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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE:
MEDICO GENERAL
TEMA:
ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO Y SUS COMPLICACIONES
ESTUDIO A REALIZAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO
2015
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
ERICKA ANABELLE CHANCAY JORDAN
TUTOR:
DRA DORYS SALVATIERRA
GUAYAQUIL- ECUADOR
AÑO
2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA.
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a la Srta. ERICKA
ANABELLE CHANCAY JORDAN ha sido aprobada, luego de su defensa
publica, en la forma presente por el tribunal examinador de grado nominado por la
Escuela de Medicina Humana como requisito parcial para optar por el título de
MEDICO.
__________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
______________________ _____________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL. MIEMBRO DEL TRIBUNAL.
______________
SECRETARIA.
ESCUELA DE MEDICINA.
Contenido CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................................................i
DEDICATORIA ............................................................................................................................ ii
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................... iii
FICHA DE REGISTRO DE TESIS .................................................................................................... iv
RESUMEN ................................................................................................................................ vi
ABSTRACT ............................................................................................................................... vii
CONTENIDO ........................................................................................................................... viii
CAPITULO I ................................................................................................................................ 1
EL PROBLEMA ........................................................................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................1
1.2 JUSTIFICACION ...........................................................................................................................2
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ........................................................................................ 2
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................................................3
1.5 OBJETIVO ....................................................................................................................................3
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................3
1.5.2 OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................................3
CAPITULO II ............................................................................................................................... 4
MARCO TEORICO ...................................................................................................................... 4
2.1 ICTERCIA NEONATAL ..................................................................................................................4
2.1.1 GENERALIDADES .................................................................................................................4
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................5
2.1.3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ..............................................................................................5
2.1.4 FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA ......................................................................................6
2.1.5 CLASIFICACION ....................................................................................................................7
2.1.6 PRESENTACION CLINICA ................................................................................................... 11
2.1.7 EVALUACION CLINICA ...................................................................................................... 12
2.1.8 FACTORES DE RIESGOS ..................................................................................................... 13
2.1.9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS ................................................................................................ 14
2.1.10 TRATAMIENTO ............................................................................................................... 16
FOTOTERAPIA ............................................................................................................................ 16
2.1.12 ESTUDIOS RECIENTES 2007 POR LA OMS LUMINOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA PARA LA
ICTERICIA NEONATAL ................................................................................................................ 18
Resultados principales ............................................................................................................ 18
Conclusiones de los autores .................................................................................................... 19
CAPITULO III ............................................................................................................................ 20
MATERIALES Y METODOS ........................................................................................................ 20
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 20
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. ................................................................................ 21
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................ 21
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................................ 21
3.3OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION. ......................................... 21
3.3.1 Variable Independientes: ................................................................................................. 21
3.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ........................................................................................... 26
3.6CONSIDERACIONES BIOETICAS. ............................................................................................... 27
3.7RECURSOS HUMANOS Y FISICOS. ............................................................................................ 27
3.7.1RECURSOS HUMANOS. ..................................................................................................... 27
3.7.2 RECURSOS FISICOS ........................................................................................................... 27
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA ........................................... 27
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ....................................................... 28
CAPITULO IV. .......................................................................................................................... 29
RESULTADOS Y DISCUSION. ..................................................................................................... 29
4.1 RESULTADOS. .......................................................................................................................... 29
TABLA 1.TIEMPO DE APARICION DE LA ICTERICIA NEONATAL DE 0 A ......................................... 29
MAYOR DE 72 HORAS. .................................................................................................................. 29
TABLA 2. ........................................................................................................................................ 30
CLASIFICACION DE ICTERICIA NEONATAL. .................................................................................... 30
TABLA 3. ........................................................................................................................................ 31
VALORES DE BILIRRUBINA SERICA TOTAL EN LA ICTERICIA NEONATAL. ...................................... 31
TABLA 4. FRECUENCIA DE LA ICTERICIA NEONATAL POR GÉNERO. .............................................. 32
TABLA 5. SEPSIS NEONATAL, SEGÚN GRUPO DE ESTUDIO. .......................................................... 33
TABLA 6. INCOMPATIBILIDAD ABO SEGÚN GRUPO DE ESTUDIO. ................................................ 34
TABLA 7. DISTRIBUCION SEGÚN SE REALIZO CONDUCCION O NO DEL TRABAJO DE PARTOEN
RECIEN NACIDOS CON ICTERICIA NEONATAL. .............................................................................. 35
4.2 DISCUSION. ............................................................................................................................. 36
CAPITULO V. ........................................................................................................................... 37
CONCLUSIONES. ...................................................................................................................... 37
CAPITULO VI. .......................................................................................................................... 38
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS. ...................................................................................... 38
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 39
i
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA
OPTAR EL TITULO DE DOCTOR EN MEDICINA, DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADA POR la Srta. ERICKA ANABELLE CHANCAY JORDAN CON CI: #
092644946-3
CUYO TEMA DE TESIS ES” ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGOS Y
SUS COMPLICACIONES ESTUDIO A REALIZAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD,
LO CERTIFICO:
DRA DORYS SALVATIERRA
TUTORA DE TESIS
ii
III
DEDICATORIA A DIOS por darme la sabiduría, fuerza y paciencia para poder culminar mi carrera con
éxito.
A mi madre Ab. Carmen Jordán que ha sido el pilar fundamental en mi vida y que a pesar
de muchas adversidades y momentos duros supo manejar la situación ayudándome,
dándome su apoyo, indicándome sus valores y principios y por ella soy todo lo que he
logrado.
A mi padre por su cariño y aunque haya estado lejos el amor sigue intacto.
A mis amigos de la Universidad y de mi querida Guardia Roja y Residentes que han
formado parte de mi vida como segunda familia y que hemos pasado momentos muy duros
y también alegres.
ERICKA CHANCAY JORDAN.
iii
IV
AGRADECIMIENTO El presente trabajo de tesis quiero agradecérselo a mi querida Universidad Estatal de
Guayaquil, Docentes de la misma, por su aporte en mi educación y formación como
médico.
Al Hospital Universitario de Guayaquil por permitirme ser parte de ese gran equipo y en el
cual pude aprender muchas cosas entre ellas la más valiosa amar a nuestro prójimo y velar
por su bienestar y salud. A sus docentes que nos prepararon con la mejor calidad, a sus
tratantes por haberos acogido en sus consultas y enseñarnos un poco de su gran experiencia.
A mi tutora Dra. Dorys Salvatierra por guiarme y apoyarme en este trabajo de titulación
con su gran profesionalismo.
A mi revisora de tesis muy agradecida con la Dra. Palma que con su sabiduría,
experiencia y profesionalismo supo guiarme para poder culminar este trabajo de titulación
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
iv
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE
RIESGO Y SUS COMPLICACIONES ESTUDIO A REALIZAR EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO 2015
AUTOR/ ES:
Ericka Anabelle Chancay Jordan REVISORES:
Dra. Dorys Salvatierra
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA
PALABRAS CLAVE:
Ictericia Neonatal, Factores de riesgo, complicaciones
RESUMEN: Introducción: En neonatología la ictericia, es una de las patologías
más frecuentes, la coloración amarilla de la piel y las mucosas, ha sido desde épocas
remotas motivo de preocupación por parte de investigadores. En el antiguo y nuevo
testamento se habla de ictericia cuando se postula que las personas se ponen
amarillas antes de enfermar o morir.
La condición más común en recién nacidos es la ictericia fisiológica que suele
presentarse el segundo día de vida, siendo un verdadero problema a nivel neonatal,
su incidencia es relativamente variable tanto en países como en instituciones de
salud y es una de las causas de morbilidad en Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. Objetivos: Establecer los factores de riesgos de la Ictericia Neonatal
complicada a través de un estudio observacional y analítico en pacientes ingresados
en el área de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital universitario
de Guayaquil periodo Enero -Diciembre 2015
Materiales y métodos: La Zona de trabajo de esta Investigación es en el Hospital
Universitario de Guayaquil, ubicado en el Kilómetro 23 ½ Vía Perimetral, cantón
Guayaquil, provincia del Guayas, Ecuador; en el año 2015.
. Resultados: Como resultado del trabajo de investigación se llegó a la conclusión
que la ictericia neonatal el tiempo de aparición fue de 0a 24 horas 8% entre 25 a 48
horas un 20% entre las 49 a 72 horas un 29% y mayor a 72 horas un 43% y el rango
de 10 a 20 mg/dl es un 72% seguido por el rango de 20 a 30 mg/dl con un 24 %.
Que los factores de riesgo encontrados son sexo masculino con un 56%.
Que 17 neonatos presentaron sepsis neonatal con un 12% y que la incompatibilidad
v
VI
al ABO represento el SI un 1%.
Conclusión: En el estudio se encontró que la frecuencia de aparición fue mayor en
niños que en niñas según en total de casos y controles, sin embargo no se presentó
oportunidad de riesgo para determinar si el hecho de ser varón establece un factor
determinante para la posible afección de la patología en estudio.
En lo que corresponde a la edad al momento del diagnóstico, bibliografías
consultadas no refieren que este factor demográfico sea incluido como factor de
riesgo, sin embargo se incluyó para valorar el momento de inicio de la ictericia,
tomando en cuenta que cuando es menor de 24 horas se considera patológica y
mayor de 24 horas, fisiológica.
Los pacientes que presentaron sepsis neonatal temprana o tardía presentaron más
riesgo de padecer ictericia neonatal que aquellos que no padecieron de sepsis,
siendo este resultado estadísticamente 12%. El mecanismo por el cual se
desencadena la patología de estudio tampoco está muy esclarecido en la
bibliografía, solamente refiere que se establece un patrón similar al de la lactancia
materna que altera la circulación enterohepática, además de las posibles afecciones a
distintos órganos que puede presentar el bebé séptico, aun así se incluye entre los
factores de riesgo establecidos en las normas nacionales.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0993821424 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil. Escuela de Medicina
Teléfono: 042608960
E-mail: www.ug.edu.ec
vi
RESUMEN
Se realizó un estudio para identificar factores de riesgo y complicaciones de Ictericia
Neonatal en niños ingresados en el área de unidad de cuidados intensivos en el Hospital
Universitario de Guayaquil periodo 2015, con la finalidad de obtener datos reales,
confiables y actuales, que sirvan para la implementar programas para el mejor manejo con
neonatos que ingresan con esta patología.
El presente estudio es analítica, descriptiva, de corte longitudinal, retrospectivo, aplicado,
exploratorio, bibliográfico y estadístico obtenido de pacientes con diagnóstico de Ictericia
neonatal ; El universo fue de 340 neonatos ingresados en UCIN del Hospital Universitario
de Guayaquil durante el tiempo de estudio, tomándose una muestra de 142 casos según
criterios de inclusión y 198 de exclusión.
La información fue recabada mediante una hoja de recolección de datos elaborada por los
investigadores. Se pidió autorización al jefe de servicio de Neonatología para obtener
acceso a los expedientes clínicos de los sujetos de estudio.
En conclusión La ictericia neonatal esta descrita como una patología frecuente de este
período de la vida, que se presenta la mayoría de las ocasiones en individuos que presentan
algunos factores mencionados como de riesgo para la aparición de esta entidad. Estos
factores están relacionados con el ambiente, la madre y el mismo recién nacido.
En el estudio se encontró que la frecuencia de aparición fue mayor en niñas que en niños
según en total de casos y controles, sin embargo no se presentó oportunidad de riesgo para
determinar si el hecho de ser varón establece un factor determinante para la posible
afección de la patología en estudio.
Palabras claves: Ictericia, factores de riesgo, complicaciones, neonatos.
VII
vii
ABSTRACT A study was conducted to identify risk factors and complications of neonatal jaundice in
children admitted in the area of intensive care unit at the University Hospital of Guayaquil
period 2015, in order to obtain real, reliable and current data, for use in the implement
programs for better management with infants admitted with this condition.
This study is analytical , descriptive , Slitting retrospective applied , exploratory ,
bibliographic and statistical obtained from patients diagnosed with neonatal jaundice ; The
universe was 340 patients in the UCIN of University Hospital of Guayaquil during the
study period , taking a sample of 142 cases according to inclusion and 198 exclusion
criteria .
The information was collected through a collection sheet da -tos made by researchers.
authorization requested the head of neonatology service to gain access to the clinical
records of the study subjects .
In conclusion Neonatal jaundice is described as a frequent pathology of this period of life ,
which most often occurs in individuals who present some risk factors mentioned as for the
appearance of this entity. These factors are related to the environment, the mother and
newborn it.
The study found that the frequency of occurrence was higher in girls than in boys as in all
cases and controls, however no opportunity risk was to determine whether being male
establishes a determining factor for the possible condition the pathology under study.
Keywords : Jaundice , risk factors , complications, neonates.
VIII
viii
CONTENIDO las patologías más frecuentes, la coloración amarilla de la piel y las mucosas, ha sido desde
épocas remotas motivo de preocupación por parte de investigadores. En el antiguo y nuevo
testamento se habla de ictericia cuando se postula que las personas se ponen amarillas antes
de enfermar o morir.
La condición más común en recién nacidos es la ictericia fisiológica que suele presentarse
el segundo día de vida, siendo un verdadero problema a nivel neonatal, su incidencia es
relativamente variable tanto en países como en instituciones de salud y es una de las causas
de morbilidad en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. La ictericia fisiológica es una
situación muy frecuente el 60% al 70% de recién nacidos en el neonato a término y mas
aun 80% en neonatos inmaduros y como lo indica la OPS en estudios recientes y
concernientes al año 2011, y se caracteriza por ser monosintomática, (2º a 7º día), leve
(bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dl si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dl si recibe
lactancia materna), y es de predominio indirecto. (SALU, 2011).
La progresión céfalo caudal nos puede ser útil para la valoración del grado de ictericia, se
puede deber a muchas causas: por incompatibilidad de grupo Rh, incompatibilidad ABO,
disminución de vida media de hematíes por inmadurez celular, post transfusiones
sanguíneas, fármacos e infecciones.
Es la causa más común de volverlos a internar en salas de cuidados de Recién Nacido
durante las primeras dos semanas de vida, para tratamiento con fototerapia y, en no pocas
oportunidades, para exanguinotransfusión.
De esta forma se destaca la importancia y necesidad de una investigación sobre los factores
de riesgos de ictericia neonatal en nuestro medio hospitalario dirigida en primera instancia
a sus posibles complicaciones mediante un estudio prospectivo en el área de Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales en el Hospital Universitario de Guayaquil tomándose
muestra de neonatos reportados clínicamente con ictericia y correlacionándolos con
valores de laboratorio a más de sexo y edad.
ix
El propósito de esta investigación es determinar los factores de riesgos principales de
Ictericia Neonatal que conlleven a complicaciones y retarden su recuperación o dejen
secuelas, en el Hospital Universitario de Guayaquil en el área de Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales por medio de estudios estadísticos que correspondan a todo el
periodo de Enero a Diciembre del 2015, Se han considerado varios parámetros para este
trabajo de investigación , entre ellos datos estadísticos, clínicos, y de laboratorio los cuales
nos ayudarán a poder esclarecer y corroborar la presunción al momento de establecer un
diagnóstico definitivo y tratamiento preciso para la enfermedad.
La metodología empleada se basa en un estudio retrospectivo de tipo observacional
indirecto y analítico en el Hospital Universitario de Guayaquil constituye una unidad
hospitalaria de segundo nivel y centro de referencia de gran demanda donde hay una alta
tasa de nacimientos por año, en base a esto destaca la importancia y necesidad de un
análisis de las principales patologías de estos pacientes, siendo una de ellas la ictericia
neonatal, así también haciendo revisiones de artículos relevantes publicados en los últimos
cinco años de revistas científicas y de trabajos científicos en internet para tener un resultado
esperado de brindar información estadística de dicha patología a nuestra casa de salud.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La presencia de ictericia neonatal se da por que la bilirrubina sérica está lo
suficientemente aumentada como para dar resultado de observar un tinte amarillento en la
esclerótica ocular, mucosas y piel del recién nacidos se asocia a hiperbilirrubinemia con
valores séricos arriba de 20 mg/dl de bilirrubina total. Como problema de complicación
puede causar Kernicterus que es el depósito de la bilirrubina no conjugada en el tejido
cerebral.
La ictericia neonatal es muy frecuente a nivel mundial ocurre aproximadamente en el 60%
de los recién nacidos a término en la primer semana postnatal. (SALU, 2011)
Estados Unidos estudios han demostrado aproximadamente el 60% de la población
neonatal presentan ictericia mientras que en Reino Unido las cifras son de 7,1 casos por
cada 100.000 recién nacidos, en Dinamarca se estima una incidencia de 1,4 casos por cada
100.000 recién nacidos a término o prematuros tardíos. (M. C. P., 2011)En Venezuela
demuestra valores de bilirrubina anormales que amenaza un mal desarrollo del r n debido a
las características neurotóxicas de 9.17% (M. C. A., 2012)
En un estudio en Chile encontraron que la ictericia fisiológica fue del 63,5% en pacientes
nacidos por vía vaginal (L., 2012)
Datos en nuestro país específicamente en Cuenca. En el año 2011 Quesada y Arbulu
toman de muestra 98 pacientes diagnosticados con hiperbilirrubinemia dando como
resultado el 58,2% fueron masculinos (QUESADA D, 2011)
El Hospital Universitario de Guayaquil es una institución que se ubica en el km 23 vía
perimetral, en el que hay una importante tasa de nacimientos al año, y representa un
verdadero centro de concentración donde se atienden pacientes con alto riesgo se realizara
observación y análisis de casos con ictericia neonatal para su debido estudio.
2
1.2 JUSTIFICACION
Este trabajo de investigación buscara determinar los factores desencadenantes de la ictericia
neonatal y observar las complicaciones que se han presentado en pacientes con esta
patología tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital
Universitario de Guayaquil a través de un estudio prospectivo de Enero a Diciembre 2015.
Los beneficiarios de este estudio son los pacientes que presentan esta patología, ya que al
determinar cuáles son los factores que la predisponen podría realizarse un manejo, lo cual
podría reducir las complicaciones que se puedan presentar.
Esta investigación es viable porque consta con el permiso de las autoridades del Hospital
Universitario de Guayaquil para su ejecución, el cual será supervisado por un tutor.
Además de la facilidad para la obtención de historias clínicas por parte del departamento de
estadísticas de la institución, siendo éstas la fuente principal de información para el trabajo
de investigación. También su viabilidad se debe a la gran demanda de pacientes otorgando
un universo mayor de donde se obtendrá una muestra significativa y la colaboración de
médicos tratantes dela institución, parra termino del estudio se generara información
científica que contribuirá en el diseño de estrategias de prevención.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA Campo al que pertenece: Salud pública
Área, Pediatría
Tema: Ictericia Neonatal complicaciones y factores de riesgo estudio a realizar en la UCIN
del hospital universitario de Guayaquil periodo Enero a Diciembre 2015
3
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Qué relación existe entre los factores de riesgos y la ictericia neonatal complicada en
pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital
Universitario de Guayaquil periodo Enero – diciembre 2015?
1.5 OBJETIVO
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer los factores de riesgos de la Ictericia Neonatal complicada a través de un
estudio observacional y analítico en pacientes ingresados en el área de Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales del Hospital universitario de Guayaquil periodo Enero -Diciembre
2015
1.5.2 OBJETIVO ESPECIFICO
1.- Identificar a los neonatos con ictericia complicada.
2.- Determinar los factores de Riesgos de la Ictericia Neonatal Complicada.
3.- Relacionar los factores de riesgos con las complicaciones de la ictericia neonatal.
4.- categorizar los factores de riesgos de acuerdo a la gravedad de las complicaciones.
4
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ICTERCIA NEONATAL
CODIFICACION CIE 10
P55.0 Incompatibilidad Rh del feto y recién nacido
P55.1 Hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO
P59.0 Ictericia Neonatal por otras causas y las no especificadas
P59.2 Ictericia neonatal debida a lesión hepática especificada o no
P59.3 Ictericia Neonatal por inhibidor de la leche materna
2.1.1 GENERALIDADES
La ictericia es la coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la
bilirrubina (B) y su acumulación en los tejidos corporales. Se aprecia clínicamente cuando
la B sérica es superior a 2 mg/dl (34 µmol/L) en niños o mayor de 5 mg/dl (85 µmol/L) en
neonatos. Este incremento puede producirse en base al aumento de la fracción indirecta no
Conjugada o a la fracción directa conjugada de la bilirrubina. (SALU, 2011)
La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el
neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve
(bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe
lactancia materna), y de predominio indirecto. Una ictericia será patológica (6% de recién
nacidos) cuando se inicie en las primeras 24 horas, se acompañe de otros síntomas, la
bilirrubina aumente más de 5 mg/dL diarios, sobrepase los límites definidos para ictericia
fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dL o dure más de una semana en el RN
a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas
o más) o más de dos semanas en el pretérmino. (MIGELEZ, 2011)
5
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA
Este trastorno es uno de las dos entidades clínicas más frecuentes en la edad neonatal (junto
a la dificultad respiratoria) es una de las primeras causas de morbilidad en las unidades de
cuidados intensivos.
En Estados Unidos estudios han demostrado aproximadamente el 60% de la población
neonatal presentan ictericia mientras que en Reino Unido las cifras son de 7,1 casos por
cada 100.000 recién nacidos, en Dinamarca se estima una incidencia de 1,4 casos por cada
100.000 recién nacidos a término o prematuros tardíos. (M. C. P., 2011)
Baltazar T. 2014en sus estudio de prevalencia en el hospital Nacional Ramiro Priale Priale
Huancayo en el periodo 2010 – 2011 la prevalencia es de 4,2% de recién nacidos siendo
las principales causa la ictericia fisiológica, hipoalimentacion, incompatibilidad sanguínea
ABO la frecuencia en sexo masculino es de 51.65% y en edad gestacional a término
92.20% (T., 2014)
Carlos A .Rodríguez M y Colaboradores a través de un estudio en Venezuela demuestra
valores de bilirrubina anormales que amenaza un mal desarrollo del r n debido a las
características neurotóxicas de bilirrubina indirecta en este estudio se encontró prevalencia
de hiperbilirrubinemia patológica de 9.17% (M. C. A., 2012)
En un estudio en Chile Crisóstomo y Delgado encontraron que la ictericia fisiológica fue
del 63,5% en pacientes nacidos por vía vaginal y que se presentan más en el sexo
masculino 58,18% en su estudio destacaron que mayor porcentaje de ictericia filológica
provenía de madres multípara 64,45% que primigestas 34,54% (L., 2012)
Datos en nuestro país específicamente en Cuenca. en el año 2011 Quesada y Arbulu
toman de muestra 98 pacientes diagnosticados con hiperbilirrubinemia dando como
resultado el 58,2% fueron masculinos (QUESADA D, 2011)
2.1.3 ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
Ante un caso de ictericia, se debe realizar una historia clínica adecuada y exploración física
completa: • Anamnesis: edad materna, existencia de diabetes gestacional, medicaciones
6
maternas (oxitocina), raza, edad gestacional, momento de aparición, ictericia neonatal en
hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso), tipo de alimentación,
pérdida de peso. Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o
fracturas (callo de fractura en clavícula). Eliminación de meconio. Presencia de coluria/
acolia. • Exploración física: coloración de piel y mucosas. Estado general, reactividad a
estímulos y despistaje de signos de infección. Extravasación de sangre o callos de fractura.
Existencia de masas abdominales o hepatoesplenomegalia. Signos de onfalitis. Signos de
hipotiroidismo. (F. Omeñaca Teres, PEDIATRIA INTEGRAL, 2014)
2.1.4 FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA
El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina
debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es
menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de
destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación
y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una
disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la
circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes
traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina
y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta.
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem (protoporfirina) por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se
transforma en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por
los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble
y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y
aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso
corporal. Un recién nacido suele destruir 0.6gr de Hb cada 24 horas.
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a
la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente en
7
presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes terapéuticos
(ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol,
alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unión y liberan
bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg
de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la
albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles
son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al
interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la
conjugación, siendo la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-
UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato
de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los
canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la
transforman en estercobilinógeno y urobilinógeno que colorean las heces. La ausencia o
escasa flora bacteriana, el inadecuado tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa
produce desconjugación de la bilirrubina directa a ácido glucurónico y bilirrubina no
conjugado o indirecta, la que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación
entero hepática. (LAMAS, 2011)
2.1.5 CLASIFICACION
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
A) ICTERICIA FISIOLÓGICA
Ictericia monosintomática de inicio a partir del segundo día de vida, con un pico máximo de
B de 12- 15 mg/dl en el 3º-5º día, no persistiendo más allá del 7º día. No requiere
tratamiento pero sí observación y seguimiento por si se tratase de una ictericia patológica.
Se debe a una limitación del hígado para metabolizar el exceso de B producida en los
primeros días de vida. (FUENTES, 2011)
MECANISMO
Aumento en la carga de bilirrubina:
8
Gran volumen de glóbulos rojos
Menor vida media de los glóbulos rojo
Aumento en la circulación enterohepática en el neonato
Capacitación defectuosa de la bilirrubina por el hígado
Conjugación defectuosa.
Excreción defectuosa. (Santisteban., 2011)
b) ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º- 7º día con cifras de B hasta 20 mg/dl en la
2ª-3ª semana que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida. El diagnóstico es
clínico tras la exclusión de otras causas. El tratamiento es aumentar el número de
tomas, buena hidratación y, si es preciso por la cifra de B, fototerapia. Es debida
principalmente a un incremento de la circulación enterohepática con aumento de la
reabsorción de B. (FUENTES, 2011).
c) ICTERICIAS PATOLÓGICAS
Ictericias hemolíticas
– Ictericia isoinmune
Por incompatibilidad feto materna (Rh, ABO, otras) produciendo cuadros de ictericia grave
de inicio muy precoz (< 24 horas de vida), asociada a anemia con test de Coombs positivo.
– Ictericias no isoinmune
Por policitemia, cefalohematomas, deglución de sangre, etc., presentando ictericia más
leve, de inicio más tardío y sin asociarse a anemia.
Ictericias por defecto de la conjugación (FUENTES, 2011)
– Síndrome de Crigler-Najjar tipo I.
En estos pacientes la ictericia es debida a una pobre conjugación de la bilirrubina a nivel
hepático. La actividad de la enzima UDP-glucuronil transferasa es menos de la mitad de la
normal, por lo que se produce una hiperbilirrubinemia de tipo no conjugada. La deficiencia
es hereditaria, de tipo autosómica dominante con penetrancia variable. El diagnóstico es
difícil si no se dispone de la historia familiar. El tratamiento no es necesario (FUENTES,
2011)
– Síndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria.
9
Ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas, normalizándose alrededor de los 14
días de vida. Es causada por un inhibidor de la glucuronil transferasa en el suero de los
recién nacidos y sus madres (FUENTES, 2011)
– Ictericias por obstrucción del tracto gastrointestinal.
La estenosis hipertrófica del píloro, el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc.,
Se pueden manifestar como ictericia junto con síntomas de obstrucción. Se produce por el
aumento de la circulación enterohepática. (FUENTES, 2011)
– Ictericias por endocrinopatías.
El hipotiroidismo, los hijos de madre diabética, la galactosemia pueden presentar ictericia
asociada a los síntomas del defecto endocrino
--Ictericias por anemias hemolíticas inmunes.
Por anticuerpos frente al hematíe. En los niños, casi siempre, son idiopáticas o secundarias
a infecciones y transitorias.
– Ictericias por anemias hemolíticas no inmunes.
Bien por causas corpusculares (alteraciones enzimáticas, de la membrana del hematíe y
hemoglobinopatías) o extracorpusculares (mecánicas, fármacos, hiperesplenismo).
(FUENTES, 2011)
d) ICTERICIAS POR DEFECTO DE LA CONJUGACIÓN
– Síndrome de Gilbert.
Déficit leve de la glucuronil-transferasa con herencia autosómica recesiva. Provoca una
ictericia leve, intermitente con cifras < 6 mg/dl en relación con situaciones de ayuno,
infecciones intercurrentes, estrés, etc. No precisa tratamiento.
– Síndrome de Crigler-Najjar II.
Déficit intenso de la glucuronil-transferasa, autosómico dominante, con
hiperbilirrubinemia en rango menor quela tipo I. Responde al fenobarbital.
– Ictericias por infección.
La ictericia puede ser el anuncio de una infección (sepsis, ITU) junto con otros síntomas.
Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar. (FUENTES, 2011)
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
10
La hiperbilirrubinemia conjugada se define cuando la cifra de bilirrubina conjugada en
plasma es > 2 mg/dl o más del 20% de la cifra total de bilirrubina.
Siempre es consecuencia de una enfermedad hepatobiliar. En todos los casos la
hiperbilirrubinemia conjugada enmascara un cuadro de colestasis: coluria, hipoacolia,
prurito y alteraciones bioquímicas (elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina,
colesterol, etc.). La gravedad de estas ictericias la determina la lesión hepática y sus
consecuencias (fallo hepático, hipertensión portal, encefalopatía). (FUENTES, 2011)
1) ICTERICIAS POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA NEONATAL
a) ICTERICIAS POR ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
– Infecciosas.
Se presentan de forma brusca con ictericia y otros síntomas y signos acompañantes:
Irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-espleIctericia 117nomegalia, vómitos, etc. Entre
ellas están las hepatitis víricas (las más frecuentes son por TORCH, más raras por virus de
la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas, sepsis, infección del tracto urinario.
– Hepatitis neonatal idiopática o colestasis idiopática neonatal.
Ictericia colestástica de causa desconocida, de aparición entre la 2ª-3ª semana de vida,
asociada a vómitos, escasa ingesta y presencia de heces acólicas de forma intermitente.
– Ictericia de base metabólica
Síndrome de colestasis por enfermedades metabólicas como la galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a la fructosa, etc., que se acompaña de vómitos, letargia,
irritabilidad, pobre succión y hepatomegalia. (FUENTES, 2011)
b) ICTERICIAS POR AFECTACIÓN DE LA VÍA BILIAR
Presentan un fallo en la secreción biliar junto con aumento de la bilirrubina. Suelen
presentar un curso no agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces
claras.
– Hipoplasia biliar intrahepática.
Ictericia con hepatomegalia y cuadro de colestasis. Hay dos formas, una no sindrómica y
otra sindrómica (síndrome de Alagille) con alteraciones faciales, cardíacas
(Soplo cardiaco), anomalías vertebrales, etc. Su tratamiento es médico (favorecedores del
11
Flujo biliar, vitaminas, etc.)
– Atresia biliar extrahepática.
Ictericia entre la 2ª- 3ª semana de vida con colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento es
quirúrgico (Kasai o hepatoportoenterostomía) y se debe realizar lo más
precoz posible, entre la 6ª-10ª semana de vida; si falla, está indicado el trasplante hepático.
– Quiste de colédoco.
Clínica y bioquímicamente igual que la atresia de vías biliares, su diagnóstico es
ecográfico. Su tratamiento es quirúrgico. (FUENTES, 2011)
2.1.6 PRESENTACION CLINICA
La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5mgs/dl. Es necesario evaluarla
ictericia neonatal con niño completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es
difícil reconocerla en neonatos de piel oscura por lo que se recomienda presionar la
superficie cutánea.
Con relación a los niveles de bilirrubina y su interpretación visual errada es común que se
aprecie menor ictericia clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y
neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia,
piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros.
La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma
aproximada y practica aunque no siempre exacta, lo niveles séricos de bilirrubina según las
zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de kramer. (PRADA, 2011)
12
(PRADA, 2011)
2.1.7 EVALUACION CLINICA
Anamnesis
Es importante investigar los antecedentes familiares de anemias hereditarias, diabetes
materna, enfermedad hepática, fibrosis quística, ictericia neonatal en anteriores hermanos,
historia de trastornos metabólicos, etcétera.
Otra información relevante es la concerniente al curso y evolución del embarazo actual. Es
necesario averiguar sobre infecciones, hemorragias u otra patología propia del embarazo, lo
mismo que la ingestión de fármacos o la exposición a tóxicos.
Otros aspectos importantes son los relacionados con el parto. Debe tenerse en cuenta
factores como el tipo de presentación, trauma perinatal, ruptura prematura de membranas
ovulares, parto instrumentado y necesidad o no de reanimación, corioamnionitis,
puntuación de Apgar, etcétera
Examen físico
Como ya se mencionó, la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia son signos
importantes en la evaluación de un recién nacido ictérico. En las situaciones específicas,
son evidentes los signos clínicos de la enfermedad de base.
13
El grado de ictericia puede ser inferido haciendo presión sobre la piel de la región esternal,
lo cual revela el color ictérico de la piel. La ictericia es vista primero en la cara, luego en el
tronco, progresando caudalmente hacia las extremidades; cuando compromete plantas y
palmas es severa. (Dr. Rodrigo Vásquez de Kartzow, 2011)
2.1.8 FACTORES DE RIESGOS
Factores Dermograficos
Sexo: masculino
Edad de nacimiento: antes de las 24h o después de 24h
Procedencia: urbano – Rural
Factores Maternos
Toxemia materna
Diabetes materna
Oxitócicos durante trabajo de parto
Ruptura prematura de membrana
Factores de Riesgo propios del Recién Nacido
Vía del nacimiento
Edad gestacional
Peso al nacer
Asfixia neonatal
Trauma al nacer
Los que no son alimentados con leche materna
Sepsis Neonatal
Incompatibilidad sanguínea
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad Rh (Cinthya María Zamora, 2015)
14
2.1.9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Grupo Sanguíneo y Coombs independiente del grupo y Rh materno, hacer siempre al niño
Grupo, Rh y Coombs, si el Coombs directo es negativo, pero la sospecha de
aloinmunizacion es alta solicita coombs indirecto.
Hemograma con: formula leucocitaria, plaquetas, formula manual, reticulocitos PCR, y si
es preciso procalcitonina.
Proteínas totales y albumina (sobre todo si es pretérmino)
Cultivos de sangre y orina
Gasometría
Comprobar pruebas metabólicas (cribado de hipotiroidismo)
Niveles de bilirrubina directa: Patológico cuando es superior al 20% de la bilirrubina total,
valorar coluria
Otros: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, ecografía abdominal. (F. Omeñaca Teres, ictericia
neonatal, 2014)
SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN DE LA
ICTERICIA.
El siguiente esquema ayuda de alguna manera a determinar la posible etiología de la
ictericia, según la edad postnatal de aparición:
1º día de vida:
- incompatibilidad sanguínea (ABO, RH), Infección perinatal crónica
2º - 3º día de vida:
- Incompatibilidad ABO., Sepsis (E. coli, Pseudomonas, klebsiella, cocos gram negativos),
Policitemia, Sangre extravasada (cefalohematoma), Ictericia fisiológica., Hemolítica
congénita (enzimopatías, hemoglobinopatías, etc.), Hemolíticas adquiridas (infecciones,
fármacos, CID)
4º - 5º día de vida:
- Lactancia materna, Sepsis, Hijo de madre diabética, Síndrome de Crigler-Najjar y
Gilbert
15
Después de la primera semana:
- Estenosis hipertrófica del píloro., Hipotiroidismo. , Hepatitis neonatal (de células
gigantes), Infección adquirida en el período neonatal., Atresia de conductos biliares, quiste de
colédoco, Galactosemia, Tirosinemia, Síndrome de Turner, Sepsis, Anemias hemolíticas
congénitas. (Lamas, 2011)
2.1.11 COMPLICACIONES
La importancia de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos radica en que la bilirrubina
indirecta a alta dosis es una potente neurotoxina4, la cual puede llevar a severo compromiso
neurológico y graves secuelas a largo plazo. Las manifestaciones clínicas agudas de la
neurotoxicidad por bilirrubina consisten en cambios progresivos en el patrón del llanto y
tono muscular, apnea, convulsiones y cambios del comportamiento; si la
hiperbilirrubinemia no es controlada o existe retardo en el tratamiento, las secuelas son
irreversibles y se pueden manifestar desde la infancia, debido a la infiltración de esta
bilirrubina en el tejido cerebral ocasionando la destrucción del mismo, lo que se conoce
como Kernicterus.
Las secuelas se caracterizan por distonía, coreoatetosis, pérdida de la audición neurosensorial,
anormalidades oculomotoras como estrabismo y parálisis de la mirada, además de hipoplasia del
esmalte dental
La neurotoxicidad depende principalmente de los niveles de bilirrubina libre y no
conjugada, no obstante, otros factores como niveles de albumina y su afinidad con la
bilirrubina libre, la presencia de competidores endógenos o exógenos por los sitios de unión
de la bilirrubina en la albúmina, el estado y permeabilidad de la barrera hematoencefálica y
el metabolismo de la bilirrubina en el sistema nervioso central, afectan también la
neurotoxicidad.
Los efectos tóxicos de concentraciones moderadas de bilirrubina en el sistema nervioso de
los neonatos pretérmino o con bajo peso pueden relacionarse con la aparición de casos de
neuropatía auditiva4, este daño consiste en una neuropatía o disincronía auditiva y otros
16
problemas de procesamiento audiológico que pueden presentarse en niños con o sin otros
signos asociados del clásico Kernicterus. (Yuli Andrea Arenas Rueda, 2014)
2.1.10 TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Al final de los años 60 se observó que la exposición de los RN a la luz solar o lámparas
fluorescentes producía una disminución de la concentración sérica de bilirrubina, su
mecanismo de acción de la foto conversión de la molécula de bilirrubina en una estructura
diferente por fotoisomerizacion y foto oxidación, facilitando la eliminación intestinal y
renal de derivados conjugados solubles.
La respuesta inicial ocurre de 4 a 6 horas de disminución de niveles de bilirrubina del 6% a
20% en las primeras 24 horas dependiendo de la superficie del área expuesta, la fototerapia
optima debe realizarse a una distancia de 20 a 30 cm, con vigilancia de estado de
hidratación y temperatura del paciente. La fototerapia intermitente ha sido demostrada que
no es útil (LILIANA PATRICIA MONTERO MELENDEZ, 2011)
FOTOTERAPIA EN CASA
Solo está indicada en pacientes con valores de bilirrubina sin riesgo, ya que los neonatos
con altas concentraciones deben ser hospitalizados. (LILIANA PATRICIA MONTERO
MELENDEZ, 2011)
FOTOTERAPIA DE FIBRA OPTICA
Los estudios realizados demuestran que la utilización de esta ha disminuido los niveles de
bilirrubina en comparación con el no realizar tratamiento pero no mejor que con el uso de
fototerapia convencional.
REACCIONES ADVERSAS DE LA FOTOTERAPIA
Síndrome del niño bronceado, colestasis y rash eritematoso.
CONTRAINDICACION: porfirina congénita
EXANGUINOTRANSFUSION
17
Se basa en la remoción mecánica de la sangre del paciente y su reemplazo de sangre de
donador compatible, su objetivo es eliminar las bilirrubinas en un 50 % posteriormente
puede haber rebote por el paso de la bilirrubina de los tejidos a la circulación para lo cual se
utiliza la fototerapia adicional (LILIANA PATRICIA MONTERO MELENDEZ, 2011)
RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSION
Tiene una mortalidad de un 0.3%, otras son sobrecarga hídrica, arritmias, trombosis,
perforación de vasos, anemia, trombocitopenia, coagulopatias, onfalitis, sepsis, transfusión
de citomegalovirus, VIH, hepatitis B, hipocalcemia e hipercalcemia, cianos, vasoespasmo y
trombosis (LILIANA PATRICIA MONTERO MELENDEZ, 2011)
GAMAGLOBULINA.
Se debe utilizar en enfermedad hemolítica autoinmune ya que reduce la necesidad de
exsanguinotranfusion la dosis es 0.5 a 1 gr/kg en dos horas y se repite a las 12 horas si
hay necesidad se recomienda cuando los niveles de bilirrubina están por 3mg/dl por debajo
del valor para exsanguinotranfusion, su uso disminuye la utilización de
exsanguinotranfusion en 72% además de disminuir el tiempo de fototerapia y
hospitalización. (LILIANA PATRICIA MONTERO MELENDEZ, 2011)
METALOPORFIRINAS
Disminuyen la producción de bilirrubinas al inhibir de forma competitiva la actividad de las
enzimas hemo- oxigenasa, la enzima limitante en el catabolismo del grupo hemo no hay
evidencia que sustente que su uso disminuye el riesgo de Kernicterus (LILIANA
PATRICIA MONTERO MELENDEZ, 2011)
FENOBARBITAL
Su efecto como inductor enzimático ocurre en las etapas de captación, conjugación y
excreción de bilirrubina.
Su administración se limita con déficit de G-6PD y puede ser útil también para diferenciar
el síndrome de Crigler Najjar tipo II del tipo I (LILIANA PATRICIA MONTERO
MELENDEZ, 2011)
18
FENOBARBITAL PRENATAL PARA LA REDUCCIÓN DE LA ICTERICIA
NEONATAL POSTERIOR A LA ISOINMUNIZACIÓN A LOS GLÓBULOS ROJOS
No hay pruebas adecuadas sobre el uso prenatal del fenobarbital para la reducción de la ictericia
en los recién nacidos de madres cuya sangre es incompatible con la sangre del recién nacido.
(13)La sangre de la madre y del recién nacido no se mezclan normalmente durante el embarazo.
Sin embargo, en ocasiones puede haber una filtración pequeña de sangre del recién nacido hacia
la madre, lo que sucede con más frecuencia durante el trabajo de parto y el nacimiento, que
durante el embarazo. Cuando los glóbulos rojos de la madre y del feto son incompatibles, y si la
pérdida es grande, las células fetales pueden estimular la producción de anticuerpos en la madre,
la cual se sensibiliza (isoinmunización) En un embarazo posterior, si nuevamente los glóbulos
rojos de la madre y del feto son incompatibles, los glóbulos rojos de este último pueden ser
destruidos cuando los anticuerpos de la madre cruzan la placenta y los atacan. El hígado del feto
puede tener dificultades para metabolizar el subproducto (bilirrubina) de la destrucción de los
glóbulos rojos, lo que provoca anemia e ictericia. Como el fenobarbital mejora la función del
hígado, si se le administra a la madre antes del parto se podría reducir la cantidad de bilirrubina
en el feto y disminuir así la ictericia. Lo anterior reduce la necesidad de fototerapia y transfusión
de sangre en el recién nacido. Este fármaco tiene algunos efectos secundarios menores que es
necesario evaluar. La revisión de los ensayos no encontró ensayos controlados aleatorios sobre
la utilización de fenobarbital prenatal en madres isoinmunizadas. (Thomas JT, 2009)
2.1.12 ESTUDIOS RECIENTES 2007 POR LA OMS LUMINOTERAPIA
DE FIBRA ÓPTICA PARA LA ICTERICIA NEONATAL
Recolección y análisis de datos
De 31 estudios identificados, 24 reunieron los criterios de inclusión. Evaluaron la eficacia
de la luminoterapia de fibra óptica en diferentes situaciones clínicas y poblaciones de
pacientes.
Resultados principales
La luminoterapia de fibra óptica fue más efectiva para reducir la BS en comparación con
ningún tratamiento, pero menos efectiva que la luminoterapia convencional (cambio en el
19
porcentaje de BS después de 24 horas de tratamiento: DPM -10.7%, IC 95%: -18.14 a -3.26
y DMP 3.59%, IC 95%: 1.27 a 5.92, respectivamente). La luminoterapia de fibra óptica fue
tan efectiva como la luminoterapia convencional en los neonatos prematuros y cuando se
utilizaron dos dispositivos de fibra óptica en forma simultánea (cambio en la BS después de
24 horas de tratamiento: DMP 1.7%, IC 95%: -2.65 a 6.05 y cambio en la BS por día
durante todo el período de tratamiento: DMP 2.82%, IC 95%: -1.84 a 7.48,
respectivamente). La combinación de la luminoterapia de fibra óptica y la convencional fue
más efectiva que la luminoterapia convencional sola (duración de la luminoterapia: DMP -
12.51 h, IC 95%: -16.00 a -9.02, el metanálisis se vio afectado por la heterogeneidad). No
se puede establecer una conclusión con respecto a la superioridad de un dispositivo de fibra
óptica sobre otro, ya que en los dos estudios que los comparan (uno favoreció el
BiliBlanket, el otro no encontró diferencias) la medida del resultado es diferente. (Cochrane
de Mills JF, 2007)
Conclusiones de los autores
La luminoterapia de fibra óptica tiene un lugar en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
neonatal. Probablemente sea una alternativa segura con respecto a la luminoterapia
convencional en recién nacidos a término con ictericia fisiológica. No se han identificado
estudios clínicos que respalden la opinión ampliamente sostenida de que los dispositivos de
fibra óptica interfieren menos con la atención del neonato o tienen un menor impacto en el
vínculo entre padres e hijos. (Cochrane de Mills JF, 2007)
20
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
La Zona de trabajo de esta Investigación es en el Hospital Universitario de Guayaquil,
ubicado en el Kilómetro 23 ½ Vía Perimetral, cantón Guayaquil, provincia del Guayas,
Ecuador; en el año 2015.
UNIVERSO
El Universo está constituido por 340 pacientes con Ictericia Neonatal que ingresaron al
servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del hospital Universitario durante el
periodo comprendido, de enero a diciembre 2015.
MUESTRA
La muestra del presente estudio quedo conformada por 142 pacientes que cumplieron con
los criterios de inclusión, los 198 pacientes restantes no cumplieron con dicho criterios. Se
toma muestra de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal en el
área de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Guayaquil, periodo
Enero – Diciembre 2015.
VIABILIDAD
Cumplir los objetivos del presente trabajo.
21
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que ingresaron con diagnóstico de Ictericia Neonatal en el área de Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario de Guayaquil periodo
Enero a Diciembre 2015.
Neonatos Ictéricos
Complicaciones dependientes de Ictericia
Intervalos de Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de
Guayaquil
3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Historias Clínicas Incompletas.
Pacientes con alta petición por parte de padres
3.3OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION.
3.3.1 Variable Independientes:
- Ictericia Neonatal
3.3.2 Variable Dependientes:
- Factores de Riesgos
- Complicaciones
22
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
INDEPENDIENTE
ICTERICIA
NEONATAL
Coloración
amarillenta de piel,
escleras y mucosas
por aumento de la
bilirrubina (B) y su
acumulación en los
tejidos corporales
superior a 2 mg/dl)
en niños o mayor de
5 mg/dl
Edad
Índice Ictérico
Bilirrubina
0 – 7 días
7 – 28 días
Escala de Krasmer I
II III IV
B D: >1 mg/dl B I:
>12 mg/dl
Historia
clínica
DEPENDIENTE
Complicaciones
Son todos
los Fenómenos que
sobreviene en el cur
so de la ictericia
neonatal
y que agrava el pron
óstico
NEUROLOGICA
SEPSIS
TEMPRANAS Y
TARDIAS:
KERNICTER
US
ENCEFALOP
ATIA
AGUDA
HIPOACUSIA
NEUROSENS
ORIAL
COMUNIDA
D
NOSOCOMIA
L
Historia
Clínica
23
Factores de riesgo Es cualquier rasgo,
característica o
exposición de un
individuo que
aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad o lesión
SEXO
EDAD DE
NACIMIENTO
PROCEDENCIA
TOXEMIA
MATERNA
DIABETES
MATERNA
OXITOCICOS
DURANTE EL
TRABAJO DE
PARTO
RUPTURA
PREMATURA
DE
MEMBRANA
VIA DEL
NACIMEINTO
EDAD
MAACULINO (+)
FEMENINO (-)
ANTES DE LAS 24h
DESPUES DE LAS
24h
URBANO
RURAL
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
PARTO
CESAREA
RN PRT
Historia
clínica
24
GESTACIONAL
PESO AL
NACER
ASFIXIA
NEONATAL
TRAUMA AL
NACER
LACTANCIA
MATERNA
SEPSIS
NEONATAL
INCOMPATIBIL
IDAD
SANGUINEA:
INCOMPATIBIL
IDAD ABO
INCOMPATIBIL
IDAD Rh
RNT
BAJO PESO AL
NACER
PESO ADECUADO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
25
TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La presente investigación es analítica, descriptiva, de corte longitudinal, retrospectivo,
aplicado, bibliográfico y estadístico obtenido de los pacientes con diagnóstico de Ictericia
Neonatal del Hospital Universitario de Guayaquil.
INTERVINIENTE
DATOS DE
FILIACION
CONJUNTO DE
DATOS
PERSONALES
EDAD
MATERNA
CONTROLES
PRENATALES
ATENCION DEL
PARTO
<18 a >18 a
<5 - >7
Domicilio
Institución de Salud
Historia
Clínica
26
3.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2015-
2016
NO
V DIC
EN
E
FE
B
MA
R
DISEÑO DEL PROYECTO X
APROBACIÓN DEL PROYECTO X
EJECUCIÓN DEL PROYECTO X
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN X X
ANALISIS ESTADÍSTICO X
RESULTADOS X
PRESENTACION DEL PROYECTO X
27
3.6CONSIDERACIONES BIOETICAS. Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los estándares de
Bioética relacionados a los principios de: autonomía, beneficencia, confidencialidad y
justicia, se recurrió al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Universitario
de Guayaquil, para la respectiva aprobación del estudio; respetando la integridad de los
pacientes asegurando la confidencialidad de toda aquella información personal recopilada
de las historias clínicas.
3.7RECURSOS HUMANOS Y FISICOS.
3.7.1RECURSOS HUMANOS.
Se cuenta con una tutora DRA. Dorys Salvatierra, con la colaboración del
departamento de estadísticas del mencionado hospital y mi persona.
3.7.2 RECURSOS FISICOS
Disponibilidad de una computadora con sistema informático conectado a internet y
la base de datos del Hospital Universitario de Guayaquil, historias clínicas,
materiales de oficina, revistas médicas, libros de consulta encuestas dinero.
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA
La información requerida se obtuvo mediante la autorización por parte del
departamento de Docencia e Investigación del Hospital Universitario de Guayaquil
para que se proporcione el número de historia clínica de aquellos neonatos con
ICTERICIA NEONATAL que ingresan al área de UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS durante el periodo de enero a diciembre del 2015.
Por medio del sistema del hospital se realizó la revisión de las historias clínicas y se
pudo obtener la información haciendo una recopilación inicial de datos que se
aplicara de forma directa en las historias clínicas de los neonatos atendidos en los
28
meses de estudio comprendido. Con la información obtenida se creó una base de
datos de aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se realizó un estudio variado en las denominadas
hojas de cálculo del programa Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaron
como frecuencia absoluta y porcentaje. Para la organización de los mismos se
procedió tanto a la Tabulación de los datos obtenidos según las variables
establecidas y la Representación gráfica de los mismos junto con su análisis.
29
CAPITULO IV.
RESULTADOS Y DISCUSION.
4.1 RESULTADOS.
TABLA 1.TIEMPO DE APARICION DE LA ICTERICIA NEONATAL DE 0 A
MAYOR DE 72 HORAS.
HORAS NEONATOS. PORCENTAJE
0-24 11 8%
25 A 48 29 20%
49 A 72 41 29%
MAYOR A 72 61 43%
Como se observa en la tabla 1 el 8% de neonatos presentaron icteria antes de las 24
horas de vida y el 43% de recien nacidos la ictericia aparecio despues de las 72 horas
de vida.
Grafico1: Porcentaje de tiempo de aparicion de la ictericia neonatal.
30
TABLA 2.
CLASIFICACION DE ICTERICIA NEONATAL.
TIPO NEONATOS PORCENTAJE
PATOLOGICA 42 30%
FISIOLOGICA 100 70%
TOTAL 142 100%
En esta tabla nos indica que la ictericia neonatal fisiológica predomina con un
porcentaje de 70% y que se hizo presente en 100 neonatos
Grafico 2: Porcentaje de la clasificación del tipo de ictericia neonatal.
31
TABLA 3.
VALORES DE BILIRRUBINA SERICA TOTAL EN LA ICTERICIA NEONATAL.
VALORES CASOS %
5-10 4 3%
10-20 102 72%
20-30 35 24%
30-40 1 1%
Se observa que los valores de bilirrubina sérica total encontrados en los recién nacidos
con ictericia neonatal se encuentran en la mayoría de 10-20mg/dl con 102 neonatos
(72%) seguidos de los recién nacidos con niveles de 20 a 30 con 35 neonatos 24%.
Grafico3: Porcentaje de los valores de bilirrubina sérica total en la ictericia neonatal.
3%
72%
24%
1%
casos
5 a 10
10 a 20
20-30
30-40
32
TABLA 4. FRECUENCIA DE LA ICTERICIA NEONATAL POR GÉNERO.
SEXO NUMEROS %
FEMENINO 62 44%
MASCULINO 80 56%
En la tabla 4 nos constata que la frecuencia de ictericia neonatal que predomina el
sexo masculino con el 56% de los casos mientras que en sexo femenino reporta el
44% de los casos estudiados.
Grafico 4: porcentaje de La frecuencia de la ictericia neonatal por género.
44%
56%
femenino
masculino
33
TABLA 5. SEPSIS NEONATAL, SEGÚN GRUPO DE ESTUDIO.
SEPSIS NEONATOS %
SI 17 12
NO 125 89
En esta tabla se descubre que el 12% de los casos de ictericia neonatal presentan sepsis
neonatal
GRAFICO 5: PORCENTAJE DE SEPSIS NEONATAL.
12%
88%
SEPSIS
SI
NO
34
TABLA 6. INCOMPATIBILIDAD ABO SEGÚN GRUPO DE ESTUDIO. INCOMPATIBILIDAD ABO NUMEROS %
SI 1 1
NO 141 99
En esta tabla nos demuestra que el 1% de los casos de ictericia neonatal presentan
incompatibilidad ABO.
GRAFICO 6: PORCENTAJE DE LOS CASOS DE ICTERICIA NEONATAL QUE
PRESENTAN INCOMPATIBILIDAD ABO.
1%
99%
INCOMPATIBILIDAD
SI
NO
35
TABLA 7. DISTRIBUCION SEGÚN SE REALIZO CONDUCCION O NO DEL
TRABAJO DE PARTOEN RECIEN NACIDOS CON ICTERICIA NEONATAL.
EN ESTA NOS INDICA QUE LA CONDUCCION CON OXITOCINA FUE DE UN
72% Y EL NO UN 28%.
GRAFICO 7. PORCENTAJE DE LA CONDUCCION CON OXITOCINA.
72%
28%
OXITOCINA
SI
NO
CONDUCCION CON
OXITOCINA
NUMERO %
SI 102 72
NO 40 28
36
4.2 DISCUSION.
En el estudio se encontró que la frecuencia de aparición fue mayor en niños que en niñas
según en total de casos y controles, sin embargo no se presentó oportunidad de riesgo para
determinar si el hecho de ser varón establece un factor determinante para la posible
afección de la patología en estudio.
En lo que corresponde a la edad al momento del diagnóstico, bibliografías consultadas no
refieren que este factor demográfico sea incluido como factor de riesgo, sin embargo se
incluyó para valorar el momento de inicio de la ictericia, tomando en cuenta que cuando es
menor de 24 horas se considera patológica y mayor de 24 horas, fisiológica.
Los pacientes que presentaron sepsis neonatal temprana o tardía presentaron más riesgo de
padecer ictericia neonatal que aquellos que no padecieron de sepsis, siendo este resultado
estadísticamente 12%. El mecanismo por el cual se desencadena la patología de estudio
tampoco está muy esclarecido en la bibliografía, solamente refiere que se establece un
patrón similar al de la lactancia materna que altera la circulación enterohepática, además de
las posibles afecciones a distintos órganos que puede presentar el bebé séptico, aun así se
incluye entre los factores de riesgo establecidos en las normas nacionales.
37
CAPITULO V.
CONCLUSIONES.
De la investigación realizada se concluye:
1. Como resultado del trabajo de investigación se llegó a la conclusión que la ictericia
neonatal el tiempo de aparición fue de 0a 24 horas 8% entre 25 a 48 horas un 20%
entre las 49 a 72 horas un 29% y mayor a 72 horas un 43% y el rango de 10 a 20
mg/dl es un 72% seguido por el rango de 20 a 30 mg/dl con un 24 %.
2. Que los factores de riesgo encontrados son sexo masculino con un 56%.
3. Que 17 neonatos presentaron sepsis neonatal con un 12% y que la incompatibilidad
al ABO represento el SI un 1%.
38
CAPITULO VI.
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS.
Seguimiento oportuno y sistemático en el primer nivel de atención a todos los recién
nacidos en especial aquellos con factores de riesgo de ictericia neonatal.
Es muy importante la valoración del examen físico del recién nacido, se debe realizar un
examen de laboratorio que determine el nivel real de la bilirrubina ya que la valoración
visual presenta limitaciones sobre todo si el neonato tiene piel oscura.
La toma de muestra de sangre debe realizarse con ciertas normas de bioseguridad conocidas
por el personal de salud, además debemos tener en cuenta que hay que retirar el niño de la
fototerapia, no colocar torniquete ya que causa destrucción eritrocitaria y por ende
aumentara el valor de la bilirrubina, esta prueba se debe realizar en suero ya que pertenece
a la química sanguínea.
Se recomienda la lactancia materna cada dos horas para compensar el aumento de las
perdidas insensibles de agua que se producen al estar expuestos a fototerapia.
Motivar a las madres para que acudan al a consulta si observan un color amarillento en la
piel del niño y recomendar baños de sol durante los primeros 7 días para mejorar el
transporte de la bilirrubina con adecuada protección del niño cubriendo sus ojos y partes
genitales.
39
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