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UNIVERSIDAD COMPLUTENSEDE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTlYA
SALUD PUBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA
CONOCIMIENTOSY OPINIONESDE LOS MEDICOSDE ATENCIONPRIMARIA DE MADRID SOBREEL
SINDROMEDE 1NMIJNODEFICIENcIAADQUIRIDA (SIDA)COMO RASEPARA LA PLANIFICACION DE LOS
RECURSOSASISTENCIALES.
TESISDOCTORAL
Director:Prof. Dr. D. ManuelDomínguezCarmona
Co-Directora:Prof. Dra. Dfla. MargaritaRomeroMartín
Autor: D. EstebanGonzálezLópez
Madrid 1994.
INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS
INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO
Reunida la Comisión de Doctorado del Departamento de
MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PUBLICA E HISTORIA DE LA
CIENCIA, y una vez analizados los contenidos y metodología
del Trabajo de Investigación realizado por D. ESTEBAN
GONZALEZ LOPEZ, para la obtención del Grado de Doctor,
se acepta su “admisión a trámite”.
Fecha reuniónConsejo Departamento
12 de Septiembre de 1994
El Director del Departamento
D. MANUEL DOMíNGUEZ CARMONA, Catedrático Emérito y DNA. MARGARITA ROMERO
MAHI’IN, Profesora Titular, ambos del Departamento de Medicina Preventiva,
Sa]ud Pública e Historia de la Ciencia, de la Facultad de Medicina, Universi-
dad Complutense de Madrid,
CERTIFICAN: Que el Licenciado O. ESTEBAN GONZALEZ LOPEZ ha realizado
bajo nuestra dirección un trabajo de Investigación titulado “Conocimientos
y opiniones de los médicos de Atención Primaria de Madrid sobre el Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) como base para la planificación
~ los recursos asistenciales”, el cual presenta para optar al Grado de
Doctor en Medicina y Cirugía, Programa de Medicina Preventiva y Salud
Publica.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmamos el presente Certificado.Vy By
EL TUTOR (2) El Director de la Tesisj
A,A,
Fda: _______________________
(fecha y firma) <fecha y firma)
fl.N.I.: DNA.:
II i•l¡ iIUU 1
“Nadie es una isla completoen si mismo;cadahombreesun pedazodel continente,unapartede la tierra; si el mar se lleva una porción detierra, toda Europa queda disminuida ...; lamuerte de cualquier hombre me disminuye,porque estoy ligado a la humanidad;y porconsiguiente,nuncahagaspreguntarpor quiéndoblanlas campanas;doblanpor ti.”
JohnDonne(1.572-1.631)
1 1.
“No haycriatura enEscociaque trabajemásduroy queestémáspobrementeretribuidoqueelmédico depueblo,a no se~supropio caballo, Ysi el caballo es,y por ciertodebese~aún enlas peores condicionesrobusto, activo e infatigable, de lamismamaneraencontraremosa su amo, con su entusiasmoyhabilidadesprofesionales, inteligencia, humanidad, coraje yciencia.
Walter Scott(1731-1832)
A Rosaportodosestosaños.
A Patriciay Andrea,nuestrashijas.
AGRADECIMIENTOS
Son muchas las personas que han hecho posible esta investigación, Ante laimposibilidadde citaríasatodasquierodisculparmede antemano.
Comenzarépor recordaragradablementea todos los que en algún momentocreyeronen la utilidad de estetrabajoque el lectortieneen susmanos.
Es de justicia agradecera los médicosde Atención Primaria su participación,tanto alos quecontestaronel cuestionariocomo a los queno lo hicieron.
Asimismo no se puedeolvidar la colaboraciónprestadapor los DirectoresGerentes,DirectoresMédicos, CoordinadoresMédicos de Equipos de Atención Primaria, EnfermerasAdjuntas, y muy especialmentepor los Técnicosde Salud Pública,de las MeasSanitariasdeAtenciónPrimariadel Instituto Nacionalde la Saluden Madrid. Quierorecordaraquíde formaespeciala los Técnicos del Area 6 Oeste, Dras. JacintaLanda, Yolanda Diaz, y Dr. JoséCarreira por el inestimableasesoramientoen el tratamientode los textos y en el apoyoiconografico.
Quiero tambiénagradecerla pacienciay ayudamostradapor mi hermana,Ana IsabelGonzálezLópez,en diferentesfasesdel procesamientoy exposiciónde los datos.
A raíz de iniciar éstainvestigacióntuveel honorde compartirmi laborprofesionalconel Dr. D. GerardoClaveroGonzález, SecretarioGeneral del Plan Nacional sobreel SIDAhastasu jubilación, y actualmenteProfesorEmérito de la EscuelaNacional de Sanidad.Durante demasiadopoco tiempo disfruté de su diario magisterio. En estemomentoquieroagradecersusconsejostanto sobreestetrabajocomo sobreotrasactividades.
Al Dr. D. JoséJavierSánchez,del DepartamentoMédico de Antibióticos Farma,porsu imprescindibleasesoramientoy colaboraciónen el tratamientoestadísticode los datosde lasencuestas.
Estetrabajo no sehubierallevado a cabo si no hubieraexistido la ayudaconstanteyapoyo de la FundaciónGayoso-WellcomeEspaña,en la personade Mónica GarcíaBodini,Market ResearchManager.Las atencionesrecibidasy confianzademostradaen la pertinenciade estainvestigaciónpor partede dicha institución demuestranque es totalmenteposible lacolaboraciónentrela IndustriaFarmacéuticay los profesionalessanitarios,másen concretodela Medicinade Familia.
He querido dejar como colofón final, el agradecimientomostrado al ProfesorDManuel DominguezCarmona,Director de estainvestigación,y la ProfesoraDña. MargaritaRomero Martín, Co-Directora de la misma. Tuve el honor de recibir las enseñanzasdelProfesorDominguezCarmona,tanto en Pre como en Postgrado.CulminamoséstarelaciónProfesor-Alumnocon el trabajoque sepresentaa continuacion.
Agradezcotodaslas deferenciasmostradashaciami personay haciaestetrabajopor elProfesorDomínguezCarmonay por todos los miembrosdel Departamentode MedicinaPreventivay Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UniversidadComplutensedeMadrid, dónde un ya lejano año de 1.976 comencéa aprenderel viejo y cadadía másnuevooficio de Médico.
INDICE
Página
1. Introducción 12
1. 1 Problemáticaasistencialdel SIDA y dela infecciónporel virus de lainmunodeficienciahumana(VIH) 16
1.2 Alternativasasistenciales 19
1.3 Papeldel nivel primario de saludanteSIDA einfecciónporVIH 23
1.4 Objetivo del estudio 27
2. Materialy métodos 30
2.1 Análisis de la pertinenciadel estudio.... 31
2.2 Análisis de la viabilidad del estudio 34
2.3 Diseñoy justificaciónde la investigaciónpormedio de encuesta.... 37
2.4 Poblacióndeestudio 48
2.4.1 Definicióny selección 49
2.4.2 Tamaño 52
2.5 Variables 55
Página
2.6 Datos 57
2.6.1 Hoja de recogidade datos 58
2.6.2 Métodosde entregay recogidadel cuestionario 60
2.6,3 Tratamientoautomatizadoy estadisticode los datos 63
3. Resultados 65
3. 1 Resultados.Revisiónbibliográficacomoreferenciaparalos resultados 66
3.2Resultados.Consideracionesdescriptivas 71
3.3 Resultados.Area de conocimientos 77
3.4 Resultados.Area de interacciónsocial yprejuicios 93
3.5 Resultados,Modo de adquisicióndeconocimientossobreVIIIISIDA 96
3.6Resultados.Opinionesacercade la implicacióndelnivel primario de saluden laatenciónal VIII/SIDA 101
3.7 Resultados.Participaciónrecienteen la atenciónde pacientesVIII/SIDA ... 106
3.8 Resultados.Opinionesy sugerenciasrealizadasporlos encuestados i 14
3.9 Resultados.Factoresmoduladoresde actuaciónu opmnion 116
Página
3.10 ResultadosAnálisis de correspondencia . 121
4. Discusión 132
4.1 Discusión,Consideracionesgenerales 133
4.2 Discusión.Area de conocimientos 136
4.3 Discusión.Area de interacciónsocialyprejuicios 150
4.4 Discusión.Modo de adquisiciónde conocimientossobreVIH/SIDA 154
4.5 Discusión.Opinionesacercade la implicacióndelnivel primario de saluden la atenciónal VIH/SIDA 159
4.6 Discusión.Participaciónrecienteen la atenciónde pacientesVIH/SIDA. 166
4.7 Discusión.Opinionesy sugerenciasrealizadasporlos encuestados 174
4.8 Discusión.Factoresmoduladoresde actuaciónu opinión 176
4.9 Discusión Análisis de correspondencia 184
5. Conclusiones 190
6. Propuestadeplanificaciónde recursosasistencialesparala atencióndepacientesVIII/SIDA 195
7. Anexos 200
8. Bibliografia 243
II
12
1. INTRODUCCION.
13
En 1981 un breveinforme aparecidoen el Morbidity and Mortality WeeklyRepon(publicaciónde los Centersfor Disease Control, agenciafederal estadounidenseencargadadel control de enfermedadestransmisibles)alertabaa la comunidadcientífica sobreuna raraentidadmorbosa.Estaenfermedadasociabala presenciaen varonesjóvenes,homosexuales,ysanosde infeccionespor hongos,parásitosy ciertostumores,Tanto estasinfeccionescomolos tumores tenían la particularidadde no habersedescrito previamenteen personassindefectos inmunológicos.Progresivamenteel númerode afectadosfue en aumentoasícomolaextensiónde ésteprocesoa colectivosque habíansufrido transfusioneso administracióndehemoderivados,a usuariosde drogasporvía parenteralquecompartíanequiposde inyección,y a los quehabíanmantenidorelacionessexualescon los anteriores.
Las especulacionessobreel posibleorigen de la enfermedaddieroncréditoa todo tipode conjeturas,Se sugirieron diferentesetiologíascomo: virus, bacterias,parásitos,tóxicos, ydrogas,invocandoen ocasionesa maldicionesbíblicas,aspectoéstesin mayorfundamento.
Dado que la extensiónde la enfermedadse realizó rápidamente,circunstanciaéstaunida al desarrollode diferenteslíneasde investigación,se asistió al curioso fenómenodeconocer antes las vias de transmisión de la enfermedadque el propio agente causal. Sedescribieronentonceslas conductasde riesgo que permaneceninvariablesen la actualidad:relacionessexualescon afectados,compartirjeringasy agujascon afectados,recibir sangreoproductosderivadosde la misma de pacientesportadoresde la infección, y transmisiónmadreafectada-hijo.
En 1.983 se identificó el agenteorigen de la epidemia: un virus, pertenecientea laFamilia Retroviridiae,Subfamilia Lentiviridiae, probablementeoriginario de Africa Central.
Tuvieron que pasar algunos años más para que se dispusiera de algún remedioterapéuticoque al menospaliaralas situacionesde deterioroinmunológicoque causabael asíllamadovirus de la inmunodeficienciahumana(VIII) En 1.987seinició la administracióna lospacientesde SIDA de un fármaco, denominadoZidovudina,que tenía la particularidaddepaliar el deterioroprogresivodel sistemainmune. Consecuentementeevitabala aparicióndenuevas infeccionesy mejorabala calidad de vida de los afectados.Hasta ese momentoúnicamentese disponíade agentescon acción directa sobregérmenesy sobre tumores,efectivos,pero sin acción restauradorade la inmunidadni antiretrovíricaconocida.
Por tantoya en 1.987 se conocíael germencausal,los mecanismosde transmisióneinclusoun fármacocon cierta efectividad,pero el problemaasistencialdel SIDA no habíahechosino empezar.
III ¡1:1%
14
Los hospitalespronto comenzarona sentir los efectosde la epidemia: un crecienteaflujo de enfermos reclamabanno sólo una correcta atención médica, sino también lacoberturade sus necesidadespsíquicasy sociales.Este hecho unido a la letalidad de laenfermedady la ausenciade una medicacióncurativa requeríala implantación de medidaspreventivasdirigidasa todala población,no sólo paraevitar la enfermedad,sinotambiénparaminorarla coexistenciade conductasde segregacióny estigmatización.
La movilidadgeográficay las facilidadesde desplazamientopropiasde nuestrotiempoposibilitaron la extensiónde la enfermedad,no conociendoésta límites ni fronteras.Lasconsecuenciasestáncomenzandoa serdevastadorasen ciertasregionesdel planeta,y el futuroimpactodemográficoesdificil de prever.
El SIDA estásuponiendoun verdaderorevulsivo paralos sistemassanitariosponiendode manifiestociertosproblemaslatentesen dichasorganizacionescomo: la incapacidadde daruna respuestaglobal en términosde saluda enfermedadescon claro componentesocial, y ladescoordinaciónde las redes asistenciales.Confluyen también otros hechos como: laexacerbaciónde las diferenciasgeográficasentreregionesy el crecientegastoque suponelaatencióna éstosenfermos,
El análisis de todos los aspectosanterioresllevó a la necesidadde diseñarnuevossistemassanitarioso a reformarlos ya existentescon una triple vertiente: 1. acercarlosalciudadano.2. contemplaren los mismosla concurrenciade temas psicosocialesy de cuidadoterminal,y 3. asegurarla eficienciaen el procesode la atenciónsanitaria.
La tendenciafutura ha de dirigirse hacia el aprovechamiento óptimo de todos losrecursosasistencialesy hacianuevas alternativasque tiendanmásal “cuidado” que hacialacuracion”, habidacuentade no disponerde tratamientocurativo en el momentoactual.
Dentrode las estrategiasasistencialessusceptiblesde ser implantadasgozancadavezde mayor atenciónlas basadasen los profesionalesdel nivel primario de salud: médicosyenfermeras de cabecera,y trabajadoressociales.Confluyen en éstos profesionalesciertascaracterísticascomola accesibilidada la población,y su implicacióncon la misma, lo queleshacejugarunpapelprioritario en diferentesaspectosde la enfermedad.
La tendenciafutura a asumirpor partede los profesionales de atenciónprimariaunpapel cadavez mayor en la asistenciadel VIIH/SIIDA lleva a plantearanálisis de situacióncomo el sugerido desde ésta investigación: realizar una aproximación al grado deconocimientosy opinionessobreel VIH/SIIDA de los médicosde atenciónprimaria.
15
El acceso a ésta información permitirá diseñar adecuadamente las actividadesformativas dirigidas a dicho colectivo, así como conocer la actitud mantenidapor dichosprofesionalescon vistasa la asunciónprogresivade mayor responsabilidaden la atenciónalVIII/SIDA.
16
Li PROBLEMÁTICA ASISTENCIAL
DEL SIDA Y DE LA INFECCION
POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH>.
17
La irrupción del SIDA en 1.98114ha provocadoun gran impactosocial5yen todos losniveles asistenciales6.Este impacto se ha producidosobre la gestiónde recursostécnicos,materialesy humanosdestinadosa la salud. La limitación de recursosdisponiblespuedeprovocarla derivaciónde fondosdestinadosa la atenciónde otrosproblemasde saludhacia lainfeccionporVIH. El problemaeconómicose exacerbaen paisesdondela escasezde recursossanitarios7eraya situaciónhabitual.
Con respectoa los profesionalessanitariosel impacto del SIDA puederesumirseendiferentestérminoscomo: angustiao amenazaemocional.Se detallana continuacióndiversascausasquepuedencontribuira dichainquietud:
- sentimiento de los propios profesionalesde encontrarseen riesgo y eventualmente8-loinfectarse
- pérdidade estabilidademocionalpor tratarsegeneralmentede pacientesen edadestempranasde la vidaquepuedensufrir gravedeterioroy fallecer.
- la gran amplitud y complejidadde la atenciónintegral necesitadapor éstospacientes.Estapuedellegar a agotaral profesionalpor la intensidadde las necesidadesfisicas y psíquicasrequeridasporlos afectados.
- impotenciaantela letalidadde la enfermedad.
- concurrenciaen los pacientesde conductasmarginaleshomosexualidad,o drogadicción.
- coincidenciadel profesionalsanitariocon los afectadoscomo edad,o conductasexual.
- existenciade problemáticasocial en los afectadoscomoproblemasde confidencialidad.
o no aceptadassocialmentecomo
en diferentesconductasy vivencias
segregación,estigmatización,y
18
- crecientecomplejidadtécnicade los conocimientosadecuadospaciente:aspectosmédicos, psicosocialesy de cuidadoterminal.
para el abordajeintegral del
- por último destacarun probablesentimiento de rechazopor parte de los profesionalessanitarioshacialos mismos profesionalesqueprestanatencióna éstospacientes.
Esteimpacto del SIDA sobrelos profesionalessanitarios tambiéntiene su incidenciasobrelos programasde profesionalesen formación: estudiantesde medicina”’16, enfermeria,odontología,trabajadoressociales,y médicosresidentes’7’21de diferentesespecialidades.
19
1.2 ALTERNATIVAS ASISTENCIALES.
.11F7[
20
La complejidad de la atención a éstos pacientesha llevado a plantear diferentesalternativasasistenciales22:
a) hospitalarias
- unidadesgeneraleshospitalarias originarias de medicina interna o de enfermedadesinfecciosasqueasumenéstapatologíaal igual quecualquierotra de su especialidad.
- unidadesespecificasque realizantanto el ingreso del pacienteafectadopor el VIII/SIDAcuandola situaciónasílo requiere,asícomoel seguimientoclínico en consultaexterna.
- unidadesde atenciónbasadasúnicamenteen la utilización de la consultaexternaparaelseguimientoclínico de los pacientes.
- hospitalesde día.
Dichasalternativasplanteandiferentesproblemas.De un ladola atencióndiferenciadaalos pacientessugierela ideade segregacióny de otro la integraciónde ellosconotrostipos deenfermosplantea problemasde miedo al contagio y rechazoa conductassocialmentenoaceptadas.
b) extrahospitalarias.
- creaciónde “hospices” (no existetraducciónen nuestroidioma, se trata de un hospital oservicio de cuidadosminimos o medios). Estos “hospices” puedencolaborartanto en elingresodel pacienteque no requieragrandescuidadoscomo en la atencióndomiciliaria.
- hospitalizacióna domicilio. Tanto parapacientesen fase terminal como paraaquellosqueprecisencuidadosmínimoso medioscondependenciafuncionalde la consultahospitalaria.
- trabajo de los gruposde voluntariosy de autoayudaen los “hospices”, hospitalizaciónadomicilio, ayudaa discapacitados,y atencióna los nuevosinfectados.
- equiposde atencióndomiciliariadirigidosúnicamentea los pacientesen faseterminal.
El SIDA ha puestode manifiesto, entre otros, dos temasde capital importancia:ladescoordinaciónde redesasistencialesy la incapacidadde sistemassanitariosexcesivamente“medicalizadosy hospitalocéntricos”paradara los afectadosuna respuestaglobal queno sólocontemplelos aspectosclínicossino tambiénlos psicológicos,sociales,familiares,preventivos
21
y terminales23’24.¿Acasoestabanestosproblemaslatentesy sehan puestode manifiestotras laeclosióndel SIDA?
La Oficina Regional de Europa de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)recomiendaque se utilice la atenciónal SIDA como pretexto paramejorar la coordinaciónasistencialde los serviciossanitariosprimariosy especializados25,
En un principio la asistenciaa éstos enfermosen Españay en el resto de paísesselocalizó preferentementeen los hospitales. Posteriormentese empezó a considerarotrasalternativas asistencialescentradasen la utilización coordinada de todos los recursossanitarios,los serviciossociales,gruposde autoayuday organizacionesno gubernamentales(ONG)26. Las causasde esta reorientacióndel cuidadoderivan de considerarel problemaVIH/SIDA como una enfermedadcrónicacadavez másfrecuentetanto debidoa la apariciónde nuevoscasoscomo a la supervivenciade los pacientes.Los costesde la asistencia,lasobrecargahospitalaria,y la consideraciónde atendera los afectadosen su medio habitualllevan a plantearnuevasalternativas.La historianaturalde la enfermedadcontemplaperíodosen los que los pacientesno han de dependernecesariamentede los cuidadoshospitalarios.LaOMS recomiendaque el cuidadode los pacientessebaseprimordialmenteen la asistenciaambulatoria y domiciliaria mediantela actuación coordinada de hospitales y centros deatenciónprimaria27
Un recienteestudio realizadoen Madrid23, expuso,entre otros, como principalesproblemasen la asistenciaal VIII/SIDA: la no participacióndel nivel primario de saludy ladescoordinaciónde redes asistenciales.Estos aspectosfueron señaladospor profesionalessanitariosy por afectados.Otro hecho destacadode dicho estudio fue la solicitud de losimplicados de recibir una asistenciaindiferenciadade la habitual y fuera de unidadesmonograficas.
La asistenciaal SIDA en el momentoactualen el Estado Españolsecaracterizaporestarbasadacasiúnicamenteen recursoshospitalariosya depor sí sobrecargados.Unicamentesehan planteadoiniciativas innovadorassobreel papela desempeñarpor el nivel primario desalud.
En paisesdondeexisteun nivel primario de saludpúblico, accesible,y que contempletodoslos aspectosglobalesdel enfermar:asistencia,prevención,cuidadoterminal,únicamentesepuederequeriren ocasionesla creaciónde unidadesde apoyoparala asistenciaterminal odomiciliariadel SIDA29. Estaspuedendependerdel propio hospital de distrito o estarbasadasen recursoscomunitarios.En otros paísescon predominio de ¡a prácticamédicaprivadalaopciónhabráde serlibre30.
Cl PldIJtV&tflllellW conjuntoy necesarioaei nrnb¡em2 VIH/~~~II1A maA,on+a 1.,
22
El BloomsburyCommunityGire Team31’33 (BCCT) en Londres es un ejemplo deintegraciónde recursosparala atenciónal pacientede SIDA. Este grupo surgió tomandocomo referenciael modelo de asistenciaoncológicoy aportaa los pacientesapoyoemocional,fisico, tratamientosintomáticoy cuidadoen la faseterminal las veinticuatro horasdel día. ElBCCT tiene una plantilla formada por consultoresen cuidados paliativos, enfermeras,trabajadores sociales, bromátologos y terapeutas ocupacionales,los cuales trabajancoordinadamentecon el médico de atención primaria. Asimismo presta consejo yasesoramientoen estadiosinicialesde la enfermedad.La evaluaciónde estosequiposha puestode manifiesto la utilidad de los mismosen ordena: disminuir la sobrecargade los sistemassanitarios,clarificar las necesidadespsicofisicasde los pacientesy dotara estosde un marcomáshumanoen etapasfinalesde la enfermedad.
En el EstadoEspañol,los serviciossanitariosde la ComunidadAutónomaVasca34hansido pionerosen el planteamientode la asistenciadomiciliariacon participaciónde los equiposde atenciónprimaria.El personalde enfermeriafluegaun papelfundamentalen estamodalidadde atención,
El planteamientoconjuntoy necesariodel problemaVJH/SIDA mediantela actuacióncoordinada de todos los niveles asistencialescon el imprescindibleconcursode las ONG,requiere ciertas condiciones:1. los servicioshospitalarioshande compartir, que no ceder,laatenciónde los pacientes.2. los profesionalesdel nivel primario de saludhan de poseereladecuadonivel de conocimientos,actitudesy habilidadesque les permitanenfientarsea laenfermedadconfiandoen suspropiaspotencialidadesy en la competenciade susactuaciones,y3. los pacientesdeberánapreciaren esosprofesionalesel bagajenecesarioparadichaatencion.
II
23
1.3 PAPEL DEL NIVEL PRIMARIO
DE SALUD ANTE SIDA E
INFECCION POR VIH.
IT .
24
Las razonesanteriormentemencionadasobligan a considerarel papel del profesionalde salud máscercanoa la población: la labor del médico de atenciónprimariaen diferentesaspectosde la infección por el V[H3755. Lógicamenteuna parteimportantede la laborha delocalizarseen los hospitalesy centrosde investigaciónde alto nivel, pero no esmenosciertoquela infecciónporVIH tieneunahistoria naturalquecomprendefasesbajo la responsabilidaddirectadel nivel primario de salud56. Por partede algún autorse ha sugeridoque el SIDA esuna enfermedadprototipo de ser abordadadesdeel nivel primario de saludy medianteunabordajepropio de la Medicina de Familia57. Ello obedecea la problemáticasocial58’59,
60,61 6264 de cuifamiliar preventiva - , y dado en fase terminal65’t La actuacióndel médico deatenciónprimariaanteéstaenfermedadseha de centraren los siguientespuntos:
- educaciónsanitariade la población67’69.
70-72 73
- extensiónde la mismaatodo tipo de colectividades:colegios , empresas‘7
- educaciónsanitariaa los grupos que compartenconductasde ~ estableciendoprogramasde actuaciónconjuntacon agrupacionesciudadanas,gruposde voluntariosy deautoayuda,y centrosde deshabituaciónde toxicomaniasl7M. Esta labor ha de garantizarsuseguimientoclínico, impartiendolas normaspreventivasadecuadas25,ofertandola realizaciónde la detección de los marcadores serológicos VIII8’97 con las normas éticas deconfidencialidad,la integraciónde los aspectospreventivosy el estudiode su pareja si es sudeseo9ílOl.Serequeriráen ocasionesel necesarioapoyopsicológicolú2lt
- evaluacióny seguimientoclínico de infectados’07’”5. Los pacientesinfectadosque sehayandiagnosticadopor los equipos de atenciónprimaria o por el nivel hospitalariohan de serasesoradossobre generalidadesen la promoción de la salud así como sobre las medidastendentesa evitar la diseminacióndel VIH porcualquierade las víasya conocidas.Estalaborha de serasumidapor los equiposde atenciónprimaria(EAP). El médico de atenciónprimariaha de realizarel seguimientoclínico del infectado,sobretodo en su fase asintomática,dadoque la mayorpartedel tiempoestaráresidiendoen su medio habitual.
- identificaciónde pacientesquepertenezcana colectivosque compartanconductasde riesgoen situacióndeportadoroculto116del VIII.
- administraciónambulatoriade las vacunasnecesaiias’1711y de medicaciónprofiláctica119’121,con la colaboracióndel nivel hospitalarioy bajo suasesoramientomediantela elaboracióndeprotocolosterapéuticosconjuntos.Ciertosmedicamentoshan probadosu eficaciaen orden aprevenirla apariciónde enfermedadesoportunistascomo tuberculosiso micosis. Entreellosdestacan: isoniacidaíí2íí3, trimetroprim-sulfametoxazol1241” pirimetamina, pentamidinaaerosolizadaí2&í2,anfotericinaB, 5-fluorcitosina,y antiviricos como la zidovudinaí29t Su
FI ]l’. .
25
administraciónambulatoriaevitaráal pacienteestanciashospitalariaspermaneciendointegradoen su medio habitual.
- consejo para favorecer la prevención de la transmisión vertical’35”37, sugiriendo la noconvenienciadel embarazo,la posibilidad de interrupcióndel mismo138y la no utilización de lalactancianatural139, respetandosiemprelos deseosde los pacientesíaí4í.
- atenciónal pacienteen faseterminal66y a susfamiliares.
- formacióncontinuadade profesionalesdelnivel primario de salud.
Se resaltala necesidadde que el seguimientode los pacientesseaasumidoporcadanivel asistencialreconociendo cadauno de ellos su papel y estableciendomecanismosdecolaboración: grupos de profesionales motivados, redacción de protocolosdiagnóstico-terapéuticosconjuntos, establecimientode contacto telefónico fluido, cursosyreunionesconjuntas.
El médico de atención primaria ha de reconocerlos limites de su competenciayefectuar las interconsultascon el nivel especializadocuando así lo considereoportuno,brindandosiemprela posibilidad de apoyopsicológico y/o psiquiátrico parael pacientey susfamilias.
Existen diferentesgradosde aproximacióna la atencióndel VIII/SIDA en el nivelprimario de salud, pero todavía existen dificultades para la asunciónde las actividadesclínico-asistencialesrecomendadas.Salvo algunas excepcionesen pocos países se estáasumiendode formaglobal la atenciónal pacientede SIDA comounatareahabitualporpartede los profesionalesde atenciónprimaria. Tampocoesmenoscierto que el interéshaciaésteproblemaporpartede dichosprofesionalesestáaumentandopaulatinamente.
La exposiciónde todos los datosanterioreslleva a la siguientepregunta:¿Porquénoha asumidoel nivel primario de saluden el EstadoEspañolsu protagonismoante diferentesaspectosde ésta enfermedad?.Sedetallana continuaciónposiblescausas:
- periodotransicionalde la atenciónprimariaen nuestropaís inmersaen una ampliareformamediantela sustituciónde los antiguosconsultoriospor los modernoscentrosde saludy por laconstituciónde equiposde atenciónprimaria (EAP) que todavíano hanpodido llevar a cabosuverdaderopapel.
- divorcio existenteentrela atenciónprimariade salud(APS) y el nivel hospitalario.
- desconocimientode la verdaderahistorianaturalde la enfermedad.
26
- creenciade que el SIDA esexclusivamenteun problemade saludhospitalario.
- no existenciade personalpreparadoen APS parala atencióna éstospacientes.
Algunosautores30sugierenla creaciónde equiposde trabajo integradospormédicosdeatenciónprimaria interesadosen el temacon la colaboraciónde consultoresen enfermedadesinfecciosasy oncología, personalde enfermeríay trabajadoressociales. Esta asistenciaseprestaríasin detrimentode la atencióna los problemashabitualesde la población asignadaacadamédico. Estos profesionalesademásdel apoyo científico, técnicoy material necesitaránen ocasiones,al igual que los colegashospitalarios,estrategiastendentesa minimizar elimpactopsicológicocausadoporel cuidadoa estospacientes.
.1,
27
1.4 OBJETIVO DEL ESTUDIO.
28
La tendenciafuturade crecimientodel númerode casos,la consideraciónde la historianatural de la enfermedady el necesarioy óptimo aprovechamientode los recursosasistencialesllevan inexcusablementea quetodos los profesionalessanitariosse impliquen dealgunamedidaen la atencióndel VII-JISIDA.
Esta implicación ha de sercrecienteen el ámbito del nivel primario de saludpor serésteel más accesiblea la poblacióny porquelas misionesencomendadasa dicho nivel sonperfectamentecompatiblescon las debidasa la atencióndel VIII/SIDA.
El objetivo general del presenteestudio es valorar los niveles de conocimientosyopinionessobreel SIDA, de los médicos de atenciónprimariadel ámbito geográficode laComunidadde Madrid y su relevanciaparala planificaciónde los recursossanitarios.
Paraello noshacemosla siguientepregunta:
¿Estánlos médicosde atenciónprimariapreparadosparaasumirel retode la atencióna los pacientesinfectadosporel virus de la inmunodeficienciahumana?.
Pararespondera esainterrogantenosmarcamoslos siguientesobjetivosespecíficos:
- valorarel nivel de conocimientossobreel SIDA.
- establecerpautassobre el comportamientoactual, interacción social y prejuicios de losmédicosde atenciónprimariaanteenfermosde SIDA.
- conocerel métodode formacióncontinuadaseguidopordichosprofesionalesen relaciónconla infecciónporVIII.
- identificar opinionessobrela atenciónprimaria a pacientesprotagonismode estenivel asistencialfrente a la terapéuticaposiblesdificultadesy limitaciones.
de SIDA, así como el posiblede esteproceso,identificando
II TI 81. II
Iii Ti II ;I lii
29
- determinarla implicaciónactualde los profesionalesde atenciónprimaria en la asistenciaalSIDA.
- proponeren relacióncon todo lo anteriorun posibleplan de actuaciónque contandocon elconocimientosobrela situación asistencialactualy la opinión de los profesionalespermitaadoptarlas medidasplanificadorastendentesa garantizarque el nivel primario de saludparticipeen el procesoasistencialdel VIH/SIDA.
11<11
30
2. MATERIAL Y METODOS
II ~Il:i jI
31
2.1 ANÁLISIS DE LA
PERTINENCIA DEL ESTUDIO.
32
Del análisisde la bibliografiaconsultadahastala fechase desprendeque el problemaplanteado:“Nivel de Conocimientosy Opinionesde los médicosde atenciónprimaria anteel SIDA” ha sido contestadoy estudiadoen otros países.No sólo sehan estudiadoéstosaspectos:conocimientosy actitudessino también prejuicios, estigmatizacióne interacciónsocial. En nuestropaísseha prestadopocaatencióna éstetema’1 La tendenciaprogresivadel aumentodel número de casos,las limitaciones asistenciales,el cuidadoterminal y lastareasde prevencióny educaciónsanitariahacenqueen todos los paísesse coloqueal médicode atenciónprimariaen un lugar fundamentalanteéstaenfermedad.
Independientementede queésteproblemahubierasido ya contestadoen nuestropaísyen otros, siempre tendríay tendráinterésla repeticiónde estudios similares con diversosintervalostemporalesa fin de conocerlas tendenciasvariablesde los profesionalesde la saludanteesteproblema.
Dada la creciente produccióncientífica biomédicaen general142145y del SIDA enparticular,dichainformación se almacenaen soportesinformatizados.Estossoportesmejoranel acceso,y la optimizaciónde las consultas,garantizandouna granrapidez.Dentro de éstasbasesde datosdocumentaleshay dosque merecenespecialinterés:accesoon-line y en discosópticos,compactdisk read-only-memory(CD-ROM7~’147.
a) Consultaon-line. Se tratade un métodointeractivomedianteel cual un usuarioconectasuordenadorcon un ordenadorcentralaccediendoa diferentesbasesde datos
b) Consultamediantecd-rom. Se trata de un compacídisk similar a los de audio pero quealmacenainformacióncientífica. Superaa la consultaon-line en rapidez,aunquenecesitaunainstalaciónalgomássofisticada.
La creciente información sobre el SIDA y patología relacionadaha llevado a lacreaciónde basesde datosespecificas.Medianteconsultaon-line se puedeconsultarademásde índex Medicus, las basesde datos: AJDS, AIDS UNE, Y ¡UDS Database.Mediantecd-rom se accedea: ¡UDS Informadon and Education Worldwide, AIDS SuplementyCompadLibrary AIDS.
La consultabibliográfica paraesteestudioserealizó a travésde cd-rom mediantelasbasesde datos: ~~Medline~~Re “Inmunology & AIDS~~R. Se revisaron en una primeraaproximaciónlos discos correspondientesa los períodos: 1.981-primertrimestrede 1.991.Posteriormenteserevisaronlos discosópticosdeMedlin¿ hastamayode 1.994.
La frecuenciade la enfermedada estudiarestambiénun factor decisivo a la horadevalorar la pertinenciade ésteestudio. En éstepunto no debemosconsiderarúnicamenteelnúmerode casos,en constanteprogresión,sino tambiénla atencióna los pacienteinfectados
33
porel VIH en sus diferentesestadios,los casos-SIDA,el cuidadofamiliar, en faseterminal,laproblemáticapsicosocial, el asesoramiento,la prevencióny la atencióna cualquier demandasocial generadapor el SIDA: miedo, rechazo a infectados, y educaciónsanitaria de lapoblacióngeneral.
Estudiosrealizadosen la Comunidadde Madrid (CM)148 prevenuna sobrecargade lasredessanitariasen dicho territorio del 119%en el bienio 1990-1992,directamenterelacionadacon la atenciónal VIH/SIDA.
La sumade la sobrecargadebidaal SIDAjunto con la atencióna la infecciónpor VIHy su problemáticarelacionadahacequela presiónasistencialseamayor.
A fecha30 de Septiembrede 1.993 sehabíancomunicadoen España1492l.205 casosdeSIDA, definición de los CentersforDiseasesControl de 1.987, de los cualescorrespondíanala CM un total de 5.088. De ellos y por conductasde riesgo,los usuariosde drogaspor víaparenteral ocupan el primer lugar con 3.301 casos, seguidos a continuación dehomo-bisexualescon 762 casos.El patrón epidemiológicode la infección por el VIH esentodo similar al presentadoen el restodel EstadoEspañol,esdecir: unapredominanciade lasconductasasociadasa la drogadicciónporvíaintravenosa,seguidosde conductasde riesgo enhomo-bisexuales.Se tratade cifrasacumuladasdesde1.981. La CM ocupael segundolugarencifrasabsolutasy el primeroen cifras relativas(tasasde SIDA por millón de habitantes),
A fecha30 de Junio de 1.994 se habíannotificado al RegistroNacional149de SIDA untotal de 25.775 casosacumulados.Desdeel 1 de Enerode 1,994 comenzóa aplicarseanivelde todo el Estadola nuevadefiniciónde casode SIDA parala vigilancia epidemiológicaen laregióneuropea(MMWR 1.987; 36 ,supl. n0 15: Js-JSs.y revisiónenEuropa 1.993. CE-OMSCentro ColaboradorSIDA).Estadefinición amplíala relaciónde enfermedadesindicativasdeSIDA con tres procesosmás (tuberculosispulmonar,neumoníasbacterianasrecurrentesycáncerinvasivo de cuello uterino). Esta ampliaciónha supuestoun incrementoadicional del26.1% del númerodecasosduranteel primersemestrede 1.994,relacionadosobretodo con latuberculosis.
La gravedaddel SIDA seconvierteen un hechoimportanteen cuantoa la pertinenciadel estudio. La tasade letalidad del SIDA en la Comunidadde Madrid es superior a la deEspaña849(62%versus454%). Esta alta letalidadjunto con la ausenciapor el momentodetratamientoscurativosy de vacunasobliga a ponerénfasisen los aspectospreventivosy en laparticipaciónde todoslos nivelesasistenciales150.
Por último esnecesariovalorarla vulnerabilidaddel problemade salud en cuestión.ElSIDA no es vulnerable en sí a los métodoscurativos habituales,pero sí a las medidaspreventivassobrela poblacióngeneraly sobrelos gruposquecompartenprácticasde riesgo.
II ‘1
34
2.2 ANÁLISIS DE LA VIABILIDAD
DEL ESTUDIO.
1.11 TI.F TIIH
35
El análisis de la posible viabilidad de un estudio trata de responderentre otras apreguntascomo la disposiciónde un númerosuficientede sujetosparacompletarel estudio.
Los estudios que abordan una cuestióny respondena una metodologíacomo lapresente: conocerun determinadohecho a través de una encuestao cuestionariopostal,modificadoen nuestrocasomediantecorreointerno de las Direcciones-Gerenciasdel Insalud,tienen el defecto de no conseguirtodaslas respuestasdel universo analizado170-172.Diversascuestionesno sólo técnicassino tambiéneconómicasy logísticassugirieronla necesidaddeabordarel estudiomedianteencuestapostal. Se utilizaron diversastécnicasparagarantizarenlo posibleel mayornúmerode respuestascomo:
- invitación a participaren el estudiomediantecartapersonalizada.
- respetoabsolutodel anonimatopara garantizarla ausenciadel “sesgosocial” o “respuestade prestigio”.
de conveniencia
- asegurarla recepciónde un resumende los resultadosa los encuestados.
- informarde la utilidad de la investigacióna realizar.
- facilitar la comunicacióny entregade los cuestionarios cumplimentadosanálisis.
parasu posterior
Para conocerla poblaciónde médicosde atenciónprimariaa estudiarse contactócon lasdireccionesmédicasde atenciónprimariade las 11 Measde Salud de la CM con el fin desolicitarsucolaboración.Se requirióde dichasdireccioneslos siguientesdatos:
- nombrede los médicos.
- centrode trabajo.
- direcciónpostaldel mismo.
- ámbitode actuación:consultorioo equipode atenciónprimaria,urbanoo rural.
Lasvariablespersonalescomoedad,sexo,experienciaprofesional,y ámbito de trabajosondatosfácilmentemensurablesy controlablessi sonfacilitadospor el encuestado.
La disposiciónde los recursosnecesarios:humanos,técnicosy materialesesun factorcrítico a la horadeestudiarla viabilidad de la investigación.
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36
En cuanto a los recursoseconómicosestabael derivado de lacuestionarios,sobresy sellos, que en parte se palió mediantela utilizaciónde las Measde Salud.
Un último hecho a valorar en materia de viabilidad sería laconsideracioneséticas.Estashande seranalizadasdesdeunatriple vertiente:
impresión de losdel correointerno
influencia de las
a) sobrelos encuestados.Se garantizóen todo momentola confidencialidadde los datosprocedentesdel cuestionario,No seincluyeronen los cuestionariosclavesidentificativasni delos que respondíanni de los que no lo hicieron. Se remitirá al final de la investigación,y unavez presentadala misma,un resumeninformativo de los resultadosatodoslos profesionales.
b) sobre la administraciónsanitaria. El disponer de una aproximaciónal conocimientoyactitudesde los profesionales anteun problemade salud es una informaciónútil para laadministraciónsanitaria.
Por las propias característicasy objeto de la investigaciónjunto con las obligacioneséticasconsiguientesal estudio, las conclusiones,independientementede su destinodefinitivo(publicación,congresos,tesisdoctoral) seránpresentadaspúblicamentey a la administraciónsanitaria.
c) sobreel propio autor. El autor del presentetrabajojugó el papelde intermediarioentrelacomunidadmédicade medicinageneral de atenciónprimaria de la CM y la administraciónsanitariaposibilitandoel conocimientode un problemade saluden particular.
A pesarde la utilización de recursosprocedentesde las Measde Saludy tambiéndelsectorprivado seintentó en todo momentogarantizarla independenciaprofesionalasumiendolasobligacionesdebidasala comunidadcientíficacomoinvestigadores.
Las consecuenciasdel conocimientode los datosprocedentesde esteestudiopuedenponer de manifiesto la necesidadde desarrollarprogramasde formación continuadasobreVIII/SIDA para los profesionalesen ejercicio, como ya existen en otros paises150’153yenalgunas comunidadesautónomas’~t Otra probable consecuenciasería la necesidaddeintroducir en los currículade ciertas especialidadesde la profesiónmédica,sobretodo en lasde más directo contactocon los pacientes,conocimientosacercade la infección por VIIH. Porúltimo tambiénpuedederivarsela necesidadde incluir ésteproblemade saluden los estudiosde pregrado1115’155.
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37
2.3 DISEÑO Y JUSTIFICACION
DE LA INVESTIGACION
POR MEDIO DE ENCUESTA.
111:1
38
Dentro de los sistemasde evaluaciónde los profesionalesde la salud y de otrosprofesionales,los exámenesescritosjuegan un papelmuy importante.
Las especialescaracterísticasde los profesionalesde la salud han planteadodesdesiempre el interrogante sobre la validez de los exámenes escritos en sus diferentesvariedades’56””.Pero,¿sirvenen realidadparademostrarla futura profesionalidado son unmeroejerciciomemorístico?.
A favor de la existenciade éstos exámenes,generalmente pruebas de respuestamúltiple, se encuentrael concepto de fiabilidad o reproductibilidad de una encuesta.Probablementela mismapruebaserviráparadecenaso cientosde examinandosy reproducirálos mismosresultados,aunquepuedeque se sacriflqueel conceptode validezde la prueba,esdecirsí éstaserviráparalos objetivospropuestos.
Si esdificil valorar las capacidadesdel médico en las tres vertientesde la taxonomíaeducativamédica:dominio cognitivo (conocimientos,interpretacióny soluciónde problemas),dominio psicomotor(comunicación),y dominio afectivo (actitudes),todavía lo es más alvalorara los estudianteso residentesquevan a ejercerposteriormenteen el nivel pnmariodesalud”9”t Esto es debido a las especialescaracterísticasde estenivel asistencialy de laprácticamédicafamiliar: accesibilidad,competenciaclínica, habilidaden comunicar,y atenciónal individuo, familia y comunidad.
El profesionalde atenciónprimariaen su quehacerdiario adoptaun modelo asistencialque tiende a integrar los aspectospreventivoscon los asistencialesidentificando en cadapacientesituacionespotencialesde riesgofisico o social1611t
Ante las dificultadesseñaladasanteriormentesehan propuestodiferentesalternativasmediante la utilización de medios audiovisuales867,pacientessimulados o programasinformatícos con fin de poder estudiarel aspectomás problemático: las habilidadeso
168 elpautasque empleael profesionalen su relacióndiaria con el paciente.Estasalternativasvandesde la realización de una exploraciónfisica, valoración de pruebascomplementarias,yestudiosradiológicos,hastael consejoo educaciónsanitariaanteun pacientesimulado juntocon la valoraciónde problemasde saluden su vertientepsicológica.
Un estudio como el presentadodesde éstaspáginasdebieraintentar en lo posiblediscriminar sobreel estadode la cuestión: ¿dequé conocimientos,opinionesy expenencladisponenlos médicosde atenciónprimariade la Comunidadde Madrid paraenfientarseconéxito desdesuámbitoasistenciala la pandemiadel SIDA?
Con el cuestionario se ha intentado responder a dos únicos interrogantes,conocimientosy opiniones,ambossusceptiblesde ser valoradosmediantecuestionarios.El
39
aspectode “habilidades” hubierarequeridola presenciade pacientessimuladoso realesy sugrabaciónaudiovisual.La gran complejidadde éstossistemas,y su dificil valoraciónescapande las posibilidadesde ésteestudio.
Nuestro cuestionariopostal se configuró a partir del estudio de cuestionariosyapublicadosde los queseseleccionaronpreguntasidóneaspararespondera nuestrosobjetivos.
El cuestionarioparainvestigarconocimientosy opinionesseha elaboradoteniendoencuentaque en todala bibliografla consultada,en relacióncon trabajossimilares,se ha partidode qué interrogarsobreconocimientosno permiteuna validacióncomo no fuera merceda lareiteraciónde las mismaspreguntas.Evidentementeestaspreguntasdeberíanser modificadasen su expresiónvalorandola “consistenciainterna” del interrogatorio.Ello, suponepor tanto,una multiplicaciónde los item, aspectopocoprácticoenlos sondeosde opinión.Habidacuentade que esto en ningún caso se ha realizado en el más de medio centenarde trabajosencontrados,y dado que en todos los casosel interrogatorioha abordadoesencialmentelasmismascuestiones,nosotroshemoselaboradoel nuestrobasándonosen el conjunto detodos yelaborando un trabajo piloto que nos ha demostradola inteligibilidad y utilidad delcuestionarioque hemosadaptadoa nuestromedio a partir de la mencionadabibliografla. Lapruebadel cuestionarioresultantese ha hechoa nivel de experienciapiloto con un gruporepresentativodel colectivoa encuestar.
El examende los cuestionariospublicadosrevelóque, en general,unosse apoyabanenotros anterionnentepublicados,intentandomediantelas preguntasaproximarsea los objetivosde cada trabajo en concreto. Otros simplementese limitan a referir en el apartadodemetodologíaque su cuestionarioconcreto contiene las preguntasque han elaboradolosautores y que tratan de cubrir las diferentes áreas de interés del cuestionario. Algunosautores2~270hanconstruido sus propias escalascon el fin de medir ciertosaspectosque lesresultabande interés(homofobia, autopercepciónde riesgo), no siendoestametodologíadeutilización frecuenteen todoslos estudiosconsultados.
Ocasionalmente2”’2’lascuestionessobre VIH/SIIDA estabancamufladasentre otraspreguntas,a pesardetratarsedel verdaderoorigende la encuesta,con el fin, segúnlos autores,de mejorarla tasade respuesta.
En algunosestudioslos autoresrealizaronunapruebapiloto, al igual quehemoshechonosotros, con el fin de verificar su inteligibilidad. En otros ni tan siquiera consta talverificacion.
Para el diseño de nuestro estudio se hicieron las consultastécnicas pertinentesagabinetes profesionales,todo ello supervisado por los Directores de este trabajo. La
11 III 11111k III
40
inestimablecolaboraciónde las Direcciones-Gerenciasde Atención PrimariaMadridpermitióel correctodesarrollodel procesode trabajo.
del Insalud en
Parala redacciónde las preguntase introducciónde las mismasen el cuestionariosepartió de los conocimientosmínimos que en la opinión de diferentesautoresdebentenerlosmédicosde atenciónprimariasobreSIDA y VIII, adaptándonosa la realidadasistencialdenuestro país. Los contenidoshan sido acercadose integradoscon el perfil del médico defamilia que es requerido en todos los países con el fin de cumplir su principal misiónencomendada:serel líder en saludde sucomunidad.
El perfil del médico necesarioparaabordarde forma integralal SIDA, en susaspectosmásgenerales,coincide precisamentecon el perfil del médico de familia necesariotanto paraéstaenfermedadcomo para cualquierotra869, Exponemosa continuaciónlos conocimientos,actitudesy habilidadesnecesariosen cualquier médico que se tenga que enfrentar a éstaenfermedad,y que en lo global coincidencon el asignadoa la Medicinade Familia49’50’”:
a) conocimientosrequeridos.
- cienciasde la conducta.
- epidemiología.
- conocimientodel trabajosocialy de los recursoscomunitarios.
- prevenciónde la infecciónporVIII.
conocimientode síntomasrelacionadoscon el SIDA.
tratamientode infeccionesqueno requieraningreso hospitalario.
- administración ambulatoria de medicación antiinfecciosa profilácticaoportunistas.
- administraciónde vacunasnecesarias.
- valoraciónde complicacionesde la gestaciónasociadasal VIII.
- utilizaciónadecuadade la serologíaVLH como un recursopreventivo.
- obtenciónde historiade exposiciónal VIII.
de infecciones
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41
- reconocimientode los limites de su competenciaefectuando interconsultasal nivelespecializado.
- provisiónde consejosexualrecomendandoprácticasseguras.
- tratamientoy valoraciónadecuadade todos los problemas médicoso quirúrgicos que norequieraningresohospitalarioy quese presentenen éstospacientes.
b) habilidady experienciaparala comunicaciónen el ámbitodel nivel primariodesaluden relaciónal VIl/SIDA.
- comunicacióninterpersonal.
- habilidad en diagnosticary valorar correctamentesignosy síntomasmal definidos quepuedanestarrelacionadoso no con la infecciónporel VIH.
- capacidadde enfoqueintegraldel binomio salud-enfermedad.
- utilizaciónde análisisde decisionesclínicas.
- habilidaden el usode métodosde prevención,
- trabajoen equipoconotrosprofesionales.
- atenciónfamiliar para atenuarel impacto de la enfermedadsobrela familia informacion,cuidadoen faseterminal,y situacionesde duelo.
c) actitudes.
- haciael cuidadocontinuado.
- hacia el conocimiento de todos los pacientes y de sus problemas personalesindependientementede la existenciade conductassocial o éticanienteno compartidaspor elmédico.
- haciael respetoa los principios éticos: confidencialidad,solicitud de permiso,respetosobreúltimasvoluntadesy deseode no empleartécnicasde resucitaciónagresivas.
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- haciala detecciónde pacientesenriesgode cualquierproblemade saludmédicoo social.
- toleranciaantela frustraciónde asumiruna entidad patológicadevastadoraparala que noexistevacunam tratamientocurativo.
- asumirel papel de interlocutorválido del pacienteantelos diferentesniveles asistencialessobreel tipo de asistenciaa recibir.
Alguna de éstaspremisascoincidencon el papel asignadoa los médicosde atenciónprimaria ‘tipo o ideales’ necesariosen todos los paísesindependientementede su titulación onivel académico:médicosgenerales,médicosde atenciónprimaria o médicosespecialistasenmedicinade familia y saludcomunitaria.
Seha llegadoamencionarporpartede algunosautoresque el SIDA porsusespecialescaracterísticas:chicas, psicológicas,sociales,y de cuidadoterminal, es una enfermedadprototipo de serabordadaen el nivel primario de saludy querequiereun abordajepropio de laMedicinade Familia49’50’53.
Lasáreasprincipalesquesehapretendidoinvestigaratravésdel cuestionariohansido:
biologíabásicadel VII’I: célulasdiana.
- epidemiologíabásica.
- víasde transmisión.
- historianaturalde la enfermedad.
- solicitud correctade los marcadoresserológicosde la infecciónporVIH.
- consejossobredisminuciónde riesgoparala infecciónporel VIH.
- administraciónde quimioprofilaxis.
- seguimientoclínico del infectadoasintomático.
- alternativasasistenciales:papeldel nivel primario de salud.
- derivacionesal nivel especializado.
- problemaspsicológicos.
II 1
43
- cuidadodel pacienteen faseterminal.
- aspectoséticos.
- estigmatizacióny discriminación.
- educaciónsanitariade la poblacióngeneral.
- cuidadosocial y usode recursoscomunitarios.
- prevenciónen profesionalesen contactocon éstospacientes.
Los conocimientosse intentanevaluarmedianteel análisisde una pruebade respuestamúltiple. Las opinionesse intentanvalorara partir de las contestacióna ciertasafirmaciones,utilizando respuestassimilaresa las empleadasen la escalade Lickert o de las evaluacionessumadas(Lickert RA. A techniquefor the measurementof attitudes.Arch. of Psych. 1.932:n0140). Ante ciertas preguntassobre “actitudes” seplantean5 item que van desde “muy deacuerdo” a “totalmente en desacuerdo”.Mediantelas opinionesseha intentandoanalizarelcomponentecognoscitivo de las actitudes. Entendemosactitud como aquella disposiciónmentalque orientauna acción,con una cargaafectivo-emotiva,y quepredisponea actuarenun sentido concreto. El componentecognoscitivo de las actitudes se refiere al grado deconocimiento,percepción,creencia,opinión y pensamientoque tiene un individuo haciaunobjetoconcreto.
Laspreguntasseencuentranestructuradasen cinco apanados:
- conocimientos.Preguntasnúmeros:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13.
- opinionesacercade la implicación futura de la atenciónprimaria en el VIII/SIDA.Preguntanúmero:15.
- interacciónsocial. Preguntanúmero10.
- prejuicios. Pregunta número:11.
- situaciones recientementeplanteadasen relación al VIH/SIIDA en las consultasdeatenciónprimaria. Preguntanúmero14.
- mododeadquisicióndeconocimientossobreel SIDA. Preguntanúmero 16.
44
A la hora de elaborarlas preguntas170de los cuestionarios,sevaloraronlos siguienteshechos:
- ¿Esútil introducir ciertapregunta9
- ¿Disponenlas personasencuestadasde la información necesariapara responderéstapregunta?.
- ¿Influye la formulaciónde la preguntasobreunarespuestaen particular?¿Esla formulaciónclaray/o ambigua9
- ¿Influyenlas preguntasprecedentessobrela futurarespuestade unapreguntaen particular?.
- ¿Respetanlas preguntasun ordenpsicológico,que va, por ejemplo,desdelas másobjetivasalas mássubjetivas?.
Las preguntasseencuentranentrelazadasen el texto con el fin de controlardiferentesfuentesde error como la influencia de unassobrelas otras. Se ha intentadoutilizar técnicascomo la del “embudo’ (sic) parapasarde aspectosgeneralesa panicularese ir incrementandoprogresivamentela complejidady problemáticade las mismas,colocandolas másconflictivasen la parte centraldel texto. Paracontrolar el así llamado “efecto de convenienciasocial” o“respuestade prestigio” se introdujeron en un primer momento preguntassimilares condiferenteformulación en distintos lugares del cuestionario(preguntasde consistencia).Elexcesivonúmerode preguntasresultantedesaconsejóésta técnica,sacrificandoel control dedicho sesgoen aras de una mayor y mejor cumplimentacióndel cuestionarioal disminuir elnúmerode preguntas.La estructuradel cuestionariosedesarrollaen la figura 1.
Las etapas en la elaboración del cuestionario fueron las recomendadashabitualmente171:
- decisiónsobrela informacióna investigar.
- decisiónsobreel tipo de cuestionarioquemejorseadaptaraa la informaciónarecoger.
- redacciónde un primerborrador.
- examendel borradory revisiónde las preguntas.
- pruebapiloto con cuestionarioconstruidoa partir del conjuntode encuestaspublicadasalrespecto.
45
- redaccióndefinitivadel cuestionario.
Estasetapassedesarrollanen la figura 2.
¿Por qué nos inclinamoshacia un cuestionarioescrito y no hacia otra técnica?.Elcuestionanoescritoy autoadministradotiene como principal problemala excesivarigidez delas respuestas.Con respectoa las ventajas,colocaatodoslos sujetosencuestadosen la mismasituaciónpsicológica, aseguracomparabilidadde las respuestas, facilitando el examenyprocesamiento.Otrasventajasadicionalessonla garantíadel anonimatoal eliminarel sesgodel
171entrevístadorasegurandopotencialmenteunamayorveracidadde las respuestas
Respectoal tipo de preguntas,abiertaso cerradas,decidimosinclinarnosporel tipodepreguntacerrada,ya querequieremenortiempo parasu contestacióny generaunamásrápidacodificación.Parano obviar las impresionesde los encuestadosse incluyó en el cuestionariounlugar apropiadoparalas sugerenciaso aportacionesquejuzgarande interéssobreel tema.Dado que setrataba de que los entrevistadosexpresaransu acuerdoo desacuerdocon undeterminadopuntode vistaseoptó,por las preguntascerradas.
En cuanto a la forma de remitir el cuestionariose utilizó el correo, modificado ennuestrocasomediantela utilización del correointernodelpropio Insalud. Seestimó tanto porel autor, como por los directores del trabajo que las ventajas aparejadasy la relacióncosto/beneficioeraaceptable.Entrelas ventajasdel cuestionariopostaldestacan:menoscostosque la encuestapersonal, posibilidad de tener altas tasas de respuestasen preguntasconflictivas al obviar la presenciadel entrevistador,accesibilidadmás fácil a individuos muyocupados,posibilidaddeconsultar,y tiempo de respuestamáslargo. Entre los inconvenientesse destacan:una tasade respuestaen generalbaja, la posibilidad de perdercuestionarios,laimposibilidad de controlarel ordende las respuestas,la brevedadlógica que ha de tenerelcuestionario, la dificultad en cumplir los plazos previstos, el gasto derivado de cartas
170-171recordatorias,y el desconocimientode la identidaddel entrevistado
Por último no se puedenolvidar las ventajaseconómicasde un cuestionariopostalremitido a los encuestadosen contraposiciónal desplieguede recursosque lleva aparejadalaformaciónde entrevistadoresy el accesoa los encuestados.
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2.4 POBLACION DE ESTUDIO
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2.4.1 DEFINICION Y SELECCION.
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50
La Comunidadde Madrid (CM) se encuentradividida en 11 Areasde SaludsegúnsuMapaSanitario(BOCAM n0 280 de 24-11-1.988,porDecreto 117/1.S’88 de 17 de Noviembrea propuestade la Consejeríade Saludde la CM).
Las Aseasde Saludsonlas siguientes:
AREA 1. SUR-ESTE.AREA 2. CENTRO-NORTE.A.REA 3. ESTE.AREA 4. NORTE-ESTE,AREA 5. NORTE.ARiEA6, OESTE.AREA 7. CENTRO-OESTE,AREA 8. SUR-OESTE1.AREA 9, SUR-OESTEII.AREA 10. SURI,AREA 11. SUR II.
Cadaáreaintegraen su casoámbito urbanoy rural, no existiendoningúnterritorio dela CM que no estéadscritoaningunade ellas.
Las 11 Aseasde Salud sedividen en 34 Distritos Sanitarios,y éstosa su vez en 219ZonasBásicasde Salud (zbs), a las cualescorrespondenbarrios determinados,seccionesomunicipios. Segúnla Ley Generalde Sanidad(LGS) a cadaZona Básicale correspondende5-25.000habitantes.La ZonaBásicade Saludes la unidado ámbito de actuacióndel equipode atenciónprimaria (EAP). Este nuevo modelo asistencialintegraen el centro de salud adiferentesprofesionalesde la salud:médicos,pediatras,personalde enfermería,y trabajadoressociales, medianteuna metodologíacomún de trabajo orientadaa la asistenciaintegralpreventiva,curativay rehabilitadora,educaciónsanitariay participacióncomunitaria.
A las áreasya mencionadasseencuentranadscritostodoslos médicosqueprestansusserviciosen el nivel primariode saluddel sistemasanitariopúblico.
Los profesionalesmédicos del nivel primario de salud de la CM, dependientesdelInstituto Nacional de la Salud (Insalud), pertenecena dosmodelosasistencialesperfectamentediferenciados. De un lado, mayoritario en el momento del estudio, se encuentranlosconsultorioso ambulatoriostradicionalesdondeel médicogeneralprestaserviciosasistencialesde presenciafisica durante2 horasy mediaatendiendola urgenciadomiciliariade suspacienteshastalas 17 horas,La normade éstaasistenciaesla prácticaausenciade sistemade registros,historia clínica, actividadespreventivas,proveyendoúnicamentede cuidadoscurativos, Setrata del nivel asistencialque gozadel menorprestigio profesionalantela sociedady antelos
51
mismosprofesionales.El origen de estoses variado,y pocostienencapacitaciónde postgradoen atenciónprimariade salud. Segúndatosde la Dirección Provincialdel Insalud la coberturade la poblaciónde la CM conéstemodeloasistencialeradel 61% en 1989,y del 53%en 1990.
El nuevomodelo asistencialbasadoen los equiposde atenciónprimaria (EAP) estáintegradopor médicosy personalde enfermería.Estosprofesionalesprestanatenciónintegralen horariocontinuadode 7 horasdiarias. En éstosEAP seintegranlas actividadesasistencialesjunto con las preventivas,atención domiciliaria, docenciainterna y externa, y actividadesprogramadasy protocolizadas.
La regla de éstemodelo asistenciales la utilización de registrossanitarioscomo lahistoria clínica familiar. El origen de los profesionales médicos de los EAP espredominantemente el concurso-oposición para plazas de medicina general, depediatria-puericulturay de enfermería.
Respectoa los médicosgenerales(MG), objetodel estudio,un grannúmerode los queocupanplazasde MG en los EAPtienenformaciónpostgraduadaporvía MIIR en medicinadefamilia y comunitaria,otros tienenformaciónpostgraduadaen otrasespecialidadesy el restoprocedede la integraciónde profesionalesde los consultoriosal nuevomodelo asistencial.Setrata de un sectoren continuo desarrolloque una vez superadosdiversosproblemasen sufuncionamientoserá atractivo para los futuros profesionalesy que gozaráde un crecienteprestigio. La coberturade la poblaciónpor EAP era del 39% en 1989, y del 47% en 1990,segúndatosde la DirecciónTerritorial del Insaluden Madrid.
El estudio que se expone desde éstas páginas trata de conocer el nivel deconocimientosy opinionessobre el SIDA, de los médicosde atenciónprimaria (medicinageneral),estoes,quetienenunapoblaciónasignadaqueidentificaadicho profesionalcomo sumédico de cabeceraa partir de los 7 añosde edad.Se ha excluido a los profesionalesqueprestanasistenciaa la edadpediátrica(0-7años)porsersu implicaciónen la infecciónporVIIImásmarginalen comparacióncon los MG. Tambiénsehan excluido del estudioa los médicosdel nivel primario de saludadscritosa los serviciosde urgenciaextrahospitalariaporentenderque ésta actividadesgeneralmentepuntual y que no tienenpacientesasignados.El universoestáformadoportantopor los profesionalesmédicosde ámbito rural y urbanoqueprestensusserviciosen el modelotradicionaly en los EAP.
Por tanto,la poblaciónde estudioes:
MEDICOS GENERALES DEL NIVEL PRIMARIO DE SALUD QUE PRESTAN SUSSERVICIOS EN CONSULTORIOS O EQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA DELINSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD EN EL AMBITO GEOGRAFICO DE LACOMUNIDAD DE MADRID.
.1. II
A 1
52
2.4.2 TAMAÑO.
8 II .
53
Al comienzodel estudio(Abril de 1991) se solicitó de la dirección de cadaAseadeSalud el nombrey direccióndel centrode trabajo de todos los médicosgeneralesadscritosaese área. Se excluyeron del estudio a los médicos de cabeceradel Asea de Salud 4(Norte-Este)por haber realizado ya un cuestionario sobre VIH/SIDA. Este estudio27,contenidoen el Addendum,fue publicadoy dadoa conoceren 1,992.
El censode profesionalesdeMedicina Generaldel nivel primario de saluden el Insaludde Madrid alcanzabaun total de 2.193 para 10 Meas de Salud, excepciónhecha de losprofesionalesdel Aseade Salud4, y de los participantesen la validacióndel cuestionario.
Si tenemospresente,que no existía información válida que nos permitieratener unaestimaciónde la proporciónde los médicoscon mayoreso menoresconocimientossobreelSIDA, ni sobrela buenao maladisposiciónde estosmédicosantelos problemasque conlíevala asistenciaa enfermos de SIDA, deberemosenfrentarnosal caso más desfavorableparacalcularel tamañomuestral.Esto es, asignara p y q el mismo valor 0.5. Por otro lado si elmargende error aceptableesdel 5%, y dadoque el universoa encuestarlo conformanun totalde 2.193 médicos,el minimo número de encuestadosascenderiaa 570 médicos,calculadosegúnlas técnicashabitualesde muestreoy la siguientesfórmula:
n =(N-1) E2P2~±1.962P2~(1-P)
Donde:
N universo.n=muestra.P~=probabilidaddeencontrarel sucesobuscado.Enestecaso0.5 (50%).E= error muestralqueseestáaceptando.En estecasoestimadoen el 5%.
Se trató de unaofertaa todoslos MG de la CM, no planteándoseen ningúnmomentola extracciónde unamuestraaleatoriani estratificada.Las razonesparala elecciónde dichodiseño, a criterio del autor, una vez hechaslas consultaspertinentesy supervisadopor laDireccióndel trabajo,sonlas siguientes:
54
- la gran heterogeneidadde los individuos a estudiar: edad, sexo, grado de cualificaciónprofesional, ámbito de actuación,y modalidadde relación laboral <personalestatutariofijo,interino, suplenteo contratado).
- la incapacidadteóricade seleccionarunamuestrarepresentativa,dadoqueel propio Insaludno tiene porque conocer necesariamenteen sus plantillas la posible especialización,yformaciónespecíficaen AtenciónPrimaria. En el momentoactualestaformaciónno sejuzgacomo imprescindible para el accesoa las plazasde MG de los EAP. Existen situacionesllamativascomo el hecho de que en un mismo centro de trabajo la mitad de los profesionalesmédicosdependieranen aquelmomentode unAiea de Saludy el restode otra. De otro ladoparecíaconvenienteno solicitara las direccionesde las Aseasde Saluddatosmuy exhaustivossobresu personal,los cualesen ocasionesno podríanser facilitados,y que podríanprovocarno pocasreticenciashaciael objetofinal de éstainvestigación.
- la complejidadde la información a obtener,y el diferente grado de actitud que puedenmantenerlos encuestadoscomo profesionalesy comociudadanos171.
En todo momentosegarantizóla absolutareservade los datos y el anonimatode losencuestados.No se realizaronposterioresrecaptaciones,dado que no se incluyó en loscuestionariosningúntipo de clavede identificación.
Era económicamentefactible la oferta del cuestionarioa todo el universodel estudiohabidacuentade que únicamentese tratabade 2.193 individuos. Al utilizar el correo postalmodificado de las Meas de Salud se obviabandiferentes costes,no suponiendoun grandesembolsola reprografiade todoslos cuestionariosy los sobresqueconteníana los mismos.
El bajo númerode respuestasque seobtienede encuestaspostalesen nuestropaisrnaconsejabaa la hora de extraer una muestrasignificativa, en caso de haber seguido esametodología,seleccionarun númeronadadespreciabledeencuestadosen reservaanteposiblescontingencias.
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A 1
55
2.5 VARIABLES.
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56
Las variablesde personaa encuestara fin de procederal análisis de conocimientosyopiniones sobrela infección por VIHISIDA de los médicosde cabeceradel Insalud en laComunidadde Madrid son:
- Edad.
- Estadocivil,
- Sexocivil.
- Hijos.
- Año de finalizaciónde la licenciatura.
- Área de Saludde actuación.
- Ambito de actuación(rural o urbano).
- Plazaen propiedad.
- Especialidado especialidadesmédicas.
Todasellas se relacionaráncon las contenidasen el cuestionarioelaboradosegúnloreferido en páginasanteriores,y referidasa: conocimientos,opiniones, interacciónsocial,prejuicios, situacionesrecientementeplanteadasen relación al VIII/SIDA, y modo deadquisiciónde los conocimientossobreel SIDA.
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57
2.6 DATOS.
58
2.6.1 HOJA DE RECOGIDA
DE DATOS.
III :11u11:I!I
59
En anexo5 se adjuntala hojade recogidade datosdel cuestionario,El encuestadohade señalarcon una X o con un circulo en el recuadrode datos de filiación, opinión, yconocimientos,
Asimismo se disponede un espacioen blanco a fin de que el encuestadosi lo creeconvenienteexpreseporescritosussugerencias,opinioneso impresiones.
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1 U
60
2.6.2 METODOS DE ENTREGA Y
RECOGIDA DEL CUESTIONARIO.
61
Unavez conocidoel nombrey direcciónde trabajode los MG a encuestar,facilitadopor las direccionesde las Aseas de Salud, se remitió a dichos profesionalesuna carta depresentaciónfirmada por el autor invitándolosa participaren el mismo, explicandoel objetodel trabajoy la utilidad finurade los resultados.
Diez díasdespuésseremitió a los profesionalesuna nuevacartaqueya incorporabaelcuestionarioy dondese recordabael objetode la investigacton.
El estudioseinició el 2 de Noviembrede 1991 con la siguientecronología:
- primerenvío: 2 de Noviembrede 1 991. Cartasde invitacion.
- segundoenvio: 12 de Noviembrede 1.991. Cartasde recuerdoy cuestionario.
- fin de recogidade encuestas:15 de Enerode 1.992
Tanto las cartascomo las encuestasfUeron remitidas a los encuestadosa travésdelcoordinadordel EAP o enfermeraadjuntadel consultorio,via técnicode saludpúblicadel Meade Salud.
Parala pruebapiloto de la encuestase tomó un grupo de 30 profesionalesmédicosdeatenciónprimariarepresentativosdel colectivo médico, A ellos se les remitió previamentelaencuesta para su cumplimentación,animándoles a que comunicaran cualquier defectometodológicoexistenteen la misma, asícomo dificultadesen la interpretaciónde las preguntaso en la redacciónde las mismas,Sussugerenciasy opinionessetuvieronen cuentay sirvieron
170paramejorarla redacciónde algunaspreguntas
Unavez realizadala redaccióndefinitivadel cuestionariono seremitió el mismo a losprofesionalesquehabíanparticipadoen la validación.
Esteestudiose realizócon la colaboraciónen el envioy recogidade las encuestasporpartedel correo interno de las Measde Salud. Estamodalidadconsisteen la utilizacióndelcorreoexistenteentrelas direccionesde Aieay los consultoriosy centrosde salud. Seentregóal técnico de salud pública del Aiea, responsablede docencia e investigación, los
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62
correspondientescuestionarios en sobres dirigidos a cada profesional, Los celadoresdistribuyeronéstosa cadacentro,y allí los responsablesdel mismo: coordinadormédico oenfermeraadjuntalos entregarona los médicos,Una vez cumplimentadosseguíanel caminoinverso, iniciándoseentoncesel procesamientode la información. Estemétodoabaratócostes,facilitando ademásla tareade cumplimentacióny devolucióndel cuestionarioal entregarloenel mismo lugarde trabajo.Aún cuandoestesistematambiéntienesus contrapartidas,la notableparticipaciónde los encuestadoshacepensarque han colaboradopor la importanciaque tieneel temaen sí y parafacilitar datosnecesariosparauna adecuadaplanificaciónde los recursosasistencialesdel nivel primario de salud.
1 1. II
63
2.6.3 TRATAMIENTO AUTOMATIZADO
Y ESTADíSTICODE LOS DATOS.
64
La información se obtuvo mediantecuestionariosautoadministradosestructuradosyprecodificados.Una vez recibidosy revisadoslos mismosseprocedióa introducirlosen unabasede datoscreadaa tal efecto. Esteprocesoifie realizadoporprofesionalespertenecientesauna empresade tratamientoautomatizadode información. Los datosrecogidosse codificaronen formade fichero parasu posterioranálisisestadísticoen un ordenadorIBM P/System2.
El análisisde los datosse realizódeterminandola frecuenciaabsolutay relativade cadauna de las variables y de las respuestas,estimando la significación de las diferenciasencontradasmediantela pruebade la chi al cuadrado.Se efectuó la correcciónde Ku (Ku,H.H. A note on contingencytablesinvolving zero frequenciesand the zi test. Tecnometrics1963; 5: 398-400), para estimar las bajas frecuencias en las celdas de las tablas decontingencia.El nivel niinimo de significaciónestadísticaseestablecióen p<O.O5. Asimismosehananalizadolos datosmedianteel análisisde correspondencia.
‘75
El análisisde correspondencia esuna técnicade análisis multivariado en la que lastablasde frecuenciason convenidasen un esquemagráfico en el que filas y columnassoninterpretadascomo puntos. Se tratade un método paracompararproporcionesentrefilas ycolumnas, y que resume el espacio de lineas y columnas en un espacio de menordimensionalidad.El análisis de correspondenciatrata las filas y las columnasde la matriz dedatosde la mismaforma,creandóseentreambosconjuntosde datosunarelaciónbiunivoca.
Matemáticamenteel análisisde correspondenciadescomponeunamedidade asociaciónparala tabla, que esproporcionala la chi al cuadrado,y que es llamadainercia, en ciertoscomponentesde una forma similar al análisis de los componentesprincipalesen el caso devariablescontinuas.
El análisis de correspondenciaaplicadoa gruposamplios de variableso indicadorespermiterepresentara éstospor medio de unasnuevas “variables” o ‘jactores’S El resultadofinal seriauna reducciónsustancialdel númerode variables,y una representacióngráfica queilustra las interrelacionesentrevariables.
Parael procesamientode los datosse utilizó un ordenadorpersonalmarcaIBM PS/2SOZy los siguientespaquetesestadísticos:BarbroR,parala tabulaciónbásicade la información,y BMDPR(BMDP StatisticalSoftware.Los Angeles,Ca: University of CaliforniaPress,1990)parael restode cálculos.
65
3. RESULTADOS.
66
3.1 RESULTADOS.
REVISION BIRLIOGRAFICA
COMO REFERENCIA
PARA LOS RESULTADOS.
1 •, u.¡~ .1
67
Con el fin de contrastarnuestrosresultadosseprocedióa la correspondienterevisiónbibliográfica efectuadamediantebúsquedaautomatizadacon cd-rom (Medlinefl. Por mediode ella se identificaronun total de 29 estudiosque abordabande algunaforma el temaobjetode investigación.El periodo de búsquedacontemplótodos los estudiosdesde 1.981 hastaelprimer trimestre de 1.991. Nueve estudios más se localizaron Ibera de la búsquedaautomatizadapor ser citados en la bibliografia de algún otro trabajo. La bibliograflaconsultada,estáreferida,por tanto, a los estudiosque se habíanpublicadoen la épocaen quesedistribuyóel cuestionario.
En total se consultaron38 estudios17&212,relativos a SIDA y atenciónprimaria desalud,de los cualesúnicamenteuno sereferíaa médicosde atenciónprimariade España.Otrotambién realizado en el estadoespañol se dirigió únicamentea profesionalesdel ámbitohospitalario.La distribuciónde los paisesde origen ifie la siguiente:20 procedíande EstadosUnidos, 11 del Reino Unido, 2 de Nueva Zelanda, 1 de Cánada,1 de Australia, y 1 deDinamarca.
En esteconjuntopredominabanpor tanto los estudiosde origen anglosajónpudiendoatnbu¡rseestehechoaque en eseámbito se identificaron los primeroscasosde VIII/SIDA, ypor tanto dichossistemassanitariospudieronserantesafectadospor todala problemáticaquerodeaa estaenfermedad,debiéndoseadmitir además,dado el prestigio del que gozanlosmédicosde cabeceraen éstospaises,que sus métodosy afirmacionespuedenser tenidosencuentaen la luchacontrael SIDA.
La revisiónde las característicasepidemiológicasdel VLH/SIDA en los mediosdondese han realizado dichos estudios pone de manifiesto que los sanitariosatiendenallípreferentementea pacienteshomosexuales,seguidosde los consumidoresde drogasporvíaparenteral.Este patrón epidemiológicoes el predominanteen EstadosUnidos, Cánada,Australia,y EuropaOccidental.En contraposición,el patrón de los paisesdel surde Europacolocaen España,Italia y surdeFranciaa los usuariosde drogasporvía parenteralen primerlugar.
Esportanto lógico pensarquealgunosaspectosdela prácticaasistencialdifieran enlos paísessegúnel patrón epidemiológicoimperante.Algunosestudioshandetectadomayorestasasde adherenciaa los tratamientosy cuidadosen pacienteshomosexualesqueen usuariosde drogas,aunqueestosúltimos en estadiosavanzadosde la enfermedadpuedanmostrartambién tales características.Cienos hechos,en ocasionesasociadosal fenómeno de ladrogadicción, evidentementepuedenno ser del agrado de los profesionalessanitarios.Elnúmero de estudiosrealizadosen dichos paisesanglosajones,si el predominio de casosdeSIDA en los mismosfiera entredrogadictos,hubierasido, en nuestraopinión,distinto.
1. II
68
Es asimismollamativo el no haberlocalizadoninguna investigaciónsimilar, y realizadaen el mismoperiodode tiempo, en los paisesdel sur de Europadondelas conductasasociadasa la drogadicciónestándirectamente relacionadascon los casosde SIDA. Dichos países:Francia, Italia y Españaocupan los tres primeros lugares de Europa tanto en númerosabsolutoscomo en tasasde crecimientoanual.Esta situaciónpuedeobedecertanto al mismohechodel origen de los pacientes,como al poco pesoespecíficodel nivel primario de salud encontraposicióncon el nivel hospitalario. Si la atención primaria de salud tiene pocatrascendenciaen el sistemasanitarioevidentementeno serávistacomo un recursoútil ni parael SIDA ni paraotrosproblemasde salud.
Unicamenteen España,más concretamenteen Cataluña, se detectó una encuestadirigida a unamuestrade médicosde atenciónprimariade dossectoressanitariosdel InstitutCatalá de Salut193. Dicha encuestaestabalimitada únicamentea investigar entre dichosprofesionaleslos siguientesaspectos: sus puntosde vista sobrela posibilidad de contenerlaextensióndel VIH, el valor de las pruebasserológicas,y las medidas paraevitar el contagiodel personalsanitario.
Asimismo seidentificó una investigación209realizadaen Españasobreuna muestrade491 médicoscon ejerciciohospitalario.Enella seintentabaconocerdiferentesaspectosacercade las actitudessocialesanteel SIDA de dichosprofesionales.Las característicasdiferencialesdel aludido estudio radicabanen que la encuestaserealizó únicamentesobreprofesionaleshospitalarios,y sobreaspectosdel SIDA referidosa pacientestoxicómanos.La recogidadeinformaciónse hizo entreel 15 de Diciembrey el 23 de Enerode 1989,aspectoestequepuedeno hacerextrapolableslas conclusionesde dicho estudioa la situaciónactual de la asistenciadel SIDA. También el colectivo de estudio: sanitarios hospitalarios, hace dificil lageneralizaciónde conclusionesa profesionalesde otrosámbitosasistenciales.
A lo largode 1.991 y 1.992 seha producidoen el nivel primario de salud del EstadoEspañolun cierto interéssobreel VIHISIDA. Pruebade ello son estudios publicados,queaunqueno compartenel objetivo de este,investigandiferentesaspectosde la enfermedady surelacióncon atenciónprimada,améndejornadas,cursos,y seminarios.A pesardel momentotransicionalquevive el nivel primario en nuestropaís,cabeesperarque en un fúturo próximo,los profesionalesde dichonivel asistencialasumancomohabitualel manejode ciertasetapasyaspectosdel VIII/SIDA. Este deseoes auspiciadopor la Administración SanitariaCentral(Ministerio de Sanidad y Consumo), que procedió en 1.992 a suscribir entre dichodepartamentoy el Instituto Nacional de la Salud un “Convenio para el Desarrollo deAcciones Espec<ficasen Prevencióny Control del SIDA”. Dicho conveniose desarrollamedianteun programaespecífico: “Programa Marco de Atención Integral a la Infecciónporel Virus de la InmunodeficienciaHumana” (PAIV¡I-I). Esteprogramacolocacomo ejetúndanientalde la asistenciala laborde los profesionalesde atenciónprimariaen el marcodelInsalud,gestióndirecta.
69
Con respectoa los estudiantesde pregradose han identificado diferentesestudiosprocedentesde Estados UnIdos215’21’ y dos realizados en la Facultad de Medicina deValladolid219’220, publicadosantesde la realizaciónde nuestrainvestigación.Todas las seriesponen de manifiesto la imprescindible introducción en los planesde estudio de diferentesprofesionessanítanasde módulos de enseñanzasobre conocimientosy actitudes ante elVIII/SIDA. La enseñanzano sólo ha de abordar los aspectosestrictamentemédicos sinotambiénlas actitudes,interacción social,prejuiciosy condicionesde bioseguridad.
Simultáneamentea la redacciónde los resultadosdel estudio se realizó una nuevabúsquedabibliográfica hastael disco óptico (Medlinefl) que comprendíadesde Enero hastaMayo de 1.994. Asimismo selocalizaronotrosestudiosIberade la búsquedaautomatizada.
Seencontraronun total de 24 estudios265’2”.La distribuciónde los paísesde origenfuela siguiente: EstadosUnidos (11), Francia (1), España(2), antigua Unión Soviética (1),Portugal(1), Austria (1), Canadá(1), Filipinas (1), Holanda(1), Hungría(1), RepúblicaChina(1), y un estudiomulticéntricorealizadoen EstadosUnidos, Canadáy Francia. Se consultóademasun estudio sociológico de opinión realizadoen la Comunidadde Madrid referido al“Discurso de profesionalessanitarios en relación a la infección por VIHISIDA”. Esta
216
investigacion tenía una orientaciónpreferentehacia las opiniones de los sanitariosconejercicioen institucioneshospitalarias,y por su propiametodología,discursode opi~ón,no esen nadacomparableanuestroestudio.
Los estudiospublicadoshastaMayo de 1.994 estánsobretodo destinadosa conocer:grado de implicación asistencialpresenteo futura sobre el SIDA, número de pacientesconocidos,tratadoso a los queseha realizadola serologíaVIII.
Los estudios procedentesde EstadosUnidos ponen énfasisen el posible grado decolaboraciónfritura en el seguimientoclínico por partede los actualesmédicos residentes,aspectoetícos,y repercusioneseconómicassobrela prácticaasistencialprivadade los médicos.En un estudio23 realizadoen Carolinadel Surseinvestigaronlos incentivossolicitadospor losmédicos de familia para atenderde forma reglada a los pacientesde SIDA de formaambulatoria. Estos incentivos reclamados frieron: formación específicasobre VIIi/SIDA,coordinaciónde recursos,y apoyode estructurassocialesy comunitarias.
Aparecen ya estudios realizados en Francia267, Hungría2~ República China274,Holanda275,antigua Unión Soviética276,España2~279,Portugal20,Austria231, y Filipinas282~ Laapariciónde éstosestudiosparececonsecuenciade:
- el crecimientoen el númerode casosy la extensiónde la enfermedad,Estasituación puedesermáspatenteenpaisesasiáticosy del estede Europa.
u. r
70
- la sobrecargaasistencialdel nivel hospitalarioobservadaen paísesen los que seempiezaadetectarun crecimientodel númerode casosy que obligaráen un futuro al planteamientodeotrasalternativasasistenciales.
- la necesidadde realizar análisis de situación acercade conocimientosy actitudes deprofesionalessanitariossobreel V117{/SI.DA.
Los dos estudios27”279realizadosen Españahan sido realizadosen Madrid y Palmade
Mallorcasobrepersonalsanitario(médicosy enfermeros)y no sanitario(trabajadoressociales)del nivel primario de salud,
El estudio realizado en Madrid27 investigó el número de pacientesVIII/SIDAatendidos,motivos principalesde consulta,educaciónsanitariaimpartida,y aspectosrelativosa la formación. Los datos más importantesradican en el acuerdo mayoritario de losencuestadosen recibir formaciónespecíficasobreel SIDA, la frecuenciacon que se atendíana¡os pacientesVIIi/SIDA desde el nivel primario de salud, así como la escasaactividadasistencialdomiciliaria para con éstos pacientes.Este estudio postal tuvo una tasa derespuestasdel 48%,y fue distribuidoentrelos profesionalesdel Area Sanitarian04 de AtenciónPrimariade Madrid, razón por la cualno enviamosnuestrocuestionarioa estosprofesionales,a pesarde que los objetivos,metodología,y preguntaseranradicalmentedistintos. Eraposiblequeel númerode respuestasIbera muy escasohabidacuentade la repeticiónde encuestasdelmismotemaen un periodode tiempocorto.
El estudio realizado en Palma de Mallorca”9 investigó el conocimiento sobremecanismosde transmisión,actitudesanteproblemasasistencialesconcretosen pacientesseropositivosal VIH, y opiniones sobre al ámbito asistencialmás adecuado.La tasa derespuestafue del 81.3%. Es necesariomencionarque el cuestionariofUe distribuido en elpropio centro de salud en el seno de una sesión clínica planteándosela cumplimentaciónsimultáneamentea su distribución por partede los autores.La comparaciónde los datos deesteestudiocon los denuestrainvestigaciónno arrojagrandesdiferencias,apesarde incluirsediferentesestamentosprofesionales.Los encuestadosplanteanque el seguimientoclínico delos pacientesseropositivosse realice en el nivel primario y el de los pacientesque reúnancriterios de casoSIDA en el ámbitohospitalario.
De todoslos estudiosconsultadosúnicamente 19,207,2¡0,269de ellosno utilizaronelcuestionariopostal,sino que los médicosfUeronentrevistadospormediosteléfonicos.El bajonúmerode estostrabajosy la comparabilidadde las preguntasrealizadasaconsejaque seanintroducidosen nuestradiscusióny comparaciónde resultados.
u. .
71
3.2 RESULTADOS.
CONSIDERACIONES DESCRIPTIVAS
72
Para la realizaciónde esteestudio se remitieron un total de 2.193 encuestascon ladistribución por áreas,modalidadde asistencia,gruposetanosy caracteristicasprofesionalesquese detallanacontinuación.
Una vez remitidos los cuestionariosse conocierondatos sobre 5 encuestascuyosdestinatariosno seencontrabanen el centropor diferentesmotivos: jubilación o amortizaciónde la plaza. Asimismo 18 encuestasllegaron Ibera del plazo marcadopara comenzarelprocesamiento,no siendopor tanto incluidas.
En algún cuestionariorecibido los encuestadosmostraronpor escrito su malestarporque en él se conteniandatos demográficosy profesionales,argumentandoque con losmismosseles podríaidentificar, extremocon el quenuncasecontó,al tratarsede unaencuestatotalmenteanónima.No sepuededesestimaruna posiblefalta de colaboraciónpor el miedo orespetoa facilitar datos que puedandenotarciertos conocimientoso actitudes hacia unaenfermedaden particularrodeadade un halode problemasocial.
Si se hubieracontenidoalgún tipo de dato identificativo que permitiera reiterar laencuestaa los no respondedores,la tasa de respuesta,en nuestraopinión, hubiera sidoprobablementemenor. Cabe la posibilidad de que las actitudesy conocimientosde los norespondedoresdifieran de las correspondientesa quienescontestaronla encuesta,y que enconsecuenciano se reflejen en ésteestudio las opinioneso actitudesmás negativasy losconocimientosmás escasos.Esta situación seria perfectamenteextrapolablea cualquiercuestionarioautoadmiistrado.
Dadoque no existendatosal respectono sevan a extraerconclusionesdel grado decolaboraciónde los encuestadosy sobre las causasa que puedenobedecerel celo de suanonimato.
Los potencialesdestinatariosde la encuestaascendíana 2.188 médicos.Se recibieronun total de 1.011 encuestas,lo cual suponeunatasade respuestadel 46. 18%. Unicamenteseanalizaron993 encuestas,dado que las 18 restantesse nos remitieron una vez iniciado elprocesode análisis. La distribución de cumplimentaciónde encuestaspor áreassedetallaacontinuación:
73
AREA REMITIDAS % RECIBIDAS
337 15.36 163 7,42
2 147 6.7 55 2,5
3 120 5.46 37 1.68
4 0 0.00 1 0.045
5 323 14.72 81 3,69
6 160 7.29 66 3
7 279 12.71 133 6.06
8 166 7.56 105 4.78
9 147 6.70 78 3.55
10 121 5.51 87 3.96
11 393 17.91 170 7.74
NO CONSTA 0 0.00 17 0.77
TOTAL 2.193 100 993 45.21
Tabla 1. Número de encuestasremitidasy recibidasporAreasde Salud.
No se remitió ningunaencuestaal AreaSanitarian04 porhaberserealizadopreviamente27
en dicha poblaciónde médicosde atenciónprimariaun estudiode opunion ‘ sobreel SIDA.Existen varias posibles explicacionesal hecho concretode informar la pertenenciade unencuestado(1) aun Area a la que no se enviaronencuestas:
1. Desconocimientodel propio encuestadodel Area Sanitariadonde trabajaba.Laconformación y origen del personal que ejerce su profesión en el nivel primario esabsolutamenteheterogéneay todavíano estáarraigados,por falta de tradición,conocimientossobreordenacióny administraciónde los recursossanitarios.Es todavíacorrienteescuchardelos médicosde cabeceradiversosnombrespara designara la mismaestructuraadministrativacomo: area,sectory sectorial.
2. Otra posible explicaciónestaríaen la movilidad laboral que existeentre médicossuplentesyio interinos quepuedenrealizarun númeroescasodejornadaslaboralesen un AreaSanitariaparapasarposteriormentea otraen un breveintervalode tiempo,tratándoseinclusode áreasgeográficamenteapartadas.Es posibletambién,al menosteoricamente,que dichoencuestadosimultanearasuactividadasistencialen másde un Area Sanitaria.
74
3. No sepuededescartar,porúltimo, la posibilidad de cumplimentaciónde tal item enla encuesta(Area Sanitariade trabajo), de forma totalmentearbitraria y no ajustadaa larealidad. Es necesario mencionar que cierto número de datos de filiación no fueroncumplimentadospor los encuestados,a pesar de ser informadosdel total anonimato delestudio. Algún encuestadojustificó tal falta de cumplimentaciónen una teórica ‘búsquedaeidentificaciónposterior.Desconocemoslas causasa que puedenobedecertalesafirmacionesdadoque ello no estuvonuncaen nuestroánimo. Concretamentela edadno constaen 12.8%de las encuestas.
Con respecto a las característicasetarias y profesionales de los médicos querespondierona la encuestaseobtuvieronlos siguientesdatos:
EDAD N
HASTA 30 ANOS 165 16.6
DE 31-35 ANOS 362 36.5
MAS DE 35 ANOS 339 34.1
NO CONSTA 127 12.8
Tabla2. Edad
SEXO N
MUJER 402 40.5
HOMBRE 492 49.5
NO CONSTA 99 10
Tabla3. Sexo
ESTADOCIVIL N
SOLTERO 244 24.6
CASADO 614 61.8
OTROS 37 3.7
NO CONSTA 98 9.9
Tabla4. Estadocivil
ji: ji ikiVUjliíI 1[
75
PLAZA ENPROPIEDAD N
SI 368 37.1
NO 526 53
10NO CONSTA 99
Tabla6. Plazaen propiedad
AÑO DE FINALIZACION DE LA NLICENCIATURA
ANTES DE 1.981 345 34.7
ENTRE 1.981-1.985 352 35.4
DESPUÉSDEI9Ss 180 18.1
NOCONSTA 116 11.7
Tabla 7. Año de finalizaciónde la licenciatura
AMBITO DE ACTUACION N
CONSULTOmOURBANO 409 41.2
CONSULTORiORURAL 14 1.4
EM’ URBANO 424 42.7
EAP RURAL 57 5.7
NO CONSTA 89 9
Tabla8. Ambito de actuación
Tabla5. Hijos
76
ESPECIALIDADES N
DICINA DEFAMILIA 188
DICINA INTERNA 81
DICINA DEPORTIVA 19
DIGNA TRABAJO 54
EDIATRIA 19
SIQUIATRIA 16
NDOCRINOLOGIA 7
IGESTIVO 20
TRAS 53
O CONSTA 624
IITOTAL 1.081Tabla9. Especialidades
El hecho de obteneruna suma de médicossin especialidady médicos especialistas(1.081)mayorquela de encuestados(993), podríaobedecera quealgunosposeanmásde unaespecialidad.Por otro lado un total de 624 médicos no cumplimentaronel apartadodeespecialidad.Ello puedeobedecera que realmenteno la tengano que no desearoncontestardicho item.
En las siguientesseccionessedesarrollande forma descriptivalos diferentesaspectoscontenidosen la encuesta:
- áreade conocimientos.- áreade interacciónsocialy prejuicios.- modode adquisiciónde los conocimientossobreVIHISIDA.- opiniónacercade la implicacióndel nivel primario de saluden la atencióndel VIIH./SIiDA.- participaciónrecienteenla atenciónde pacientesVIII/SIDA y suproblemáticarelacionada.- opinionesy sugerenciasrealizadaspor los encuestados.
ji III
77
3.3 RESULTADOS.
AREA DE CONOCIMIENTOS.
78
El cuestionarioautoadministradoa los médicos de atenciónprimaria de Madridcontenía diferentes preguntasdestinadasa conocer el grado de conocimientos sobreVIH/SIDA. Las cuestionesno teníanexcesivacomplejidad,en nuestraopinión, e incidían enaspectos básicos de manejo clíico-epidemiológico de los pacientes. Se detallan, acontinuación,los resultadosa las preguntasen materiade conocimientos.
~Cuáles, en tu opinión, el agente productor del SIDA?
N 0/o
Unabacteria 1 0.1
Un hongo 1 0.1
Un parásito 4 0.4
Un virus 980 98.7
NS/NC 7 0.7
Tabla 10.
La mayoría de los encuestados,980 (98.7%) identificaron correctamentea un viruscomo el agentecausantedel SIDA, aspectoéstequeno merecemayorescomentarios.
En tu opinión ¿cuál o cuáles de las siguientes son las vías de transmisión delSIDA?
N 0/o
Relacionessexualescon personasnfectadas 9 0.9
Compartirjeringas,agujasy sangreo derivadoscontaminados.
10 1.0
Vía materno-fetal 2 0.2
Todaslas anterioresrespuestassonciertas.
972 97.9
NS/NC 9 0.9
Tabla 11
Del total de médicosde atenciónprimaria encuestados,972 (97.9%)reconocieroncorrectamentelos mecanismosde transmisión23’del Viii,
1. .11
79
¿Cuál es el método, a disposición de los médicos, más difundido para eldiagnóstico del contacto con el agente productor del SIDA?
N 0/o
Cultivo del virus 20 2.0
Radiologíade tórax O O
Métodosserológicos 969 97.6
Sintomatología 17 1.7
NS/NC O O
Tabla 12
La inmensamayoría, 969 (97.6%) reconocieronque el medioinfecciónporVIH másaccesibleal clínico sonlos métodosserológicos237.
¿Cuál de las siguientes células es la principalmente afectadadel SIDA?
diagnóstico de la
por el agente causal
II NHematíes 3 0.3
Neuronas 5 .0.5
Linfocitos 201 20.2
Un tipo especialdelinfocitos 784 79.0
NS/NC 1 0.1
Tabla 13
En el grupo estudiado,784 (79.0%)identificaroncorrectamenteque existeuna céluladianaespecialmentesensibleal efectocitopáticodel VIII: setrata de aquelloslinfocitos queexpresanen su superficieel complejoCD4. Unicamenteun encuestadocontestóa másde unítem.
Del total de médicosencuestados,985 (99.2%)identificarona los linfocitos como lacéluladianadel virus y responsable,por tanto,del deteriorodel sistemainmune.
La siguiente pregunta tratabade conocer los criterios que, en opinión de losencuestados,deberíanpresidirla solicitud de los marcadoresserológicosde la infecciónporelVIIH, asícomo aqué colectivosindicaríandichaspruebas.
u u
80
De los siguientes colectivos, ¿a quiénes indicarías yun test de anticuerpos del SIDA?.
a quiénes no la realización de
Heroinómanos N
Sí 982 98.9
No 6 0.6
NS/NC 5 0,5
Tabla 14
Del total de encuestados,982 (98.9%) reconocieronpruebaa estecolectivo.
la convenienciade indicar la
Homosexuales N 1!97.5 II1.1
1.4Sí 968No 11
NS/NC 14
Tabla 15
El número de encuestadoshomosexualesfue de 968 (97.5%).
que creyeron conveniente indicar serología VIII a
Reciénnacidosde madresinfectadas N
Sí 979 98.6
No 6 0.6
NS/NC 8 2.6
Tabla 16
Los médicosdeatenciónprimariaquecontestaronel cuestionariosedecantaronpor lasolicitud de los marcadoresserológicosde la infección por VW a hijos nacidosde madresseropositivas,979 (98.6%).
81
Parejascon factoresde riesgoqueproyectentenerdescendencia.
N
Sí 961 96.8
No 6 0.6
NS/NC 26 2.6
Tabla 17
Los médicosencuestadosse decantan,en su inmensamayoría, 961 (96.8%) porindicar ¡a realizaciónde la serologíaVII’I cuandocoexistanen una parejaque proyectetenerdescendencia,conductasde riesgo.
Cuandoseanecesarioparael diagnósticoclínico,
N
Sí 925 93.2
No 21 2.1
NS/NC 47 4.7
Tabla 18
En su gran mayoría, los médicos de atencióncuestionario,sepronunciaronpor indicar lapruebacuandodelenfermo,925 (93.2%).
primaria quefueranecesario
cumplimentaronelparael diagnóstico
Los aspectosque rodeana la indicaciónde la prueba,consentimientoinformado,asícomo los criterios de idoneidad en la solicitud de dicha exploracióncomplementariaseránabordadosglobalmenteal final de estasección.
Donaciónde tejidos, sangrey órganos N
Sí 971 97.8
No 8 0.8
NS/NC 14 1.4
Tabla 19
Los médicosencuestadosmanifiestan también mayoritariamentesu acuerdo,971(97.8%)en que se determineel statusserológicoal VIII antedonacionesde tejidos, aspectoésterecogidoen diferenteslegislaciones.
VII .1
82
Personassin factorde riesgoquelo soliciten N
51 435 43,8
No 424 42.7
NS/NC 134 13.5
Tabla20
En nuestroestudio la solicitud de la serologíaen pacientessin conductasde riesgoquelo solicitaran,tienecasitantosdetractores,424 (42.7%)comodefensores,435 (43.8%).
Pacientesque van aserintervenidosquirúrgicamente.
N
Sí 383 38.6
No 492 49.5
NS/NC 118 11.9
Tabla21
En esteestudio llama la atenciónel númerode médicosque no saben,no contestan,ono quieren contestareste ítem, 118 (11,9%). Los no partidarios de la realización de laserologíaVIII como partedel estudiopreoperatorio,492 (49.5%) mantienenpocadiferenciacon los partidarios,383 (38.6%).El aspectomásllamativo,ademásde la prácticaigualdadenlas respuestasafirmativaso negativas,es la indefinición al respecto.El análisis estadísticointentaráprofundizaren estosaspectos.
Profesionalessanitariosquesehaninoculadoaccidentalmente.
N
Sí 963 97.0
No 18 1.8
NS/NC 12 1.2
Tabla22
Mayoritariamentelos médicosencuestadossedeclaranpartidariosVII’I al profesionalsanitarioquehayasuftido unainoculaciónaccidental.
de realizarserología
ji ~.1 III ;~.
83
A todapersonaquese vayaacasar N
Sí 98 9.9
No 783 78.9
NS/NC 112 11.3
Tabla23
Los médicosde atenciónprimariaencuestadosen Madrid, semanifiestanen su inmensamayoríaen contrade la realizaciónde la serologíaVIH como requisito antesdel matrimonio,783 (78.9%).A favor del cribadoserológicoprematrimonialsedecantan98 (9.9%).
Ante cualquierenfermedaddetransmisiónsexual
N
Sí 483 48.6
No 431 43.4
NS/NC 79 8.0
Tabla24
En nuestroestudioexistebastanteequilibrio entreVII-I antecualquierETS,483 (48.6%)y los contrariosa la
A los reclusos N
Sí 816 82.2
No 118 11.9
NS/NC 59 5.9
Tabla25Los médicosencuestadosse manifiestanen su mayoría, 816
realizaciónde la serologíaVIH ala poblaciónreclusa,
ff A las prostitutas N
Sí 950 95.7
No 23 2.3
NS/NC 20 2.0
los partidariosde realizarserologíamisma,431 (43.4%).
(82.2%)partidariosde la
Tabla26
84
En nuestroestudio,el mayor númerode médicossemanifiestanpartidariosde dichamedida,950 (95.7%).
Al entraren el ServicioMilitar N
Sí 188 18.9
No 673 67.8
NS/NC 132 13.3
Tabla27Los médicos de atención primaria encuestadosmanifiestan, mayoritariamente,su
oposicióna tal medida. Se pronuncianpor la no realizacióndel cribado en edadmilitar, 673(67.8%).
Al cruzarla fronteraespañola N
Sí 70 7.0
No 802 80.8
NS/NC 121 12.2
Tabla28
Los médicosencuestadossemanifiestancontrarios,802 (80.8%),a la determinacióndeanticuerposantiVl.H al cruzarla fronteraespañola.
Lo indicaríaatodala población,independientementede la edad,sexoo situaciónclínica.
N
Sí 37 3.7
No 857 86.3
NS/NC 99 10,0
Tabla29
Un total de 857 (86.3%)médicosde cabeceramadrileñosno semuestranpartidariosdela realizaciónsistemáticade la serologíaVIH atodala población.
A continuación,el cuestionarioautoadministradoconteníaotraspreguntasreferidasaláreade conocimientossobreVIII/SIDA.
1 II 11
85
¿Puedeunapersonaestarinfectadaporel agentedel SIDAy no detectarseanticuerposen su sangre?
N
Si 731 73.6
No 208 20.9
NS/NC 54 5.4
Tabla30
Los médicos de atención primaria encuestadosencircunstancia.Así, 731(73.6%)conocíanla eventualposibilidady, simultáneamente,no poderdetectarseanticuerposen suero.
este estudio conocían estade estarinfectadoporel VIII
Las dos siguientespreguntasintentabanhaceruna cierta aproximaciónal grado deconocimientosde los médicosde atenciónprimaria de Madrid sobreprofilaxis de infeccionesoportunistasy conocimientode medicaciónantiretrovírica.
Como sabrás, el AZT (Zidovudina o Retrovir) es el principal fármaco utilizadoactualmente contra el agente del SIDA. ¿Cuál es,en tu opinión, de la relación siguienteel principal efecto secundario?
NIntoleranciadigestiva 105 10.6
18 1.8
Anemiay leucopenia 648 65.3
22 2.2
232 23.4
Tabla3 1
Algunosde los encuestadoshan contestadoa másde un ítem, exactamente32. Cabeseñalar que la mayoría de los médicos que respondieron al cuestionado señalaroncorrectamenteel principalefectoadversode la Zidovudina;las manifestacioneshematológicas:anemiay neutropenia’29.Otrosefectosadversos,menosseveros,son: náuseas,astenia,cefalea,y mialgias.
Un aspectollamativode las respuestasesquehanrespondidoa la pregunta.
232 médicos(23.4%)no conocíano no
86
En la preguntasesolicitabaque señalaranúnicamenteel “principal efectosecundariode la Zidovudina”, El restode item existentes,a excepciónde la alopecia,tambiénsonefectossecundarios,pero es la anemiay la leucopenia,sobretodo la primera, los efectossecundariosde dichamedicaciónquemáslimitan su uso.
neumonía, porpacientes queque es la pauta
Pneumocistis carinil, es una complicación muy frecuente ypadecen SIDA. Elige, de las siguientes respuestas, cuál
profiláctica para prevenir dicha complicación.
N
Trimetroprim-Sulfametoxazola dosis habitualesatodoslos infectadosporel agentedel SIDA.
193 19.4
Amoxicilina 1 gramocada6 horas,diezdíasa todoslos infectados. 24 2.4
Trimetroprim-Sulfametoxazola dosishabituales,cuandolos pacientestienenmenosde 300 linfocitos T4.
500 50.4
Amoxicilina 1 gramocada6 horas,diezdías,cuandolos pacientestienen me-nosde 300 linfocitos T4.
46 4,6
NS/NC 230 23.2
Tabla32
Los datos del presenteestudioponende manifiestoque la mitad de los encuestados,500 (50.4%) conocíanperfectamentela patita profiláctica más sencilla y accesiblede lasinfeccionesporPneumocistiscarinii. Prácticamentela cuartapartede los participantesen elestudio,230(23.2%)desconocíandichorégimenfarmacológico.
Lagrave losconsideras
87
El cuestionarioconteníauna preguntacon el fin de conocerla opinión de los médicosde atenciónprimariaacercade los posiblesmediosy mecanismosde transmisióndel VIH ensituacionescotidianas.
Beso N 0/
7.7 IJ
75.3
17.0
Sí 76
No 748
NS/NC 169
Tabla33
El númerode encuestadosque manifestaronno reconocerel besocomo un mecanismode transmisiónfue de 748 (75.3%).
Saliva N
Sí 226 22.8
No 576 58.0
NS/NC 191 19.2
Tabla34
El número de médicostransmisiónfuede 226 (22.8%).
encuestadosque sugieren la saliva como mecanismode
Lágrimas N
Sí 108 10.9
No 677 68.2
NS/NC 208 20.9
Tabla35
El númerodeencuestadosque considerarona las lágrimascomo posiblevehículodetransmisióndel VIH ha sido de 108 (10.9%).Semantieneentrenuestrosencuestadosun ciertonivel de incertidumbre:respondieronno saber,o no contestar,108 (20.9%).
88
Coito vaginal N
Sí 962 96.9
No 14 1.4
NS/NC 17 1.7
Tabla36
El númerode médicosde atenciónprimariade Madridtransmisióndel Vffl mediantecoito vaginalesde 962 (96.9%).
que manifiestanla posibilidadde
Coito anal N
Si 978 98.5
No 4 0.4
NS/NC 11 1.1
Tabla37
Al igual que en el coito vaginal, un alto númerode médicosreconocenquemedianteestaprácticasexualesfactible la transmisión
de cabeceraencuestadosdel VIH.
Masturbaciónmutua N
Sí 45 4
No 770 77NS/NC 178 179
Tabla38
La encuestaconteníadiferentespreguntasacercadel riesgode transmisióndel VIH enprácticassexualescon reconocidadiferenciade riesgo. Así, la masturbaciónmutua sólo fuereconocidade riesgopor 45 encuestados(4.5%),Por el contrario, 178 de los mismos(17.9%)manifestaronno sabero no conocertal circunstancia.
89
Sexo bucal N
Si 755 76
No 123 12.4
NS/NC 115 11.6
Tabla39
El sexooral fUeencuestados(76%).
señaladocomo potencialmecanismode transmisióndel VIII por 755
A continuación,la preguntatenía diferentes ítem en relación con la transfusión dehemoderivados,vacunación,lactancianatural,picadurasde insectosy el hecho de compartirvajilla, menaje,agujasy jeringascon afectados.
Transfusiónsanguínea N
Sí 980 98,7
No 7 0.7
NS/NC 6 0.6
Tabla40
La mayoría de encuestados,980 (98.7%) reconocenla transfusión de sangre yhemoderivadoscomo un mecanismode transmisióndel VN.
~Servacunado N
[J_Sí
No
62 6.2
789 79.5
NS/NC 142 14.3
Tabla41
Es llamativa la respuestadeadquisición del VIIH mediantelaposibilidad.
los encuestadosal ítem en relacióncon la posibilidad devacunación.El 6.2% de los encuestadosconsideratal
fi vn’
90
Lactancianatural N
Si 459 46.2
No 318 32.0
NS/NC 216 21.8
Tabla42
En la muestra estudiada, 459 (46.2%) de losafirmativamenteacercade la posibilidadde transmisióndel
médicos encuestadoscontestaronVIH a travésde la lechamaterna.
Insectos N
Sí 86 8.7
No 691 69.6
NS/NC 216 21.8
Tabla43
Un total de 86 médicos(86.7%) respondieronafirmativamentepicadurade mosquitoscomomecanismode transmisióndel VIII.
a la posibilidad de la
Compartirjeringasy agujascon infectados N
Sí 985 99.2
No 3 0.3
NS/NC 5 0.5
Tabla44
El 99.2% (985) de los encuestadosmanifestaronque el hechode compartirjeringasyagujascon afectadoseraun mecanismode transmisión.
ji jj¡ jTjj~~jiE’
91
Compartirvajilla y menajecon infectados. N
Sí 56 5.6
No 814 82.0
NS/NC 123 12.4
Tabla 45
Mayoritariamentelos médicos de atenciónprimaria de Madrid, 814 (82.0%) hanmanifestadoque el hechode compartirvajilla y menajecon infectadosno estárelacionadoconla transmsíondel VIH.
En el cuestionadoautoadministrado,se conteníandos preguntasque intentabanidentificar el grado de conocimientode los médicosde atenciónprimariaencuestadosantesituacionesbastantecomunes,en las que esnecesadala integraciónde los aspectosno sóloasistenciales,sino tambiénpreventivos235en la prácticadiaria de atencióna los pacientes.
Ante un paciente en riesgo para el SIDA y en el que está indicada lade serología, se han dc impartir siempre normas de educación sanitaria:
II NAntesde la realizacióndel test 47 4,7
Despuesde la realizacióndel test 16 1.6
Antesy despuésde la realizacióndel test. 896 90.2
No sedebenimpartir normasde educaciónsanitaria. 7 0.7
NS/NC 27 2.7
Tabla46
i EE . .
realización
92
Si en un paciente de alto riesgo para el SIDA la serología es negativa, ¿qué
Educaciónsanitaria 29 2.9
Educaciónsanitariay no repetir laserología,dadoque esnegativa. 3 0.3
Educaciónsanitariay realizacióndela serologíaa intervalosregulares. 940 94.7
Ninguna 2 ¡ 0.2
NS/NC 19 1.9
Tabla47
Por el acierto en las respuestas,se deduceque manifiestanconocercon bastanteexactitudla dinámicaserológicade la infecciónpor VIII y el seguimientoa plantear,Así, 896(90.2%) manifiestanla necesidadde impartir educaciónpara la salud antesy despuésde larealizaciónde la serología.El gradode conocimientosal respectode los médicosde atenciónprimariade Madrid es alto, 940 (94.7%>, recomiendaneducaciónsanitariay realizacióndeserologíaa intervalosregulares.
j N
harías?
Ej .I¡ EE
93
3.4 RESULTADOS.
AREA DE INTERACCION SOCIAL
Y PREJUICIOS.
ji; i
94
El cuestionarioautoadmiistradoque se remitió a los médicosde cabeceradel sectorsanitariopúblico de Madrid, conteníados preguntasque intentabanhacerunaaproximaciónalconocimientodel gradode interacciónsocialy prejuicios.
Puedenexistir aspectosemanadosde la conductadel propio profesionalque deteriorenla relación médico-paciente.Estas situaciones se ponen de manifiesto ante conductasmarginales,o no aceptadassocialmente”1’176177209.
La primera preguntareferida a interacciónsocial conteníatres ítem. Se detalla, acontinuación,el texto de las mismasy las opinionesde los encuestados,
Imagina una serie de situacionespor el agente causal del SIDA. Circula tu
sociales de contacto con una persona afectadaactuación en cada caso hipotético.
II SI NO NS/NC¿Estaríasdispuestoaconversarcon él? 976 98.3 8 0.8 9 0.9
¿Asistiríasaunareunióndondehubieraunenfermode SIDA?
975 98.2 7 0.7 11 1.1
¿Trabajaríascon uncompañeroafectadoporel SIDA?
903 90.9 27 2.7 63 6.3
Tabla48
Los datos obtenidos demuestranque entre los médicos encuestadosno existiríangrandesproblemasen la esferade la interacciónsocialen relacióncon el SIDA.
La siguiente preguntade esta secciónintentabaaproximarsea las opiniones de losmédicosacercade los mediosmáseficacesparadetenerel avancedel SIDA.
I’jT~j
95
A tu juicio, ¿cuál es el medio más eficaz para defender a la sociedad del SIDA?
NProhibir drogadiccióny homosexualidad 25 2.2
Reclusiónde homosexualesy drogadictos 19 1.6
Sintetizarvacunasy administrarlaatodala población 203 18.0
Educaciónsanitariaa todoslos niveles 848 75.4
NS/NC 29 2.5
Tabla49
La respuestamayoritaria se orientahacia la prevencióny la educaciónparala saludcomo el medio máseficazde prevenirel VIII/SIDA, 848 (75.4%)de los médicosencuestados.El total de respuestasponede manifiestoque algunosencuestadosrespondierona más de unitem a pesarde solicitar que señalaranúnicamente: el medio máseficaz paradefendera lasociedaddel SIDA”.
En esteestudio,únicamente25 (2.2%) y 19 (1.6%)semanifestaronpartidariosde laprohibición de la drogadicción, homosexualidady la reclusión de ambos colectivos,respectivamente.
.111 .;U,i¡ u
96
3.5RESULTADOS.
MODO DE ADQUISICION
DE CONOCIMIENTOS
SOBRE VIHISIDA.
TI 2?. II
97
El cuestionarioconteníaun apartadoque intentabaconocerel modo de adquisicióndeconocimientossobreVIH/SIDA.
La preguntarespondíaal siguientetexto:
¿Como has obtenido los conocimientos que posees sobre el SIDA?.
Lectura de prensa médica general.RESPUESTAS N
SI 915 92.1
NO 42 4.2
NS/NC 36 3.6
Tabla50
Interconsultas docentes con el nivel especializado.RESPUESTAS N
SI 238 24.0
NO 649 65.4
NS/NC 106 10.7
Tabla51
Sesiones clínicas en el centro de trabajo.
RESPUESTAS N
SI 228 23.0
NO 656 66.1
NS/NC 109 11,0
Tabla52
II .
98
Autoaprendizaje. Estudio de libros y revistas.RESPUESTAS N
SI 958 96.5
NO 9 0.9
NS/NC 26 2.6
Tabla 53
Sesiones bibliográficas en el centro de trabajo.RESPUESTAS N
SI 157 15,8
NO 715 72.0
NS/NC 121 12.2
Tabla54
Cursos o Conferencias en el Area de Salud.RESPUESTAS N
SI 160 16.1
NO 719 72.4
NS/NC 114 11.5
Tabla55
Cursos o Conferencias fuera del Area de Salud.RESPUESTAS N
SI 411 41.4
NO 490 49.3
NS/NC 92 9.3
Tabla56
99
Congresos en el Area de Salud.RESPUESTAS N
SI 22 2.2
NO 843 84.9
NS/NC 128 12.9
Tabla57
Congresos fuera del Area de Salud.~RESPUESTAS N
SI 143 14.4
NO 723 72.8
NS/NC 127 12.8
Tabla 58
Entrevista informal con otros compañeros.
~RESPUESTAS N
SI 654 65.9
NO 253 25.5
NS/NC 86 8.7
Tabla59
Asistencia a pacientes en rotaciones hospitalarias.
RESPUESTAS N
SI 181 18.2
NO 693 69.8
NS/NC 119 12.0
Tabla60
1 NF
100
Información entre2ada por visitadores médicos de laboratorios farmacéuticos.RESPUESTAS N
SI 388 39.1
NO 505 50.9
NS/NC 100 10.1
El autoaprendizajemediantelibros y revistas ha sido el mediofrecuentementeseñaladopor los encuestados:958 (96.5%).
A continuaciónaparecela lecturade la prensamédicageneral,norespuestas(92.1%del total).
de formación más
científica, con 915
Manifestaronhaber recibido información sobreel SIDA a través de los visitadoresmédicosde la industriafarmacéutica,181 encuestados(18.2%).
Unicamente228 (23%), y 157 (15.8%)de los médicosencuestadosreconocieronhaberasistidoa sesionesclínicasy bibliográficas,respectivamente,en su centrode trabajo.
El númerode encuestadosque reconocehaberparticipadoen interconsultasdocentescon el nivel especializadoha sido de 238 (24%).
Unicamente160 médicos(16.1%)y 22 (2.2%) manifestaronhaberasistidoa cursosocongresossobreSIDA dentrode suámbito laboral.
Por el contrariorefierenhaberacudidoa cursoso congresosthetadel Area de Salud,411(41.4%),y 143 (14.4%),de los encuestados,respectivamente.
Con respectoa la entrevistainformal con otros compañeros,ha sido señaladaen elpresenteestudiocomoun medio deinformaciónpor654médicos(65.9%).
El último ítem existente en el cuestionarioera la experiencia mostradapor losencuestadosen la asistenciaapacientesVIH/SIIDA dentrodel ámbito hospitalario.Unicamente181 (18.2%) de los médicos de atenciónprimada de Madrid que contestaronla encuesta,manifestaronhaberparticipadoen estamodalidadformativas.
Tabla61
101
3.6RESULTADOS.
OPINIONES ACERCA
DE LA IMPLICACION
DEL NIVEL PRIMARIO
DE SALUD EN LA
ATENCION AL VIII/SIDA.
j Ej
102
El cuestionarioautoadministradoconteníaunapreguntaen ordena conocerla opiniónacercadel ámbito asistencialadecuadoparael SIDA, Asimismo seplanteabadelimitar, en loposible,los camposde actuacióndel nivel primario y del especializado.Se exponen,acontinuación,los resultadosprocedentesde dichocuestionario.
El único nivel asistencial que tiene unSIDA, es el nivel hospitalario.
papel importante en la lucha contra el
N 0/o
Absolutamentede acuerdo 73 7.4
Deacuerdo 94 9.5
Indiferente 32 3.2
En desacuerdo 354 35.6
Absolutamenteen desacuerdo 424 42.7
Nocontestó 16 1.6
Tabla62
Los encuestadossehanmanifestadoessumayoríacontrarioseraun problemaasistencialestrictamentehospitalario,778 (78.3%).
El médico de atención primaria y elun papel a jugar en la lucha contra el SIDA.
aconsiderarqueel SIDA
resto del equipo de atención primaria tiene
NAbsolutamentedeacuerdo 636 64.0
Deacuerdo 302 30.4
Indiferente 19 1.9
En desacuerdo 14 1.4
Absolutamenteen desacuerdo 12 1.2
No contestó to 1.0
Tabla63
La mayoríade los médicosencuestadosrefirieron quealgún papelajugaren accionescontrael SIDA, 938 (94.4%)
el nivel primario de saludtenía
ji Idj~ j Ej
103
El médico de atención primaria debe colaborar en el tratamiento de laenfermedad mediante la administración ambulatoria de diversos fármacos contra elagente del SIDA, con el fin de mantener al paciente integrado en su medio
NAbsolutamentede acuerdo 343 34.5
Deacuerdo 411 41.4
Indiferente 76 7.7
En desacuerdo 110 11.1
Absolutamenteen desacuerdo 35 3,5
No contestó 18 1,8
Tabla64
De los médicos de atenciónprimaria encuestados,754 (75.9%) manifestaronsuacuerdoen colaboraren el tratamientode la enfermedad,en contraposicióncon 145 (14.6%)que manifestaronsu desacuerdo.
El nivel primario de saludpoblación general sobre el SIDA.
debe participar en la educación sanitaria de la
N 0/o
Absolutamentedeacuerdo 715 72.0
Deacuerdo 237 23.9
Indiferente 17 1.7
En desacuerdo 8 0.8
Absolutamenteen desacuerdo 3 0.3
No contestó 13 1 1.3
Tabla65
III ¡‘II;;’ II
E.
104
El nivel primario de salud debe participar enSIDA de los grupos de riesgo.
la educación sanitaria sobre el
NAbsolutamentede acuerdo 653 65.8
Deacuerdo 284 28.6
Indiferente 26 2.6
En desacuerdo 14 1.4
Absolutamenteen desacuerdo 4 0.4
No contestó 12 1.2
Tabla66
Los participantesen el estudiohan mostradosu acuerdoen participarensanitariasobreel SIDA a poblacióngeneral,952 (95.9%)y gruposde riesgo,937
la educación(94.4%).
El nivel primario de salud y el médico de atención primaria deben asumir unpapel principal en el seguimiento clínico de los afectados por el agente causal del SIDA.
II NAbsolutamentede acuerdo 180 18. 1
De acuerdo 358 36.1
Indiferente 110 11.1
En desacuerdo 282 28.4
Absolutamenteen desacuerdo 45 45
No contestó 18 1.8
Tabla67
Con respectoal seguimientoclínico de los afectados,estaríande acuerdopapelprincipal, 538 (54.2%),manifestandosu desacuerdo327 (32.9%)
en asumirun
105
El papel principal del nivel primariocuidado terminal.
de salud ante el SIDA es únicamente el
N 0/o
Absolutamentede acuerdo 6 0.6
Deacuerdo 22 2.2
Indiferente 22 2.2
En desacuerdo 469 47.2
Absolutamenteen desacuerdo 459 46.2
No contestó 15 1.5
Tabla68
Un número mayoritario de participantesexpresasu opinión acercade que del nivelprimario de saludante el SIDA no esúnicamenteel cuidadoterminal de los enfermos,928(93.4%).
Un paciente afectado por el agente causal del SIDA ha de exponer siempre sucondición cuando, por motivos de salud, entre en contacto con un profesional sanitario.
N 0/o
Absolutamentede acuerdo 677 68.2
Deacuerdo 260 ¡ 26.2
Indiferente 12 1.2
En desacuerdo 24 2.4
Absolutamenteen desacuerdo 5 0.5
No contestó 15 1.5
Tabla69
En relacióncon el conocimientodel statusparael VIII de los enfermos,937 (94.4%)médicosencuestadossugierenla necesidadde esteconocimientopor parte del profesionalsanitario.
U Ej
106
3.7RESULTADOS.
PARTICIPACION RECIENTE
EN LA ATENCION DE
PACIENTES VIII/SIDA.
FI. UF Ii
107
En el cuestionarioseconteniauna preguntaque tratabade averiguarhastaqué puntolos médicosde cabecerahabíantenido en un período recientealgunarelaciónprofesionalconel problemaVIH/SIDA.
Se detallanen las tablassiguienteslos resultadosa dichaspreguntas
Existencia de pacientes afectados en tu cupo.RESPUESTAS N
SI 805 81.1
NO 153 15.4
NS/NC 35 3.5
Tabla70
Problemas sociales
RESPUESTAS N
SI 560 56.4
NO 332 33.4
NS/NC 101 10.2
Tabla71
PacientescsodeSID~!scuo
RESPUESTAS N
SI 817 82.3
NO 120 12.1
NS/NC 56 5.6
Tabla72
¡¡1.;; Ii Hfl1Iti 1 II
108
Conflictividad en estos pacientesRESPUESTAS N
51 380 38.3
NO 534 53.8
NS/NC 79 80
Tabla73
Problemas familiares en estos pacientesRESPUESTAS N
SI 672 677
NO 241 243
NS/NC 80 81
Tabla74
Necesidad de derivación al nivel especializadoRESPUESTAS N
51 714 71.9
NO 226 22.8
NS/NC 53 5.3
Tabla75
Solicitud de atención o cuidado porespecialmente a su médico de cabecera
.
RESPUESTAS N
SI 428 43.1
NO 474 47.7
NS/NC 91 9,2
Tabla76
EF
parte de algún afectado dirigido
109
Necesidad de interrupción del embarazo en afectados o en sus parejas.RESPUESTAS N
SI 46 4.6
NO 865 87.1
NS/NC 82 8.3
Tabla 77
Cuidado terminal de afectados.RESPUESTAS N
SI 145 14.6
NO 771 77.6
NS/NC 77 7.8
Tabla78
Consejo sobre anticoncepción en afectados o sus parejas.RESPUESTAS N
SI 321 32.3
NO 601 60.5
NS/NC 71 7.2
Tabla79
Problemas psicológicos en afectados.
~RESPUESTAS N
SI 525 52.9
NO 391 39.4
NS/NC 77 7.8
Tabla80
110
Tratamiento de procesos intercurrentes en afectados.RESPUESTAS N
SI 582 58.6
NO 351 35.3
NS/NC 60 6.0
Tabla81
Solicitud de ayuda y/o asistencia social.
RESPUESTAS N
SI 408 41.1
NO 523 52.7
NS/NC 62 6.2
Tabla82
Aportar normas higiénicas y/o preventivas a afectados por SIDA.RESPUESTAS N
SI 631 63.5
NO 302 30.4
NS/NC 60 6.0
Tabla83
Aportar normas higiénicas y/o preventivas a pacientes en riesgo de SIDA.RESPUESTAS N
SI 701 70.6
NO 235 23.7
NS/NC 57 5.7
Tabla84
111
Hacer el seguimiento clínico de algún afectado
.
RESPUESTAS N
SI 420 42.3
NO 500 50.4
NS/NC 73 7.4
Partes de baja, ILT, PdO, y otros trámites administrativos.RESPUESTAS N
SI 603 60.7
NO 340 34.2
NS/NC 50 5.0
Tabla86
Educación sanitaria a la población no perteneciente a grupo de riesgo.RESPUESTAS N
SI 390 39,3
NO 530 53.4
NS/NC 73 7,4
Tabla87
Inquietud ode riesgo.
nerviosismo sobre el SIDA en algún usuario no perteneciente a grupo
RESPUESTAS N
SI 530 53,4
NO 396 39.9
NS/NC 67 6.7
Tabla88
Tabla85
112
Inquietud~rupode nesgo y
o nerviosismo sobre el SIDA en algún usuario no perteneciente aque cree poder estar enfermo de SIDA.
RESPUESTAS N
51 448 45.1
NO 473 47.6
NS/NC 72 7.3
Tabla89
Solicitud de serología en pacientes de ries oRESPUESTAS N
SI 787 79.3
NO 168 16.9
NS/NC 38 3.8
Tabla90
Solicitud de serología en pacientes no de riesgo.
RESPUESTAS N
SI 312 31.4
NO 610 61.4
NS/NC 71 7.2
tabla91
Certificados del estado de salud.
RESPUESTAS N
SI 135 13.6
NO 773 77.8
NS/NC 85 8.6
Tabla92
jj iVjij[? j 1]
113
Confidencialidad de la enfermedad
.
RESPUESTAS N
SI 455 45.8
NO 453 45.6
NS/NC 85 8.6
Tabla93
Tener que hacer preguntas embarazosas si bre el SIDA a algunos pacientes.RESPUESTAS N
51 401 40.4
NO 514 51.8
NS/NC 78 7.9
Tabla94
Miedo por tu parte a exponerte a la enfermedad.RESPUESTAS N
SI 228 23.0
NO 684 68.0
NS/NC 81 8.2
Tabla95
Miedo por parte de tus compañeros de trabajo a exponerse a la enfermedad.RESPUESTAS N
SI 323 32.5
NO 480 48.3
NS/NC 190 19.1
Tabla96
114
3.8 RESULTADOS.
OPINIONES Y SUGERENCIAS
REALIZADAS POR LOS ENCUESTADOS.
II .1 M•¡i• 1 II
115
El cuestionariocontenía en su penúltima página un espacio en blanco. En dichoespacio se sugeríaque los encuestados expusierantodas las sugerenciasque estimasenoportunaso las impresionesqueles hubierasuscitadoel cuestionario.
De las 2.193 encuestasremitidasúnicamentecontenían sugerenciasun total de 157(7.01%).Las cuestionescontenidasfueron agrupadasen grandesbloquesque facilitasensuinterpretación.Se detallana continuacióndichosresultados(tabla97):
StTGERENCIAS DE Los ENCUESTADOS N ¾
Es necesaria formación en atenciónprimada sobre el SIDA.
53 33.75
Es necesaria la coordinación entreatención primada y especializada.
27 17.19
Dado el valor de la prevención, esnecesario informar a la población.
18 11.46
Falta tsempo en atención primaria paraasumir la atención al SIDA. por laelevada demanda asistencial y derivadade tareas burocráticas.
13 8.28
Esta investigación es pestinente 12 7,64
Es necesario que atención primariaparticipe en el diagnóstico y en laeducación sanitaria sobre el SIDA.
8 5.09
Esta investigación no es pertinente. 8 5.09
Es necesario establecer serv,aosmédicos especificos para el SIDA.
6 3.82
Es necesario dise6ar materialesformativos específicos para losprofesionales de atención primaria.
6 3.82
Existe dificultad para el acceso adeterminadas e9~loraciones conwlementa.das desde atención primaria.
4 2.54
El VIHi’SIDA será tan grave problema en el flitiara 3 1.91
El nivel primario de salud no ha de participar en la atención al SIDA 2 1.27
Es necesario coordinar los centros de atención a drogodependieites con los centros de salud í 0.63
Es necesario facilitar a los centros de salud material desed,able1 0.63
Tabla97
116
3.9 RESULTADOS.
FACTORES MODULADORES
DE ACTUACION U OPINION.
117
Se exponen a continuación los resultadosen los que se identificaron diferenciasestadísticamentesignificativas.En un gran númerode item del cuestionariono existierontalesdiferencias.Estaausenciade significaciónpuedetener una cierta relevancia,pero el elevadovolumen de los datosaconsejabadirigirse a reflejar en el texto únicamenteuna selecciónenordenal poderde discriminaciónde las mismas.
Aunque el objeto del estudio no era obtenerestratosen la población de médicosencuestados,se han detectado ciertos factores ocultos que pueden tener una ciertatrascendenciaa la hora de identificar aquellosprofesionaleso gruposde profesionalesmásomenos proclives en función de ciertas característicasa asumir el cuidado de pacientesinfectadospor el VIIH/SIDA desdeel nivel primario de salud.
La identificaciónde éstosposiblesfactoresmoduladoresde actuaciónu opiniónha sidomásuna consecuenciadel trabajoque un objetivo del mismo. Estudiosulterioressí deberíananalizarespecíficamenteestratosde opinióno de poblaciónen estosgruposprofesionales.Laprácticaausenciade estudiossimilaresa esteen nuestropaís obliga a aceptarestosresultadoscomo preliminaresy básicos siendo necesarioemprenderposterioresinvestigacionesqueprofundicenen los estratosprofesionalesy permitanperiódicamenteanalizarlas tendenciastemporalesde actuaciónu opiniónde los sanitariosen relaciónal VIH/SIDA.
Se exponen a continuación los datos obtenidos en función de característicasposiblementefavorecedorasde actuación,opinión o actuaciónprofesional,como edad,sexo,estadocivil, añode licenciatura,ámbitodeactuación,y especialidadmédica.
La edadde los encuestadosha sido un factor diferenciadorde cierta importancia.Así,de los médicos con edadescomprendidasentre 31 y 35 años, el 98.1% (355) (p=O.O1)identificó correctamentela serologíacomo el medio diagnósticode la infección, el 84.3%(3O5)(p=O.Ol) conocíala célula diana de la infección. En cuanto a las indicacionesderealización de los marcadoresserológicosdesaconsejarondicha práctica, el 87.8% (318)(p=O.OOOOOOOO1) como requisito prematrimonial, el 77.6% (281) (p=O.0000008) en laincorporaciónal ServicioMilitar, el 88.4%(32O)(p=O.O0004)al cruzarla fronteraespañola,yel 91.7% (332) (p=O.OOO2) la realización masiva de la pruebaa la población. Asimismocontinuandocon este grupo etano, intervalo de edadesentre 31 y 35 años,la edad tuvorelación con el grado de conocimientos:el 81.8% (296)(p=O.OOOOOOOOO3)conocía laposibilidad de infección por VIII y seronegatividad,el 68% (246)(p=O.Oí) los efectossecundariosde la Zidovud,nct, y el 56.4% (204)(p=O.OOOI) la pauta profiláctica de laneumoníapor PneumodsfisCarinñ. Con respectoal conocimientode los mecanismosdetransmisión del VII-I en el grupo de médicos con edadesentre 31 y 35 años: el 82.9%(300)(p=O.O0000005)desestimaronel beso,el 64.6% (234)(p=O.OO4)a la saliva, el 75.1%(272)(p=0.01)la picadurade insectos.En cuantoa las opinioneshacia la implicación del nivelprimario de saluden la atenciónal SIDA del grupocon edadesentre31 y 35 años: el 54.4%
1 u. ..
111,. j Ej
118
(197)(p=O.OOOOOOOOOO39)mostró desacuerdocon la afirmación “El único nivel asistencialque tiene unpapelimportanteen la luchacontraelSIDA esel nivel hospitalario”, el 39.2%(142)(p=O.O2) mostró acuerdocon la afirmación “El nivelprimario de saludy el médicodeatenciónprimaria debenasumirun papelprincipal enel seguimientoclínico de los afectadospor elagentecausaldelSIDA“. En cuantoa formacióncontinuadasobreVIH/SIDA, el grupode encuestadoscon edadesentre31 y 35 añosutilizó los siguientesmétodos:el 72.70o (263)(p=O.O4) la entrevistainformal, y el 29.8%(54)(p’~O.OOO0l)la asistenciaa pacientesenfermosde SIDA en rotacioneshospitalarias.
En las respuestasdel grupo de médicoscon edadessuperioresa 35 añostambiénsedetectaronposiblesfactoresdiferenciadoresde opinión en cuantoa la solicitud de serologíaVIH: el 48.4% (164) (p=O.02) la indicaríaen personasque lo solicitaranen ausenciadefactoresde riesgo,y el 56.9% (l93)(p=O.000002)antecualquierenfermedadde transmisiónsexual.
El sexo de los encuestadostambién ha puestode manifiestociertas diferencias,Encuanto a los varones:el 97.4% (t79)(p=O.Ol) identificó correctamentela serologíacomomedio diagnósticode la infección por VIH. Con respectoa la indicación de la realizacióndedicha prueba por parte de dicho colectivo esta fue desaconsejada:por el 74.6% (367)(p=O.OOOI) como requisito prematrimonial,por el 55.9% (275) (pO.OOOOO4)antecualquierenfermedadde transmisión sexual, y por el 77.6% (382)(p=O.O06) al cruzar la fronteraespañola. Continuando con el grupo de encuestadosvarones: el 70.3% (346)(p=O.OO2)conocía la situación posible de infección por el VIH y seronegatividad,el 49.2%(242)(p=O.O03)señalócorrectamenteunapautaprofiláctica de la neumoníaporPneumocistisCarinil, desestimandocomo mecanismo de transmisión del VIII al beso el 75.8%(3 l4)(p=0.O4j. En cuantoa las opinioneshaciala participacióndel nivel primadode saluden laatencióna los enfermosde SIDA, el 40.7%de los varones(200)(p=O.00008)manifestaronunmáximo desacuerdocon la afirmación: “El único nivel asistencialque tiene un papelimportanteen la luchacontraelSIDA eselnivelhospitalario”.
Con respectoal estadocivil de los encuestados,el estarcasadose ha asociadoa lapresenciade ciertas tendenciasde opinión acusadasen la indicación de la realizacióndemarcadores serológicos de infección por VIH. Así del grupo de médicos casadosdesacons~arondichapráctica: el 77.7% (477)(p=O.OOOS)como requisito prematrimonial,el50.3% (309)(p=0.04) ante cualquier enfermedad de transmisión sexual, el 67.6%(41S)(p=O.O2)en la incorporaciónal ServicioMilitar, y el 85.7%(S26)(p=O.0i3)la realizaciónmasivade dicha pruebaa la población. De estegrupo de encuestadosconocíala eventualposibilidad de coexistir en un pacientesituaciónde seronegatividade infección por VIH, el71% (436)(p=O.00003),y del mismo colectivo desestimaronal beso como mecanismodetransmisióndel retrovirus el 74.6% (458)(p=0.04).Por último en relación con el grupo deencuestadosvarones,el 40.4%de los mismos,(Y18)(p=O.O06)expresarondesacuerdocon la
119
afirmación: “El único nivel asistencialque tiene un papelimportanteen la lucha contra elSIDA eselnivelhospitalario“.
El año de finalización de la licenciaturaha supuestoun factordiferenciadorde opinión.Así de los médicos licenciados antes de 1.981, el 49.3% (I7O)(p0.02), y el 58.3%(2Ol)(p=O.OOOOl),indicaríanla realizaciónde serologíaVIH en personassin factoresde riesgoque lo solicitaseny antecualquierenfermedadde transmisión sexual, respectivamente.Lafinalizaciónde los estudiosentre1.981 y 1.985 ha supuestola observaciónde otrosfactoresdeopinióno actuación.Con respectoa la realizaciónde la serologíaVIII, en estegrupoetano,dichapruebafue desaconsejada:por el 55.7%(l96)(p=0.02) previamentea la cirugía, por el85.8%(J302)(p=O.OOOOI)como requisitoprematrimonial,por el 79%(278)(pO.OOOOl)en laincorporación al Servicio Militar, por el 86.4% (3O4)(p=O.OOOO3)al cruzar la fronteraespañola,y por el 90.3%(318)(p=O.OO1)comocribadosistemáticode la población.
Con respectoa los conocimientosdel grupo de médicoslicenciadosentre 1.981 y1.985, el 79.5% (28O)(p=O.OOOOl) conocíanla posibilidad de existenciadel “período deventanaserológica”, el 65.6%(213l)(p0.OS)el principalefectosecundariode la Zidovudinct,el 54.3% (l91)(pO.OOl) una pautapreventiva de la neumoníapor Pneumocistis Carinii,desestimandoel besocomomedio de transmisióndel VIH, el 83.2%(293)(p=O.OOOOI).
En relacióna la participaciónrecienteen la atencióna pacientesVIII/SIDA, del grupode médicoslicenciadosentre1.981 y 1.985, el 88.4%(3l1)(p=O.OOl)de los mismosconocíanen su poblaciónasignadala existenciade pacientesen riesgode SIDA.
En cuantoa lasopinioneshaciala implicacióndel nivel primario de saluden la atenciónde los enfermosde SIDA del grupodemédicosque finalizaron su licenciaturaentre 1.981 y1.985, el 55.4% (195)(p=O.OOOO1)manifestóestar “absolutamenteen desacuerdo” con laafirmación “El único nivel asistencialque tiene un papel importanteen la lucha contra elSIDA esel nivel hospitalario”. Expresaron‘acuerdo’, el 40.2% (l48)(p=O.O4),y el 38.12%(l134)(p=O.Ol), con la colaboraciónpor parte del médico de atención primada en laadministraciónambulatoriade fármacosparael tratamientode la infección por el VIII, y conotorgaral nivel primadode saludy al médico de atenciónprimariaun papelprincipal en elseguimientoclínico delos pacientesafectadosporel VIII, respectivamente.
Con respectoala formacióncontinuadasobreSIDA del grupode médicoslicenciadosentre 1.981 y 1.985, estos señalaronla utilización de los siguientes medios: el 28.7%(lOl)(p=O.O02)sesionesclínicasen el centro de trabajo,el 46% (l62)(p=O.OII) la asistenciaacursoso conferenciasfuera del Area de Salud, el 71.6%(252)(p=O.OS)la entrevistainformalcon otros compañeros,y el 17.9% (ófl(p=O.O4) la asistenciaa pacientesVIII/SIDA enrotacioneshospitalarias.
120
El ejercicioprofesionalha supuestoun factor de posibleinfluenciaen ciertasrespuestaso actuaciones.Así de los médicosde cabeceracon ejercicio en consultoriourbano,el 63.8%(262)(p=O.O5)efectuóun mayornúmerode consultasde contenidoadministrativoen pacientesde SIDA (cumplimentaciónde partesde baja,volantesde interconsultay otros).Con respectoa los mediosde formacióncontinuadasobreSIDA de estecolectivo,el 45.7%(187)(p=O.O2)asistió a cursoso conferenciasfuera del Area de Salud,y el 46% (l89)(p=0.OOOO4)recibióinformacióna travésde los visitadoresmédicosde la industriafarmacéutica.
Del grupo de médicos de cabeceracon ejercicio en equiposde atenciónprimariaurbanos(EAP), desaconsejaronla práctica de la serologíaen la incorporaciónal ServicioMilitar el 73.8% (3l3)(p=O.OOS). Respectoal apanadode conocimientos,conocían laposibilidaddel “períododeventanaserológica” el 79.5%(337)(pO.Ol),la pautaprofilácticade la neumoniapor PneumocistisCarinii, el 58.3% (%17)(p=O.OOl),desestimandola salivacomo mecanismode trasmisiónel 61.1%(2S9)(p=O.Ol). En relacióna las opinioneshacia laparticipacióndel nivel primario de salud en la asistenciade enfermosde SIDA, el 49.3%(2O9)(p=O.Ol) de estecolectivo manifestó estar “absolutamenteen desacuerdo”en otorgarúnícamenteal nivel hospitalarioun papel principal en la luchacontraestaenfermedad.Conrespectoa las actividadesde formacióncontinuadaseguidaspor los médicosde cabeceraconejercicio en EAP, estasfueron las siguientes:el 39.2%(l66)(p=0.OOOOOl)sesionesclínicasenel centro de trabajo, el 29.2% (124)(p=O.OOOOl) sesiones bibliográficas, el 71.2%(1302)(p=O,O2)la entrevistainformal con otros compañeros,y el 24.1%(102) la asistenciaapacientesen rotacioneshospitalarias
La únicaespecialidadmédicaque tuvo una posibleinfluenciaen algunasrespuestasuopinionesfue medicina de familia. En este colectivo desaconsejaronla realización de laserologíaVJH, el 58.5%(1 lO)(pO.O2) en estudiospreoperatorios,el 86.7%(‘63)(wO.O0í)como requisitoprematrimonial,el 79.3%(l49)(p=0.OOOOOí)en la incorporaciónal ServicioMilitar, el 89.4% (168)(p=O.O08)al cruzar la fronteraespañola,y el 93.6% (176)(p0.O2)comoprácticasistemáticaen la población.Con respectoa los conocimientosde estegrupoprofesional,el 89.4% (l68)(p=0.OOOO3) conocíanla eventualposibilidad del “período deventana serológica”, desestimandocomo mecanismosde transmisióndel VIII al beso el83.5% (l57)(p=0.OOOOI), a la saliva el 66% (IYQ(p=O.O8), a la vacunaciónel 89.4%(168)(p=O.OOOI), y a la picadura de insectosel 76.6% (l44)(p=O.Ol). En cuanto a lasactividadesde formación continuadade los médicosespecialistasen medicina de familia,señalaronsu participaciónel 50.4% (94)(p=O.OOOOOO5)en sesionescinicasen el centro detrabajo, el 41.5% (78)(rO.01) en sesionesbibliográficas, el 35.6% (67) (pO.0í) en laasistenciaa pacientesde SIDA en rotacioneshospitalarias,y el 25.5% (48) (p=O.Oí) haberrecibidoinformaciónatravésde los visitadoresmédicosde la industriafarmacéutica.
121
3.10RESULTADOS.
ANALISIS DE CORRESPONDENCIA.
122
La necesidadde profundizaren el estudioacercade ciertosfactoresmoduladoresdeactuaciónu opiniónllevó a la aplicacióndel análisisdecorrespondenciaa la encuesta.
Se tratabade identificar medianteanálisis multivariado gruposde encuestadosquecompartieranniveles parecidosde opinión o de actuaciónprofesional.El objetivo final seríaidentificar ciertascaracterísticasde la prácticamédicade los encuestadosquepudieransugerirunamayoro menor proclividada asumirpartede la asistenciaa los pacientesafectadospor elVIII/SIDA desdeel nivel primario de salud.
El trabajo planteado intentaba delimitar en lo posible algunos factores en losencuestadosque podríanfavorecero no su participaciónpresenteo futuraen la asistenciaa lospacientesde SIDA en el nivel primario de salud. Parasu análisis seempleó la metodologíadescritadel análisisde correspondencia.A la hora de aplicar el análisisde correspondencianose seleccionaronitem correspondientesal áreade conocimientospor entenderque estaseencontrabaplenamentedesarrolladaen el análisisdescriptivoy por estimar que en un estudiodeéstascaracterísticaslos conocimientosno puedentenerun granpoderde discriminacióna lahorade conocerresistenciaso simpatíasacercade la asistenciaal SiDA en el nivel primadodesalud. Los conocimientossiempre pueden ser mejoradosmediante formación. Cambiaractitudes,porel contrario,puedesermáscomplicado.
Los item seleccionadospermitían aproximarsea identificar aquellosgrupos más omenosproclivesala asistenciade los pacientesVIII/SIDA enel nivel primario de salud.
En el apartadode: “Partic4rxsción reciente en la atencióndepacientesVIH~SIDA“, seseleccionarondiferentesitem correspondientesa actuacionesprofesionalesdel propio médicodecabeceracomo:
- conocimientoacercade la existenciade pacientesafectadosen su cupomédico (ítem48).
- tratamientode procesosintercurrentesen pacientesVIII/SIDA por parte del médico decabecera(item 59).
- aportede nonnashigiénicaso preventivasa pacientesen riesgode SIDA (item 62).
- seguimientoclínico depacientesVIII/SIDA (item 63).
- solicitud de serologíaVIH en pacientesde riesgo(ítem 68).
En el áreade “Opiniones acercade la implicación del nivel primario de saluden laatencióndel VIH SIDA” se seleccionarondiferentesitem. En ellos sepreguntabael acuerdoodesacuerdohacia la asunciónde diferenteslaboresporpartedel médico de atenciónprimada
123
en el diagnóstico,seguimientoo tratamientolos siguientes:
- “El médico de atenciónprimaria y el restoluchacontrael SIDA” (item 76).
de la enfermedad,Los item eran concretamente
del equipo de salud tiene un papela jugar en Ja
- “El nivel primario de saluddebeparticiparen la educaciónsanitariade la poblacióngeneralsobreel SIDA” (item 78).
- “El nivel primario de salud y el médico de atenciónprimariadebenasumirun papelprincipalen el seguimientoclííco de los afectadospor el agentecausaldel SIDA” (item80).
Se desarrollana continuaciónlas correspondenciasdetectadasen las áreasdel cuestionarioseñaladas,junto con tablasen las quesecontienenlos valoresde la inercia, como medidade laasociación.Para obtener los factoresa estudiarse han seleccionadoaquelloscon valorespropiosmáselevadosy que podríanexplicarun elevadoporcentajede la inercia.
En las tablas98 y 99 aparecendatos diferenciadossegún se hayan utilizado 5 u 8factoresrespectivamente.La diferenciaentre5 y 8 factoresradicaen un intentode obtenermásinformación.
FACTORESOVARIABLES
VALORESPROPIOS
PORCENTAJEDEINERCIA
PORCENTAJEACUMULAnODE INERCIA
0.290 29.0 29.0
2 0.172 17.2 46.2
3 0.127 12.7 58.9
4 0.110 11.0 69.9
5 0.107 10.7 80.6
6 0.082 8.2 88.8
7 0.066 6.6 95.4
8 0.046 4.6 100.0
Tabla98. Análisis de correspondencia.Extracciónde factores.
124
FACTORESO VARIABLES
VALORESPROPIOS
PORCENTAJEDE INERCIA
PORCENTAJEACUMULADODE INERCIA
0.325 32.5 32.5
2 0.261 26.1 58.6
3 0.178 17.8 76.4
4 0.130 13.0 89.4
5 0.106 10.6 100.0
Tabla99. Análisis de correspondencia.Extracciónde factores.
En la tabla 98 los dos primerosfactorestienen los valorespropios más elevados,correspondiendoal factor 1 o primer factorun 29%,y al factor2 o segundofactorun 17.2%del porcentajede la inercia. Entreambosfactoresexplicaríanun 46.2%del total de la varianzaacumulada.
En la tabla 99 los dos primeros factorestienen los valorespropios más elevados,explicando el 32.5%, y 26.1% del porcentajede inercia, correspondiendoa un 58.6% delporcentajetotal dela inercia.
La representacióngráfica de los resultadosdel análisis de correspondenciaparalosfactores 1 y 2 (tablas98 y 99), delimitariados ejesque en función de sus correspondenciaspositivaso negativassetraduciríaen cuatroáreas(figuras3 y 4).
Los resultadosdel análisisde correspondenciamuestrande maneraclaray significativala existenciade al menosdos ejes,factoreso dimensioneslatentes.El primer eje podríaserdenominadocomo de “experiencia sobrela enfermedad”, ya queidentifica y discriminaconextremacladdady de maneracontrapuestaa lasvariableso item queevaluandichacuestión.Elsegundoeje, podría ser denominadocomo de “predisposición a ¡a colaboración” en losaspectosde educaciónsanitaria, y planificación sanitariacomo participacióndel médico decabeceraen la asistenciadel SIDA.
Si analizamosestos dos ejes bajo una perspectivabidimensional,podemosobservarcomo la distribución tanto de variables como de pacientesatendidospor los médicos decabeceraproducenun fenómenode agrupación,que como consecuenciadaría origen a dos
125
grupos importantesde médicos, El primero de ellos relacionaría “experiencia en laenfermedadpor implicación actual” con colaboraciónen el seguimientoy tratamientode lamisma. El segundogrupouniría inexperienciaen la enfermedad”con un probableno deseode colaboración.
En las figuras 3 y 4 cadaáreadel gráfico de puntosagruparíaa gruposde médicosenfunción de sus respuestasy opiniones.Se detallaa continuaciónque variablesestánincluidasen cadaáreadel gráfico.
En la figura 3, construidaa partir de los datosde la tabla 98, con un intentode explicarel 46.2%del porcentajede la inercia, el áreaA incluye a lassiguientesvariables:
- no conocerapacientesafectadosen el cupomédico (item48).
- no habertratadoa pacientesafectadosde procesosintercurrentes(item 59).
- no haberaportadonormashigiénicaso preventivasapacientesen riesgo(item 62).
- no haberrealizadoningúntipo de seguimientoclínico a afectados(item63).
- no habersolicitadoserologíaapacientesen riesgo(item68).
En la figura 3 el áreaB incluye a las siguientesvariables:
- conocera pacientesafectadosen el cupo del médico(item 48).
- habertratadoapacientesafectadosde procesosintercurrentes(item 59).
- haberaportadonormashigiénicaso preventivasa pacientesen riesgo(item 62).
- haberrealizadoalgúntipo de seguimientoclínico apacientesafectados(item 63).
.1
126
- habersolicitadoserologíaa pacientesen riesgo(item 68).
- estarde acuerdoen otorgaral médico de atenciónalgún papelen la luchacontrael SIDA (item 76).
primaria y al resto del equipo de salud
- estarde acuerdoen queel nivel primario de saludha de participaren la educaciónsanitariadela poblacióngeneralsobreel SIDA (item 78).
- estarde acuerdocon queel nivel primario de saludy el médico de atenciónprimariaasumanun papelprincipal en el seguimientoclííco de los afectados(item 80).
En la figura 3 el áreaC incluye a las siguientesvariables:
- estaren desacuerdocon que el nível primado de salud y el médico de atenciónprimadaasumanun pape!principal en el seguimientoclínico de los afectados(item 80).
En la figura 3 el áreaD incluye a las siguientesvariables:
- estaren desacuerdocon que el médico de atenciónprimariay el resto del equipo de saludtengaalgúnpapelen la luchacontrael SIDA (item 76).
- estar en desacuerdocon que el nivel primario de salud debaparticipar en la educaciónsanitariade la poblacióngeneralsobreel SIDA (item 78).
La figura 4 contienela representacióngráficade los datosprocedentesde la tabla 99,enun intentode explicarun porcentajede inerciamáselevado,58.6%.
En la figura 4 el áreaA incluye a las siguientesvariables:
- no conocera pacientesafectadosen el cupo médico(item 48).
- no habertratadoapacientesafectadosde procesosintercurrentes(item 59).
127
En la figura 4 el áreaB incluye a lassiguientesvariables:
- conocera pacientesafectadosen el cupomédico(ítem 48).
- haberrealizadotratamientode procesosintercurrentesen afectados(item 59).
- estarde acuerdocon queel médicode atenciónprimariay el restodel equipodeun papelajugar en la luchacontrael SIDA (item 76).
saludtengan
- estarde acuerdocon que el nivel primadode saluddebaparticiparen la educaciónsanitariade la poblacióngeneralsobreel SIDA (ítem 78).
- estarde acuerdocon queel nivel primario de saludy el médico de atenciónprimaria debanasumirun papelprincipal en el seguimientoclínico de los afectados(ítem 80).
o.
128
El factor 1 correlacionaríapositivamentelas variablesrelativasa la experienciaclínicacon los pacientesde VIII/SIDA, con el factor 2 alusivo a las variables que expresaríanconfianzaen queel nivel primario de saluddesempeñaalgúntipo de papelen la luchacontraelSIDA. Es decir: haber realizado algún tipo de tratamientode problemasagudos,haberimpartido algunconsejo,habersolicitadoserologíaVIH, y conoceren su poblaciónadscritaapacientesinfectadospor el VIH/SIDA, se asociaríacon mostraractitudespositivashacia laparticipaciónde los profesionalesde atenciónprimariaen estaenfermedad.
En cuantoa las correlacionesnegativasexistetotal correspondenciaentrelas vadablesalusivasa no haberrealizadoningún tipo de actomédico con estospacientes,no conociendosu existencíaen el cupo médico (factor 1), y el desacuerdoen otorgar al nivel primario desaluddiferentesaccionesen materiade prevención,información o seguimientoclínico de lospacientes(factor 2).
Existiríaunaseriede similitudesentreaquellosencuestadosqueno conocenen su cupomédico la existenciade pacientesafectadosporel VIH, junto con aquellosqueno hantratadoproblemasde salud intercurrentesen pacientesenfermos,no han aportadonormashigiénicasapacientesen riesgode SIDA, no hanrealizadoningún seguimientoclínico, y no han solicitadoserologíaVJH en pacientesde riesgo,y viceversa,Por el contrariose ha encontradoun grupoentrelos médicosqueconocíanen su poblaciónadscritala existenciade pacientesafectados,habíantratadode procesosintercurrentesapacientesafectadosporel VIH, y habíansolicitadoserologíaVIH apacientesen riesgo.
De otro lado sehan identificado correspondenciasentrelas opinionesde los médicosacercadel acuerdomostradoenjugar un papelen la luchacontra el SIDA y en las opinionesacerca de asumir por parte del médico de atención primaria un lugar principal en elseguimientoclínico de los afectados.En contraposiciónha existido asociaciónentremédicosque estanen desacuerdo:en otorgaral médico de atenciónprimaday al restodel equipo desalud un papela jugar en la luchacontrael SIDA, en la participacióndel nivel primario desaluden la educaciónsanitariade la poblacióngeneralsobreel SIDA, y en que el médico decabeceraasumaun papel principal en el seguimientoclínico de los pacientesafectadosporelVIIi.
129
Pareceríaentoncesqueexistendosgrandesgruposde correspondencias:
1. Médicos con algún grado de implicación asistencial que:
conocenen su cupo pacientesafectados.
les hantratadode problemasde saludintercurrentes.
hansolicitadoserologíaa pacientesen riesgo.
hanrealizadoalgúntipo de seguimientoclínico a los pacientes.
están de acuerdoen otorgar un papel principal al médico de atenciónprimaria en elseguimientoclínico de los pacientes,asumiendoqueel nivel primario de salud debejugar algúnpapel en la luchacontrala enfermedady que debeparticipar en la educaciónsanitariade lapoblacióngeneralsobreel SIDA.
2. Médicos sin ninguna implicación asistencial que:
no conocenen su cupo pacientesafectados.
no les hantratadode problemasde saludintercurrentes.
no han solicitadoserologíaVIH apacientesen riesgo.
no hanaportadonormashigiénicasapacientesen riesgo.
no hanrealizadoningúntipo de seguimientoclínico.
estánen desacuerdoconotorgaral médico de cabeceray al restodel equipode atenciónprimaria un papel a jugar en la lucha contra el SIDA, y en la educación sanitariade lapoblacióngeneral.
Por último existiría en el gráfico una zona que podría representara un grupo demédicosde cabeceraque estánen desacuerdoen asumirun papel principal en el seguimientode los enfermosde SIDA, encontrándosecercade otrosgruposde médicosque no hantenidocontacto,y de otros que conocena pacientesafectadosen sus cuposhabiéndolestratado deproblemasde saludintercurrentes.
130
LX=.2902 <29%) LY=.1723 (17.2%)
1
1
-2
-1,4-1,2 -1 -0,8-0,6-0,4-0,2 0 0,2 0,4 0,6
Fig..l ANÁLISIS DE CORRESPONDENCIA (1)
II .114V’ II
131
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5
LX=.3254 (32.5%> LY=.2607 (26.1%>
2
-4
2
-4
Fig.4 ANAI.ISIS DE CORRESPONDENCIA (II)
132
4. DISCUSIoN
u i .
.1 1 .
133
4.1 DISCUSION.
CONSIDERACIONES GENERALES.
134
La intenciónde asegurarrespuestasobjetivasen estudiosde opiniónrequieregarantizarabsoluto anonimato, lo cual precisa la completa omisión de datos demográficos eidentificativos. Para incrementarla mayor coberturadel cuestionariose requierensucesivosenvíosdel cuestionario,lo cual podríair en detrimentode la mayor sinceridaden lasrespuestasa dicho cuestionario,Asimismo en algunos estudiospostalesla participación en el mismopuedeestarfavorecidacon incentivos materialeso incluso monetarios.En nuestroestudioelúnico incentivo ofrecidoha sido el conocimientode los datos másrelevantesdel mismo unavezfinalizaday presentadala investigación,
El númerode cuestionariosrecibidosen ésteestudiopodríaparecera simplevistabajo,pero existendiferentes factoresque puedenhacerconsiderarel resultadocomo normal ennuestromedio.
En cualquier estudio sobreconocimientoso actitudeses dificil alcanzartasasdecontestaciónsuperioresal 80%íYí. Las cifrasalcanzadasen la situaciónmásfavorableoscilaríanentreel 65 y el 80%. Intentossucesivosen cuestionariospostalespodríanelevarla cifra hastael 85%. Se ha llegado a sugerir que en cuestionariosautoadministradospor vía postal unmínimo del 26% de los encuestadosno suelenresponder171,y que un porcentajeaproximadodel 7% en encuestaspostalesseríancandidatosno elegiblespordiversascircunstancias171.
Estudiosrealizadosen nuestropaísponende manifiestola dificultad de alcanzartasaselevadasde contestaciónpor médicosa encuestassobrecomportamientoy saludrealizadasporcorreo. Se ha sugeridola dificultad de alcanzartasasde respuestassuperioresal
50%ífl, Unaencuestapostal’
9, en algunosaspectossimilar a la presentada,realizadaen Cánaday EstadosUnidos tuvo una tasa de respuestadel 40%. Sus autoresestimaronque dado que no serealizananintentossucesivosde encuesta,setratabade un númerode respuestasque entraríaen rangosnormalesteniendoen cuentaque setratabade gruposheterogéneosde médicosyque serealizabanpreguntasrelativamentecomprometidassobreel SIDA. Otro estudiosimilarrealizadosobremédicoscon ejercicioen un hospitaluniversitariode Minnesotaarrojó unatasade respuestadel 46%27,y uno másrealizadosobremédicosde atenciónprimariade Louisianafue cumplimentado por el 21.6% de los encuesíados26.Este hecho sugiere la ampliavanabíludadde los indicesde respuestaacuestionariospostalesenviadosalos médicos,cifradaen EstadosUnidosentreel 41 y el 80%’~’.
A factoresprobablementeidiosincrásicosque posibilitan la bajatasade respuestaseunen otros ya señaladosen estudiosaludidos’72, como la imprecisiónen los listadosde loscandidatosa encuestar,o posiblesdeficienciasen el correopostal.
Es ilustrativoal respectoun estudio1~que serealizó en el ámbito del nivel primario desalud de Manresasobremédicosy enfermeras.Se les remitió un cuestionariode opinión sobrela asistenciaa los pacientesen fase terminal. Esta encuestase distribuyó por correo y se
135
recogióenel propio lugarde trabajoen el transcursode una reuniónen la queseinformó de lapuestaen marcha de un programade salud destinadoa esos mismosenfermos.La tasaderespuestafUe del 89.4%, entendiendoque evidentementefue favorecidapor la propiapresenciafísicade los autoresde la investigación,a la horade la cumplimentarla encuesta,Es llamativoqueen éstemismo grupode profesionalesunaencuestapostalde opinión sobreoxigenoterapiadomiciliariarealizadadieciochomesesdespuésarrojaraun indice de respuestadel 40%.
Otra encuesta’74realizadasobremédicosde atenciónprimariaen la que setratabadeinvestigar la actitud hacia la puestaen marchade los centrosde salud arrojó una tasa derespuestadel 59%.
Por último, en una encuesta27 sobre SIDA dirigida a profesionalesmédicos, deenfermeríay de trabajo social de un Area Sanitariade Madrid, remitidapor correo postal alpropio centrode trabajo,se obtuvoun 48% de respuestas.
Estosdatosnos permiteafirmar, por tanto, que el porcentajede respuestasalcanzadoen nuestroestudiopuedeentrardentrode lo esperadoparaunaencuestade opinióndirigida amédicosespañoles.
En esteestudio,de un lado, puedenexistir verdaderasdisonanciasentrelos listadosdelos médicosquefueron facilitadosporel Insalud,y la presenciade dichosprofesionalesen loscentros sanitarios. Este hecho puede obedecer además de a otros factores señaladosanteriormentea la amplia reformaque estásufriendoel nivel primario de salud. De otro, haexistido un número nadadespreciablede encuestasen las que no han cumplimentadolosencuestadosningún tipo de variable demográfica(edad,sexo~..). El númeroasciendeen elcasode la edadal 12.7%de encuestasdondeno figurabacumplimentadadichavariable.
Cabesuponerque el númerode respuestashabriasido considerablementeinferior si sehubieranintroducido en el texto claveso señalesidentificativas.Somosconscientesde haberjugadounabazacomprometida.
Asimismo somosplenamenteconscientesde las limitacionesdel estudio,y de que lasconsecuenciasde éstesólo puedenser extraídasde los datos existentes,sin permitir ningúntipo de extrapolación.Cabela posibilidadde quelos encuestadosrepresentenmásun sectordemédicosquea otrosenrazónde su disposicióna colaborar.
:1. 1 II U lii 1 II
136
4.2 DISCUSION.
AREA DE CONOCIMIENTOS.
137
El númerode médicos que identificaron correctamentea un virus como el agentecausaldel SIDA (tabla 10) es prácticamenteigual al obtenido en un estudio209realizadoen1988 sobremédicosespañolescon ejerciciohospitalario.
El porcentajede médicosque respondieroncorrectamentea la preguntaacercade lasvías de transmisióndel agentedel SIDA (tabla 11) es exactamenteel mismo queen el estudiode Arredondoet al209 sobreuna muestrade sanitariosespañolescon ejerciciohospitalario.Lasuma de todos los ítem anteriores pone de manifiesto que algunos de los encuestadoscontestaronamásde un ítem, concretamente9, cantidadéstairrelevantesobreun total de 993encuestados.
La mayoríade los médicosde cabecerade Madrid respondieroncorrectamentea lapreguntaacercadel medio diagnósticoadecuadoparadocumentarla infección por VIII: losmétodos serológicos (tabla 12). La validez de estos métodos: fiabilidad, sensibilidad,especificidady valor predictivo en poblacionesseleccionadas,haceque seanlas exploracionescomplementariasde eleccióntanto en el cribado como en el diagnósticode confirmación.Elcultivo, o aislamientoviral, el “patrón oro”, evidentementeesuna pruebaaltamentesensiblepero tanpoco específicaquedesaconsejasu uso rutinado,siendo,por lo demás,el montajedeestastécnicas inaccesibleparaalgunasinstitucionessanitarias.Nuevamente13 encuestadoscontestaronamásde un item siendomayoritarioel aciertoen las respuestas.
Las pruebas serológicas utilizadas actualmente están basadas enenzimoinmnunoanálisis(EIA o ELISA) de diferentesgeneracionesy en otrastécnicascomoelWesternBlot, inmunofluorescencíaindirecta y la radioinmunopreczp¡tac¡ón(RIPA). Todavíano existe amplia difusión de las técnicasque permiten la detecciónde la infección por VLHmedianteamplificaciónde ácidosnucléicos~’.
Los resultadosobtenidosen el cuestionadosobrelos médicosde cabeceramadrileñosson mejoresque los procedentesde otras series. Así, en dos estudios realizadosen LosAngeles17’ y en NuevaYorl&7(EstadosUnidos) sólo conocíanel diagnósticoserológicode lainfecciónpor VII-I el 65.9%y el 51%de los médicosencuestados,respectivamente.
Un porcentajeelevado de médicos de atención primaria de Madrid identificaroncorrectamenteal linfocito CD4 comola céluladianadela infecciónporel VIII (tabla 13).
Es llamativo el gran númerode encuestadosque semanifestarona favor de indicar larealización de marcadoresserológícosa los pacientesheroinomános(tabla 14), dada laconcurrenciade conductasde riesgo.Estepatrónepidemiológícoparael VIII escaracterísticono sólo de nuestropaís,sino tambiéndentrodel ámbitoeuropeoen Italia y surde Francia.
¡II I¿. U IIUUIL’ II 1
138
El número de médicosencuestadosque estimaronconvenientela realizaciónde laserologíaVIH a homosexuales,968 (97.5%)(tabla 15) fUe ligeramentesuperior al de unestudio199realizadoen Australia,fijado en el 95%.
Asimismo los médicos de atenciónprimaria se decantaronmayoritariamentepor lasolicitud de marcadoresserológicosa hijosnacidosde madresinfectadaspor el VIH (tabla 16),indicaciónéstaunánimementeaceptadaen la bibliografia’7’~260,
Parecetambiénuna creenciamayoritariade los encuestadosla realizaciónde serologíaVJH en parejasconconductasde riesgoqueproyectentenerdescendencia(tabla 17). La laborde consejo sobrefutura descendenciay la historia clínica de exposiciónal VIII, presenteopasada,deberíaseraccesiblea todoslos ciudadanos.Las condicionesde accesibilidaddel nivelprimario de saludsonel marcomásidóneoparaestalabor.
La mayoría de los médicosse manifestaronde acuerdocon indicar realizacióndeserologíaVIH cuandofuera una condiciónnecesariapara el diagnósticoclínico del paciente(tabla 18). Otro aspectodiferenteseríasu solicitud indiscriminadaen bateríasde pruebas,sincriterio de idoneidad clara. La indicación real de la prueba,en estecaso, sedacuandouncuadro clínico no se puede explicar ni diagnosticarcorrectamenteen ausenciade dichaexploracióncomplementaria.
Igualmentey de acuerdocon la legislaciónvigente los médicosencuestadosrefieren lanecesidadde realizarserologíaVIH antedonacionesde tejidos, sangrey órganos(tabla 19).
Desdela aparicióndel VIII/SIDA ciertos pacientesacudena los serviciossanitariosdemandandola realizaciónde la serologíaVIH. En algunasocasionesexistenconductasderiesgoquejustificandichasolicitud. En otras, puedehaberexistido algúntipo de exposiciónalVIH, generalmentesexual,y aislada,quegenerael temorde habersido inoculado.
Estatipologíade paciente,asintomático,con algunaexposiciónde riesgoocasionalyque demandala realizaciónde la prueba’01esconocidoen la bibliografiaanglosajonacomo elworriedwell% esdecir,el “sanopreocupado”.A pesarde la explicacióndel bajo riesgode una
exposición”al VIII, la angustiapuedesertal que finalmenteseanecesariala realizaciónde laserologíay, lógicamentepor la dinámica seroepidemiológica,la repetición de la misma a
Uintervalosregulares
Del análisisde los datosde la encuestasederiva que la solicitud de serologíaVIII apersonassin conductasde riesgo que lo soliciten tiene entre los médicos de cabeceraencuestadoscasitantospartidarioscomo detractores(tabla 20). Otra situacióndistinta sedalapetición por parte de los pacientesde la serologíaal VIII, atribuyendola causade cuadrosclínicosmal definidosy abigarradosal SIDA.
139
Con respectoa la petición de serologíaVIII a pacientesque van a ser intervenidosquirúrgicamenteesllamativo en el estudioun equilibrio entrelos partidariosy no partidariosdela misma, así como unacifra de encuestadosnadadesdeñable,118 (11.9%),que no contestano no sabencual seríasu actuaciónen tal caso(tabla21). Se tratade un temade diario debateen los mediossanitarios.
En ocasiones,la solicitud de la serologíaVII-I se realizamáscomo carácterdefensivodel propioprofesionalque comopreventivoy beneficiosodel paciente.En un estudiorealizadoen Gran Bretañai:i, entre diferentescolectivos profesionales,el 12% de los médicos decabecerafueron partidariosde realizarserologíaVIII antesde cirugía a todos los pacientes,porcentajeque fue ascendiendo,83%, 84%, 86%, 71% si el enfermo era homosexual,heroinómano,hemofilico, o presentabaenfermedadesde transmisiónsexual,respectivamente.Diferentesestudiosz39.241procedentesde hospitalesde EstadosUnidos muestranque en pocasocasionessonseguidospor los profesionaleslos criteriosde idoneidad’”’ quedebenpresidirlarealización de dicha prueba. Estos son: indicación correcta, consentimientoinformado yeducaciónsanitariaantesy despuésde la realizaciónde la prueba.
En uno de los estudiosaludidos239los criteriosde idoneidaderanmásadecuadosen lassolicitudesdeserologíaVIH realizadasporlos médicosde familia.
La supuestatransmisiónen el medio profesional227del VIII a ciertos pacientes,hapuestotodavíamásen entredichola práctica,no recomendable,de solicitarla serologíaVIH atodo pacienteen que sefueraa realizarun procedimientoinvasivo. El derechoasistepor iguala los pacientesque deseenconocerel status serológicodel profesionalsanitario que losatiende.Es posibleentraren una dinámicano deseablede mutua solicitud de serologíaVIII ymutua desconfianzamédico-paciente que en nada beneficia a dicha relación, basadaprecisamenteen la confianza. Es necesarioextremarlas así conocidascomo “PrecaucionesUn ¿venales”226y, en el caso de profesionalessanitadosseropositivosal VIII, procederporparte de ellos a la autoexclusiónde la realizaciónde procedimientosinvasivos que puedantransmitirel VIH.
Los médicosde atenciónprimariade Madrid encuestadossemanifestaronpartidariosde practicar serologíaVIII a los profesionalessanitariosque hayan suftido inoculacionesaccidentales(tabla22).
La estricta observanciade las “Precauciones Universales” no siempreevitará unaccidente.El trabajadordebeserestudiadoen condicioneslo máscercanasal momentodelaccidente.Requiereasimismo ser evaluadoperiódicamente,tanto en los aspectosclínicos,como psicológicos,documentandola fuentede infección, y valorando,incluso, la posibilidad
244de administraciónde antiretrovíricosen las primerashoraspost-exposicion . El bajo número
:1:1;. 1
140
de seroconversiones245detectado,no obvía el establecimientode políticas de bioseguridad
frenteal VIH conocidasportodoslos profesionalesen cadacentrosanitario.
El númerode médicosde atenciónprimariade Madrid favorablesal cribado serológicoprematrimonialpara el VIIi, 98 (9.9%), (tabla 23) es bastanteinferior al referido en otroestudio,56%,realizadosobremédicosde familianorteamericanos205.
A esterespecto,es necesariohacervarias consideraciones2t1, El matrimonio no escondición necesaria,ni imprescindible, para la iniciación y mantenimientode relacionessexuales.2. El matrimonio entrehomosexualesse encuentrareguladoen pocospaíses,por loque quedaríanfuera de la supuestanormativa. 3. Las experienciasde cribado sistemáticopre-nupcial,iniciadas en algunoslugares(Estadode Illinois)247 han aportadodatossobrelaescasaefectividadde la medida,alto costode la misma y el aumentodel númerode enlacesnupcialesen estadospróximosa Illinois, en los queno eraobligatoriadichamedidapremarital.No pareceasí convenientemezclarconceptosde moralidadcon otros propios de la vigilanciaepidemiológicade unaenfermedadinfecciosa.
La vía de transmisióndel VIII es compartidacon otrasenfermedadesde transmisiónsexual(ETS). Es por ello que en ocasionesesposiblerecomendarla realizaciónde serologíaVIH antecualquier ET5872, En la tabla 24 se observael equilibrio que se detectóen laencuesta:483 (48.6%)eranpartidariosde la misma,y 431 (43.4%)contrarios.
Existen diferentessituacionesque puedenaumentarel riesgode transmisióndel VIHcuando coexisten otras ETS: ulceracionesZ4s,o soluciones de continuidad entre mucosaserosionadassusceptiblesde sangrar. Asimismo, la presenciade supuracionesen genitalesproduce localmente un acumulo de linfocitos, muchos de los cuales, en caso deseropositividad,estaráninfectadosporel VJiH.
La experienciademuestraque el rendimiento de la serologíaVIIi, en términos deseropositividad,aumentacuandose realizade formaanónimay sin sersolicitadaen clínicasdeET5249
Es razonableantecualquierETS250 ofrecer al pacienteasesoramientosobremedidaspreventivasen relacióncon ETS. Si las circunstanciassobreriesgode exposiciónasí lo hacennecesario, puede ser conveniente la realización de la serología VIII con el lógicoconsentimiento,De otro lado, tambiénsería aconsejableen todos los pacientesque acudenalos servicios sanitariosla obtenciónde historiasclínicas de exposiciónal VII
1Im. Una vezvaloradala situaciónpanicular,sesolicitará,o no, la serologíaatendiendoal riesgoconcreto.
La mayoría de los médicosencuestados,816 (82.2%) (tabla 25), semanifestarondeacuerdoen indicar la realizaciónde serologíaVIII a los reclusos.En la poblaciónreclusa,las
141
propiascaracterísticasdel aislamientoy de marginalidad,puedenhacercoexistir conductasderiesgoque favorezcanla transmisióndel VIII. Ello favorecequela actitudhaciala realizaciónde la serologíaVIH a éstapoblacióngocesocialmentede cierta permisividad251.
Como reglageneral,no debeserpermitidala realizaciónde la serologíaVIH si ello nolleva aparejadoel acceso,en condicionesde equidad,a alternativassanitariasy socialesparalapoblación reclusa.El aspectomás importantede conocerel statusserológicodeberíaser la
252 256
modificación de las conductastendentes a evitar la incidenciade la infecciónpor el VIH,asícomo la transmisióndel mismoaotros.
La segregaciónde los reclusosinfectadosproduciría en ellos mismos reinfeccionesrepetidasy falso sentimientode seguridaden los seronegativosque pudieranencontrarseen“período de ventana serológica”.
El mayor número de médicos encuestadosse mostraron partidarios de realizarserologíaa las prostitutas,950, (95.7)(tabla 26). Al igual queseha señaladoanteriormente,lapractica de la realización de serología VIII a las prostitutas puede gozar de ciertopredicamento.Ello puedeobedecera la asociacióndetectadaentrecienoshábitossexualesy laincidenciadel VIH.
Un recienteestudio2Mrealizadoen nuestropaísdemuestraque la prevalenciadel VIHen las prostitutas españolasno usuarias de drogas por vía parenteral es baja. Laseroprevalencíaera del 16% en dicha situación. En el caso de prostitución asociadaadrogadicciónla seroprevalenciaascendíaal 60%. Las seroprevalenciasdetectadasen ciertasáreasdel Africa Subsahariana,donde el mecanismode transmisiónes predominantementeheterosexual,varíanentreel 11% y el
61%2M,
Se impone por tanto la educaciónpara la saluden estapoblación parafavorecerlasconductasmas saludablesqueinterrumpanla transmisiónsexual
255.Estasmedidaspasanporelasesoramientoa dichos colectivos,garantizandola accesibilidada preservativosy jeringas
256estériles,y favoreciendolas relacionesbasadasen el sexoseguro
La adolescenciaes una etapa vital en la que puedenconcurrir conductascomo:indefinicióno antiguedadsexual,una ciertapromiscuidady los primeroscontactoscon drogas¡legales. La larga latencia del VIII/SIDA con el consiguientediagnósticoen edadesmástardías,hacesuponerque muchoscasosde VIHISIDA puedenhabersido adquiridosen laadolescencia,Pareceríaentoncesunabuenaprácticade vigilancia epidemiológicala realizaciónde cribadosen ciertasetapasvitalescomo: incorporaciónal ServicioMilitar, o gestación.En elpresenteestudio la opinión mayoritaria de los médicosde atenciónprimada de Madrid escontrariaaaquellamedida,673 (67.8%)(tabla27).
142
La realizaciónde dichaprueba,en EstadosUnidos257,paísdondeestetipo de estudiosgozan de mayor tradición, comenzóen 1985. Son excluidos del cribado candidatoscondefectosde coagulaciónsanguínea,usuariosde drogaspor vía parenteraly homosexuales,causaséstas de exclusión del servicio. Ciertos grupos etanos, como minorías étnicas, yraciales,estánin.frarepresentados.La seroprevalenciaobtenidaen reclutas(0.15%) cuandoescorregida con respectoa variables de edad, sexo, grupos étnicos, es comparablea laseroprevalenciaobtenidaenla poblaciónadultaestadounidense(0.14%).Un aspectoa valorarsería la evaluacióndel coste-beneficiode estos cribados masivos en colectivos de bajaprevalencia.
Parapoderafirmar la idoneidadde estamedidaen nuestropaís,sonnecesariosestudiosde seroprevalenciaque permitanun mayor acercamientoa la hora de definir las poblaciones“centinelas”.
La situacióngeográficade nuestropaís,encrucijadade tres continentes,le colocaenunasituaciónidóneaparapermitir el pasode ingentescantidadesde viajeros.A ello contribuyela movilidad geográfica, favorecida por los modernosmedios de locomoción propios denuestrotiempo.
El derechoa la libertad de movimientoses limitado en algunospaísesque puedenmantenerbarrerastantoal VIH como a prostitucióno drogadicción.Evidentementeal tratarsede conductaso condicionesque puedenelevarun cierto gradode restricción,no sonreferidaspor los viajeros. El VIH/SIDA hacequeseenfrentenconceptospropios de la SaludPública yla PolicíaSanitariaconotrospertenecientesala esferade los DerechosHumanos.
En nuestro estudio únicamente70 médicos(7.0%)(tabla 28) se manifestarondeacuerdo con el cribado para VLH al cruzar la frontera española.Comparandolos datosobtenidosen nuestroestudiocon los de otro realizadoen GranBretaña”2,se apreciaque losmédicosdecabecerabritánicosmantienenactitudesmásfavorecedorasdel cribado sistemático,sobretodo en viajerosprocedentesde Africa. Deellos el 35%sugierenel análisis,el 18%no sedecantaporningunaopcióny el 51% sedeclarancontrarios.
La posibilidadde falta de validezde las pruebasutilizadas25,la posibilidaddeadopciónde medidasrestrictivasy/o coercitivasen los seropositivos,los elevadoscostosdel cribadosistemático e indiscriniinado a toda la población y la lógica repetición de la serologíaaintervalos regulares,desaconsejanla realización de cribados masivos”’~. Los médicos decabeceramadrileños encuestadosno se muestranpartidarios, 857 (86.3%)(tabla29), de larealizacióndecribadossistemáticosparael VIII a todala población.
Otro aspectodiferenteseríala realizaciónde “pruebas anónimas no relacionadas,,259~
Estemétodode vigilancia epidemiológícaconsisteen la realizacióndela serologíaVIH con el
U ¡
143
fin de monitorizar su seroprevalenciaen poblacionesseleccionadas.Para ello, se reservaunapequeñacantidaddel sueroprocedentede todas las muestrassanguíneasrecolectadasen loscentrossanitariosy separandocompletamenteespecimeny datos demográficosse someteaaquela las pruebasqueseestimenconveniente,
Estemétodode vigilancia epidemiológica,cuandose realizaen condicionesde absolutoanonimatoy con una metodologíarigurosaen la selecciónde las poblaciones,ha mostradosuutilidad. Es factible la realizaciónde la misma con diferentesintervalos de tiempo a fin demonitorizartendenciastemporalesen la infección.
La serología VIH se ha convenido en la exploración complementariaque másconflíctividad ha producidoen la recientehistoria de la Medicina, Tras su introducciónen lapráctica clínica comenzarona surgir problemas derivados de su empleo: unos comoconsecuenciade la propianaturalezade laprueba(existenciade falsospositivosy necesidaddeconfirmación) y otros de claro componentesocial (consentimiento informado, secretoprofesional, confidencialidady posibilidad, no deseable,de discriminación), Todo ello hallevado a delimitar, por partede diferentes “, normaso recomendacionestécnicasen ordenagarantizarla idoneidadde la prueba.
Los principios generalesque han de presidir la solicitud de dicha exploracióncomplementadapueden concretarseen: indicación estricta, consentimientoinformado porpartedel pacientey educaciónsanitaria,antesy despuésde la prueba.Los diferentesaspectossobre estos cntenos, referidos al cuestionadoobjeto de estudio, han sido desarrolladospreviamente.
En nuestropaís, la ComisiónNacional de Coordinacióny Seguimientode Programassobreel SIDA en su sesióndel día7 de julio de 1992(Ministerio de Sanidady Consumo),haaprobadode forma genérica un documentotitulado: “Criterios que debenpresidir ladetecciónde marcadores serológicosdela infecciónpor VIH”2t
En dicho documentoseinstaa la obtencióndel consentimientoinformado,quedebeserfirmado por médico y paciente, la garantía de confidencialidady las indicacionesen larealízacionde la prueba.
En ningún momento el documento en cuestión desaconsejala realización de laserologíaVIII a cualquierpacientecuando las circunstanciascliico-epidemiológícasasí losugierany existaconsentimientoy garantíade confidencialidad.
El beneficio esperadocon el conocimiento del status serológico al VIII de undeterminadopacientees la modificaciónde conductatendente,tanto aevitar la adquisicióndela infeccióncomo la transmisióna otros. En ningún momentodebeserválida la política de la
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pruebapor la prueba, sin poder ofertar y garantizar un accesoa diferentes alternativaspreventivas,asistencialesy sociales,
La utilización de los marcadoresserológicosde la infección por VIII, en su vertientepreventiva,constituyeun recursoútil paraevitar la diseminaciónde la infección97235.Suuso hade ser juicioso, integrandolos aspectospreventivos,asistencialesy de respetoa todos losderechosindividualesy colectivos.
Es conocidoel hechode que tras la primoinfecciónpor el VJH, así como en estadiosfinales de la enfermedad,es posible con los métodosserológicosactualesno detectarlapresenciade anticuerposen suero de pacientesinfectados. Ello puede obedecer116al yaconocido “períodode ventanaserológica”, estimadoentre4 y 12 semanas,a la dificultad enetapasfinalesde la enfermedadde sintetizaranticuerposporel sistemainmunológicodañado,oa largosperíodosde latenciaen transmisiónsexual,Tanto la primoinfeccióncomo las etapasfinalesde la enfermedadcoincidencon elevadastasasde viremia237.
En un estudio1”realizadosobreun amplio colectivode profesionalessanitarios,el 64%de ellos conocíaque la existenciaen los pacientesde anticuerposanti-VI.H no conferíaefectoprotector,el 3.2% si creía tal circunstancia,mientrasque el 30% no estabasegurode dichasituación. En nuestroestudiola mayoría de encuestados,731 (73.6%)(tabla30), conocíalaposibilidad de estar infectadopor el VIII y simultáneamentearrojar resultadosnegativoslaspruebasserológicas.
En ningún estudio de los consultadosen la bibliografia se ha encontradopreguntaalgunaacercade los principalesefectossecundariosde la Z¡dovudinof . Portantono esposiblerealizar ningún tipo de comparación. En nuestro estudio únicamente 500 médicos(50.4%)(tabla32) conocíanperfectamenteel régimenterapéuticoadecuadoparaprevenir laneumoníaporPneumocistisCarinil.
La utilización conjunta de medicación antiretrovírica y profiláctica de infeccionesoportunistas’20,estáconstituyendoen el momentoactualla principalherramientaterapéuticaenlos casosde SIDA. El crecimiento esperadodel númerode enfermostributarios de dichaintervención farmacológica,así como la mayor supervivenciade los mismos, hará queprogresivamentelos médicosde atenciónprimariaseveaninvolucradosen la administración,control, expedición,o seguimientode dicha medicacióníí9ízí.Es, por tanto, convenientequedichosprofesionalesconozcanaspectosbásicosde diferentesmedicaciones,
Existe consenso,prácticamenteunánime,en la necesadaprecocidaddel inicio de laadministraciónde Zidovud¡nct. Su usoretrasala evolucióna SIDA y a complejo relacionadocon SIDA cuandoseadministraa pacientesasintomáticoscon determinacionesrepetidasdelinfocitos CD4 por debajo de 500 por milímetro cúbicol32íM. Asimismo, la administración
ji ,1. III ii~1IUI II U.
145
preventivade Co-Trimoxazol(Trimetroprim-Sulfametoxazoí)a dosishabituales,másbajas,ointermitentes previenen la aparición de neumoníapor Pneumocistis carinii en pacientesinfectadospor el VIH con recuentosde linfocitos CD4 inferioresa
200~300i25.i3l Otraspautasalternativashan sido la utilización del Isoetionatode Pentamidina
124’12”2’ administradoporvíaparenteralo aerosolízada.La administraciónpreventivade Co-Trimoxazolune a la facilidaddesu manejo, bajo costo, y accesibilidad el efecto profiláctico sobre las infecciones portoxoplasmagondii120
Existen diferentes medicacionesprofilácticas de infecciones oportunistasque hanprobadosu eficaciaen pacientesinfectadosporel V1H120. Estasmedicaciones:Co-Trimoxazol,Isoníacíday antifúngicoscomo el Ketoconazol,son de fácil manejo, no estandosujetasaprescripción,diagnósticoo dispensaciónhospitalariaen nuestro país. Se ha demostradosuutilidad como prevenciónde la neumoniaporPneumocisjiscarinii, infeccióntuberculosa122’123y profilaxis primaria y secundariade la candidiasisesofágicarespectivamente.Se sugiereincluso la administración de antifungicos como Ketoconazol ante la asociación dedisfagia-odinofagiaen pacientesinfectadosporel VIH en presenciade candidiasisoral, clínicasugerentede candidiadisesofágica,sin esperaral diagnósticopormediosendoscópícos.
El númerodemédicosde esteestudioquedesestimaronel besocomoun mecanismodetransmisión (tabla 33) fue similar al de una seriede Gran Bretañaí~(70%)y discretamentesuperiora otrade Australiaíí.El númerode médicosque opinanno saber,o no contestar,169(17.0%),esdiscretamentesuperioren nuestroestudio.Asimismoestacifra tambiénessuperiora la obtenidaen un estudio2~realizadoen hospitalesespañolesdonde los sanitariosque nosabíano no contestabanal respectoeranel 5.2%.
El númerodemédicosde atenciónprimariade nuestroestudio(tabla 34)quesugirió lasalivacomoun mecanismode transmisiónesen todo similaral de un estudiosobremédicosdecabecerabritánicos’M(20%).A pesarde haberaisladoel VIII de la salivade algunosenfermos,no se ha demostradola transmisiónpor estaya del mismo, al igual que sucedecon laslágrimas236.
Un hecho llamativo de esteestudio es la cifra de médicosde atenciónprimada deMadrid, 191 (19.2%),que no puedenafirmar, ni negar,concertezael papelde la saliva en latransmisióndel VIH. Al igual queen anterioresitem el nivel de incertidumbreesmayorque enotro estudio2¶anteriormentereferido. Esteserealizó sobresanitarioshospitaladosespañoles.La comparaciónentre ambos análisis pone de manifiesto que el 22.8% de los médicosdecabecerade Madrid contestaronafirmativamentea la posibilidad teórica de transmisióndelVIH a través de la saliva,en contraposiciónal 33.7% de sus colegas hospitalarios. Sedecantaronacercade la respuestanegativael 58%de los médicosde cabecera,y el 55.2%delos sanitadoshospitalariosencuestados2t
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Nuevamente,el númerode encuestadosque considerarona las lágrimascomo posiblevehículo de transmisión, 108 (10.9%)(tabla 35), ha sido superior a los de otras seriesconsultadas’~4’220,
El númerode médicosencuestadosque sugierenel coito vaginal como un medio detransmisióndel VII-I es,en todo, similar a los encuestadosen otrasseries”3184 acercade lamismasituación(tabla36).
Acerca de la transmisióndel VIH a travésdel coito anal en nuestro estudio dichasituaciónha sido contestadaafirmativamenteporel 98.5%de los encuestados(tabla 37). Otrosestudios”~1’4’~en dondeserealizóuna preguntasimilar, acercaronel porcentajede respuestasal 100%.
En comparación con otras series1’3~”4”99 los médicos de cabecera de Madridencuestadoshanmanifestadounosnivelesmásaltosde conocimientoacercadel bajoriesgo detransmisióndel VIH a travésde la masturbaciónmutua. Simultáneamentela encuestaponedemanifiestoun nivel de incertidumbremásalto que en los otrosestudios,siempreprocedentesde seriesanglosajonas.
En el mismo sentido, el sexo bucal estáreconocido como una prácticasexual demediano riesgo, en comparacióncon otras. Las cifras procedentesde esta encuestasonsimilares a otra?3~”4, detectándoseun nivel de incertidumbre mayor, 115 encuestados(11.6%)(tabla39). En dichosestudiosel porcentajede médicosquerespondíanno saber,o queno contestabanal respecto,eramenor: 5.30%y 8.93%,respectivamente”3~’M.
El médico de atención primaria está llamado a desempeñaren la atención delVLH/SIDA un granpapelcomoconsejerode salud. La eclosiónde nuevosproblemasde saluddebellevar aparejadala formacióndeestosprofesionalesen educaciónparala salud. El objetono ha de ser otro que evitar la incidencia de la infección por VIH medianteel consejoadecuado.Esteconsejoha de abordarel dirigido hacialas personasseropositivasque deseanmanteneruna sexualidadlo máscompletaposible, evitando la transmisiónde la infección aotros.
El númerode médicosdeatenciónprimariaencuestadosqueconsideróla posibilidad detransmisión del VIIi a través de la transfusión sanguínea(tabla 40) fue similar a losprocedentesde otros estudios’~’~0.Nuestroestudiono hacíareferenciaal períodoa partir delcual se podíaafirmar el escasoriesgode adquisicióndel VIII vía transfusiónhemática,ni elpapelque puedenjugar los donantesinfectadosporel VIH quesepuedanencontraren fasede“período deventanaserológica~U6, porconsideraresteaspectodemasiadoespecializado.Entorno a los años 1985-1987, la mayoría de países establecieronnormas de obligadocumplimientoacercade la detecciónanticuerposanti-VIIH en hemoderivadosy órganospara
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trasplante261.En concreto, en el Estado Español,este aspectose reguló por Orden delMinisterio de Sanidady Consumo,de 18 de febrero de 1987, sobre “pruebas de detecciónaná-VIH en las donacionesdesangre”.
Resultallamativoen el estudioel númerode médicosde atenciónprimada de Madridqueconsideranla posibilidad de transmisióndel VIH atravésde la vacunación.El tratamientoaque sonsometidoslos productosde vacunaciónhaceninviable la transmisiónamenosquenoseutilice material sanitariode usoúnicoy desechable.Setratade un númeroque, aunquebajo,62 (6.2%) (tabla 41), sorprende.La comparaciónde estosdatos con un estudiodonde serealizóunapreguntasimilar, sontambiénsorprendentes.En dichoestudio114,realizadoen GranBretaña,el númerode médicosde atenciónprimariaque identificabala vacunacióncomo deriesgo era todavía mayor, 9.78%. Por el contrario, el nivel de duda, desconocimientooincertidumbreera mayoren el estudio realizadoen Madrid que en el británico.En esteúltimo,únicamenteel 2.97%manifestaronno sabero no contestaradichapregunta,en contraposicióncon el estudiode Madrid, dondeestacifra seelevabaa 142 (14.3%).
El porcentajede médicos de este estudio que respondieronafirmativamentea laposibilidad de la transmisióndel VIiH a travésde la lechematerna(tabla42) fUe algo superioral de otras ~ El númerode médicosde Madrid que respondieronnegativamenteadicha posibilidad, 318 (32.0%), fue inferior al de los mismos estudios. El nivel deincertidumbre, número de encuestadosque manifestaronno saber dicha condición, o nocontestara dichapregunta,216 (21.8%)ha sido similara otrasseries: 30.53%”~, 34.04%~’~y21%199
Desdeel principio de la epidemiade VIII/SIDA, ha sido posibleel aislamientodel VIIIa partir de leche materna procedentede madresseropositivas139.Es, por tanto, que encondicionesgeneralesserecomiendaevitar dichalactancia.
Las picaduras de insectos están absolutamentedescartadascomo mecanismodetransmisióndel VIiH~6. En las primerasépocasde la epidemiadel VIII/SIDA se concedióexcesiva importancia a tal teórica vía, hastaque fUe plenamentedescartada.En nuestroestudio,86 (8.7%)de los médicosencuestadoscontestaronafirmativamentea la posibilidad detransmisióndel VIII a partir de las picadurasde mosquitos(tabla 43). Datosprocedentesdeotrosestudios,ponende manifiestocifras similares: 595%114 1 1.8%~~o, esteúltimo, obtenidoen unaencuestaa estudiantesde medicina.Nuevamente,el nivel de desconocimientoo dudaesmayoren los médicosde atenciónprimariade Madrid, 216 (21.8%).
Al igual que en otros ítem, los niveles de dudao creenciade desconocimientosonmayoresen el estudiosobrelos médicosde cabecerade Madrid que en otrassenes.
148
El hechode compartirjeringasy agujascon infectadosporel V[H estáasociadocon latransmisióndel mismo virus, así como de otros patógenos.Estehechoesconstatadopor laInmensamayoríade los médicosencuestados,985 (99.2%)(tabla44), cifrasbastantesimilaresa las de otrasseries’80183.184,199
Un númeroimportantede médicosde nuestroestudio,814 (82.0%)(tabla 45),estimóque el uso compartidode vajilla y menajeno eraun mecanismoposible en la transmisióndelVIII. Datos procedentesde otros estudios arrojan resultadosdispares, Así, el 74% detrabajadoressanitariosde Massachusetts183,antesde participar en actividadesde formacióncontinuada,creíaquecompartirtazaspodríafacilitar la difusión del VIII. En un estudiosobremédicosde cabecerabritánicos’14, el 97.8%no creyeronque compartirmenajecon infectadosfuera una conductade riesgo en la adquisicióndel VIIH. En otro estudiosobremédicosdeatenciónprimaria estadounidenses207el 5% de ellos creíanquecomeren el mismo restaurantequeun infectadopodríafacilitar la transmisióndel VIH.
Al igual que en ítem anteriores,el númerode médicosmadrileñosque responden“nosaber”o “no contestar”a lapregunta,123 (12.4%)esmásalto queen otrasseries1’4:2.12%.
En resumen,podríamosafirmar que el nivel de conocimientosde los médicos deatenciónprimariade Madrid encuestadosessimilar al de suscolegasde otrospaises.El hechomás llamativo essu mayor grado de dudao incertidumbresobrealgunasvías de transmisiónque puedenhaberresultadopolémicas,como: lágrimas, saliva, besoy picadurade insectos.Comparandolos resultadosobtenidosen nuestroestudio con uno realizado en Francia262,acercade las percepcionesdel público generalsobrelas víasde transmisióndel VIH/SIDA, seobserva que algunasrespuestasdadas por médicos se encuentranbastantecerca de lasopinionesde un grupo de ciudadanoscualquiera.Así, en nuestroestudio, el 8.7% de losencuestadosmanifestaronquela picadurade insectopodríaser unavía de transmisión,cifracercanaal 10%de ciudadanosfrancesesy al 11.8%de estudiantesde medicina220dela FacultaddeValladolid. Ambos colectivosteníanla mismaopiniónacercade los insectos.
Cabe la posibilidad, aspectoésteque requeriríaotro tipo de estudiosmásdirigidos,que, en aspectoscomprometidoso dudososacercade los mecanismosde transmisiówinfluyanen los profesionalessanitarios, actitudes mantenidasmás como ciudadanosque comoprofesionales.Asimismo, podria influir un acusadodéficit de conocimientosacerca delVW/SIDA, tantoen precomo en post-grado.
La actitud contestadamayoritariamentepor los encuestadosacerca de impartireducaciónparala saludantesy despuésde la realizaciónde la serologíaVIII, 940 (94.7%)(tabla 47), esla másconveniente,porserun contactodel pacientecon el sistemasanitarioquenunca ha de ser desaprovechadoy la eventualposibilidad de encontrarseen “período deventana serológica””’116. Al igual que en la situaciónanterior,puedeencontrarseun paciente
149
con conductasde riesgo parala infección por el VIH cuyos resultadosserológicoshan sidoseronegativos.La actitud más correcta es el asesoramientopara evitar la adquisiciónde lainfección y el planteamientode un adecuadoseguimientoclínico, preventivo, psicológico ysocial.
El conocimientopor parte de los médicosde atenciónprimaria de Madrid sobre ladinámicaserológica(tabla 47) es mayor que el detectadoen el único estudio193similar, enalgunostérminos, llevado a caboen el EstadoEspañol.El 82% de los médicosde atenciónprimariaencuestadosen ciertasAreasde Saludbarcelonesasdesconocíantal circunstancia:lanecesidadde repeticiónde la serologíaperiódicamenteen casode seronegatividadasociadaaconductasde riesgo.
En un estudio realizado en Gran Bretaña182el 85% de los médicos de cabeceraencuestadosúnicamenteimpartían educaciónsanitariaantes de la serología.Esta actitud,evidentemente,no aseguraríael adecuadoseguimientodel paciente,la educaciónsanitariay laeventualrepeticiónde la serologíaen casode seronegativídadantela existenciade conductasde riesgopasadaso presentes
Se impone,por tanto, la formaciónde los médicosde atenciónprimaria, acercade losmecanismosy víasde transmisiónclaramenteaceptadosy los que no lo son.Porsuposición,elmédico de cabeceraseencuentraen el lugar idóneopararealizarlas laboresde consejo,tantoante la poblacióngeneralcomo en la población de riesgo. A ambos ha de informar de losmedios preventivos,así como sobrelas conductassaludablesde sexo seguroque permitanmantenerrelacionessexualessin riesgode transmisióndel VIH.
1’1
150
4.3 DISCUSION.
AREA DE INTERACCION
SOCIAL Y PREJUICIOS.
151
Los médicosencuestadosmanifestaronno presentargrandesproblemascon respectoala interacciónsocial con un compañeroenfermode SIDA (tabla 48). Esta buenainteracciónsocialaportadatossobrela conductade los médicosencuestados,máscomo ciudadanosquecomo profesionalessanitarios.Estudiossimilares177han puestode manifiestodatos parecidos,aunqueen una serie205,el 40.2% de los médicosencuestadosopiné que su consultatendríamenosdemanday seriamenosatractiva si los pacientesconocieranque su médico atendíaaenfermosde SIDA. Es necesariorecordarqueestosdatosse obtuvieronde médicosde familiaestadounidensescon prácticaprofesionalpredominantementeprivada.
Los resultadosobtenidossobreuna másque aceptableempatíahacia los enfermosdeSIDA son positivos.En un flituro cercanolos médicostendránrelacióncon pacientesde SIDApordiferentesmotivos:
- contactosocialhabitual,no profesional,
- contactoprofesional,tantoasistencialcomo preventivo,
- relacióncon gruposde enfermosy colectivosde autoayuda,
- sanitarios seropositivos al VIIH que, probablemente,desarrollaránactividades227profesionalesconjuntas
Unicamente27 (2.7%) de los encuestadosmanifiestansu deseode no trabajarcon uncompañeroafectadopor el VIII/SIDA. Dado el desconocimientode casosde transmisiónactual sin que medien las vías conocidas,esta opinión puedeser extrapolablea la de lapoblacióngeneral.Puedecontribuir aestaafirmaciónmásun sentimientode irracionalidadquela creenciade un verdaderoriesgo.
En un estudio2~realizadosobremédicoshospitalariosespañolesen el que sehaciaunapreguntasimilar, el 12.8%delos encuestadosmanifestaronno sabero no conocersu actuaciónen tal hipotético caso. Tanto el 6.3% de los médicos de atenciónprimaria, como la cifrasensiblementesuperiordel 12.8%de médicoshospitalariospudierantener algún problemadecomportamientoal tenersequeenfrentarcon unasituacióncomola señalada.
En nuestroestudio fueron pocoslos médicos partidariosde medidassegregativasoprohibitivas como la reclusióndehomosexualesy drogadictos,19 (1.6%),o la prohibición dedrogadiccióny homosexualidad,25 (2.2%)(tabla49). El mayor númerode encuestados,848(75.4%)(tabla49) sugirieronquela educaciónsanitariaerael medio máseficazde prevencion.
152
Ante problemasque afectan a la sociedad y donde convergenaspectoséticos,conductuales,sanitariosy legales,esfácil cederen ocasionesa la tentaciónde solicitarmedidaslegislativasquerestrinjanla libertadde algunosgrupossocia1es229233.
Es arriesgadoanteproblemasligados a la conductahumanadecantarsepor medidasrestrictivas que tendrían aseguradoun posible fracaso. Más útil se puede revelar elconvencimientode la ciudadaníade observardiferentesmedidasde educaciónparala salud enla creenciade lo positivo de las mismas.Las administracionessanitariashan de favorecerlasopcionesmássaludables.
La propiajudicializacióndel SIDA, lleva a los tribunalesa institucionessanitariasquerestringenel ejercicioprofesionalamédicosseropositivosal V1H22.
La no aceptaciónde conductasmarginalespor partede los profesionalessanitarios,eraya conocidaantesde la aparicióndel SIDA. Queremosllamar la atención,en concreto,hacialahomofobia,entendidocomo aversióna la homosexualidad,generalmentemasculina.Estafaltade aceptaciónde relacionessexualesentrepersonasdel mismosexo,asícomo sus causas,hanmerecidoprofundosy lúcidosanálisisantropológicos232.
Años antesde la apariciónde los primeroscasosde SIDA, el 27%de una muestradehomo-bisexualesestadounidensesestimabanque su médicode cabecerateníaprejuicioshacialos pacienteshomosexuales233.
La eclosión del SIDA puede haber exacerbadolas tendenciashomofóbicasyaexistentes.La incomodidad en la relación médico-pacienteha sido referida en diferentesestudios:tanto los que abordaronincomodidadcon xual1” lí9,19Z¡971~,2~ como conusuariosde drogasporvía parenteral202203’2t
En un estudiorealizadosobre médicos de cabeceraen Australia’9t el 19% de losmismosderivaríansuspacienteshomosexualesa otrosmédicos.
Las actitudesde estudiantes2172”de profesionessanitariastampocodiferían, en lofundamental,de sentimientosanti-homosexuales.Esteaspectopuedeestarasociadocon faltadeconocimientossobreVIII/SIDA.
La síntesisdevacunasy suadministraciónatodala poblaciónseriaunaformaeficazdeluchar contra la enfermedad.Este hecho fue señaladoen nuestroestudio por 203 médicos(18.0%)(tabla49), pero se trata, en el momentoactual, de un objetivo todavíalejos de sergeneralizado. Contribuyen a la dificultad de sintetizar vacunas anti-VIH: la extremavariabilidady mutabilidaddel retrovirus,la existenciade períodode latenciay la carenciademodelosanimalesde la enfermedad.Asimismo, todavíase desconocecuál seria el grupo de
ji: ji iuw
ji -j
153
población más susceptible de ser beneficiado de la posible vacuna: sanos, en riesgo,susceptibles,o seropositivos.
La existencia de vacunas especificas no garantiza la desapariciónde ningunaenfermedad.Contribuyena éstehechodiferentesfactorescomo: accesibilidad,disponibilidadycostos,entreotros. En paisesdesarrolladoscon coberturasanitariapúblicade la poblaciónnose alcanzantasasde vacunacióndel 100%. En áreasde subdesarrollodichastasasson aúninferiores,obligando a AgenciasInternacionalescomo la OrganizaciónMundial de la Salud aponeren prácticaprogramasespecíficoscomo el “Programa Ampliado de Inmunizaciones”(PAl). Cualquier actividad de inmunización por sí sola no tenderá a erradicar ningunaenfermedad si no va acompañadade medidasde Educación para la Salud, y de otrascorrectorasde desequilibriosgeográficos,socialesy economicos.
El VIHISIDA esuna enfermedadde transmisiónsexual,por tanto ligadaa la conductahumana.La historiade la Medicinanosha mostradoque,a pesarde la existenciade potentesysegurosmedicamentos,las enfermedadesde transmisión sexual ni han desaparecido,niprobablementelo haránnunca,acompañandosiempreal género humano234.La aparición depenicilinas,sulfonamidasy otrosfármacosno ha provocadola erradicaciónde la lúes, ni de lablenorragia.
Progresivamente,hanaparecidonuevasenfermedadesque hanreconocidocomovía detransmisión la sexual: micosis, herpes genital, hepatitis, chlamydias, citomegalovirus,gardenella, mycop¡asma Isominis, y ureaplasma urealiticum. El SIDA no será unaexcepción,anuestrojuicio, y serádificil su absolutaerradicación.
La educaciónparala salud serála verdaderavacunaque podrádetenerla extensióndela enfermedad.Haciaestaopinión se decantanen nuestroestudio848 médicos(75.4%)(tabla49).
La integraciónde las labores asistencialesen la práctica asistencial,unido a laindisoluble actuaciónen educaciónsanitariaque debellevar cadaacto profesional, puedehacerposibleel objetivo dedetenerel avancede la infecciónporel VIH~5.
Siempreesnecesariorecordarque las opinionesvertidasen el cuestionariorepresentanlas procedentesde los médicosque respondieronla encuesta.Cabela posibilidad de que éstasdifieran de las del resto. Es posibleasimismoque únicamentehayan respondidoa la encuestalos másproclivesa la atencióndel VIII/SIDA, o los mejorformadosal respecto.
Asimismo, porcausadel posible “isesgo de convenienciasocial”, las opinionesque sevierten en un cuestionarioanónimoautoadministrado,aunquegocende dicho beneficio, notienenporquécorrespondersecon laactuaciónreal en casosconcretos.
154
4.4DISCUSION
MODO DE ADQUISICION
DE CONOCIMIENTOS
SOBRE VIHISIDA.
155
En el cuestionariose conteníauna preguntaque intentabaconocer como habíanadquiridodichosprofesionalessusconocimientossobreVIH/SIDA.
Estehechoobedecea la necesidadde conocerlasvías formativascomo pasoprevio aldiseñoy ejecuciónde actividadesde formacióncontinuadadirigidasa estecolectivo.
Las posibilidadesde respuestaabarcabantodaslas diferentesactividadesde formacióncontinuada,desde el autoaprendizajehastala atenciónespecíficade pacientesen unidadeshospitalarias.
El autoaprendizaje(estudiode libros, revistasy publicacionescientíficas) seconvierteen el medio más utilizado por los encuestadosparala actualizaciónde conocimientos,958(96.5%)(tabla53), porcentajeen todo similar al de una serie sobremédicosde cabeceradeGranBretaña’4,92%y de otrarealizadaen Minnesota”6(EstadosUnidos),94%. Un estudio2~realizado sobremédicos españolescon ejercicio hospitalario tambiénaportó datos en estesentido, Así, el 51.3% de dichos médicos se informó sobre el SIDA a través de revistasmédicas.
Tanto ~narespuestacomo la otra llaman a la reflexión, dado que salvo escasasexcepcionesen nuestro país, al menos en el momento de envío del cuestionario,eranprácticamenteinexistenteslas publicacionesespecíficassobreVIHISIDA y atenciónpnmana.Las publicacionesexistentesiban generalmentedirigidas, y asimismo eranproducidaspor yparael ámbito hospitalario.La informaciónespor tantosusceptiblede soslayaraspectosde laatencióndiaria de los pacientescomo: seguimiento,tratamientode problemasintercurrentes,problemáticapsicosocialy prevención.
Esllamativo que estatendenciaaparezcareflejadatambiénen otrospaíses.En unaserieestadounidense’86,el 76%de los médicosde atenciónprimariaencuestados,manifestaronhaberadquiridoconocimientossobreVIH/SIDA de la lecturade los mediosde comunicaciónsocial.Este aspectotodavía puede hacer necesariasreflexiones profundas, dados los mensajescontradictorios,generalmentealarmantesy escasamentecontrastadosde que hacengala enocasionesdichosmedios.
La así llamada “prensa médica general”: noticiarios, y periódicosde informaciónprofesional, están generalmente subvencionados por la industria farmacéutica que,progresivamente,esconscientedel gran papela jugar por el nuevonivel primario de salud,tanto sobreel VIII/SIDA como sobreotros problemassanitarios.La necesidadde que laatención primaria desempeñeel papel de hilo conductordel continuo asistenciales unanecesidadque debellevar a reorientartambiénlos recursosgeneradospor el sectorprivadoparaactividadesformativas,destinadasa los médicosde atenciónprimaria. Destaca,también,en el estudioque 181 médicos(18.2%)(tabla 61), manifestaronhaberadquirido información
156
sobre VIHISIDA mediantela entregade la misma por visitadoresmédicos de la empresafarmacéutica.Estehechono ha podido sercomparado,al no aparecerpreguntassimilaresen labibhografia.
Las actividadesde formación continuadageneradasdesde los propios centros deatenciónprimariahan tenido un seguimientodesigual.Así, únicamente228 (23.0%) y 157(15.8%) (tabla 52 y 54) médicosmanifestaronhaber recibido formación mediantesesionesclínicas y bibliográficas, respectivamente.Ello puedeobedecera multitud de razonesqueabarcandesdela no realizaciónde sesionesformativas,desdeun puntode vistagenérico,hastaque lasmismasno serealicenespecíficamentesobreVIII/SIDA.
Datosprocedentesde un estudio209yaaludido realizadosobremédicosespañolesconejercicio hospitalarioarrojandatos muy similares, Así, el 20.4% y el 9.4% de los mismosobtuvieronformaciónsobreel SIDA a travésdel propio trabajo,y de informaciónaportadaporel propio centrosanitario.
Es importantemencionarque 423 (42.6%) de los encuestadosreconocieroncomo suámbito de actuación el clásico consultorio, donde por las particularidadesorganizativaspropias,esdificil la realizacióndeactividadesformativas.La normade estoscentrosesrealizarla consultamédicade presenciafisica, los avisosdomiciliarios y abandonarposteriormenteelcentrodetrabajo.
Por contraposición,en los equiposde atenciónprimaria, dadala jornadalaboral desiete horas de presenciafisica, es más factible la organizaciónde actividadesde formacióncontinuadaauspiciadaspor y para los profesionalesdel centro. Recordemosque en nuestroestudio,481 (48.4%)médicosdesarrollabansu labor en equiposde atenciónpnmar¡a.
En dosestudiosrealizadosen GranBretaña,únicamenteel65,10%IM y el 53 7%1fl de
los encuestadosmanifestaronque los seminariosformativos habíanconstituidoun medio deformacióncontinuada.
Ha sido escasoel número de encuestadosque manifestaronhaber participado eninterconsultasdocentescon el nivel especializado,238 (24.0%)(tabla 51),porcentajeéstemásalto inclusoqueel referidoen otro estudio’
M(8.09%).
Las actividadesformativas realizadasdentro del propio Area de Salud, han sidoseñaladascomo escasaspor los médicosencuestados.De tal modo que únicamente160(16.1%)y 22 (2.2%) (tablas55 y 57) manifestaronhaberasistidoa cursoso congresossobreVII-I/SIDA dentrodesu ámbitogeográficode actuación.
157
Sin tener suficientes argumentospara extraer conclusionesal respecto,caben lasposibilidadesde la no celebraciónde taleseventosen condicionesde accesibilidadrealparalosmédicos de atenciónprimaria de cadaArea de Salud respectiva,o un cierto desinterésalrespecto,
Por el contrario, los encuestadosmanifestaronhaber asistidoa cursosy congresosfuera del Area de Salud en 411 (41.4%) y 143 (14.4%) (tablas 56 y 58), de los casos,respectivamente.En contraposición,el 77.5% de una muestrade médicos de familia enCalifornia (EstadosUnidos), manifestaronhaberasistidoal menosa algún eventocientíficosobreSIDA, durante1988; más del 28% de los mismos,informaronhaberasistidoa tres, omás,conferencias,o seminariosen el año precedenteal estudio20t
La entrevistainformal con otroscompañerosde trabajo que puedentenerdificultadessimilares en el manejo y abordaje de enfermossigue siendo una actividad informativa aconsiderar.En esteestudio, 654 (65.9%) (tabla 59) manifestaroncompartir dudascon suspropios compañeros.Los datos recogidosen otros estudiosabarcandesdeel 36.
17%IM, al74%IE6 En estaúltima serie,el 93% de los médicosverían con agradoel poderconsultarconun compañerolas dudasdiarias.
Dada la novedadde la enfermedad,los primeros casosen Españadatande 1981,únicamenteun pequeñoporcentajede médicoshantenidocontactocon el VIH/SIDA en su prey post-grado.
Respectoal pre-grado,532 (53.5%)finalizan su licenciaturaentre 1981 y despuésde1985, con lo cual su contactocon pacientesVIII/SIDA puedehabersido limitado. Estudiosprocedentesde EstadosUnidos hanpuestode manifiestola necesidadde incluir el VIII/SIDAen la formación de pre-grado
1516a fin de dotar a los estudiantesde los conocimientosnecesarios,eliminar miedosinfundadoso prejuicios y actitudesnegativas12’4.Otros estudios,también realizadosen EstadosUnidos21521,han mostradola existenciaen los estudiantesdemedicina,odontologíay enfermería,de déficit de conocimientos,falta de experienciaclínicaenel manejode pacientesVIII/SIDA e, incluso opinionessobreel derechode poderrechazaraestospacientes.
Los únicos estudiossimilares, conocidosen nuestro pais21~220 no aportan grandesdiferenciasrespectode los ya referidos anteriormente,en cuanto a conocimientossobretransmisióny actitudesantemedidaslegales.
La preguntaiba directamentedirigida a conocersi algún médicode atenciónprimariahabíaasistidode maneradirectaa pacientesVIII/SIDA en el hospital.Prácticamente,sepodríaasumir que únicamentehabíanparticipadoen dicha atenciónlos médicos de cabeceraquehubieranrealizadounaespecialidadporvía MIIR, queleshubieraobligado adicharotación.
158
El numerode médicosencuestadosque atendieronpacientesde SIDA en rotacioneshospitalariasfue de 181 (18.2%)(tabla60). Datos procedentesde un estudio realizadoenCalifornia pusieronde manifiestola opiniónde los médicosencuestadosacercadel métododeformación idóneo. Estosmédicosse decantaronpor la realizaciónde pequeñasrotacionesporlas pol¡cl¡mcasdondeseatiendena pacientesVIIr{/5IDA211, probablementepara adquirirunaexperienciapersonalqueen ocasionesesdificil de adquirircon el aprendizajeteórico.
El sistemaMIR contemplaparala especialidadde medicinade familia, o post-gradoespecíficoen atenciónprimaria, períodosde formación intra y extrahospitalaria.Pudieranserestosprofesionalesjunto con los especialistasen medicinainternaporvía MIR, el colectivodela encuestaquemáscontactoha tenidoen el hospital con los pacientesenfermosde SIDA.
La escasacoordinaciónentrenivelesasistenciales,la necesidadsentidapor los propiosprofesionales de atención primaria de ser formados sobre VIII/SIDA será referidaposteriormente,en el apartado4.7, dondesecomentanlas opinionesy sugerenciasrealizadasporlos encuestados.
Dichassugerenciasabundanmás en la opinión de estableceractividadescoordinadasentretodoslos nivelesasistenciales.
159
4.5 DISCUSION.
OPINIONES ACERCA DE
LA IMPLICACION DEL
NIVEL PRIMARIO DE SALUD
EN LA ATENCION AL VIH/SIDA.
II i 3’
160
Como se ha analizadoanteriormente(Ver apartado 3 de la Introducción) ciertosfactorescomo el aumento progresivodel númerode enfermos,y los aspectospsicosociales,entreotros, sugirieronJanecesidadde estudiardiferentesalternativasasistenciales.
Estascontemplabandesdela asistenciaindiferenciadade otras enfermedades,hastalacreaciónde unidadesmonográficas.
La tendenciafutura, dado el todavía previsible aumentodel número de casosy lasupervivenciade los enfermos,será la participaciónde todos los niveles asistenciales,en lamedidade susposibilidadesy en diferentesestadiosde la historianaturalde la enfermedad.
Conocerlas expectativasde los profesionalesde atenciónprimariasobreel VII-I/SIIDAy su disponibilidada colaborar,o no, en la atención,esun dato de capitalimportanciaparaeldiseño de alternativasasistencialesque contemplenla participaciónde todos los recursossanitariospúblicos.
No es convenienteolvidar que la opinión vertida en una encuestano tiene porquécoincidir necesanamentecon la intenciónreal del profesional,por causadel así llamado “sesgode convenienciasocial” y de quelos quecontestaronla encuestapuedenserprecisamentelosmásproclivesy sensiblesa la problemáticadel VIII/SIDA.
Se intentabaconocerel grado de acuerdocon diferentesafirmacionesmedianteunasrespuestassimilaresa lasutilizadasen la escalade Lickert. Las posibilidadesabarcabandesde“absolutamentedeacuerdo”a “absolutamenteen desacuerdo”,pasandopor “ind¼rente“.
Los encuestadosmanifiestan,mayoritariamente,que el VIII/SIDA no es un problemaestrictamentehospitalario,778 (78.3%)sonpartidariosde estaafirmación.En contraposición167 (16.9%)se manifiestana favor de considerarel hospitalcomo el ámbito idóneoasistencialdel SIDA (tabla62).
Encuestassimilares,realizadasen otros paises,arrojandatosbastantecongruentesconlos anteriores.Así, en un estudioíNrealizadoen Irlandadel Norte,el 76.8%de los encuestadoscolaboraríanen el tratamientode los enfermossi existieranmecanismosde coordinacióncon elnivel especializado.Enel mismoestudio,el 16.3%de los encuestadosseríanpartidariosde queel hospitalasumieratodaslas tareasrelacionadascon la enfermedad.
El único estudio’93 del que tenemosnoticia en nuestropaís, realizadoen Barcelonaypreviamenteal nuestro,dondese conteníaalgúntipo de preguntasimilar, expresóla opinióndel 23.8%de los encuestadosacercade la necesidadde crearredesde centrosespecializadosparael SIDA.
161
Un estudio209aludido en otrasocasionesrealizadosobresanitarioshospitalariospusode manifiestoque el 5 5.9% de los mismossugeríaque la atenciónsanitariaa los pacientesdeSIDA deberíaprestarsetanto en hospitalescomo en centrosextrahospitalarios.Unicamenteel13,5% de los mismos manífestósu opinión a favor de la creaciónde centrosespecíficos,porcentajeeste bastanteinferior al obtenido en el estudio mencionadosobremédicos de
193atenciónprimariade Barcelona
La encuestaconteníaun apanadode libres sugerenciasy opinionesa manifestarpor losencuestados,El 3,82% de los que realizaron sugerenciasmanifestaronla necesidaddeestablecerserviciosmédicosespecíficosparael SIDA (Ver 3.8).
Segúnseobservaen la tabla 64, 754 (75.9%),de los médicossemanifestarona favorde colaborar en el tratamientode la enfermedadcon la administración ambulatoria dediferentesfármacos.
La opinión mayoritaria de los encuestados,938 (94.4%) era compatiblecon asumiralgún papel en la lucha contra el SIDA, a diferencia de 26 (2.6%) que manifestaronsudesacuerdo(tabla63).
En la revisión bibliográfica efectuadano se ha encontradoninguna pregunta desimilares características,por lo que este ítem junto con el posterior, se van a discutirconjuntamentecomparandolos resultadoscon los de otrassenes.
Es clara la discordanciamanifestadapor los encuestadosentre jugar un papelasistencialen el SIDA y ocuparseparcialmentedel tratamientode la enfermedad(94.4%y75.9%)(tablas63 y 64) respectivamente.Estehechopuedeobedecera la dificultad de manejode algunosagentesterapéuticos,la sobrecargaasistencialque puedesuponery la limitaciónque desde el nivel primario se tiene al acceso a determinadosmedios diagnósticosyterapéuticos,aspectoéstemanifestadoen el apartadode sugerenciasde la encuesta(ver 3.8).
Estudios similares consultadosen la bibliografia, han puesto de manifiesto datosparecidos.Así el acuerdode tratar en atenciónprimaria a pacientesVIII/SIDA ha sidoexpuestoporel 68% en médicosde cabecerabritánicos’2(el 15%estabaen contra)y el 76%en médicosde familia de Australia’~1
Con respectoal interésen atenderaestospacientes,en unaseriede médicosde familiaestadounidenses20,el 92% tratarían a enfermos infectados asintomáticos,el 86% a lospaucisintomáticosy el 49% a los severamenteafectados.En el mismo estudiose expresalamejor disposicióna la atención,si los médicosde cabeceratuvieran fácil accesoa sesionesdeinterconsultacon especialistasen enfermedadesinfecciosas.Asimismo, en otras series seexpresala necesidadde trabajarcoordinaday multidisciplinariamentecon estospacientes126.
.0
162
Nuevamenteseponede manifiestola coordinacióncon el nivel especializado,en ordena mejorarefectividady eficienciaen la atención.
Los médicosde atenciónprimaria encuestadosse manifiestanmayoritariamenteporparticipar en la educaciónpara la salud sobre el SIDA hacia la población general, 952(95.9%)(tabla65) y de los gruposque compartenprácticasde riesgo937 (94.4%)(tabla 66).Estafunciónesperfectamentecompatiblecon los objetivosestratégicospropios de la atenciónprimariade salud.
Como seha referidoen otrosapartados,el nivel primario de salud constituyeel ámbitoidoneo para las tareasde educaciónpara la salud por su característicaaccesibilidad,continuidaden la atencióneintegralidad.
El papel queha de jugar el médico de atenciónprimaria y el restodel equipode estenivel asistencial,ha sido reconocidoen diferentes 6268,69ya mencionadas,asícomoen otras donde los propios pacientesexpresabansus deseos213-214~221,siendo algunosde elloscompatiblescon la mejorade las habilidadescomunicativasentreel médicoy el paciente62213’222.
Al compararlos datosde esteestudiocon otro de la bibliografia, seapreciaque con187respectoa la educaciónsanitaria,el 79.5%y el 92% de los médicosde cabecerabritánicos y
estadounidenses202,respectivamente,manifestaronque la educaciónparala salud sobreSIDAerade su competencia.Con respectoa gruposquecompartenconductasde riesgo,consideranacordecon su actividadla educaciónparala saludahomosexuales1~.
Tanto los resultados del estudio realizado en Madrid como los procedentesgeneralmentede la bibliograflaanglosajona,son similaresen cuantoa los resultados:asumirenun gran porcentajede los encuestadosque la educaciónparala salud escompetenciadel nívelprimario de salud. Siempre es convenienterecordar la particularidadde tratarse de uncuestionarioautoadministradodondelas respuestasno hande coincidir necesariamentecon laactuaciónprofesionalreal. Puedeser posible que los encuestadosprecisamentemantenganactitudesmáspositivasal respecto.
Estaríande acuerdo,en nuestro estudio, en asumir un papel principal en dichoseguimiento clinuco 538 (54.2%), siendo contrarios a dicha asunción 327 (32.9%), eindiferentes 110 (11.1%) (tabla 67). Estas diferencias serán posteriormenteanalizadasdesagregandopor: edad,ámbito deactuacióny especialidad,a fin de podervalorar realmenteel perfil del profesionalmédico,máso menosproclive a la participaciónen dicho seguimientoclínico.
163
Otras seriesconsultadasarrojandatos similares. Así, en tres seriesestadounidensesdemédicosde familia205, médicosde atenciónprimaría206y, nuevamente,médicosde familia207,participaríanen el seguimientoclínico el 77.3%,el 68%y el 42%respectivamente,
Las causasa que puedendeberseciertasreticenciasa estecuidadopuedenser: déficitde actitudy aptitud, falta de tradición,complejidadde conocimientos,dificultadesen el accesoaterapéuticaso a exploracionescomplementarias,las propiascaracterísticaspsicosocialesde laenfermedad, temor a la exposición accidental, y frustración ante una enfermedadeventualmentefatal.
La historianaturalde la enfermedadcontemplaperíodosen los queno esestrictamentenecesariala asistenciahospitalariadadoel caráctercrónicoo terminaldel proceso.
La atencióndel pacientecrónico, en fase termina] o incapacitado,era desdeantiguocompetenciadel propio tejido socialrepresentadoporla familia del enfermo223,primernivel deatención,complementadocon la labor del médico de cabecera.El progresivo aumento deenfermoscronucoso díscapacitados,junto a la crisis y descapitalizaciónque sufría la medicinageneral,llevó a quela asistenciade estosenfermosrecayeraen el supuestolugar “más idóneo”paraello: el hospital.La consecuentefragmentacióndel cuidadode los enfermosy el deseodepermaneceréstos en su lugar obligó, posteriormente,a volver a contemplaralternativasasistencialesmásbasadasen los recursosde la comunidadque en los únicamentesanitarios224.
Respectoal SIDA, la situación es similar al tratarsede una enfermedadcrónica, eincapacitante,que requiereapoyono sólo sanitario,sino social2L34,
Pareceríarazonableque las fasesagudasdel VIII/SIDA fueranasumidasporel nivelespecializado,y que estadios finales de la enfermedad, donde se plantea el cuidadodomiciliario, frieran asumidaspor el nivel primario. Contra esta orientaciónse decantanclaramentelos encuestados.Así, 928 (93.4%)(tabla68) manifiestanque su únicalaborcontrael SIDA no es el cuidadoen fase terminal,aspectoestebastantepositivo, ya que reivindicanuna mayor participación.Recordemosque 938 (94.4%) reconocentener algún papel en laluchacontrael SIDA y quecomovemosno ha de sernecesariamentela atenciónterminal.
Otro aspectosería la integraciónde la asistenciaentre los diferentesdispositivossanitarios (nivel primario y nivel hospitalario) y recursos sociales y comunítarios(organizacionesno gubernamentales),En dicho continuode cuidadosdeberíande participartodosellos de forma integrada225,coordinada,continuaday protocolizada,en ordena procurara los enfermosno sólo un marco asistencialy médico estricto, sino humanay socialmentedigno.
164
Un estudio realizadoen la ComunidadAutónomadel País Vasco224sobremédicosdeatenciónprimaria, pusode manifiestoque el gradode motivación de éstosparaatendera losenfermosterminaleseramedio-alto,en el 89% de los mismos.Hay que hacerla salvedaddequeenel estudiono se explicitabael tipo de dolenciade los enfermos.
El 57.6% de médicos de cabeceraencuestadosen Irlanda del Norte89’ estaríandispuestosacolaboraren el cuidadoterminalde pacientesde SIDA en el domicilio de éstos.
Se impone, por tanto, no desaprovecharel capitalhumanoy técnico que suponenlosprofesionalesdel nivel primario de salud, para que dentro de actividadescoordinadaseintegradas,secuide al pacienteen su domicilio y rodeadode susfamiliares el mayor tiempoposible.
Los encuestadossemanifiestan,en su mayoría,937 (94.4%)por conocerel statusdeseropositividadde los pacientescuandoéstosrequierieranalgúntipo de actuaciónprofesional(tabla69). Estedatocoincidecon unapreguntasimilarcontenidaen un cuestionarioremitidoamédicosde cabecerabritánicos182.
Asimismo en un estudio realizado en España sobre sanitarios con ejerciciohospitalario2~%el 90.7%de los mismossemanifestabana favor de quedicho personalsanitariodeberíaconoceren todo momentola condición de enfermode SIDA de los pacientesa sucargo.
La relaciónmédico-pacienteha de estarsujetaa la mutuaconfianza,respetoy derechoa la confidencialidadsiendo,por tanto, de interésconocerpor partedel profesionaldiferentesaspectosclínicosdel paciente
Otrohechodiferenteseríareclamarel conocimientode la seropositividaddel enfermoyseguir con él cualquier tipo de medida sanitaria restrictiva, coercitiva, segregativa,odiferenciadora de la atención sanitaria. Esta atención ha de ser indiferenciada,independientementede la situaciónclínicay enfermedaddel paciente.
El conocimientopor partedel profesionalde la condiciónde seropositivodel enfermoúnicamentedebe llevar aparejadasla asunción de las internacionalmentedenominadas“PrecaucionesUniversales~ Estasno representanen sí ningunabarrerafisica queimpida elnormal ejercicio de la asistenciasanitaria y, únicamente,suponenla adopciónde ciertasmedidas ante procedimientos invasivos. La adopción activa de las “PrecaucionesUniversales no debe hacer olvidar que precisamentese denominan “Universales” porrecomendarque todas las muestras biológicas se manejen en condiciones de similarbioseguridad,independientementedel statusde seropositividadconocidoo no de cualquierenfermo.
01
165
Otrohechoque puedehacerconvenienteel conocimiento,por partede los médicosdecabecera,de la condiciónde enfermosde VII-I/SIDA es,dentrode las másestrictasnormasdeconfidencialidad,la vigilancia epidemiológica,aspectoéstereferido de interésen diferentesestudio?201.
El papelasignadoal nivel primario de salud en diferentespaíses,dadala tendenciaa lamayor supervivenciade los enfermos por la utilización de medicación antiretrovíricayprofiláctica de infecciones oportunistas,es hacia la participación mayor en el continuoasistencial~’6515257”9121.Los costeselevadosde la asistenciay la necesidadde manteneralpacienteintegrado en su medio normal, hace necesarioel diseño de estrategiastendentesadisminuir las hospitalizaciones,mediantela utilización de hospitalesde día, atenciónprimaria,centrosde saludy hospitalizacióndomiciliaria,entreotros2934
La evoluciónen la organizaciónde la asistenciaal SIDA deberíallevar aparejadaenunaprimera fasemejorar la formación de los profesionalesdel nivel primario más capacitadosymotivados.Posteriormentesería necesarioextenderdichaactividada todoslos profesionales.Los camposa cubnr abarcaríanconocimientos,actitudesy habilidades.Es imprescindiblemejorarla coordinacióncon el nivel hospitalarioy con los recursosde la comunidad:serviciossociales,centrosde atencióna drogodependientes(CAD), organizacionesno gubernamentales(ONGs),colectivosciudadanosy de autoayuda.
166
4.6 DISCUSION.
PARTICIPACION RECIENTE
EN LA ATENCION DE
PACIENTES VIH]SIDA.
167
Parecíaconvenienteintroducir en el cuestionarioalguna preguntaa fin de intentaraproximarseal conocimientode la participaciónen la asistenciaal SIDA por parte de losmedícosde atencionprimariade Madrid,
La preguntacuyosresultadosse desarrollana continuaciónabarcala mayoría de lassituacionesposiblesque se puedenplantearcon un problemade salud como el VIH/SIDA,dondeconfluyen aspectosasistencialescon otros preventivos,sociales,y de cuidadoen faseterminal.
Existen datosllamativosen relacióncon el conocimientodel médico de cabecerasobrela morbilidadporVIII en la poblaciónasucargo.Así, 805 (Sl.l%)y 817 (82.3%)(tablas7Oy72), respectivamente,reconocíanen su cupo de pacientesa afectadosporSIDA y enfermosenriesgoparala mismaenfermedad.Estacifra es sustancialmentesuperior al restode las seriesconsultadasí7Sí~ií2.íi7,í~,l92~l94,2lO,212a excepciónde un estudio concreto’91donde se referíaque el 95% de los médicos de atenciónprimaria habían tenido alguna consultamédicarelacionadaconel VIII en los últimos docemeses.
Por tanto: aunquelos médicosde cabecerade Madrid quecumplimentaronla encuestapuedanno estarabsolutamenteimplicadosen estaatención,conocen,en un granporcentaje,apacientesenfermoso en riesgo,en la poblacióna sucargo.
Un aspectoque sebaraja en ocasionespara explicar la escasaimplicación de estosprofesionales:conflictividad con los pacientes,generalmenteAflVP, no se deriva de esteestudio. Así, 534 (53.8%)(tabla 73) de los encuestadosmanifestaronno tenerproblemasderelaciónconestosenfermos,
Si las preguntashan sido contestadascon honradezy evitandoel posible “sesgodeconvenienciasocial”, la participaciónde los médicosde atenciónprimaria, participantesen laencuesta,en el cuidadodel SIDA, podríaseren un futuro nadadesdeñable,dadoqueexisteunconocimientoy accesoala poblaciónafectada.
Estosprofesionalescuentancon la peculiariedadde serel sanitariomásaccesiblea lapoblacióny sercapazde detectarproblemassocialesy familiaresde los pacientes.
Con respectoala existenciade problemassocialesy familiares,éstossoncomunicadospor 560 (56.4%) médicosde atenciónprimaria de Madrid, problemasfamiliares por 672(67.7%) y problemaspsicológicospor 525 (52.9%), (tablas 71, 74 y 80). En un estudiorealizadoen Londres1”,sedetectaronen las consultas,cifras superioresal 25.55%respectoaproblemaspsicológicosy al 17.62%en cuantoaproblemasfamiliares.
168
La supuestacomplejidadde la atención, la falta de actitud o aptitud por partede losmédicosde atenciónprimaria ante el SIDA, o tambiénun deficienteaccesoa determinadasexploracionescomplementarias,o a tratamientos,lleva a que éstosplanteenla necesidaddederivaciónal ámbito especializado.Estanecesidadha sido expresadapor 714 (71.9%) de losencuestados(tabla75). Al compararestedatoconotrosprocedentesde diferentesestudios seobservaque en el único estudio20” dondese hizo tal pregunta,el 42.7% de un grupo demédicostuvo necesidadde derivaciónen los seis mesesprecedentes.
En nuestro estudio se detectó una cierta implicación con los problemasfisicos ypsíquicosde los pacientesVIIH. El número de médicos de cabecerade Madrid que fuerequeridodirectamentepor enfermosde SIDA para su asistenciaascendióa 474 (47.7%)(tabla 76). Este hechopuedeobedecera pensarque su médico no escompetente213,que losmédicoshospitalariossonlos únicosquetienenun bagajede conocimientossuficiente,o aunacierta prevenciónala pérdidade confidencialidad,al serestemédico,generalmente,de toda lafamilia. Estehechocontrastacon otrosestudiosen los quese detectauna mayor confianzaenel médicode cabeceraporpartede los enfermosde SIDA, al menosen la vertientefisica214.
La necesidadde indicar interrupciónvoluntaria del embarazo(IVE) en pacientesdeSIDA, o en riesgo,únicamenteha sido señaladapor 46 (4.6%) encuestados(tabla 77). Estehecho puede obedecer a que los enfermos consultarondirectamentecon los serviciosobstétrico-ginecológicos,en vez de con los de atenciónprimaria.
Un hecho similar sucedecon la petición de consejosobreanticoncepciónporpartedelos afectados,o de sus parejas.Un tercio de los encuestados,321 (32.3%), (tabla 79)manifiestahaber aportadoalgún tipo de consejo o norma anticonceptiva.Estas consultasrelacionadascon anticoncepción,son el ámbito más idóneo pararealizarhistoriasclínicas deexposiciónal VIH, así comopararecomendarprácticassexualesde bajo riesgoy sexoseguro.
Una partede los encuestadosrefiere proveer de algún tipo de cuidado terminal aafectados,145 (14.6%)(tabla78), porcentajeligeramentesuperioral 11.85%señaladoen otroestudio’”.
En relaciónal tratamientode procesosintercurrentesen afectadosporVIII/SIDA, 582(58.6%) (tabla 81) de los médicosde atenciónprimariaencuestadosmanifiestantratar talesproblemas. Estos procesospueden abarcar a infecciones respiratorias de vías altas,gastroententísy signosy síntomasfisicos. Estacifra essuperiora la procedentede un estudiosimilar realizadoen EstadosUnidos,dondeel 38% de los médicosencuestadosrefería habertratadode procesosintercurrentesa los pacientesseropositivosal VIII210.
Relacionadocon el aspectoanterior, 408 (41.1%) (tabla 82) de los médicos decabecerarefierenhabersido receptoresde solicitud de ayudasocialporpartede los afectados.
169
Este hechodemuestraque al menosuna partede los pacientes,utilizan el nivel primario desaludcomo puertade entradaal sistemasanitario.
Respectodel aportede normashigiénicasy/o preventivasa pacientesafectadospor elVIIH/SIDA, o en riesgo, 631 (63.5%) y 701 (70.6%) de los encuestadosmanifestaronrealizarlo (tablas 83 y 84). Este porcentajees prácticamentesimilar al detectadoen losdiferentesestudiosrealizadosen otros paísesí7í~~5í~í9O2OZ=M2O72o
El consejopreventivopuedeabarcardesderecomendarno compartirjeringasy agujas,hastainformar sobreprácticasde sexoseguroy utilización de preservativo.La informaciónyeducación sanítaria es, en el momento actual, la principal herramientapara evitar lapropagaciónde la enfermedad.El númerode encuestadosque refieren impartir tal educaciónsanitariaha sido de 390 (39.3%)(tabla 87),cifra menor,en general,a la mayoríade las seriesconsultadasen la bibliograflaí7¡~íU2O2.2M.2o72o
En cuantoal seguimientoclínico de los afectados,420 (42.3%)de los médicos(tabla85) refierenhaberrealizadoalgúntipo de seguimientodel procesoVIII en afectados.
Esteseguimientopudo sertanto de la enfermedaden si, comode algunacomplicacion.La falta de coordinaciónexistenteentre los servicios especializadoshospitalariosy los deatención primaria, hace presuponerque, en el caso de haber realizado algún tipo deseguimientoclínico, éstehaya sido más fruto de iniciativas aísladas,o voluntaristas,que deactividadesglobalesprotocolizadas.El porcentajede médicosde familia en otrospaisesquehatratadoa pacientesVIII/SIDA ha sido del 75%en la situaciónmásfavorable2tOtrosestudiosdancifrasmásbajas’TM.
Los estudiosconsultadosí7í65lM~í6~~l~?.2O5.2O8ponen de manifiestoque el 49.5%de losmédicos de atención primaria, han tratado o tratan a pacientes con infección VIH.Evidentemente,estaatenciónse dirigirá preferentementea enfermosen estadiosinicialesde laenfermedad,o infectadosque no requierenla utilización de recursosque no se encuentranalalcancedel nivel primario de salud. En un estudio20’realizadoen Maryland (EstadosUnidos)sobreuna muestrade médicosde familia, el 60% de ellos trataronal menosun pacienteconinfección asintomáticay el 28% a más de tres en la misma situación. En dicho estudio, ladisposiciónal tratamientode los enfermosgraves,porpartede esosmédicosde familia, estabaen relacióndirectacon las mejoresactitudesy simpatíahaciaellos, así como al mayornúmerode enfermosde SIDA, previamentemanejadoso tratados.
El nivel primario de salud siguesiendoutilizado porestospacientesparala realizaciónde trámitesburocráticos,como seguimientode suincapacidadlaboraltransitoria(ILT), recetasy partesy volantesde interconsulta.La mayoría de los médicosencuestadosmanifestaron
JI 1 II
170
cumplir con estafunción, 603 (60.7%) (tabla 86). Una cifra menor de médicoshan sidorequeridosparacumplimentarcertificacionesdel estadode salud, 135 (13.6%)(tabla92).
En cuantoa la inquietudde la poblacióngeneralsobreel SIDA, 530 (53.4%)(tabla 88)de los médicosde esteestudiorefiereque algúnpacientele ha manifestadoestapreocupacion.Respectoal miedo de algún pacientea habersido infectado,estasituaciónesexpresadapor448 (45.1%) (tabla 89) de los encuestados.Esta tipología puede responderal pacienteconocidoen la bibliograflaanglosajonacomo “morried meil”, entendidocomo aquelpacientequegeneralmenteha tenidoalgunoscontactosaisladosquele presuponenestaren riesgo y queno manifiestadirectamenteesaexposición.
El contactocon pacientesque en algúnmomentomostraronpreocupacióno inquietudsobreel SIDA, llega en algunas seriest7”79’”196’197’202’20’ a ser señaladopor el 86% de losmédicosde cabecera.
La consultadel médico de cabeceraes un ámbito idóneo para efectuar el consejoindividualizadoy en ocasiones,familiar a todos los pacientes.En aquelloscasosen que, trasrealizar una exhaustivahistoria clínica de la exposiciónal VIH, existan dudasrazonables,previo consentimiento,seha de realizarla detecciónde los marcadoresserológicos,aportandoen todomomentoel imprescindibleapoyopsicológicoy social.
En cuanto a la solicitud de serología,787 (79.3%) (tabla 90) de los médicos decabeceraencuestadosde esteestudio,solicitarondichaexploracióncomplementariaen los seismesesprecedentesa pacientesen riesgo para el VIII. Asimismo, 312 (31.4%) (tabla 91)médicos solicitaron marcadoresserológicosa pacientesno pertenecientesa los grupos deriesgo “clásicos”. Estos porcentajesson, en todo, similarese incluso superiores,en algunoscasos,a los procedentesde estudios existentesen la bibliografia’””””’919119”01’20720212. Elporcentajede solicitudesde serologíade esteestudio,por partede los médicosde cabecera,únicamenteessuperadoportresseries,procedentesa su vezde Londres1”,NuevaZelanda19’yEstadosUnidos207.
La problemáticarelacionadacon la confidencialidadha sido señaladapor455 (45.8%)(tabla 93) de los médicosencuestados.El origen de este problema puedeestar en elmantenimientodela confidencialidad,tantoentrelos miembrosde los equipossanitarios,comoentre los pacientes que acuden a las consultas. Estos pacientes pueden pertenecer,generalmente,al mismonúcleofamiliar o social.
Como se ha referido previamente,es convenientela realización en todo tipo depacientesde historiasclínicas de exposiciónal VIII. Estashistoriashan de contemplarlossiguientesaspectos:adiccióna drogas,permanenciaen institucionespenitenciarias,preferenciasexual,prácticassexualesconcretas,y antecedentedetransfusiones.
1] 7. 1
171
Es, por tanto, razonableque se tenganque hacer a los pacientescierto tipo depreguntasque puedenresultar embarazosas.Esta incomodidadha sido señaladapor 401(40.4%)(tabla94) de los medicosencuestados,porcentajebastantesimilar al referidoen otras
879.884,186,197,199,202204407En un estudio179sobrehistoria de exposiciónal VIII, únicamentemenosdel 4% de los encuestadosreferian tenerun modelo impresode dichahistoria clínica,En otro estudio’6, la historiade exposiciónerarealizadamás frecuentementepor los médicosde cabeceraque habíanatendidopreviamentea otros pacientessimilares. La incomodidadenpreguntarpreferenciasexualy sobrela realizaciónde prácticassexualesconcretas,pasadasopresentes,lite señaladaen un estudio202,en el 56%y 64%,respectivamente.
En nuestro estudio, únicamente 228 (23%) (tabla 95) de los encuestadoshanmanifestadomiedo a exponersea la enfermedad.Este dato contrastaabiertamentecon losdatosrecabadosde otros estudios.Así, en una muestrade médicosde cabeceray pediatras’,refirieronmiedoal contagioel 48%y el 23%, respectivamente,Otroestudio1~,procedentedeAustralia,sobremédicosde cabecera,pusode manifiestotemora la exposiciónprofesionalporpartedel 20%de los encuestados,
Porúltimo, un estudiosobremédicosde familia205de EstadosUnidos,elevó la cifra demédicosqueexpresaroncierto temoral 60.4%.
Un tercio de los médicosencuestadosen nuestroestudiohan expresadoel reparodesuscompañerosde trabajoen exponersea le enfermedad,323 (32.5%)(tabla 96). El riesgodeexposiciónaccidentalaunqueesbajo, existe. Seha llegado a señalarla existenciade unaciertairracionalidaden profesionalesque conocenlas normasde bioseguridadfrenteal VIH pero,simultáneamente,presentanun excesivomiedoa la exposiciónaccidentalquecolisionacon esebuenconocimiento.
Existiría, en la opinión de ciertos autores,un umbral de irracionalidad,dificilmenteexplicable19.De tal modo que, si litera posible, se rechazaríatratar a estos pacientes.Enalgunosestudíos10””’1~2~205el porcentajede médicospartidariosde esterechazova desdeel6. 1%17en unaencuesta,hastael 63%en otro estudio205.
Nosotrosno introdujimosningunapreguntaen tal sentido,porentenderquela atenciónde cualquierpacienteescompetenciadel médico, independientementede la situaciónclínicaquepresente,aspectodeontológicoéstequeno merecemayorescomentarios.
Respectodel temaestudiadoen estasección: “Participación recienteen la atencióndepacientesVIII/SIDA “, cabeseñalarque aunquemarginal,ha existido. Aspectoscomo lasdeficienciasen la formaciónclínica del manejode estospacientesen situacionesrelacionadascon el sexo, situación ésta extensible a muchos profesionalessanitarios, hace que estaparticipaciónno hayasido taneficazcomo hubierasido necesario.
1:.
172
La utilizaciónde los serviciosde atenciónprimariaporpartede los enfermosha de serreorientadahacia los problemasya referidos: prevención, educaciónsanitaria, evaluaciónclínica y aspectospsicosociales.Es, por tanto, necesarioque seforme adecuadamentea losprofesionalesdel nivel primario en la atenciónaestaenfermedad.
Deotro lado, esnecesarioasumirlas criticasrealizadasporpartedel nivel hospitalariohaciael nivel primario y su escasaimplicación en el problemaVIII/SIDA. Los objetivos ensalud,propios de la estrategiade atenciónprimariade salud, son escasamentecomparablesalos propios de la asistenciaespecializada,más orientadahacia la “curación” que hacia el“cuidado”, siendoconvenienteuna simbiosisde los mismos,integrandoen el nivel primario losaspectospreventivoscon los estrictamenteasistenciales.
Las deficienciasde los sistemassanitarios,puestasde manifiesto por el VI}{/SII)A:hospitalocentrismo,descoordinación,falta de eficiencia, etc..., dificilmente podrían sersolucionadasúnicamentecon la participaciónincondicional de los profesionalesde atenciónprimariay sin facilitarlesformación,coordinacióny accesoaexploracionescomplementarias,
La red de casasde acogida,residenciasasistidasy ayuda a domicilio, es todavíadeficiente en nuestro país y a la misma, tienen dificultades de accesolos pacientesdeVIII/SIDA. No es conveniente,por tanto, exigir a un nivel sanitario, todavía en plenodesarrollo,un gradode implicaciónpor encimade susposibilidadesreales.
III: III ililTil
173
4.7 DISCUSION.
OPINIONES Y SUGERENCIAS
REALIZADAS POR
LOS ENCUESTADOS.
174
El cuestionarioconteníaun espacioen blanco a fin de que los médicosencuestadosmanifestaranlibrementesusopinionesal respecto.
Las sugerenciasvertidasen el cuestionariocoincidenen lo generalcon las recogidasenotrasseries.
Las dos primerassugerenciasmanifestadaspor los encuestadosson: la necesidaddeformaciónparaatenciónprimariaen aspectosque hacenreferenciaal manejodel VIII/SIDA, yla imprescindiblecoordinaciónque ha de existir con el nivel especializado,Las opinionesdemédicos de cabeceraen otros estudios coinciden en solicitar formación continuadaal
182 186 187 191,193-194,212
respecto
La falta de coordinaciónentre niveles asistencialestambién es patente en otrosestudios. En uno de ellos, realizadoen Irlanda del Norte194, el 44.2% de los médicosdecabecera encuestadosverían con agrado la existenciade un coordinador-facilitador ointermediario entre ellos y el nivel hospitalario; participarían entoncesel 76.8% de losencuestadosen el tratamientode los pacientessi existieradicha coordinación.Estos datostambiénaparecenen un estudioprocedentede Londres, dónde el 31% de los médicosdecabeceraencuestadosdesearíacontar con intermediario en el hospital para favorecer lacoordinaciónen el seguimientode los pacientes212.
El papel de la educaciónsanitariaen la prevencióndel VIII/SIDA es manifestadaporel 11,46%de los encuestadosque realizaronsugerencias,aspectoésteconformecon otrasinvestigaciones183.En nuestroestudio,se incide en aspectosmásconcretosdel papelde dichonivel asistencialcomo: informacióna la población(11.46%)medianteactividadesde educaciónsanitaria (5.09%). La confianzaen el papel de la educaciónpara la salud es señaladaendiferentesestudios’2202.
Unafalta de recursosen el nivel primariode saludpor la asunciónde elevadademandaasistencialy demandaburocráticaha sido señaladapor 13 encuestados(8.28%).Esteaspectotambiénfue señaladoen estudiosrealizadosen ReinoUnido’32y en Australia’1
Unicamente6 encuestados(3.82%de los querealizaron sugerencias)hanmanifestadola necesidadde establecerserviciosmédicosespecíficospara el SIDA. Este hechocontrastacon la opinión vertida en un estudio realizado sobre médicos de atención primaria enCataluña’93, El 23,8% de los mismos sugería la necesidadde crear una red de centrosespecializadosparala atenciónal SIDA.
Asimismo los médicosde cabeceramadrileñosencuestadosplantearonla necesidaddegarantizaraccesoa exploracionescomplementarias(2.54%de los querealizaronsugerencias),
175
y la dotación a los centrosde atenciónprimariade material de bioseguridadfrenteal VIII(0.63%),
Las sugerenciasprocedentesdel cuestionarioautoadministradosonun materialde granutilidad a ser tenido en cuentapor las autoridadessanitariasy los planificadores,en orden adiseñary ejecutaractividadesasistencialesquecontemplenla opiniónde los profesionales.
III IUIL I JI
176
4.8 DISCUSION.
FACTORES MODULADORES
DE ACTUACION U OPINION.
.111 .I~:i 1 II
177
Las diferenciashalladasen las respuestasde los diferentesgmpos podrianexpresarsedesdeun punto de vista como factorespredisponentesde una buena o mala asistenciaalpaciente.Es necesariorecordar que poseertoda la formación adecuadano tiene porquepresuponerque la asistenciaseacorrectaen términosno sólo clínicos sino tambiénde respetohaciaotros sistemasde valoresu orientacionessexuales,situacioneséstasacompañantesdelSIDA. Si bien esteestudiono se diseñócomo un análisisestratificadosí podemosexponerlosresultadoscomo una aproximacióna la situaciónque sepodría dar en el casode diseñarunaencuestasimilar teniendopresenteslos estratosedad,sexo,año de licenciatura,y formaciónprey postgraduada.
La prácticaausenciaen la bibliografia médicade nuestropaís de estudiossimilaresalpresentado,haceque necesariamentela comparaciónsebase casi exclusivamenteen seriesprocedentesde ReinoUnido y EstadosUnidos.
Las diferenciasde dichos sistemassanitarioscon el propio del EstadoEspañolhacenqueobligatoriamentelas posiblessemejanzaso diferenciasquesederivende ésteestudiohayande sercontempladascon reservas.
En el momentoactual, aspectoésteque ha sido corroboradoen algunasseries203, laprácticaen medicinade atenciónprimariase habíavisto poco influenciadaporel SIDA. Estainfluenciaya parecíahabersedado en la medicinaespecializada,sobretodo a expensasde lapráctica quirúrgica. Aspectosya comentadosen otros puntos de este estudio ponen demanifiestoque el gradode implicacióny de influenciadel SIDA se estáextendiendoa todoslos nivelesasistenciales.
Del análisis de los datosobtenidosse desprendeque la variableedaden el intervaloentre31 y 35 añosse ha asociadoa un gradomayor de conocimientossobreel SIDA. Así, elmayor númerode médicosdeestegrupo etanoidentificó correctamentela céluladiana de lainfección (p=0,Ol), el método diagnóstico de la enfermedad(p=O.Ol), la posibilidad deseronegatividaddel pacienteen presenciade infección por el VIIH (p0.OOOOOOOOOO3),losefectos secundariosde la Z¡dovudrn¿ (p=O.O1), y la profilaxis de la neumonía porPneumocistisCarinii (p=O.OOOl).
Con respectoa los mecanismosde transmisiónla situaciónessimilar. Se identificarondiferenciasestadisticamentesignificativasen dicho grupo etano.El colectivode médicosconedades entre 31 y 35 años desestimó como vía de transmisión del VIH, el beso(p=0.OOOOOOOS),la saliva(p=O.O04),y la picadurade insectos(pO.Ol). Estosdatoscoincidencon otrosestudiossimilares”7.Los médicosmásjóvenesparecentenerun mejorconocimientosobreel SIDA.
1171V
178
La edad de los encuestadoscomprendidaentre 3 1 y 35 años también se asociófavorablementea actitudes en contra de la solicitud de serologíaVIII en las siguientessituaciones:como requisitoprematrimonial(pO.OOOOOOOO1),en la incorporaciónal serviciomilitar (p=O.OOOOOO8),al cruzarla fronteraespañola(p=O.O0004),y en el cribadosistemáticode la población (p=O.OOO2). Asimismo los médicosde estegrupo de edadesno consideraronque el hospital era el único ámbitoasistencialparala atenciónal SIDA (p=O0000000000039),Estemismo grupoetario expresóacuerdoen otorgarun papelprincipal al médico de atenciónprimariaen el seguimientoclínicode los pacientesde SIDA (p=O.02).
Asimismo los médicosencuestadosen estegrupode edadhabíanutilizado como mediode formación continuadala entrevistainformal con otros compañeros(p=O.04), y habíanparticipadoen la asistenciaa pacientesde SIDA en rotacioneshospitalarias(p=O 0001).
En el análisisdel grupode edadsuperiora 35 añosseidentificaronalgunasdiferenciasque merecencierto análisis. Estegrupo de profesionalesfue partidariode realizar serologíasVIII a pacientessin conductasde riesgoque lo solicitaran(p=O.O2), y a pacientesportadoresde cualquierenfermedadde transmisiónsexual(p=O.000002).
Aunqueno existíanestudiosen la bibliografia que relacionarancon la edadlos puntosantenormenteanalizados,sedesprendede los mismos,que los médicosmásjóveneseranmásproclives a dar consejo(p=O.001) y a obtenerhistoriassexuales(p=0.005)’~. Asimismo enotro estudio’”los médicosde cabeceracon edadesmásavanzadasy teoricamentesin pacientesde SIDA en su población asignadatrabajabanaisladamente,aspectoéstecorroboradoennuestroestudio,donde se ha observadoque el grupo de médicoscon edadesentre31 y 35añosutilizabala entrevistainformal conotroscompañeroscomo un medio de solventardudas,no teniendoportantoprácticaasistencialaislada.
La variablesexo ha tenido una repercusiónescasa.Los médicosde cabeceravaronesque respondierona la encuestatuvieronun mejor conocimientosobreel método diagnósticode la infección por VIII (p=O.01). Expresarontambién los varonesactitudescontrariasa laserologíaVIII prematrimonial(p=O.OOOl),a la realizaciónde dichaexploraciónantecualquierenfermedadde transmisiónsexual(pO.000004),y al cribadoserológicosistemáticoal cruzarla fronteraespañola(p0.OO6).
Respectoa otros item referidos a conocimientoslos médicos varones señalaronadecuadamentela posibilidadde existenciadel “período de ventanaserológica” (p=O.0O2), lapautaprofiláctica de la neumoniaporPneumocistisCarinii (p0.O03),y desestimaronal besocomo un posible mecanismode transmisión (p==O.O4). Los varones tambiénhan mostradoactitudespositivashaciaconsiderarque el hospitalno era el ámbito exclusivode la atenciónalSIDA (pO.00008).
179
Otros estudioshan puestode manifiestoen relaciónal sexode los encuestadosquelasmujeres médicos de cabecerahabían tratado a más pacientesde SIDA2~(p=001), queimpartíanconsejoy educaciónsanitaria’79(p=0.005),y en otro estudioque demandabanmayorformación’”(pZ=0.0008)en relacióna los médicosvarones.
El estadocivil de los encuestadosha tenido repercusiónsobretodo en actitudeshaciala prácticade la serologíaVIIi. Los médicoscasadosse manifestarona favor de dichapruebaantecualquierenfermedadde transmisiónsexual(p0.O4). Simultáneamente los médicoscasadosse manifestaronen contrade la serologíaen las siguientescondiciones:prematrimonial(p=O.OOO8),en la incorporaciónal servicio militar (p=O.O2), y en el cribado sistemáticode lapoblación(p=O.03).
Tambiéndichos médicos de cabeceracasadosconocíanla eventualposibilidad del“período de ventana serológica” (p=O.OOOO3) y desestimaronal beso como un potencialmecanismode transmisióndel VIII (p=O.O4). Estecolectivomanifestóestar“absolutamenteendesacuerdo”en consideraral hospital como el único nivel asistencialque tieneun papelen laluchacontrael SIDA (p=0.006).
En ningún estudio de los consultadosel estado civil se ha asociadoa ningunacaracterísticadiferenciadade los encuestadoscomo conocimientoso actitudes.Unicamenteenun estudiorealizadoen Reino Unido’7, los médicosde cabecerasolterosno expresaronmiedoo precauciónpersonalen relaciónal tratoprofesionalcon pacientesde SIDA (pO.0002).
El año de graduaciónde los médicos de atenciónprimaria que cumplimentaronlaencuestaha tenido una gran relación con diferentes item del mismo. Así, el grupo delicenciadospreviamentea 1.981 flie el máspartidario de indicar serologíaVIII a cualquierpacienteque lo solicitara,aún en ausenciade factoresde riesgo (p=O.O2), y a realizar dichaexploraciónantecualquierenfermedadde transmisiónsexual(p=O.OOOO1).
Por el contrariolos graduadosen el intervalode 1.981 a 1.985tuvieronun mejor gradode conocimientossobre: “período de ventanaserológica” (p=O.OOOO1), efectossecundariosde la Zídovudindkp=0.05),pautasprofilácticas de la neumoníapor PneumocisdsCarinil(p=O.OOI), desestimandoal besocomo un mecanismode transmisióndel VIH (pO.O00l).
Estegrupode profesionalesfue partidariode no realizarsistemáticamentela serologíaMIIi en las siguientescircunstancias:pacientesprequirúrgicos(p=O,02), como requisitoprematrimonial(p=0.OOOO1), en la incorporacióna filas (p=O.00001), al cruzar la fronteraespañola(p=O.OOOO3),y como cribadosistemáticopoblacional(p=O.OO1).
Asimismo el grupode licenciadosentre1981 y 1985conocíanen su poblaciónasignadala existenciade pacientesen riesgode SIDA (p=O.OOI).Esteconocimientopuedetraduciruna
101 r
180
cierta sensibilidadhacia la deteccióno conocimientode estospacientesque no sehabíadadoen otros grupos de profesionalesencuestados.Dicho colectivo de profesionalestambiénhamostradoopinionesfavorableshacia la posibleparticipacióndel nivel primario de salud en laasistenciade los pacientesde SIDA. Afirmaron estar “absolutamenteen desacuerdo”conasignarúnicamenteal hospital un lugar importanteen la luchacontra el SIDA (p=O.00001),expresando“acuerdo” en colaboraren el tratamientoambulatoriode los pacientesmediantelaadministración extrahospitalariade diferentes fármacos (p=0.O’9, y en asumir un papelprincipal en el seguimientoclínico de los pacientesde SIDA (p0.01). Esta opinión escontrariaa la expresadaporun colectivode médicosde familia en Maryland (EstadosUnidos)licenciadosantesde 1.965, los cualesopinaronque a los pacientesde SIDA seles podríantratarmásadecuadamenteen “clínicasespeciales”.
En cuanto a la modalidad de formación obtenidasobreel VIII/SIDA, el grupo demédicoslicenciadosentre1.981 y 1.985manifestóhaberparticipadoen: sesionesclínicasen elcentro de trabajo (p=O.O02), cursos o conferenciasfuera del Area de Salud (p=O.O3), laasistenciaapacientesen rotacioneshospitalarias(p=O.O4),y haberocasionalmentesolucionadosus dudasmediantela entrevistainformal conotroscompañeros(p0.05).
Algunosde estosdatos son congruentescon otros estudiosen los que se observan180mejoresactitudesen médicosque han participadoen actividadesformativas específicas , y
que hantratadopreviamentea pacientesde SIDA2~2~«2o.Pareceríaquetanto la edadentre31y 35 añosy la finalizaciónde la licenciaturaposteriormentea 1 .98020t en el estudioaludido,yentre1.981 y 1.985, en nuestroestudio,seriaun factor favorecedorde mejoresconocimientosy de actitudesmáspositivashaciael cuidadoy seguimientode los pacientesde SIDA porpartedel médicode atenciónprimaria
Con respectoal ámbito profesional de actuaciónse han identificado diferenciassignificativasen algunasrespuestasefectuadaspor los médicosde cabeceracon ejercicioen losequiposde atenciónprimaria (EAP) urbanos,en contraposicióna otras respuestas,tambiénsignificativas,porpartede los médicosde consultoriosurbanos.
En relación a los conocimientos, los médicos de EAP urbano identificaroncorrectamente:la eventualposibilidad de “período de ventana serológica” (p=O.O1), lacorrectadosis para la profilaxis de la afección pulmonar por el Pneumocistis Carinii(p=O.OOl), y el nulo o escasoriesgode la salivacomovía de transmisión(p=0.O1). En cuantoalas indicacionesde serologíaestecolectivo manifestóestaren contra de dicha pruebaen laincorporaciónal serviciomilitar (p=O.O05).
Este grupo de médicos de EAP urbano expusosu “absoluto desacuerdo”hacia laparticipaciónexclusivadel hospitalen la luchacontrael SIDA (p=O.01).
II! i II II~+ i II
181
En cuantoa las actividadesde formación sobreel SIDA realizadaspor los médicosdeEAP urbano,estosseñalaronhaberparticipadoen el centro de trabajo en sesionesclínicas(p=O.OOOOO1),sesionesbibliográficas(pO.OOOOI), haberseentrevistadode forma informalsobreel SIDA con otros compañeros(p=O.02),y haberatendidoa pacientesenfermosduranterotacioneshospitalarias(p=O.0001).
Los equiposde atenciónprimaria(EAP) ofrecenun mejormarcode trabajoquepuedefavorecer las actividades comunes de formación continuada como: sesiones clínicas,bibliográficas,trabajoconjuntode los profesionales,e interconsultascon el nivel especializado.De otro lado la propia esenciade estametodologíade trabajo haceque al no realizarselaprácticaasistencialde forma aisladasea más factible la posibilidad de referir dudasa otroscompañerosdel EAP. Las característicasepidemiológicas,en cierto modo urbanas,de lainfección por el ~III y el SIDA, hacenposible que estosprofesionalespuedanhabertenidomás contactocon el problema. Este hecho se ha corroboradoen otros estudios. En unainvestigaciónrealizadaen Minnesota”6,el 45%de los médicosde familiaurbanoshabíatratadoa éstospacientesen oposiciónal 14%de los médicosrurales(p=O.OO1).
Asimismo sehan puestode manifiestodiferenciassignificativasen algunasrespuestasporpartede los médicosde atenciónprimariaconejercicio en consultoriourbano(CU). Estosprofesionalesreconocenhaberefectuadode formasignificativaconsultasde tipo administrativo(partes de baja, recetas, ...) a pacientesde SIDA (p=O.O5). Estos profesionalestambiénreconocenhaberasistidoa cursos o congresosfuera del Area de Salud (p=0.02> y utilizarcomo medio de formación continuadasobre el SIDA la información entregadapor losvisitadoresmédicosdela industriafarmacéutica(p’=O.O0004).
Los consultoriosurbanos(CU), habitualmente,tienen una prácticaasistencialaisladacon consultasa demandade los pacientesdurantedos o tres horas,con lo que es dificil laparticipaciónen actividadesformativasconjuntascon el restode profesionales.Es posiblequeestasdeficienciasen formación y en relación con otros compañerossean cubiertas con laasistenciaa actividadesformativasrealizadasfueradel Areade Saludy con la colaboracióndela industriafarmacéuticamedianteel actode la visita al profesionalmédico.
La especialidadde los médicosde atenciónprimariaquehanparticipadoen le encuestaha tenidounaasociaciónsignificativaen algunasrespuestas.
Los médicosde cabeceraespecialistasen medicinade familia y comunitaria(MFYC)hanmostradoen cuantoa la solicitud de serologíaVIII, actitudescontrariasa dichaprácticaenlas siguientessituaciones:pacientesprequirúrgicos(p=O.02), como requisito prematrimonial(p=O.001),en la incorporaciónal serviciomilitar (pO.OOOOO1),en el cribadopoblacionalde lainfección por VIII (p=O.02), y en la realizaciónde la pruebaal cruzar la fronteraespañola
(p=o.008).
182
En relación a los conocimientos,el colectivo de médicos de atención primariaespecialistasen MIFYC manifestóconocerla posibilidad del “período deventanaserológica”(p=O,00003),desestimandocomo mecanismosde transmisióndel VIII el beso(p=O.OOOOI>,lasaliva (p=O.OS),la vacunación(p=O.OOOl),y la picadurade insectos(p=O.01).
También con respectoa los métodosde formaciónsobreel SIDA se han identificadodiferenciassignificativasa favor de los médicosespecialistasen MIFYC. Estecolectivo señalahaberparticipadoen sesionesclíícas(p=O.O000005),bibliográficas(p=O.01), en la asistenciaapacientesen rotaciones hospitalarias(p=O.OI>, y ha recibido información a través de losvisitadoresmédicosde la industriafarmacéutica(p0.01).
El mayor número de médicos especialistasen medicina de familia y comunitaria(MIFYC) prestasus serviciosprofesionalesen los equiposde atenciónprimaria (EAP). Segúnse desprendede los datosanalizadosesposibleque sesumeen estecolectivouna formaciónpreviasobreel SIDA alcanzadaen las rotacioneshospitalariasasociadaa una metodologíadetrabajobasadaen las actividadesdel EAP que favorecela realizaciónde sesionesclínicas obibliográficasen el propio centrode trabajo.
Estecolectivo profesionaldemuestraactitudesno restrictivasy poco segregativasconrespectoa un tema tan conflictivo como la solicitud de serologíasen ciertas cuestionesproblemáticas.Asimismodemuestraun buenconocimientorealacercade teóricosmecanismosde transmisiónsobrelos quepuedenexistir incertidumbre.
Los datos de este estudio, únicamenteen su vertiente descriptiva, han puesto demanifiestoque el porcentajede médicosde atenciónprimaria que manifestabandudasacercade la posibletransmisióndel VIH a travésde insectos,beso,y saliva,erael másalto de todaslas seriesconsultadas.Estehechodiferenciadodel colectivoglobal de médicosde cabeceraquerespondieronel cuestionariono sehacomprobadoen los especialistasen MFYC.
Es llamativo el hecho, en nuestra opinión, de no haber identificado diferenciassignificativaspor partedel colectivo de médicosespecialistasen MFYC en el apartadode“opiniones acerca de la implicación del nivel primario de salud ante el SIDA” y en losreferidosa la prácticaasistencialdiaria. Pareceríaentoncesque a pesarde disponerde unadecuadoconocimientobásicosobreel VIII/SIDA, y de participar en actividadesformativas,estecolectivono seha implicado todavíaen la atenciónaestospacientes.Como seha señaladoen la Introducción, durantelos años 1.991 y 1.992 seha producidoun gran interéshaciaelSIDA por partede las sociedadescientíficas de medicinade familia, medicina general, yatenciónprimaria. Es posible que en el momentoactual ya seestédandopor colectivosdeprofesionalesde atenciónprimariaunaciertaparticipaciónen la asistenciaal SIDA, razónqueexplicaríala necesidadde repetirinvestigacionessimilaresa estaen intervalosperiódicos.
E.
183
Los estudiosya existentesponende manifiestoquelos médicosespecialistasen MFYC,con ejercicio en Maryland20 y ámbito urbano, y que habían completadoel periodo deresidenciaen medicinade familia podrian estarimplicadosen el tratamientode pacientesdeSIDA en estadiosavanzados,habiendoindicadoserologíaVII-1 a másde diezpacientes.Otrosestudiosarrojandatoscontrarios,En los mismos se conoció una mayor participaciónen elprocesoasistencialpor partede los especialistasen medicinainternacon ejercicio en atenciónprimaria. Un estudio realizadoen California’79 demostróque los médicos internistasquedesarrollansu profesiónen el nivel primario de saludaportabanmásconsejoa los pacientessobre el VIH/SIDA a diferencia de los médicos de familia y médicos generales.Otrainvestigaciónrealizadaen Minnesota186comprobóque los especialistasen medicinainternaconejercicio extrahospitalariohabíantratadomáspacientesde SIDA que los médicosde familia,aspectoya señaladoen otrosestudios”9’20tEstehechopudieraobedecera que el colectivodeespecialistasen medicinainternapudierahabertenido contactocon los pacientesde SIDA enel hospital previamentea su ejercicio en atenciónprimaria, y por tanto puedenposeerunamayor cualificación.
En otrosestudiossedemuestraque,en general,las mejoresactitudeshaciael cuidadoyprevención del VIII/SIDA se dan entre médicos de atenciónprimaria que han tratadopreviamentea pacientes2~2O«2O,han completadoresidenciasen medicinade familia20, ó enmedicina í9,2~, tienen labores docentesen medicinageneral17,han participadoenactividadesde formación continuadaespecíficassobre cuidado ambulatorio”0 y son másjovenes.
208
Tienen diferentes actitudes los post-graduados, previamente a 1965, los quedemandanla existenciade “clinicas especiales”y los que demandanuna escasaparticipacióndel nivel primario de salud.
Asimismo en otrosestudiosse coincideen quela disposiciónporpartede los médicosde atenciónprimaria hacia el tratamientode los enfermosmás graves, estabaen relacióndirectacon el númerode enfermosde SIDA previamentetratados20,expresandopor tantoqueel manejohabitualde estassituacionesfavoreceríala asunciónde dichocuidado.
184
4.9 DISCUSION.
ANÁLISIS DE CORRESPONDENCIA.
185
En la revisión bibliográficaefectuadano seencontróningún trabajosimilar queutilizarala metodologíade análisis multivariante descrita,análisis de correspondencia,Los estudiosconsultados’126’2’2se limitan en la mayoría de los casosa una descripción de los datosnuméricosmediantela utilizaciónde estadísticadescriptivabásicay de pruebasparamétricas.
Unicamenteen un estudio281 realizadoen Austria publicado con posterioridada larealización de nuestrainvestigación,y por tanto incluido en el Addendum, se utilizó otramodalidadde análisismultivariante:el análisisfactorial de componentesprincipales.
El análisisde correspondenciaesun métododescriptivode simplificaciónde datos.Así,los resultadosde una batería de preguntaspodrían ser expresadascomo factores querepresentaranciertasdimensioneslatenteso correspondenciasno directamenteobservables.Laposibilidad de utilización de gráficos en los cualeses representadala información obtenidapermitesimplificar el aspectode los datosy disponerde unavisión global de la información.Elanálisisde correspondenciapermitiría, caso del estudioque nos ocupa,manejarde forma mássencillaun gran númerode observacioneso respuestasde las personasdadala dificultad dedetectarpatronesdeasociaciónentreun númeromuy elevadode posiblestablas.Deestemodosepodríaconstatarde forma gráfica la posición de cadauno de los factoreso dimensioneslatentesen relaciónal restoy obtenercorrespondenciaentrelas respuestas.
En esteanálisissehanextraídovariosfactoresaunqueúnicamentesehanestudiadodosde ellos, Si seretuviesenparael análisisun númeromayor de factoresla calidad global de larepresentaclonpodna mejorar, al usar una mayor cantidad de información original, peroevidentementeno se simplificaría la dimensión del problema a estudiar, motivo este deutilizaciónde los análisisde simplificacióno reducción.
En situacionesidealesseríadeseableobtenerun númerode factores,dos o tres, queexplicasenun alto porcentajede la varianzatotal, situaciónpoco probableen la práctica.Ennuestro estudio los dos factores explicaban los porcentajesde inercia más elevados,alcanzandodatosdeprocentajeacumuladode inercia del 58.6%,y del 46.2%.
En nuestroestudiose delimitaríanclaramenteaquellosmédicosque conocíanen supoblación asignada a pacientes afectados, les habían tratado de problemas de saludintercurrentesy habíansolicitadoserologíaVIII apacientesen riesgo.
Porel contrarioexistiríaotro grupode médicosqueno conocenen supoblacióna lospacientesafectados,y quecon ellosno han realizadoningunaactividadasistencial:no les hantratado de problemasde salud intercurrentes,no han realizadoningún tipo de seguimientoclínico, y no hansolicitadoserologíaapersonasen riesgo.
186
Analizando las otras áreas del cuestionario en que se empleó el análisis decorrespondencia,existiríantambiéndosgrandesgruposde médicosde atenciónprimaria. Unosestaríande acuerdo en otorgar un papel principal al médico de atenciónprimaria en elseguimientoclínico de los pacientes,y otros estaríanen desacuerdoen otorgaral médico decabeceray al nivel primario de saluduna labor en la luchacontrael SIDA, y en la educaciónsanitariade la poblacióngeneral.
Por último existiría un grupo de médicos de atenciónprimaria en desacuerdoconasumirun papel principal en el seguimientoclínico de pacientescon SIDA, en la cercaníagráficade otros médicosque no han tenidocontactocon pacientesde SIDA, y de otrosqueconocenen su cupopacientesenfermosy que les hantratadode enfermedadesintercurrentes.
Pareceríaasí, que existengruposde médicosconuna ciertaimplicaciónen el problema(áreasB de las figuras 3 y 4). Estos médicos,probablementeaún sin haber realizadounseguimientoclínico regladoa los enfermos,conocensu existencia,ocasionalmenteles tratandeproblemasde saludo enfermedadespuntuales,y creenqueel médico de atenciónprimariatieneun papelen el seguimientoclínico de los pacientes.Por último reúnenademásla sensibilidadsuficiente para detectarpacientesen riesgo para el VIII, a los que solicitan marcadoresserológicos.
Pareceexistir por tanto una relación entrela ideade participaciónen el seguimientoclínico, y la existenciade contactosprevioscon enfermosde SIDA. Al tratarsede un estudiodescriptivono estamosen condicionesde afirmar o negarsi la atenciónsanitariaa los enfermospredisponea quererparticiparen la misma,o bienqueestarelaciónseacasualo aleatoria.
Por otro lado tambiénexisteun grupode médicosque pudieranhaberrealizadoconlospacientesalgún tipo de asistenciapuntual, dadala cercaníacon el sector de médicosmásproclivesa dichaasistencia,conociendopor tanto a su poblaciónafectada,pero que no estánde acuerdoen asumirun papelprincipalen el seguimientoclínico de los mismos(área C de lasfiguras 3 y 4). Pareceríaque estosse han visto obligadosa atenderdemandasasistencialespuntuales,pero que no han contempladoel problema con agrado y que no deseansuimplicaciónen la atencióndel enfermodeVIII/SIDA.
La utilización del médico de cabeceracomo puertade entradaal sistema sanitariopermite en sucesivoscontactosel conocimientode los problemasde saludexistentesen supoblación.Así, el tratamientode enfermedadesintercurrentesesunaformade captacióny deconocimientode los enfermosque puedenpermitir posteriormentediferéntesactuaciones.Deun lado, el mero conocimientoepidemiológico.De otro, plantearun adecuadoseguimientoclínico aportandonormashigiénicasy preventivascon el fin de evitar la transmisióndel VIII.
187
Porúltimo, el conocimientode las posiblesconductasde riesgopermitela evaluaciónperiódicadel statusde seropositividadal VIH en pacientesde riesgo.
El grupo de médicos que está realizando dichas actividades, al menos estaríanasumiendolas posiblementeconsideradascomo minimas.Es probable,en nuestraopinión, queen el momentode realizarel estudio, finales de 1.991, se tratarade iniciativas no regladasypuntuales.El seguimientoclínico regladode los pacientesno dependeúnicamentede actitudeso aptitudesde los propios médicosde cabecera,sino también de la concurrenciade otrosfactores.Unos debidosal paciente,como el miedoa la pérdidade anonimatoal sertratadoporel médico de su familia o barrio. Otros debidosal propio sistemasanitario, como una escasacoordinacióny colaboracióncon el nivel especializado,junto con un limitado accesoa ciertasexploracionescomplementariasimprescindiblesy necesariaspara un correcto estudio yclasificaciónclínicade los enfermos.
La puestaen marchade subprogramaso protocolosde atenciónal pacienteVIII/SIDA,coordinadoscon el nivel hospitalario, en la mayoría de las Areas de Salud de Madrid,posibilitaríaque se realiceel señaladoseguimientoclínico regladoporpartede los médicosdeatenciónprimaria, que cuandoseha realizadoeraprobablementefruto de iniciativas aisladasyvoluntaristas.El diseñoy ejecuciónde dichasactividadesprotocolizadaspuedeposibilitar quelos gruposde médicosmásmentalizadosy ya implicados,como el identificado en el estudio,dispongande un marco de referenciapara el seguimientoclínico de los enfermoshastaelmomentoen que seanecesariasu derivaciónal nivel especializado,
En cuantoa otrosgruposde médicosnadaimplicadosy queno deseanasumirningunaactividadasistencialal respecto(áreasA y D de las figuras3 y 4) seríanecesariala realizaciónde estudiosqueidentificaranlas posiblesresistenciat’0al respecto.
La obtención de dos tablas (98 y 99) a partir de las que se construyeron lasrepresentacionesgráficas del análisis de correspondencia(figuras 3 y 4) en un intento demejorartodavíamás la informaciónobtenidae intentarexplicarun porcentajede inercia o devarianzamáselevado,no han tenido gran influenciaa la hora de compararlos datos de ungráficocon los del otro. Prácticamentela mayoríade lasvariableshanpermanecidoconstantes.Persistencorrespondenciasenambasgráficasqueasocianla ideade experienciaasistencialconlos pacientes (conocer a los afectados en su cupo, y haberles tratado de procesosintercurrentes),con la idea de que el nivel primario de salud debaasumir algún papel alrespecto,participandoen la educaciónsanitariade la poblacióngeneraly asumiendoporpartedel médicode cabeceraun papelprincipal en el seguimientoclínico.
Las correlacionesnegativassontodavíamásconstantes.Así los gruposrepresentadosen las figuras 3 y 4 comoáreasA, C, y D, permanecenprácticamenteinvariables,confirmando
01
188
por tanto la existenciade grupos de médicos en los que pueden existir esos factores,correspondencias,o dimensioneslatentes.
Aunqueseriadificil la comparaciónde nuestrotrabajo,dadala transformaciónde datosnuméricosen esquemasgráficos,se desarrollaráa continuaciónla discusiónde los mismoscomparándoloscon estudios que hayan tratado aspectossimilares y que hayanencontradodatosparecidosindependientementede la metodologíade análisisestadísticoutilizado,
En la bibliografia existentese ha encontradouna asociaciónentre la presenciadepacientes de VIII/SIDA en el cupo del médico, el impartir normas preventivas sobredisminucióndel riesgo’86,y conefectuarla deteccióndel riesgoparael VII-I’”720. Asimismoen un estudio’” realizadoen Reino Unido, se han identificado correlacionesentrela ideadeasumir por partedel médico de cabeceraun papel clave en la educaciónparala salud sobreSIDA y teneradecuadosconocimientossobrela enfermedad.Otro estudio20’realizadosobremédicosde familia en Maryland encontróasociaciónentre la idea de otorgar al médico decabeceraun papel primordial en la educaciónpara la salud sobreel SIDA y opinar que elcuidado del pacienteno tiene porque ser mejor en clínicas especiales,que por su propiomédicode cabecera.
Por último, un estudio16realizadosobremédicosde cabecerade Minnesotaencontrócorrelación entre la valoración del riesgo en los pacientespor parte del médico con lareceptividadhaciaaprendermássobrela enfermedad.
Parecería así, aspecto comprobado en nuestro estudio y en los ya referidosanteriormente,que contactosprevios y repetidoscon los pacientes,favoreceríanactitudespositivasen algunosmédicosde cabecerahaciaconsiderarciertosaspectosde prevención,informacióny seguimientoclínico de los pacientesde SIDA, como tributariosde ubicaciónenel nivel primariode salud.
La conclusión de este análisis radicaríaen que ante la necesariae imprescindibleparticipacióndel nivel primario de salud en la atenciónde los pacientesde VIII/SIDA sedeberíapotenciarlas actividadesde aquellosmédicos,que parecíanhaberrealizadoalgúntipode asistenciay que muestranactitudespositivas hacia tal participación.Esta potenciacióndeberíair acompañadade accesoa formacióncontinuada,exploracionescomplementariasycoordinacióncon el nivel especializado.
Con respectoa los médicos que realizabanalgunaactividad asistencialy que nodeseabanasumir un papel importanteen el seguimientoclínico sería necesariointroducirmedidasincentivadoras,como las señaladasanteriormente,intentandoidentificar con estudiosulterioreslas resistenciasa tal consideración.
.TYT
189
Igualmenteseríanecesariorealizar estudiosdirigidos a identificar en aquellosmédicosque no han realizadoninguna actividadasistenciallas resistenciasque puedanexistir a talefecto. Esta falta de participación podría atribuirse en una primera aproximación a unverdaderosesgode selección,esto es, “no atiendenpacientesporque no acuden a estosmedícos . Es necesarioseñalarqueestaapreciación,médicosqueno hanrealizadoningúntipode asistencia,se correspondecon médicosque estánen desacuerdocon asumir: algúntipo depapel en la lucha contra el SIDA, que la educaciónpara la salud sobre el SIDA seacompetenciadel nivel primario de salud,y que el seguimientoclínico seacompetenciade losmedícosde cabecera.
El posiblesesgode selecciónsobremédicosque no han realizadoningunaasistenciaporque los pacientesno han acudido pudiera teneralguna explicación en áreas de bajaprevalencia, o en modalidades de asistencia primaria que propicien poco la relaciónmédico-paciente.Esta relación sería necesariapara favorecer, de un lado la asuncióndelseguimiento,y de otro que el pacientedepositela confianza en el médico. Es necesariorecordarque en este estudio, el 81.1% de los médicosencuestadosreconoció tener en supoblacion adscrita pacientesafectados,porcentajeéste que fue el más alto de toda labibliografiaconsultada,
Los datos más importantesdel estudio antenormentealudido donde se utilizó elanálisis de componentesprincipales ponen de manifiestoen el mismo la existenciade dosfactores. A unode ellos los autoreslo denominan“incomodidaden aspectossexuales”, el cualse asocíariaa aportarmenosconsejopreventivoy a tenerpoco interéshacia la formacióncontinuadaen materiade VIII/SIDA. El otro factor, “miedo a la exposiciónal VIH”, seasociaría con una cierta tendenciaa derivarhaciaotros dispositivosasistencialesa todos losenfermosVIII Dado que el cuestionarioera diferenteal nuestro,la extracciónde factoresesradicalmentedistinta, y portanto las consecuenciasquese extraendel análisismultivariante.
En momentosde dificultadesparala gestiónde los sistemassanitarios,el uso de losdatosde nuestroestudioparala planificaciónde los serviciossanitarios,podríallevar a dirigirlos esfuerzosde la AdministraciónSanitaria,en arasde unamáximaoptiniizaciónde recursos,a la potenciaciónde las actividadesprogramadasy protocolizadascon médicosque ya habíanparticipadoen algúntipo de asistenciaa pacientesde SIDA. La limitación de recursosdeberíallevar, en nuestraopinión, a relegarlas actuacionessobrelos otrosgruposdemédicos.
190
5. CONCLUSIONES
191
Teniendoen cuentalos datosy argumentospresentadosa lo largo de la investigaciónhemosllegado a las siguientesconclusionesacercade los conocimientosy opinionessobreelSIDA de los médicosde atenciónprimariaque participaronen el estudio.
1. Conocimientos.
1 , 1 La mayoría de los médicosencuestadosidentifican el agentecausaldel SIDA, el mediodiagnóstico de la infección, las vías de transmisión y las células diana del virus de lainmunodeficienciahumana(VII-{).
1.2 El nivel de incertidumbrede nuestrosencuestadosacercade mecanismosde transmisióndel VIII aúnno fundamentadoscientíficamenteen la actualidadcomo: saliva, lágrimas,besos,vacunas,picadurasde insectos,y compartirvajilla y menajecon infectados,ha sido el másaltoen relacióncontodoslos estudiosconsultados.
1.3 Igualmentela dudade los participantesacercade la posibilidad de transmisióndel VIII endeterminadasconductassexuales,estimadascomo de bajo riesgo, ha sido la más alta encomparacióncon estudiossimilares.
1.4 Se cumplela expectativade un alto nivel de conocimientosen unamayoríasignificativadelos médicos acerca de la transmisión del VIII a través de mecanismosuniversalmenteaceptadoscomo: coito vaginal, y anal, transfusiónde sangre,y uso compartidode jeringasyagujas.
2. Interacción socialyprejuicios.
2. 1 La mayoríade encuestadosinformarontenerunaactitudpositivaen cuantoa la interacciónsocialcon pacientesde SIDA.
2.2 Con respectoa la medidamáseficazparaevitar la difusión del SIDA, los participantesenel estudiose decantan,en su inmensamayoría,haciala educaciónparala salud.
III
192
3. Modo de adquisiciónde conocimientossobreVIHISIDA.
3. 1 El autoaprendizaje,estudio de libros y revistas, y la entrevista informal con otroscompañeroshan sido los métodosde formación sobre VIII/SIDA más utilizados por losencuestados,
4. Opiniones acerca de la implicación del Nivel Primario de Salud en la atención alVIHISIDA.
4. 1 Los encuestadosmanifiestanen su mayoría, que el SIDA no esun problemade abordajeúnicamentehospitalario,reconociendouna necesariaparticipacióndel nivel primario de salud.
4.2 Dichaparticipaciónse deberíaconcretar,en opinión de los encuestados,colaborandoen laadministraciónambulatoriade medicamentospara el tratamientodel SIDA, y la educaciónsanitariade la poblacióngeneral. Los encuestadosno deseanasumirúnicamenteel cuidadoterminalde los afectados.
5. Participación recienteen la atencióndepacientesVIHISIDA.
5.1 El númerode médicosde atenciónprimaria que reconocióteneren su poblaciónasignadapacientesenfermosde SIDA o en riesgoha sido el másalto de la bibliografiaconsultada.
5.2 La participaciónactualde los médicosde atenciónprimariade Madriden el seguimientoyabordajede los pacientesinfectadosporel VIII se ha limitado al tratamientode los procesosagudosintercurrentes,a la solicitud de serologíaen pacientesde riesgo, a una ocasionalinformaciónpreventivay a la cumplimentaciónde trámitesburocráticos.Estaúltima actividadseha realizadosobretodo por los médicosde atenciónprimariacon ejercicio en consultoriourbano.
5.3 El miedo de los médicosa la exposiciónal VIII por el contactoprofesionalcon lospacientesha sido similaral manifestadoen otrospaíses.
193
6. Opinionesy sugerenciasrealizadaspor los encuestados.
6. 1 El mayornúmerode sugerenciasrealizadaspor los encuestadosvana favor de la necesidadde formación sobre SIDA para los profesionalesdel nivel primario de salud, y hacia lacoordinaciónde actividadesasistencialescon el nivel especializado.
7. Factoresmoduladoresde actuaciónu opinión.
7.1 El intervalode edadentre31 y 35 años,la finalización de la licenciaturaen medicinaentrelos años1.981 y 1.985, y la prácticaprofesionalen equiposde atenciónprimaria, hansido lasvariablespredictorasde: un nivel más adecuadode conocimientos,y actitudesmáspositivashacialos enfermos,basesestasnecesariasparauna implicación del nivel primario de saludendicho procesoasistencial.
7.2 El colectivo de médicosde atenciónprimaria, especialistasen medicina de familia ycomunitaria,tienenuna formaciónadecuadaobtenidaen rotacioneshospitalarias.Estegrupode profesionalesno tienen opiniones diferenciadascomo colectivo en cuantoa sugerir lanecesidadde la implicacióndel nivel primariode saluden la atenciónal SIDA.
& Análisis decorrespondencia.
8.1 Se identificó un grupo de médicosque participaen la asistenciade pacientesde SIDA,medianteel tratamientode las enfermedadesintercurrentes,impartiendonormaspreventivasysolicitandoserologíaVIII a pacientesen riesgo. Simultáneamenteestemismo grupoconsideraqueel médicode atenciónprimariay el nivel primario de saludtienenun granpapelen la luchacontrala enfermedady en el seguimientoclínico de la misma. Se aprecia,por tanto, que laasistenciahabituala estapatologíaayudaaperfilar la actitudu opiniónde los profesionales,
8.2 Por el contrario existenmédicosque no han participadoen el procesoasistencial,y queestánen desacuerdoen otorgaralgún papel al médico de atenciónprimaria en el seguimientoclínico de los enfermosy en la prevenciónde la infección.
II •I I,:I. 1 II
194
9. Conocimientosy opiniones sobre el SIDA de los encuestados,como basepara laplanificación derecursosasistenciales.
9. 1 Con el fin de favorecerla participacióndel nivel primario en la atenciónal VIII/SIDA, espertinentela puestaen marchade actividadesformativas sobreVIII/SIDA, dirigidas a estecolectivode profesionales.La metodologíaformativaha de estarorientadaespecialmentehaciael manejo ambulatoriode los problemasmás frecuentesde estospacientes,integrandolosaspectosasistencialescon los preventivos.
9.2 Estas actividadeshan de teneruna orientacióndistinta dependiendode la implicaciónpreviade los profesionalesen dichaasistencia.
9.3 Paralos profesionalesque ya hanparticipadoen mayor gradoen el procesoasistencialesnecesariopotenciarlas actividadesya realizadas,corrigiendolos posiblesdéficit en lasáreasdeconocimientos,garantizandoel accesoa los medios diagnósticosprecisos,y la necesariacoordinacióncon el nivel especializado.
9.4 Paraaquellosprofesionalesque no hantenidoningunarelaciónasistencialcon los pacienteses necesarioel diseño de actividadesformativas tendentesa adquirir conocimientosbásicossobre la enfermedad,garantizandouna formación destinadaa eliminar recelos acercadeposiblesvíasde transmisiónno aclaradas.
9.5 Por último es necesarioproseguir la investigaciónidentificando las posiblesbarrerasoreceloshaciala asunciónde la asistenciaal SIDA desdeel nivel primario, asícomo a aquellosgruposde profesionalesmásproclivesadichamodalidadasistencial.
Como conclusión global que dé respuestaal objetivogeneraldel estudiopodemos
afirmar a partir de los datos analizadosque: los médicosde atenciónprimaria de Madrid
poseenen los aspectosbásicos de la enfermedadconocimientos suficientes, que su
participación, aunque marginal, no ha sido desdeñable,y que la asunción de la
responsabilidadasistencialhacia los pacientesde SIDA esposiblefacilitando el accesoa
formación continuada que contemple, entre otros, conocimientosactualizadossobre la
transmisióndel VIH, yfavoreciendoactividadesasistencialesconjuntasy comunesentreel
nivelprimarioy el nivelespecializada
195
6. PROPUESTA DE PLANIFICACION
DE RECURSOSASISTENCIALES
PARA LA ATENCION DE
PACIENTES VIHJSIDA.
196
En el momento actual la asistenciaal SIDA en nuestro país descansaen su casitotalidad en el nivel hospitalario. Diversos factoresya analizadosindican la necesidadderevertir tal tendenciay que consecuentementeel cuidadode estospacientessea compartidoentreel nivel primario y el nivel especializado.
Un uso eficiente y ordenadode los recursosasistencialesde un SistemaNacional deSaludhaceimprescindibleque se intentenseñalartas competenciasde cadaescalónasistencialen ordena procurara los pacientesuna asistenciaintegral basadaen la continuidad de losservicios.
Parecerazonable,por tanto, que se deban potenciar en el ámbito primario lassiguientesactividades:
1. Prevencióny diagnósticoprecozde la infección.
2. Protocolosde atencióncoordinadaal pacienteV114/SIIDA desarrolladosentre elnivel primario y el nivel especializado.
3. Asistenciadomiciliariaparael pacienteen fase terminal.
4. Formaciónde los profesionalesde atenciónprimaria sobrelos aspectosclínicos,epidemiológicoso preventivosnecesarios,con el fin de conseguirun nivel asistencialeficazyeficiente.
5. Conocimientoexactodelos recursossocialesexistentesen cadacomunidad.
Algunasde estasprioridadeshansido sugeridaspor los propiosencuestadossobretodoen las areasde formacióny coordinaciónde accionescon el nivel especializado.
Las actuacionesapotenciardesdeel ámbito hospitalariohan debasarseen:
1. Colaboraciónen la formaciónde los profesionalesdel nivel primario de saludy deaquellosotros profesionalescon ejercicio hospitalario que no atiendenhabitualmenteapacientesVIII/SIDA.
2. Potenciacióne intensificación de la labor de asistenciahospitalariabasadaenhospitalesde dia y consultasambulatorias.
3. Coordinación de la asistencia a los pacientesbasadaen los propios recursoshospitalariosjunto con los del nivel primario de salud.
197
La opinión de los médicos encuestadosen este estudio incide en la necesidaddearticular mecanismosde formación continuadasobre SIDA, garantizandola necesariacoordinaciónentreatenciónprimariay asistenciaespecializadaquegaranticeel mantenimientodel continuoasistencial.
Apuntamoscomo prioritario que las actividadesformativasanteriormentesugeridasenrelaciónal nivel primario de saludse realicenpreferentementecon aquellosprofesionalesquehantenidocontactoasistencialcon pacientesVIiH/SIDA, y hanrealizadopreviamentecon ellosactividadespreventivasy/o asistenciales.En el análisis de correspondenciahemos podidoobservarcomo la realizaciónde dichalabor preventivao asistencialse asociabacon opinionespositivashaciala asunciónde esteproblemade salud desdeel nivel pnmarío.
Es necesano,por tanto, proseguirestudiandoe identificando,incluso nominalmente,aaquellosprofesionalesmédicosde atenciónprimaria másproclivesa incorporarla asistenciaalSIDA en su quehacerdiario.
La formaciónde profesionalessobreVIII/SIDA deberíaabarcartodaslas facetasde laprofesión.Estoes: formaciónde pre,postgrado,y continuada.
1. Pregrado.
Los contenidossobreSIDA deberíanincorporarsecon derechopropio no solamenteenlos curricula y planes de estudio de las profesionesbiomédicas (medicina, enfermería,odontología, farmacia), sino también en aquellascon clara orientación social (psicología,trabajosocial,sociología).
Estas modificaciones serían competencia de las autoridades académicascorrespondientes.
2. Postrado.
La formaciónen postgradodeberíair dirigida al ejercicioprofesional,incorporandoloscontenidossobreSIDA a los programasdocentesde las respectivasdisciplinas.Seránecesarioun mayor enfásis en aquellasespecialidadesde la profesiónmédica que tenganun mayor
u.
198
componentede ejercicio extrahospitalarioy, por tanto, de relacioncon la población:Pediatría,MedicinaPreventivay SaludPública, Obstetricia-Ginecología,y Medicina de Familia.
Es necesariointroducir en algunas especialidadescontenidosespecíficossobreprevención,asistenciaa los pacientes,sexualidad,estrategiasde deteccióndel riesgo paralainfección porVIH, utilización e indicación de los marcadoresserológicosde la infección,asícomoconocimientode los recursoscomunitariosy sociales.
La introducción de estos contenidos será competenciade las administracionesencargadasde la formaciónde postgradoa travésde los Ministerios de Sanidady Consumo,Educacióny Ciencia,y ConsejoNacionalde EspecialidadesMédicas.
3. Formación Continuada.
La formacióncontinuadasobreVIII/SIDA de las profesionesbiomédicasdeberáestaren cada momento adaptadaa los conocimientosde que se dispongade la enfermedad,Asimismo estáformacióndeberátenerun caráctereminentementeprácticofavoreciendoen losprofesionalesla atenciónde los pacientesmediantela soluciónde los problemasclínicos másfrecuentesy el conocimientode los síntomaso signos guía que implique la necesidaddederivaciónaotro nivel asistencial.
Asimismo se debe prestar una especial atención a la integración de las tareasasistencialescon las preventivasintroduciendoen la prácticadiaria la realizaciónde historiasclínicas de exposiciónal VII-I, y los criterios de solicitud e indicación de los marcadoresserológicos,junto conla atencióna los problemaspsicológicosy el seguimientodel pacienteenfaseterminal.
Esta labor de formacióncontinuadaseríacompetenciade las SociedadesCientíficasyprofesionalesy de las OrganizacionesColegiales.
El objetivo final seríacrearalrededordel pacientey de su medio una red de cuidadosque integre los recursossanitariostanto del nivel primario como del nivel especializado,asícomode casasde acogida,ayudadomiciliaria, centrode atencióna drogodependientes,gruposde autoayuday organizacionesno gubernamentales.
199
En estesentidoexisteya un cierto acuerdopor partede diferentesAdministracionesSanitariassobre la necesidadde articular iniciativas como las ya referidasque planteanlanormalizaciónde la asistenciamedianteun usoadecuadode los recursosmaterialesy humanosdel sistema sanitario junto con la imprescindible participación del tejido social a partir deorganizacionescomunitarias2632t
liii 1.11 II u:I I II
200
7. ANEXOS.
11<11 IWIi
II ;I~,I,.IiI.
201
ANEXO 1.CARTA DE PRESENTACION 1
A LOS COORDINADORES DE EAPY ENFERMERAS ADJUNTAS
DE LOS CONSULTORiOS.
202
ANEXO 1. CARTA DE PRESENTACION 1 A COORDINADORES DE EAP YENFERMERAS ADJUNTAS DE LOS CONSULTORiOS
Estimadocompañero/a:
El objeto de la presentecarta es solicitar tu colaboraciónen un proyecto deinvestigación.Se trata de conocerla opinión de los médicosde Atención Primaria (MedicinaGeneral)sobreel SIDA y su problemáticarelacionada.
Paraello, de formatotalmenteanónimay voluntaria,se les va a remitir una encuestaalos médicosde MedicinaGeneralde los consultoriosy centrosde salud. Simultáneamenteconestacartarecibiréis por medio del correo interno del áreacartaspersonalesdirigidas a cadamédico invitándolo a participar en la investigación.Posteriormentepor el mismo conductorecibiréis las encuestas.Vuestralabor consisteen:
1. Repartirlascartasde invitacióna los médicosgeneralesde tu centro.2. En unasegundafasedistribuir el cuestionarioacadamédicogeneral.3. Una vez cumplimentadaslas encuestas,éstasseremitiránen un sobrecerradodirigido alTécnicode SaludPúblicadel árean0___ubicadoen la Direcciónde AtenciónPrimariadel área
o
n ___, El sobrecon las encuestasse remitirá al Técnicode SaludPública medianteel correointerno.
Este proyecto cuentacon la colaboracióny apoyo de los siguientesorganismosyentidades:
- Ministerio de Sanidady Consumoa travésde la SecretariaGeneraldel PlanNacionalsobreel SIDA.- DirecciónTerritorial del INSALIJD de Madrid atravésdel ProgramaDocenteProvincial deMedicinaFamiliar y Comunaaria.- SociedadMadrileñade MedicinaFamiliar y Comunitaria.
Si existealgún tipo de dudao esnecesariacualquieraclaración el Técnicode SaludPública tiene instruccionesal respecto. Agradeciendotu inestimablecolaboraciónrecibeuncordial saludo.
Fdo. Dr. EstebanGonzálezLópez.EQUIPODE ATENCION PRIMARIA
BARCELONA 1. Centrode SaludMóstoles(Madrid). Areade Salud 8
Telf 6459000-6462943
203
ANEXO 2.CARTA DE PRESENTACION 1DIRIGIDA A LOS MÉDICOSDE ATENCION PRIMARIA.
Y.
204
ANEXO 2. CARTA DE PRESENTACION 1 DIRIGIDA A LOS MÉDICOS DEATENCION PRIMARIA.Dr ____________________
Centrode trabajo —______________
Area de Saludn0
Estimadocompañero/a:Recientementeme puseen contactocon la DirecciónMédicade AtenciónPrimariadel
Área para solicitar su colaboraciónen una investigación. En este momento solicito tuinestimablecolaboración. Se trata deconocerla opiniónde los médicosde AtenciónPrimana(MedicinaGeneral)sobreel SIDA y su problemática.
Este proyecto cuenta con la colaboracióny apoyo de los siguientesorganismosyentidades:
- Ministerio de Sanidady Consumoa travésde la SecretariaGeneraldel PlanNacional sobreelSIDA.- Dirección Territorial del Insalud de Madrid a travésdel ProgramaDocenteProvincial deMedicinaFamiliary Comunitaria.- SociedadMadrileñade MedicinaFamiliar y Comunitaria.
Próximamenterecibirásen tu centrode trabajoatravésdel Coordinadordel EAP o dela EnfermeraAdjuntaun sencillo cuestionarioanónimo.Unavez cumplimentado,creo quetellevará poco tiempo, y si crees convenientesu cumplimentación,se lo entregarása dichoCoordinadoro EnfermeraAdjunta,quienesya tieneninstruccionesal respecto.
Posteriormenteuna vez analizadoslos resultados,tanto si contestasa la encuestacomosi no, te haréllegarun resumende los datosmásimportantes.
Agradeciendotu inestimablecolaboraciónrecibeun cordial saludo.
Fdo. Dr. EstebanGonzálezLópez.EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Barcelona1. Centrode SaludMóstoles(Madrid). Aiea 8.Telf 6459000-6462943
205
ANEXO 3.CARTA DE PRESENTACION II
Y RECORDATORIO DIRIGIDA ALOS COORDINADORES MÉDICOS DE EAP
Y ENFERMERAS ADJUNTAS DE CONSULTORIO.
206
ANEXO 3. CARTA DE PRESENTACION III Y RECORDATORiO A LOSRESPONSABLESDEL CENTRO.
CoordinadorMédicoEAP _______________________
EnfermeraAdjuntaConsultorio___________________
Areade Salud n0
Estimadocompañero:
Recientementesolicité tu colaboraciónpara la realización de un estudio sobre laopiniónde los médicosdeatenciónprimaria (MedicinaGeneral)sobreel SIDA.
Teadjuntolos mencionadoscuestionarios.Tu laborconsisteen:
- distribuir acadamédicogeneraldel consultorioo del EAPun cuestionario.
- una vezcumplimentadoslos mismoslos remitirás,todosjuntos, en sobrecerradoy medianteel correointernoal Técnicode Salud Públicadel Aiean0, quienme lo harállegar.
En el casode que no coincidierael nombrede un médico al cual va dirigida la carta,por estar de vacaciones,permiso, traslado u otra cualquiera situación administrativa,laencuestala responderáel profesional médico que en el momento de la llegada de loscuestionariosocupedicha plaza,y que por lo tanto ésteadscritoa la clave médicaque semenciona,siendoindiferenteque setratede un titular, suplente,interino o contratado.
Ejemplos:
- El Dr. X estáde vacaciones,permiso,moscosos..., por lo tanto respondela encuestasusuplente.
- El Dr. Y no se encuentraen el centropor haberseincorporadoa un nuevo destinopor elconcursode traslados,y la plazala ocupaun suplente,dichaencuestala contestael suplente,dadoque ocupaun cupoy porlo tantotieneunaclaveasignada.
207
- El Dr. Z. no estáen el centroporencontrarseenfermo,la encuestala responderáel sustituto,
- Cuandolos médicosa quevan dirigidas las encuestasno dispongande suplenteporqueno sehayacubierto o setrate de otrasituación administrativasin suplente(enfermedad,etc.),dichaencuestano la responderánadie,y seremitirájunto con las demás,ya cumplimentadas,en elmismo sobredirigidas al Técnicode SaludPública,haciendoconstarla incidenciaque impidiódichacumplimentación.
Agradeciendode antemanotu inestimablecolaboración,sin la cual ésta investigaciónno podríallevarsea cabo,recibeun cordial saludo.
Fdo. Dr. EstebanGonzálezLópez.EQUIPODE ATENCION PRIMARIABARCELONA 1. Centrode Salud
Móstoles(Madrid)Telf6459000-6462943
208
ANEXO 4.CARTA DE PRESENTACION LI
Y RECORDATORiO DIRIGIDA A LOSMÉDICOS DE ATENCION PRIMARIA.
II III II ~ •1 II
209
ANEXO 4. CARTA DE PRESENTACION II Y RECORDATORIO A LOS MÉDICOSDE ATENCION PRIMARIA QUE ACOMPAÑA AL CUESTIONARIO
Dr. D.________________EAP_______________________Consultorio____________________Aiea de Saludn0
Estimadocompañero/a:
Recientementesolicité tu colaboraciónparala realizaciónde un estudiosobrelaopiniónde los médicosde AtenciónPrimaria (MedicinaGeneral)sobreel SIDA.
Te adjunto el mencionadocuestionario, rogándotesi considerasconvenientesucumplimentaciónselo entreguesdebidamenterelleno al Coordinadordel EAP o ala enfermeraadjuntadel consultorioquienesya tienen instruccionesal respecto.
Posteriormentete remitiré un resumende los datosmás importantesdel estudio.Terecuerdoel total anonimatodela encuesta,únicamenterequierounaseriede datosgenerales.
Agradeciendode antemanotu colaboración,sin la cual no podríallevarse a caboésteestudio,recibeun cordial saludo.
Fdo. Dr. EstebanGonzálezLópez.EQUIPODE ATENCIÓN PRIMARIA
Barcelona1. Centrode Salud.Móstoles(Madrid)
Telf 6459000-6462943
210
ANEXO 5.CUESTIONARiO.
211
ANEXOS. CUESTIONARIO.
(1) (2) (3) (4)El cuestionario es totalmente anónimo. Te mego leas, cuidadosamente,anuncia lo contrario sólo existe una respuesta por pregunta. CIRCULAadecuada.
*NS/NC = NO SE/NOCONTESTO,
cada pregunta. Si no sela respuestaquecreas
- ¿Cuáles,en tu opinión, el agenteproductordel SIDA? (5)Unabacteria 1Unhongo... 2Un parásito. 3Un virus 4NS/NC
2.- En tu opinión¿cualo cualesde las siguientessonRelacionessexualescon personasafectadasCompartirjeringas,agujasy sangreoderivadoscontaminados 2Vía materno-fetal 3Todaslas anterioresrespuestassonciertas 4NS/NC
3.- ¿Cuálesel métodoa disposiciónde los médicosmáscontactoconel agenteproductordel SIDA7(7)
Cultivo de virus 1Radiologíade tórax 2Métodosserológicos 3Sintomatología 4NS/NC 5
lasvíasde transmisióndel SIDA?(6)
difUndido parael diagnósticodel
4.- ¿Cuálde las siguientescélulasesla principalmenteafectadapor el agentecausaldelSIDA9(8)
HematíesNeuronas 2Linfocitos.... 3Un tipo especialde linfocito 4NS/NC 5
r
212
5.- De los siguientes colectivos ¿a quienes indicarías y a quienes no la realización de un test deanticuerpos del SIDA? Circula la respuesta.
SI—
NO NS/NC(10)
(11)
(12)
1-leroinómanos
Homosexuales
Reciénnacidosde madresinfectadasporelagentedel SIDA.
1
1
1
2
2
2
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3
3
3
(13)
(14)
(15)
Parejas con factores de riesgo que proyectentener descendencia.
1
1
1
2
2
2
3
3Cuandoseanecesarioparaeldiagnósticoclínico,
Donaciónde tejidos, sangreyórganos.
3
(16) Personassin factoresde riesgoquelo soliciten.
í
í
2 3
(17) Pacientesquevan a serintervenidosquirúrgicamente.
2 3
(18) Profesionalessanitariosque sehaninoculadoaccidentalmente
1
1
2
2
3
3(19) A todala personaque sevaya acasar.
(20) Ante cualquierenfermedadde transmisiónsexual.
1 2 3
(21)
(22)
(23)
A los reclusos.
A las prostitutas. 1
2
2
2
2
3
3
Al entraren el ServicioMilitar. 1
1
3
3(24) Al cruzarla fronteraespañola.
(25) Lo indicaríaa todala poblaciónindependientementede edad,sexoo situaciónclínica.
í 2 3
213
6.- ¿Puede una persona estar infectada por el agente causal del SIDA y no detectarseanticuerpos en su sangre?(26)
No 1Sí 2NS/NC 3
7 - Comosabrás el AZT (Zidovudina o Retrovit) es el principal fármaco utilizado actualmentecontra el agentedel SIDA. ¿Cuálesen tu opinión, de la relaciónsiguiente,el principalefectosecundario de su utilización?(27)
Intoleranciadigestiva .... 1Artromialgias 2Anemiay leucopenia 3AlopeciaNS/NC
8 - La neumoníaporPneumodsúsCarinii esunacomplicaciónmuy frecuentey gravede lospacientesque padecenSIDA. Elige, de las siguientesrespuestas,cuálconsiderasqueeslapautaprofilácticamásadecuadaparaprevenirdichacomplicación:(28)
Trimetroprim-sulfametoxazoíadosishabitualesatodos los infectadosporel agentedel SIDA ... 1
Amoxicilina 1 gramo cada seis horas 10 días atodoslos infectados 2Trimetroprim-sulfametoxazola dosishabitualescuandolos pacientestienenmenosde 300linfocitos T4 .3Amoxicilina 1 gramocada6 horas10 díascuandolos pacientestienenmenosde 300 linfocitosT4 4NS/NC 5
214
9.- Señalaen tu opiniónde entrelas siguientessituacionescualessonmediosdedel agentedel SIDA: (Circula segúntu opinión):
transmisión
SI NO NS/NC
(29) Beso 1 , 2 3
(30) Saliva 1 2 3
(31) Lágrimas 1 2 3
(32) Coito vaginal. 1 2 3
(33) Coito anal. 1 2 3
(34) Masturbación mutua. 1 2 3
(35) Sexo bucal. 1 2 3
(36) TransfUsiónsanguínea. 1 2 3
(37) Servacunado. 1 2 3
(38) Lactancianaturalde madresinfectadas. 1 2 3
(39) Insectos. 1 2 3
(40) Compartirjeringasy agujascon infectados. 1 2 3
(41) Compartirvajilla y menajecon infectados. 1 2 3
10.- Imaginaunaseriede situacionessocialesde contactocon unapersonaafectadapor elagentecausaldel SIDA. Circula tu actuaciónen cadacasohipotético:
SI NO NS/NC
(42) ¿Estaríasdispuestoaconversarcon él? 1 2 3
(43) ¿Asistirías a una reunión dónde hubiera un 1 2 3enfermo de SIDA?
(44) ¿Trabajaríascon un compañeroafectadoporel 1 2 3SIDA?
215
11.- A tu juicio ¿Cuál es el medio más eficaz para defender a la sociedad del SIDA?(45)
Prohibir drogadiccióny homosexualidadReclusiónde homosexualesy drogadictos 2Sintetizar vacunas y administrarías a todala población 3
Educaciónsanitariaa todoslos niveles 4NS/NC
12 - Ante un paciente en riesgo para el SIDA, y en el que esté indicada la realización deserología, se han de impartir siempre normas de educaciónsanitaria:(46)
Antesde la realizacióndel test 1Despuésde la realizacióndel test 2Antesy despuésde la realizacióndel test 3No sedebenimpartir normasdeeducaciónsanitaria 4
NS/NC
13.- Si en un pacientede alto riesgoparael SIDA la serologíaesnegativa¿queharías?(47)
Educaciónsanitaria 1Educaciónsanitariay no repetirla serologíadadoqueesnegativa 2Educaciónsanitariay realizaciónde laserologíaa intervalosregulares 3Ninguna 4NS/NC 5
-r
216
14. En los últimos seis meses ¿se te ha planteado en la consulta alguna situación relacionadacon el SIDA?. Circula cuálo cuálesde ellas.
1 5’ NO NS/NC
(48) Existencia de pacientes afectados en tu cupo. 1 2 3
(49) Problemas sociales. 1 2 3
(50) Pacientes con riesgo de SIDA en tu cupo. 1 2 3
(51) Conflictividad con estospacientes. 1 2 3
(52) Problemasfamiliaresen estospacientes. 1 2 3
(53) Necesidad de derivación al Nivel Especializado. 1 2 3
(54) Solicitud de atención o cuidado dirigida porparte de algún afectado especificamente a sumédico de cabecera.
1 2 3
(55) Necesidadde interrupcióndel embarazoenafectadoso en susparejas.
1 2 3
(56) Cuidadoterminalde afectados. 1 2 3
(57) Consejosobreanticoncepciónen afectadoso ensus parejas.
1 2 3
(58) Problemaspsicológicosen afectados. 1 2 3
(59) Tratamiento de procesos intercurrentes enafectados.
1 2 3
(60) Solicitud de ayuda y/o asistencia social. 1 2 3
(61) Aportar normashigiénicasy/o preventivasapacientesafectadosporel SIDA
1 2 3
217
(62) Aportar normas higiénicas y/o preventivas apacientes con riesgo de SIDA.
1 2 3
(63) Hacer el seguimiento clínico de algún afectado. 1 2 3
(64) Partes de baja laboral, ILT, PíO, y otros trámitesadministrativos.
1 2 3
(65) Educación sanitaria de la población noperteneciente a grupo de riesgo.
1 2 3
(66) Inquietud o nerviosismo sobre SIDA en algúnusuario no perteneciente a grupo de riesgo.
1 2 3
(67) Inquietud o nerviosismo sobre SIDA en algúnusuario no perteneciente a grupo de riesgo y quecree poder estar enfermo de SIDA.
1 2 3
(68) Solicitud de serología en pacientes de riesgo. 1 2 3
(69) Solicitud de serología en pacientes no de riesgo. 1 2 3
(70) Certificados del estado de salud. 1 2 3
(71) Confidencialidad de la enfermedad 1 2 3
(72) Tener que hacer preguntas embarazosas sobre el
SIDA a algunos_pacientes.
1 2 3
(73) Miedo por tu parteaexponertea la enfermedad. 1 2 3
(74) Miedo porpartede tus compañerosde trabajoaexponerseala enfermedad.
1 2 3
TV ..
218
15. Expresa tu opinión acerca de las siguientes afirmaciones. Circula tu respuesta.
ABSOLUTA~IE\TE DEACUERDO
DE ACUERDO INDIFERENTE EN DESACUERDO ABSOLUTAMENTEEN DESACUERDO
7$) El Orneo nivel asístesiesal que tieneunpapel ajugar contra el SIUXes
1 2 3 4 . 5
el Nivel Hospitalario.
76> ElnédieodeateneiMprimaria~el resto del e&~uipo de salud tienen
1 2 3 4 5
unpapel a jugar en la lucha contrael SIDA.
77> El médico de atencion pnmariadebe colaborar es~ el tratamientode la enfecordad mediante laadministración ambulatoria de 1 2 3 4 5diversos fánnacos contra el agentecausal del SIDA con el tin demantener al paciente integrado ensu medio.
78) El nivel primario de salud debeparticipar en la educación
í 2 3 4 5
sanitas a de la población generalsobre el SIDA.
79) El nivel primario de salud debeparticipar en la educación
í 2 3 , 4 5
sanitaria sobre el SIDA de losgrupos de riesgo.
80) El nivel primario de salud Y elmédico de atención primariadeben asumir un papel principaleneiseguirnientocLúúcodelos 1 2 3 . 4 5afectados por el agente causal delSIDA.
Sl) Elpapelprincipaldeinivelprimario de salud ante el SIDA es.
1 2 3 4 5
unicamente el cuidado terminal deéstos pacientes.
82) Unpacienteafedadoporelagentccausal del SIDA ha de exponersíen~,re su condición asando pormotivos de sahadentreen contadocon un profesional sanitario.
2 3
= =
4 5
= =
219
16.- ¿Cómohas obtenido los conocimientos que posees sobre el 51DM Circula la ó lasrespuestas apropiadas.
SI NO NS/NC(83) Lectura de prensa médica general. 1 2 3
(84) Interconsultas docentes con el nivelespecializado.
1 2 3
(85) Sesiones clínicas en el centro de trabajo. 1 2 3
(86) Autoaprendizaje. Estudio de libros y revistas. 1 2 3
(87) Sesiones bibliográficas en el centro de trabajo. 1 2 3
(88) Cursos o conferencias en el Aiea. 1 2 3
(89) Cursos o conferencias fUera del Area. 1 2 3
(90) Congresos en el Aiea. 1 2 3
(91) Congresostijera del Aiea. 1 2 3
(92) Entrevista informal con otros compañeros. 1 2 3
(93) Asistencia a pacientes en rotacioneshospitalarias.
1 2 3
(94) Informaciónentregadapor representantesdeLaboratoriosFarmacéuticos.
1 2 3
220
A continuación, si lo deseas, puedes hacer las sugerencias que estimes oportuno ocomunicar tus impresiones al respecto. Gracias. (95)
Y 1
221
DATOS PERSONALES
EDAD~ J ¡ SEXO (Marca con unaX) Hombrel___(98)(96)(97)
ESTADO CIVIL (Indíguese con una X)( 100)
5 C V ¡ SEP ¡DIV ¡¡
HIJOS (Indiquesecon unaX)(101) SI¡¡ NOPJ
¡edad (Indíquesecon una X)(102)
~_
Año de finalización de la Licenciatura II (Escribelas últimas(1 03)( 104)
Universidad
cifrasdel año).
(105)
Area de Salud de e¡ercicio.(Indínuesecon una X)(106)
11213141516 171819110 ¡ti ¡j
Ambito de actuación (Indíquesecon una Xfl 107)
Si tienesalguna especialidadescribela denominaciónecon una X.(108X109X110)
.
ESPECIALIDAD/ES VTA Mill VTA NO MIR
Mujer¡__
(99)
konsultoriourbano.Consultoriorural.
Equipode AtenciónPrimariaUrbano.
Equipode AtenciónPrimariaRural.
indica la modalidad de obtención
1 1.
222
ANEXO 6.RESULTADOS DE LA ENCUESTA
POR AREAS DE SALUD.
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244
8. BIBLIOGRAFIA
II II.
245
Gottlieb MS, SchankerHM, Fran P, Saxon A, WeismanID, Pozalski 1, Pneumocistispneumonia.MMWR 1.981; 30: 250-252.
2. FriedmanKien A, LaubensteinL, Marmor M, et al. Kaposis sarcomaand Pneumocistiscarinii amonghomosexualmen. MMWR 1.981; 30: 305-308.
3. Gottlieb MS, SchroffR, SchankerHM, et al. Pneumocistiscarinii pneumoníaandmucosascandidiasisin previouslyhealthy homosexualmcii, N. EngI. J. Med. 1981; 305: 1425-1431,
4. Masur M, Michelis MA, Greene IB, et al, An outbreak of community-acquiredPneumocistiscarinii pneumonía.N. Engí. J. Med. 1.981; 305: 1431-1438,
5. Velirimovic B. AJDS as a socialphenomenon.Soc. Sci. Med 1.987;25: 541-542.
6. CottonDJ. TheImpact of AJIDS in The Medical CareSystem.JAMA 1988; 260: 519-523.
7. World Health Organization.Regional Office for Europe. Global Programnieon AIDS.AJDSPreventionProgrammungin countrieswith limited resources.EURIICP/GPA062. Rey.1. 2987B. Copenhaguen1.990,
8. NathanLink R, FeungoldAR, CharapMH, FreemanK, Shelou SP. Concernsof Medicaland PediatricHouse Officers About Adcquiring AIDS from their Patients. Am. J. PublicHealth1.988;78: 455-459.
9. Taylor 1CM, Eakin JM, Skinner 1-LA, Kelner M, Shapiro M. Physicians’ perceptionofpersonalrisk of HIV unfectionandAIDS throughoccupationalexposure.Can. Mcd. Assoc. J.1.990; 43: 493-500.
10. VolberdungP. 11 QuestionsMost FrequentlyAsked by Physicians.Consultant1.987; 27:49-55.
11. Whalen IP. Participationof medicalstudentsiii the careof patientswith AJiDS. J. Med.Educ. 1.987;62 53-54
12. JefreyA, Kelly JA, St LawrenceJS, Smith 5, Hood H’V, Cook DJ. Medical students’attitudestowardAIDS andhomosexualpatients.J. Med. Educ 1 987, 62 549-556.
13. GoldmanJD. An elective seminarto teach first-year studentsthe Social and MedicalAspectsofAIDS. J. Mcd. Educ. 1987; 62: 557-562.
246
14. Bickel MA, JonesRF, BiesiadeckiL. HIV/AIDS Educationin LS Medical Schools.Acad.Med. 1 989; 64: 552-554.
15. AAMC Committeeon A.IDS andthe AcademieMedical Center.The 1-11v EpidemicandMedicalEducation,Acad. Med 1 989, 64 349-356.
16. Schwartz SN Physician Education. The Challenge of Acquired ImmunodeliciencySyndrome.Arch. Pathol. Lab. Med. 1.990; 114: 316-318,
17. Watcher RM, The impact of the acquired immunodeticiency syndromeon medicalresidencytrauning.N. Engí. J. Med. 1.986; 314: 177-180,
18. Watcher RM, Cooke M, Hopewell PC, Luce SM, Attitudes of Medical ResidentsRegardingIntensiveCarefor Patientswith the Acquired ImmunodeficiencySyndrome.Arch,Intenn. Mcd. 1 988, 148 149-152.
19. CookeM, SandeMA The HIV Epidemieand Training iii hntennalMedicine. N. Engí. J.Mcd, 1.989; 321 1334
20. Hayward RA, Shapiro MF. A National Study of A.[DS and ResidencyTrainung:Experiences,Concerns,andConsequences.Am. Intem.Mcd. 1.991; 114: 23-32.
21. HaywardRA, Kravitz RL, Shapiro MF. Programdirectors attitudestoward resident’scareofpatientswho haveAIDS. J. Gen.Jiten.Med. 1.991; 6:18-26.
22. Zulaica D, Iribarren JA, Arrizabalaga J, Rodniguez Arrondo F. Problemáticade laasistenciaa los pacientescon sindrome de inmunodeficienciaadquirida. Med. Clin. (Barc)1.988; 91: 151-156.
23. World Health Organization.Regional Office for Europe. Global Programmeon AIIDS.CoordinatedCare Servicesfor Peoplelivung with HIV/AIDS. First Meeting. EIJRIICP/GPA059(A) 2679B. Copenhaguen1.990.
24. World Health Organization.RegionalOffice fon Europe. Global Programmeon AIDS.Strategyfor ComprehensiveCareand Supportfor Peoplewith 1-11v Infection ji theEuropeanRegion,compiledby Exon P. EURIICP/GPA091 51 13B. Copeihaguen1.991.
25. World Health Organization,Regional Office for Europe. Global Programmeon AIIDS.Takungup thechallengein the90’s, compiledby ShoreL. Copenhaguen1.991.
247
26. World Health Organization.Regional Office for Europe.Global Programmeon AIDS.ComprehensiveCarefor Peopleliving with HI’V/AJIDS, compiledby ShoreL. EIJRIICP/GPA090. Copenhaguen1.990.
27. World Health Organization.The Global Estrategyfor the Preventionand Control ofAJDS. 1.991 Update Global Programmeon AJDS. SeventhMeeting of the ManagementCommittee,Geneva19-21 November1.991. GPAIGMC (2) 191.8
28. Bueno vallejos R, Gil Nebot MA, GascónSancho MJ, et al. Estudio Delphi sobreestrategiasy prioridadesfrente al SIDA en la Comunidadde Madrid. Servicio RegionaldeSalud. Consejeriade Salud de la Comunidadde Madrid. Imp. de la Comunidad de Madrid.1.991.
29. Smits A, Mansfield 5. Facilitating careof patientswith 1-11V infection by hospital andprimarycareteamsBr Med J. 1.990; 300: 241-243.
30. volberding P. SupportingHealth Care Team in Carung for AIDS. JAMA 1.989; 261:747-748.
31. Butters E, Higginson 1, WadeA, Mc. Carthy M Community HIViAJIDS Teams.HealthTrends 1.991;23: 59-62.
32. Higginson 1. Evaluation of care for 1-IIviAIDS Patients by two community teamsuLondon, U.K. Repon comissionedby the RegionalProgrammefon AIDS. World HealthOrganization. Copenhaguen1.990.
33. GeorgeR. The role of the Community Care Team,en Ihe role of Primary Carein theManagementof 1111V Infection. WelIer I’VD, ed. International SemunarSeries. Higlights of aSeminarmeeting.ColwoodHouseMedical Publication.Berkshire1.990: 11-15.
34. ArrizabalagaC, Garde C, IribarrenJA, et al. Asistencia domiciliaria a los pacientesdeSIDA: un retoparala atenciónprimaria.JANO 1.991;40: 68-74.
35. World Health Organi.zation.RegionalOffice fon Europe. Global Programmeon AIDS.First EuropeanAIDS Conferencefor Nurses.EUR¡ICP/GPA069. Copenhaguen1.990.
36. OrganizaciónMundial de la Salud. Directricespara la asistenciade enfermeríaa laspersonasafectadaspor el virus de la inmunodeticienciahumana(VIII). SerieOMS sobreelSIDA n0 3. Ginebra1.988.
248
37. BradleyCP. MDS andthegeneralpractitioner.Update.1.987; 35: 592-607.
38. HeleyA. AIDS Whattodo?Practitioner1.988;232: 133-138.
39. ForsterG. MDS andHIV infection. Practitioner1.988;232: 379-380
40. GoldbergD. Therole of thegeneralpractitioner.J. R. Colí. Gen.Pract. 1.988; 38: 179.
41. Working Party of the Royal Collegeof GeneralPractitioners.HumanImmnunodeficiencyVirus Infection aid theAcquired ImmunodeficiencySyndnomein GeneralPractice.J. R. Col].Gen. Pract. 1.988;38: 219-225.
42. RogersDE. Caringfor thepatientswith AJIDS. JAMA 1.988; 259: 1368.
43. Sibbald B, PharaohC, FreelungP, AndersonHR. AIDS-is generalpracticemeetingIhechallenge?J. R. Col]. Gen. Pract 1 988, 38 32.
44. SmithMD. PrimaryCareandHIV Disease.J. Gen. Intern. Med. 1.991,6 556-562
45. King MB. Londongeneralpractitionersinvolvementwith HIV infection J R Colí GenPract. 1.989; 39: 280-283.
46. Makadon HJ. Assesingmv Infection iii Primary CarePractice. J. Gen. Inten. Med.1.991; 6: s2-s7.
47. HernándezAlonso AR, Ribas Batllori A, JuncadellaGarciaE. El médico de atenciónprimaria y la problemáticade la asistenciaa los pacientescon sindromede inmunodeficienciaadquirida.Med. Clin. (Barc) 1.989;92: 36.
48. González López E, Garcia de Blas González F. Infección por el virus de lainmunodeticienciahumanay atenciónprimariade salud. Med. Clin. (Barc) 1 989, 92 539-542
49. Clark L. Thecareof PatientsWith AJDS: Dont ignore the Family Practitioner.JAMA1.989;261: 555-556.
50. GoldschmidtRH. TheFamily Physician’srole iii the 1-11V Epidemic.Am. Fam. Pbysician1 989, 40 89-90.
51 Anónimo The generalpractitionerand themv epidemic. Scand. J. Prim. HealthCare.1 990, 8 65-66.
249
52. Weller IVD, The role of PriniaryCarein the Managementof HIV Infection, InternationalSeminar series. I-Iighlights of a seminar meeting. Colwood House Medical Publications.Berkshire¡.990
53. Woffsy CB. A.IDS Care: Providing Care for the HIV hifected. J. Acq. Immune DefSyndromes1.988; 1 274- 283.
54. GonzálezBarberáM, RedondoSánchezC. Atenciónal pacienteinfectadoporel virus de launmunodeficienciahumana: es posible actuardesdela AtenciónPrimaria. Medifam 1.991; 1:59-65.
55. AmericanAcademyof Family Physicians.mv Infection Statementsand Policies. KansasCity. April 1.991.
56. GreenJ, SingerM, Wintfield N, et al. Projectingthe Impact of AIDS on Hospitais.HealthAffairs 1.987; 6: 31.
57. NorthfeltDW, HaywardRA, ShapiroMF. TheAcquired ImmunodeliciencySyndromeis aPrimaryCareDisease.Ann, Intenn. Med. 1.988; 109: 773-775.
58. King MB. AIDS aid the generalpractitioner:Psychosocial issues.HealthTrends 1.987;19: 1-3.
59. Wolcott DL. Psychosocialaspectsof acquiredimmune deficiency syndromeand theprimarycarephysician.Ann. Allergy. 1.986; 57: 95-100.
60. FerrieriP. AIDS, Children andPrimaryCarePhysician.Am. J. Dis. Child 1 988, 142 272
61. Alíen MR. Primary Careof womeninfected with the human immunodeficiencyvirusObstet.Gynecol.Clin. North Am 1 990, 17 557-569.
62. WarshanU, Barr 1K. Therole ofPhysiciansin EducatingPatientsaboutAIDS. N. Engí.J. Med. 1.990; 322 1822
63. Kaminiski MA, HartmanPM. HIV Testing: Issuesfon the Familiy Physician. Am. Fam.Physician1.988, 38. 117-122.
64. PetersenLR, CalongeNB, ChamberlanME, Engel RH, Herring NG. Methods ofsurveillancefor HIV infection in primary care outpatientsin theUnited States.PublicHealthRep. 1.990; 105: 158-162.
250
65. GonzálezLópez E, PucheLópez N, GonzálezM. Atención Primaria de Salud en lainfección por VLH, en La infección por el virus de la inmunodeficienciahumana.Patogenia,Diagnósticoy Tratamiento,CostaiR, DamianoA, Rubio R, eds. Ed. Centro de EstudiosWellcomeEspaña.Madrid 1.991;230-236.
66. MabbottA, RotheryA. Terminalcare.Practitioner1.988; 232: 459-460.
67. Anónimo. La educaciónsanitariasobreel SIDA en los niveles de atenciónsanitaria.Criterios básicospara su desarrollo. Servicio Regional de Salud. Consejeria de Salud yBienestarSocial. Comunidadde Madrid. Madrid 1.987.
68. GerbertB, MaguireBT, CoatesTJ. Are PatientsTalking to IheinPhysíciansabout AIIDS?Am. J. PublicHealth1.990 ;80: 467-468.
69. NutbeamD, Catford JC, Smail SA, Grifflhs C. Public Knowledgeaid attitudesto AIDS.PublicHealth1.989; 103: 205-211.
70. MasseyDE. TeachingaboutAJDS in schools.HealthEduc. J. 1 .987; 46: 66-68.
71. GarcíaGurruchari A. SIDA. Guía del alumno. Departamentode Sanidady Consumo.Departamentode Educación.GobiernoVasco.1.989.
72. Reid DA. Knowledgeof schoolchildrenaboutthe acquired immunodeticiencysyndrome.J. R. Col]. Gen.Pract. 1.988; 38: 509-510.
73. FrancisDP, ChinJ. ThePreventionof acquired immunodeficiencysyndromein theUnitedStates:aix objective strategyfor medicine,publie health,businessandthe conmiunity.JAMA1.987;257: 1357-1366.
74. Mc. KusickL, HostmanW, CoatesTJ. AJDS andsexualbehaviourreponedby gaymen inSanFrancisco.Am. J. PublicHealth1.985; 75: 493-496.
75. Kingsley LA, Kaslow R, Rinaldo CR et al. Risk Factorfor seroconversionto humanimmunodeficiencyvirus amongmale homosexuals.Lancet1.987;i: 345-348.
76. CDC. Additional recomxnendationsto reducesexualanddrug abuse-relatedtransmissionof humanT-lymphotropicvirus type IíLllymphadenopathy-associatedvirus. MMWR 1.986;35: 152-155.
77. KaranUD. Primary carefon AIDS aid ChemicalDependence.West. J Mcd 1 990, 152538-542.
¡ ~1
25]
78. Robertson¿IR, Bucknall ABV, Welsby PD et al. Epidemic of MDS related virus(HTLV-II1/LAV) infection amongintravenousdnugabusersBr. Med. J. 1 986;292: 527-529.
79. Roig TraverA, HeinmannNavarraC, PantMartin T, Pérez GeradaR. Frecuenciadel usocolectivo de jeringasentre drogodependientespor vía intravenosa.Mcd. Clin. (Barc) 1,987;89: 48-49.
80. Mc KeganeyN, Boddy E. GeneralPractitionersand opiate-abusingpatients. J. R. Colí.Gen.Pract. 1.988;38: 73-75.
81. López-AbenteOrtegaG, MongeJodraV, Rubio Valladolid O, PascualArriazu J. Factoresde riesgoen la transmisióndel virus de la inmunodeficienciahumanaen adictosa las drogasporvia parenteral.Med. Clin. (Barc) 1.988; 90: 769-771.
82. Bucknall A. AIDS andinjecting dnugabusers.Practitioner 1.988; 232: 463-466.
83. Neville RG, Mc Kellican JF, FosterJ. 1-Jerounusersu generalpractice: ascentainmentandfeatunes.Br, Med. J. 1.988; 296: 755-758.
84. Van Brussel GHA. Social Managementof I{IV PositiveDrug Users, en Aspectsof mvManagementin InjectingDrug Usens, WeelerIVD ed. InternationalSeminarSeries Higlightsofa semunarmeeíing,14 October1.990. ColwoodHouseMedical Publications1.990: 26-30.
85. HearstN, Hulley SB. PTeventingthe HeterosexualSpreadof ¡UDS. Are Wc Giving OurPatientstheBestAdvice’?. JAMA 1.988; 259: 2428-2432.
86. BayerR, LevuneC, Wolf SM, et al. 1-11V Antibody Screenung.Mi EthicalFrameworkfonEvaluatingProposedPrograxns.JAMA 1,986;256: 1768-1774.
87. Anónimo. Aproximaciónal uso del test (anti VIH). A quién y como debeser realizado.Servicio Regional de Salud. ComisiónRegionaldel SIDA. Consejeriade Salud y BienestarSocial. Comunidadde Madrid. Madrid. 1.987.
88. Public Health Service. Guidelinesfor counselingand antibody testing to preventHIVinfectionandA.LDS. MM.WR 1.987; 36: 509-515.
89. Gostin LO, Cunan WJ, Clark ME. The Case Against Compulsory CaseflndingiiiControllung AIDS-Testing, Screeeningand Reporting. Am. J. Law & Medicine 1.987; 12:7-55.
252
90. GoedertJJ. SuggestedStandardslinked to Testingfor Human ImmunodeficiencyVirus. N.Engí. J Mcd 1,987; 316: 1.339-1342.
91. ShererR. PhysicianUseof the HIV Antibody Test. The Need for Consent,Counseling,ContidencialityandCaution, JAMA 1.988; 259: 264-265.
92 SchwartzJS, DansPB, Kinosian HP. Human Immunodeficiency Virus Test Evaluation,Performance,andUse.Proposalsto Make Good TestsBetter. JAMA 1.988; 259: 2574-2579.
93. Lovick y. Preparationfor and interpnetationof the mv test, Practitioner 1,988; 232:3 88-391,
94. Wisnieski T. Your Role in the¡UDS Epidemic: GuidelunesandResourcesfon theLouisianaPhysician.J. Mini. Mcd. 1.987; 139: 74-79
95. Curtis SL, CrummeryFC, Baker SN, et al. 1-11V Screenungaid Counselingfor IntravenousDrug AbusePatients.StaffandPatientAttitudes. JAMA 1.989; 261: 258-262.
96. Perry5, JacobsbergL, FischmanB. Suicidal Ideationaid HIV Testing JAMA 1 990, 263679-682,
97. González López E, Puche López N. Aspectospreventivos en la utilización de losmarcadoresserológicosde la infecciónporel virus de la inmunodeficienciahumana.Med. Clin,(Barc) 1.990; 94: 733-735.
98. HorsburghH. CR. Jr, Douglas JM, La Force FM. Preventive strategiesiii sexuallytransmitteddiseasesfor theprimarycanephysician.JAMA 1.987; 258: 814-821.
99. Darrow WW. A Franiework fon PreventingAIDS. Am. J. Public Health 1.987; 77:778-779.
100. HendeeWR, RapozaNP, Rinaldi MC, et al. The American Medical Association’sProgram on Human InanunodeflciencyVirus Infection and Acquired ImmunodeflciencySyndromeJAMA 1 987, 258: 1519-1520.
101. HanveyN. The“worried well’. Practitioner1,988;232: 383-386.
102. Fnierson RU, Lippman SB. PsychologicImplications of AJUS.1.987, 35: 109-116.
Am. Fam. Physician
253
103 Runck 8. Coping with AIDS. Psychologicalaid social considerationsin helping peoplewith HTLV-III infection. National hnstitutesof Mental Health. US. Departamentof Hea]thand Human Services. Public Health Service. Alcohol, Drug Abuse, and Mental HealthAdministration Rockville Maryland. 1,986,
104. Holland JC, Tross5. The Psychosocialaid Neuropsychiatric Sequelaeof the AcquiredImmunodeflciencySyndromeaid RelatedDisorders.Am, Intern. Mcd. 1.985; 103: 760-764.
105. Faure JD, Payen A, Piland M, Reactionspsychologiques initiales a l’announcedunesero-positiveanti ¡11V Am Med. Psychol(Paris)1.988; 146: 230-236,
106. Marzuk PM, Tierney H, Tardiff K, et al. hncreasedrisk of suicidein personswith AIDS.JAMA 1.988;259: 1333-1337.
107. AntoniskjsD, SattlerFR, LeedomJM. Importanceof assesingrisk behaviourfor AIDS.Why andhow to obtaina relevanthistory. Postgrad.Med. 1.988;83: 138-146, 150, 152.
108. JewellME, JewellOS. How to AssesstheRisk ofExposure.Am. Fam. Physician1.989;40: 153-161.
109. ZulaicaD. Problemasque plaiteael pacientecon serologíapositiva frenteal retrovirusHTLV 111/LAy. Mcd. Clin. (Barc) 1,987; 88: 117-122.
110. Miles SA. Diagnosis aid Staging of HIV Infection. Am. Fam. Physician 1,988; 38:248-256.
111. HollanderH. Work-up of the1-IIV-Infected patient. InfectiousDiseaseof NorthAmerica1.988; 2: 353-358.
112. Clumeck N, HermansP, De Wit 5. Current problemsin the managementof MDSpatients.Eur. J. Clin. Microbiol. hnfect. Dis. 1.988; 7: 2-10
113. Grupo de Trabajo Clínico Asistencial del Plai del SIDA del Servicio Vasco deSalud-Osakidetza.Seguimientoclínico del pacienteinfectadoporel VIH en atenciónprimana.JANO 1.990; 38: 951-958.
114. Grupo de Trabajo Clínico Asistencial del Plan del SIDA del Servicio Vasco deSalud-Osakidetza.La asistenciaal pacientecon SIDA en atenciónprimaria JANO 1 990, 381343-1346.
.1’ b ¡4UH1
254
115. ChangR, Wong O, GoId J, Armstrong D. Clinical Epidemiologyand outcomeof AIDSEmergencies.Abstract 94. Second ConferenceFuropeanon Clinical Aspects of HIVInfection. March 8-9, 1.990. Brussels.Belgium.
116. CalderónSandubeteE, Leal Noval M. El portadoroculto de virus de la inmunodeficienciahumana.Med. Clin. (Barc) 1.990;95: 62-63.
117. Halsey NA, HendersonDA. ¡11V Infection and Immunizationagainstother agents.N.Engí. J. Mcd, 1 988 316: 683-685.
118, CDC ACIP Immunizationof Children Infected with HumanInmiunodeficiencyVirus.SupplementaryACW StatementImnunizationPracticesAdvisory Conimittee.MMWR 1.988;37: 181-183.
119, FriedlandOH. Early Treatmentfor ¡11V. The Time HasCome. N. Engí J Med 1 990,322: 1000-1002,
20. Sendino Revuelta A, Barbado HernándezFJ, VazquezRodriguez JJ. Profilaxis deinfeccionesoportunistasen enfermosinfectadosporel virus de la immunodeflcienciahumana.Mcd, Clin. (Barc) 1.990; 95: 785-789.
121. LangeJ. TreatmentRcview, en The Role of Primary Care u the Managementof ¡11VInfection. Weller IVD cd. International Seminar Series. Higlights of a seminar meeting.ColwoodHouseMedical PublicationsBerkshire1.990: 26-30.
122, Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospectivestudy of the risk of tuberculosisamongintravenousdruguserswith humanimniunodeflciencyvirus infection N Engí J Mcd1.989; 320: 645-654.
123. Barnes PF, Bloch AB, DavidsonPT, SinderDE. Current Concepts:TuberculosisinPatients with Humai ImmunodeflciencyVirus Infection. N. Engí. J. Med 1 991, 3241644-1650.
124. CDC. Guidelines for prophylaxis agaunstPncumocystiscarunui pneumoniafor personsinfectedwith humanimmunodeflciencyvirus. MMWR 1.989; 38(S-5): 1-9.
125. Ruskin J, La Riviere M. Cotrimoxazola dosisbajascomo prevenciónde la neumoniaporPneumocystiscarinui en la enfermedadpor el virus de la inimunodeficienciahumaia.Lancet1.991,9:33-36.
255
126. ArmstrongD,BernardE. AerosolPentamidine.Ann. Intern Mcd. 1.988; 109: 654-657.
127. Girard PM, Laidman R, GaudeboutC, et al. Preventionof Pneumocystiscariniipneumoníarelapseby pentamidineaerosolin zidovudune-treatedAIDS patients.Lancet 1.989;1:1.348-1353
128. GoldenJA, ChernoffD, HollanderM, Feigal D, ConteJE. Preventionof Pncumocystiscarinii pícumoniaby inhaled pentamidine.Lancet1.989; 1: 654-657.
129. LangtryHD, Campoli-RichardsDM. Zidovudine.A Revicw of its PharmacodinamicandPharmacokineticProperties,andTherapeuticEfficay. Drugs 1.989; 37: 408-450.
130. VolberdingP, Lagakos5, Koch M, PettinellC, Myers M, BoothD, andtheNIAID AIDSClunical Trial Groups. Proceding Abstracts of VI International Conferenceof AIDS. SanFranciscoUSA 1 990 Th B. 17.
131. Anonymus Recomniendationsfor Zidovudine: Early Infection. JAMA 1,990; 263:1606-1 607.
132. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, et al. Zidovudine in asymptomatichumanimmunodef¡ciencyvirus infection. A controlled tria] in persons with fewer thai 500CD4-positivecelísper cubicmilimeter. N. Engí. J. Med. 1.990; 322: 94 1-949.
133. RuedyJ, SchcchterM, MontanerJSG. Zidovudinefor Early HumanImmunodcflciencyVirus (fflV) Infection: Who, When, aidHow?Ann, liten. Med. 1.990; 112: 72 1-723.
134. CorzoJE, Leal M. Zidovudinae infecciónpor cl virus de la inmunodeficienciahumana:cuandoy comoiniciar el tratamiento.Mcd. Clin. (Barc) 1.991;97: 178-180.
135. Saclis BP, TuomalaR, Frigoletto F. Acquired Immunodeflciencysyndrome:suggestedprotocol foncounsellingandscreenungu pregnancyObstetandGynecol. 1 987, 70 408-411
136. CDC. Recomnendationsfon assisting iii the preventionof pennataltransmissionofHTLV-IIl/UAVandAjjj5 MIMWR 1.985; 34: 721.
137. Mok JQ, De Rossi A, Ades AE, Giaquinto C, Grosch-Worner1, PcckhamCS. Infantsbornto mothersseropositivefonhuman imniunodeficiencyvirus. Preliminary flndings from aMulticentreEuropea.nStudy. Lancet 1.987; i: 1164-1168.
256
138, Grimes DA. TheCDC andabortioninHíVpositivewoman JAMA 1.987;258: 1176.
139. Thiry L, Sprecher-Goldwerger5, JonckheerT, ct al. Isolation of A.IDS-virus from celíbreastsmilk ofthreehcalthyvirus carriers,Lancet 1.985; 1: 891-892,
140. ReaderF. How AIDS affectswomenaid children?Practitioner1.988;232: 452-457.
141, Leal M, FloresJM. Infección por el virus de la inmunodeficienciahumanaen la infancia:la caraocultadc la drogadicciónparenteral.Mcd. Clin. (Barc) 1.987; 89: 689-691.
142. Bastus IB. ¿Séconsultarla bibliografia? Pasado,presentey fUturo de la búsquedadeinformaciónbiomédica.Mcd. Clin. (Barc) 1.985; 85: 625-627,
143. Pulido M. índexMedicus:coberturay manejo.Mcd. Clin. (Barc) 1.987; 88: 500-504.
144. Villar J. Importanciay necesidaddel accesobibliográfico en la investigacióny prácticamédicas.Mcd. Clin. (Barc) 1.990; 94: 706-707.
145. Jorda-OlivesM. Documentaciónbiomédica:estructuray fUncionamientode las basesdedatosbibliográficos Mcd Clin. (Barc) 1.991; 97: 265-271.
146. DominguezSernaMR. Informacióncontinuadaen CD-ROM (CompactDisk-RcadOnlyMemory). Aten, Primaria 1.990; 7: 23 1-232
147. GuardiolaE, ManautF. El CD-ROM en la recuperaciónde información:un nuevomedioparaun mismofin. Mcd. Clin. (Barc) 1.990; 94: 666-671.
148. Servicio Regional de Salud. Consejeriadc Salud. Comunidadde Madrid. VigilanciaEpidemiológicadel SIDA/VI.H. Abril 1.990, Informen5 Imp. Comunidadde Madrid. 1.990.
149. RegistroNacionalde casosde SIDA. Situación epidemiológica a 30 de Septiembrede1.993 y a 30 dc Junio dc 1.994. (documentosinternos)(ejemplaresmimeografiados)CentroNacional de Epidemiología.Instituto de SaludCarlosIII. SecretariaGeneraldel PlanNacionalsobreel SIDA. Ministerio de Sanidady Consumo.Madrid.
150. Amo PS, ShensonD, Siegel NF, FranksP,LeePR. Economicaid Policy ImplicationsofEarly Interventionin HIV Discase.JAMA 1.989; 262: 1493-1498.
151. PanterD. TrainungaboutAIDS. Reapingthebeneflts.HealthEduc. J. 1.987;46: 74-76.
t 1
257
152. Anonymus.Training on A.IDS for personnelin drugtreatmentcentres:reponon a WHOmceting, Bremen 26-28 August 1.987. Copenhague:WHO. Regional Office for Europe,1.988,
153. Noble JT, StearnsNS, Wolff SM. CurriculumGuidclinesfor AIDS Educationof PrimaryCarc Practitioners:Outcomeof an Authority Opinion Survey. Am. J, Prev. Med, 1.990; 6:42-50.
154. Comité Clínico Asistencial y Grupo de Trabajo. SIDA: Manual de información paraprofesionalessanitariosde atenciónprimaria. Ed. GobiernoVasco.Departamentode SanidadyConsumo,SanSebastián1.989.
155. NusbaumNJ. Acquired immunodeficiencysyndrome as a paradigmfor medicolegaleducation.N. Y. J. Mcd. 1 988; 5: 221-222.
156. BarrowsHS, Williams RG, Hoy R1-I. A ComprehensivePerformance-BasedAssesmcntofFourth-YearStudentsClunical Skills. J. Mcd. Educ. 1.987;62: 805-809,
157. PetrusaER, Blackwell TA, RogersLP. An Objective Measureof Clinical Performance.Am. J. Mcd. 1.987;83: 34-41.
158. FcrlandJJ, Dorval J, LevassfiirU. Mcasuringhigher cognitive levels by multiple choicequestions:amyth?.Med, Educ. 1.987;21: 109-113.
159. ThomsonDM. The objectivestructuredcliical examinationfor generalpractice: desigí,validity andrcliability. J. R. Colí. Gen.Pract 1 987, 37 149-153.
160. MulhollandH, TomblesonPMJ. Assesmentofthegeneral practitioner Br J Gen Pract1 990, 40 252-254.
161 Royal Collegeof GeneralPnactitioners.Whatsort ofDoctor? AsscsungQuality ofCareinGeneralPractice.Reponfrom GeneralPractice23. July 1.985.
162. BerrungtonRM. Whatis agoodGP?.Br Med J 1 987, 294 23-24
163. MarstonRS. WhatisagoodGP?.Br. Mcd J 1 987, 294 93-94
164. Arber 5. Whatis a goodGP?Br Mcd J 1 987, 294 287-288.
165. Leck A, Leck1. WhatisagoodGP?Br. Mcd J 1 987, 294: 351-352.
tU 1
258
166. HeathC. WhatisagoodGP?Br. Mcd. J. 1.987; 294: 4 15-416.
167. RabinowitzHK. Expansionof the Modified EssayQuestionInto an AudiovisualFommat.J Med, Educ. 1.985; 60: 883-885.
168. DiserensD, Schwartz MW, Quenin M, Taylor LA. Measuring the Problem-SolvingAbility of StudentsandResidentsby Microcomputers.J. Mcd. Educ. 1.986; 61: 461-466.
169. Medalie JH. Conocimientosy habilidadesnecesariosparala prácticafamiliar, en Medalie.11-1, ed. MedicinaFamiliar. Principiosy Prácticas.Limusa. México 1.987:4 19-420.
170. PineaultR, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos,métodosy estrategias.2aed.Masson,Barcelona1.989,
171. ShosteckH, FairweatherWR. Physicianresponseratesto malí an personalinterviewssurveys.Pub.Op. Quarterly 1.979; 43: 207-217.
172. Reig Ferrer A, Caruana Valió A. Participación de médicos en encuestassobrecomportamientoy saludrealizadasporcorreo.Gac. San. 1990;4:197-198
173. BusquetDuránX, PortaSernaM, JariodM, et al. La atencióndomiciliaria al enfermodecáncerterminal: valoracióny propuestasde médicosy enfenneras.Aten. Primaria1.994; 13:291-299.
174. Brugos A, FernándezMartinez de Alegría C, Solas O, March JC. Actitudes de losmédicosde atenciónprimariahaciala puestaen marchadc los centrosdc salud, Aten. Primaria1.992; 9: 294-298.
175. GreenacreMJ. Thcory aid applicationof correspondenceanalysis.London. AcadcmicPressInc, 1.984.
176. Mathews WC, Booth MW, Tunner ID, Kessler L. Physicians’ attitudes towardhomosexuality:surveyofa Californiamedicalsociety.West. J. Mcd. 1.986; 144: 106-110.
177. Kelly JA, St. LawrenceJS, Smith 5, Hood HV, Cook DJ. Stigmatizationof AJDSpatientsby physicianAm J Public Health1.987; 77: 789-791.
178. Uewis CE, FreemanHE, Corey CR. AIDS-related competenceof Califorias primarycarcphysicians.Am. J. PublicHealth1.987; 77: 795-799.
rr!??rT
1; 1
259
179, Lewis ChE, FreemanHE. The Sexual History-Takingand CounselingPracticesof
PrimaryCarePhysicians,West, J. Mcd. 1.987; 147: 165-167,180. Wertz DC, SorensonJR, Liebling U, KesslerL, HeerenTC. Knowledgeand Altitudes ofAJDS HealthCareProvidersBeforeand Afier EducationPrograms.Public HealíhRep. 1.987;102: 248-254,
181. SearleES. Knowledge,altitudes, aid behaviourof health professionalsu relation toAIIDS. Lancet1.987; i: 26-28.
182. Boyton R, ScramblerG. Surveyof generalpracíiíioners attitudesto AIDS in Ihe NorthWestThamesandEastAnglian Region.Br. Mcd. J. 1.988; 296: 538-540,
183 Milie Rl, Keen SM. Are generalpractitionersreadyto preventthe spreadof HIV? Br.Mcd. J. 1.988; 296: 535-536
184. AndersonP, Mayon-WhiteR. Generalpractitionensand managementof infecíionswithHIV. Br. Mcd J 1 988, 296 535-537.
185. SibbaldB, FreelingP. AIDS aid thefliture general practitioner.J. R. Colí. Gen. Prací,1.988; 38: 500-502.
186. Shultz JM, Mc. Donald KL, Heckert KA, HosterholmMT. The Minnesota A.IDSPhysician Survey. A Statewide Survey of Physician Knowledge and Cliical PracticeRegardingAIDS Minn Mcd. 1.988;71: 277-283.
187. Shapiro JA. General practiíioners attitudes towards AIDS aid Iheir preceivedinformationneeds.Br. Mcd. J 1 989, 298 1563-1566.
188. King MB. Psychologicalaid socialproblemsu ¡11V infection: interviews with generalpractiíionersin London.Br. Med. J. 1.989;299: 713-717.
189. FredmanL, Rabin DL, Bowman M, et al. Primary Care PhysiciarisAsscsmeníandPreventionofHIV Infection. Am. J. Prev. Mcd 1 989, 5 188-195.
190. Naji SA, Ruselí IT, Foy CJW, el al mv Infection aid Scottish general practiceknowledgeaid attitudes.J. R. Colí. Gen.Prací 1 989, 39 284-288.
191. ChetwyndJ. AJDSaid generalpractice.N. Z. Mcd. 1.989; 102: 442-443.
260
192. Lewis CE. SexualPraclices:Are PhysiciansAddrcsingthe issues?J. Gen. Inlern. Med.1.990; 5 (suppl)s78-s71.
193. HuguetM, Bou M, Argimón JM, EscarabilíJ, Encuestasobrela actitud de los médicosde la AsistenciaPrimariarespectoal SIDA. Rey. Clin. Esp. 1.990; 186: 15-18,
194. Boyd JS, Kerr 5, Maw RD, Fin-NighamEA, KilbanePK. Knowledgcof HIV infectionand AIDS and attitudeslo tcsíing and counsellingamonggeneral practitionersin NorthennIrelaid. Br. J. Gen.Pract, 1,990;40: 158-160.
195. Chetwynd J. hnfection control proceduresamongNew Zealand general practilioners:changessinceIhe emergenceof HIV infection. J. R. Cotí. Gen.Prací. 1.990;40: 109-111.
196. GallagherM, Foy C, RhodesJ, el al. ¡11V Infection aid AIDS iii Englaid and Wales:general practitioners’ workload and contactswith patienis. Br. J. Gen Prací 1 990, 40154-157.
197. Lewis ChE, MontgomeryKl. The MDS-RelatedExperiencesand Practicesof PrimaryCarcPhysiciansinLosAngcles:1.984-1.989.Am. J. PublicHealth1.990; 80: 1511-1513,
198. Taylor KM, EakunJM, SkinnerHA, Kelner M, ShapiroM. Physicians perceptionofpersonalrisk of HIV infection andAIDS throughoccupalionalexposure.Can. Med. Assoc.J.1.990;143: 493-500.
199. CommonwealthAJDS RescarchGraní CommittecWorking Party. Attitudes, knowledgeand behaviourof generalpracíiíionersu relation lo mv infectionaid ¡UDS. Mcd. J. Aust.1.990; 153: 5- 12,
200. CarrettaRA, MangioneTW, Marson PF, Darmono SS. AIDS EducationPracticesAmongMassachusettsPhysiciais J CommunityHealth1.990; 15: 147-162.
201. Larsen 11-1, UassenU Ch, Múnster K. ¡11V Infection aid AIDS in Danish GeneralPractice-TheRole of the GP in AJDS Prevention.Scand. J. Pnim. Hcalth Care 1 990, 875-79.
202. CoverdaleIii, Aruifo JF,Laux UF, ValíbonaC, ThonnbySI. AIDS, Munonity PatienísandDoctors:what’sIhe risk?whosíalking?. 5. Mcd. J. 1.990; 83: 1.380-1.383
203. FergusonKJ, StapletonJT, Helms Ch.M. Physicians’Effectivenessu AssesingRisk forHumanImmunodeficiencyVirus Infection. Arch. Intenn. Mcd. 1.991; 151: 561-564.
261
204. Kurata ¿III, Lewis ChE, ChetkovichDM, Morton A, WerblunM’N. AIDS u CaliforniaFamily Medicine ChangingExperiences, Knowledge and GeographicDistribution. J. Fam.Pract. 1,991; 32: 155-159.
205. Bredfelí RC, DardeauFM, Wesley RM, VaughanBC, Markland L. AIDS. FamilyPhysiciansAltitudes aid Experiences.J. Fam. Prací. 1,991;32: 71-75.
206. Gerbert B, MaguireBT, BleeckerT, CoatesTJ, Mc. PheeSJ. Primary CarePhysiciansaid AIDS, Altitudinal aid StructuralBarrierslo Care.JAMA 1.991; 266: 2837-2842.
207. Gemson DH, Colombotos J, Elunson J, Fordyce EJ, Stoneburncr R, Acquiredimmunodeficiencysyndromeprevention: knowledgc,attitudes,aid practicesof primary carephysicians.Arch. Intern. Med, 1.991; 151: 1102-1108.
208. HershES, Cromwell G, FerentzKS, DeForgueB. mv u Maryland. ExperiencesaidAttitudesofFamily Physicians.Mcd. Care1.991;29: 1051-1056.
209. ArredondoC, CoronadoA, de la FuenteM, Luengo 5. Actitudessocialesanteel SIDAentreel colectivodc trabajadoresde salud. Repercusiónsobreunapoblaciónde toxicómanos.Ministerio de Sanidady Consumo.Madrid. 1990.
210. Rizzo JA, Marder WD, Willke RS. Physician Contad With aid Altitudes TowardHIV-SeroposiíivePatienís.Med, Care1990; 28: 251-260.
211. Richardson .JL, Uochner T, Mc. Guigan K, Levine AM. Physician Altitudes aidExperienceRegarding the Care of Paticnts With Acquired Immunudcficiency Syndrome(A.JDS) andRelatedDisordcrs(ARC). Mcd. Care1987; 25: 675-685,
212. RoderickP, Victor CR, BeardowR. Dcvelopingcarein thecommunity: GPsandthc 1-11Vepidemic AIDS Care 1990;2:127-132.
213. Valdiserri RO, Maiatico TamaG, Ho M. A Surveyof AIDS PatienísRegardingTheirExperiencesWith Physicians.J. Med. Educ. 1.988; 63: 727-728,
214. Kochen MM, HasfordJC, JágerH, el al. How do paíientswith perceiveIheir generalpradtitioners?Br. Med. J. 1.991;303: 1365-1368.
215. BerísteinCA, Rabkin O, Wolland H Medical and Dental Student’sAttitudes aboutIheAIDS Epidemic.Acad. Mcd. 1 990, 65 458-460.
II 1: I~l.~~I¡ 1 1 :11 U..
II .¡H.¡:~~~¡¡I. ji
262
216. TcschBJ, SimpsonDE, Kirby BD. Medical andNursing StudentsAbouí AJDS Issues.Acad Mcd 1.990;65: 467-469.
217. Ficarrolto TJ, GradeM, Bliwise N, Irish T. Predictorsof Medical andNursing StudentsLevelsof HIV-A.JDS KnowledgeandTheir Resisíanceto Working with AJDS Patienís.Acad.Mcd. 1.990; 65: 470-471.
218. Currey CJ, JohnsonM, OgdenB. Willingness of Health-ProfessionsStudentslo TrealPatientswith AIDS. Acad. Med. 1.990; 65: 472-474,
219 AlmarazA, Martin JF, CastrodezaJJ, el al. Encuesíade SIDA a estudiantesde Medicinade Valladolid. Actitudesfrentea medidaslegales. 1 ReuniónNacional sobreel SIDA. Sevilla19-21 Marzo de 1.992. Pub,Of SEISIDA 1,992; 3:159-160.
220. CastrodezaJJ,Martín J?F, AlmarazA, et al. Encuesíade SIDA a estudiantesde Medicinade Valladolid. Conocimientosobremecanismosde transmisiónen la infección VIHISIDA. 1ReuniónNacionalsobreel SIDA. Sevilla 19-21 de Marzo de 1.992. Pub.Of SEISIDA 1.992;3:161.
221. CalabreseLH. The Physician’sRole iii a Community-BasedEffort Againsí the AJDSEpidemie.Cleve.Clin. J. Mcd 1 987, 54 473-474.
222. Hu DJ, Keller R, Fleming D. Comunicaíing AIDS Information lo Hispanics: IheImportanceof LanguageandMedia Preference.Am. J. Prev.Mcd. 1.989; 5:196-200.
223. Puig C, Hennández-MonsalveUM, GervasJJ. Los enfermoscrónicosrecluidos en cldomicilio y su repercusiónen la familia: una investigacióncualitativa. Aten. Primaria1,992;10: 550-553.
224. Bajo GarciaJ, GarciaGarciaJA, LandaPetralanday, Marijuan ArcochaU, RodriguezSalvadorJJ Cuidado del enfermo terminal visto por el médico de familia. Aten. Primaria1 990, 7 538-546.
225. HernandoJ, Iturrioz P, Toran P, Arratibel 1, Arregui A, Merino M. Problemasynecesidadesde salud de los pacientes crónicos domiciliarios. Aten. Primaria 1.992; 9:133-136,
226. CDC. Updatc: Universal Precauíionsfor Preventionof Transmissionof HumanImmunodeficiencyVirus, HepatitisB Virus andOíherBlood BornePathogensu Health-CareSettings.MIMWR 1.988; 37: 377-388.
III !iriUI 1 I~~V¡
263
227. CDC. Updaíe: Transmission of HIVProcedures-FloridaMIMWR 1,991;40: 377-381,
Infections During Invasive Dental
228. OrenílicherD. HIV-Infected Surgeons:Behringery, Medical Center,1134-1137.
JAMA 1.991;266:
229. Gostin LO. Public HealthSírategiesfor Conftonting AiI.DS. Legislative and RegulatoryPolicy in IheUnited SIales. JA.MA 1.987;261: 1621-1630.
230. DickensBM. Legal limiís of AIDS confidenciality.JAMA 1.988;259: 3449-3451.
231. Anónimo. SIDA: prevención, normativa y prostitución. Lancel (cd. esp) 1.989; 15:245-247.
232. HarrisM. La culturanorteamericanacontemporanea.Una visión antropológica.AlianzaEditorial. Madrid, 2cd. 1.985.
233. Dardick U, Grady K.E. Openessbetweengay personsaid health profcssionals.Am,Intern.Med, 1.980;93: 115-119.
234. BrandtAM. AJDS u Historical Perspecíivc:Four UessonsFrom Ihe History of SexuallyTransmittedDiscases,Am. J. Public Health. 1.988; 78: 367-371.
235. Henry K. Selling AIDS Priorities: Ihe Need fon a Closer Alliance of Public HealthaidCliical Approachtowardthe Controlof AIDS. Am. J. PublicHealth1.988; 78: 1210-1212,
236. FriedlandGH, Klein RS. Transmissionofthc human iminunodeficiencyvirus. N. Engí. J.Mcd. 1.987; 317: 1125-1134.
237. Sorianoy, Tor J. MugaR, RiberaA Marcadoresserológicosen la infecciónporel virusde la inmunodeficienciahumana.Mcd. Clin. (Barc) 1.989;92: 190-197.
238. Soriano V, Tor J, Ribera A, Clotel B. Diagnósticode la infección por retrovirushumanosmediante técnicasde amplificación/hibridaciónde ácidosnucícicos. Mcd. Clin.(Barc) 1.990; 7: 262-264.
239. Henry K, Maki M, Crossley K. Analysis of the Use of HIVMinnesotaHospital. JAMA 1.988;259: 229-232.
Antibody Testing in a
mv
264
240. HenryK, Willenbring K, CrossleyK. Human ImmunodeficiencyVirus Antibody Testing.A Descriptionof Practicesaid Policies at US Infectious Disease-TeachingHospitals andMinnesotaHospitals. JAMA 1.988; 259: 1819-1822.
241 EickhoffTH, HospitalPolicies on HIV Antibody Testing.JAMA 1.988; 259: 1861-1862,
242. Henry K, Thurn J, HIV Infection in health care workers, Posígrad.Mcd. 1.991; 89:30-38.
243. GerberdingSU. ¿Comoreducirel riesgo ocupacionalde infección por el VIH? Hosp.Pract.(cd. esp.) 1.991;6: 3 1-41.
244. JeffiiesDJ,Zidovudineafieroccupationalexposure.Br. Mcd. J. 1.991; 302: 1349-1351.
245. Anónimo. Vigilancia Epidemiológicadel SIDA/VJH. RegistroRegionalde InoculacionesAccidentales(VIH) en personalsanitario de la CAM. Dirección Generalde PrevenciónyPromociónde la Salud. Consejeriade Salud. Comunidadde Madrid. Informe N0 12. Octubre1.993.
246. ClearyPD, Barry MJ, MayenKH, el al. CompulsoryPremaritalScreeningfor theHumanImmunodeficiencyVirus, Tccnical aid Public Healíh RecomendaíionsJAMA 1.987; 258:1757-1762.
247. Tunnock BJ, Kelly CJ. MandatoryTesting fon Human ImmunodeficiencyVirus. TheIllinois Expenience.JAMA 1.989; 261: 3415-3418.
248. GreenblaítRM, UukehartSA, PlummerFA, el al. Genital ulceraíionsasa risk factorfonhumanimmunodeficiencyvirus infection. AJDS 1.988;2: 47-50.
249. Quinn TC, GlassenD, CannonRO, et al. mv Among PatienísAttendungCliics forSexuallyTransmittedDiseases.N. Engí. J. Med. 1.988; 318: 197-203.
250. PapinJ, Plummer FA, Brunhain RC, et a]. Thc interaction of HIV infection and othcrscxuallytransmitíeddiseases:an opportunuíyfon intervention.AIDS 1.989; 3: 3-9.
251. Lewis HJ. Acquired ImmunodeficiencySyndromc. Síate Legislative Activity. JAMA1 987, 258 2410-2414.
252 Des Jarlais DC, Friedman SR, Hopkins W. Risk reduction fon the acquiredimmunodeflciencysyndromeamong intravenousdrug users. Ann. Intern Med 1 985, 103755-759.
265
253. Van GiensvenGJP, dc Uroome EMM, Oousmit J, Coutinho RA. Changesin sexualbehaviourand the falí in incidenceof 1-11v infection amonghomosexualmen. Br. Med. J.1.989;298: 218-221.
254. EstebanezP, SarasquetaC, Fitch K, el al. Prevalenciade VIH-1 y otrasenfermedadesdetransmisiónsexualen prostitutasespañolas.Mcd. Clin. (Barc) 1.992; 99: 161-167.
255. Feldblum PJ, Fortney JA. Condoms, Spenmicides,and Ihe Transmissionof HumanImmunodeflciencyVirus: A Review ofthe Literature. Am, J. PublicHealíh1.988, 78~ 52-54.
256. ParryA, SeymourH. AIDS andfemaleproslitution. Developingstrategies.HealthEduc.J. 1.987;46: 71-73.
257. CDC. Human ImmunodeficiencyVirus Infection u Ihe United States: A Review ofCurreníKnowledgc.MMWR 1.987; 36 (suppl.no s-6).
258. Meyer KB, PaukerSG. Screeningfor mv: CanWe Affond Ihe FalsePositiveRate?N.Engl. J. Med. 1.987; 317: 238-241.
259. WHO. Regional Office for Europe. 1-11V Seropositivity aid AIDS Prevention andControl. Reponof aWHO meetung.Moscow 14-17 March 1.989. Copenhagen1.989.
260. Plan Nacional sobreel SIDA. Criterios que debenpresidir la detecciónde marcadoresserológicosde la infección por VIIH Ministerio de Sanidady Consumo. Madrid 1.992(ejemplarmimeografiado).
261. WHO. Tabular information on legal instrumentsdealing with 1-11V Infeclion and AIDS.WHO/GPA/1-ILE/92.1. Geneva.June1.992.
262. Moalti IP, ManesseU, Le GalesC, PagesJI>, FagnaniF. Social perceptionsof AIDS uIhe generalpublic: A Frenchstudy.HealthPolicy 1.988; 9:1-8.
263. Comisión Nacional dc Coordinación y Seguimientode Programassobre el SIDA.Subcomitéde Asistenciay Formación.Ordenaciónde servicios parala atenciónsanitariaalpaciente con infección por el VIH (ejemplar mimeografiado). Ministerio de Sanidad yConsumo.Madrid. Junio 1.993
264. Instituto Nacionalde la Salud.Circular n06/93 dc 6 de Agostode 1.993 sobrela creaciónde un Coordinadorde VIIH/5115A.
266
ADDENDUM (Bibliografia referidaal temadel estudiopublicadaa partir de 1.991, una vezrealizadanuestrainvestigaciónpor encuesta.BúsquedarealizadaenMedline mediantecd-romhastael discoóptico queincluye de EneroaMayo dc 1.994).
265. BaumgartnerTF, Hagar-MaceU, Dabney5. ¡11V/MDS in Missouni: An AssesmcníofPhysicianAltitudes andPractices.Mo. Mcd. 1.991;88: 28-31.
266. CalabreseLH, Kelley DM, Cullen RJ, Locker G. Physician Altitudes, Beliefs, andPnacticesRegardingAIDS HealthCarePromotion,Arch. hntern.Mcd. 1.991; 151: 1157-1160.
267. MassariV, FagnaníF, LandmanR, ValIeronAS, Prevalenceofmv infection aid cosíofmedical follow-up fon asympíomaticseropositivepatienís followed u general practice uFrance.HealthPolicy 1.991; 19: 159-166.
268. Abadie R, Hollinan E. PhysicianPracticesaid Altitudes on HIV-Related Issues.J. La.SíateIntern. Mcd. 1.992; 144: 283-288.
269. MontgomeryK, Lewis ChE. A.IDS-RclaíedEducationaiPreparationandNeedsof UnitedSíatesand ForeigíMedical SchoolGraduatesPnovidingPrimary Carein Uos Angeles,Mcd.Care1.991;29: 926-931.
270. Gallop RM, LanceeWJ, Tacnk G, CoatesRA, FanningM, KeatingsM. The knowledge,altitudesaid conccrnsofhospital staffaboutAIDS. Can. J. PublicHeallh 1 991, 82 409-412
271. Mc. CanceKL, Moser R. Jr, Smith lCR. A survey of physicians knowledgc andapplicationof AIDS preventioncapabilities.Am. J. Prev.Mcd. 1.991;7:141-145.
272. Dworkin J, Albrccht G, Cookscy J. Concennabout AIDS among hospital physicians,nunsesaid socialworkers.Soc. Sci. Mcd. 1.991; 33: 239.248.
273. Simon T, CsepeP, LepesP, Bors J, et al. Chaigesu the knowledgeand altitude ofphysiciansaid healíhprofessionalsu relation to AIDS duning 1988-1990.Orv-Hetil 1.991;132: 1193-1194,1197.
274. ChengH. Surveyon knowledgeaid attitudeson AIDS amongadmiisírativcaid medicalstaffandpolicemen.Chung-hua-Liu-Hsing-Ping-Hsuch~Tsa~Chuh1.991; 12: 75-78.
275. SíorosumJG, Sio HIN, SchalkenHF, et al. Altitudes of health-careworkers lowardsAIDS at IbreeDutch hospiíals.AIDS 1.991; 5: 55-60.
nr’
1. 1
267
276. Frolov AF, KobyschaIuV, ShabarovaZA, KostenichTU. Medical workersand AJDSIhe altitude lo Ihe problem. Vrach-Dclo 1.992; 7:101-105,
277. Shapiro MF, Hayward RA, Guillermol D, Jayle D. ResidenísExperiencesin, andAltitudes Toward, the Careof Personswith ¡UDS u Canada,France,aid Ihe United SIales.JAMA 1,992;268: 510-515,
278, Minué 5. SellésB, BastosJA, Agra Y, Ortiz H, GonzálezF. EncuestasobreatenciónapacientesVIIH±a profesionalesde atenciónprimariade Madrid. IX Congressof Ihe EuropeanBureauof Community Health Practice and VIII Meeting of Ihe Castilla-Leon Society forFamily andCommunityHealíh. Libro de resumenes.Salamanca.1.992: 296-297.
279. ThomasMuId V, ParejaBezaresA, Vidal ThomasC, LloberaCanavesJ, Iranzo Navarro1, Fon RamblaMA. Los profesionalesde la AtenciónPrimaria frenteal SIDA: conocimientos,actitudesy opiniones.IV CongresoInternacionaldel Centro Internacionalpara la MedicinaFamiliar.Libro de resumenes.Sevilla 1.992: 212.
280. Maria Velasco AS Knowledgc, altitudesaid perceivedneedsof generalpractitionerstowardsHIV infeclion. IV CongresoInternacionaldel Centro Internacionalparala MedicinaFamiliar. Libro de resumenes,Sevilla 1.992: 138.
281. FazekasC, DiamondM, Mose JR, NeubaucnAC. AIDS aid Austnian physicians.AIDSEduc.Prev. 1.992;4: 279-294.
282. SantanaRT, Monzon OT, Mandel J, Hall T, Hearst N. ¡UDS educationfon hospitalworkers in Manila: effects on Knowledge,attitudes,aid infection control praclices.AIDS1.992;6:1359-1363.
283. BiddlecomAE, LeClereFB, HardyAM, HendershoíGE. National studyof knowledgeofAIIDS, lesting patterns,aid self-assessedrisk amonghealthcareworkens.J. Acquir. IminuneDefic. Syndr. 1.992; 5:1131-1136.
284. Ryan JO, AdayLA, HaiselNK, OsenGT, CiasenME. Family PhysicianaltitudesabouíHIV scneening.J. Acquir. IminuneDefic. Syndr 1 992, 5 835-840.
285. Hayward RA, Weisfcld it. Coming lo tcrms wilh the era of AIDS. Altitudes ofPhysiciansin U.S ResidencyProgranis.J. Gen.Intern. Mcd. 1.993; 8:10-18.
286. Anónimo. Discurso del personalsanitariode la CAM en torno a la infección por elVIII/SIDA. DirecciónGeneralde Prevencióny Promociónde la Salud. DocumentosTécnicosde SaludPúblican01 1. Consejeriadc Salud.Comunidaddc madrid. Madrid 1.993.
268
287, Henry K, Sullivan C, Campbell 5, Deticits u AIDS/HIV knowledgeamongphysiciansaid nursesal a Mimesotapublic teachunghospital.Mitin. Mcd. 1.993; 76: 23-27,
288. Samuels ME, SN U, Sloskopf CH, Richter DL, Baker SL, Sy FS. Incentives forphysicianslo treal HIV-seropositivepatienís: resulís of a statcwidesurvey. South Mcd. J.1.993; 86: 403-408.
