Salud OcupacionalCaso 2

UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

SALUD PÚBLICA

Datos importantes del caso: Juan Catrileo: gasfiter, cotiza Fonasa CEsposa Paula: embarazada, trabaja sin contrato como

asesora del hogarHijos: Esteban de 12 años, Macarena 6 años.Problema: Paula presenta urgencia odontológicaAcuden al consultorio, donde la envían al Sapu dent porque

los n° de urgencia se terminaronDr. Céspedes diagnóstica pulpitis irreversible diente 2.6 y

resuelve urgencia.Padres deciden que quieren que sus hijos reciban atención

pero no saben cómo.

Modalidad de Libre Elección: • Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos

de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA.• Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo

esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado.

• Pueden acceder los tramos B, C y D

Modalidad de Atención Institucional (MAI):• Atención en los establecimientos públicos de salud.(consultorios, centros de referencia de salud -CRS-, centros de diagnóstico terapéutico –CDT- y hospitales públicos).

Modalidades de Atención de un paciente FONASA

El tramo de ingreso al que pertenecerá el afiliado al incorporarse a FONASA, será de acuerdo a su renta imponible

FONASA C• Ingreso Imponible Mensual Mayor a $

172.000 y Menor o igual a $ 251.120 Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo B.

FONASA B• Ingreso Imponible Mensual Menor o igual

a $ 172.000

FONASA D• Ingreso Imponible Mensual Mayor a $

251.120. Si las Cargas son 3 ó más se considerarán en el Grupo C.

FONASA ACarentes de recursos o indigentes

Extraído de www.fonasa.cl , vigente a partir de 1 julio 2010

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

Si el beneficiario utiliza la Modalidad de Libre elección (prestador privado), el valor de la atención (copago) dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con Fonasa, que puede ser 1, 2 ó 3, donde el nivel 1 es el más barato y el nivel 3 el más caro.

Sólo acceden los tramos B, C y D FONASA

Modalidad de atención institucional (MAI)

Inscritos en centros de atención

primaria tienen acceso gratuito, independiente del

tramo

Atención primariaConsulta de especialidad Medicina

Grupo A no paga

Grupo C paga el 10% de la prestación

Grupo D paga el 20% de la

prestación

Grupo A no pagan

Grupo C paga el 50% de la prestación

Grupo D paga el 80% de la

prestación

Grupo B no pagan Grupo B Paga 30%

prestación

Atención odontológica 2º y 3º

¿Cuáles son las Garantías?

Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.

Acceso

Oportunidad

Protección Financiera

Calidad

Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios.

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.

APS esta cubierto con los convenios, firmados entre la I Municipalidad de cada comuna y el servicio.

El SSMN esta en proceso de acreditación, por lo que no se puede medir aún calidad.

Protección financiera

tienen 100% de gratuidad en cualquiera de las

enfermedades incluidas.

También son gratuitas para todos los beneficiarios de 60 años o más, sin que esto signifique alterar el requisito de edad definido para las enfermedades incluidas en el AUGE.

El tramo C de Fonasa

Tramo D de FonasaCopagos de un 20% del

arancel

tiene copagos de 10% del arancel

¿Cuánto deben pagar los beneficiarios del GES odontológico de FONASA?

Tramo A y B

….. Ahora según el caso presentado Mujer

embarazada con pulpitis irreversible

MAI

No Cotizacarga de su

esposo

Fonasa A

Fonasa C

SAPU

acude

Afiliada a fonasa como:

Urgencia Odontológica Ambulatoria

Cubierta por el GES

Gratuito

Paga un 10% del valor de la atención.

GES Odontológicos

Atención integral de figurados

• Urgencias odontológicas

• Atención integral del adulto de 60 años:

• Atención integral de la mujer embarazada

• Atención integral niño de 6 años

Acceso, oportunidad y protección financiera

Esta descrito por ley que las garantías explícitas en Salud son derechos de los beneficiarios y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el FONASA, las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que corresponden, de no ser así, los beneficiarios pueden reclamar frente a la Superintendencia de Salud.  

PROTECCIÓN FINANCIERA:

Existe un arancel definido para cada patología, si el gasto es superior a dicho arancel dentro de 1 año calendario, el excedente está protegido, es decir,

paciente no cancela más, hasta el siguiente año. Entonces sólo se copaga el 10% (tramo C) del arancel definido y el resto está cubierto por el GES

Urgencia odontológica

Acceso: Todo beneficiario:

Con sospecha en el caso de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cervico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia.

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso en los demás casos.

Oportunidad:Tratamiento Inmediato desde la confirmación diagnóstica.

Prestaciones asociadas a patologías buco maxilo faciales, de aparición súbita, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda

espontánea de atención.

1. Pulpitis2. Absceso submucoso o subperióstico de origen

odontogénico3. Absceso de espacios anatómicos buco maxilo faciales4. Pericoronaritis Aguda5. Flegmones oro-faríngeos de origen odontogénico6. Gingivitis úlcero necrótica aguda7. Complicaciones Post Exodoncia (Hemorragia y

Alveolitis)8. Traumatismo dento alveolar

Protección financiera Urgencia odontológica:

* Tramo C copago 10%

Problema de salud

Tipo de intervención sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel $

Copago % FONASA C

Copago $

Urgencia odontológica

diagnóstico Abseso de espacios anatómicos del territorio BMF: nivel 1°

Cada vez

3.370 10% 337

Flegmón oro cpervico facial de origen odontogénico: nivel 1°

Cada vez

3.370 10% 337

Tratamiento Abseso submucoso o subperióstico de origen odontogénico

Cada vez

9.340 10% 934

GUNA con compromiso E° general

Cada vez

9.320 10% 932

TDA Cada vez

17.220

10% 1.722

Pericoronaritis Cada vez

7.130 10% 713

pulpitis Cada vez

7.270 10% 727

Atención integral de la mujer embarazada

Acceso Toda mujer: Con confirmación de su condición de embarazo, tendrá acceso a

tratamiento dental integral. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Oportunidad Tratamiento:

Inicio dentro de 21 días desde la solicitud de atención. Fin de tratamiento, alta integral hasta 9 meses de ocurrido el parto.

Protección Financiera:

Tipo de intervención sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel $

Copago % FONASA C

Copago $

tratamiento Tratamiento salud oral integral de la embarazada nivel 1°

Cada vez 106.540 10% 10.654

Tratamiento salud oral integral de la embarazada nivel 2°

Cada vez 88.630 10% 8.630

Atención integral del adulto de 60 años

Acceso Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el

beneficiario tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de

promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.

Protección Financiera:Tipo de intervención sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel $

Copago % FONASA C

Copago $

tratamiento Atención odontológica del adulto de 60 años

Cada vez 221.750 10% 22.175

Atención integral de figurados (esta garantía es para todos los nacidos a partir del 1 de julio de 2005)

Acceso Todo beneficiario nacido, desde el 1 de julio 2005, con fisura labiopalatina,

esté o no asociada a malformaciones craneofaciales, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento, incluyendo rehabilitación en menores de 15 años.

Oportunidad Diagnóstico: Dentro de 15 días desde sospecha. Tratamiento:

Ortopedia Pre-quirúrgica: para casos con indicación, dentro de 45 días desde el nacimiento.

Cirugía Primaria:Primera Intervención y Segunda Intervención: dentro de 30 días desde la inidcación médica.

Cirugía Secundaria: Dentro de 60 días desde la Indicación Médica.

Protección financieraTipo de

Intervención Sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel $

Copago %

Copago $

Diagnóstico Confirmación Fisura Labiopalatina

cada vez 7.870 10% 7.870

Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica cada vez 130.350 10% 130.350

Cirugía Primaria: 1° Intervención cada vez 677.050 10% 677.050

Cirugía Primaria: 2° Intervención cada vez 263.150 10% 263.150

Cirugía Primaria: 2° Intervención cada vez 790.480 10% 790.480

Seguimiento Rehabilitación Fisura Labiopalatina 1° año

anual 84.620 10% 84.620

Rehabilitación Fisura Labiopalatina 2° año

anual 97.030 10% 97.030

Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (3° año

al 6° año)

anual 143.640 10% 143.640

Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar (7° año al

10° año)

anual 133.980 10% 133.980

GES 6 añosAcceso Beneficiario de 6 años El acceso al primer control debe realizarse

mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos, de acuerdo a lo señalado en la Norma Técnica.

Criterios de inclusión: Todo niño(a) de 6 años será derivado desde el control del niño(a) sano del equipo de salud de su establecimiento, desde su colegio, o asistirá espontáneamente, al

odontólogo general o al odontopediatra de Atención Primaria. Criterios de exclusión: Todo niño(a) de 6 años que necesite atención

de especialidad (nivel secundario).

¿Dónde se solicita?Para los beneficiarios del Fonasa es el consultorio APS en que están inscritos:

Oportunidad TratamientoInicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.

 

Hijos de esta familia: 6 y 12 años

Tipo de Intervención Sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad

Arancel $

Copago %

Copago $

Tratamiento Prevención y Educación Salud Oral 6 años

por tratamiento

completo

23.610 20% 4.720

Tratamiento Salud Oral 6 años

por tratamiento

completo

26.000 20% 5.200

Protección financiera

Salud Oral Integral en niños de 6 años GES Consiste en una atención odontológica de nivel básico o

primario, dirigida a educar, prevenir y tratar precozmente al niño de 6 años, para mantener una buena salud bucal.

El tratamiento contempla:1. Educación en salud bucal2. Entrega de una pasta y un cepillo de dientes. 3. Aplicación de sellantes, 4. Limpieza y pulido de dientes, 5. Aplicación de flúor; 6. Obturaciones y radiografías cuando sea necesario.

Todo esto dura hasta que salgan los cuatro molares definitivos y se le otorgue el alta integral. 

EL plan AUGE-GES NO tiene atención integral de adolescentes,siendo una de sus falencias más cuestionadas.

Por lo que…

En cuanto al hijo de 12 años:

Tiene que acceder a la MAI a través de los Consultorios APS en el que esta inscrito. (Recordar que en odontología no existe la modalidad de “libre elección”)

Atención dentalSerá derivado desde el consultorio a un hospital público, con los siguientes copagos:·grupo A:   sin costo para el beneficiario o beneficiaria.·grupo B:   paga un 30% del valor de atención.·grupo C:   paga un 50% del valor de atención.·grupo D:   paga un 80% del valor de atención.

¿Necesidad de atención de una mayor grado de complejidad?

Excepto urgencia, la cual está cubierta por el GES

¿Cómo se cumplen realmente las garantías GES odontológicas en los pacientes FONASA?Algunas declaraciones…

En Universidad de Chile Noticias, Hernán Monasterio aseguró que el plan Auge cada día funciona mejor y que las acusaciones comenzaron justo cuando el Colegio Médico comenzó sus demandas salariales.  

Respecto a las cifras entregadas por el Colegio Médico, que aseguraba incumplimiento de hasta un 70% en los tiempos de atención de algunas patologías, el máximo dirigente de Fonasa explicó que se han estado leyendo cifras de manera poco responsable.

BIBLIOGRAFÍAwww.minsal.clwww.supersalud.clGuía Rápida Registro SIGGES 47. Salud Oral Integral del

Adulto de 60 Años Grupo Procesos de Negocio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007

Guía Rápida Registro SIGGES 46. Urgencia Odontológica Ambulatoria Grupo Gestión del Cambio – Proyecto SIGGES Versión: 1.0 Fecha: 25/05/2007

Guía Rápida Registro SIGGES 66. Salud oral de la embarazada Departamento de Gestión de la Información Versión: 1.2 Fecha: 31/03/2010