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UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE PSICOLOGÍA
LA NARRATIVA COMO RECURSO TERAPÉUTICO PARA DISMINUIR LOS NIVELES DE ANSIEDAD EN NIÑOS HOSPITALIZADOS.
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRA EN PSICOLOGÍA APLICADA
PRESENTA: Verónica Miriam Guzmán Sandoval
ASESORES: M. C. Norma Angélica Moy López
M. C. Jorge Torres Hernández
COLIMA COL. A MAYO DE 2006
“Vivimos inmersos en relatos. O más bien habría que decir sumergidos en los relatos de otros, sumergiéndonos (implicándonos) y sumergiendo (e implicando) a los otros en nuestros relatos”.
Ricardo Ramos
- ¿Alma, de qué te sirvió que yo viniera a verte? - De hablar; porque no hablaba. - ¿Sentiste miedo en la cirugía? - Sí... más que cuando vi al diablo.
AGRADECIMIENTOS
Dedico está tesis a mis padres porque sus enseñanzas se ven reflejadas en lo
que ahora soy; a Jorge por su paciencia y amor que me acompañan día a día en las
travesías de la vida.
También dedico este trabajo a los niños que me permitieron conocer sus
sentimientos: Alma, Erik, Lilia, Sandra y Pablo con cariño donde quiera que se
encuentren. En especial a ti Alma que me enseñaste el valor de la fortaleza para
enfrentar la adversidad.
Agradezco a mis asesores Jorge Torres Hernández y Norma Moy López por su
valiosa guía y comprensión, también a la doctora Rosa Martha Meda Lara porque sin
su apoyo no hubiera podido realizarse gran parte de este proyecto. Además
reconozco las facilidades que me otorgó el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” para
que se llevara acabo la investigación.
INDICE
Capítulo I. Introducción ............................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema................................................................ 4
1.2 Justificación ......................................................................................... 8
Capítulo II. Marco teórico........................................................................... 9
2.1 Introducción............................................................................................ 10
2.1.1 Lineamientos de la OMS para un enfoque de atención integral .......... 10
2.2 Investigación en hospitales .................................................................... 12
2.2.1 Repercusiones de la hospitalización en los niños ............................... 14
2.3 Estilos de afrontamiento ......................................................................... 18
2.4 El estrés y las emociones....................................................................... 20
2.4.1 Definición de estrés............................................................................. 21
2.4.2 Definición de ansiedad ........................................................................25
2.5 Teorías cognitivo-constructivistas .......................................................... 29
2.5.1 Formación de significado..................................................................... 30
2.5.2 El lenguaje y la formación de significado............................................. 33
2.6 Narrativa................................................................................................. 33
2.6.1 Estructura y temporalidad de la narrativa ............................................ 36
2.6.2 La narrativa como recurso terapéutico ................................................ 40
Capítulo III. Método .................................................................................... 44
3.1 Introducción............................................................................................ 45
3.2 Objetivo general ..................................................................................... 46
3.2.1 Objetivos específicos .......................................................................... 46
3.3 Hipótesis................................................................................................. 46
3.4 Diseño .................................................................................................... 47
3.5 Variables ................................................................................................ 47
3.5.1 Operacionalización de las variable...................................................... 47
3.6 Criterios de evaluación........................................................................... 48
3.7 Población................................................................................................ 49
3.8 Instrumentos y técnicas cuantitativas..................................................... 50
3.9 Instrumentos y técnicas cualitativas ....................................................... 51
3.9.3 Análisis de contenido........................................................................... 53
3.10 Procedimiento ...................................................................................... 55
3.11 Aspectos éticos .................................................................................... 57
Capítulo IV. Resultados ............................................................................. 59
4.1 Introducción............................................................................................ 60
4.2 Resultados cuantitativos......................................................................... 61
4.3 Resultados cualitativos........................................................................... 67
5. Análisis de resultados ........................................................................... 77
5.1 Análisis cuantitativo................................................................................ 77
5.2 Análisis cualitativo .................................................................................. 79
6. Conclusiones.......................................................................................... 93
7. Propuestas.............................................................................................. 100
Bibliografía.................................................................................................. 101
Anexos ........................................................................................................ 105
Anexo 1 ........................................................................................................ 106
Anexo 2 ........................................................................................................ 107
Anexo 3 ........................................................................................................ 109
Anexo 4 ........................................................................................................ 110
Anexo 5 ........................................................................................................ 111
Anexo 6 ........................................................................................................ 112
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Figuras
Figura 1. Modelo de retroalimentación negativa entre la hospitalización
y el afrontamiento ........................................................................................... 15
Figura 2. Variables moduladoras de los efectos de la hospitalización ............ 18
Figura 3. Síndrome general de adaptación de Selye ...................................... 22
Figura 4. Modelo procesual del estrés de Lazarus ......................................... 24
Figura 5. Modelo de condicionamiento de fobias de Davey............................ 28
Figura 6. Modelo procesual de la narrativa ..................................................... 40
Figura 7. Diagrama de flujo del proceso de la trama ...................................... 70
Figura 8. Diagrama de flujo de la intervención en la pendiente narrativa ....... 73
Figura 9. Diagrama de flujo de la resignificación de la experiencia
Hospitalaria ..................................................................................................... 75
Figura 10. Modelo explicativo de los efectos de los estresores y la
Narrativa ......................................................................................... 91
Figura 11. Modelo procesual de la narrativa ................................................... 98
Tablas
Tabla 1. Valores obtenidos en el STAIC ......................................................... 62
Tabla 2. Escala de ansiedad rasgo................................................................. 64
Tabla 3. Escala de ansiedad estado. Reactivos negativos ............................. 65
Tabla 4. Escala de ansiedad estado. Reactivos positivos............................... 66
Tabla 5. Categorías de la matriz narrativa ...................................................... 68
1
RESUMEN
El niño hospitalizado se encuentra vulnerable al estrés porque sus capacidades
de afrontamiento están disminuidas. Por tal motivo se realizó una investigación mixta
con un enfoque cuantitativo y cualitativo en la que se aplicó un programa de narrativa
a 15 niños internados en un hospital público con el objetivo de disminuir su ansiedad.
Los datos cuantitativos fueron medidos a través del cuestionario de ansiedad estado-
rasgo (STAIC) de Spielberger; no se encontraron datos significativos en el pre y post
de la intervención en la escala estado, sin embargo, en los resultados cualitativos del
análisis de contenido del discurso de los niños se encontraron cambios en las
emociones a partir de la narración de lo vivido porque se reestructuraron las
experiencias traumáticas al formar una historia lógica de lo vivido bajo un orden
temporal (pasado, presente y futuro) y darles un nuevo significado que les permitió
admitir lo vivido, adquirir aprendizajes y nuevos afrontamientos, así como redefinir y
aceptarse a sí mismos, de tal forma que replantearon su plan de vida. Por lo que la
hipótesis de la investigación se cumplió.
2
ABSTRACT
The hospitalized Child is vulnerable to stress because his capacities of facing
are diminished. For this reason was made a mixed investigation: quantitative and
qualitative, with a pretest-treatment-postest design. In this investigation a program of
narrative was applied to 15 children committed in a public hospital with the objective
to diminish their anxiety. The quantitative data were measured through the State-Trait
Anxiety Inventory for Children (STAIC) of Spielberger; there were not significant data
pre and post of the intervention in the state scale, nevertheless, in the qualitative
results of the analysis of content the children’s speech there were changes in the
emotions to the narration of the lived thing because the traumatic experiences when
forming were reconstructed a history logical of the lived thing under a temporary order
(past, present and future) and to give a new meaning them that allowed them to
accept the lived thing, to acquire learnings and new facings, as well as the children
redefined and to accept to themselves, of such form that reframed their plan of life.
Reason why the hypothesis of the investigation was fulfilled.
3
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La infancia intermedia, comprendida de los 6 a los 11 años, es una etapa
importante porque en ella se adquiere autonomía; aparece el pensamiento lógico,
mediante el cual el niño alcanza a distinguir la realidad de la fantasía, así mismo se
inicia el pensamiento deductivo-inductivo. El niño se encuentra en total proceso de
crecimiento, y la imagen corporal –el aspecto físico que una persona cree que tiene-
comienza a tener mucha importancia. En esta etapa de la vida las personas se
encuentran en general muy saludables y según algunas investigaciones hechas por
Collins y Leclere (citados en Papalia, Wendkos y Duskin, 2001) el nivel
socioeconómico está asociado a la salud; así también los niños cuyos padres tienen
menos de la educación secundaria son más propensos a ser hospitalizados porque
sus padres carecen de conocimientos sobre medidas preventivas o hábitos
saludables.
Una de las cuestiones importantes entonces es saber qué pasa con los niños
que enferman y son hospitalizados, y fue precisamente esta pregunta la que marcó el
camino de la presente investigación. Anteriormente se pensaba que la enfermedad
sólo repercutía en el componente biológico de la persona; con el surgimiento de la
Psiconeuroinmunología –disciplina que estudia la relación entre el sistema
inmunológico sistema nervioso y endocrino- se conoce ahora que la enfermedad
altera el componente biopsicosocial y genera una serie de problemáticas (Moss y
Salomón, citados en Oblitas, 2004). A partir de estos hallazgos diversos
investigadores comenzaron a estudiar el impacto de la enfermedad en los niños.
En este tenor Eth y Pynoos (citados en O’Connor y Schaefer, 1997) refieren que
un niño hospitalizado puede presentar un trauma psíquico en consecuencia del
internamiento, que provoca un trastorno adaptativo. En el que la capacidad de
afrontamiento en los niños se encuentra minimizada o ausente, volviéndolo
5
vulnerable a los estímulos ansiogenos (malestar físico, curaciones dolorosas,
contacto con personas extrañas, por ejemplo).
Dada la situación del niño ante la hospitalización y la enfermedad, es vital un
trabajo interdisciplinario, que tome en cuenta el aspecto físico, emocional y social de
éste; por consiguiente los objetivos del personal de salud debería ir más allá de la
modificación del curso "natural" de la enfermedad, flexibilizando entonces el modelo
biomédico, e incorporar un modelo biopsicosocial que tiene como objetivos
prioritarios el manejo integral de la enfermedad y el acompañamiento psicológico de
la persona para recuperar las funciones biológicas, emocionales y sociales mediante
la implementación de estrategias que disminuyan la vulnerabilidad y potencien su
capacidad en el proceso de recuperación durante la estancia hospitalaria. No
obstante la enfermedad en algunos hospitales públicos no es manejada con un
enfoque biopsicosocial, debido a que las oportunidades de trabajo para el psicólogo
de la salud es reducido y por ende la implementación de programas psicológicos es
exigua.
En el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” de Guadalajara, en la torre de
Pediatría, se lleva acabo un programa permanente de educación básica con el
objetivo de dar seguimiento a la formación académica de los niños durante la
estancia hospitalaria; también cuenta con una red de instituciones no
gubernamentales que dan apoyo espiritual y económico a la población, sin embargo,
específicamente, en el piso de Infecto-pediatría no se cuenta con un programa de
atención emocional permanente para los niños hospitalizados, siendo una necesidad
primaria para dicha área del hospital. Los programas psicológicos con la población
de pediatría son necesarios porque no es suficiente atender las necesidades físicas o
espirituales de la persona; con frecuencia, a pesar de las adecuadas intervenciones
del personal médico y paramédico, el niño hospitalizado presenta un desequilibrio
biopsicológico caracterizado por alteraciones de diversos tipos: emocionales como
tristeza, ansiedad, irritabilidad y agresión; conductuales como estallidos de furia; y
fisiológicas, como trastornos de sueño y alimentarios (Wolf, 1970).
6
En lo que respecta a nuestro Estado y específicamente en la ciudad de Colima,
se han llevado a cabo programas de corte psicológico para la atención emocional de
niños internado en el área de Pediatría del Hospital Universitario de la Secretaría de
Salud, los cuales arrojaron resultados positivos al mejorar el estado emocional de los
menores. El primer programa que se realizó fue de “cuentos terapéuticos y
actividades lúdicas” para mejorar el estado anímico de los niños hospitalizados, la
muestra estuvo compuesta en aquél entonces por 18 niños en edad escolar, y de
acuerdo a los resultados se logró reducir los efectos traumáticos de la hospitalización
(Guzmán, 2002). Posteriormente se realizó una investigación cuasiexperimental para
comprobar los alcances terapéuticos del cuento en la hospitalización; el grupo control
estuvo compuesto por 15 niños a los que se les impartió un programa de información
sobre habilidades sociales y emocionales; y el grupo experimental estuvo constituido
por 11 niños que participaron en un programa de cuentos terapéuticos, con el cual se
pudo minimizar los efectos negativos de la experiencia hospitalaria y mejorar el
estado anímico de los menores en comparación con el grupo control (Guzmán,
2003). Por último se aplicó un programa de entrenamiento en habilidad psicosociales
para niños hospitalizados y sus padres; fueron 28 personas las que participaron, y se
pudo comprobar que el estado emocional de los participantes mejoró, además de
que los padres refirieron haber aprendido habilidades para afrontar la hospitalización
de sus hijos (Guzmán, 2004). En relación a programas de esta índole no se
encontraron datos de otros estados del país en los que se hubieran implementado
programas de apoyo emocional para niños hospitalizados a pesar de una amplia
búsqueda
A partir de las intervenciones previas con la población de Pediatría del Hospital
Regional Universitario se concluyó que es importante que el niño hable de su
experiencia hospitalaria e integre cognitivamente las experiencias traumáticas que
vive en el hospital, por lo que surgió la interrogante: ¿un programa de reconstrucción
y resignificación narrativa de la experiencia hospitalaria disminuirá los niveles de
ansiedad en el niño hospitalizado? Por consiguiente la presente investigación
pretendió analizar la influencia que tiene la narrativa como recurso terapéutico en la
7
reestructuración y resignificación de la experiencia hospitalaria para disminuir los
niveles de ansiedad en los niños internados en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
de Guadalajara. Se eligió esta unidad médica por su accesibilidad geográfica, por
contar con espacios de internamiento especializados para niños, y porque el
promedio de días estancia que tiene dicha área hospitalaria es mayor que la del
Hospital Regional Universitario de Colima, factor decisivo para llevar a cabo el plan
de intervención de manera adecuada.
8
1.2 JUSTIFICACIÓN
El objetivo primordial la Psicología de la Salud es la atención biopsicosocial de
la persona, es decir, verla como un ente completo en la que la dimensión biológica,
psicológica y social no puede atenderse por separado o poner énfasis sólo en alguna
de ellas. En el caso de la enfermedad y las emociones, existe una retroalimentación
bidireccional entre el sistema nervioso y el sistema inmunológico. Ambos sistemas
están en interacción constante a través de neurotransmisores y hormonas
moduladas por el sistema hipófisiario (Rosenzweig y Leiman, 1992). Así entonces, la
percepción de bienestar que pueda tener el niño hospitalizado influirá en el tipo de
emociones que presente, las cuales impactarán en la evolución de su diagnóstico; es
decir la función del sistema inmunológico de un niño con ansiedad o depresión estará
disminuida y la probabilidad de contraer una nueva enfermedad o agravar la que se
tiene es alta.
No cabe duda que las experiencias traumáticas impactan en la percepción de
bienestar y en cómo los niños construyen su realidad dentro del hospital. Muchas
veces esa realidad se vivencia como amenazante, por lo que es necesario hacer
cambios constantes en los esquemas cognitivos para otorgarles significado a las
nuevas experiencias y no condicionar las actitudes y emociones que tengan los niños
hacia sí mismos y las personas que lo rodean (personal médico y paramédico),
entonces una forma de permitirle al niño dar un significado ecológico o satisfactorio a
sus experiencias es narrando, porque permite integrar al bagaje experiencial los
sucesos abrumadores o traumáticos de la hospitalización al encontrar un nuevo
significado y asimilar lo vivido (Neimeyer, 1996). En el momento en que se dan los
procesos cognitivos: reestructuración y resignificación la persona encuentra una
mayor coherencia en las experiencias al ponerles orden y comprenderlas. De no
integrarse los eventos traumáticos no hay cambios en los esquemas cognitivos, por
lo que se tornar rígidos.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
10
2.1 INTRODUCCIÓN
En los siguientes apartados se plantea una revisión teórica de las variables que
sustentan la presente investigación. En primera instancia se analizan los
lineamientos que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los centros
hospitalarios públicos para reorientarlos hacia un enfoque integral de atención a los
usuarios y se presentan algunas investigaciones que se han llevado a cabo en
diversos países para cumplir con dichos lineamientos Después se hablará del
impacto de la hospitalización en los niños, los estilos de afrontamiento, el estrés y la
psiconeuroinmunología, para ulteriormente profundizar en el tema de la ansiedad.
Así también se hará una aproximación analítica de los principios de la teoría
constructivista para finalizar con un análisis sobre la narrativa.
2.1.1 LÍNEAMIENTOS DE LA OMS PARA UN ENFOQUE DE ATENCIÓN INTEGRAL
Muchas Unidades de Salud Pública en nuestro país tienen dificultades
operativas entre otras razones por la falta de recursos económicos, lo cual incide en
la calidad de la atención de los usuarios y en la calidad de vida de las personas
hospitalizadas, especialmente en los niños por su necesidad de estar en un ambiente
cálido. Aunque la temática de la presente investigación no aborda específicamente
este tema se considera necesario definirla por ser un factor importante en la
hospitalización del niño. Así entonces Schalock y Verduzco (2003) la definen como
un constructo psicológico, social, económico y antropológico producto de la
interacción de la persona con el medio ambiente.
11
A ese respecto la OMS en 19971, planteó diversas dimensiones que el término
debiera implicar: salud física, salud psicológica, nivel de independencia, relaciones
sociales, entorno, espiritualidad y creencias personales, que se traducen en la
percepción que tienen los seres humanos de que sus necesidades están siendo
satisfechas, o bien que se les está negando oportunidades de alcanzar la felicidad y
la autorrealización.
La evidente preocupación de la OMS acerca de la calidad de vida de las
personas en los centros de salud se ve reflejada en la Carta de Ottawa para la
promoción de la salud firmada en Ginebra en 19862, en la que reorienta a los
servicios sanitarios incitándolos a preocuparse por las necesidades de los individuos
como personas completas, en un equilibrio con las necesidades de una población;
así mismo, pone en relieve la importancia de la contribución del sector sanitario para
alcanzar la salud, de tal manera que establece las funciones de los hospitales para la
promoción de la salud (OMS, 1998, p. 29):
Un hospital promotor de la salud no solamente ofrece servicios integrales médicos y de
enfermería de alta calidad, sino que también desarrolla una identidad corporativa que abarca los objetivos de la promoción de la salud, desarrolla una estructura y una cultura para ello; se convierte a sí mismo en un entorno físico que promueve la salud y coopera activamente con su comunidad.
Para que los servicios sanitarios cumplan con las funciones referidas
anteriormente debe trabajarse con un modelo biopsicosocial –mismo que fue
establecido en 1978 por la American Psychological Association (Suls y Rothman,
2004)-, en el que se contempla a la persona como un ente integrado: biológico,
psicológico y social. Este modelo influyó en los estudios sobre las repercusiones que
tiene la hospitalización en los niños, suscitando una serie de investigaciones.
1 Información recuperada en la red mundial en febrero de 2004 de http://www.who. Int 2 Información recuperada en la red mundial en febrero de 2004 de http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp-glossary-
sp.pdf
12
2.2 INVESTIGACIONES EN HOSPITALES
Con base en estas ideas se llevó a cabo en los hospitales de Castilla y León,
en España, una investigación sobre la calidad de vida de los niños internados. La
muestra estuvo compuesta por 105 niños hospitalizados, con edades comprendidas
entre 6 y 15 años, distribuidos en ocho hospitales de esa comarca, a los que se les
aplicaron entrevistas personales que integraron tres instrumentos utilizados en el
mismo: uno referido a cuestiones generales sobre la hospitalización y el hospital, de
elaboración propia, el cuestionario de percepción subjetiva de la hospitalización
(CPSH); otro de calidad de vida (adaptación y modificación del KINDL); y uno de
salud (traducción y adaptación del SF-36). Los hallazgos encontrados fueron los
siguientes: los niños hospitalizados presentaron una baja calidad de vida; las plantas
(áreas) de Pediatría de los hospitales generales no estaban preparadas para
responder a las necesidades que presentaban los niños hospitalizados; pudieron
percatarse que el estado emocional condiciona su calidad de vida además de que
presentan necesidades de apoyo psicológico, educativo y social.3
Por lo que respecta a otros hospitales en ciudades españolas como en Murcia y
Madrid, estos cuentan con macro programas que tienen el objetivo de mejorar la
calidad de vida de los niños hospitalizados. Actualmente en la universidad
Complutense de Madrid, un equipo de investigadores se encuentra diseñando una
serie de juguetes creativos y sanitarios, especialmente adaptados para usarlos en el
hospital.4 En Valencia, el Instituto del Juguete y la Universidad de la región, pusieron
en marcha un programa de ludoteca infantil en 100 hospitales españoles. El
“ludomóvil” es un prototipo de carrito con capacidad para 50 juguetes, el préstamo de
éstos y las actividades lúdicas que se llevan a cabo son supervisados por personal
especializado. El empleo de este método ha permitido contrarrestar los efectos
3 Tesis Doctoral sobre calidad de vida. Información obtenida en la Red Mundial el 30 de Octubre de 2003:
(http://www.3.usual.es/~inico¢newsletter/nisv6/investigacion15c.htm). 4 Universidad Complutense de Madrid. “La importancia de los juguetes en el hospital. Información obtenida en la
Red Mundial el 31 de Octubre de 2003: (http://www.ucm.es/info/otri/complutecno/fichas/tec_gimupai1.htm).
13
negativos de la hospitalización mediante el juego, ayudando a los niños a aceptar de
forma más positiva esta situación (Costa, s.f.5).
En Colombia se han diseñado programas cognitivo-conductuales para contribuir
en la recuperación de los niños quemados del Hospital Regional Simón Bolívar y
aminorar las experiencias dolorosas de la enfermedad. Dentro de las estrategias
empleadas se encuentra la imaginería, mediante la elaboración de escenas mentales
agradables (paisajes o contextos heroicos), títeres, auto-instrucciones, con las que el
niño, por ejemplo, al momento de una curación se repite frases como: “soy valiente”,
“no va a doler”, y relajación. Los resultados obtenidos muestran efectividad en el
afrontamiento de las experiencias traumáticas e incluso se mejora la socialización y
colaboración de los niños (Calderón, Gutiérrez, López y Santacruz, 1993). Cabe
mencionar que en nuestro país los estudios sobre el impacto de la enfermedad en los
niños no son tan abundantes como en estos países, pese a que las repercusiones de
la hospitalización son evidentes.
En México, específicamente en Colima, se han llevado a cabo programas
psicológicos para la atención emocional de niños internado en el área de Pediatría
del Hospital Regional Universitario de la Secretaría de Salud. Dichos programas han
tenido diversas metodologías de trabajo, entre las que destacan el empleo del cuento
como recurso terapéutico, el uso del juego y la interrelación del niño con los
personajes de cuentos, con lo que el menor logra identificarse con alguno de ellos y
resolver sus problemáticas, además de encontrar una proyección a futuro por medio
de la metáfora del cuento y de un final feliz (Guzmán, 2003). Así también se llevó a
cabo un programa dirigido a los familiares de los niños hospitalizados, en el que por
medio de la lectura dirigida de folletos informativos se incitó a los adultos a hablar
acerca de las repercusiones familiares, laborales y económicas que tiene la
enfermedad y el internamiento de sus hijos. Con los resultados de este programa se
5 s.f. son siglas establecidas por la APA para hacer alusión a que el libro citado no tiene fecha, ver Manual de
estilo de publicaciones de la APA.
14
observó la importancia de trabajar con las emociones de las personas que cuidan del
niño hospitalizado y de la necesidad de un espacio para la expresión de sus
sentimientos (Guzmán, 2004). El trabajo integral que se pueda hacer con los niños
internados impacta en el estado emocional ya que al hablar de sus experiencias
encuentran alternativas para solucionar las problemáticas que presentan, además de
que se fortalecen los vínculos afectivos entre los niños y sus familiares. De allí que
se enfatice la trascendencia de realizar estudios acerca del impacto de la
hospitalización y programas que reviertan sus efectos negativos.
2.2.1 REPERCUSIONES DE LA HOSPITALIZACIÓN EN LOS NIÑOS
La hospitalización es una contingencia en la vida del niño puesto que es algo
no se prevé en la mayoría de los casos. Trae consigo una serie de repercusiones de
diferente índole porque el niño está expuesto a eventos estresantes que tiene que
afrontar con los recursos adaptativos con los que cuenta; al ser un evento nuevo por
el que tiene que pasar no sabe cómo poner en práctica sus habilidades en la
resolución de problemas y si éstas funcionarán, lo que le producirá ansiedad.
En principio, cabe aclarar que el impacto de la hospitalización en el niño está
relacionado con un factor circular de vulnerabilidad, término que hace alusión al
impacto que tienen los estresores en las personas, lo cual dificulta alcanzar un
estado de bienestar y disminuye la capacidad (pluralidad de factores que posibilitan
el desarrollo de potencialidades en la persona), por consiguiente los niños internados
quedan desvalidos y sin recursos personales para ser frente a los eventos
traumáticos que conlleva la hospitalización. (Ver figura 1, en la siguiente página).
15
MODELO DE RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA ENTRE LA HOSPITALIZACIÓN Y EL AFRONTAMIENTO
Figura 1. Muestra el efecto circular que desencadena la hospitalización en las capacidades de
afrontamiento del niño. Este modelo fue realizado por el equipo de trabajo.
Para poder entender más a fondo el impacto que tienen los eventos que
producen ansiedad en los niños Pynoos (citados en O´Connor, 1997) estudió la
etiología del trauma psíquico, señaló que surge cuando un individuo se expone a un
acontecimiento abrumador y queda desvalido temporalmente, así como incapaz de
utilizar el afrontamiento ordinario y las operaciones defensivas del yo para hacer
frente a un peligro, ansiedad o excitación instintiva que resulten intolerables. Los
orígenes del trauma psíquico en los niños pueden incluir los desastres naturales, las
enfermedades, lesiones, entre otros.
Agentes estresores y ansiogenos
Disminuye las capacidades de afrontamiento
Volviéndole vulnerable
Hospitalización
A los
Repercutiendo en la
16
Roth y Foa (citados en O´Connor y Schaefer, 1997) confirmaron que los
individuos que experimentan acontecimientos externos que resultan atemorizantes,
desastres naturales, accidentes, etc., son propensos al desarrollo de un síndrome
que comprende pesadillas, distanciamiento emocional, evitación de los pensamientos
o situaciones que recuerden el trauma, excitación elevada, dificultades para dormir,
hipervigilia e irritabilidad. Wolf (1970) por su parte, refiere que algunos niños
hospitalizados que lograron conquistar la independencia para comer o bañarse se
convierten en pacientes difíciles e intratables. En muchas ocasiones, regresan a
etapas de desarrollo ya resueltas y en casos más graves, el niño permanece
desequilibrado días o meses después de la salida del hospital. Costa (s.f.) puntualizó
los efectos que trae consigo la hospitalización y los dividió en cuatro áreas:
1. Cambios en la vida cotidiana provocados por la separación del
ambiente familiar y escolar. El niño deja de lado actividades cotidianas
como jugar, estudiar, relacionarse con sus compañeros, para
enfrentarse a otras situaciones poco conocidas como: curaciones
dolorosas, cambios en la alimentación, contacto con personas extrañas,
acostumbrarse a normas, hábitos diferentes a los suyos, al llanto de
otros niños y al ruido del hospital.
2. Malestar físico debido al dolor propiciado por la enfermedad, las
curaciones, procedimientos médicos y el cansancio proveniente de la
convalecencia.
3. Reacciones emocionales de temor, angustia, abatimiento,
desesperanza que son producidas por los procedimientos médicos, la
separación de los padres, el miedo a morir o a la dificultad de aceptar
una nueva imagen corporal. Es tanto el miedo que puede tener un niño
a una situación que su respuesta se condiciona y actúa de igual
manera ante un procedimiento doloroso que a uno que no lo es.
4. Manifestaciones conductuales como la ira, irritabilidad, llanto,
distanciamiento físico y agresividad verbal o física hacia el personal
médico y paramédico, así como con la familia.
17
En la vida cotidiana los niños toleran las demandas ambientales, sin embargo,
cuando son hospitalizados reaccionan a incomodidades adicionales, aún pequeñas,
con estallidos de furia y de mal humor hacia los padres o el personal paramédico. Se
ha observado que no obstante la calidad en la atención médica y asistencial del niño,
así como a la sensibilidad desplegada con él desde un punto de visita emocional, el
niño permanece desequilibrado mientras está en el hospital y puede presentar
además trastornos de comportamiento, de sueño y emocionales después de la salida
del mismo. Entre los síntomas más notorios están las pesadillas recurrentes acerca
del hospital, fobias a las inyecciones y temor por regresar a la escuela.
Se puede concluir que la hospitalización por si misma es un evento que produce
ansiedad en los niños, porque trae consigo situaciones abrumadoras y aversivas
como el contacto con muchas personas extrañas, procedimientos quirúrgicos o de
curaciones dolorosas, así como la separación temporal de la familia y de su red
social de apoyo; no obstante la reacción que presente el niño a la hospitalización,
estará matizada por el trato que le den los padres, la gravedad de la enfermedad, los
días de estancia y su personalidad. De acuerdo a lo anterior se realizó un modelo
que conglomera todas las variables mencionadas en tres principales: enfermedad y
la hospitalización, características del niño y relaciones personales. (Ver figura 2 en la
siguiente página).
18
VARIABLES MODULADORAS DE LOS EFECTOS DE LA HOSPITALIZACIÓN
Figura 2. El modelo muestra las variables que modulan los efectos de la hospitalización en el
bienestar emocional del niño. Las tres variables pueden englobar otros factores. Modelo realizado a
partir de la conjunción de factores que propusieron diferentes autores.
Dentro de las características del niño, la personalidad es uno de los aspectos
primordiales parara la adaptación a eventos estresantes, ya que determina el estilo
de afrontamiento que el niño emplea para resolver sus problemáticas.
2.3 ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
Lazarus (citado en Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004, p. 189) define al
afrontamiento desde un modelo procesual, como los esfuerzos cognitivos y
conductuales del individuo para hacer frente al estrés, es decir, para manejar las
demandas internas y externas. Este modelo considera que el afrontamiento puede
ser adaptativo o no, dependiendo del contexto y de la evaluación de lo que puede
hacerse para cambiar la situación. Es decir, en algunas ocasiones un estilo de
afrontamiento tendrá éxito para enfrentar las demandas del ambiente, sin embargo,
en otras circunstancias no funcionará ese mismo afrontamiento, por lo que la
persona requiere emplear diversas estrategias para resolver las problemáticas que
se susciten. En la actualidad es reconocido el afrontamiento como un mediador de la
Enfermedad y hospitalización
Relaciones interpersonales
Características del niño
Bienestar emocional del niño
19
salud física y mental. Debido a que existe diversidad en los modelos que definen el
afrontamiento, la clasificación es vasta. La división de los estilos que se propone en
el presente trabajo fue tomada de varios autores entre los que destacan Lazarus
(citado en Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004, p. 190) y Costa (s.f., p. 46 y 47).
• Afrontamiento conductual. Manifestación conductual de búsqueda de
información y apoyo para llevar a cabo esfuerzos directos en mantener el
control de las situaciones estresantes.
• Afrontamiento cognitivo. Se caracteriza por intentos de conocimiento y
comprensión de la realidad (reestructuración cognitiva), así como la
focalización en los aspectos positivos de la situación.
• Afrontamiento centrado en el problema. Está orientado a eliminar o
alterar la situación estresante. Las principales reacciones son:
Confrontación.
Planificación de soluciones del problema.
• Afrontamiento centrado en la emoción. La persona regula las
consecuencias emocionales producidas por la situación. Las estrategias
que utiliza la persona son:
Distanciamiento.
Autocontrol.
Aceptación de responsabilidades.
Escape-evitación.
• Control primario. Es el afrontamiento dirigido a producir cambios reales
en los acontecimientos o situaciones.
• Control secundario. Tiene como objetivo facilitar la adaptación del sujeto
a las circunstancias.
Independientemente de la clasificación de los estilos de afrontamiento, cada
persona tiene formas particulares de enfrentar en lo cotidiano eventos traumáticos
que perturban la estabilidad emocional; al ponerlas en práctica día a día su
20
efectividad se comprueba, sin embargo, las situaciones que salen de lo cotidiano,
como la hospitalización traen consigo experiencias adversas que se sitúan fuera del
repertorio de resolución de problemas, dando un índice alto de probabilidad de que
no funcione el afrontamiento, porque la efectividad de éste depende del contexto y
sus demandas; por ello es recomendable que el niño hospitalizado tenga habilidades
para resolver los eventos estresantes, de no ser así, es labor del psicólogo ayudar al
niño a encontrar estrategias que le permitan adaptarse, controlar sus emociones y
enfrentar el estrés hospitalario.
2.4 EL ESTRÉS Y LAS EMOCIONES
La Psiconeuroinmunología es un campo de la Psicología que nació en los años
ochenta para estudiar las interrelaciones entre el estrés, las emociones, como la
ansiedad, y la enfermedad. Por medio de los estudios realizados de esta área se
encontró que existe una retroalimentación constante entre el sistema inmunológico,
nervioso y el endocrino por medio del eje hipotalámico que produce factor liberador
de la Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH), la cual produce a su vez hormonas
corticoesteroideas en la corteza adrenal como el cortisol, que inhiben la acción del
sistema inmunitario (Rosenzweig y Leiman, 1992), volviendo vulnerable a la persona
en la aparición de enfermedades e interfiere en la evolución del cuadro clínico.
Por esta razón cualquier tipo de emoción influye inevitablemente en la acción
del sistema inmunitario, desencadenando una activación del sistema autónomo que
produce toda una serie de repercusiones fisiológicas en el organismo. Las
emociones que experimenta el niño en el hospital son insoslayables porque influyen
en la evolución de su enfermedad, y es así como el afrontamiento cobra importancia
en el binomio salud-enfermedad, en el momento en que el estrés surge y se
convierte en una de las variables moduladoras del bienestar del niño impacta en la
calidad de vida hospitalaria.
21
En muchas ocasiones el estrés y la ansiedad son términos que se confunden,
por lo que es importante para la presente investigación aclarar ambos términos.
2.4.1 DEFINICIÓN DE ESTRÉS
El estrés desde una visión simplista es un conjunto de cambios fisiológicos o
una exigencia del medio sobre las capacidades adaptativas de la mente y el cuerpo
(Fontana, 1992). Desde una perspectiva distinta Sandín (citado en Belloch, Sandín y
Ramos, 1995, p. 9) propone una definición basada en la respuesta, la cual
presupone que el estrés es un estado especial del organismo caracterizado por el
sobreesfuerzo:
En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales. El estrés se produce cuando ocurre una alteración en este funcionamiento normal por la acción de un agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordinaria, implica esfuerzo y produce una sensación subjetiva de tensión. Esto puede suponer, además un incremento de la actividad o inhibición y, por tanto, un cambio en los estados emocionales.
Selye (citado en Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004) señala que existe un
conjunto coordinado de respuestas fisiológicas ante un estímulo aversivo, al cual
llamó Síndrome General de Adaptación (SGA), y que existen diferentes etapas por
las que atraviesa una persona en condiciones de estrés, dependiendo del tiempo de
exposición al estresor. (Ver figura 3 página siguiente).
22
SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN DE SELYE
Figura 3. Etapas por las cuales atraviesa el organismo dependiendo del tiempo en que se
encuentra presente el estresor, según el Síndrome General de Adaptación de Selye.
Bajo este enfoque que propone Selye, una persona pasa por una etapa de
alarma en la que en un estadio A lucha contra el estresor o huye de él, sin embargo,
en un estadio B, baja la guardia y trata de mantener la homeostasis; si el estímulo
aversivo persiste, la persona puede adaptarse (habituarse) temporalmente a él hasta
que los recursos de afrontamiento disminuyen o ya no son eficaces. De continuar el
estresor, la persona pasa a un agotamiento que debilita al organismo, es allí en la
que la línea delgada que separa al estrés de la depresión puede romperse y originar
un cuatro mixto de ansiedad y depresión, que en párrafos posteriores se mencionará.
Los niños con enfermedades crónicas o con diagnósticos graves que permanecen un
tiempo prolongado en el hospital pueden presentar un estrés crónico que los lleva a
manifestar síntomas de depresión por el consecuente agotamiento fisiológico que
tiene su organismo.
Etapa I: Reacción de alarma Etapa II: Adaptación y Resistencia Etapa III: Agotamiento
Estrés Agudo: Estrés Crónico: Estrés Crónico: A. Fase de lucha o huida. Adaptación del organismo al estresor.
B. Fase de contrachoque. Incremento de la resistencia al estímulo nocivo.
Intento de reajuste homeostático Utilización de los recursos homeostáticos.
Si el estrés continua se produce el agotamiento de las reservas adaptativas.
Estresor
Niveles Homeostático Normales
A B
23
Lazarus (citado en Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004, p. 180) con su teoría
transaccional o mediación cognitiva contempla al estrés como una respuesta general
del organismo ante demandas internas o externas que en un principio resultan
amenazantes, y que consiste en una movilización de recursos fisiológicos y
psicológicos para poder afrontarlas.
Al principio, el estrés es una respuesta adaptativa que puede ser benéfica para
el organismo porque la persona busca soluciones que le permitan tener bienestar; no
obstante, Lazarus coincide con Selye al aceptar que el exceso cuantitativo o
cualitativo de estrés, consecuencia de la exposición a múltiples o impactantes
situaciones, falta de recursos de afrontamiento apropiados o del agotamiento del
organismo que se encuentra sobrefuncionando para hacer frente a las demandas,
aumentan la vulnerabilidad de la personas para contraer enfermedades, porque el
sistema autónomo se dispara al interrelacionar con el sistema nerviosos y endocrino.
(Ver figura 4 en la próxima página).
24
MODELO PROCESUAL DEL ESTRÉS DE LAZARUS
Figura 4. Modelo procesual de Lazarus del estrés (tomado de Nieto, Abad, Esteban y Tejerina,
2004). En él se muestran las rutas que se activan al presentarse los estresores y los tipos de
respuesta que desencadena.
ESTRESORES
• SUCESOS MAYORES: Acontecimientos vitales. • SUCESOS MENORES: Molestias diarias, circunstancias
crónicas.
EJE I NEURONAL
VARIABLES DISPOSICIONALES
EJE III ENDOCRINO
EVALUACIÓN COGNITIVA
PRIMARIA → SECUNDARIA Características Recursos de afrontamiento de la demanda
ORGANIZACIÓN DE LA RESPUESTA
TSH
No percepción de amenaza. No hay respuesta de estrés
SN Periférico
PERCEPCIÓN DE AMENAZA: RESPUESTA DE ESTRÉS
Respuestas fisiológicas Respuestas emocionales
EJE II
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMINETO
HIPOTÁLAMO
SN Simpático
Médula espinal ACTH
Corteza adrenal: Mineralocorticoides Glucocorticoides. Andrógenos
EFECTOS INMEDIATOS SOBRE ÓRGANOS DIANA
EFECTOS INTERMEDIOS SOBRE ÓRGANOS DIANA
TIROXINA
SISTEMA CIRCULATORIO
Médula adrenal Adrenalina y
Noradrenalina SOMATOTROPINA
Músculos esqueléticos
SN Autónomo
HIPÓFISIS
Inervación directa de los órganos diana
EFENTOS PROLONGADOS SOBRE ÓRGANOS DIANA
VASOPRESINA OXITOCINA
25
Como se puede ver en el modelo procesual de Lazarus, en el momento en que
se representa el estresor, la persona hace una evaluación cognitiva del evento, al
percibirlo como amenazante se desencadena una respuesta emocional (ansiedad)
produciendo un estado emocional de miedo o preocupación, al no sentirse capaz de
combatir el estímulo aversivo o adaptarse a él y por ende una respuesta fisiológica
que terminará con la secreción de cortisol, el cual inhibe el funcionamiento del
sistema inmunitario. En conclusión el estrés es una respuesta general del organismo
ante demandas del ambiente y la ansiedad una emoción producto de la evaluación
cognitiva del estresor.
2.4.2 DEFINICIÓN DE ANSIEDAD
Spielberger (citado en Reynolds y Richmond, 1997, p. 1) hizo una distinción
entre ansiedad y estrés. Señala el autor que el estrés se refiere a las propiedades
objetivas del estímulo y la ansiedad es la reacción emocional evocada por la persona
cuando percibe una situación específica como amenazante, sin importar si hay un
peligro presente. La ansiedad como es una reacción emocional involucra
sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación
o descarga del sistema autónomo. Pinel (2001) se refiere a la ansiedad como un
miedo crónico que se mantiene en ausencia de una amenaza directa y habitualmente
es parte de un correlato del estrés. En pocas palabras la ansiedad es un sentimiento
de desasosiego, preocupación o miedo vago de origen desconocido. Por otra parte
en muchos casos la ansiedad es normal porque su propiedad principal es la
anticipación a un peligro o daño, y se vuelve desadaptativa cuando se anticipa a una
situación de poco riesgo, o bien que carece de peligro, en el caso más drástico se
presenta ante una amenaza irreal (Belloch, 1995). Respecto de la ansiedad existen
varias clasificaciones, de las cuales se aborda solo la de Spielberger, ya que se
ajusta a la perspectiva de análisis que se propone en la presente investigación.
26
Spielberger (2001) dividió a la ansiedad en dos tipos: ansiedad rasgo y
ansiedad estado. La ansiedad rasgo se define como la disposición o característica de
respuesta que posee el niño ante el estímulo ansioso, que depende en gran medida
de las diferencias individuales relativamente estables, y entre los niños es la
correspondencia de los niveles de esta ansiedad con elevaciones en la ansiedad
estado. La ansiedad estado se define como la intensidad o momento emocional
transitorio del organismo infantil como respuesta ante el estímulo ansiógeno que se
caracteriza por presentar sentimientos de tensión, debido a un aumento en la
actividad del sistema nervioso autónomo.
La ansiedad rasgo y estado son interdependientes porque un individuo con
rasgos de personalidad ansiosa está predispuesto a desarrollar ansiedad cuando los
estresores del medio se hacen presentes. Para Spielberger el mecanismo
fundamental que interviene en la aparición de la ansiedad es la valoración cognitiva
que hace la persona acerca de los estímulos externos (estresores) e internos
(pensamientos, sentimientos o necesidades biológicas). Los factores fisiológicos,
motivacionales y el significado psicológico que tienen ciertas características
ambientales, son, en conjunto, factores determinantes de la reacción ansiosa
(Oblitas, 2004, p. 169). Como se puede apreciar en líneas anteriores, la ansiedad
como cualquier respuesta emocional tiene tres componentes: el subjetivo o cognitivo,
somático y conductual. Para una mejor comprensión de cada uno de estos
componentes se muestra un planteamiento detallado basado en el modelo de triple
sistema de respuesta de Belloch, Sandín y Ramos (1995, p. 56).
• Subjetivo-cognitivo. Es el componente de la ansiedad relacionado con la
propia experiencia interna. Incluye la percepción y evaluación subjetiva de
los estímulos y estados asociados con la ansiedad, de esta forma esta
dimensión pertenece a las experiencias de miedo, pánico, alarma,
inquietud, preocupación, aprensión y pensamientos intrusivos. La persona
27
con ansiedad experimenta un estado emocional desagradable
cualitativamente semejante a la experiencia de miedo.
• Somático. Son los cambios en el organismo provocados por el sistema
autónomo: sudoración, hiperventilación, hipervigilia, dilatación pupilar,
temblor, palidez facial, incremento en la tensón muscular, etc. También hay
cambios internos como: la aceleración cardíaca, aceleración respiratoria,
sudoración, descenso en la salivación, etc. Todos ellos pueden ser
percibidos por la persona como molestias aumentando el estado subjetivo
de ansiedad.
• Motor-conductual. Son los cambios observables de conducta que
implican variables como expresión facial, movimientos o posturas
corporales, expresiones de agresión o irritabilidad.
En la ansiedad infantil el triple sistema de respuesta también está presente y
comienza cuando el medio ambiente se percibe como amenazante y los recursos de
afrontamiento están minimizados para hacer frente al estímulo aversivo. El grado de
ansiedad que puede experimentar el individuo estará en función del nivel de
preocupación que sienta, así mismo la respuesta de amenaza está determinada por
el grado de susceptibilidad del sujeto a determinado tipo de estímulos (Lazarus y
Folkman, citados en Trianes, 1999).
En el caso del niño hospitalizado la ansiedad se hace presente porque se
encuentra vulnerable, al disminuir sus capacidades defensivas del yo por los
estímulos aversivos. La valoración cognitiva que hace de los eventos estresantes
influye poderosamente en la apreciación que tiene de éstos y de las habilidades que
pondrá en acción para afrontarlos. El niño valora la hospitalización a través de la
percepción de su experiencia (amenazante, grata o neutra) condicionando su
comportamiento, pensamientos y sentimientos; elementos asociados a la evolución
de la enfermedad. Lo anterior puede resumirse en el modelo de condicionamiento
humano de las Fobias de Davey (citado en Belloch, Sandín y Ramos, 1995). Cabe
aclarar que este modelo es tomado en cuenta porque explica cómo los estímulos se
28
condicionan por las experiencias previas o la influencia social, pero no
necesariamente para señalar que los niños hospitalizados presentan fobias; aunque
no se puede descartar esta probabilidad cuando la exposición al estresor es
prolongada. (Ver figura 5).
MODELO DE CONDICIONAMIENTO DE FOBIAS DE DAVEY
Figura 5. Muestra el proceso de condicionamiento humano a través de un sistema se valoración
cognitivo que permite evaluar las expectativas hacia la contingencia presentada. El estresor produce
una representación cognitiva de un estímulo incondicionado (EI) y al ocurrir la valoración de éste como
aversivo o doloroso, se emite una respuesta condicionada (RC), y cada vez que se presenta una
situación con las características de la experiencia aversiva incondicionada aparecerá sin necesidad
del estímulo condicionado (EC).
Información sobre la
contingencia Información socio-verbal acerca de la contingencia
Creencias existenciales acerca de la contingencia
Expectativa del resultado
EC Representación cognitiva del EI
Procesos de reevaluación del EI
Experiencia con el EI solo. Información transmitida socio/verbalmente acerca del EI. Auto observación de reacciones al EC y el EI.
Evaluación del EI como aversivo y doloroso
Respuesta condicionada
Evaluación de Expectativa
29
Cuando el niño se encuentra expuesto un periodo largo al estresor su respuesta
se condiciona, la manera de responder es estereotipada porque percibe una
amenaza, como se aprecia en la figura 5. En el momento que la persona sobre pasa
la etapa II del Síndrome General de Adaptación de Selye (citado en Nieto, Abad,
Esteban y Tejerina, 2004), el organismo se agota junto con las capacidades de
afrontamiento y pueden, aparecer síntomas de depresión que se entremezclan con
los de la ansiedad. La comorbilidad de los trastornos de ansiedad y depresión es
frecuente, sobre todo en la infancia y la adolescencia; específicamente el trastorno
de ansiedad de separación. Los síntomas de ansiedad y depresión se imbrican tanto
que dan origen a un trastorno mixto, compuesto por sintomatología de ambos, sin
embargo, ninguno de ellos predomina claramente como para diagnosticarse por
separado.
Los esquemas cognitivos del individuo pueden mantener o exacerbar una
conducta de enfermedad crónica, además de explicar en gran parte la baja
adherencia terapéutica a las prescripciones médicas (Tylor, citado en Nieto, Abad,
Esteban y Tejerina, 2004, p. 149). En muchas ocasiones la valoración cognitiva es
tan poderosa que la asociación de alguna de las características de los eventos
ansiógenos dispara una respuesta similar a la que se emitiría en presencia de una
contingencia: llanto, miedo, escape, alerta y sensación de dolor, ante un evento que
no tiene ninguna relación con el aversivo. Es por eso que la exploración del
componente cognitivo de la ansiedad permite enterarnos de las creencias y
pensamientos que sustentan la respuesta o el estilo de afrontamiento a los eventos
abrumadores y traumáticos. Las teorías cognitivas tratan de explicar este sistema de
creencias mediante el cual la persona otorga un significado a cada vivencia.
2.5 TEORÍAS COGNITIVO-CONSTRUCTIVISTAS
Las teorías cognitivas se basan en el principio de que los seres humanos crean
y construyen activamente la realidad personal (Neimeyer, 1996; p. 13), de allí que
30
también les llamen teorías constructivistas. Estas teorías han desarrollado
metodologías innovadoras para adaptarse al estudio de las personas como agentes
activos e interpretadores. Se basan en los siguientes supuestos:
1. Los seres humanos están orientados activamente hacia una comprensión
significativa del mundo en el que viven.
2. Las personas tienen negado el acceso a cualquier realidad externa.
3. Están continuamente en desarrollo y cambio.
Bajo estas premisas los seres humanos construyen activamente significados de
todo lo que les sucede en la vida. Aunque también el contacto sociocultural con el
ambiente que los rodea permite construir realidades, no sólo la dimensión subjetiva e
individual, a esta vertiente se le conoce como socioconstructivismo. El
constructivismo y el socioconstructivismo tienen en común el lenguaje como creador
de realidades (Ramos, 2001).
2.5.1 FORMACIÓN DE SIGNIFICADO
Para poder entender la vida de una persona es necesario saber cómo
construye sus experiencias y cómo le otorga un significado, por lo tanto, se han
buscado muchas formas de entender dicho proceso. Piaget explicó por qué los niños
tratan de comprender nuevas experiencia a través de significados o ideas antiguas
en su teoría cognitiva.
El niño piensa acerca de las cosas como objetos simbólicos, comprende y se
adapta al mundo por medio de esquemas. “Los esquemas cognitivos son estructuras
mentales y organizaciones de acciones que son transferidas o generalizadas por la
repetición en circunstancias similares o análogas” (Piaget, citado en Cueli y Reidl,
1972, p. 412). A lo que se refiere esta definición es que la persona emite una
31
respuesta porque aparea una situación nueva con el acervo de conocimientos
adquirido de las experiencias previas; luego entonces, el esquema se amplía para
incorporar el nuevo aprendizaje y emplearse en otra ocasión.
Al proceso de aparear las propiedades de un evento nuevo con un esquema
existente, se le llama asimilación. El niño remodela la información que recibe del
exterior para incorporarla a los esquemas preexistentes, si no cuadran las
características del nuevo evento con la de sus esquemas, el evento puede ser
ignorado, no asimilado, o existir un pobre apareamiento entre el medio percibido y el
esquema antecesor. La incorporación de las características reajustadas del medio
ambiente que no pueden ser ignoradas recibe el nombre de acomodación. La
persona altera sus esquemas para permitir la asimilación de los eventos e
incorporarlos en otro esquema más amplio que signifique lo vivido y ayude a lo
comprensión del medio que lo rodea. Después de la acomodación viene el
equilibramiento que es el ajuste y adaptación a los acontecimientos nuevos, producto
del cambio de creencias acerca del mundo.
Cada persona puede crear infinidad de esquemas, tantos como sean necesarios
para darle significado a sus experiencias y poderlas integrar en su historia de vida.
Los esquemas presentativos son los que guardan las características estables y
permanentes de los objetos. Engloban los esquemas re-presentativos o conceptos,
así como los sensorio-motores. Los esquemas re-presentativos según Inhelder y
Cellérier (1996, p. 47) “son opero-semióticos porque aplican operaciones a símbolos
o significantes más que a objetos, tienen una función práctica (anticipar, planificar,
reconstruir) y otra teórica (deducir, explicar)”. En sí este tipo de esquemas permite a
la persona definir simbólicamente el mundo y en consecuencia comprenderlo.
En cambio los esquemas de procedimientos son acciones que ayudan a
ejecutar una respuesta. Así la persona emite una solución a las problemáticas
planteadas.
32
Algunos de los esquemas serán más relevantes para la persona que otros. Por
ello, determinados esquemas son de carácter familiar. Los esquemas familiares o
conocidos para el niño permiten percibir el mundo que lo rodea. Según Cellérier
(citado en Inhelder y Cellérier, 1996, p. 48) “todo sistema cognitivo tiende a reducir,
asimilar, redescribir lo desconocido y lo ininteligible en términos de esquemas muy
familiares”. Por ejemplo, una palabra desconocida tiene que ser traducida a términos
que la persona conozca y comprenda para poder entender su significado. Así
entonces, los esquemas familiares permiten a la persona solucionar problemas;
aunque algunas veces dificultan su resolución porque no se adecuan a las demandas
del contexto.
Bajo una perspectiva heurística un esquema cuando dificulta la resolución de un
problema, no necesariamente resulta en vano ya que permite encontrar un camino
alternativo de resolución. Es decir, sí la persona utiliza un esquema que no se
adecua a las demandas del medio, el error cometido permite encontrar caminos
paralelos para la resolución de dicho problema, y en razón de ello adquirir un nuevo
conocimiento. El objetivo del esquema de que aprenda la persona es infalible, ya que
desde esta perspectiva el error tiene, como se decía, un papel funcional e importante
en la adquisición de nuevas rutas o formas creativas para solucionar un problema
determinado.
Un esquema tiene que ser flexible de tal manera que permita la incorporación
de nuevos aprendizajes. De no haber una reconstrucción (cambio) puede
presentarse una psicopatología, definida como un sistema de construcción que era
impermeable al cambio (Kelly, citado en Fadiman y Fragor, 1998). Un proceso activo
y cotidiano de reconstruir lo vivido que usamos sin darnos cuenta es la narración de
los sucesos, en la que discriminamos y comparamos experiencias para dar
significado y crear maneras de ver el mundo en que vivimos (discriminar lo que es
real).
33
2.5.2 EL LENGUAJE Y LA FORMACIÓN DE SIGNIFICADO
El lenguaje –espacio semántico- “nace como un sistema de clasificación y
reclasificación de datos internos” (Balbi, 2004, p. 322). Crea una base de datos que
es almacenada en esquemas cognitivos, y es el lenguaje temático el que posibilita
que cada hecho vivido sea estructurado como una historia para ser narrada. Al
separar en el lenguaje el contenido afectivo del informativo se evoca la experiencia
inmediata sin que la situación que la produjo esté presente.
Efran (citado en Neimeyer, 1996; p. 14) advirtió que el significado de todo lo que
vive la persona, incluyendo los sentimientos, para ser transmitido y entendidos por
otros, tiene que acceder a la significación, y la narración es una forma eficaz de
conseguirlo (Ramos, 2001, p. 22).
Sin duda que la narración de historias permite a la persona entender sus
sentimientos y experiencias, porque al contarlas por medio del lenguaje, le da
significado a la vida, la entiende y por consiguiente se entiende a ella misma. Al
respecto señala atinadamente Cassier (citado en Neimeyer, 1996, p. 13): “el hombre
vive no solamente en una realidad más amplia, vive, puede decirse, en una nueva
dimensión de la realidad. El hombre vive en un universo simbólico”.
2.6 NARRATIVA
Existe ambigüedad en la definición del término narrativa. Desde una visión
simple, es un discurso organizado que tiene como función central el relato de una
historia. Para Payne (2002, p. 37) “es una serie de ideas relativamente recientes
sobre la vida y el conocimiento humano”. Desde una perspectiva cognitiva, “es una
forma de pensar, que hace razonar acerca de qué hacer para que las situaciones no
acaben como parece que van a terminar” (Ramos, 2001, p. 23).
34
Los seres humanos entonces piensan, perciben, imaginan y actúan según
estructuras narrativas porque narrar es una manera de recapitular la experiencia
pasada o de reconstruir una experiencia presente o futura e implica en la mayoría de
los casos una secuencia temporal, que en líneas sucesivas se enunciará a detalle.
Para Bruner (citado en Ramos, 2001, p. 22) la narrativa es una forma de pensar, bajo
está premisa existen dos modalidades de pensamiento:
1. La modalidad paradigmática. Busca verdades universales y conexiones generales entre dos fenómenos, su lógica es explicativa ejemplo: c=a+b.
2. La modalidad narrativa. Busca verdades contingentes y conexiones particulares basándose en una lógica comprensiva. Ejemplo: c=a+b hasta que…
Ambas modalidades del pensamiento son complementarias e irreductibles entre
sí porque buscan explicaciones de los sucesos con una lógica diferente y son parte
de la diversidad del pensamiento humano. Bruner, (citado en White y Epston, 1993,
p. 11) resume ambas modalidades de pensamiento con esta frase: “un argumento y
un relato pueden usarse para convencer a los demás, sin embrago, los argumentos
nos convencen de su verdad y los relatos de su semejanza con la vida”.
La modalidad narrativa, que es la que más interesa en la investigación, parte del
principio fenomenológico al abordar historias particulares y tratar de comprender por
qué la persona actúa, piensa y siente en razón de su cosmovisión, de su sistema de
creencias y valores. La persona con este tipo de pensamiento, crea una especie de
matriz narrativa mediante la cual vive las cosas que pasan en su mundo; dicha matriz
no es conciente, pero se revela por medio del contenido semántico (del significado)
de las historias que cuenta la persona acerca de lo que le ha pasado en su vida
(Ramos, 2001, p. 55). En el momento de contar lo vivido, la persona revelará su
forma de explicar los sucesos (la manera en que organiza las experiencias entorno a
su cosmovisión).
35
El pensamiento narrativo, alude a un proceso cognitivo que ocurre todo el
tiempo. La persona necesita incorporar los sucesos nuevos a los esquemas ya
existentes, es decir, a las estructuras genéricas que permiten conceptuar el mundo y
emitir una respuesta. Como se mencionó en líneas anteriores a este proceso Piaget
(citado en Cueli y Reidl, 1972, p. 413) le llamó asimilación. En la incorporación de las
experiencias nuevas a los esquemas que rigen la conducta de la persona se da la
acomodación, proceso en el que se alteran los esquemas para permitir la asimilación
de eventos que no tienen consonancia con los esquemas predeterminados, pero que
no pueden ser ignorados o distorsionados. El proceso de asimilación y acomodación
da origen a un equilibrio, es decir, a la adaptación de la persona a un problema
nuevo como resultante de un cambio de ideas acerca del mundo y de un esquema
más adaptativo.
El niño hospitalizado tiene que adaptarse a las demandas del medio ambiente
que conllevan eventos novedosos para él. El niño en primera instancia emplea sus
estrategias e ideas cotidianas para resolver la problemática que vive, mide el impacto
de ésta en función de su capacidad para resolver la demanda. En el momento que
percibe que no funciona, necesita asimilar lo vivido y cambiar su comprensión del
evento, de tal manera que el suceso nuevo esté en armonía con las creencias
anteriores. Parece una labor fácil, sin embargo, no sólo es un evento novedoso al
que se tiene que enfrentar el niño durante su hospitalización, sino a una infinidad de
demandas -entre mayor sea la duración del internamiento- que le crean ansiedad.
Cuando los esquemas no cambian porque no se puede asimilar lo vivido, puede ser
que interfieran en la adaptación de la persona al medio ambiente.
En la modalidad de pensamiento narrativo, la persona que cuenta su relato
puede encontrar una manera de asimilar las demandas del ambiente y encontrar el
equilibrio del que habla Piaget, porque la persona realiza un proceso inductivo y
reflexivo que permite encontrar caminos alternativos para solucionar un evento que le
cause problema, ya que narrar es una forma dialógica de pensar en qué hacer para
que el final de la historia sea más satisfactorio.
36
Cabe aclarar que la narración ayuda a encontrar nuevos senderos en la
solución de problemas en el momento de hablar de las experiencias porque es una
práctica de discurso acerca del yo. “El yo no se expresa narrando se construye
narrando, es un yo en el momento que la persona entra en el proceso dialógico con
un tú (alguien que escucha)” (Ramos 2001, p. 40). El autor agrega que los seres
humanos somos lo que decimos de nosotros mismos, lo que no podemos negar de
nosotros y lo que otros digan de uno. No obstante, la estructura del yo no es
vulnerable a la trama conversacional que se presente en cada momento, porque “el
yo tiene una estructura propia y funciona como un sistema autoorganizado que
mantiene su propia coherencia interna” (Balbi, 2004, p. 337).
2.6.1 ESTRUCTURA Y TEMPORALIDAD DE LA NARRATIVA La narrativa es un conjunto de acontecimientos colocados en secuencia. Pero
no es sólo la yuxtaposición de anécdotas; los acontecimientos se explican unos a
otros y al ordenarlos adquieren significado y lógica; la secuencia de sucesos acaba
delineando un proceso de cambio; según Ramos (2001, p. 65) en toda narración
acabada hay un proceso de cambio más o menos radical (y más o menos deseable),
desde que comienza hasta cómo acaba. El cambio se alcanza a través de un
proceso narrativo gobernado por un orden, para comprenderlo, también es
importante tomar en cuenta los componentes de la narrativa.
La narrativa está compuesta por una estructura, un contenido, y una calidad. La
estructura es el enlace de las distintas vivencias que configuran la narrativa personal
mediante una secuencia temporal; todo relato tiene un inicio (pasado), trama o nudo
(presente) y final o desenlace (futuro). Dependiendo del punto del autor, cada
temporalidad puede cambiar de nombre. El contenido, hace referencia a las
temáticas recurrentes de las que se hablan y la calidad, alude a las tonalidades
37
emotivas distinguidas de la experiencia vivida; por ejemplo, miedo y tristeza en
momentos de dificultades (White y Epston, 1993).
El orden de la narrativa está dado en función de un orden cronológico, lógico,
configuracional e interactivo (Ramos, 2001, p. 67). El orden interaccional no será
descrito porque se refiere al significado que la historia tendrá para la persona que la
escuche. Los otros tres serán abordados a continuación:
Orden cronológico. Una narración está constituida de acontecimientos que
pasan en un tiempo determinado; unas ocurren antes, otras transcurren en el
momento y otras después, aludiendo a un pasado, presente y futuro.
Al respecto White y Epston (1993) refiere que la narración tiene una secuencia
lineal porque se entrelazan los sucesos vividos de acuerdo a un tiempo. En el
pensamiento narrativo la temporalidad es una dimensión crítica que permite dar
sentido a la historia de la persona y otorgar credibilidad a lo narrado porque las
experiencias están supeditadas a esta dimensión, luego entonces, la narrativa es
significativa en la medida que describe los rasgos temporales de la experiencia
humana. La persona para detectar un cambio en su entorno necesita tener pruebas
de que su vida progresa; a través de la narrativa encuentra una estrategia para
organizar los eventos por medio de secuencias coherentes, como lo es el pasado,
presente y el futuro.
En el momento de narrar una historia se pueden hacer saltos en el tiempo. El
salto hacia atrás o al pasado se llama analepsis, y certifica la inevitabilidad del
suceso que se está relatando en el momento (Ramos, 2001). La analepsis permite a
la persona volver al origen de la problemática y reorientarse para encontrar un mejor
camino del que tomó. En contraparte está la prolepsis, que es la anticipación de los
hechos presentes para visualizar el futuro; está anticipación sirve para apuntalar el
desenlace de la situación que se está relatando.
38
Orden lógico. Una narración debe ser verosímil y tener algún tipo de
convicción. Todo relato tiene lógica de sentido común, incluyendo las narraciones
fantásticas. En la medida que nos adentremos en las narraciones de la persona,
podemos entender el esquema cognitivo que rige su conducta y que refleja los
valores, creencias, etc. que posee. Si una persona inventa situaciones no vividas o
da un giro diferente de lo que realmente ocurrió, no significa que el relato ya no tenga
lógica, al contrario, dentro de lo ilógico del relato existe una lógica, producto de la
matriz narrativa que ordena los hechos vividos.
Bremond (citado en Ramos, 2001, p. 68) menciona que “lo importante de la
serie de acontecimientos no es el que ocurran, sino cómo afecta a la organización de
la vida que tenía la persona antes de que acontecieran”. En los niños hospitalizados,
la trama está llena de experiencias traumáticas producto de la enfermedad y el
internamiento, y tiene una lógica en función del impacto que provoca en la vida del
niño, hasta el grado de trasformarla totalmente.
Orden configuracional. Los sucesos vividos en la narrativa no se limitan a
unirse conforme avanza la acción, sino que se acomodan de tal manera que van
apuntando hacia algo (Ramos, 200, p. 74). No es una mera coincidencia que la
persona vaya empatando los sucesos vividos de una forma determinada. Este hecho
es explicable, la narrativa tiene entre otras atribuciones, significar y clarifica lo vivido,
así como ordenar la cotidianidad para que la persona interprete sus experiencias
posteriores. “La interpretación que la persona haga de los sucesos presentes está
determinada por el pasado y moldeada por el futuro (White y Epston, 1993, p. 27)”.
Un acontecimiento por sí mismo no tiene sentido; el sentido se da en la forma
como se imbrican los sucesos con la totalidad del relato. “Conforme los hechos se
van acumulando se conforma una pendiente narrativa, es decir, un eje direccional
que va apuntando a cómo puede acabar la historia, a menos que pase algo o alguien
39
haga algo diferente a través de un proceso (Ramos, 2001, p.74)”. Es precisamente,
en la trama, donde se aplicó la intervención psicológica, para incidir en el
encadenamiento de hechos (reestructuración) y se formará entonces una pendiente
narrativa que sirviera como eje direccional de dicha intervención.
Así entonces, el relato que prevalece a la hora de asignar significados a los
sucesos de vida, determina, en gran medida, la naturaleza de las vivencias y
acciones del niño (White y Epston, 1993, p. 12). De allí que la evaluación cualitativa
de los acontecimientos traumáticos den dirección a la narración del niño, como un eje
sobre el cual transcurran todos los procesos que está viviendo y predigan el final de
la historia.
A partir de las teorizaciones de Ramos (2001), se diseñó un modelo que
sirve como una ruta explicativa de las variables que se inscriben en la dimensión
temporal (pasado, presente o trama y futuro) de la historia de los niños
hospitalizados; es decir, la manera en que la experiencia traumática se convierte
en la trama que el niño vive a partir de que enferma, y que continúa a lo largo de
toda su hospitalización. El modelo referido, nombrado Modelo Procesual de la
Narrativa, incluye además el procedimiento de intervención y los resultados
terapéuticos esperados. En él se observa que el niño al enfermar vive
experiencias traumáticas que conforman la trama; cuando el niño concatena a
través de la narración todos los sucesos que vive se forma una pendiente
narrativa, es decir, una cadena de hechos vividos que tiene una velocidad y una
dirección determinada, lo cual ayuda a darle un nuevo significado a las
experiencias traumáticas para poder asimilar e incorporarlas a sus esquemas
mentales y estar en un equilibrio emocional por un proceso de resignificación
cognitivo-emocional. (Ver figura 6 en la página siguiente).
40
MODELO PROCESUAL DE LA NARRATIVA
Figura 6. Explica el curso que sigue la trama del niño hospitalizado, que inicia con las
experiencias traumáticas en el momento de enfermar y que corresponden al pasado para
yuxtaponerse a nuevos estresores a partir de la hospitalización y que configuran la trama en la cual se
da la intervención terapéutica por medio de la narrativa hasta que por sí mismo el encadenamiento de
sucesos conforma una pendiente que lleva una velocidad particular en los diferentes casos y que da
paso a la resignificación de los eventos traumáticos. De esta manera el niño encuentra equilibrio
emocional entre los esquemas antiguos y los nuevos aprendizajes.
2.6.2 LA NARRATIVA COMO RECURSO TERAPÉUTICO
La psicoterapia usa la narrativa como estrategia primordial en el cambio de la
persona. Al contar sucesos cargados de sentimientos negativos, la persona se
escucha e identifica los nudos de la trama saturada. La narrativa, entonces, se
emplea como una estrategia para externalizar la problemática y sus alcances
terapéuticos radican en su capacidad de proponer relatos alternativos que permiten
Experiencia traumática
(pasado)
Equilibramiento • Asimilación • Acomodación
Ψ Intervención terapéutica
Aceptación de lo vivido
Resignificación de la experiencia
(futuro)
Trama (presente)
Hospitalización
41
acceder a nuevos significados de lo vivido y un final abierto más satisfactorio
(Ramos, 2001).
White y Epston (1993, p. 27) sustenta lo anterior al estipular que “para entender
nuestras vidas y expresarnos a nosotros mismos, la experiencia debe narrarse, y es
precisamente el hecho de relatar lo que determina el significado que se atribuirá a la
experiencia”. Luego, entonces, el significado que la persona atribuya a los hechos
determina su comportamiento a futuro.
La narrativa emplea una práctica lingüística llamada exteriorización (Freeman,
Epston, y Lobovits, 2001), que separa a las persona del problema. La conversación
exteriorizadora libera a las personas para que los problemas complejos se puedan
plantear y verse desde una perspectiva apacible y eficaz.
La narración permite separar al niño del relato saturado que ha estado dando
forma a su vida y a sus relaciones en el hospital. Al hacerlo, recupera la capacidad
de identificar aspectos ignorados pero cruciales en su experiencia, porque puede
mirar las problemáticas desde diferentes ángulos y ver todas las soluciones posibles,
más que cuando se encuentra inmerso en ellas y piensa que el problema es parte de
sí mimo. White y Epston (1993, p. 54) observaron que la persona al emplear la
narración como una forma de externalizar logra:
• Disminuir los problemas interpersonales inútiles, inclusive aquellos que se
refieren a encontrar quién es el responsable de lo sucedido.
• Disminuir el sentimiento de fracaso al no encontrar estrategias efectivas
para resolver el problema.
• Unirse a su familia para cooperar en la lucha contra el problema y no ser
influenciada negativamente.
• Separarse del problema.
• Afrontar un problema difícil, de forma eficaz y relajada.
42
• Tener un diálogo y no monólogo, sobre el problema.
Los niños hospitalizados en muchas ocasiones se sienten culpables de lo que
les sucede, perciben su estancia como parte de un castigo, sobre todo aquellos con
diagnósticos que tienen que ver con accidentes; y en el momento de narrar sus
experiencias hospitalarias se salen del problema y miran de otra forma el proceso de
enfermar.
En conclusión, “el cambio terapéutico deberá ser un cambio de los procesos
afectivos, a partir de una reestructuración de la relación dialéctica entre experiencia
emocional y autorreferencia narrativa de la persona” (Balbi, 2004, p. 337). No se
puede decir que la terapia narrativa es exitosa sólo porque hay un cambio semántico
en el lenguaje, el cambio debe ser de fondo, desde el componente afectivo, para que
la persona acomode las experiencias traumáticas a sus esquemas cognitivos y tenga
una nueva visión de la vida y de sí mismo.
Freeman, Epston y Lobovits (2001) ofrecen una metodología de intervención
con los niños desde la terapia narrativa, la cual fue adoptada para el trabajo de
investigación y acoplada a las necesidades de los niños hospitalizados. A
continuación se presenta la metodología con los ajustes necesarios para el trabajo
con la población mencionada:
1. Se invita al niño a hablar de su experiencia de la forma en que él quiera
hacerlo. En este primer acercamiento el niño puede utilizar cualquier
recurso para contar su experiencia como el empleo de dibujos o metáforas.
Utilizar los recursos personales con los que cuenta el niño, principalmente
los lúdicos en el caso de los niños pequeños, es primordial en la terapia
narrativa el primer acercamiento.
2. Después de acordar con el niño cómo quiere contar sus experiencias
hospitalarias, la terapeuta lo invita a una conversación exteriorizadora de
43
sus habilidades, virtudes y todo aquello que lo describa positivamente.
Esta actividad fomenta el rapport con el niño antes de abordar la
experiencia hospitalaria y ayuda a la construcción de la contratrama.
3. Por medio de preguntas reflexivas se invita al pequeño a contar su
experiencia desde cómo fue el proceso de enfermar. La entrevista
empleada tiene como finalidad primordial elicitar el proceso narrativo para
que el niño reestructure y resignifique su experiencia, pero no se emplea
como una técnica de recolección de información.
4. La narrativa tiene entonces, una estructura cronológica: con un inicio, una
trama y un fin. Las preguntas que inducen al niño hospitalizado a la
reflexión, siguen esa misma estructura, pero pueden aparecer
espontáneamente temporalizaciones como la analepsis (salto hacia el
pasado) y la prolepsis (salto hacia el futuro).
5. En el desarrollo de la narrativa el terapeuta funge como un facilitador del
relato. Su función es escuchar detenidamente la narración y hacer
preguntas reflexivas para que el niño vaya reestructurando su experiencia.
El proceso de la terapia narrativa puede ir de lo reflexivo, dejando que el
niño hable libremente de lo vivido, hasta lo directivo, haciendo preguntas
concretas cuando se salga completamente del objetivo de la entrevista.
6. El diálogo que emplea el niño al narrar sus experiencias puede utilizarse
para elaborar metáforas que tengan relación con sus vivencias y ayudar a
construir una historia alternativa.
7. Para que el niño resignifique sus experiencias traumáticas debe crearse
una historia alternativa. Este proceso comienza cuando el niño narra sus
vivencias, se escucha a sí mismo y reflexiona. La historia traumática que
vive el niño hospitalizado se llama trama, y la intención es que el niño
forme una contratrama (historia alternativa) para acceder a la
resignificación.
8. La contratrama debe ser una historia alternativa que contradiga a la trama,
cuyos personajes, circunstancias e intenciones se desarrollen bien y con
convicción como los personajes de la trama (problema).
44
CAPÍTULO III
MÉTODO
45
3.1 INTRODUCCIÓN
De acuerdo a los criterios establecidos por Hernández, Fernández, y Baptista
(2003, p. 21) la investigación empleó un modelo mixto, es decir una mezcla del
enfoque cualitativo y cuantitativo, por consiguiente en una parte se utiliza el método
deductivo y en otra el inductivo. La investigación se desarrolló desde una perspectiva
cuantitativa porque partió del método deductivo en el que se planteó un problema
con base en un marco teórico, se generaron hipótesis y preguntas de investigación,
además de que la variable ansiedad fue medida con una escala que arrojó valores
numéricos. Así también la investigación empleó un enfoque cualitativo al llevarse
acabo en un escenario natural con el objeto de describir y analizar fenómenos
relacionados con la hospitalización de los niños; también porque se empatizó con las
niños y se estableció una relación que dio origen a lo que Heisenberg (citado en
Martínez, 1994, p. 26) llama “intersubjetividad”; que no es más que un diálogo entre
el sujeto y el objeto de estudio. A partir de dicho diálogo se obtuvieron datos de
manera extensa que fueron sistematizados por medio del análisis de contenido y
presentados en forma de diagramas, que en capítulos posteriores pueden ser
apreciados.
En los siguientes párrafos se explica a detalle los objetivos, hipótesis, el diseño
de la investigación empleado en el enfoque cuantitativo, el grupo de variables y su
operacionalización, la población con la que se trabajó y los aspectos éticos que
rigieron la intervención. Además los instrumentos y técnicas que se emplearon, así
como la evaluación aplicada a los datos obtenidos. Cabe mencionar que en el
capítulo se separaron los instrumentos utilizados para la recolección de los datos
cualitativos de los cuantitativos y fueron definidos teóricamente cada uno de ellos.
46
3.2 OBJETIVO GENERAL
Analizar la influencia que tiene la narrativa como recurso terapéutico en la
resignificación de la experiencia hospitalaria para disminuir los niveles de ansiedad
en los niños hospitalizados.
3.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir y analizar la experiencia hospitalaria de los niños participantes.
• Explicar cómo se construye el proceso de la trama en la hospitalización.
• Describir el estado emocional de los niños durante la hospitalización.
• Analizar cómo el proceso de reestructuración de eventos significantes
conduce a la aceptación de la experiencia traumática y por ende a la
disminución de la ansiedad.
• Analizar el impacto que tiene la intervención terapéutica en la pendiente
narrativa.
3.3 HIPÓTESIS
H0. La narrativa no contribuye a la resignificación de la experiencia hospitalaria,
por lo que la ansiedad no disminuye.
H1. La narrativa contribuye a la reestructuración y resignificación de la
experiencia hospitalaria, por lo que la ansiedad disminuye.
47
3.4 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación es un modelo mixto como ya se explicó anteriormente,
entonces para la parte cuantitativa se empleó un diseño tipo pretest-tratamiento-
postest (Coolican, 1997, p. 85). Se aplicó el cuestionario de autoevaluación de
ansiedad estado-rasgo en niños (STAIC) de Spielberger (2001) previo a la
intervención; enseguida se implementó el programa de terapia narrativa, y al finalizar,
la escala estado del STAIC fue aplicada nuevamente para comprobar los efectos de
la narrativa en los niveles de ansiedad. Para el análisis de los datos cuantitativos,
obtenidos del cuestionario de autoevaluación de ansiedad estado-rasgo se utilizaron
estadísticos descriptivos (media, moda y mediana). Por otra parte la fase cualitativa
empleó un muestreo focal para realizar el análisis de contenido.
3.5 VARIABLES
Conforme a la definición de Coolican (1997, p. 25) que contempla a las
variables como “eventos identificados que cambian de valor”, la ansiedad es la única
variable que se tomará en cuenta por su concordancia con la definición del autor.
3.5.1 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE
La variable ansiedad es un factor que se encuentra presente en la evaluación
cuantitativa y cualitativa por lo que se operacionalizó bajo estos dos enfoques.
• Cuantitativamente la ansiedad es la obtención de un parámetro grupal de
puntaje, que para el caso de la escala de ansiedad estado del STAIC tiene
un valor máximo de 60, que representa mucha ansiedad.
48
• Cualitativamente la ansiedad es un estado emocional referido por los niños
mediante el discurso, compuesto por rasgos como: inquietud, nerviosismo,
miedo, preocupación, confusión, angustia y tristeza.
3.6 CRITERIOS CUALITATIVOS
Para una mayor comprensión de los criterios cualitativos que se establecieron
para el análisis del objeto de estudio se realizó una definición a priori que sirvió como
una guía para la investigación, sin embargo, cabe enfatizar que el acercamiento con
el niño hospitalizado y la narración de lo vivido fue lo primordial para la comprensión
y definición de lo que significa cada uno de estos criterios.
1. Narrativa. Práctica dialógica de los acontecimientos o vivencias
hospitalarias que permite recapitular la experiencia pasada para reconstruir
una presente y dar así un final más satisfactorio.
2. Experiencia hospitalaria. Sucesos objetivos y subjetivos vividos por una
persona durante un periodo perentorio de confinamiento en un área de
especialidad médica por razones de enfermedad, en los que interactúan
diferentes procesos: estado físico, estresores y estado anímico.
3. Reestructuración. Encadenamiento de experiencias en orden temporal que
permite la evaluación cognitiva y emocional de cada suceso para asimilar
lo vivido.
4. Resignificación. Significado nuevo de las experiencias que permite un
equilibramiento de lo vivido (aprendizajes, adaptación y un final feliz).
49
3.7 POBLACIÓN
Para la evaluación cuantitativa se tomaron en cuenta quince niños internados
en el piso de Infecto Pediatría y Ortopedia del hospital civil “Fray Antonio Alcalde” de
Guadalajara, Jalisco, con edades entre los 7 y 14 años; elegidos por encontrarse
evolutivamente en la etapa de operaciones concretas, es decir con capacidad para
seguir instrucciones y comprender conceptos abstractos (Piaget, citado en Papalia,
Wendkos y Duskin, 2001). La población elegida tenía un estrato sociocultural medio
bajo y el 60% provenía de municipios de Jalisco o de zonas circundantes con el
estado. Los criterios de inclusión fueron:
1. Niños y niñas cuyos padecimientos no comprometieran su estado de
conciencia, sus capacidades cognitivas, comunicativas y sensoriales.
2. Que supieran leer y escribir.
Para el análisis cualitativo de los datos se tomó una muestra focal porque de
acuerdo con Neimeyer (1993, p.173) “permite evaluar un grupo pequeño de carácter
terapéutico, que tiene como objetivo centrar la atención en los procesos de formación
de significado” La muestra focal del estudio estuvo compuesta por cinco de los
quince niños que participaron en la evaluación cuantitativa. Los criterios de inclusión
fueron:
1. Niños y niñas con participación en un mínimo de seis sesiones.
2. Niños y niñas con cuadros clínicos agudos.
3. Niños y niñas con un promedio de 8 días de internamiento.
50
3.8 INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS CUANTITATIVAS 3.8.1 ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA LOS PADRES
Se empleó la entrevista semiestructurada porque es una técnica versátil, que
permite obtener información de los sujetos de manera personal y directa
favoreciendo el rapport y la confianza entre el investigador y los participantes
(Covarrubias, 1998); además de que la entrevista cobra relevancia en el diálogo
coloquial y es vista como un método de recolección de datos (Martínez, 1999, p.65).
La entrevista se aplicó a cada familiar o acompañante que cuidaba al niño
hospitalizado. Se estructuró con dos apartados: el primero compuesto por variables
personales como: nombre, edad, escolaridad, número de hospitalizaciones en el año
anterior, fecha de hospitalización actual, días de estancia y diagnóstico. El segundo
contempló dos subapartados: antes de la hospitalización, constituido por tres
preguntas estructuradas y una pregunta abierta relacionadas con los temas de
estado anímico, relación familiar y actividades cotidianas del niño; el último
subapartado, durante la hospitalización, compuesto por ocho preguntas
estructuradas, algunas de ellas con opciones de respuesta de tipo ¿por qué? ¿Cuál?
Las preguntas exploraron el estado físico (alimentación y sueño) y el estado
emocional del niño (tristeza, llanto, referencias verbales de irse a casa y agresividad).
(Ver anexo 1).
3.8.2 MEDICIÓN DE LA ANSIEDAD
Para medir la ansiedad de los niños se aplicó el STAIC de Spielberger (2001),
que consta de dos escalas tipo Likert. La primera mide ansiedad-estado y se
compone de 10 reactivos positivos y 10 negativos, con opciones de respuesta: nada,
algo y mucho. Para los diez primeros reactivos, “nada” tiene un valor de 1; “algo”, de
51
2 y “mucho”, de 3. Los valores de los reactivos negativos son inversamente
proporcionales. La segunda escala mide ansiedad-rasgo y está compuesta de 20
reactivos positivos, los que poseen el mismo valor numérico que los positivos de la
escala de ansiedad estado. El puntaje mínimo alcanzado en cada escala es de 20,
que representa poca ansiedad; y el máximo es de 60, que representa mucha
ansiedad. Entre mayor puntaje se obtenga, mayor ansiedad estado o rasgo existirá.
(Ver anexo 2).
En la investigación las escalas referidas fueron aplicadas por el equipo de
trabajo a cada niño en un tiempo aproximado de 15 a 20 minutos. Sólo la escala de
ansiedad estado se aplicó pre y post a la intervención con la finalidad de encontrar
variaciones en los niveles de ésta a partir de la narración de las experiencias
hospitalarias.
3.9 INTRUMENTOS Y TÉCNICAS CUALITATIVAS
3.9.1 ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA LA NARRATIVA DE LOS NIÑOS
La entrevista fue empleada como una técnica de abordaje terapéutico según el
enfoque cognitivo que emplea la terapia narrativa de Freeman, Epston y Lobovits
(2001). Por consiguiente su objetivo fue que los niños exteriorizaran las experiencias
vividas en el hospital y reestructuraran los eventos traumáticos para darles un nuevo
significado. Se diseñaron dos guías de entrevista con la finalidad de tener preguntas
claves para elicitar la narrativa. La primera guía estuvo compuesta por algunos
tópicos como:
52
1. Vida previa a la hospitalización. Conformada por los datos de identificación, la
relación entre el niño y la familia, el niño en la escuela, las actividades lúdicas
acostumbradas a realizar cotidianamente y el autoconcepto e imagen que
tenía el niño antes de la hospitalización; todo los aspectos positivos que
contribuyeran a la construcción de una contratrama, es decir, una historia
paralela a la trama que tiene un final más satisfactorio.
2. Experiencia hospitalaria. Tópico relacionado con el proceso de enfermar,
evaluación emocional y cognitiva de los eventos estresantes, la búsqueda de
estrategias para afrontar el estrés y la resignificación de la experiencia. (Ver
anexo 3).
La segunda guía tuvo el objetivo de enlazar la sesión previa con la que estaba en
curso y explorar a profundidad algunos indicadores de ansiedad:
1. Consolidación de la sesión anterior. Tuvo la finalidad de explorar lo
sucedido al niño en el periodo intersesión y contribuir al proceso de
construcción de la contratrama para la resignificación de la experiencia
hospitalaria.
2. Identificación de miedos. Exploró los eventos aversivos o estresores que
provocaban ansiedad en el niño.
3. Consolidación de estrategias de afrontamiento al estrés. El objetivo fue
ayudar al niño a encontrar recursos personales de afrontamiento y con ello
enfatizar sus habilidades adaptativas. (Ver anexo 4).
3.9.2 PLANTILLA DE REGISTRO OBSERVACIONAL Y GRABACIÓN EN AUDIO
La observación participante permite recoger información directa, certera y
profunda acerca de lo que se quiere investigar; es predominantemente cualitativa y
su función es observar de manera crítica y reflexiva los procesos sociales (Sánchez,
53
2001). Con base a ello durante el desarrollo de las entrevistas se utilizó un registro
observacional para evaluar el lenguaje no verbal del niño, su estado emocional,
interés, participación y las variables que interfirieron en la intervención, además las
narraciones de los niños fueron grabadas en audio para tener un registro preciso del
discurso y posteriormente realizar el análisis de contenido. (Ver anexo 5).
3.9.3. ANÁLISIS DE CONTENIDO
El análisis de contenido es una técnica de investigación destinada a formular
inferencias acerca del objeto de estudio. Para Berelson (citado en Krippendorff
(1990, p. 29) también es una técnica de investigación “para la descripción objetiva,
sistemática y cuantitativa del contenido manifiesto de la comunicación”. Con el
análisis del contenido se puede acceder a los significados simbólicos que hace la
persona del mundo y de ella misma a través de la inspección del material protocolar
obtenido. Krippendorff (1990, p. 30) también señala que “en cualquier mensaje
escrito pueden categorizarse las frases, describir la estructura lógica de las
expresiones, verificar las asociaciones, denotaciones, connotaciones, y pueden
formularse interpretaciones de carácter psicológico”.
Hernández, Fernández y Baptista (2003, p. 450) señalan que “los datos
cualitativos tienen la finalidad de describir de manera profunda y completa los
eventos, situaciones, imágenes mentales, percepciones, experiencias, creencias y
conductas reservadas de las personas”. Así que para hacer el análisis de contenido
de las entrevistas del grupo focal fue importante tomar en cuenta la coherencia,
comprensibilidad, continuidad, congruencia, plausibilidad y equilibrio afectivo de la
narrativa, además de evaluar su estructura, tipos de enlace en las distintas vivencias
que configuran la narrativa, su contenido, temáticas recurrentes y tonalidades
emotivas de la experiencia vivida.
54
3.9.3.1 MÉTODO INDUCTIVO PARA LA CATEGORIZACIÓN
Dado el carácter histórico del proceso investigado, el análisis operó por ciclos
de acuerdo a los materiales que se fueron recolectando en las entrevistas. Siguiendo
la metodología de Bertaux (citado en Martínez, 1999), se efectuó un primer análisis
del material protocolar de cada integrante del grupo focal, con la siguiente secuencia:
1. Trascripción textual de los contenidos del discurso a partir del material
recabado en las audiocintas.
2. Segmentación y codificación. El material protocolar del grupo focal se dividió
en unidades temáticas, acordes con los objetivos de la investigación y su
interpretación teórica.
3. Categorización básica. Consistió en clasificar o codificar inductivamente cada
unidad temática en categorías descriptivas.
4. Determinación de propiedades de las categorías. Se agruparon las
propiedades descriptivas a partir de causas, condiciones, consecuencias, tipos
y procesos.
5. Formación de conglomerados. Proceso de tipo factorial en el que muchas
categorías se agrupan en un menor número de unidades analíticas. Se
consideró para descubrir relaciones y nuevas dimensiones tipológicas. (Ver
anexo 6).
3.9.3.2 MÉTODO INDUCTIVO PARA LA INTERPRETACIÓN Y TEORIZACIÓN DE LOS DATOS:
Bajo la misma propuesta de Bertaux, se efectuó un segundo análisis del
material protocolar obtenido con el método inductivo para la categorización, los datos
pueden apreciarse en el capítulo de resultados, la secuencia fue la siguiente:
55
1. Determinación de categorías. Las categorías obtenidas en la trama y en la
pendiente narrativa de cada niño, se agruparon en categorías más generales
(primarias, secundarias y terciarias) según la necesidad de discernir
similitudes conceptuales y descubrir patrones.
2. Elaboración de una matriz narrativa de categorías grupales. Se construyó a
través de la codificación y análisis simultáneo de las categorías bajo un
proceso endógeno (Martínez, 1999), que consiste en buscar relaciones en los
procesos en acción conglomerados y sus variables, como se forman en la
realidad.
3. Diagramas de flujo. Sirvieron para mostrar la interrelación dinámica de los
elementos expuestos en la matriz narrativa; y permitió evaluar causalidades y
elevar el grado de abstracción de la información. Se explicaron con ellos, la
construcción del proceso de la trama en la hospitalización; el impacto que tuvo
la intervención terapéutica en la pendiente narrativa; y cómo el proceso de
reestructuración de eventos significantes condujo a la aceptación de la
experiencia traumática.
4. Triangulación y validación cruzada de la información. Consistió en la
confrontación de la matriz de datos y los diagramas de flujo con la perspectiva
teórica propuesta, así como con el material protocolar del grupo focal.
3.10 PROCEDIMIENTO 3.10.1 FASE I. PILOTEO DE LOS INSTRUMENTOS Y GESTIÓN DEL ESCENARIO.
El tiempo dispuesto para esta fase fue de dos meses. El piloteo del STAIC de
Spielberger, se llevó a cabo en el Hospital Regional Universitario de Colima, en el
que se aplicó un programa de narrativa en el área de Pediatría a niños con estancias
hospitalarias cortas. En razón de ser necesario trabajar con niños que tuvieran mayor
tiempo de internamiento para llevar a cabo adecuadamente el programa de
intervención, se gestionó en el hospital civil “Fray Antonio Alcalde” de Guadalajara,
56
Jalisco, el permiso necesario para su aplicación, ya que por ser una unidad médica
de concentración, tienen los pacientes infantiles una media de internamiento de 6
días.
3.10.2 FASE II. INTERVENCIÓN
El tiempo dispuesto para esta fase fue de un mes. Se realizaron quince
sesiones de trabajo en el en el piso de Infecto Pediatría y Ortopedia del hospital
“Fray Antonio Alcalde”. La intervención se desarrolló con los siguientes elementos:
a) Inicio de la sesión.
1 Identificación de los niños que cumplían con los criterios de inclusión.
2 Presentación del programa a los participantes y obtención de su
consentimiento.
3 Establecimiento del rapport y fomento de un vínculo de familiaridad6
entre la facilitadora, el niño y su acompañante en turno.
4 Entrevista al familiar acerca del proceso mórbido, diagnóstico,
repercusiones físicas y emocionales vividas.
5 Aplicación del STAIC a cada niño.
b) Desarrollo de la sesión.
1. Invitación al niño a hablar de su experiencia desde la forma que él
pudiera hacerlo.
2. Conversación exteriorizadora de habilidades, virtudes y todo aquello
que describiera positivamente al niño.
3. Preguntas reflexivas para elicitar la narrativa (inicio, trama y desenlace).
4. Conducción de la plática para que el niño narrara sus vivencias, se
escuchara a sí mismo y reflexionara.
5. Construcción de metáforas que tuvieran relación con las vivencias del
niño y que ayudaran a construir una historia alternativa. 6 Entiéndase por familiaridad la sensación de confianza y percepción subjetiva de conocer a la persona.
57
6. Conformación de la contratrama para acceder a la resignificación de la
experiencia traumática.
c) Cierre de la sesión
1. Retroalimentación de la intervención.
2. Aplicación de la escala de ansiedad estado del STAIC.
3.10.3 FASE III. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
1. Los datos cuantitativos del cuestionario de ansiedad estado-rasgo fueron
sometidos a un análisis estadístico descriptivo (media, moda y mediana).
2. Los datos cualitativos producto de la narrativa de los niños hospitalizados
se sometieron a un análisis de contenido con el método biográfico de
Bertaux para obtener el significado de la experiencia hospitalaria.
3. El impacto del programa fue evaluado por medio del cumplimiento de los
objetivos propuestos para la investigación.
3.11 ASPECTOS ÉTICOS
Para la aplicación del programa se actúo conforme al código ético del
psicólogo, respetando los derechos y la dignidad de los participantes7. En la
investigación se emplearon instrumentos adecuados a los objetivos de estudio y los
datos obtenidos se emplearon con fines de generar información de carácter
científica. Se obtuvieron los permisos necesarios para la aplicación de la
investigación y se gestionaron acuerdos con las autoridades pertinentes. El protocolo
fue el siguiente:
1. No se emplearon métodos invasivos para su evaluación.
7 Consultar código ético del psicólogo de la Sociedad Mexicana de Psicología.
58
2. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres y de los niños sobre
su participación voluntaria, así como de los procedimientos de abordaje y
registro de la información. 3. Para fines de identificar a los participantes de la muestra focal se utilizó su
primer nombre con la autorización de cada uno de ellos. 4. Los menores y sus padres tuvieron derecho de negarse a participar en
alguna o en todas las sesiones de trabajo. 5. La negativa de participación o el abandono de la investigación, no
repercutió en la probidad de la atención a los niños. Todos fueron
atendidos con la misma calidad sin importar si cumplían con los criterios de
inclusión para el estudio.
59
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
60
4.1 INTRODUCCIÓN
Se aplicó el programa de narrativa a un total de quince niños internados en los
servicios de Infecto Pediatría y Ortopedia del hospital civil “Fray Antonio Alcalde”;
tuvieron un rango de edad de 7 a 14 años, la edad promedio fue de 11.5 años. El
76.2% fueron hombres y el 23.8% fueron mujeres.
La moda de los diagnósticos fue: lesiones en cadera (secundarias a
traumatismos). El 80% de la población que participó en el estudio perteneció al
servicio de Ortopedia y el 20% al de Infecto pediatría. En promedio los niños duraron
6 días hospitalizados en los servicios referidos, aunque varios casos venían ya de
internamientos más prolongados por rotar en otros pisos de especialidad de la torre
de Pediatría del Hospital Civil. Las sesiones de trabajo fueron individuales y
consecutivas, con una duración de una hora y media en promedio para cada niño.
En las siguientes líneas se presentarán los resultados, se dividieron en
cuantitativos y cualitativos para una mejor explicación. En la primera parte se
muestran los resultados cuantitativos del cuestionario de autoevaluación de ansiedad
estado-rasgo en niños (STAIC) y de las entrevistas hechas a los padres y en la
segunda parte, los resultados cualitativos del análisis de contenido de la narrativa.
61
4.2 RESULTADOS CUANTITATIVOS 4.2.1 DATOS DEL STAIC Y DE LAS ENTREVISTAS PARA PADRES
Para hacer el análisis del STAIC se aplicaron estadísticos descriptivos como
media y moda; para obtener los puntajes de la escala ansiedad estado se
cuantificaron los reactivos negativos y los positivos por separado mediante la
operación: A-E= A – B + 40. Donde A-E corresponde a la ansiedad estado; A, es la
suma de los reactivos positivos; y B, es la suma de los reactivos negativos, los
cuales se restan y al resultado se le suma la constante 40. En el caso de la escala de
ansiedad rasgo no fue necesario aplicar esta operación porque todos los reactivos
son negativos, por lo que sólo se suman de acuerdo al valor numérico
correspondiente para cada respuesta.
La tabla 1 muestra las variables de identificación (sexo, y edad), diagnóstico de
cada participante, días de estancia y número de sesiones que participaron en el
programa de narrativa, además señala los valores obtenidos en cada escala del
STAIC, en el caso de la escala estado se obtuvieron los resultados del pre y post a la
intervención. (Ver siguiente hoja).
62
TABLA 1 VALORES OBTENIDOS EN EL STAIC
Niño Edad Sexo Diagnóstico Días de
estancia Sesión Ras. Edo. Post
1 8 F Infección en tejidos blandos, fractura en fémur
1 mes y
14 días 8 38 33 40
2 13 M Neumonía/estenosis subaortica
4 5 35 31 31
3 12 M Fractura en rodillas 10 8 32 41 40
4 9 M Lesión en cadera 10 3 40. 46 34
5 13 M Absceso hepático 7 6 30 38 35
6 12 M Lesión en ligamento 6 4 29 31 32
7 10 M Fractura de brazo 6 3 39 46 53
8. 14 F Fractura de cadera 8 5 36 38 37
9 13 F Fractura de cadera 4 6 39 46 45
10 14 M Fractura de brazo 4 3 33 41 32
11 11 M Fractura de brazo 5 3 40 43 40
12 13 M Fractura de tibia 4 5 26 36 37
13 8 M Fractura de brazo y piernas 6 6 38 42 40
14. 14 M Fractura de cadera 4 3 42 35 38
15 12 M Lesión en columna 2 3 35 36 35
A partir de los resultados del STAIC de cada niño que se muestran en la tabla 1,
se obtuvo un promedio grupal de la escala de ansiedad rasgo; los niños presentaron
ocasionalmente factores personales que predispusieron a la ansiedad, porque
obtuvieron un valor promedio de 35.5, que de acuerdo a los parámetros de
Spielberger (2001) corresponde a una ansiedad moderada.
En cuanto a la ansiedad estado presentada por los niños antes de la
intervención, el porcentaje obtenido a nivel grupal es de 40; este dato significa que
los niños presentaron una ansiedad estado moderada. Por otra parte la ansiedad
estado presentada en los mismos niños después de su participación en el programa
disminuyó a 38. Aunque no se observan diferencias significativas en la reducción de
la ansiedad estado pre y post a la intervención del programa de narrativa, sí se
63
pudieron percibir algunos cambios en el análisis detallado que se realizó a cada
reactivo de la escala y que se muestran en las tablas 2, 3 y 4 colocadas en párrafos
posteriores. 4.2.2 ANÁLISIS DETALLADO DE CADA ESCALA DEL STAIC
Se hizo un análisis de frecuencia de cada reactivo del STAIC. Los resultados
encontrados muestran diferencias en el porcentaje de niños que presentaron algunos
indicadores de ansiedad. Primeramente se analizó la escala de ansiedad rasgo para
encontrar factores de personalidad que influyeran en la aparición de la ansiedad;
cabe señalar que esta escala sólo se aplicó antes de la intervención. Después se
examinó la escala de ansiedad estado pre y post a la intervención encontrándose
clara diferencia en varios de los componentes de la escala. Estos resultados
concuerdan con los datos obtenidos de las entrevistas realizada a cada familiar, en
los que se pueden ver indicadores somáticos de ansiedad hospitalaria en los niños,
como: dificultad para dormir desde que fueron internados en el hospital. Al 90% de
los niños les costó trabajo conciliar el sueño, además de que tenían fragmentación
en el ciclo normal de sueño, entiéndase por fragmentación, períodos de insomnio los
cuales se ven reflejados en una somnolencia diurna. También se encontró que el
60% de los niños presentaron irritabilidad y llanto frecuente, así como deseos de ir a
casa para no estar en el hospital.
Al realizar un análisis de la frecuencia de cada reactivo de la escala de ansiedad
rasgo se apreciaron diferencias sutiles en cada respuesta, por lo que se puede
concluir que los niños que participaron en el programa presentan una ansiedad rasgo
moderada en la que esporádicamente aparecieron en el grupo algunos factores
inductores de ansiedad estado, en razón de que algunas ocasiones los niños no
pueden resolver sus dilemas, se preocupan por las cosas que pueden ocurrir, el
cometer errores, además de que ocasionalmente les cuesta trabajo tomar decisiones
y enfrentarse a sus problemas. (Ver tabla 2).
64
TABLA 2 ESCALA DE ANSIEDAD RASGO
Escala No. Ítem Casi
nunca %
A veces %
Frec. %
1 Me preocupa cometer errores 20 (3) 66.7 10) 13.3(2) 2 Siento ganas de llorar 40(6) 50.3 (8) 6.7 (1)
3 Me siento desafortunado 80 (12) 20 (3) 4 Me cuesta tomar una decisión 20 (3) 60 (9) 20 (3) 5 Me cuesta enfrentarme a mis problemas 20 (3) 60 (9) 20 (3) 6 Me preocupo demasiado 40 (6) 46.7 (7) 13.3 (2) 7 Me encuentro molesto 60 (9) 40 (6)
8 Pensamientos sin importancia me vienen a la cabeza y me molestan 40 (6) 40 (6) 20 (3)
9 Me preocupan las cosas de la escuela 13.3 (2) 66.7 (10) 20 (3) 10 Me cuesta decidirme en lo que tengo que hacer 20 (3) 73.3 (11) 6.7 (1) 11 Noto que mi corazón late más rápido 53.3 (8) 46.7 (7) 12 Aunque no lo digo, tengo miedo 20 (3) 53.3 (8) 26.7 (4) 13 Me preocupo por cosas que puedan ocurrir 6.7 (1) 66.7 (10) 26.7 (4) 14 Me cuesta quedarme dormido por las noches 26.7 (4) 46.7 (7) 26.7 (4) 15 Tengo sensaciones extrañas en el estómago 60 (9) 33.3 (5) 6.7 (1) 16 Me preocupa lo que otros piensen de mi 53.3 (8) 26.7 (4) 20 (3)
17 Me influyen tanto los problemas que no puedo olvidarlos durante un tiempo 33.3 (5) 46 (6) 26.7 (4)
18 Tomo las cosas demasiado en serio 40 (6) 46.7 (7) 13.3 (2) 19 Encuentro muchas dificultades en mi vida 33.3 (5) 53.3 (8) 13.3 (2) 20 Me siento menos feliz que otros niños 60 (9) 33.3 (5) 6.7 (1)
La escala de ansiedad estado fue dividida para su evaluación en reactivos
negativos que conforman la tabla 3, los cuales son componentes cognitivos de la
ansiedad, y en reactivos positivos que conforman la tabla 4, elementos cognitivos de
la alegría.
65
TABLA 3 ESCALA DE ANSIEDAD ESTADO
REACTIVOS NEGATIVOS
Escala Pre Escala Post No. Ítem Nada
% Algo
% Mucho
% Nada
% Algo
% Mucho
%
2 Me encuentro inquieto 46.7 (7)
33.3 (5)
20.0 (3)
46.7 (7)
26.7 (4)
26.7 (4)
3 Me siento nervioso 33.3 (5)
40.0 (6)
26.7 (4)
73.3 (11)
26.7 (4)
5 Tengo miedo 46.7 (7)
40.0 (6)
13.3 (2)
80.0 (12)
13.3 (2)
6.7 (1)
7 Estoy preocupado 46.7 (7)
46.7 (7)
6.7 (1)
66.7 (10)
33.3 (5)
12 Me siento molesto 73.3 (11)
20.0 (3)
6.7 (1)
60.0 (9)
26.7 (4)
13.3 (2)
14 Me encuentro atemorizado 40.0 (6)
53.3 (8)
6.7 (1)
66.7 (10)
26.7 (4)
6.7 (1)
15 Me siento confundido 53.3 (8)
40.0 (6)
6.7 (1)
66.7 (10)
20.0 (3)
13.3 (2)
17 Me siento angustiado 46.7 (7)
53.3 (8)
60.0 (9)
33.3 (5)
6.7 (1)
19 Me encuentro contrariado 73.3 (14)
26.7 (4)
80 (12)
20 (3)
20 Me siento triste 53.3 (8)
40.0 (6)
6.7 (1)
46.7 (7)
46.7 (7)
6.7 (1)
En los datos presentados se puede apreciar un cambio importante en el 25% de
los reactivos cognitivos pertenecientes a un estado de ansiedad. Por ejemplo en el
reactivo 3 de la escala se encontró que el nerviosismo disminuyó en el 73.3% de los
casos, a comparación con el 66.7% que refirió sentirse “algo o muy nervioso” antes
de narrar sus experiencias. El 53.3% de los participantes señaló, previo a la sesión,
tener “poco y mucho miedo” comparado con el 80% de los niños en los que el miedo
desapareció después de la intervención. (Ver tabla 3).
Así también en el 66. 7% de los niños desapareció su preocupación al participar
en el programa, en comparación con el 56.4 % que señaló sentirse preocupado “algo
66
y mucho” antes de la intervención. Con la narración despareció el miedo en el 80%
de los casos; en el 66.7% el temor y en el 60% la angustia. (Ver tabla 3). La narrativa
llevó a los niños a un estado emocional positivo, cuyos componentes se analizan en
los reactivos positivos de la escala de ansiedad estado; en dicho análisis se
encontraron las siguientes frecuencias.
TABLA 4
ESCALA DE ANSIEDAD ESTADO REACTIVOS POSITIVOS
Escala Pre Escala Post
No. Ítem Nada %
Algo %
Mucho %
Nada %
Algo %
Mucho %
1 Me siento calmado 20.0 (3)
46.7 (7)
33.3 (5)
13.3 (2)
46.7 (7)
40.0 (6)
4 Me encuentro descansado 6.7 (1)
60.0 (9)
33.3 (5)
13.3 ( 2)
46.7 (7)
40.0 (6)
6 Estoy relajado 6.7 (1)
66.7 (10)
26.7 (4)
6.7 (1)
46.7 (7)
46.7 (7)
8 Me encuentro satisfecho 13.3 (2)
33.3 (5)
53.3 (8)
13.3 (2)
40.0 (6)
46.7 (7)
9 Me siento feliz 13.3 (2)
33.3 (5)
53.3 (8)
13.3 (2)
40.0 (6)
46.7 (7)
10 Me siento seguro 6.7 (1)
46.7 (7)
46.7 (7)
46.7 (7)
53.3 (8)
11 Me encuentro bien 73.3 (11)
20.0 (3)
6.7 (1)
6.7 (1)
53.3 (8)
40.0 (6)
13 Me siento agradable 6.7 (1)
53.3 (8)
40.0 (6)
26.7 (4)
40.0 (6)
33.3 (5)
16 Me siento animado 6.7 (1)
53.3 (8)
40.0 (6)
53.3 (8)
46.7 (7)
18 Me encuentro alegre 6.7 (1)
40.0 (6)
53.3 (8)
13.3 (2)
26.07 (4)
60.0 (9)
Nota: Los datos en “negritas” indican los reactivos en los que se encontraron diferencias
significativas
67
En la tabla anterior se puede apreciar un cambio cognitivo en la percepción
de bienestar porque el 53.3% de los niños refirieron que se “sentían bien en
alguna medida” después del programa, comparado con un 73.3% que dijo
“sentirse nada bien” antes del programa de narrativa. Además el 40% de los
niños se sintió calmado después de narrar su experiencia hospitalaria,
llevándolos a un estado de relajación profundo en el 46. 7% de los casos, en
comparación al nerviosismo que tenían antes del programa de narrativa. (Ver
tabla 4).
4.3 RESULTADOS CUALITATIVOS 4.3.1 ANÁLISIS DE CONTENIDO DE LA NARRATIVA
Se inicia con la presentación de la tabla 5 que conglomera a las categorías de
la matriz narrativa; cabe recordar que esta se construyó con base en el método
inductivo para la categorización, y comprendió la codificación y análisis simultáneo
de las categorías bajo un proceso endógeno.
Posteriormente se presentan los diagramas de flujo para mostrar la interrelación
dinámica de los elementos expuestos en la matriz narrativa. Los diagramas se
emplearon para sintetizar los datos de la matriz porque son una representación
gráfica que permiten la definición, formulación, y análisis de la información. Los
diagramas que se utilizaron son mixtos, es decir de formato vertical, porque se lee de
arriba hacia abajo la lista ordenada de categorías del proceso narrativo, y con
propósito analítico porque presenta las operaciones del procedimiento dentro de una
secuencia establecida. Se explicaron con ellos, la construcción del proceso de la
trama en la hospitalización; el impacto que tuvo la intervención terapéutica en la
pendiente narrativa y cómo el proceso de reestructuración de eventos significantes
condujo a la aceptación de la experiencia traumática.
68
TABLA 5 CATEGORÍAS DE LA MATRÍZ NARRATIVA
C3 Estado físico Estresores Estado emocional Afrontamiento Evaluación cognitiva y emocional
Resignificación Equilibramiento y acomodación
Estado físico depauperado. • Dolor. • Pérdida del apetito y el sueño. • Sufrimiento físico. • Condiciones físicas traumáticas por maniobras invasivas. Mejoría del estado físico. • Desapari-ción del dolor. • Apetito. • Sueño reparador. Evolución de la enferme-dad.
1)Procedimientos
clínicos dolorosos • Cirugías • Inyecciones • Curaciones • Maniobras múltiples 2) Limitaciones en la movilidad • Postración • Aislamiento • Pérdida de independencia • Falta de espacios recreativos 3) Conformación inapropiada del hospital • Trato despersonalizado de los médicos • Comida inapetecible. • Camas incómodas. • Oscuridad. • Decoración monótona • Falta de mobiliario para el entretenimiento. 4) Información deficiente • Incertidumbre. • Falta de información. • Lenguaje profesional ininteligible.
Estado emocional antes: Alteración mixta de ansiedad-depresión • Expresión no verbal de malestar. • Enfado. • Desesperación. • Abatimiento. • Incertidumbre. • Miedo. • Indiferencia o apatía. Desarrollo de un trastorno. adaptativo (CIE 10-F43.2) Estado emocional durante: Mejora emocional • Tranquilidad. • Facie relajada. • Alegría. Estado emocional final: Estabilidad emocional • Tranquilidad. • Confianza. • Seguridad. • Sentirse mejor. • Deseos de ir a casa.
Afrontamiento centrado en la emoción. (Preconcebido) • Escape-evitación por medio del sueño forzado. • Distanciamiento de la experiencia estresante tratando de no pensar en ella. Afrontamiento centrado en la familia. (Preconcebido) • Acompaña-miento constante. • Palabras de aliento de la familia. Afrontamiento cognitivo (adquirido) • Construcción de pensamientos positivos. • Focalización de aspectos positivos de la hospitalización. • Empleo de la imaginería. • Frases motivadoras.
Identificación de ansiedad de separación. • Sentimientos de soledad. • Deseos de llorar. • Añoranza de su casa. • Rechazo al hospital. Reestructuración de eventos: a) Identificación de sentimientos y pensamientos vividos • Verbalización de pensamientos negativos y positivos acerca de su curación. • Manifestación de sentimientos negativos y positivos vividos. • Reconocimiento del origen del malestar. b) Asimilación de experiencias traumáticas • Revivir eventos traumáticos. • Verbalización de los estresores. c) Focalización de aspectos positivos de la hospitalización • Valoración de la ayuda de los familiares y personal paramédico. • Ganancias sec.
1. Significación de lo vivido. • Reinterpretación de lo vivido. • Menor carga emocional al narrar. • Facilidad para narrar lo vivido. 2. Acomodación del plan de vida. • Redefinición
positiva de los vínculos afectivos. • Replanteamiento
de su rol como hijo. • Nueva percepción
acerca de las actividades cotidianas. • Planeación de
actividades para incorporarse a la vida cotidiana. • Visualización de
planes a futuro. • Redefinición y
aceptación de sí mismo. 3. Nuevos Aprendizajes
• Ser solidario. • Escuchar a los
padres. • Autocuidados. • Autoconocimiento.
Cambio de estados emocionales negativos por positivos.
• Conocimiento de estrategias para afrontar el estrés. • Autocontrol de pensamientos y emociones. • Modificación de hábitos. • Adherencia terapéutica. • Fortalecimiento de vínculos familiares. • Solaz y esparcimiento.
Nota: la matriz narrativa del grupo focal conglomera en un listado las categorías primarias,
secundarias y terciarias (C3) obtenidas a través del método inductivo para la categorización. Después
de segmentar, codificar, agrupar las propiedades descriptivas de los fragmentos discursivos de los
niños para formar conglomerados de unidades analíticas, es como se llegó a las categorías terciarias.
69
En la tabla 5 se muestra el conglomerado de categorías primarias,
secundarias y terciarias que conforman la matriz narrativa de las categorías grupales
del grupo focal completo. En el listado horizontal están las categorías terciarias (C3)
que representan el mayor grado de abstracción de la narrativa, y en un listado
vertical, las categorías primarias y secundarias que le dan origen. La tabla muestra
también, de manera particular, los cambios que sufrieron los procesos categoriales
en la pendiente narrativa y que conforman el espacio semántico, es decir el tipo de
lenguaje con el que el niño dio significado a su experiencia.
Según lo planteado en el método inductivo para la interpretación y la
teorización de los datos de Bertaux (citado en Martínez, 1999) se determinaron las
categorías de la trama y la pendiente narrativa de cada niño mediante un proceso
factorial de conglomeración, tomando en cuenta sus verdades contingentes y las
conexiones particulares que llevaron a cabo y que dieron una lógica en la
comprensión de sus experiencias traumáticas.
Se encontró que el estado físico de los niños que participaron en la
investigación se movió en el horizonte clínico en relación directa con el estrés agudo
que padecieron; y que como resultado de ello los participantes cursaron con una
alteración mixta de ansiedad-depresión que terminó en todos los casos con un
trastorno adaptativo, estipulado en la décima revisión de la Clasificación Internacional
de las Enfermedades (CIE 10) (1992) como respuesta emocional transitoria de
tensión del organismo ante los estresores. Los elementos antes mencionados, que
conforman la trama, provocaron una reacción de alarma en los niños, lo cual
desencadenó afrontamientos preconcebidos y adquiridos como intento de hacer un
reajuste homeostático a partir de su ansiedad estado.
La intervención terapéutica dio curso y velocidad a la pendiente narrativa, que
a través de medios analépticos y prolépticos condujo una evaluación cognitiva y
emocional de la hospitalización, misma que a su vez permitió a los niños identificar
70
su ansiedad de separación y dirigir la reestructuración de los eventos hacia una
aceptación de lo vivido, mediante la resignificación de la experiencia traumática y
poder aprender formas heurísticas de resolver sus problemáticas. La focalización de
aspectos positivos de lo acontecido contribuyó a la consolidación de un estado
anímico positivo.
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE LA TRAMA
C3 Estado físico Estresores Estado
emocional Afronta- miento
Figura 7. El Diagrama de flujo del proceso de la trama presenta las repercusiones que tienen los
estresores en el estado físico y emocional de los niños. Este modelo fue realizado a partir de los
resultados obtenidos de la investigación.
Estado físico
depau-perado
Procedi- mientos clínicos
dolorosos
Alteración mixta de ansiedad-depresión
Afronta-miento
centrado en la
emoción
Limitación en la
movilidad
Informa-ción
deficiente
Conforma- ción.
inapropiada del hospital
HOSPITALIZACIÓN (INICIO)
Trastorno adaptativo (CIE 10)
71
La figura 7 muestra cómo se construyó el proceso de la trama en la
hospitalización, a partir de un estado físico depauperado que presentaban los niños
en el primer contacto. Además muestra el dolor, la pérdida del apetito y el sueño, así
como las condiciones traumáticas en las que se encontraban, debido a maniobras
clínicas invasivas que mermaron su salud, al provocar sufrimiento y malestar físico.
La hospitalización, como factor central trajo consigo nuevos retos que afrontar,
como se puede ver en el diagrama de flujo que se explica. Los procedimientos
clínicos dolorosos, fueron referidos por los niños como el estresor más impactante,
porque las cirugías, las inyecciones, las curaciones y maniobras múltiples, en este
orden, les produjeron ansiedad y miedo. Las limitaciones en la movilidad motivadas
por el confinamiento en las camas, la pérdida de independencia, el aislamiento y la
falta de espacios recreativos en el área de hospitalización, constituyeron la segunda
causa de estrés. En este tenor, el siguiente estresor tiene relación con la
conformación inapropiada del hospital, ya que el mobiliario para entretenimiento es
insuficiente, los niños sentían miedo a la oscuridad por las noches y a que “algo
extraño” saliera de las paredes; los alimentos que suministraba el hospital fueron
percibidos como inapetecibles, la decoración como monótona y el trato por parte de
algunos médicos como despersonalizado. La relación médico-paciente, en algunos
casos se vio afectada por este último factor y por la comunicación deficiente, en
razón del lenguaje técnico que solían emplear algunos médicos, que resultaba
ininteligible para los niños hospitalizados y que les provocó angustia e incertidumbre
al no saber qué les iba a pasar.
Los estresores referidos provocaron que los niños se mostraran vulnerable y
que sus capacidades de afrontamiento se vieran disminuidas: por tales motivos
sufrían de una alteración mixta de ansiedad y depresión, misma que terminó
conformando un trastorno adaptativo. Durante la hospitalización los niños se
encontraron inmersos en contingencias que les demandó la resolución de
problemáticas de diferente índole; su estado anímico fluctuó y la percepción subjetiva
72
de incapacidad para resolver problemas alteró su cognición. El empleo del
afrontamiento centrado en la emoción con estrategias de evitación-escape y
distanciamiento emocional no resultó ser el más efectivo en el contexto hospitalario;
el niño al percibirlo confirmó las potencialidades del estresor y su incapacidad para
afrontarlo, por consiguiente el trastorno adaptativo se mantenía.
73
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA INTERVENCIÓN EN LA PENDIENTE NARRATIVA
C3 Estado emocional Afrontamiento Evaluación cognitiva y emocional Resigni-
ficación
Figura 8. El diagrama de flujo muestra el papel que desempeñó la intervención terapéutica en la
pendiente narrativa y la interrelación directa que guardan la evaluación cognitiva y emocional con el
afrontamiento y el estado emocional de los niños. El círculo amarillo que está colocado en la columna
de Resignificación, indica que es parte de un proceso que intencionalmente no se explica en esta
figura, para centrarse en el efecto de la intervención en la pendiente narrativa. Este modelo fue
realizado a partir de los resultados obtenidos de la investigación.
Estabilidad emocional
Estado final
Mejora
emocional
(Durante)
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
(INICIO)
Cognitivo
(Adquirido) IDENTIFICACIÓN
DE SENTIMIENTOS
Y PENSAMIENTOS
VIVIDOS
ASIMILACIÓN DE EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS
REESTRUCTURA-
CIÓN DE EVENTOS
Centrado
en la familia
IDENTIFICACIÓN DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
FOCALIZACIÓN DE ASPECTOS
POSITIVOS DE LA HOSPITALIZACIÓN
74
Con el objetivo particular de analizar el impacto que tuvo la intervención
terapéutica en la pendiente narrativa, la figura 8 muestra cómo dicha intervención
permitió en los procesos de evaluación cognitiva y emocional la identificación de la
ansiedad de separación ya que el niño fue capaz de hacer conciente sus
sentimientos de soledad, reconoció sus deseos de llorar y manifestó abiertamente su
añoranza por volver a casa y su rechazo a la hospitalización. El afrontamiento
centrado en la familia, como un elemento preconcebido del niño y manifestado por
palabras de aliento y el acompañamiento constante, se unieron a la intervención
terapéutica permitiendo la reestructuración de eventos.
La encadenación de los sucesos de la experiencia de hospitalización tuvo un
orden temporal que condujo a la reestructuración de los eventos mediante la
identificación de sentimientos y pensamiento vividos, porque permitió asimilar la
experiencia traumática. Estos elementos fueron parte del proceso de resignificación
que ayudó al niño a poner en práctica un afrontamiento cognitivo de tipo adquirido a
través de la focalización de los aspectos positivos de la hospitalización, la
construcción a su vez de pensamientos positivos, el empleo de la imaginería y la
verbalización de frases motivadoras. Todo ello repercutió en la mejora emocional del
niño porque facilitó un estado de tranquilidad y relajación, lo que provocó a fin de
cuentas un mejor control de su respuesta emocional.
75
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESIGNIFICACIÓN DE LA EXPERIENCIA HOSPITALARIA
C3 Estado físico Estado emocional
Afronta-miento
Evaluación cognitiva y emocional
Resignificación Equilibra-miento y
acomodación
Figura 9. El diagrama de flujo muestra la influencia de la evaluación cognitiva y emocional en la
resignificación de la experiencia traumática y el efecto de está última en el estado físico y emocional
de los niños. Este modelo fue realizado a partir de los resultados obtenidos de la investigación.
La figura 9 tiene el objetivo particular de analizar cómo el proceso de
reestructuración de eventos significantes condujo a la aceptación de la experiencia
traumática para poder resignificarla, proceso culminante de la pendiente narrativa. La
Reestructuración de eventos
(Inicio)
Mejoría del
estado físico
• Cambio de estados emocionales negativos por positivos. • Conocimiento de estrategias para afrontar el estrés. • Autocontrol de pensamientos y emociones. • Modificación de hábitos. • Adherencia terapéutica. • Fortalecimiento de vínculos familiares. • Solaz y esparcimiento. Estabilidad
emocional final
Afronta- miento
cognitivo (adquirido)
Nuevos aprendizajes
Acomodación del plan de vida
Significación de lo vivido
Focalización de aspectos positivos de la hospitalización
Asimilación de
experiencias traumáticas
Identificación de
sentimientos y pensamientos
vividos
Reestructura-ción de eventos
76
reestructuración de los eventos que hace el niño, lo conduce a la identificación de
sus sentimientos y pensamientos vividos. Se construye entonces un proceso
dialéctico, es decir lógico, entre la resignificación de la experiencia y la valoración
cognitiva y emocional.
La identificación de los sentimientos y pensamientos, a través de la
verbalización y el reconocimiento del origen del malestar dieron significado a lo
vivido, por una reinterpretación de la experiencia que facilitó al niño narrar lo
acontecido con una menor carga emocional en el discurso. Dicha reinterpretación
condujo a la asimilación de las experiencias traumáticas, lo que permitió a su vez
acomodar su plan de vida, es decir el niño redefinió sus vínculos afectivos, replanteó
su rol como hijo, planeó actividades a futuro para incorporarse a la vida cotidiana que
pudo visualizar, lo cual condujo a una redefinición y aceptación de sí mismo.
Una vez que el niño logró acomodar su plan de vida, pudo entonces focalizar los
aspectos positivos de su hospitalización; derivado del proceso anterior el niño
consiguió nuevos aprendizajes y puso en práctica un afrontamiento cognitivo
(adquirido). Estos elementos actuaron de manera bidireccional, es decir mutuamente
influenciados, lo que permitió el equilibramiento, la acomodación de la experiencia, y
una consecuente estabilidad emocional final que redundó en una mejora del estado
físico.
77
5. ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para analizar los resultados se hizo una división de los datos obtenidos
cuantitativamente en el STAIC y de los obtenidos a nivel cualitativo del análisis de
contenido.
5.1 ANÁLISIS CUANTITATIVO
La prueba del STAIC aplicada con el objetivo de evaluar rasgos de
personalidad que predispusieran la aparición de ansiedad y analizar las diferencias
en los niveles de ansiedad estado pre y post a la intervención no resultó ser
suficientemente sensible para medir la ansiedad en la población infantil hospitalizada,
a pesar de que se sometió a un piloteó previo con una similar. La prueba no arrojó
datos significativos en el puntaje grupal de cada escala, refiriendo que los niños
tenían una ansiedad estado moderada antes y después de la intervención, aspecto
que indica que la narrativa no modificó el estado emocional de los niños. Se
considera que el nivel educativo de los niños y la gravedad de los diagnósticos
influyeron en la comprensión de algunos reactivos en el momento de contestar, por lo
que la tendencia a responder fue “algo”; éste rubro se sitúa en el centro de las
opciones de respuesta, con un valor numérico de 2, y que para las escalas tipo
Likert, como la empleada en el STAIC representa un punto neutro. Otro argumento
para corroborar que no se entendieron los reactivos se comprueba en los minutos de
aplicación del instrumento; se llevó más tiempo del planeado para la aplicación de la
prueba. De lo anterior surge la inquietud de elaborar una prueba que mida ansiedad
en niños hospitalizados a partir indicadores más sensibles y acordes a nuestra
realidad social.
78
Debido a que no se encontraron datos significativos en los valores grupales de
las escalas se realizó un análisis de cada reactivo, en el que sí pudieron encontrarse
resultados relevantes para la evaluación cuantitativa de la prueba. A continuación se
desarrollan los datos encontrados.
El grupo en la escala de ansiedad rasgo presentó algunos factores que
pudieron predisponer a una ansiedad estado como: preocupación por las cosas que
ocurran y por cometer errores, dificultad para resolver conflictos, tomar decisiones y
enfrentarse a sus problemas. Esté último dato puede ser explicado mediante la
relación que hay entre la solución de problemas y el grado de educación del niño
(Best, 2002), que en la población estudiada era de cuarto año en promedio.
En los reactivos de la escala de ansiedad estado se manifestaron emociones
negativas transitorias como respuesta a estímulos estresantes de la hospitalización,
caracterizadas por: nerviosismo, miedo, temor, angustia y preocupación. Como la
ansiedad no es un fenómeno unitario se produjo un triple sistema de respuesta como
lo refieren Belloch, Sandín y Ramos (1995), los síntomas cognitivos, como la
percepción de amenaza, desencadenaron reacciones a nivel somático y conductual,
encontrados en la entrevista para padres. Los niños presentaron problemas para
dormir desde que fueron internados; al 90% se les dificultó conciliar el sueño y el
60% de los niños presentó irritabilidad, llanto frecuente y referencias verbales de
querer ir a casa para no estar en el hospital.
Las manifestaciones de ansiedad estado presentadas antes de la intervención
se modificaron considerablemente en la evaluación que se hizo después de que los
niños narraron sus experiencias hospitalarias. Desaparecieron los componentes
cognitivos de la ansiedad encontrados en la escala estado, como el nerviosismo en
el 73.3%; el miedo en el 80%; la preocupación en el 66.7% y la angustia en el 60%
de los casos (ver tabla 3). Todo ello dio origen a elementos cognitivos de alegría,
reflejados en una percepción de bienestar en el 53.3%, al referir los niños que se
79
sentían bien después del programa de intervención. Los niños dijo sentirse calmado
al narrar sus experiencias hospitalarias, lo que los llevó a una relajación profundo
(Ver tabla 4). Al ir desapareciendo los elementos de la percepción de malestar, los
niños fueron capaces de modificar algunos aspectos de su estado emocional para
encontrar mayor tranquilidad y relajación a través de lo narrado. Se considera por
último que las pruebas de esta índole arrojan sólo datos numéricos y no permiten
profundizar en un análisis fino de los procesos fenomenológicos que se presentan.
En el caso particular de está investigación que está inscrita en el campo de la
Psicología Aplicada, se puede flexionar que no es suficiente medir los cambios de
una variable a partir de una intervención con un sólo instrumento, y menos de
carácter cuantitativo, porque las características que identifican a una población son
heterogéneas y varían de población en población; pueden surgir factores imprevistos
que afecten la medición de la variable, y el contexto hospitalario está bordeado de
variables extrañas que no se pueden controlar. Sólo en los experimentos de
laboratorio o en los que se cautiva a un grupo de personas no se tienen
interferencias en la investigación y, entonces, el instrumento cumple con su objetivo.
Pero en la psicología aplica no se puede hacer eso, además de que la investigación
pierde toda la riqueza que da el hecho de observar el comportamiento de la persona
en su escenario natural y las capacidades que hecha andar para resolver las
problemáticas que se le presentan.
5.2 ANÁLISIS CUALITATIVO
El nivel socioeducativo bajo de los niños hospitalizados impactó en su
capacidad para llevar a cabo adecuadas evaluaciones cognitivas de sus experiencias
en las primeras sesiones. El promedio de edad de los participantes era de 11.5 años
y se encontraban cronológicamente en la etapa de las operaciones concretas,
subperiodo B, (Piaget, citado en Cueli y Reidl, 1972) aunque utilizaban información
perceptual (cómo se ve o se siente algo, por ejemplos) para discernir la realidad.
80
Mostraron por ello un pensamiento de carácter más simbólico, característico del
subperiodo A, lo que provocó que en un principio los niños se comportaran
egocéntricos en la compresión de sus experiencias hospitalarias, porque poseen una
incapacidad para la explicación causal de lo vivido y para una justificación lógica de
los hechos (Piaget, citado en Delval, 2001). Al respecto el participante 5 8mencionó
(ver anexo 6):
“Cuando me trajeron al hospital yo pensé que estaba soñando. Abrí los ojos y supuse
que era un sueño y los volví a cerrar. Pero después de unas horas que me desperté, me di
cuenta que sí era real”.
La capacidad cognitiva lógica-abstracta se encuentra minimizada en los niños
hospitalizados, no sólo por el nivel educativo, también por la obnubilación que las
contingencias producen, entonces, hay una menor habilidad para discernir la fantasía
de la realidad, que en el niño hospitalizado se imbrica hasta convertirse en una sola.
Es decir, no es tan capaz de evaluar con nitidez su ansiedad y los ajustes necesarios
que hecha andar para enfrentar la experiencia traumática, porque no sabe con
claridad si lo que le pasa es real o un sueño.
Sin embargo, la aplicación del pensamiento narrativo en los niños ayudó a situar
las experiencias bajo un orden temporal y recobrar la lógica de los eventos. Porque
el pensamiento de carácter narrativo busca verdades contingentes y conexiones
particulares de los hechos basándose en una lógica comprensiva (Bruner, citado en
Ramos, 2001) que le permite a la mente del niño hacer asequible lo que siente.
Ortega, Mercado y Estrada (2005) mencionan que las personas hospitalizadas
sufren de estrés por no encontrar un contorno físico adecuado, debido al mobiliario
que afecta la posición corporal o la falta de accesorios de confort. Aunque existe
8 Para poner las citas textuales de los niños se empleó únicamente el nombre propio, con autorización de ellos,
los apellidos fueron omitidos como un principio de confidencialidad.
81
dentro del hospital un sin número de factores que afectan la tranquilidad del individuo
hospitalizado. Para los niños que participaron en la investigación, los tratamientos
dolorosos se convirtieron en una de las principales fuentes de estrés hospitalario,
porque después de un cierto tiempo de exposición sus respuestas se condicionaron
negativamente, hasta convertirse en eventos fóbicos en algunos casos; un ejemplo
de ello se encuentra en un fragmento de diálogo que se tuvo con una niña:
Entrevistadora: ¿Qué sientes cuando vienen las enfermeras?
Lilia: ¡Miedo! Porque... ¡Hay! ¡Ya me van a picar! ¡Lloro mucho!
Entrevistadora: ¿Qué podrías hacer para no llorar cuando te inyecten?
Lilia: Por más que quiero aguantarme no llorar para cuando me piquen.
¡No puedo!
El siguiente estresor de mayor impacto para los niños fueron las limitaciones
en la movilidad. La postración, el aislamiento y la falta de espacios recreativos dentro
del hospital, repercuten directamente en la percepción de bienestar al sentir los niños
una pérdida de independencia, enfado, ansiedad y miedo. De manera indirecta estos
factores agravan el malestar físico, que de por sí se encuentra agudizado por la
enfermedad. En una entrevista con una de las niñas participantes refirió lo siguiente:
Entrevistadora: ¿La experiencia que pasaste en el hospital fue fácil o difícil?
Sandy: Difícil.
Entrevistadora: ¿Qué fue lo más difícil que pasaste en el hospital?
Sandy: Estar acostada.
La experiencia hospitalaria se vive como difícil porque el aislamiento y la
postración en la cama restringen también la socialización del niño y su
independencia. Existen casos en los que la enfermedad impide el movimiento, y
otros en que la infraestructura del hospital limita la recreación del niño por no contar
con espacios especiales para el juego. En este tenor, la conformación del hospital es
el tercer estresor que impactó en el estado anímico de los niños porque percibieron
82
el ambiente hospitalario como monótono, rutinario e intimidante al tener pasillos
grandes y camas incómodas, además de que las áreas no cuentan con la decoración
adecuada. Así mismo, se sintieron saturados de imágenes monocromáticas (¡el
inacabable blanco!), de olores desagradables, que tienen relación con la comida,
materiales de curación o las medicinas. En resumidas cuentas, el hospital tiene una
connotación de “enfermedad”. Al preguntar a un niño acerca de su experiencia en el
sanatorio respondió lo siguiente:
Entrevistadora: ¿Te gusta el hospital?
Pablo: No –hace una cara de desagrado y se ríe-.
Entrevistadora: ¿Qué te gustaría que hubiera para que te agradara el hospital?
Pablo: Una almohada; que no hubiera esos fierros en la cama, además me gustaría
que hubiera un radio para escuchar música.
Las condiciones de la infraestructura y el mobiliario del hospital produjeron
estrés en los niños, como podemos percibirlo en los comentarios anteriores. La falta
de mobiliario para el entretenimiento, así como objetos de comodidad -almohadas y
camas confortables-, hace del confinamiento a la cama una tortura y más cuando la
estancia en el hospital es prolongada.
Otro de los factores que maximizó la percepción de incomodidad, provocando
enfado y desesperación en los niños, es la despersonalización en el trato que
algunos médicos tienen hacia ellos. El último estresor está relacionado con la falta de
información, al lenguaje profesional ininteligible y el no saber qué va a pasar; todo
esto provoca incertidumbre o expectación en los niños y hace que la comunicación
entre ellos y el personal médico sea deficiente. Al respecto un niño refiere:
Entrevistadora: ¿Qué es lo más feo que viviste?
Erik: Que no sabía qué me iban a hacer.
83
Invariablemente los estresores, producto de la hospitalización, se encuentran
presenten durante todo el internamiento de los niños. Los estresores merman sus
capacidades de afrontamiento, volviéndolos vulnerables y provocando un círculo
vicioso entre el estado físico y las emociones. Todos los niños evaluados
presentaron una sintomatología mixta de ansiedad y depresión, tipología
contemplada en la CIE 10 como Trastorno Adaptativo (F43.2). Este trastorno se
acompaña de alteraciones emocionales subjetivas, aunque en el caso de los niños
hospitalizados también existieron las objetivas, producto de tratamientos dolorosos y
malestar físico, mismas que interfirieron en el proceso de adaptación a un nuevo
acontecimiento estresante. Todo ello altera la trama social del niño y de su familia
porque la vulnerabilidad dificulta alcanzar un estado de bienestar.
Las manifestaciones de este trastorno en la población estudiada fueron: humor
depresivo, ansiedad, preocupación, sentimientos de incapacidad para afrontar los
problemas, o de poder continuar en la situación presente y deterioro en la forma de
actuar ante la actividad cotidiana. En algunos de los casos los niños tuvieron
reacciones de furia o agresividad. En entrevista con una de las participantes se
detectaron algunos de los síntomas mencionados.
Entrevistadora: ¿Cómo has estado en estos trece días?
Sandy: Pues a veces he estado contenta, otras triste, aburrida o con miedo.
Entrevistadora: ¿Qué es lo que te pone aburrida o triste en el hospital?
Sandy: Pos, que cuando estaba en mi casa jugaba mucho y aquí no puedo
jugar nada.
En una primera aproximación a las vivencias de los niños se pudo observar el
impacto de la hospitalización en el estado emocional de los participantes. Los
estresores tienen una fuerza tal, que las emociones de los niños fluctúan desde la
ansiedad hasta la depresión, volviéndolos lábiles. Los niños en las primeras dos
entrevistas mostraron síntomas del trastorno adaptativo, los cuales eran reforzados
por el malestar físico que tenían, así como por los estresores que se encontraron
84
durante todo el internamiento. Los niños utilizaron el sueño como un recurso para
escapar de la realidad, y por ende de los eventos estresantes. En otras ocasiones
trataron de “no pensar” en el problema. Este tipo de estrategias no funcionó para
hacer frente a los eventos traumáticos. Su frustración por no poder evadir los
estresores, maximizó la ansiedad de separación que padecían desde su
internamiento, provocándoles sentimientos de soledad, deseos de llorar, añoranza de
su casa y rechazo al hospital. Una de las niñas evaluadas mencionaba:
Entrevistadora: ¿Y cómo te has sentido en el hospital?
Llilia: Siento feo estar aquí porque ya me quiero ir a casa. Me dan ganas de llorar
porque me siento sola; nada más estamos mi mamá y yo. ¡Nadie viene a visitarme!
De acuerdo al modelo de afrontamiento de Lazarus (citado en Nieto, Abad,
Esteban y Tejerina, 2004) los participantes utilizaron con frecuencia un afrontamiento
centrado en la emoción, empleando estrategias como el escape y la evitación: dormir
o hacer actividades para distraerse, sin embargo, sus estrategias fueron fallidas
porque se centraron en eliminar el problema. Y las repercusiones de la
hospitalización actúan día con día en el estado emocional del niño hospitalizado,
únicamente cesan cuando la hospitalización termina.
Los niños percibieron la enfermedad como una amenaza antes de la
intervención, porque reaccionaron de forma estereotipada ante el estrés, empleando
actitudes defensivas en lugar de emplear estrategias acordes con la situación. La
persona que experimenta la enfermedad como amenaza presenta ansiedad, miedo,
mal humor, sentimientos de huida. También aparece la negación de lo vivido,
dependencia y regresión que predisponen una conducta pasiva ante la enfermedad
(Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004).
85
La percepción de la enfermedad influye en los estilos de afrontamiento que la
persona pone en marcha. Al respecto, los niños que tuvieron una experiencia previa
en la hospitalización se adaptaron mejor a las contingencias, porque pensaban que
el hospital era el único lugar donde podían aliviarse. La siguiente frase que
puntualizó uno de los niños entrevistados sustenta lo mencionado: “no es lo mismo
cuando uno es principiante a cuando ya estuviste aquí”. El niño al que se alude tenía
una hospitalización previa cuando llegó al hospital, lo cual le proporcionó creencias
positivas acerca de la importancia del trabajo de los médicos y enfermeras en su
recuperación; también un afrontamiento cognitivo porque empleó aprendizajes
previos y los puso en práctica para enfrentar las experiencias hospitalarias, así como
hacer el rescate de la parte positiva de las experiencias difíciles en el hospital: -“Todo
un mal trae un bien”, –dijo Erik en algún momento-.
Como se puede ver, el hecho de tener una hospitalización previa proporciona
una visión global acerca de las estrategias para manejar el estrés producto de los
procedimientos médicos. Los niños que ya han vivido una hospitalización anterior
cuentan con mayores recursos para afrontar el estrés, porque aprendieron que
estrategias de afrontamiento funcionan, además el ambiente del hospital ya no les
resulta tan intimidante como para alguien que no ha estado hospitalizado. (Costa,
s.f.), realizaron una investigación en la que comprueba que los niños con experiencia
previa desarrollan estrategias más efectivas para afrontar la experiencia hospitalaria.
Para una mejor adaptación al hospital se les enseñaron a los participantes
estrategias de afrontamiento cognitivo en el programa de narrativa. Los efectos de
este afrontamiento se manifestaron de inmediato al experimentar sentimientos de
alegría por medio de la visualización de una imagen positiva (ver a sus amigos y
familiares abrazándolos y felicitándolos por su regreso a casa, por ejemplo). Al
respecto Millar, (citado en Nieto, Abad, Esteban y Tejerina, 2004) afirma que el
afrontamiento cognitivo puede resultar adaptativo en el caso en que la amenaza es
incontrolable porque atenúa el impacto psicológico que provoca la situación
estresante.
86
En algunos casos muy graves como el de la participante 1 (ver anexo 6),
después de verse muy incapacitada, en la cuarta sesión empleó el afrontamiento
cognitivo permitiéndole controlar su dolor, disminuyéndolo paulatinamente hasta que
desapareció; no obstante, al presentarse otro estresor que le generaba tristeza
(comida nauseabunda) y le impedía ingerir alimentos, volvió a emplear las
estrategias ya conocidas de afrontamiento centrado en la emoción (evitación y
escape) funcionándole temporalmente. Lo que propone Inhelder y Cellérier (1996) es
que la persona vuelve a formas antiguas de conducirse ante una demanda, porque
encuentra en los esquemas familiares una forma de comprender en términos
conocidos un nuevo evento, aunque no en todos los casos funcionan estos tipos de
esquemas mentales. Sin embargo, la misma participante pudo resignificar su
experiencia porque le restó carga emocional negativa a la narración del accidente
que le destrozó la pierna y los genitales; recordó detalles de lo ocurrido y se
mostraba tranquila al momento de hablar, además de que logró identificar los
motivos de por qué no quería hablar con las personas en el hospital.
Entrevistadora: ¿Por qué no hablabas pequeña?
Niña: porque a lo mejor estaba traumada.
Entrevistadora: ¿Qué fue lo que te traumó?
Niña: No sé. A la mejor fue que las personas miraban feo mi pierna.
Wolf (1970) señala que un trauma psíquico derivado de la hospitalización puede
prolongarse semanas, meses o años después de la salida del hospital, lo cual puede
verse reflejado en deseos de no hablar. Costa (s.f.) agrega que cuando la
enfermedad modifica la imagen corporal, la autoestima se ve afectada porque la
autoimagen es otra. El niño se da cuenta de sus cambios físicos, sin embargo, las
principales fuentes de referencia para el niño son los padres y las personas que se
encuentran a su alrededor (personal médico y paramédico); ellos en muchas
ocasiones, sin darse cuenta emiten mensajes negativos al niño, como expresiones
87
no verbales de lástima o repulsión, aspectos que impactan fuertemente en la
percepción de sí mismo, como se aprecia en la participante 1.
En el modelo de condicionamiento de Davey (citado en Belloch, Sandín y
Ramos, 1995) los procesos de evaluación de un estímulo son influenciados por la
percepción y la experiencia que tiene la persona de éste y por la información
transmitida verbalmente por otros individuos. En el caso de los niños hospitalizados
la imagen que tenían de sí mismos estaba construida a partir de lo que pensaban
acerca de sí y lo que otras personas opinaban de ellos. Ramos (2001, p. 40) en una
forma reflexiva dice: “yo soy el común denominador irrenunciable de lo que digo de
mí, lo que no puedo negar de mí, y de lo que no puedo evitar que los otros digan de
mi”.
En un análisis de sesión por sesión y de los diagramas de flujo se obtuvo lo siguiente:
La evaluación cognitiva que se hizo en la primera sesión por parte del grupo
fue sólo en el 50 % de los casos, por lo que la reestructuración de la experiencia fue
mínima. Se observó que algunos niños bajo el cuadro sintomático del trastorno
adaptativo, se les dificultó empatizar con la facilitadora y confiar en ella para la
narración de su experiencia. Además evadían hablar de los eventos traumáticos,
producto de la estrategia de distanciamiento emocional que emplearon para afrontar
el estrés.
Hacía la tercera sesión los niños presentaron una mejoría en el estado físico.
Al disminuir el dolor, apareció el apetito y pudieron dormir mejor, como se puede
apreciar en la evolución que tuvieron las categorías primarias y secundarias
correspondientes al estado físico en la matriz narrativa (tabla 5). La evolución de la
enfermedad debido al tratamiento médico influyó directamente en el estado
emocional de los niños, por lo que se restablecieron afectivamente. Además de que
el proceso de intervención contribuyó a la reestructuración paulatina de lo vivido y a
un fortalecimiento de los vínculos afectivos entre los familiares y los niños. Todo en
88
conjunto ayudó a recuperar la tranquilidad, la alegría y a sentirse relajados. El
impacto de la intervención en este sentido, se evaluó en función del cambio de un
estado emocional negativo a uno positivo. Alma dice al respecto:
Entrevistadora: Hola. ¿Qué pasó? Te veo sonriente y peinada. ¿Cómo estás?
Alma: Me siento bien.
Entrevistadora: ¿Y cómo está tu pierna?
Alma: Casi ya no me duele.
Entrevistadora: ¿Cómo pasaste la noche?
Alma: Bien.
Entrevistadora: Cuéntame, ¿cómo es que ya pudiste comer? Si antes no querías
hacerlo.
Alma: Me dio hambre y me comí todo.
Con una mínima reestructuración de lo vivido en las primeras sesiones pero
con una buena evolución de la enfermedad, el estado emocional en los niños se vio
favorecido. Junto con ello, en las sesiones posteriores la reestructuración fue mayor,
en función del incremento cuantitativo y cualitativo de la narración. Los niños se
mostraron con apertura y confianza para contar sus experiencias. Así, de esta
manera la resignificación de los eventos traumáticos o perturbadores fue
progresando, como se puede apreciar en la matriz narrativa. En el momento que los
niños aceptaron, por medio de la narración de las experiencias, que tenían
problemas para afrontar las situaciones estresantes se salieron del problema (trama
saturada) para mirarlo desde otro ángulo. Al respecto (Best, 2002, p. 420) menciona
que “la solución de todo problema comienza con la aceptación de que éste existe”.
Progresivamente, la intervención influyó en la pendiente narrativa (ver figura 8)
para que los niños identificaran los estresores y su forma de actuar ante ellos, así
como los sentimientos que les provocaron cada uno. En ocasiones el estado
emocional fluctuó, sin embargo, para las últimas sesiones, los niños, inmersos en la
pendiente narrativa consolidaron su estado emocional y la resignificación de lo vivido
89
se dio a pesar de que los estresores estuvieron presentes en todo momento de la
hospitalización. En el fragmento siguiente puede apreciarse lo anterior.
Entrevistadora: ¿Qué le podrías decir a alguien que está hospitalizado?
Erik: Que no tenga miedo, porque no ayuda. Que le eche ganas. Es que
no es lo mismo cuando uno es principiante a cuando ya estuviste aquí.
Entrevistadora: ¿A quién le debes que tú estés bien?
Erik: Yo creo que a los santos. Toda mi familia le rezó. Los de Vallarta también.
Mi mamá iba a misa, y yo también le pedí. Hicieron mandas.
Entrevistadora: ¿A quién crees que le debas también tu cura?
Erik: A mi familia, porque me daban mucho apoyo y ánimo. A las enfermeras que me
aplicaron medicamentos y a ti que venías a platicar conmigo.
Cuando los niños resignificaron lo vivido (de la cuarta a la sexta sesión),
pudieron ver los aspectos positivos de la experiencia como la ayuda de los padres y
del personal hospitalario. La fe se incrementó en ellos y el conocimiento acerca de
qué hacer o no hacer en el hospital se adquirió, hasta el grado de poder aconsejar a
otros niños, como se muestra en el diálogo anterior de Erik.
Como señala Ramos (2001) el niño puede hacer un salto hacia atrás
(analepsis) para explicarse a sí mismo lo que está viviendo; y una prolepsis, en el
momento que resignifica la experiencia vivida y planea a futuro. Por ello, el impacto
positivo de la narrativa se debió, entre otras cosas, a que los niños aprendieron
nuevas formas de afrontamiento cognitivo, la modificación de hábitos de higiene y
sueño. Los vínculos afectivos con los padres fueron fortalecidos porque los
participantes reconocieron la importancia de sus consejos, aspecto que contribuyó a
la recuperación, por la cercanía familiar, la ayuda y la motivación. Los niños en el
momento que resignificaron sus experiencias vividas acomodaron y asimilaron todos
los sucesos estresantes en sus estructuras mentales produciendo aprendizajes; que
fueron desde los autocuidados, solidaridad con las personas enfermas,
90
autoconocimiento y aceptación de sí mismos (ver figura 9). Muestra de esto es el
siguiente diálogo con Erik.
Entrevistadora: ¿Qué fue lo que aprendiste?
Erik: A oír a mis papás y a mi mamá. A cooperar cuando haya alguien igual que yo. A
cooperar porque antes no lo tomaba tan en serio. Porque me venían a ver desde
Vallarta y se iban al día siguiente y eso es saber con quien puede contar uno. Lavarme
las manos porque todo se te va juntando, todo y es cuando te enfermas; y comer,
comer a tus horas.
Los nuevos aprendizajes permiten a los niños revalorar su actitud frente a la
vida, para actuar diferente y lograr cambios positivos en ella, que eviten enfermar y
por consiguiente regresar al hospital. También el impacto fue medido con relación a
los logros alcanzados por la intervención de la facilitadora. Al respecto el fragmento
siguiente:
Entrevistadora: ¿De qué te sirvió que yo viniera a verte?
Alma: De hablar, porque no hablaba.
Como puede verse en el análisis de los resultados, los alcances terapéuticos de
la narrativa son poderosos en función de que pueden disminuir los síntomas
provocados por un estado de abatimiento emocional. Después de que los niños
narraron sus experiencias hospitalarias, desaparecieron los componentes cognitivos
de la ansiedad encontrados: el nerviosismo, el miedo, abatimiento la angustia, el
enfado y desesperación (ver tabla 5). Todo ello dio lugar a un estado emocional
positivo en el que hubo manifestaciones de alegría, relajación y tranquilidad, que, se
reflejaron en la percepción de bienestar que tenían los niños al sentir confianza y
seguridad después del programa.
91
Al final, los efectos terapéuticos de la narrativa se presentaron paulatinamente
porque permitieron al niño tener un final más satisfactorio y aprender de lo vivido. La
narrativa tuvo un fuerte impacto en el estado emocional de los niños pero los
estresores de la hospitalización actuaron con una fuerza inversamente proporcional a
los efectos de ésta. Cabe aclarar que los estresores forman parte de la trama del
niño, que junto con el estado emocional ejercen una presión negativa, intensa y
constante en las emociones del niño hospitalizado. La narrativa en cambio, ejerce
una fuerza inversa pero positiva, proporcional a la de los estresores porque actúa en
la trama, conformando una pendiente narrativa que pronostica el final de la historia.
De allí la importancia de realizar programas de atención emocional permanente en
los hospitales. La figura 10 muestra la interrelación de dichos elementos que se
obtuvieron a partir de la matriz narrativa de los niños.
MODELO EXPLICATIVO DE LOS EFECTOS DE LOS ESTRESORES Y LA NARRATIVA
Figura 10. Muestra los factores que interactúan en el niño durante su hospitalización, y los
elementos moduladores. Este modelo fue realizado a partir de los resultados de la investigación.
• Personalidad. • Estilos de afrontamiento. • Relaciones interpersonales.
Efectos de la Terapia narrativa
+
Efectos de la Hospitalización
- Impacta Impacta
Modulados por
92
La hipótesis de la investigación se cumplió, los alcances terapéuticos de la
terapia narrativa se comprobaron en la medida que los niños fueron capaces de
reestructurar sus experiencias, darles un nuevo significado, aceptarse a sí mismo y
reorganizar su vida. Entonces, el cambio de los niños hospitalizados se dio a nivel
cognitivo y emocional, cumpliéndose lo estipulado en la teoría, que señala que al
momento de narrar la experiencia hospitalaria hay orden, lógica y se encuentran
soluciones creativas a las problemáticas que tiene la persona (White y Epston, 1993).
Bajo esta premisa acceder a un relato alternativo con un final más satisfactorio en la
que los eventos estresores y traumáticos como curaciones dolorosas, aplicación de
inyecciones, expectación por no saber lo que va a pasar, monotonía y encierro
prolongado pueden ser resignificados y adquirir un valor positivo para el niño, lo cual
provoca que los niveles de ansiedad disminuyan.
93
6. CONCLUSIONES
La interrelación directa que existe entre lo biológico y las emociones es
estrecha. Las dolencias físicas producto de la enfermedad o de intervenciones
médicas impactan negativamente en la valoración cognitiva de la vivencia
hospitalaria, por lo que el tipo de emoción que se adopta es la ansiedad y la
depresión. Cuando el malestar físico es elevado y se aúna a ello la monotonía
ambiental, el asilamiento y el confinamiento en una cama, la ansiedad o la depresión
se apoderan de la persona, creando un círculo vicioso entre malestar físico y
emociones negativas.
El primer acercamiento con el niño hospitalizado que se encuentra con dolor,
fastidio, incómodo y aislado es difícil, ya que probablemente sus niveles de ansiedad
o depresión no permitan entablar rápidamente rapport con él, el abordaje del niño se
vuelve complicado y los recursos técnicos del personal de psicología tienen que
ampliarse para lograr la confianza y apertura del niño, y de está manera ayudarle a
que narre su sentir acerca de lo que vive día tras día dentro del hospital. Así
entonces la percepción que el profesional de la salud tiene sobre el niño influye en la
percepción que tendrá de sí mismo, por lo que un prejuicio impactará negativamente
sobre la autoimagen del mismo.
En los niños que se evaluaron para la investigación se pudo observar que el
primer contacto fue dífidcil, ya que en el 60% de los casos, la fase de contacto y
rapport pleno se prolongó hasta cerca de la tercera sesión de trabajo, en la que el
niño mostró mayor apertura para narrar sus vivencias. Es necesario aclarar que
dicho proceso de contacto debe ser permanente, ya que las experiencias traumáticas
de los niños hacen que su estado emocional fluctúe y que la cercanía con el
psicólogo se vea afectada.
94
La primera sesión con cada uno de los participantes en la investigación se
vivió así: un estado emocional negativo en los niños, producto del sufrimiento físico;
poca o nula narración de lo vivido y una pobre evaluación cognitiva de las
experiencias hospitalarias, por lo que el proceso de resignificación, de la experiencia
traumática que comprende la identificación de afrontamientos, la resignificación de la
experiencia y el impacto de la intervención se vieron postergados y a expensas de
las contingencias del internamiento.
Sin embargo, una vez que se pudo comenzar a trabajar con ellos, los niños
hospitalizados emplearon un tipo de afrontamiento emocional con estrategias de
evitación-escape y distanciamiento producto de un esquema de procedimientos
preconcebido, que en su momento no funcionó suficientemente para dar solución a
las problemáticas planteadas por la hospitalización, aunque bajo la perspectiva de
Inhelder y Cellérier (1996) los caminos heurísticos del error suelen llevar a los niños
a una búsqueda de mejores estrategias de afrontamiento, como de hecho ocurrió en
estos niños.
Así también el tener un deseo fuerte de contactar con la familia y estar en casa
fue un factor que les permitió a los niños afrontar los eventos estresantes en el
hospital, ya que representó una proyección a futuro de algo deseable. Sin embargo,
los avatares emocionales que se presentan durante la hospitalización son poderosos,
tanto que el niño hospitalizado tiene oscilaciones frecuentes entre el optimismo y la
desesperanza.
Entonces, los alcances terapéuticos de la narrativa se magnifican en el
momento en que un niño usa un estilo de afrontamiento cognitivo y/o conductual. Si
éste posee un estilo de afrontamiento centrado en la evitación y el distanciamiento
emocional, es necesario que se le ayude a encontrar estrategias de afrontamiento
cognitivas o conductuales, las cuales son más efectivas para afrontar los eventos
estresantes del hospital.
95
La población de niños con la que se trabajó, empleó de inicio estrategias de
afrontamiento emocional ineficientes, con ello no quiere decir que el afrontamiento
centrado en la emoción no sirva. Como señala Lazarus (citado en Nieto, Abad,
Esteban y Tejerina, 2004) el éxito del afrontamiento depende del contexto, y en el
hospital tratar de huir o evitar las curaciones para no sentir dolor, no funciona. El
empleo de un afrontamiento centrado en la emoción se relaciona con la cantidad e
impacto negativo de los estresores en el hospital, al propiciar manifestaciones de
ansiedad, que al final influye en el deseo de escape o huida de la situación
abrumadora para que se acabe el sufrimiento: -“esa comida ¡no me gusta! ¡Me siento
sola y quiero ir a casa!
Sin duda que la edad del niño también influyó en el estilo de afrontamiento,
porque los niños de mayor edad comprenden más las situaciones. Éste puede ser un
tema de indagación a desarrollarse y podría investigarse la correlación entre el estilo
de afrontamiento centrado en el problema, la escolaridad, la edad y el impacto de los
estresores en el niño.
En la investigación se encontró que las variables que modificaron o influyeron
en el nivel de ansiedad de los niños que participaron fueron la edad, el tiempo de
internamiento y el tiempo de apoyo psicológico recibido; ya que todo ello incidió en
su capacidad para procesar la información de las experiencias que estaba viviendo y
tener tiempo para ensayar, entonces, las destrezas de afrontamiento, tanto
preconcebidas como adquiridas.
Como puede verse existen muchos factores que impactan al niño hospitalizado
y que son derivados de su enfermedad, así que las enfermedades en las que se
compromete la apariencia física del niño impactan poderosamente en su autoestima,
produciendo sentimientos depresivos o de tristeza. La autoimagen que tiene el niño
hospitalizado está influenciada por la percepción que el niño tiene de sí mismo y la
que tiene los demás de él. Los padres muchas veces sin darse cuenta emiten
96
mensajes negativos al niño. En ese caso es recomendable llevar a cabo programas
con los padres para capacitarlos acerca de la atención que deben dar al niño dentro
del hospital, así como sensibilizar al personal médico y paramédico sobre la
importancia de controlar las emociones en el momento que se trabaje con niños en
los que su apariencia física se vea comprometida por la enfermedad o cirugías. Así
es que la espontaneidad y tranquilidad con la que se trate al niño influye
considerablemente en el rapport que se logre con él. El profesional de la psicología,
a pesar de las condiciones graves en las que se pueda encontrar el niño, debe actuar
verbal y no verbalmente sereno y sin hacer ningún gesto de desaprobación.
Por otra parte, la atención oportuna del personal de salud en la disminución de
la ansiedad y el estrés en los niños hospitalizados es una necesidad, porque ayuda a
prevenir la exacerbación de los miedos o fobias que tiene el niño o que pueda
desarrollar durante el internamiento mismo. Por ejemplo en el caso de la participante
4 (ver anexo 6), ella tenía fobias a las inyecciones, la soledad y la oscuridad; y por
tales razones durante su internamiento el impacto de la experiencia hospitalaria fue
mucho mayor.
La entrevista con niños hospitalizados suele tener una línea muy delgada que
separa el éxito del fracaso en los intentos de abordaje terapéutico. Dicho éxito en el
proceso de entrevista depende de la calidad del rapport que se pueda establecer con
el niño, y de las preguntas acertadas y oportunas para desencadenar la narrativa de
experiencias vividas en el hospital. En la presente investigación, temas delicados o
aversivos, como las secuelas de accidentes que comprometían la autoimagen o la
autoestima, eran evadidos por los niños, pero si se hacían preguntas adecuadas, con
un rapport consolidado, los niños podían hablar del tema sin ningún problema.
Se puedo observar también que una pregunta inoportuna o la falta de atención
al discurso del niño obstaculiza seriamente la fluidez de su narración. Por ello las
preguntas de la entrevista deben tener una secuencia temporal en el proceso de
97
reconstrucción de lo vivido, se puede saltar de un tema a otro pero con una pregunta
de enlace entre el pasado y el presente, para permitirle al niño construir la trama con
un proceso natural de analépsis y prolépsis; es decir, que el niño pueda acceder a
sus recuerdos para proyectarlos a ese futuro deseable al final de su internamiento.
En consecuencia el entrevistador tiene que ser psicólogo y tener habilidades para la
entrevista clínica y terapéuticas; ser habilidoso también en fomentar rapport con los
niños, saber escucharlos; ser sensible ante las vivencias del niño (empatía) y
controlar sus emociones para no perder la secuencia de la entrevista y el rol que
tiene; ser imaginativo para identificar y comprender las metáforas que emplean los
niños al hablar de su experiencia y emplearlas como temas centrales a desarrollar en
el proceso de narración; aguzar los sentidos para comprender las expresiones
verbales y no verbales que emplea el niño al momento de narrar; conocer técnicas
lúdicas para incentivar al niño hablar de su experiencia, cuando sea necesario; e
improvisar para poder salir avante ante variables que pueden interferir en la
entrevista. Cabe aclarar que la adquisición de todas estas habilidades requiere de
experiencia y una base conceptual técnico-metodológica sólida, pero sobre todo,
requiere de un fidedigno amor a los niños.
A manera de colofón quiero decir que el proceso terapéutico de la narrativa
tiene éxito porque acompaña al niño a conformar y reconformar sus experiencias
vividas. El narrar y volver a narrar lo vivido contribuye a la resignificación de la
experiencia hospitalaria, porque el niño encuentra nuevas formas de percibir su
proceso hospitalario, ve un aprendizaje en esa experiencia o identifica habilidades de
afrontamiento que no conocía en él o que pasaban inadvertidas. La experiencia
hospitalaria puede resignificarse en el momento en el que el niño descubre que a
pesar de todas las dificultades vividas hay una enseñanza o algo positivo que le
agradó vivir y que no hubiera sido posible de no haber estado allí, como encontrar
nuevos amigos.
98
Se realizó el modelo interaccional de la narrativa para explicar las relaciones
entre las variables que conforman la historia de los niños hospitalizados. Este modelo
se obtuvo de los datos de la investigación y se modificó a partir del análisis profundo
de la matriz narrativa de los niños. (Ver figura 11).
MODELO PROCESUAL DE LA NARRATIVA
Figura 11. Explica el proceso narrativo que vivió el niño para resignificar, acomodar y equilibrar
las experiencias traumáticas. Este modelo fue realizado a partir de los resultados obtenidos de la
investigación.
A fin de cuentas el niño necesita de una atención emocional que le permita salir
de una trama carga de experiencias traumáticas, sentimientos de muerte,
desesperanza y una lucha constante por salvarse, para acceder a una contratrama
donde el final sea más satisfactorio en que las situaciones difíciles se acomoden y
Hospitalización
Experiencia traumática
(pasado) Equilibramiento • Asimilación • Acomodación
Ψ Intervención terapéutica
Aceptación de lo vivido
Resignificación de la experiencia
(futuro)
Trama (presente)
Estado físico. Estresores. Estado emocional
Evaluación cognitiva y emocional. Afrontamiento
Impacto de la intervención
99
equilibren en los esquemas mentales para aprender de lo vivido y redefinir sus
planes de vida. No basta, con decorar la sala de pediatría o darles juguetes a los
niños, eso ayuda, pero la intervención tiene que ser en un nivel más profundo. Como
en la narrativa, porque permitió un cambio en los procesos afectivos a partir de la
reestructuración de la relación dialéctica entre experiencia emocional y
autorreferencia narrativa de los niños (Balbi, 2004, p.337).
100
7. PROPUESTAS
Para fomentar el trabajo interinstitucional que redunde en una atención integral
de los pacientes y que fomente la formación académica de los estudiantes de
posgrado, se sugiere:
1. Inclusión del psicólogo al trabajo hospitalario.
2. Gestionar y consolidar acuerdos interinstitucionales entre el Hospital Civil de
Guadalajara, la Universidad de Guadalajara y la Universidad de Colima para
incorporar la rotación de estudiantes de posgrado con la finalidad de que
otorguen atención psicológica a los niños hospitalizados y sus padres, dentro
de su formación profesional.
3. Implementación permanente en las unidades de salud de un “Programa de
manejo de la ansiedad por medio de la terapia narrativa para resignificar la
experiencia hospitalaria de los niños”. El programa tiene que ser permanente
para poder revertir los efectos negativos de la hospitalización. A mayor tiempo
y calidad del programa de narrativa menor ansiedad en el niño hospitalizado.
Para realizar el programa de narrativa terapéutica es necesario tomar en cuenta
el siguiente perfil:
1. Ser psicólogo o estudiante de licenciatura de los últimos grados.
2. Tener conocimiento de la entrevista como recurso terapéutico.
3. Conocer el soporte teórico de la narrativa.
4. Tener experiencia en el trabajo con niños hospitalizados.
5. Tener habilidades para en trabajo interdisciplinario.
6. Saber evaluar con medios cuantitativos y cualitativos.
101
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105
ANEXOS
106
ANEXO 1
ENTREVISTA CON LOS PADRES Nombre del niño________________________________________________________ N° de expediente__________ Edad_____ Escolaridad___________ Fecha_________ N° de Hospitalizaciones en el año pasado____________________________________ Motivos_______________________________________________________________ Fecha de hospitalización actual____________________ Días de estancia__________ Diagnóstico_________________________Fecha posible de alta__________________ Tratamiento___________________________________________________________ Nombre del padre, madre o tutor___________________________________________ Dirección________________________________________Teléfono_______________ Antes de la hospitalización 1. ¿Por lo general cómo es el estado de ánimo de su hijo? Alegre ( ) Inquieto ( ) Tranquilo ( ) Mal humorado ( ) Agresivo ( ) 2. ¿Cómo es la relación entre usted y el niño (a) en su casa? Tutor ( ) a) Regular Tíos ( ) b) Buena Abuelos ( ) c) Mala Madre ( ) Padre ( ) Durante la hospitalización 6. ¿Ha notado que su hijo duerme mal últimamente? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) 7. ¿El niño tiene hambre a la hora de la comida? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) 8. ¿El niño ha estado irritable a partir de la hospitalización? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) 9. ¿Ha estado triste el niño a partir de la hospitalización? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) 10. ¿El niño llora cuando lo inyectan o le hacen alguna curación? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) 11. ¿El niño se queja por algún tipo de dolor o malestar? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( ) ¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. ¿Refiere verbalmente deseos de ir a casa? Nunca ( ) Algunas veces ( ) Casi siempre ( ) Siempre ( )
107
ANEXO 2 ESCALA DE ANSIEDAD ESTADO – RASGO (STAIC)
De Spielberger
NOMBRE ________________________________________________________ EDAD_________ SEXO__________ SESIÓN______ FECHA_____________ DIAGNÓSTICO____________
ESCALA DE ANSIEDAD ESTADO
DESCRIPTIVOS DE ANSIEDAD ESTADO STAIC
Pre
Post
Nada Algo Mucho Nada Algo Mucho
1) Me siento Calmado 2) Me encuentro Inquieto 3) Me siento nervioso 4) Me encuentro descansado 5) Tengo Miedo 6) Estoy Relajado 7) Estoy Preocupado 8) Me encuentro Satisfecho 9) Me siento Feliz 10) Me siento Seguro 11) Me encuentro Bien 12) Me siento Molesto 13) Me siento Agradablemente
14) Me encuentro Atemorizado 15) Me encuentro Confundido 16) Me siento Animado 17) Me siento Angustiado 18) Me encuentro Alegre 19) Me encuentro contrariado 20) Me siento Triste
108
ESCALA DE ANSIEDAD RASGO
DESCRIPTIVOS DE ANSIEDAD RASGO STAIC Casi Nunca A veces Frecuentemente
1) Me preocupa cometer Errores 2) Siento ganas de Llorar 3) Me siento Desafortunado 4) Me cuesta tomar una Decisión 5) Me cuesta enfrentarme a mis Problemas 6) Me Preocupo demasiado 7) Me encuentro Molesto 8) Pensamientos sin importancia me viene a la cabeza y me molestan
9) Me preocupan las cosas de la escuela 10) Me cuesta decidirme en lo que tengo que hacer 11) Noto que mi corazón late más rápido 12) Aunque no lo digo, tengo miedo 13) Me preocupo por Cosas que puedan ocurrir 14) Me cuesta quedarme dormido por las noche 15) Tengo sensaciones extrañas en el estómago 16) Me preocupa lo que otros Piensen de mí 17) Me influyen tanto los problemas que no puedo Olvidarlos durante un tiempo
18) Tomo las cosas demasiado en serio 19) Encuentro muchas dificultades en mi vida 20) Me siento menos feliz que los demás niños
109
ANEXO 3 GUÍA DE ENTREVISTA 1
PARA LA NARRACIÓN DE LA EXPERIENCIA HOSPITALARIA
1. Circunstancias previas a la hospitalización a) Circunstancias de salud
• Describe lo que te sucedió cuando enfermaste • ¿Cómo empezó el problema? • ¿Qué sentiste en el cuerpo cuando enfermaste? • ¿Sentiste algún malestar físico? • ¿Qué pensaste en ese momento? • ¿Lloraste cuando te sientes mal? • ¿Quiénes estaban a tu lado cuando sucedió? • ¿Qué hubieses querido que pasara cuando enfermaste?
2. Experiencia hospitalaria a) Evaluación emocional y cognitiva de los eventos estresantes
• ¿Qué pensaste que estaba sucediendo cuando enfermaste? • ¿Qué sentiste cuando te trajeron al hospital? • ¿Qué pensaste que te estaba ocurriendo cuando llegaste al hospital? • ¿Quiénes estaban a tu lado cuando te trajeron al hospital? • ¿Qué piensas del hospital y de las personas que te atienden?
b) Búsqueda de estrategias • ¿Intentaste algo para manejar el miedo o el dolor que sentías? • ¿Te ha servido la compañía de tu familia para aguantar la experiencia? • ¿Tu familia es importante para ti en este momento en que estas
hospitalizado? • ¿Quiénes son más importante para ti? • ¿Cómo te han ayudado ellos? • ¿Crees que te has acostumbrado a estar en el hospital y a tu enfermedad? • ¿Qué has hecho para adaptarte a la internación? • ¿Qué otras cosas harías para enfrentar las experiencias feas en el hospital?
d) Resignificación de la experiencia
• ¿Cuéntame algo bonito o feliz que hayas vivido en el hospital? • ¿Qué aprendiste de la experiencia de estar internado? • ¿Qué harás para cuidarte y no volver a enfermar?
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ANEXO 4 GUÍA DE ENTREVISTA 2
PARA EL SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN CON NIÑOS HOSPITALIZADOS.
1. Exploración del estado físico y emocional.
• ¿Cómo dormiste y comiste ayer? • ¿Cómo te sientes ahora? • ¿Qué pasó ayer después de que nos vimos? • ¿Pasó algo importante que me quieras contar?
2. Consolidación de la narración pasada.
• ¿Te acuerdas de lo que me platicaste ayer? • ¿Qué aprendiste de lo que estuvimos platicando ayer? • ¿Recuerdas las experiencias agradables que me contaste ayer?
3. Identificación de eventos ansiógenos
• ¿Qué es lo que te provoca miedo en el hospital? • ¿Qué sientes de estar en el hospital? • ¿Qué sientes de estar enfermo? • ¿Sientes algún malestar provocado por tu enfermedad?
4. Consolidación de las estrategias de afrontamiento a la ansiedad hospitalaria
• ¿Qué habías hecho antes para afrontar tu estancia en el hospital? • ¿Crees que esas acciones te funcionan? • ¿Las pusiste en marcha ayer cuando se te presentó una situación difícil? • ¿Qué mas podrías hacer ahora para que estés bien en el hospital?
111
ANEXO 5 PLANTILLA DE REGISTRO OBSERVACIONAL
INDICADORES VALORACIONES
Sesión
Fecha Nombre de los niños
Diagnóstico
Días de estancia
Emociones Inicio Desarrollo Final
1. Alegre
2. Triste
3. Indiferente
4. Enojado
5. Preocupado
6.Tranquilo
1. Participantes a) Estado emocional
7. Otro a)
1. Nula = 0%
2.Reducida = 10% al 40%
3. Moderada = 45% al 60%
2. Participación a) Tipo y amplitud
4. Suficiente= 65% al 100%
1. Nulo = 0%
2. Reducido = 10% al 40%
3. Moderado = 45% al 60%
3. Interés
4. Suficiente= 65% al 100%
Variables Inicio de la sesión Desarrollo de la sesión Cierre de la sesión
1. Llanto de los niños
2. Entrada y salida del personal paramédico
3. Entrada de familiares
4. Aplicación de medicamentos
4. Variables extrañas que interfieren en la sesión
5. Otros (especifique)
112
ANEXO 6 CONGLOMERADO DE CATEGORÍAS POR SESIÓN
Matriz informativa para obtener las
categorías primarias, secundarias y terciarias
PARTICIPANTE 1: ALMA
PRIMERA ENTREVISTA Personalidad previa: • Proactiva • Juguetona. • Platicadora. • Acomedida.
Estado emocional. Abatimiento. • Cabizbaja. • Mirada hacia el piso. • Ojos tristes. • No habló. • Casi no hablaba con nadie.
Estado físico.
• Sufrimiento físico. • Desnutrida. • Pierna infectada en condiciones deplorables. • Fijador de metal en la pierna con piorrea. • Cuerpo famélico y decadente.
SEGUNDA ENTREVISTA Estado emocional.
Abatimiento. • Ojos se notan tristes nuevamente. • Mira fijamente a la nada. • Casi no quiere hablar con migo.
Estresores. Procedimientos quirúrgicos dolorosos. • Cirugías invasivas. • Múltiples cirugías.
113
Referencias negativas de otras personas.
• Miradas de lástima y repulsa. • Manifestaciones verbales de desagrado.
Impacto de la intervención.
Alcances positivos e inmediatos de las actividades. • Sonrió durante la realización de actividades. • Dialogó un poco durante las actividades.
TERCERA ENTREVISTA
Estado emocional. Abatimiento. • Mirada baja. • Tarda en responder. • Ojos tristes. • Casi no quiere hablar.
Evaluación cognitiva y emocional.
Experiencia negativa del hospital. • No recuerda nada. • No sentía su pierna.
Sentimiento de frustración.
• Se desesperaba. • Sentirse mal de salud.
Apoyo familiar.
• Emoción y gusto cuando la visitaban. Efectos positivos e inmediatos de la intervención.
• Modificación de un estado emocional negativo a uno positivo al incitar el recuerdo de momentos gratos.
CUARTA ENTREVISTA Estado emocional.
Mejoría en el estado emocional. • Sonrisa en el rostro. • Sus ojos se iluminaron. • Mejor semblante. • Conversa más.
Afrontamiento.
Deseos positivos. • Fuerte deseo de ponerse bien. • Deseos de poder ir a casa.
114
• Deseo fervoroso de regresar con la familia. Impacto de la intervención.
Alcances positivos e inmediatos de las actividades. • Entusiasmo al realizar actividades de pintura. • Disfrutó de recordar y dibujar su casa.
Alcances positivos a mediano plazo de la intervención. • Come bien porque recuperó el apetito. • Estuvo tranquila.
QUINTA ENTREVISTA Estado emocional.
Alegría. • Sonrisa en los labios y brillo en sus ojos. • Sentada en la cama. • Por fin la veo peinada.
Estado físico.
Mejora del estado físico. • Pudo dormir bien. • Apetito.
Estresores.
• Encierro prolongado. • Maniobras invasivas.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia hospitalaria.
Frustración ante las maniobras invasivas. • Impotencia. • Resignación. • Creencia de mal proceder de los médicos.
Impacto de la hospitalización. Impacto a mediano plazo de la intervención. • Al verme se sonrió más. • Dejó entrever entusiasmo en su recibimiento. • Con energía y ganas de trabajar conmigo.
Impacto positivo e inmediato de las actividades
• Pudo dibujar. • Gustó de la tarea. • Se mostró complacida.
115
SEXTA ENTREVISTA (4 días de no contactar con ella) Estado emocional.
Apatía. • cabeza agachada. • Mirando pérdida.
Malestar.
• Dolor de cabeza. Agotamiento físico.
• Bosteza. • Cara agachada. • Enfado. • Cansancio.
Miedo a los procedimientos médicos.
• Sentí miedo en la cirugía, más que cuando vi al diablo. • Me dio miedo cuando me cambiaron.
Afrontamiento.
Afrontamiento conductual. • Actividades de esparcimiento. • Contacto con otro niño.
Afrontamiento centrado en la emoción (evitación-escape). • Taparme la cabeza. • Quedarse dormida. • Decir ¡No tengo miedo. • Cerrar los ojos.
Resignificación de la experiencia.
Retomar vida cotidiana. • Jugar. • Cuidarse.
Aprendizaje sobre cuidados personales.
• Aprendí a cuidarme. Impacto de la intervención Impacto del trabajo en el niño.
• Placer por hacer las actividades. SÉPTIMA ENTREVISTA Estado emocional.
Mejoría en el estado emocional. • Come todo. • No siente dolor.
116
Estado físico. Restablecimiento físico. • Dormir bien. • Mejoría en su pierna.
Estresores.
Percepción negativa de los demás acerca de su físico. • Referencias negativas de las personas que la rodean. • Mofa de las condiciones de su pierna. • Pensamientos negativos sobre su recuperación.
Incertidumbre. • No saber como regresar a su pueblo.
Procedimientos médicos dolorosos.
• Colostomía. • Sonda. • Aparato ortopédico. • Injerto. • Curaciones. • Cirugía.
Afrontamiento.
Apoyo de los padres. • Cercanía. • Aplicación de medicamentos para el dolor. • Interés en su estado físico. • Motivación. • Preocupación. • Apoyo para atenuar el enfado hospitalario.
Resignificación de la experiencia.
Plan de rehabilitación de su pierna. • Caminar.
Interés en reanudar sus actividades cotidianas.
• Voy a estudiar. • Pedir apoyo familiar para mantener contacto con la escuela.
Cambios positivos en la valoración de la escuela
• Deseos de ir a la escuela. • Gusto por hacer la tarea.
Evaluación positiva de si misma.
• Reconoce que hay cambios en su persona para bien. • Identifica que la esencia de su persona no ha cambiado.
Aprendizaje de medidas de cuidado.
• Seguir las indicaciones del médico.
117
• Seguimiento de hábitos de higiene. Aprendizaje acerca de los procedimientos médicos.
• Aprendizaje de términos técnicos. • Comprensión acerca de los procedimientos médicos.
Valoración positiva de la intervención de los médicos.
• Creencias en la intervención oportuna de las curaciones. • Creencia en la importancia de la intervención médica.
Identificación de la experiencia positivas en el hospital. • Experiencia divertida y lúdica. • Diversión y gusto por el espectáculo. • Entrega de juguetes. • Gustó de que la visitaran.
Identificación de experiencia negativa.
• Movimiento de su pierna provocado por el cambio de cama. Resignificación del accidente.
• Aprendizaje de lo acontecido. • Disposición a hablar del accidente. • Menor carga emocional negativa de la narración. • Facilidad para narrar la experiencia traumática. • Disminución en la evocación de sentimientos abrumadores. • Tranquilidad en el momento de narrar. • Mayor recuerdo de los detalles del accidente.
Impacto de la intervención.
Fortalecimiento del trato calido en los niños. • Apoyo positivos del personal paramédico. • Aplicación de medicamentos que redujeron el dolor.
Mejora del estado emocional de la niña.
• Agrado por hacer las actividades. • Tranquilidad. • Alegría.
OCTAVA ENTREVISTA Estado emocional.
Estabilidad emocional. • Deseos de ir a casa. • Recuperación anímica.
Estado físico.
Estado físico favorable.
118
• Duerme bien. • Come bien.
Resignificación.
Acepta la dificultad de estar hospitalizada • Identifica la experiencia como difícil. • Incomodidad por estar acostada. • La mejor vivencia es la noticia de la salida del hospital.
Identificación de los motivos de no hablar.
• No hablaba desde su casa. • Sentirse traumada. • Vergüenza por las secuelas del traumatismo. • Ideas fatalistas.
Deseos de estudiar medicina.
• Quiere ser doctora. • Deseos de curar.
Impacto de la intervención a largo plazo.
• Le sirvió para hablar. • Para poder erradicar el mutismo.
119
PARTICIPANTE 2: SANDRA PRIMERA ENTREVISTA Personalidad previa a la hospitalización.
Personalidad sociable. • Tranquila. • Trabajadora. • Amiguera.
Estado emocional.
Enojo. • Facie tensa. • Irritada. • Áspera. • Indiferente a mi presencia.
Estado físico.
Condiciones físicas traumáticas. • Varillas sujetadoras encajadas en la rodilla. • Pierna colgada sostenida por sujetadores.
Malestar físico.
• Dolor fuerte y punzante en la pierna. Evaluación emocional y cognitiva.
Identificación de crisis de ansiedad de separación. • Desagrado por estar en el hospital. • Tristeza. • Sentimientos de soledad. • Separación de la familia.
Afrontamiento.
Afrontamiento fallido. • Tratar de dormir. • Búsqueda de apoyo en el personal paramédico para mitigar su dolor.
Impacto de la intervención.
• Habla un poco sobre su experiencia traumática. SEGUNDA ENTREVISTA Estado emocional.
Expresión no verbal de dolor. • Rostro más duró. • Ceño fruncido.
120
• Gesto de sufrimiento. Estado físico.
Habitus exterior negativo. • Desaliño.
Sufrimiento físico. • Sentimientos de malestar. • Dolor fuerte en la rodilla. • Comezón en la pierna.
Evaluación emocional y cognitiva.
Resentimiento hacia la persona que provocó el accidente. • Coraje. • Deseos de justicia. • Confusión de lo vivido.
Ganancias secundarias de la enfermedad.
• Beneficios positivos de mantener red de apoyo. • Sentimientos de alegría por el apoyo de amigos. • Muestra de cariño de las personas cercanas.
Afrontamiento. Distracción. • Estrategias recreativas.
Apoyo emocional de las personas cercanas.
• Contacto por medio de cartas. • Infunden sentimientos de alegría y esperanza.
Impacto de la intervención. Elicitar la narración de sucesos traumáticos. • Hablar de experiencias difíciles.
TERCERA ENTREVISTA Estado emocional.
Alegría. • Sonriente.
Estado físico.
Habitus exterior positivo. • Limpia. • Aliñada.
Sufrimiento físico.
• Dolor en la rodilla. • Llanto.
121
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia. Aversión al hospital. • Inconformidad por estar en el hospital. • Desagrado del hospital.
Valoración de un hospital confortable. • Que tenga objetos de comodidad. • Que posea aparatos de entretenimiento. • Desaparición de camas y aparatos tortuosos.
Afrontamiento.
Fracaso del afrontamiento emocional (evitación-escape). • No funcionó. • Abstraerse de la problemática. • Realizar actividades de distracción.
Búsqueda de estrategias de afrontamiento cognitivo.
• Pensar en que se va a poner bien. • Pensar en que estará en casa. • Valorar las ganancias secundarias de haber estado hospitalizada. • Utilización de la imaginería. • Construcción de una imagen positiva para afrontar el estrés.
Impacto de la intervención.
Consolidación de un estado emocional positivo. • Agrado por imaginar a su familia. • Alegría por planear actividades para la salida del hospital. • Relajación a través de la imaginería.
CUARTA ENTREVISTA Estado emocional.
Tristeza. • Sentimientos de abatimiento. • Llanto.
Estado físico.
Evolución positiva de la pierna. • Disminución del dolor.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia.
Identifica somatizaciones. • Dolor de estómago. • Ganas de vomitar. • Disminución en el apetito. • Nauseas por la comida.
Acepta la influencia negativa de los síntomas físicos sobre sus emociones.
• Sensación de tristeza por las nauseas.
122
Afrontamiento.
Regresión a las estrategias de evitación-escape y distanciamiento emocional. • Quedarse dormida. • No funcionó.
Falta de recursos de afrontamiento.
• Desconoce cómo afrontar el malestar producido por las nauseas. Impacto de la intervención.
Éxito del afrontamiento cognitivo en la disminución de dolor. • Funcionó. • Disminuyó el dolor.
QUINTA ENTREVISTA Estado emocional.
Crisis de ansiedad de separación. • Sentimientos de tristeza. • Sentimientos de soledad. • Ausencia de la madre.
Estado físico.
Disminución en las somatizaciones. • Ausencia de nauseas.
Afrontamiento.
Proactividad ante la búsqueda de estrategias de afrontamiento. • Buscar un propio ritmo para comer. • Búsqueda de aditamentos para disminuir las nauseas.
Impacto de la intervención.
Impacto positivo a mediano plazo de la intervención. • Controla el dolor y malestar emocional. • Ayuda a la distracción.
SEXTA ENTREVISTA Estado emocional.
Alegría. • Alegría por ver a su mamá.
Estado físico. Evolución física. • Disminución de las nauseas. • Dormir bien.
Evaluación cognitiva y emocional.
123
Rechazo a la comida. • Desagrado del olor de la comida. • Percepción de la comida como inapetente. • Desea otro tipo de comida. • Disminución del apetito.
SÉPTIMA ENTREVISTA Estado físico.
Mejoramiento del estado físico. • Come mejor. • Aumento del hambre. • Disminución en las nauseas.
Evaluación cognitiva emocional de la experiencia hospitalaria.
Control del malestar estomacal. • Utilizó estrategias de respiración y relajación para comer sus alimentos. • Aplicó algunas propuestas que le dieron para disminuir las nauseas. • Pensó en que no era desagradable la comida.
Ganancias secundarias. • Atención de la familia. • Comprar juguetes.
Resignificación de la experiencia.
Conciencia del estado emocional en el hospital. • Identifica labilidad emocional. • Reconoce ánimo fluctuante. • Acepta que fue difícil pero que su mamá la apoyó.
Identificación de estresores en el hospital.
• Monotonía hospitalaria. • No jugar como en la casa.
Identificación de recursos para afrontar la monotonía hospitalaria.
• Apoyo familiar. • Actividades recreativas (ver tele y lectura).
124
PARTICIPANTE 3: ERIK PRIMERA ENTREVISTA Estado emocional.
Expresión no verbal de malestar. • No tenía buen semblante. • Se quejaba. • Rostro de dolor. • Rostro cansancio.
Incertidumbre.
• Miedo de estar en el hospital. • Desconocimiento de lo que le pasa. • Falta de información sobre lo que se le va hacer.
Estado físico. Malestar físico. • Dolor fortísimo en el estómago. • Fiebre. • Calor.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia hospitalaria.
Efectos positivos de la experiencia previa. • Menor miedo que en la experiencia anterior. • Seguridad en que lo curarán.
SEGUNDA ENTREVISTA Personalidad previa.
Despreocupado. • Juguetón. • Flojo. • Malos hábitos alimenticios y de sueño.
Estado emocional.
Facie relajada. • Rostro relajado. • Descansado.
Ansiedad.
• Irritación. • Malestar. • Miedo. • Expectación.
Estado físico.
125
Malestar físico. • Dolor de estómago.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia.
Pensamientos optimistas. • Pensar en sanar.
Percepción positiva del personal paramédico.
• Ayuda. • Palabras de aliento. • Aplicación de medicamentos para curar.
Estresores.
Falta de información. • No estar seguro completamente de lo que va a pasar. • Incertidumbre.
Afrontamiento. Apoyo familiar. • Infundir ánimo. • Palabras de aliento.
Afrontamiento cognitivo.
• Control del miedo. • Control de los nervios. • Pensar en cosas positivas.
Búsqueda de estrategias de afrontamiento conductual.
• Infundirse ánimo. • Necesidad de información. • Que el médico diga que todo va estar bien. • Testimonial sobre los riesgos.
TERCERA ENTREVISTA Estado emocional.
Restablecimiento del estado emocional. • Tranquilidad. • Platicador. • Cooperador. • Confianza. • Sentimientos de seguridad. • Sentirse mejor.
Estado físico.
Mejoría en el estado físico. • Deseos de comer. • Desaparición del dolor.
126
• Mejoría en la motilidad física. Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia.
Efectos negativos del procedimiento médico. • Infunde miedo. • Expectación.
Estresores. Inmovilidad corporal. • Insomnio. • Dolor.
Intimidación del personal médico.
• Abordaje de un grupo de extraños. • Vocabulario ininteligible. • No explicar lo que le está pasando.
Afrontamiento.
Afrontamiento cognitivo de los procedimientos médicos. • Pensar en otra cosa. • Darse ánimo. • Repetir frases positivas.
Resignificación de la experiencia.
Aprendizajes de la experiencia. • Ser solidario. • Darse cuenta de las personas que lo apoyaron. • Escuchar a los papás. • Autocuidados. • No comer en la calle. • Mejorar hábitos alimenticios.
Identificación de la peor experiencia
• No saber que le iban hacer. Identificación de los factores involucrados en la sanación.
• Los santos me sanaron. • Rezos. • Apoyo familiar.
CUARTA ENTREVISTA Estado emocional.
Desesperación por salir del hospital. • Enfado. • Inquietud. • Deseos de salir.
Estado físico.
127
Mantenimiento del estado físico saludable. • Desaparición del dolor. • Apetito. • Sueño satisfactorio.
Evaluación cognitiva y emocional.
Identifica repercusiones de la hospitalización. • Pérdida de peso.
Resignificación de la experiencia hospitalaria.
Planeación de las actividades para incorporarse a la vida cotidiana. • Ir a la escuela. • Cuidarse para no enfermar nuevamente. • Comer bien. • Levantarse temprano. • Terminar la secundaria. • Trabajar.
Impacto de la intervención.
Reconocimiento del apoyo brindado en el hospital. • Identifica apoyo por parte la psicóloga. • Utilidad de la intervención en la mejoría de su estado anímico. • Acepta haberse sentido acompañado por la psicóloga.
QUINTA ENTREVISTA Estado emocional. Tranquilidad.
• Relajado porque saldrá del hospital. • Animado.
Estado físico.
Mantenimiento del estado físico saludable. • Desaparición del dolor. • Apetito. • Sueño satisfactorio.
Resignificación de las experiencias.
Aprendizaje de la experiencia hospitalaria. • Rescatar lo positivo de las situaciones difíciles. • Hábitos de higiene. • Cambio de hábitos alimenticios. • Hacer casos a los padres.
Reinterpretación de la cotidianidad. • Deseos de seguir cuidándose para no enfermar. • Percepción positiva de la escuela.
128
• Deseos de ir a la escuela. SEXTA ENTREVISTA Estado emocional. Tranquilidad.
• Relajado porque saldrá del hospital. • Animado.
Estado físico
Mantenimiento del estado físico saludable • Desaparición del dolor. • Apetito. • Sueño satisfactorio.
Resignificación de la experiencia.
Planeación de las actividades para incorporarse a la vida cotidiana. • Ir a la escuela. • Cuidarse para no enfermar nuevamente. • Comer bien. • Levantarse temprano. • Terminar la secundaria.
Impacto de la hospitalización.
Impacto de la intervención a mediano plazo. • Fortalecimiento de los vínculos afectivos. • Proporcionar estrategias para enfrentar al estrés. • Modificación de hábitos alimenticios. • Adherencia terapéutica.
129
PARTICIPANTE 4: LILIA PRIMERA ENTREVISTA Estado emocional.
Resignada. • Aceptación. • Tranquilidad.
Estado físico.
Condiciones físicas dolorosas. • Postura física incómoda. • Aparato ortopédico en su pierna y tobillo.
Evaluación cognitiva y emocional. Proceso de enfermar. • La aventaron. • Evento inesperado. • Fue doloroso.
Repercusiones del accidente.
• Dolor de la espalda a la cintura. • Tirón en la pierna. • No podía caminar. • Dolor fuerte.
Estresores.
Procedimientos clínicos • Curaciones. • Los aparatos ortopédicos. • Inyecciones.
Impacto de la intervención.
Elicitar la narrativa de eventos traumáticos. • Hablar de lo difícil que es estar enfermo. • Aceptar que se sintió mal cuando ocurrió los dos accidentes. • Identificación de sentimientos de culpa.
SEGUNTA ENTREVISTA Estado emocional.
Fatiga. • Enfado. • Cansancio. • Desesperación.
Estado físico.
130
Sufrimiento físico. • Dolor moderado intermitente en la pierna.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia. Creencias optimistas de la atención en el hospital. • Creencias de que eliminarán el dolor. • Pensamientos de optimismo acerca de la curación. • Confianza en los médicos. • Alivio y tranquilidad por estar en el hospital.
Estresores.
Confinamiento. • Incomodidad de estar acostada sin moverse. • Dolor en la espalda. • Dolor en la pierna por los aparatos ortopédicos.
Afrontamiento.
Desconocimiento sobre estrategias de afrontamiento. • No se qué hacer. • Resignación.
Impacto de la intervención. Elicitar la narrativa de los eventos traumáticos. • Narró lo vivido. • Se relajó al narrar.
TERCERA ENTREVISTA Estado emocional.
Relajada. • Tranquila.
Estado físico.
Mejoría del estado físico. • Disminución del dolor.
Evaluación cognitiva y emocional.
Percepción positiva del hospital. • Cómodo. • Hay gente agradable.
Percepción positiva del personal paramédico.
• Son buenas personas. • Con gusto atienden. • No hacen mala cara.
Factores que aumentarían el bienestar en el hospital.
• Ventilador. • Televisión.
131
Reacción emocional negativa a los estresores.
• Llorar. • Sentir miedo. • Baja tolerancia al evento estresante.
Estresores.
Inyecciones y cirugía. • Inyectar. • Estar sola en el quirófano. • Dolor.
Afrontamiento.
Evasión del estímulo estresante. • Ignorar el estímulo estresante. • Cambio del estímulo aversivo por otro de menor intensidad. • Distraerse con un medio recreativo.
Apoyo familiar. • Palabras de aliento. • Disminución de la tensión.
CUARTA ENTREVISTA Estado emocional.
Angustia. • Desesperación. • Incomodidad.
Estado físico.
Sufrimiento físico. • Incomodidad. • Insomnio. • Férula en la rodilla. • Pierna sujeta a un armes con peso. • Tratamiento invasivo. • Constreñimiento de la pierna.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia.
Percepción negativa sobre el trabajo de los médicos. • Aumentaron su dolor con los tratamientos. • Percepción de daño.
Desagrado por los hospitales. • Provocan miedo.
Estresores.
Constitución del hospital.
132
• Grandes. • Cuartos grandes. • Pasillos enormes. • Altos. • Cerrar las puertas de la habitación. • Oscuridad. • Solitarios en la noche.
Afrontamiento.
Apoyo de la red familiar. • Infundir ánimo. • Disminuir la preocupación. • Distracción. • Dar estrategias de afrontamiento.
Búsqueda de estrategias de afrontamiento cognitivo y conductual.
• Escuchar la radio. • Cambias los pensamientos negativos por positivos.
Impacto de la intervención.
Proporcionar nuevos afrontamientos. • Enseñar estrategias de afrontamiento cognitivo conductual. • Modelamiento de cómo usar las estrategias. • Aceptación de los nuevos aprendizajes.
QUINTA ENTREVISTA Estado emocional.
Optimista. • Alegre. • Tranquila. • Piensa en su recuperación.
Estado físico. Mejoría del estado físico. • Menor dolor.
Evaluación cognitiva y emocional.
Tranquilidad por su cirugía. • Sentimiento de tranquilidad. • Deseos de ser operada para ir a casa. • Pensamientos de que todo saldrá bien. • Confianza en los médicos.
Estresor. Maniobras quirúrgicas. • Cirugía. • Exámenes preoperatorios.
133
• Dieta. Afrontamiento.
Autoproceso de desensibilización. • Enfrentar el miedo. • Graduar la exposición al evento estresante.
Apoyo del personal paramédico. • Disposición en la atención. • Cercanía con el niño. • Enseñanza para disminuir la preocupación. • Infundir alegría en el niño.
Impacto de la intervención.
Aplicación de estrategias de afrontamiento. • Usa las estrategias aprendidas la sesión anterior. • Siente mayor control y confianza en su respuesta ante el estrés.
SEXTA ENTREVISTA Estado anímico.
Optimismo. • A gusto. • Despreocupación. • Tranquilidad porque la operaron.
Estado físico. Mejoría física. • Desaparición del dolor. • Desaparición de los aparatos ortopédicos.
Resignificación de la experiencia.
Nuevo significado de la percepción negativa del trabajo de los médicos. • Lo hicieron para un bien mío. • Aceptación de los procedimientos como rehabilitación de los pies.
Aprendizaje de la experiencia. • Infundir ánimo en las personas que pasan la misma experiencia. • Dar estrategias de afrontamiento a las personas. • Tener cuidado. • Seguir los procedimientos del médico.
Impacto de la intervención.
Nuevos aprendizajes. • Adquisición de nuevas estrategias de afrontamiento al estrés. • Control de sus emociones.
Identifica el apoyo otorgado.
134
• Identifica aspectos positivos del trabajo de los médicos. • Identifica la importancia de la presencia de la psicóloga en su estado anímico.
135
PARTICIPANTE 5: PABLO PRIMERA ENTREVISTA Personalidad previa.
Rasgos de ansiedad. • Sensible. • Se irrita con facilidad. • Temeroso. • Llora con facilidad. • Demandante.
Creatividad.
• Busca estrategia para su esparcimiento. • Crea nuevos juegos.
Estado emocional.
Principio de la sesión. • Serio. • Indiferente. • Enfadado.
Desarrollo.
Alegre. • Sonriente. • Participativo. • Creativo. • Emocionado.
Estado físico.
Confinamiento. • Aparato de yeso en las dos piernas. • Aparato de yeso en un brazo. • Prurito. • Inmovilidad.
Alteraciones en el sueño.
• Pesadillas. Evaluación emocional y cognitiva de la experiencia.
Inconformidad de estar en el hospital. • Sentimientos de malestar • Intranquilidad. • Desesperación por salir. • Miedo a que algo raro salga de la pared.
Estresores.
136
Procedimientos médicos dolorosos. • Inyecciones. • Cambio de suero. • Inmovilidad.
Infraestructura en malas condiciones. • Paredes en mal estado. • Camas incómodas.
Equivocaciones del personal paramédico en los procedimientos dolorosos.
• Picar más de una vez por no encontrar la vena para poner el suero. Afrontamiento.
Apoyo lúdico del personal del hospital. • Fomento de actividades de dibujo. • Fomento de la lectura. • Apoyo pedagógico en el hospital.
Habilidades creativas. • Jugar. • Leer. • Inventar juegos.
Impacto de la intervención.
• Gustó de hacer actividades lúdicas. • Narró su experiencia traumática. • Se relajó al hacer dibujos.
SEGUNDA ENTREVISTA Estado emocional.
Abatimiento. • Sentimientos de tristeza.
Estado físico.
Malestar físico. • Dolor en algunas partes del cuerpo. • Entumecimiento de las manos.
Evaluación emocional y cognitiva.
Desesperación por ir a casa. • No quiere estar en el hospital. • Percibe como difícil las curaciones. • Acepta poca tolerancia al dolor. • Le da miedo que lo curen.
Afrontamiento.
Búsqueda de estrategias de afrontamiento. • Controlar su ansiedad. • Calmar la desesperación.
137
• Emplear técnicas de respiración.
Impacto de la intervención Elicitar la narrativa. • Habla de sus experiencias traumáticas. • Acepta sentimientos. Modificación de un estado negativo por uno positivo • Se relaja al narrar. • Disfruta de las actividades. • Propone formas de narrar sus vivencias.
TERCERA ENTREVISTA Estado emocional.
Tristeza. • Expresión no verbal de dolor. • Abatimiento emocional. • Desesperación.
Estado físico.
Sufrimiento físico. • Dolor fuerte en el tobillo.
Evaluación cognitiva y emocional de la experiencia
Percepción positiva de lo vivido. • Disminución de la percepción negativa de la experiencia hospitalaria. • Encuentra aspectos positivos en su estancia hospitalaria. • Reconoce que la narrativa contribuye a la mejoría de su estado emocional. • Acepta el apoyo incondicional de su familia.
Aprendizaje de la experiencia. • Autocuidados. • Hacer actividades lúdicas. • Hacer amigos.
Afrontamiento.
Cambio del afrontamiento anterior por un afrontamiento cognitivo-conductual. • Control de la respiración. • Imaginería.
Impacto de la intervención. • Mejora de su estado anímico. • Fomentar la expresión del niño. • Percepción del niño de bienestar y diversión acerca de las actividades realizadas. • Aprendizajes.
138
CUARTA ENTREVISTA Estado emocional.
Mejoría en el estado emocional. • Come todo. • No siente dolor.
Estado físico. Restablecimiento físico. • Dormir bien. • Mejoría en su pierna.
Resignificación de la experiencia.
Plan de rehabilitación de su pierna. • Caminar.
Interés en reanudar sus actividades cotidianas.
• Voy a estudiar. • Pedir apoyo familiar para mantener contacto con la escuela.
Impacto de la intervención.
Fortalecimiento del trato calido en los niños. • Apoyo positivos del personal paramédico. • Aplicación de medicamentos que redujeron el dolor.
Mejora del estado emocional del niño.
• Agrado por hacer las actividades. • Tranquilidad. • Alegría.
QUINTA ENTREVISTA Estado emocional.
Mejoría en el estado emocional. • Come todo. • No siente dolor.
Estado físico.
Restablecimiento físico. • Dormir bien. • Mejoría en su pierna.
Resignificación del accidente. • Aprendizaje de lo acontecido. • Disposición a hablar del accidente. • Menor carga emocional negativa de la narración. • Facilidad para narrar la experiencia traumática. • Disminución en la evocación de sentimientos abrumadores. • Tranquilidad en el momento de narrar.
139
• Mayor recuerdo de los detalles del accidente. Impacto de la intervención.
Fortalecimiento del trato calido en los niños. • Apoyo positivos del personal paramédico. • Aplicación de medicamentos que redujeron el dolor.
Mejora del estado emocional del niño. • Agrado por hacer las actividades. • Tranquilidad. • Alegría.
SEXTA ENTREVISTA Estado emocional.
Mejoría en el estado emocional. • Come todo. • No siente dolor.
Estado físico.
Restablecimiento físico. • Dormir bien. • Mejoría en su pierna.
Resignificación. Acepta la dificultad de estar hospitalizado. • Identifica la experiencia como difícil. • Incomodidad por estar acostado.
Planea a futuro.
• Focaliza estrategias de recreación para estar bien en casa. • Crea formas para mantener el contacto con su escuela. • Poner en práctica los aprendizajes en el hospital.
Impacto de la intervención. Aprendizajes. • Autocuidados. • Estrategias de relajación para afrontar el dolor. • Frases automotivadoras para combatir el dolor.
Fortalecimiento de vínculos afectivos.
• Cercanía de los padres. • Comprensión de los padres en las reacciones emocionales de su hijo. • Consolidación del cariño del niño hacia sus padres.
Identificación de la importancia del trabajo de la facilitadora.
• Reconoce la importancia de la compañía del psicólogo en su estancia. • Acepta haber estado alegre por haber narrado su experiencia. • Focaliza los aprendizajes adquirido en cada una de las entrevistas.
