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Universidad de Colima
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS
MONOGRAFÍA
PARA LA OBTENCION DEL GRADO DE MAESTRIA EN CIENCIAS MEDICAS
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y REFLEJO DE PARPADEO COMO MODELO DE DIAGNÓSTICO ELECTROFISIOLÓGICO
TEMPRANO
P R E S E N T A
NOEMÍ ALCARAZ MORENO
A S E S O R
DR. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
COLIMA, COL. AGOSTO DE 2002
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS
MONOGRAFÍA
PARA LA OBTENCION DEL GRADO DE MAESTRIA EN CIENCIAS MEDICAS
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y REFLEJO DE PARPADEO COMO
MODELO DE DIAGNÓSTICO ELECTROFISIOLÓGICO TEMPRANO
PRESENTA NOEMI ALCARAZ MORENO
ASESOR
DR. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
COLIMA, COL. SEPTIEMBRE DE 2002
C. Dr. Miguel Huerta Viera. Director del Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima. P r e s e n t e. Por este conducto, hago de su conocimiento mi aceptación de la tesis de Maestría en
Ciencias Médicas Titulada “Enfermedad cerebrovascular y reflejo de parpadeo como
modelo de diagnóstico electrofisiológico temprano”, que presenta la Lic. Enf. Noemí
Alcaraz Moreno, misma que reúne las características mínimas necesarias para ser
presentada y defendida en el examen recepcional para la obtención del grado de Maestría
en Ciencias Médicas.
Sin otro particular, quedo de usted.
A t e n t a m e n t e.
_______________________________________________ Dr. Benjamín Trujillo Hernández
Coordinador de la Maestría en Ciencias Médicas del Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
I N D I C E
Pagina
1. Introducción 1
2. Conceptos generales de Enfermedad Cerebrovascular 2
3. Clasificación de las Enfermedades Cerebrovascular 4
4. Epidemiología 10
4.1 Factores de Riesgo 11
5. Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular 15
5.1 Fisiopatología de la Circulación Cerebral 15
5.2 Área de Penumbra 18
5.3 Fisiopatología general de la Isquemia y el Infarto Cerebrales 29
5.4 Mecanismos de las ECV Isquémicas 30
5.5 Manifestaciones clínicas 31
5.6 Ictus Hemorrágico o ECV Hemorrágica 33
6. Diagnostico del ECV 36
6.1 Pruebas de Imagen 36
6.2 Técnicas Electrofisiológicas 44
7. Perspectivas 62
8. Bibliografía 63
1. Introducción
La enfermedad cerebrovascular (ECV) tiene gran importancia epidemiológica a nivel
mundial, tanto por su incidencia como por la discapacidad que genera. Nuestro país
no esta lejos de las cifras reportadas a este nivel (ya que en el año 2000 las ECV se
situaron en el ámbito mundial como la segunda causa de mortalidad general y en
nuestro país como la cuarta) y a medida que se invierte nuestra pirámide poblacional
y sigan en aumento las enfermedades crónico degenerativas (como la diabetes, la
hipertensión arterial y las cardiopatías) esta podría ser una de las primeras causas
tanto de morbilidad como de mortalidad.
Las investigaciones recientes se han enfocado al estudio de los procesos
fisiopatológicos de las ECV, así como al desarrollo de nuevas técnicas para facilitar su
diagnóstico y tratamiento, sin embargo, la disminución de los factores de riesgo y un
adecuado estilo de vida disminuirán considerablemente la posibilidad de enfrentarnos
a este problema.
Por lo anterior el propósito de este trabajo es la descripción detallada de la “historia
natural de la enfermedad cerebrovascular”, así como de las técnicas tanto
ultrasonográficas como electrofisiológicas utilizadas en su diagnóstico, tales como los
potenciales evocados motores, enfatizando en el reflejo de parpadeo como un “modelo
idóneo de diagnostico temprano de daño electroneurologico”, ya que su posible papel
en el diagnostico de los trastornos neurológicos o en la valoración del grado de
extensión del proceso patológico, esta técnica puede aportar información con valor
pronóstico (por ejemplo, orientando sobre las posibilidades de recuperación de la
función motora después de un accidente cerebrovascular).
2. Conceptos generales de Enfermedad Cerebrovascular
El término de enfermedad cerebrovascular (EVC) designa cualquier alteración
permanente o transitoria de la función cerebral que aparece como consecuencia de un
trastorno circulatorio de los vasos cerebrales (arterias, venas o capilares) o de
alteraciones hemáticas (1). Este proceso patológico incluye cualquier lesión de la
pared del vaso, oclusión de la luz vascular por trombos o émbolos, rotura de un vaso,
alterada permeabilidad de la pared vascular, aumento de la viscosidad u otro cambio
en la calidad de la sangre que produce isquemia cerebral.
La EVC generalmente se define como isquémica o hemorrágica, dependiendo de la
causa que lo produce. La isquemia cerebral está producida por una reducción del
flujo sanguíneo que dura desde varios segundos a minutos. Si la disminución del flujo
dura más de unos pocos minutos tiene lugar un infarto del tejido cerebral (2). En este
caso es causado por coágulos sanguíneos que se forman dentro de una de las arterias
del cerebro (trombos) o en otro sitio, pero que es arrastrado por la sangre y que con el
tiempo se aloja en la arteria (émbolo). Así, se da un incidente trombótico cuando una
arteria está bloqueada por un coágulo sanguíneo resultado de la ateroesclerosis y un
incidente embólico se da como resultado de un trastorno del ritmo conocido como
“fibrilación auricular”, el cual también pueden originarse en las válvulas de corazones
artificiales, así como después de un ataque cardiaco o como resultado de los trastornos
valvulares o de insuficiencia cardiaca (3).
La hemorragia intracraneal puede ocurrir en el parénquima cerebral, en el espacio
subaracnoideo o en el espacio subdural o epidural (2). La pérdida sanguínea
parenquimal generalmente es el resultado de la hipertensión, combinada con una
ateroesclerosis que da lugar a presión excesiva sobre las paredes del vaso sanguíneo.
La hemorragia subaracnoidea generalmente es causada por la ruptura de un
aneurisma.
La mayoría de las enfermedades cerebrovasculares se presentan como déficit
neurológico focal de comienzo brusco, al cual se le da el nombre de ictus, accidente
cerebrovascular o apoplejía. El déficit puede permanecer estable, mejorar
rápidamente o empeorar de forma progresiva. Se considera que, es el carácter
temporal y la brusquedad con que se presenta por lo que se denomina con el término
de ictus.(2)
Los ataques embólicos comienzan de manera característicamente brusca y el déficit
alcanza su pico casi de inmediato, por lo general tienen el mismo comienzo abrupto,
pero muchos de ellos son comparativamente más lentos y evolucionan a lo largo de un
periodo de varios minutos, horas o días, habitualmente en forma de saltos, es decir, en
una serie de pasos, más que de manera progresiva y uniforme. En la hemorragia
cerebral relacionada con hipertensión, el déficit es firmemente progresivo desde el
momento de su comienzo y por un periodo de minutos u horas (1).
3. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares
Se han realizado diversas clasificaciones sobre las enfermedades cerebrovasculares,
algunas de ellas elaboradas por comisiones pertenecientes a organizaciones creadas
para tal fin, mientras que otras surgieron como consecuencia de la unificación de
criterios determinados por estudios clínicos (4). Según su naturaleza, las ECV se
pueden presentar como isquemia o como hemorragia (figura 1).
Figura 1.- Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza. Diez
Tejedor E., Soler R. Año 2001
La clasificaciones de EVC más relevantes han sido llevadas a cabo por: el National Institute
of Neurological and Communicative Disorders Stroke (NINDS) el cual ha propuesto tres
clasificaciones a lo largo del tiempo, siendo vigente la correspondiente al año 1990 (5).
Tabla No. 1
ECV
Isquemia IctusHemorrágico
Focal Global Hemorragiasubaracnoidea
Hemorragiacerebral
AIT Ictus
AterotromboticoLacunar
Parenquimatosa Vertebral
LobarProfunda
Enfermedad cerebrovascular según su presentación clínica
Modificado de NICCDS 1990.
Asintomática ______________________________________________________________________
Disfunción cerebral focal ______________________________________________________________________
Ataques isquémicos transitorios (AIT) _________________________________________________________________
Sistema carotídeo ______________________________________________________________
Sistema vertebrobasilar ______________________________________________________________
Ambos ______________________________________________________________
Localización incierta ______________________________________________________________
Posible AIT ______________________________________________________________________
Ictus Perfil temporal
___________________________________________________________ Mejoría
__________________________________________________________ Empeoramiento
___________________________________________________________ Ictus estable
______________________________________________________________________ Tipos de ictus
___________________________________________________________ Hemorragia cerebral
___________________________________________________________ Hemorragia subaracnoidea (HSA)
___________________________________________________________ Infarto cerebral Mecanismos
______________________________________________________ Trombótico
______________________________________________________ Embólico
______________________________________________________
Hemodinámico Categorías clínicas ____________________________________________________
Aterotrombótico _____________________________________________________
Cardioembólico _____________________________________________________
Lacunar _____________________________________________________
Causa inhabitual _____________________________________________________
Origen indeterminado ___________________________________________________________
Síntomas y signos según la localización _____________________________________________________
Arteria carótida interna _____________________________________________________
Arteria cerebral media _____________________________________________________
Arteria cerebral anterior _____________________________________________________
Sistema vertebrobasilar _____________________________________________________
Arteria vertebral _____________________________________________________
Arteria basilar _____________________________________________________
Arteria cerebral posterior ______________________________________________________________________
Demencia vascular ______________________________________________________________________ Encefalopatía hipertensiva
La finalidad de la clasificación III del NINDS fue la de definir en forma precisa los tipos de
ECV, así como los diversos aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos (4). Según
ésta clasificación existen diversas formas de presentación clínica de la ECV, pero
simplificándola podríamos hablar de dos tipos básicos:
1. ECV asintomática.- Es aquella que todavía no ha dado síntomas cerebrales o retinianos
pero que ha producido algún daño vascular demostrable.
2. ECV sintomática.- Aquella que se hubiera expresado clínicamente y abarcaría:
A) disfunción cerebral, B) demencia vascular y, C) encefalopatía hipertensiva.
A continuación se describen en detalle cada una de ellas:
A). Disfunción cerebral focal:
Engloba a los accidentes isquémicos transitorios (AIT) de cualquier localización y los
ictus isqémicos hemorrágicos. Dentro de los últimos nos encontramos dos tipos:
hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea; la hemorragia asociada a
malformación arteriovenosa, (que el NINDS considera un grupo independiente, al
igual que otros autores, dentro del grupo de la hemorragia cerebral), pues el 87% de
las ocasiones la hemorragia secundaria a una malformación arteriovenosa tiene esta
localización. (4).
Así la disfunción cerebral focal, se podrá manifestar como AIT o como ictus. Los ictus
según su perfil temporal, pueden ser de tres tipos (4):
A). Ictus progresivo o en evolución.- Son aquellos en que el déficit neurológico inicial
evoluciona al empeoramiento, por aumento de la intensidad o por la adición de nuevos
síntomas y signos. Debería considerarse como tal sólo aquel ictus en el que hay un aumento
del tamaño de la lesión (infarto, o hemorragia). Cuando el deterioro clínico es debido a
complicaciones sistémicas concomitantes al ictus sería más adecuado el término de ictus
deteriorante (4).
B). Ictus con tendencia a la mejoría.- Son aquellos que tienden a remitir, de modo que a las
tres semanas del inicio de los síntomas la recuperación del déficit neurológico es igual o
superior al 80% del total inicial (4).
C). Ictus estable.- Ocurren cuando la clínica neurológica inicial se mantiene en un periodo
que estimamos en 24 horas para los ictus carotídeos y 72 horas para los vertebrobasilares
(4).
B). Demencia vascular:
Se refiere al deterioro cognitivo secundario a la enfermedad cerebrovascular de cualquier
etiología y forma de presentación.
C) Encefalopatía hipertensiva:
Unida a hipertensión arterial (HTA), con tensión arterial diastólica menor a 140 mmHg.
Otra clasificación sencilla de ECV es la de J. Donald Easton y Cols, quienes las
dividen en: A) Isquemia o Infarto cerebrales y, B) Hemorragia intracaraneal, como
sigue:
Isquemia. Infarto cerebrales Hemorragía intracraneal
Oclusión trómbotica Intracerebral
Oclusión embolica Subaracnoidea
Subdural
Epidural.
En la EVC se considera que el 80% de los ictus son de origen isquémico –
aterotrombótico y embólico- mientras que el 20% es de origen hemorrágico –
parenquimatoso y subaracnoideo- (6).
4. Epidemiología
La enfermedad cerebrovascular es responsable de una de cada 12 muertes en el
mundo y es considerada en la actualidad como la segunda causa de mortalidad
mundial (7) y la tercera causa de muerte en el mundo occidental (8). En Estados
Unidos una persona sufre un evento cerebrovascular isquémico cada minuto y cada
3.5 minutos un paciente muere como consecuencia de ello (9). Además la, EVC
constituye la primera causa de discapacidad en los países desarrollados y la segunda
causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer.
En México, la Secretaría de Salubridad (S.S) la reportó en el año 2000 como la 4ta
causa de mortalidad general, con una tasa de 25.46 por 100,000 habitantes (10). De
acuerdo a estadísticas por sexo se reportaron en el mismo año 13,383 muertes en
mujeres por ECV y 11,973 en hombres, ubicándose como la tercera y cuarta
(respectivamente) causa de mortalidad según esta clasificación.
En nuestro Estado, según el anuario estadístico 2001 se sitúa como la 6ta causa de
mortalidad general con una tasa de 0.28 por 1,000 habitantes (lo cual indica una tasa
mayor que la reportada a nivel nacional en el año 2000) y como la 4ta entre la
población mayor de 65 años (11).
4.1 Factores de Riesgo
Dentro de las enfermedades cerebrovasculares se distinguen tres grupos de factores
de riesgo: A) Las características individuales y el estilo de vida, B). Las enfermedades
o marcadores de enfermedad y C) Por lesiones estructurales asintomáticas (12).
A). Características individuales y el estilo de vida. Aquí se engloban aquellos factores
que pertenecen al individuo por su genética, medio ambiente o estilo de vida. Dentro
de estos últimos se encuentran aquellos que pueden ser fácilmente modificables y
dentro de los primeros los inalterables. Dentro de los modificables se encuentran el
tabaco, alcohol y otras drogas; así como la dieta y los no modificables son
determinados por la edad, sexo y raza.
El riesgo aproximado de sufrir ECV asociado a tabaquismo es de 1.5-2 veces, tanto
para los accidentes isquémicos como para los hemorrágicos. El riesgo de isquemia de
los bebedores es de 2 a 3 veces superior al de la población no bebedora y de 4 a 5 veces
para la hemorragia cerebral (12).
La edad es el factor no modificable mas importante. Se sabe que la incidencia de ictus
aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor incidencia ocurre en personas
mayores de 65 años, en una proporción de 1.3:1 entre hombres y mujeres (8),
presentándose con una incidencia mayor en la raza negra (una incidencia que no ha
podido explicarse por diferencias sociales, pero que esta relacionada con los altos
índices de HTA y diabetes). Los japoneses tienen las mayores tasas de mortalidad del
mundo por este motivo, lo que ha sido asociado a un factor ambiental , pues
disminuye en los individuos desplazados de su país. En algunos estudios, una historia
paterna o materna de ictus se asocia con un mayor riesgo de sufrirlo en la
descendencia (8,12).
B). Factores de riesgo para enfermedades o marcadores de enfermedad. Se incluyen
aquellas enfermedades o datos analíticos que han demostrado tener una relación
definida o posible con la enfermedad cerebrovascular. Dentro de los primeros se
encuentran la hipertensión arterial, la diabetes y las cardiopatías y entre los posibles,
la hiperuricemia y el hipotiroidismo (12).
La hipertensión arterial esta identificada como el principal factor de riesgo para el
ictus trombótico y la hemorragia cerebral. La prevalencia de la HTA aumenta con la
edad y el riesgo de ictus aumenta en forma proporcional al aumento de la tensión
arterial. Se le implica, a través de diversos mecanismos patogénicos, con la rotura de
microaneurismas de las pequeñas arterias perforantes, lo cual produce una
hemorragia intracraneal; con arteriolosclerosis y lipohialinosis de las pequeñas
arterias perforantes, de manera que ocasiona infartos lacunares; con aterosclerosis en
las arterias extracraneales –y menos frecuente con las intracraneales-, circunstancia
que conduce a enfermedad aterotrombótica y a embolismo arterial (8).
El riesgo de isquemia cerebral se incrementa de 4 a 5 veces en pacientes hipertensos:
odds ratio (OR) de 3.1 para varones y el 2.9 para mujeres. Es responsable del 35-50%
(varía según la edad) de los ictus y del 15% de las cardiopatías isquémicas (13).
Las cardiopatías aumentan significativamente el riesgo de ictus. La cardiopatía
coronaria, la hipertrofia ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva están en
relación con el infarto aterotrombótico. El infarto de miocardio, las valvulopatías y
principalmente los trastornos del ritmo aumentan el riesgo de ictus isquémico de
origen embólico (cardiopatías embolígenas). Dentro de estas, la fibrilación auricular
es la alteración cardíaca más frecuentemente asociada a ictus isquémico, siendo
responsable del 25% de este tipo de ictus (36% en ancianos) (8,12).
La diabetes se asocia a enfermedad arterial sistémica en todas sus expresiones:
cardiopatía isquémica, arteriopatía de miembros inferiores y enfermedad
cerebrovascular. Un estudio efectuado en Hawai, (the Honolulu Heart Program),
demostró que grados superiores de intolerancia hidrocarbonada se relacionaba con
riesgo creciente de ictus de forma independiente a la presencia o no de otros factores
de riesgo vascular, siendo de mayor peso específico los niveles de glucemia mantenidos
que el tiempo de evolución de la enfermedad. La diabetes incrementa el riesgo de ictus
de 1.5-3. El mecanismo patogénico de la lesión vascular se ha relacionado con la
afección vascular cerebral de pequeños vasos (aunque también de grandes vasos) y se
ha postulado a los mecanismos de glicosilación de proteínas tisulares que aceleran el
proceso de aterogénesis y favorecen la trombosis, debido a un descenso de la actividad
fibronolítica, aumento de la agregación y adhesividad plaquetarias, e incremento del
fibrinógeno y otros factores de coagulación tales como el VII y el VIII (8). La
incidencia de ictus en pacientes con diabetes tipo II es más de 3 veces superior al resto
de la población general, especialmente en el grupo de 40-60 años de edad y en las
mujeres (incremento del riesgo relativo: 1.8 en varones y 2.2 en mujeres (8).
C). Lesiones estructurales asintomáticas. Dentro de estas se engloban a las detectadas
por medio de la exploración física y por la exploración complementaria (8).
El soplo carotídeo es un factor de riesgo del ictus, el cual es detectado por la
exploración física. La tomografía computarizada y la resonancia magnética, permiten
registrar infartos y hemorragias que no se acompañaron de clínica subjetiva por parte
del paciente (infarto o hemorragia silente). Las malformaciones arteriovenosas y los
aneurismas provocan un riesgo elevado de hemorragia intracraneal así como de
isquemia cerebral.
5. Fisiopatología de la ECV:
Fisiopatología de la circulación cerebral.
El encéfalo humano recibe el aporte sanguíneo arterial a través de cuatro grandes
vasos: dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales; estas ultimas se unen
intracranealmente formando la arteria basilar. Las carótidas internas se dividen en la
base del cráneo en sus dos ramas principales, las arterias cerebrales anterior y media
que irrigan los dos tercios anteriores del cerebro; el tercio posterior se vasculariza por
las dos cerebrales posteriores, ramas terminales del tronco basilar, que también
aporta la sangre arterial al cerebelo y al tronco cerebral. Así pues, existen dos
sistemas arteriales básicos, el carotídeo y vertebrobasilar, que se unen en la base del
cerebro por medio del polígono de Willis. La configuración anatómica normal de este
polígono asegura la conexión, a través de la arteria comunicante posterior, entre la
carótida interna y la porción inicial de la cerebral posterior homolateral, así como la
de ambos sistemas carotídeos por medio de la arteria comunicante anterior, que une
el final de la porción horizontal de las cerebrales anteriores. Las variaciones
anatómicas de este polígono son muy frecuentes, por lo que a menudo algunas de las
tres arterias comunicantes no es permeable.
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende de factores vasculares (como la presión
arterial media, la presión intravenosa y el calibre de los vasos), intravasculares
(viscosidad sanguínea) y extravasculares (presión intracraneal y necesidades
metabólicas del área irrigada). Frente a cambios de la presión de perfusión que no
sean muy intensos, el FSC se mantiene constantemente gracias a un mecanismo de
autorregulación, que consiste fundamentalmente en las respuestas miógenas por parte
de las arterias y arteriolas cerebrales a cambios en las presiones parciales de oxigeno y
bióxido de carbono (PO2 y PCO2 ) sanguíneas, a mecanismos neurogénicos y a la
acción de mediadores bioquímicos. El valor normal del FSC oscila entre 50 y 100 ml-
/100g de tejido cerebral /min. y permanece constante mientras la presión arterial
media no sea inferior a 400 mm Hg ni superior a 150 mm Hg. Este margen tensional
en el que funciona el mecanismo de autorregulación es menor, y sus cifras son más
elevadas, en las personas con hipertens ión arterial crónica. Dentro de sus valores
normales, el FSC varía dependiendo de la región cerebral y del grado de actividad
metabólica neuronal; así, es mayor en la sustancia gris que en la sustancia blanca.
Cuando se sobrepasa los límites entre los que funciona el mecanismo auto regulador
se producen alteraciones de la circulación cerebral, consistentes en una hipoperfusión
(con la consiguiente isquemia cerebral) o en una hiperemia, como ocurre en la
encefalopatía hipertensiva. La isquemia cerebral puede ser global, como sucede en el
síncope y durante el paro cardíaco o focal, en general provocada por una oclusión
arterial. La extensión de la lesión tisular desencadenada por una isquemia focal
depende del grado de disminución del FSC regional, de la duración de la isquemia y
de la cantidad y calidad de la circulación colateral existente, proporcionada sobre
todo por el polígono de Willis pero también de la presencia de anastomosis arteriales
corticopiales (entre ramas de las arterias cerebrales) y transdurales (entre ramas
extracraneales e intracraneales).
Este mecanismo de la circulación colateral suele ser más eficaz cuando la oclusión
arterial se establece de forma más lenta, como sucede en el proceso aterotrombótico
progresivo, y es el responsable de que incluso exista trombosis de la arteria carótida
interna asintomáticas. Si el FSC regional desciende hasta cifras inferiores a 10-15 ml /
100g/min. durante varios minutos, se produce un fallo irreversible de la función de
membrana, con perdida de la homeostasia celular iónica y muerte neuronal. Cuando
el descenso del FSC regional se mantiene en valores de 16-23 ml / 100g/min. existe
también un fallo neuronal funcional, pero solo eléctrico y de naturaleza reversible.
En general, la isquemia cerebral focal provoca una zona central (en la que el FSC se
encuentra por debajo del umbral para el fallo de la función de membrana) que
evoluciona hacia el infarto cerebral, una zona periférica límite o zona de penumbra
isquémica. La isquemia cerebral se origina al faltar el oxígeno y el sustrato metabólico
(fallo energético), produciéndose una pérdida de la síntesis de adenosintrifosfato
(ATP), lo que estimula los mecanismos de glucólisis anaerobia con producción de
ácido láctico y acidosis intracelular y extracelular.
La muerte celular por isquemia es un proceso dependiente del tiempo por lo que si se
logra la reperfusión antes de que transcurran las 3-6 hrs. iniciales es posible
minimizar la lesión irreversible. Sin embargo, si se retrasa más de 3-6 hrs., suele
aparecer la denominada lesión por reperfusión, que incluso puede empeorar la lesión
tisular. Así, la restitución del aporte de oxigeno favorece la producción de los radicales
libres, y la recirculación provoca un mayor edema vasogénico (fenómeno de no-
reflejo).
5.2 Área de penumbra:
Astrup et al (14) definieron el área de ‘penumbra’ como el tejido encefálico ‘isquémico’
que se encuentra perfundido con unos niveles de FSC por debajo de aproximadamente
20ml/100 g/min, donde comienza a manifestarse el déficit electrofisiológico y funcional, y
por encima del umbral de agotamiento de la membrana (10 ml/100 g/minuto), nivel para el
cual las neuronas son incapaces de mantener la integridad de la membrana, resultando la
muerte celular. (figura 2)
Sin embargo, estudios realizados con tomografía de emisión de positrones (TEP) han
demostrado que las variaciones del FSC son un parámetro inespecífico, confuso y no fiable
para evaluar los eventos fisiopatológicos y las áreas encefálicas durante una enfermedad
cerebrovascular (15). Así, por ejemplo, durante la fase aguda, el tejido finalmente viable
puede tener un FSC disminuido o normal (perfusión de miseria o perfusión de lujo
relativa), pero también aumentado (perfusión de lujo absoluta) producto de la inmediata
reperfusión del tejido isquémico no necrótico (15). Por otra parte, las áreas encefálicas no
necróticas –según la TAC– con disminución del FSC regional durante la fase crónica de un
infarto cerebral o después de ataque isquémico transitorio (AIT) no necesariamente son
En la figura No 2. Se ilustran las áreas del infarto:
El área central con lesión estructural (pannecrosis).
La periferia del infarto se divide en dos áreas en penumbra
a) En peligro de necrosarse por extensión de la zona central.
b) Con daño funcional que evolucionará hacia la normalidad.
zonas en penumbra oligoisquémica, pues puede deberse a una depresión metabólica por
deaferentación (diasquisis) o muerte neuronal selectiva.
Ninguna célula puede sobrevivir a un estado prolongado de isquemia; cualquier
recuperación posible de la lesión celular isquémica puede resultar sólo donde se ha
restaurado el flujo sanguíneo. La disminución del FSC inicial va dando lugar a la
reperfusión. Estudios realizados han comunicado la disminución del FSC en el 100% de
los pacientes dentro de las 9 horas del comienzo de un cuadro isquémico (16,17,18), en el
83% a las 12 horas, en el 57% a las 24 horas y entre el 45 y el 35% de los pacientes dentro
de los 3 o 4 días siguientes. Después de las 48 horas (19) se ha demostrado mediante
estudios con TEP que la hiperperfusión puede afectar no sólo al área dañada
irreversiblemente –definida con estudios seriados de TC–, sino también a su alrededor;
estas zonas se diferencian por una reducción profunda de la taza metabólica de oxígeno
(CMRO2) en el infarto y, esencialmente, por la preservación del CMRO2 en la otra región
aún viable.
A pesar de que la reperfusión tiene lugar después de un período relativamente breve, ésta
no siempre impide que se siga extendiendo el infarto hacia otras áreas. Tampoco asegura la
recuperación neurofuncional, que, habitualmente, no se establece de forma parcial o
completa hasta después de un período de entre tres semanas y tres meses, esto ha sido
demostrado a través de la evolución clínica de los pacientes después de una lesión
encefálica aguda como los accidentes cerebrovasculares y los traumas craneales.
Características del área de penumbra:
Mediante TEP se ha delimitado la penumbra como una área encefálica con
incremento de la fracción de extracción de oxígeno (FEO), y se ha demostrado que el
volumen de penumbra que escapa del volumen final de infarto se correlaciona
altamente con la recuperación neurológica (20). Otros autores le dan un significado
mayor al CMRO2; de esta forma, se ha observado que áreas con CMRO2 por debajo
de 1.7 ml/100 g/mn habitualmente han evolucionado hacia el infarto en la TC
posterior, mientras que aquéllas con CMRO2 por encima de 2.5 ml/100 g/mn
estuvieron siempre intactas y los valores intermedios de CMRO2 pueden presentar
una evolución incierta hacia el infarto o la recuperación de su función (15). Estudios
del metabolismo cerebral, realizados mediante TEP durante las fases aguda y crónica
de paciente con negligencia unilateral debido a una lesión en el hemisferio derecho por
accidentes vasculares encefálicos, mostraron que la intensidad y la recuperación de
estas afectaciones neuropsicológicas se asocian a la presencia y remisión de las
alteraciones metabólicas de forma evolutiva en el hemisferio izquierdo y en regiones
no afectadas estructuralmente del hemisferio derecho (21).
En los estudios de resonancia magnética con técnicas espectroscópicas (RME) es posible
diferenciar el área de penumbra de la necrótica, mediante la determinación de la presencia
de señales del protón de lactato acumulado anormalmente en toda el área con daño
metabólico, siendo sus concentraciones mayores en la región central del infarto, donde está
reducido o ausente el pico de Nacetil aspartato (NAA) presumiblemente debido a la pérdida
neuronal (22).
Desde el punto de vista neurofisiológico, se plantea que esta región es una zona con daño
de la actividad eléctrica demostrable mediante las alteraciones de la actividad
electroencefalográfica (EEG) y de los potenciales evocados encefálicos (23). Este daño
electrofisiológico se caracteriza en el EEG por la aparición de actividad lenta patológica
(theta, delta o ambas) y la disminución de los ritmos fisiológicos beta y alfa (24). Se ha
demostrado que estas alteraciones se asocian con trastornos en el metabolismo cerebral y
no necesariamente con la disminución del FSC (25,26), ni con la lesión estructural o el
edema cerebral producto de la isquemia observada en la TC (27), pero que sí se
correlacionan estrechamente con la mejoría clínica (28).
Posibles mecanismos implicados en el área de penumbra:
Debido a la interrupción o disminución del FSC en el encéfalo, se desencadenan
fenómenos primarios a esta alteración inicial ocasionados por el fallo energético que
habitualmente lleva a la pannecrosis del tejido cerebral, la cual se asocia a edema
cerebral. Posteriormente, en la mayor parte de los casos se produce una reperfusión
del tejido isquémico de manera espontánea, aunque este restablecimiento del flujo
sanguíneo no es capaz de asegurar la recuperación de la función afectada ya que, a
pesar de que los niveles de fosfocreatina y la carga de energía de adenilato se
recuperan de forma rápida y completa hasta los valores normales, los niveles de ATP
sólo pueden restablecerse entre un 70 y 80%, presumiblemente debido a un daño en
los sistemas moleculares productores de energía (29). Por el contrario, en algunas
circunstancias, la reperfusión puede resultar lesiva debido a fenómenos secundarios
no relacionados directamente con la isquemia. Estos fenómenos se extienden durante
un tiempo superior al período de oligoisquemia y contribuyen a la extensión del
infarto hacia áreas con alteraciones funcionales potencialmente reversibles
(penumbra) en caso de que no se apliquen las medidas oportunas. En ellos participan
numerosos mecanismos de tipo molecular, bioquímico, electrofisiológico,
anatomopatológico, transináptico y hemodinámico, que perpetúan el proceso de lesión
después de la isquemia durante varios días, semanas o meses, y favorecen la extensión
del infarto hacia áreas no dañadas estructuralmente.
Estos fenómenos se han considerado como una cascada indetenible (30), lo que
delimita los marcos de la ventana terapéutica a los límites del corto período de
oligoisquemia.
El daño en el área de penumbra no es una lesión pasiva por fallo energético, sino un
proceso activo que incluye, entre otras, alteraciones como el fenómeno de no reflujo, el
daño de reperfusión, la depresión propagada, la muerte neuronal tardía, el daño neural
lentamente progresivo y la deaferentación; este daño se prolonga en el tiempo y, por tanto,
al menos en teoría, podrían ser modulados terapéuticamente.
En los alrededores de una lesión isquémica focal ocurre la depresión propaganda (DP)
repetitiva en forma de despolarizaciones. Éstas son activadas por la descarga anóxica de
potasio y los aminoácidos excitadores desde el centro del infarto, y se propagan hacia todo
el hemisferio a una velocidad aproximadamente de 3 mm/min. En las regiones cerebrales
normalmente perfundidas del hemisferio infartado, la carga de trabajo generada por la DP
se acopla a un aumento paralelo del flujo sanguíneo que garantiza el suministro de oxígeno
adecuado. En contraste, en la región en penumbra, con una capacidad hemodinámica
reducida que impide la oxigenación adecuada y en consecuencia se desarrolla una agresión
de hipoxia al tejido, depleción de ATP y episodios de fallo energético y, además, se activan
los receptores de glutamato, aumentan las concentraciones de Ca++ intracelular y se
incrementa la producción de radicales libres. Por otro lado, la DP en las áreas periféricas al
foco central necrótico (penumbra y tejido cerebral circundante normal) induce la expresión
de genes tempranos inmediatos en todas las regiones del cerebro excepto en el centro de la
isquemia. En la penumbra, los episodios de hipoxia evocados por la DP producen una
respuesta de estrés adicional reflejado por la expresión de proteínas de estrés y la supresión
global de la síntesis de proteínas. Con todos estos elementos, la DP agrava el daño
metabólico neuronal y puede llevar a una despolarización terminal de dicho tejido,
propiciando la extensión del infarto hacia la periferia del foco necrótico con daño funcional.
La supresión terapéutica mediante la aplicación de antagonistas de los receptores de
glutamato N-metilo-D-aspartato (NMDA) y no-NMDA puede eliminar despolarizaciones
de las áreas periféricas en penumbra y revertir todas las alteraciones que ésta implica
(31,32).
Existen diversos mecanismos que, producto de la isquemia, causan daño a las células
cerebrales. La viabilidad de la célula depende de la indemnidad de su homeostasis. Los
mecanismos que mantienen la homeostasis celular, como son el funcionamiento de bombas
de iones, el transporte activo y la producción de moléculas funcionales y constitucionales,
son dependientes de la energía; cualquier deterioro de la respiración celular debido a
isquemia produce una ruptura de homeostasis y la muerte de la célula. Este tipo de muerte
se caracteriza por una pannecrosis que afecta a las neuronas, las células gliales y la pared
vascular. La evolución temporal hacia el infarto isquémico normalmente puede tardar de
minutos a horas, y el daño focal casi siempre se asocia con edema cerebral. Se produce
pérdida de la hemostasis de calcio y, por consiguiente, aparecen alteraciones de la
concentración de calcio intracelular.
La muerte de las células encefálicas después de la isquemia no se debe simplemente al daño
por fallo energético. Pasado el período de isquemia y restaurada la energía en el cerebro, la
mayoría de las células afectadas puede sobrevivir, excepto las neuronas llamadas
selectivamente vulnerables. Éstas morirán horas o días después de un insulto isquémico
transitorio, a pesar de presentar flujo sanguíneo, estado energético, osmótico y homeostasis
del H+, Na+, K+ y agua, normales. Este mecanismo de daño celular se caracteriza por la
alteración de los mecanismos moleculares intracelular y se asocia también alteraciones en
la hemostasis de calcio (30).
Existe otro mecanismo de agresión neuronal que se inicia después de una isquemia breve –
denominada ‘no letal’–; este proceso se conoce como daño neuronal lentamente progresivo.
La progresión hacia la lisis celular tarda en completarse desde varias semanas a meses. En
este proceso no se produce pérdida de la homeostasis del calcio, por lo que no aumentan las
concentraciones de éste intracelularmente, sus resultado finales son modulados por cambios
reactivos que ocurren en los procesos gliales que rodean a dichas neuronas. El área afectada
por este tipo de daño isquémico puede recuperar su apariencia normal transcurrido un
período de observación de tres meses (30).
Entre los fenómenos que perpetúan el proceso lesional después de una isquemia se
encuentra el de no reflujo, que consiste en una alteración de la permeabilidad de la
reactividad vascular debida a lesión endotelial y formación de agregados celulares. El
análisis de los factores hemorreológicos en el área de penumbra ha demostrado que el rasgo
prominente del deterioro microvascular en esta zona no es una simple isquemia, sino una
obstrucción microvascular compleja que provoca una retroalimentación positiva de varios
desórdenes hemorreológicos así como microhemodinámicos. Estos desórdenes conllevan a
una distribución limitada de los glóbulos rojos (GR) y el plasma, con acúmulo de los
primeros en la periferia de la penumbra y la consiguiente disminución del hematocrito en el
interior de esta zona, donde se aprecia un patrón de perfusión irregular en forma de ‘comida
de polillas’ con áreas de hiperemia reactiva yuxtapuesta en medio de áreas hipoperfundidas.
Todo ello afecta al transporte de nutrientes (oxígeno y glucosa) y a la eliminación de los
desechos del parénquima (29,33,34,35)
Otro evento adverso es el daño de reperfusión el cual potenc ia los mediadores del daño
isquémico ya existente y adiciona nuevos elementos lesivos que contribuyen a la extensión
del infarto como: la producción y liberación de nuevos radicales libres y enzimas lesivas de
los lisosomas, la oxidación de las moléculas reducidas acumuladas durante la isquemia, el
aumento de la actividad de la enzima óxidonítricosintetasa y la producción de radicales
libres derivados de óxido nítrico, el incremento de la liberación de neurotransmisores y
aminoácidos excitadores, el aumento de los niveles de calcio en las células, etc. En este
sentido, se ha implicado a los mediadores inflamatorios en la producción de una lesión
neuronal secundaria tras la isquemia cerebral focal aguda que conduce a una zona de
pannecrosis asociada con el ‘área de penumbra’. Un grupo de sustancias mediadoras de la
inflamación, como la IL6 y la IL1ra, se acumulan durante la isquemia, elevan sus
concentraciones en los días siguientes a ésta y estimulan la migración, adhesión y
citotoxicidad de algunas células plasmáticas como son los neutrófilos.
Forma y extensión del área de penumbra
Dentro del área de penumbra existen dos zonas, una próxima a necrosarse cerca del centro
donde la isquemia ha sido más severa y prolongada y que contribuye a la extensión del área
central, y la otra, más periférica, vecina al tejido sano, que debe contribuir a la recuperación
funcional y que evolucionará habitualmente hacia la normalidad. Entre estas dos regiones
de la penumbra no existen límites bien definidos sino un tránsito gradual de una a otra.
Duración del área de penumbra
Otro aspecto contradictorio y de gran interés está relacionado con la duración del área de
penumbra, debido a que esta región es la única que podría beneficiarse de una terapéutica
oportuna; su prolongación en el tiempo delimita las fronteras de la llamada ‘ventana
terapéutica’. Habitualmente, se plantea un corto período de 4 a 8 horas (36,37,38) en el que
las células ‘en riesgo’ pueden permanecer viables mediante la reperfusión o la aplicación de
fármacos que eviten una extensión de la zona de penumbra dentro del infarto.
Se han comunicado algunos casos en los que la isquemia inicial se mantuvo presente hasta
30 horas después del comienzo y no evolucionó hacia el infarto. Este ‘variable’ resultado
final de la isquemia, como se demostró mediante la TEP, puede representar una zona de
‘penumbra isquémica’ potencialmente reversible en el humano (15).
A pesar de que los fenómenos que ocurren en el área de penumbra tienen su origen en una
isquemia inicial, su duración se extiende más allá de ese corto período. Estudios mediante
TEP en pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos han demostrado que
después de las 16-17 horas de comenzado el cuadro existe un tejido encefálico viable que
puede evolucionar a necrosis y que también podría salvarse con una terapia oportuna (39).
El aumento del ácido láctico en las áreas del infarto comienza a evidenciarse durante las
primeras horas posteriores a la isquemia, siendo mayor en los primeros 2 o 3 días y declina
progresivamente en los días siguientes en los pacientes sin complicaciones. Esta alteración
indica un cambio del metabolismo en un tejido potencialmente viable durante este período
(40).
Se ha demostrado en humanos la existencia de una elevación de las citocinas
antinflamatorias, IL1ra y IL6, durante las primeras 72 horas después de iniciado un
accidente cerebrovascular. Ello implicaría una acción lesiva continuada del proceso
inflamatorio durante al menos los primeros tres días tras el inicio de la isquemia; por
tanto, la aplicación de una terapéutica antinflamatoria efectiva podría evitar la
extensión de la lesión durante esta etapa (41).
Furlan et al (20) han demostrado que la recuperación neurológica en los primeros meses
tras el establecimiento de una lesión cerebrovascular se debe a la supervivencia de neuronas
que se encuentran en el área periférica. Además, estudios con EEG cuantitativo (qEEG) han
reflejado que las alteraciones electrofisiológicas después de un accidente cerebrovascular
isquémico se mantienen durante los tres primeros meses (28).
Según las diferentes áreas del infarto (fig.2) se podrían definir tres ventanas terapéuticas:
1. Una para la reperfusión (entre 6 y 8 horas) cuyo objetivo sería evitar la pannecrosis por
fallo energético en el área central y el desencadenamiento de los fenómenos
secundarios sobre las regiones en penumbra.
2. Otra ventana para la supervivencia de las neuronas englobadas en el área de penumbra,
encaminada a evitar la extensión del área de necrosis hacia la periferia y disminuir el
volumen total final del infarto mediante la modulación de los mecanismos secundarios
(entre las 24 horas y los 17 días).
3. Por último, una ventana para la recuperación neurofuncional que se extiende hasta al
menos tres meses.
5.3 Fisiopatología general de la Isquemia y el infarto Cerebrales
El infarto cerebral constituye, básicamente, dos procesos fisiopatológicos: uno, la
pérdida de la provisión de oxígeno secundaria a la oclusión vascular, y en segundo
lugar, una distribución de cambios en el metabolismo celular consecuentes al colapso
de los procesos productores de energía, con desintegración de las membranas
celulares (1).
A los 10 segundos de disminuir el flujo sanguíneo cerebral se produce una
insuficiencia metabólica del tejido cerebral. El electroencefalograma registra un
enlentecimiento de la actividad eléctrica y la disfunción cerebral se hace evidente. Si la
circulación se recupera inmediatamente se produce una recuperación brusca y
completa de la función. Si el trastorno de perfusión persiste durante varios minutos
tiene lugar una lesión neuronal. Si se restaura el flujo, la recuperación de la función
tiene lugar durante varios minutos u horas, pudiendo ser incompleta. Además durante
la insuficiencia circulatoria, los elementos sanguíneos pueden aglutinarse, el endotelio
capilar puede edematizarse y el flujo sanguíneo puede no llegar a restablecerse incluso
aunque la causa primaria del fallo de flujo se corrija. Periodos más prolongados de
isquemia producen una necrosis tisular franca. En esta situación aparece edema
cerebral, que progresa a lo largo de los 2 o 4 días siguientes. Si la región infartada es
grande el edema puede producir un considerable efecto de masa. (3).
Existen dos posibles mecanismos fisiopatológicos responsables de los accidentes
isquemicos transitorios (AIT):
1). Disminución del flujo en una arteria por una estenosis considerable o por una
oclusión.
2). Embolia procedente del corazón, de una arteria proximal, de fragmentos de una
placa arteroesclerótica o por un trombo. En ambos casos si los síntomas o signos
persisten más allá de 24 horas, se produce un infarto. Incluso los síntomas que duran
solamente una hora pueden asociarse con infarto. (3).
5.4 Mecanismos de las enfermedades cerebrovasculares isquémicas
Trombótico: Existe una estenosis u oclusión de una arteria cerebral intra o
extracraneal. El infarto ocurre generalmente cuando un trombo crece sobre una placa
aterosclerótica u otra lesión vascular. En algunas circunstancias el infarto trombótico
puede ser precipitado por un estado hipercoagulable (4).
Embólico: El infarto embólico se debe a la oclusión de una arteria por un émbolo
distal a un punto donde exista un adecuado flujo colateral. El émbolo se origina
proximalmente; puede ser arterio-arterial (se desprende un trombo de la pared
arterial e impacta distalmente), cardiaco o paradójico (el que procedente de la
circulación venosa pasa al corazón izquierdo a través de una comunicación derecha-
izquierda). (4)
Hemodinámico: El infarto determinado hemodinámicamente ocurre cuando la
perfusión global cerebral está críticamente disminuida, debido a una hipotensión
arterial importante, y el flujo compensatorio colateral es insuficiente; se favorece si
coexiste una estenosis grave o una oclusión arterial. Suele producirse en el área
limítrofe entre dos territorios arteriales principales. Se denomina también infartos
frontera o de último prado. Las localizaciones habituales son: entre la arteria cerebral
media y la anterior, entre la arteria cerebral media y la posterior. (4)
5.5 Manifestaciones clínicas del infarto
Los signos y síntomas del ictus isquemico varían según la localización de la oclusión y
la extensión de la circulación colateral que queda indemne, pero se han descrito
algunas manifestaciones más comunes como la hemiparesia. Cuando la afección
involucra al sistema carotídeo se afecta con mayor frecuencia al territorio de
distribución de la arteria cerebral media y el paciente puede presentar hemiparesia
contralateral, déficit hemisensitivo y heminopsia. Si se afecta el hemisferio dominante
suele existir algún grado de afasia. Los infartos lacunares son frecuentes en el
territorio de distribución de las ramas lenticuloestriadas de la arteria cerebral media.
(3)
A continuación se describirá la sintomatología más importante por los sitios de lesión:
Arteria Cerebral Anterior.- La oclusión de una arteria cerebral anterior distal a la
arteria comunicante anterior produce síntomas motores y sensitivos corticales de la
pierna contralateral y, con menor frecuencia en el brazo proximal, además se
produce ataxia de la marcha y en ocasiones incontinencia urinaria; depresión general
de la actividad psicomotora acompañada de alteraciones en el lenguaje. (3)
Arteria Cerebral Media.- La oclusión de la rama superior causa debilidad y pérdida
sensorial mayor en la cara y el brazo. Puede deteriorarse la mirada voluntaria al
contrario del lado de la lesión. En el hemisferio dominante, el déficit incluye una
afasia expresiva (broca) y deterioro de la fluidez, los nombres y la escritura, pero una
relativa conservación de la comprensión. En el hemisferio no dominante, puede ser
notables negligencia unilateral, anosognosia y orientación espacial. (3)
Arteria Cerebral Posterior.- En la oclusión distal a sus ramas ocasiona pérdida
contralateral total de la visión o cuadrantanopsia superior o inferior, según se afecten
individualmente las arterias calcarina inferior o superior. La oclusión proximal causa
isquemia de ramas penetrantes a las estructuras talámica y límbica, ocasionando
dolor rebelde del lado defectuoso (dolor talámico), disfunción de la memoria. Cuando
se afecta el núcleo subtalámico, pueden presentarse movimientos violentos, no
controlados y agitados del miembro. (hemibalismo) (3).
Arterias vertebral y basilar.- La oclusión de una arteria vertebral y la interferencia del
flujo a través de la arteria cerebelosa posteroinferior ipsolateral causa el síndrome
bulbar lateral, que consiste en vértigo grave, náuseas, vómitos, nistagmo, ataxia
ipsolateral. Además de pérdida ipsolateral del dolor facial y sentido de la
temperatura. La arteria cerebelosa superior riega la mayor parte de la corteza del
cerebelo. La oclusión de este vaso es la causa más común del infarto del cerebelo,
caracterizado por ataxia de la marcha, cefalea, náuseas, vómitos, mareos, torpeza
ipsílateral y disartria. Tumefacción subsecuente del cerebro puede inducir paresia
ipsílateral de la mirada, nistagmo y en ocasiones debilidad facial ipsílateral. Cuando
progresa más, se profundiza en letargo y estupor, en ocasiones se presenta
hemiparesia contralateral. La formación de edema cerebeloso puede obstruir el
cuarto ventrículo, produciendo hidrocefalia y originar herniación del cerebro. (3).
La isquemia vertebrobasilar se manifiesta con diversas combinaciones de síntomas
como mareo, diplopía, debilidad facial, ataxia y signos de vía larga (aparesia). La
oclusión de la arteria basilar produce disfunción masiva del tallo cerebral,
produciendo parálisis de los miembros y la mayor parte de los músculos bulbares (el
paciente solo puede comunicarse con movimientos de los ojos o párpados).
5.6 Ictus hemorrágico o enfermedad cerebrovascular hemorrágica
Como se ha mencionado la enfermedad cerebrovascular representa el 20% de todos
los ictus. Pudiendo ser de dos tipos: en primer lugar, la hemorragia cerebral, además
de la ventricular y la hemorragia secundaria a malformaciones arteriovenosas. El
segundo grupo lo constituye la hemorragia subaracnoidea (4).
La hemorragia cerebral se define como aquel vertido hemático que, secundario a una
rotura vascular, se produce en el interior del cerebro. Según su localización del
sangrado, puede ser parenquimatosa o ventricular. (4).
La hemorragia parenquimatosa se define como la colección hemática producida por
una ruptura vascular espontánea localizada en el interior del parénquima encefálico.
En el 13% de los casos se asocia a una hemorragia subaracnoidea, ocurriendo
generalmente por extensión de una hemorragia en ganglios basales. Se utiliza el
término de hemorragia parenquimatosa primaria cuando la ruptura de la pared
vascular se ha producido a consecuencia de la afección de la misma por procesos
degenerativos tales como la arterioesclerosis, la angiopatía amiloidea o la hipertensión
arterial.
La hemorragia secundaria se debe a la ruptura de vasos sanguíneos congénitamente
anormales (malformaciones vasculares), vasos neoformados (hemorragia
intratumoral) o vasos alterados por procesos inflamatorios (vasculitis o aneurisma
micóticos). Según la topografía la hemorragia cerebral se clasifica en: lobar, profunda
(ganglios basales, capsular o subtalámica), troncoencefálica y cerebelosa. La clínica
depende de la localización y el volumen del sangrado. Los signos y síntomas de una
hemorragia cerebral pueden ser indistinguibles de los otros tipos de ictus, aunque en
la hemorragia cerebral son más frecuentes la disminución de la conciencia y la cefalea
grave.
La hemorragia ventricular se define como una colección de sangre en el interior de los
ventrículos cerebrales. Se denomina primaria cuando el sangrado se localiza de forma
exclusiva en el sistema ventricular. Se conoce como secundaria a aquella originada en
el espacio subaracnoideo o en el paranquima y que sea extendido posteriormente al
sistema ventricular.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre al espacio
subaracnoideo encefálico. Se llama primaria cuando el sangrado tiene lugar
directamente en el espacio subaracnoideo y secundaria cuando el sangrado se produjo
inicialmente en otro lugar, como el parénquima cerebral. La causa más frecuente de
la HSA es la traumática y de las espontáneas es la debida a la rotura de aneurismas
arteriales. Su cuadro clínico es característico: suele tener comienzo súbito y cefalea
muy intensa, y tambien son frecuentes la disminución de la conciencia y los vómitos.
La mayoría de los pacientes tienen rigidez de nuca.
6. Diagnóstico del ECV
6.1 Pruebas de laboratorio y de imagen:
En los últimos 10 años la comprensión de los procesos fisiopatológicos que conducen a la
isquemia cerebral ha avanzado enormemente. La base racional de estos avances es el
principio neurológico que estipula que una correcta comprensión de la anatomía y la
fisiología particular del caso es fundamental para un apropiado diagnóstico y tratamiento.
Actualmente se cuenta con técnicas precisas para diagnóstico de localización anatómica y
con métodos fisiológicos que permiten estimar las interacciones funcionales entre el
parénquima y la perfusión cerebral.
A continuación se describirán los métodos modernos no invasivos que permiten evaluar la
vasculatura cerebral:
Duplex extracraneal:
Para formar una imagen, el ultrasonido utiliza los ecos de ondas sonoras reflejadas por los
tejidos blandos. Al conocer la velocidad media del ultrasonido en el tejido y el intervalo
entre la emisión de un pulso de ultrasonido y la captación de sus ecos, es posible determinar
la profundidad desde donde fueron reflejados. El generador de ultrasonido o transductor
está formado por una serie de cristales piezoeléctricos que emiten paralelamente pulsos de
ultrasonido. Sus ecos son cartografiados según su profundidad e intensidad para formar una
imagen; esta técnica se denomina modo B. La técnica dopler se basa en el cambio de
frecuencia de un eco emitido por una fuente de sonido en movimiento: al acercarse a un
receptor se observa un incremento en la frecuencia percibida y al alejares, un incremento.
De esta manera, es posible determinar la velocidad del flujo sanguíneo basado en el cambio
de frecuencia reflejado por glóbulos rojos en movimiento con un transductor fijo. Al
asignar una escala de colores a los diferentes cambios de frecuencia, es posible visualizar
en un monitor la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en diferentes segmentos de un
vaso (Doppler color). También es posible codificar en color la intensidad o poder de la
señal; esta técnica es conocida como “power Dopper”. A diferencia del doppler color, esta
técnica reduce el ruido, evita el efecto de aliasing y es más sensibleen la distinción de alto
grado y oclusión vascular. (42-48).
Dupplex transcraneal:
Esta técnica permite evaluar de forma no invasiva las arterias del polígono de Willis, las
grandes venas cerebrales y los efectos indirectos de anormalidades extracaneales sobre la
circulación cerebral. Se basa en el principio físico por el cual ondas ultrasónicas de doppler
de onda pulsada, emitidas por un transductor de baja frecuencia de 2 MHz atraviesan la
bóveda ósea craneal en determinadas áreas. De esta manera, es posible obtener medidas
hemodinámicas o fisiológicas de las grandes arterias cerebrales. Los usos más frecuentes y
aceptados del doppler transcraneal (DTC) incluyen:
Ø Diagnóstico de estenosis ateroesclerotica intracraneal
Ø Diagnóstico indirecto de estenosis graves u oclusiones de carótida interna
extracraneal.
Ø Evaluación de la autorregulación cerebral.
Ø Detección de vasoespasmo en hemorragia subaracnoidea
Ø Detección de oclusión arterial intracraneal durante el infarto cerebral agudo.
Ø Estudio de patrón de circulación colateral y de malformaciones arteriovenosas.
El dupplex transcraneal es una técnica recientemente desarrollada que combina ecografía
modo B con una codificación de colores, que permiten separar los flujos arteriales de los
vasos de la base del cráneo. Esta técnica todavía no se ha comparado exhaustivamente ni
con el DTC de técnica “ciega”, ni con otras modalidades no invasivas, pero obviamente
ofrece la ventaja de poder observar patrones de flujo Doppler de segmentos arteriales, que
el modo B ya percibe como anormales, y posibilita la corrección del ángulo de insonación
(que en el DTC ciego puede subestimar las velocidades).
Las señales transitorias de alta intensidad o HITS ( HighIntensity Transient Signals)
registradas por medio del DTC representa el paso por la arteria insonada de partículas
microembólicas. Dichas partículas están posiblemente compuestas por fibrina, plaquetas,
colesterol, detritos celulares y burbujas gaseosas.
Recientemente, un comité internacional estableció criterio s para identificar señales
embóticas y propuso que las señales relacionadas con émbolos se definieran como aquellas
con una duración menor de 300 ms, una intensidad mayor de 3 dB que la banda espectral
base y fueran unidireccionales. Deben además estar acompañadas por un sonido
gorgoreante o chirriante.
La estenosis carotídea, la enfermedad cardiaca (cardiopatías embolígenas), endarterectomía
carotídea, etc, son situaciones clínicas pueden ser detectadas a través del DTC. Cabe
destacar que, aunque no en todas se ha comprobado su utilidad clínica, es el único método
que permite evaluar el fenómeno in vivo y en tiempo real (49-63)
Angiografía por resonancia magnética:
La angiografía por resonancia magnética (angio-RM) se basa en la capacidad de la sangre
en movimiento de provocar distorsiones en señales obtenidas por RM. Existen dos técnicas
para realizar una angio-RM: angiografía por tiempo de vuelo ( TOF, del ingles Time of
Flight) o por contraste de fase (PC, del inglés Phase Contrast). Aunque está última permite
evaluar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo, la angio-RM-TOF tiene mejor
resolución espacial.
La angio-RM es un método eficaz y no invasivo para la evaluación de la bifurcación
carotídea, con excelente corrección con la angigrafía convencional por catéter (angio-
CC) para estenosis leves. Sin embargo, en estenosis moderadas, la angio-RM puede
sobreestimar el grado de estenosis al compararse con la angio-CC, sugiriendo
estenosis grave en casi la mitad de los casos. En presencia de flujo muy lento puede
haber pérdida de la señal; la existencia de señal en la vasculatura distal permite
diferenciar entre estenosis de alto grado y oclusión vascular. La pérdida de señal con
reconstitución distal sugiere estenosis mayor del 70%. Cuando la angio-RM sugiere
estenosis de alto grado u oclusión carotídea es recomendable confirmar estos hallazgos
con angio-CC. La angio-RM desempeña un papel limitado en el estudio de la estenosis
de origen de la arteria vertebral, debido a artefactos causados por la respiración. El
duplex y la angio-CC son las técnicas indicadas en esta situación.
La circulación intracraneal, particularmente los grandes vasos del polígono de Willis y sus
ramas de segundo orden, pueden estudiarse eficazmente por angio-RM, con alto índice de
sensibilidad y especificidad. Vasos normales y ocluidos son correctamente detectados en un
97-100% de los casos; la cuantificación de estenosis tiene el mismo problema descrito en la
carótida extracraneal (64-68)
Angiografía por tomografía computarizada (helicoidal)
La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) se basa en la capacidad de
obtener imágenes tomográficas rápidas después de administrar un bolo de material de
contraste endovenoso. Ello realiza mediante un tomógrafo con técnica espiral o helicoidal
con adquisición de cortes de 1mm cada segundo (2mm para la bifurcación carotídea).
Dichos cortes se analizan individualmente y pueden editarse, particularmente con lesiones
calcificadas, para luego reconstruir las imágenes en tres dimensiones.
La angio-TC tiene resultados similares a la angio-CC en el 82-95% de los casos en
estenosis ateroesclerotica de la bifurcación carotídea. Para estenosis del 70 al 99%, su
sensibilidad es de un 82-100% y su especificidad de un 94-100%. En cuanto a detección de
oclusión carotídea, series pequeñas han demostrado una sensibilidad del 98% al 100%. Si
estos datos se corroboran en estudios con más pacientes, es posible que no se requierea la
realización de angio-CC para la confirmación de la oclusión carotídea (69-71)
Tomografía contrastada con xenón
La molécula del gas xenón atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica y se
acumula progresivamente en el parénquima cerebral, alterando la atenuación producida por
los rayos x de una tomografía cerebral. Estas características convierten al gas innerte
xénon en un agente excelente para estudiar el flujo sanguíneo cerebral. Mientras el paciente
respira una mezcla de xénon y oxígeno, se obtienen imágenes tomográficas seriadas. La
atenuación contraste del parénquima inducida por el xenón es similar a la provocada por el
yodo. La acumulación progresiva de xenón en el parenquima cerebral es proporcional al
flujo cerebral. Cortes tomográficos secuenciales permiten evaluar los cambios en la
atenuación de segmentos del parénquima, para obtener medidas cuantitativas del flujo
sanguíneo de un área determinada. La técnica es reproducible, sensible y carece de
contraindicaciones o efectos secundarios permanentes. El principal inconveniente del
método es que el xenón es un gas anestésico en altas concentraciones e induce confusión
transitoria grave; en pacientes con isquemia cerebral aguda, cuyo examen clínico es preciso
evaluar periódicamente, este hecho puede representar un problema insalvable. El estudio
tiene una duración de alrededor de 20 minutos y puede practicarse en un paciente con
isquemia cerebral aguda tras haber realizado una tomografía cerebral no contrastada
Típicamente, mientras la tomografía mostrará solamente la ausencia de hemorragia, y
quizás los signos tempranos de infarto cerebral, el estudio con xenón revelará la extensión
del insulto isquémico, por reciente que se sea, de forma cuantitativa. Idealmente los mapas
de flujo cerebral así formados podrían diferenciar tejido isquémico, pero aún viable, de
aquel tejido infartado. Flujo cerebral de alrededor de 20cc por 100g/mn del tejido por
minuto producen lesión neuronal caracterizada por inactivación eléctrica. Si este tejido no
es reperfundido en un tiempo determinado, inevitablemente se infartará. El tiempo para la
intervención dependerá de varios factores como la temperatura, la glicemia, la resistencia
neuronal específica, pero sobre todo del sistema de colaterales de soporte de la zona
isquémica. Fluidos menores de 10cc por 100 g/mn producen muerte neuronal en cuestión
de minutos. Por lo tanto, es esencial diferenciar las áreas con flujos dentro de entre 10-20 cc
por 100 gm/mm (potencialmente salvables) de aquellas con menos de 10 cc/100 g/mn
(inexorablemente dañadas). Se sabe que la reperfusión de tejido infartado puede aumentar
el riesgo de hemorragia cerebral, y la tomografía contrastada con xenón puede ayudar en
esta diferenciación (72-73).
Tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT)
La amina macrocíclica hexametilpropilenaminoxina (HMPAO) es, al igual que el
xenón, una molécula lipofilica que fácilmente atraviesa la barrera hematoencefálica.
Su distribución es también proporcional al flujo cerebral, pero reacciona con el
glutatión intracelular y es “atrapada” dentro de las células, con escasa retrodifusión
hacia el compartimiento intravascular. Al marcar la HMPAO con tecnecio 99m,
puede detectarse su distribución con una cámara de centelleo, incluso horas después
de su administración. Una gran ventaja de está técnica es que pueden inyectarse a un
paciente inestable y obtener las imágenes y mapas de flujo horas después; una vez
estabilizado el enfermo, éstas reflejarán el flujo cerebral en el momento de la
inyección. Los dos problemas más importantes de esta técnica son su relativamente
baja resolución espacial comparada con otras técnicas y su carácter cualitativo o
semicuantitativo. Recientemente y con una técnica ingeniosa que evalúa las regiones
de interés, mediante la comparación de segmentos homólogos de ambos hemisferios,
se ha intentado seleccionar candidatos para trombosis. Se otorga un valor arbitrario
al código de colores utilizado y se obtiene la relación entre segmentos homólogos del
hemisferio isquémico y el sano. Observaciones preliminares indican que cuando la
relación es mayor de 0,55, la trombólisis puede efectuarse con bajo riesgo de
hemorragia, sin importar el tiempo de isquemia. Ello sugiere viabilidad de la
penumbra isquémica mantenida por un buen sistema de colaterales. Ahora bien,
cuando la relación entre el hemisferio sano y el sintomático es menor de 0,35 la
terapia trombolítica tiene una mayor posibilidad de inducir hemorragia, incluso si se
administra minutos después del comienzo de los síntomas, lo que sugiere un pobre
sistema colateral e infarto temprano. (74-77)
Resonancia magnética nuclear con difusión-perfusión
Los estudios de RM con difusión se basan en el movimiento moléculas de agua en
determinados medios y circunstancias. La capacidad de las moléculas de agua de difundir
está determinada, entre otras, por la temperatura, la presencia de proteínas, células,
membranas celulares y organelos, que normalmente impiden la difusión del agua en los
tejidos pueden detectarse con grandes magnetos, cambiando o revirtiendo rápidamente los
gradientes del campo magnético. Es así como coeficientes de difusión pueden ser medidos
en diferentes tejidos. Cualquiera que sea la causa, la alteración de la imagen de la RM con
difusión se hace aparente en cuestión de minutos después de iniciada la isquemia, y áreas
hiperintensas delimitan la extensión de la lesión. No es posible, al menos por el momento,
extrapolar medidas cuantitativas de flujo cerebral a partir de coeficientes de difusión. No se
sabe con certidumbre si los cambios observados son reversibles o no, pero es un área de
gran interés. Está técnica es la más sensible para la visualización de la isquemia cerebral
temprana y, aunque la obtención del estudio y su análisis son rápidos, su costo continua
siendo el factor limitante para muchos centros.
Para obtener una imagen de RM con perfusión se inyecta una vena periférica contraste
paramagnético y se obtiene rápidamente una secuencia de imágenes (ecoplanar). Las
secuencias o tipo de pulsos utilizados dependen de la capacidad del contraste
paramagnético de inducir cambios en la susceptibilidad magnética de protones
intracapilares y más de forma más significativa, extravasculares. Las técnicas de RM
difusión-perfusión más angio-RM representan el mejor método moderno para evaluar a
pacientes con isquemia cerebral aguda, ya que provee gran cantidad de información
fisiológica y anatómica (78-84).
6.2Técnicas electrofisiológicas
Mediante las técnicas electrofisiológicas se aplican potenciales evocados que consisten
en una estimulación eléctrica de áreas específicas, territorios nerviosos y nervios
sensoriales o mixtos con la finalidad de desencadenar potenciales de acción
compuestos que pueden ser registrados en un punto deseado de la vía periférica o
central. La contracción de la fibra muscular, en el caso de los potenciales evocados
motores se produce aproximadamente 1 milisegundo después del potencial de acción
(latencia); cada fibra muscular se despolariza y el registro se visualiza como una onda
bífasica con una deflexión positiva inicial (85). La captación de estos potenciales de
acción se efectúa generalmente por electrodos de superficie aunque también pueden
emplearse agujas o trocares (86). La latencia y la amplitud de los potenciales evocados
permiten evaluar la severidad del daño y determinan la extensión de la afección del
nervio (87).
Existen 3 tipos de potenciales evocados:
1. Potenciales Evocados Sensoriales:
El registro no invasor de los potenciales medulares o cerebrales provocados por la
estimulación de ciertas vías aferentes constituye un medio de estudio de la integridad
funcional de dichas vías, aunque no informan sobre la naturaleza patológica de la
lesión que pueda afectarles. Dentro de esta clasificación se encuentran los siguientes:
A.. Visuales.- Se provocan mediante la estimulación monocular con un patrón
luminoso en tablero de ajedrez, registrandose a partir de la parte media de la región
occipital del cuero cabelludo. El componente clínicamente más relevante es la
repuesta P100, un pico positivo con una latencia a proximada de 100 mseg. Se nota la
presencia y la latencia de la respuesta, aunque también se puede medir la amplitud.
Las alteraciones de la respuesta son mucho menos útiles para detectar la presencia de
patología.(88).
B. Auditivos.- Utiliza estimulación monoaural con “cliks” repetidos para obtener los
potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, que se registran a partir del vértice
del cuero cabelludo. Una serie de potenciales son evocados en los primeros 10 mseg
después del estimulo auditivo, lo que representa la activación secuencial de varias
estructuras en las vías auditivas subcorticales.(88)
C. Somatosensitivos. La estimulación eléctrica de un nervio periférico (que puede ser
sensitivo o mixto) se utiliza para producir los potenciales evocados, que se registran
sobre la piel cabelluda y la columna. La configuración y la latencia de las respuesta
depende del nervio que se estímula. Este tipo de respuestas sirven para evaluar las
partes más proximales del sistema nervioso periférico, y la integridad de las vías
somatosensitivas centrales. (88). Los potenciales evocados sensitivos pueden detectar y
localizar lesiones en las vías aferentes del Sistema Nervioso Central (SNC). Se utilizan
en pacientes con esclerosis múltiple u otros trastornos neurológicos.
2. Potenciales Evocados Cognitivos:
Estos potenciales son provocados por acontecimientos o potenciales endógenos, estan,
en cierto modo, relacionados con los aspectos cognitivos implicados en distinguir un
estímulo deseado de aparición infrecuente de otros estímulos más frecuentes. Siendo el
componente P3, al que se le ha dado mayor importancia clínica (89).
4. Potenciales Evocados Motores:
Los potenciales eléctricos que se registran sobre el músculo o la médula espinal después de
estimular la corteza motora o las vías motoras centrales se denominan potenciales
evocados motores. En clínica, estos potenciales se suelen registrar como potenciales de
acción muscular generando la estimulación magnética transcutánea de la corteza cerebral.
Para ello, se produce un fuerte, aunque breve, campo magnético, haciendo pasar una
corriente a través de una bobina, originándose así corrientes de estimulación en el tejido
nervioso subyacente. La utilidad clínica de esta técnica es todavía objeto de estudio,
aunque como se ha mencionado tiene un posible papel en el diagnostico de los trastornos
neurológicos o en la valoración del grado de extensión del proceso patológico. Las técnicas
electrodiagnosticas pueden aportar información con valor pronóstico (por ejemplo,
orientando sobre las posibilidades de recuperación de la función motora después de un
accidente cerebrovascular) y puede servir como método de control intraoperatorio de la
integridad funcional de las vías motoras centrales (89)
Dentro de las técnicas electrofisiológicas de los potenciales motores se encuentran dos
tipos: las de Estimulación repetitiva y las de fibra única:
Estimulación repetitiva
Se basa en el estudio de la amplitud o área del potencial motor evocado (PME), tras la
estimulación nerviosa simple o repetitiva a diferentes frecuencias, como medida del número
de fibras activadas por el impulso nervioso. Para la evaluación segura y precisa de estos
cambios es fundamental el control de errores técnicos mediante la utilización de electrodos
de registro de superficie, asegurando estimulaciones supramaximales y controlando
variaciones de la temperatura y artefactos de movimiento (90).
Mediante la aplicación de bajas frecuencias (entre 23 Hz), se valora el decremento del
cuarto-quinto potencial respecto al primero (que coincide con el momento en que el factor
de seguridad es menor); en personas normales este resultado no disminuye más de 58%
(90,91). En la mayoría de los trastornos con alteración pre o postsináptica hay un
decremento mayor que traduce el número de fibras musculares que sufren bloqueos.
Electromiografía de fibra única
El desarrollo de la EMG de fibra simple (SFEMG, del inglés Single Fiber
Electromyography) a partir de Stälberg y Ekstedt (92) ha permitido el estudio de la
microfisiología de la unidad motora, mostrando el espectro de los cambios funcionales en
placas motoras individuales. Un electrodo especial de 25 mm de diámetro con un área de
registro de 3 mm (93) permite el registro de los potenciales de acción de dos o más fibras
musculares de una unidad motora activada voluntariamente, valorando el número de fibras
por registro o densidad de fibras y la variación existente entre los intervalos de estos
potenciales en las sucesivas descargas o jitter, medido como la media de las diferencias
consecutivas (MDC). Esta variación refleja fundamentalmente el tiempo requerido para que
los PPM en la unión neuromuscular alcancen el umbral a fin de generar el potencial de
acción; se trata de una medida sensible del factor de seguridad de la transmisión
neuromuscular. Cuando el PPM es insuficiente para llegar al umbral, se obtienen bloqueos
del potencial de fibra muscular (92). Cuando el bloqueo ocurre en varias placas terminales
de un músculo, se manifiesta debilidad clínica (94).
En condiciones normales, los valores de fluctuación varían de unos músculos a otros y de
unas placas a otras dentro del mismo músculo.
EMG convencional
Esta técnica se utiliza para excluir o confirmar la presencia de afectación concomitante de
nervio o músculo, mediante la diferenciación del trastorno neuromuscular secundario a
dicha alteración. En trastornos primarios podemos obtener variabilidad de la morfología y
amplitud de los potenciales de unidad motora (PUM) con acortamiento y morfología
polifásica en relación con el grado de fatiga (90,93).
Los estímulos aplicados registran la respuesta tales como: amplitud o intensidad, duración y
frecuencia ajustables.
La intensidad del estímulo se mide en miliamperios (mA). La intensidad máxima de los
equipos actuales oscila entre 30 y 50 mA y viene determinada por la resistencia existente
entre los electrodos de estimulación y por la tensión de salida del estimulador, según la ley
de Ohm.
La frecuencia del estímulo varía entre l y 2 Hz de forma rutinaria, pudiendo ser a demanda
de la respuesta (mediante un mando manual) o ajustada automáticamente.
La duración del estímulo oscila entre 0,05 ms y 1 ms consistiendo en un pulso cuadrado.
Los estímulos de mayor duración pueden inducir una despolarización de otros nervios a
distancias importantes del punto de estímulo, y falsear los resultados.
Dentro de las técnicas electrofisiológicas se encuentran: la velocidad de conducción
motora (VCM), la velocidad de conducción sensitiva (VCS) y las respuestas tardías
(las cuales tienen particular importancia en este trabajo)
Respuestas tardías
La estimulación de las fibras nerviosas motoras periféricas produce impulsos que viajan
tanto proximalmente (antidrómicos) como distalmente (ortodrómicos) (fig. 3). Los
impulsos conducidos de forma ortodrómica excitan el músculo y producen la onda M, o
respuesta «directa», la cual se utiliza para llevar a cabo los cálculos de rutina ya descritos
sobre la amplitud y la velocidad de conducción (95)
Figura 3.- Estimulación de las fibras motoras periféricas que puede
producir tanto impulsos antidrómicos como impulsos ortodrómicos
Los impulsos conducidos de forma antidrómica viajan hacia las motoneuronas localizadas
en el asta anterior de la médula, despolarizando las dendritas. A partir de aquí, la
despolarización puede ser conducida nuevamente a lo largo del axón produciendo una
nueva despolarización, que se transmite otra vez hacia el músculo. Se obtiene así una
respuesta tardía que representa una medición de la velocidad de conducción en las partes
más proximales del nervio periférico. Esta respuesta se conoce como onda F. Es de muy
baja amplitud (5% de la onda de respuesta directa), poliforma (la señal cruza varias veces la
línea de base) y no siempre reproducible en individuos normales. Su morfología es
variable, dependiendo de los diversos subgrupos de células, de diferente excitabilidad,
activadas de forma antidrómica. Se observa mejor mediante estímulos supramáximos. Su
utilidad clínica reside en el estudio de radiculopatías y poliradiculopatías (síndrome de
Guillain Barre). Su semiología estriba en su ausencia unilateral o bilateral y en la asimetría
de su latencia y/o amplitud.
La onda H es otro tipo de respuesta tardía. Se registra por estímulo submáximo del nervio
tibial posterior, concretamente en la fosa poplítea, recogiendose el potencial evocado
motor, en adultos en reposo, en el tríceps sural. También se puede registrar en los músculos
flexores del antebrazo, pero no en otros músculos. Es el equivalente electrofisiológico del
reflejo de estiramiento. Esta respuesta es debida a la estimulación de la terminaciones
sensitivas que existen en los músculos, sobre todo las que recogen el estado de estiramiento
en el huso muscular. Este estímulo entra en la médula por las raíces dorsales y conecta
monosinápticamente o polisinápticamente con la motoneurona del asta anterior que activa
el mismo músculo estimulado. La onda H se diferencia de la onda F en que posee una
mayor amplitud con estimulaciones mas débiles y que disminuye al aumentar la intensidad
del estímulo. La onda H del tríceps sural es una respuesta específica del arco simpático del
segmento espquote mal. Sl, lo que puede utilizarse en el diagnóstico de la radiculopatías Sl.
(95)
La respuesta H además es una medida del estado de actividad de las influencias
suprasegmentarias que regulan el arco reflejo miotáctico. La relación de amplitud entre la
respuesta directa (es decir la M) y la respuesta H es una medida de la actividad del sistema
gamma y por ende de la espasticidad, (figura 4).
Estimulación de las fibras motoras periféricas que puede producir tanto impulsos
antidrómicos como impulsos ortodrómicos.
Figura 4.- Obtención de respuesta directa, M, y tardías, H y F, con la aplicación de
estímulos de intensidad creciente.
Reflejo de parpadeo
El Reflejo de parpadeo (RP) fue descrito por primera vez en 1896 por Overend (96) y
desde entonces ha sido usado para evaluar diversas condiciones médicas, tales como la
parálisis facial, alteraciones de la conciencia, lesiones del tallo cerebral, entre otras.
Es un reflejo multifacético que involucra componentes neurales del V y VII pares craneales
así como otros centros neurológicos (96).
En 1952, Kugelberg estudió la respuesta del músculo orbicular de los párpados al tocar
ligeramente sobre la ceja. (96,97) y observó 2 respuestas diferentes: una respuesta
ipsilateral temprana (R1) con una latencia menor de 12 ms y una respuesta bilateral tardía
(R2) con un rango de latencia de 21 a 40 ms. La respuesta temprana parece ser transmitida
a través de un simple arco reflejo por una vía aferente involucrando los principales núcleos
sensoriales del nervio trigémino y una vía eferente involucrando al nervio facial. La
respuesta bilateral tardía parece ser transmitida a través de un arco multisináptico por una
vía neural incierta hasta el momento, pero es probable que su transmisión se lleve a cabo a
través de un tracto espinal del trigémino por una vía ascendente secundaria trigeminal
conectando ambos núcleos faciales a nivel del puente (96,97,98).
Para realizar el estudio del RP se colocan electrodos de superficie sobre ambos músculos
orbiculares de los párpados para el registro del potencial de acción compuesto evocado, los
electrodos de referencia son colocados sobre cada lado de la nariz y el electrodo de tierra
sobre la frente o el mentón (figura 5) (96,97,98).
Figura 5.- Colocación de electrodos en el reflejo de parpadeo. Gl, electrodo de
registro activo; G2, electrodo referencial; El, estimulación del nervio facial; E2,
estimulación del nervio supraorbitario; E, toma de tierra. En el esquema se
presentan los electrodos de un solo lado de la cara, aunque deben colocarse de
la misma forma en el otro lado.
La técnica fue descrita por Kimura en 1969,(98) utilizando para ello dos canales para el
registro simultáneo de la respuesta bilateral. La estimulación eléctrica unilateral del nervio
supraorbitario evoca un reflejo temprano R1 (10.6 ± 2.5 ms) del músculo orbicular de los
párpados en el lado ipsilateral a la descarga y un reflejo tardío R2 en ambos lados. (Fig. 6)
FIGURA No. 9
Figura 6.- Registro de los componentes del reflejo de parpadeo
En el reflejo de parpadeo se aplican estímulos de 0.1 ms (o aún mas cortos) sobre el nervio
supraorbitario mientras se efectúan registros simultáneos en ambos músculos orbiculares de
los ojos. Previo, por tanto, a la determinación del reflejo de parpadeo se obtiene una
respuesta directa que corresponde a la respuesta evocada del nervio facial sobre el orbicular
de los párpados con latencia igual a unos 3 ms, no excediendo de 4 ms. Posteriormente,
estimulando el nervio supraorbitario, se obtiene una respuesta ipsilateral precoz, Rl, seguida
de una respuesta posterior bilateral, R2 que forman parte del reflejo de parpadeo. Las
latencias se miden desde el momento del estímulo hasta el inicio de la deflexión negativa.
En condiciones normales las latencias obtenidas son de 10 ms, no excediendo de 13.0 ms,
en el caso de Rl, y de unos 30ms, como máximo 40 ms, en el caso de R2 (fig.6) (99).
Haciendo una analogía al reflejo pupilar a la luz, el componente ipsilateral R2 será referido
como el R2 directo (latencia 31 ± 10 ms) y el componente contralateral será referido como
el R2 consensual (latencia 32 ± 11 ms). Así, la estimulación derecha evoca un R1 derecho,
un R2 derecho directo y un R2 consensual izquierdo. El rango normal de variación entre los
2 lados de un individuo también ha sido establecido. Para R1 una diferencia de latencia que
exceda 1.2 ms se considera anormal. Para R2 son posibles 2 tipos de comparación: en
primer lugar la diferencia de latencia entre los R2 directo y consensual evocados
simultáneamente mediante estimulación unilateral, no debe de exceder de 5 ms. En segundo
lugar la diferencia de latencia entre los R2 evocados en un lado y luego en el otro no debe
ser mayor de 8 ms (99)
El RP es un reflejo exteroceptivo de protección ocular y es la correlación eléctrica del
reflejo corneal que valora la integridad de una vía aferente (V par craneal), la transmisión
del tallo cerebral y una vía eferente (VII par craneal). El impulso es propagado al nervio
trigémino ipsilateral excitando al núcleo facial por medio de un reflejo oligosináptico y
viaja por una vía polisináptica haciendo relevo en el núcleo facial bilateral (Fig. 7)
(96,97,98,100,101,102).
Basados en un R1 retardado sería imposible determinar cuál parte del arco está afectado. El
análisis de R2 es útil para diferenciar un retraso aferente de un retraso eferente. Por
ejemplo: un retraso del R2 bilateral a la estimulación del lado derecho implica lesión en
alguna parte de la vía aferente del lado derecho (vía común inicial), nervio trigémino
derecho, lado derecho del puente o tracto y núcleos espinales del nervio trigémino en parte
lateral de médula. Por otro lado, un retraso unilateral del R2 (directo derecho o consensual
derecho) en el lado derecho independientemente del lado de la estimulación implica una
lesión a lo largo de la vía eferente (vía final común) del lado derecho (nervio facial derecho
o el puente a este nivel).(96,98,100).
Figura 7. Vías del reflejo de parpadeo
Cuando existe una afectación del par craneal V (trigémino) tanto la respuesta ipsilateral
como la contralateral están prolongadas. Una prolongación de la respuesta ipsilateral
únicamente indica afectación del par craneal VII (facial). Ausencia de la respuesta Rl indica
afectación del núcleo sensorial primario del par craneal V. La ausencia de la respuesta
Unidad Eléctrica Constante
Amplificador
Unidad de Estímulo Aislado
Estimulador
Osciloscopio Camara
x
tardía ipsilateral o contralateral indican lesiones en las interneuronas no cruzadas o
cruzadas respectivamente; la ausencia de ambas respuestas a la vez indican afectación del
tracto espinal.
La respuesta también puede ser anormal en las lesiones que interrumpen las
conexiones centrales del arco reflejo. Varios investigadores han informado que la
respuesta R1 está prolongada aproximadamente en el 50% de los pacientes con
esclerosis múltiple sin signos clínicos de enfermedad del tronco cerebral; también es
frecuente que se prolongue cuando hay neurinoma del nervio acústico.
De acuerdo a investigaciones previas realizadas por J. Kimura -1985- (103) en
pacientes con enfermedad cerebrovascuar de tipo aguda, con daño en hemisferio, R1
y R2 fueron anormales en 30 y 50 de 66 pacientes respectivamente. Estímulos pares
corregía R1 pero no R2 que fue suprimido profundamente. La discrepancia entre R2
postsinaptico y R1 oligosinaptico le indico un gran desfasamiento al nivel de
interneurona como de motoneurona, que sirve como vía final común de la respuesta.
Anormalidades de R2 ocurrieron bilateralmente después de estimulación del lado
normal en 31 pacientes. Este hallazgo le sugirió una perdida difusa de la excitabilidad
internuncial, contralateral a la lesión hemisférica. Cambios en R2 implican la vía del
tallo cerebral formando el arco reflejo aferente y eferente en 7 y 8 pacientes
respectivamente. 4 de los pacientes eran comatosos, los cuales no tuvieron R2
independientemente de los sitios de estímulo.
La localización clínica de la lesión hemisférica no demostró correlación consistente
con el tipo de anormalidades del reflejo de parpadeo. Las tomografías axiales
revelaron cambios ampliamente esparcidos en 29 pacientes con reflejo de parpadeo
anormal, pero con tendencia a traslaparse en el área de Rolando. Esto en contraste
con cambios notablemente menores en la región inferior poscentral en 10 pacientes
con reflejo de parpadeo normal. Estos hallazgos le sugirieron la presencia de
facilitación cruzada de este reflejo proveniente de áreas de la corteza pero más
prominentemente de la representación sensorial de la cara (103).
Medición del reflejo de parpadeo:
La medición del reflejo de parpadeo es el único método no quirúrgico que evalúa la
conducción neural a través de la porción intracraneal del nervio facial, mediante el
análisis del arco reflejo. Para la toma del reflejo de parpadeo se utiliza como órgano
aferente al músculo orbicular de los párpados.
Las vías de conducción son: el nervio trigémino como vía aferente y el nervio facial
como eferente. A continuación se dará a conocer las especificaciones técnicas para su
medición.
Calibración: Velocidad de barrido 5-10 ms/div.
Ganancia: 200-500 uv/div (100-250 uV-div)
Filtro alto: 10 KHz
Filtro bajo: 2 Hz
Pulsos por segundo: 0.5-1/seg.
Duración del impulso: 0.1 ms.
Estímulo submaximo.
Dentro de la medición del reflejo de parpadeo se deben tomar en cuenta los errores
técnicos que pueden consistir en:
Ø Velocidad de barrido demasiado rápida
Ø Ganancia incorrecta y respuesta no reconocida
Ø Exceso de artefacto que altera la morfología del R1
Ø Falta de relajación que produce actividad muscular que obscurece los
potenciales.
Diferentes investigadores han establecido valores normales del reflejo de parpadeo.
Tabla No 2
Promedios y desviaciones estándar
de los componentes del reflejo de parpadeo
REFLEJO A U T O R
R1 Kimura
10.5+-8 ms
(12.2+-1.4 ms)
Johnson
Menor de 13
ms.
Stolp-Smith
8-13 ms
Sethi
10.45+-84 ms
(- 13 ms)
Juarez
10.57+-.95
R2 30.5+-3.4 ms
(-40 ms)
Menor de 40 ms 28-41 ms 30.5+-3.4 ms 30.4+-4.68 ms
R2C 30.54+-4 ms
(-41 ms)
Menor de 41 ms 28-41 ms 30.5+-4.4 ms
(-44 ms)
33.4+-4.68 ms
Figura 7.- Patrones Normales y Patológicos del Reflejo de Parpadeo:
a) Respuestas ipsilaterales y cotralaterales normales. b) Prolongación de todas las
respuestas. c) Prolongación de las respuestasipsilaterales. d) Ausencia de Rl
ipsilateral. e) Ausencia de ambas respuestas tardías. f) Ausencia de R2 ipsilateral. g)
Ausencia de R2 contralateral. R1, respuesta precoz; R2, respuesta tardía.
7. Perspectivas
Posterior al análisis (a través de la revisión bibliográfica) de las lesiones producidas
por los ECV y su relación con el diagnostico temprano a través del reflejo de
parpadeo, podemos plantearnos algunas hipotesis relacionadas con la evolución y
extensión de las lesiones por ECV. Desde el punto de vista funcional, a pesar de contar
con estudios paraclínicos y de gabinete, durante un ECV solo se puede determinar la
extensión anatómica de las lesiones cerebrales por múltiples estudios de gabinete como
TAC craneal, resonancia magnética, y angiografía. Sin embargo un estudio a través
del cual se identifique el sitio de lesión mediante las características del reflejo de
parpadeo podría identificar una correlación entre el RP y la gravedad del daño así
como también serviría como factor pronostico en la búsqueda de una relación entre el
grado de afección del RP y el grado de recuperación del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Adams,Victor. Ropper. Principios de Neurología. 6ta. Dic. Mc Graw Hill.
Interamericana. México 1999. Pag 674
2. W, Pulsinelli, Enfermedades cerebrovasculares: principios. En: Cecil Tratado
de Medicina Interna, Bennetti J,. Plum F. Mc Graw-Hill. Interamericana,
México 1999. 2376-2395
3. J. Donald Easton, Stephen L. Hauser, Joseph B. Martin. En Harrison.
Principios de Medicina Interna. Fauci., Braunwald., Isselbacher., el at. Mc
Graw-Hill. Interamericana, México 2000. Pag. 2644
4. Diez-Tejedor E., Soler R. Concepto y clasificación de las enfermedades
carebrovascuales. Rev Neurol 2001; 33 (5): 455-464
5. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of
cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21: 637-741
6. W, Pulsinelli, Enfermedades cerebrovasculares: pincipios, En: Cecil tratado de
Medicina Interna, Bennett J., Plum F., Mc Graw-Hill. Interamericana, México
1999. Pag. 2376.
7. The Word Health Organization. The Worth Health Report: Making a
Difference. WHO; 1999. P.1-121
8. Gil de Castro, R. Et al. Factores de riesgo del ictus isquémico. Rev Neurol
2000; (4): 314-323
9. Yepes, M. Trombolíticos y neuroprotectores en el tratamiento del paciente con
un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Rev Neurol 2001; 32 (3): 259-
266.
10. http://www.ssa.gob.mx
11. Anuario estadistico 2001. S.S.A
12. http://persona/4.iddeo.es/dezpeleta/index.html. A: capitulo5 La EVC
epidemiología
13. Potter JF. What should we do about blood pressure and strocke? Q J Med
1999; 92: 63-66
14. Astrup J, Symon L, Branston NM, et al . Cortical evoked potential and
extracellular K+, and H+ at critical levels of brain ischemia. Stroke 1977; 8: 51
15. Baron JC. PET in ischemic stroke. In Henry JM, Morh JP, eds. Stroke
pathophysiology, diagnosis and management. 2 ed. New Yo rk: Churchill
Livingstone; 1992.
16. Ackerman RH, Lev MH, Mackay BC, et al. PET studies in acute stroke:
findings and relevance to therapy. J Cereb Blood Flow Metab 1989; 9 (Suppl
1): S359.
17. Baron JC, Bousser MG, Comar D, et al. Noninvasive tomographic study of
cerebral blood flow and oxygen metabolism in vivo: potentials, limitations and
clinical applications in cerebral ischemic disorders. Eur Neurol 1981; 20: 273.
18. Wise RJS, Bernardi S, Frackowiak RSJ, et al. The transition from ischemia to
infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain 1983; 106: 197.
19. Baron JC, Rougemont D, Bousser MG, et al. Local CBF, oxygen extraction
fraction and CMRO2: prognostic relevance in recent cerebral infarction in
humans. J Cereb Blood Flow Metab 1983; 3 (Suppl 1): S1-2
20. Furlan M, Marchal G, Viader F, et al. Spontaneous neurological recovery after
stroke and the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996; 40: 216-226.
21. Perani D, Vallar G, Paulesu E, et al. Left and right hemisphere contribution to
recovery from neglect after right hemisphere damage: an [18F]FDG pet study
of two cases. Neuropsychologia 1993; 31: 115-125.
22. Gillard JH, Barker PB, van Zijl PC, et al. Proton MR spectroscopy in acute
middle cerebral artery stroke. Am J Neuroradiol 1996; 17: 873-886.
23. Ratcheson RA, Kiefer SP, Salman WR. Pathophysiology and clinical
evaluation of ischemic cerebrovascular disease. In Jouman JR, ed.
Neurological surgery. 4 ed. Philadelphia: WB Saunder; 1996. p. 1114-1116.
24. Nuwer MR. Quantitative EEG. II. Frequency analysis and tomography
mapping in clinical settings. J Clin Neurophysiol 1988; 5: 45-85.
25. Ingvar DH, Sjolund B, Ardo A. Correlation between dominant EEG
frequency, cerebral oxygen uptake and blood flow. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 1976; 41: 268-276.
26. SánchezChávez JJ, Barroso E, Cubero L, GonzálezGonzález J, Farach Rev
Neurol 1998; 27: 213-223.
27. Schaul N, Green L, Peyster R, Gotman J. Structural determinants of
electroencephalographic findings in acute hemispheric lesions. Ann Neurol
1986; 20: 703-711.
28. Weerd DE, Veldhuizen RJ, Veering MM, et al. Recovery from cerebral
ischaemia. EEG, cerebral blood flow and clinical symptomatology in the first
three years after a stroke. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 70:
197-204.
29. Kogure K, Kato H. Neurochemistry of stroke. In Henry JM, Morh JP, eds.
Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 2 ed. New York:
Churchill Livingstone; 1992.
30. DíezTejedor M, Alonso de Leciñana V, Hachinski C. Manejo del paciente con
infarto cerebral en fase aguda. Rev Neurol 1996; 24: 40-54.
31. Hossmann KA. Periinfarct depolarizations. Cerebrovasc Brain Metab Rev
1996; 8: 195-208.
32. Sweeney MI, Yager JY, Walz W, et al. Cellular mechanisms involved in brain
ischemia. Can J Physiol Pharmacol 1995; 73: 1525-1535.
33. Mchedlishvili G, Heidtmann H, Hoymann G, et al. Role of blood rheological
disorders as risk factors for flow destabilization in the cerebrovascular
penumbra. Cerebrovasc Dis 1996; 54: 863.
34. SchmidSchnbein H, Heidtmann H, Mchedlishvili G. Perifocal ‘penumbra’ as
selforganized criticality: experimental modelling a chaotic microvascular
phenomenon (videodemonstration). Cerebrovasc Dis 1996; 54: 864.
35. SchmidSchnbein H. Blood rheology as applied synergetics. In Greger R,
Windhorst U, eds. Comprehensive human physiology. New York, Heidelberg:
Springer; 1996.
36. Siesjo BK. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. I.
Pathophysiology. J Neurosurg 1992; 77: 169-814.
37. Ginsber MD, Pulsinelli WA. The ischemic penumbra, injury thresholds and
therapeutic windows for acute stroke. Ann Neurol 1994; 36: 5534.
38. Betz AL. Therapeutic window. Stroke 1993; 24 (Suppl 1): 38-40.
39. Marchal G, Beaudouin V, Rioux P, et al. Prolonged persistence of substantial
volumes of potentially viable brain tissue after stroke: a correlative PETCT
study with voxelbased data analysis. Stroke 1996; 27: 599-606.
40. Mathews VP, Barker PB, Blackband SJ, et al. Cerebral metabolites in patients
with acute and subacute strokes: concentrations determined by quantitative
proton MR spectroscopy. Am J Roentgenol 1995; 165: 633-638.
41. DeGraba T, Penix L, McCarron R, et al. Profile of inflammation following
acute ischemic stroke in humans. Cerebrovasc Dis 1996; 54: 54.
42. Ackerstaff, RGA. Honeveld H, Slowikokowski, JM, et al. Ultrasonic duplex
scanning in atherosclerotic disease of the innominate, subclavian and vertebral
articles: a comparive study winth angiography. Ultrasoun Med Biol 1984:
10:404-418.
43. Alexandrov AV, Brodie DS, Hamilton P, Grotta JC. Grading carotid stenosis
with ultrasoun : an interlaboratory comparison. Stroke 1997; 28: 1208-1210
44. Blakeley DD, Oddone EZ, Hasselblad V, Simel DL, Matchar DB. Non-invasive
carotidartery testing: a meta-analytic review. Ann Intern Med 1995; 122: 360-
367
45. Bluth E, Mc Vay L, Merrit C, Sullivan M. The identification of ulceractive
plaquete whit resolution duplex carotid scanning. J Ultrasound Med 1988;
1:73-76
46. Kremkau FW. Diagnostic ultrasound: priciples and instruments. 4ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1993.
47. LusbyRJ, Ferrell LD, Ehenfeld WK, et al. Caritid plaquete hemorrhage: its
role in production of cerebral ischemia. Arch Surg 1982; 117: 1479-1487
48. Van Everdingen KJ, van der Grond J, Kapelle. Overestimation of a stenosis in
the internal carotid artery by duplex sonogrhaphy caused by an increase in
vulumen Flow. J Vasc Surg 1998; 27: 479-485.
49. Aaslid R, Huber P, Nomes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with
transcranial Dopler ultrasound. J. Neurosurg 1984; 60:37-41
50. Alexandrov AV, Bladin CF, Norris JW. Intracranial blood flow velocities in
acute ischemic stroke 1994; 25:1378-1383
51. Babikian VL, Feldman E, Wechsler LR, et al. Transcranial Doppler
ultrasonography. 1997. Update for the therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.
52. Baumgartner RW, Mattle HP, Kothbauer K, et al. Transcranial color coded
duplex sonography in cerebral aneurysms. Stroke 1994; 25: 2429-2434.
53. Diehl RR, Henkes H, Nahser HC, et al. Blood flow velocities and vasomotor
reactivity in patients whith arteriovenous malformations. A transcranial
Doppler study. Stroke 1994; 25:1574-1580.
54. Griewing B. Power Doppler ultrasound examination of the intracerebral and
extracerebral vasculature. J Neuroimaging 1996; 6:32-35
55. Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography
in intracranial presure and in intracranial circulatory arrest. Neurosur 1988;
68:745-751.
56. Hedera P. Effect of collateral flow patterns on outcome of carotid occlusion.
Stroke 1996; 27:24-29
57. Hennerici M, Rautenberg W, Shwartz A. Transcranial Doppler ultrasound for
the assessment of intracranial arterial flow velocity. Evaluation of intracraneal
disease. Surg Neurol 1987; 27:523-532
58. Laumer R, Steinmeier R, Gonner F, et al. cerebral hemodynamics in
subarachnoid hemorrhage evaluated by transcranial Doppler sonography.
Part I. Reliability of flow velocities in clinical management. Neurosurgery
1993; 33:18.
59. Ropper AH, Kehne SM, Wechsler L. Transcranial Doppler in brain death.
Neurology 1987; 37:1733-1735
60. Schwarze JJ, Babikiam VL, DeWitt LD, et al. Longitudinal monitoring of
intracranial arterial stenoses with transcranial Doppler ultrasonography. J
Neuroimaging 1994; 4:182-187
61. Sloan MA, Haley EC Jr, Kassell NF, et al. Sensitivy and specificity of
transcranial doppler ultrasonography in the diagnosis of vasospasm following
subarachnoid hemorrhage. Neurology 1989; 39: 1514-1518
62. Steinmeier R, Launer R, Bondar I, et al. Cerebral Hemodynamic in
subarachnoid hemorrhage evaluated by trascranial Doppler sonography. Part.
II. Pulsatility indices: Normal reference values and characteristics in
subarachnoid hemorrhage. Neurosugery 1993; 33:10-18
63. Wilterdink JL, Fedman E, Furie KL, et al. Transcranial Doppler ultrasound
battery identifies severe internal carotid artery stenosis. Stroke 1997
64. Blakeley DD, Oddone EZ, Hasselblad V, Simel DL, Matchar DB. Non-invasive
carotid artery testing: a meta-analytic review. Ann Intern Med 1995; 122: 360-
367
65. Blatter DD, Parker DL, Ahn SS, et al. Cerebral MR angiography with multiple
overapping thin slab acquisitions: Eary clinical experence. Radiology 1992;
183:379-389
66. Bowen BC, Quencer RM, Margosian P, Pattany PM. MR angiography of
occlusive disease of the arteries in the head and neck: current concepts. Am J
Roentgenol 1994, 162: 9-18
67. Keller PJ. Magnetic resonance angiography of the neck. In Drayer BP, ed.
Imaging of the carotid artery disease. Neuroimaging Clinics of North America.
Philadelphia: WB Saunders; 1996. 853-874.
68. Provenzale JM. Discussion of the internal carotid and vertebral arteies:
Imaging feactures. Am J Roentgeenol 1995; 165: 1009
69. Hunter GJ, Hamberg LM, Ponzo JA, et al. Assessment of cerebral perfusion
and arterial anatomy in hyperacute stroke with three dimensional functional
CT: Early clinical results. Am J Neuroradiol 1998; 19:29-37
70. Marks MP. Computed tomography. Neuroimagin Clin NAm 1996; 6:899-909
71. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, et al. CT angiography in the evaluation
of acute stroke. Am J Neuroradiol 1997; 18:1011-1020
72. Segawa H, WakaiS, Tamura A, et al . Computed tomographic mesurement of
local cerebral blood flow by xenon enhancement. Stroke 1983; 14:356-362
73. Yonas H, Gur D, Latchaw RE, et al. Xenon computed tomographyc flow
mapping. In Wood JH, ed. Cerebral blood flow: physiologic and clinical
aspects. New York Mc.Graw-Hill; 1987. 220-242
74. Knapp WH, von Kummer R, Kubler W. Imaging of cerebral blood-flow-to
volumen distribution us ing SPECT. J Nucl Med 1986; 27:465-470
75. Laloux P, Doat M, Brichant C, et al. Clinical usefulness of Technetium 99m
HMPAOSPECT imagining to map the ischemic lesion in acute stroke: a
reevaluation. Cerebrovasc Dis 1994;4:280-286
76. Shimosegawa E, Hatazawa J, Inugami A, et al. Cerebral infarction within six
hours of onset: prediction of completed infarction with Technetium 99m
HMPAOSPECT.K Nucl Med 1994;35:1097-103
77. Ueda T, Hatakeyama T, Kumon Y, et al. Evaluation of risk of hemorrhagic
transformation in local intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke by
initial SPECT. Stroke 1994;25:298-303
78. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia: the ischemic
penumbra. Stroke 1981;12:723-725
79. Bryan NR. Diffusion-weighted imaging of stroke: a brief follow-up. Am J
Neuroradiol 1998;19:1003-1004
80. Fisher M. Characterizing the target of acute stroke therapy. Stroke 1997; 28:
866- 872
81. Fisher M, Prichard JW, Warach S. New magnetic resonance tehcniques for
acute ischemic stroke. JAMA 1995;27:908-911
82. Lovblad KO, laubach HJ, Baird AE, et al Clinical experience with diffusion
weighted MR in patients with acute stroke Am J Neuroradiol 1998;19:1061-
1066
83. Sorensen GA, Bounanno FS, González GR, et al. Hyperacute stroke:
evaluation with combined multisection diffusion weighted and
hemodynamically weighted echo-planar MR imaging. Radiology 1996:391-401
84. Yuh WTC, Crain MR, Loes DJ, et al. MR imaging of acute ischemia. Am J
Neuroradiol 1996;12:621-629
85. Dimitu D. Medicine electrdiagnosthy. Edit Mosby. 1 ed. 1994
86. J. Ernest, Wiechers. , et Al. Electrodiagnostico en: Krusen, Medicina física y ,
Rehabilitación. ED Interamericana, 3 ed. 1989: 81-110
87. Carranco- Toledo, GA. Dufoo, OM. De la Rosa- Sustaita,A. García-López, O.
Unidad de los potenciales evocados somatosensoriales en pacientes con trauma
requimedular. Rev med, Fis,Reh. 1994; 6:22-28
88. Aminof MJ, et al. Neurología clínica. Manual moderno. E ed; 1998: 360.
89. Aminoff M. Estudios electrofisiológicos de los sistemas nerviosos central y
periféricos. En Harrison, principios de Medicina Interna. Fauci., Braunwald.,
Isselbacher., el at. Mc Graw-Hill. Interamericana, México 2000. Pag. 2595-
2601
90. Stalberg E. Clinical electrophysiology in myastenia gravis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1980; 43: 622-633.
91. Desmedt JE. The neuromuscular disorder in myasthenia gravis: electrical and
mechanical responses to nerve stimulation in hand muscles. In Desmedt JE, ed.
New developments in electromyography and clinical neurophysiology. Basel:
Karger; 1973. 241-304.
92. Stälberg E, Ekstedt, J. Single fibre electromyography and mycrophysiology of
the motor unit in normal and diseased muscle. In Desmedt JE, ed. New
developments in electromyography and clinical neurophysiology. Basel:
Karger; 1973.11379.
93. Stalberg E, Trontelj JV. Single fiber electromyography. Studies in healthy and
disease muscle. 2 ed. New York: Raven Press; 1994.
94. Cruz Martínez A, Montero J. EMG fisiopatología de la transmisión
neuromuscular. En Díez Tejedor E, ed. Miastenia gravis y síndromes
miasténicos. Barcelona: JR Prous; 1995. 1775.
95. http://neurofisio.hn.org/archivos/electroneurografia. Barela R,
Instrumentación. Biomédica. Depto Electrónica. Univ. Alcalá.2001
96. Johnson E. The blink reflex: practical electromyography. London. Williams
Wilkins 1980: 55-60.
97. DeLisa J. Manual of nerve conduction velocity and somatosensory evoked
potentials. 2nd Edition. Raven Press. New York. 1982: 12-20.
98. Kimura J. The blink reflex: electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle.
Principles and Practice. 2nd Edition. Philadelphia. F.A Davis, 1989: 307-331.
99. Velasco, M. Chávez, J. Estudio del reflejo de parpadeo en pacientes con
diabetes mellitus y su correlación con la polineuropatía periférica. Rev. Mex.
Med. Fís. y Rehab. 2001; 13 (2): 55-64.
100. Lenman J, Ritchie A. The blink reflex: clinical electromyography. Pitman
medical. 2nd. Edition. 1977: 77-79.
101. Kimura J. An evolution of the facial and trigeminal nerves in polineuropathy:
electroiagnostic study in Charcot Marie Tooth disease, Guillain-Barre
syndrome and diabetic neuropathy. Neurology 1971; 21:745-752.
102. Aramideh M et al. Electromyography and recovery of blink reflex in
involuntary eyelid closure: a comparative study. J Neurol Neurosur
Psychiatry 1995; 58: 692-698.
103. Kimura J. Terry J. et al. Blink Reflex in Patients with Hemispheric
Cerebrovascular Accident (CVA). Journal of Neurological Sciences. 1985, 67:
15-28.
