado. Así también Wieringa et al (2003)

reportan como complicaciones sangrado y dolor en una media de 8 días durante el

manejo espontáneo del aborto incompleto.

Blanchard (2004) en estudios realizados es Surafrica, reporta que los efectos

indeseables fueron tolerables y la frecuencia de ellos fue igual para sus dos grupos de

estudios, concluyendo que el Misoprostol es un tratamiento efectivo en el aborto

incompleto no complicado.

La negativización de la fracción Beta de Gonadotropina Coriónica Humana es

esperada en la interrupción del embarazo por lo que es de gran utilidad para evaluar y

controlar el progreso y resolución del aborto incompleto no complicado sea este

espontáneo o tratado médicamente con Misoprostol. Barnhart et al (2005) realizó una

curva en aborto espontáneo y manejo espontáneo concluyendo que los niveles

descienden entre el 21 al 35 % a los dos días y 87 % a los siete días en este estudio

la negativización en ambos grupos es casi el 70 % a los siete días y un 100 % a los

catorce días.

Considerando lo anteriormente expuesto y consiguiendo que existen datos

similares e iguales en estudios realizados en literatura internacional y nacional, el

manejo médico ambulatorio y la conducta expectante es una buena opción en el

tratamiento del aborto incompleto no complicado, y esta demostrado que es muy bien

tolerado por las pacientes quienes no abandonan el tratamiento en vista de que se

evita la hospitalización y o las complicaciones inherentes a el Legrado Uterino

(perforación, infección, sinequias, sangrado).

Por lo tanto el tratamiento con dosis única 400µg vía oral de Misoprostol y la

conducta expectante se consideran terapias ambulatorias seguras para el manejo del

aborto incompleto no complicado.

l

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

1. La edad predominante de las pacientes que presentaron aborto incompleto no

complicado se encontró en mayores de 30 años.

2. La edad gestacional al momento de consultar con el cuadro de aborto

incompleto no complicado, estuvo entre las 10 semanas, y llama la atención como un

alto porcentaje 36.8% no precisaban su fecha de ultima regla.

3. Un 75% de las pacientes que presentaron aborto incompleto no complicado

tienen III gestas ó más.

4. El estudio ecosonográfico es un método muy útil, tanto para el diagnóstico

como para el seguimiento de la regresión de los restos intrauterinos, en caso del

tratamiento médico ó expectante.

5. Con restos intrauterinos de hasta 20mm medidos en el diámetro antero

posterior del útero, se obtiene la expulsión en un 100% a los 14 días ya sea con

Misoprostol dosis única de 400µg ó evolución espontánea en casos de aborto

incompleto no complicado.

6. La negativización de la βHCG en todas las pacientes, corresponde con el éxito

de resolución del aborto incompleto no complicado por lo tanto su determinación

puede ser usada como método de control.

7. En caso de aborto incompleto no complicado, tanto el tratamiento médico

como la evolución espontánea ofrecen excelentes resultados y son bien tolerados y

aceptados por las pacientes.

8. Es indiscutible el hecho de la minimización de los riesgos; en caso de escoger

tratamiento farmacológico ó conducta expectante en el aborto incompleto no

complicado.

li

9. De todo lo expuesto se concluye que las pacientes con cuadro de aborto

incompleto no complicado con edad gestacional hasta 13 semanas y con medida de

los restos intrauterinos en el diámetro antero posterior hasta 20mm, el tratamiento

ambulatorio médico ó evolución espontánea es una buena opción.

lii

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

1. La planificación familiar y el control prenatal son imprescindibles para que la

mujer durante su edad fértil, programe sus embarazos y poder determinar los factores

de riesgo asociados a abortos espontáneos en el primer trimestre del mismo.

2. La educación es el pilar fundamental de la prevención y la garantía de la

evolución satisfactoria del embarazo planificado.

3. Brindar a la paciente ante el hecho de presentar un aborto incompleto no

complicado, un abanico de posibilidades para el tratamiento, minimizando los riesgos

del legrado uterino y disminuyendo los gastos hospitalarios; considerando que no

todas las pacientes son candidatas para su aplicación. Proponer como opciones de

tratamiento la evolución espontánea del aborto incompleto no complicado ó el

tratamiento farmacológico con dosis única 400µg de Misoprostol vía oral.

4. Realizar estudio ecográfico complementario en todas las pacientes con

diagnóstico de aborto incompleto no complicado y considerar la medida de los restos

en el diámetro antero posterior del útero (hasta 20mm) para decidir la conducta a

seguir.

5. Incluir en las pautas del Departamento de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” las opciones aquí

propuestas, debido al éxito y aceptación de las mismas por parte de las pacientes en

caso de aborto incompleto no complicado.

liii

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lvii

ANEXOS

lviii

ANEXO A

CURRICULUM AUTOR

DATOS PERSONALES

Nombres: Sandra Dolores

Apellidos: Jiménez Guedez

Fecha de nacimiento: 12/05/67

Dirección: Urb. Los Bucares. Cabudare. Calle 9 II etapa B1-09.

Teléfonos: (0251) 2635602 – (0251) 2731268 – (0416)3547476.

DATOS ACADÉMICO

� Pregrado: Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de

Medicina. Titulo Obtenido: Médico Cirujano. 1995

� Postgrado: Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato

de Medicina. Titulo Obtenido: Especialista en Ginecología y Obstetricia.

2003-2006.

CARGO ACTUAL

� Médico Residente del postgrado de Ginecología y Obstetricia 2003-2006 en el

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Barquisimeto –

Estado Lara.

lix

ANEXO B


TRATAMIENTO AMBULATORIO: MÉDICO - EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA, OTRA OPCIÓN EN EL ABORTO INCOMPLETO

NO COMPLICADO. SERVICIO DE EMERGENCIA OBSTÉTRICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARÍA PINEDA” ENERO 2005 – AGOSTO 2005

AUTORIZACIÓN

Yo, ______________________________________, portadora de la

CI:____________________, hago constar por medio de la presente que acepto

participar en el trabajo de investigación a realizar la Dra. Sandra Jiménez Guedez,

residente del postgrado de Ginecología y Obstetricia titulado Tratamiento

Ambulatorio: Médico - Evolución Espontánea, otra opción en el aborto incompleto

no complicado. Servicio de emergencia obstétrica. Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda” Enero 2005 – Agosto 2005

Se realizará un estudio experimental de ensayo clínico controlado doble ciego se le practicará una

prueba HCG cualitativa para el diagnóstico de embarazo, un estudio ecosonográfico para

comprobar diagnóstico de aborto incompleto para incluirla en el estudio. De aceptar se le

suministrará vía oral el tratamiento en una sola dosis y se comprometerá a los controles a seguir.

___________________________

Paciente

lx

ANEXO C


INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

PARTE I: No. de Muestra (Código): __________________ No. Caso:______________ Nombres: _____________________ Apellidos:________________________ Edad:______ Dirección:________________________________________________ ____________________________________________________________________ No. Telefónico: ________________________ Antecedentes Personales Patológicos: ____________________________________ Antecedentes Obstétricos: _____________________________________________ Sabe leer y escribir: __________ PARTE II Diagnóstico:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Síntomas:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Características Clínicas: ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ PARTE III:

Inicio Día 1

Día 7

Día 14

HCG Cualitativa

Ecosonograma (Restos ovulares) mm

Complicaciones: Procedimiento: Observaciones:

Documents

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/TWQ225DV4J55t200… · la ciudadana Sandra Jiménez C.I. No. 9.600.880, para optar al grado