Embed Size (px)
Citation preview
i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PREECLAMPSIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA IV HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO – ESTADO LARA
ROJAS J., GABRIELA A.
Barquisimeto, 2009
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
PREECLAMPSIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA IV HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Trabajo presentado para Optar al grado de Especialista
En Obstetricia y Ginecología
Por: ROJAS J., GABRIELA A.
Barquisimeto, 2009
iii
PREECLAMPSIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL SERVICIO
DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA IV HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Por: ROJAS J., GABRIELA A.
Trabajo de Grado aprobado
__________________ __________________ (Jurado1) (Jurado 2)
Tutor Dra. Antonieta Corsini. Dra. Maura Ortega
____________________ (Jurado 3)
Dra. María Elena Dávila
Barquisimeto, 2009
iv
DEDICATORIA
A mis hijos: Paola y Franco; a quienes amo enormemente, siempre estuvieron
llenos de amor y paciencia, ofreciéndome una gran sonrisa y abrazo al llegar a casa,
fueron gran estímulo y razón para seguir adelante.
A mi esposo Giovanni; por su ayuda incondicional. Gracias. Te amo!
A toda mi familia en especial a la Baby, por su apoyo, comprensión y ayuda
desinteresada.
A mis amigos en especial a Martha; con quien compartí momentos hermosos y
difíciles. Gracias por tu inmensa compañía y amistad.
v
AGRADECIMIENTO
Es indispensable hacer distinción a quienes de alguna forma han contribuido en
la culminación de esta importante meta.
A Dios, por su incalculable amor y guía en el camino de mi vida.
A Mis Padres; que aunque no están aquí, desde el cielo me guiaron, protegieron
y permitieron que fuese motivo de orgullo.
A la Dra. Antonieta Corsini; por sus conocimientos y dedicación en la
realización de este trabajo.
Al personal del Servicio de Obstetricia y Ginecología IV, Decanato de
Medicina y al Servicio de Odontología del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio María Pineda, por su colaboración desinteresada.
A las Pacientes; por su gran ayuda para hacer realidad ésta investigación.
A la Dra. María Dávila; por su colaboración.
A toda mi familia; por su apoyo y compresión y a todas aquellas personas que de
alguna u otra manera contribuyeron al logro de mi más anhelado sueño. Gracias y que
Dios los Bendiga.
vi
ÍNDICE
PÁG. DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v ÍNDICE DE CUADROS viii RESUMEN x INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO
I. EL PROBLEMA...................................................................................... 3 Planteamiento del Problema ............................................................. 3 Objetivos de la Investigación ........................................................... 6
Objetivo General ........................................................................ 6 Objetivos Específicos ................................................................. 6
Justificación.......................................................................................Limitaciones .....................................................................................
6 7
II. MARCO TEÓRICO ............................................................................... 8
Antecedentes de la Investigación ...................................................... 8 Bases Teóricas .................................................................................. 10 Bases Legales ................................................................................... 17 Operacionalización de las Variables ................................................ 18
III. MARCO METODOLÓGICO................................................................. 20
Tipo de Investigación ....................................................................... 20 Población y Muestra ......................................................................... 20 Diseño de la Investigación ............................................................... 21 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos ............................. 23 Técnica de Procesamiento y Análisis ............................................... 23
IV. RESULTADOS ...................................................................................... 23 V. DISCUSIÓN .................................................................................................
32
vii
PÁG.
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................... 35 REFERENCIAS ................................................................................................ ANEXOS ...........................................................................................................
A .Currículum Vitae del Autor......................................................................B. Esquema de la interacción de factores de riesgo en la preeclampsia .......C. Tabla de eventos fisiopatológicos y disfunción endotelial en la
preeclampsia...............................................................................................D. Ficha de Recolección de datos .................................................................E. Consentimiento informado .......................................................................F. Carta de compromiso ................................................................................
37
40
41 42
43 44 46 48
viii
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG.
1. Distribución de las pacientes preeclámpticas según edad. Servicio de
Obstetricia u Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009..............................
2. Distribución de las pacientes preeclámpticas según edad Gestacional.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.......................................................
3. Distribución de pacientes preeclámpticas según paridad. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 2008- Enero 2009 ..............................
4. Distribución de las pacientes preeclámpticas según severidad de la
enfermedad. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda.” Barquisimeto. Abril 2008- Enero 2009 .................................................................................................
5. Distribución de pacientes preeclámpticas según la presencia y ausencia
de Enfermedad Periodontal. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 2008- Enero 2009......................................................
6. Severidad de Enfermedad Periodontal en pacientes Preeclámpticas.
Servicio de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008- Enero 2009 .................................................................................................
7. Enfermedad Periodontal en pacientes según tipo de preeclampsia.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008- Enero 2009.......
8. Severidad de la Enfermedad periodontal en pacientes con preeclampsia
leve a severa. Servicio de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009........................................................................................
24
25
26
27
28
29
30
31
ix
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
PREECLAMPSIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA IV HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Autor: Rojas J., Gabriela A. Tutor: Antonieta M., Corsini González
RESUMEN
La preeclampsia es una enfermedad que se caracteriza por incremento anormal en la presión arterial, proteinuria y edema, con signos y síntomas que aparecen después de la vigésima semana de gestación, manifestándose antes del parto, durante el parto y puerperio. Es multifactorial, entre ellos se destacan, las infecciones crónicas subclínicas. Por ser la enfermedad periodontal, una de estas puede influir en el crecimiento del feto a través del aumento de la producción de mediadores inflamatorios. Asimismo puede provocar un efecto sistémico que induce a parto prematuro y preeclampsia. Para determinar la relación entre la enfermedad periodontal (EP) y la preeclampsia se realizó un estudio analítico de corte transversal, en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto, Estado Lara en el lapso Abril 2008 -Enero 2009, la muestra estuvo representada por 66 pacientes preeclámpticas del Servicio de Obstetricia y Ginecología IV, que cumplieron con criterios de inclusión, se les realizó una evaluación odontológica clasificando severidad de EP. Resultados: Se encontró que el 54,4% de las pacientes tenían 24-33 años y un 18.8% de 19-23años, con 63,6% multíparas y 36,6% primigestas, con un 64,46% de 29-32 semanas de gestación. El 77,2% padecían preeclampsia leve a diferencia de la severa de 22,73% y un 72,72% con EP. Del 75% de las pacientes con preeclampsia severa 83% tenían EP leve y un 16,7% de preeclampsia leve el 25% EP severa. Asimismo las pacientes con EP tenían un RP de 1,56 de padecer preeclampsia. Por lo tanto no existe asociación entre ambas variables. Sin embargo este estudio, permitió reforzar el control prenatal, mejorando la calidad de atención, proponiendo esquemas de prevención y tratamiento en la preeclampsia garantizando el bienestar materno fetal. Palabras Claves: Preeclampsia, enfermedad periodontal.
1
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia, es una enfermedad ligada al embarazo que se caracteriza por
un incremento anormal en la presión arterial proteinuria y edema, generando signos y
síntomas que aparecen después de la vigésima semana de gestación y que puede
manifestarse antes del parto, durante el parto, puerperio inmediato y mediato. Su
etiología es desconocida aunque se consideran múltiples factores de riesgo; entre
ellos la presencia de infecciones crónicas subclínicas que aumentan los niveles de
citoquinas en la madre y por supuesto afectan la función del endotelio vascular.
A nivel de la placenta la disfunción endotelial genera un daño oxidativo e
inflamatorio que da como resultado el establecimiento de la preeclampsia y viceversa.
La enfermedad periodontal por ser una infección crónica puede influir
directamente en el crecimiento del feto a través del aumento en la producción de
ciertos mediadores inflamatorios como la PGE2 y TNF-alfa. Se ha sugerido que la
infección periodontal por presentar microorganismos gram negativos puede provocar
un efecto sistémico que induce a parto prematuro y enfermedades cardiovasculares
entre ellos la preeclampsia.
Es por ello, que el reconocer la relación entre infección crónica subclínica y
preeclampsia es de gran relevancia, por lo que se plantea la investigación de
Enfermedad Periodontal como factor de riesgo de preeclampsia en el Servicio de
obstetricia y ginecología IV del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Barquisimeto en donde se citan los siguientes capítulos:
Capítulo I: El Problema. El cual plantea la interrogante a estudiar, los objetivos
que se desean alcanzar y la justificación e importancia de la investigación.
Capítulo II: Marco Teórico. Donde incluyen las bases teóricas legales y
operacionales de las variables.
2
Capítulo III: Marco Metodológico. Se describe método utilizado en la
realización de la investigación, población, muestra y las técnicas e instrumentos de
recolección, procesamiento y análisis de datos.
Capítulo IV: Resultados.
Capítulo V: Discusión.
Capítulo VI: Conclusiones y Recomendaciones, que incluye acciones
necesarias y alternativas que permitan realizar futuras investigaciones.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Preeclampsia y los problemas hipertensivos afines continúan siendo la
principal causa de morbimortalidad materna y perinatal en la mayor parte del mundo.
Según la OMS, se define como hipertensión en el embarazo, cifras tensionales
de 140mmHg en la presión sistólica, 90mmHg en la presión diastólica o un aumento
de los valores previos en 30mmHg en la presión diastólica o de 20mmHg en la
presión arterial media, observadas en dos tomas diferentes con un intervalo de 6
horas, después de la semana veinte del embarazo y proteinuria mayor de 300mg en
veinticuatro horas.
En el Departamento de Obstetricia del Hospital Central universitario “Dr.
Antonio María Pineda”. Barquisimeto Estado Lara, la preeclampsia representa una de
las principales causas de ingreso, registrándose para el año 2006 un total de 1796
casos, de los cuales 221 casos correspondían a preeclampsia severa. (Archivo de
historias médicas del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”,
2006).
La causa de este problema ha traído controversia debido a la diversidad de
formas clínicas, es posible que no se trate de un solo mecanismo patogénico. Por eso,
en la actualidad describen las siguientes teorías etiopatogénicas como causas de
preeclampsia: Enfermedad genética, mala adaptación inmune e isquemia placentaria.
(Mignini y Cols 2006); lo que quiere decir que el lecho útero placentario constituye el
elemento clave para conocer la causa y la patogenia de la preeclampsia. El tejido
trofoblástico emigra en dos fases hasta las arterías espiraladas de la madre y desplaza
4
la estructura elástica muscular de ellas, la migración se completa a 20 semanas de
gestación y ocasiona dilatación de las arterias mencionadas, lo cual guarda relación
con el bienestar fetal. Las arterias espiraladas se transforma en un sistema de alta
resistencia a otro de baja resistencia, lo cual ocasiona su dilatación y facilita el
intercambio masivo de nutrientes y gases. (Zhou et al.1997; Lyall, F., 2002).
En otras palabras, el defecto observado en la preeclampsia, es la falta de
invasión del trofoblasto en las arterias espiraladas o la invasión incompleta de ellas y
como resultado de la conjunción de otros factores patogénicos, no todos bien
identificados, se genera una situación de hipoxia-isquemia uteroplacentaria, que tiene
repercusiones locales inmediatas y a distancia en tiempo ligeramente posterior.
(Fiorelli, 1996).
En la actualidad se describe un proceso de isquemia que conlleva a la
formación de radicales libres haciéndose insuficientes los mecanismos oxidativos.
También se han descrito toda una serie de factores de riesgo que desarrollan la
preeclampsia como lo son:
- Edad < 16 años ó > 35 años.
- Clase social I y II.
- Gemelaridad.
- Hidramnios.
- Patología vascular.
- Anomalías trofoblásticas.
- Factores hereditarios (madre – herencia).
- Incremento ponderal > 500gr / semana.
- Proteinuria significativa.
- Edemas importantes.
- Metabulopatias (diabetes con mal control metabólico).
- Hiperuricemia > 5mg/dl
- Tensión arterial diastólica > o = 90mmHg.
- Obesidad (>20% superior al peso correspondiente a la talla).
- Índice de masa corporal y Alcoholismo (>30gr/día). (Roura, 2000).
5
Al mismo tiempo, las infecciones crónicas aumentan los niveles de citoquinas
en la madre y por supuesto, afectan la función del endotelio vascular. A nivel de la
placenta la disfunción endotelial genera un daño oxidativo e inflamatorio que da
como resultado el establecimiento de la preeclampsia y viceversa. (Herrera y Cols,
2001).
Según la Academia Americana de Periodontología (1999), la enfermedad
periodontal es causada por una infección bacteriana que produce inflamación y
posterior destrucción de los tejidos de sostén periodontal. Presenta características
clínicas que incluyen tumefacción y enrojecimiento de la encía, sangrado fácil,
presencia de bolsas periodontales y disminución del nivel de inserción periodontal.
Asimismo, afirman que el factor etiológico más importante, aunque no el único
es la presencia de microorganismos anaerobios gram negativos (-) en el nicho
subgingival, los cuales, con sus factores de virulencia y productos del metabolismo
bacteriano, pueden causar daño directo de acuerdo a la susceptibilidad del huésped y
pueden producir un desequilibrio de la respuesta inmune protectora, por lo cual
contribuyen a la destrucción de tejido conectivo de la encía y a la reabsorción ósea
por medio de diferentes mecanismos como la inducción de metaloproteinasas y
aumento de la producción de citoquinas pro-inflamatorias y de prostaglandinas: IL-1,
IL-6, TNF-alfa y PGE2.
Además, se ha determinado la asociación entre preeclampsia y estado
periodontal como factor de riesgo independientemente de la edad, estado nutricional
y edad gestacional. (Roura, 2000).
En atención a los aspectos planteados, se presenta esta investigación con el fin
de estudiar la relación entre la enfermedad periodontal su severidad y el desarrollo de
la preeclampsia en pacientes hospitalizadas en el servicio de Obstetricia y
Ginecología IV del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
durante el lapso Abril 2008-Enero 2009.
6
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Determinar la relación que existe entre la preeclampsia y la enfermedad
periodontal en pacientes hospitalizadas en el Servicio Obstetricia y Ginecología IV
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en el Lapso Abril
2008-Enero 2009.
Objetivos Específicos
- Determinar la presencia de preeclampsia en las pacientes.
- Determinar la presencia de enfermedad periodontal en las pacientes con
preeclampsia.
- Determinar la severidad de la enfermedad periodontal en las pacientes con
preeclampsia.
- Relacionar la presencia de la enfermedad periodontal con la preeclampsia.
Justificación
La realización de este estudio pretendió conocer la relación existente entre la
enfermedad periodontal y el desarrollo de preeclampsia en las pacientes de nuestro
medio; estudiando la enfermedad hipertensiva en el enfoque de la disfunción
endotelial, el cual representa un nuevo lineamiento de investigación en el área, que
pretende aportar estrategias diferentes en la solución de este problema.
Asimismo esta investigación permitirá reforzar elementos en el control prenatal
en el contexto de una evaluación integral de la embarazada, que deberá incluir la
evaluación odontológica, mejorando la calidad de atención prenatal. También se
espera proponer nuevos esquemas de prevención, aportar ideas en el desarrollo de las
7
pautas para el tratamiento de la preeclampsia garantizando el bienestar del binomio
materno-fetal.
Hasta la presente fecha a nivel local y nacional, no se han reportado estudios
donde se determine la relación entre la enfermedad periodontal y la preeclampsia. Por
tal razón, surgió la necesidad de estudiar la misma, en la población de las gestantes
hospitalizadas con preeclampsia en el servicio de Obstetricia y Ginecología IV del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda, durante el lapso Abril
2008-Enero 2009.
Limitaciones
Dentro del desarrollo de la investigación se presentaron ciertas limitaciones
entre las cuales estaban, la resolución precoz de las pacientes por la aparición de
complicaciones inherentes a la patología antes de que pudieran ser evaluadas por el
servicio de odontología. Aunado al difícil traslado de las pacientes de la maternidad a
la consulta odontológica por la deficiencia de personal de enfermería y por las
condiciones clínicas de las mismas.
A pesar de ciertas limitaciones logró realizarse este estudio satisfactoriamente
con el propósito de mantener una evaluación integral en la embarazada estableciendo
medidas encaminadas a prevenir, detectar y tratar oportunamente la enfermedad
periodontal y así disminuir las cifras de morbilidad materna.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
En la actualidad la preeclampsia se propone como una enfermedad compleja
que resulta de una serie de factores nutricionales, medioambientales y genéticos que
llevan finalmente a una alteración en el delicado equilibrio entre los radicales libres
óxido nítrico NO y superóxido O2 en el endotelio vascular, siendo este el elemento
clave que desencadena las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En esta base de
conocimientos se describen o se encuentran estudios que investigan la relación entre
las infecciones crónicas subclínicas con disfunción endotelial.
Offenbacher y otros (1996) “Propusieron la teoría de que las bacterias que
participan en la enfermedad periodontal, estimulan la síntesis y la liberación de PGs,
por lo que podrían constituir un factor de riesgo de parto prematuro, bajo peso al
nacer y preeclampsia.”
Mientras que Romero (1997), planteó la existencia de la relación entre la
enfermedad periodontal presente en la mujer embarazada y el estado nutricional del
recién nacido. En un total de 69 madres seleccionadas, luego de controlar factores de
riesgo tradicionales para parto prematuro y bajo peso al nacer, se encontró una
disminución en el valor promedio del peso al nacer (p<0,01) y la edad gestacional
(p<0,01) a medida que se incrementa la severidad de la enfermedad periodontal.
Estos datos sugerían que la enfermedad periodontal presente en las gestantes,
representaba un factor de riesgo clínicamente significativo para parto pretérmino y
bajo peso al nacer.
9
López y otros (1998), “Describen los marcadores sistémicos de inflamación y
metabolítos del NO en la preeclampsia en donde encuentran un aumento de las
citoquinas pro-inflamatorias en las mujeres preeclampticas”.
En los últimos años otros autores han investigado la posible asociación entre la
enfermedad periodontal y diversas enfermedades sistémicas, como las enfermedades
cardiovasculares, enfermedades respiratorias y las complicaciones del parto. Johns
(2005).
Amaya y otros (2005), describen el estado periodontal y la microbiota
subgingival en mujeres preeclampticas encontrando que 91.4% de las pacientes
estudiadas presentaron algún grado de afectación de enfermedad periodontal y el
63% de estos representaba preeclampsia leve y 27.2% preeclampsia severa. Los
investigadores describieron al Fusobacterium ssp, como el microorganismo
periodontopático más común en las pacientes preeclámpticas.
En un estudio de casos y controles en el Hospital Público de Belo Horizonte de
Brasil. Miranda y otros (2006), describen que la enfermedad periodontal materna se
asocia con mayor riesgo de preeclampsia, donde incluyeron 588 mujeres. Resultando
que la prevalencia de periodontitis fue de 63.9% y de estas presentaron preeclampsia
18,5%. Por lo que concluyeron que la periodontitis materna está relacionada con
mayor riesgo de preeclampsia.
Asimismo Castaldi y otros (2006), publicaron un estudio realizado en
Argentina, encontrando que la enfermedad periodontal constituye un factor de riesgo
para parto pretérmino, bajo peso al nacer y preeclampsia. Se estudiaron 1562 mujeres,
de ellas 274 tenían enfermedad periodontal grave (17,6%), 535 gingivitis (34,3%). En
total 149 (9,5%) partos fueron pretérminos, en 161(10,3%) nacieron vivos con bajo
peso al nacer y en 157(10%) se presentaron casos de preeclampsia.
Mientras que Herrera y otros (2007), mencionan que en la preeclampsia, la
severidad de la enfermedad periodontal está relacionada con niveles altos de proteína
C reactiva, un marcador de inflamación. En un estudio de casos y controles realizado
en la Universidad del Valle de Colombia, se incluyeron 130 mujeres con
preeclampsia y 243 no preeclampticas que se encontraban con embarazos entre 26 y
10
36 semanas, encontrando que entre el grupo de las preeclampticas (63.8 %) y en el
(36.6%) de los controles tenían periodontitis crónica.
Otro estudio reciente realizado en Israel, por Barak y otros (2007), evidencia
microorganismos periodontopáticos en placentas en mujeres preeclámpticas. La
aterosis aguda que es la lesión que se produce en la placenta durante la preeclampsia,
comparte muchos rasgos histológicos con la arterioesclerosis. Recientemente, la
infección crónica se le relaciona con la iniciación de la arteriosclerosis y se han
descubierto patógenos orales en placas ateromatosas dónde estos pueden tener un
papel en el desarrollo y progresión de la arterioesclerosis. Dicho estudio comprobó la
presencia significativa de las bacterias perioodontogénicas o sus productos en las
placentas de mujeres con preeclampsia, pudiendo hacer pensar su posible
contribución en la patogénesis del síndrome.
Conde (2008), realizó estudios comparando periodontitis e infecciones del
tracto urinario, con riesgo de preeclampsia, describiendo que ambas infecciones
incrementan considerablemente su riesgo.
Por lo antes expuesto podemos decir que hasta la presente fecha no se han
reportado estudios nacionales donde relacionen la enfermedad periodontal y la
preeclampsia. Por tal motivo surgió la necesidad de estudiar esta relación en una
muestra de pacientes del Servicio de Obstetricia y Ginecología IV del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” durante el lapso Abril 2008-Enero
2009.
Bases Teóricas
Las adaptaciones cardiovasculares durante el embarazo son esenciales para
asegurar un adecuado aporte de oxígeno y nutrientes a la placenta y al feto. Estas
adaptaciones incluyen aumento del volumen sanguíneo, aumento del gasto cardíaco y
disminución de la resistencia vascular periférica, que se relacionan con elevada
producción de óxido nítrico (NO) estimulada, probablemente, por un aumento del
11
estrés de fricción y de los niveles circulantes de hormonas, que ocurren durante la
gestación.
La preeclampsia es una enfermedad frecuente que afecta entre el 5 y 7 % de
todos los embarazos en el mundo; sin embargo, las marcadas variaciones geográficas,
sociales, económicas y étnicas determinan poblaciones que alcanzan incidencias hasta
tres veces mayores. López y otros (1993).
En Latinoamérica esta enfermedad se constituye como lo principal causa de
morbimortalidad materna y se asocia con un aumento de cinco veces en la mortalidad
perinatal. Por lo tanto su impacto económico y social en los países subdesarrollados
es enorme.
La preeclampsia es una enfermedad ligada al embarazo que se caracteriza por
un incremento anormal en la presión arterial, es decir por hipertensión, proteinuria y
edema, generando signos y síntomas que aparecen después de la vigésima semana de
gestación y que pueden manifestarse antes del parto, durante el parto, puerperio
inmediato y mediato. Su etiología es desconocida aunque se consideran múltiples
factores de riesgo entre ellos: la edad, clase social I y II, gemelaridad, hidramnios,
patología vascular, anomalías trofoblasticas, factores hereditarios, obesidad,
alcoholismo e infecciones crónicas subclínicas. (Roura, 2000).
Actualmente, se describe que la preeclampsia es un síndrome mulsistémico
específico del embarazo caracterizado por perfusión reducida a los órganos,
secundario vasoespasmo y activación de la cascada de coagulación. (Mignini et al,
2006).
Su clasificación está dada por preeclampsia: leve-severa. A pesar de que a lo
largo de los años se ha esbozado muchas teorías, en ocasiones muy dispares entre sí,
todavía se desconoce la etiología de la preeclampsia, sin embargo en la actualidad
describen tres teorías etiopatogénicas de la preeclampsia entre estas están la
enfermedad genética, mala adaptación inmune e isquemia placentaria.
Johns (2005).
12
La preeclampsia afecta múltiples órganos y sistemas, existiendo una alteración
común en todos ellos que es la vasoconstricción arteriolar secundaria al incremento
de la sensibilidad vascular a las aminas presoras. (Serrano Díaz y otros 2002).
El papel que en el desarrollo de la preeclampsia tiene el endotelio vascular y las
evidencias que soportan la hipótesis de que la aumentada inactivación de óxido
nítrico (NO) por una excesiva producción de superóxido (02) lleva a mayor
generación de peroxinitrico que transforma al endotelio en disfuncionante, siendo este
el elemento clave que desencadena las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
López (2000).
El exceso de citoquinas proinflamatorias encontrado en las mujeres
preeclámpticas, es decurrente principalmente de infecciones urinarias, vaginales y
periodontales subclínicas, en las cuales se afecta la función endotelial al crear un
desbalance en la relación de NO/O2, situación que determina el desarrollo posterior
de la enfermedad. (Davidge ST, 1998); Myatt (2002). (Anexo A).
Mientras que la enfermedad periodontal (EP) es una infección crónica
producida por bacterias anaeróbicas gramnegativas que crecen dentro del surco
gingival. Diversos factores genéticos, ambientales y biológicos entre otros favorecen
la evolución a un proceso destructivo. Entre los factores biológicos, las hormonas
sexuales femeninas desempeñan un papel muy importante en ese proceso, ya que su
concentración aumenta considerablemente en el organismo durante el embarazo o por
el uso de medicamentos anticonceptivos. Este incremento provoca cambios en el
organismo a nivel vascular, celular, microbiológico e inmunitario. Aunque la
secreción de estas hormonas es cíclica, al final del 3er trimestre del embarazo alcanza
concentraciones plasmáticas más elevadas, lo que afecta notablemente a las
estructuras gingivoperiodontales. López (1993).
Según la Academia Americana del periodontología (2002), las bacterias
presentes en la placa son las causantes de la enfermedad periodontal. Es por ello que,
si no se retira cuidadosamente todos los días con el cepillo y el hilo dental, la placa se
endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada cálculo.
13
La EP afecta del 5 al 30% de la población total comprendida entre los 15-75
años y si no se trata oportunamente causa pérdida de los dientes. Clínicamente se
caracteriza por: tumefacción, enrojecimiento de la encía, sangrado al sondaje como
procedimiento diagnóstico, supuración, presencia de bolsas periodontales y
disminución del nivel de inserción periodontal.
La gingivitis y periodontitis se diagnostican por estudio y exploración
periodontal, que implica insertar una sonda entre el diente y la encía en seis sitios
alrededor de cada pieza para medir la profundidad del saco periodontal. En una
persona sana, la profundidad del sondeo será de 1 a 3 mm y la inserción epitelial al
diente así como al ligamento subyacente que conecta la raíz con el hueso estarán
intactos. Es mas, no habrá signos clínicos de inflamación gingival y el saco
periodontal no sangrará después de su sondeo. (American Academy of
Periodontology, 2003).
La gingivitis es un trastorno agudo o crónico que se limita a los tejidos
gingivales superficiales y es reversible mediante el desbridamiento mecánico de la
placa dental y el cálculo. La mala higiene bucal y el aumento de la placa son sólidos
factores de riesgo de gingivitis. Clínicamente, se manifiesta por eritema y edema con
tendencia a la hemorragia con la manipulación. En la gingivitis las profundidades de
sondeo aumentan de 3 a 5 mm por inflamación gingival, el ligamento periodontal
que sujeta la raíz al hueso alveolar y este se mantiene intacto. (Nacional Institute
Dental and Craneofacial Research, 2004).
La periodontitis es un trastorno crónico más grave, resultado de la destrucción
inflamatoria del aparato periodontal, que incluye pérdida del ligamento periodontal,
del segmento de la raíz al hueso alveolar, es un proceso irreversible, donde ocurre
una migración apical de la inserción epitelial y profundización del saco periodontal de
4 a 12 mm. Con el tiempo los dientes se aflojan, se desplazan y en un momento dado
se pierden. Los síntomas más comunes incluyen mal aliento, hemorragia con el
cepillado y movilidad dental (National Institute Dental and Craneofacial Research,
2004).
14
La enfermedad periodontal puede clasificarse de acuerdo a la severidad y
extensión de la misma de la siguiente manera: (American Academy of
Periodontology, 2003). De acuerdo a la severidad el estado periodontal se clasifica
en:
•••• Leve: Promedio de profundidad del saco en los sitios afectados de 4 a 5
mm.
•••• Moderada: Promedio de profundidad del saco en los sitios afectados de 6 a 8
mm.
•••• Severa: Promedio de profundidad del saco en los sitios afectados mayor de 8
mm.
De acuerdo a la extensión la enfermedad periodontal se clasifica en:
•••• Localizada: 30 % o menos de los sitios afectados.
•••• Generalizada: 30% o más de los sitios afectados.
Carlos y otros (1986) proponen los Índices Periodontales los cuales son
expresiones numéricas de criterios diagnósticos definidos, designando por cifras una
enfermedad, su gravedad; etc. Estos índices se utilizan para estudios individuales o
epidemiológicos y miden el grado de inflamación de los tejidos gingivales, grado de
destrucción periodontal y necesidad de tratamiento periodontal.
Existen varios índices para medir enfermedad periodontal entre ellos se podrían
mencionar:
Índice de Enfermedad Periodontal de Ramfjord (1959). Fue el primer índice
aceptación universal, se realiza en las piezas dentarias (16, 21, 24, 36, 41, 44) y toma
seis (6) grados de enfermedad periodontal.
GRADO
0 Ausencia de inflamación sin alteraciones de la encía.
1 Gingivitis leve a moderada en alguna parte de la encía que rodea al diente.
2 Inflamación encía leve a moderada alrededor del diente.
3 Gingivitis grave, enrojecimiento intenso, hemorragia, ulceración.
4 Pérdida de inserción de 3 mm. Medido desde la línea amelocementaria.
15
5 Pérdida de inserción de 3-6mm.
6 Pérdida de inserción superior de 6mm.
Índice de Necesidad de Tratamiento Comunitario (CPTIN): Es el índice más usado
para estudios epidemiológicos. Se diferencia de los otros índices en que además de la
gravedad de la gingivitis y periodontitis, indica la necesidad de tratamiento. Se usa
una sonda especial .El índice se registra por sextantes. Solo se indica el valor más alto
medido en un sextante en el adulto, en menores de 19 años solo se miden 6 piezas
(incisivos superiores e inferiores, primeros molares bilaterales y alternativamente el
segundo molar.
GRADO
0 Paciente sano
1 Hemorragia al sondaje
2 Tártaro supra o subgingival, irritación gingival iatrogénica.
3 Saco poco profundo menos de 5 mm.
4 Saco poco profundo.
Tratamiento: 1= Enseñanza de Higiene Oral.
2 y 3=Instrucción de higiene oral y destrartaje supra y subgingival con
pulido radicular.
4=Tratamiento periodontal complejo.
Índice de severidad y extensión (ISE). Según Carlos, J y colaboradores (1986). Es
un índice que permite conocer el grado de inflamación de los tejidos gingivales y
diagnostica la destrucción del tejido periodontal evaluando la presencia y profundidad
de las bolsas periodontales. A su vez permite conocer la necesidad de tratamiento
periodontal en los pacientes evaluados. Tiene dos variables: Extensión: Porcentaje de
sitios examinados con presencia de signos de enfermedad gingival. Severidad:
Profundidad de la bolsa periodontal expresada en mm. Su criterio se basa en el
grado de inserción y se considera como sitio afectado a aquel que tiene pérdida de
inserción mayor a 1mm. Se miden dos sitios específicos de un diente; considerando
16
que se deben examinar los presentes en una hemiarcada superior elegida al azar y los
de la hemiarcada contralateral inferior. Clínica y cuantitativamente la pérdida de
inserción es la distancia en milímetros de la unión cemento-esmalte al fondo de la
bolsa; para calcularla se mide la distancia del margen gingival a la unión cemento-
esmalte; la resta algebraica de estas dos mediciones da como resultado el grado de
pérdida de inserción; si el margen gingival se encuentra sobre la superficie radicular,
la medida correspondiente se registra con un valor negativo y si se encuentra sobre la
superficie coronal, con un valor positivo.
En el presente estudio se utilizó el índice de severidad y extensión de la
enfermedad periodontal (ISE) debido a la rapidez, sencillez del índice y experiencia
del examinador.
La prevención de EP depende de un cepillado apropiado dos veces al día, así
como hilo dental diariamente. Una limpieza profesional cada 3 ó 6 meses, realizada
por un odontólogo el cual removerá la placa y el sarro en áreas difíciles de alcanzar.
Si las señales de la enfermedad han progresado hasta un cierto punto el odontólogo
aconsejará que el paciente visite a un periodontólogo quien es el especialista de la
enfermedad periodontal.
Recientemente, los avances en la investigación de la enfermedad periodontal,
de la etiología bacteriana, de los mediadores inmunoinflamatorios y mediadores de
destrucción periodontal, han alterado grandemente la visión sobre la enfermedad
periodontal. Actualmente hay evidencia que confirma que las enfermedades
periodontales pueden tener efecto sistémico, es decir que pueden impactar
significativamente en la salud general del paciente y servir como factor de riesgo para
ciertas enfermedades o condiciones sistémicas, en la embarazada se ha relacionado
con nacimientos pretérminos y alteraciones hipertensivas del embarazo. (Véliz y
Mayta, 2003).
Entendiendo la patogénesis multifactorial de la preeclampsia y de la
enfermedad periodontal, en el contexto de la respuesta inflamatoria del huésped, es
razonable hipotetizar, que la enfermedad periodontal puede complicar los resultados
del embarazo e influir en la salud general del paciente (García, R. y cols; 2001).
17
Bases Legales
Según lo expuesto en el Título III, Capítulo III (De los Derechos Civiles de la
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela) en donde se incluyen los
artículos 46, 103, 104, 105, 107, 108. Los cuales rezan que toda investigación debe
inspirarse en los más elementales principios éticos y científicos y no debe realizarse si
no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio, a su vez solo es permisible
cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas.
Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica, y
moral, en consecuencia: Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a
experimentos científicos, exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se
encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la Ley.
Asimismo, la persona debe hallarse bien informada de la finalidad del
experimento y de sus riesgos dando su libre consentimiento. En caso de incapacidad
física o legal, el consentimiento debe obtenerse del representante legal del paciente,
de faltar éste será su familiar más cercano quien sea el responsable.
Por otra parte, el Código de Deontología Médica en su Capítulo IV. (De la
investigación de los Seres Humanos) Artículo 193 señala: En el tratamiento del
paciente, el médico puede emplear nuevos conocimientos terapéuticos si después de
un juicio cuidadoso, considera probable el restablecimiento de la salud o el alivio del
sufrimiento.
A su vez en el Artículo 197 del mismo Código mencionan que: Las mujeres
embarazadas y en periodo de crianza no deben ser sujetas a investigación “no
terapéutica” que implique la posibilidad de riesgos para su feto o para el neonato, a
menos que este dirigida a dilucidar problemas del embarazo o de la lactancia. La
investigación “terapéutica” sólo es permisible cuando se destina a mejorar la
viabilidad del feto o como ayuda para aumentar la capacidad de amamantar la madre.
Por ello, desde el punto de vista legal este estudio es legalmente aceptable puesto que,
no existen ningún tipo de limitantes constitucionales ni leyes nacionales, regionales y
locales que prohíban este tipo de iniciativa, por el contrario existe un entorno que lo
favorece.
18
Operacionalización de las Variables
A continuación, véase el cuadro 1 correspondiente a la operacionalización de
las variables utilizadas en la ejecución de la presente investigación.
Variable
(Definición Conceptual) Dimensiones Indicadores
Nivel de Medición
Preeclampsia -Se define como la TA elevada junto a proteinuria, edema o ambas tras la semana 20 de gestación excepto en presencia de enfermedad trofoblástica o gestación múltiple, casos en donde la preeclampsia puede aparecer antes de las 20 semanas de gestación. -Síndrome multisistemico específico del embarazo caracterizado por perfusión reducida a los órganos secundarios a vasoespasmo y activación de cascada de coagulación (disfunción endotelial y SRIS)
HTA Gestacional
Hipertensión en el embarazo con cifras de 140mmHg de tensión sistólica, 90mmHg de diastólica o un aumento de valores previos en 30mmHg en la presión sistólica y de 15mmHg en la presión diastólica o de 20mmHg de la presión arterial media, observadas en dos tomas diferentes con intervalo de 6 horas después de la semana 20 de gestación. Proteinuria Patológica
Es aquella donde una concentración de proteínas
>300mg en orina de 24 horas.
Tensión Arterial >o= 140-90
Proteínas > 300mg en orina
de 24 horas
Discreto
Continuo
Enfermedad Periodontal
(EP) Afecta encías y estructura de soporte de dientes. La bacteria presente en la placa, sino se retira a diario, se endurece y se convierte en cálculo. Las toxinas producidas por la bacteria en
Forma menos severa de la enfermedad periodontal. Provoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. Normalmente hay poca o ninguna incomodidad en esta etapa. Reversible si es tratada a tiempo y con un buen cuidado oral en casa.
Presencia de 3 o mas sitios con perdida de inserción de 4 mm o mas.
Determinación mediante
exploración bucal.
Ordinal
19
Cont. Variable
(Definición Conceptual)
Dimensiones Indicadores Nivel de
Medición
La placa, irritan las encías y provocan que estas se desprendan los dientes y se forman bolsas periodontales. Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra más hasta que el hueso se sostiene al diente se destruye.
EP Leve Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa ligera del mal, la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostiene a los dientes.
Determinación mediante exploración bucal. Pérdida de inserción de 2 a 3 mm
Ordinal
Enfermedad
Periodontal (EP)
EP Moderada a Severa Se desarrolla si las primeras etapas de la enfermedad pasan desatendidas. Esta es la forma más avanzada de la enfermedad en donde ocurre pérdida de hueso y tejido.
Determinación mediante exploración bucal. Pérdida de inserción de 6 o más mm
Ordinal
20
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
La investigación fue de tipo analítica de corte transversal o prevalencia definida
por Ortiz (2004) como el estudio que describe la ocurrencia de una enfermedad y un
factor de exposición en una población, en un determinado momento en el tiempo.
Dicho estudio por su sencillez y comprensibilidad facilitó el cumplimiento de los
objetivos generales y específicos llevando a cabo esta investigación. El análisis y las
conclusiones se interpretaron fielmente, los datos obtenidos fueron representados y
tabulados sin admitir modificaciones.
Población y Muestra
La población y muestra estuvo representada por todas las pacientes
preeclampticas hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología IV del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda “en el lapso Abril 2008-
Enero 2009.La muestra a estudiar fué de tipo no probabilístico, por conveniencia que
“se caracteriza porque el investigador selecciona su muestra siguiendo algunos
criterios identificados para los fines del estudio que le interesa realizar, siendo
necesario que toda la muestra reúna las características que el investigador considera
pertinente para observar el fenómeno en estudio”. (Canales, 2005).
Para este estudio la muestra quedó constituida 66 pacientes preeclampticas, en
el II y III trimestre de gestación que pudieron ser incluidas durante el lapso de
recolección de la muestra y no presentaron los siguientes criterios de exclusión:
21
presencia de otro tipo de infección crónica, tratamiento con antibióticos en el
momento de la selección ó en al menos las cuatro semanas previas al estudio y
enfermedades sistémicas como colagenopatías y diábetes.
Diseño de la Investigación
Selección de la Muestra
Previa notificación por escrito al Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Se realizaron visitas diarias al Servicio de Obstetricia y Ginecología IV del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, con el fin de seleccionar todas las
pacientes hospitalizadas en ese servicio, en estado de gestación a partir del segundo
trimestre, de cualquier edad cronológica e historia de parto previo (paridad), con
diagnóstico confirmado de preeclampsia y que no presentaran ninguno de los
criterios de exclusión.
La participación en el estudio fué voluntaria, se le explicó a la paciente con
lenguaje claro y sencillo, de estar de acuerdo en formar parte de la muestra a estudiar,
firmaron un consentimiento informado (Anexo E). Las menores de edad entraron al
estudio con autorización de un familiar, posteriormente se procedió a llenar la
encuesta de recolección de datos de la paciente, una vez completada la obtención de
datos, corroboración del diagnóstico de preeclampsia, sustentado con exámenes de
laboratorio como química sanguínea, uroanálisis y proteinuria en 24 horas realizados
durante su hospitalización, examen físico exhaustivo efectuado en las instalaciones
del servicio de Obstetricia y Ginecología IV, se seleccionó la muestra para la
investigación.
Diagnóstico de Enfermedad Periodontal
Una vez seleccionada la muestra a estudiar, se procedió a realizar el
diagnóstico de EP cumpliendo con los criterios del el índice de severidad y extensión
22
de la enfermedad (ISE), por Carlos y otros (1986), previa solicitud al servicio de
odontología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (Anexo E
y F); donde fueron evaluadas por un odontólogo general calibrado el cual realizó el
examen bucal a 66 pacientes. Utilizando una unidad odontológica marca GNATUS
2006 y RITTER, con luz artificial, espejo bucal plano y explorador número 5, sonda
periodontal con diámetro en la punta de 0,5 mm con calibración tipo Williams y
pinzas de curación.
Todas las pacientes fueron examinadas bajo las mismas condiciones de
visibilidad y accesibilidad, con algunas modificaciones en los sitios examinados de
acuerdo con los criterios propuestos originalmente por Carlos, J y colaboradores
(1986). En esta investigación se determinó examinar a todos los dientes presentes en
las cuatro hemiarcadas , solo se excluyeron a los terceros molares, Para el sondeo de
la bolsa periodontal se empleó una fuerza que no excediera los 25 g las fracciones de
hasta 0.5 mm se redondearon al milímetro inmediato inferior. Se midieron seis sitios
específicos en cada diente y se registraron únicamente el dato que indicaba la mayor
pérdida de inserción. Los seis sitios de infección fueron: ángulo mesio-bucal, disto-
bucal, disto-lingual, mesio-lingual, parte media de la cara bucal y parte media de la
cara lingual.
Criterios de Severidad: La severidad se calculó como el promedio de pérdida de
inserción mayor de 1 mm, para lo cual se sumaron las pérdidas de inserción mayores
a 1 mm y se dividieron entre el total de sitios enfermos.
En la severidad de la enfermedad periodontal, se utilizó la siguiente
clasificación. (World Health Organization. Investigación de Salud Oral., 1990).
1- Pérdida de inserción de 0 a 1 mm, para pacientes sanas.
2- Pérdida de inserción de 2 a 3 mm, enfermedad periodontal leve.
3-. Pérdida de inserción de 4 a 5 mm, enfermedad periodontal moderada.
4- Pérdida de inserción de 6 o más mm, enfermedad periodontal severa.
Criterios de Extensión: La extensión de la enfermedad periodontal (que se
expresa como el porcentaje de sitios enfermos) se obtuvo sumando el número de
sitios afectados por 100 entre el total de sitios examinados y para establecer la
23
cantidad de pacientes afectadas, se consideró que la presencia de tres o más sitios con
pérdida de inserción de 4 mm o más, determinaba el diagnóstico de enfermedad
periodontal.
En esta investigación solo se tomaron en cuenta las pacientes con enfermedad
periodontal leve, moderada y severa. .Y se utilizó el índice de severidad y extensión
de la enfermedad periodontal (ISE) debido a la rapidez, sencillez del índice y
experiencia del examinador.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
La ficha de recolección de datos fue el instrumento empleado para recolectar y
almacenar la información (Anexo D), la cual consta de siete (7) partes: una primera
parte, comprende los datos de identificación: nombre, apellido, edad, número de
historia clínica; una segunda parte, donde se recolectan los antecedentes
ginecológicos-obstétricos y de HTA; una tercera parte, constituida por antecedentes
de infección; la cuarta parte, describe exámenes de laboratorio y quinta, sexta y
séptima parte, que incluyen reporte citológico, clasificación de la preeclampsia y
estudio periodontal respectivamente.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los datos obtenidos en esta investigación se tabularon en cuadros. En el análisis
estadístico se emplearon medidas de resumen, tendencia central y dispersión. El
análisis univariado para determinar el riesgo (RP) y la significación estadística
(p<0.05) entre las variables. Finalmente se utilizó la razón de prevalencia (RP), el
cual se define como una medida de asociación que expresa cuantas veces mayor es la
prevalencia en un grupo con una cierta característica, en comparación con otro grupo.
24
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Una vez obtenidos los datos de la muestra objeto de estudio, se presenta este
capítulo donde se pretende analizar e interpretar la información recabada. La muestra
quedó conformada por 66 pacientes, las cuales a su ingreso presentaban una edad
promedio de 29,45 ± 6.60 (extremos en 16 y de 39 años) con una edad gestacional
promedio de 29,09 ± 2.31 (extremos en 25 y 36 semanas).
Cuadro 1
Distribución de las pacientes preeclampticas según edad. Servicio de Obstetricia
y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Edad (años) Nº %
19 – 23 12 18.2
24 – 28 18 27.2
29 – 33 18 27.2
34 – 38 9 13.7
39 y más 9 13.7
TOTAL 66 100.0
Se demostró que la mayoría de las pacientes estudiadas tenían edades
comprendidas entre 24 y 33 años (54,4%), seguidos de un grupo 19 a 23 años
(18,2%).
25
Cuadro 2
Distribución de las pacientes preeclampticas según edad gestacional. Servicio de
Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Edad Gestacional
(Semanas)
Nº
%
25 – 28 9 13.6
29 – 32 42 66.6
33 – 36 15 23.7
TOTAL 66 100.0
De las 66 pacientes preeclampticas estudiadas el (66,66 %) representó una edad
gestacional comprendida entre 29 y 32 semanas de gestación. Por lo que podemos
decir que predominó el III Trimestre del embarazo.
26
Cuadro 3
Distribución de las pacientes preeclampticas según paridad. Servicio de
Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Paridad
Nº
%
Primigestas 24 36.4
Multiparas 42 63.6
TOTAL 66 100.0
De todas las pacientes incluidas en este estudio el (63,6 %) correspondían a
pacientes multíparas, mientras que el (36,3 %) correspondían a pacientes primigestas.
27
Cuadro 4
Distribución de las pacientes preeclampticas según Severidad de la Enfermedad.
Servicio de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Severidad
Nº
%
Leve 51 77.3
Severa 15 22.7
TOTAL 66 100.0
Del total de las pacientes seleccionadas en esta investigación la mayoría
(77,3%) padecían preeclampsia leve, mientras que el (22,7%) correspondían a
preeclampsia severa.
28
Cuadro 5
Distribución de la enfermedad periodontal en pacientes preeclampticas.
Servicio de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Enfermedad Periodontal
Nº
%
Si
48 72.7
No
18 27.3
TOTAL 66 100.0
De las pacientes preeclámpticas estudiadas el (72,7%) correspondían a pacientes
portadoras de enfermedad periodontal, mientras que el (27,3%) correspondían a
pacientes con soporte dental sano.
29
Cuadro 6
Severidad de la Enfermedad Periodontal en pacientes preeclampticas. Servicio
de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Severidad de la Enfermedad
Periodontal
Nº
%
Enf Periodontal Leve
39 81.2
Enfermedad Periodontal Moderada a Severa
9
18.8
TOTAL 48 100.0
De todas las pacientes incluidas en el presente estudio el (81,2%) correspondían
a pacientes con enfermedad periodontal leve y un (18,8%) padecían enfermedad
periodontal en su categoría moderada a severa.
30
Cuadro 7
Enfermedad periodontal según el tipo de preeclampsia. Servicio de Obstetricia
y Ginecología IV. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Enfermedad
Periodontal
Preeclampsia Leve Severa TOTAL Nº % Nº % Nº %
Presente 36 70.6 12 80.0 48 72.7
Ausente 15 29.4 3 20.0 18 27.3
TOTAL 51 100.0 15 100.0 66 100.0
RP: 1.56 IC: 0.48 – 4.71 X2 = 0,52 P = 0,97 (p>0.05)
Al relacionar las variables en el estudio de preeclampsia y enfermedad
periodontal se observa un valor de RP de 1,56 (p> 0.05) con IC: 0.48 -4.71, por lo
que podemos decir que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la
enfermedad periodontal y el tipo de preeclampsia.
31
Cuadro 8
Severidad de la Enfermedad periodontal en pacientes con preeclampsia leve y
severa. Servicio de Obstetricia y Ginecología IV. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Abril 2008-Enero 2009.
Severidad
Enfermedad
Periodontal
Preeclampsia Leve Severa TOTAL Nº % Nº % Nº %
Leve 30 83.3 9 75.0 39 81.2
Severa 6 16.7 3 25.0 9 18.8
TOTAL 36 100.0 12 100.0 48 100.0
X2 = 0,41 p = 0,52 (p> 0,05)
Del total de pacientes con grado de severidad de enfermedad periodontal leve
(n=39), 83,3% presentaron preeclampsia leve y 75% preeclampsia severa. Se observa
que del total de pacientes con grado de severidad de enfermedad periodontal severa
(n=9) 25% presentaban preeclampsia severa. No se observó diferencia
estadísticamente significativa entre el grado de severidad de enfermedad periodontal
y preeclampsia.
32
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La preeclampsia, es esencialmente una enfermedad endotelial sistémica,
consecuencia de un profundo desequilibrio de varios sistemas biológicas implicados
en la regulación endotelial e inflamatoria.
De 66 pacientes que formaron parte de este estudio, tenían una edad promedio
de 29,45 ± 6,60 (extremos en 16 y de 39 años) con una edad gestacional
promedio de 29,09 ± 2,31 (extremos en 25 y 36 semanas). Igualmente Galicia en el
2004 en un estudio descriptivo realizado en Estado Lara, en el Hospital Central “Dr.
Antonio María Pineda” donde consiguió que de un total de 28 pacientes estudiadas
tenían una edad promedio de 23,64 ± 5,16 años y una edad gestacional de 31,17 ±
4,05 semanas por lo que podemos decir la mayoría de pacientes con problemas
dentales y gestacionales eran adultas jóvenes y correspondían al tercer trimestre del
embarazo.
Amaya y otros (2005), describen el estado periodontal y la microbiota
subgingival en mujeres preeclámpticas encontrando que el 91.4% de las pacientes
estudiadas presentaron algún grado de afectación de enfermedad periodontal,
encontrando que el 63% de estos representaba preeclampsia leve y 27.2%
preeclampsia severa. Resultados similares a los encontrados en este estudio en donde
la mayoría de pacientes preeclampticas que presentaban enfermedad periodontal,
correspondían a preeclampsia leve (77%), y un 22% preeclampsia severa.
Galicia en el 2004 en un estudio descriptivo realizado en el estado Lara en el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” reportó en su
investigación que al momento de su ingreso, la mayoría de las pacientes (92,86%),
presentaba EP. Más de la mitad de ellas tenían EP leve (64,29%) y el 10,71% cursaba
33
con EP severa. El 7,14% de las gestantes ingresadas no presentaban la enfermedad.
Estos resultados coinciden con los encontrados en el presente estudio donde pacientes
con EP leve representaban el 77,3% mientras que las que presentaban EP severa
representaban el 22,7%.
Afirma Jansin (2000) que el 50% de las gestantes portadoras de EP,
experimentan un incremento del grado de severidad de dicha entidad a medida que
avanza la edad gestacional, puesto que el embarazo trae cambios inmunológicos
asociados a las alteraciones hormonales propias del embarazo, a saber descenso en la
actividad quimiotáctica y fagocítica de los neutrófilos, respuesta linfocitaria alterada
y producción deprimida de anticuerpos (Zeeman et at, 2001),los cuales son conocidos
como potenciadores de los procesos infecciosos.
Resultados del presente estudio difieren de los hallazgos mencionados por
Jansin que al relacionar enfermedad periodontal y el tipo de preeclampsia se observó
un valor de RP de 1,56 (p> 0.05) con IC: 0.48 -4.71, por lo que podemos decir que
no existe diferencia estadísticamente significativa entre la enfermedad periodontal y
el tipo de preclampsia. Así mismo, del total de pacientes con grado de severidad de
enfermedad periodontal leve (n=39), 83,3% presentaron preeclampsia leve y 75%
preeclampsia severa. Se observó que del total de pacientes con grado de severidad
de enfermedad periodontal severa (n=9) 25% presentaban preeclampsia severa. No se
observó diferencia estadísticamente significativa entre el grado de severidad de
enfermedad periodontal y preeclampsia.
Un grupo de científicos encabezado por Dr. Agustín Conde Agudelo (2008),
acaba de encontrar suficiente evidencia para añadir dos nuevos elementos a la ya
larga lista de factores asociados a la preeclampsia: la periodontitis: infección del
tejido de sostén de los dientes, que incrementa el riesgo de preeclampsia según sus
estudios en 80 % y las infecciones del tracto urinario, que lo aumentan en 60 %. Y
propone que el aumento de riesgo de preeclampsia por estas dos infecciones se
relacionan por dos mecanismos distintos: el primero, por un efecto directo de los
agentes infecciosos sobre las arterias que podrían causar disminución del riesgo
sanguíneo del útero y a la placenta. Y el segundo, por efectos indirectos en el
34
aumento de la respuesta inflamatoria de la madre. Sin embargo, se advierte que estos
hallazgos no significan que la preeclampsia se prevenga con la administración de
antibióticos a las embarazadas con estas infecciones, haciendo falta más
investigaciones futuras al respecto.
Por lo anteriormente expuesto, es posible reconocer que la enfermedad
periodontal puede estar asociada con la preeclampsia, y con la cascada de eventos
fiopatológicos de la disfunción endotelial, siendo producidos por efectos directos de
la infección. Donde las infecciones agudas, crónicas y el proceso inflamatorio
resultante se constituye como uno de los factores de riesgo adicional para el
desarrollo de daño endotelial.
35
CAPÍTULO VI
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Las evidencias experimentales, epidemiológicas y clínicas de que la infección
desencadena disfunción endotelial y de que a través de esta acción participa como un
factor clave en el desarrollo de la preeclampsia, han representado en la actualidad un
reto de investigación, en la búsqueda de nuevos elementos de prevención y control
de la preeclampsia.
En la presente investigación se puede concluir que al determinar la presencia de
preeclampsia en las pacientes seleccionadas para este estudio se determinó que la
mayoría de estas padecían de preeclampsia leve.
En relación a la presencia de enfermedad periodontal, se observó que gran parte
de las preeclámpticas estudiadas tenían la enfermedad y solo un menor porcentaje
presentaba tejido de soporte dental sano.
Al relacionar la presencia de enfermedad periodontal como factor de riesgo
para preeclampsia, no se demostró asociación, por lo que no hubo diferencia
estadísticamente significativa (p >0,05), sin embargo se debe tener presente que esta
enfermedad como infección local ocupa un lugar en la gama de factores de riesgo
para preeclampsia, por ello debemos mantener la evaluación odontológica durante el
control prenatal garantizando el bienestar materno fetal.
Uno de los aspectos o limitaciones del estudio para no haber encontrado
asociación pudo haber sido que el diagnóstico de EP no lo realizó un periodontista
especialista en el área, sino un odontólogo general calibrado, que el tamaño de la
muestra no haya sido representativo en función a la prevalencia de las variables
36
estudiadas o el hecho de haber realizado solamente análisis univariado sin estratificar
y no haber realizado análisis multivariado, con esto podemos concluir que estos
aspectos pudieron haber influido en los resultados, por lo que habría que tomarlos en
cuenta para futuras investigaciones.
Recomendaciones
1. Al Departamento de Obstetricia y Ginecología del HCUAMP, para que se
siga en la línea de investigación de la preeclampsia como un modelo de disfunción
endotelial, que nos permita en un futuro realizar intervenciones efectivas en el control
de la enfermedad.
2. Al Departamento de Obstetricia y Ginecología del HCUAMP y muy
especialmente al servicio Obstetricia y Ginecología IV para que se incluya dentro del
estudio de la paciente preeclamptica la evaluación odontológica en forma rutinaria.
3. A los médicos especialistas y residentes para que se incluya desde la
consulta preconcepcional y prenatal, la evaluación odontológica.
4. A los residentes de postgrado que incluyan en sus investigaciones, muestras
representativas, personal calibrado o periodontistas y especialistas en el área para
evitar modificaciones en sus resultados.
5. Difundir la profilaxis de la preeclampsia con aspirina, con donadores de
oxido nítrico y antioxidantes, para pacientes de alto riesgo identificadas, de tal forma
que maximicen las probabilidades de prevenir daño endotelial y minimizar las
secuelas maternas y fetales de la enfermedad.
37
REFERENCIAS
Academy American of Periodontology the Patogénesis of Periodontal Diseases
(1999). (Informational paper). J. Perdiodontal; 70:457-470.
Academy American of Periodontology the Patogénesis of Periodontal Diseases. J. Perdiodontal (2002). 62: 325-330.
Amaya, S.; Bolaños, M. (2005). Revista Estomatología Estado Periodontal y Microbiótica Subgingival en Mujeres Preeclampticas. Volumen 12, Nº 2; p.5-17.
Archivos de Historias Médicas del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda 2006. Barquisimeto.
Barak S, Oettinger-Barak O, Machtei EE, Sprecher H, Ohel G. (2007). Evidencia de microorganismos periodontopáticos en placentas de mujeres con preeclampsia. Department of Obstetrics and Gynecology, Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israel.J. Periodontol. Apr.; 78 (4):670-6
Canales, F. (2005). Metodología de la Investigación. OPS.OMS. UTHEA. Noriega Editores. p. 137-139p500-505.
Carlos, J y col. (1986). The extent and severity index : A simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J Clin Periodontal 1980:13.
Castaldi, J y col. (2006). American Journal of Periodontology. Volumen 77, N°12, p2063-2069
Clínicas Obstétricas y Ginecológicas (1992). Hipertensión durante el Embarazo. Volumen 3. P1430-1435.
Conde Agudelo (2008). American Journal of Obstetric and Gynecology. 1: 28-32
Correa de C, E. Aplicación de índice de Necesidad de tratamiento Periodontal de la Comunidad en Adolescentes.http://bases.birime.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/on line/!IsisScript=iah/iah.xisδsrc=gogleδbase=LILACSδlANG=apδnextArtic.consulta de Mayo (2009).
Corsini, A. (2002). Ondas de velocidad de flujo Doppler de la Arteria Uterina como Predictivo de Hipertensión Arterial inducida por el embarazo. Trabajo de Grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto.
38
Davidge, ST. (1998). Oxidative stress and altered endotelial cell function in preeclampsia. Semin Reprod Endocrinol.16:65-73.
Fiorelli, A. (1996). Complicaciones médicas del embarazo. Volumen 2, p457-459.
Galicia, P. (2005). Enfermedad Periodontal y Amenaza de Parto Prematuro. Trabajo de Grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto.
García, R.; Henshaw, M.; Krall, E.A. (2000-2001). Relationes Between Periodontal. Disease y Sistemic health Periodontalogy; 25, 21-36.
Herrera, J.A, Parra B, Herrera E, Botero JE, Arce RM, Contreras A, Lopez-Jaramillo (2007). P. Periodontal disease severity is related to high levels of C-reactive protein in pre-eclampsia. J Hypertens. 25 (7):1459-1464.
Herrera, J.A.; Chaudhuri, G., López J. (2001). Is Infection major risk factor for preeclampsia Medical Hipótesis. 57 (3) 393-397.
Hibel y otros. (1989). Lipid Peroxidation in Pregnancy: New perspectives on Preeclampsia. Am V. Obstet Gynecol. 161:1025.
Jancin, B. (2000). More Data Link Maternal Periodontal Disease to Higher Pretermino Birth Risk( Brief Article) Family Practice New,30(18),5.
Johns, H. (2005). Trastornos hipertensivos del embarazo. Ginecología y Obstetricia. Cap. 14. 183.
Jokin de I, Martinez, M, Segui, M. (2002). Epidemiología Aplicada. Área Ciencias Médicas. p196.
Ley Orgánica de la Salud. 2000. Gaceta Oficial de la República de Venezuela, 35.580, Noviembre 20, 2000.
López J, Escudero C, et al. (1998). Markers of systemic inflammation and nitric oxide metabolites in preeclampsia. Nitric Oxide Biol Chem. 2:127.
López J. (2001). Bioquímica del Endotelio Vascular. Implicaciones Fisiológicas y Clínicas. 5 Edición.
López J., Félix C, Ruano C, et al. (1993). Toxémie gravidique: hypothéses physiopathologique. Cahiers santé. Paris. 3:87-97.
López y otros (1993). Epidemiología de la hipertensión inducida por el embarazo. Situación nacional. UNICEF: Ediciones científicas, Quito.
Lyall, F. (2002). The human placental revisted. Placenta; 23:555.
Mignini y cols (2006). Mapping the Theories of Preeclampsia. Am J. obstet Gynecol. 194:137.
39
Miranda O., y cols (2006). Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen19,N°4.p152-155.
Moreno, M. (2007). Enfermedad Periodontal y Parto Prematuro. Trabajo de Grado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto.
Myatt L, at al. (2002). Nitrotyrosine residues in placenta. Evidence of peroxynitrite formation and action. Hypertension. 28:488-493.
Ortiz Z, M. (2004). Epidemiología Básica y Vigilancia de salud. p. 22-25.
Ramfjord sp. (1959).Índices for prevalence and incidence o periodonta disease. J. Periodont. 1959;30: 51-59.
Romero Ruiz, B. C. (1997). Relación de la Enfermedad Periodontal presente en la Mujer embarazada con el Estado Nutricional del Recien Nacido. Trabajo de Grado para optar al Titulo de Especialista en Periodoncia-Universidad del Zulia.
Romero, B.C. (1997). Relación de la Enfermedad Periodontal presente en la mujer embarazada con el estado nutricional del Recién Nacido. Trabajo Especial de Grado para Optar al Título de Especialista en Peridoncia. Universidad del Zulia. Maracaibo: Autor.
Roura, L. (1996). Riesgo elevado Obstétrico I. p.155-159.
Roura, L. (2000). Protocolos de Medicina Materno-Fetal y Perinatología.
Serrano Díaz y cols (2002). Bases Genéticas y Moleculares de la Preeclampsia. MEDVNAB; 5:185.
Steven, O. (2006). Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 19, N° 4; p. 253-258.
Veliz y Maita (2003). Odontología Sanmarquina. 6 (12): 37-40.
Zeron, L.A. (2001). Aktered Tissue Metabolismo of Progesterone in Pregnancy Gingivitis and Granulma. J. Clinic Periodonyol; 18 (4) 232 – 6.
Zhou et al (1997). Human cytotrophoblasts adopt a vascular phenotype as they differentiate. A strategy for successful endovascular invasion?. J Clin Invest; 99:2139.
40
ANEXOS
41
ANEXO A
42
ANEXO B
ESQUEMA DE FACTORES DE RIESGO
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR.PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
43
ANEXO C
TABLA DE EVENTOS FISIOPATOLÓGICOS DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
44
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA “PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
ENCUESTA
Nº _____
I. Identificación
Nombre: ____________________________________ Edad: ________
Procedencia:______________ Nº Historia: ___Estado Civil: _______
II. Antecedentes Gineco-Obstétricos y de HTA
Gesta: ____ Para: ____ FUR: ____
Abortos: ____ Cesárea: ____ FPP: ____
Embarazo Actual: ____ Edad Gestacional: ____
III. Antecedentes de Infecciones
Urinarias: ____ Respiratorias: ____ Otras: ____
IV. Laboratorio
Uroanálisis Reciente: ____ Química Sanguínea: ____
Proteinuria en 24 Horas: ____ Otros ____
45
V. Reporte Citológico
Normal ____ Patológico ____
VII. Clasificación de Preeclampsia
Leve ____ Severa ____
VIII. Estudio Periodontológico
Gingivitis ____
Enfermedad Periodontal Leve ____
Enfermedad Periodontal Moderada a Severa ____
46
ANEXO E
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR.PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Consentimiento Informado para la Recolección de Datos del Trabajo Preeclampsia y Enfermedad Periodontal, Servicio de Obstetricia
y Ginecología IV Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto
LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU PUÑO Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO
Se realizará una investigación donde serán seleccionadas todas las mujeres hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología IV del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Que se encuentren en estado de embarazo, a partir del 2do trimestre, de cualquier edad, paridad, con diagnóstico confirmado de preeclampsia que es una enfermedad ligada al embarazo que se caracteriza por aumento anormal de la presión arterial, presencia de proteínas en orina y edema, sus signos y síntomas aparecen a partir de la semana 20 de embarazo y pueden mantenerse antes, durante y después del parto.
Se procederá a llenar una encuesta con datos de identificación, antecedentes Ginecológicos y Obstétricos, de Hipertensión Arterial, de infección y resultados de exámenes de laboratorio realizados en el servicio. Una vez completada la obtención de datos y corroborado el diagnostico de preeclampsia, se seleccionaran las pacientes, se les realizará un estudio periodontológico en el Servicio de Odontología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, de presentar enfermedad periodontal que es aquella que afecta encías y tejido de soporte de los dientes que con el tiempo pueden provocar debilidad y desprendimiento de los mismos. Se clasificaran de acuerdo a su severidad de la enfermedad y se indicará tratamiento respectivo. Todo paciente estará en la libertad de no participar en la investigación y anular en cualquier momento su consentimiento dado.
Esta investigación permitirá reforzar el control prenatal, manteniendo la evaluación odontológica durante el embarazo, se canalizaran a las pacientes afectadas por la consulta de odontología garantizando el Bienestar bucal y Materno-fetal.
Nombre de la paciente _____________________________________________
Edad: _____________ Cédula de Identidad: ______________________________
Señor/Señora: _______________________________________________________
Edad: ____________Cédula de Identidad: _______________________________
En calidad de paciente, representante legal, familiar o allegado.
47
DECLARAN Que la Dra. Gabriela Alexandra Rojas Jiménez, residente III del Postgrado de Obstetricia y Ginecología de la UCLA-HCUAMP., identificada con la C.I.: 11.877.324, MSDS 61.817, CDM 5.490, me ha informado con lenguaje claro y sencillo, acerca de su proyecto de investigación sobre Preeclampsia y Enfermedad Periodontal. Por tal motivo, manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información recibida y que comprendo el alcance del presente estudio. En tales condiciones:
ACEPTO
Ser parte del protocolo de investigación de la Doctora Gabriela Rojas, y que se me aplique el
instrumento de recolección de datos anexo.
Firma y Cédula de Identidad del Paciente: _________________________________ Firma y Cédula del Testigo, Familiar o Pareja: _____________________________
Firma y Cédula de Identidad del Médico: __________________________________
En Barquisimeto, a los ______ días del mes de ________________ del año 2008
48
ANEXO F
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL ”LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Barquisimeto, 25 de Octubre de 2007
CARTA DE COMPROMISO Yo, Dr. Franco Matarozzo, CI: V- 7.460.601, Especialista y Jefe del
Servicio de Odontología del Hospital Central Universitario Dr “Antonio María
Pineda”, me comprometo en realizar el diagnostico de enfermedad periodontal en
pacientes preeclampticas del departamento de Obstetricia y Ginecología IV de esta
Institucion, clasificarlas según su severidad en el proyecto de investigación titulado:
PREECLAMPSIA Y ENFERMEDAD PERIODONTAL SERVICIO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA IV HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO-
EDO LARA, que será realizado por la Dra. Gabriela Rojas Jiménez, C.I.11877324,
residente de post grado de Obstetricia y Ginecología.
