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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
“FLUIDOS GINGIVALES DURANTE LA
PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES PARA
PRÓTESIS DENTAL FIJA EN LA ZONA
ANTERO SUPERIOR”
Dra. Irina Idrovo Sánchez
2011
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSÉ APOLO PINEDA”
Trabajo de investigación como requisito para optar por el
titulo de: Diploma Superior en Odontología Integral
FLUIDOS GINGIVALES DURANTE LA
PREPARACIÓN DE DIENTES PILARES PARA
PRÓTESIS DENTAL FIJA EN LA ZONA
ANTERO SUPERIOR
Dra. Irina Idrovo Sánchez
2011
Editorial de Ciencias Odontológicas U.de G
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de investigación, nombrados
por el Consejo de Escuela de Post-grado de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el ANTEPROYECTO de trabajo de
investigación como requisito previo para optar por el Titulo de:
Diploma Superior en Odontología Integral.
El trabajo de investigación se refiere a: “Fluidos Gingivales
Durante la Preparación de Dientes Pilares para Prótesis Dental
Fija en la Zona Antero Superior
Presentado por:
Dra. Irina IDROVO Cédula: 1712426111
Tutores
Dr. Julio MONCAYO A. Dr. José APOLO
----------------------------- ------------------------------
Tutor Científico Tutor Metodológico
Guayaquil Julio del 2011
AUTORÍA
Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la
autora
Dra. Irina Idrovo Sánchez
RESUMEN
Las preparaciones dentarias fijas, son procedimientos sobre el
remanente biológico destinados a la inserción de un elemento
mecánico, que devuelve la porción coronaria perdida,
restaurando función y estética. Según el Dr. Blair F. M.1 y sus
colaboradores los principios de preparación de la corona son los
siguientes: reducción del diente, preparación y ubicación del
margen gingival, preparación de elementos para aumentar
resistencia y retención. Asimismo los requisitos indispensables
para realizar la corona son la correcta preparación dentaria,
confección de los modelos y su calidad, uso de los materiales
adecuados, evaluación pre-operatoria, salud endodóntico, el
registro y montaje en articulador, realización de provisorios
correcto funcionamiento y estética, correcto uso de materiales de
impresión y técnica, prueba y cementación de coronas. La
importancia de conocer los aspectos fundamentales de la técnica
de impresión radica en que es gracias a este procedimiento, el
método indirecto, por el cual obtenemos estructuras adaptadas al
remanente dentario, con la retención y estabilidad adecuadas
1 Blair F.M., R. W. Wassell and J. G. Steele Preparaciones para las coronas de
porcelana pura PMID: 12004690 [PubMed - MEDLINE] Quintaesencia Int
2002 Mar;33(3):185-9.
para soportar las fuerzas funcionales y parafuncionales a las que
están sometidas nuestras piezas dentarias naturales. Las
interrogantes y respuestas que serán evidenciadas en las
conclusiones. Para ello la metodología de investigación
descriptiva nos guiara en todo el proceso de investigación, por
medio del análisis documental: Esta técnica permite conocer qué
han escrito las personas, ya sea como individuos o como
integrantes de organizaciones. Los métodos descritos obviamente
no agotan la batería de técnicas cualitativas disponibles para la
investigación en salud, a la que además agregamos los métodos
cualitativos.
SUMMARY
The permanent tooth preparations are procedures on biological
remnant for the insertion of a mechanical element, which returns
the coronal portion lost, restoring function and aesthetics.
According to Dr. Blair F. M. and colleagues the principles of
crown preparation are as follows: reduction of the tooth
preparation and gingival margin location, preparation of items to
increase endurance and retention. Also the prerequisites for the
crown are the proper tooth preparation, making models and their
quality, use of appropriate materials, pre-operative assessment,
health endodontic, registration and articulator mounting, creation
of temporary functioning and aesthetics , proper use of media
and technology, testing and cementation of crowns. The
importance of understanding the fundamental aspects of the
printing technique is that it is through this procedure, the indirect
method, by which we get adapted to the remaining tooth
structure, with adequate retention and stability to withstand
functional forces to parafunctional which are under our natural
teeth. The questions and answers that are evidenced in the
findings. For this descriptive research methodology to guide us
throughout the research process, through documentary analysis:
This technique allows us to know what people have written
either as individuals or as members of organizations. The
methods described are obviously not depleting the battery of
techniques available for qualitative health research, to which we
add the methods Qualitative.
INDICE GENERAL
Contenidos pág.
Caratula
Carta de Aceptación de los tutores
AUTORIA Índice General
Resumen en español e Ingles
Introducción 1
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema. 5 1.2 Preguntas de investigación. 7
1.3 Objetivos de investigación. 8
1.3.1 Objetivo General. 8
1.3.2 Objetivos Específicos. 8
1.4 Justificación de la investigación. 8
1.5 Criterios para evaluar la investigación. 12
1.6 Viabilidad de la investigación. 13
2. MARCO DE REFERENCIA. Antecedentes 14
2.1 Fundamentos teóricos. 16
2.2 Elaboración de Hipótesis.
2.3 Identificación de las variables 73
2.4 Operacionalización de Variables 74
3. METODOLOGÍA 3.1 MATERIALES Y METODOS 3.1.1 Materiales 75 3.1.1 Lugar de la investigación 75
3.1.2 periodo de la investigación 75
3.1.3 recursos empleados 75
3.1.4 Recursos Humanos 75
3.1.5 Recursos Materiales 75
3.2 Métodos 3.2.1 Universo y muestra 76
3.2.2 Tipo de investigación 76
3.2.3 Diseño de la investigación 76
3.2.4 Análisis de los Resultados 77
4. Conclusiones 78
5. Recomendaciones 80
6. Anexos 83
Bibliografía 86
INTRODUCCION
Los objetivos de la Prostodoncia fija están orientados en primer
lugar a devolver función y estética y en segundo lugar, mantener
las condiciones de salud logradas con los procedimientos
previos, la separación gingival no se trata de una mera técnica
para lograr un propósito y ejecutarla por si misma, lo cual, no
garantiza el éxito si no se toman en cuenta los aspectos
mencionados anteriormente.
Hoy en día los tratamientos con Prótesis Dental Fija se usan de
manera rutinaria para restablecer los defectos o lesiones de la
estructura dentaria, así como la reposición de dientes ausentes.
Muchas de las restauraciones indirectas (coronas metal-
porcelana, coronas totalmente cerámicas, carillas e
incrustaciones) con frecuencia precisan los márgenes en niveles
infragingivales por razones estéticas y funcionales, aunque es
recomendable colocar los márgenes supra gingivales siempre que
el caso lo permita.2
El hecho de que la localización del margen cervical sea
subgingival dificulta la obtención de una impresión exacta, que
refleje la línea de terminación de las preparaciones dentarias. Es
importante que la restauración tenga un buen ajuste y un perfil de
emergencia adecuado, así como un margen gingival liso, suave.
El desplazamiento gingival (que es distinto a la retracción
gingival), es el procedimiento usado para facilitar la toma de
impresión de manera correcta sobre todo para poder registrar
márgenes infragingivales.
2 Jokstad A, DDS, PhD a. Clinical trial of gingival retraccion cords. The
Journal of Prosthetic Dentistry. 1999; 81:258-61.
La finalidad del procedimiento es el desplazamiento reversible
de los tejidos gingivales en una dirección lateral, para que una
cierta cantidad de material de impresión de viscosidad fluida
penetre en el surco y capturar el detalle marginal.
La clave para lograr una buena impresión es obtener el registro
del ángulo cavo-superficial de la línea de terminación, para ello
es necesario que el material de impresión penetre en el surco
gingival. Es necesario que penetre en el surco un cierto volumen
de material de impresión para obtener una máxima precisión y
mejorar la elasticidad del mismo para que pueda ser
desinsertado de la boca intacto, sin desgarrarse.
La anchura mínima del surco para obtener una impresión
predecible en estos casos ha de ser de aproximadamente 0,2 mm
para permitir la entrada de material y así reproducir el ángulo
cavo-superficial de la preparación y lograr una buena impresión.
Una anchura menor del surco podría producir una alta incidencia
de poros en el área marginal, un incremento en la fractura del
material de impresión y una reducción en la precisión marginal.
La delimitación del problema de investigación conlleva saber
qué, y cómo se va investigar, y conque recursos teórico y
materiales se cuentan. Basado en la investigación documental,
descriptiva y explicativa, y corresponde al área de la salud
odontológica, especificadamente la odontología restauradora,
busca argumentar, Identificar, explicar y aplicar las diferentes
opiniones de autores que aportan sobre el tratamiento con
prótesis dental fija (Fluidos gingivales durante la preparación de
dientes pilares para prótesis dental fija en la zona antero
superior) asimismo pretende proporcionar una guía que oriente al
clínico en la selección de la técnica y materiales más adecuados a
cada caso.
El presente estudio describe la presencia de fluidos gingivales
durante la preparación dentaria fija en el sector antero superior.
Asimismo, se proyecta a buscar respuestas de ¿Cuáles son las
características de la encía en su estado de salud-enfermedad?
¿Cómo se adapta el hilo de retracción gingival previo a la toma
de impresión?, ¿Cómo ha variado en el tiempo las técnicas del
desplazamiento gingival? , ¿Cómo se presenta la exposición de la
línea de terminación?
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBREMA
A pesar de la tecnología que cada día avanza a gran escala, la
prótesis fija puede ser el mayor beneficio o el peor perjuicio que
el profesional de la odontología proporciona al paciente, es por
ello que la Prostodoncia moderna enfatiza en la relación Prótesis-
Periodoncia, ya que finalmente es la respuesta de los tejidos
periodontales lo que determina el éxito o fracaso de un
tratamiento protésico, en tal sentido, todo procedimiento
protésico debe preservar y mantener la salud periodontal
incluyendo encía y oclusión.
El desplazamiento de los tejidos gingivales se puede complicar
debido a las variaciones en la anchura del surco, la
distensibilidad de los tejidos gingivales y el grado de inflamación
gingival. La técnica más comúnmente usada es el método
mecánico-químico con el uso de un hilo de distintos diámetros y
longitudes, impregnados con diversos agentes químicos. Los
materiales utilizados para la retracción gingival deben establecer
los siguientes criterios:
El uso de un hilo impregnado en un hemostático debe ser
suficiente para permitir un desplazamiento lateral de los tejidos
blandos y así permitir una adecuada toma de impresión de las
líneas de terminación de los dientes preparados. Para ello es
importante también un control de la hemorragia y de los fluidos
gingivales. Los medicamentos utilizados no deben producir
daños irreversibles en los tejidos. No deben producir efectos
secundarios sistémicos.
Asimismo la planificación de una restauración con un margen
adyacente a la encía libre puede verse afectada por la presencia
de tejido sulcular gingival, hemorragia sulcular, saliva o tejido
gingival superpuesto. Esto se traducirá en contaminación de la
superficie adherida, provocando microfiltración y decoloración
progresiva de la restauración estética. Debido a la naturaleza
sensible de las técnicas en odontología, la selección de un
adecuado manejo de tejidos periodontales es crucial.
Los agentes químicos han sufrido un proceso de transición hasta
la obtención de agentes que carezcan potenciales efectos
adversos, como los referenciados para la adrenalina. Los clínicos
han optado por el uso de agentes astringentes minerales, carentes
de los efectos mencionados y con nula y escasa respuesta
alérgica, en remplazo de los químicos orgánicos, para el control
de los factores contaminantes que incluyen: sangre, fluido
sulcular gingival, saliva.
Por otro lado, su utilidad se extiende a la obtención de la
retracción de los tejidos gingivales. Controlando todos estos
factores, estaremos en condición de asegurar la integridad y
longevidad del diente restaurado, de la restauración y de los
tejidos blandos circundantes.
Por esta razón se determina el siguiente problema de
investigación: ¿Cómo lograr describir los métodos de control
gingival durante la preparación dentaria fija en la zona antero
superior para preservar la salud de estos tejidos?
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son las características de la encía enferma?
¿Cómo se adapta el hilo de retracción gingival?
¿Cómo varía en el tiempo la técnica e desplazamiento gingival?
¿Cómo se presenta la exposición de la línea de terminación?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Describir los métodos de control gingival durante la preparación
de prótesis parcial fija en el sector superior para preservar la
salud de los tejidos gingivales.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Revisar bibliográficamente los métodos de control
gingival durante la preparación de prótesis parcial fija.
Identificar los métodos de separación gingival
Definir, el margen gingival y la terminación gingival
Presentar los resultados de la investigación sobre las
técnicas de desplazamiento gingival.
1.4 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION
El presente estudio justifica su desarrollo en el desplazamiento
gingival, procedimiento muy útil para proteger la encía durante
la preparación y para lograr una buena impresión de la línea de
terminación. Además se trata de una técnica relativamente
simple y efectiva cuando se realiza con los tejidos periodontales
saludables y cuando los márgenes están adecuadamente tallados
y localizados en el surco.
Asimismo, la altura de la línea de terminación gingival ha sido
un tema de discusión en las últimas décadas, debido a que las
investigaciones clínicas han demostrado que el surco gingival
debe quedar libre de cuerpos extraños para evitar reacciones
inflamatorias que inician la enfermedad periodontal, sin
embargo, se acepta una profundidad de 0,5 a 1mm 3 dentro del
surco cuando privan razones estéticas, en cuyos casos los
cuidados de higiene bucal y control de placa deben extremarse.
Incluso, Las técnicas modernas en odontología restauradora,
combinadas con los avances en prevención de caries y
enfermedad periodontal han eliminado las antiguas razones de la
colocación de los márgenes sub-gingivales, lo que se persigue
ahora es reevaluar las técnicas de acuerdo con las nuevas
investigaciones científicas.
El relacionar los métodos de separación gingival con los tejidos
periodontales es significativamente importante cuando se habla
de Prostodoncia fija, pues debe tenerse en cuenta que los tejidos
3 Ramfjord S; y Ash M. Periodontología y Periodoncia. 2da. Ed.
Panamericana. Buenos Aires.1982. 560-563.
gingivales deben estar sanos antes de iniciar cualquier
tratamiento restaurador, tener especial cuidado cuando la encía
libre es delgada y solo hay una pequeña zona de encía adherida,
puesto que pueden provocarse retracciones gingivales
traumáticas irreversibles.
La separación gingival se puede realizar a través de métodos
mecánicos, combinados (mecánico-químico) y quirúrgicos
(electro-cirugía y curetaje gingival rotatorio), pudiendo con
cualquiera de ellos lesionar en mayor o menor grado los tejidos
periodontales si no se tienen los cuidados adecuados con cada
uno, sin embargo, estudios clínicos e histológicos han
demostrado que cualquier método de separación gingival puede
ser utilizado con resultados favorables de cicatrización, siempre
que la encía haya estado sana antes del procedimiento.
En cuanto al método mecánico, se conoce que las bandas de
cobre producen un daño mecánico sobre el tejido gingival, a
pesar de ello, éste cicatriza mucho más rápido al compararlo con
el daño ocasionado por el hilo impregnado con Epinefrina ó con
la utilización de electrocirugía.
Al preparar el tallado coronal y enseguida realizar la retracción
gingival, clínicamente se observan signos de hemorragia ligera e
intensa, histológicamente se presenta una severa lesión del
epitelio del surco, epitelio de unión y tejido conectivo atribuible
a la hemorragia presente en boca, el tejido conectivo de unión se
desgarra durante la colocación del hilo retractor.
La hemorragia es más intensa si al retirar el hilo no se tiene la
precaución de humedecerlo, desgarrándose completamente el
epitelio del surco, además las sustancias químicas utilizadas en
los hilos lesionan los tejidos gingivales, especialmente la
Epinefrina, el alumbre y el cloruro de aluminio, siendo el menos
dañino el alumbre, con el cual se observa una cicatrización a los
siete días; en cambio con el Cloruro de Zinc causa daños
permanentes.
Los agentes químicos recomendados en la actualidad son el
cloruro de aluminio (pH 1,7) y el sulfato férrico (pH 1,6), los
cuales producen un adecuado control de fluidos y lesiones
reversibles del tejido periodontal.
1.5 CRITERIOS PARA EVALUAR LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se la evalúa a partir de su factibilidad,
viabilidad, conveniencia, y utilidad del problema: la respuesta
de los tejidos periodontales lo que determina el éxito o fracaso de
un tratamiento protésico, en tal sentido, todo procedimiento
protésico debe preservar y mantener la salud periodontal
incluyendo encía y oclusión. Lo que nos permite elaborar
preguntas en torno a las posibles causas del problema, y
formular hipótesis para tratar de explicar, con respuestas viables
a las interrogantes.
En relación a la factibilidad: se dispone de Recursos Humanos,
bibliográficos y materiales suficientes para realizar la
investigación, asimismo es factible conducir el estudio con la
metodología seleccionada.
En cuanto a la utilidad y conveniencia es útil para estudiantes de
pregrado y postgrado de la Facultad Piloto de Odontología.
Asimismo entre los criterios para evaluar la presente
investigación se considera la capacidad de descripción, análisis,
síntesis, consistencia lógica, perspectiva para el desarrollo de
nuevas interrogantes.
1.6 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION.
Ya que se cuenta con todos los recursos necesarios, así que esta
investigación, puede ser llevada a cabo de forma adecuada.
2. MARCO DE REFERENCIA
ANTECEDENTES
El fluido gingival cervicular se convierte en un medio ideal de
monitoreo de los cambios ocurridos durante el proceso salud-
enfermedad periodontal.
Este fluido que puede ser transudado (en condiciones basales o
de normalidad) o exudado (en el proceso inflamatorio) contiene
una gran cantidad de factores bioquímicos que ofrecen un uso
potencial como bio-marcadores de diagnóstico o pronóstico del
estado biológico del periodonto en salud y enfermedad.
El valor del fluido gingival crevicular como fuente de bio-
marcadores radica en el hecho que es un fluido obtenido del flujo
de la filtración capilar de los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y
los epitelios de unión y sulcular principalmente.
Este hecho hace que el fluido gingival crevicular pueda
coleccionar mediadores bioquímicos y/o productos metabólicos,
específicamente el contenido de proteínas plasmáticas, enzimas
bacterianas, mediadores inflamatorios así como también
productos de la degradación de la matriz colágena y extracelular,
que pueden convertirse en nueva ayudas diagnósticas tempranas
aplicables a la práctica clínica4.
Se han sido encontrados más de 40 componentes en el fluido
gingival crevicular y se han clasificado en elementos celulares,
electrólitos, compuestos orgánicos, productos bacterianos y
metabólicos, enzimas e inhibidores enzimáticos5.
En particular, la atención se ha desviado a los mediadores
bioquímicos de la inflamación, las enzimas degradativas tisulares
productos del sistema inmune del hospedero, y los productos de
la degradación tisular de la matriz colágena y extracelular, y su
posible papel como indicadores de algunos aspectos de la
enfermedad periodontal activa.6
4 Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE,Seymour GJ, Kornman KS.
Advances in thepathogenesis of periodontitis: summary of developments,
clinical implications and future directions. Periodontology 2000 1997; 14:
216-248. 5 Cimasoni G. Crevicular fluid updated.Monogr Oral Sci 1983; 12: 111-152. 6 Lamster IB, Grbic JT. Diagnosis of periodontal disease based on analysis of
the host response. Periodontology 2000 1995; 7: 83-99.
2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS
PREPARACIONES DENTARIAS FIJAS
Las preparaciones dentarias fijas se realizan con guías de
profundidad y su preparación consiste en el uso de la fresas de
diamante de un diámetro determinado para controlar la
profundidad y realizar el desgaste en las superficies libres y
oclusales, donde la reducción mínima es de 1,2 mm para las
superficies bucales y linguales y 1.8 mm a 2.0 mm para las áreas
incisales y oclusales.
El Dr. Brunton P.A. at all 7 expresa que más conveniente en el
sector anterior es realizar por vestibular dos superficies de guía
de profundidad dándoles una forma de "X", realizando este paso
con la fresa de diamante de forma de rueda, que nos ofrece la
posibilidad de reducción controlada del tejido dentario.
Al respecto el desgaste controlado del área incisal, en las fuentes
bibliográficas encontré una sola forma que consiste en un
desgaste controlado con diámetro determinado (por ejemplo de 1
mm) para realizar un desgaste de 1,8 a 2,5 mm. La parte lingual
Brunton P.A., A. Aminian y N. H. F. Wilson Técnicas de preparación de diente para recibir la prótesis de porcelana laminada BDJ, UK 2000 sep. Vol. 189, NO. 5.7
o palatina se realiza el tallado con una piedra en forma de
pimpollo, pero según otros recomiendan el uso de la piedra
redonda y la parte gingival se trabaja con la piedra cilíndrica.
Como un requisito indispensable es el uso de refrigeración con
agua en spray.
MÁRGENES GINGIVALES DE LA PREPARACIÓN
Por lo expresado por los Dres. Abreu Rodríguez at all , lo mejor
para el cuidado de los tejidos gingivales es poner el margen
supra-gingival, pero en realidad esto no es siempre posible. A
veces estética requiere un margen subgingival y en estas
situaciones este debe extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de
la mitad de la profundidad de bolsa gingival, que asegura la
atadura epitelial.
En caso de que los márgenes están ubicados muy
subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de alargue
de corona clínica para facilitar las impresiones y tener un acceso
más accesible para la impresión. En cualquier nivel del margen
gingival es importante que los bordes gingivales no tengan
ningún sitio sin apoyo en la estructura del diente, ya que el borde
de la corona puede separarse del diente produciendo un hueco
marginal.
Para el chequeo de la adaptación de la corona hay que usar los
instrumentos de mano, como por ejemplo el explorador para
diagnostico (N 5).
Es materia de controversia el sitio en donde deberá colocarse la
terminación gingival de la restauración al margen libre de la
encía. La localización del margen de una restauración depende
mucho de varios factores; los más importantes son: estética,
necesidad de retención adicional para la restauración, grado de
higiene bucal personal, susceptibilidad del individuo a la caries,
susceptibilidad del margen gingival a los irritantes,
características morfológicas de la encía marginal, grado de
retención gingival. Estos factores suelen ser independientes, por
lo que deberán ser considerados en cada individuo antes de llegar
a una decisión.
Existen argumentos obvios para los márgenes subgingivales
como supragingivales, yuxstagingivales. Cada uno posee
ventajas y desventajas. Quizá el factor más importante,
independiente del sitio en que se coloque el margen, es el grado
de precisión del ajuste, superficie, el tipo de material que entrará
al contacto gingival. La colocación supragingival pone al epitelio
del surco gingival en el contacto con material de obturación, lo
que puede provocar inflamación etc.
En principio, la terminación supragingival es el margen ideal
desde el punto de vista periodontal. Es necesario llevar el margen
de la preparación a nivel subgingival principalmente por razones
estéticas, caries u obturaciones que se extienden
subgingivalmente. La terminación yuxtagingival trata de ser el
punto de encuentro entre la salud gingival y la estética.
Según lo dispuesto por el Dr. Blair F.M. at all, las preparaciones
del diente necesitan reflejar los requisitos diferentes y necesarios
para cada uno de estos materiales en términos de cantidad de
espacio necesitó para acomodar la corona. Lo común para
cualquier tipo de restauración es la preparación con una buena
retención y libre de socavado.
En su trabajo de investigación este autor presentó los principios
de preparación de la corona realizados con piedras para
terminaciones tipo "Shilling" gracias a cual se puede determinar
la forma de reparaciones dentarias. Dentro de los problemas que
describió este investigador se encuentran los siguientes: en caso
de realizar poco desgaste dentario se puede producir una prótesis
voluminosa; las preparaciones con mucho desgaste dentario
causan problemas endodontales, periodontales u oclusales. La
preparación con un espesor mayor, según el autor quizás puede
dar a la corona con una apariencia estética, pero debilita, que
compromete la vitalidad pulpar.
Tradicionalmente, se prepara el hombro o el chamfer de 0.8-1,2
mm. Sin embargo, los hombros de estas profundidades pueden
componer fuerza del diente y salud pulpar, sobre todo para los
dientes como incisivo inferior. Un problema similar ocurre en
dientes con coronas clínicas largas debido al estrechamiento de
su diámetro en el región cervical. En una preparación larga que
se extiende más allá de la unión amelo-cementario, para quitar el
socavado debe tallarse una cantidad adecuada del tejido dentario.
Cuando no se lo puede realizar, se prepara un hombro mínimo de
0,5-0,7 mm.
En casos cuando hace falta la altura del remanente dentario para
aumentar la resistencia se puede realizar el alargue de corona
clínica. Con este paso clínico se puede ganar la altura necesaria
de la corona clínica usando la técnica de gingivectomia
convencional, o con electrobisturi o usando la técnica de ala
flexible (técnica de colgajo) con reconstrucción del hueso (si es
necesario). Es un medio inestimable para la mejor retención. El
alargue debe ser planeado, y debe ser realizado unos 2-3 meses
antes de la impresión final para permitir a los tejidos gingivales
cicatrizarse y obtener su forma final.
No se puede hacer alargue de corona clínica cuando hay dientes
vecinos apiñados, cuando hay que hacer un alargue en zona
estética que da un margen gingival muy retraído, cuando hay
lesiones de furca de la pieza de cuestión o de la vecina.
IMPRESIONES
La impresión defectuosa es el punto débil en la preparación. Son
más numerosas las coronas que fallan prematuramente por un
ajuste marginal inadecuado producido por una mala impresión.
Dres. Wassell R. A at all, publicaron en su trabajo los siguientes
puntos importantes para evitar este inconveniente: realizar una
preparación atraumática, la superficie radicular debe ser libre de
placa bacteriana y resultados de tallado, hay que detener
cualquier tipo se sangrado, en caso de usar el hilo retractor
colocarlo ruidosamente, lavar inmediatamente después de
colocar el hilo, usar el material de impresión de una calidad
aceptable, preparar el material de impresión según las
instrucciones del fabricante, desinfectar la impresión y recortar
los troqueles.
Los tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias
para recubrimientos periféricos totales requieren la atención
especial ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión
mecánica. Por razones estéticas y funcionales, muchas veces es
necesario relacionar íntimamente los márgenes de las
preparaciones con el tejido gingival, generando terminaciones
yuxtagingivales o ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es
esencial mantener el nivel de las terminaciones marginales y así
evitar las retracciones gingivales permanentes.
Es entonces cuando deben seleccionarse materiales y técnicas de
impresión que ocasionen el menor traumatismo posible sobre los
tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones,
generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el
espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y
mantener estable el material de impresión, y para prevenir
hemorragia y filtración.
La técnica más utilizada durante muchos años era la técnica del
tubo de cobre con compuesto para modelar, donde el tubo
actuaba como portaimpresión, y el compuesto de modelar como
material de impresión. Esta técnica consistía en adaptar un tubo
de cobre, adecuado al tamaño de la pieza dentaria preparada, que
se debía recortar y pulir. Una vez acondicionado el tubo, con
compuesto de modelar en estado plástico se realizaba la
impresión de la preparación. La ventaja de esta técnica es que las
impresiones son de buena calidad y demuestran bien los detalles
de la preparación. Esta técnica tiene ciertas desventajas:
Adaptación del tubo de cobre: la adaptación al contorno dentario
era relativamente sencilla en piezas unirradiculares, pero en las
multirradiculares era más dificultosa, debido a las
anfractuosidades que presentan las mismas a nivel cervical. Por
esa razón se debía tomar una impresión de prueba para
cerciorarse de que la adaptación era correcta.
Posibilidad de lesionar el tejido gingival: por la necesidad de
poder reproducir en su totalidad las terminaciones (biseles),
muchas veces se sobreextendía el tubo de cobre, con lo cual se
podía lesionar el periodonto de inserción, que luego se
manifestaba con retracción gingival. Impresiones generales: se
denominan así a aquellas técnicas en las cuales se toman las
impresiones de las preparaciones junto con el resto de la arcada
dentaria.
En este grupo encontramos la técnica de Doble impresión, que
puede realizarse de dos maneras: a) con una cubeta de stock, tipo
Rim-Lock, la que primero se individualiza con silicona masilla.
Luego, con silicona de consistencia regular se toma la impresión
de las preparaciones realizadas, con la posibilidad de rebasar la
misma con silicona de consistencia fluida. b) Con una cubeta
individual y con silicona de consistencia regular se toma la
impresión, y luego con silicona de consistencia fluida se rebasa
esa primera impresión.
Además, las impresiones con estos métodos se pueden tomar en
uno o dos tiempos. El primer caso se refiere a cuando se coloca
la masilla, y sobre ella y al mismo tiempo, la silicona regular,
para luego rebasar con la silicona fluida. El segundo caso se
refiere a cuando, en un primer paso se toma una primera
impresión con un material, ya sea masilla o silicona regular (en
el caso de hacerlo con una cubeta individual); luego, se toma la
impresión "definitiva" con silicona de otra consistencia (regular
o fluida).
Otro método para la toma de impresiones es la utilización de hilo
de retracción o de separación gingival. Esta técnica consiste en
colocar en el surco gingival un elemento (hilo) que produzca un
espacio entre la encía y el diente, para que el material de
impresión pueda alojarse en ese lugar. Si bien esta técnica es más
sencilla que la del tubo de cobre, también presenta ciertas
desventajas:
Anestesia: es necesario anestesiar al paciente, ya que la
colocación del hilo en el surco gingival resulta dolorosa y
molesta. Dificultad en la colocación del hilo: no siempre resulta
sencillo colocarlo, sobre todo cuando se trata de surcos muy
finos, o en sectores posteriores de la boca. Posibilidad de
trastornos orgánicos: ciertos hilos vienen impregnados con
determinadas sustancias, como vasoconstrictores, que pueden
provocar trastornos orgánicos, sobre todo en pacientes con
antecedentes cardíacos. Impresiones con el uso del hilo retractor.
Se logra separar la encía de la preparación. El hilo debe estar
húmedo, y no seco. Por que cuando se tracciona el hilo, el
epitelio se pega al mismo si está seco, se desprende y produce la
hemorragia. Se utiliza epinefrina que genera una
vasoconstricción gingival periférica y esto retrae la encía y
permite tomar una impresión aceptable.
Uso de electrocirugia: se usa la energía eléctrica de alta
frecuencia que en el contacto con los tejidos produce calor y
puede producir necrosis de tejidos. También se produce un
espacio donde pueden entrar los materiales de impresión, pero se
cambia el contorno gingival.
Impresiones individualizadas: se denominan así a aquellas
técnicas en las que primero se hace la impresión individual de la
o las preparaciones y luego la impresión de toda la arcada
dentaria, en la que se realiza el arrastre de esa primera impresión.
Dentro de este grupo se encuentra la técnica del tubo de cobre,
de la cual se hizo mención anteriormente, y la técnica de
impresión con cofias (también conocida como técnica de cubeta -
cubetillas).
Impresiones con cofias Las impresiones logradas con esta técnica
cumplen con lo enunciado por el Dr. Ripol en cuanto a la
fidelidad de las mismas, pero no tanto en lo que se refiere a la
facilidad de manejo y sencillez. Se realiza la cofia de acrílico de
autocurado, se realizan varios rebasados. Una vez que el acrílico
polimerizó, se retiran y se observan los detalles, además el
hombro debe ser marcado en su totalidad. Se realiza un desgaste
dejando un anillo alrededor del borde cervical que representa el
límite de terminación de la cofia en relación directa con la
preparación. Cada cofia se compara con un tubo de cobre
debidamente adaptado a la preparación, y con el espacio
necesario para alojar al material de impresión, y lo más
importante: sin lesionar la encía. Se pinta con el adhesivo para
siliconas, posteriormente se llena con la silicona masilla. Se
realiza la primera impresión. Se realiza una perforación para
salida de los excesos del material de impresión.
Esta perforación se hace de adentro hacia afuera para evitar
despegar la silicona de la primera impresión para evitar que la
presión ejercida por el material de la segunda impresión (silicona
fluida) impida el asiento correcto de la cofia en la preparación, y
permitir la eliminación del excedente de material y para evitar
que la presión hidráulica que pueda ejercer el material de la
segunda impresión (silicona fluida) provoque algún tipo de
deformación en el interior de la cofia, sobre el material de la
primera impresión.
Al mismo tiempo, se carga la cubeta individual y se coloca en la
arcada y se espera el tiempo de polimerización de ambos
materiales, según las indicaciones del fabricante. Una vez que ha
transcurrido el tiempo de polimerización, se retira la cubeta
individual de la boca, que deberá arrastrar a las cofias. Se
procede a lavar y descontaminar la misma, tarea que, por tratarse
de siliconas. Esta impresión es un negativo exacto de la
preparación: se deberá reproducir fielmente todo el muñón
dentario, el hombro en su totalidad, sin presencia de
irregularidades, deformaciones, estiramientos, etc.
AJUSTE CLÍNICAMENTE ACEPTABLE
Dres. Christagau M. at all, y Abreu Rodrigues Rixio at all,
consideran aceptable aquel grado de ajuste marginal en el que la
discrepancia existente en sentido vertical entre el diente y la
corona una vez cementada es menor de 100 µm. En este sentido,
toda discrepancia superior a 100 µm se considerará inaceptable,
aunque se consideren estas 100 µm como aceptables, no se debe
olvidar que una discrepancia de esta magnitud deja expuesta en
todo el perímetro una superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y
que el tamaño de una bacteria se sitúa en los 0,001 - 0,005 mm
(1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es consciente que
incluso lo clínicamente aceptable facilita la acumulación de
gérmenes a nivel marginal.
Este hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la
relación entre la presencia de discrepancias marginales y la
inflamación gingival en prótesis cuyos márgenes se sitúan
subgingivalmente. Y declararon que márgenes clínicamente
aceptables situados a nivel subgingival favorecen la acumulación
de placa, aunque no se ha establecido la correlación entre la
magnitud de la discrepancia y el grado de inflamación gingival.
A pesar de que el laboratorio es capaz de conseguir unos ajustes
realmente buenos, con discrepancias de sólo 25 µm, en clínica es
frecuente la aceptación de discrepancias mayores.
CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL EN CONTACTO
CON LA ENCÍA.
Es fundamental que los materiales que estén en contacto directo
con la encía presenten una superficie extremadamente pulida y
sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación de placa
bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival. Así, la
porcelana debe estar glaseada y bien pulida. La resina es un
material deficiente para ir situado subgingivalmente, puesto que
no llega a presentar un pulido suficientemente bueno, su
superficie es porosa y las toxinas bacterianas tienen afinidad por
su superficie.
Además, se intentará que el período de tiempo que el paciente
deba llevar los provisorios no sea excesivamente largo, porque el
ajuste microscópico siempre será insuficiente, a pesar de la
buena apariencia clínica. (15, 17)
CEMENTACIÓN DE LAS CORONAS DE PORCELANA
Según los Dres. Saravia Rojas M. A at all (15) los agentes
cementantes deben presentar una serie de cualidades biológicas y
físico-mecánicas:
Biocompatibilidad: Los agentes cementantes deben ser
biocompatibles y no producir ningún proceso inflamatorio
que puede alterar la pulpa.
Adhesividad: Los materiales deben presentar la posibilidad
de poder unirse químicamente y micromecanicamente a la
estructura dentaria garantizando así la longevidad de la
restauración.
Resistencia traccional: la cualidad mecánica más importante
que deben presentar estos agentes cementantes es una alta
resistencia a la tracción, para que la restauración no se
desprenda de la pieza dentaria. De acuerdo a la norma no
debe ser menor a 700kg/cm2.
Radiopacidad: Debe presentar opacidad desde el punto de
vista radiográfico, con el objetivo de poder ser contrastado
con los tejidos dentarios sobre todo en restauraciones libres
de metal.
Baja o Nula solubilidad: Como los agentes cementantes
toman contacto con los fluidos bucales deben ser lo
suficientemente resistentes para no ser diluidos por estos
medios.
Espesor de película y baja viscosidad: Estos agentes
cementantes deben presentar un espesor de película que no
supere los 25 micrómetros, esto garantiza que la separación
entre el borde libre del diente y la restauración adapten; y
baja viscosidad, con el objetivo que pueda humectar y fluir
de manera adecuada sobre el superficie del diente y de la
restauración.
Anticariogénico: muchos de los agentes cementantes
presentan dentro de sus cualidades la posibilidad de poder
liberar flúor, como es el caso de los ionómeros vítreos de
autocurado y de los reforzados con resina; los últimos con
menos capacidad de liberarlos debido a su contenido de
resina.
Costo aceptable: La mayoría de clínicos prefieren materiales
que tengan un precio razonable para poder acceder a ellos,
sin embargo sabemos que los materiales resinosos son los
que por lo general presentan un mayor costo.
Fácil manipulación: Algunos facultativos suelen descartar en
su uso agentes cementantes que presentan procedimientos
engorrosos que impliquen realizar demasiados pasos para su
cementación, en éste sentido; muchos fabricantes de
materiales dentales han desarrollado agentes cementantes
que permitan una fácil manipulación por los odontólogos.
Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento inadecuado
de las coronas pueden llevar el material de cementación al
contacto con el epitelio del surco. Estos materiales pueden
ser ásperos y porosos, por lo que resultan física o
químicamente irritantes.
El desarrollo de los biomateriales adhesivos, en donde el
50% del éxito en la longevidad de la restauración se
determina en éste.
De otro lado, es necesario recordar que si el proceso de
cementado se realizará sobre la estructura dentaria y el
agente cementante seleccionado es una resina, se procederá
con la técnica de grabado ácido sobre el diente de acuerdo a
lo sugerido por el sistema adhesivo. No está de más recordar
que parte del éxito en estos procedimientos, es el uso de
aislamiento absoluto; siempre que sea posible.
Los Dres. Chistgau M at all, presentaron los resultados de un
estudio que evaluó la adaptación marginal de la coronas
cerámicas al esmalte y a la dentina usando el cemento dual
(resinoso) que al evaluar los resultados obtenidos presento un
menor grado de microfiltración y huecos marginales en la unión
con los tejidos dentarios (dentina esmalte). Los Dres. Rasetto F.
H at all, estudiaron el principio biomecánico en reconstrucción
de porcelana evaluando hasta qué punto la restauración puede
imitar la biomecánica y la integridad estructural del diente
original. Se evaluaron la textura coronal y morfología de la
interfase del diente-restauración. Se evaluaron bajo el
microscopio electrónico las interfases realizados con diferentes
modos de adhesión y demostraron que las interfases que no se
rompieron y siguieron continuos fueron cuando el adhesivo fue
aplicado en la dentina y en el esmalte.
MÉTODOS DE SEPARACIÓN GINGIVAL
Consisten en la separación del tejido gingival empleando acción
estrictamente mecánica, se pueden utilizar bandas de cobre ó
aluminio, las cuales se recortan, se alisan y se adaptan al margen
gingival sin presionar los tejidos blandos y controlando la altura
oclusal o incisal se rellena con modelina de baja fusión
reblandecida ó con elastómeros, la cual desplaza los tejidos
blandos, separa la encía e impresiona la preparación. Con los
avances de la tecnología han aparecido en el mercado diversos
materiales como sustitutos de la modelina (mercaptanos,
siliconas, poliéteres); coronas provisionales de resina acrílica
sobre-extendidas gingivalmente y cementadas por 24 horas; hilos
retractores que empaquetados en el margen gingival logran la
separación de la encía; diversos autores han modificado la
técnica mecánica sustituyendo las bandas de cobre por cofias de
acrílico (técnica de Ripol1)8.9
Estos resultados fueron satisfactorios en cuanto a precisión de la
impresión y con no pocos seguidores, sin embargo, el principio
de separación gingival sigue siendo mecánico, método que puede
resultar traumático por la dificultad de control en la presión
digital que se ejerce en la impresión y en el tiempo de acción,
pudiendo como consecuencia, ocasionar separación irreversible
por exceso de presión, desgarramiento de los tejidos gingivales y
del epitelio de unión entre otros.
Para el desarrollo de esta técnica se requiere habilidad,
conocimiento depurado y experiencia práctica.
8 Ripol, C.: Prostodoncia. Conceptos Generales. Tomo I. 1ra edición. Ed.
Promoción y Mercadotecnia Odontológica. México 1976:99-114. 9 Livaditis G. Comparison of the new matrix system with traditional fixed
prosthodontic impression procedures. J Proth. Dent 1998;79(2):200-207
MÉTODO DE SEPARACIÓN MECÁNICO-QUÍMICO
Este método combina la acción mecánica mediante el uso de
hilos separadores con la química, a través de sustancias que
permiten controlar los fluidos bucales; de tipo glandular como la
saliva y tisular, representado por el fluido gingival y la sangre,
con la finalidad de lograr un campo adecuado en la separación
gingival para la toma de impresión definitiva.
Se utilizan hilos separadores impregnados con sustancias
químicas como el sulfato de aluminio [Al2 (SO4)3] y cloruro de
aluminio [AlCl3], los cuales tienen una acción astringente que
permite disminuir los fluidos gingivales, sin embargo, la adición
de azufre en la composición de los hilos con sulfato de aluminio,
constituye una desventaja en la polimerización de los materiales
de silicona por adicción, no así aquellos que contiene cloruro de
aluminio.
Otras sustancias químicas contenidas en los hilos son los
hemostáticos como la Epinefrina ó Adrenalina, hormona
producida por la médula de la glándula adrenal y un poderoso
estimulante simpático-mimético. Este ocasiona estimulación
cardiaca con constricción de los vasos sanguíneos, relajación de
los bronquios, aumento de ritmo cardíaco y vasoconstricción
local y superficial; con estas sustancias es importante controlar la
concentración y conocerse la condición sistémica del paciente a
través de la historia clínica para evitar riesgos médicos.
Se incorporan también sustancias químicas como alumbre, ácido
tánico, cloruro y sulfato de hierro, Cloruro de Zinc (ZnCl2),
sulfato de cobre, los cuales tiene una acción hemostática y
astringente; la tendencia actual reportada en la literatura por
Hanses en 1999 es impregnar los hilos con cloruro de aluminio y
sulfato férrico. Figura.
FINALIDAD DE LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS
Las sustancias químicas tienen como finalidad controlar y
reprimir la salida de los fluidos gingivales y sangre por
constricción de los capilares, arteriolas y reducción de la
elasticidad de los tejidos por precipitación de las proteínas.
La acción mecánica está dada por el empaquetamiento del hilo,
el cual empuja o separa lateral y verticalmente el tejido gingival
en forma temporal, entre 0,35 y 0,5mms, exponiendo la
superficie dentaria del margen gingival del tallado. Weir en 1984
señala este método como seguro, sin embargo tiene como
desventaja que la presión ejercida en el momento del
empaquetamiento del hilo puede comprometer la integridad de la
unión epitelial y el uso indiscriminado de las sustancias,
provocar retracción permanente de la encía a nivel del margen;
sin embargo, la lesión de los tejidos será insignificante siempre y
cuando se tengan los cuidados de protección, de humedecer el
hilo antes de retirarlo evitando así laceración y desgarramiento
del epitelio del surco.
Bowles reportó la utilización de sustancias vasoactivas como la
Fenilefrina HCl (Clorhidrato de Fenilefrina) al 0,25% (mg/ml);
la oximetazolina HCl (clorhidrato de oximetazolina) al 0,05%
(mg/ml) para el control de los fluidos gingivales, las cuales se
encuentran en los descongestionantes nasales y en las gotas
oftálmicas, recomendando dosis de dos gotas para la toma de
impresión.
Estos medicamentos se contraindican en pacientes con
afecciones cardíacas, hipertensos, hiperplasia prostática, por lo
que la opinión del facultativo es necesaria.
La colocación del hilo separador requiere un campo operatorio
seco, para facilitar la visión y mantener el hilo en posición, para
ello se debe aislar con rollos de algodón y alta succión, en
algunos casos estas medidas no son suficientes debido al exceso
de salivación del paciente, en tal sentido se recomienda el
empleo de fármacos para el control del flujo salival, como el
bromuro de Metantelina (Banthine) en dosis de 50 mg. una hora
antes de la consulta, ó bromuro de Propantelina (Pro-Banthine)
en dosis de 15mgs una hora antes de la consulta, ambos
medicamentos son anti colinérgicos gastrointestinales que actúan
sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, urinario y
biliar y producen como efecto colateral una disminución del flujo
salival. Los efectos adversos son visión borrosa, somnolencia y
sabor amargo.
MÉTODO DE SEPARACIÓN QUIRÚRGICO Ó
ELECTRO CIRUGÍA
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión ó
coagulación del margen gingival para descubrir la línea de
terminación con la eliminación del epitelio interno del surco.
Se realiza con una unidad de electro cirugía que contiene un
convertidor de corriente que transforma la corriente alterna en
corriente continua de alta frecuencia, entre 1.500.000 a
2.500.000 ciclos por segundo, la cual es trasmitida por un
oscilador a la pieza de mano que contiene un electrodo activo y
permite realizar diferentes operaciones en la cavidad bucal, en el
caso particular la energía se concentra en la punta de un
electrodo que al hacer contacto con el tejido, lo calienta y al
traspasar el tejido bucal llega a un polo externo completando así
el circuito.
El éxito de este procedimiento amerita una alta capacidad técnica
y experiencia del profesional en el conocimiento de la misma, se
logra una mayor visibilidad del margen gingival tallado, pocas
molestias al paciente y ahorro de tiempo; sin embargo, los
riesgos de necrosis ósea, aumento del tiempo de cicatrización
histológica, retracción gingival permanente, laceración del
cemento dentario, son significativamente importantes, además
del riesgo impredecible del contorno gingival postquirúrgico.
Entre las contraindicaciones se señala a pacientes con
marcapasos, alteraciones de cicatrización, disturbios de
colágeno, con tratamiento de radiaciones y en aquellos dientes
vecinos ó muñones que tienen reconstrucciones metálicas.
CURETAJE GINGIVAL ROTATORIO
Periodontalmente el curetaje gingival rotatorio es un
procedimiento quirúrgico que intenta eliminar el tejido enfermo
de la pared interna del surco, hasta dejarlo sano, sucediéndose
una cicatrización por regeneración del tejido conectivo.
La herida producida por el curetaje periodontal y la técnica del
curetaje rotatorio es la misma, el instrumental utilizado son
piedras de diamante cuyo diseño lleva una terminación piramidal
de 3 grados y un radio de 45 grados en la base, vienen en 3
longitudes diferentes: 6mm, 8mm y 10mm, deben operarse a
velocidad media o baja y hacerse sin refrigeración. Con este
método no hay necesidad de presionar el surco gingival para
retraerlo, se produce una cicatrización efectiva y rápida, la
indicación específica es cuando el periodonto está
completamente sano, con ausencia de sangramiento al sondaje,
surco gingival menor de 3mm y una adecuada banda de encía
insertada. Este método puede combinarse con la colocación de
un hilo retractor colocado dentro del surco e impregnado con
alguna sustancia química como cloruro de aluminio ó alumbre,
que controle la hemorragia provocada por el curetaje, el cual se
retira a los 4 u 8 minutos y se irriga con abundante agua.
DESPLAZAMIENTO GINGIVAL
El llevar a cabo el desplazamiento gingival permite:
Reflejar en la impresión la línea de terminación, sea
yuxtagingival o subgingival y también, el diente adyacente.
Proporcionar espacio para que penetre una adecuada cantidad
de material de impresión en el surco, lo que permite poder
reproducir en la impresión la zona del ángulo cavo-
superficial del margen de la restauración, zona fundamental
para poder realizar posteriormente en la restauración un
adecuado perfil de emergencia.
Mantener el diente seco durante la toma de impresión.
Proporciona un control absoluto del fluido gingival y del
sangrado si lo hubiera.
En ocasiones puede resultar complicado obtener una buena
impresión de los márgenes subgingivales. Un factor importante
en estos casos es asegurarse de que el tejido gingival está en
estado óptimo antes de la toma de impresiones.
Tomar impresiones con el tejido gingival inflamado puede ser
difícil y requiere procedimientos agresivos que pueden resultar
en recesión gingival, quedando expuesta la línea determinación.
La localización del margen de la preparación en el surco es
crítico para la toma de impresión y para la salud gingival a largo
plazo.
El margen gingival debe respetar la anchura biológica y seguir la
forma festoneada natural de la encía.
TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO GINGIVAL
Las técnicas de desplazamiento gingival se pueden clasificar en
técnicas mecánicas, químicas y quirúrgicas o una combinación
entre ellas.
El desplazamiento mecánico consiste en desplazar físicamente
los tejidos a través de la colocación de un material entre la
preparación dentaria y el tejido gingival.8, 3
Dentro de esta técnica podemos incluir los aros de cobre, una
técnica actualmente en desuso.
El material más usado para el desplazamiento mecánico
actualmente es el hilo, comercializado con distintas formas y
tamaños. Además existen instrumentos específicos para colocar
el hilo retractor, y son parecidos a los instrumentos plásticos,
pero con espátulas más largas y curvadas. Algunos presentan
indentaciones para facilitar el desplazamiento del hilo e impedir
que resbale, como es el instrumento de Fisher
Los hilos de desplazamiento gingival los podemos encontrar en
distintas texturas como son hilos de punto, de bramante,
trenzados y tricotados. Es pequeña la evidencia científica que
diferencia un hilo de otro, pero es clara la evidencia clínica de
manejo de los mismos.
Las características deseables del hilo son las siguientes:
1. Tiene que ser de color oscuro, para un máximo contraste con
los tejidos y los dientes.
2. Capaz de absorber la humedad del medicamento. Para ello,
mejor el hilo tricotado.
3. Estar disponible en diferentes diámetros para adaptarlo a las
distintas profundidades del surco gingival.
4. Fácil de colocar.
5. Que no se arrastre con la fresa.
Es importante seleccionar el hilo de mayor grosor que quepa en
el surco para proporcionar el desplazamiento adecuado del tejido
y que penetre en el surco la cantidad de material de impresión
necesaria para reflejar los márgenes de la preparación.
El desplazamiento químico se basa en el uso de un medicamento,
ya sea vasoconstrictor (Epinefrina) o astringente (sulfato férrico,
cloruro de aluminio).
Generalmente este método químico se acompaña del uso de un
hilo de retracción, es lo que se conoce como método mecánico-
químico o mixto, donde el hilo se impregna de cualquiera de los
medicamentos citados anteriormente, y también se puede utilizar
el astringente en zonas de sangrado puntuales.
Para obtener impresiones óptimas, el campo operatorio debe
conservarse tan seco como sea posible. Es absolutamente
esencial que la humedad del hilo sea minuciosa antes de
eliminarlo del surco, ya que se ha demostrado que al retirarlo
seco podría iniciar hemorragia y ser traumático para los tejidos.4
Hay numerosos medicamentos hemostáticos que están destinados
a usarse junto con el hilo de retracción gingival, muchos de ellos
se han estudiado en profundidad. Algunos de los más conocidos
son: Sulfato Férrico, Sulfato Potásico de Aluminio, Sulfato de
Aluminio, Cloruro de Aluminio y Epinefrina.
Todos los nombrados excepto la Epinefrina, proporcionan un
desplazamiento adecuado (aunque no todos por igual, como se
verá más adelante), un buen control de fluidos y parecen ser
seguros en cuanto a que no producen iatrogenia en los tejidos
blandos siempre y cuando se usen de manera adecuada.
Los medicamentos astringentes actúan en la precipitación de las
proteínas e inhiben el movimiento transcapilar de las proteínas
del plasma. El método quirúrgico se lleva a cabo mediante
electrocirugía o bien mediante curetaje rotatorio gingival. La
técnica de retracción con electrocirugía es muy agresiva, tanto
que si no se controla bien la intensidad podría producir una
necrosis del tejido. Además la posición final de la encía es
impredecible, con cierta recesión, por lo que no se aconseja su
uso previo a la toma de impresiones.
TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO GINGIVAL
El desplazamiento gingival se puede llevar a cabo usando
diferentes técnicas. Lo común a todas ellas es el uso de un hilo
de retracción con un medicamento químico. Estudios clínicos no
han demostrado la superioridad de una técnica sobre otra, por eso
la elección de cualquier procedimiento a usar depende de la
situación clínica presente y la preferencia del operador.
TÉCNICA DE UN SOLO HILO
Está indicada cuando se toma una impresión de una a tres
preparaciones dentarias con tejidos gingivales sanos y cuando la
localización de la línea de terminación es supragingival o
yuxtagingival. Es relativamente sencilla y eficiente, además es
probablemente el método de desplazamiento gingival más
comúnmente utilizado.
Se lleva a cabo la preparación dentaria y la localización del
margen cervical (en ocasiones, dependiendo de la situación
clínica y del operador el hilo de retracción será colocado antes de
preparar la línea de terminación de la restauración, para proteger
el periodonto.
Se selecciona un hilo de retracción con una longitud adecuada, la
longitud del hilo dependerá del diámetro del diente en el que se
vaya colocar. Se debe usar el hilo de menor diámetro posible,
siempre y cuando se adapte bien en el surco.
En caso de dejar el hilo durante la impresión, no se impregnará
en ningún medicamento para mantener el campo seco. Si se
retira el hilo antes de la toma de impresión se impregna en el
medicamento de elección.
Los excesos de medicamento del hilo empapado se deben secar
con un algodón estéril, posteriormente se procede a empaquetar
el hilo alrededor de toda la preparación hasta que quede sin
solaparse.
Cuando el hilo esté colocado, se revisa detenidamente la
preparación para asegurarnos que toda la línea de terminación es
claramente visible y que no hay tejidos blandos que impidan la
fácil inyección del material de impresión para capturar todos los
detalles del margen gingival.
En este punto es importante esperar unos 8 minutos
aproximadamente antes de eliminar el hilo y tomar la impresión.
El hilo necesita un tiempo para conseguir el desplazamiento
lateral adecuado, a la vez que el medicamento necesita tiempo
para crear hemostasia y control del fluido crevicular.
Se toma la impresión. Antes de quitar el hilo se debe empapar en
agua para que pueda ser fácilmente eliminado del surco. Si se
quita antes de la impresión no se debe mojar para mantener el
campo seco.
Las preparaciones dentarias han de estar muy bien secas para
proceder a la toma de impresión.
TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO GINGIVAL EN
PRÓTESIS FIJA: TÉCNICA DE DOBLE HILO:
Esta técnica se usa rutinariamente cuando tomamos impresiones
de múltiples preparaciones dentarias.
Se coloca en el surco un hilo de pequeño diámetro. Este
hilo permanecerá en el surco mientras se toma la
impresión (Fig.7-A).
Se talla. De esta manera el hilo protege a la encía de la
fresa durante las preparaciones.
Se coloca un segundo hilo impregnado con el agente
hemostático de elección, por encima del hilo de menor
diámetro.
El diámetro del segundo hilo ha de ser de mayor grosor
Se limpian los excesos de hemostático y se seca la
preparación.
Después de esperar 8 minutos aproximadamente, el
segundo hilo y se retira del surco. Las preparaciones
están secas y se toma la impresión con el primer hilo en
su lugar.
Después de tomar la impresión el hilo de menor diámetro
se empapa en agua y se retira del surco.
TÉCNICA SELECTIVA DE DOBLE HILO
Está indicada en tejidos sanos con irritación localizada por el
tallado, consiste en la colocación de un primer hilo extrafino en
la porción inflamada del surco, para colocar posteriormente el
segundo hilo con la técnica descrita de un solo hilo.
El primer hilo se emplea para conseguir la hemostasia y se deja
en el surco para que salga retirado con el material de impresión,
el hilo más superficial se retira antes de colocar el material de
impresión
Hoy en día los tratamientos mediante Prótesis Fija se usan de
manera rutinaria para restablecer los defectos o lesiones de la
estructura dentaria, así como la reposición de dientes ausentes.
Muchas de las restauraciones indirectas (coronas metal-
porcelana, coronas totalmente cerámicas, carillas) con frecuencia
precisan los márgenes en niveles infragingivales por razones
estéticas y funcionales, aunque es recomendable colocar los
márgenes supragingivales siempre que el caso lo permita.10
10 Jokstad A, DDS, PhDa. Clinical trial of gingival retraccion cords. The
Journal of Prosthetic Dentistry.
1999; 81:258-61.
El hecho de que la localización del margen cervical sea
subgingival dificulta la obtención de una impresión exacta, que
refleje la línea de terminación de las preparaciones dentarias.
Es importante que la restauración tenga un buen ajuste y un
perfil de emergencia adecuado, así como un margen gingival
liso, suave. El desplazamiento gingival (que es distinto a la
retracción gingival), es el procedimiento usado para facilitar la
toma de impresión de manera correcta sobre todo para poder
registrar márgenes infragingivales.
La finalidad del procedimiento es el desplazamiento reversible
de los tejidos gingivales en una dirección lateral, para que una
cierta cantidad de material de impresión de viscosidad fluida
pueda penetrar en el surco y capturar el detalle marginal. 11
(Fig.1)
11 Kopac I, Batista U, Cvetko E, Marion L. Viability of fibroblasts in cell
cultura alter treatment with different chemical retraction agents. Journal of
Oral Rehabilitation. 2002; 29:98-104.
La clave para lograr una buena impresión es obtener el registro
del ángulo cavo-superficial de la línea de terminación, para ello
es necesario que el material de impresión penetre en el surco
gingival. Es necesario que penetre en el surco un cierto volumen
de material de impresión para obtener una máxima precisión y
mejorar la elasticidad del mismo para que pueda ser desinsertado
de la boca intacto, sin desgarrarse.
La anchura mínima del surco para obtener una impresión
predecible en estos casos ha de ser de aproximadamente 0,2 mm
para permitir la entrada de material y así reproducir el ángulo
cavo-superficial de la preparación y lograr una buena impresión.
Una anchura menor del surco podría producir una alta incidencia
de poros en el área marginal, un incremento en la fractura del
material de impresión y una reducción en la precisión marginal.
El llevar a cabo el desplazamiento gingival permite:
Reflejar en la impresión la línea de terminación, sea
yuxtagingival o subgingival y también, el diente adyacente.
2. Proporcionar espacio para que penetre una adecuada cantidad
de material de impresión en el surco, lo que permite poder
reproducir en la impresión la zona del ángulo cavo-superficial
del margen de la restauración, zona fundamental para poder
realizar posteriormente en la restauración un adecuado perfil de
emergencia.
Mantener el diente seco durante la toma de impresión.
Proporciona un control absoluto del fluido gingival y del
sangrado si lo hubiera.12
En ocasiones puede resultar complicado obtener una buena
impresión de los márgenes subgingivales. Un factor importante
en estos casos es asegurarse de que el tejido gingival está en
estado óptimo antes de la toma de impresiones.
Tomar impresiones con el tejido gingival inflamado puede ser
difícil y requiere procedimientos agresivos que pueden resultar
en recesión gingival, quedando expuesta la línea de terminación.
12 Donovan T.E. Current concepts ingingival displacement. Dent Clin N Am.
2004; 48:433-444.
La localización del margen de la preparación en el surco es
crítico para la toma de impresión y para la salud gingival a largo
plazo.
El margen gingival debe respetar la anchura biológica y seguir la
forma festoneada natural de la encía.
Las técnicas de desplazamiento gingival se pueden clasificar en
técnicas mecánicas, químicas y quirúrgicas o una combinación
entre ellas.
El desplazamiento mecánico consiste en desplazar físicamente
los tejidos a través de la colocación de un material entre la
preparación dentaria y el tejido gingival.
Dentro de esta técnica podemos incluir los aros de cobre, una
técnica actualmente en desuso.
El material más usado para el desplazamiento mecánico
actualmente es el hilo, comercializado con distintas formas y
tamaños.
Además existen instrumentos específicos para colocar el hilo
retractor, y son parecidos a los instrumentos plásticos, pero con
espátulas más largas y curvadas. Algunos presentan
indentaciones para facilitar el desplazamiento del hilo e impedir
que resbale, como es el instrumento de Fisher (Fig. 2).
Los hilos de desplazamiento gingival los podemos encontrar en
distintas texturas como son hilos de punto, de bramante,
trenzados y tricotados. Es pequeña la evidencia científica que
diferencia un hilo de otro, pero es clara la evidencia clínica de
manejo de los mismos.
LAS CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL HILO SON
LAS SIGUIENTES:
a. Ha de ser de color oscuro, para un máximo contraste con
los tejidos y los dientes.
b. Capaz de absorber la humedad del medicamento. Para
ello, mejor el hilo tricotado.
c. Estar disponible en diferentes diámetros para adaptarlo a
las distintas profundidades del surco gingival.
d. Fácil de colocar.
e. Que no se arrastre con la fresa.
Es importante seleccionar el hilo de mayor grosor que quepa en
el surco para proporcionar el desplazamiento adecuado del tejido
y que penetre en el surco la cantidad de material de impresión
necesaria para reflejar los márgenes de la preparación.
El desplazamiento químico se basa en el uso de un medicamento,
ya sea vasoconstrictor (epinefrina) o astringente (sulfato férrico,
cloruro de aluminio) Generalmente este método químico se
acompaña del uso de un hilo de retracción, es lo que se conoce
como método mecánico-químico o mixto, donde el hilo se
impregna de cualquiera de los medicamentos citados
anteriormente, y también se puede utilizar el astringente en zonas
de sangrado puntuales.
Para obtener impresiones óptimas, el campo operatorio debe
conservarse tan seco como sea posible. Es absolutamente
esencial que la humedad del hilo sea minuciosa antes de
eliminarlo del surco, ya que se ha demostrado que al retirarlo
seco podría iniciar hemorragia y ser traumático para los
tejidos.13
Hay numerosos medicamentos hemostáticos que están destinados
a usarse junto con el hilo de retracción gingival, muchos de ellos
se han estudiado en profundidad. Algunos de los más conocidos
son: sulfato férrico, sulfato potásico de aluminio, sulfato de
aluminio, cloruro de aluminio y epinefrina.
Todos los nombrados excepto la epinefrina, proporcionan un
desplazamiento adecuado (aunque no todos por igual, como se
verá más adelante), un buen control de fluidos y parecen ser
seguros en cuanto a que no producen yatrogenia en los tejidos
blandos siempre y cuando se usen de manera adecuada.
Los medicamentos astringentes actúan en la precipitación de las
proteínas e inhiben el movimiento transcapilar de las proteínas
del plasma. Fig.4
13 Fazekas A, Csempesz F, Csabai Zs, Vág J. Effects of Pre-Soaked Retraction
Cords on the Microcirculation of the Human Gingival Margin. Operative
Dentistry. 2002; 27:343-348.
El método quirúrgico se lleva a cabo mediante electrocirugía o
bien mediante curetaje rotatorio gingival. La técnica de
retracción con electrocirugía es muy agresiva, tanto que si no se
controla bien la intensidad podría producir una necrosis del
tejido. Además la posición final de la encía es impredecible, con
cierta recesión, por lo que no se aconseja su uso previo a la toma
de impresiones.
Técnicas de desplazamiento gingival..- El desplazamiento
gingival se puede llevar a cabo usando diferentes técnicas. Lo
común a todas ellas es el uso de hilo de retracción con un
medicamento químico.
Estudios clínicos no han demostrado la superioridad de una
técnica sobre otra, por eso la elección de cualquier procedimiento
a usar depende de la situación clínica presente y la preferencia
del operador.
Técnica de un solo hilo.-Está indicada cuando se toma una
impresión de una a tres preparaciones dentarias con tejidos
gingivales sanos y cuando la localización de la línea de
terminación es supragingival o yuxtagingival. Es relativamente
sencilla y eficiente, además es probablemente el método de
desplazamiento gingival más comúnmente utilizado.
1. Se lleva a cabo la preparación dentaria y la localización del
margen cervical (en ocasiones, dependiendo de la situación
clínica y del operador el hilo de retracción será colocado antes de
preparar la línea de terminación de la restauración, para proteger
el periodonto).
2. Se selecciona un hilo de retracción con una longitud adecuada,
la longitud del hilo dependerá del diámetro del diente en el que
se vaya colocar. Se debe usar el hilo de menor diámetro posible,
siempre y cuando se adapte bien en el surco.
3. En caso de dejar el hilo durante la impresión, no se impregnará
en ningún medicamento para mantener el campo seco. Si se
retira el hilo antes de la toma de impresión se impregna en el
medicamento de elección.
4. Los excesos de medicamento del hilo empapado se deben
secar con un algodón estéril, posteriormente se procede a
empaquetar el hilo alrededor de toda la preparación hasta que
quede sin solaparse.
5. Cuando el hilo esté colocado, se revisa detenidamente la
preparación para asegurarnos que toda la línea de terminación es
claramente visible y que no hay tejidos blandos que impidan la
fácil inyección del material de impresión para capturar todos los
detalles del margen gingival (Fig. 5).
En este punto es importante esperar unos 8 minutos
aproximadamente antes de eliminar el hilo y tomar la impresión.
El hilo necesita un tiempo para conseguir el desplazamiento
lateral adecuado, a la vez que el medicamento necesita tiempo
para crear hemostasia y control del fluido crevicular.
7. Se toma la impresión. Antes de quitar el hilo se debe empapar
en agua para que pueda ser fácilmente eliminado del surco. Si se
quita antes de la impresión no se debe mojar para mantener el
campo seco.
8. Las preparaciones dentarias han de estar muy bien secas para
proceder a la toma de impresión. Fig. 6
Técnica de doble hilo:
Esta técnica se usa rutinariamente cuando tomamos impresiones
de múltiples preparaciones dentarias.
1. Se coloca en el surco un hilo de pequeño diámetro. Este hilo
permanecerá en el surco mientras se toma la impresión (Fig.7-
A).
2. Se talla. De esta manera el hilo protege a la encía de la fresa
durante las preparaciones.
3. Se coloca un segundo hilo impregnado con el agente
hemostático de elección, por encima del hilo de menor diámetro.
El diámetro del segundo hilo ha de ser de mayor grosor (Fig.7-
B).
4. Se limpian los excesos de hemostático y se seca la
preparación. Fig 7
Fig.7-A Hilo de menor diámetro Fig.7-B Segundo hilo de
mayor grosor.
Después de esperar 8 minutos aproximadamente, el segundo hilo
y se retira del surco. Las preparaciones están secas y se toma la
impresión con el primer hilo en su lugar.
Después de tomar la impresión el hilo de menor diámetro se
empapa en agua y se retira del surco.
Técnica selectiva de doble hilo.- Está indicada en tejidos sanos
con irritación localizada por el tallado. Consiste en la colocación
de un primer hilo extrafino en la porción inflamada del surco,
para colocar posteriormente el segundo hilo con la técnica
descrita de un solo hilo.
El primer hilo se emplea para conseguir la hemostasia y se deja
en el surco para que salga retirado con el material de impresión
(el hilo más superficial se retira antes de colocar el material de
impresión).
HILO DE RETRACCIÓN GINGIVAL
Tras la colocación de una prótesis fija, hay una serie de pasos,
durante los cuales, existen siempre posibilidades de error. Entre
los pasos clínicos, y que son los que nos competen, tenemos la
preparación, la elaboración de provisionales, la toma de la
impresión y el registro de las relaciones intermaxilares
(mordida).
Dentro de los pasos de laboratorio, tenemos el vaciado de la
impresión, la elaboración del modelo de trabajo, que incluye la
delimitación de los dados, el encerado de la estructura que le
dará soporte a la porcelana, el revestido de los patrones de cera,
la fundición y finalmente, la colocación de la porcelana.
Recordemos que la retracción gingival física, que logramos a
través del uso del hilo, es en sentido horizontal, y la retracción
química, a través del uso de sustancias, es en sentido vertical, de
tal manera que es una buena práctica, el combinar un hilo
impregnado con alguna solución retractora, sobre todo si
queremos impresionar parte del tejido dentario que no fue
tallado, porción que nos da una información muy valiosa sobre
todo en el momento de definir los contornos y perfiles de
emergencia de nuestras prótesis.
Un hilo de retracción gingival se construye a partir de dos o más
líneas que se forman en una pluralidad de bucles entrelazados
para formar un hilo de retracción de punto.
Al menos una de las cadenas se hace de un material absorbente y
otra hebra está hecha de un material resistente a la degradación,
como el nylon o el poliéster.
Los filamentos son absorbentes impregnados con un agente
hemostático. Los filamentos de la degradación de la resistencia
resistentes a la degradación por el agente hemostático.
Debido a que los cables son parte del tejido, el hilo de retracción
es compresible y elástico en las dimensiones longitudinales y
transversales. Por otra parte, una o más líneas se utilizan para
hacer el punto y cada línea está hecha de dos o más fibras
diferentes.
Por ejemplo, una o más fibras absorbentes y una o más fibras
sintéticas se pueden torcer para hacer una línea de mezclado. Los
filamentos de mezcla puede entonces ser utilizada para tejer un
hilo de retracción.
Así el hilo venga impregnado con cualquier solución retractora,
se logran mejores resultados, si después de colocado en el fondo
del surco gingival, lo saturamos con alguna solución.
De preferencia no utilizar adrenalina como solución retractora,
debido a que podría ocasionar efectos sistémicos serios en
pacientes con antecedentes cardíacos.
Dentro de las dos soluciones retractoras más utilizadas, y que nos
dan mejores resultados, tenemos el clorhidrato de aluminio y el
sulfato férrico.
El hilo debe entrar y salir del surco, húmedo, para evitar
desgarrar el delicado epitelio interno del mismo. Recordemos lo
que sucede cuando queremos retirar un rollo de algodón seco, del
surco labio gingival; es mucho más fácil hacerlo si lo
humedecemos primero. En una técnica a dos tiempos, no dejar
partes de hilo, fuera del surco, porque de lo contrario, al retirar la
impresión preliminar, los hilos se van a venir en la cubeta y al ser
retirados bruscamente, se puede lastimar el surco y provocar
sangrado. Fig 9
Una vez retirado el hilo, el efecto de retracción logrado por él,
permanece durante 30 minutos, de tal manera que no tenemos
por qué estresarnos durante la toma de impresión. Recordemos
que en éste, como en la mayoría de los procedimientos que
realizamos en Odontología, no existen términos medios; la
impresión debe quedar perfecta.
A pesar que el paciente tenga salud periodontal, a veces, después
de retirar los hilos, el surco sangra; Debemos entonces echar
agua, no a chorro con la jeringa, hasta que deje de sangrar. Es
útil hacer que el paciente se siente y se enjuague la boca con
agua fría. Recordemos que el frío produce vasoconstricción y el
hacer sentar al paciente disminuirá la presión sanguínea en la
cabeza. No se debe tomar una impresión en presencia de sangre
ni de ningún fluido.
Cuando un paciente tiene troneras gingivales muy grandes, ya
sea porque ha sido sometido a cirugías periodontales, o como
secuela de enfermedad periodontal, es aconsejable bloquearlas
utilizando cera para brackets, para que la remoción de la cubeta
no sea difícil, incómoda y hasta dolorosa para el paciente.Una
impresión aceptable debe ser una réplica negativa exacta del
diente preparado.fig. 8
La impresión es definida como un conjunto de operaciones
clínicas con el objetivo de conseguir la reproducción negativa de
las preparaciones dentales y regiones adyacentes, usando
materiales y técnicas adecuadas.
El tejido blando se debe desplazar lateralmente para permitir el
acceso, así como para proporcionar suficiente grosor del material
de impresión.
REQUISITOS PREVIOS A OPÉRAR
Salud gingival
Traumatismo en el área del surco, el cual debe ser
transitorio.
Restauración provisional correcta y la higiene oral
adecuada.
Retención de placa conduce a inflamación gingival con
sangrado y exudado.
Control de la saliva
Humedad altera la precisión de la impresión.
Uso de rollos de algodón para aislar la saliva.
Medicamento con acción antisialogoga
Uso de anticolinérgicos, media hora antes del
procedimiento.
Los anticolinérgicos se deben emplear con cuidado en pacientes
con cardiopatías y evitar su uso en pacientes con glaucoma ya
que se podría ocasionar ceguera permanente
SEPARACIÓN GINGIVAL
El ajuste marginal de una restauración es esencial para prevenir
caries recurrente e inflamación gingival. El material de
impresión no tiene la capacidad de promover la separación
lateral del tejido gingival. El material para retracción gingival
debe cumplir:
Efectividad en el desplazamiento gingival
No producir daños irreversibles.
Disminución de los efectos sistémicos adversos
Técnicas de retracción gingival temporales, para exponer
la línea terminal de la preparación en la región cervical y
permitir que el material de impresión pueda copiar los
detalles de esta área.
Con hilos de retracción, en algunos casos impregnados de
sustancias químicas, que empujan físicamente la encía
separándola de la línea de terminación.
Medios mecánicos: Thompson en 1969, reporta el uso de hilos
de algodón para conseguir la separación del tejido gingival
refiriendo menos trauma que con las técnicas pasadas.
Medios mecánico-químicos: La Forgia, en 1964, recomendó el
uso de productos de acción mecánica-química, empleando para
eso hilos de algodón impregnados con sales de Epinefrina.
Disponible en soluciones del 0.1 y 8%. Proporción más o menos
de 0.2 a 1mg de Epinefrina por pulgada de hilo.
El tiempo de permanencia de un hilo con Epinefrina en el surco,
no debe pasar de 8 minutos.
USO DE ASTRINGENTES
Como el Sulfato de aluminio, Cloruro de aluminio, Sulfato
férrico.
Ventajas: Pueden ser empleados en tejidos ulcerados, mejor
hemostáticos, no causan molestias en pacientes con alteraciones
sistémicas.
Desventajas: Puede dejar residuos atrapados en el diente, no
separan tan fácilmente como los hilos impregnados en
Epinefrina, interfieren con la polimerización de algunas siliconas
de adición.
El Sulfato de aluminio puede permanecer en el surco hasta 10
minutos, tiene sabor desagradable, presentan azufre en su
composición y no deben ser usados con las siliconas de adición.
El Cloruro de aluminio puede permanecer en el surco de 5 a10
min, en concentraciones del 25%, causa constricción de los
túbulos capilares y pueden ser usados con las siliconas de
adición.
El Sulfato Férrico no se debe usar en concentraciones mayores al
15%, El tiempo de permanencia es de 1 a 3 minutos según la
concentración. En sangrado, humedecerlo antes de retirarlo, y no
deben ser usados con las siliconas de adición.
MANEJO DE HEMOSTASIA: CONTROL DE FLUIDO
Un control del fluido gingival es un requisito previo a una
adhesión dentina/esmalte y cementado resinoso.
Medios quirúrgicos
Emplea una unidad de electrocirugía. Eliminación mínima de
tejido. Permite acceso al margen subgingival La hemorragia
postquirúrgica queda controlada, sin inflamación.
Factores del uso
1. Contraindicado en pacientes con marcapaso.
2. Biotipo periodontal delgado.
3. No se debe emplear con elementos metálicos.
4. Requiere anestesia profunda
5. Electrodo debe pasar rápidamente a través del surco una sola
vez.
6. El surco debe estar limpio.
Dentro de las técnicas de separación Gingival con hilo retractor
impregnado con sustancias químicas tenemos:
1. Un solo hilo retractor dentro del surco.
2. Técnica de doble hilo.
2.2 ELABORACION DE LA HIPOTESIS
Si se define el margen gingival y la línea de terminación
gingival mediante investigación bibliográfica, se evitan que los
fluidos gingivales durante la preparación de una prótesis dental
fija sufran traumatismo.
2.3 IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES
Variable Independiente: Si se define el margen gingival y
la línea de terminación gingival.
Variable Dependiente: se evitan los fluidos gingivales
durante la preparación de una prótesis dental fija
Variable Interviniente: Sintomatología presente durante
preparación de los dientes antero superiores.
2.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
No se operacionalizan las variables ya que esta es una
investigación de tipo bibliográfico por ende no se realiza ningún
tipo de labor práctica.
3. METODOLOGÍA
3.1 MATERIALES Y METODOS
3.1.1 Materiales
3.1.1 Lugar de la investigación
Desde el inicio del diplomado hasta mayo de 2011
3.1.2 periodo de la investigación
El periodo que abarca esta investigación ha sido extenso por una
serie de factores ajenos a la voluntad, sin embargo se ha
extendido hasta mayo de 2011.
3.1.4 Recursos Humanos
La suscrita y todo el personal que ha colaborado para realizar
este estudio.
3.2.5 Recursos Materiales
Con el propósito de elegir los instrumentos para la recopilación
de información es conveniente referirse a las fuentes de
información. Estas fuentes son los documentos que registramos y
corroboran el conocimiento inmediato de la investigación.
Incluyen libros, revistas, informes técnicos y tesis.
3.2 Métodos
3.2.5 Universo y muestra
El presente estudio es de carácter descriptivo, pues especifica:
La importancia de la adaptación de la preparación dentaria, de la
técnica de impresión, y de la adaptación de la restauración para
evitar que existan fluidos gingivales que alteren la sobrevivencia
de la corona protésica en el medio biológico de la cavidad bucal
3.2.6 Tipo de investigación
El tipo de la investigación descriptiva consiste en llegar a
conocer las consecuencias de los fluidos gingivales durante la
preparación de los dientes pilares, a través de la recopilación de
datos de libros, revistas, expertos. Y la a la predicción e
identificación de las relaciones que existen entre dos o más
variables, sobre la base de una hipótesis o teoría, para luego
resumir la información de manera cuidadosa analizar
minuciosamente los resultados, a fin de extraer generalizaciones
significativas que contribuyan al nuevo conocimiento
3.2.7 Diseño de la investigación
En el presente trabajo se integró la estructura por medio de la
cual se organizo la investigación, se proyectó los siguientes
objetivos: Ordenar las etapas de la investigación. Aportar
instrumentos para manejar la información. Llevar un control de
los datos. Orientar la obtención de conocimientos.
3.2.4 Análisis de los Resultados
En cuanto a las técnicas de investigación, se aplicó la forma
general: técnica documental permitió la recopilación de
información para enunciar las teorías que sustentan el estudio.
El objetivo de la investigación documental es elaborar un marco
teórico conceptual para formar un cuerpo de ideas sobre el objeto
de estudio.
4. CONCLUSIONES
1. La Odontología restauradora dispone de diferentes
métodos para lograr la separación gingival, cualquiera de
ellos puede producir mayor o menor grado de lesión en los
tejidos gingivales, pudiendo ser estudiados clínica e
histológicamente.
2. Cualquier método tiene ventajas y desventajas; la técnica
mecánico-química con el uso de hilo separador impregnado
en sustancias químicas, localmente puede ocasionar daño
en los tejidos por el empaquetamiento del hilo o por
irritación química, como también a nivel general
dependiendo del estado de salud del paciente.
3. El método mecánico puede ocasionar retracciones
irreversibles y daño en los tejidos gingivales. El empleo de
electrocirugía puede también provocar lesiones severas en
los tejidos gingivales y óseos. El curetaje gingival rotatorio
puede ocasionar lesión en el epitelio del surco y en el
epitelio unión.
4. Cualquier método de separación gingival utilizado en
Odontología restauradora, no garantiza la reversibilidad del
tejido a la normalidad.
5. Las lesiones de los tejidos gingivales producidas por
cualquier técnica, son reversibles siempre que se tengan los
cuidados necesarios, se lleva a cabo una perfecta higiene
bucal y se confeccionen protecciones bien adaptadas y sin
interferencias funcionales.
6. La condición más importante de la cual dependerá el éxito
en Odontología restauradora con el uso de cualquier
técnica de separación gingival, es que la encía debe estar
completamente sana, con evaluación y tratamiento
periodontal previo al tallado pertinente y a la separación
gingival.
7. Histológicamente se ha demostrado que el método
mecánico-químico permite una cicatrización a más corto
plazo, observándose regeneración tisular a los 7 días; la
electro-cirugía proporciona una cicatrización más lenta, a
pesar que a los 21 días no se observa diferencia de
cicatrización en ninguna de las técnicas utilizadas.
5. RECOMENDACIONES
Cuando se realiza una prótesis fija en especial de porcelana hay
que tener en cuenta los siguientes puntos: límite de la
preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto de
contacto, troneras, pónticos.
La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la posición
del labio inferior, ya que su reborde debe contactar con el mismo
en la posición de reposo. La inclinación de la corona está
relacionada con la trayectoria condílea, y ángulo de desoclusión.
En el plano horizontal: la alineación de todos los bordes incisales
de los dientes anteriores con respecto a las puntas cuspídeas
vestibulares de los cuadrantes posteriores y la forma en sí que
adopta este sector anterior con la tonicidad de los tejidos
blandos.
Una buena impresión es un punto de éxito en la producción de la
corona, ya que con ajuste marginal inadecuado puede ser
producido por una mala impresión.
Los tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias
para recubrimientos periféricos totales requieren la atención
especial ya que son frágiles y vulnerables ante la agresión
mecánica por lo tanto es importante realizar una preparación
atraumatica, y el remanente dentario debe tener la superficie
radicular libre de placa bacteriana y resultados de tallado, encía
sana sin sangrado.
La impresión debe ocasionar el menor traumatismo posible sobre
los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de
impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los
tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como
vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión.
Los materiales cementantes juegan un papel importante en el
sellado, relleno de los espacios entre la preparación dentaria y la
restauración así como en la retención de la misma.
Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades
biológicas y físico-mecánicas que permite reconocer cuales son
bondades y limitaciones y de acuerdo a cada caso clínico.
Los materiales que estén en contacto directo con la encía deben
presentar una superficie extremadamente pulida y sin
irregularidades, con el fin de evitar la acumulación de placa
bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival.
Para la cementación de la prótesis de porcelana pura están
indicados los agentes a base de resina, de curado dual, usando
una técnica adecuada de tratamiento de la superficie de dentina y
esmalte, uso de la técnica de grabado ácido y agentes de
adhesión. Su capa debe ser uniforme y fina que produce menor
contracción del material, y por lo que estos materiales presentan
menor grado de filtración marginal, que por supuesto aumenta el
tiempo de existencia de la prótesis en la boca y éxito del mismo.
6 ANEXOS
Fig.2. Imagen del instrumento de Fisher, obsérvese punta
dentada.
Fig.3 Diferentes grosores del hilo de desplazamiento gingival.
Fig.4 Imagen de un hemostático (sulfato ferroso).
Fig.5 Colocación del hilo en el surco con ayuda del
instrumento de Fisher.
Fig.6 Preparaciones dentarias listas para la toma de
impresión. Combinación de carillas y coronas.
Fig.7-A Hilo de menor diámetro Fig.7-B Segundo hilo de
mayor grosor.
.
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