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II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO:
ATONÍA UTERINA: MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA
POS PARTO
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
TUTOR
DR. PHD. MAYNER TRESOL GABRIEL ALEXEI
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2017 – 2018
III
CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. PHD. GABRIEL ALEXEI MAYNER TRESOL,
tutor del trabajo de titulación “ATONIA UTERINA: MANEJO DE LA
HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO” certifico que el presente trabajo de
titulación, elaborado por FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS con C.I.
No. 1309684213 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para
la obtención del título de MEDICO, en la CARRERA DE MEDICINA FACULTAD
DE CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
________________________________
DR. PHD. GABRIEL ALEXEI MAYNER TRESOL
C.I. No.___________ _
IV
CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dra.GIOVANNA ELIZABETH ALBAN JACOME,
revisora del trabajo de titulación “ATONIA UTERINA: MANEJO DE LA
HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO” certifico que el presente trabajo de
titulación, elaborado por FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS con C.I.
No. 1309684213 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para
la obtención del título de MEDICO, en la CARRERA DE MEDICINA FACULTAD
DE CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
________________________________
DRA. GIOVANNA ELIZABETH ALBAN JACOME
C.I. No.___________ _
V
INDICE
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA ................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................... 3
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .............................................. 4
OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 4
1.4 JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 4
1.5 DELIMITACIÓN ................................................................................. 5
1.6 VARIABLES ...................................................................................... 5
1.7 HIPÓTESIS ....................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 7
2.1. DEFINICIÓN .................................................................................... 7
2.2. CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO ................... 8
2.3. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................. 9
2.4. ETIOPATOGENIA .......................................................................... 10
2.5. FACTORES DE RIESGO ............................................................ 12
VI
2.6. ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA POST-PARTO .......................... 13
2.7. ATONÍA UTERINA ......................................................................... 14
2.8. ATONÍA UTERINA: CUADRO CLÍNICO ..................................... 15
2.9. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE HEMORRAGIA POSTPARTO . 16
CAPÍTULO III: ........................................................................................... 20
3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................... 20
METODOLOGÍA ................................................................................... 20
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................... 20
UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................... 21
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................ 21
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................... 21
VIABILIDAD .......................................................................................... 22
TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 22
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................... 22
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA 23
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............ 23
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................... 23
CAPÌTULO IV ........................................................................................... 25
4. RESULTADOS .................................................................................. 25
DISCUSIÓN .......................................................................................... 30
VII
CAPITULO V ............................................................................................ 32
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................... 32
CONCLUSIONES ................................................................................. 32
RECOMENDACIONES ......................................................................... 33
CAPÍTULO VI ........................................................................................... 34
6. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................. 34
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1.- MEDIDAS DE RESUMEN CON ESTADISTICA DESCRIPTIVA
PARA LA EDAD .......................................................................................... 25
TABLA 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO A LA EDAD
GESTACIONAL .......................................................................................... 26
TABLA 3.- DISTRIBUCIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE MANEJO
EN CASOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO ........................................... 27
TABLA 4.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO AL DESARROLLO
DE COMPLICACIONES .............................................................................. 28
TABLA 5.- DISTRIBUCION DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD DE
PACIENTES ............................................................................................... 29
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE HEMORRAGIA
POSTPARTO DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL ........................ 26
GRÁFICO 2.- MANEJO EMPLEADO EN CASOS DE HEMORRAGIA
POSTPARTO .............................................................................................. 27
GRÁFICO 3.- DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN CASOS DE
HEMORRAGIA POSTPARTO ..................................................................... 28
GRAFICO 4.- DISTRIBUCION DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD DE
PACIENTES ............................................................................................... 29
X
DEDICATORIA
Los resultados obtenidos en mi trabajo de titulación, están dedicados con
todo mi amor y cariño a dos personas en especial.
Mi papá Miguel por enseñarme un excelente ejemplo como padre, en mi
formación tanto educativa como familiar, pese a que no está aquí conmigo desde
hace ocho años, sé que desde el cielo me está siempre iluminando día a día, a
mí mamá Yolanda por su esfuerzo y sacrificio, por darme una carrera para mí
futuro y la de mis hijos, por creer en mi capacidad, aunque hemos pasado
momentos difíciles siempre ha estado brindándome todo su apoyo,
comprensión.
A mis amados hijos Alexander y Eyling por ser mi fuente de motivación e
inspiración para superarme cada día más y así poder luchar para que la vida
nos depare un futuro mejor.
A mis queridos hermanos Fernando y Karen quienes con sus palabras de
aliento no me dejaron decaer para que siguiera adelante y siempre sea
perseverante y cumpla con mis ideales, y demás familiares, gracias a todos por
ese gran apoyo incondicional.
También a mis guías académicos que con tesón y ahínco impartieron sus
sabios conocimientos, además mi familia que son un pilar importante de mi vida
y cariño ser una mujer que simplemente me hace llenar de orgullo, te amo
y no va haber manera de devolverte tanto que me has ofrecido desde que incluso
hubiera nacido. Esta tesis es un logro más que llevo a cabo, y sin lugar a dudas
a sido en gran parte gracias a ti; no sé en donde me encontraría de no ser por
tus ayudas, tu compañía y tu amor
XI
AGRADECIMIENTO
Los resultados obtenidos en mi trabajo de titulación, están dedicados con
todo mi amor y cariño a dos personas en especial.
Mi papá Miguel por enseñarme un excelente ejemplo como padre, en mi
formación tanto educativa como familiar, pese a que no está aquí conmigo
físicamente, desde hace ocho años, sé que desde el cielo siempre me está
iluminando día a día, a mí mamá Yolanda por darme cada día todo su apoyo,
esfuerzo y sacrificio, por darme una carrera para mí futuro y la de mis hijos, por
creer en mi capacidad, aunque hemos pasado momentos difíciles siempre ha
estado brindándome todo su apoyo y comprensión incondicional.
A mis amados hijos Alexander y Eyling por ser mi fuente de motivación e
inspiración para superarme cada día más y así poder luchar para que la vida
nos depare un futuro mejor.
A mis queridos hermanos Fernando y Karen quienes con sus palabras de
aliento no me dejaron decaer para que siguiera adelante y siempre sea
perseverante y cumpla con mis ideales, y demás familiares, gracias a todos por
ese gran apoyo.
También a mis guías académicos que con tesón y ahínco impartieron sus
sabios conocimientos, además mi familia que son un pilar importante de mi vida.
XII
RESUMEN
‘’ATONIA UTERINA: MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA
POSPARTO’’
AUTOR: FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS
TUTOR: DR. PHD. MAYNER TRESOL GABRIEL ALEXEI
Se define a la hemorragia posparto, como el proceso patológico
caracterizado por la pérdida de sangre que sobrepasa el límite de los 500
mililitros, producido en el posparto inmediato y desarrollando complicaciones y
afecciones en el estado de salud de la paciente, dejando secuelas como falla
renal, síndrome de distress respiratorio, coagulopatías y alteraciones
metabólicas como el síndrome de Shennan. La investigación de corte
transversal, se utilizó como fuente otorgada por el departamento de
estadísticas, datos compuesta por pacientes ingresadas bajo el código de
diagnóstico CIE-10 O72, especialmente entre 18 a 40 años de edad con
diagnóstico de Hemorragia Posparto del Hospital Universitario de Guayaquil, se
determinó que en 100 pacientes, se encontró una media de 27 años de edad en
estas pacientes, con una mayor frecuencia en edades menores, de 19 años, el
abordaje terapéutico de esta patología, debe estar enfocado hacia mantener la
contracción uterina de forma perenne, lo cual se logra usualmente mediante la
aplicación de la compresión bimanual del útero de la paciente. Posterior a esto,
debe llevarse a cabo una inspección y exploración de forma manual del útero de
la paciente, con la finalidad de determinar que no existan en su interior restos
de tejido propio de la placenta. Debe llevarse a cabo el vaciamiento de la vejiga
y posteriormente, la aplicación de fármacos uterotónicos, como oxitocina.
Palabras claves: hemorragia posparto, secuelas, contracción uterina.
XIII
ABSTRACT
‘’UTERINE ATONIA: MANAGEMENT OF SEVERE POSTPARTUM
HEMORRHAGE’’
AUTHOR: FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS
TUTOR: DR. PHD. MAYNER TRESOL GABRIEL ALEXEI
Postpartum hemorrhage is defined as the pathological process characterized
by blood loss that exceeds the limit of 500 milliliters, produced in the immediate
postpartum period and developing complications and conditions in the patient's
state of health, leaving sequelae such as renal failure, respiratory distress
syndrome, coagulopathies and metabolic disorders such as Shennan syndrome.
The cross-sectional investigation was used as a source granted by the statistics
department, consisting of patients admitted under the ICD-10 O72 diagnostic
code, especially between 18 and 40 years of age with a diagnosis of Postpartum
Hemorrhage at the University Hospital of Guayaquil , it was determined that in
100 patients, an average of 27 years of age was found in these patients, with a
greater frequency in younger ages, of 19 years, the therapeutic approach of this
pathology, must be focused towards maintaining the uterine contraction in a
perennial, which is usually achieved by applying bimanual compression of the
patient's uterus. After this, an inspection and manual exploration of the uterus of
the patient should be carried out, in order to determine that there are no remains
of tissue from the placenta. The emptying of the bladder must be carried out and
subsequently, the application of uterotonic drugs, such as oxytocin.
Key words: postpartum hemorrhage, sequelae, uterine contraction.
XIV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉ MICOS
Yo, FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS con C.I. No.
1 3 0 9 6 8 4 2 1 3 , certifico que los contenidos desarrollados en este
trabajo de titulación, cuyo título es “ATONIA UTERINA: MANEJO DE
LA HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra
con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para
que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS
1309684213
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos,
pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de
investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir
relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
XV
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ATONIA UTERINA: MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): VILLAMAR SOLIS FABRICIO ALEXANDER
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
REVISOR: DRA. ALBAN JACOME GIOVANNA ELIZABETH TUTOR: DR. PHD. MAYNER TRESOL GABRIEL ALEXEI
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: SEPTIEMBRE 2018 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: ATONIA UTERINA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
HEMORRAGIA POSPARTO, SECUELAS, CONTRACCION UTERINA
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Se define a la hemorragia posparto, como el proceso patológico caracterizado por la pérdida de sangre que sobrepasa el límite de los 500 mililitros, producido en el posparto inmediato y desarrollando complicaciones y afecciones en el estado de salud de la paciente, dejando secuelas como falla renal, síndrome de distress respiratorio, coagulopatías y alteraciones metabólicas como el síndrome de Shennan. La investigación de corte transversal, se utilizó como fuente otorgada por el departamento de estadísticas, datos compuesta por pacientes ingresadas bajo el código de diagnóstico CIE-10 O72, especialmente entre 18 a 40 años de edad con diagnóstico de Hemorragia Posparto del Hospital Universitario de Guayaquil, se determinó que en 100 pacientes, se encontró una media de 27 años de edad en estas pacientes, con una mayor frecuencia en edades menores, de 19 años, el abordaje terapéutico de esta patología, debe estar enfocado hacia mantener la contracción uterina de forma perenne, lo cual se logra usualmente mediante la aplicación de la compresión bimanual del útero de la paciente.
ADJUNTO PDF: * SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0987218579 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN: Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ¨FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS¨
Teléfono:042390311
E-mail: www.ug.edu.ec
XVI
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado Dr. PhD. Mayner Tresol Gabriel Alexei tutor
del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido
elaborado por FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS con C.I.
1309684213, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de Médico.
Se informa que el trabajo de titulación ATONIA UTERINA: MANEJO DE
LA HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO, ha sido orientado durante todo el
periodo de ejecución en el programa anti plagio (URKUND) quedando el
6% de coincidencia.
_______________________________
NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR
C.I.___________________
XVII
Sr. Dr.
Cecil Flores Balseca
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.
De mis consideraciones:
Envió a Ud. El informe correspondiente a la tutoría realizada al trabajo de titulación
ATONIA UTERINA MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA POS PARTO, del estudiante
FABRICIO ALEXANDER VILLAMAR SOLIS, indicando que ha cumplido con todos los
parámetros establecidos en la normativa vigente:
-El trabajo es el resultado de una investigación
-El estudiante demuestra conocimiento profesional integral
-El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento
-El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la
valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para
los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) FABRICIO ALEXANDER
VILLAMAR SOLIS está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión
final.
TUTOR DE TRABAJO DE TITULACION
CI.
XVIII
Sr. Dr.
Cecil Flores Balseca
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. –
De mis consideraciones:
Envió a Ud. el informe correspondiente a la REVISION FINAL del Trabajo
de Titulación ATONIA UTERINA: MANEJO DE LA HEMORRAGIA SEVERA
POS PARTO del estudiante VILLAMAR SOLIS FABRICIO ALEXANDER. Las
gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado
considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en
el cumplimiento de los siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma:
El titulo tiene un máximo de 9 palabras.
La memoria escrita se ajusta se ajusta a la estructura establecida.
El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la facultad.
La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
Los soportes teóricos son de máximo 5 años.
La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo del conocimiento.
XIX
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de
similitud, la valoración del tutor, así como las páginas preliminares solicitadas,
lo cual indica que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos.
Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante FABRICIO
ALEXANDER VILLAMAR SOLIS está apto para continuar el proceso de
titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
Dra. Giovanna Albán Jácome MsC
REVISOR TRABAJO TITULACION
CI.1802967321
1
INTRODUCCIÓN
Se define a la hemorragia posparto como al proceso patológico
caracterizado por la pérdida de sangre que sobrepasa el límite de 500 mililitros,
producido en el posparto inmediato y desarrollando complicaciones y afecciones
en el estado de salud de la paciente, motivo por el cual es considerado como
una emergencia obstétrica, además de representar un incremento grave en el
riesgo de desarrollar complicaciones y aumento de riesgo de mortalidad
inmediata. Es considerada en la actualidad, a nivel mundial, como la tercera
causa de muerte a nivel de gestantes, siendo la segunda más frecuente cuando
se trata de países en vías de desarrollo. Además de esto, es considerada como
la mayor causante de morbilidad materna dejando secuelas como falla renal,
síndrome de distress respiratorio, coagulopatías y alteraciones metabólicas
como el síndrome de Sheehan. (1)
Se ha determinado que aproximadamente unas quinientas mil mujeres, a
nivel mundial, fallecen anualmente debido a procesos patológicos relacionados
con el embarazo y el parto, motivo por el cual se ha determinado como objetivo
del milenio el reducir por completo el número de muertes maternas. Cerca de un
cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto, motivo por el
cual se estima que ocurren aproximadamente unas 150.000 muertes por esta
causa en todo el mundo cada año, lo que es proporcional a una muerte
desarrollada por cada 3 minutos. (2)
Hasta inicios de la presente década, el Ecuador ocupaba el cuarto lugar
entre los países de América Latina con mayor índice de mortalidad materna,
según lo determinado y reportado por el Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos (INEC) a inicios del 2012, donde el 38 % de estos casos de decesos
reportados tenían etiologías obstétricas directas, seguido de un 28 % donde se
asociaba estas muertes a cuadros de infecciones en el periodo de embarazo,
teniendo el 20 % por Hemorragias y finalmente el 7 % por complicaciones no
asociadas a pérdida de sangre en el postparto. (3)
2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que existen en el mundo
529,000 muertes maternas al año, de las cuales 166,000 son originadas por
hemorragia obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes
maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas
post-parto. (4)
De igual manera, ha sido determinado por esta misma organización que las
complicaciones puerperales inmediatas, son las principales causas de morbi-
mortalidad materna más fácilmente prevenible y tratable, reduciendo la
incidencia de mortalidad, en aquellas mujeres que se han sometido a un parto
institucional y además considera urgente que los servicios sanitarios
proporcionen la asistencia con alta eficiencia, calidad adecuada y de fácil acceso
a todos los niveles de la prestación de los servicios. (5)
Por tal razón, la realización de un trabajo de investigación con enfoque hacia
la etiología, factores asociados y el manejo de estos cuadros de hemorragia
posterior al parto representa una necesidad clara para poder establecer
protocolos de manejo y abordaje diagnóstico y terapéutico a nivel del Ecuador,
con principal enfoque en la atención de salud pública, debido a que se lleva a
cabo en el Hospital Universitario de Guayaquil.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia posparto representa una de las patologías no infecciosas
del embarazo que tienen mayor índice de mortalidad en las gestantes y a su vez,
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones. En adición a esto, la atonía
uterina representa uno de las etiologías de hemorragia asociada al parto con
más difícil manejo, puesto que representa una dificultad al momento de su
abordaje, donde el principal objetivo es la reducción de complicaciones y
principalmente, evitar la muerte de la paciente.
No se ha determinado, hasta el momento, las complicaciones más
frecuentes a encontrarse en estos casos de hemorragia postparto asociada a
cuadros de atonía uterina, así como la determinación de un protocolo de manejo
que tenga menor asociación con el desarrollo de las mismas y un mejor índice
de recuperación en las pacientes, asegurando su estado general de salud y
manteniendo la calidad de vida de las mismas.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe una asociación directa entre la edad de la gestante y el desarrollo
de complicaciones en los cuadros de hemorragia por atonía uterina?
¿Cuál es la prevalencia de complicaciones en los pacientes con diagnóstico
de hemorragia postparto por atonía uterina?
¿Existen un manejo, farmacológico o quirúrgico, que posea un mayor índice
de recuperación y una menor asociación con la mortalidad y complicaciones de
las pacientes con hemorragia posparto por atonía uterina?
4
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo terapéutico con menor índice de morbilidad y
mortalidad en pacientes con Diagnóstico Final de Hemorragia Posparto por
Atonía Uterina del Hospital Universitario de la Ciudad de Guayaquil.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Describir las complicaciones de hemorragia posparto por atonía
uterina, que se desarrollaron con mayor frecuencia en las
pacientes.
2. Determinar factores de riesgo con mayor asociación al desarrollo
de complicaciones en las pacientes
3. Identificar los tipos de manejo de la patología y su asociación con
el desarrollo de complicaciones y mortalidad
4. Determinar la mortalidad presente en estas pacientes y su
asociación con la complicación
1.4 JUSTIFICACIÓN
La alta prevalencia e incidencia de cuadros patológicos que desencadenan
muerte de las gestantes en los últimos años, ha determinado una problemática
de salud pública a nivel mundial, donde se ha establecido la necesidad de
reducir el número de casos de muerte materna. En el Ecuador, al encontrarse
ubicada entre una de las principales causas de muerte materna, la hemorragia
postparto ha sido determinada como una de las principales patologías a prevenir
y, en caso de desarrollarse, manejar de manera urgente con la finalidad de
reducir las complicaciones y mortalidad asociada a la misma. El análisis y la
determinación de los factores asociados, así como la determinación del manejo
terapéutico de mayor eficacia ayudará a buscar estrategias para prevención,
promoción y tratamiento de este problema.
5
El presente estudio es de gran relevancia para el área de salud pública,
puesto que se enfocará en determinar el manejo terapéutico con menor índice
de complicaciones y con menor riesgo de mortalidad de las pacientes, debido a
que en nuestro medio la presentación de esta morbilidad se considera alta. Con
los resultados obtenidos a partir de este estudio, se pueden obtener
conclusiones para desarrollar normas de prevención y de manejo terapéutico
para esta entidad y que se aplique dentro de este establecimiento de salud.
1.5 DELIMITACIÓN
El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Universitario de
Guayaquil de la ciudad de Guayaquil, en el período comprendido entre enero del
2016 y enero del 2017.
1.6 VARIABLES
VARIABLES ESCALA TIPO
DE
VARIABLE
DESCRIPCIÒN
Edad
Gestacional
Pretérmino, A
término,
Postérmino
Cualitativa
nominal
Politómica
Edad Gestacional
Según Escala de
Ballard
Edad Materna 18 – 40 años Cuantitativa
Nominal
Discreta
Edad en Cedula de
Identidad y Datos de
Filiación
Manejo
Terapéutico
Terapia
Farmacológica,
Ligadura Arterias
Uterinas,
Taponamiento
Uterino,
Histerectomía
Cualitativa
Nominal
Politómica
Manejo de
Hemorragia por
Atonía Reportado en
Parte postoperatorio
6
Complicaciones Eventos
Cerebrovasculares,
Shcok
Hipovolémico,
Sepsis, Infarto de
Miocardio
Cualitativa
nominal
Politómica
Complicaciones
Reportadas en
Evolucion de las
Pacientes
Situación al
Egreso
Vivo/Muerto Cualitativa
nominal
Dicotomica
Situación al Egreso
de los Pacientes
1.7 HIPÓTESIS
La terapia farmacológica representa el esquema de manejo terapéutico
con menor índice de mortalidad y morbilidad en cuadros de Hemorragia posterior
al parto asociada a Atonía Uterina
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN
La hemorragia posterior al parto, ha sido definida, de acuerdo a las guías
gineco obstétricas de la Organización Mundial de la Salud, como el desarrollo
de un proceso de pérdida sanguínea, desarrollada a través del tracto vaginal de
la paciente, e indistintamente si es durante el momento del parto u horas
después del mismo, que supere los 0.5 litros y ocasione un descenso a nivel del
hematocrito más allá de un 10%. Todo este proceso patológico requiere, para
ser diagnosticado, desarrollarse en las primeras 2 a 3 horas siguientes al parto
(1)
Sin embargo, la aplicación de estas dos definiciones ha disminuido
considerablemente en su uso, debido a que han resultado ser poco prácticas,
porque habitualmente no se mide con exactitud el volumen real de pérdida
sanguínea. (1)
Actualmente es definido y diagnosticado clínicamente como cualquier
pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente,
la cual puede incluir síntomas como, por ejemplo, mareos, debilidad,
palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea e incluso síncope y
puede verse acompañada de signos sugestivos de un posible cuadro de
hipovolemia, entre los cuales destacan, por ejemplo, hipotensión, taquicardia,
oliguria, con poco oxígeno de saturación. (1)
8
2.2. CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Se utiliza, normalmente, al tiempo transcurrido desde el parto hasta el
momento en el cual se desencadena el proceso de sangrado para poder
determinar la clasificación y jerarquización del cuadro de hemorragia postparto.
Este se encuentra dividido en las siguientes: (2)
Hemorragia post-parto inmediata: Es el tipo de hemorragia postparto que
se desarrolla dentro de en las primeras 24 horas posteriores a la
finalización del parto.
Hemorragia Post-parto tardía: Es el subtipo de hemorragia postparto que
ocurre entre las 24 horas y puede llegar hasta las primeras seis semanas
después del parto.
Es importante recalcar que, según esta clasificación, se ha establecido un
riesgo de mortalidad, donde se ha podido determinar que aproximadamente un
55 a 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto tardío,
mientras que solamente un 45% de los decesos se lleva a cabo entre las
primeras 24 horas. (3)
Determinación de la Pérdida de Sangre
Cabe resaltar que la medición de la pérdida de sangre ocurrida en asociación
al parto es difícil de llevar a cabo, puesto que la pérdida de sangre se presenta
mezclada con el líquido amniótico y, en menor frecuencia de casos, con orina
de la paciente.
El manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de
sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen
difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea, donde debe
realizarse una valoración y cuantificación aproximada a través del peso de los
mismos para calcular un volumen aproximado de sangre eliminada por la
paciente y que usualmente no es cuantificada. (4)
9
2.3. EPIDEMIOLOGÍA
En base a lo determinado a nivel mundial, la hemorragia post-parto ocurre
en aproximadamente un 5% de todos los partos vaginales, mientras que, en
casos de cesárea, la prevalencia de casos se eleva a un 7% de los partos por
esta vía. (5)
La hemorragia post-parto se ha convertido en la causa más común de
pérdida moderada y grave de sangre asociada al embarazo, teniendo una muy
elevada relación con el requerimiento de transfusiones de unidades de glóbulos
rojos. Es por este motivo que la mayor parte de las transfusiones que se
practican en embarazadas se realizan para reemplazar la sangre que se pierde
después del parto. (6)
Según lo establecido en la última década, la muerte a nivel mundial a causa
de cuadros de hemorragia post-parto corresponde a 1 por cada 5000 partos,
incrementando esta proporción al tratarse de países en vías de desarrollo,
donde corresponde a 1 por cada 1000 partos, indistintamente de la vía por la
cual se realiza. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el
número anual de las complicaciones maternas asociadas a Hemorragia
posteriores al parto. (7)
De igual manera se ha establecido la epidemiología de las etiologías de
hemorragia post-parto y se las ha clasificado según la frecuencia con la cual
desarrollan esta patología. Encontrándose así:
Atonía uterina. Es la principal causa del desarrollo de esta patología,
donde ocupa aproximadamente una de cada dos hemorragias
posteriores al parto y, en torno a muerte materna, corresponde a un
5% de las mismas.
Desgarros obstétricos. Representan, en orden de frecuencia, al
según a causa más frecuente de desarrollo de hemorragia posterior
al parto. Usualmente se asocia a casos de partos donde hay lesión
de canal vaginal, motivo por el cual se desencadena el sangrado.
10
Retención de restos placentarios. La ausencia de eliminación de
tejidos propios de la placenta, así como de otras membranas en
etapas posteriores al parto, se determinan como la tercera causa más
frecuente del desarrollo de cuadros de hemorragia posterior al parto.
2.4. ETIOPATOGENIA
El miometrio corresponde a la capa de mayor relevancia en esta patología,
puesto que corresponde a todo componente muscular del útero y se encuentra
conformado por una serie de fibras musculares de tipo oblicuas que rodean a
los vasos sanguíneos encargados de irrigar esta capa. Durante el proceso de
alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen, desarrollando
un engrosamiento y aumento de tono el miometrio de forma progresiva, con una
consecuente reducción del volumen intrauterino. (8)
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a
medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la
placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces
atraviesa la línea media abdominal.
Regularmente, este proceso tarda en llevarse a cabo entre 10 hasta 30
minutos, y en casos donde la placenta no se separa dentro de los 30 minutos
posteriores al nacimiento, ya es considerado y definido como un alumbramiento
de tipo prolongado. En casos de embarazos a término, al finalizar los mismos,
regularmente entre 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente
sanguíneo al sitio placentario durante cada minuto. Paralelamente a esto existe
un proceso de ruptura de estos vasos sanguíneos conforme la placenta se va
separando poco a poco del útero, por lo que se origina el sangrado. (9)
11
Sin embargo, de forma compensatoria, existen y se desarrollan
contracciones continuas y coordinadas por parte de las fibras musculares del
miometrio, las cuales dan lugar a la compresión de los vasos sanguíneos
locales, con la finalidad de regular y detener el proceso de sangrado que ocurre
en el lecho placentario, dando como resultado la formación de un coágulo que
se conoce como retro placentario.
Patológicamente, en casos donde el útero falla en contraerse
coordinadamente y no se desarrollan medidas compensatorias al sangrado
natural propio del proceso de parto, se dice que existe atonía uterina, teniendo
como principal característica que los vasos sanguíneos encontrados en el sitio
placentario no se contraen y la pérdida de sangre se mantiene perenne, lo que
da lugar a la hemorragia. (10)
El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y
su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared
uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho
placentario durante y después de la separación. (9, 10)
El sangrado después del parto es controlado regularmente por un proceso
combinado entre dos factores, los cuales son:
1. La contracción del miometrio, que se encarga de regular y comprimir
los vasos sanguíneos encargados de irrigar todo el lecho placentario
2. Factores locales deciduales hemostáticos, en los cuales se destaca
al factor tisular, al factor con acción activadora del plasminógeno tipo
1 inhibidor, y a su vez con los factores de la coagulación sistémica,
entre esos las plaquetas y demás factores de coagulación.
La deficiente contracción del miometrio, con una incorrecta compensación
de la ruptura de los vasos uterinos, se manifiesta clínicamente como la atonía
uterina, motivo por el cual es la causa más frecuente del desarrollo de
hemorragia posterior al parto. (10)
12
Se desarrolla una hemostasia a nivel de la decidua de tipo defectuosa, la
cual se asocia con decidualización inadecuada, como es el caso de la
adherencia de placenta patológica o cuadros de predisposición a sangrado y
hemorragia, como se ve en casos de deficiencias de factores de coagulación o
trombocitopenia. (11)
2.5. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de cuadros de hemorragia
postparto, independientemente de la causa del mismo, abarcan desde
antecedentes gineco-obstétricos de las pacientes como los partos y embarazos
previos, hasta condiciones hematológicas patológicas como el caso de cuadros
de anemia o deficiencia de plaquetas.
Entre los factores de riesgo más frecuentes se encuentran los siguientes: (12)
Grandes multíparas: Se ha determinado que, en casos donde los
partos previos ascienden a más de 3, existe un incremento de riesgo
de desarrollar hemorragia post-parto asociada a debilidad en la capa
muscular del útero.
Sobre distensión uterina: Casos, fisiológicos como el embarazo
múltiple, o patológicos como el exceso de líquido amniótico o
macrosomía fetal, reducen el tono muscular del útero y predisponen
a dificultades en la contracción posterior al desprendimiento de
placenta.
Uso de oxitocina durante el trabajo de parto: El uso de drogas que
incrementen las contracciones uterinas durante el trabajo de parto se
asocia a un período de relajación en el post-parto, lo cual predispone
al desarrollo de sangrado.
Antecedentes de hemorragia post-parto: En casos de cuadros
previos de hemorragia post-parto existe un incremento en el riesgo
de recidiva puesto que usualmente sugiere una patología de base
que origina esto.
13
Cicatriz Uterina Previa
Anemia.
Placenta previa o casos de Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo inserta.
Parto prolongado o precipitado.
Trastornos de la coagulación.
Aunque la presencia de al menos uno, o incluso encontrarse presentes más
de uno de estos factores mencionados previamente en la gestante, puede
aumentar claramente el riesgo de que la paciente desarrolle una hemorragia
indistintamente de la causa, aproximadamente dos de cada tres casos de
Hemorragia post-parto ocurren en mujeres que no poseen ninguno de los
factores de riesgo conocidos o mencionados previamente. (13)
Otra situación que amerita considerarse como importante es que una
proporción significativa de partos, especialmente en países en vías de
desarrollo, se llevan a cabo en los domicilios, asociado a diferentes factores,
principalmente por preferencias culturales, motivos económicos, servicios de
salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso. (13)
2.6. ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA POST-PARTO
El desarrollo de hemorragia posterior al parto se asocia a tres causas
principalmente, las cuales se conocen como causas típicas de esta patología,
debido a que ocupan casi todos los casos de la misma. Estas son las siguientes,
encontrándose por orden frecuencia: (14)
Atonía uterina
Desgarros del canal blando del parto
Retención placentaria
14
De igual manera existen otras causas, menos comunes, pero que de igual
manera se asocian con el desarrollo de esta patología, tales como:
Trastornos a nivel de la coagulación
Inversión del útero
Ruptura uterina o útero de Courvellier
2.7. ATONÍA UTERINA
Se denomina así a los casos en los cuales, posterior a la expulsión de la
placenta por parte del útero, este no inicia el proceso de retracción y contracción
propiamente dicha, lo que induce una pérdida elevada de sangre desde el sitio
de inserción de la placenta hacia el exterior, ocasionando alteraciones
hemodinámicas. (15)
En términos epidemiológicos, se ha determinado que se asocia en
aproximadamente un 50% de los casos, al desarrollo de hemorragias
posteriores al parto, mientras que, en términos de muerte materna, abarca
solamente un 5% de los casos que desenlazan en esta. En la actualidad, se han
descrito diferentes condiciones que predisponen al desarrollo de atonía uterina
en los pacientes, los cuales abarcan: (15)
Distensión uterina patológica: Específicamente casos de gestaciones
múltiples, polihidramnios o macrosomía fetal.
Parto precipitado o prolongado, es decir, que supere el período de
ventana de 30 minutos.
Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina
de manera prolongada durante el trabajo de parto, uso de tocolíticos
como sulfato de magnesio.
Infecciones previas al parto como corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Antecedentes obstétricos como multiparidad, específicamente que
supere los 4 partos
Edad de la gestante superior a los 35 años.
15
2.8. ATONÍA UTERINA: CUADRO CLÍNICO
Se desarrolla un cuadro caracterizado por una disminución marcada en la
consistencia del útero al realizarse la examinación y específicamente la
palpación, de igual forma, en la práctica clínica se aprecia que el tamaño y altura
uterina siguen mayores a lo considerado normal, a pesar de que ya el bebé haya
nacido y el útero no contenga nada en su interior, esto determinado porque el
fondo se encuentra por encima del ombligo. (16)
Se observa y se puede percibir que la reducción en la consistencia uterina
es grave, encontrándose sin formar el globo de seguridad de Pinard. Esto se
confirma con la realización de estímulos enfocados directamente hacia la
contracción del útero de la paciente, buscando generar un incremento en su
consistencia, lo cual produce este efecto a incluso reduciendo su tamaño, pero
en cuestión de minutos vuelve a lo anterior. (17)
De igual manera se destaca el desarrollo de otras manifestaciones clínicas,
muy llamativas a la atención del examinador, entre las que se destacan las
siguientes: (17)
Sangrado rojo rutilante, con ausencia de coágulos al momento de
eliminarse por la vía vaginal.
Presencia súbita de estado de shock hipovolémico
Anemia por diagnóstico clínico o de laboratorio
16
2.9. ABORDAJE TERAPÉUTICO DE HEMORRAGIA
POSTPARTO
Tratamiento Inicial
Es de suma importancia poder reconocer, de manera puntual y temprana,
de la pérdida exagerada de sangre en la paciente posterior al parto, teniendo en
cuenta que una mujer, sin patología asociada, pierde regularmente entre un 10%
y llegando a un 15% del volumen sanguíneo circulante sin que se desarrollen
alteraciones hemodinámicas. Entre estas alteraciones, la primera en
desarrollarse, es un ligero aumento en la frecuencia cardíaca, sin alteraciones
en la sensibilidad del pulso. Sin embargo, cuando se alcanza el punto en el cual,
existe una caída grave en la presión arterial de la paciente, es porque el volumen
circulante de sangre de la misma cae por encima de un 25%. (18)
Es por este motivo, que puede haber una serie de errores asociado a utilizar
los signos vitales como única herramienta para determinar si existe o no un
cuadro grave de hemorragia posparto en la paciente. El abordaje terapéutico
inicial debe enfocarse hacia la reposición de líquidos y mantenimiento de la
volemia con la finalidad de controlar de forma regular el volumen de sangre
circulante en la paciente y evitar las pérdidas de sangre propias de la hemorragia
postparto. (18)
El primer paso, en el abordaje terapéutico de esta patología, debe estar
enfocado hacia mantener la contracción uterina de forma perenne, lo cual se
logra usualmente mediante la aplicación de la compresión bimanual del útero de
la paciente. Posterior a esto, debe llevarse a cabo una inspección y exploración
de forma manual del útero de la paciente, con la finalidad de determinar que no
existan en su interior restos de tejido propio de la placenta. Debe llevarse a cabo
el vaciamiento de la vejiga y posteriormente, la aplicación de fármacos
uterotónicos. (19)
17
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento médico de la hemorragia postparto implica dos categorías
principales:
Uso de uterotónicos
Medicación que promueven la coagulación o que corrigen sus
anomalías.
Fármacos de Acción Uterotónica
Oxitocina
La oxitocina corresponde al fármaco de mayor utilización en la práctica
clínica desarrollado con la finalidad de poder alcanzar la contracción uterina
deseada en la paciente y, a través de esto poder prevenir el desarrollo de
hemorragia postparto, o en casos de haberse desarrollado este, tratar la
patología. Es por este motivo que se considera de primera línea la utilización de
este fármaco en esta patología. (20)
Para su administración se cuentan con dos vías, pudiendo utilizarse la vía
intramuscular o intravenosa, ambas vías parenterales. La dosis correspondiente
a esta administración usualmente es de 10 mg, la cual tiene un buen índice de
tolerancia en las pacientes y posee un bajo riesgo de desencadenar efectos
adversos en las mismas. Se ha determinado que en caso de administrarse de
forma rápida puede, en ciertos casos, incrementar o acelerar el proceso de
hipotensión. (20)
18
Alcaloides ergóticos
En este grupo de fármaco conocido como alcaloides ergóticos, en el cual
destaca la metilergonovina, tienen como principal función desencadenar con
rapidez el desarrollo de contracciones uterinas fuertes y perennes, las cuales
aumenten rápidamente el tono del mismo. De igual forma han sido utilizadas
regularmente como fármaco preventivo de primera elección para casos de
hemorragia postparto, así como de segunda línea para su tratamiento. Para su
administración se cuenta con facilidades, puesto que este fármaco puede
administrarse por vía oral o incluso a través de la vía parenteral. Solamente, en
casos de desarrollarse hemorragia postparto grave, se recomienda la utilización
de vía parenteral, específicamente intramuscular, con dosis de hasta 0,2 mg. (21)
Es importante recalcar que este grupo farmacológico usualmente pueden
desencadenar un proceso muy rápido de incremento grave en la presión arterial
de las pacientes, por lo cual su uso se encuentra terminantemente prohibido en
casos de asociación con preeclampsia. A excepción de casos de hemorragias
sumamente graves, se recomienda evitar por completo el uso de la vía
intravenosa. (21)
Prostaglandinas
En este grupo se destaca principalmente el uso de misoprostol, el cual
consiste en un fármaco análogo de la prostaglandina E1, relativamente nuevo
debido a que su utilización previa era en patologías gástricas, y que ofrece la
facilidad de ser de bajo costo, el cual es utilizado a nivel de ginecología y
obstetricia como un fármaco estimulante de maduración del cuello uterino y
finalmente, un fármaco inductor del parto. Consiste en un fármaco de muy
elevada acción uterotónica, y de un elevado uso en casos de hemorragias
producidas por hemorragia postparto. (22)
19
Son múltiples estudios los cuales han determinado que el uso de este
fármaco posee una muy elevada efectividad en el control y manejo de la
hemorragia posterior al parto, especialmente cuando esta es causada por una
incapacidad o atonía del útero. Teniendo en cuenta las facilidades en su uso,
cabe recalcar que el misoprostol puede ser administrado por vía oral, o también
mediante vía vaginal o incluso vía rectal. La dosis recomendada en la aplicación
de este fármaco como terapia farmacológica de la Hemorragia Postparto es de
400 hasta 1000 mg. Los efectos secundarios incluyen diarrea y fiebre. (23)
20
CAPÍTULO III:
3. MARCO METODOLÓGICO
METODOLOGÍA
Consiste en un trabajo de investigación de corte transversal, con análisis de
tipo descriptivo, no experimental y desarrollado de enfoque retrospectivo, en la
cual se utilizó como fuente de información, una Base de Datos compuesta por
pacientes ingresadas bajo el código de diagnóstico CIE-10 O72,
correspondiente a Hemorragia Postparto, la cual fue otorgada por el
Departamento de Estadísticas del Hospital Universitario de Guayaquil, previa
aceptación del Departamento de Docencia e Investigación, en la cual constaban
los números de las historias clínicas de todas las pacientes que fueron
evolucionados bajo dicho código, en el Sistema TICS, el cual corresponde a las
entidades que forman parte de la red del Ministerio de Salud Pública del Ecuador
y específicamente de este hospital, los cuales contenían la información, tanto
epidemiológica como clínica, de todos los pacientes evolucionados bajo este
diagnóstico dentro del período de estudio.
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Investigación se la realizo en el Hospital Universitario de Guayaquil, de la
provincia del Guayas, en el Ecuador.
El Hospital forma parte del segundo nivel de atención en el Esquema de
Atención de Salud y representa en un centro de referencia zonal puesto que
cuenta con todas las especialidades médicas, en la actualidad, dentro de la Red
Integral de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
UNIVERSO Y MUESTRA
Se registró una muestra de pacientes gestantes, quienes fueron ingresadas
en el Sistema TICS bajo el Diagnóstico Final de Hemorragia Postparto y que
hayan sido atendidos en el área de Emergencia Ginecológica en el Hospital
Universitario de Guayaquil en el período comprendido entre enero 2016 y enero
del 2017.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron a todas aquellas pacientes gestantes, que fueron atendidos
bajo el Diagnóstico Final de Hemorragia Postparto, dentro del periodo a estudiar
Pacientes en quienes estén reportados el esquema de tratamiento
empleado
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a. Se excluirán a todas las pacientes, quienes, al momento de la revisión de
historias clínicas, estas estén incompletas.
b. Se excluirán a todos los pacientes que padezcan de comorbilidades que
puedan alterar el desarrollo de complicaciones.
c. Se excluyeron a todos aquellas pacientes quienes fueron transferidos o
quienes se les perdió el seguimiento.
22
VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de
salud pública del país, el disminuir las comorbilidades y complicaciones
asociadas a una enfermedad muy frecuente que se desarrolla de manera
epidémica en las pacientes gestantes, como es la hemorragia postparto. De
igual forma representa un gran interés reducir la mortalidad en un grupo
prioritario de atención como las gestantes.
Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios para
la obtención de datos, provista por el Hospital Universitario de Guayaquil, y su
posterior análisis estadístico y redacción de resultados obtenidos y conclusiones
desarrolladas.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Investigación analítica y descriptiva de corte transversal, con enfoque
retrospectivo.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos
Investigador
Tutor
Recursos Materiales.
Computadora HP
Impresora marca EPSON 320
Hojas de papel Bonds
Cartucho de impresora
Bolígrafo
Cuaderno de apuntes
Capetas Manila con vincha
23
Lápiz de carbón 26
Borrador.
Historias Clínicas
Reporte de Complicaciones y Epicrisis
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
La información fue obtenida de las evoluciones realizadas bajo el diagnóstico
CIE-10: O72 correspondiente al diagnóstico final de Hemorragia Postparto, en
el sistema TICS, el cual corresponde al sistema manejado por las entidades del
Ministerio de Salud Pública y el Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil.
Se confeccionó y elaboró una base de datos en Excel con los datos recolectados
para posteriormente calcular los datos estadísticos y redactar sus resultados.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Tipo de Análisis Estadístico: Descriptivo. Se emplearon medidas de resumen
para variables cualitativas como porcentaje, y medidas de resumen para
variables cuantitativas como media y desviación estándar al realizar el análisis
de la edad y distribuciones en pacientes.
Se utilizaron prueba de Chi-Cuadrado, y coeficiente de correlación de
Spearman, para definir la significancia de los resultados obtenidos y establecer
las asociaciones respectivas entre las características epidemiológicas del
paciente, el manejo utilizado y las complicaciones de la patología.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Se realizó una propuesta de titulación, la cual fue aprobada por la Unidad de
Titulación de la Universidad de Guayaquil y revisado Posteriormente, se solicitó
aprobación del departamento de Estadística del Hospital Universitario de la
Ciudad de Guayaquil, con el fin de que conozcan los objetivos del estudio y la
metodología preestablecida para analizar los datos de investigación, con el fin
de obtener los permisos necesarios para la obtención de datos y su posterior
24
análisis. Se acordó mantener confidencialidad de los nombres de los pacientes
estudiados, con el fin de preservar el principio bioético de la beneficencia.
25
CAPÌTULO IV
4. RESULTADOS
Posterior a la finalización del presente trabajo de investigación desarrollado
con enfoque dirigido especialmente hacia pacientes gestantes entre 18 a 40
años de edad con diagnóstico de Hemorragia Postparto, a nivel del Hospital
Universitario de Guayaquil, se determinó que, de una muestra compuesta por
100 pacientes, se encontró una media de 27 años de edad en estas pacientes,
con una mayor frecuencia en edades menores, de 19 años, demostrando una
curva de distribución con desviación a la izquierda. (Ver Tabla 1)
TABLA 1.- MEDIDAS DE RESUMEN CON
ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA EDAD
EDAD MEDIDAS
MEDIA 26
MEDIANA 26
MODA 19
DESV EST 5,46
TOTAL 124 Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
En cuanto a la prevalencia de casos en base a la edad gestacional fetal en
la cual se desarrolló el parto y posteriormente el cuadro de hemorragia asociada
al mismo por atonìa uterina, se pudo determinar una prevalencia elevada,
superando la mitad de los casos, a una edad gestacional a tèrmino, con 55 casos
(55,00%) en este grupo, mientras que los 45 casos restantes (45,00%)
correspondieron a una edad gestacional pretermino. Debido a que existe una
prevalencia mayor, equivalente a 2 de cada 3 casos de hemorragia uterina,
correspondiente a edad a tèrmino, se determinó una relación directa entre el
desarrollo de esta patología y la edad gestacional superior a las 37 semanas de
gestación. (p<0,005) (Ver Tabla 2)
26
TABLA 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO A LA EDAD
GESTACIONAL
EDAD GESTACIONAL PRETERMINO
A TERMINO POSTERMINO TOTAL P-VALOR
CASOS 45 55 0 100 <0,005
PORCENTAJE 45,00% 55,00% 0,00% 100%
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
GRÁFICO 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE HEMORRAGIA
POSTPARTO DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
45%55%
PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO A EDAD GESTACIONAL
PRETERMINO
A TERMINO
27
De igual manera se analiza la prevalencia de los diferentes manejos llevados
a cabo en las pacientes al momento de su ingreso hospitalario bajo este
diagnóstico, donde se encontró, en 3 de cada 4 casos, el desarrollo de terapia
farmacológica en estos casos, con 75 casos (75,00%). Mientras que, el 25%
restante, correspondieron a casos donde se desarrollò ligadura de arterias
uterinas e histerectomía (10 y 15%, respectivamente). Es por tal motivo que se
establece una relación directa y con fuerte asociación estadística, entre el
manejo de cuadros con hemorragia postparto a través de la utilización de
fàrmacos como primera línea terapèutica. (p<0,001) (Ver Tabla 3)
TABLA 3.- DISTRIBUCIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE MANEJO
EN CASOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO TERAPIA FARMACOLÒGICA
LIGADURA ARTERIAS UTERINAS HISTERECTOMÌA P-VALOR
CASOS 75 10 15 <0,001
PORCENTAJE 75,00% 10% 15,00%
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
GRÁFICO 2.- MANEJO EMPLEADO EN CASOS DE HEMORRAGIA
POSTPARTO
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
75%
10%
15%
MANEJO EMPLEADO EN CASOS DE HEMORRAGIA POSTPATO
FARMACOLÒGICO
LIGADURA
HISTERECTOMIA
28
Así mismo, se realiza un análisis acerca de la distribución de casos de
pacientes ingresadas bajo este diagnóstico según su desarrollo de
complicaciones, entre las cuales tenemos: eventos cerebrovasculares, shock de
tipo hipovolémico y cuadros cardiovasculares. Se encuentra una prevalencia
baja de casos, de 32 casos (32,00%) donde se evidenciaron complicaciones,
siendo todas asociadas a hipovolemia y posterior shock. En menor frecuencia,
un 2% de casos, se evidenciò el desarrollo de sepsis en las pacientes
hospitalizadas. No se evidencia una asociación directa entre el desarrollo de
esta patología y el desarrollo de las complicaciones previamente descritas
(p=0,215) (Ver Tabla 4)
TABLA 4.- DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO AL
DESARROLLO DE COMPLICACIONES
COMPLICACIONES SHOCK SEPSIS NINGUNA TOTAL P-VALOR
CASOS 32 2 66 100 0,215
PORCENTAJE 32,00% 2,00% 66,00% 100%
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
GRÁFICO 3.- DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN CASOS
DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
32%
2%66%
PREVALENCIA DE COMPLICACIONES EN CASOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
SHOCK
SEPSIS
NINGUNA
29
También se realizó un análisis de la mortalidad presente en estas pacientes,
en asociación directa al cuadro patológico o alguna de sus complicaciones. Se
encontró una distribución baja con respecto a casos de fallecimientos, donde
solamente un 8% de los casos, 8 de los 100 casos que formaron parte de la
muestra, tuvieron este desenlace. No se establece, por ende, una asociación
entre el desarrollo de esta patología y el riesgo de muerte en las pacientes con
este cuadro de hemorragia posterior al parto. (p=0,315) (Ver Tabla 5)
TABLA 5.- DISTRIBUCION DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD DE
PACIENTES
SITUACION AL EGRESO VIVO MUERTO TOTAL P-VALOR
CASOS 92 8 100 0,315
PORCENTAJE 92,00% 8,00% 100%
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
GRAFICO 4.- DISTRIBUCION DE CASOS SEGÚN MORTALIDAD
DE PACIENTES
Fuente: base de datos Hospital Universitario de Guayaquil. Villamar Fabricio 2018
92%
8%
MORTALIDAD EN CASOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
VIVO
MUERTO
30
DISCUSIÓN
Se desarrolló el presente estudio con la finalidad de evaluar los diferentes
factores asociados a los cuadros de hemorragia postparto producida por atonía
uterina, encontrándose una mayor prevalencia, de considerable cantidad, en
casos de pacientes con partos en edades gestacionales a término, con un 55%,
así como una mayor prevalencia de casos en edades maternas que estén dentro
del rango de los 20 años. En comparación con la bibliografía previamente citada,
se encuentran resultados similares, debido a que estudios como los realizados
en Chile y México, ambos en el año 2017 reportan un mayor número de casos
de este tipo de intervenciones en pacientes en partos a término y cuya edad se
encuentre en el rango comprendido entre los 15 y 25 años. (1, 5)
De igual forma se evidencia en el presente estudio que la mayoría de casos
tuvieron como principal manejo el empleo de terapia farmacológica, con un 75%
de los casos, dejando en menor prevalencia a la ligadura de arterias uterinas y
la histerectomía. En estudios similares, como el desarrollado en Perú en el año
2015, se observa un mayor porcentaje de ligadura de arterias uterinas y menor
empleo de terapia farmacológica.(4)
Como principal ventaja del presente trabajo de investigación, se puede
establecer que se recolectó, un buen número de pacientes conformando la
muestra, volviéndola significativa, lo cual indica resultados y conclusiones con
fuerte importancia estadística. Sin embargo, al limitarse a solo una unidad
hospitalaria, no logra reflejar los resultados exactos hacia la patología y la
intervención a nivel nacional en cuanto a la misma se refiere.
31
Por último, se evidencia que en esta patología se desarrolla posteriormente
un número muy bajo de complicaciones y una mortalidad sumamente baja
asociada a la misma, las cuales radican en el desarrollo de shock hipovolémico,
con un 32% de casos y una tasa de mortalidad de solamente un 8% de los
mismos. En un estudio desarrollado en el Ecuador, en el año 2017, se observa
una mayor tasa de mortalidad, la cual alcanza un 12% de los casos, mientras
que, en otro desarrollado en Colombia, en el año 2016, no superaba el 6% de
los mismos. (6,8)
32
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Al terminar el presente trabajo de investigación, se puede llegar a la
conclusión que la hemorragia postparto tiene mucho mayor riesgo de
desarrollarse en casos de pacientes cuya edad es baja, así como tiene un mayor
riesgo de presentarse en embarazos que se encuentran en edad gestacional
superior a las 37 semanas, es decir, partos a término.
Se concluye que el manejo de mayor empleo en estos casos de hemorragia
posterior al parto, es el de tipo farmacológico, asociado con un menor riesgo de
complicaciones y de muerte en las pacientes en quienes se lo desarrolla.
De igual forma se puede concluir que existe un riesgo elevado de desarrollar,
de forma asociada a esta patología, complicaciones como shock de tipo
hipovolémico, y en menor riesgo, desarrollar cuadros de mayor gravedad como
sepsis posterior al desarrollo de la hemorragia.
Finalmente, se puede concluir que existe un bajo riesgo de mortalidad en
estos cuadros, ya sea de forma directa o en asociación a sus complicaciones,
según los datos observados en el presente trabajo de investigación.
33
RECOMENDACIONES
- Se recomienda realizar protocolos de manejo, de tipo farmacológico, en
forma de guía terapéutica dirigida hacia esta patología, con la finalidad
de poder evitar el desarrollo de complicaciones asociados a la misma e
incluso evitar el deceso de las pacientes.
- Se recomienda realizar un abordaje preventivo a todas aquellas
gestantes de edades jóvenes y que posean antecedente de hemorragia
postparto en partos previos, puesto que existe en ellas, un riesgo más
elevado de desarrollar este cuadro patológico.
- Se recomienda evaluar el estado hemodinámico de las pacientes de
forma constante una vez que se haya instaurado el cuadro de
hemorragia, con la finalidad de evitar el desarrollo de shock en las
pacientes, y se recomienda iniciar terapia antibiótica empírica con la
finalidad de prevenir casos de infecciones locales y sistémicas
posteriores.
34
CAPÍTULO VI
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