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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
EL TÍTULO DE OBSTETRA
TEMA
CONDUCTA APLICADA EN LAS DESVIACIONES DE LA CURVA DE
DILATACION EN PARTURIENTAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL MARIANA DE JESUS DURANTE EL PERIODO DE JUNIO 2017 A
ENERO 2018
AUTOR
MELVILLE BUSTOS TATIANA SUSANA
TUTOR
OBST. SONIA GOMEZ VERGARA MSC.
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2017-2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CONDUCTA APLICADA EN LAS DESVIACIONES DE LA CURVA DE
DILATACION EN PARTURIENTAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
MATERNO INFANTIL MARIANA DE JESUS DURANTE EL PERIODO
DE JUNIO 2017 A ENERO 2018
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): MELVILLE BUSTOS TATIANA SUSANA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
GRANDA BARBA YAZMIN / GOMEZ VERGARA SONIA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: OBSTETRICIA
GRADO OBTENIDO:
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 72
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
PARTOGRAMA, DISTOCIA, FACTORES DE RIESGO.
RESUMEN/ABSTRACT: Este estudio se ha realizado con la finalidad de conocer la conducta aplicada frente a la
desviación de la curva de dilatación durante el trabajo de parto, lo cual se relaciona con partos distocicos que constituyen en
la actualidad un verdadero problema que incide de manera directa en la morbimortalidad tanto materna como fetal,
produciendo en la madre complicaciones como hemorragias postparto con mayor frecuencia, en el neonato se lo ha vinculado
con gran porcentaje de los casos de asfixia; además hay que tomar en cuenta que también esta patología se lo ha relacionado
con el gran número de cesáreas que se practican hoy en día. Objetivo: Determinar la conducta aplicada en las desviaciones
de la curva de dilatación en parturientas atendidas en el Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Metodología: Se realizó
un estudio de tipo descriptivo, transversal donde se revisaron y analizaron las fichas clínicas de 100 pacientes donde se
analizaron multiples variables como edad, factores de riesgo, tipo de distocia; Resultados; Entre las conductas correctivas
realizadas la que se efectuó con mayor frecuencia fue la ruptura artificial de membranas. El factor de riesgo que se presentó
con mayor frecuencia para que se produzca un trabajo de parto anómalo de edades extremas. El tipo de distocia que se
presentó con reiteración fue la relacionada con la dinámica uterina y finalmente en esta casa de salud la mayoría de las
pacientes con alguna forma de parto distócico tienen completa la realización el partograma.
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono: 0982934821 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
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“Conducta Aplicada En Las Desviaciones De La Curva De Dilatación
En Parturientas Atendidas En El Hospital Materno Infantil Mariana De Jesús
Durante El Periodo De Junio 2017 A Enero 2018”
Autor: MELVILLE BUSTOS TATIANA
Tutor: OBST. SONIA GOMEZ VERGARA MSC
X
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
DEDICATORIA
A Dios
Por haberme guiado a lo largo de mi carrera, siempre estando presente tanto en los
buenos como los momentos difíciles y dado la fortaleza para lograr mí objetivo.
A Amalia Bustos Yépez y Taylor Melville Reascos
Mis Padres por su amor infinito, apoyo incondicional, sacrificio y esfuerzo durante toda
mi vida estudiantil, por darme una carrera para mi futuro y por confiar en mi capacidad
para cumplir esta meta.
A Mis Hermanos
Por lo que representan para mí y por ser parte importante de una hermosa familia
unida
XI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
AGRADECIMIENTO
A Dios
Por haberme guiado a lo largo de mi carrera, siempre estando presente tanto en los
buenos como los momentos difíciles y dado la fortaleza para lograr mí objetivo.
A la Universidad de Guayaquil Carrera de obstetricia quien me formo como
profesional.
A la Obst. Sonia Gómez Vergara que gracias a sus consejos y apoyo me ha guiado
en mi trabajo de tesis.
A mi Hermano Fernando Melville Bustos que me apoyo durante todo el camino
hacia mi meta.
A mi Primo Tyrone Góngora Valencia que me abrió las puertas de su hogar y por
brindarme su paciencia y su cariño.
XII
TABLA DE CONTENIDO
Contenido
CARATULA……………………………………………………………………………...I
REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA………………………II
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD….....…………………………III
ANTIPLAGIO…………………………………………………………………………...IV
LICENCIA GRATUITA E INTRANSFERIBLE……………………………………….V
CERTIFICADO DE AUTORIA……………………………………………………......VI
CERTIFICADO DE TUTOR……………………………… ………………………….VII
CERTIFICADO DE REVISOR……………………………………………………….VIII
CERTIFICADO DE MIEMBROS DEL TRIBUNAL DE SUSTENTACION………..IX
DEDICATORIA……………….. ……………………………………………………….X
AGRADECIMIENTO……………………………………………………………… …XI
TABLA DE CONTENIDOS…………………………………………………………..XII
INDICE DE TABLAS……………………………………………………..……….....XIII
INIDICE DE GRAFICOS………………………………………………………..…...XIV
INDICE DE ANEXOS…………………………………………..……………………..XV
RESUMEN………………………………………………………..……..…………….XVI
SUMARY…………………………………………………………………..……….....XVII
INTRODUCCION ............................................................................................... 1
CAPITULO I ....................................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 2
1.1.1 FORMULACION PROBLEMA ................................................................ 2
1.1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................... 2
XIII
1.1.3 PREGUNTAS DE LA
INVESTIGACION………………………...………………………………………........3
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN...................................................... 3
1.2.1 Objetivo General: ................................................................................ 3
1.2.2 Objetivos específicos: ........................................................................ 3
1.3JUSTIFICACION ........................................................................................ 4
1.4. HIPÓTESIS .............................................................................................. 5
1.5 VARIABILIDAD ......................................................................................... 5
CAPITULO II ...................................................................................................... 6
Antecedentes de la
Investigacion……………………….………………………………………….............7
2.1 Marco Referencial ..................................................................................... 8
2.2 Marco Contextual .................................................................................... 10
2.3 Marco Conceptual ................................................................................... 15
CAPITULO III ................................................................................................... 35
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION ................................................... 35
3.1 MODALIDAD ....................................................................................... 35
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 35
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................. 35
3.3.1 Población .......................................................................................... 35
3.3.2 Muestra ............................................................................................ 35
3.4 Criterios de Inclusión: .......................................................................... 36
3.5 Criterios de Exclusión: ......................................................................... 36
3.6 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ........................................................ 36
3.7 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ............................................. 36
3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................ 38
XIV
3.9 RECURSOS EMPLEADOS .................................................................... 38
3.9.1 HUMANOS ........................................................................................... 38
3.9.2 FISICOS ............................................................................................... 38
1.7. VARIABLES ........................................................................................... 39
1.7.1. VARIABLE DEPENDIENTE ................................................................ 39
1.7.2. VARIABLES INDEPENDIENTES ........................................................ 39
ANALISIS DE RESULTADOS .......................................................................... 40
Discusión: .................................................................................................. 44
CAPÍTULO IV .......................................................................................................
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................
4.1 Conclusiones : ..................................................................................... 45
4.2 Recomendaciones: .............................................................................. 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 47
XV
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 CONDUCTA APLICADA FRENTE A LAS DESVIACIONE DE LA CURVA
DE DILATACION…………………………………………………………………………40
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO PARA PARTO DISTOCICO………………….41
TABLA 3. TIPOS DE PARTO DISTOCICOS………………………………………….42
TABLA 4. NUMERO DE PACIENTES A LAS QUE SE LES REALIZO EL
PARTOGRAMA. ………………………………………..………………………………..43
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1 CONDUCTA APLICADA FRENTE A LAS DESVIACIONE DE LA
CURVA DE DILATACION………………………………………………………………40
GRAFICO 2. FACTORES DE RIESGO PARA PARTO DISTOCICO……………..41
GRAFICO 3. TIPOS DE PARTO DISTOCICOS……………………………………..42
GRAFICO 4. NUMERO DE PACIENTES A LAS QUE SE LES REALIZO EL
PARTOGRAMA. ………………………………………..………………………………..43
XVI
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………..…………………….50
ANEXO 2 ARBOL DEL PROBLEMA……………………..…………….......................51
ANEXO 3 VALORACION INICIAL EN ADMISION HOSPITALARIA………………...52
ANEXO 4 MANEJO DE UNA PACIENTE EN FASE ACTIVA DE TRABAJO DE
PARTO……………………………………………….……………………………………..53
XVII
RESUMEN
Este estudio se ha realizado con la finalidad de conocer la conducta aplicada frente a
la desviación de la curva de dilatación durante el trabajo de parto, lo cual se relaciona
con partos distocicos que constituyen en la actualidad un verdadero problema que
incide de manera directa en la morbimortalidad tanto materna como fetal, produciendo
en la madre complicaciones como hemorragias postparto con mayor frecuencia, en el
neonato se lo ha vinculado con gran porcentaje de los casos de asfixia; además hay
que tomar en cuenta que también esta patología se lo ha relacionado con el gran
número de cesáreas que se practican hoy en día. Objetivo: Determinar la conducta
aplicada en las desviaciones de la curva de dilatación en parturientas atendidas en el
Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Metodología: Se realizó un estudio de
tipo descriptivo, transversal donde se revisaron y analizaron las fichas clínicas de 100
pacientes donde se analizaron multiples variables como edad, factores de riesgo, tipo
de distocia; Resultados; Entre las conductas correctivas realizadas la que se efectuó
con mayor frecuencia fue la ruptura artificial de membranas. El factor de riesgo que
se presentó con mayor frecuencia para que se produzca un trabajo de parto anómalo
de edades extremas. El tipo de distocia que se presentó con reiteración fue la
relacionada con la dinámica uterina y finalmente en esta casa de salud la mayoría de
las pacientes con alguna forma de parto distócico tienen completa la realización el
partograma.
PALABRAS CLAVE: PARTOGRAMA, DISTOCIA, FACTORES DE RIESGO
XVIII
SUMMARY
This study has been carried out in order to know the behavior applied to the deviation
of the curve of dilation during labor, which is related to dystocia births that are currently
a real problem that directly affects the maternal and fetal morbimortality, producing in
the mother complications such as postpartum haemorrhage with greater frequency, in
the neonate it has been linked with a great percentage of cases of asphyxia; In
addition, it must be taken into account that this pathology has also been related to the
large number of cesarean sections that are practiced today. Objective: To determine
the behavior applied in the deviations of the dilatation curve in parturients attended in
the Mariana de Jesús Maternal and Child Hospital. Methodology: A descriptive,
cross-sectional study was carried out where the clinical records of 100 patients were
reviewed and analyzed, where multiple variables such as age, risk factors, type of
dystocia were analyzed; Results; Among the corrective behaviors that were carried
out, the one that was most frequently made was the artificial rupture of membranes.
The risk factor that occurred most frequently to produce an abnormal labor of extreme
ages. The type of dystocia that was presented with reiteration was related to uterine
dynamics and finally in this house of health most of the patients with some form of
dystocic birth complete the partograph.
KEYWORDS: PARTOGRAM, DISTOCIA, RISK FACTORS
1
INTRODUCCION
El parto es la etapa final de gestación y la duración del mismo es un tema
muy importante, debido que delimitar su inicio y las variaciones que se observan
en el proceso influyen en el bienestar materno fetal. En el trabajo de parto normal
se aprecian diferentes fases entre las cuales se encuentra la dilatación,
borramiento y descenso de la presentación, sin embargo pueden presentarse
complicaciones durante las mismas, que acarrean consecuencias que pueden
ser mortales para el binomio madre e hijo.
El partograma es un sistema de vigilancia indispensable para evaluar la
calidad de la atención del parto, el cual nos permite identificar la desviación de
la curva de dilatación y esta manera aplicar las diferentes conductas correctivas,
garantizando la salud materno fetal.
En la actualidad la muerte materna durante el trabajo de parto no es algo
nuevo, pero resulta alarmante su incremento, una determinada proporción de
ellos es durante el trabajo de parto prolongado. Sin embargo es muy preocupante
que pudiendo ser detectados precozmente y tratados de forma adecuada se
produzcan este tipo de dificultades. Es por esta razón y para nuestro interés
determinar cuáles son los factores que influyen en la desviación de la curva de
dilatación y las consecuencias que esto conlleva.
El Banco Mundial se trazó el objetivo de reducir en 50 % las muertes
maternas en la primera mitad de la década de los 90; para ello, La Organización
Mundial de la Salud (OMS), además de crear guías para su utilización, ha
producido un formato estándar de partograma, que ha venido aplicando en
Indonesia, Tailandia y Malasia, donde los ensayos han confirmado su
efectividad, bajo costo y factibilidad (Dr. Danilo Nápoles Méndez, 2004)
2
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La presente investigación se refiere al tema de la aplicación del
partograma en mujeres en trabajo de parto, identificación del problema y
conductas aplicadas frente a las desviaciones de la curva de dilatación atendidas
en el Hospital Materno Infantil mariana de Jesús, para analizar esta problemática
es necesario analizar sus causas y definir conductas resolutivas, evitando
diversas complicaciones que puedan afectar a la madre y/o a su hijo como el
parto prolongado, parto precipitado o parto obstruido que provoquen
deshidratación materna, rotura uterina y secuelas en la madre, así como asfixia,
daño cerebral, infección y muerte en los recién nacidos, convirtiéndose en un
problema a gran escala para el ámbito de la salud, y para cada una de las
pacientes que incluso pueden perder la vida en el proceso.
Tomando en cuenta que con el uso correcto del partograma la mayor importancia
se da en la interpretación de estos componentes, lo que viene a repercutir
directamente en la calidad de atención de las pacientes con disminución de las
complicaciones obstétricas y neonatales y mejoría de los resultados perinatales.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cómo se identificaría la problemática de un trabajo de parto distócico y
la conducta a seguir frente a las desviaciones de la curva de dilatación en
parturientas atendidas en el HOSPITAL MATERNO INFANTIL MARIANA DE
JESÚS?
3
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1. ¿Cuáles son los factores que influyen en la desviación de la curva de
dilatación?
2. ¿Cuáles son los diferentes tipos de distocias que presentan las pacientes
durante el trabajo de parto?
3. ¿Cuál es la cantidad de pacientes que cumplen con la realización correcta
del partograma?
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la conducta a seguir frente a las desviaciones de la curva de
dilatación en parturientas atendidas en el HOSPITAL MATERNO INFANTIL
MARIANA DE JESUS.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
1. Establecer los factores que influyen en la desviación de la curva de
dilatación.
2. Identificar los diferentes tipos de distocias que presentan las pacientes
durante el trabajo de parto.
3. Estimar la cantidad de pacientes que cumplen con la realización correcta
del partograma durante el periodo de parto.
4
1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
El presente trabajo es realizado debido a que desafortunadamente, pese
a los diferentes avances de la ciencia médica a través del tiempo, persisten
numerosos fenómenos del trabajo de parto que la tecnología no puede
esclarecer, por lo que la clínica es fundamental para distinguir entre lo normal y
lo anormal.
El partograma como tal constituye un recurso positivo en la atención del
trabajo de parto a nivel hospitalario, haciendo posible considerar de manera
oportuna cualquier desviación del mismo y representa una herramienta básica
que garantiza una maternidad segura
El tema se ha decidido estudiar porque en nuestro país la muerte materna
y neonatal sigue siendo un problema de salud pública que no ha logrado
manejarse adecuadamente menos aun erradicarse, entre las principales causas
de muerte materna en nuestro país está la hemorragia posparto y el parto
distócico; el punto en este último es que tiene multiples etiologías lo cual resulta
de vital importancia tener una herramienta sencilla de usar, accesible y de
carácter universal para el seguimiento continuo de esta entidad cuando se
maneje, para esto fue creado entonces el partograma; es evidenciable aunque
no se realiza en conjunto con la historia clínica o en otros casos que no esté
completo el llenado , entonces no podemos certificar que se lo ha aplicado
correctamente a la usuaria gestante que tiene la complicación.
Por consiguiente buscamos promover el uso de esta herramienta para que
se aplique tanto en los trabajos de parto eutócicos como distócicos para de esta
manera identificar los cambios precoces en la evolución de este, y como
resultados no habrán decesos maternos, ni neonatos con complicaciones como
asfixia y también disminuirá el uso de la cesárea como técnica resolutiva para
todo este tipo de casos.
El actual estudio nos permite contrastar las diversas conductas a seguir
frente a un parto prolongado o parto precipitado permitiéndonos analizar cuál de
5
estas es la decisión más correcta, oportuna y con menos complicaciones para la
madre y el feto.
1.6 HIPOTESIS
Durante el trabajo de parto en fase activa, la desviación de la curva de
dilatación hacia la derecha ocasionara parto obstruido que llevarán a morbi
mortalidad maternofetal en el 8% de todos los partos con desviación de la curva.
1.7 VARIABLES
1.7.1 Variable dependiente
Desviación en la curva de dilatación del partograma
1.7.2 Variable independiente
Trabajo de parto prolongado
parto precipitado
Parto obstruido
Desproporción feto pélvica
Agotamiento materno
Distocias cervicales y de contracción
Detención del descenso
1.7.3 Variables intervinientes
Edad materna
Paridad
Membranas integras
Posición litotomía
Factores de riesgo
6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes
Tomando en cuenta que la morbimortalidad materna y fetal sigue siendo
un problema de salud pública en muchos países en vías de desarrollo, porque
muchas veces se captan pacientes que no cumplen con sus controles
preconcepciones, tienen comorbilidades de base entonces todo esto constituyen
circunstancias que van a complicar un trabajo de parto; al existir dificultades en
el parto van a existir complicaciones a corto y largo plazo en el neonato también;
una inquietud a nivel mundial tomando en cuenta lo antes expuesto es disminuir
los problemas inherentes al parto y de esta manera reducir las complicaciones
maternas y feto-neonatales, por lo tanto esto ha obligado a prestar más atención
en la vigilancia del parto en todos sus períodos y una forma sencilla de hacerlo
es el análisis y representación en forma gráfica de este, a lo que hoy en día
denominamos partograma, donde se relaciona el tiempo de dilatación cervical
con el descenso de la presentación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), además de crear guías para
su utilización, ha producido un formato estándar de partograma, que ha venido
aplicando en Indonesia, Tailandia y Malasia donde los ensayos han confirmado
su efectividad, bajo costo y factibilidad. (Dr. Danilo Nápoles Méndez, 2004) Uno
de los objetivos de emplear este recurso es la detección del trabajo de parto
prolongado, ya que tanto la hemorragia posparto como la infección son más
frecuentes en las pacientes con trabajos de parto prolongados, entidades
patológicas que causan gran impacto en la morbimortalidad del binomio madre-
hijo.
El parto se considera como un fenómeno que normalmente ocurre al final
del embarazo y tiene por objeto la expulsión del feto y sus anexos por las vías
naturales. Hay que tomar en cuenta que la morbimortalidad materna sigue siendo
un problema de salud pública de interés en muchos países, cuyo objetivo es
7
tratar de disminuir esa incidencia; son entonces los partos distócicos con sus
diferentes etiologías los que pueden complicar la evolución del binomio madre e
hijo. Finalmente podemos determinar que esta herramienta permite el monitoreo
continuo del trabajo de parto para luego determinar la provisión de atención
rápida de los problemas que son sumamente importantes en la prevención de
los resultados obstétricos adversos relacionados con el parto.
2.2 MARCO REFERENCIAL
Una cohorte multicéntrica prospectiva de mujeres nulíparas con velocidad
de dilatación cervical ≤ 2 cm por cuatro horas durante la primera etapa del parto
o ausencia de descenso durante dos horas (tres horas con analgesia epidural)
en la fase de descenso del expulsivo o no progreso por una hora durante la fase
activa del expulsivo, encontró que la incidencia acumulada de distocia fue de
37% y el 61% de los diagnósticos fueron hechos en la segunda etapa del parto.
La evidencia disponible muestra que las definiciones de prolongación de la fase
activa y del expulsivo, basadas en límites de tiempo más estrechos (una a dos
horas) no parecen afectar los desenlaces maternos y neonatales por tanto, los
límites de tiempo antes establecidos sobre la duración del trabajo de parto y el
expulsivo no constituyen indicación para intervenir el parto si se realiza una
adecuada vigilancia y se evidencia bienestar materno y fetal. (Parra M, 2015)
Un estudio retrospectivo evaluó tres grupos de pacientes según la
duración del expulsivo. Se encontró que una segunda etapa mayor de 120 min
frente a una menor de 120 min, así como una mayor a 240 min frente 121-240
min, se asoció con mayor número de intervenciones médicas como el uso de la
episiotomía, el parto vaginal instrumentado y mayor frecuencia de trauma
perineal. (Lucas, 2013). Un estudio realizado en el Hospital Escuela Regional
Santiago de Jinotepe-Carazo acerca de la Calidad del llenado e Interpretación
del partograma como instrumento de manejo y vigilancia del trabajo de parto en
el servicio de labor y parto. En el cual se revisaron 100 expedientes clínicos y
partogramas se encontró que el grupo etáreo mayoritario fue de 19 a 34 años,
con escolaridad secundaria, estado civil acompañado y de procedencia rural.
8
Con respecto a los antecedentes Gineco-obstétricos predominaron las
primigestas, seguido de las nulíparas, con 3 o más controles prenatales y entre
37-40-6/7 semanas de gestación. La calidad del llenado de los datos del
partograma según los criterios revisados fue del 72 % que si los cumple, en
cambio 16% no se cumple. En cuanto a la calidad de la interpretación de los
datos del partograma en el 84% se cumple los datos generales de identificación
de la paciente, en cambio 16% no se cumple. Y en los acápites del cumplimiento
de la hoja del partograma emitidos por el Ministerio de Salud el porcentaje del
cumplimiento según los 17 criterios revisados fue del 75% se cumple, en cambio
13% no se cumple por lo que se concluye un cumplimiento insatisfactorio del
correcto llenado del partograma. (Flores Puerto, 2015)
Cevallos Zúñiga et al. en su estudio, encontró una alta frecuencia de bajo
peso al nacer en las pacientes con parto distócico (92,3%), incluso también una
elevada frecuencia de antecedente previo de bajo peso al nacer (73,0%) (22).
Por lo que resulta importante el estudio del antecedente de recién nacidos con
bajo peso al nacer, y su relación con la distocia, a fin de establecer categorías
de riesgo en las pacientes para considerar un manejo más adecuado y oportuno,
ante la inminente presencia de un parto distócico.
En el Ecuador, se producen en promedio 300.000 nacimientos al año;
aproximadamente un 15% de las mujeres embarazadas experimenta una
complicación que amenaza su vida durante el embarazo o el parto. Un estudio
realizado en la ciudad de Quito, Ecuador que tuvo como objetivo evaluar el
llenado del partograma como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto
de mujeres embarazadas ingresadas al Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora
entre Enero y Febrero de 2014 encontró que el 63% presentó un llenado correcto
del partograma, el 58% trazo correctamente la curva alerta y un 75% la curva de
dilatación. Se encontró el diagnostico de distocia de labor en el 66%, de los
mismos, el 46% tomaron decisiones farmacológica, principalmente con
Oxitocina, El 68% cumplen con las normas de Monitoreo de la Calidad de la
Atención, con el control y registro horario del trabajo de parto, el 27 % de parto
fue por cesárea. Finalmente se obtuvo buenos resultados perinatales. (Salud,
2014)
9
2.3 MARCO CONTEXTUAL
El parto marca el fin de la gestación y su duración normal es uno de los
temas más debatidos, por la dificultad para precisar su comienzo y la enorme
variabilidad que se observa en su proceso. El parto y el nacimiento son procesos
fisiológicos, el garantizar los mejores resultados en la atención del parto debe
observar la importancia que este proceso tiene en la vida de la mujer, en su
bienestar emocional y en la adaptación a la maternidad, así como en el
establecimiento del vínculo con su hijo o hija, en el éxito de la lactancia, en el
estilo de crianza y en el desarrollo posterior de los niños y niñas.
2.4 PARTOGRAMA
2.4.1 DEFINICION.- Es el registro grafico de la evolución del trabajo de parto,
un modelo objetivo, de ordenadas y abscisas en el cual se consigna, analiza,
gráfica y evalúa diferentes aspectos del trabajo de parto tomando en cuenta la
dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo, con el
objeto de controlar el mismo.
Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al
proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del partograma se
retoma el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en
dicho trabajo, relegado por el uso de las técnicas de avanzada en la obstetricia
moderna. El control adecuado durante la Primera Etapa (período de dilatación y
borramiento) y la segunda etapa (período expulsivo), mediante el uso del
partograma tiene como objetivo observar la evolución del parto para diagnosticar
precozmente desviaciones de los límites normales y actuar de manera oportuna
a fin de prevenir riesgos mayores para la madre e hijo. (D., 2011)
La distocia o parto anormal, es el diagnóstico más común con el que se
enfrenta el personal del salud que asiste a mujeres en trabajo de parto, en la cual
la falta de descenso y la falla en la dilatación son las razones más frecuentes por
lo que el personal de salud que asiste al binomio materno perinatal debe conocer
10
el instrumento, capacitarse con ejercicios y talleres e identificar sus
componentes, las virtudes que presenta y conocer los momentos difíciles en su
elaboración, con el fin de resolver dudas y aprender en la práctica. Además, el
instrumento debe ser utilizado como recurso en el análisis de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.
Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al
proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del partograma se
retoma el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en
dicho trabajo.
2.4.2 OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA:
Disminuir la morbilidad y mortalidad materna perinatal mediante el
diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto
y parto.
Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento
económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado
del trabajo de parto.
Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para
garantizar una intervención médica oportuna.
Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus
secuelas. (Norwitz ER R. J., 2012)
VENTAJAS DEL PARTOGRAMA
Disminuye la morbilidad y mortalidad materno perinatal, pues constituye
un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación
médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas
condiciones.
Garantiza un seguimiento con alta calidad.
Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello
se derivan.
11
Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en
algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.
En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice
precozmente la rotura uterina.
Facilita archivar y computar los datos.
Constituye un método de lenguaje universal.
Es económico y asequible.
Contraindicaciones para el uso del Partograma: Existen una serie de
casos que pueden ser diagnosticados antes o durante la labor de parto en los
cuales no se debe realizar el partograma y necesitan una atención especial: (Dra.
Katy Maricela Briones Esmeraldas, 2012)
a. Estatura muy corta
b. Hemorragia anteparto
c. Preeclampsia severa o eclampsia
d. Sufrimiento fetal Agudo
e. Cicatriz por cesárea previa
f. Anemia
g. Embarazo múltiple
h. Mala presentación fetal
i. Labor prematura de parto
j. Labor obstruida obvia
Elementos de un partograma (A., 2014)
a) Identificación: es muy importante ya que proporciona información de la
paciente. Debe incluir: nombre, número de registro, fecha en la cual se está
realizando la evaluación.
b) Parámetros para construcción de las curvas de alerta: Que incluye
posición vertical u horizontal, multiparidad o nuliparidad, membranas íntegras o
rotas.
12
c) Cuadro de incorporación de evaluaciones periódicas: (Extremo inferior)
- Posición materna: describe la forma en la cual se encuentra la paciente
en la labor de parto.
- Signos vitales maternos: Presión arterial y pulso Fetales: frecuencia
cardíaca fetal
- Actividad uterina: Tiempo de duración de las contracciones y frecuencia
de las mismas.
- Uso de medicamentos: Cuando paciente está recibiendo medicamentos
como oxitocina.
d) Dilatación: Puede encontrarse en el borde izquierdo del cuadro
principal, parte desde 0 has 10 cm de dilatación. Se coloca un punto resaltado
en la hora que corresponde a la evaluación.
e) Descenso: Puede encontrarse en el borde derecho del cuadro principal
y representa el recorrido del descenso de la cabeza en los diferentes planos de
la pelvis, va desde - 4 hasta + 4. Se grafica con la forma de la cabeza fetal, con
su respectiva variedad de posición, con la estación correspondiente a la hora
que fue evaluado.
f) Línea de base: es la línea de corte en la cual la paciente pasa de 4 a 5
cm de dilatación y posterior a lo cual puede seleccionarse los parámetros
obstétricos y elaborar la curva de alerta correspondiente.
g) Horas:
- Hora O: es la hora en la cual se realiza la evaluación inicial de la
paciente.
13
- Horas de registro: son las horas en las cuales se ha tenido la evaluación
del trabajo de parto de la paciente. Comprende desde las 0 horas hasta las 14
horas, que es el tiempo promedio que puede durar una fase activa del parto.
- Hora Real: debe colocarse en hora militar, a partir de la hora 0, en la cual
se hizo la primera evaluación.
- Hora de evaluación: representa a las horas en las cuales se realizan las
evaluaciones periódicas de las pacientes, cada casilla (a-p), corresponde a una
hora, debe respetarse el espacio correspondiente a cada hora y a la evaluación.
Debe agregarse am o pm según corresponda.
Los partogramas utilizan como modelo un papel cuadriculado para la
construcción de curvas del parto, lo cual puede realizarse fácilmente e
incorporarse a la historia clínica. El patrón incluye: una escala vertical a la
izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación
cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto;
y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está
numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas
ciáticas (planos de De Lee o Hodge, o ambos). (D., 2011)
Notas Importantes a tomar en cuenta en un partograma
Toda paciente en trabajo de parto debe tener un partograma
Debe iniciarse desde los 4 cms
Debe realizarse curva de alerta en el lugar donde se cruza la línea de
base
Se debe tomar en cuenta las horas según posición de la paciente y estado
de las membranas
Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar
problemas.
14
MARCO CONCEPTUAL
FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen
por objeto la salida o expulsión de un feto viable (mayor de 500 g o 20 semanas).
El final del embarazo humano se caracteriza por la presencia de potentes
contracciones uterinas rítmicas y progresivas las cuales maduran el cuello
uterino produciendo borramiento y dilatación preparándolo para que feto
descienda por el canal del parto, para expulsarlo finalmente a través de conducto
genital al exterior, junto con los demás productos de la concepción.
Tanto el útero como el cérvix experimentan una preparación ardua previa
de que esto ocurra. En las primeras 36 a 38 semanas del embarazo normal, el
musculo uterino se encuentra en un estado de preparación, pero todavía sin
respuesta. Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una primera etapa de
remodelación denominada ablandamiento, aunque mantiene su integridad
estructural. Después de esta quiescencia uterina prolongada, se observa una
fase de transición durante la cual se suspende la falta de respuesta miometrial y
el cuello uterino experimenta maduración, Borramiento y pérdida de la integridad
estructural. (Soma-Pillay P, 2016)
Los procesos fisiológicos que rigen el parto y el inicio del trabajo de parto
aún no han sido aclarados. Sin embargo, es cierto que el inicio del trabajo de
parto simboliza la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero
y el cuello uterino. Éstos se deben a señales endocrinas y paracrinas que
proceden de la madre y el feto. Esto puede variar entre distintas especies y son
estas diferencias las que complican la dilucidación de los factores exactos que
regulan el parto humano. Cuando el parto es anormal, puede haber trabajo de
parto prematuro, distocia o embarazo postérmino. De éstos, el trabajo de parto
prematuro es aún el principal factor que contribuye a la mortalidad y morbilidad
neonatales en países desarrollados.
15
PERIODOS FASES Y DURACION DEL TRABAJO DE PARTO
La forma más clásica de delimitar el trabajo de parto y las multiples
transformaciones que se producen en las funciones cervicouterino, es dividirlo
mediante fases.
Se distinguen cuatro periodos o fases en el parto normal:
1) Preliminar; 2) preparatoria; 3) parto; 4) recuperación.
Algo importante es que las fases del parto no deben confundirse con
las etapas clínicas del trabajo de parto, es decir, la primera, segunda y tercera
etapas, que comprenden la tercera fase del parto que son;
El primer periodo o de "dilatación" es el tiempo que emplea el cervix para
dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por el feto.
El segundo periodo o de "expulsión ", es el tiempo que transcurre desde
que finaliza la dilatación hasta que sale el feto al exterior.
El tercero periodo o de "alumbramiento" se inicia con la salida del feto y
finaliza con la expulsión de la placenta. Es el periodo en el que se produce
el desprendimiento y la evacuación de la placenta y las membranas.
Más recientemente se ha incluido el cuarto periodo, que se inicia con la
expulsión de la placenta y finaliza unas dos horas después. Durante este periodo
se produce la oclusión de las arterias que irrigaban el espacio intervelloso, es
decir la hemostasia uterina. La distinción de este periodo viene dada por que es
cuando ocurren las hemorragias más graves relacionadas con los fallos de la
hemostasia uterina. (Lucas, 2013)
Las contracciones del miometrio brindan la fuerza y presión necesaria
para borrar y dilatar el cuello que expulsa al feto y la placenta. Las contracciones
de los músculos toracoabdominales (esfuerzos de pujo) colaboran en la salida
del feto. Se denomina "fenómenos activos" del trabajo de parto a las
16
contracciones uterinas y a los pujos, y "fenómenos pasivos" a los efectos que
aquéllos tienen sobre el canal del parto y el feto.
En la fase activa es notorio el cambio en la representación gráfica, debido
a que la velocidad de la dilatación se acelera de forma aguda y la curva del
trabajo de parto se inclina aún más. Esta fase concluye con la dilatación completa
y se subdivide en 3 etapas: aceleración, pendiente máxima y desaceleración.
Cada una con una duración promedio de 2 horas y con base de distribución sobre
los percentiles 5-95. La velocidad de la dilatación no debe exceder de 1,2 cm por
hora en multíparas y 1,5 cm por hora en nulíparas. (A., 2014)
La etapa de aceleración es corta y variable, pero es importante para definir
el resultado final del trabajo de parto; cuando aquella se torna lenta, indica que
el parto será prolongado. La pendiente máxima permite forjarse una clara idea
sobre la eficacia de la fuerza de las contracciones para dilatar el cuello, dado que
en ella ocurre la parte principal de la dilatación cervical. La desaceleración
comprende la etapa de la fase final del primer período del parto para dar paso al
segundo y refleja la relación fetopélvica.
Sin embargo, para alcanzar la dilatación completa resulta indispensable
que el cuello se retraiga alrededor de la parte fetal presentada y tenga una
pendiente poco pronunciada. En el período de descenso con distribución basada
en los percentiles 5-95 de Friedman, la velocidad de descenso debe ser mayor
de 1 cm. por hora en nulíparas y 2 cm por hora en multíparas; durante la fase
latente y la aceleración de la dilatación no desciende la presentación fetal o es
muy ligera. El descenso en general se inicia en la etapa de pendiente máxima y
va haciéndose prácticamente lineal hasta que la presentación llega al periné.
ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO
La atención integral de la gestante en trabajo de parto requiere del
conocimiento de elementos anatómicos, funcionales, clínicos, psicológicos,
sociales y culturales, que intervienen en el proceso del nacimiento; por ende a
continuación se describe el abordaje básico: (Agudelo B, 2012)
17
1) Recoger toda la información aportada por el paciente e incluirla en la
historia clínica del parto.
2) Identificar el trabajo de parto activo, es decir, la presencia de
contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatación del
cuello uterino, y descenso de la cabeza fetal a través de la pelvis ósea. Se
informará sobre el estado de la bolsa amniótica, presentación fetal, altura del
punto guía con respecto a los planos de Hodge, y si es posible la variedad de
presentación.
3) Realizar en cada evaluación clínica la verificación de los requisitos para
el éxito del parto, que incluye:
a. Verificar la actividad contráctil: identificar la frecuencia óptima de las
contracciones uterinas (mínimo tres en 10 minutos), la intensidad adecuada (40
mm de Hg o más, que equivale a sentir el útero bien firme), y la duración mínima
(endurecimiento del útero durante mínimo 30 y hasta 60 segundos), necesarios
para garantizar el progreso del trabajo de parto
b. Evaluar la pelvis o “continente del parto”: en la primera consulta de
ingreso al trabajo de parto, el médico debe considerar la capacidad pélvica con
relación al feto que ha de nacer. Evaluar la actitud corporal de la gestante y la
estatura ayuda en la apreciación clínica de la pelvis, pero es el feto en el progreso
del trabajo de parto el que va a determinar si la pelvis es adecuada. Deben
identificarse los antecedentes perinatales como parto difícil, trauma perinatal e
intervención quirúrgica intraparto, entre otros. La evaluación de la pelvis debe
dirigirse a palpar las prominencias óseas que limitan el canal del parto, como el
ángulo subpúbico, las espinas ciáticas, el promontorio y la posición del sacro.
(Norwitz ER R. J., 2012)
c. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias del
continente: conjuntamente con la evaluación de las estructuras óseas, deben
valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la pelvis. Es útil considerar
las 23 modificaciones del canal cervical como producto de la actividad contráctil,
18
así como tener en cuenta los antecedentes médicos y quirúrgicos que pueden
influir en la respuesta del cérvix.
d. Evaluar las características fetales o “contenido del parto”: es el feto con
sus particularidades quién finalmente determina la capacidad pélvica. Se deben
evaluar los resultados perinatales previos con el fin de valorar indirectamente la
capacidad pélvica
e. El feto vivo asume una actitud funcional que es favorable para el
descenso a través de la pelvis exponiendo los menores diámetros cefálicos a las
menores dimensiones pélvicas. Por esto, es necesario, en cada evaluación
clínica de la gestante, tener en cuenta la evaluación del feto con sus
características en relación con la dinámica uterina y el canal del parto. Al final de
la dilatación se espera el descenso de la cabeza fetal por el canal pélvico.
f. Evaluación fetal y del ambiente intrauterino: la madre y el feto vivos y
sanos son las razones fundamentales de la vigilancia del trabajo de parto. Se
recomienda realizar el registro electrónico en papel antes de iniciar el trabajo,
con el objetivo de evaluar el bienestar fetal para reducir el riesgo de muerte
perinatal y lesiones neurológicas
TRABAJO DE PARTO ANORMAL O DISTOCICO
El trabajo de parto prolongado es una importante causa de mortalidad y
morbilidad materna y perinatal. Entre las causas subyacentes frecuentes se
incluyen las contracciones uterinas ineficientes, presentación o posición fetal
anormal, pelvis ósea inadecuada o anomalías de partes blandas de la madre.
Clasificación:
Distocia dinámica: Alteraciones de la contractilidad uterina que interfieren en la
progresión normal del parto. Se divide en tres tipos:
19
• Progreso insatisfactorio de la fase activa: Cuando la dilatación cervical se
produce a una velocidad menor de un centímetro por hora o han pasado más de
dos horas sin progreso en la fase activa del trabajo de parto (registrada en el
partograma)
• Fase expulsiva prolongada: dilatación completa del cuello uterino desde hace
una hora sin lograr la expulsión del feto (registrada en el partograma).
• Fase de latencia prolongada: cuando ha durado más de 20 horas en la
primigesta y 14 ó más horas en la multípara.
Distocias de presentación: Alteraciones de la posición, presentación o
variedad fetal que dificultan o imposibilitan el parto normal.
Distocias de partes óseas: Alteración de la forma, dimensión o inclinación de
la pelvis materna, que dificulta o imposibilita el parto vaginal.
Distocia de partes blandas: Anormalidad de los tejidos blandos que participan
en la labor de parto y cuya disfunción anatómico - funcional dificulta el parto.
Distocias fetales. Se dividen en:
• Por alteraciones fetales anatómicas: Hidrocefalia, anomalías abdominales o
neurológicas, siameses.
• Desproporción feto-pélvica: surge de una diminución de la capacidad pélvica,
de una talla excesiva del feto o más a menudo de una combinación de ambas
• Distocia de hombros: Retención de los hombros después de la expulsión de
la cabeza fetal. (Salvador, 2012)
Diagnostico:
• Por clínica: Ya descrito
• Por exámenes de gabinete:
20
Monitoreo fetal electrónico: Evidencias de anomalías de la dinámica
uterina y bienestar fetal
Ultrasonografía: Determina el número de fetos, Verifica la situación y
presentación fetal, Diagnostica anomalías fetales que causen distocia, Permite
calcular peso fetal estimado: Si es mayor de 4,000 gramos, diagnostica
macrosomía fetal. Evalúa bienestar fetal y Permite encontrar anormalidades
estructurales: útero bicorne, útero doble, fibromatosis, etc.
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Etiología
El trabajo de parto prolongado puede producirse por una desproporción
fetopelviana (el feto no puede pasar por la pelvis materna), que puede producirse
por una pelvis materna anormalmente pequeña o por un feto anormalmente
grande o mal posicionado (distocia fetal).
Otra causa son las contracciones uterinas demasiado débiles o
infrecuentes (disfunción uterina hipotónica) o, a veces, demasiado potentes o
demasiado frecuentes (disfunción uterina hipertónica). (Julie S. Moldenhauer,
2016)
Riesgos de un trabajo de parto prolongado
El parto prolongado puede tener efectos dañinos en el feto y en la madre.
Los riesgos de la madre incluyen infección, cansancio materno, laceraciones y
atonía uterina con posible hemorragia. Además, existen los mismos riesgos que
en cualquier parto operativo, más especialmente la lesión de los tejidos blandos
maternos del tracto genital inferior y el trauma del feto. Los riesgos para el feto
de un parto prolongado incluyen asfixia, trauma en los partos dificultosos e
21
infección. El trabajo de parto prolongado (junto con el postdatismo, y otras
situaciones asociadas con disminución del líquido amniótico) está asociado con
el pasaje del meconio dentro del líquido amniótico, y subsecuentemente, el
riesgo de contraer el síndrome de aspiración meconial. (Boulvain M, 2016)
Los fetos que inhalen un líquido amniótico manchado con meconio
después del parto pueden sufrir este síndrome, el cual incluye tanto una
obstrucción mecánica como una neumonitis química debido al contenido
meconial. Los factores patológicos incluyen atelectasia, consolidación, baro
trauma, así como también algún grado de remoción directa del surfactante
pulmonar por los ácidos grasos libres en el meconio. La aspiración del meconio
también puede ocurrir en el útero. El manejo intraparto de una paciente con
líquido amniótico contaminado con meconio, puede incluir la amnioinfusión , en
el cual una solución salina normal es lentamente pasada a través de un tubo
insertado en la cavidad uterina, lavando el líquido contaminado con meconio y
reemplazándolo con la solución salina. Una vez que la cabeza ha salido, pero
antes del parto de los hombros, una succión cuidadosa de la nasofaringe y
orofaringe deben ser realizadas. El examen post parto del área por debajo de las
cuerdas bucales del neonato con un laringoscopio y succionando el meconio que
se encuentra debajo de las cuerdas bucales del recién nacido, usando un tubo
endotraqueal son también procedimientos recomendados. (Morejón Manuel,
2013)
Formas clínicas de parto prolongado
Una dinámica anómala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior
puede ser responsable de las siguientes situaciones clínicas:
Prolongación de la fase latente del parto.
Prolongación de la fase activa del parto.
Fase activa detenida.
Alargamiento del período expulsivo.
22
Fase de latencia prolongada La fase de latencia se extiende desde el
inicio clínico del parto hasta alcanzar una dilatación de 3 cm. Durante esta
fase no existe un ostensible avance de la dilatación, ya que en su curso
finaliza la maduración cervical (cambios del tejido colágeno y otros
componentes del tejido conectivo).
Diagnóstico
Evaluación de las dimensiones pelvianas, la posición y el tamaño del feto,
y las contracciones uterinas
Respuesta al tratamiento.
El diagnóstico es clínico. La causa debe identificarse porque determina el
tratamiento. La evaluación de las dimensiones fetales y pelvianas, a veces
permite determinar si la causa es una desproporción fetopelviana. Por ejemplo,
un peso fetal > 5.000 g (> 4.500 g en una mujer diabética) sugiere una
desproporción fetopelviana. La disfunción uterina se diagnostica evaluando la
fuerza y la frecuencia de las contracciones mediante la palpación del útero o con
el uso de un catéter de presión intrauterina.
El problema en la fase de latencia reside en conocer si la gestante está
realmente iniciando el parto o por el contrario se trata de un falso trabajo de parto.
El diagnóstico diferencial se fundamenta en la vigilancia cuidadosa de la gestante
durante un periodo de 2-3 horas. Si existe una actividad contráctil rítmica y
persistente, asociada con modificaciones cervicales (maduración cervical) puede
considerarse que la gestante está en fase latente. Sin embargo, si la dinámica
es irregular, no se observan cambios cervicales, y la actividad uterina cesa con
analgésicos y sedantes, existe un falso trabajo de parto, el parto no ha
comenzado. La irritabilidad uterina que provoca malestar o dolor, no siempre
significa verdadero trabajo de parto, ya que puede iniciarse en cualquier
momento del embarazo.
Se considera fase de latencia prolongada cuando dura más de 20 horas
en primíparas y más de 14 horas en multíparas.
23
Etiopatogenia
En las gestantes nulíparas, la causa por lo general es la inmadurez
cervical. Sin embargo en multíparas, la causa más frecuente es el falso trabajo
de parto. Otras causas reconocidas son la sedación o analgesia excesivas.
Diagnóstico Hay que considerar las causas de las hipodinamias primarias.
Conducta a seguir Siempre debe individualizarse. Se consideran: Deseos de
analgesia de la paciente: sedación o estimulación oxitócica, debe evitarse la
amniotomía. No existe indicación alguna de cesárea, salvo por la aparición de
complicaciones materno-fetales urgentes que requieran la finalización de la
gestación. (Boulvain M, 2016)
• Fase activa prolongada (Dr. Danilo Nápoles Méndez, 2004)
El parto comienza cuando aparecen contracciones uterinas que provocan
el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Para concretar aún más, se
considera que se produce el inicio clínico del parto cuando existe una actividad
uterina rítmica (2-3 contracciones de intensidad moderada-fuerte, que generan
dolor o molestias, cada 10 minutos), con una dilatación de 3 cm y signos
evidentes de maduración cervical. Por lo tanto, la fase activa del parto comienza
cuando la dilatación cervical es de 3 cm y finaliza con la dilatación completa.
La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones
más frecuentes en la evolución del trabajo de parto. La frecuencia con la que se
observa la fase activa prolongada es de 2-4% de todos los partos. Sin embargo
la frecuencia de presentación de la fase activa detenida es 11,7% en nulíparas y
del 4,8% en multíparas, aunque para otros autores esta frecuencia es mayor
tanto en nulíparas como multíparas. Se considera que existe una prolongación
de la fase activa cuando la velocidad de dilatación cervical es inferior a 1,2
cm/hora en nulíparas y a 1,5 cm/horas en multíparas. Siendo su duración en
promedio de 6 horas en primíparas y 5 horas en multíparas, considerándose
como límites superiores de la normalidad las 12 horas en nulíparas y 5-6 en
multíparas.
24
• Fase activa detenida: Cuando la dilatación cervical no evoluciona
durante 4 horas o más; el partograma debe ser utilizado una vez que haya
comenzado la fase activa del parto. En el manejo de la fase activa del parto la
conducta a seguir es: - Toma de temperatura y tensión arterial cada 4 horas. -
Frecuencia cardiaca cada hora. - Vaciado vesical con frecuencia. - Exploraciones
vaginales cada 4 horas. La valoración de la línea del partograma debe hacerse
en intervalos de 4 horas; por debajo de este intervalo se produce un aumento del
número de intervenciones que no demuestran tener un beneficio para la madre
o el recién nacido. Apoyo emocional y psicológico de la mujer. Deseos de
analgesia de la mujer. No hay evidencia científica que apoye la indicación de
realizar rutinariamente la amniorexis, el uso de oxitocina y las exploraciones
vaginales cada 2 horas.
Tratamiento
Oxitocina
Cesárea por desproporción fetopelviana o disfunción hipotónica intratable
A veces, parto instrumentado durante la segunda etapa del trabajo de
parto.
Si la primera y segunda etapa del trabajo de parto procede lentamente y
el peso fetal es < 5.000 g (<4.500 g en mujeres diabéticas), el trabajo de parto
puede potenciarse con oxitocina, que es el tratamiento de la disfunción
hipotónica. Si se restablece el progreso, el trabajo de parto puede proceder. Si
no, puede haber una desproporción fetopelviana o una disfunción hipotónica
intratable, y puede requerirse una cesárea. En un trabajo de parto en la segunda
etapa, maniobras con fórceps o un extractor por vacío pueden ser apropiadas
después de valorar el tamaño fetal, la presentación y la estación (2 cm por debajo
de las espinas isquiáticas maternas [+2] o más bajo) y también la pelvis materna.
La disfunción uterina hipertónica es difícil de tratar, pero el
reposicionamiento, los tocolíticos de acción corta (p. ej., terbutalina 0,25 mg IV 1
vez), interrumpir la oxitocina si está usándose y los analgésicos pueden ayudar.
PARTO OBSTRUIDO
25
Se denomina parto obstruido cuando los huesos de la pelvis de la mujer
obstruyen el paso del feto hacia el exterior.
Causas
1. Desproporción cefalopélvica
2. Presentación de hombros.
3. Presentación de Frente.
4. Presentación de Cara monto posterior.
5. Hidrocéfalos.
6. Enganche de gemelos.
7. Siameses.
8. Monstruosidades
9. Hombros impactados.
Factores de riesgo:
Edades extremas
Obesidad
Desnutrición
Talla baja menos de 1.50m
Abdomen péndulo
Multiparidad
Intervalo intergenesico prolongado
Cirugías vaginales
Antecedentes de cesárea previa
Macrosomía fetal
Conglutinación del cuello uterino
Manejo
Hidratación
Antibióticos
Detener las contracciones Cesárea
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Profilaxis
• Historia de partos difíciles y prolongados.
• Talla inferior a 150 cms.
• Anormalidades tempranas de extremidades inferiores.
• Altura del fondo uterino > 36 cms (no polihidramnios y no embarazos
múltiple)
Durante la labor de parto
• Partograma Sobrepasada la LINEA DE ACCION.
• Más de 12 horas en trabajo de parto Nulíparas y/o más de 8 horas
Multíparas.
• Anormalidades de la Pelvis.
Evaluaciones
Evaluación pélvica
• A.- Estrecho superior:
1. Línea innominada.
2. Promontorio
• B.- Estrecho Medio
1. Espinas ciáticas.
2. Ligamento sacro-ciático
3. Cara anterior del Sacro.
• C.- Estrecho inferior
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1. Angulo subpúbico
2. Espacio interisquiático.
Evaluación fetal
• A.- Variedad de Presentación
• B.- Tamaño fetal.
Evaluación de la dinámica uterina
De 3 a 5 contracciones en 10 minutos de 40 segundos o más de duración. (Dr.
Danilo Nápoles Méndez, 2004)
DESPROPORCION FETO PELVICA
La desarmonía fetopélvica conocida también como desproporción feto-
pélvica o céfalo-pélvica, se define como la imposibilidad del parto por vía vaginal,
cuando el conducto pélvico es insuficiente para permitir el paso del feto ya sea
por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un determinado
feto o bien porque el volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una
determinada pelvis. Es decir, hay una pérdida de la relación armoniosa
fetopélvica.
TRATAMIENTO
En el período prepatogénico el tratamiento del parto distócico por
desproporción fetopélvica, está encaminado básicamente a tratar todos los
problemas que en la madre llevan a deformidades o estrecheces pélvicas y en
el feto a un aumento excesivo de su volumen. Con esto se eliminarían los casos
de desproporción en los que el conflicto se presenta por anormalidad en uno u
otro elemento. Sin embargo, quedarán todos aquellos casos, no poco frecuentes,
en los que alguno de los dos factores anotados (pelvis materna y feto) sea
normales.
28
En estos casos simplemente se trata de un producto que siendo normal
es en un momento dado demasiado grande para una determinada pelvis no
necesariamente anormal. Aquí cobra especial importancia la vigilancia prenatal
adecuada que regula en cierta forma el desarrollo del feto y permite establecer
en un momento oportuno la interrupción del embarazo. En el período patogénico,
la sospecha de una desproporción feto-pélvica y la comprobación oportuna de
ella, dará como resultado un tratamiento correcto. El manejo terapéutico no
puede presentarse como un esquema único pues tiene variables que dependen
de diversos factores como son, que la desproporción sea absoluta o relativa y el
momento evolutivo en que se haya hecho el diagnóstico. Además se tomará en
cuenta la relación que pueden tener estos mismos factores con algunos otros
como son la edad, la presencia de cicatrices de cesáreas anteriores, de
inserciones anormales de placenta o cualquier otra complicación que se
agregue.
Al hablar de desproporción fetopélvica absoluta o relativa, se está
queriendo indicar que en el primer caso no hay duda del diagnóstico y en cambio,
en el segundo caso los elementos de juicio son insuficientes para diagnosticar
con seguridad la disarmonía y al no tener más medios clínicos para su
ratificación, se necesita poner en juego el factor uterino mediante una prueba de
trabajo de parto lo que ayudará a definir la conducta final. Cuando la
desproporción fetopélvica es absoluta, ya sea debida a causas maternas o a
causas fetales, el único tratamiento es la operación cesárea siendo la
segmentaria transversal del tipo Kerr, la de elección. El momento adecuado para
realizarla es cuando se ha hecho el diagnóstico si la paciente está en trabajo de
parto. Si no lo está es conveniente esperar a que tenga contractilidad uterina y
que inicie modificaciones cervicales, a menos que esa espera signifique riesgo.
(Julie S. Moldenhauer, 2016)
DISTOCIAS DINAMICAS
Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una
actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación
cervical y/o el descenso de la presentación.
29
La dinámica uterina se mide por diferentes parámetros que son: (Windrim
R, 2016)
- Frecuencia: es el número de contracciones que aparecen en un periodo
de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.
- Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde
el tono basal hasta el punto más alto de la contracción. Lo aceptado es de 30 a
50 mmHg.
- Duración: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción
hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre
30 y 90 segundos.
- Tono basal: es la presión intrauterina existente en un útero en reposo,
entre dos contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg.
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios:
- Palpación manual: es palpable cuando se alcanzan los 20 mmHg, y a
partir de 30 mmHg el endurecimiento del útero es importante, así como la
percepción de dolor por parte de la paciente. Cuando se alcanzan los 40 mmHg
el útero adquiere una consistencia leñosa.
- Tomografía externa: es un método no invasivo pero no es capaz de
medir el tono basal uterino ni la intensidad real de las contracciones.
Produciéndose artefactos durante el registro por movimientos fetales y maternos.
- Tomografía interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la
medición de todos los parámetros de la contracción. Sin embargo se trata de un
método invasivo sólo útil intraparto con dilatación suficiente como para poder
introducir el catéter y con la bolsa rota, teniendo en cuenta que la técnica puede
producir complicaciones.
30
Las distocias dinámicas se clasifican en:
HIPODINAMIAS (anomalías por defecto):
• Hiposistolias: contracciones de menos de 25 a 30 mm Hg de intensidad.
• Bradisistolias: menos de dos contracciones en 10 minutos.
• Hipotonías: menos de 8 mm Hg de tono de basal.
HIPERDINAMIAS (anomalías por exceso):
• Hipersistolias: contracciones de más de 60 mm Hg de intensidad.
• Taquisistolias: más de 5 contracciones en 10 minutos.
• Hipertonía: tono basal superior a 12 mm Hg.
• Polisistolias: Onda uterina anómala, en la que se producen 2 o más picos, o
dos contracciones yuxtapuestas.
PERIODO EXPULSIVO PROLONGADO
Este periodo se inicia con la dilatación completa del cuello uterino y finaliza
con la expulsión fetal. Se han definido límites de duración para que el obstetra,
una vez superados estos, asumiendo posibles riesgos materno-fetales, inicie un
tratamiento adecuado. Puede existir una total ausencia del descenso cuando en
exploraciones separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la
presentación o un descenso lento. Se considera periodo expulsivo prolongado
cuando es mayor de 2 horas en primíparas y de 1 hora en multíparas
incrementándose estos tiempos en una hora cuando la mujer tiene anestesia
epidural.
Manejo del periodo expulsivo:
- Tensión arterial y frecuencia cardiaca cada hora.
- Vaciado vesical con frecuencia.
31
- Exploración vaginal por lo menos cada hora, siempre que el estado fetal lo
permita, disminuyendo la frecuencia según necesidad de valorar el pujo materno
y el plano de la pelvis en el que se encuentra la presentación.
Etiopatogenia o Desproporción pélvico-cefálica: suele relacionarse con
ausencia de descenso.
Malposición fetal.
Macrosomía fetal.
Anestesia epidural.
Hipodinamia.
Conducta a seguir: En el periodo expulsivo pueden existir tres errores
frecuentes:
Aplicar precozmente el fórceps antes de mejorar la dinámica uterina.
Sobreestimar el plano de descenso de la cabeza fetal por caput
succedaneum, realizando una aplicación alta de fórceps, creyendo que
se está realizando un fórceps medio.
Estimular muy tempranamente el pujo materno.
En su manejo se contemplan:
Adecuada vigilancia del estado materno: hidratación, analgesia, apoyo
psicológico.
Vigilancia del estado fetal: monitorización cardiotocográfica y bioquímica.
La ausencia de descenso es indicación de cesárea.
Si se sospecha desproporción pélvico-cefálica debe realizarse una
cesárea.
Revisión por un obstetra cada 15-30 minutos.
Amniorrexis si las membranas están aún íntegras.
Uso de la oxitocina en caso de Hipodinamia.
Si estas medidas fallan:
32
Si la cabeza fetal está encajada se realizará un parto instrumental.
Si la cabeza no está encajada se indicará cesárea. (Colombia, 2013)
MANEJO DEL PARTO ANORMAL
La inducción del trabajo de parto es la estimulación de las contracciones
uterinas antes del comienzo espontáneo del trabajo de parto, con la meta de
lograr la salida del feto.
El aumento del trabajo de parto es la estimulación de las contracciones
uterinas que comenzaron espontáneamente pero que son demasiado
infrecuentes o demasiado débiles o ambas. La estimulación del trabajo de parto
es usualmente llevada a cabo con oxitocina intravenosa administrada por medio
de una bomba de infusión. De esta manera, cantidades exactas de oxitocina
pueden ser dadas por minutos. Hay algunos regímenes para la administración
de oxitocina; dos ejemplos, un programa de dosis regular de oxitocina y un
programa de dosis baja de oxitocina (Dra. Katy Maricela Briones Esmeraldas,
2012)
La inducción de la labor de parto está indicada, si es que los beneficios
anticipados del parto exceden los riesgos de permitir que el embarazo continúe.
Por lo tanto, la evaluación cuidadosa tanto de la madre y el feto es necesaria
para tomar esta decisión. Actualmente, la inducción “electiva” solamente por
conveniencia es controversial. (Agudelo B, 2012)
Una fase latente prolongada puede ser manejada por descanso o
aumento de trabajo de parto con la oxitocina intravenosa en un embarazo a
término una vez que los factores mecánicos han sido descartados. Si se le
permite a la paciente descansar, a veces, ocurrirá uno de los siguientes sucesos
con la aplicación de sulfato de morfina intramuscular: la pacientes dejará de tener
contracciones, en el caso de que no esté en trabajo de parto; entrará en trabajo
de parto activo; o ella continuará como antes, y en ese caso la oxitocina pueda
ser administrada para aumentar las contracciones uterinas. El uso de
amniotomía, o ruptura artificial de membranas esta también indicado para
33
pacientes con una fase latente prolongada. Se cree que después de la
amniotomía, la cabeza del feto proveerá una mejor fuerza de dilatación
comparada con la que podría ofrecer ante una bolsa de agua intacta.
Además, puede haber una liberación de prostaglandinas, las cuales
podrían ayudar en aumentar la fuerza de contracción. Antes que la amniotomía
sea realizada, la parte presentada debería generalmente estar firmemente en
contacto con el cérvix para minimizar el riesgo de causar un prolapso del cordón
umbilical. La amniotomía es generalmente realizada con una delgada varilla
plástica, con un gancho afilado en su parte final. La parte final de la varilla es
guiada al orificio cervical con los dedos del examinador y el gancho es usado
para rasgar y romper el saco amniótico. La claridad del fluido debería ser
observada y reportada, así como la presencia de meconio. (Colombia, 2013)
La frecuencia cardiaca del feto debe evaluarse inmediatamente antes y
después de la ruptura de membranas.
Durante la fase activa del trabajo de parto los factores mecánicos tales
como; mal posición fetal y mala presentación, asi como la desproporción
fetopélvica, deben ser considerados antes de aumentar las contracciones con
oxitocina.
En los casos en el que el feto falla en el descenso con unas contracciones
adecuadas, la desproporción es probable y el parto por cesárea es aconsejado.
Si la desproporción no está presente la oxitocina puede ser usada si se piensa
que las contracciones son inadecuadas. En casos de cansancio materno que
resultan en un arresto secundario de la dilatación, el descanso seguido de un
aumento de oxitocina es a menudo efectivo. Si es que hasta ese momento no se
habían roto las membranas, la ruptura artificial es también recomendada. Si la
madre o el feto se encuentran en un estado preocupante, la pronta intervención
está justificada. Si esto sucede durante el segundo estadio del parto con el vertex
en contacto con la pelvis, se pueden usar fórceps o extractor vacuum para
efectuar un pronto parto vaginal.
34
En todos los otros casos, el parto por cesárea puede ser necesario. El
verdadero estado preocupante de la madre o del feto en el primer estadio del
trabajo de parto comúnmente requiere cesárea.
35
CAPITULO III
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
MODALIDAD
La investigación se realizará en el Hospital Materno Infantil Mariana de
Jesús, se planteó una investigación descriptiva, retrospectiva y transversal que
va encaminada a encontrar cuales son las causas que conllevan a una
desviación en la curva de dilatación del partograma, a su vez determinar que
actitudes se toman para sobrellevar y abordar a estas
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es tipo no experimental, transversal, se realizara dentro
de un período específico de tiempo, fundamentada en los datos completos de
las historias clínicas, con el fin de determinar cuáles fueron las principales
conductas correctivas a seguir, frente a la desviación en la curva dilatación
durante el trabajo de parto de las mujeres atendidas en este hospital.
POBLACIÓN Y MUESTRA
Se trabajara con todas las pacientes que tengan datos en su historia
clínica de parto distócico, para por medio del análisis de características clínico
epidemiológicas determinar cuáles son las causas más comunes que conllevan
a la desviación de la curva de dilatación en el partograma, el universo es de 100
pacientes, la muestra estará conformada por un total de 100 pacientes atendidas
en el Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús en el periodo desde Junio 2017
a Enero 2018.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
La técnica a emplearse es la observación directa de datos como el historial
obstétrico, edad, raza, estado civil, comorbilidades, datos de estado fetal
36
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
La recolección de datos se realizara mediante la recopilación de
información a través de diferentes técnicas como la observación directa de las
historias clínicas, partogramas que son utilizadas en el presente estudio. Para
el análisis estadístico del presente estudio se aplicara la estadística descriptiva
con sus estadígrafos, visualización y resumen de datos originados a partir de los
fenómenos de estudio; finalmente los datos pueden serán resumidos y
procesados de manera numérica y gráfica.
CONSIDERACIONES ETICAS
La información que se recoja, será confidencial y no se usará para ningún
propósito fuera de esta investigación. Los resultados serán codificados usando
un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas, protegiendo la
privacidad de las pacientes. Tras la entrega de la información del estudio, se
obtendrán las respectivas autorizaciones del Director del Hospital.
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN TEÓRICOS:
Analítico: El análisis será utilizando estadística descriptiva: frecuencia,
porcentaje, con su debido análisis cuantitativo y cualitativo de resultado
Técnicas de recolección de la información:
Recursos Empleados
Recursos Físicos: Equipos y materiales de oficina.
Recursos Humanos: Investigadora -Tutor de tesis
Recursos Técnicos:
1. Fichas de anamnesis.
2. Computadora.
3. Impresora.
4. Cartuchos de tinta para impresora
37
5. Internet.
6. Hojas de papel bond A4.
7. Bolígrafos.
8. Cámara digital.
9. Discos compactos.
Análisis estadísticos:
Descriptivo mediante programa Microsoft Office Excel 2010
Caracterización de la zona de trabajo.
Localización
Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús.
Periodo de Investigación Junio del 2017 a Enero 2018
CRITERIOS DE INCLUSION:
Todas las mujeres con datos de parto distócico en la historia clínica
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Pacientes con trabajo de parto eutócico
CRITERIOS ETICOS:
La presente investigación fue realizada de acuerdo a 3 principios éticos
básicos: respeto de las personas, la búsqueda de la información para el bien y
el respeto con la privacidad y confidencialidad de la información obtenida.
38
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DE ESTUDIO DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
CONDUCTA APLICADA FRENTE A LA DESVIACION DE LA CURVA DE DILATACION
Ocurre cuando el trabajo de parto se torna complicado
por cualquiera que sea su causa.
Determinar cuáles son las diferentes medidas correctivas ante la desviación de la curva de dilatación
Inducción Conducción Ruptura artificial de membranas Ninguna
HISTORIA CLINICA
PARTO DISTOCICO
Ocurre cuando hay
anormalidades anatómicas o
funcionales del feto, de la pelvis dela
madre, el útero y el cérvix y/o alguna combinación de estos, los cuales interfieren con el curso normal del
parto y alumbramiento.
Identificar qué tipo de distocia produjo que el trabajo de parto se complique
DISTOCIA DINAMICA DISTOCIA FETAL DISTOCIA PARTES OSEAS DISTOCIA PARTES BLANDAS
HISTORIA CLINICA
VARIABLE DE CARACTERIZACION DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
EDAD MATERNA
Tiempo en años cumplidos desde el nacimiento de la madre hasta el día del parto
Grupo de edad que tiene la gestante
10-14 años 15-19 años 20-35 años ≥ 36 años
HISTORIA CLINICA
FACTORES DE RIESGO
SITUACIONES QUE PREDISPONEN AL DESARROLLO DE UN PARTO DISTOCICO Y POR ENDE LA DESVIACION EN LA CURVA DE DILATACION
LA MULTIPARIDAD ES EL FACTOR DE RIESGO MAS COMUN
Edades
extremas
Obesidad
Desnutrición
Multiparidad
Intervalo
intergenesico
prolongado
Antecedentes
de cesárea
previa
Macrosomía
fetal
HISTORIA CLINICA
39
VARIABLE DE CARACTERIZACION DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
INICIO DEL PARTOGRAMA
Momento en que se inicia el llenado del partograma con curva de alerta. 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al menos 40 seg y dilatación mayor a 4- 5cm
Embarazadas en labor de parto fase activa
Completa Incompleta
HISTORIA CLINICA
CURVA DE ALERTA
Grafica de vigilancia del progreso del trabajo de parto hasta su finalización en tiempo, marca un límite extremo de la evolución de la dilatación cervical
Gráfico de la curva de alerta.
Completa incompleta
HISTORIA CLINICA
40
ANALISIS DE RESULTADOS
Tabla 1. Conducta aplicada frente a las desviaciones de la curva de dilatación
CONDUCTA APLICADA FRENTE A LA DESVIACIÓN DE LA CURVA DE
DILATACIÓN NUMERO PORCENTAJE
INDUCCION 14 14%
CONDUCCION 33 33%
RUPTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS 43 43%
NINGUNA 10 10%
TOTAL 100 100% Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Grafico 1. Representación grafica de la conducta aplicada frente a las desviaciones de la curva de dilatación
Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Análisis e Interpretación: Entre las conductas aplicadas la que tuvo un mayor porcentaje fue la ruptura artificial de membranas con un 43%, seguido de la conducción del trabajo de parto con oxitocina en un 33%, la inducción del trabajo de parto con misoprostol tuvo un 14% y con menor porcentaje aquellas pacientes que no se les realizo ninguna medida correctiva con el 10%.
14%
33%43%
10%
CONDUCTA APLICADA FRENTE A LA DESVIACIÓN DE LA CURVA DE DILATACIÓN
Inducción Conducción RPM Ninguna
41
Tabla 2 Factores de riesgo en pacientes con parto distócico
FACTORES RIESGO NUMERO PORCENTAJE
EDADES EXTREMAS 23 23%
OBESIDAD 14 14%
DESNUTRICION 15 15%
MULTIPARIDAD 25 25%
INTERVALO INTERGENESICO PROLONGADO 10 10%
MACROSOMIA FETAL 6 6%
CESAREA PREVIA 7 7%
TOTAL 100 100% Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Grafico 2. Representación porcentual de los factores de riesgo encontrados en
los pacientes con parto distócico
Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús.
Análisis e interpretación: El 25% de los casos de parto distócico tuvieron
edades extremas (menores de 14 años y mayores de 36 años), el 23% tuvieron
como factor de riesgo multiparidad, el 15% de las madres tenían cierto grado de
desnutrición al momento del parto distócico, el 14% tenían obesidad, el 10%
tenían intervalo intergenesico prolongado, el 7% de las estudiadas tuvieron
cesárea previa y finalmente el 6% presento macrosomía fetal.
25
14 15
23
10
6 7
FACTORES DE RIESGO
42
Tabla 3. Número de pacientes de acuerdo al tipo de parto distócico
TIPOS DE DISTOCIA NUMERO PORCENTAJE
DISTOCIA DINAMICA 43 43%
DISTOCIA FETAL 7 7%
DISTOCIA PARTES OSEAS 17 15%
DISTOCIA PARTES BLANDAS 33 33%
TOTAL 100 100% Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Grafico 3. Representación esquemática de los tipos de distocia encontrados
Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Análisis e Interpretación: En el presente estudio de los casos analizados el
43% tuvieron distocias dinámicas, el 33% desarrollaron distocia de partes
blandas, el 17% presentaron distocias de partes óseas y finalmente el 7%
tuvieron distocias fetales.
43%
7%17
33%
TIPOS DE DISTOCIA
DISTOCIA DINAMICA
DISTOCIA FETAL
DISTOCIA PARTES OSEAS
DISTOCIA PARTES BALNDAS
43
Tabla 4. Número de pacientes a las que se les realizo el partograma.
INICIO DE PARTOGRAMA NUMERO PORCENTAJE
COMPLETO 87 87%
INCOMPLETO 13 13%
TOTAL 100 100% Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Grafico 4. Esquematización porcentual de las pacientes a las que se les realizo
el partograma
Elaborado por: Melville Bustos Tatiana. Fuente: Datos del Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús. Análisis e interpretación: El 87% de las mujeres con parto distócico tienen
hecho y bien lleno el partograma, mientras tanto el 13% no tiene completo el
partograma
87%
13%
REALIZACION DEL PARTOGRAMA
COMPLETA
INCOMPLETA
44
DISCUSION
Entre las conductas correctivas realizadas frente a la desviación de la
curva de dilatación la que se efectuó con mayor frecuencia fue la ruptura artificial
de membranas. Entre los factores de riesgo para que se produzca un trabajo de
parto anómalo el que con mayor porcentaje se presento fue las edades
extremas. El tipo de distocia que se presentó con reiteración fue la relacionada
con la dinámica uterina y finalmente en esta casa de salud la mayoría de las
pacientes con alguna forma de parto distócico tienen completa la realización el
partograma.
En un estudio realizado en el Subcentro de salud n 10 de la parroquia
Chongon de Guayaquil en el año 2013 en donde la mayoría de partos distócicos
se presentaron en el grupo etario de 15 a 19 años, seguido en mayor proporción
en el grupo de 20 a 24 años por ende en este sentido podemos decir que
nuestros resultados se apegan a la realidad de esta otra casa de salud y que los
partos complicados o distócicos es más común en mujeres jóvenes en relación
con las mujeres más maduras.
En nuestro estudio encontramos dentro de los factores de riesgo que hubo
un grupo considerable de madres (23%) con multiparidad (Tabla 3) y a su vez
presentaron distocia del parto para lo cual en este mismo estudio realizado en
chongon en el cual se demostró que la paridad es un factor de riesgo
comprobado para que se produzca parto distócico.
Para Ginsberg & Moisidis en un estudio realizado en 2011 donde ellos
determinaron la importancia de los factores de riesgo para que exista gran
incidencia de parto distócico , ellos concluyeron que los factores de riesgo
asociados a las distocias son: mal control prenatal, bajo peso fetal al nacer, baja
estatura materna, cesárea previa, gran multiparidad, nuliparidad, embarazo
postérmino, trabajo de parto prologado, excesiva ganancia de peso durante el
embarazo, obesidad materna y la diabetes mellitus ; lo que se correlaciona a este
estudio realizado, corroborando una vez más la importancia del historial
obstétrico que incluye la paridad , si se ha hecho o no cesáreas y si tiene
comorbilidades o no .
45
CONCLUSIONES:
1. La conducta realizada frente a la desviación de la curva de dilatación que
se repitió con mayor frecuencia fue la ruptura artificial de membranas.
2. Entre los factores de riesgo las edades extremas de mujeres entre los 15
y 35 años son las que presentaron parto distócico con mayor frecuencia
en relación a las mujeres de otras edades.
3. La multiparidad fue el segundo factor de riesgo que se presentó
repetidamente, la misma que se relacionó etiológicamente con el número
de mujeres que tenían como factor de riesgo a la obesidad
4. El tipo de distocia que se presentó con mayor frecuencia fue la relacionada
con la dinámica uterina.
5. Solo un 13% de las gestantes no tenían o estaba incompleto el llenado
correcto del partograma.
6. Tener como antecedente cesáreas previas también constituyen un factor
de riesgo para el desarrollo de parto distócico.
RECOMENDACIONES:
1. Promover más estudios de actualización medica sobre parto anómalo, su
manejo, etiologías más frecuentes.
2. Incentivar a las pacientes para que asistan a sus controles prenatales de
manera consecutiva.
3. Reforzar el conocimiento del personal de salud sobre factores de riesgo
que conllevan a partos distocicos, desde los niveles primarios que es en
donde se capta y se tiene contacto con las pacientes gestantes.
46
4. Recomendar con mayor hincapié desde el primer nivel de atención, la
realización de actividad física tres veces por semana en aquellas mujeres
que no tengan ninguna contraindicación en el embarazo.
5. Enfatizar en el correcto llenado del partograma, para de esta manera
detectar precozmente las anormalidades que puedan presentarse durante
el trabajo de parto.
47
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Database, 314-328.
50
ANEXO 1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Fortalecer la atención obstétrica preconcepcional, brindando un
sistema de seguimiento continuo en aquellas con
factores de riesgo preconcepcionales para las
distocias, que permita mejorar los resultados materno -
perinatales y disminuir las distocias del trabajo de parto.
ACTIVIDAD
ABRIL JUNIO JULIO NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
Presentación de anteproyecto X
Revisión del tema X X
Aceptación de tema X
Asignación del tutor X
Desarrollo de tutorías X X X
Recolección de información X
Tabulación
Conclusión del desarrollo X
Entrega del trabajo de titulación X
51
ANEXO 2 ARBOL DEL PROBLEMA CONDUCTA APLICADA EN LAS DESVIACIONES DE LA CURVA DE DILATACION EN PARTURIENTAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL MARIANA DE JESUS DURANTE EL PERIODO DE JUNIO 2017 A ENERO DEL 2018
ATONIA UTERINA PDCP O PARTOS OBSTRUIDOS
MUERTE FETAL MUERTE MATERNA
PARTO PROLONGADO
ESTRECHEZ PELVICA
INFECCIONES
AGOTAMIENTO MATERNO
HIPOXIA FETAL DESHIDRATACION MATERNA
SECUELAS MATERNAS
RUPTURA UTERINA
DISTOCIAS CERVIVALES Y DE CONTARACCION
52
ANEXO 3
53
ANEXO 4
