Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Departamento Clínico del HSJD

Carlos Flores AnguloRebeca Quesada Ramos

Katherine Sancho Tamayo

Análisis clínico N°1

I- FI: Masculino, 24 años, vecino de Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.

CASO CLÍNICO

II- PA: Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente

10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.

IV- APP:Sin antecedentes MórbidosNiega sinusitis, otitis,pancreatitis, enteropatías.

III- APNP:

• Etilista de fines de semana 4 tragos de guaro.

• Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas.

• Homosexual, no siempre ha utilizado métodos de barrera. Niega ETS

ANTECEDENTES:

V- AHF:Niega antecedentes deImportancia relacionados

VI- RAS:

El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior

PA 100/64 mmHg. (debido al estado del paciente no se realizan maniobras de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min. Afebril. P 42 kg. T 1.73 m.

Cuello sin adenopatías ni masas palpables. Tiroides no palpable, no ingurgitación yugular.

Consciente, orientado, respirando O2 por nasocánula, acianótico, pálido. En decúbito dorsal con dificultad para el movimiento. Somnoliento, edad aparente coincide con la cronológica

Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-motores conservados, no se realiza fondo de ojo (fotofobia).

Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones.

Tórax simétrico con disminución de la masa pectoral. CPL sin ruidos agregados. Área precordial sin frémito ni movimientos hiperdinámicos. RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4. Pulsos femoral y tibial palpables. Sin edemas podálicos. Llenado capilar retardado.

Abdomen timpánico blando, depresible e indoloro, sin ascitis, No adopta posiciones antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas ni

visceromegalias palpables. No signos de irritación meníngea. Coordinación y sensibilidad conservada. Memoria alterada* No MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.

Gases arteriales

pH 7.48

pCO2 mmHg 17.6

pO2 mmHg 107.9

Sat O2% 98.1%.

HCO3 mmol/L 13.0

Química

Glucosa mg/dl 152

UN mg/dl 6.0

Creat. /dl 0.46

Na mmol/l 130

K mmol/l 3.3

Cl- mmol/l 106

Ca mg/dl 7.3

AST UI/L 24

ALT UI/L 25

FA UI/L 70

BT mg/dl 0.4

BD mg/dl 0.1

BI mg/dl 0.32

GGT UI/L 27

Proteínas totales g/dL

5.3

Alb g/dL 1.9

Globulina g/dL 4.6

Colesterol mg/dL 70

Trigliceridos mg/dL

59

HDLmg/dL 19

LDLmg/dL 39

Hemograma

GB 3.6 x103

GR 3.13 x 106

Hb g/dl 9

Hcto 27%.

VCM Fl 85

HCM pg 29

HCMC g/dl 34

Plaquetas 165 x103

Linf. 18% 0.33x103

Monoc. 8% 0.27x103

Neut. 63 % 2.95x103

Eosin. 0% 0

Basófilos 0% 0.01x103

Bandas 11%

Reticulocitos 1.93%

RDW-CV 15

Fracción de reticulocitos inmaduros

14.70

LCR

Glu mg/dL 43

Globulinas Negativas-

Micropt. Mg/dl 74

Color Incoloro

Aspecto Ligeramente turbio

Leucocitos mm3 6

Eritrocitos mm3 10

Crenocitos 100%

Presión de entrada 26 mmH20

Laboratorio

¿De qué se trata el caso?

Se trata de un hombre joven con cuadro crónico de diarrea y vómitos con afección a

nivel neurológico, neumológico y hematológico

Visión global

EstructuraciónPonderación

Interpretación

Datos a nivel general• Masculino, 24 años• 30 días:

– Astenia– Adinamia– Somnolencia

• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas– P 42 kg. – T 1.73 m.– Afebril

Datos a nivel general• Masculino, 24 años• 30 días:

– Astenia– Adinamia– Somnolencia

• Ingreso: – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas– P 42 kg. – T 1.73 m.– Afebril

Hombre joven con cuadro crónico de pérdida de peso, estado de desnutrición grado III y síntomas constitucionales

• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios

• Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a

distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia

Datos a nivel del TGI

• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios

• Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible• Sin ascitis• No adopta posiciones antiálgicas• Peristaltismo disminuido• No masas ni visceromegalias palpables• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a

distensión abdominal y borborigmos• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia

Cuadro crónico de diarrea y vómitos

Datos a nivel del TGI

AST UI/L 24

ALT UI/L 25

FA UI/L 70

BT mg/dl 0.4

BD mg/dl 0.1

BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)

GGT UI/L 27

Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)

Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)

Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)

Colesterol mg/dL 70 (<200)

Trigliceridos mg/dL 59

HDLmg/dL 19 (35-70)

Datos a nivel hepático

AST UI/L 24

ALT UI/L 25

FA UI/L 70

BT mg/dl 0.4

BD mg/dl 0.1

BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl)

GGT UI/L 27

Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl)

Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1)

Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5)

Colesterol mg/dL 70 (<200)

Trigliceridos mg/dL 59

HDLmg/dL 19 (35-70)

Hipoalbuminemia

Datos a nivel hepático

• Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las

personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que

no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.

Datos a nivel neurológico

• Debilidad general• Dificultad para movilización• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las

personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que

no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.

Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo

Datos a nivel neurológico

LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74 Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O

Análisis de LCR

LCR PacienteGlu mg/dL 43Globulinas NegativasMicropt. Mg/dl 74 Color IncoloroAspecto Ligeramente turbioLeucocitos mm3 6Eritrocitos mm3 10Crenocitos 100%Presión inicial 26 mmH2O

Alteración en el LCR

Análisis de LCR

Normal Bacteriana Viral TB / Hongos

Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100

Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos

Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja

Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl

Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5mmol/l

Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada

Aumentada

Aspecto y color Claro y transparente

Turbio / amarillento Claro y transparente

Claro o ligeramente turbio

Normal Bacteriana Viral TB / Hongos

Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100

Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos

Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja

Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl

Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5mmol/l

Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada

Aumentada

Aspecto y color Claro y transparente

Turbio / amarillento Claro y transparente

Claro o ligeramente turbio

Meningitis sugestiva por TB o por Hongos

Datos a nivel de medio internoGases arteriales

• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0

Gases arteriales

• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0

Datos a nivel de medio interno

Análisis de gasometría

pCO2

< 7.4 >

HCO3

pH: 6.1 + log (HCO3)

pCO2

HCO3

pCO2

respiratoria

Acidosis Alcalosis AlcalemiaAlcidemia

Gases arteriales

• pH 7.48• pCO2 17.6• pO2 107.9• Sat O2% 98.1%• HCO3 13.0

Alcalosis respiratoriacrónica

Datos a nivel de medio interno

1. El PCO2 a disminuido en 18 (En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José).

En alcalosis respiratoria crónicaHCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!

CompensaciónPCO2 = 17.6 mmHgHCO3- = 13.0 mM/L

Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-)• Tabaquismo (-)

Datos a nivel respiratorio• FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula• CPL sin ruidos agregados• Acianótico• Asma y EPOC (-)• Hemoptisis (-)• Tabaquismo (-)

Disnea pequeños esfuerzos

Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130• K 3.3• Cl- 106• Ca 7.3

A nivel hidro-electrolítico (medio interno)

A nivel hidro-electrolítico (medio interno)

Química• Glucosa 152• NU 6.0• Creat. Sérica 0.46• Na 130• K 3.3• Cl- 106• Ca 7.3

HiponatremiaHipocalemia

IMC:14

Interpretación de UN y Creatinina

Proteínas de la dieta NU disminuido

Masa muscular Creatina Creatinina disminuida

Desnutrición

HiponatremiaLEC contraído

ortostatismoLEC expandido

edemas

LEC normalSin cambios

LEC

Na urinario

BAJOexcreción

ALTOexcreción

Causa extrarrenal:

AportePérdidas

Diuréticos

Causa renal

Potasio sérico

Normal o bajo

Alto

TubulopatíaDiuréticos

Potasio Urinario

bajo

Déficit mineralocorticoide

Na urinario

IccCirrosisNefrosisHipoalbuminemia

Inf. Renal

BAJOexcreción

ALTOexcreción

Na urinario alto

Osmolalidad séricamedida

Normal Baja

Sd cel enferma

Brecha osmolal aumentada

Prueva diluciónurinaria

SI NO

Trastornoosmostato SIADH

Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003

Corrección del Ca

• Albumina 1.9g/dL• Calcio sérico 7.3 mg/dL

• Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)

• 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL

Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103

Linfocitos 18%, 0.33x103

Monocitos 8%, 0.27x103

Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103

Neutrófilos 63%, 2.95x103

Bandas 11%:

• PK: 165.000/mm3

Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103

Linfocitos 18%, 0.33x103

Monocitos 8%, 0.27x103

Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103

Neutrófilos 63%, 2.95x103

Bandas 11%:

• PK: 165.000/mm3

Corrección #1 en anemia:

En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es:

9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5%

El cálculo en nuestro caso es:

1.93 x [9/14.8]: 1.17%

Corrección #2:

En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de producción de reticulocitos será:

9 x (7.5/15) = 2.25 2El cálculo en nuestro caso es:

1.93 x [9/14.8]: 0.58 2

Hematología• Hb 9 g/dl• Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85• HCM: 29• CHCM: 34• RDW-CV 15• Reticulocitos 1.93%• Leucocitos 3.600 x103

Linfocitos 18%, 0.33x103

Monocitos 8%, 0.27x103

Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103

Neutrófilos 63%, 2.95x103

Bandas 11%:

• PK: 165.000/mm3

Pancitopenia,anemia microcítica,

normocrómica arregenerativa, y desviación

a la izquierda

Datos a nivel cardiovascular• PA 100/64 mmHg.• FC 78 lat/min. • Pulso saltón y ritmo regular• Mareos al levantarse• RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4• Llenado capilar retardado• Sin edemas podálicos• Acianótico• Pulsos femoral y tibial palpablesr• Sin antecedentes HTA, cardiopatía• Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)

Normal

Piel y faneras• Conjuntivas pálidas• Lesiones blanquecinas en cavidad oral• Piel reseca y pálida

Piel y faneras• Conjuntivas pálidas• Lesiones blanquecinas en cavidad oral• Piel reseca y pálida

Lesiones blanquecinas en cavidad oral

Órganos y sistemas afectados

• Gastrointestinal• Medio Interno• Neurológico• Hematológico• Piel y faneras

Caracterización

Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III, cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva

por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y

anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.

Frases

• “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery

• Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino

• “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante” JorgeLuis Borges

Muchas gracias!