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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN POSICIÓN MESIOANGULAR CLASE I-A SEGÚN PELL Y GREGORY
, AUTORA:
IZURIETA SANI GABRIELA STEFANIA
TUTOR:
Dr. NERVO VICENTE MEDRANO NÚÑEZ
GUAYAQUIL, JUNIO, 2020
|Ecuador
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad
Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.
Guayaquil, junio de 2020.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Exodoncia de tercer molar en posición mesioangular clase 1-A según Pell
y Gregory presentado por la Srta. Izurieta Sani Gabriela Stefania del cual he sido su
tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del
título de Odontóloga.
Guayaquil, junio de 2020.
…………………………….
Doc. Nervo Medrano Núñez
CC: 0906122593
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Gabriela Stefania Izurieta Sani con cédula de identidad N°0952327138 ,
declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado
Guayaquil, junio de 2020.
…………………………….
IZURIETA SANI GABRIELA STEFANIA
CC 0952327138
v
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mi familia por estar siempre presente en cada paso que
he seguido y a mi tutor y docentes por brindarme sus conocimientos para poder
terminar el presente trabajo.
vi
AGRADECIMIENTO
Luego de haber culminado este trabajo tan arduo como es la tesis es inevitable
sentirme orgullosa de mí. Sin embargo, no hubiese sido posible sin la participación
de personas que han facilitado las cosas para que este trabajo llegue a un feliz
término. Por ello, es para mí un placer expresar mis más sincero agradecimientos.
Primero agradezco a Dios por escuchar cada oración que tuve durante toda mi
carrera y por nunca desampararme.
Debo agradecer de manera especial y sincera al Doctor Nervo Medrano por
aceptarme para realizar el presente trabajo bajo su dirección.
Agradecimiento más profundo a mis padres Fabricio y Fernanda por enseñarme a
luchar por mis sueños, a ser honesta y siempre motivarme a terminar mi carrera, a
mi hermana Allison y Tatiana y a mi hermano Eduardo por demostrarme su cariño,
a mi querido esposo Bryan quien me ayudo a culminar mi carrera a pesar de los
momentos difíciles nos supimos entender y seguir adelante, a mi querido y amado
hijo Eydan quizás ahora no logres entender lo tan agradecida que me siento y que
por ti ha sido esta lucha diaria y esfuerzo ha sido por ti , a mi tía Laura por querer a
mi hijo y por ayudarme en lo que ha podido. A mis amigas y compañeros de carrera
quienes me brindaron sus conocimientos, alegría y tristezas.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Exodoncia de tercer
molar en posición mesioangular clase I-A según Pell y Gregory, realizado como
requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil, junio de 2020.
…………………………….
GABRIELA STEFANIA IZURIETA SANI
viii
ÍNDICE
PORTADA…………………………………………………………………………......…...i
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ...................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... iv
DEDICATORIA ....................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .............................................................................................. vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................................. vii
ÍNDICE DE FOTOS............................................................................................... xii
ÍNDICE DE ANEXOS ........................................................................................... xiv
RESUMEN ............................................................................................................ xv
ABSTRACT .......................................................................................................... xvi
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 17
CAPÍTULO I ...................................................................................................... 18
EL PROBLEMA .................................................................................................... 18
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 18
1.1.1 Delimitación del problema ..................................................................... 18
1.1.2 Formulación del problema .................................................................... 19
1.1.3 Preguntas de investigación ................................................................... 19
1.2 Justificación ................................................................................................ 19
1.3 Objetivos ..................................................................................................... 20
1.3.1 Objetivo general.................................................................................... 20
1.3.2Objetivos específicos ............................................................................. 20
MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 21
2.1 Antecedentes .............................................................................................. 21
2.2 Fundamentación científica o teórica ............................................................ 23
2.2.1Etiología .................................................................................................... 24
2.2.1.1 Etiologías locales ............................................................................... 25
ix
2.2.1.2 Etiologías sistémicas ......................................................................... 25
2.2.1.3 Etiologías prenatales ......................................................................... 25
2.2.1.4 Etiologías postnatales ........................................................................ 25
2.2.2 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria ................................... 26
2.2.3 Retención dentaria ................................................................................... 26
2.2.3.1 Tercer molar inferior........................................................................... 27
2.2.4. Etiopatogenia de la inclusión dental ........................................................ 29
2.2.4.1 Causas locales .................................................................................. 29
2.2.4.2 Causas sistémicas ............................................................................. 29
2.2.4.3 Causas prenatales ............................................................................. 30
2.2.4.4. Causas postnatales .......................................................................... 30
2.2.4.5 Causa genético-evolutiva ................................................................... 30
2.2.5 Clasificación de los terceros molares mandibulares retenidos ................. 31
2.2.5.1 Clasificación de Pell y Gregory .......................................................... 31
2.2.5.2. Clasificación de Winter ..................................................................... 32
2.2.6. Tipos de Cirugía Bucal ............................................................................ 34
2.2.6.1 Exodoncia Simple .............................................................................. 34
2.2.6.2 Exodoncia Compleja .......................................................................... 34
2.2.6.3 Exodoncia de Terceros Molares ........................................................ 34
2.2.7 Índice de dificultad quirúrgica ................................................................... 35
2.2.7.1 Índice de dificultad quirúrgica según Koerner .................................... 36
2.2.7.2 Índice de dificultad quirúrgica de Pederson ........................................ 36
2.2.7.3 Índice de dificultad quirúrgica según Peñarrocha ............................... 37
2.2.8. Indicaciones de extracción ...................................................................... 37
2.2.8.1 PERICORONARITIS.......................................................................... 38
2.2.8.2 QUISTES ODONTOGÉNICOS .......................................................... 39
2.2.8.3 Quistes .............................................................................................. 39
2.2.8.4. Tumores malignos y ameloblastomas ............................................... 40
2.2.8.5. Caries del segundo o tercer molar .................................................... 41
x
2.2.8.6. Rizálisis de piezas vecinas ............................................................... 41
2.2.8.7. Dolor ................................................................................................. 42
2.2.9. Contraindicaciones de la extracción ........................................................ 42
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 44
3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................. 44
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos........................................................... 45
3.4 Descripción del Caso Clínico ................................................................... 45
HISTORIA CLÍNICA ...................................................................................... 46
Motivo de Consulta ........................................................................................ 46
Anamnesis ..................................................................................................... 46
Enfermedad o Problema actual ..................................................................... 47
EXAMEN EXTRAORAL ................................................................................. 47
EXAMEN INTRAORAL .................................................................................. 47
ODONTOGRAMA .......................................................................................... 48
Fotos extra-orales .......................................................................................... 49
Modelos de estudio ....................................................................................... 54
Imágen radiográficas: .................................................................................... 56
DIAGNOSTICO ............................................................................................. 56
PLANES DE TRATAMIENTO ........................................................................ 56
PRONOSTICO .............................................................................................. 57
PROCESO CLINICO ..................................................................................... 57
3.5 DISCUSIÓN ................................................................................................ 68
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................................ 70
4.1 Conclusiones .............................................................................................. 70
4.2 Recomendaciones ...................................................................................... 72
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 74
ANEXOS .............................................................................................................. 81
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................ 81
ANEXO 2: PRESUPUESTO ............................................................................. 82
xi
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 83
ANEXO 4: FOTOGRAFIAS ............................................................................... 84
............................................................................................................................. 84
xii
ÍNDICE DE FOTOS
FIGURA 1 CLASIFICACION DE PELL Y GREGORY .......................................... 32
FIGURA 2 CLASIFICACIÓN DE WINTER ........................................................... 33
FIGURA 3: FOTO FRONTAL ............................................................................... 49
FIGURA 4 :FOTO LATERAL DERECHA .............................................................. 50
FIGURA 5: FOTO LATERAL IZQUIERDA ........................................................... 50
FIGURA 6: FOTO DE ARCADA INFERIOR ......................................................... 51
FIGURA 7: FOTO DE ARCADA SUPERIOR........................................................ 51
FIGURA 8: IMAGEN FRONTAL DE AMBAS ARCADAS EN OCLUSION ............ 52
FIGURA 9: IMAGEN LATERAL DERECHA ......................................................... 52
FIGURA 10 : IMAGEN LATERAL IZQUIERDA..................................................... 53
FIGURA 11 IMAGEN LATERAL IZQUIERDA....................................................... 54
FIGURA 12: IMAGEN LATERAL DERECHA ....................................................... 54
FIGURA 13: IMAGEN FRONTAL ......................................................................... 55
FIGURA 14 :IMAGEN POSTERIOR ..................................................................... 55
FIGURA 15: RADIOGRAFIA PANORAMICA ....................................................... 56
FIGURA 16: INSPECCION CLINICA ................................................................... 57
FIGURA 17 :ASEPSIA INTRA-ORAL ................................................................... 58
FIGURA 18 : ASEPSIA EXTRA-ORAL ................................................................. 58
FIGURA 19: TÉCNICA DE ANESTESIA .............................................................. 59
FIGURA 20: ODONTOSEPCIÓN ......................................................................... 60
xiii
FIGURA 21: LUXACIÓN ...................................................................................... 61
FIGURA 22: VISTA DEL ALVEOLO ..................................................................... 62
FIGURA 23: LIMPIEZA CON SUERO FISIOLOG ................................................ 63
FIGURA 24:COLOCACIÓN DE AGENTE HEMOSTÁTICO ................................. 64
FIGURA 25:PIEZA #48 EXTRAIDA ...................................................................... 65
FIGURA 26:SUTURA DEL ALVEOLO ................................................................. 66
FIGURA 27: POST-OPERATORIO ...................................................................... 67
xiv
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXOS 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................. 83
ANEXOS 2: PERMISO PARA ENTRAR A CLÍNICA DE CIRUGÍA ....................... 84
ANEXOS 3: EXÁMENES DE SANGRE................................................................ 85
ANEXOS 4:HISTORIA CLÍNICA .......................................................................... 86
ANEXOS 5: CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO DE
TITULACIÓN........................................................................................................ 87
ANEXOS 6:CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................. 88
ANEXOS 7: INFORME DEL DOCENTE REVISOR .............................................. 89
ANEXOS 8: FECHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ................. 90
ANEXOS 9: DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA
GRATUITA INTRASFERIBLE Y NO EXCUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL
DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .................................................... 91
xv
RESUMEN
Los terceros molares son las últimas piezas que erupcionan en los arcos dentales y
se retienen con mayor frecuencia, por lo que resultan en una exodoncia quirúrgica
que se realiza comúnmente en la práctica dental. Las principales causas de
retención dental son embriológicas, malformaciones, mecánicas, filogenéticas y las
asociadas a enfermedades genéticas. Existen varias clasificaciones según la
posición del eje longitudinal del diente, según la profundidad, entre otras. Las
complicaciones más comunes del procedimiento de extracción quirúrgica
convencional están relacionadas con la osteotomía extensa y la visualización
deficiente del sitio quirúrgico, lo que puede generar consecuencias posquirúrgicas
como inflamación, dolor, trismo, lesiones reversibles e irreversibles Neuropraxia,
Axonotmesis, Neurotmesis de la nervio alveolar inferior (NAI) o nervio lingual, riesgo
de fractura y formación de defectos periodontales del segundo molar. El objetivo de
la investigación es determinar la eficacia de la exodoncia quirúrgica del tercer molar
en la posición mesioangular de acuerdo con la clasificación Pell Gregory Clase I-A.
Metodología: presentación de un caso clínico del tercer molar número 48 semi-
retenido con sintomatología, en un paciente masculino de 27 años. En el caso de
las retenciones, es necesaria una evaluación exhaustiva del paciente para
garantizar el equilibrio funcional y estético. Una exodoncia de un tercer molar en
posición mesioangular I-A según Pell y Gregory se realizó en un paciente que asistió
a la clínica de cirugía de la facultad de odontología de la Universidad de Guayaquil.
Mediante este procedimiento, se puede adquirir experiencia y pericia en el manejo
clínico quirúrgico durante el período quirúrgico y postoperatorio
.Palabras clave: tercer molar, exodoncia, clasificación Pell y Gregory, cirugía oral
xvi
ABSTRACT
Third molars are the last pieces to erupt in the dental arches and are most often
retained, thus they result in surgical exodontia that is commonly performed in dental
practice. The main causes of dental retention are embryological, malformations,
mechanical, phylogenetic and those associated with genetic diseases. There are
several classifications according to the position of the longitudinal axis of the tooth,
to the depth, among others. The most common complications of the conventional
surgical extraction procedure are related to the extensive osteotomy and poor
visualization of the surgical site, which can generate post-surgical consequences
such as inflammation, pain, trismus, reversible and irreversible lesions Neuropraxia,
Axonotmesis, Neurotmesis of the inferior alveolar nerve (NAI) or lingual nerve, risk
of fracture and formation of periodontal defects of the second molar. The research’s
aim is to determine the efficacy of the third molar surgical exodontia in the
mesioangular position according to the Pell Gregory Class 1-A classification.
Methodology: presentation of a clinical case of the third molar number 48 semi-
detained with symptomatology, in a 27-year-old male patient. In the case of
retentions, a comprehensive assessment of the patient is necessary to ensure
functional and aesthetic balance. An exodontia of a third molar in mesioangular
position I-A according to Pell and Gregory was performed in a patient who attended
the surgery clinic of the dentistry faculty at the University of Guayaquil. Through this
procedure experience and expertise in clinical surgical management can be
acquired during the operative and postoperative period.
Keywords: third molar, exodontia Pell y Gregory classification ,oral surgery
17
INTRODUCCIÓN
En este caso se realizara la exodoncia quirúrgica del tercer, molar; es el diente que
con mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando
diferentes complicaciones desde el punto de vista clínico como la periocoronaritis,
la periodontitis, la caries, la reabsorción de las raíces de los segundos molares
inferiores, la formación de quistes dentígenos, el desbalance oclusal y disfunciones
en la articulación temporomandibular (ATM) apiñamiento dentario.
Es por ello que la ubicación de los terceros molares y las complicaciones existentes
antes y después de su exodoncia, muchas veces es necesaria .Desde el punto de
vista antropológico, existe consenso en que el desarrollo social e intelectual
determina un aumento del tamaño del cerebro y con ello las dimensiones de la caja
craneana a expensas de los maxilares. Una dieta más blanda y sutil que requiere
menos masticación ha hecho innecesario un aparato masticatorio poderoso. La
cantidad de personas con dientes retenidos es cada vez mayor, y no cabe duda de
que con el desarrollo humano todos los terceros molares vayan a perderse en el
hombre. En algunas ocasiones el tercer molar erupciona normalmente sin signos ni
síntomas, también durante su formación el paciente se encuentra asintomático,
pero por motivos preventivos se recomienda su extracción para evitar
sintomatología futura que pueda interferir en su calidad de vida. La mayoría de las
veces el diagnóstico se realiza de manera casual en exploraciones radiológicas
solicitadas por otros motivos. Razón por la cual se recomienda acudir
frecuentemente con el profesional odontólogo para que mediante la valoración
clínica y radiográfica determine el tratamiento adecuado y si considera necesario
planificar una exodoncia quirúrgica .Pese a que el germen del tercer molar puede
observarse en la radiografía panorámica a los 6-7 años, su exodoncia a edades
muy tempranas raramente está indicada. El momento ideal para la extracción a la
edad de 15 años.
18
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La falta de espacio para la erupción del tercer molar inferior, la cual es generalmente
causada por diversos motivos tales como un acortamiento en el crecimiento de la
mandíbula, por un crecimiento más vertical que horizontal de la misma o por
macrodoncia dental y micrognatia mandibular dan como resultado la presencia de
caries y enfermedad periodontal específicamente en el segundo y tercer molar
inferior, al igual que apiñamiento dental y un tercer molar incluido o en mal posición
dentaria.
1.1.1 Delimitación del problema
El presente trabajo se realizó en la ciudad de Guayaquil, en paciente que acude a
la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil Periodo 2019-2020. Se revisará las historias clínicas, radiografía
panorámica, hemograma y se determinó que está en posición mesioangular I-A
según Pell y Gregory
Se debe escribir.
Línea de investigación:
Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud
Sublíneas:
Prevención
Epidemiología y Práctica Odontológica
19
Tratamiento
Biológica, Desarrollo Cráneo Facial tratamiento, servicio de salud
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de la Exodoncia quirúrgica de tercer molar en posición
mesioangular, según la clasificación de Pell y Gregory clase I-A a paciente que
acude a la clínica de cirugía de la facultad piloto de odontología periodo 2019-2020?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Cuál es la causa de la exodoncia de terceros molares?
¿Por qué el tercer molar es el causante de apiñamiento dentario?
¿Cuál es la clasificación de acuerdo a la posición en la arcada del tercer molar?
¿Cuál es la etiología de retención dentaria?
¿Cuáles son los pasos quirúrgicos a seguir para la exodoncia de un tercer molar
semi-incluido?
1.2 Justificación
La edad promedio de formación y crecimiento de los terceros molares es alrededor
de los 15 años, por lo que se recomienda valorar por medio de radiografías la
posición para detectar a tiempo posibles complicaciones futuras.
Estas piezas dentarias pueden tener una gran variedad de presentaciones clínicas
la cuales se presentan completamente asintomáticos hasta encontrarse dentro de
20
procesos tumorales. Sin embargo, los cuadros clínicos más frecuente en ellos es la
pericoronaritis, la cual es una complicación por el difícil acceso a la higiene que
tienen estas dentarias, se genera un saco entre la encía y éste donde se retiene
comida y bacterias, lo cual genera inflamación, infección y mucho dolor.
Por otra parte un tercer molar mal posicionado puede generar caries en el segundo
molar, úlceras traumáticas, rizálisis del diente vecino (reabsorción de la raíz) y
lesiones en la raíz o el folículo durante su formación.
Es por esto, que en gran parte de los casos se opta por la exodoncia de estas piezas
dentarias, ya sea para prevenir o detener el daño que pueden generar.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Determinar la eficacia de la Exodoncia quirúrgica de tercer molar en posición
mesioangular, según la clasificación de Pell y Gregory clase I-A a paciente que
acude a la clínica de cirugía de la facultad piloto de odontología de la Universidad
de Guayaquil en el periodo 2019-2020
1.3.2Objetivos específicos
Analizar la posición y retención dentaria del tercer molar según Pell y Gregory
Determinar las causas y consecuencias del apiñamiento dentario
Determinar cuándo está indicada o cuándo está contraindicada la exodoncia del
tercer molar
Prevenir la formación de tumores e infecciones futuras por medio del acto quirúrgico
21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
El tercer molar erupciona de los 17 años en adelante, y la terminación de la
formación del ápice a partir de los 25 años. Es común encontrarlo con gran
distorsión en su figura, tanto en la corona como en la raíz; lo más notorio es la
inconsistencia en su posición, que en un 60 % de los casos aproximadamente no
hace oclusión, y más de la mitad de las veces no hace erupción fuera de la encía,
a este caso se nombra molares retenidos; a menudo, los terceros molares se
quedan atrapados o retenidos en el hueso, o simplemente no hacen erupción
pudiendo estar en el hueso en posiciones no usuales, a veces horizontalmente, lo
que no les permite erupcionar de manera normal. ( Yaucán Shigla & Castillo
Rosado, 2016)
En la mayoría de los casos se recomienda que los terceros molares retenidos se
extraigan. (Lombardi, 2017)
La odontología es tan antigua como el hombre, solo hay que regresar en el tiempo
para poder observar que los estudiosos de la antropología han hecho
descubrimientos fantásticos que les permitieron realizar comparaciones evolutivas
desde el hombre de Neandertal hasta el hombre actual. (Lorié, 2015)
Aplicando la teoría de adaptación de las especies de Charles Darwin se podría decir;
que en épocas anteriores, el hombre requirió de una fuerza extrema en sus
maxilares para poder alimentarse desarrollando entonces una musculatura facial
prominente, huesos grandes y gruesos que albergaban piezas dentarias igualmente
grandes, fuertes y en mayor número, para poder moler y triturar los alimentos que
22
consistían básicamente en raíces y carne cruda. Los dientes también fueron
utilizados como herramientas de trabajo; solo miles de años después pudieron
realizar la cocción de sus alimentos a través del fuego y la fabricación de utensilios
y armas. (Gonzales, 2015)
Cuando se habla de un tercer molar, lo primero que se preguntas si hay que
extraerlo o dejarlo en boca, debido a que muy frecuente está incluidos o impactados.
En algunos casos no hay molestias ya que suelen ser asintomáticos. (Antezana,
2015)
Ya que hay diversa complicaciones con los terceros molares hay diversas
investigaciones acerca de la posición de los terceros molares incluidos la causa su
frecuencia de su germinación. (Gonzales, 2015)
Tirado, 2015 Menciona que: gracias a los estudios de los antropólogos se han
descubierto que el hombre necesitaba una fuerza mayor en los maxilares para poder
alimentarse y usarlos como herramientas de trabajo esto trajo como consecuencia,
el cambio de la anatomía dentaria y facial a estructuras menos grotescas ya que su
alimentación pasó de alimentos duros no cocidos a una dieta más blanda y
preparada en cortes con los utensilios que realizaban, de igual forma dejaron de
utilizar sus dientes como una herramienta, correspondió a la generación del Homo
Sapiens. (Tirado, 2015) En base a estos estudios se pudo manifestar que el
crecimiento, desarrollo y conformación de los maxilares de la cara y
consecuentemente del cráneo están en relación a la función. (Tirado, 2015)
Arellano Rodríguez, (2015), El autor concluyó que es importante el diagnóstico de
terceros molares, porque se puede realizar un protocolo establecido, en el que se
analice detalladamente las posiciones de estas piezas dentro de su estructura de
soporte, así como su relación con el segundo molar. También se podrán predecir y
evitar posibles riesgos intra o postoperatorios. (Rodriguez, 2015)
23
En Medicina oral, Patología Oral y Cirugía Bucal revisión bibliográfica años 2005
2006, efectúa un estudio retrospectivo en 173 pacientes que se realizaron la
extracción de 270 terceras molares inferiores y analiza las incidencias de
complicación después de la extracción quirúrgica de las terceras molares inferiores
en pacientes de 12 a 18 años de edad y valora la asociación entre la aparición de
complicaciones y la edad , el sexo el motivo de la extracción, el estadio de desarrollo
dentario, la posición, el grado de inclusión del tercer molar concluyendo que en
mujeres hay mayor incidencias de complicaciones por el menor espacio para la
erupción de la tercera molar según la clasificación de Pell y Gregory. (Olivera, 2017)
En la actualidad, las nuevas generaciones tienen una tendencia superlativa a no
presentar los terceros molares cumpliéndose la teoría evolutiva "Las especies se
adaptan al medio", sin embargo, se mantiene como recuerdo ancestral la presencia
de los terceros molares e incluso en algunos pacientes también se ha encontrado
la persistencia de un cuarto molar, cosa nada rara. (Dutu, 2016)
2.2 Fundamentación científica o teórica
Es común que los terceros molares se desarrollen con malformaciones, mal
posiciones y hasta agenesia. Los terceros molares son las únicas piezas dentales
que se desarrollan totalmente después del nacimiento. (Bárbara Monteserína, 2015)
El desarrollo de los terceros molares no comienza hasta que la lámina dental del
ectodermo, que se desplaza distalmente, interactúa con el mesénquima mandibular,
derivada de la cresta neural craneana del embrión. (BARBASAN, 2018)
En el caso de los terceros molares, estos dos tejidos interactúan después del
nacimiento cuando hay un crecimiento significativo de la mandíbula,
aproximadamente a los 5 años de edad. Si estos dos tejidos no interactúan, el tercer
molar no se formará. (BARBASAN, 2018)
24
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, con la característica de
que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si se tratara
de un diente de reemplazo. (BARBASAN, 2018)
La calcificación comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina de calcificarse
hasta los 15-16 años; a los 25 años de edad se completa la calcificación de sus
raíces, en un espacio muy limitado. El hueso en crecimiento, tiende a llevar hacia
atrás las raíces no calcificadas de este molar. De esta manera se explica la
oblicuidad del eje de erupción hacia la cara distal del segundo molar. (BARBASAN,
2018)
El tercer molar normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante,
según una línea curva de concavidad posterior. (BARBASAN, 2018)
Se debe tomar en cuenta que a lo largo de la evolución de la especie humana, se
reducen las dimensiones de los dientes, los maxilares y la mandíbula, en especial
en los segmentos dentados óseos, por lo que el tercer molar dispone de menos
espacio para su ubicación. (BARBASAN, 2018)
2.2.1Etiología
Por ser la última pieza en salir en la arcada el espacio se va reduciendo
predisponiendo a que el tercer molar no emerja con normalidad en la arcada
dentaria. Asimismo, la falta de coordinación en el ritmo de la formación de sus raíces
interviene en la mencionada impactación del tercer molar inferior. Numerosos
estudios coinciden con las siguientes etiologías. (Dr. Carlos Alberto Díaz, 2016)
25
2.2.1.1 Etiologías locales
Son las más frecuentes que se encontró:
1. Incremento de la densidad del hueso circundante. (Butron, 2015)
2. Espacios muy reducidos en la arcada por maxilares pequeños y formas y tamaños
anormales. (Butron, 2015)
3. Cambios que se presenta en la posición y presión del diente vecino. 4. Hinchazón
crónica con incremento en la consistencia de la mucosa oral de revestimiento.
(Butron, 2015)
2.2.1.2 Etiologías sistémicas
Se presume que cuando no erupción la pieza dental en el periodo establecido se
dará diversas manifestaciones patológicas que solo por medio radiológico se aclara
el hallazgo. (Butron, 2015)
2.2.1.3 Etiologías prenatales
Congénitas: presencia de patologías durante el embarazo como infecciones,
trastornos del metabolismo, traumatismos, etc.
Genéticas: pude ser hereditarios o familiares:
a) Alteración en el desarrollo de maxilares.
b) Anomalías de forma, mismas que se exteriorizan en el desarrollo de los dientes.
c) Trastornos en el cráneo, maxilar y dientes en su desarrollo. (Butron, 2015)
2.2.1.4 Etiologías postnatales
Son alteraciones patológicas que afectan al desarrollo del recién nacido
(desnutrición, infecciones, síndromes etc.). (Butron, 2015)
26
2.2.2 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria
Teoría filogenética: Debido a la evolución humana, los maxilares han
reducido su tamaño, pero las piezas dentales siguen con su tamaño original.
El tipo de alimentación también ha cambiado, antes los alimentos eran más
duros y se necesitaba de mayor fuerza masticatoria, con el tiempo el hombre
ha ido a adoptando una dieta blanda, y nuestro sistema masticatorio se ha
ido modificando reduciendo el número de piezas dentarias. (Butron, 2015)
Teoría Mendeliana: La herencia juega un papel muy importante. Durante la
transmisión genética un individuo puede heredar el maxilar pequeño de su
padre con las piezas dentales grandes de su madre, o viceversa. (Butron,
2015)
Teoría ortodóncica El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento
de las piezas dentales es en dirección anterior. (Butron, 2015) Cualquier
interferencia que no vaya con el crecimiento anterior causa retenciones en
las piezas dentales. (Butron, 2015)
2.2.3 Retención dentaria
Define al diente que, se encuentra retenido parcial o total y permanece en el hueso
sin erupcionar. (Dutu, 2016)
27
“Inclusión” correspondiente al diente detenido en el maxila o mandibular rodeado
del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto Hechos que deben considerarse
respecto a las retenciones son las siguientes:
– Todo diente pasa por una etapa de retención fisiológica.
– Existe después un periodo de retraso de la erupción variable según cada
individuo.
– Si, llegada la fecha máxima considerada en la erupción de cada diente, ésta no
se ha conseguido, se define ya como autentica retención.
– Finalmente, si esta retención produce alguna manifestación clínica, se clasifica
como retención patológica. (Dutu, 2016)
2.2.3.1 Tercer molar inferior
La extracción de terceros molares inferiores puede presentarse como un trabajo
simple como extremadamente difícil, según la dificultad de extracción es la
accesibilidad, que está determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras
que dificulten el acceso o la vía de salida. Es necesario realizar estudios
complementarios a una radiografía panorámica, como la Tomografía 3D O Cone-
Bean que muestra la imagen más precisa de la anatomía de la región y posición de
acuerdo a los diferentes autores y asi poder planificar la extracción de terceros
molares y en algunas circunstancias una radiografía peri-apical bien posicionada
que podría ser de similar utilidad. (Rodriguez, 2015)
28
Isabel 2016 menciona que la extracción de los terceros molares presentan una
dificultad la cual es la accesibilidad la cual está determinada por los dientes
adyacentes u otras estructuras que dificulten la salida.
Retención mesio-angular
Es reconocida como la retención de menor dificultad puesto que el diente es
retenido con inclinación hacia el segundo molar en dirección mesial. La retención
mesio-angular es la más frecuente constituyendo aproximadamente el 43% de los
dientes retenidos. (Rodriguez, 2015)
Retención horizontal
Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar el diente
retenido se considera horizontal la cual es normalmente más difícil de extraer por lo
cual es necesario optar por la cirugía con odonto-sección incluida la técnica de
osteotomía, donde se realizara un abordaje por vestibular evitando de esta forma la
innecesaria afección a estructuras vecinas. (Rodriguez, 2015)
Retención vertical:
El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo molar, esta
retención es a segunda más frecuente y es la tercera en dificultad de extracción.
(Rodriguez, 2015)
29
Retención disto-vestibular
Es aquella con angulación más difícil para la extracción, en la angulación disto-
angular el eje mayor del tercer molar está angulado hacia distal o atrás, alejándose
del segundo molar, esta retención es denominada como la de mayor dificultad por
que el diente tiene una trayectoria de salida que discurre por la rama ascendente y
su extracción requiere una intervención quirúrgica importante. (Rodriguez, 2015)
2.2.4. Etiopatogenia de la inclusión dental
2.2.4.1 Causas locales
Entre ellas tenemos: (Pacheco, 2015)
Aumento de la densidad del hueso circundante
Falta de espacio en la arcada por maxilares pequeños y dientes con formas
y tamaños anormales.
Alteración en la posición y presión del diente vecino.
Inflamación crónica con aumento en la consistencia de la mucosa oral de
revestimiento.
2.2.4.2 Causas sistémicas
Son trastornos debidos al crecimiento dentario se sospecha cuando no han
erupcionado algunos dientes que ya debieron de erupcionar según la cronología
dentaria. (Pacheco, 2015)
30
2.2.4.3 Causas prenatales
1. Congénitas:
Presencia de patologías durante el embarazo como infecciones, trastornos
del metabolismo, traumatismos, etc. (Pacheco, 2015)
2. Genéticas:
Trastornos hereditarios o familiares
Trastornos en el desarrollo de maxilares.
Trastornos en el desarrollo de dientes.
Trastornos en el desarrollo de cráneo, maxilares y dientes. (Pacheco, 2015)
2.2.4.4. Causas postnatales
Son patologías que afectan al desarrollo del recién nacido (malnutrición,
infecciones, síndromes etc. (Pacheco, 2015)
2.2.4.5 Causa genético-evolutiva
La teoría genético-evolutiva sigue siendo un tema muy controversial para muchos
profesionales. En ella hacen referencia sobre la posición bípeda que adoptó el
hombre con una posición más anterior y caudal de la mandíbula. Esto dio lugar a la
reducción de la mandíbula pero lo dientes siguieron con su tamaño original. Según
la teoría filogenética, los maxilares reducen su tamaño más rápido que los dientes,
que tienen una reducción lenta. (Pacheco, 2015)
31
2.2.5 Clasificación de los terceros molares mandibulares retenidos
Existen un sin número de clasificaciones pero las más importantes y más utilizadas
son la de Pell y Gregory y la clasificación de Winter. (Antezana, 2015)
En las diferentes clasificaciones es importante tener un análisis radiográfico, ya que
proporciona información detallada tanto de la pieza a extraer como de la anatomía
de la región a evaluar. La radiografía panorámica nos puede proporcionar de
manera precisa dicha información. (Antezana, 2015)
2.2.5.1 Clasificación de Pell y Gregory
Esta clasificación se basa en la relación del cordal con el segundo molar y con la
rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en
el hueso. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y
el segundo molar. (Rodriguez, 2015)
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula
y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal
de la corona del tercer molar. (Rodriguez, 2015)
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal
del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar. (Rodriguez, 2015)
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. (Rodriguez,
2015)
Posición A. El punto más alto del diente está al nivel, o por arriba de la
superficie oclusal del segundo molar. (Rodriguez, 2015)
32
Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. (Rodriguez,
2015)
Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar (Rodriguez, 2015)
Fuente:(Raspall, 2016)
Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de
cirugía e implantología: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-
UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
2.2.5.2. Clasificación de Winter
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación
con el eje longitudinal del segundo molar. (Antezana, 2015)
FIGURA 1 CLASIFICACION DE PELL Y GREGORY
33
Mesioangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior
cercano a los 45°. (Antezana, 2015)
Horizontal. Cuando ambos ejes son perpendiculares.
Vertical. Cuando los dos ejes son paralelos.
Distoangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anteroinferior de
45°. Invertido. Cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa con un
giro de 180°. (Antezana, 2015)
FIGURA 2 CLASIFICACIÓN DE WINTER
Fuente: (Raspall, 2016)
Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de
cirugía e implantologia: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-
UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
34
2.2.6. Tipos de Cirugía Bucal
2.2.6.1 Exodoncia Simple
Es el tipo de cirugía en la cual sólo se usa la técnica de fórceps y elevadores, sin
dejar de lado la aplicación controlada de la fuerza. Se realiza sin dificultad de tipo
técnico, farmacológico y médico, sin necesidad de tratamientos o procedimientos
adicionales que la extracción del diente de su alvéolo, previa anestesia local.
(Bárbara Monteserína, 2015)
2.2.6.2 Exodoncia Compleja
La exodoncia compleja exige de medios especiales técnicos, médicos,
farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se requiere
realizar una exodoncia quirúrgica con el uso de colgajo, osteotomía y
odontosección. (Bárbara Monteserína, 2015)
2.2.6.3 Exodoncia de Terceros Molares
El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores variedades de forma,
tamaño y ubicación. Generalmente, es birradicular, pero puede tener tres, cuatro y
cinco raíces con una disposición más o menos variable. Este tipo de cirugía se ha
constituido como una de las intervenciones más realizadas en Odontología,
35
teniendo varias indicaciones desde medidas profilácticas hasta grandes lesiones
osteolíticas. (Arias Montoy, 2015)
En este tipo de cirugía, muchas veces es necesario el colgajo, el cual ayuda a
minimizar muchas complicaciones. (Arias Montoy, 2015). Como cualquier otro
procedimiento quirúrgico, la cirugía de terceros molares tiene riesgos que han sido
evaluados en varios estudios. Entre estos riesgos se encuentran: La hemorragia, la
fractura de la tabla ósea, el daño al diente adyacente, pudiendo cada una
representar una alteración temporal o permanente y en ciertas ocasiones, puede
comprometer la vida del paciente. Es imprescindible realizar siempre un estudio
radiológico preciso que muestre todo el tercer molar y las estructuras que lo rodean.
Con una correcta interpretación radiográfica se pueden predecir los factores locales
que influyen en la mayor o menor dificultad de la extracción. (Arias Montoy, 2015)
2.2.7 Índice de dificultad quirúrgica
Índice que orienta sobre la dificultad de la extracción de la tercera molar y necesita
guiarse de las radiografías panorámicas y periapicales, basándose también en la
posición y profundidad que presenta. Así, se han enumerado diversos índices para
determinar el grado de dificultad de las terceras molares. (Arias Montoy, 2015)
Menciona que los factores de riesgos más frecuentes son: la edad del paciente, el
género, la experiencia del cirujano, la falta de conocimiento sobre de la anatomía
involucrada, el grado de retención dental y la técnica quirúrgica utilizada. (Isabel,
2015; Arias Montoy, 2015)
36
2.2.7.1 Índice de dificultad quirúrgica según Koerner
Tomando las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter, Koerner
(1994), establecieron un índice de dificultad en el que se calcula sumando las cifras
de cada caso concreto: Dificultad mínima (3 – 4), dificultad moderada (5 – 6),
dificultad muy difícil (Arias Montoy, 2015)
Koerner menciona que para establecer un índice de dificultad en el que se calcula
sumando cifras de cada caso concreto la dificulta se establecería a la normalidad.
(Arias Montoy, 2015)
2.2.7.2 Índice de dificultad quirúrgica de Pederson
Pederson en 1988, asoció las clasificaciones de Winter - Pell y Gregory y le otorgó
un valor numérico a cada uno de los criterios radiográficos que las conforman, con
el fin de conseguir una suma que, según sea el valor obtenido, otorgue una
significancia de riesgo quirúrgico. Este índice ha demostrado que tiene baja
sensibilidad porque no detecta una gran proporción de casos difíciles y, por tanto,
carece de valor para predecir la dificultad de los terceros molares inferiores
incluidos. (Arias Montoy, 2015)
37
2.2.7.3 Índice de dificultad quirúrgica según Peñarrocha
Este índice considera otras variables como el tamaño del folículo dentario, el grado
de recubrimiento óseo o la distancia Winter, determinando con todas ellas una
puntuación equivalente a un índice de dificultad quirúrgica (muy difícil, difícil o
moderadamente difícil y poco difícil). (Arias Montoy, 2015)
2.2.8. Indicaciones de extracción
Los cordales incluidos casi siempre son asintomáticos, pero algunas veces
participan en distintos procesos patológicos. Por otro lado, los terceros molares
semi-erupcionado están relacionados a diversos procesos patológicos que van
desde caries en la cara distal del segundo molar hasta estadios más graves como
infección en el piso de la boca, formación de tumores entre otros. (Arias Montoy,
2015) Las patologías relacionadas a los terceros molares suelen aparecer con
mayor frecuencia entre los 17 y 28 años de edad y tienen un ligero predominio en
el sexo femenino por sus cambios fisiológicos que al parecer exacerban estas
patologías. Las personas de raza negra a diferencia de la blanca no presentan
problemas de impactación de los cordales. (Arias Montoy, 2015)
38
2.2.8.1 PERICORONARITIS
La pericoronaritis se define como una infección en los tejidos que rodean al diente
semi erupcionado. Se presenta frecuentemente en el cordal inferior, pero también
puede ocurrir en otros dientes así como en el cordal superior. (Vizueta, 2015) El
proceso inflamatorio que se produce se inicia cuando en el espacio pericoronal o
también llamado ¨folículo¨, entre el capuchón de la encía que recubre el diente
parcialmente erupcionado y la corona, se acumula restos alimenticios el cual es un
nicho para la proliferación bacteriana, producto de eso tenemos la inflamación del
tejido que conduce hacia un proceso agudo infeccioso del hueso y de los tejidos
vecinos. Se denomina operculitis cuando se inflama solo el tejido gingival que
recubre la corona del diente semi erupcionado. (Vizueta, 2015)
(Chipasco, 2004) Expresa que: Las lesiones periodontales que afectan al segundo
molar inferior representan, junto con la pericoronaritis, la principal indicación para
la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, a
causa de la particular situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido
representa un riesgo para la salud periodontal del séptimo, porque es posible una
precoz afección de su bifurcación radicular. (p. 122)
(Raspall G. , 2007) Define que: “la remoción precoz de los terceros molares
previene la aparición de enfermedad periodontal, a la vez que cursa con una mejor
cicatrización ósea y mejor llenado óseo del espacio que antes ocupaba la corona”
(p. 99)
Los tipos de pericoronaritis pueden ser:
1. Aguda congestiva: ocurre cuando se inflama el saco pericoronario y se resuelve
con minuciosa higiene oral. (Vizueta, 2015)
39
2. Aguda supurada: ocurre con afectación del estado general, dolor a nivel de la
zona del cordal, odinofagia, encía eritematosa, trismus y supuración. Este tipo de
pericoronaritis se resuelve con antibióticos e higiene oral. (Vizueta, 2015)
3. Crónica: inflamación crónica acompañada de gingivitis, halitosis y alteraciones
periodontales del segundo molar. (Vizueta, 2015)
2.2.8.2 QUISTES ODONTOGÉNICOS
Los quistes y tumores son exclusivos de terceros molares impactados.
Generalmente se originan por infecciones crónicas del saco pericoronario, por
infecciónes apicales, periodontitis o por la degeneración tisular que sufre el saco
folicular cuando hay infiltrados linfocitarios y, el epitelio del esmalte puede
establecer el camino para la formación de los quistes ontogénicos. Los quistes se
caracterizan por ser asintomáticos y tener un crecimiento lento, llegando a destruir
láminas corticales haciéndose hasta entonces evidentes. Dependiendo de la
posición en que se encuentre el diente incluido asociado al quiste, ocurrirán los
cambios quísticos. En un estudio realizado por Baykul y cols. Determinaron que los
terceros molares posicionados verticalmente son los que presentaron mayor lesión
radiológica durante los 20 a 25 años de edad. (Vizueta, 2015)
2.2.8.3 Quistes
Quiste en el cual el revestimiento de la luz del quiste deriva del epitelio producido
durante el desarrollo del diente. Los quistes odontógenos se derivan de las
siguientes estructuras: (Vizueta, 2015)
40
1. Restos de Malassez, que son restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig que
persisten en el ligamento periodontal después de completarse la formación de la
raíz. (Vizueta, 2015)
2. Epitelio reducido del esmalte, epitelio residual que rodea la corona del diente
después de completarse la formación del esmalte. (Vizueta, 2015)
3. Restos de la lámina dental (restos de Serres), islotes y tiras que se originan en
el epitelio oral y permanecen en los tejidos después de inducir el desarrollo del
diente (Vizueta, 2015)
2.2.8.4. Tumores malignos y ameloblastomas
Los tumores que se originan en los maxilares se forman a partir del tejido de
desarrollo del diente. Cuando realizamos una exéresis incompleta de un quiste
primordial, quiste folicular y pericoronario del tercer molar, recidiva como
ameloblastoma. (Vizueta, 2015)
El ameloblastoma es una neoplasia benigna localmente agresiva, de crecimiento
lento y capaz de causar grandes deformidades faciales y casi no presenta
sintomatología dolorosa. (Vizueta, 2015) Radiográficamente se observa como una
imagen radiolúcida uni o multilocular, con un aspecto semejante al de “burbujas de
jabón”. Es difícil determinar el tamaño real ya que la lesión no tiene bordes nítidos
que lo diferencien del hueso. (Vizueta, 2015)
41
2.2.8.5. Caries del segundo o tercer molar
Según Chiapasco (2004) “la incidencia de caries en los dientes incluidos o semi-
incluidos oscila entre el 3 y el 15%” (p. 122) (Chipasco, 2004)
Cuando un molar se encuentra en mesioversión o en una posición de difícil acceso
para la higiene oral diaria, es muy probable que con el atrapamiento de alimentos
se produzcan lesiones cariosas tanto en el segundo como en el tercer molar. En
estos casos la extracción del tercer molar está indicada. (Cárdenas D, 2017)
En un estudio realizado por Mc Ardle y cols, observaron que cuando la posición del
tercer molar era mesioangulada y aumentaba la edad del paciente, había mayor
tendencia a cariar el segundo molar. (Vizueta, 2015)
Concluyeron que la extracción profiláctica de los terceros molares mesioangulados
ayudaría a proteger al segundo molar de posibles lesiones. (Vizueta, 2015)
2.2.8.6. Rizálisis de piezas vecinas
Cuando los terceros molares en proceso de erupción se encuentran horizontales o
mesioangulados pueden producir una reabsorción de la raíz distal del segundo
molar. Si radiográficamente se comprueba esto, la extracción del tercer molar está
indicada. Si la rizólisis que sufrió el segundo molar no es grave se puede reparar
con una capa de cemento y puede o no ser necesario un tratamiento endodóntico,
pero si es una rizólisis importante la exodoncia podría estar indicada. (Vizueta,
2015)
42
2.2.8.7. Dolor
El dolor que el paciente refiere que, casi siempre está relacionado al tercer molar
inferior impactado, está asociado a infecciónes, pericoronaritis, caries o sensación
de presión sobre los dientes vecinos. También puede que no haya ningún dato
clínico ni radiográfico que nos indique la causa del dolor. Hay casos en que el doctor
procede a extraer el tercer molar y súbitamente la sintomatología dolorosa
desaparece, pero no en todos los casos ocurre esto. (Vizueta, 2015)
2.2.9. Contraindicaciones de la extracción
Debemos de valorar los riesgos y beneficios que acompañan una extracción. Nunca
debemos de extraer un tercer molar que tiene la posibilidad de erupcionar
correctamente y que sea funcional. La extracción en edades precoces, esto es antes
de que esté formada uno y dos tercios de su raíz con hueso excesivo de
recubrimiento, no está indicada hasta poder tener un diagnóstico certero de
impactación de la pieza. En edades tardías en donde el tercer molar es
asintomático, el hueso esta mineralizado y las secuelas postoperatorias son
mayores no está indicada la extracción, pero si un control radiográfico cada uno-dos
años. A menos que el tercer molar presente problemas, en este caso estaría
indicada la extracción. (Antezana, 2015).
Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o psíquico del
paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico y el cordal se encuentra
asintomático. Cuando el cordal impactado se encuentra muy cerca y hay el riesgo
de comprometer las estructuras vecinas como el paquete vasculo nervioso, el seno
43
maxilar o dientes vecinos. En pacientes jóvenes edéntulos, mientras no interfieran
con la adaptación de la prótesis no está indicada su extracción porque de esta
manera se está manteniendo la forma de la tuberosidad del maxilar y del ángulo
retromolar permitiendo el mejor asentamiento, estabilidad y adaptación de la
prótesis. Cuando hay dudas acerca del futuro del segundo molar (caries,
enfermedad periodontal, restauraciones grandes, etc.) se debe de mantener el
tercer molar retenido para su reemplazo. (Antezana, 2015)
En pacientes a los que falta el primero o segundo molar para cerrar el espacio
interdentario. Cuando radiográficamente observamos un cordal incluido
asintomático, sin evidencia de patología y con abundante tejido blando o hueso de
recubrimiento, y exista un riesgo de pérdida periodontal del segundo molar
adyacente, es aconsejable no extraerlo a menos que el cordal se encuentre
semierupcionado y pueda producir síntomas. (Antezana, 2015) Algunos autores no
recomiendan la extracción de los terceros molares retenidos asintomáticos que
estén cubiertos por más de 2 mm de hueso en todo su perímetro. En ocasiones se
indica la extracción de los terceros molares inferiores para prevenir o corregir el
apiñamiento anterior, pero está confirmado por muchos estudios realizados que el
tercer molar no produce apiñamiento anterior. En este caso es preferible no retirar
el tercer molar impactado. (Antezana, 2015)
44
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El presente trabajo es de tipo cualitativo ya que se realiza el procedimiento
quirúrgico a paciente de sexo masculino de 27 años de edad que presenta
radiográficamente como diagnostico la pieza #48 en posición mesioangular I-A
según Pell y Gregory
No experimental ya que no existe manipulación de variables solo se realiza atención
clínica quirúrgica.
Descriptiva ya que se describe el tratamiento dado al paciente, técnica de anestesia,
tipo de incisión, tipo de colgajo, instrumentos utilizados en la cirugía y las
indicaciones postoperatorias del paciente.
De Laboratorio porque se evalúa las clínicas de cirugía bucal de la Facultad Piloto
de Odontología en los principios de bioseguridad del operador y paciente
Documental ya que se revisó bibliografías ensayos y hemerografia correspondiente
a la técnica quirúrgica de terceros molares en posición mesioangular I-A
Transversal porque la información es tomada del paciente que fue tratado en la
clínica de cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil en el ciclo II periodo 2019-2020
45
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos
Explicar si el Método de trabajo es: Inductivo ya que primero se realizó la
revisión de contenidos teórico y luego esto se plasmó en el desarrollo del
caso clínico
Analítico sintético ya que se determina el análisis del caso clínico de la
cirugía quirúrgica del tercer molar inferior en posición mesioangular I-A
según Pell y Gregory en la clínica de cirugía bucal de la Facultad Piloto
de Odontología periodo 2019-2020
Técnicas Observación Clínica directa ya que se realizó el acto quirúrgico
de la pieza #48
Instrumentos de recolección de los datos a utilizar, Estudios fotográficos,
estudio radiográfico, Historia Clínica exámenes
3.4 Descripción del Caso Clínico
Paciente de sexo masculino, de 27 años de edad, manifiesta dolor en el sector de
los molares inferiores, extendiéndose este dolor a los dientes anterior a causa de
apiñamiento , al examen clínico se observa en la pieza #48 caries a nivel oclusal lo
que causa inflamación y pericoronitis por retención de alimentos , al examen
radiográfico se observa el tercer molar esta semi-incluido en posición mesioangular
I-A según Pell y Gregory ,con caries extensa según idcas 6 sin proceso patológico
,se procede a realizar el tratamiento de exodoncia quirúrgica de la pieza #48
46
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Nombre del paciente: Juan Ramírez
Edad: 27 Sexo: masculino Procedencia: Venezolana
Ocupación: comerciante
Dirección: Florida norte
Signos vitales
P/A: 120/70 Temperatura: 37 °C Pulso: 70 p/m
Motivo de Consulta
Dolor en las piezas dentarias
Anamnesis
Paciente no refiere enfermedades sistémicas, no se encuentra tomando
medicación, ha por caries dentaria, presenta algunas restauraciones realizadas
hace varios años, exodoncia de piezas dentarias a causa de caries
47
Enfermedad o Problema actual
Hemorragia NO Diabetes NO Alergias
NO Hipertensión NO Cardiovasculares NO Epilepsia
NO Lipotimias NO
Está en tratamiento médico NO
Que medicamento toma actualmente Ninguna
Otras Patologías: Paciente aparentemente sano
Antecedentes personales no refiere antecedentes
Antecedentes familiares no refiere antecedentes familiares
Experiencia con otros tratamientos dentales: extracciones y restauraciones
EXAMEN EXTRAORAL
Labios: normales Mejillas: normales Ganglios: normales A.T.M: normal
Glándulas salivales: normales
EXAMEN INTRAORAL
Maxilar superior: normal Maxilar inferior: normal Lengua: normal
Paladar: normal Piso: normal Carrillos: normal Orofaringe: normal
48
ODONTOGRAMA
Descripción del odontograma
Superior Inferior
Pieza12: caries en el borde incisal
Pieza 14: caries por oclusal
Pieza 15: caries por oclusal
Pieza 16: restauración defectuosa
por oclusal
Pieza 17: caries por oclusal
Pieza 18: ausente
Pieza 24: caries
Pieza 25: caries por oclusal
Pieza 26: restauración por oclusal
Pieza 27: restauración por oclusal
Pieza 28: ausente
Pieza 38: ausente
Pieza 37: caries por oclusal
Pieza 36: restauración defectuosa
olusal
Pieza 44 : restauración
Pieza 45: caries por oclusal
Pieza 46: caries por oclusal
Pieza 47: restauración
Pieza 48: caries ocluso-mesial
49
Fotos extra-orales
.
FIGURA 3: FOTO FRONTAL
Fuente: Registro de investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta
Sani
50
FIGURA 5: FOTO LATERAL
IZQUIERDA
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
FIGURA 4 :FOTO LATERAL
DERECHA
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
51
Fotos intraorales
ARCADA INFERIOR
FIGURA 7: FOTO DE ARCADA
SUPERIOR
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
FIGURA 6: FOTO DE ARCADA
INFERIOR
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
52
Imagen frontal ambas arcadas en oclusión:
Imagen lateral derecha
FIGURA 8: IMAGEN FRONTAL DE
AMBAS ARCADAS EN OCLUSION
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
FIGURA 9: IMAGEN LATERAL
DERECHA
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
53
Imagen lateral izquierda
FIGURA 10 : IMAGEN LATERAL
IZQUIERDA
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
54
Modelos de estudio
Figura 12: Imagen lateral derecha
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
Figura 11 Imagen lateral izquierda
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
55
Figura 13: Imagen frontal
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
Figura 14 :Imagen posterior
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
56
IMAGEN RADIOGRÁFICAS:
DIAGNOSTICO
a) Biotipo craneal: mesocéfalo.
b) Biotipo facial: Mesoprosopo.
c) Hábitos: ninguno
d) gingivitis
e) clase II Angle mordida abierta anterior
f) Caries, restauraciones defectuosas.
PLANES DE TRATAMIENTO
Exodoncia quirúrgica de pieza # 48
Figura 15: Radiografía panorámica
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
57
PRONOSTICO
Favorable
PROCESO CLINICO
TRATAMIENTO
A continuación veremos los tiempos quirúrgicos de la cirugía. Previo a la exodoncia
se realiza la historia clínica de la cirugía quirúrgica y necesitamos dos exámenes
complementarios: Examen de Laboratorio (Hemograma) y exámenes radiográficos
Figura 16: Inspeccion clinica
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
58
Se realiza la asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente con
yodopovidona
Figura 18 : Asepsia extra-oral
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
Figura 17 :Asepsia intra-oral
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
59
Se procederá a la técnica de anestesia del dentario inferior, y complemento bucal
largo.
Una vez obtenidas el efecto anestésico se ejecutara la incisión de tipo angular con
la ayuda del mango bisturí N.3 y hoja N15 luego se realizara el desprendimiento
del colgajo mucoperiostico con la ayuda de una legra
Figure 9 asepxia intraoral
Figura 19: Técnica de anestesia
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
60
Figura 20: odontosepción
A continuación se realizara la odontosección con objetivo de dividir la pieza dentaria
en dos partes
Figura 20: Odontosección
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
61
Figura 21: luxación
Luego procederemos a la luxación con la ayuda de los elevadores de bandera
derecho
Figura 21: Luxación
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
62
Eliminamos el capuchón peri coronario, los bordes óseos y aristas filosos con la
ayuda de limas para huesos. Posteriormente lavar con abundante suero fisiológico;
luego se procedió a colocar un agente hemostático
Figura 22: vista del alveolo
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
63
Figura 23: Limpieza con suero fisiolog
Posteriormente lavar con abundante suero fisiológico; luego se procedió a colocar
un agente hemostático
Figura 23: limpieza con suero
fisiológico
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
64
Figura 24:colocación de agente hemostático
Se coloca Hemospon que tiene acción hemostática y cicatrizante también previne
sangramiento y complicaciones pos-operatorias y actúa en la manutención del
coagulo sanguíneo.
Figura 24: colocación de agente
hemostático
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
65
.
Figura 25:Pieza #48 extraida
Figura 25: Pieza #48 extraída
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
66
Figura 26:Sutura del alveolo
Luego reponer el colgajo para finalizar con sutura discontinuas en los extremos de
la misma. Se colocara una gasa protectora.
Se prescribe Amoxicilina Cap. 500 mg. # 12, tomar 1 c/8 horas x 15 días.
Ibuprofeno Tab. 400 mg. # 9 tomar 1 c/8 horas.
Figura 26: Sutura del alveolo
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania Izurieta Sani
67
Figura 27
Figura 28: Post-operatorio
1 mes después el paciente acude a consulta de control post operatorio
evidenciándose que no hay cambios de simetría facial, ni dolor, ni cambios de
color, ni inflamación. En lo que respecta a lo intrabucal se observa que comenzó a
darse la reabsorción de la sutura, que el tejido se reposicionó de manera
adecuada.
Figura 27:post-operatorio
Fuente: Propia de la Investigación
Autor: Gabriela Stefania
Izurieta Sani
68
3.5 DISCUSIÓN
Entre los principales problemas de patologías bucales, se encuentran las patologías
producidas por terceros molares incluidos, produciendo dolor y molestias en
pacientes que lo padecen. Es de resaltar que actualmente en el área odontológica
se practica con mayor frecuencia las extracciones dentales, siendo la de los terceros
molares las más frecuentes, ya que en la mayoría de los casos estas piezas vienen
incluidas, por falta de espacio en la zona. (VILLEGAS, 2019)
Diferentes autores entre los cuales se encuentra, (Tirado, 2015) nos expresa la
importancia para los profesionales en salud, sobre el conocimiento de la anatomía
y ubicación de los terceros molares, ya sea para los que participan en el diagnóstico,
como para quienes finalmente llevan a cabo el tratamiento quirúrgico, con esto se
podría evitar complicaciones al momento de la cirugía, como posibles daños a
piezas aledañas o infecciones producidas por el mal manejo de la asepsia durante
la cirugía.
La exodoncia quirúrgica de los terceros molares es la operación realizada con más
frecuencia por los cirujanos orales debido a la falta de espacio que es un factor
etiológico de la inclusión de los terceros molares inferiores y la cantidad de
crecimiento mandibular son determinantes de primer orden en la impactación o
erupción del tercer molar. (Carrasco, 2015)
Es importante en la clínica odontológica el conocimiento de los terceros molares,
por su variedad en la posición; por las patologías y anomalías dentarias que pueden
desencadenar.
Para determinar la clasificación de Winter no existe ninguna dificultad para realizarlo
con una radiografía peri apical, sin embargo para la clasificación de Pell y Gregory
es indispensable la radiografía Panorámica ya que esta clasificación considera la
relación de la rama mandibular. No olvidemos que los términos eficiencia y eficacia
69
son termino que miden actitudes, también pueden y deben ser utilizados en un acto
quirúrgico, siendo lo beneficiado el paciente y nuestra institución. (Gilson, 2019)
La clasificación de Pell y Gregory, evalúa la posición del tercer molar con el segundo
molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y la profundidad relativa del tercer
molar en el hueso.
Es de gran aporte científico la investigación ya que se realizó la extracción, con los
pasos correctos a seguir para tener buenos resultados de la cirugía de extracción
de terceros molares, la asepsia adecuada y conociendo primero bien la anatomía y
las formas de extracción de un tercer molar en posición mesioangular I-A según Pell
y Gregory, lo cual se corroboro con las diferentes teorías y permitió además
demostrar los beneficios de la extracción de un tercer molar, ya que el paciente,
tuvo mejoría respecto al dolor y la incomodidad que sentía, además de permitir
aplicar las técnicas adecuadas en la cirugía.
Esta investigación permitió demostrar que la extracción de los terceros molares,
pueden ser una opción recomendada a pacientes que presenta patologías
referentes a estas piezas retenidas, además de demostrar con la extracción
realizada que los procesos quirúrgicos, siempre y cuando se mantenga una asepsia
adecuada, en instrumentación y durante el procedimiento, pueden realizarse sin
complicaciones.
La literatura recoge variadas publicaciones que abordan los signos y síntomas
relacionados con los terceros molares retenidos, las indicaciones de cuando se
debe realizar la exodoncia y sus complicaciones postoperatorias
70
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Los terceros molares tienen un alto porcentajes de mal posición dentaria, al estar
retenido ocasionan diversas patologías por esta razón con frecuencia se indica el
procedimiento quirúrgico de la pieza dentaria.
Se debe tomar en cuenta que a lo largo de la evolución de la especie humana, se
reducen las dimensiones de los dientes, los maxilares y la mandíbula, en especial
en los segmentos dentados óseos, por lo que el tercer molar dispone de menos
espacio para su ubicación
El apiñamiento dental es una de las anomalías más frecuentes consultadas al
ortodoncista y es también una de las mayores causas de recidiva. Muchos estudios
consideran está mal oclusión de etiología multifactorial por lo que el tercer molar
sería solo una de las causas más frecuentes.
Debido a la falta de espacio se generan una serie de trastornos relacionados con la
aparición de estas piezas, como caries, presión en las terminaciones nerviosas
causando dolor, inflamaciones que pueden derivar en infecciones quistes tumores.
Ante este cuadro, el cirujano bucal y maxilofacial, considera la extracción como
alternativa eficaz
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de la
arcada dentaria, en la escala de riesgo quirúrgico dentro de las medidas, algunas
técnicas quirúrgicas (Diéresis: Incisión, Tallado del Colgajo, Osteotomía; y
71
Odontosección, y Sutura) gracias a observación preclínica se puede obtener
diagnósticos más precisos con la ayuda de imágenes 3D (tomografía Cone-Bean)
para un excelente diagnóstico, tratamiento y pronóstico favorable para el paciente
Obtener una técnica que genere una evolución satisfactoria, sin dolor, edema y
complicaciones que prolongan la etapa de cicatrización, con un período de
convalecencia pos tratamiento placentero para el paciente intervenido.
Como futuros profesionales en odontología debemos realizar un buen diagnóstico
y una excelente planificación del tratamiento tomando en cuenta las diversas
técnicas de cirugía y de que hay que tener experiencia y expertica para así poder
tener como resultado una cirugía exitosa y una respuesta positiva con el paciente
en el post-operatorio y que este no sea traumático.
72
4.2 Recomendaciones
En este caso clínico presentado que hay retención dentaria se recomienda la
cirugía quirúrgica que es un procedimiento que nos permite la solución de aquellos
casos clínicos que son correctamente diagnosticados y que serán sometidos al
acto quirúrgico.
Se recomienda realizar un buen diagnóstico y plan de tratamiento siguiendo la
anatomía y clasificación según la posición de Pell y Gregory del diente a extraer
para evitar accidentes y complicaciones durante el acto quirúrgico
Se recomienda que el cirujano dentista tenga el debido conocimiento acerca de
las diferentes patologías que ocasionan la retención o inclusión y de cuando está
indicado la exodoncia quirúrgica o cuando está contraindicada que se pueden
diagnosticar con los diversos exámenes complementarios que se realizan previo al
tratamiento quirúrgico.
Se recomienda el conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas para
aplicarlo al debido caso clínico
Se recomienda realizar el plan de tratamiento para analizar los protocolos de las
técnicas y procedimientos siempre basados en el diagnóstico clínico y radiográfico
para establecer el éxito del tratamiento y garantizar la rehabilitación y reparación
del caso clínico.
Durante cualquier procedimiento quirúrgico pueden existir complicaciones y
accidentes para los cuales se recomienda al cirujano dentista que debe tener
conocimiento y estar preparado para solucionarlos correctamente.
73
Establecer un periodo de seguimiento y control ya que debemos corroborar
clínica y radiográficamente que el proceso de reparación se ha iniciado para
determinar que el caso clínico tendrá éxito.
74
BIBLIOGRAFÍA
Alister, S. O., Alveal, R., Thomas, D., Soto, M., & Ceballos, P. M. (2007). Hallazgos
Clínicos y Radiográficos de Terceros Molares. Int. J. Odontostomat.
Antezana, L. (2015). tercer molar inferior retenido en paciente de 28 años.
Universidad Mayor de San Simon, 31-33.
Arias Montoy, S. S. (2015). Grado de dificultad quirurgica de terceros molares
inferiores segun el indice de koerner de pacientes atendidos en la clinica
estomatologica . Universidad Señor de SIPAN, 30.
Bachmann, H. (2015). Complicaciones en Cirugía de Terceros Molares , en un
Hospital Urbano, Chile. scielo.
Bárbara Monteserína, s. l. (1 de abril de 2015). cirugia oral y maxilofacial.
BARBASAN, A. (1 de ENERO de 2018). SEEOF. Obtenido de
http://www.seeof.es/archivos/articulos/adjunto_34_2.pdf
Berman LH, R. I. (2 de MAYO de 2018). Radiografías dentales. Obtenido de
MEDLINEPLUS: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003801.htm
BRITO, D. M. (2016). BIOSEGURIDAD PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD . Obtenido de http://hospitalgeneralchone.gob.ec/wp-
content/uploads/2018/03/Manual-de-Bioseguridad-02-2016-1.pdf
Butron, J. (2015). Estudio de la posición tipo y clase mas frecuente de terceros
molares incluidos en pacientes de sexo masculino atendidod en la sala de
quirófano de cirugiade la Facultadde odontología. Universidad Central del
Ecuador, 26-28.
Cárdenas D, L. J. (2017). Urgencias Odontológicas.
Carrasco, P. B. (2015). Tercer molar inferior incluido. UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL, 51-52.
75
Chipasco, M. (2004). Cirugia oral. Texto y Atlas a color. España: Editorial Masson.
Dr. Carlos Alberto Díaz, D. M. (2016). EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES.
HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE.
Dra. Madelyn Armand Lorié1, D. E. (2015). Terceros molares retenidos. revista
informacion cientifica.
Dra. Madelyn Armand Lorié1, D. E. (2015). TERCEROS MOLARES RETENIDOS.
REVISTA INFORMACION CIENTIFICA.
Dutu, A. (2016). Estudio epidemiologico de la retención dentarias en muestra de
2000 pacientes. Universidad de Complutense de Madrid, 20.
Gilson, V. M. (2019). Cirugía del Tercer Molar Inferior en posición horizontal.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, 48-49.
Gonzales, F. A. (12 de abril de 2015). frecuencia de la posicion de terceros molares
incluidos en pacientes intervenidos en el quirofano de la facultad. Obtenido
de http://dspace.udla.edu.ec/bitstream/33000/1884/3/UDLA-EC-TOD-2014-
29.pdf
Guambi, J. L. (2012). Estudio Radiográfico de los Terceros Molares.
Isabel, H. A. (2015). TERCER MOLAR RETENIDO - IMPACTADO E INCLUIDO.
revistas bolivianas, 25. Obtenido de
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S230
4-37682012001000005&lng=es&nrm=iso
Lago. (2015). Exodoncia del tercer molar inferior: Factores anatómicos, quirúrgicos
y. Universidad central del Ecuador, 29-32.
Lombardi. (15 de junio de 2017). Fractura mandibular como complicación de la
exodoncia del tercer molar inferior. Obtenido de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/7539/1/T-UCSG-PRE-MED-
ODON-271.pdf
Lorié, D. M. (2015). terceros molares retenidos. infomed.
76
MUÑOZ, F. G. (20 de junio de 2015). frecuencia de la posicion de terceros molares
incluidos en pacientes intervenidos en el quirofano de la facultad de
odontología de la universidad de la Americas. Obtenido de
http://dspace.udla.edu.ec/bitstream/33000/1884/3/UDLA-EC-TOD-2014-
29.pdf
nuñez, l. m. (2 de 2 de 2015). Manual de exodoncias quirurgicas. Obtenido de
http://hgp.gob.ec/index.html/documentos/estandares/PROTOCOLO%20DE
%20PROCESOS%20CENTRAL%20DE%20ESTERILIZACION.pdf
Olate S, A. J. (2012). Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores.
Olivera, S. F. (25 de abril de 2017). Desarrollo y posición de terceras molares
inferiores en personas de 12 a 17 años atendidas en el servicio de. Obtenido
de
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/2767/campos_o
s.pdf;jsessionid=58CADD363776D7A19D6AE3473B2C9F89?sequence=1
Pacheco, M. (2015). Posicion de terceros molares en usuarios adultosjóvenes en la
consulta privada odontologica de la ciudad de Loja . Universidad de Loja, 38-
43.
Perez, G. (22 de mayo de 2015). Atlas de tumores odontogénicos. Universidad de
Sevilla. Obtenido de https://rcoe.es/articulo/27/indicaciones-actuales-de-la-
extraccion-del-tercer-molar
Ramírez, F. M. (2015). DIAGNÓSTICO DE LA ANGULACIÓN DE.
Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de cirugia
e implantologia: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-
UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
Rodriguez, A. (18 de septiembre de 2015). Estudio Comparativo de la Posición de
Terceros Molares según la Clasificación de Pell & Gregory y Winter. Obtenido
de http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/4308
Tirado. (2015). Posición más frecuente de terceras molares mandibulares según la
clasificación de Pell y Gregory con relación al factor género en el Hospital
Central FAP.
77
Yaucán Shigla, & Castillo Rosado. (14 de marzo de 2016). Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil. Obtenido de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/5274
Alister, S. O., Alveal, R., Thomas, D., Soto, M., & Ceballos, P. M. (2007). Hallazgos
Clínicos y Radiográficos de Terceros Molares. Int. J. Odontostomat.
Antezana, L. (2015). tercer molar inferior retenido en paciente de 28 años.
Universidad Mayor de San Simon, 31-33.
Arias Montoy, S. S. (2015). Grado de dificultad quirurgica de terceros molares
inferiores segun el indice de koerner de pacientes atendidos en la clinica
estomatologica . Universidad Señor de SIPAN, 30.
Atayupanqui, A. (2014). Relación entre la Medicación Preoperatoria y las. REVISTA
ESTOMATOLOGICA DEL ALTIPLANO,.
Bachmann, H. (2015). Complicaciones en Cirugía de Terceros Molares , en un
Hospital Urbano, Chile. scielo.
Bárbara Monteserína, s. l. (1 de abril de 2015). cirugia oral y maxilofacial.
BARBASAN, A. (1 de ENERO de 2018). SEEOF. Obtenido de
http://www.seeof.es/archivos/articulos/adjunto_34_2.pdf
Berman LH, R. I. (2 de MAYO de 2018). Radiografías dentales. Obtenido de
MEDLINEPLUS: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003801.htm
BRITO, D. M. (2016). BIOSEGURIDAD PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD . Obtenido de http://hospitalgeneralchone.gob.ec/wp-
content/uploads/2018/03/Manual-de-Bioseguridad-02-2016-1.pdf
Butron, J. (2015). Estudio de la posición tipo y clase mas frecuente de terceros
molares incluidos en pacientes de sexo masculino atendidod en la sala de
quirófano de cirugiade la Facultadde odontología. Universidad Central del
Ecuador, 26-28.
Cárdenas D, L. J. (2017). Urgencias Odontológicas.
78
Carrasco, P. B. (2015). Tercer molar inferior incluido. UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL, 51-52.
Chipasco, M. (2004). Cirugia oral. Texto y Atlas a color. España: Editorial Masson.
Dr. Carlos Alberto Díaz, D. M. (2016). EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES.
HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE.
Dra. Madelyn Armand Lorié1, D. E. (2015). Terceros molares retenidos. revista
informacion cientifica.
Dra. Madelyn Armand Lorié1, D. E. (2015). TERCEROS MOLARES RETENIDOS.
REVISTA INFORMACION CIENTIFICA.
Dutu, A. (2016). Estudio epidemiologico de la retención dentarias en muestra de
2000 pacientes. Universidad de Complutense de Madrid, 20.
Gilson, V. M. (2019). Cirugía del Tercer Molar Inferior en posición horizontal.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, 48-49.
Gonzales, F. A. (12 de abril de 2015). frecuencia de la posicion de terceros molares
incluidos en pacientes intervenidos en el quirofano de la facultad. Obtenido
de http://dspace.udla.edu.ec/bitstream/33000/1884/3/UDLA-EC-TOD-2014-
29.pdf
Guambi, J. L. (2012). Estudio Radiográfico de los Terceros Molares.
Isabel, H. A. (2015). TERCER MOLAR RETENIDO - IMPACTADO E INCLUIDO.
revistas bolivianas, 25. Obtenido de
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S230
4-37682012001000005&lng=es&nrm=iso
Lago. (2015). Exodoncia del tercer molar inferior: Factores anatómicos, quirúrgicos
y. Universidad central del Ecuador, 29-32.
Lombardi. (15 de junio de 2017). Fractura mandibular como complicación de la
exodoncia del tercer molar inferior. Obtenido de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/7539/1/T-UCSG-PRE-MED-
ODON-271.pdf
79
Lorié, D. M. (2015). terceros molares retenidos. infomed.
MUÑOZ, F. G. (20 de junio de 2015). frecuencia de la posicion de terceros molares
incluidos en pacientes intervenidos en el quirofano de la facultad de
odontología de la universidad de la Americas. Obtenido de
http://dspace.udla.edu.ec/bitstream/33000/1884/3/UDLA-EC-TOD-2014-
29.pdf
nuñez, l. m. (2 de 2 de 2015). Manual de exodoncias quirurgicas. Obtenido de
http://hgp.gob.ec/index.html/documentos/estandares/PROTOCOLO%20DE
%20PROCESOS%20CENTRAL%20DE%20ESTERILIZACION.pdf
Olate S, A. J. (2012). Variables preoperatorias e intraoperatorias asociadas al
aumento del tiempo quirúrgico en la exodoncia de terceros molares inferiores.
Olate, S. (2014). Posición del Molar y Tiempo Quirúrgico en.
Olivera, S. F. (25 de abril de 2017). Desarrollo y posición de terceras molares
inferiores en personas de 12 a 17 años atendidas en el servicio de. Obtenido
de
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/2767/campos_o
s.pdf;jsessionid=58CADD363776D7A19D6AE3473B2C9F89?sequence=1
Pacheco, M. (2015). Posicion de terceros molares en usuarios adultosjóvenes en la
consulta privada odontologica de la ciudad de Loja . Universidad de Loja, 38-
43.
Perez, G. (22 de mayo de 2015). Atlas de tumores odontogénicos. Universidad de
Sevilla. Obtenido de https://rcoe.es/articulo/27/indicaciones-actuales-de-la-
extraccion-del-tercer-molar
Ramírez, F. M. (2015). DIAGNÓSTICO DE LA ANGULACIÓN DE.
Raspall. (23 de mayo de 2016). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de cirugia
e implantologia: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-
UCSG-PRE-MED-ODON-9.pdf
Raspall, G. (2007). Cirugia Oral e Implantología. Madrid: Editorial Medica
Panamericana.
80
Rodriguez, A. (18 de septiembre de 2015). Estudio Comparativo de la Posición de
Terceros Molares según la Clasificación de Pell & Gregory y Winter. Obtenido
de http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/4308
Tirado. (2015). Posición más frecuente de terceras molares mandibulares según la
clasificación de Pell y Gregory con relación al factor género en el Hospital
Central FAP.
VILLEGAS, F. A. (2019). EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN. UNIVERSIDAD
DE GUAYAQUIL , 52-53.
Vizueta, A. (2015). causa para la exodoncia de terceros molaresen paciente que
acuden a quirofanode la Facultad de Odontologia. Universidad central del
Ecuador, 18-23.
VILLEGAS, F. A. (2019). EXODONCIA DE TERCER MOLAR EN. UNIVERSIDAD
DE GUAYAQUIL , 52-53.
Vizueta, A. (2015). causa para la exodoncia de terceros molaresen paciente que
acuden a quirofanode la Facultad de Odontologia. Universidad central del
Ecuador, 18-23.
Yaucán Shigla, & Castillo Rosado. (14 de marzo de 2016). Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil. Obtenido de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/5274
81
ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES NOVIEMB
RE
DICIEMB
RE
ENER
O
FEBRER
O
MARZ
O
ABRI
L
REVISAR
INFORMACIÓ
N
X
Toma de fotos
extraorales e
intraorales
X
Preparación
de caso
clinico
X
Exodoncia de
pieza #48
X
Revicion de
capitulo 2
X
Revisión de
capitulo 3
X
Revisión
capitulo 4
X
Revisión de
urcum
X
SUSTENTACI
ÓN
X
82
ANEXO 2: PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
INSTRUMENTOS QUIRURGICOS $100
MATERIALES QUIRURGICOS $50
EXAMENES COMPLEMENTARIOS $25
MEDICAMENTOS $25
ALIMENTACION $75
TRANSPORTE $50
IMPRESIONES $30
CD $2
EMPASTADO $10
GASTOS EXTRAS $60
TOTAL $427
83
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Anexos 1: Consentimiento informado
84
ANEXO 4: FOTOGRAFIAS
Anexos 2: Permiso para entrar a clínica de cirugía
85
Anexos 3: exámenes de sangre
86
Anexos 4 Historia Clínica
87
Anexos 5 CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO DE
TITULACIÓN
88
Anexos 6 CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
89
Anexos 7 Informe del docente revisor
90
Anexos 8 fecha de registro de trabajo de titulación
91
Anexos 9: declaración de autoría y de autorización de licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines no
académicos