UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina …digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Norma_Carrillo_M.pdf · Moduladores del dolor 16 1.4.2.1. ... PARTICIPACIÓN DE LA VÍA OPIOIDE 40

MECANISMOS OPIOIDES QUE PARTICIPAN A NIVEL SUPRAESPINAL EN LA POTENCIACIÓN DEL EFECTO

ANTINOCICEPTIVO DE LA COMBINACIÓN TRAMADOL + CAFEÍNA EN EL MODELO DE LA FORMALINA.

TESIS Que para obtener el grado de

MAESTRA EN CIENCIAS FISIOLÓGICAS

PRESENTA

Q.F.B. Norma Carrillo Munguía

ASESORA:

Dra. Ma. Irene Díaz Reval

Colima, Col., Septiembre, 2007

UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina

Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas

Esta tesis se desarrolló en el laboratorio de “Farmacología del dolor y analgesia” del Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas

de la Universidad de Colima, como parte del proyecto “Análisis farmacodinámico del efecto antinociceptivo generado por

la combinación tramadol + cafeína” apoyado por el CONACYT, bajo la dirección de la Dra. Ma. Irene Díaz Reval y con

la beca número 201512 otorgada por el CONACYT.

DEDICATORIAS

A mis grandes amigos Aída, Jaime, Iris, Rosa y Maribel por el apoyo y amistad que siempre me han brindado,

pero sobretodo por los excelentes momentos compartidos.

A Carlos, por haber aparecido y cambiado mi vida…

A mi má y papá, donde estén… sé que deben estar muy orgullosos…

A Lulú y Rubén, simplemente por todo…

A mis chaparros Héctor, Diana y Rubén, los quiero!

A mis hermanos Virna, Favio, Armida y César.

AGRADECIMIENTOS

Un agradecimiento especial a la Dra. Irene Díaz Reval, por el apoyo, la paciencia y las enseñanzas compartidas

durante el tiempo que he estado en su laboratorio. Por ser además de tutora, una gran amiga.

Asimismo, un agradecimiento al Dr. José Clemente Vásquez y a la Dra. Xóchitl Trujillo por las críticas y observaciones

realizadas a este trabajo. Asimismo, a todos los doctores del centro quienes me apoyaron en

mi formación académica.

Mecanismos opioides en la potenciación de TRAM+CAF

i

INDICE

Índice i Abreviaturas iii Índice de figuras y tablas vi Resumen vii Abstract viii 1. MARCO TEÓRICO 1

1.1. DOLOR 1 1.1.1. Tipos de dolor 2

1.1.1.1. Dolor normal o adaptativo 3 1.1.1.1.1. Dolor nociceptivo 4 1.1.1.1.2. Dolor inflamatorio 5

1.1.1.2. Dolor anormal o maladaptativo 5 1.1.1.2.1. Dolor neuropático 6

1.2. VIA ASCENDENTE 7 1.2.1. Nociceptores 7 1.2.2. Fibras aferentes 7 1.2.3. Tractos involucrados 9

1.2.3.1. Tracto espino-reticular 9 1.2.3.2. Tracto espino-talámico 9 1.2.3.3. Tracto espino-mesencefálico 9

1.3. MEDIADORES DEL DOLOR 11 1.3.1. Bradicinina 12 1.3.2. Prostaglandinas y eicosanoides 12 1.3.3. Sustancia P 12 1.3.4. Serotonina 13 1.3.5. Otros péptidos 13 1.3.6. Histamina 13

1.4. MODULACIÓN DEL DOLOR O VIA DESCENDENTE 14 1.4.1. Regiones involucradas 16

1.4.1.1. Materia Gris periacueductal 16 1.4.1.2. Núcleo Raphe 16 1.4.1.3. Locus Coeruleus 16

1.4.2. Moduladores del dolor 16 1.4.2.1. Noradrenalina 16 1.4.2.2. Serotonina 17 1.4.2.3. Opioides endógenos 17 1.4.2.4. Canabinoides 17

1.5. MODELOS ANIMALES PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR 18 1.5.1. Modelo de la formalina 19

1.6. ANALGÉSICOS 20 1.6.1. Analgésicos Antiinflamatorios No esteroideos 20 1.6.2. Opioides 21

1.7. TRAMADOL 22 1.8. CAFEINA 24


ii

1.8.1. Antagonismo de receptores a Adenosina 24 1.8.2. Inhibición de Fosfodiesterasas 24 1.8.3. Traslocación de Ca++ 25

1.9. COMBINACIONES 25 1.10 SINERGISMO 26 2. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO 26 3. HIPÓTESIS 31 4. OBJETIVOS 32

4.1. GENERAL 32 4.2. PARTICULARES 32

5. METODOLOGÍA 33 5.1. MATERIAL BIOLÓGICO 33 5.2. MODELO DE LA FORMALINA 33 5.3. INYECCIONES INTRACEREBROVENTRICULARES 33 5.4. PROTOCOLO EXPERIMENTAL 34 5.5. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 35 5.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 35

6. RESULTADOS 36 6.1. ANÁLISIS DEL SINERGISMO 36 6.2. PARTICIPACIÓN DE LA VÍA OPIOIDE 40

7. DISCUSIONES 42 7.1. ANÁLISIS DEL SINERGISMO Y COMBINACIÓN DE

MÁXIMA POTENCIACIÓN 42

7.2. ANÁLISIS DE LA PARTICIPACIÓN DE MECANISMOS OPIOIDES

44

8. CONCLUSIONES 50 9. PERSPECTIVAS 50 BIBLIOGRAFÍA


iii

Abreviaturas

% Por ciento

µg Microgramos

µL Microlitros

µm micrometros

µM Micromolar

2-AG 2 araquinodilglicerol

5-HT Serotonina

AAINEs Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos

ACh Acetilcolina

AMPc Adenosina monofosfato cíclico

ASIC Canal iónico sensible a ácidos

ASIC2a Canal iónico sensible a ácidos 2a

ATP Adenosina trifosfato

BK Bradicinina

CAF Cafeína

CDR Curva dosis-respuesta

CGRP péptido relacionado con el gen de la calcitonina

COX-1 Ciclooxigenasa 1

COX-2 Ciclooxigenasa 2

DRASIC Canal iónico sensible a ácidos en el ganglio de la

raiz dorsal

Emax Efecto máximo

g Gramos

h Hora

i.c.v. Intracerebroventricular

i.m. Vía intramuscular

i.p. Vía Intraperitoneal

i.v. Vía intravenosa

IASP Asociación Internacional para el Estudio del


iv

Dolor, por sus siglas en inglés.

IL-1 Interleucina 1

LC Locus coeruleus

LTB4 Leucotrieno B4

m/s metros por segundo

mg/kg Miligramos por kilogramo

min Minuto

mM Milimolar

mm Milímetros

NA Noradrenalina

NGF Factor de crecimiento neuronal (siglas en inglés)

NK Neurocininas

NMDA N-Metil-D-Aspartato

NR Núcleo raphe

NRD Núcleo raphe dorsal

NRM Núcleo raphe magnus

NRPG Núcleo reticular paragigantocelular

NT Neurotransmisores

Nx Naloxona

OMS Organización Mundial de la Salud

ON Oxido nítrico

p.o. Vía oral

PAG Sustancia gris periacueductal

pCPA p-clorofenilalanina

PGE2 Prostaglandina E2

PGI2 Prostaglandina I2

s.c. Subcutánea

SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida

SN Sistema Nervioso

SNC Sistema Nervioso Central

TNFa Factor de necrosis tumoral alfa


v

TPRPV1 Receptores transductores de calor vaniloides 1

(siglas en inglés)

TRPM8 Receptor de potencial transitorio familia M8

TREK Canal de K+ de dos poros activado por estímulos

mecánicos

TRAM Tramadol

TRPV2 Receptores transductores de calor vaniloides 2,

siglas en inglés)


vi

Índice de figuras

Figura 1. Dolor nociceptivo 4

Figura 2. Dolor inflamatorio 5

Figura 3. Dolor neuropático 6

Figura 4 Fibras aferentes y características principales 8

Figura 5 Vía ascendente del dolor. 10

Figura 6 Mediadores del dolor y sus receptores. 11

Figura 7 Sistema de control descendente. 15

Figura 8 CDR de Tramadol y Cafeína. 27

Figura 9 CDR TRAM y CDR TRAM + CAF 3.16 y CDR

TRAM+CAF10. 28,36

Figura 10 Gráfica de máxima potenciación TRAM 17.8mg/kg + CAF

3.16 mg/kg. 38

Figura 11 Combinación TRAM 10 mg/kg + CAF 3.16 mg/kg. 39

Figura 12 Efecto de Nx sobre TRAM, CAF y combinaciones. 40

Índice de tablas

Tabla I. Análisis del sinergismo de la combinación TRAM + CAF 37


vii

Resumen Existe gran avance en la investigación de combinaciones de analgésicos, para encontrar fármacos más eficaces, más potentes en el tratamiento del dolor y para dilucidar los mecanismos que participan en la potenciación del efecto. En el estudio se evaluó la participación de opioides endógenos administrando 12.13 µg de Nx i.c.v, con la combinación Tramadol + Cafeína (10 + 3.16 mg/kg, respectivamente) en el modelo de la formalina en rata, el cual asemeja a un dolor de tipo inflamatorio. Se utilizaron ratas de la cepa Wistar (180-200 g) utilizando una n=6. Con la combinación se obtuvo un efecto de 62.25 ± 3.25 % mientras que al administrar el pretratamiento con Nx el efecto de la combinación se redujo significativamente hasta -1.13 ± 3.66% (p<0.05). Asimismo, se encontró sinergismo de suma y antagonismo. Se concluye que los opioides endógenos son necesarios y participan en la potenciación del efecto antinociceptivo de la combinación estudiada. De igual forma, se resalta la importancia de realizar estudios en los que se evalúen las interacciones farmacológicas, debido a que se pueden encontrar resultados diversos u opuestos a los deseados.


viii

Abstract

There is an extraordinary progress in drug combination research, not just to find an analgesic combination that assures efficacy and potency against pain, but to also elucidate the mechanisms that participate in the potentiation of the effect. The purpose of this study was to evaluate the participation of opioid mechanisms during the production of the potentiation of the combination Tramadol + Caffeine (10+3.16 mg/kg, respectively) in the formalin test in rat, which mimics inflammatory pain. To do so, we administered 12.13 µg of Nx i.c.v. Male Wistar rats (180-200 g) were used, n=6. Nx significantly reduced the potentiation of the antinociceptive effect of the combination, from 62.25 ± 3.25 % to a -1.13 ± 3.66% (p<0.05). We also found additive synergism and antagonism. In conclusion, we demonstrate that endogenous opioids are necessary and participate in the potentiation of the antinociceptive effect of the studied combination. Also, we emphasize the importance of analyzing synergistic interactions between analgesics due to the fact that diverse results might be obtained, even opposite to the wanted effect.


1

I. MARCO TEORICO

1.1 DOLOR

Uno de los signos clínicos más antiguos y universales reportados en la historia es el

dolor, sin embargo, fisiológica y médicamente, poco ha sido el avance comparado

con su lugar en la historia; por ejemplo, el uso simplemente del opio fue reportado

alrededor de 1680, cuando Sydenham utilizó una mezcla de este alcaloide para

poder aliviar los dolores que aquejaban a sus distintos pacientes (Meldrum, 2003).

Se ha reportado que aproximadamente una tercera parte de la población mundial

sufre de dolor persistente o recurrente, produciendo un gran desgaste emocional y

económico en el paciente ya que un individuo con dolor sufre y además se afecta su

economía debido al padecimiento en sí y a que hay cambios en sus actividades

diarias lo cual incluye al trabajo; por ejemplo, tan solo en Estados Unidos el costo de

gastos médicos, compensación y litigación es de aproximadamente $100 billones de

dólares (Stucky y col., 2001).

No obstante, a pesar de que la ciencia avanza y siguen surgiendo conocimientos

nuevos, tanto en los mecanismos moleculares como celulares que participan en la

generación y transmisión de las señales que se interpretan como dolor, así como en

los mecanismos para inducir analgesia, los tratamientos actuales no son

completamente efectivos, además de que muchos traen consigo gran cantidad de

efectos secundarios y un alto potencial de abuso (Scholz y Woolf, 2002).

El dolor es una sensación difícil de definir, se pueden encontrar definiciones que

explican que éste es una señal temprana que alerta al organismo de la presencia de

un estímulo nocivo (Woolf y Salter, 2000) y que además, lo pueden influir diversos

factores de tipo emocional y cognitivo (Woolf, 2004; Julius y Basbaum, 2001). Sin

embargo, la definición mas aceptada y que engloba a la mayoría de las definiciones,

es la que ha sido propuesta por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

(IASP, por sus siglas en inglés), la cual lo define como una experiencia emocional y


2

sensorial desagradable asociada con daño actual o potencial del tejido, o descrito en

términos de tal daño (Gebhart, 2000).

La parte emocional del dolor hace que su percepción sea subjetiva, siendo afectada

por factores como la raza, el género, edad, condicionamiento previo del individuo,

educación y entorno social, los cuales hacen que el significado tanto cognitivo como

afectivo de dolor sea diferente para cada individuo dando como resultado

comportamientos diferentes entre las personas que lo padecen. Por lo tanto, la

experiencia como tal es muy distinta, aún existiendo el mismo problema patológico;

por ende la respuesta a la terapia médica generalmente es diferente (Meldrum,

2003).

La parte sensorial involucra un término que es importante definir cuando se habla de

dolor, y es la nocicepción. Este comprende solamente los mecanismos

neurofisiológicos que participan en la transmisión de la señal nociceptiva hasta el

Sistema Nervioso Central (SNC), no involucra los factores subjetivos que participan

en la percepción del dolor, es por esto que en animales se habla de nocicepción,

mientras que en humanos, de dolor (Díaz-Reval, 2002).

Ante la presencia de un estímulo nocivo, las terminales sensoriales de alto umbral

activan el mecanismo anteriormente mencionado, dichos umbrales deben ser lo

suficientemente altos para que se puedan distinguir de estímulos que no son nocivos

y no se interfiera con actividades normales; a la vez, deben ser lo suficientemente

bajos para que se pueda evocar dolor antes de generarse un daño (Scholtz y Wolf,

2002).

1.1.1. Tipos de dolor

El dolor se ha clasificado de diversas formas, algunos lo catalogan en base al lugar

de origen: el dolor somático es aquel que se deriva de músculos y/o articulaciones;

visceral, que como su nombre lo indica, se origina de vísceras y finalmente,


3

neuropático, aquél que es causado por el daño a fibras nerviosas (Muñoz-Martínez,

1998).

También ha sido clasificado de acuerdo a su curso temporal, es decir, se le llama

agudo cuando perdura desde 0 hasta 3 meses (Dickenson, 1996), éste es debido a

la participación y activación de las fibras mielínicas Aδ, es reportado principalmente

posterior a intervenciones quirúrgicas, extracciones dentales, entre otros (Loeser y

Melzack, 1999; Gebhart, 2000). El dolor denominado crónico es el que se desarrolla

en periodos mayores de 6 meses e inclusive años, por ejemplo aquel presentado en

enfermedades crónico degenerativas, como el síndrome de inmunodeficiencia

adquirida (SIDA), cáncer, artritis (Muñoz-Martínez, 1998), éste es transmitido

principalmente a través de la fibras amielínicas C; es importante señalar que en este

último caso no se diferencia únicamente por el tiempo, sino por la imposibilidad del

organismo de restablecer los mecanismos fisiológicos homeostáticos normales aún

después de concluir un tratamiento farmacológico (Loeser y Melzack, 1999).

Sin embargo, la clasificación más comúnmente encontrada es aquella en la que se le

da énfasis a los mecanismos participantes, que si bien aún no han sido

completamente dilucidados, presentan una idea más clara de su comportamiento. A

continuación se describen con más detalle.

De manera general, el dolor se divide en 2 grandes categorías: el dolor normal o

adaptativo y el dolor anormal o maladaptativo. Dentro de estas existen

subcategorías (Woolf, 2004); todo esto se detalla a continuación.

1.1.1.1. Dolor normal o adaptativo

El dolor normal o adaptativo, es aquel que protege al organismo de un daño y

cuando ya existe tal daño promueve la curación. A esta categoría pertenece el dolor

nociceptivo y el dolor inflamatorio (Scholz y Wolf, 2002; Woolf, 2004).


4

1.1.1.1.1. Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo, es aquel que protege al organismo ante estímulos que son

dañinos como pinchazos, golpes, quemaduras (ver figura 1); inclusive durante

cirugías, este tipo de dolor está latente, sin embargo, mediante el uso tanto de

analgésicos, como anestésicos se inhibe para que no se promueva. Es importante

mencionar que el dolor nociceptivo no debe ser abatido completamente, o por largos

periodos de tiempo porque pueden ocurrir accidentes como automutilación de labios

y lengua por la pérdida de sensibilidad (Woolf, 2004).

Figura 1. El dolor nociceptivo se presenta cuando estímulos como pinchazos, golpes, quemaduras, entre otros, dañan al organismo. Canales iónicos como el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TPRV1), canal iónico sensible a ácidos (ASIC), canal de K+ de dos poros activado por estímulos mecánicos (TREK), canal iónico sensible a ácidos en el ganglio de la raiz dorsal (DRASIC), canal iónico sensible a ácidos 2a (MDEG o ASIC2a) y receptor de potencial transitorio familia M8 (TRPM8) son ejemplos de canales que participan en la conversión del estímulo en señal eléctrica para que se transmita hasta la corteza, donde el dolor se percibe como tal. Modificado de Scholz y Woolf, (2002).


5

1.1.1.1.2. Dolor inflamatorio

Se describe al dolor inflamatario, como aquel que a pesar de que el sistema

nociceptivo está funcionando y ya se ha dado el daño al tejido (ver figura 2), por

traumas o después de cirugías, modifica sus umbrales de activación para protección

del mismo organismo.

Esta modificación de los umbrales hace que se incremente la sensibilidad del tejido

haciendo que estímulos no nocivos sean dolorosos, lo que inhibe cualquier contacto

con el tejido dañado o incluso el movimiento de dicho tejido. La función de este tipo

de dolor es permitir que se lleve a cabo el proceso de recuperación (Woolf, 2004).

1.1.1.2. Dolor anormal o maladaptativo

El dolor anormal o maladaptativo es aquel en el que hay un mal funcionamiento en el

sistema nervioso (SN), es decir, existe un estado patológico en el SN por lo que es

Fig 2. El dolor inflamatorio se presenta cuando ya existe daño tisular, por ejemplo por traumas o después de cirugías. Algunos de los mediadiores que se liberan durante este tipo de dolor son histamina, 5-HT, bradicinina (BK), factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), factor de crecimiento nervioso (NGF), entre otros. Analgésicos como opioides e inhibidores de la COX-2 son utilizados para su tratamiento. Modificado de Scholz y Woolf, (2002).


6

tomado como una enfermedad. Dentro del dolor anormal se encuentra el dolor

neuropático (Scholz y Wolf, 2002; Woolf, 2004).

1.1.1.2.1. Dolor neuropático

El dolor neuropático se define como el causado por una lesión primaria al SN o por

disfunción de éste (Backonja, 2003; Gilron y col., 2006). Generalmente, es de tipo

crónico y el tratamiento farmacológico utilizado es controversial debido a que los

analgésicos que normalmente son utilizados, ya sea de los analgésicos

antiinflamatorios no esteroideos (AAINEs) o inclusive opioides no son eficaces. La

gama farmacológica utilizada para disminuir este tipo de dolor incluye antidepresivos

tricíclicos, antagonistas a NMDA y anticonvulsivantes (ver figura 3) (Gilron y col.,

2006).

Figura 3. El dolor neuropático se presenta cuando existe daño o disfunción del SN, ejemplo de éste el Síndrome de tunel Carpiano. El tratamiento farmacológico es muy controversial por la dificultad para inhibir este tipo de dolor, se utilizan por ejemplo antidepresivos tricíclicos, opioides, entre otros. Modificado de Scholz y Woolf, (2002).


7

1.2 VIA ASCENDENTE

1.2.1. Nociceptores

En la epidermis existen terminales nerviosas libres, no encapsuladas que son

capaces de percibir estímulos nocivos, es decir son receptores al dolor, por lo que se

les conoce como nociceptores. Estos pueden estar especializados, es decir,

activarse por diversos estímulos y se les nombra en base al estímulo que los

sensibiliza: los mecánicos se activan por presión y se les denomina

mecanorreceptores; los térmicos por calor o frío, por lo tanto son termorreceptores;

finalmente, los químicos por sustancias como la capsaicina o ácidos y son llamados

quimiorreceptores (Björkman, 1995).

Por lo anterior, se dice que, el lugar donde propiamente inicia la sensación del dolor

es en estos nociceptores, los cuales están conectados a subpoblaciones de

neuronas sensoriales primarias, activadas por los estímulos antes mencionados que

producen daño tisular. Es sabido que estas neuronas son heterogéneas debido a

que expresan diferentes receptores, neurotransmisores, así como canales iónicos

(Stucky y col., 2001). Esto hace que se diferencien en su capacidad para ser

sensibilizados durante la inflamación, daño y enfermedad (Stucky y col., 2001).

1.2.2. Fibras aferentes

Las fibras nerviosas conocidas como neuronas aferentes primarias que transmiten

las sensaciones de dolor, se dividen en tres grandes grupos, los cuales han sido

clasificados basándose tanto en funcionalidad como anatomía. Es decir, aquellos

axones celulares con mayor diámetro (6-12 µm) corresponden a las fibras Aβ; las

cuales son mielinizadas y conducen rápidamente (35-75 m/s). Es importante

mencionar que la mayoría de estas fibras no participan en estímulos propiamente

dolorosos, por lo que no se profundizará en éstas (Julius y Basbaum, 2001).

Los axones de diámetro mediano (1-6 µm), son fibras mielinizadas, llamadas Aδ, las

cuales conducen a una velocidad de 6-25 m/s; existen otras fibras de diámetro más

pequeño (<1 µm) conocidas como fibras C, estas son de tipo amielínico y conducen


8

lentamente (∼1.0 m/s). Está bien establecido que estas 2 últimas fibras participan en

la transmisión de dolor agudo y crónico respectivamente (ver figura 4) (Julius y

Basbaum, 2001).

Las fibras aferentes primarias conocidas también como neuronas de primer orden

transducen los estímulos nocivos en actividad eléctrica, los potenciales de acción

resultantes se conducen al asta dorsal de la médula espinal (Scholz y Woolf, 2002)

donde estas fibras hacen sinapsis con las fibras de 2º orden.

Fig 4. Fibras aferentes y características principales. Modificado de Julius y Basbaum (2001).


9

1.2.3. Tractos nerviosos involucrados

Las neuronas de segundo orden tienen sus cuerpos celulares en el asta dorsal de la

médula espinal y sus axones ascienden hacia centros superiores del sistema

nervioso, estas fibras ascienden formando diversos grupos llamados tractos, los

cuales se describen a continuación.

1.2.3.1. Tracto Espino-Reticular

Éste proviene principalmente de células de la lámina V, asciende y se proyecta a

varios núcleos del cerebro principalmente de la formación reticular y también al

tálamo (Díaz-Reval, 1995).

1.2.3.2. Tracto Espino-talámico

Este tracto se origina principalmente de neuronas en la lámina I, la cual recibe las

proyecciones de las fibras C, así como las Aδ (Hunt y Mantyh, 2001), cruzan la línea

media y se proyectan rostralmente a través del fascículo anterolateral de la médula,

proyectándose enseguida hacia la materia gris periacueductal y periventricular del

mesencéfalo y diencéfalo, para finalmente proyectarse al tálamo (Díaz-Reval, 1995;

Rang y col., 2000).

1.2.3.3. Tracto Espino-Mesencefálico

Este tracto nace también en las neuronas de la lámina V, cruza la médula y termina

en la sustancia gris periacueductal (PAG por sus siglas en inglés) (Díaz-Reval,

1995).

Cuando la neurona de 2º orden alcanza diversos núcleos supraespinales los

impulsos son transmitidos a una neurona de tercer orden y llegando la señal

nociceptiva directamente a la corteza cerebral somatosensorial donde es percibida y

entonces se tiene conciencia del dolor (ver figura 5) (Björkman, 1995).


10

Fig 5. Vía ascendente del dolor. Estímulos dolorosos activan a los nociceptores en la piel, los que a su vez activan a las neuronas espinales que se proyectan hacia médula, mesencéfalo, tálamo y finalmente a la corteza, donde se percibe el dolor como tal. Modificado de Stucky y colaboradores (2001).


11

1.3 MEDIADORES DEL DOLOR

En una situación en la que se daña un tejido, o en un estado de dolor, crónico o

inflamatorio, se manda información nociceptiva continuamente desde la periferia

hacia el asta dorsal, entonces en respuesta la neurona libera sustancia P, así como

el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Una vez liberados se

unen a sus receptores en células como neutrófilos, mastocitos y basófilos y por ende

se causa la liberación de distintas sustancias pro-inflamatorias o mediadores del

dolor, como histamina, óxido nítrico, entre otros (Goicoechea y Martín, 2006).

Algunos de ellos también son conocidos como mediadores inflamatorios debido a su

participación como tales, influyendo así en la percepción de un dolor más intenso, al

desarrollarse un estado de hiperalgesia (Rang y Urban, 1995). Toda esta “sopa

inflamatoria” a su vez produce cambios en el pH, liberación de ATP de las células

que han sido dañadas, así como síntesis y liberación de óxido nítrico (ON). La

función de los mediadores del dolor en el proceso nociceptivo es sensibilizar a los

Fig 6. Se muestran los diferentes mediadores liberados después de daño tisular, así como sus receptores representativos. Modificado de Julius y Basbaum (2001).


12

nociceptores para que la señal nociceptiva sea transmitida a través de la vía

ascendente del dolor, amplificar la señal hacia la médula espinal y centros

superiores, por lo que se le conoce como sensibilización periférica (ver fig. 6)

(Goicoechea y Martín, 2006).

1.3.1. Bradicinina (BK)

Esta molécula contribuye importantemente en el proceso inflamatorio, además, a

través de su acción principal a nivel de los receptores a bradicinina del tipo B2,

causan sensibilización y/o excitación sobre los nociceptores en las neuronas

aferentes primarias para así promover un estado de dolor e hiperalgesia (Rang y

Urban, 1995).

1.3.2. Prostaglandinas y otros eicosanoides

Las prostaglandinas son mediadores inflamatorios, de fiebre y dolor. Se ha visto que

una vez que se han producido diversos mediadores inflamatorios, se libera ácido

araquidónico, del cual se sintentizan prostanoides, a través de las enzimas COX-1

(constitutiva) y COX-2 (inducible) (Kidd y Urban, 2001) y leucotrienos a través de la

enzima lipooxigenasa (Rang y Urban, 1995).

De los prostanoides, los de mayor importancia son la prosa

aglandina E2 y la GI2 (PGE2 y PGI2, respectivamente). Mientras que de los

leucotrienos, el B4, (LTB4) es el que se ha visto que es capaz de sensibilizar tanto

mecano como termorreceptores esto in vivo (Rang y Urban, 1995).

1.3.3. Sustancia P

La sustancia P forma parte de una familia de péptidos que se les conoce como

taquicininas o neurocininas. Existen tres subclases de receptores para estos

péptidos, los cuales se conocen como NK1, NK2 y NK3, sin embargo, se ha visto que

el receptor más a fin para este transmisor es el NK1. En estudios realizados,

principalmente en estados inflamatorios, se ha observado que aumenta la liberación

de substancia P y de algunos péptidos afines, como la Neurocinina A (Dickenson,


13

1996). La substancia P aumenta la permeabilidad vascular y la producción y

liberación de otros mediadores en condiciones inflamatorias tales como la artritis

(Sawynok, 2003).

1.3.4. Serotonina

El efecto que produce la serotonina (5-HT) es que causa excitación directa de las

neuronas sensoriales al interactuar con los receptores serotoninérgicos 5-HT3 con lo

cual incrementa la permeabilidad al Na+ (Dray, 1995). Actualmente se conocen

distintos tipos de receptores serotoninérgicos, sin embargo, el más implicado en la

transmisión del dolor es el 5-HT3, debido a que se ha visto su presencia tanto a nivel

de SNC como periférico, donde se encuentran las neuronas nociceptivas. Sin

embargo, es importante mencionar que la 5-HT tiene un papel dual, dependiendo del

lugar donde esté actuando; es decir, a nivel periférico, es liberado cuando se ha

dado un daño tisular, ésta activa a los receptores 5-HT3 y actúa como mediador del

dolor. De forma contraria, cuando actúa a nivel central, se ha visto que participa en

la modulación nociceptiva, también interactuando con los receptores antes

mencionados y de otros subtipos (Montes, 2003).

1.3.5. Otros péptidos

Además de la Substancia P, se ha visto la presencia de otros neuropéptidos. Dentro

de los cuales se pueden mencionar a la somatostatina, péptido intestinal vasoactivo,

colecistocinina, bombesina, vasopresina y oxitocina. Algunos de estos péptidos han

mostrado efectos proinflamatorios (Levine, 1996). Otro péptido importante es el

CGRP, se sabe que este es liberado en presencia de un estímulo nocivo y que

además produce excitabilidad en las neuronas del asta dorsal, pero debido a la falta

de antagonistas para sus receptores aún no está claro su papel en la nocicepción

(Dickenson, 1996).

1.3.6. Histamina

La histamina almacenada en los mastocitos, se libera después de la degranulación

de éstos por acción de diversos mediadores del dolor como la sustancia P,


14

interleucina-1 (IL-1) y el factor de crecimiento neuronal (NGF, por sus siglas en

inglés). Después actúa en las neuronas sensoriales y produce efectos

característicos, a bajas concentraciones comezón, mientras que a altas produce

dolor.

1.4. MODULACIÓN DEL DOLOR O VÍA DESCENDENTE

Cuando existe una señal nociceptiva, se activan simultáneamente mecanismos de

modulación inhibitoria, situados a nivel espinal y supraespinal. La vía descendente

del dolor inicia a nivel de la corteza, tálamo y tallo cerebral (la PAG, núcleo raphe

(NR), y locus coeruleus (LC)). Los NT que principalmente están involucrados en la

vía son 5-HT, noradrenalina (NA), y opioides endógenos (Stamford, 1995).

La inhibición se da en forma de relevos en el tallo, y a nivel del asta dorsal de la

médula espinal convergen neuronas inhibitorias intrinsecas, así como las fibras

descendentes provenientes de los nucleos mencionados anteriormente y todas ellas

son responsables de la modulación inhibitoria.

La analgesia es el resultado de la interacción de los sistemas tanto espinales como

supraespinales. La vía descendente es un lugar importante de acción de

analgésicos opioides porque la PAG y la sustancia gris son regiones que expresan

gran cantidad de receptores opioides, así como neuronas encefalinérgicas (Rang y

col., 2000).

La PAG manda sus proyecciones hacia el núcleo del raphe magnus (NRM), el cual

recibe a su vez proyecciones del núcleo reticular paragigantocelular (NRPG). Las

neuronas del NRM hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa en el asta dorsal, en

esa región existen interneuronas cuya neurotransmisión es principalmente a través

de encefalinas. Asimismo, el asta dorsal recibe proyecciones de LC (Rang y col.,

2000), ver figura 7. Se sabe que el sistema opioide tiene su acción inhibitoria por

acción propia de las encefalinas o al activar las neuronas noradrenérgicas y

serotoninérgicas. Esto último, debido a que estas neuronas se encuentran inhibidas


15

por neuronas de tipo GABAérgicas que por acción de las encefalinas al interactuar

con los receptores µ se inhiben, lo que a su vez hace que las noradrenérgicas como

serotoninérgicas liberen sus respectivos neurotransmisores. Estas neuronas, las

cuales se proyectan finalmente hacia el asta dorsal ejercen a ese nivel su acción

inhibitoria. Asimismo se ha propuesto que el sistema opioide actúa tanto pre como

postsináticamente a nivel de las fibras aferentes primarias, es decir mediante la

hiperpolarización de dichas fibras e inhibiendo la transmisión del impulso nociceptivo.

El sistema anteriormente descrito se conoce como sistema analgésico endógeno

(Lipp, 1991). De esta forma el organismo se encarga de controlar la actividad

Fig. 7 Sistema de control descendente. Se muestran los principales sitios de acción de los opioides en la transmisión del dolor. PAG, sustancia gris periacueductal; LC, locus coeruleus; NA, noradrenalina; NRPG, núcleo reticular paragigantocelular; NRM, núcleo raphe magnus; 5-HT, serotonina; Tomado de Rang y col. (2000).

Corteza

PAG +/- HipotálamoTálamo

Opioides

NRPG+ NRM

Asta dorsal

Periferia

- -

+-

NA

Opioides

+

LC

+

Opioides

--

+/-

+

5-HTEncefalina

Neurona aferente nociceptiva

+

Corteza

PAG +/- HipotálamoTálamo

Opioides

NRPG+ NRM

Asta dorsal

Periferia

- -

+-

NA

Opioides

+

LC

+

Opioides

--

+/-

+

5-HTEncefalina

Neurona aferente nociceptiva

+


16

inducida por la información nociceptiva en la vía del dolor. Los analgésicos actúan

de esta manera, es decir, se utilizan para reforzar los mismos mecanismos que el

sistema endógeno o evitando los efectos producidos por los mediadores del dolor.

1.4.1. Regiones involucradas

1.4.1.1. Materia Gris Periacueductal

En esta región es donde se inicia la inhibición descendente. Existen tres

proyecciones principales en esta región. La primera a partir de la PAG a la región

pericoerulear rostromedial. La segunda se proyecta hacia el núcleo

paragigantocellularis (PGi) y finalmente las fibras se proyectan hacia el núcleo raphe

magnus (NRM) (Stamford, 1995).

1.4.1.2. Núcleo Raphe

Aunque el NR tiene varias subdivisiones son dos las que se mencionan como las

más importantes en la inhibición del dolor, las cuales son el NRM, la cual recibe

proyecciones de la PAG y el núcleo raphe dorsal (NRD) (Stamford, 1995).

1.4.1.3. Locus Coeruleus

El LC no recibe directamente proyecciones de la PAG sino que aparentemente se ve

influenciado a través del PGi, y como es sabido, se considera como el principal

núcleo noradrenérgico (Stamford, 1995).

1.4.2. Moduladores del dolor

Los NT involucrados en la vía descendente son: Noradrenalina (NA), serotonina (5-

HT) y los opioides endógenos. A continuación se hablará brevemente de cada uno

de ellos, así como de su participación en la modulación del dolor (Stamford 1995).

1.4.2.1. Noradrenalina

En estudios realizados, se ha observado que probablemente la NA ejerce su efecto

antinociceptivo principalmente a través de los receptores α1 y α2 y aunque se ha visto

que los α2 existen tanto pre como post-sinápticamente, aquellos localizados a nivel


17

post-sináptico son los responsables de la antinocicepción. Por otro lado, otro

mecanismo propuesto es derivado de la observación de que, el tramadol, ejerce su

efecto analgésico probablemente a apartir de la inhibición de la recaptura de NA

(Stamford, 1995).

1.4.2.2. Serotonina

Es sabido que la 5-HT está involucrada en la modulación del dolor, esto se ha

realizado sencillamente con la administración de p-clorofenilalanina (pCPA), que

inhibe a la enzima triptofano hidrolasa, la cual es fundamental en la síntesis de 5-HT,

con esta inhibición, se ha observado que se bloquea la analgesia a nivel central

(Stamford, 1995).

1.4.2.3. Opioides endógenos

Los opioides están involucrados en la modulación tanto a nivel ascendente como

descendente, que si bien los tres tipos de receptores están involucrados, mu (µ),

delta (δ) y kappa (κ), se dice que los µ y los κ son los que participan principalmente a

nivel descendente (Stamford, 1995). A nivel presináptico se ha visto que agonistas

opioides tanto para receptores µ como δ, causan una disminución de la liberación de

NT presentes en las neuronas aferentes primarias (fibras C), lo cual es producto de

la activación de canales de K+, lo que a su vez promueve una hiperpolarización de

dichas terminales de la vía, algunos de los trasmisores que se ven disminuidos son la

sustancia P y el glutamato (Dickenson 1995).

1.4.2.4. Canabinoides

Aunque se ha visto que los canabinoides participan en la modulación del dolor, aún

no han sido dilucidados los mecanismos por los cuales lo hacen. El sistema

endocanabinoide lo componen los receptores CB1 y CB2, los ligandos canabinoides

endógenos, y las enzimas que participan en su metabolismo. Se ha visto que el

receptor CB1 se expresa principalmente a nivel presináptico tanto en SNC como

periférico, mientras que el CB2 principalmente en tejido no neural. Ambos receptores

se encuentran acoplados a una proteína Gi/Go, la cual, a su vez, modula


18

negativamente a la adenilato ciclasa. Los ligandos endógenos o endocanabinoides

incluyen: anandamida, 2 araquidonilglicerol (2-AG), palmitoilietanolamina, entre otros.

Estudios a nivel supraespinal han determinado que los receptores canabinoides

están involucrados en la modulación del dolor tanto en modelos de dolor de tipo

inflamatorio, agudo como neuropático y además los endocanabinoides

aparentemente regulan la liberación tanto de GABA como glutamato por lo que así

median su participación en la antinocicepción (Rea y col., 2007).

1.5 MODELOS ANIMALES PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

Las investigaciones en dolor son necesarias para conocer nuevos aspectos

clínicamente relevantes de los mecanismos de la nocicepción o de nuevos

tratamientos farmacológicos. La investigación básica ha tenido gran avance en el

conocimiento de los mecanismos de la nocicepción, así como en la potencia y

eficacia de diversos analgésicos debido a la utilización de los modelos de dolor

(Ortega y col., 2002). Es importante que cuando se realizan investigaciones, estas

sean hechas siguiendo los lineamientos que marca el comité para la investigación y

ética de la IASP (Covino, 1980). Los ensayos que se efectúen deben planificarse

cuidadosamente, minimizando al máximo el sufrimiento del animal, exponiéndolos al

mínimo dolor y que el experimento sea lo más corto posible; asimismo, el número de

animales debe ser el menor posible (Ortega y col., 2002).

Los modelos imitan a los diferentes tipos de dolor, y en este sentido únicamente

evalúan las reacciones que se generan en ellos después de la administración de

diversos estímulos, ya sean mecánicos, térmicos o químicos (Eaton, 2003). Dichos

modelos pueden dividirse en dos grupos: los modelos de dolor agudo y los de dolor

crónico o tónico (Ortega y col., 2002; Eaton, 2003). A continuación se describen

brevemente.

Dentro de los modelos de dolor agudo se encuentran principalmente aquellos que

utilizan estímulos físicos o químicos; se valora la latencia de respuesta por parte del

animal y el tiempo de evaluación es breve. Algunos de estos modelos son el de la


19

plancha caliente, levantamiento de la cola y el de inmersión de la cola en agua

caliente, los cuales utilizan un estímulo térmico; el modelo de la presión de la pata o

de la cola usan estímulos mecánicos y finalmente el modelo de estiramiento

abdominal, así como el de la formalina (la primera fase) son modelos que utilizan

estímulos químicos (Ortega y col., 2002; Eaton, 2003).

Los modelos crónicos utilizan agentes irritantes como estímulo nocivo, en estos se

mide cuantitavamente el resultado después del estímulo y normalmente se

administra el agente por vía intradérmica o intraperitoneal (Eaton, 2003). El modelo

de la formalina, en particular, la segunda fase se encuentra dentro de este grupo, a

continuación se describe a detalle.

1.5.1 Modelo de la formalina

Este modelo es de tipo inflamatorio, ya que involucra un proceso de sensibilización

durante el cual el fenómeno inflamatorio se desarrolla. Consiste en la administración

de una solución de formalina, la cual se inyecta (s.c) en la región dorsal de la

extremidad y produce una respuesta de tipo bifásico, es decir, una primera fase que

comprende 5-10 min y que se ha reportado que es por activación directa de formalina

a los nociceptores y asemeja dolor de tipo agudo; en los subsecuentes 10-15 min los

animales reflejan poca actividad nociceptiva. La segunda fase inicia a los 15-20 min

después de administrada la formalina y dura aproximadamente 20-40 min, llegando

hasta un pico máximo de conductas y después disminuye (Eaton, 2003).

La ventaja de éste es que la respuesta puede ser contabilizada y es una medida de

dolor que puede ser aliviada al utilizar analgésicos. Se puede evaluar desde la

posición en la que coloca la extremidad afectada, el trabajo activo en el cual el

animal trata de aliviar el dolor al lamer la extremidad administrada con formalina o el

parámetro reflejo de la sacudida de la extremidad (Ortega y col., 2002).

El modelo de la formalina es ideal para el estudio de fármacos opioides, debido a que

estos proveen analgesia para ambas fases, aunque es más sensible la segunda


20

fase, contrario a los analgésicos tipo AINE que solamente inhiben la segunda fase

(Eaton, 2003).

1.6. ANALGÉSICOS

A la depresión de la sensación dolorosa se le conoce como analgesia. Para que ésta

se presente se deben activar ciertos sistemas endógenos, que ayudan a que esos

procesos dolorosos no interfieran con las funciones corporales normales (Lipp,

1991). Los fármacos utilizados para alcanzar este fin se conocen como analgésicos.

Indudablemente, la búsqueda de nuevos fármacos con actividad analgésica sigue en

aumento, esto se hace a través de la dilucidación de los mecanismos de dolor, con el

objetivo final de encontrar fármacos más eficaces que ayuden a mejorar la calidad de

vida de aquellos que sufren de dolor. La búsqueda de analgésicos que pudieran

controlar el dolor de una gran cantidad de condiciones patológicas es una tarea

enorme y complicada, no sólo por la diversidad de los mecanismos que presentan los

analgésicos (y aquellos aún sin dilucidar completamente) sino también porque se ha

visto, que los diferentes tipos de dolor pueden responder a diferentes analgésicos,

así como el gran temor de la aparición de los efectos adversos que probablemente

abolirían el uso de los fármacos o lo limitarían, como lo es la depresión respiratoria

ocasionada por algunos opioides como la morfina (Hunt y Mantyh, 2001). Dentro de

los analgésicos existen dos grupos los cuales han sido utilizados desde principios del

siglo XIX, estos son los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AAINEs), el

prototipo es el ácido acetilsalicílico (aspirina) y los opioides, cuyo prototipo es la

morfina (Rang y Urban, 1995).

1.6.1. Analgésicos Antiinflamatorios No esteroideos

Este gran grupo de fármacos, además de ser analgésicos y antiinflamatorios también

son utilizados como antipiréticos y aunque el prototipo es la aspirina, también

pertenecen a este grupo el ketorolaco, diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno, entre

otros. Todos estos son utilizados principalmente para el tratamiento del dolor leve a

moderado.


21

El principal mecanismo de acción de estos fármacos es a través de la inhibición de la

enzima ciclooxigenasa (en sus isoformas COX-1 y COX-2) y por ende la inhibición de

la síntesis de prostaglandinas. Sin embargo, es sabido que la inhibición no selectiva

de las COX, es responsable de los efectos adversos presentados por este tipo de

fármacos, como problemas gástricos, úlceras, sangrado, entre otros (Meldrum, 2003;

Kidd y Urban, 2001). Debido a lo anterior, se han sintetizado inhibidores selectivos

para la COX-2 y probablemente así se puedan evitar parte de los efectos adversos

asociados con el uso de AAINEs.

1.6.2. Opioides

La Organización Mundial de la Salud (OMS), coloca en el último escalón el uso de

analgésicos opioides, esta farmacoterapia sugiere inicialmente utilizar un analgésico

no opioide, es decir un AAINE ± un adyuvante, si el dolor persiste o aumenta se

cambia a un opioide débil ± adyuvante y si de igual forma el dolor persiste o

nuevamente se incrementa, entonces se recomienda la utilización de un opioide

fuerte. Esta escalera es la base del tratamiento seguido por el algólogo y es utilizada

principalmente para el tratamiento de pacientes que sufren dolor por cáncer, el cual

está clasificado como dolor crónico severo. La morfina es el fármaco de elección y

hasta la fecha ningún otro opioide ni fármaco ha mostrado mayor efectividad que

éste. Es importante mencionar que pacientes que sufren de dolor de tipo neuropático

(dolor severo) no han mostrado resultados positivos, es decir, aparentemente los

opioides no son eficaces para tratarlos, aunque los resultados aún están en debate

(Quigley, 2005).

Los efectos adversos presentados con los opiodes incluyen náusea, vómito,

constipación, mareos, tolerancia, boca seca, retención urinaria, prurito y depresión

respiratoria y dependencia (Quigley, 2005).

El efecto analgésico de los opioides es principalmente a través de la interacción de

éstos con los receptores µ y δ. La interacción a nivel presináptico previene la

apertura de canales de Ca++ dependientes de voltaje, por lo que se evita la liberación


22

de mediadores del dolor en las fibras C, como la sustancia P. A nivel post-sináptico

el efecto inhibitorio es a través de la apertura de canales de K+, lo que lleva a una

hiperpolarización, y así se disminuye la excitabilidad de las neuronas de segundo

orden. Algunos autores han sugerido que probablemente el efecto neto a través de

los receptores tanto µ como δ, es responsable de los efectos tan poderosos y

selectivos sobre el proceso de nocicepción (Lipp,1991; Yaksh, 1997).

1.7. TRAMADOL (TRAM)

El TRAM es un análogo sintético de la codeína, que se sabe actúa centralmente para

producir analgesia (Raffa y col., 1992). Es sabido que actúa débilmente a nivel de

los receptores opioides µ, y en mucho menor proporción a nivel de los δ y κ, al

comparar la afinidad del TRAM por los receptores µ con respecto a codeína, es 10

veces menor, así como 1000 veces menor que metadona y 6000 veces menor que la

morfina, los cuales son de igual manera analgésicos opioides con los que a menudo

se contrasta en cuanto a eficacia analgésica y potencia (Lewis y Han, 1997; Raffa y

col., 1992). Sin embargo, a diferencia de la afinidad, la potencia de éste analgésico

es únicamente de 5-10 veces menor que la morfina e igual que la petidina (Eggers y

Powers, 1995).

Aunque aún se sigue debatiendo si a dosis terapéuticas de TRAM produce diversos

efectos adversos asociados con el uso de analgésicos opioides como sedación,

náusea, dolor de cabeza, mareos (Raffa y col., 1992), son varios los autores que

afirman que estos efectos secundarios están relacionados con la dosis administrada,

es decir, se presentan obedeciendo a un comportamiento de tipo dosis dependiente,

por ejemplo, se han reportado más casos a dosis de 200 mg en lugar de 50 ó 100

mg. En cuanto a la vía de administración, se han reportado más efectos de este tipo

por vía intravenosa (i.v) que por oral (p.o.) o por intramuscular (i.m.) y además la

cronicidad o tiempo de administración también forma parte de la aparición de dichos

efectos (Lewis y Han, 1997). Con respecto a la depresión respiratoria, con la cual

están tan relacionados los opioides, se ha visto clínicamente una relación


23

significativa con ésta; sin embargo, el potencial de abuso y de desarrollo de

tolerancia está aún en debate (Eggers y Powers, 1995; Lewis y Han, 1997).

Raffa y colaboradores (1992) han descrito que en el mecanismo de acción de TRAM

contribuyen tanto componentes opioides y no opioides, por lo que se le ha

denominado como un opioide atípico, se ha observado que además de interaccionar

con los receptores µ, también inhibe la recaptura de 5-HT y NA e induce la liberación

de serotonina.

Se ha comprobado in vivo en un modelo experimental de artritis en el que utilizando

antagonistas de los receptores α2-adrenérgicos (idaxozan y yohimbina) el efecto

analgésico del TRAM se ve disminuido, sin embargo se debe resaltar que in vitro, no

se ha observado una interacción directa de TRAM con los receptores antes

mencionados, por lo que se podría asumir un mecanismo noradrenérgico indirecto

para la inhibición de la recaptura de NA. En cuanto a la vía serotoninérgica, se ha

observado, en el modelo de levantamiento de la cola al administrar el antagonista a

receptores 5-HT2A/2C, ritanserina, la antinocicepción producida por TRAM es menor

(Eggers y Powers, 1995). Más recientemente, Oliva y colaboradores (2002) también

encontraron que el efecto antinociceptivo de TRAM en el modelo de la formalina

estaba mediado por un componente serotoninérgico, ellos utiizaron el antagonista a

los receptores serotoninérgicos 5-HT2, ketanserina, observaron que la

antinocicepción producida por TRAM era prevenida, y cuando utilizaron un inhibidor

selectivo de la recaptura de 5-HT, el efecto antinociceptivo a su vez, era potenciado,

lo que les llevó a proponer que por lo menos en ese modelo experimental existe un

componente serotoninérgico mediado por los receptores 5-HT2 participando en el

efecto antinociceptivo de tramadol.

En el mercado TRAM (ULTRAM ®), se encuentra principalmente como mezcla

racémica, es decir, los dos enantiómeros de TRAM, (+)TRAM y (-)TRAM. Raffa y

colaboradores (1993) observaron, que el efecto antinociceptivo de este fármaco era

debido a una interacción sinergista de ambos enantiómeros, además notaron que el


24

efecto del (+)TRAM preferentemente aumentaba la liberación de 5-HT y la inhibicón

de su recaptura, mientras que (-)TRAM preferentemente inhibía la recaptura de NA, y

que cuando se administraba la mezcla racémica, la antinocicepción presentada era

mayor, es decir, existía una potenciación del efecto en diferentes modelos de dolor.

Se debe resaltar que también se ha visto un efecto antinociceptivo mediado por una

vía opioide, ya que se ha visto únicamente en el modelo del levantamiento de la cola

el efecto antinociceptivo de TRAM es revertido por naloxona aunque no en el de

estiramiento abdominal o el de la plancha caliente (Raffa y col., 1992).

1.8. CAFEÍNA

La CAF (al igual que otros fármacos pertenecientes al grupo de las metilxantinas)

tiene diferentes actividades farmacológicas a nivel periférico y central, tales como

acciones antiasmáticas, causa relajación del músculo liso, estimula el SNC, músculo

cardíaco y produce acciones diuréticas.

El mecanismo de acción no se tenía muy claro y no fue hasta 1960, después del

descubrimiento del sistema AMPc que se observó que las metilxantinas podían

inhibir la actividad de la enzima fosfodiesterasa y elevar los niveles de AMPc

celularmente después de la estimulación de neurotransmisores.

1.8.1. Antagonismo de receptores a Adenosina

Se ha determinado que la CAF actúa como antagonista de los receptores a

adenosina A1, A2 y A3. La adenosina modula la actividad de los canales de K+ y Ca++

en el tejido neuronal y no neuronal, además modula los efectos de la histamina y

debido a ésto presenta sus actividades farmacológicas. Se ha observado el

antagonismo a los receptores de adenosina a concentraciones de 20-55 µM para los

receptores A1 y de 46-50 µM para los A2 (Sawynok y Yaksh, 1993).

1.8.2. Inhibición de Fosfodiesterasas

La CAF inhibe a las fosfodiesterasas dependientes e independientes de Ca++ y a

formas de fosfodiesterasas solubles y unidas a la membrana de tejido cerebral, con


25

concentraciones que producen 50% de la inhibición con valores de 480-750 µM de

CAF (Sawynok y Yaksh, 1993).

1.8.3. Traslocación de Calcio

La CAF inhibe la recaptura de Ca2+ en organelos intracelulares lo que provoca un

aumento en la disponibilidad de éste intracelularmente y se libera el Ca2+ acumulado

en el retículo endoplásmico. Las concentraciones que en estudios in vitro han

provocado la inhibición de la recaptura, así como la liberación de Ca2+ van desde 1 a

25 mM (Sawynok y Yaksh, 1993).

1.9. COMBINACIONES

El hecho de combinar analgésicos de los cuales ya se ha establecido que tienen una

eficacia comprobada es una estrategia que se está haciendo más común, esto se

realiza con el objetivo de alcanzar una gama más amplia de efectos terapéuticos; por

ejemplo, un relajante muscular + un antiinflamatorio para facilitar o simplificar las

administraciones o para incrementar la eficacia o potencia analgésica, permitiendo la

posibilidad de que los efectos adversos disminuyan sin afectar la eficacia terapéutica

(Tallarida y col., 2003).

Con respecto a las combinaciones de analgésicos con cafeína, aparentemente

fueron realizadas de manera empírica, es decir la evidencia presentada inicialmente

no fue totalmente válida, debido a que no existían modelos de dolor validados, ni

ensayos clínicos o procedimientos en los que los efectos de las combinaciones, así

como de las administraciones individuales de los fármacos pudieran ser evaluados

cuantitativamente (Engelhardt y col., 1997).

A la cafeína se le ha establecido como un adyuvante, es decir, sin tener efecto

analgésico per se, se ha observado que al combinarse con ciertos analgésicos, la

eficacia y potencia de dichos fármacos se ve incrementada; analgésicos tanto de tipo

AAINE como ibuprofeno (Forbes y col., 1991; Medina-López y col., 2006),

propifenazona (Kraetsch y col., 1996) ácido acetil salicílico (Gayawali y col., 1991;

Vinegar y col., 1976) u opioide como morfina (Misra y col., 1985) y recientemente en


26

nuestro laboratorio el tramadol (Carrillo-Munguía, 2005) han sido reportados que en

combinación el efecto analgésico se potencia.

1.10. SINERGISMO

Las combinaciones de fármacos se realizan con el fin de buscar efectos benéficos

para el paciente, sin embargo, es sabido que tales combinaciones producen diversos

efectos al interactuar con el organismo, lo cual puede producir el efecto buscado o

simplemente empeorarlo (Tallarida, 2000). Se conocen interacciones sinergísticas

entre fármacos (Hernández-Delgadillo y col., 2002), entre enantiómeros de fármacos

o entre distintos sitios de administración (Raffa y col., 2000; Tallarida y col., 2003).

Existen diferentes tipos de sinergismo farmacológico, el sinergismo de adición, se

caracteriza porque el efecto de fármacos administrados en combinación, es igual a

la suma de los efectos obtenidos de cada uno de los fármacos en administración

simple. Por lo que se observa que la eficacia y la potencia de la combinación es igual

a la administración simple de ellos (Tallarida, 2001).

Asimismo, se puede encontrar sinergismo de potenciación en el que el efecto

producido por una combinación de fármacos es mucho mayor que la suma de los

efectos de cada uno de los fármacos administrados de forma individual (Tallarida

2003).

Finalmente se puede obtener un sinergismo tipo antagónico, en el que el efecto

producido por la administración concomitante de 2 fármacos produce un efecto que

es mucho menor que la suma teórica del efecto producido por la administración

simple de cada uno de ellos.

Terapéuticamente, el sinergismo de potenciación es el más importante, debido a que

existe la posibilidad de que utilizando menor dosis de ambos fármacos se producen

efectos máximos y que por ende, posiblemente se disminuirían los efectos adversos,

como en el caso de los opioides, depresión respiratoria o tolerancia.


27

En resultados obtenidos en nuestro laboratorio, trabajando tanto con TRAM como

con CAF se han obtenido diversos resultados. Primeramente, cabe señalar que en

distintos modelos de dolor, este analgésico ha mostrado un efecto dosis-dependiente

(Raffa y col., 1992; Raffa y col., 1993; Giusti, 1997) mismo comportamiento que se

logró en nuestro laboratorio utilizando el modelo de la formalina (Carrillo-Munguía,

2005). En la figura 8 se muestra la CDR en la que efectivamente se observa como

incrementando la dosis de TRAM, el efecto aumenta. Asimismo, en la misma figura,

se presenta la CDR de CAF en la que se puede apreciar claramente el efecto

antinociceptivo dosis-dependiente.

En esta misma investigación se administraron TRAM y CAF en combinación lo que

dio como resultado una familia de CDR, donde se observa claramente un cambio en

el efecto antinociceptivo. En la figura 9 se presentan las CDR de TRAM y sus

combinaciones con dos diferentes dosis de CAF (3.16 y 10 mg/kg). Las CDR

correspondientes a las combinaciones aumentan su efecto antinociceptivo, en

Figura 8 CDR de los efectos antinociceptivos de las diferentes dosis de TRAM en administración simple, CAF en todas sus dosis, se grafica la media del efecto ± el error estándar. n= 6 (Tomado de Carrillo-Munguía, 2005)

0

20

40

60

80

100

120

1 10 100log Dosis (mg/kg)

% A

nti

no

cice

pci

ón

CDR CAF

CDR TRAM


28

comparación a cuando se administra tramadol solo, lo que se observa claramente en

las dosis mas bajas donde el efecto está entre un rango de 80 a 100%, lo que está

indicando claramente que la cafeína altera el efecto antinociceptivo de tramadol, lo

que nos lleva a pensar en que ciertamente hay un sinergismo de potenciación, y este

cambio en el comportamiento de las CDR sugiere que los mecanismos de acción se

están alterando.

Figura 9. Se presenta la CDR de TRAM con las dosis 10, 17.8, 23.7, 31.6 y 56.2. mg/kg. Además el CDR de la combinación de TRAM (todas las dosis) con 3.16 y 10 mg/kg de CAF. Finalmente, el efecto producido por las dosis 3.16 y 10 mg/kg de CAF. Todos los experimentos se realizaron con una n= 6, se presentan las medias ± error estándar.

0

20

40

60

80

100

120

1 10 100 1000

log Dosis (mg/kg)

% A

nti

no

cice

pci

ón

CAFCDR TRAMCDR TRAM + 3.16 CAFCDR TRAM + 10 CAF


29

II. JUSTIFICACIÓN DE PROYECTO

El problema de dolor es uno de los fenómenos que han sido estudiados durante

mucho tiempo. La combinación tramadol + cafeína ha sido estudiada previamente en

el laboratorio (Carrillo-Munguía, 2005). En esas condiciones experimentales, por

ejemplo, con el modelo de la formalina, se lograron encontrar combinaciones

farmacológicas que eran terapéuticamente eficaces y más potentes. Por ejemplo,

con dosis subefectivas tanto de tramadol como de cafeína se observaron efectos

máximos al administrarlos concomitantemente. Al observar que existía algún tipo de

interacción sinergística, se decidió evaluar el sinergismo presente y analizar si

opioides endógenos participan en la potenciación del efecto antinociceptivo de la

combinación tramadol+cafeína. El análisis de los mecanismos participantes en la

potenciación de los efectos de las combinaciones de los analgésicos con cafeína ha

sido previamente estudiado (Vinegar y col., 1976; Engelhardt y col., 1997; Iqbal,

1995; López-Muñoz y col., 1996), sin embargo, para el caso de la combinación

estudiada, esto no ha sido explorado hasta ahora.

Es importante estudiar el tipo de interacciones sinergísticas desarrolladas entre las

combinaciones de analgésicos con cafeína, debido a que actualmente cada vez es

más común encontrar combinaciones con este fármaco y aunque aparentemente en

un principio estas combinaciones fueron hechas de forma empírica, en la actualidad

se acepta el papel adyuvante de cafeína designado por Sawynok (1993). El modelo

de la formalina es un modelo adecuado para estudiar mecanismos centrales debido a

que ya se ha establecido que la activación periférica de las fibras C por tiempo

prolongado provoca la liberación de neurotransmisores excitatorios como SP y

glutamato en la médula (Malmber y Yaksh, 1992), lo que hace que el procesamiento

de la señal llegue hasta la corteza sensorial y por lo que existe la posibilidad de

activar a la vía descendente donde en los diferentes núcleos como la PAG, LC y

NRM, los cuales son importantes para la modulación del dolor, puede estar actuando

nuestra combinación.


30

Así, es de suma importancia determinar si en primer lugar los opioides endógenos

participan en la potenciación del efecto antinociceptivo de esta combinación.

Esta tesis además da la pauta para estudiar otros mecanismos que pudieran

participar en la inhibición del dolor, como los mecanismos serotoninérgicos,

noradrenérgicos, tanto a nivel supraespinal como espinal.


31

III. HIPOTESIS

La potenciación antinociceptiva producida por la combinación tramadol+cafeína

activa mecanismos opioides endógenos a nivel supraespinal en el modelo de la

formalina.


32

IV. OBJETIVOS

4.1. GENERAL:

� Analizar la participación a nivel supraespinal del mecanismo opioide, mediante

la administración del antagonista naloxona (i.c.v) en el efecto antinociceptivo

inducido por la combinación de máxima potenciación de tramadol + cafeína en

el modelo de la formalina.

4.2 PARTICULARES:

� Analizar el tipo de sinergismo existente entre la combinación de

TRAM+CAF y determinar la dosis de máxima potenciación.

� Determinar la dosis óptima de naloxona (i.c.v) en presencia de tramadol.

� Determinar la participación de mecanismos opioides en el efecto

antinociceptivo de tramadol y cafeína en administración simple a través de

la administración de naloxona i.c.v.

� Determinar la participación de mecanismos opioides en la potenciación

producida por la combinación de tramadol + cafeína a través de la

administración de naloxona i.c.v.


33

V. METODOLOGIA

5.1. MATERIAL BIOLÓGICO

Para los experimentos se utilizaron ratas macho de la cepa Wistar de 180-200 g, se

les mantuvieron a temperatura ambiente, con ciclos de luz/oscuridad alternados de

12 h; además, se mantuvieron en abstinencia de alimento 12 h previas a los

experimentos, con libre acceso a agua. Los experimentos se desarrollaron siguiendo

los lineamientos éticos de la IASP (Covino y col., 1980; IASP, 1980) y bajo los

estándares y lineamientos para la Investigación del Dolor Experimental en Animales

(Zimmermann, 1983).

5.2. MODELO DE LA FORMALINA

Se administraron 50 µL (s.c.) de formalina al 2% en la parte dorsal de la extremidad

inferior de la rata. Estas se colocaron en cámaras de vinil y se observaron las

conductas nociceptivas por periodos de 1 min cada 5 min, durante 1 h. Las

conductas nociceptivas contabilizadas fueron las sacudidas de la extremidad

administrada (Dubuisson y Dennis, 1977; Eaton, 2003; Ortega, 2002; Sawynok,

2004).

5.3. INYECCIONES INTRACEREBROVENTRICULARES (i.c.v.)

Para administrar los fármacos por vía i.c.v., 48 h previas al experimento las ratas se

anestesiaron con una solución de ketamina en una dosis de 75 mg/kg, así como una

dosis de 12 mg/kg de xilasina, (ambas i.p.) (Déciga-Campos, 2003), posteriormente

utilizando un aparato estereotáxico para especies pequeñas Labstandard marca

Stoelting se instaló en la cabeza de la rata una cánula guía para la administración

i.c.v. del antagonista, posicionándose en las coordenadas siguientes: anteroposterior

0.8 mm, lateral 1.8 mm con respecto al Bregma (Paxinos y Watson, 1998). Esto con

el fin de permitir la llegada del fármaco al ventrículo lateral derecho a través de la

inserción de la aguja. Al final de los experimentos se verificó que la administración

i.c.v. había sido realizada en el sitio correcto, para lo cual se administró nuevamente

un volumen igual (4µL) de una solución de azul de metileno, en seguida los animales


34

se anestesiaron en una cámara de éter y una vez que se encontraban en profunda

anestesia, eran decapitados, después los cerebros removidos y seccionados para

localizar el lugar de la tinción.

5.4. PROTOCOLO EXPERIMENTAL

Para medir la actividad antinociceptiva presentada por CAF, se administró la dosis de

3.16 mg/kg (p.o) y 15 minutos después se administraron 50 µL de formalina al 2%;

n=6. Mientras que el efecto antinociceptivo de tramadol se midió administrando 10

mg/kg (s.c) de TRAM y 15 minutos después se administró la formalina.

Asimismo se formó un tercer grupo al que se le administró la combinación, es decir,

se administró TRAM s.c. e inmediamente después CAF p.o, (3.16+10 mg/kg,

respectivamente) y 15 minutos después se administró la formalina; n=6.

Para determinar la dosis óptima de naloxona (Nx) se formaron 3 grupos (n=6), a los

que se les administró la siguientes dosis: 6.18, 12.13 y 21.56 µg/rata, 15 minutos

después se administró TRAM (s.c) 31.6 mg/kg y 15 minutos después fomalina.

Para determinar si los opioides endógenos participan a nivel supraespinal en la

antinocicepción producida por TRAM, CAF o en la combinación de máxima

potenciación de TRAM + CAF, se realizaron los siguientes experimentos: se

administró Nx i.cv. en la dosis de 12.13 µg/rata, 15 min después se administró TRAM

(10 mg/kg) s.c., CAF (3.16 mg/kg) p.o, o la combinación TRAM+CAF (10+3.16

mg/kg, respectivamente) y 15 minutos después se administró la formalina.

Las dosis administradas se determinaron experimentalmente en nuestro laboratorio

(Carrillo-Munguía, 2005). Para todos los grupos se realizaron controles a los cuales

se les administró solamente solución salina. Todos los experimentos se realizaron

con una n=6.


35

5.5. PRESENTACION DE RESULTADOS

Los resultados se presentan en gráficas de barras, en el eje Y se muestra el

porcentaje (%) de antinocicepción, mientras que en el eje X las dosis utilizadas en

mg/kg o µg.

Asimismo las CDR presentadas en antecedentes muestran en el eje X las dosis

utilizadas en escala logarítimica en mg/kg, mientras que en el eje Y el % de

antinocicepción.

5.6. ANALISIS ESTADISTICO

El análisis estadístico de los datos se realizó con la prueba “t”, de student con

una p<0.05 y una n=6/dosis empleando el programa STAT Graphics.

Controles

CAF (p.o.)

TRAM (s.c.)

COMBGGRRUUPPOOSS

n=6n=6

Nx

Controles

CAF

TRAM

COMB

15 min 15 min

15 min

Contabilización de conducta

5min/h

50 50 µLµLFormForm2%2%

RRAATTAASS

WWIISSTTAARR

180180--200g200g

Controles

CAF (p.o.)

TRAM (s.c.)

COMBGGRRUUPPOOSS

n=6n=6

Nx

Controles

CAF

TRAM

COMB

15 min 15 min

15 min

Contabilización de conducta

5min/h

50 50 µLµLFormForm2%2%

RRAATTAASS

WWIISSTTAARR

180180--200g200g

COMB: TRAM10 + CAF3.16

TRAM: 10 y 31.6 mg/kg

CAF: 3.16 mg/kg

Nx: 12.13 µg/rata


36

VI. RESULTADOS

Como se puede deducir de los antecedentes, esta investigación es la continuación

de un trabajo iniciado anteriormente, en el cual, se llegó hasta la administración de

los fármacos en combinación y por los resultados arrojados se podía deducir que se

presentaba sinergismo de potenciación, sin embargo, el análisis real no se había

realizado, por lo que los objetivos de esta investigación inician con el análisis de

sinergismo de las combinaciones.

6.1. ANÁLISIS DEL SINERGISMO

Para ubicar perfectamente el efecto antinociceptivo determinado en el trabajo

anterior (Carrillo-Munguía, 2005) nuevamente se presenta la figura 9. Analizando

con un poco de detalle esta gráfica, se observa que en la dosis más baja de TRAM

(10 mg/kg) el efecto antinociceptivo es insignificante, sin embargo cuando la misma

dosis se combina con CAF en dosis de 3.16 mg/kg el efecto aumenta

considerablemente llegando hasta un 80.64 ± 8.36 % de efecto y en toda esa CDR

los efectos son mayores.

Figura 9. Se presenta la CDR de TRAM con las dosis 10, 17.8, 23.7, 31.6 y 56.2. mg/kg. Además el CDR de la combinación de TRAM (todas las dosis) con 3.16 y 10 mg/kg de CAF. Finalmente, el efecto producido por las dosis 3.16 y 10 mg/kg de CAF. Se presentan las medias ± error estándar, n=6.

0

20

40

60

80

100

120

1 10 100 1000

log Dosis (mg/kg)

% A

nti

no

cice

pci

ón

CAFCDR TRAMCDR TRAM + 3.16 CAFCDR TRAM + 10 CAF


37

De manera similar cuando se combina el TRAM con CAF en la dosis de 10 mg/kg la

eficacia es aún mayor, ya que todas las dosis de TRAM presentaron un efecto muy

cercano al 100%, siendo prácticamente igual al que se obtuvo con la dosis de 56.2

mg/kg de TRAM en administración simple, no obstante, las dosis son menores.

El análisis de sinergismo se realizó utilizando la fórmula:

Los resultados se muestran en la tabla I. La interpretación de los datos es la

siguiente: si el resultado es positivo se tiene una potenciación, si el resultado es

negativo se tiene un antagonismo y si el valor es cero o está muy cercano a él, se

tiene una suma.

De todas las combinaciones realizadas, se puede observar que la de máxima

potenciación fue la combinación de 17.8 mg/kg de TRAM + 3.16 mg/kg de CAF,

debido a que el análisis arrojó un 122.84% de potenciación. Mientras que la de 56.2

de TRAM + 10 de CAF es un claro ejemplo de sinergismo antagónico y la

combinación de 23 de TRAM + 3.16 de CAF presentó un sinergismo de adición.

Tabla I. Análisis del sinergismo de la combinación TRAM + CAF

TRAM (mg/kg) TRAM+CAF3.16 mg/kg Potenciación (%)

TRAM+CAF10 mg/kg Potenciación (%)

10 91.74 29.53

17.8 122.84 31.97 23.7 7.51 -21.86

31.6 -14.90 -34.29

56.2 -19.22 -36.19

Sinergismo =Efecto experimental x 100

Efecto teórico- 100Sinergismo =

Efecto experimental x 100

Efecto teórico- 100


38

En la figura 10, se puede observar el porcentaje de antinocicepción producido por la

combinación de máxima potenciación. Con la administración simple de 3.16 mg/kg

de CAF se obtuvo un 25.35 ± 9.8 % de antinocicepción; con 17.8 mg/kg de TRAM se

observó un 16.06 ± 4.61 % de antinocicepción; mientras que con la administración

concomitante de estas mismas dosis, se observó un incremento considerable del

efecto antinociceptivo, siendo de 92.3 ± 2.7 %, y estadísticamente significativo

(p<0.05).

Sin embargo, para el análisis de la participación de mecanismo opioide se decidió

utilizar la combinación de 3.16 mg/kg de CAF + 10 mg/kg de TRAM. Esto debido a

que se encontró de igual forma sinergismo de potenciación aunque en menor grado.

Fig. 10. Gráfica de la máxima potenciación presentada por la combinación de 3.16 mg/kg de CAF + 17.8 mg/kg de TRAM evaluado en el modelo de la formalina, se grafican las medias ± error estándar, n=6.

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DOSIS (mg/kg)

% A

nti

no

cice

pci

ón

CAFEINA 3.16mg/kg

TRAMADOL 17.8mg/kg

TRAM17.8+3.16CAF


39

Es decir, cuando se administró de manera concomitante la combinación antes

mencionada, se encontró que la potenciación fue de 91.74 %.

En la figura 11 se muestra tanto el efecto antinociceptivo producido por la

administración simple de cada fármaco, como el de la combinación. Así, 3.16 mg/kg

de CAF produjeron un 14.13 ± 4.66 % de efecto, mientras que 10 mg/kg de TRAM

exhibió un efecto de 0.11± 9.09 %, por otro lado, la combinación de ambos fármacos

produjo un efecto 63.75 ± 3.92 %.

Como se puede observar en ambas figuras (figura 10 y figura 11) la dosis de CAF

utilizada es la misma (3.16 mg/kg), sin embargo, pareciera que los resultados son

diferentes esto es porque se deben de hacer los experimentos con todos los

fármacos el mismo día y los resultados no dan exactamente iguales, no obstante, el

efecto entre los dos grupos de CAF no son estadísticamente diferentes.

Fig. 11. Gráfica del efecto antinociceptivo producido por la administración simple de TRAM 10 mg/kg, CAF 3.16 mg/kg, así como la combinación de CAF+TRAM en las mismas dosis en el modelo de la formalina. Se presentan el % de antinocicepción ± error estándar, n=6, p<0.05

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Dosis (mg/kg)

% A

nti

no

cice

pci

ón CAF 3.16

TRAM 10

COMBINACION TRAM + CAF

*


40

Se decidió trabajar con esta combinación para determinar la participación de opioides

endógenos en base al porcentaje de efecto antinociceptivo, es decir, el 63.75 ±

3.92% obtenido, permite que se pueda tanto incrementar como disminuir el efecto

antinociceptivo por acción de la Nx, contrario a la combinación de 17.8 TRAM + 3.16

CAF, que el efecto en sí ya es de 92.3 ± 2.7 %.

6.2. PARTICIPACIÓN DE LA VÍA OPIOIDE.

Para observar el efecto de Nx a nivel supraespinal sobre la combinación, primero se

escogió la dosis óptima, para lo cual se probaron 3 diferentes dosis de Nx en

presencia de TRAM en una dosis que presentaba una eficacia adecuada (95.70 ±

2.78 %) con el objetivo de escoger una dosis de Nx que realmente fuera efectiva de

estos experimentos (datos no mostrados), finalmente se decidió utilizar la dosis de

12.13 µg /rata.

Fig. 12 Gráfica del efecto antinociceptivo CAF (3.16mg/kg), CAF+Nx, TRAM (31.6 mg/kg), TRAM+ Nx, COMB (TRAM 10 mg/kg + CAF 3.16 mg/kg) y COMB + Nx; dosis Nx (12.13 µg/rata). Se presentan las medias ± error estándar. n=6, p<0.05.

*

*

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% A

nti

no

cice

pci

ón

Nx

CAF + Nx

CAF T 31.6 T 31.6 + Nx

COMB COMB + Nx


41

En la figura 12 se presentan el efecto producido por la administración simple de los

fármacos, así como la administración concomitante con o sin Nx, es decir: CAF 3.16,

CAF+ Nx, TRAM 31.6, TRAM + Nx y la combinación TRAM 10 + CAF 3.16 mg/kg, así

como la combinación + Nx.

Se observa primeramente como el efecto antinociceptivo de CAF no es

estadísticamente diferente del efecto producido cuando se administró Nx+CAF, lo

que permite resaltar que a este nivel no está participando un mecanismo opioide.

Asimismo, se presenta el efecto antinociceptivo producido por la administración

simple de 31.6 mg/kg de TRAM, el cual se comparó con el efecto presentado por el

grupo pretratado con Nx en dosis de 12.13 µg/rata, debido a que fue la dosis óptima

de Nx por lo que además se utilizó para descartar o aceptar la participación de un

mecanismo opioide en los demás experimentos.

Finalmente, se realizaron los experimentos que incluían analizar el efecto

antinociceptivo de la combinación de máxima potenciación y ver si efectivamente la

vía opioide participa como mecanismo de acción en la potenciación del efecto

antinociceptivo de la combinación TRAM + CAF. Es evidente como se produce una

reversión del efecto debido a la administración de Nx, recordando que este fármaco

es el antagonista prototipo para opiodes. Así, la combinación induce un 64.25 ±

3.65% de antinocicepción; sin embargo, cuando se dio el tratamiento con Nx dicho

efecto disminuyó hasta un -1.13 ± 3.66 % siendo además, estadísticamente

significativo (p<0.05).


42

VII. DISCUSIÓN

7.1. ANÁLISIS DEL SINERGISMO Y COMBINACIÓN DE MÁXIMA

POTENCIACIÓN.

Primeramente se realizó el análisis del sinergismo (ver tabla I), para poder

determinar la combinación de máxima potenciación y con la cuál se realizaría el

estudio del mecanismo de acción. Se realizaron 10 combinaciones con el fin de

encontrar las posibles interacciones existentes a diferente dosis, esto es importante

para poder observar lo que sucede cuando diferentes dosis se combinan y no dejar

un sesgo al analizar únicamente un par de combinaciones.

Se encontró que 2 combinaciones presentaban potenciaciones importantes, (figura

10 y 11) sin embargo, la dosis que se eligió fue en base al porcentaje de

antinocicepción producida. Es decir, a pesar de que en ambas se produjo sinergismo

de potenciación se escogió la dosis que presentó un menor porcentaje de efecto, con

el objeto de que al administrar el antagonista se pudiera analizar un incremento o

decremento en el efecto, ya que si bien era de esperar un decremento el efecto no

era el único que podría ocurrir. Es por esto que la dosis que se escogió para el

presente estudio fue la de CAF3.16 + TRAM10 (mg/kg).

De lo encontrado, se puede resaltar que con dosis mínimas de ambos fármacos se

pueden obtener efectos máximos, los cuales son similares a aquellos efectos

observados con dosis altas de analgésico en administración simple. Los resultados

obtenidos concuerdan con datos publicados, en los que se observa que con la

admimistración concomitante de CAF y diferentes analgésicos, la eficacia se ve

incrementada importantemente (Forbes y col., 1991; Gayawali y col., 1991; Iqbal,

1995; Kraetsch y col., 1996; López-Muñoz y Medina-López, 1996).

En el modelo de la formalina que fue el utilizado en el presente trabajo, la CAF sí

presenta efecto antinociceptivo, esto ha sido ya corroborado por autores como

Sawynok y colaboradores (1995) y que de igual forma obedece a un efecto tipo

dosis-dependiente.


43

En un estudio publicado por Giusti (1997) en el que se utilizó el modelo de la placha

caliente, administró dosis muy altas de TRAM en comparación a las utilizadas en

este estudio, siendo la mas alta la de 80mg/kg y encontró un efecto máximo (Emax)

de 77 ± 5.3%, mientras que bajo nuestras condiciones experimentales, la

combinación de TRAM 17.8 + CAF 3.16 mg/kg arrojó un 92.3 ± 2.7 % y con la de

TRAM 10 + CAF 3.16 se obtuvo un 64.25 ± 3.65 % de antinocicepción, con esto se

resalta que al combinar en este caso la CAF con el TRAM realmente se puede

potenciar el efecto antinociceptivo, alcanzando máxima eficacia con dosis

subterapéuticas. Con este hallazgo se puede dar pie a que probablemente se

realicen investigaciones clínicas para que en pacientes que sufren de dolor se

obtenga mayor eficacia y probablemente se disminuyan los efectos adversos

presentados por diversos analgésicos opioides como la morfina.

Además de potenciación se encontró antagonismo. Las combinaciones que

arrojaron esos resultados fueron TRAM en las dosis más altas en combinación con

CAF 3.16 mg/kg. Asimismo, en las combinaciones de TRAM + CAF en 10 mg/kg se

observó que a la dosis de 23.7 mg/kg de TRAM ya se presentaba antagonismo. Lo

que cabe resaltar es que con dosis altas no se obtiene potenciación sino al contrario

antagonismo ya que el efecto antinociceptivo no aumenta más que el máximo, esto

último indica que el sistema es saturable y que se ha llegado a un efecto techo

(Seymour y col., 1996). Los resultados se podrían deber al aumento tanto de la

dosis de TRAM como de CAF que hace que una vez alcanzados los efectos

máximos se llega a un tope máximo el cual ya no se puede sobrepasar aunque se

aumenten las dosis, lo que conlleva a un antagonismo farmacológico.

Con lo anterior se debe recalcar la importancia de realizar estudios en los que se

lleven a cabo el mayor número de combinaciones posibles, ya que como se encontró

en el presente trabajo los resultados pueden ser diversos, y con el simple cambio o

reajuste de una dosis, el efecto puede ser el contrario al deseado.


44

7.2. ANÁLISIS DE LA PARTICIPACIÓN DE MECANISMO OPIOIDE

Los mecanismos de acción para que se lleve a cabo la potenciación de los fármacos

que se han estudiado son de tipo farmacocinético o farmacodinámico. Por ejemplo

Vinegar y colaboradores (1976) observaron que la potenciación producida por la

combinación de aspirina+cafeína no se debía a parámetros farmacocinéticos, debido

a que ninguno de aquellos estudiados, como los niveles de salicilato en plasma o la

inhibición de la síntesis de prostaglandinas cambiaron al realizar la combinación. De

igual forma Engelhardt y colaboradores (1997) encontraron que al adicionar cafeína a

paracetamol y aspirina la inhibición de la síntesis de prostaglandinas no se veía

afectada.

Sin embargo, Iqbal y colaboradores (1995) observaron un incremento en la

biodisponibilidad y absorción del paracetamol en humanos al análizar el efecto de la

cafeína sobre los parámetros farmacocinéticos del paracetamol.

Debido a que se han encontrado diversos resultados y que demuestran que es

menos probable la participación de un mecanismo farmacocinético muchos estudios

se han enfocado a investigar la posibilidad de que sean mecanismos

farmacodinámicos los que participan en la potenciación del efecto de combinaciones

de analgésicos, encontrándose además resultados positivos.

Por ejemplo, se ha visto que al administrar L-NAME, un inhibidor de la sintasa de

óxido nítrico se disminuye la potenciación producida por la combinación de

ketorolaco + cafeína, por lo que se concluyó que la vía L-Arg-ON-GMPc participa en

la potenciación del efecto antinociceptivo de la combinación (López-Muñoz y col.,

1996).

En diversas investigaciones se ha observado que los opioides endógenos se

encuentran involucrados en la modulación del dolor a nivel de SNC, esto ha sido

corroborado por la administración del antagonista naloxona i.c.v., (Yeung y Rudy,

1980; Gear y Levine, 1995) incluyendo regiones tan específicas como la amígdala.


45

En el estudio realizado por Sabetkasaei y colaboradores (2007) encontraron que al

utilizar dosis de naloxona de 50-100 µg/rata en la amígdala la antinocicepción

producida por la administracion sistémica de morfina era revertida por la

administración del antagonista.

Es importante dilucidar el mecanismo de acción de la combinación para entender

mejor a qué nivel se está desarrollando la analgesia, porque si bien, se tiene un poco

más claro cómo a nivel supraespinal están actuando fármacos como la morfina, en

este caso el TRAM es uno de los pocos fármacos que aún no se tiene claro cómo

actúa, es decir, algunos autores (Raffa y col., 1992; Raffa y col., 1993) mencionan

que es a nivel de la inhibición de la recaptura tanto de 5-HT como NA, sin embargo,

esto sigue en investigación debido a que además de lo anterior y que se aceptan

como los mecanismos principales por los cuales actúa el TRAM, también se ha visto

un efecto anticolinérgico (Shiga y col., 2002). El hecho de entender qué está

sucediendo a nivel supraespinal es un paso más en la escalera para el entendimiento

de los mecanismos participantes.

Es sabido que los analgésicos pueden actuar de dos formas: inhibiendo la liberación

de mediadores del dolor o incrementando la liberación de inhibidores o moduladores

del dolor como 5-HT, NA y beta-endorfinas. El modelo de la formalina es un modelo

adecuado para estudiar mecanismos centrales debido a que está bien establecido

que la activación periférica de las fibras C por tiempo prolongado provoca que en

médula espinal se liberen mediadores excitatorios como SP y glutamato (Malmber y

Yaksh, 1992), lo que hace que el procesamiento de la señal llegue hasta corteza y

entonces existe la posibilidad de activar a la vía descendente donde en los diferentes

núcleos importantes para la modulación del dolor puede estar actuando nuestra

combinación.

Así, se decidió probar si a nivel supraespinal, el mecanismo de acción de nuestra

combinación está siendo regulado por la participación de un mecanismo opioide

utilizando el antagonista Nx.


46

Para poder determinar si naloxona antagonizaba el efecto de la combinación, primero

se determinó la dosis óptima de Nx. Se realizaron diversos experimentos con

diferentes dosis de Nx, (datos no mostrados) partiendo de datos encontrados en la

literatura (Sabetkasaei y col., 2007; Gear y Levine, 1995; Yeung y Rudy, 1980), la

dósis óptima y con la cual se realizó el estudio de la participación de mecanismos

opioides fue de 12.13 µg/rata.

En la figura 12 se observa que la Nx es capaz de revertir el efecto antinociceptivo de

TRAM en administración simple, se grafica la dosis de 31.6 mg/kg, debido a que con

esa dosis se puede observar gráficamente la inhibición del efecto antinociceptivo; se

debe recordar que la dosis de TRAM 10 mg/kg prácticamente no produce

antinocicepción alguna, por lo que se decidió utilizar la de 31.6 mg/kg como medida

comparativa. Con respecto a trabajos previos, no existen publicaciones en las que

se administre Nx i.c.v comparándola con el efecto de TRAM, sin embargo, existen

estudios publicados en los que se administra Nx por esta misma vía y se compara

con morfina (Gear y Levine, 1995; Yeung y Rudy, 1980) asimismo en la amigdala

(Sabetkasaei y col., 2007) en todos estos se habla de inhibición del efecto

antinociceptivo de la morfina, por acción de Nx, de alguna forma concuerda con lo

encontrado por nuestro equipo, porque si bien, el TRAM aunque se le ha

denominado una opioide débil, parte del mecanismo de acción propuesto es a través

de los receptores µ (Raffa y col., 1992).

Aunado a lo anterior, se ha propuesto que para que se lleve a cabo la analgesia

opioide a nivel supraespinal, por lo menos en el modelo de la plancha caliente es

necesario únicamente la participación del receptor µ, esto se ha reportado mediante

la utilización tanto de morfina, así como de diversos agonistas opioides (Fang y col.,

1986). En los resultados obtenidos (figura 10), se observa como la Nx aunque sí

antagoniza el efecto de TRAM no lo hace completamente (ver resultados), atribuimos

el resto de porcentaje que no se inhibió a la participación de otros mecanismos

probables, los cuales se abordarán en un futuro y no forman parte de este trabajo.

Esta investigación concuerda con la realizada por Raffa y colaboradores (1992).


47

Ellos encontraron que el efecto de TRAM se antagonizaba parcialmente al

administrar Nx (i.v) en modelos como el de la constricción abdominal inducido por

acetilcolina (ACh) y el de la plancha caliente, lo que sugería que además de un

mecanismo opioide, participaban mecanismos no opiodérgicos, llegaron además a

esa conclusión debido a que el efecto antinociceptivo de otros opioides como morfina

o codeína sí se antagonizaba completamente con el uso de Nx en los mismos

modelos y condiciones experimentales. En ese mismo estudio, se analizó si este

fármaco intervenía con la recaptura de NT como 5-HT y NA, a concentraciones a las

cuales el TRAM se une a receptores opioides, encontrándose que efectivamente este

analgésico elevaba los niveles extraneurales de los NT antes mencionados; de esta

forma, además corroboraron que los mecanismos no opiodérgicos que

probablemente participan son el noradrenérgico y el serotoninérgico.

Con respecto al efecto antinociceptivo presentado por la administración simple de

CAF, sólo se corroboró que su efecto no se debe a un mecanismo opioide, ya que no

hay antagonismo con Nx (ver fig 12). En un estudio publicado se encontró que la

administración de 10 mg/kg de Nx no alteraba el efecto de CAF por lo que sugieren

que su efecto antinociceptivo no es debido a la participación de un mecanismo

opiode sino noradrenérgico en el modelo de la plancha caliente (Sawynok y col.,

1995), así como noradrenérgico y serotoninérgico en el modelo de la formalina

(Sawynok y Reid, 1996).

Para determinar si el mecanismo opioide participa en la potenciación producida por la

combinación de TRAM+CAF, se comparó el efecto producido por la combinación y

aquel efecto producido por la combinación pero con tratamiento previo de Nx. Se

puede observar en la figura 12 como el efecto de la combinación también es

revertido por acción de Nx. En la literatura no existe hallazgo de potenciación por la

combinación, por lo que tampoco se sabe qué mecanismos están involucrados, el

hecho de investigar si un mecanismo opioide está participando es para iniciar los

pasos para dilucidar qué o cuáles mecanismos están participando para que se

produzcan los efectos observados. En el caso del mecanismo opioide se ve


48

claramente cómo Nx antagoniza completamente el efecto de la combinación, esto en

primer lugar se le atribuimos a que efectivamente hay participación opioidérgica;

retomando la investigación hecha por Raffa y colaboradores (1992), el mecanismo de

acción parcial de TRAM es opioide, principalmente por interacción con los receptores

µ, sin embargo también señalan la participación noradrenérgica y serotoninérgica.

Asimismo, Oliva y colaboradores (2002) señalaron además, que el mecanismo

serotoninérgico participaba en el efecto antinociceptivo de TRAM en modelo de la

formalina, esto en ratones, lo que corrobora su participación como mecanismo de

acción.

Sin embargo, si únicamente participara el mecanismo opioide, se observaría una

inhibición de la antinocicepción de igual forma parcial, contrario a lo observado, en el

que el antagonismo del efecto de la combinación es completo (sólo -1.13 ± 3.66% de

antinocicepción) lo que se atribuye, si observamos el mecanismo de acción de

TRAM, a mecanismos noradrenérgicos, serotoninérgicos y opioides, sin embargo no

se debe olvidar la participación de CAF y los mecanismos que participan y hasta

ahora descritos en su papel como fármaco antinociceptivo y adyuvante (Sawynok,

1993) potenciando el efecto antinociceptivo de diversos fármacos (Forbes y col.,

1991; Gayawali y col., 1991; Iqbal, 1995; Kraetsch y col., 1996; López-Muñoz y

Medina-López, 1996). Por lo anterior se debe recordar que los mecanismos

necesarios para que se lleve a cabo el efecto antinociceptivo de la CAF y los cuales

pudieran participar también en la potenciación, en este caso de TRAM. Se ha visto

que CAF actúa y que uno de sus mecanismos es a través del antagonismo de los

receptores a adenosina (Fredholm, 1994); por lo que este mecanismo es uno de los

principalmente estudiados e importantes en la antinocicepción. Abo-Salem y

colaboradores (2004) encontraron que por lo menos en el modelo de la plancha

caliente, el efecto antinociceptivo de CAF es mediado en parte por los receptores

A2B. Aún mas importantemente, ellos también observaron que la coadministración de

bajas dosis de diversos antagonistas del receptor A2B con una dosis también baja de

morfina aumentaba la eficacia de morfina. Además sugirieron una probable

interacción entre el sistema opioide y el de adenosina.


49

El hecho de que el antagonista utilizado bloquea a nivel supraespinal todo el efecto

inducido por la potenciación sugiere que con la combinación se activan de manera

más importante los mecanismos opioides, dejando a un lado los mecanismos

serotoninérgicos y noradrenérgicos; por lo tanto, la combinación de alguna manera

está alterando los mecanismos opioides que hace que estos sean los principales

para que se de la potenciación, sin embargo, hacen falta más estudios para llegar a

una conclusión contundente.

Algunos estudios han demostrado que existen cambios en la expresión y densidad

de diversos receptores cuando se administran crónicamente distintos analgésicos.

Por ejemplo, Bailey y colaboradores (2003), investigaron mediante autorradiografía

cuantitativa si la participación de los receptores a adenosina mediaban los efectos de

los opioides, evaluaron si existían cambios en la distribución de los receptores A1 y

A2A en el cerebro de ratones tratados con naltrexona crónicamente. Estos

investigadores encontraron un incremento de los receptores µ y A1, demostrando

que el antagonismo de los receptores µ causa regulación a la alta de los A1, pero no

A2A. Si bien, los estudios farmacológicos permiten determinar los mecanismos de

acción por los cuales actúan los fármacos, además se sugiere utilizar otras técnicas

que nos ayuden a comprobar dichos mecanismos de forma molecular como puede

ser la autorradiografía.


50

VIII. CONCLUSIONES

• Existe sinergismo de potenciación con la combinación de 17.8 mg/kg de

TRAM+ 3.16 mg/kg de CAF, asimismo se encontró sinergismo de suma y

antagonismo lo que resalta la importancia de realizar el mayor número de

combinaciones posibles y encontrar que con diferentes dosis se pueden

encontrar inclusive efectos opuestos.

• El mecanismo opioide participa en la potenciación antinociceptiva

producida por la combinación de 10 mg/kg TRAM+ 3.16 CAF.

IX. PERSPECTIVAS

Con la finalidad de completar el presente trabajo, a continuación se presentan las

perspectivas a futuro.

� Analizar la participación de mecanismo serotoninérgico y noradrenérgico a

nivel supraespinal con los antagonistas correspondientes.

� Analizar la participación de mecanismo opioide, serotoninérgico y

noradrenérgico a nivel espinal en la potenciación del efecto antinociceptivo de

la combinación estudiada.

� Realizar autoradiografías en cerebro y médula espinal para analizar probables

cambios en los receptores opioides en animales tratados con la combinación

farmacológica explorada en el presente estudio.


51

BIBLIOGRAFIA

� Abo-Salem OM, Hayallah AM, Gilkei-Gorzo A, Filipek B, Zimmer A, Müller CH

(2004). Antinociceptive effects of novel A2B adenosine receptor antagonists.

The Journal of Pharmacological and Experimental Therapeutics. 308:358-366.

� Backonja MM (2003). Defining neuropathic pain. Anesth Anal. 97:785-90.

� Bailey A, Hawkins RM, Hourani SMO, Kitchen I (2003). Quantitative

autoradiography od adenosine receptors in brains of chronic naltrexone-

treated mice. British Journal of Pharmacology. 139:1187-1195.

� Björkman R (1995). Central antinociceptive effects of non-anti-inflammatory

drugs and paracetamol. Experimental studies in the rat. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica. 103:9-15.

� Budd K, Langford R (1999). Tramadol revisited. British Journal of Anaesthesia.

4: 493-495.

� Carrillo-Munguía N (2005). Análisis del sinergismo inducido por la combinación

tramadol+cafeína en el modelo de la formalina. Tesis de licenciatura.

Universidad de Colima, México.

� Covino BG, Dubner R, Gybels J, Kosterlitz HW, Liebeskind JC, Sternbach RA

Vyklicky L, Yamamura H, Zimmerman M (1980). Ethical standards for

investigations of experimental pain in animals. Pain 9:141-143.

� Déciga-Campos M (2003). Análisis del mecanismo de acción del efecto

antinociceptivo generado por la coadministración de rofecoxib y morfina. Tesis

doctoral. CINVESTAV-IPN, México.

� Díaz-Reval MI (1995). Disfunción y analgesia en el modelo experimental pifir

en las diferentes fases del ciclo estral de rata. Tesis de Licenciatura. FES

Zaragoza México.

� Díaz-Reval MI (1995). Analisis de mecanismos de acción alternativos del

enantiómero activo S-ketoprofeno y de la potenciación producida por S-

ketoprofeno + cafeína. Tesis Doctoral. CINVESTAV-IPN

� Dickenson AH (1995). Spinal cord pharmacology of pain. British Journal of

Anaesthesia. 75:193-200.


52

� Dickenson AH (1996). Pharmacology of pain transmission and control. IASP

Press 113-121.

� Dray A (1995). Inflammatory mediators of pain. British Journal of Anaesthesia

75:125-131.

� Dubuisson D, Dennis SG (1977). The formalin test: a quantitative study of the

analgesic effects of morphine, meperidine, and brain stem stimulation in rats

and cats. Pain 2:161-174.

� Eaton Mary (2003). Common animal models for spasticity and pain. Journal of

Rehabilitation Research and Development 40:41-54.

� Eggers KA, Power I (1995). Tramadol editorial. British Journal of Anaesthesia.

74:247-249.

� Engelhardt G, Mauz AB, Pairet M (1997). Role of caffeine in combine

analgesic drugs from the point of view of experimental pharmacology.

Arzneim-Forsch Drug Research. 47:917-927.

� Fang FG, Fields HL, Lee NM (1986). Action at the mu receptor is sufficient to

explain the supraspinal analgesic effect of opiates. The Journal of

Pharmacology and Experimental Therapeutics. 238:1039-1044.

� Fredholm BB (1995). Adenosine, adenosine receptors and the actions of

caffeine. Pharmacology & Toxicology. 79:93-101.

� Forbes JA, Beaver WT, Jones KF, Kehm CJ, Smith WK, Gongloff CM,

Zeleznock JR, Smith JW (1991). Effect of caffeine on ibuprofen analgesia in

postoperative oral surgery pain. Clin Pharmacol Therapeutics. 49:674-684.

� Gayawali K, Pandhi P, Sharma PL (1991). Determination of the optimal

analgesia-potentiating dose of caffeine and a study of its effect on the

pharmacokinetics of aspirin in mice. Meth Find Exp Clin Pharmacol. 8:529-

533.

� Gear RW, Levine JD (1995). Antinociception produced by an ascending spino-

supraspinal pathway. The Journal of Neuroscience. 15:3154-3161.

� Gebhart GF (2000). Definition of pain and distress and reporting requirements

for laboratory animals. National Academy Press. 22-25.


53

� Girlon I, Watson PN, Cahill CM, Moulin DE (2006). Review Neuropathic pain: a

practical guide for the clinician. CMAJ. 3:265-275.

� Goicoechea C, Martín MI (2006). Mecanismos periféricos y centrales del dolor.

Reumatol Clin 1:5-9.

� Hernández-Delgadillo G, Ventura-Martínez R, Díaz-Reval MI, Domínguez-

Ramírez AM, López-Muñoz FJ (2002). Metamizol potentiates morphine

antinociception but not constipation after chronic treatment. European Journal

of Pharmacology. 441:177-183.

� Hunt SP, Mantyh PW (2001). Review The molecular dynamics of pain control.

Nature Reviews Neuroscience. 2:83-91.

� I A S P (1980). Ethical guidelines for investigations of experimental pain in

conscious animals. Pain 16: 109 - 110.

� Iqbal N, Ahmad B, Janbaz KH, Hassan A, Khan S (1995). The effect of

caffeine on the pharmacokinetics of acetaminophen in man. Biopharmaceutics

& Drug Disposition. 16:481-487.

� Julius D, Basbaum AI (2001). Molecular mechanisms of nociception. Nature

413:203-210.

� Kidd BL, Urban LA (2001). Mechanisms of inflammatory pain. British Journal of


� Kraetsch HG, Hummel T, Lötsck J, Kussat R, Kobal G (1996). Analgesic

effects of propyphenazone in comparison to its combination with caffeine.

European Journal of Clinical Pharmacology. 49:377-382.

� Levine JD (1996). Arthritis and myositis. Pain 351-360.

� Lewis KS, Han NH (1997). Tramadol: a new centrally acting analgesic, clinical

review. Am J of Health-Syst Pharm. 54:643-652.

� Lipp J (1991). Possible mechanisms of morphine analgesia. Clinical

Neuropharmacology 14:131-147.

� Loeser JD, Melzack R (1999). Pain: an overview. The Lancet. 353:1607-1609.

� López-Muñoz FJ, Castañeda-Hernández G, Flores-Murrieta FJ, Granados-

Soto V (1996). Effect of caffeine coadministration and of nitric oxide synthesis


54

inhibition on the antinociceptive action of ketorolaco. European Journal of

Pharmacology. 308:275-277.

� López-Muñoz FJ, Medina-López R (1996). Potentiation of the analgesic effect

of ibuprofen by caffeine in the PIFIR model. Advances in the Management of

Acute Pain, International Congress and Symposium Series. No. 18. Royal

Society of Medicine Press 43-56.

� Malmberg AB, Yaksh TL (1992). Hyperalgesia mediated by spinal glutamate or

substance P receptor blocked by spinal cyclooxigenase inhibition. Science.

257:1276-1279.

� Medina-López JR, Domínguez-Ramírez AM, Cook HJ, Bravo G, Díaz-Reval

MI, Déciga-Campos M, López-Muñoz FJ (2006). Enhancement of

antinociception by co-administration of ibuprofen and caffeine in arthritic rats.

European Journal of Pharmacology. 544:31-38.

� Meldrum ML (2003). A capsule history of pain management. JAMA. 290:2470-

2475.

� Montes A (2003). Tratamiento del dolor agudo post-operatorio utilizando

combinaciones de tramadol y metamizol: análisis de la interacción. Tesis

doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, España.

� Misra Pontani RB, Valdramani NL (1985). Potentiation of morphine analgesia

by caffeine. Br. J. Pharmacol. 84:395-398.

� Muñoz-Martínez EJ (1998). FISIOLOGÍA CELULAS, ÓRGANOS Y

SISTEMAS. Ediciones Científicas Universitarias. Secretaria de Salud. UNAM

CINVESTAV México.

� Oliva P, Aurilio C, Massimo F, Grella A, Maione S, Grella E, Scafuro M, Rossi

F, Berrino L (2002). The antinociceptive effect of tramadol in the formalin test

is mediated by the serotoninergic component. European Journal of

Pharmacology. 445:179-185.

� Ortega A., Roca A. y Micó J. A (2002). Modelos animales de dolor. Una visión

crítica. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 447-453.

� Paxinos G, Watson C (1998). The Rat Brain in Stereotaxic Coordinates, 4th

edition, Academic Press, EEUU.


55

� Quigley Columba (2005). Clinical Review, The role of opioids in cancer pain.

BMJ. 331:825-829.

� Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL, Jacoby

HI, Selve N (1993). Complementary and synergistic antinociceptive interaction

between the enantiomers of tramadol. The Journal of Pharmacology and

Experimental Therapeutics. 267:331-340.

� Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL (1992).

Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism

of action of tramadol, an ‘atypical’ opioid analgesic. The Journal of

Pharmacology and Experimental Therapeutics. 260:275-285.

� Raffa RB, Stone DJ, Tallarida RJ (2000). Discovery of “self-synergistic”

spinal/supraspinal antinociception produced by acetaminophen (paracetamol).


� Rang HP, Dale MM, Ritter JM (2000). En Farmacologia. Fármacos

analgésicos 4ª edición Edit Harcourt 623-649. España.

� Rang HP, Urban L (1995). New molecules in analgesia. British Journal of


� Rea K, Roche M, Finn DP (2007). Supraspinal modulation of pain by

cannabinoids: the role of GABA and glutamate. British Journal of

Pharmacology. 1-16.

� Sabetkasaei M, Masoudnia F, Khansefid N, Behzadi G (2007). Opioid

receptors of the central amygdala and morphine-induced antinociception.

Iranian Biomedical Journal. 2:75-80.

� Sawynok J (2003). Topical and peripherally acting analgesics.

Pharmacological Reviews. 55:1-20.

� Sawynok J, Liu XJ (2004). The formalin test: characteristics and usefulness of

the model. Reviews in Analgesia. 7:145-163.

� Sawynok J, Reid AR (1996). Neurotoxin-induced lesions to central

serotoninergic, noradrenergic and dopaminergic systems modify caffeine-

induced antinociception in the formalin test and locomotor stimulation in rats.



56

� Sawynok J, Reid AR y Doak GJ (1995). Caffeine antinociception in the rat hot-

plate and formalin tests and locomotor stimulation: involvement of

noradrenergic mechanisms. Pain. 61:203-213.

� Sawynok J, Yaksh T (1993). Caffeine as an analgesic adjuvant: a review of

pharmacology and mechanisms of action. Pharmacological Reviews. 45:43-

85.

� Scholz J, Woolf CJ (2002). Can we conquer pain? Review. Nature

Neuroscience. 5:1062-1067.

� Serrano-Atero MS, Peramo F, Cañas A, García-Saura P, Serrano-Álvarez C,

Caballero J (2002). Modulación descendente de la información nociceptiva (I).

Rev. Soc. Esp. Dolor. 9:382-390.

� Seymour RA, Ward-Booth P, Kelly PJ (1996). Evaluation of different doses of

soluble ibuprofen and ibuprofen tablets in postoperative dental pain. Br. J. Oral

Maxillofac. Surg. 34:110-114.

� Shiga Y, Minami K, Shiraishi M, Uezono Y, Murasaki O, Kaibara M,

Shigematsu A (2002). The inhibitory effects of tramadol on muscarinic

receptor-induced responses in xenopus oocytes expressing cloned M3

receptors. Anesth. Analg. 95:1269-1273.

� Stamford JA (1995). Descending control of pain. British Journal of Anaesthesia

7:217-227.

� Stucky CL, Gold MS, Zhang X (2001). Mechanisms of pain. Proc. Natl. Acad,

Sci. 98:11845-11846.

� Tallarida RJ (2000). Drugs synergism and dose effect data analysis.

Chapman & Hall/CRC. 1-7, 21-25.

� Tallarida RJ (2001). Drug synergism: its detection and applications. The

Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 298:865-872.

� Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB (2003). Antinociceptive sinergy, additivity,

and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid

analgesics in mice. The Journal of Pharmacology and Experimental

Therapeutics. 307:699-704.


57

� Vinegar R, Truax JF, Selph JL, Welch Rm, White HL (1976). Potentiation of

the anti-inflamatory and analgesic activity of aspirin by caffeine in the rat.

Proceedings of The Society for Experimental Biology and Medicine 151:556-

560.

� Woolf CJ (2004). Pain: moving from symptom control toward mechanism-

specific pharmacologic management. Ann Intern Med. 140:441-451.

� Woolf CJ, Salter MW (2000). Neuronal plasticity: increasing the gain in pain.

Science. 288: 1765-1768.

� Yaksh TL (1997). Pharmacology and mechanisms of opioid analgesic activity.

Acta Anaesthesiol. 41:94-99, 101-111.

� Yeung JC, Rudy TA (1980). Multiplicative interaction between narcotic

agonisms expressed at spinal and supraspinal sites of antinociceptive action

as revealed by concurrent intrathecal and intracerebroventricular injections of

morphine. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.

215:633-642.

� Zimmermann M (1983). Ethical guidelines for investigations of experimental

pain in conscious animals. Pain 16: 109-110.

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