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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CARÁTULA
TEMA
“DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON
BACILOSCOPIA Y REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA
POSITIVA EN PACIENTES CON VIH POSITIVO DEL HOSPITAL
DE INFECTOLOGÍA DR JOSÉ RODRIGUEZ MARIDUEÑA.
PERIODO 2016”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
Autor: MANUEL ALEJANDRO MORANTE NICOLALDE.
Tutor: DRA VIOLETA VALLEJO MENA.
Guayaquil – Ecuador
Año 2017
REPOSIORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Diagnóstico de tuberculosis pulmonar con Baciloscopia y
reacción en cadena de polimerasa positiva en pacientes con VIH positivo del Hospital
de Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña. Periodo 2016” AUTOR/ ES: Manuel Alejandro Morante
Nicolalde.
REVISORES: Dr. Violeta Vallejo Mena.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: pág.
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna, Infectología, Neumología.
PALABRAS CLAVE: Tuberculosis Pulmonar, VIH, SIDA, Baciloscopia, PCR
RESUMEN: La tuberculosis pulmonar, grave problema de salud pública a nivel mundial
debido a su incidencia creciente en los países subdesarrollados, es una enfermedad infecciosa
oportunista causada por Mycobacterium tuberculosis caracterizada por la formación de
granulomas a nivel pulmonar. El virus de inmunodeficiencia humana condiciona un estado de
riesgo de esta enfermedad. Objetivo: Analizar la aplicación de la bbaciloscopia y reacción de
cadena de polimerasa como método de diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los pacientes
atendidas en el Hospital Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña en el periodo de Enero a
Diciembre del 2016. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo, observacional, no
experimental realizado en el Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez, el universo estuvo
conformado por 3616 pacientes, la muestra la constituyeron 248 pacientes. Resultado: La
prevalencia de Tb en pacientes VIH positivo atendidos durante el periodo 2016 fue del 53,63%.
EL 4% (198) de los pacientes con tuberculosis y virus de inmuno deficiencia humana poseían
tuberculosis activa. De la muestra de 248 pacientes, 67 pacientes tenían tuberculosis activa. De
los cuales 40 fueron positivos a la baciloscopia que representa al 59,9% de los pacientes
detectados del total de la muestra, Con RCP el 89,55% salió positivo lo cual indica una ventaja
sobre el método de diagnóstico anterior Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Manuel
Alejandro Morante Nicolalde.
Teléfono:
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
iii
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutora del trabajo de titulación para optar el título de Médico General de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil.
Certifico que:
He tutorado, dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Srta.
Manuel Alejandro Morante Nicolalde. Con C.I.0926967852
Cuyo tema de trabajo de titulación es “Diagnóstico de tuberculosis pulmonar con
Baciloscopia y reacción en cadena de polimerasa positiva en pacientes con VIH positivo
del Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña. Periodo 2016”.
Revisado y corregido que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
___________________________
Dra. Violeta Vallejo Mena
TUTORA
iv
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
APROBACIÓN MIEMBROS DEL JURADO
Este Trabajo de Titulación cuya autoría corresponde al Sr. Manuel Alejandro Morante
Nicolalde ha sido aprobado luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el título de médico general.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
v
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, MANUEL ALEJANDRO MORANTE NICOLALDE CON C.I. No. 0926967852 certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCOPIA Y REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA
POSITIVA EN PACIENTES CON VIH POSITIVO DEL HOSPITAL JOSE RODRIGUEZ MARIDUEÑA
PERIODO 2016 son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
MANUEL ALEJANDRO MORANTE NICOLALDE
C.I. No.0926967852
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
vi
DEDICATORIA
Dedico esta titulación de tesis a Dios por permitirme concluir una etapa más en mi vida.
A mis padres y familia por su apoyo incondicional durante esta larga jornada.
Manuel Morante
vii
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento se dirige a quien ha forjado mi camino, llenado de sabiduría para
supera las adversidades, el que todo momento ha estado conmigo apoyándome, Dios.
A mis padres infinitas gracias por ser el pilar de mi vida.
Manuel Morante
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCOPIA Y
REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA POSITIVA EN PACIENTES CON
VIH POSITIVO DEL HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR JOSÉ RODRIGUEZ
MARIDUEÑA. PERIODO 2016”
RESUMEN
La tuberculosis pulmonar, grave problema de salud pública a nivel mundial debido a su
incidencia creciente en los países subdesarrollados, es una enfermedad infecciosa
oportunista causada por Mycobacterium tuberculosis caracterizada por la formación de
granulomas a nivel pulmonar. El virus de inmunodeficiencia humana condiciona un
estado de riesgo de esta enfermedad. Objetivo: Analizar la aplicación de la baciloscopia
y reacción de cadena de polimerasa como método de diagnóstico de tuberculosis
pulmonar en los pacientes atendidas en el Hospital Infectología Dr. José Rodríguez
Maridueña en el periodo de Enero a Diciembre del 2016. Metodología: Se trata de un
estudio descriptivo, observacional, no experimental realizado en el Hospital de
Infectología Dr. José Rodríguez, el universo estuvo conformado por 6314 pacientes, la
muestra la constituyeron 3616 pacientes. Resultado: La prevalencia de Tb en pacientes
VIH positivo atendidos durante el periodo 2016 fue del 53,63%. EL 4% (198) de los
pacientes con tuberculosis y virus de inmuno deficiencia humana poseían tuberculosis
activa. De la muestra de 248 pacientes, 67 pacientes tenían tuberculosis activa. De los
cuales 40 fueron positivos a la baciloscopia que representa al 59,9% de los pacientes
detectados del total de la muestra, Con RCP el 89,55% salió positivo lo cual indica una
ventaja sobre el método de diagnóstico anterior
PALABRAS CLAVE: Tuberculosis Pulmonar, VIH, SIDA, Baciloscopia, PCR
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
"DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS WITH BACILLOSCOPY
AND REACTION IN POLYSTONE CHAIN POSITIVE IN PATIENTS WITH
POSITIVE HIV OF THE HOSPITAL OF INFECTOLOGY DR JOSÉ
RODRIGUEZ MARIDUEÑA. PERIOD 2016
ABSTRACT
Pulmonary tuberculosis, a serious public health problem worldwide due to its increasing
incidence in underdeveloped countries, is an opportunistic infectious disease caused by
Mycobacterium tuberculosis characterized by the formation of granulomas at the
pulmonary level. The human immunodeficiency virus conditions a state of risk of this
disease. Objective: To analyze the application of bacilloscopy and polymerase chain
reaction as a method for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients treated at the
José Rodríguez Maridueña Infectology Hospital from January to December, 2016.
Methodology: This is a A descriptive, observational, non-experimental study performed
at the Hospital of Infectology Dr. José Rodríguez, the universe consisted of 6314 patients,
the sample consisted of 3616 patients. Outcome: The prevalence of TB in HIV positive
patients treated during the period 2016 was 53.63%. 4% (198) of patients with
tuberculosis and human immunodeficiency virus had active tuberculosis. Of the sample
of 248 patients, 67 patients had active tuberculosis. Of these, 40 were positive to the
bacilloscopy, representing 59.9% of the patients detected in the total sample. With CPR,
89.55% was positive, indicating an advantage over the previous diagnostic method
Keywords: Tuberculosis, Pulmonary, HIV, AIDS, Sputum, PCR
x
CONTENIDO
CARÁTULA ................................................................................................................................. i
CERTIFICADO DEL TUTOR ..................................................................................................iii
APROBACIÓN MIEMBROS DEL JURADO ......................................................................... iv
DEDICATORIA .......................................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................... vii
RESUMEN .................................................................................................................................... viii
ABSTRACT ................................................................................................................................. ix
CONTENIDO ...............................................................................................................................x
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................................ xii
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 13
CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 15
EL PROBLEMA ....................................................................................................................... 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 15
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 16
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 16
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 16
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ................................................................. 17
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 17
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................. 17
HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 36
VARIABLES ......................................................................................................................... 37
VARIABLE INDEPENDIENTE ..................................................................................... 37
VARIABLE DEPENDIENTE .......................................................................................... 37
CAPITULO III .......................................................................................................................... 38
MATERIAL Y MÉTODOS...................................................................................................... 38
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) .......................................................................... 38
xi
UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................... 39
UNIVERSO ........................................................................................................................ 39
MUESTRA ......................................................................................................................... 39
VIABILIDAD ........................................................................................................................ 40
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................ 41
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ................. 41
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 42
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................... 42
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................ 44
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................. 45
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN
EL USO DE ESTADÍSTICA) .............................................................................................. 45
CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 46
ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................................................................................... 46
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 49
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 49
CONCLUSIONES ................................................................................................................. 49
RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 50
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 51
xii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Operacionalización de las variables .................................................................. 41
Tabla 2 Cronograma de actividades ............................................................................... 43
Tabla 3 Recursos físicos ................................................................................................. 44
Tabla 4 Diagnóstico de Tuberculosis por Cultivo y Genexpert ..................................... 48
xiii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Localización de zona de trabajo ....................................................................... 38
Figura 2 Prevalencia de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH positivos. ................ 46
Figura 3 Tuberculosis activa en pacientes VIH positivo. ............................................... 47
13
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las
especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada
por la formación de granulomas a nivel pulmonar. Durante las últimas décadas esta
patología se ha convertido en un grave problema de salud pública a nivel mundial debido
a su incidencia creciente en los países en vías de desarrollo va en aumento. La
organización mundial de la salud estima que a nivel mundial hay 16,2 millones de casos
de tuberculosis y que cada año aparecen 8 millones de casos nuevos. El 95% de estos
casos se producen en países en vías de desarrollo. Este problema de salud presenta todavía
marcadas diferencias regionales y nacionales, a pesar de los progresos logrados en las
últimas décadas en la lucha contra esta enfermedad.
. La carga mundial de la enfermedad ha ido disminuyendo lentamente debido a
las estrategias desarrolladas para la erradicación y prevención de la tuberculosis esto con
el objeto fijado de alcanzar las metas mundiales de reducción del número de casos y de
muertes por tuberculosis. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), en 2007 ocurrieron unos 9,27 millones de casos nuevos, la mayoría de los cuales
se registraron en Asia (55%) y África (31%); en las regiones del Mediterráneo oriental,
Europa y América las cifras correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente.
Sólo en 2007 hubo aproximadamente medio millón de casos multirresistentes, la mayor
parte en un grupo de 27 países, 15 de ellos en la región europea de la OMS
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la enfermedad causada por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es la principal causa infecciosa de muerte
en adultos en el mundo. Si no se trata esta patología tiene una tasa de letalidad cercana al
100%. (OMS, 2007) En todo el mundo, el VIH se propaga de manera limitada Debido a
varios factores como la falta de defensas inmunitarias a causa del virus, la presencia de
microbios y otros patógenos influyen en que enfermedades oportunistas sobre infecten a
pacientes con VIH. (ONUSIDA, 2001)
El número de defunciones estimado fue de 1,7 millones, 456.000 de las cuales en
personas con infección por VIH. El VIH debilita el sistema inmunitario, lo cual aumenta
la probabilidad de que la infección latente por tuberculosis progrese hacia la enfermedad
14
activa. Los pacientes infectados por el VIH tienen una probabilidad hasta 50 veces mayor
de sufrir TB a lo largo de su vida, en comparación con los no infectados.
(ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), 2017) . Esto se ha evidenciado
en el hospital de Infectología en el cual la incidencia de pacientes con tuberculosis con
VIH ha ido en aumento.
Ante todo esto, la autora siendo consciente a esta realidad, la cual es cada vez más
común, ya que se ha podido constatar al transitar por cualquier lugar y durante el periodo
de rotación del internado por la carrera que se cursa dentro del hospital, ha decidido
desarrollar una solución al problema, no solo con el objetivo de hallar una explicación
sino con el fin de proponer un aporte a la sociedad.
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es de suma importancia reconocer que en los últimos años se ha observado un
incremento progresivo de pacientes de VIH a nivel mundial especialmente en países
subdesarrollados como los de Latinoamérica, en estos las cifras de pacientes con VIH
han ascendido con el pasar de los años debido a la presencia de factores asociados como
nivel socioeconómico , lo que limita el acceso a información y, a esto se suma la poca
promoción de métodos para evitar contagio de enfermedades de transmisión sexual, la
defectuosa atención integral en salud sexual del individuo lo que ocasiona una mayor
incidencia de esta enfermedad.
A pesar de que en los últimos años se ha efectuado a nivel mundial una campaña
para la erradicación de la tuberculosis aun hoy en día podemos observar reingresos de
pacientes a áreas de hospitalización debida a tuberculosis multidrogo resistentes. La
condición propensa del individuo con virus de inmunodeficiencia adquirida y la presencia
de enfermedades oportunistas entre las cuales se encuentran la tuberculosis es de suma
preocupación por las complicaciones que acarrea esta infección en el individuo. En países
en vías de desarrollo como los de Latinoamérica las cifras de tuberculosis aún se
mantienen altas, debido entre otros casos la presencia de portadores crónicos que se han
encargado de que la propagación y permanencia de la patología persista. .
Esto se ha convertido en un grave problema de salud en el Ecuador, que adolece
de elevada incidencia de Tuberculosis Pulmonar. El adecuado diagnóstico y el más rápido
por parte del primer centro especializado al cual tengo acceso el paciente debe estar
capacitado para un adecuado tamizaje, y para esto debemos tener conocimiento del
método diagnóstico más idóneo.
En el afán de realizar un aporte a la comunidad médica el autor de este trabajo
pretende indagar cual es el método de diagnóstico más indicado para tuberculosis
pulmonar, el más confiable, el más sensible, el más específico, el más accesible al
personal médico, las indicaciones en cada caso y si es posible en base al objeto de estudio
PCR y Baciloscopia elaborar una tabla diagnostica de tuberculosis pulmonar.
En la población de Guayaquil cuya jurisdicción corresponde a la Provincia del
Guayas, se advierte que los pacientes con tos crónica y expectoración por más de quince
16
días, son pacientes sintomáticos respiratorios candidatos para tamizaje de tuberculosis
debido a la situación geográfica en la cual el bacilo es endémico. (MINISTERIO DE
SALUD PÚBLICA, 2016)
Se puede señalar que cierto número de los pacientes atendidos no pertenecen a
Guayaquil, y que muchas vienen referidas de otros cantones rurales, incluso otras
provincias, lo que indica lo trascendental de una adecuada atención integral de salud
desde sus inicios la misma que debe comenzar en los centros de atención de primer nivel.
Para que de tal manera llegue a individuo con equidad y así reducir la tasa de tuberculosis
pulmonar y sus complicaciones.
JUSTIFICACIÓN
En los últimos años se ha hablado mucho de la lucha contra la tuberculosis a nivel
mundial debido al impacto a nivel social de esta problemática ya que compromete muchas
vidas sin escatimar edad, sexo , ni raza afectando mayormente a grupos vulnerables
socialmente hablando. Gracias a las investigaciones relacionadas sobre el tema y de las
estrategias propias hasta este momento; las cifras de tuberculosis a nivel mundial se están
logrando controlar, pero la presencia de pacientes multidrogo resistentes nos hace pensar
en la presencia de tuberculosis subclínicas de larga data.
De ahí parte el interés de identificar cual fue el método de diagnóstico usado en
estos pacientes, las variables comunes que influyen en los resultados en cada caso, el
diagnostico por Baciloscopia y PCR con el objeto de aportar en la investigación acerca
de esta patología en nuestro país el autor ha desarrollado esta investigación científica.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
.
Siguiendo la óptica de sabino he delimitado el problema:
Geográfica, espacial, tiempo y circunstancial: ciudad de Guayaquil, Hospital de
Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña, área clínica de la rama de. Medicina interna,
pacientes adultos con tuberculosis atendidos en el periodo enero a diciembre del 2016.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
17
La formulación del problema es el siguiente:
¿Cuál método de diagnóstico fue más efectivo para el diagnóstico de
tuberculosis pulmonar en los pacientes VIH positivos atendidos en el hospital de
Infectología de Enero a Diciembre de 2016?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo General
Analizar la aplicación de la Baciloscopia y reacción de cadena de polimerasa
como método de diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los pacientes atendidas
en el Hospital Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña en el periodo de Enero
a Diciembre del 2016.
Objetivos Específicos
Determinar la prevalencia de pacientes VIH positivo con tuberculosis pulmonar
atendidos en el Hospital Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña en el
periodo de Enero a Diciembre del 2016
Analizar la sensibilidad y especificidad de la Baciloscopia como método de
diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los pacientes atendidas en el Hospital
Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña en el periodo de Enero a Diciembre
del 2016
Analizar la sensibilidad y especificidad de la rreacción de cadena de polimerasa
como método de diagnóstico de tuberculosis pulmonar en los pacientes
atendidas en el Hospital Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña en el
periodo de Enero a Diciembre del 2016
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
18
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las
especies del complejo Micobacteria tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada
por la formación de granulomas. Su localización preferente es el pulmón, aunque puede
afectar a cualquier órgano. La Clasificación Internacional de Enfermedades le asigna los
códigos 010 a 018 para sus diferentes localizaciones. Todos los casos de tuberculosis que
cumplan cualquiera de las tres definiciones de sospechoso, probable o confirmado se
deberán notificar de forma obligatoria. (Rodríguez De Marco, 2014) (Ministerio de Salud
Publica de el Salvador, 2011)
La tuberculosis continúa siendo una de las causas más importantes de enfermedad
y muerte en muchos países y un importante problema de salud pública a nivel mundial.
Este problema de salud presenta todavía marcadas diferencias regionales y nacionales, a
pesar de los progresos logrados en las últimas décadas en la lucha contra esta enfermedad.
Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2007
ocurrieron unos 9,27 millones de casos nuevos, la mayoría de los cuales se registraron en
Asia (55%) y África (31%); en las regiones del Mediterráneo oriental, Europa y América
las cifras correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente. (MINISTERIO DE
SALUD PUBLICA DE LA NACION ARGENTINA, 2009) (ORGANIZACION
MUNDIAL DE LA SALUD., 2016)
El número de defunciones estimado fue de 1,7 millones, 456.000 de las cuales en
personas con infección por VIH. Sólo en 2007 hubo aproximadamente medio millón de
casos multirresistentes, la mayor parte en un grupo de 27 países, 15 de ellos en la región
europea de la OMS.
La carga mundial de la enfermedad está disminuyendo lentamente y, al menos,
tres de las seis regiones de la OMS están en buen camino para alcanzar las metas
mundiales de reducción del número de casos y de muertes que se han fijado para 2015.
Sin embargo, en los países de renta baja, la tuberculosis es la principal causa de
mortalidad por infección entre las personas de 19 a 49 años y constituye alrededor del 25
% de todas las muertes de causa potencialmente evitable. Estos países contribuyen al 95%
de los casos de tuberculosis y al 98% de las muertes por tuberculosis (Rodríguez De
Marco, 2014). Casi la totalidad de los enfermos de tuberculosis del mundo se concentran
en 22 países. Además, el 75% de los casos afectan a la población laboralmente activa de
19
estos países, donde la tuberculosis constituye un grave problema sanitario y económico.
(OMS, 2016)
En el conjunto de los 53 países de la Región Europea de la OMS, la tuberculosis
continúa siendo un problema importante de salud pública, con una amplia variabilidad
entre países y un gradiente de incremento de la incidencia de Oeste a Este. La situación
es particularmente preocupante en el Este y en algunos países de la antigua Unión
Soviética, debido a altas tasas de tuberculosis resistente y multirresistentes, el incremento
en la incidencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el
deterioro socioeconómico y el deficiente desarrollo de los servicios de salud. La
tuberculosis infantil constituye el 11% de los casos, es decir, cada año hay cerca de un
millón de nuevos casos de tuberculosis en niños. Aproximadamente un tercio fallecerá.
(Rodríguez De Marco, 2014)
Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis,
representando un reservorio que seguirá generando casos durante muchos años. En los
países de renta baja casi toda la población está infectada y el 80% de las personas
infectadas tienen menos de 50 años. Contrariamente, en los países de renta alta, menos de
un 20% de la población está infectada y la mayoría de ellos son personas mayores de 50
años (OMS, 2016)
Según la OPS en la región de las Américas en el 2012 existieron 280 mil casos
nuevos y 19 mil muertes por TB, excluyendo los infectados por VIH. Estos casos
representaron el 3% de la carga mundial. Cuatro países (Brasil, Perú, México y Haití)
representaron el 61% de los casos de TB. La tasa de incidencia estimada fue de 29 casos
por 100 mil habitantes. (OMS, 2016)
ETIOPATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR.
El agente causal de la tuberculosis pertenece al género Mycobacterium. Es un
bacilo fino, inmóvil, no esporulado y positivo a la tinción Gram. El género
Mycobacterium comprende más de 100 especies, las especies productoras de la
tuberculosis son M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum; también se incluye M. microti,
que produce tuberculosis en las ratas y que se usó como vacuna antituberculosa.
20
Las partículas infecciosas son inhaladas y sólo las más pequeñas escapan de las
defensas de superficie de las vías respiratorias y llegan hasta los alveolos pulmonares. A
nivel alveolar, los macrófagos consiguen en la mayoría de los casos eliminar las partículas
infecciosas por fagocitosis Los bacilos se multiplican en el interior de los macrófagos
que, al destruirse y una vez en el espacio extracelular, a través de la vía linfática llegan
hasta los ganglios del mediastino y, por la sangre, a numerosos aparatos del organismo.
Los bacilos anidan especialmente en órganos con abundante sistema reticuloendotelial y
bien oxigenados. La inmunidad adquirida o específica frena la multiplicación de los
bacilos, pero no se establece plenamente hasta las 6 a 14 semanas tras la infección.
(Rodríguez De Marco, 2014)
Una persona presenta infección tuberculosa latente cuando la infección
tuberculosa no progresa a enfermedad; está sana (sin signos o síntomas de enfermedad),
pero tiene en su organismo bacilos tuberculosos vivos. Existen individuos en los que la
inmunidad específica es insuficiente para evitar el desarrollo de la enfermedad y entre un
10% a un 15% de ellos la desarrollarán a lo largo de su vida. En los dos primeros años
aparecen entre el 50% a 80 % de los casos de enfermedad tuberculosa. En la infancia, la
enfermedad que se desarrolla dentro de los primeros cinco años tras la infección primaria
se denomina tuberculosis primaria.
Cuando la enfermedad se produce mucho tiempo después de la primoinfección se
denomina tuberculosis posprimaria, secundaria o de tipo adulto. El declive del sistema
inmunitario permite el desarrollo de los bacilos procedentes de la primoinfección
(tuberculosis por reactivación endógena). También puede ocurrir que la persona reciba
nuevas exposiciones abundantes, repetidas o de cepas de especial virulencia del bacilo
(tuberculosis por reinfección exógena) (Rodríguez De Marco, 2014) (MINISTERIO DE
SALUD PUBLICA DE LA NACION ARGENTINA, 2009)
MEDIO DE TRAMSMISION DE LA TUBERCULOSIS.
El ser humano enfermo o infectado es el principal reservorio del bacilo. La
fuente de contagio casi exclusiva es la persona enferma de tuberculosis respiratoria
(pulmonar, bronquial o laríngea). La transmisión habitual ocurre a partir de una persona
afecta de tuberculosis bacilífera que al toser, estornudar, reír, cantar o hablar expulsa
partículas de secreciones respiratorias que contienen bacilos. La capacidad de contagio
de un enfermo está determinada por la comunicación de sus lesiones con las vías aéreas
21
y es superior en los enfermos que tienen mayor número de microorganismos en sus
lesiones y que los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Existen
factores que aumentan el riesgo de infección, entre los cuales se encuentra la convivencia
con un caso contagioso y la edad de las personas expuestas
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS.
Las personas infectadas por M. tuberculosis con mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad tuberculosa pueden agruparse en 2 categorías: individuos infectados
recientemente y pacientes con condiciones clínicas que aumentan el riesgo de progresión,
en general por deficiencia del sistema inmunitario.
En el primer grupo se incluyen: contactos íntimos de pacientes tuberculosos
contagiosos, conversores de la PT en los 2 años previos, sobre todo en el primer año,
inmigrantes recientes (<5 años) de países con tasas altas de TB, niños de hasta 5 años de
edad, sobre todo en los primeros 2 años de vida, y en menor grado adolescentes y adultos
jóvenes, y residentes y empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo.
(Rodríguez De Marco, 2014)
En el segundo grupo están: infectados por el VIH, pacientes con TB previa o
lesiones fibróticas no tratadas, individuos con déficit ponderal superior al 5%, usuarios
de drogas por vía parenteral, pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), tratamiento mantenido con corticoides u otros inmunodepresores
y otras situaciones clínicas. (Bonachera & Rosique, 2010)
TUBERCULOSIS PULMONAR Y TORÁCICA.
La TB pulmonar tiene manifestaciones clínicas inespecíficas, e incluso puede
detectarse en personas asintomáticas en el curso de estudios de contactos u otras
exploraciones. Lo habitual es que el paciente presente síntomas de varias semanas de
duración consistentes en tos, expectoración, en ocasiones hemoptoica, dolor torácico y
sintomatología general (febrícula o fiebre, sudoración, astenia, anorexia y pérdida de
peso). La exploración torácica puede ser anodina, o bien pueden auscultarse ruidos o
estertores localizados o asimetrías en los ruidos respiratorios. Es primordial sospechar la
enfermedad, y en todo paciente con síntomas respiratorios y/o síntomas generales de más
22
de 2–3 semanas de duración iniciar los procedimientos diagnósticos, así como en todo
paciente con hemoptisis, con independencia de la duración.
La TB pleural puede presentarse de forma aislada o concomitante a una TB
pulmonar. Su clínica consiste en dolor torácico, sensación de disnea, fiebre o febrícula,
con o sin sintomatología general. Su aparición puede ser aguda, de días o semanas, o bien
más prolongada, semanas o meses. La exploración física muestra asimetría en la
auscultación, palpación y percusión torácica, con semiología de derrame pleural. La
radiografía de tórax presenta la imagen típica de derrame pleural que suele ser unilateral
y de tamaño variable. Por toracocentesis se obtiene un líquido pleural de color
amarillento, generalmente con características de exudado linfocitario, que deberá
utilizarse para los distintos procedimientos diagnósticos. En ocasiones, el derrame
pleural, especialmente si se cronifica, se puede presentar como un empiema. Muy
excepcionalmente puede fistulizar a través de la pared torácica.
La TB también puede afectar a los ganglios hiliares y mediastínicos, y asociarse
o no a otras formas torácicas y/o linfadenitis cervical. La afectación ganglionar es más
frecuente en niños, en quienes la afectación hiliar es una manifestación frecuente y única
de TB. Las formas únicamente ganglionares son más raras en adultos, por lo que debe
hacerse al diagnóstico diferencial con linfomas y sarcoidosis.
Otra forma de manifestación de la TB en el tórax es la afectación endobronquial
que al igual que las anteriores, puede presentarse sola o combinada con otras. Esta forma
de TB se diagnostica durante la broncoscopia realizada para el estudio de TB o de otras
enfermedades respiratorias. Se manifiesta como lesiones localizadas y en ocasiones puede
haber afectación endobronquial derivada de una perforación bronquial por una
adenopatía. En estos casos los procedimientos habituales de la broncoscopia
proporcionan la confirmación diagnóstica.
Otra estructura torácica que puede verse afectada por la TB es el pericardio, que
se manifiesta como un derrame pericárdico o pericarditis constrictiva, que puede aparecer
solo o asociado a una pleuritis u otra forma de TB torácica. La presentación clínica es
habitualmente insidiosa. Debe considerarse de manera especial la etiología tuberculosa
en las pericarditis de larga evolución que no respondan a tratamiento antiinflamatorio. El
ECG es patológico en prácticamente todos los casos en los que haya derrame pericárdico,
23
aunque la elevación del segmento S-T, característica de la pericarditis aguda, se presenta
sólo en el 10% de los casos.
La presencia de edema, pulso paradójico y aumento de presión venosa central
son signos clínicos de alarma que deben hacer descartar taponamiento pericárdico. En
estos casos, el diagnóstico debe establecerse apoyándose en datos clínicos y analíticos, si
es posible la obtención de líquido pericárdico.
En definitiva, la sintomatología de la TB pulmonar y torácica no es específica de
la enfermedad, por lo que es preciso un alto índice de sospecha en pacientes con
sintomatología sugerente con el fin de realizar un diagnóstico lo más temprano posible e
instaurar el tratamiento adecuado.
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
En la TB pulmonar y torácica. Los hallazgos en la radiografía y la TC torácicas, aunque
inespecíficos, son un fiel reflejo de las alteraciones estructurales del pulmón y del resto
del tórax, lo que permite sospechar la existencia de TB. Los patrones radiológicos se
corresponden con la patogenia de la enfermedad y el predominio en cada momento de la
inmunidad celular o de la hipersensibilidad retardada. (MINISTERIO DE SALUD
PUBICA ECUADOR, 2016)
Los hallazgos radiológicos fundamentales relacionados con la TB primaria,
aislados o combinados, son: a) infiltrados u opacidades parenquimatosas: corresponden
al foco neumónico inicial, segmentario de pequeño tamaño y en ocasiones lobar, que en
el niño y adolescente se acompaña de adenopatías; b) adenopatías: sobre todo
paratraqueales e hiliares, de preferencia en el hemitórax derecho donde suele localizarse
el foco inicial; en el niño son la base del diagnóstico; c) atelectasia segmentaria: por
compresión ganglionar de la luz bronquial o por TB endobronquial, sobre todo en el
lóbulo medio, condicionando bronquiectasias; d) derrame pleural: que suele ser
unilateral; es más frecuente en jóvenes y puede ser el único hallazgo radiológico, y e) TB
miliar: es poco frecuente; corresponde a una diseminación hematógena inicial
autolimitada.
24
Los hallazgos radiológicos fundamentales de la TB de reactivación, secundaria o
postprimaria son: a) condensaciones de tipo bronco neumónico, parcheadas sin
broncograma aéreo, de localización preferente en segmentos posteriores de lóbulos
superiores; b) cavitación, única o múltiple, de diversos tamaños, con o sin nivel
hidroaéreo; se suele localizar en segmentos posteriores de lóbulos superiores; c) derrame
pleural secundario a fístula broncopleural; si el foco está cavitado resultará en neumotórax
o pioneumotórax; d) diseminación miliar, hematógena y difusa, de micronódulos de 1–
3mm de diámetro que pueden ser imperceptibles en su inicio o coalescentes y coexistir
con lesiones cavitadas en fases más tardías; e) tuberculomas: nódulos o masas
seudotumorales de diverso tamaño, con calcificaciones, y f) fibrosis: corresponde al
intento de curación de infiltrados y cavidades mediante calcificación y retracción fibrosa
del segmento o lóbulo afectado, con distorsión de su estructura. Origina bronquiectasias
y puede llegar al patrón de pulmón destruido.
En pacientes inmunocompetentes, los hallazgos radiológicos habituales en el
niño, adolescente y adulto joven suelen ser los propios de la TB primaria, mientras que
en adultos y ancianos son los de la TB postprimaria. En los pacientes inmunodeprimidos,
como sucede en la infección por el VIH, los hallazgos varían en función del grado de
depresión: en pacientes con cifras normales de CD4+ son similares a los descritos para el
individuo inmunocompetentes, pero cuando la depresión inmune es intensa, la radiografía
puede incluso ser normal. La TC puede ser útil en niños y en algunas situaciones dudosas.
(MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, 2016)
En la TB extra torácica. La dificultad para la obtención de confirmación
microbiológica de la TB de localización extra pulmonar hace que con frecuencia el
diagnóstico deba basarse en otras pruebas. La radiología y otras técnicas de imagen
pueden ayudar a la aproximación diagnóstica de la TB extratorácica. Por otra parte, la TC
y/o la resonancia magnética (RM) también pueden ser útiles para localizar los territorios
afectados accesibles a una punción diagnóstica.
La TB del SNC, aun no siendo la forma más frecuente de localización
extrapulmonar, es la más grave, por lo que una aproximación diagnóstica rápida es de
vital importancia para el pronóstico del paciente. Las manifestaciones de la TB en el SNC
son diversas, lo que se refleja en las imágenes radiológicas tanto en la TC como en la RM.
La RM es la técnica de imagen que detecta más precozmente las lesiones y, por tanto, es
25
de elección cuando esté disponible. En la meningitis TB se ha descrito clásicamente la
presencia de una triada consistente en hipercaptación de contraste en las meninges
basales, hidrocefalia e imágenes de infartos de origen vascular. No obstante, ninguna de
ellas es patognomónica de TB y sólo un pequeño porcentaje de las meningitis de origen
TB presentan los 3 signos. La TB que afecta al parénquima cerebral puede presentarse en
forma de tuberculoma, absceso o tuberculomas en placa.
La TC y la RM pueden ser de ayuda, aunque no hay signos específicos para su
diagnóstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio del SNC29. Los
tuberculomas suelen ser de localización supratentorial, presentan realce periférico en
anillo y aparecen con señal hipo o isointensa en secuencia T1 e hiperintensa en T2 o
hipointensa, en el caso de tuberculomas caseificantes. Pueden tener grados variables de
edema alrededor. La RM-espectroscopia muestra picos lipídicos prominentes, hecho
bastante característico de los tuberculomas intracraneales30. Sin embargo, pueden
también aparecer en otro tipo de lesiones intracraneales como abscesos piogénicos o
tumores.
En la TB ósea, la columna vertebral es la localización más frecuente,
especialmente en las regiones lumbares o torácicas. Habitualmente, la enfermedad afecta
a la parte anterior del cuerpo vertebral pudiendo extenderse al espacio intervertebral y
partes blandas paravertebrales, formando abscesos. La desmineralización periarticular es
un signo radiológico precoz, aunque inespecífico. Al igual que con la TB del SNC, la RM
tiene una mayor sensibilidad que la TC para detectar lesiones de origen tuberculoso.
En la TB urogenital, la afección de los cálices renales es, con frecuencia, la
primera manifestación radiológica objetiva. La lesión puede progresar produciendo
deformidad calicial, ulceraciones, fibrosis y estenosis que ocasionan finalmente
caliectasias, hidronefrosis y ureterohidronefrosis con destrucción secundaria del
parénquima renal. Las técnicas sonográficas pueden ser de ayuda diagnóstica en la
epididimitis tuberculosa y otras formas de localización genital. La TB genital muestra
focos de hipoecogenicidad y bajo grado de flujo sanguíneo en el estudio Doppler31.
Respecto a la TB ganglionar, los ganglios cervicales o supraclaviculares son los
afectados con más frecuencia, aunque puede presentarse en cualquier localización. El
realce periférico con centro de baja atenuación en la TC es sugestivo de etiología
tuberculosa aunque no patognomónico. En otras localizaciones de la TB, como en la
26
intestinal, se pueden detectar signos radiológicos consecuencia de fibrosis, estenosis o
retracción intestinal.
Las técnicas isotópicas, como la gammagrafía y la tomografía por emisión de
positrones (PET), que estiman la actividad inflamatoria, detectan la enfermedad en fases
tempranas, aunque los hallazgos resultantes son inespecíficos para el diagnóstico de la
TB de localización extratorácica. Recomendaciones respecto a las técnicas de imagen
1.En el diagnóstico de sospecha de la TB pulmonar debe utilizarse la radiografía
simple de tórax (AIII).
2. En pacientes inmuno -competentes, si bien no lo descarta totalmente, una
radiografía de tórax normal va en contra del diagnóstico de TB (BIII).
3. La radiografía de tórax suele presentar manifestaciones muy sugerentes de
TB, aunque en ocasiones son atípicas, por lo que la TB ha de estar en el
diagnóstico diferencial de alteraciones radiológicas no explicadas (AIII).
4. Las pruebas radiológicas más complejas (TC, RM) son de gran utilidad en
las formas de TB extrapulmonar. En la TB pulmonar se han de reservar para los
casos en los que haya sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y
la microbiología no lleven a un diagnóstico (AIII).
DIAGNOSTICO POR MICROBIOLOGIA
El diagnóstico clínico de la TB se basa en signos y síntomas característicos. Sin
embargo, el diagnóstico diferencial puede ser a veces difícil. Este hecho, junto con las
implicaciones epidemiológicas y de salud pública del diagnóstico de TB, hace necesario
el empleo de los medios necesarios para obtener la confirmación microbiológica, que
constituye el diagnóstico de certeza. No obstante, el empleo de dichos medios deberá
realizarse de acuerdo con la carga de trabajo y la experiencia de cada laboratorio,
considerando la derivación a centros de referencia cuando sea necesario.
(ORGANIZACION PANAMERICANA DE SALUD., 2008)
27
Técnicas de microscopia. En el momento actual, la técnica más rápida, sencilla
y accesible para realizar el diagnóstico rápido de la TB es la tinción ácido-alcohol
resistente. Permite la detección en muestras clínicas de todos los miembros del género
Mycobacterium33, 34, pero para que sean detectables deben existir entre 5.000–10.000
bacilos/ml en la muestra. Esto hace que un porcentaje variable (30–50%) de los casos de
TB no sean bacilíferos, por lo que una baciloscopia negativa nunca descarta la
enfermedad. En nuestro medio, la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en
muestras clínicas suele ser sinónimo de TB, sobre todo en muestras respiratorias.
Las técnicas de tinción más empleadas son las tinciones de Ziehl-Neelsen y la
fluorescente de Auramina-Rodamina. Se ha demostrado que la especificidad de ambas es
pareja, si bien la tinción fluorescente posee la ventaja de ser examinada con un menor
número de aumentos, lo que redunda en un menor tiempo de evaluación de cada
extensión. La visualización de al menos 3 bacilos ácido-alcohol resistentes por cada 300
campos de 100 aumentos debe considerarse siempre como positiva. Se recomienda
además la realización de un recuento del número de bacilos presente en la muestra para
valorar el seguimiento del tratamiento. Debido al elevado número de falsos positivos
descrito en diversos estudios, no se recomienda en la actualidad la técnica de Kinyoun en
el diagnóstico directo (ORGANIZACION PANAMERICANA DE SALUD., 2008)
La identificación de casos bacilíferos es de especial importancia, puesto que se
trata de los pacientes más contagiosos, y su detección es prioritaria en todos los programas
de lucha contra la TB como paso esencial en la rotura de la cadena (Control Disease
Center, 2013) de transmisión de la enfermedad. Por ello, todo paciente sospechoso de TB
debe ser estudiado mediante tinción. Además, debido a que la eliminación de bacilos en
secreciones respiratorias es irregular, deben estudiarse al menos 3 muestras de buena
calidad y obtenidas en días distintos antes de considerar al paciente como no bacilífero.
En las presentaciones clínicas extrapulmonares, el rendimiento de la microscopia
está en relación con la muestra obtenida, siendo elevada en muestras obtenidas por biopsia
o exéresis de tejidos (>70–80%) y manifiestamente baja en líquidos biológicos (5–20%).
Aparte de su papel fundamental en el diagnóstico, la microscopía es esencial para realizar
un seguimiento de la eficacia del tratamiento. En este sentido, deben obtenerse muestras
para baciloscopia y cultivo coincidiendo con las visitas de seguimiento. El número de
28
bacterias presentes en la tinción disminuirá si el tratamiento es eficaz, aunque la
conversión de la tinción puede tardar en función de la carga bacilar inicial de las lesiones.
Técnicas de cultivo. Se debe realizar el cultivo para micobacterias en todo
paciente con sospecha de TB. El cultivo, considerado la prueba de referencia, posee
mucha mayor sensibilidad que la tinción, siendo capaz de detectar entre 10–100
bacterias/ml de muestra. Además, permite aislar la micobacteria presente en la muestra,
y hace posible su identificación de especie y el estudio de sensibilidad a los antibióticos.
El principal inconveniente del cultivo es la lentitud en la obtención de resultados
positivos, hecho que está determinado por las características metabólicas del patógeno.
M. tuberculosis, así como el resto de especies del complejo, son micobacterias de
crecimiento lento, lo que implica que son necesarias de 2–6 semanas, dependiendo del
número de bacterias presentes en la muestra, para dar lugar a crecimiento visible
macroscópicamente en medios de cultivo sólidos.
Con el objetivo de minimizar este período de incubación se han empleado
diversas estrategias, y en el momento actual la más seguida es el empleo de medios
líquidos automatizados. Estos medios permiten detectar la presencia de crecimiento
bacteriano entre 7–10 días antes que los medios sólidos. Además, al combinarse el inóculo
de una mayor cantidad de muestra con las características del medio, son en general más
sensibles que los medios sólidos. Sin embargo, dado que en algún caso el cultivo resulta
positivo en el medio sólido y negativo en el medio líquido, en el momento actual se
recomienda utilizar ambos medios.
La negativización del cultivo es el principal criterio de curación microbiológica.
Para evaluar esta, se recomienda realizar cultivos bimensuales de esputo, coincidiendo
con las visitas de seguimiento, siempre que pueda obtenerse una muestra emitida desde
el tracto respiratorio inferior. En pacientes bacilíferos y cuando por criterios clínicos se
considere necesario, se obtendrán también muestras para cultivo y baciloscopia a los 15
días y al mes de inicio del tratamiento. Si la emisión de esputo desaparece a lo largo del
tratamiento, no deberán indicarse cultivos de la saliva, puesto que carecen totalmente de
utilidad.
29
Antibiograma. El estudio de sensibilidad de M. tuberculosis se basa en la
detección en el cultivo de un porcentaje superior al 1% de bacterias resistentes en
comparación con un control de crecimiento sin antibiótico. La existencia de estas
bacterias resistentes se debe a la elevada tasa de mutaciones de resistencia que presentan
frente a los distintos antibióticos utilizados en el tratamiento.
En el momento actual, en el mercado se dispone varios sistemas comerciales
estandarizados, basados en los mismos medios líquidos automatizados o
semiautomatizados utilizados en el cultivo. Permiten la realización del antibiograma de
forma relativamente sencilla en la mayoría de los laboratorios de micobacteriología. No
obstante, deberá ser realizado por laboratorios con experiencia que posean una carga de
trabajo suficientemente elevada, y que se sometan de forma repetida a diversos controles
de calidad, tanto internos como externos.
Se recomienda la realización de antibiograma a fármacos de primera línea a
todos los aislamientos de muestras iniciales de pacientes nuevos o tratados previamente,
con el objetivo de conocer la respuesta de los aislados clínicos frente a los mismos y
ajustar el tratamiento cuando sea necesario. Cuando se detectan resistencias es importante
confirmarlas, si es preciso repitiendo el ensayo o remitiendo el aislado a un centro de
referencia, así como descartar falsas resistencias debidas a contaminación por otras
micobacterias o por bacterias convencionales.
Ante la presencia de resistencia, sobre todo a H y/o R, estará indicada la
realización de antibiograma frente a fármacos de segunda línea. Debido a que no existe
en la actualidad una estandarización ampliamente aceptada41, se recomienda derivar el
aislamiento a un centro de referencia o con suficiente experiencia en su realización.
Métodos moleculares en el diagnóstico directo. Se basan en la amplificación de
fragmentos genéticos específicos de M. tuberculosis directamente en las muestras
clínicas.
Actualmente su principal interés teórico es su potencialidad en el diagnóstico
rápido de enfermedad tuberculosa con una sensibilidad superior a la baciloscopia,
considerada la técnica rápida de referencia. No obstante, a pesar de que durante los
últimos 15 años se han realizado numerosos estudios para establecer su papel en el
protocolo diagnóstico de la TB, el principal obstáculo para valorar su eficacia reside en
la ausencia de una estandarización universal, ya que existe una amplia variedad
30
metodológica en los diferentes niveles de la técnica, dificultando la comparación de los
diferentes estudios. Al mismo tiempo, están disponibles aplicaciones comercializadas y
métodos de desarrollo casero (home made).
La mayoría de estudios se han aplicado a la TB pulmonar, utilizando la técnica
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la IS6110 como diana genética. Aunque
se han descrito aislamientos carentes de esta secuencia, en general su rendimiento ha sido
superior a otras dianas propuestas. En las mejores condiciones de ensayo la sensibilidad
es menor que el cultivo y está relacionada con la carga bacteriana, de forma que en
muestras con baciloscopia positiva oscila entre el 90–100%, mientras que en aquellas con
baciloscopia negativa se sitúa entre 60–70%. La sensibilidad global, con independencia
de la baciloscopia, de los métodos comercializados sería menor, alrededor del 50%,
respecto al 80% de los caseros, aunque tendrían una especificidad mayor (el 95 vs. al
80%).
En las formas extrapulmonares, se ha estudiado sobre todo en las TB pleural45
y meníngea, mayoritariamente con baciloscopia negativa. La sensibilidad media oscila
entre el 50–70%, con especificidad cercana al 90–95%, por lo que tiene un valor de
exclusión escaso, pero confirmaría la enfermedad con un alto grado de certeza. Respecto
a otras localizaciones, no hay evidencias suficientes que permitan establecer de forma
razonable su rentabilidad. A este respecto, la escasa literatura existente podría indicar que
en las localizaciones ganglionar y ósea la sensibilidad estaría alrededor del 80%, con
especificidad superior al 90%, y que en la TB urinaria, peritoneal y pericárdica tendría
una rentabilidad similar a las descritas para las formas pleural y meníngea.
La aplicación de las técnicas de amplificación al diagnóstico asistencial de la TB
exige como requisito previo una mayor estandarización que tenga en cuenta factores
técnicos y factores clínicos. Entre los factores técnicos están la diana genética elegida y
el método de extracción del ADN, la técnica y la variedad de amplificación elegida, así
como el sistema de revelado. En la especificidad es crucial la elección de los iniciadores
y el control de contaminaciones cruzadas. Incluir más de una diana genética, usar
controles internos de inhibición, así como evaluar adecuadamente los métodos de
extracción contribuyen a aumentar la sensibilidad. La utilización de métodos que
combinen una extracción automatizada con amplificación por PCR a tiempo real,
31
ofrecería una alternativa versátil y realizable en condiciones de rutina asistencial, aunque
no se dispone de suficientes datos que contrasten su utilidad respecto a otras estrategias.
Respecto a los factores clínicos, el grado de sospecha tiene un efecto directo en
la utilidad de la técnica. La mayoría de los estudios considera la baciloscopia y el cultivo
como los métodos de referencia por lo que en la práctica el valor diagnóstico de los
resultados de los tests de amplificación debe decidirse después de un análisis conjunto de
los datos clínicos y el resto de las pruebas disponibles. Así, cuando el grado de sospecha
de TB es moderado o alto (superior al 40%), un resultado positivo indicará TB en el 80%
o más de los casos, mientras que si la sospecha es baja, reduce la especificidad a un
máximo del 50%.
En conclusión, los datos existentes avalan la utilización de las técnicas de
amplificación como coadyuvantes en el diagnóstico de la TB, juntamente con la clínica y
resto de exploraciones, sin que esté indicada su aplicación en casos con bajo nivel de
sospecha clínica debido a su escasa especificidad. (REVISTA MÉDICA DE LA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA., 2010)
Métodos moleculares en la identificación y en la detección de resistencias.
Durante los últimos años, en los laboratorios se ha observado un aumento del porcentaje
de aislamientos correspondientes a micobacterias no pertenecientes al complejo M.
tuberculosis. Contribuyen a este incremento mejoras técnicas, como el uso de los medios
de cultivo líquidos semiautomatizados y los nuevos métodos de identificación, y por otra
parte, posiblemente una elevación de la incidencia real, relacionado con nuevas
situaciones epidemiológicas como el mayor número de pacientes inmunodeprimidos o
con enfermedades crónicas y de las infecciones vinculadas a manipulaciones y
dispositivos invasores.
Las micobacterias distintas al complejo M. tuberculosis son generalmente
ubicuas en el medio ambiente y poseen un poder patógeno inferior a este, que además es
distinto entre ellas. Su simple aislamiento no implica enfermedad, por lo que es crucial
dilucidar en cada caso su significación clínica, razón por la cual se dispone de guías
elaboradas por diversas sociedades científicas que ayudan a su interpretación. Por ello, es
imprescindible alcanzar una identificación de especie en todos los aislamientos de
muestras clínicas. Tradicionalmente, M. tuberculosis se ha identificado con pruebas
bioquímicas basadas en la producción de niacina y en la reducción de nitratos. Durante
32
los últimos años se ha utilizado con éxito la identificación utilizando un método comercial
basado en sondas de hibridación quimioluminiscentes. Recientemente están teniendo
difusión en los laboratorios diversos métodos de identificación basados en hibridación
con sondas inmovilizadas en tiras de nitrocelulosa y revelado enzimático (line probe
assay) capaces de identificar de 10–15 especies distintas, con especificidad cercana al
100%. Por otra parte, la secuenciación de zonas variables de genes comunes al género,
como el gen 16S rDNA permite la identificación teórica de prácticamente todas las
especies micobacterianas.
Raramente es necesario identificar específicamente las distintas especies
integrantes del complejo M. tuberculosis debido a que no presentan diferencias clínicas
relevantes y a que en nuestro medio más del 95% de los aislamientos corresponden a M.
tuberculosis. No obstante, existen diversos métodos capaces de diferenciarlas, ya sean
basados en PCR, en hibridación con sondas inmovilizadas en tiras de nitrocelulosa o en
técnicas de tipado molecular.
En conclusión, las técnicas genéticas poseen una elevada eficacia en la
identificación del complejo M. tuberculosis. Combinadas con características bioquímicas
y morfológicas permiten la identificación de la mayoría de especies que se aíslan a partir
de muestras clínicas.
El arsenal terapéutico frente a la TB es muy limitado, y representa un importante
problema en los pacientes afectados por cepas resistentes a los fármacos, sobre todo en
los casos multirresistentes. El antibiograma por el método de las proporciones es la
técnica de referencia para la detección in vitro de la resistencia de los aislados de M.
tuberculosis a los fármacos antituberculosos de primera línea. No obstante, el tiempo de
incubación necesario para obtener resultados (4–8 semanas desde la obtención de la
muestra) limita el margen de maniobra para diseñar alternativas terapéuticas.
El desarrollo de métodos de detección molecular de la resistencia se basa en la
demostración de mutaciones en determinados genes. Se conocen mutaciones relacionadas
con la resistencia a los distintos fármacos de primera línea, aunque hay una proporción
de aislados en que se no se observan y, por tanto, no son detectables por esta metodología.
Esta proporción es vari
33
able según los fármacos. Así, más del 95% de las resistencias a R son debidas a
mutaciones localizadas en un corto fragmento de 81 nucleótidos del gen rpoB. En el 60–
65% de los casos la resistencia a la H se ha relacionado fundamentalmente con
mutaciones en el gen katG y con la región intergénica mabA-inhA. En cuanto a los
restantes fármacos de primera línea, se hallan mutaciones en el gen embB en el 50% de
las resistencias a etambutol (E), en los genes rrs y rpsL en el 55% de los aislados
resistentes a estreptomicina y en el gen pncA en el 94% de los casos con resistencia a la
piracinamida (Z). La mayoría de los protocolos de detección se basan en el análisis
simultáneo de la mutación y de su secuencia silvestre correspondiente, lo que le confiere
una especificidad muy elevada.
Cuando la detección genética de resistencias se aplica sobre aislamientos de
cultivo, la sensibilidad es cercana al 100%, siempre que la mutación causal esté incluida
en el diseño de la técnica. En muestras clínicas sólo se utiliza cuando la baciloscopia es
intensamente positiva, ya que de lo contrario la sensibilidad es baja.
En los últimos años se está generando un importante impulso en la detección
genética de resistencias, sobre todo mediante la tecnología de amplificación por PCR y
detección fluorimétrica a tiempo real, así como los métodos basados en la detección de
sondas inmovilizadas sobre tiras de nitrocelulosa. Por ser los fármacos más importantes
en el tratamiento estándar, la mayoría de las estrategias se aplican a la detección de
resistencia frente a R e H. Más recientemente se están desarrollando aplicaciones basadas
en microarrays capaces de detectar simultáneamente un número importante de
mutaciones de todos los fármacos.
La detección de mutaciones de resistencia a H y R está indicada en aislamientos
de cultivo positivo o directamente en muestras con baciloscopia intensa (3+/4+) en las
siguientes situaciones: fracaso terapéutico, sospecha de contagio de pacientes resistentes
y en pacientes procedentes de países con elevada incidencia de resistencia. En pacientes
con antecedentes de tratamiento previo debería analizarse individualmente su indicación,
que es clara en aquellos pacientes con sospecha de haber seguido tratamientos
incompletos.
34
No obstante, la realización del antibiograma es obligada, ya que estas técnicas
no detectan todas las resistencias ni tampoco la CMI, por lo que su principal utilidad se
la confiere el proporcionar una información preliminar y rápida del antibiograma,
especialmente cuando se detectan mutaciones.
BACILOSCOPIA VERSUS REACCION EN CADENA DE POLIMERASA
La micobacteria puede ser detectata mediante la observación de bacilos acido
alcohol resistente BAAR en un frotis de muestra de baciloscopia y mediante el cultivo de
colonias características en medios específicos como Loewenstein Jensen.
El diagnóstico definitivo de las infecciones micobacterianas se basa en la
observación de bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR) y el aislamiento por cultivo
seguido de identificación bioquímica. La sensibilidad de la baciloscopia varía entre 30 y
80% y depende tanto del aislamiento en cultivo como de los métodos de recuperación
utilizados y de la población evaluada; en general se considera que la baciloscopia tiene
un límite de detección del orden de 103 a 105 microorganismos por mililitro de muestra.
Por otra parte, debido al prolongado tiempo de duplicación de las micobacterias, las
técnicas de aislamiento basadas en el cultivo requieren 3 a 8 semanas y su sensibilidad es
muy baja cuando se analizan muestras biológicas que contienen un pequeño número de
microorganismos.
La observación de BAAR en muestras de esputo u otro material bioló- gico debe
ser considerada solo como sospechosa de tuberculosis, ya que la tinción no identifica
específicamente a M. tuberculosis. Además, la baciloscopia se considera el menos
sensible de los métodos de diagnóstico de tubeculosis, ya que se ha estimado que el
número de microorganismos necesarios para que una baciloscopia resulte positiva es de
103 a 105 por mililitro. Esto explicaría la negatividad de la baciloscopia en cinco muestras
positivas por RCP y cultivo, técnicas más sensibles que la baciloscopia.
La reacción en cadena de polimerasa (RCP) es una técnica de la biología
molecular que permite amplificar exponencialmente una secuencia específica de ADN
que puede ser detectada tras electroforesis en gel de agarosa teñido con bromuro de etidio.
La RCP es una técnica sensible y específica para detectar el complejo M. tuberculosis en
muestras tanto positivas como negativas en la baciloscopia. Un procedimiento controlado
35
de RCP permite establecer o excluir el diagnóstico de tuberculosis en un tiempo que se
reduce de más de tres semanas a tan solo 24 a 48 horas, lo cual resulta particularmente
útil cuando es necesario un diagnóstico temprano para establecer el pronóstico del
paciente o en casos de trasplante de órganos.
Sin embargo, se han reconocido dos grandes obstáculos al éxito de la técnica: las
dificultades relacionadas con la ruptura de la pared celular micobacteriana y la extracción
del ADN, y la presencia de inhibidores de la RCP. La manipulación necesaria en la
mayoría de los protocolos de extracción del ADN descritos los hace propensos a la
contaminación cruzada de las muestras ; además, es necesario utilizar reactivos y
procedimientos agresivos que eventualmente podrían conducir a la pérdida del genoma
micobacteriano presente en la muestra.
En estos casos, la discrepancia entre la RCP y las pruebas convencionales se
explica por el hecho de que el protocolo de RCP utilizado fuera específico para el
complejo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti) y de
que tanto la tinción de Ziehl-Neelsen como el cultivo no sean específicos en cuanto a
género ni especie. Por otra parte, el resultado falsamente negativo de la RCP en una
muestra negativa en la baciloscopia y positiva para M. tuberculosis en el cultivo podría
explicarse por la presencia de inhibidores del sistema de amplificación en la muestra de
esputo, y se ha descrito la presencia de inhibidores de la RCP en este tipo de muestras
hasta en 8% de los casos. (Robledo & Mejia)
Finalmente, cuando los resultados negativos de la RCP discrepen de otros criterios
clínicos o de laboratorio, deben descartarse los resultados falsamente negativos debidos
a la presencia de inhibidores en el sistema de amplificación, a la omisión de algún
componente básico de la reacción, a la utilización de concentraciones inadecuadas de
reactivos, a que no se hayan alcanzado las temperaturas correctas en tubos individuales
La validez de los resultados de la RCP depende no solo de la sensibilidad y
especificidad de la técnica particular, sino también del empleo de controles de
contaminación paralelos en todos los procesos previos y posteriores a la amplificación,
así como de controles positivos y negativos de la misma amplificación. El beneficio de la
utilización de esta técnica será óptimo si los médicos y el personal del laboratorio
consideran todos estos factores y, conjuntamente, definen los criterios para seleccionar
aquellas muestras que deban ser tamizadas de forma urgente por RCP
36
En la actualidad, la RCP no puede reemplazar a los métodos tradicionales de
laboratorio para el diagnóstico de la tuberculosis y solo debe ser considerada como una
técnica sensible y específica que disminuye el tiempo necesario para la detección de M.
tuberculosis. Los enfermos inmunodeprimidos son un grupo especial en los cuales la
confirmación del diagnóstico de tuberculosis es más urgente y por lo tanto el XPERT
puede ser más útil. Por otra parte el XPERT tiene una alta especificidad para el
diagnóstico de tuberculosis. Considerando el costo de este examen no debería ser indicado
a todos los pacientes a quienes se les solicita baciloscopia sino aquellos con sospecha
fundada de tuberculosis en los cuales la baciloscopia es negativa. Dada su alta
especificidad también está indicado cuando se sospecha una micobacteria no tuberculosa.
Así en enfermos que tienen baciloscopia positiva si el XPERT es negativo confirmaría
que se trata de otra micobacteria esto es particularmente útil en pacientes VIH + y en
portadores de bronquiectasias.
Como es un método muy sensible no está indicado en enfermos que hayan tenido
una tuberculosis, porque por ser una técnica de PCR cualquier residuo de ADN
micobacteriano que haya quedado del pasado puede ser amplificado muchas veces y
puede dar un resultado falso positivo. Otra indicación importante de este examen es
cuando se sospecha resistencia a la rifampicina dada la importancia de detectarla
precozmente. porque orienta al diagnostico de TB MultiDrogo Resistente TB MDR o de
TB Extensamente Drogo Resistente TBXDR las que requieren de tratamientos diferentes
esta técnica tiene una buena sensibilidad y especificidad además es capaz de identificar
como blanco al gen rpoB, que codifica para la resistencia a la rifampicina.
Diagnosticar la resistencia a la Rifampicina R es muy importante ya que mas del
90% de los bacilos con resistencia a este fármaco también lo tienen a la Isoniacida y por
lo tanto son portadores de TB MDR. Facilits la detección de resistencia a la R el hecho
de que este fármaco solo tenga un gen que codifica para la resistencia, a diferencia de la
IsoniacidaI que tiene varios genes involucrados (PUERTO, CASTRO, & RIBÓN, 2007)
HIPÓTESIS
37
La hipótesis del presente trabajo es la siguiente:
“Los métodos usados para el diagnóstico de tuberculosis en pacientes con VIH
positivo atendidos en el Hospital de Infectología José Rodríguez Maridueña retrasas las
probabilidades de un diagnóstico temprano permitiendo el progreso de la enfermedad y
sus complicaciones.”
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Tuberculosis Pulmonar en pacientes VIH positivo
VARIABLE DEPENDIENTE
Métodos de diagnóstico.
38
CAPITULO III
MATERIAL Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,
ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
El presente trabajo investigativo se realizó en el Hospital de Infectología Dr. José
Rodríguez Maridueña ubicado en Ecuador, Zona 8, Provincia del Guayas, Cantón
Guayaquil, Parroquia Tarqui.
Figura 1 Localización de zona de trabajo
Fuente Google Map: (2016)
Nacional: Ecuador.
Zonal: Costa.
Provincial: Guayas.
Cantonal: Guayaquil
Local: Infectología Dr. José Rodríguez Maridueña
39
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo estudiado lo constituyen todos las pacientes VIH positivo con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar atendidas en el Hospital de Infectología Dr. José
Rodríguez Maridueña durante el periodo Enero a Diciembre del 2016, que fueron 3616
pacientes.
MUESTRA
El tamaño de la muestra se determinó por la fórmula universal de cálculo de
muestra aplicada al universo finito de pacientes que cumplan los criterios de inclusión.
La muestra es de 348 pacientes, la cual está compuesta por el 95% de nivel de confianza,
5% de estimación de errar y 50% de probabilidad de éxito y fracaso respectivamente; a
partir de la población de estudio los pacientes fueron escogidos de manera aleatoria.
Fórmula:
Nomenclatura
En el que:
N: Total de población
𝒛∝𝟐 : 1.962 (con nivel de confianza del 95%)
P = proporción esperada (50%)
q = proporción de fracaso (50%)
d = error (5%)
2
2 2
* *
*( 1) * *
N Z p qn
d N Z p q
40
Dónde: (3616) (1.96)2 (0.5) (0.5)
(0.05)2 (3616 -1)+ (1.96)2 (0.5) (0.5)
13.891 ∙ 0.5 ∙ 0.5
(3616 − 1) ∙ 0.0025 + (3.8416 ∙ 0.50 ∙ 0.50)
13.891 ∙ (0.25)
9.0375 + 0.9604
𝑛 =2472.80
9.9979
𝑛 = 248
VIABILIDAD
Esta investigación se califica como viable al contar con el apoyo de las
representantes de esta casa de salud quienes han autorizado y permito que sea factible la
recolecta de datos por medio del departamento de estadísticas. Además de esto la
colaboración del personal de salud que aquí trabaja como doctores, enfermeras quienes
han ayudado a la realización de la encuesta a los pacientes. Todo esto ha permite llenar
una ficha recolectora de datos a cada paciente en la que se ha registrado documentación
clínica de la población en estudio. Gracias a todo lo antes mencionado se ha podido
alcanzar los objetivos propuestos para así brindar un aporte real que pueda ser considerar
una opción en la búsqueda de una solución de esta problemática social y de salud pública.
41
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de VIH positivo
Pacientes con diagnóstico de tuberculosis
Atendido en el Hospital Dr. José Rodríguez Maridueña.
Periodo Enero a Diciembre del 2016
Criterios de exclusión:
Pacientes sin diagnóstico de VIH negativo
Pacientes sin diagnóstico de tuberculosis
Atendido fuera del periodo y hospital de estudio.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Tabla 1 Operacionalización de las variables
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
V.
Independiente
Es virus de
inmunodeficiencia
humana es el
causante del letal
síndrome de
inmunodeficiencia
humana (SIDA) el
cual es una etapa
tardía en la que
cursa ha causado
daño
multisistemico.
LABORATORIO Identificación del virus
VIH1-2
Historia
clínica
Pacientes VIH
positivos
DIAGNOSTICO
CLINICO
En etapa terminal
(SIDA)
Pérdida de Peso
Adenopatías
Sarcoma de Kaposi
Historia
clínica
V. Dependiente Es un enfermedad
infectocontagiosa
oportunista crónica
causado por el
Mycobacterium
Tuberculosis que se
transmite por medio
de inhalación o
contacto de
material infectante
con personas
enfermas o
baciliferas
DIAGNOSTICO
CLINICO
Tos y expectoración >
15 días
Fiebre Nocturna
Pérdida de peso
Historia
clínica
Diagnóstico de
Tuberculosis
DIAGNOSTICO
POR
IMAGENES
Rx. Estándar de Tórax Historia
clínica
LABORATORIO
Baciloscopia
Cultivo
RCP
Historia
clínica
Historia
clínica
42
Fuente: Elaboración de la autora
Para responder la hipótesis planteada en el presente trabajo de investigación se
realizó la tabla de variables en donde se identificó las mismas, se definieron
conceptualmente, se dio a conocer su escala de medición, la forma e instrumento a través
de lo cual se obtuvo la información. Para la selección de las variables se consideró la
información de los informes de registro de estadísticas otorgados por el Hospital Dr. José
Rodríguez Maridueña.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Villegas (2011), indica acerca del diseño de la investigación:
Decidir cuál es el diseño de la investigación es una fase crucial. Es en
esta fase cuando se toman decisiones sobre la planificación del trabajo
propiamente dicho. Claro que el diseño de la investigación está en
cierta medida condicionado, desde un inicio, por el problema a
estudiar, debiendo adecuarse las opciones metodológicas al objeto de
estudio. Las definiciones metodológicas incluyen la selección del lugar
y de los participantes que estarán involucrados en el estudio, y la
elección de la estrategia de investigación que se adoptará, lo que
implica la definición de los métodos de recogida de información, del
tiempo de permanencia en el local y de los procedimientos a adoptar.
(pág. 35)
Este trabajo investigativo se basa en el estudio en el uso de la baciloscopia y el
PCR para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH positivos . Se utiliza
el tipo de investigación descriptiva, exploratorio, observacional no experimental. Además
de esto se utiliza métodos cualitativo y cuantitativo.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
El siguiente cronograma registra el desarrollo de las actividades:
43
Tabla 2 Cronograma de actividades
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MESES
1 2 3 4 5 6
INSCRIPCIÓN DEL TEMA DE TESIS X
ACEPTACIÓN DE TEMA DE TESIS X
ANTECEDENTES X
CAPÍTULO I X X
I PROBLEMA X X
I.I Planteamiento y delimitación del problema X X
I.II. Formulación del problema X X
I.III Sistematización del problema X X
I.IV Evaluación del problema X X
I.V Objetivos X X
I.VI Justificación X X
CAPÍTULO II X X
II MARCO TEÓRICO X X
II.I. Fundamentación teórica X X
II.III. Hipótesis X X
II.IV Variables X X
CAPÍTULO III X X
III Materiales y métodos X X
III.I Diseño de la investigación X X
III.II Tipo de estudio X X
III.III Nivel de estudio X X
III.IV Población X X
III.V Muestra X X
III.VI Operacionalización de las variables X X
III.VII Recolección de la información e instrumentos de la
investigación
X X
III.VIII Procesamiento de la investigación, tratamiento,
análisis e interpretación de los resultados
X X
III.IX Cronograma X X
III.X Recursos X X
III.XI Consideraciones bioéticas X X
CAPÍTULO IV X X
X RESULTADOS Y DISCUSIÓN X X
CAPÍTULO V X X
V CONCLUSIONES X X
CAPÍTULO VI X X
VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS X X
VI Bibliografía general X
VII Anexos X
Fuente: Elaboración del autor.
44
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos
Para poder alcanzar el objetivo propuesto de manera efectiva fue necesaria la
colaboración de algunas personas, quienes ayudaron al desarrollo de este trabajo de
titulación. Los recursos humanos que forman parte deéste son:
1 Médico Clínico.
2 Médicos Residentes.
2 licenciadas en enfermería.
348 pacientes.
1 tutor
Recursos físicos
Tabla 3 Recursos físicos
RECURSOS FÍSICOS
1 Computadora Portátil con acceso a internet.
2 Pen drive
Revistas médicas, Libros.
Libreta de Apuntes
1 Resma de Hojas
Lápices y Bolígrafos
Fuente: Elaboración del autor.
45
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Las técnicas e instrumentos que se utilizaron para la obtención de información de
datos estadísticos fue una hoja de recolección de datos previamente elaborada según la
bibliografía revisada, la cual se aplicó a los pacientes VIH positivos y con diagnostico
de tuberculosis. Además de esto posteriormente se realizó una revisión de las historias
clínicas y hoja de epicrisis de estos pacientes en el área de estadísticas.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON
ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA)
El estudio se realizó en el Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez. Se efectuó
una revisión de historias clínicas de la población que constituía la muestra. Para la
elaboración de la ficha recolectora de datos se consideraron variables de referencia según
la bibliografía revisada para el estudio. Se creó una base de datos con las variables
referidas. Los datos se ingresaron al programa Microsoft Excel 2010, para luego llevar a
cabo el procesamiento, tabulación, y análisis de los resultados y así dar paso a una
propuesta congruente a la realidad encontrada.
46
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Prevalencia de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH positivos atendidos en el Hospital
de Infectología Dr. José Rodríguez, periodo 2016.
Prevalencia de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH positivos
P= 3616 confirmados por laboratorio
= 0.536 x100 = 53.63 %
6472 sospechosos
Fuente: El autor
Figura 2 Prevalencia de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH positivos.
Fuente: El autor
La prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos durante el periodo 2016 en el
Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez, periodo 2016 fue de 53,63%.
VIH47%
VIH Y TB53%
PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH POSTIVOS, PERIODO 2016
47
Tuberculosis activa en pacientes VIH positivo.
Tuberculosis activa en pacientes VIH positivo.
TUBERCULISIS
ACTIVA
PROPORCION PORCENTAJE
NO 4418 96%
SI 198 4%
TOTAL 3616 100%
Fuente: El autor
Figura 3 Tuberculosis activa en pacientes VIH positivo.
Fuente: El autor
EL 4% (198) de los pacientes con tuberculosis y virus de inmuno deficiencia humana
poseían tuberculosis activa.
96%
4%
Tuberculosis activa en pacientes VIH positivo.
NO SI
48
Diagnóstico de Tuberculosis por BACILOSCOPIA y RCP (Genexpert)
Tabla 4 Diagnóstico de Tuberculosis por Cultivo y Genexpert
MUESTRA
248
METODOS DE
DIAGNOSTICO
TOTAL DE
PACIENTES
DETECTADOS
DEL TOTAL DE
LA MUESTRA
PORCENTAJE DE
PACIENTES
DETECTADOS
DEL TOTAL DE
LA MUESTRA
TUBERCULISIS
ACTIVA
67 pacientes
BACILOSOCOPIA
POSITIVA
GENEXPERT
NEGATIVO
7
BACILOSCOPIA
POSITIVOS
40
BACILOSCOPIA
59.9%
BACILOSCOPIA
Y GENEXPERT
POSITIVO
33
BACILOSCOPIA
NEGATIVO
GENEXPERT
POSITIVO
27
GENEXPERT
POSITIVO
60
GENEXPERT
89,55%
Fuente: El autor
De la muestra de 248 pacientes, 67 pacientes tenían tuberculosis activa. De los cuales 40
fueron positivos a la baciloscopia que representa al 59,9% de los pacientes detectados del
total de la muestra, Con RCP el 89,55% salió positivo lo cual indica una ventaja sobre el
método de diagnóstico anterior.
49
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La prevalencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos durante
el periodo 2016 en el Hospital de Infectología Dr. José Rodríguez,
periodo 2016 fue de 53,63%.
EL 4% (198) de los pacientes con tuberculosis y virus de inmuno
deficiencia humana poseían tuberculosis activa.
De la muestra de 248 pacientes, 67 pacientes tenían tuberculosis
activa. De los cuales 40 fueron positivos a la baciloscopia que
representa al 59,9% de los pacientes detectados del total de la
muestra, Con RCP el 89,55% salió positivo lo cual indica una
ventaja sobre el método de diagnóstico anterior.
50
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones que el autor de la presente investigación plantea son los siguientes:
Considerar la reacción en cadena de polimerasa (RCP) como el método de
diagnóstico más adecuado para tamizaje de tuberculosis pulmonar en
pacientes VIH positivos en los centros de atención de primer y segundo
nivel.
Considerar la reacción en cadena de polimerasa (RCP) como el método de
diagnóstico más adecuado para diagnóstico de tuberculosis pulmonar en
pacientes sintomáticos respiratorios VIH positivos, en los centros de
atención de tercer nivel.
Se sugiere incluir como buena práctica médica dentro de las guías de
práctica clínica nacionales la PCR (Genexpert) como el método de
diagnóstico ideal para pacientes VIH positivo.
51
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